Роль гомоцистеина в генезе врожденных пороков развития плода

Плоцкий А.Р.
УО ГрГМУ
Роль гомоцистеина в генезе
врожденных пороков
развития плода
Гомоцистеин –
промежуточный
продукт
трансметилирования
– является
серосодержащей
аминокислотой,
не входящей в
структуру белков, и
образующейся только
при деметилировании
метионина.
58
При изучении патогенеза пороков развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida и др.) было установлено, что гомоцистеин неизбежно накапливается в условиях дефицита фолиевой кислоты в организме. Данное наблюдение послужило поводом рассматривать эту
аминокислоту в качестве патогенетического фактора риска развития
указанного вида аномалий [1]. В настоящее время гипергомоцистеинемия ассоциируется с повышенным риском возникновения сердечнососудистых заболеваний, особенно в молодом возрасте, осложнениями беременности (привычное невынашивание, гипертензивные расстройства), формированием определенных видов пороков развития
плода (spina bifida, расщелины лица, пороки сердца), когнитивными
нарушениями, нейродегенеративными заболеваниями, псориазом,
канцерогенезом [2].
Источником гомоцистеина в клетке является метионин – незаменимая аминокислота, поступающая в организм с продуктами питания.
При взаимодействии метионина с АТФ образуется S-аденозилметионин
(SAM), являющийся универсальным донором метильных групп для
реакций метилирования, осуществляемых многочисленными метилтрансферазами (рис. 1). В настоящее время известно около 100 реакций, сопровождающихся переносом метильной группы на такие субстраты, как протеины, нуклеиновые кислоты, липиды [2, 3], что играет
огромную роль в жизнедеятельности клетки. Например, неадекватное
метилирование ДНК, осуществляемое ДНК-метилтрансферазами, приводит к нестабильности хромосом [4, 5, 6], что, в конечном итоге, способствует нарушению передачи наследственной информации. В эксперименте было показано, что эмбрионы, лишенные генов, кодирующих
ДНК-метилтрансферазы, вообще нежизнеспособны [7, 8].
Результатом переноса метильной группы на различные субстраты
является образование S-аденозилгомоцистеина (SAH). Это соединение,
в отличие от SAM, подавляет практически все метилтрансферазные реакции. Катаболизм SAH осуществляется с помощью S-аденозил гомоцистеин гидролазы и приводит к образованию гомоцистеина и аденина.
Перинатология
Равновесие этой реакции смещено в сторону SAH, поэтому в случае
избытка гомоцистеина или аденина происходит накопление SAH и ингибирование метилтрансферазных реакций, что является одним из механизмов патогенного действия гомоцистеина, тем более, что сродство
SAH к метилтрансферазам значительно выше, чем у SAM [1, 2].
Дальнейшие превращения гомоцистеина связаны с двумя процессами – реметилированием либо транссульфурированием.
Реметилирование гомоцистеина происходит с помощью В12зависимой метионин синтазы. Донором метильной группы в этой реакции служит 5-метилтетрагидрофолат, который образуется из 5,10метилентетрагидрофолата в необратимой реакции, катализируемой В2зависимой метилен-тетрагидрофолат редуктазой (MTHFR). Результатом
реакции является образование метионина и тетрагидрофолата.
Нарушения процесса реметилирования наблюдаются при дефиците
кобаламина и/или фолатов. Эти нарушения могут быть связаны с полиморфизмом MTHFR. Имеется более 25 значимых мутаций гена MTHFR,
наиболее изученной из которых является замена в геноме цитидина в
677 положении на тимидин (С677|Т), приводящая к встраиванию аланина вместо валина в полипептидной цепочке и появлению термолабильных свойств фермента с некоторым снижением его активности.
Частота этой мутации, впервые описанной в 1988 г. [9, 10], колеблется
в разных регионах и среди различных этнических групп, отсутствуя у
представителей негроидной расы, а у европейцев в среднем составляя
от 10 до 20 % [1]. Следует указать, что полиморфизм MTHFR ведет к гипергомоцистеинемии только при дефиците фолиевой кислоты.
Как уже упоминалось, источником метильной группы для кобаламинзависимой метионин синтазы является 5-метилтетрагидрофолат. Это
единственная известная метаболическая реакция в организме человека, связывающая два витамина. При недостатке кобаламина и при достаточном количестве фолатов наблюдается дефицит биологически активного тетрагидрофолата. 5-метилтетрагидрофолат не может превратиться ни в тетрагидрофолат ни вернуться в 5,10-метилентетрагидрофолат,
т.е. находится в своеобразной «ловушке». Это весьма важно, так как
фолаты участвуют также в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований [11].
Транссульфурирование (реакция конденсации серина с гомоцистеином) необратимо приводит к образованию цистатионина и, в конечном
итоге, серосодержащей аминокислоты – цистеина, которая используется в синтезе белка или служит источником для наработки различных метаболитов: глутатиона, таурина, фосфопантотеина, пирувата и неорганических соединений серы. В норме в этой биохимической цепочке утилизируется около 70% метионина, что подчеркивает важность указанного
метаболического пути [12]. Перечисленные соединения играют важную
роль в жизнедеятельности клетки, принимая участие в реакциях синтеза, дезинтоксикации, осмотической регуляции, антиоксидантной защиты, образовании сульфатных эфиров лекарств при их инактивации.
В настоящее время считается, что помимо влияния на метилирование генов и протеинов, о чем уже упоминалось выше, молекулярными
основами гомоцистеин-зависимой клеточной дисфункции являются
повышение экспрессии провоспалительных цитокинов, нарушение
«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 5 (05), 2009
Витамин В12 крайне
важен для процесса
реметилирования, ибо
его дефицит ведет к так
называемой «фолатной
ловушке».
Реметилирование
гомоцистеина
осуществляется
во многих тканях
организма человека.
Транссульфурирование
же в основном
происходит в печени
и почках, в меньшей
степени – в кишечнике
[13].
59
Роль гомоцистеина в генезе врожденных пороков развития плода
биодоступности оксида азота (NO), индукция оксидативного стресса и
стресса эндоплазматической сети [14].
Оксидативный стресс при гипергомоцистеинемии возникает в силу
нескольких причин, во-первых, вследствие подавления ферментовантиоксидантов (супероксид дисмутаза, глутатион пероксидаза, тиоредоксин), во-вторых, из-за ингибирования ферментов, расщепляющих
асимметричный диметиларгинин (ADMA), избыток которого ведет к
разобщению NO-синтазы [15, 16] и способствует наработке большого
количества свободных радикалов кислорода. Кроме того, гомоцистеин повышает чувствительность клетки к цитотоксическому действию
агентов, способных генерировать свободные радикалы. Возникающий
оксидативный стресс приводит к депрессии генов, кодирующих белки,
ответственных за удаление реакционно-способных соединений или
восстановление клеточных повреждений.
Стресс эндоплазматической сети связан с накоплением незрелых
белков в эндоплазматическом ретикулуме. Физиологическая роль эндоплазматического ретикулума заключается в регуляции синтеза и
посттрансляционной модификации белка, формировании его третичной структуры и поддержании клеточного гомеостаза кальция [17].
Все указанные явления могут сыграть крайне неблагоприятную
роль в процессе эмбриогенеза. Поэтому накопление патогенных субстратов и нарушение процессов их элиминации или инактивации может привести к формированию пороков развития плода [18].
В настоящее время интенсивно изучается связь между гипергомоцистеинемией и возникновением врожденных аномалий развития.
Была доказана способность фолатов оказывать протективный эффект
в отношении возникновения пороков нервной трубки [1, 2]. Известно,
что первые косвенные литературные данные по этому вопросу относятся к 18 веку, когда датская акушерка в своих записях отметила увеличение количества детей с пороками центральной нервной системы
после неурожайных годов [19] и преобладание этой патологии в среде
беднейших слоев населения. Подобные проявления часто отмечали
как последствие природных катаклизмов и войн. Сообщалось о повышенной частоте возникновения пороков в Голландии после второй
мировой войны или о 3-кратном увеличении количества пороков центральной нервной системы у детей на Ямайке после разрушительного
урагана [20].
Наибольшее внимание исследователей уделяется порокам формирования нервной трубки (spina bifida, анэнцефалия). Считается, что
формирование этого вида пороков зависит от сочетанного воздействия
факторов окружающей среды и генетической предрасположенности.
Отмечается, что ведущим патогенетическим звеном в формировании
данного вида аномалий служит дефицит фолиевой кислоты и/или витамина В12 [21]. Owen et al (2000), проанализировав эпидемиологические
данные, показали, что риск формирования пороков нервной трубки
выше у матерей-подростков и у женщин с тремя и более беременностями в анамнезе. Первый факт можно объяснить дефицитом фолатов
во время интенсивного роста подросткового организма, а второй – дефицитом фолатов в результате повторных беременностей [22]. Помимо
недостатка фолиевой кислоты немаловажное значение имеет витамин
60
Перинатология
В12, и существующие литературные данные доказывают связь дефицита
этого витамина с пороками нервной трубки [23].
Имеет значение накопление SAH в клетке и подавление трансметилирования в процессе нейруляции [25]. Дефекты замыкания нервной
трубки при анэнцефалии или spina bifida связаны с нарушением миграции клеток эпителия под воздействием гомоцистеина в условиях
дефицита кобаламина, а также возможным ингибирующим действием
гомоцистеина на актиновые миофиламенты [26]. Оксидативный стресс,
дефицит селена и нарушение биодоступности оксида азота также могут,
по мнению некоторых авторов, играть роль в возникновении пороков
нервной трубки [27]. Как показано в последних работах, ингибирование NO-синтазы приводит к снижению активности метионин синтазы,
ответственной за реметилирование гомоцистеина [28]. Нарушение
продукции оксида азота ведет также к неадекватной васкуляризации
экстраэмбриональных структур, ответственных за трофику эмбриона
на ранних стадиях развития, в частности, имеет место подавление сосудистого эндотелиального фактора роста – vascular endothelial growth
factor (VEGF) [29].
Учитывая важную роль фолиевой кислоты в обмене гомоцистеина,
была разработана стратегия насыщения продуктов питания, главным
образом, зерновых, фолатами. Известно, что фолиевая кислота быстро
разрушается при хранении и кулинарной обработке, а из поливитаминных препаратов и обогащенных продуктов гораздо легче попадает в
организм. В США в 1993 г. было принято постановление правительства
(действует с 1998 г.) о насыщении злаковых продуктов фолиевой кислотой [1]. Уже опубликованы первые работы, в которых обсуждается
эффективность подобного мероприятия. Отмечается, что произошло
увеличение содержания фолатов в плазме крови и эритроцитах при
одновременном снижении уровня гомоцистеина и метилмалоновой
кислоты среди всех обследованных возрастных категорий [30]. По данным других авторов, отмечаемое повышение содержания в крови витаминов группы «В» привело к снижению частоты встречаемости пороков
нервной трубки с 4,67 в 1992-1996 гг. дo 1,01 в 1998-2002 гг. на 1000 живорожденных [31].
Происхождение врожденных пороков сердца (ВПС) имеет мультифакториальную природу, причем одним из факторов может являться
нарушение обмена гомоцистеина, хотя данные литературы в этом отношении весьма противоречивы. Ряд исследователей связывают патогенез врожденных пороков сердца с нарушением процессов реметилирования и транссульфурирования гомоцистеина [32, 33], другие их
опровергают [34].
Известно, что уровень гомоцистеина в плазме крови повышен при
синдроме Дауна [35]. Интересные данные в отношении дефицита фолатов приведены в работе японских авторов [36]. Хотя Япония считается
благополучной страной в отношении обеспеченности витаминами, так
называемая «вестернизация» образа жизни, в том числе и в вопросах
питания, привела к увеличению частоты встречаемости синдрома Дауна. Авторы связывают это с повышенным уровнем гомоцистеина в плазме крови у обследованных ими женщин.
«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 5 (05), 2009
Серьезное значение,
по мнению некоторых
исследователей [24],
имеют нарушения
ферментных систем,
участвующих
в метаболизме
гомоцистеина и
фолиевой кислоты.
Наиболее изученным
примером является
полиморфизм гена
MTHFR (С677|Т),
катализирующего
реакцию превращения
5,10-метилентетрагидрофолата в 5-метилтетрагидрофолат.
61
Роль гомоцистеина в генезе врожденных пороков развития плода
В последние годы появились работы, в которых возникновение
расщелин верхней губы и твердого неба также ассоциируется с дефицитом фолатов или с полиморфизмом генов фолатного обмена [37, 38].
Было установлено, что полиморфизм гена NO-синтазы в сочетании с
курением и недостатком поступления фолиевой кислоты, приводит к
повышенному риску рождения ребенка с изолированной расщелиной
верхней губы [39]. Кроме того, по мнению Weingaertner et al., возможной причиной расщелин лица, помимо известных факторов, может
быть субклинический дефицит витамина В6. [40].
Этиология скелетных дисплазий в большинстве случаев остается
неизвестной. Считается, что причиной подобных пороков могут быть
хромосомные аномалии, генные мутации, воздействие тератогенов,
синдром амниотических перетяжек. Имеется несколько работ, посвященных изучению нарушений обмена гомоцистеина при патологии
скелета. В частности, сообщается о гипергомоцистеинемии при терминальных дефектах конечностей [41]. В работе авторы указывают на наличие сопутствующей тромбофилии у обследованных пациенток, что,
по их мнению, свидетельствует о роли сосудистых нарушений на ранних стадиях эмбриогенеза. В другом случае сообщается, что у матери,
родившей ребенка с изолированной аномалией верхней конечности,
выявлена упомянутая ранее мутация MTHFR С677Т [42]. Наконец, имеются сообщения о повышенном уровне гомоцистеина при изолированной косолапости [43]. В любом случае, требуется дальнейшее углубленное изучение патогенеза этого вида аномалий, в частности, влияние мутаций в различных генах, ответственных за метаболизм гомоцистеина и
межклеточные взаимодействия во время эмбрионального развития.
В литературных источниках практически отсутствуют сведения о
диагностической значимости определения уровня гомоцистеина для
выявления врожденных пороков развития плода. Проведенные нами
исследования [44] выявили относительно невысокую чувствительность
определения уровня гомоцистеина в плазме крови беременных женщин для выявления врожденных аномалий развития у плода (в частности, при точке разделения 7,91 мкмоль/л, чувствительность составила
26,9%, специфичность – 96,1%, а прогностическая ценность положительного результата – 93,3%). Тем не менее, это позволяет сформировать группу риска среди беременных женщин, у которых вероятность
обнаружения пороков развития плода весьма высока. Повышенная
концентрация гомоцистеина в плазме крови позволяет объяснить возникновение пороков развития у молодых женщин с неотягощенной
наследственностью, без наличия метаболических нарушений и в отсутствие действия тератогенов. Отмечено, что при последующих беременностях у этих пациенток повторного возникновения врожденных аномалий плода не происходит. Видимо, существует иной механизм формирования пороков развития, не имеющий в основе морфологическое
повреждение хромосомного аппарата клетки.
В настоящее время повышение уровня гомоцистеина рассматривается как своеобразный критерий неблагополучия в организме, хотя
существует мнение о прямом тератогенном действии гомоцистеина на
развивающийся эмбрион [45]. Исследованиями последних лет показано, что гомоцистеин играет роль универсального патогенного фактора,
62
Перинатология
выходящего на первый план в случае истощения механизмов регулирования клеточного гомеостаза, поскольку процессы, лежащие в основе
его образования и метаболизма, являются ключевыми для жизнедеятельности клетки.
ɋɢɧɬɟɡ ȾɇɄ
Метионин
THF
SAM
Метилен-THF
Метионин
синтаза
MTHFR
SAH
ȼ12
5-CH3-THF
СН3
Ɇɟɬɢɥɬɪɚɧɫɮɟɪɚɡɧɵɟ
ɪɟɚɤɰɢɢ
Гомоцистеин
Цистатионин
Цистеин
Глутатион
Таурин
Рисунок 1
Схема метаболизма гомоцистеина
Примечания:
SAM – S-аденозилметионин
SAH – S-аденозилгомоцистеин
THF – тетрагидрофолат
5-CH3-THF – метилтетрагидрофолат
Метилен-THF – метилентетрагидрофолат
MTHFR – метилентетрагидрофолатредуктаза
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Folate, homocysteine and neural tube defects: an overview / N. M. van der Put [et al.] // Exp Biol
Med. – 2001. – Vol.226. – №4. – P. 243-270.
2. Roles of homocysteine in cell metabolism: old and new functions / M. Medina [et al.] // Eur J
Biochem. – 2001. – Vol.268. – №14. – P. 3871-3882.
3. Finkelstein J.D. Methionin metabolism in mammals / J. D. Finkelstein // J Nutr Biochem. – 1990.
– Vol.1. – №5. – P. 228-237.
4. Impact of folate deficiency on DNA stability / S. J. Duthie [et al.] // J Nutr. – 2002. – Vol.132. – №8.
– P. 2444-2449.
«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 5 (05), 2009
63
Роль гомоцистеина в генезе врожденных пороков развития плода
5. Fenech, M. The role of folic acid and Vitamin B12 in genomic stability of human cells / M. Fenech
// Mutat Res. – 2001. – Vol.18. – №475 (1-2). – P. 57-67.
6. Hypomethylation as a cause of homocysteine-induced cell damage in human cell lines / B.
Hultberg [et al.] // Toxicol. – 2000. – Vol.8. – №147 (2). – P. 69-75.
7. DNA methyltransferases Dnmt3a and Dnmt3b are essential for de novo methylation and
mammalian development / M. Okano [et al.] // Cell. – 1999. – Vol.29. – №99 (3). – P. 247-257.
8. Targeted mutation of DNA methyltransferase gene results in embryonic lethality / E. Li [et al.] //
Cell. – 1992. – Vol.12. – №69 (6). – P. 915-926.
9. Intermediate homocysteinemia: a thermolabile variant of methylenetetrahydrofolate reductase
/ S. S. Kang [et al.] // Am J Hum Genet. – 1988. – Vol.43. – №4. – P. 414-421.
10. Thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase in patients with coronary artery disease / S.
S. Kang [et al.] // Metabolism. – 1988. – Vol.37. – №7. – P. 611-613.
11. Sauer H. Cobalamin dependent methionine synthesis and methyl-folate-trap in human vitamin
B12 deficiency / H. Sauer, W. Wilmanns // Br J Haematol. – 1977. – Vol.36. – №2. – P. 189-198.
12. Fowler B. Disorder of homocysteine metabolism / B. Fowler // J Inter Metab. – 1997. – Vol.20. –
№2. – P. 270-285.
13. Sulfur containing amino acids and human disease / D. M. Townsend [et al.] // Biomed
Pharmacother. – 2004. – Vol.58. – №1. – Р. 47-55.
14. Наумов А.В. Роль нарушений процессов метилирования и обмена метионина в патогенезе
заболеваний человека / А.В. Наумов // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2007. – №1. – С. 4-7.
15. Homocysteine, oxidative stress, and vascular disease / G. N. Welch [et al.] // Hosp Pract (Minneap).
– 1997. – Vol.32. – №6. – P. 81-82.
16. Dayal S. ADMA and hyperhomocysteinemia / S. Dayal, S. R. Lentz // Vasc Med. – 2005. – Vol.10.
– №1. – P. 27-33.
17. Kaufman R.J. Orchestrating the unfolded protein response in health and disease / R. J. Kaufman
// J Clin Invest. – 2002. – Vol.110. – №10. – P. 1389-1398.
18. Brauer P.R. Consequences of elevated homocysteine during embryonic development and
possible modes of action / P. R. Brauer, B. J. Tierney // Curr Pharm Des. – 2004. – Vol.10. – №22. – P.
2719-2732.
19. Michie C.A. Neural tube defects in 18th century / C. A. Michie // Lancet. – 1991. – Vol.337. – №8739.
– P. 504.
20. Neural tube defects in hurricane aftermath / E. M. Duff [et al.] // Lancet. – 1991. – Vol.337. –
№8739. – P. 120-121.
21. Marginal maternal vitamin B12 status increases the risk of offspring with spina bifida / P. M.
Groenen [et al.] // Am J Obstet Gynecol. – 2004. – Vol.191. – №1. – P. 11-17.
22. Neural tube defects in Victoria, Australia: potential contributing factors and public health
implications / T.J. Owen [et al.] // Aust N Z J Public Health. – 2000. – Vol.24. – №6. – P. 584-589.
23. Reduced vitamin B12 binding by transcobalamin II increases the risk of neural tube defects / L.A.
Afman [et al.] // QJM. – 2001. – Vol.94. – №3. – P. 159-166.
24. Methylenetetrahydrofolate reductase and spina bifida: evaluation of level of defect and maternal
genotypic risk in Hispanics / K. A. Volcik [et al.] // Am J Med Genet. – 2000. – Vol.6. – №1. – P. 2127.
25. S-adenosylhomocysteine hydrolase is localized at the front of chemotaxing cells, suggesting a
role for transmethylation during migration / S. Shu [et al.] // Proc Natl Acad Sci USA. – 2006. –
Vol.103. – №52. – P. 19788-19793.
26. Morphogenetic movements during cranial neural tube closure in the chick embryo and the
effect of homocysteine / M. R. Brouns [et al.] // Anat Embryol. – 2005. – Vol.210. – №2. – P. 81-90.
27. Oxidative stress in mothers who have conceived fetus with neural tube defects: the role of
aminothiols and selenium / I. Martin [et al.] // Clin Nutr. – 2004. – Vol.23. – №4. – P. 507-514.
64
Перинатология
28. Neural tube closure depends on nitric oxide synthase activity / A. Nachmany [et al.] // J
Neurochem. – 2006. – Vol.2006. – №3. – P. 247-253.
29. Latacha K.S. Homocysteine inhibits extra-embryonic vascular development in the avian embryo
/ K.S. Latacha, T.H. Rosenquist // Dev Dyn. – 2005. – Vol.234. – №2. – P. 323-331.
30. Biochemical indicators of B vitamin status in the US population after folic acid fortification:
results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2000 / C. M. Pfeiffer [et
al.] // Am J Clin Nutr. – 2005. – Vol.82. – №2. – P. 442-450.
31. Improvements in the status of folate and cobalamin in pregnant Newfoundland women are
consistent with observed reductions in the incidence of neural tube defects / J. D. House [et al.]
// Can J Public Health. – 2006. – Vol.97. – №2. – P. 132-135.
32. Relationship between polymorphism of methylenetetrahydrofolate dehydrogenase and
congenital heart defect / J. Cheng [et al.] // Biomed Environ Sci. – 2005. – Vol.18. – №1. – P. 5864.
33. Congenital heart defects and maternal biomarkers of oxidative stress / C.A. Hobbs [et al.] // Am
J Clin Nutr. – 2005. – Vol.82. – P. 598-604.
34. Risks of human conotruncal heart defects associated with 32 single nucleotide polymorphisms
of selected cardiovascular disease-related genes / G. M. Shaw [et al.] // Am J Med Genet A. –
2005. – Vol.138. – №1. – P. 21-26.
35. Rosenblatt D. S. Folate and homocysteine metabolism and gene polymorphisms in the etiology
of Down syndrome / D. S. Rosenblatt // Am J Clin Nutr. – 1999. – Vol.70. – P. 429-430.
36. Abnormal folic acid-homocysteine metabolism as maternal risk factors for Down syndrome in
Japan / N. Takamura [et al.] // Eur J Nutr. – 2004. – Vol.43. – №5. – P. 285-287.
37. Secondary palatal closure in rats in association with relative maternofetal levels of folic acid,
vitamin B12, and homocysteine / J. Weingartner [et al.] // Ann Anat. – 2007. – Vol.189. – №3. – P.
229-233.
38. Nonsyndromic orofacial clefts: association with maternal hyperhomocysteinemia / W. Y. Wong
[et al.] // Teratology. – 1999. – Vol.60. – №5. – P. 253-257.
39. Endothelial nitric oxide synthase (NOS3) genetic variants, maternal smoking, vitamin use, and
risk of human orofacial clefts / G. M. Shaw [et al.] // Am J Epidemiol. – 2005. – Vol.162. – №12. – P.
1207-1214.
40. Initial findings on teratological and developmental relationships and differences between
neural tube defects and facial clefting. First experimental results / J. Weingaertner [et al.] // J
Cranimaxillofac Surg. – 2005. – Vol.33. – №5. – P. 297-300.
41. Hunter A.G. A pilot study of the possible role of familial defects in anticoagulation as a cause for
terminal limb reduction malformations / A.G. Hunter // Clin Genet. – 2000. – Vol.57. – №3. – P.
197-204.
42. Maternal homozygosity for the common MTHFR mutation as a potential risk factor for offspring
with limb defects / V. Shashi [et al.] // Am J Med Genet. – 2001. – Vol.15. – №1. – P. 25-29.
43. Plasma total homocysteine level in mothers of children with clubfoot / L. Karakurt [et al.] // J
Pediatr Orthop. – 2003. – Vol.23. – №5. – P. 658-660.
44. Содержание гомоцистеина у беременных и диагностика пороков развития плода / А.Р.
Плоцкий [и др.] // Здравоохранение. – 2007. – №11. – С. 76-79.
45. Rosenqust T.H. Homocysteine induces congenital defects of the heart and neural tube / T.H.
Rosenquist // Proc. Natl. Acad. US. – 1996. – Vol.93. – P. 15227-15232.
«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 5 (05), 2009
65