ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И МОЛЕКУЛЯРНО
реклама
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ Ë. Â. ËÀÃÓÍ, Ñ. Â. ÆÀÂÎÐÎÍÎÊ ÝÒÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÑÒÐÓÊÒÓÐÀ È ÌÎËÅÊÓËßÐÍÎ-ÁÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÑÂÎÉÑÒÂÀ ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËÅÉ ÏÈÅËÎÍÅÔÐÈÒÀ Ãîìåëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Öåëü èññëåäîâàíèÿ. Îöåíèòü ýòèîëîãè÷åñêóþ ñòðóêòóðó è ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà âîçáóäèòåëåé îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ïèåëîíåôðèòîâ â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ. Ìàòåðèàë è ìåòîäû.  èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíî 273 êëèíè÷åñêèõ èçîëÿòà, âûäåëåííûõ â 20052010 ãã. èç ìî÷è ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì è õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì. Ïðîâåäåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ýòèîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû ïèåëîíåôðèòîâ çà 2000 2003 ãã. è 20082010 ãã. Îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì îñóùåñòâëÿëîñü ìåòîäîì ñåðèéíûõ ðàçâåäåíèé â àãàðå. Ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäà «äâîéíûõ äèñêîâ» âûïîëíåí ôåíîòèïè÷åñêèé ñêðèíèíã ïðîäóêöèè áåòà-ëàêòàìàç ðàñøèðåííîãî ñïåêòðà (ÁËÐÑ) äëÿ èññëåäóåìûõ øòàììîâ. Ãåíîèíäèêàöèÿ ÁËÐÑ ðàçëè÷íûõ êëàññîâ ó âîçáóäèòåëåé ïèåëîíåôðèòîâ ïðîâåäåíà ñ èñïîëüçîâàíèåì ÏÖÐ. Îïðåäåëåíèå èíòåíñèâíîñòè ïëåíêîîáðàçîâàíèÿ âûïîëíåíî ïóòåì îêðàøèâàíèÿ ñôîðìèðîâàííûõ áèîïëåíîê êðèñòàëëè÷åñêèì ôèîëåòîâûì ñ ïîñëåäóþùåé ýêñòðàêöèåé êðàñèòåëÿ è èçìåðåíèåì åãî êîíöåíòðàöèè â îòìûâî÷íîì ðàñòâîðå. Ðåçóëüòàòû.  ýòèîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðå ïèåëîíåôðèòîâ ïðåîáëàäàëè øòàììû E. coli è P. aeruginosa. Îöåíåíà óñòîé÷èâîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ âîçáóäèòåëåé ïèåëîíåôðèòîâ ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì ðàçëè÷íûõ ãðóïï çà 2005 2008 ãã. è 20092010 ãã. Èçó÷åíû ìåõàíèçìû àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè ýíòåðîáàêòåðèé. Âûÿâëåíà âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïðîäóöåíòîâ ÁËÐÑ, îòíîñÿùèõñÿ ê ãðóïïå ÑÒÕ-Ì. Ñðåäè âîçáóäèòåëåé ïèåëîíåôðèòîâ ìàêñèìàëüíîé ïëåíêîîáðàçóþùåé ñïîñîáíîñòüþ îáëàäàëè èçîëÿòû P. aeruginosa. Øòàììû, âûäåëåííûå îò ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì è ïèåëîíåôðèòîì, ïðîòåêàþùèì íà ôîíå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè, ïî ñïîñîáíîñòè ôîðìèðîâàíèÿ áèîïëåíîê çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäèëè øòàììû, âûäåëåííûå îò áîëüíûõ ñ îñòðûì ïèåëîíåôðèòîì. Ó øòàììîâ P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae ñ ìàêñèìàëüíîé ïëåíêîîáðàçóþùåé àêòèâíîñòüþ îòìå÷åíà áîëåå âûñîêàÿ óñòîé÷èâîñòü ê àíòèìèêðîáíûì ïðåïàðàòàì. Çàêëþ÷åíèå. Ïîëó÷åííûå äàííûå îá ýòèîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðå ïèåëîíåôðèòîâ, ñïîñîáíîñòè âîçáóäèòåëåé ôîðìèðîâàòü áèîïëåíêè, óðîâíÿõ è ìåõàíèçìàõ óñòîé÷èâîñòè óðîïàòîãåíîâ ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ðàçðàáîòêè àëãîðèòìà ìèêðîáèîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè è ðà- 39 öèîíàëüíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ïèåëîíåôðèòîâ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: îñòðûå è õðîíè÷åñêèå ïèåëîíåôðèòû, âîçáóäèòåëè ïèåëîíåôðèòîâ, ðåçèñòåíòíîñòü ê àíòèáèîòèêàì, áåòà-ëàêòàìàçû ðàñøèðåííîãî ñïåêòðà, áèîïëåíêè. Èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé îòíîñÿòñÿ ê ÷èñëó íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé ó ÷åëîâåêà è øèðîêî âñòðå÷àþòñÿ êàê â àìáóëàòîðíîé ïðàêòèêå, òàê è â ñòàöèîíàðå. Ñðåäè áîëåçíåé ïî÷åê ïåðâîå ìåñòî ïî ÷àñòîòå çàíèìàåò ïèåëîíåôðèò. Ýòî çàáîëåâàíèå øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíî ñðåäè âçðîñëûõ è äåòåé, íî ÷àùå åìó ïîäâåðæåíû äåâî÷êè ðàííåãî âîçðàñòà, ìîëîäûå æåíùèíû, îñîáåííî âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, à òàêæå ïîæèëûå ëþäè [1 5]. Íàèáîëåå ÷àñòûìè âîçáóäèòåëÿìè ïèåëîíåôðèòîâ ÿâëÿþòñÿ ýíòåðîáàêòåðèè, ãëàâíûì îáðàçîì Escherichia coli, íà äîëþ êîòîðîé ïðèõîäèòñÿ äî 85% îò âñåõ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå Proteus spp. è Klebsiella pneumoniae. Äîñòàòî÷íî áîëüøîé óäåëüíûé âåñ â ñòðóêòóðå óðîïàòîãåíîâ çàíèìàåò Pseudomonas aeruginosa è Staphylococcus aureus [46]. Âèä è õàðàêòåð èíôåêöèè èìåþò áîëüøîå çíà÷åíèå â ýòèîïàòîãåíåçå ïèåëîíåôðèòà.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ýòîò ôàêòîð íåäîîöåíèâàþò, ñëåäñòâèåì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ íåðàöèîíàëüíîå ïðèìåíåíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ â òåðàïèè ïèåëîíåôðèòîâ. Ýòî ïðèâîäèò ê øèðîêîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ ðåçèñòåíòíûõ ôîðì ìèêðîîðãàíèçìîâ, ïåðñèñòèðîâàíèþ èíôåêöèè â îðãàíèçìå â âèäå L-ôîðì, ÷òî ñïîñîáñòâóåò çàòÿæíîìó òå÷åíèþ çàáîëåâàíèÿ è õðîíèçàöèè ïðîöåññà [3, 6]. Îäíèì èç ôàêòîðîâ ïàòîãåííîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ ÿâëÿåòñÿ îáðàçîâàíèå áèîïëåíîê. Âñå ïðåäñòàâèòåëè íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà ñóùåñòâóþò â ñîñòàâå áèîïëåíîê. Ñ èõ îáðàçîâàíèÿ òàêæå íà÷èíàåòñÿ ðàçâèòèå èíôåêöèè ëþáîé ëîêàëèçàöèè, â òîì ÷èñëå è ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû [79]. Äëÿ ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíû îñîáåííî âàæíî, ÷òî áàêòåðèè â áèîïëåíêàõ îáëàäàþò ïîâûøåííîé âûæèâàåìîñòüþ â ïðèñóòñòâèè ôàêòîðîâ èììóííîé çàùèòû îðãàíèçìà è àíòèáèîòèêîâ. Òàêèì îáðàçîì, â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì áèîïëåíîê ïðè èíôåêöèÿõ òðåáóþòñÿ íîâûå ïîäõîäû ê äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ èíôåêöèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âàæíî íå òîëüêî óñòàíîâèòü äèàãíîç ïèåëîíåôðèòà, íî è ïðîâåñòè ýòèîëîãè÷åñêóþ äèàãíîñòèêó è íàçíà÷èòü ðàöèî- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 40 Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ íàëüíóþ àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ. Îò òîãî, íàñêîëüêî ïðàâèëüíî âûáðàíà ñòàðòîâàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ïèåëîíåôðèòîâ, çàâèñÿò â êîíå÷íîì èòîãå ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ è ïðîãíîç áîëåçíè.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ðåçèñòåíòíîñòü ýíòåðîáàêòåðèé êî ìíîãèì àíòèáèîòèêàì, îñîáåííî áåòà-ëàêòàìíûì, ïðèîáðåòàåò âñå áîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ñåðüåçíîé ïðîáëåìîé çäðàâîîõðàíåíèÿ. Ïîñòîÿííûé êîíòðîëü çà èçìåíåíèåì óðîâíåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïàòîãåíîâ ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì ÷àñòü ñòðàòåãèè ñäåðæèâàíèÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè âîçáóäèòåëåé èíôåêöèé â óñëîâèÿõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ [6, 1013]. Ïðîäóêöèÿ áåòà-ëàêòàìàç ðàñøèðåííîãî ñïåêòðà (ÁËÐÑ) îäèí èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ è êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ ìåõàíèçìîâ ðåçèñòåíòíîñòè ýíòåðîáàêòåðèé ê ñîâðåìåííûì áåòà-ëàêòàìíûì àíòèáèîòèêàì. Îäíàêî ýôôåêòèâíîñòü âûÿâëåíèÿ óñòîé÷èâîñòè, ñâÿçàííîé ñ ïðîäóêöèåé ÁËÐÑ, ñ ïîìîùüþ òðàäèöèîííûõ ìåòîäîâ îöåíêè ÷óâñòâèòåëüíîñòè îñòàåòñÿ î÷åíü íèçêîé. Ðàñïðîñòðàíåíèå áåòà-ëàêòàìàç ÷àñòî íîñèò ýïèäåìè÷åñêèé õàðàêòåð, ïðè ýòîì äîìèíèðóþò îïðåäåëåííûå øòàììû èëè ôåðìåíòû â ìàñøòàáàõ êàê îòäåëüíûõ öåíòðîâ, òàê è îáøèðíûõ ãåîãðàôè÷åñêèõ çîí [1417]. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýôôåêòèâíîé ýìïèðè÷åñêîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè èíôåêöèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, â ÷àñòíîñòè ïèåëîíåôðèòà, íåîáõîäèìà èíôîðìàöèÿ î ðàñïðîñòðàíåííîñòè àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè è åå îñíîâíûõ ìåõàíèçìàõ. Öåëü íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ îöåíêà ýòèîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû è ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ âîçáóäèòåëåé îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ïèåëîíåôðèòîâ â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ. Ìàòåðèàë è ìåòîäû  èññëåäîâàíèå âêëþ÷èëè 273 êëèíè÷åñêèõ èçîëÿòà (102 Escherichia coli, 83 Pseudomonas àeruginosa, 63 Proteus spp., 15 Staphylococcus aureus, 10 Klebsiella pneumoniae), âûäåëåííûõ â 20052010 ãã. èç ìî÷è ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì è õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì. Âñå ïàöèåíòû íàõîäèëèñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â óðîëîãè÷åñêîì è äåòñêîì íåôðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèÿõ Ãîìåëüñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû. Äîïîëíèòåëüíî èçó÷èëè ïåðâè÷íóþ ìåäèöèíñêóþ äîêóìåíòàöèþ 345 ïàöèåíòîâ ñ ïèåëîíåôðèòàìè çà 2000 2003 ãã. è 297 áîëüíûõ çà 20082010 ãã. Ïðî- âåëè ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ýòèîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû âîçáóäèòåëåé ïèåëîíåôðèòîâ â Ãîìåëüñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå. Ìåòîäîì ñåðèéíûõ ðàçâåäåíèé â àãàðå îïðåäåëÿëè ìèíèìàëüíûå ïîäàâëÿþùèå êîíöåíòðàöèè (ÌÏÊ) àìîêñèöèëëèíà, àìîêñèöèëëèíà/êëàâóëàíàòà, àìïèöèëëèíà/ñóëüáàêòàìà, èìèïåíåìà, öåôîòàêñèìà, öåôòàçèäèìà, öåôåïèìà, öèïðîôëîêñàöèíà, ãåíòàìèöèíà, àìèêàöèíà äëÿ 49 øòàììîâ E. coli, 35 øòàììîâ Proteus spp., âûäåëåííûõ èç ìî÷è â 2005 2008 ãã., è äëÿ 32 øòàììîâ E. coli, 28 øòàììîâ Proteus spp., âûäåëåííûõ èç ìî÷è â 2009 2010 ãã. Òàêæå äàííûì ìåòîäîì îïðåäåëÿëè ÌÏÊ öåôòàçèäèìà, öåôåïèìà, öèïðîôëîêñàöèíà, ãåíòàìèöèíà, àìèêàöèíà, èìèïåíåìà, ìåðîïåíåìà äëÿ 47 øòàììîâ P. aeruginosa, âûäåëåííûõ èç ìî÷è ïàöèåíòîâ â 20052008 ãã., è 36 øòàììîâ P. aeruginosa, âûäåëåííûõ èç ìî÷è â 20092010 ãã. Ñóòî÷íûå êóëüòóðû ðàçâîäèëè â èçîòîíè÷åñêîì ðàñòâîðå íàòðèÿ õëîðèäà äî ñòàíäàðòà ìóòíîñòè 0,5 ïî Ìàê-Ôàðëàíäó è íàíîñèëè ñ ïîìîùüþ øòàìïîâ-ðåïëèêàòîðîâ íà ÷àøêè Ïåòðè ñ àãàðîì ÌþëëåðàÕèíòîíà («HiMedia Laboratories», Èíäèÿ) ñ ðàçëè÷íûìè êîíöåíòðàöèÿìè àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Äèàïàçîí ðàçâåäåíèé àíòèáèîòèêîâ ñîñòàâèë 0,25128 ìêã/ìë. Ïðè ó÷åòå è èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ ðóêîâîäñòâîâàëèñü «Ìåòîäè÷åñêèìè óêàçàíèÿìè ïî îïðåäåëåíèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì» [18], ðåêîìåíäàöèÿìè è êðèòåðèÿìè CLSI. Êîíòðîëü êà÷åñòâà îïðåäåëåíèÿ àíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðîâîäèëè ñ èñïîëüçîâàíèåì êîíòðîëüíûõ øòàììîâ E. coli ÀÒÑÑ 25922 è P. aeruginosa ÀÒÑÑ 27853. Ñ ïîìîùüþ ìåòîäà «äâîéíûõ äèñêîâ» âûïîëíÿëè ôåíîòèïè÷åñêèé ñêðèíèíã ïðîäóêöèè ÁËÐÑ äëÿ 65 øòàììîâ E. coli, 35 øòàììîâ Proteus spp., 10 øòàììîâ K. pneumoniae ñ ðàçëè÷íûìè ïðîôèëÿìè ðåçèñòåíòíîñòè ê àíòèáèîòèêàì. Ìåòîä «äâîéíûõ äèñêîâ» ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âàðèàíò êëàññè÷åñêîãî äèñêî-äèôôóçèîííîãî ìåòîäà îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Îñîáåííîñòüþ òàêîãî ìåòîäà ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ÷åðåç 10 ìèí ïîñëå èíîêóëÿöèè áàêòåðèàëüíîé âçâåñè íà ïîâåðõíîñòü àãàðà ÌþëëåðàÕèíòîíà íàêëàäûâàþò äèñêè ñ àíòèáèîòèêàìè: â öåíòð äèñê, ñîäåðæàùèé êëàâóëàíîâóþ êèñëîòó (àìîêñèöèëëèí/ êëàâóëàíàò 20/10 ìêã), ïî áîêàì îò íåãî íà ðàññòîÿíèè 20 ìì è 30 ìì ìåæäó öåíòðàìè äèñêîâ äèñêè ñ öåôòàçèäèìîì (30 ìêã) è öåôî- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ Ñòàòèñòè÷åñêóþ îáðàáîòêó ðåçóëüòàòîâ îñóùåñòâëÿëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïàêåòà ïðèêëàäíûõ ïðîãðàìì STATISTICA 6.0. Ïðèìåíÿëè ìåòîäû îïèñàòåëüíîé ñòàòèñòèêè. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòàòèñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè èñïîëüçîâàëè êðèòåðèé çíà÷èìîñòè Ñòüþäåíòà (t), âåðîÿòíîñòü çíà÷åíèé ðàçíèöû (Ð). Äëÿ îöåíêè ðàçëè÷èé ÷àñòîòû âñòðå÷àåìîñòè ïðèçíàêîâ ïðèìåíÿëè c2 êðèòåðèé Ïèðñîíà (äëÿ ìàëûõ âûáîðîê òî÷íûé êðèòåðèé Ôèøåðà) è ñîîòâåòñòâóþùèé åìó óðîâåíü çíà÷èìîñòè. Ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûìè ñ÷èòàëè ðåçóëüòàòû ïðè Ð<0,05. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Ïðè ïðîâåäåíèè ðåòðîñïåêòèâíîãî àíàëèçà ýòèîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû âîçáóäèòåëÿ ïèåëîíåôðèòîâ â Ãîìåëüñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå óñòàíîâëåíî, ÷òî â ñòðóêòóðå óðîìèêðîôëîðû ó áîëüíûõ ïèåëîíåôðèòîì â 2000 2003 ãã. è 20082010 ãã. äîìèíèðîâàëè ïðåäñòàâèòåëè ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae (ýøåðèõèÿ, ïðîòåé, ýíòåðîáàêòåð, êëåáñèåëëà, öèòðîáàêòåð, ìîðãàíåëëà), ñðåäè êîòîðûõ 1-å ìåñòî ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè çàíèìàëà E. coli (ðèñ. 1). Óñòàíîâëåíî, ÷òî â 20082010 ãã. ÷àñòîòà âûäåëåíèÿ øòàììîâ E. coli (P=0,0001) è P. aeruginosa (P=0,034) óâåëè÷åíà â 1,5 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâîé â 20002003 ãã. Óäåëüíûé âåñ øòàììîâ Enterobacter spp. (P<0,0001) è Staphylococcus spp. (P=0,0001) â 20082010 ãã. ñíèæåí â ñðàâíåíèè ñ òàêîâûì â 20002003 ãã., à øòàììîâ Proteus spp. ² ² 6WDSK\ORFRFFXV VSS .SQHXPRQLDH 3URWHXVVSS (QWHUREDFWHU VSS 3DHUXJLQRVD (FROL òàêñèìîì (30 ìêã). Ïàðàëëåëüíî èññëåäîâàëè êîíòðîëüíûå øòàììû: E. coli ÀÒÑÑ 25922 îòðèöàòåëüíûé êîíòðîëü (ÁËÐÑ); K. pneumoniae ÀÒÑÑ 700603 ïîëîæèòåëüíûé (ÁËÐÑ+). Ðàñøèðåíèå çîíû ïîäàâëåíèÿ ðîñòà ìåæäó îäíèì èëè íåñêîëüêèìè äèñêàìè ñ öåôàëîñïîðèíàìè è äèñêîì, ñîäåðæàùèì êëàâóëàíîâóþ êèñëîòó, óêàçûâàëî íà íàëè÷èå ÁËÐÑ. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ãåíîâ ÁËÐÑ ðàçëè÷íûõ êëàññîâ (ÒÅÌ, OXA, SHV, CTX-M) ïðîâåëè ÏÖÐ ñ ýëåêòðîôîðåòè÷åñêîé äåòåêöèåé ïðîäóêòîâ àìïëèôèêàöèè. Îïðåäåëÿëè ãðóïïîâóþ ïðèíàäëåæíîñòü ÁËÐÑ êëàññîâ TEM, SHV è CTX-M â ìóëüòèïëåêñíîé ÏÖÐ â ðåàëüíîì âðåìåíè ñ ïîñëåäóþùåé îöåíêîé òåìïåðàòóð ïëàâëåíèÿ çîíäîâ, ïîçâîëÿþùåé âûÿâëÿòü òî÷å÷íûå ìóòàöèè, ïðèäàþùèå ðàñøèðåííûé ñïåêòð b-ëàêòàìàçíîé àêòèâíîñòè â ñîîòâåòñòâóþùèõ êîäîíàõ ãåíîâ. Äëÿ ÏÖÐ-òåñòèðîâàíèÿ îòîáðàëè 49 êóëüòóð ýíòåðîáàêòåðèé ñ ïîäòâåðæäåííûì ÁËÐÑ-ôåíîòèïîì (E. coli 29 øòàììîâ, K. pneumoniae 5 øòàììîâ, Proteus spp. 15 øòàììîâ). Äëÿ êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè èíòåíñèâíîñòè ôîðìèðîâàíèÿ ìèêðîáíûõ áèîïëåíîê óðîïàòîãåíàìè â èññëåäîâàíèå âêëþ÷èëè 150 øòàììîâ (69 E. coli, 56 P. aeruginosa, 15 S. aureus, 10 K. pneumoniae). Ñðåäè 69 êëèíè÷åñêèõ èçîëÿòîâ E. coli 27 âûäåëåíû ó áîëüíûõ ñ îñòðûì ïèåëîíåôðèòîì è 42 èçîëÿòà ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì, èç 56 èçîëÿòîâ P. aeruginosa 15 è 41 ñîîòâåòñòâåííî, ñðåäè 15 èçîëÿòîâ S. aureus 8 è 7, èç 10 èçîëÿòîâ K. pneumoniae 4 è 6 ñîîòâåòñòâåííî. Ó 55 (36,7%) ïàöèåíòîâ ïèåëîíåôðèò ïðîòåêàë íà ôîíå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè è áûë âûçâàí ýíòåðîáàêòåðèÿìè (25 ÷åëîâåê), ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êîé (28 ÷åëîâåê) è çîëîòèñòûì ñòàôèëîêîêêîì (2 ÷åëîâåêà). Äëÿ êîëè÷åñòâåííîãî ó÷åòà èíòåíñèâíîñòè ïëåíêîîáðàçîâàíèÿ èç ñóòî÷íûõ êóëüòóð ãîòîâèëè ñóñïåíçèè ñ îïòè÷åñêîé ïëîòíîñòüþ 0,5 ïî Ìàê-Ôàðëàíäó, âíîñèëè â ïðîáèðêè ýïïåíäîðô ñ áóëüîíîì. Ïîñëå èíêóáàöèè êóëüòóðó óäàëÿëè, äîáàâëÿëè ïî 1 ìë 1% ðàñòâîðà ãåíöèàíâèîëåòà (ÃÖÂ). Óäàëèâ ðàñòâîð ÃÖ èç ýïïåíäîðôîâ, äëÿ ýêñòðàêöèè êðàñêè èç áèîïëåíêè äîáàâèëè ïî 1 ìë 96% ýòàíîëà. Äàëåå ãîòîâèëè êîíòðîëüíûå îáðàçöû (ñïèðòîâûå ðàñòâîðû ÃÖ ñ êîíöåíòðàöèåé 2, 10, 25 è 50 ìã/ë). Êîíòðîëüíûå è îïûòíûå îáðàçöû âíîñèëè â ëóíêè 96-ëóíî÷íîãî ïëàíøåòà; èçìåðåíèå êîíöåíòðàöèé ÃÖ ïðîâîäèëè íà èììóíîôåðìåíòíîì àíàëèçàòîðå ÀÈÔ-Ì/340, äëèíà âîëíû 570 íì. 41 Ðèñ. 1. Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ýòèîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû âîçáóäèòåëåé ïèåëîíåôðèòîâ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 42 Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ è K. pneumoniae íà ïðîòÿæåíèè 10 ëåò èçìåíÿëñÿ öèëëèíó/ñóëüáàêòàìó, öåôîòàêñèìó, öèïðîôëîêíåçíà÷èòåëüíî (P>0,05). ñàöèíó, ãåíòàìèöèíó (P>0,05). Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåòîäà ñåðèéíûõ ðàçâåÑ 20052008 ãã. ïî 20092010 ãã. îòìå÷åíî äåíèé â àãàðå íà îñíîâå ïîëó÷åííûõ äàííûõ ïðî- ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè Proteus spp. ê öåâåëè àíàëèç äèíàìèêè àíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëü- ôàëîñïîðèíàì IIIIV ïîêîëåíèÿ (íà 10,0 íîñòè âîçáóäèòåëåé ïèåëîíåôðèòîâ, âûäåëåí- 22,2%) (ñì. ðèñ. 3). Îäíàêî ñòàòèñòè÷åñêè çíàíûõ â 20052008 ãã. è 20092010 ãã. Ñðàâíèòåëü- ÷èìûå ðàçëè÷èÿ âûÿâëåíû òîëüêî â àêòèâíîíûå õàðàêòåðèñòèêè ÷óâñòâèòåëüíîñòè êëèíè÷å- ñòè öåôåïèìà (82,9% øòàììîâ Proteus spp., ñêèõ èçîëÿòîâ E. coli, Proteus spp. è P. aeruginosa ÷óâñòâèòåëüíûõ ê öåôåïèìó â 20052008 ãã., â ê àíòèáèîòèêàì ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 24. ñðàâíåíèè ñ 60,7% øòàììîâ â 20092010 ãã., Ïðè ñðàâíåíèè äàííûõ ïî ÷óâñòâèòåëüíîñòè P=0,049). Òàêæå â 20092010 ãã. îòìå÷åíî ñíèøòàììîâ E. coli çà 5 ëåò îòìå ² Q ² Q ÷åíî çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷å íèå ÷àñòîòû ÷óâñòâèòåëüíî ñòè ê öåôåïèìó íà 28,3% (Ð=0,0097), ñîõðàíåíèå ÷óâ ñòâèòåëüíîñòè ê èìèïåíåìó (93,9100%), àìèêàöèíó (93,8%), öåôåïèìó (81,3%), öèïðîôëîêñàöèíó (75,0%) (P>0,05). Çàùèùåííûå ïåíè öèëëèíû, öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ è ãåíòàìèöèí íå çíà÷èòåëüíî óñòóïàþò ïî àêòèâíîñòè ýòèì ïðåïàðàòàì. Ïðàêòè÷åñêè íåàêòèâíûì ïðîòèâ øòàììîâ E. coli áûë àìîêñèöèëëèí. Âûÿâëåíà òåíäåíöèÿ ê ðîñòó ÷óâñòâèòåëüíîñòè E. coli ê Ðèñ. 2. Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà öåôòàçèäèìó, íî â èññëåäóåàíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòè øòàììîâ E. coli ìîé âûáîðêå ñòàòèñòè÷åñêè ² Q ² Q çíà÷èìûå ðàçëè÷èÿ íå óñòà- íîâëåíû. Áîëåå âûñîêèé óäåëüíûé âåñ óñòîé÷èâûõ ê öåôòàçèäèìó E. coli îòìå÷åí â 20052008 ãã. ïî ñðàâíåíèþ ñ 20092010 ãã., ÷òî, âîçìîæ íî, ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî â 2005 2008 ãã. öåôòàçèäèì êðàéíå øèðîêî ïðèìåíÿëè â êëèíèêå äëÿ ëå÷åíèÿ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ èíôåêöèé. Ê âîññòàíîâëå íèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè E. coli ê öåôòàçèäèìó ìîãëî ïðèâå ñòè èñïîëüçîâàíèå äðóãèõ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ ñ 2009 ã. Íà ïðîòÿæåíèè 5 ëåò îòìå÷åíî íåçíà÷èòåëüíîå èçìåíåíèå ÷óâñòâèòåëüíîÐèñ. 3. Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñòè øòàììîâ E. coli ê àìîêñèàíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòè øòàììîâ Proteus spp. öèëëèíó/êëàâóëàíàòó, àìïè- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ ² Q ² Q Ðèñ. 4. Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà àíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòè øòàììîâ P. aeruginosa æåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè Proteus spp. ê àìèíîãëèêîçèäàì (íà 4,37,9%) è èíãèáèòîðîçàùèùåííûì áåòà-ëàêòàìàì (íà 12,112,9%) (P>0,05). Óäåëüíûé âåñ öèïðîôëîêñàöèí÷óâñòâèòåëüíûõ øòàììîâ Proteus spp. óìåíüøèëñÿ ñ 82,9 äî 60,7% (P=0,049). Ïîêàçàíî, ÷òî øòàììû Proteus spp. çà 5-ëåòíèé ïåðèîä ñîõðàíèëè ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê èìèïåíåìó. Íà ïðîòÿæåíèè 20052010 ãã. îòìå÷àëàñü íåâûñîêàÿ àêòèâíîñòü àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ â îòíîøåíèè P. aeruginosa (ñì. ðèñ. 4).  îñíîâíîì òåíäåíöèÿ ê óâåëè÷åíèþ êîëè÷åñòâà ðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ çàðåãèñòðèðîâàíà ê 20092010 ãã. Àêòèâíîñòü êàðáàïåíåìîâ â îòíîøåíèè P. aeruginosa òðàäèöèîííî ñ÷èòàëàñü âûñîêîé. Îäíàêî íàáëþäàåòñÿ äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå äîëè ÷óâñòâèòåëüíûõ øòàììîâ P. aeruginosa ê èìèïåíåìó ñ 44,7 â 20052008 ãã. äî 16,7% â 20092010 ãã. (P=0,007), ìåðîïåíåìó ñ 63,8 äî 38,9% (P=0,024). Ðàçíèöà â àêòèâíîñòè öèïðîôëîêñàöèíà òàêæå ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà (31,9% øòàììîâ P. aeruginosa, ÷óâñòâèòåëüíûõ ê öèïðîôëîêñàöèíó â 2005 2008 ãã., â ñðàâíåíèè ñ 13,9% øòàììîâ â 2009 2010 ãã., P=0,047). Ïðè÷èíû óâåëè÷åíèÿ ðåçèñòåíòíîñòè â îáîèõ ñëó÷àÿõ ñâÿçàíû ñ øèðîêèì ïðèìåíåíèåì ýòèõ ïðåïàðàòîâ â êëèíèêå. Îòìå÷åíî ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè P. aeruginosa ê àìèêàöèíó ñ 46,8 äî 16,7% ê 20092010 ãã. (P=0,004).  òî æå âðåìÿ çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé â ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè ÷óâñòâèòåëüíûõ øòàììîâ P. aeruginosa, âûäåëåííûõ â 20052008 ãã. è 20092010 ãã., 43 ê öåôòàçèäèìó (29,8% ïðîòèâ 16,7%), öåôåïèìó (40,4% ïðîòèâ 36,1%) è ãåíòàìèöèíó (17,0% ïðîòèâ 8,3%) íå âûÿâëåíî (P>0,05). Ìåòîäîì «äâîéíûõ äèñêîâ» ïðîäóêöèÿ ÁËÐÑ âûÿâëåíà ó 29 èç 65 (44,6±6,2%) øòàììîâ E. coli.  ïðåäûäóùèõ èñïûòàíèÿõ, âûïîëíåííûõ ñ ïîìîùüþ ñòàíäàðòíîãî äèñêî-äèôôóçèîííîãî ìåòîäà [19], óñòîé÷èâîñòü ê öåôîòàêñèìó è öåôòàçèäèìó îáíàðóæèâàëàñü òîëüêî ó 17 èç 29 (58,6±9,1%) ÁËÐÑ-ïðîäóöèðóþùèõ øòàììîâ, óñòîé÷èâîñòü òîëüêî ê öåôîòàêñèìó ó 6 (20,7±7,5%), óñòîé÷èâîñòü òîëüêî ê öåôòàçèäèìó ó 4 (13,8±6,4%). Äâà øòàììà E. coli (6,9±4,7%) ñ ïîäòâåðæäåííîé ïðîäóêöèåé ÁËÐÑ ïðè ïðåäâàðèòåëüíîì èññëåäîâàíèè äèñêî-äèôôóçèîííûì ìåòîäîì îòíåñåíû ê êàòåãîðèè ÷óâñòâèòåëüíûõ ê öåôîòàêñèìó è öåôòàçèäèìó. Ïðîäóêöèÿ ÁËÐÑ âûÿâëåíà ó 5 (50,0±15,8%) øòàììîâ K. pneumoniae. Èç íèõ 2 øòàììà ðàíåå áûëè îõàðàêòåðèçîâàíû êàê ÷óâñòâèòåëüíûå ê öåôîòàêñèìó è öåôòàçèäèìó ïðè èñïîëüçîâàíèè ñòàíäàðòíîãî äèñêî-äèôôóçèîííîãî ìåòîäà [19]. Ïðîäóêöèÿ ÁËÐÑ âûÿâëåíà ó 15 (42,9±8,4%) øòàììîâ Proteus spp. (ó 2 èç íèõ èñïîëüçîâàíèå ñòàíäàðòíîãî äèñêî-äèôôóçèîííîãî ìåòîäà íå ïîçâîëèëî îáíàðóæèòü óñòîé÷èâîñòü ê öåôòàçèäèìó è öåôîòàêñèìó). Äëÿ âñåõ øòàììîâ ñ ïîäòâåðæäåííîé ïðîäóêöèåé ÁËÐÑ îòìå÷åíî óâåëè÷åíèå äèàìåòðîâ çîí ïîäàâëåíèÿ ðîñòà ïðè äîáàâëåíèè êëàâóëàíîâîé êèñëîòû (ñèíåðãèçì) â îòíîøåíèè îáîèõ öåôàëîñïîðèíîâ (ðèñ. 5). Ïðè ïðîâåäåíèè ãåíîèíäèêàöèè ÁËÐÑ íè ó îäíîãî èç 49 èññëåäóåìûõ øòàììîâ íå îáíàðóæåíî ýíòåðîáàêòåðèé ÁËÐÑ êëàññà ÎÕÀ. Ó 38 èç 49 øòàììîâ àìïëèôèöèðîâàëñÿ ó÷àñòîê ãåíà blaTEM, îäíàêî íóêëåîòèäíûå çàìåíû â 104 ïîçèöèè, ïðèäàþùèõ ÁËÐÑ-àêòèâíîñòü, âûÿâëåíû íå áûëè (WT, äèêèé òèï). Ó âñåõ èññëåäîâàííûõ øòàììîâ Proteus spp. è E. coli (íåçàâèñèìî îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ôåíîòèïè÷åñêè îïðåäåëÿåìîé ÁËÐÑ-àêòèâíîñòè) ãåíû blaSHV íå äåòåêòèðîâàëèñü. Àíàëèç êðèâûõ ïëàâëåíèÿ çîíäîâ íå âûÿâèë òî÷å÷íûå ìóòàöèè â àíàëèçèðóåìûõ êîäîíàõ (179, 238-240) blaSHV-ãåíîâ èññëåäóåìûõ øòàììîâ êëåáñèåëë. Òàêèì îáðàçîì, îáíàðóæåíû blaSHV-ãåíû ó èçîëÿòîâ K. pneumoniae, îòíîñÿùèåñÿ ê ãåíåòè÷åñêîé ãðóïïå SHV-1 (ïëàçìèäíîêîäèðóåìûå ïåíèöèëëèíàçû SHV-1) è íå îáëàäàþùèå ðàñøèðåííûì ñïåêòðîì àêòèâíîñòè â îòíîøåíèè áåòà-ëàêòàìíûõ àíòèáèîòèêîâ. ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 44 Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ à á Ðèñ. 5. Âûÿâëåíèå ïðîäóêöèè ÁËÐÑ ìåòîäîì «äâîéíûõ äèñêîâ»: à ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû (ÁËÐÑ+); á îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû (ÁËÐÑ). Ñòðåëêàìè îáîçíà÷åíû ðàñøèðåíèÿ ãðàíèö çîí ïîäàâëåíèÿ ðîñòà (ñèíåðãèçì â ó÷àñòêå ïåðåñå÷åíèÿ çîí äèôôóçèè äèñêîâ ñ öåôàëîñïîðèíàìè è àìîêñèöèëëèíîì/êëàâóëàíàòîì). Ó 14 øòàììîâ E. coli, 8 øòàììîâ P. mirabilis è 5 øòàììîâ K. pneumoniae îáíàðóæåí ïðîäóêò àìïëèôèêàöèè äëèíîé îêîëî 97 ï. í. ñ òåìïåðàòóðîé ïëàâëåíèÿ 82,883,0°Ñ. Àíàëîãè÷íûé ÏÖÐïðîäóêò àìïëèôèöèðîâàëñÿ äëÿ ïîçèòèâíîãî êîíòðîëÿ E. coli (CTX-M-3, ãåíåòè÷åñêàÿ ãðóïïà ÑÒÕÌ-1). Ó 2 øòàììîâ E. coli îáíàðóæåí ïðîäóêò àìïëèôèêàöèè äëèíîé 518 ï.í. ñ òåìïåðàòóðîé ïëàâëåíèÿ 91°Ñ. Àíàëîãè÷íûé ÏÖÐ-ïðîäóêò àìïëèôèöèðîâàëñÿ äëÿ ïîçèòèâíîãî êîíòðîëÿ E. coli (CTXM-14, ãåíåòè÷åñêàÿ ãðóïïà ÑÒÕ-Ì-9). Ïðè ïðîâåäåíèè êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè èíòåíñèâíîñòè ôîðìèðîâàíèÿ áèîïëåíîê óðîïàòîãåíàìè âûÿâëåíî, ÷òî âñå êëèíè÷åñêèå èçîëÿòû E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa è S. aureus îáëàäàëè âûðàæåííîé ñïîñîáíîñòüþ ê îáðàçîâàíèþ áèîïëåíîê. Äëÿ èçîëÿòîâ E. coli êîíöåíòðàöèè êðèñòàëëè÷åñêîãî ôèîëåòîâîãî â îòìûâî÷íûõ ðàñòâîðàõ ñîñòàâëÿëè 3,3517,11 ìã/ë, K. pneumoniae 4,45 18,79 ìã/ë, P. aeruginosa 3,3656,0 ìã/ë, S. aureus 4,217,74 ìã/ë. Ñðåäè âîçáóäèòåëåé îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ïèåëîíåôðèòîâ ìàêñèìàëüíîé ïëåíêîîáðàçóþùåé ñïîñîáíîñòüþ îáëàäàëè øòàììû P. aeruginosa, êîòîðàÿ â 23 ðàçà ïðåâîñõîäèëà ñïîñîáíîñòü ê ôîðìèðîâàíèþ áèîïëåíîê ó øòàììîâ ýíòåðîáàêòåðèé è ñòàôèëîêîêêîâ. Ó èçîëÿòîâ, âûäåëåííûõ ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè ïèåëîíåôðèòàìè, îáíàðóæåíî çíà÷èòåëüíîå ïðåîáëàäàíèå ïëåíêîîáðàçóþùåé àêòèâíîñòè ïî ñðàâíåíèþ ñ ìèêðîîðãàíèçìàìè, âûäåëåííûìè ó ëèö ñ îñòðûìè ïèåëîíå- ôðèòàìè. Ðàçëè÷èÿ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìû äëÿ øòàììîâ E. coli (P<0,0001), P. aeruginosa (P<0,0001), K. pneumoniae (P=0,0222), S. aureus (P=0,0279). Ïðè ïðîâåäåíèè ñðàâíèòåëüíîãî àíàëèçà ïëåíêîîáðàçóþùåé ñïîñîáíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ âîçáóäèòåëåé ïèåëîíåôðèòîâ â çàâèñèìîñòè îò ñîïóòñòâóþùåé ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè óñòàíîâëåíî, ÷òî âîçáóäèòåëè, âûäåëåííûå ó áîëüíûõ ïèåëîíåôðèòàìè ñ ñîïóòñòâóþùåé ìî÷åêàìåííîé áîëåçíüþ, â öåëîì îòëè÷àëèñü áîëüøåé ñïîñîáíîñòüþ ê ïëåíêîîáðàçîâàíèþ ïî ñðàâíåíèþ ñ âîçáóäèòåëÿìè èíôåêöèé, ïðîòåêàþùèõ áåç óðîëèòèàçà. Ðàçëè÷èÿ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìû äëÿ ýíòåðîáàêòåðèé (P=0,0011), îòñóòñòâèå ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé äëÿ øòàììîâ P. aeruginosa è S. aureus, âîçìîæíî, ñâÿçàíî ñ íåáîëüøèì îáúåìîì âûáîðêè. Íà îñíîâå äàííûõ ïëåíêîîáðàçóþùåé àêòèâíîñòè âîçáóäèòåëåé ïèåëîíåôðèòîâ îïðåäåëåíû ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ìàññû êðàñèòåëÿ äëÿ èññëåäóåìûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ: E. coli 6,50±0,34 ìêã, K. pneumoniae 9,49±1,5 ìêã, P. aeruginosa 18,25±1,15 ìêã. Âûÿâëåí ðÿä øòàììîâ E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae ñ ìàêñèìàëüíîé è ìèíèìàëüíîé áèîïëåíêîîáðàçóþùåé ñïîñîáíîñòüþ. Ó èññëåäóåìûõ øòàììîâ ïðîàíàëèçèðîâàëè ïðîôèëè àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè äëÿ îïðåäåëåíèÿ âçàèìîñâÿçè ìåæäó ñïîñîáíîñòüþ øòàììîâ E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae ê ïëåíêîîáðàçîâàíèþ è àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòüþ (òàáë. 1, 2). ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ (FROL .SQHXPRQLDH $&)* $.&* $6=3 $6&)*3 $&=)*3 $.&=*03 $&=* 0² 6² 3² (FROL $ $&* $* $&= $= $.&*3 ² ² 3 $&= ² .² *² )² (FROL3DHUXJLQRVD.SQHXPRQLDH ,² Øòàììû E. coli è P. aeruginosa ñ ìàêñèìàëüíîé áèîïëåíêîîáðàçóþùåé ñïîñîáíîñòüþ îáëàäàþò ñî÷åòàííîé óñòîé÷èâîñòüþ êî ìíîãèì, ÷àùå 67 àíòèáèîòèêàì.  îòíîøåíèè øòàììîâ K. pneumoniae ñ ìàêñèìàëüíîé ïëåíêîîáðàçóþùåé ñïîñîáíîñòüþ àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû áîëåå àêòèâíû ïðîôèëè ðåçèñòåíòíîñòè îòìå÷åíû òîëüêî ê 4 àíòèáèîòèêàì. Êëèíè÷åñêèå èçîëÿòû E. coli ñ ìèíèìàëüíîé áèîïëåíêîîáðàçóþùåé ñïîñîáíîñòüþ çà÷àñòóþ óñòîé÷èâû ê 13 àíòèáèîòèêàì, ðåæå ê 4; â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ òàêèå øòàììû E. coli íå èìåëè óñòîé÷èâîñòè ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì. Øòàììû K. pneumoniae ñ ìèíèìàëüíîé áèîïëåíêîîáðàçóþùåé ñïîñîáíîñòüþ îáëàäàëè óñòîé÷èâîñòüþ ê 12 àíòèáèîòèêàì, P. aeruginosa ê 24. Âûâîäû 1.  ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ ñïåêòð âûäåëÿåìûõ âîçáóäèòåëåé ïèåëîíåôðèòîâ êàðäèíàëüíî íå èçìåíèëñÿ, îäíàêî îòìå÷åíî óâåëè÷åíèå ÷à- 3DHUXJLQRVD =)*3,5 =)*03, =*3,5 =)*03,5 =)*03, =² (FROL3DHUXJLQRVD.SQHXPRQLDH .SQHXPRQLDH $* $ $ &² 5² 45 3DHUXJLQRVD *03 =)* *3 =*3, ñòîòû âûäåëåíèÿ øòàììîâ E. coli, P. aeruginosa è ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà øòàììîâ Enterobacter spp. è Staphylococcus spp. ×àñòîòà âûäåëåíèÿ øòàììîâ Proteus spp. è K. pneumoniae íà ïðîòÿæåíèè 10 ëåò èçìåíèëàñü íåçíà÷èòåëüíî. 2. Óñòàíîâëåíà øèðîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü óñòîé÷èâîñòè ýíòåðîáàêòåðèé ê áåòà-ëàêòàìíûì è íå-áåòà-ëàêòàìíûì àíòèáèîòèêàì. Íà ïðîòÿæåíèè 20052010 ãã. îòìå÷åíà íåâûñîêàÿ àêòèâíîñòü àíòèáèîòèêîâ â îòíîøåíèè P. aeruginosa ñ òåíäåíöèåé ê óâåëè÷åíèþ êîëè÷åñòâà ðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ ê 20092010 ãã. 3. Ó 44,6% øòàììîâ E. coli, 50% øòàììîâ K. pneumoniae è 42,9% øòàììîâ Proteus spp. ñ èñïîëüçîâàíèåì ôåíîòèïè÷åñêîãî ìåòîäà âûÿâëåíà ïðîäóêöèÿ áåòà-ëàêòàìàç ðàñøèðåííîãî ñïåêòðà. Ïðè÷åì 12,2% ýòèõ øòàììîâ ðàíåå áûëè îïðåäåëåíû êàê ÷óâñòâèòåëüíûå ê öåôîòàêñèìó è öåôòàçèäèìó ïðè èñïîëüçîâàíèè ñòàíäàðòíîãî äèñêî-äèôôóçèîííîãî ìåòîäà.  ñâÿçè ñ ýòèì äëÿ òåñòèðîâàíèÿ òàêèõ øòàììîâ ïîêàçàíî èñïîëüçîâàíèå äîïîëíèòåëüíûõ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 46 Îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ãèãèåíà è ýïèäåìèîëîãèÿ ôåíîòèïè÷åñêèõ òåñòîâ (ìåòîä «äâîéíûõ äèñêîâ»), âûÿâëÿþùèõ óñòîé÷èâîñòü ê àíòèáèîòèêàì, îïîñðåäîâàííóþ ïðîäóêöèåé áåòà-ëàêòàìàç ðàñøèðåííîãî ñïåêòðà. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ó èññëåäóåìûõ øòàììîâ E. coli, P. mirabilis è K. pneumoniae îíà îïîñðåäîâàíà íàëè÷èåì ãåíîâ CTX-M. 4. Ñðåäè âîçáóäèòåëåé ïèåëîíåôðèòîâ ìàêñèìàëüíîé ïëåíêîîáðàçóþùåé ñïîñîáíîñòüþ îáëàäàëè èçîëÿòû P. aeruginosa. Ïðåîáëàäàíèå ïëåíêîîáðàçóþùåé àêòèâíîñòè îáíàðóæåíî ó øòàììîâ E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae, S. aureus, âûäåëåííûõ ó áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèìè ïèåëîíåôðèòàìè è ó ëèö ñ ñîïóòñòâóþùåé ìî÷åêàìåííîé áîëåçíüþ. Ñïîñîáíîñòü ê ôîðìèðîâàíèþ áèîïëåíêè îïðåäåëÿåòñÿ êàê âèäîì âîçáóäèòåëÿ, òàê è õàðàêòåðîì èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. 5. Óñòàíîâëåíî, ÷òî P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae ñ ìàêñèìàëüíîé ïëåíêîîáðàçóþùåé àêòèâíîñòüþ áîëåå óñòîé÷èâû ê àíòèáèîòèêàì, ÷åì øòàììû ñ ìèíèìàëüíîé ñïîñîáíîñòüþ ôîðìèðîâàòü áèîïëåíêè. Ïîñêîëüêó ñïîñîáíîñòü ê ôîðìèðîâàíèþ áèîïëåíêè îáåñïå÷èâàåò âîçáóäèòåëÿì ïèåëîíåôðèòîâ ïîâûøåíèå óñòîé÷èâîñòè ê àíòèáèîòèêàì, òðåáóåòñÿ ïåðåñìîòð ïðèíöèïîâ òåðàïèè õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèé ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ñ âíåäðåíèåì ìåòîäîâ, íàïðàâëåííûõ íà ïðåäîòâðàùåíèå ôîðìèðîâàíèÿ èëè ðàçðóøåíèå óæå ñôîðìèðîâàííîé áèîïëåíêè. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Bishop M. C. // EAU Updated Series. 2004. ¹ 2. P. 143150. 2. Foxman B. // Am. J. Med. 2002. Vol. 113 (Suppl. 1). P. 513. 3. Ïåðåïàíîâà Ò. Ñ. // Ôàðìàòåêà. 2004. ¹ 3/4. Ñ. 1622. 4. ×èæ À. Ñ. Ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî ïî íåôðîëîãèè. Ìèíñê, 2001. 5. Ronald A. // Dis. Mon. 2003. Vol. 49. P. 7182. 6. ßðîâîé Ñ. Ê., Ìàêñèìîâ Â. À., Øèìàíîâñêèé Í. Ë., Êàðåâà Å. Í. // Óðîëîãèÿ. 2010. ¹ 2. Ñ. 2127. 7. Ðîìàíîâà Þ. Ì., Ãèíöáóðã À. Ë. // Æóðí. ìèêðîáèîëîãèè, ýïèäåìèîëîãèè è èììóíîáèîëîãèè. 2011. ¹ 3. Ñ. 99109. 8. Hatt J. K. // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2008. Vol. 322. P. 163192. 9. Tenke P., Koves B., Nagy K., et al. // World J. Urol. 2012. Vol. 30. P. 5157. 10. Wilcox M. H. // Int. J. Antimicrob. Agents. 2009. Vol. 34. P. 610. 11. Ðàôàëüñêèé Â. Â., Ñòðà÷óíñêèé Ë. Ñ., Êðå÷èêîâà Î. È. è äð. // Óðîëîãèÿ. 2004. ¹ 2. Ñ. 1317. 12. Lautenbach E. // Clin. Infect. Dis. 2008. Vol. 47. P. 11591161. 13. Schito G. C., Naber K. G., Botto H., et al. // Int. J. Antimicrob. Agents. 2009. Vol. 34. P. 407413. 14. Ñòðà÷óíñêèé Ë. Ñ. // Êëèíè÷. ìèêðîáèîëîãèÿ è àíòèìèêðîáíàÿ õèìèîòåðàïèÿ. 2005. Ò. 7, ¹ 1. Ñ. 9296. 15. Chaudhary U., Aggarval R. // Ind. J. Med. Microbiol. 2004. Vol. 22, ¹ 2. P. 7580. 16. Cornaglia G., Garau J., Livermore D. M. // Clin. Microbiol. Infect. 2008. Vol. 14 (Suppl. 1). P. 12. 17. Paterson D. L., Bonomo R. A. // Clin. Microbiol. Rev. 2005. Vol. 18, ¹ 4. P. 657686. 18. Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ ïî îïðåäåëåíèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì (ÌÓÊ 4.2 1890 2004 ã.) // Êëèíè÷. ìèêðîáèîëîãèÿ è àíòèìèêðîáíàÿ õèìèîòåðàïèÿ. 2004. Ò. 6, ¹ 4. Ñ. 306359. 19. Ëàãóí Ë. Â., Òàïàëüñêèé Ä. Â. // Ïðîáëåìû çäîðîâüÿ è ýêîëîãèè. 2012. ¹ 4. Ñ. 6269. Ïîñòóïèëà 30.09.13. ETIOLOGIC STRUCTURE AND MOLECULARBIOLOGICAL QUALITY OF ETIOLOGIC AGENTS OF PYELONEPHRITIS L. V. Lagun, S. V. Zhavoronok Objective. Assessment of the etiologic structure and molecularbiological quality of causative agents of acute and chronic pyelonephritis in current conditions was the purpose of the study. Materials and methods. Two hundred and seventy three clinical strains of microorganisms isolated from urine of patients with acute and chronic pyelonephritis in 20052010 were included into the research. A retrospective analysis of the pyelonephritis etiologic structure for 20002003 and for 20082010 had been performed. The microorganisms susceptibility to antibacterial agents had been determined by agar dilution. Extended-spectrum beta-lactamases (ESBL) production was carried out by the double disk diffusion method. ESBL of various groups of the etiologic agents causing pyelonephritises were indicated genetically by polymerase chain reaction (PCR). The biofilm-formation intensity was determined by crystal violet staining of the formed biofilms followed by the stain extraction and its concentration in the washing solution measuring. Results. E. coli è P. aeruginosa strains prevailed in the pyelonephritis etiologic structure. Resistance of the etiologic agents causing pyelonephritises to antibiotics of various groups was assessed for 20052008 and for 20092010. The mechanisms of enterobacteria resistance to antibiotics were studied. ESBL producers of the CTXM group were revealed to be widely spread. Among the etiological agents causing pyelonephritis the P. aeruginosa isolates were characterized by the maximum film-forming ability. The strains isolated from patients with chronic pyelonephritis and pyelonephritis proceeding with urolithiasis had surpassed the strains isolated from patients with acute pyelonephritis by the film-forming ability. A higher resistance to antibacterial agents was revealed to be characteristic for the P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae strains with the maximum intensity of biofilm formation. Conclusion. The data obtained in relation to the pyelonephritis etiologic structure, the causative agents ability to form biofilms, levels and mechanisms of the uropathogens resistance to antibacterial preparations may be used for developing an algorithm for microbiological diagnosis and a rational antibacterial therapy for pyelonephritis. Key words: acute and chronic pyelonephritis, pyelonephritis causative agents, resistance to antibiotics, extended-spectrum betalactamases, biofilms. Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè: Ëàãóí Ëþäìèëà Âàñèëüåâíà. Ãîìåëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò. 246050, ã. Ãîìåëü, óë. Ëàíãå, 5; ñë. òåë. (8-0232) 74-41-21.
