3(47) - Гродненский государственный медицинский университет
реклама
ISSN 2221-8785 Журнал Гродненского государственного медицинского университета 3 (47) ежеквартальный научно-практический журнал Основан 27 ноября 2002 года (рег. удост. № 1953 от 27.11.2002) Главный редактор Снежицкий В.А. Ответственный секретарь Пац Н.В. Редакционный совет: Батвинков Н.И. (Беларусь) Зинчук В.В. зам. гл. редактора (Беларусь) Мельникова А.А. редактор (Беларусь) Абабий И. (Молдова) Анищик О. (Великобритания) Вильчук К.У. (Беларусь) Воробьев В.В. (Беларусь) Жмакин А.И. (Беларусь) Климацкая Л.Г. (Россия) Мармыш Г.Г. (Беларусь) Отвагин И.В. (Россия) Попов Ю. (США) Скаржиньски Х. (Польша) Тищенко Е.М. (Беларусь) Холцер Г. (Австрия) Шамова Т.М. (Беларусь) Журнал Редакционная коллегия: Бушма М.И. (Беларусь) Ванин А.Ф. (Россия) Гарелик П.В. (Беларусь) Гордеев Я.Я. (Беларусь) Егорова Т.Ю. (Беларусь) Жук И.Г. (Беларусь) Зиматкин С.М. (Беларусь) Кондратьев Д.К. (Беларусь) Лелевич В.В. (Беларусь) Лис М.А. (Беларусь) Матюк Я.Р. (Беларусь) Мойсеенок А.Г. (Беларусь) Околокулак Е.С. (Беларусь) Парамонова Н.С. (Беларусь) Пирогова Л.А. (Беларусь) Поворознюк В.В. (Украина) Смотрин С.М. (Беларусь) Цыркунов В.М. (Беларусь) Шейбак В.М. (Беларусь) Шваб Ш. (Германия) Усонис В. (Литва) Гродно ГрГМУ 2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 1 ISSN 2221-8785 Journal of the Grodno State Medical University 3 (47) Trimestrial Scientific and Practical Journal founded on November 27, 2002 (registration certificate No.1953 issued on 27.11.2002) Editor-in-Chief Snezhitskiy V.A. Editorial Secretary Pats N.V. 2 Editorial Board Editorial Staff Zinchuk V.V., Deputy Chief Editor (Belarus) Melnikova A.A., Editor (Belarus) Ababii I. (Moldova) Anishchik O. (Great Britain) Holzer H. (Austria) Klimatskaya L.G. (Russia) Marmysh G.G. (Belarus) Otvagin I.V. (Russia) Popov Yu. (USA) Shamava T.M. (Belarus) Skarzynski H. (Poland) Tishchenka Y.M. (Belarus) Varabyeu V.U. (Belarus) Vilchuk K.U. (Belarus) Zhmakin A.I. (Belarus) Batvinkov N.I. (Belarus) Bushma M.I. (Belarus) Gordeyev Ya.Ya. (Belarus) Harelik P.V. (Belarus) Kondratyev D.K. (Belarus) Lelevich V.V. (Belarus) Lis M.A. (Belarus) Matsuk Ya.R. (Belarus) Moiseyonok A.G. (Belarus) Okalakulak Ya.S. (Belarus) Paramonava N.S. (Belarus) Pirogova L.A. (Belarus) Povorozniuk V.V. (Ukraine) Schwab S. (Germany) Sheibak V.M. (Belarus) Smotrin S.M. (Belarus) Tsyrkunov V.M. (Belarus) Usonis V. (Lithuania) Vanin A.F. (Russia) Yegorova T.Yu. (Belarus) Zhuk I.G. (Belarus) Zimatkin S.M. (Belarus) Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. В НОМЕРЕ Обзоры Surveys ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОРРЕКЦИИ АСЦИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Могилевец Э.В.......................................................................................5 SURGICAL ASPECTS OF CORRECTION OF ASCITIC SYNDROME IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS AND PORTAL HYPERTENSION Mogilevets E.V. ........................................................................................5 СОНОГРАФИЯ ЗАДНИХ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫХ СВЯЗОК: ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Юрковский А.М., Аникеев О.И., Ачинович С.Л..............................12 SONOGRAPHY OF THE LONG POSTERIOR SACROILIAC LIGAMENTS: TOPOGRAPHIC ANATOMICAL AND METHODICAL ASPECTS Yurkovskiy A.M., Anikeyev O.I., Achinovich S.L...............................12 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Ярош А.С., Пирогова Л.А., Филина Н.А............................................17 CURRENT STATUS OF THE PROBLEM OF ACUTE DISORDERS OF CEREBRAL CIRCULATION Yarosh A.S., Pirogova L.A., Philina N.A. .............................................17 Оригинальные исследования Original Studies МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПНЕВМОТОРАКСА Сушко А.А., Можейко М.А., Гаврусик В.З........................................21 MINI-INVASIVE SURGERY OF PNEUMOTHORAX Sushko A.A., Mozheyko M.A., Gavrusik V.Z. ......................................21 ОЦЕНКА МЕТАБОЛИТОВ ЭКСТРАЦЕЛЛЮЛЯРНОГО МАТРИКСА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Кравчун П.Г., Делевская В.Ю. ..........................................................24 ESTIMATION OF EXTRACELLULAR MATRIX METABOLITES IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND CONCOMITANT ARTERIAL HYPERTENSION Kravchun P.G., Delevskaya V.Yu. .......................................................24 ВЛИЯНИЕ ДИБАЗОЛА НА ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ АКТИВИРУЕМЫХ КАЛЬЦИЕМ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ БОЛЬШОЙ ПРОВОДИМОСТИ (ВКСА) ГЛАДКОМЫШЕЧНЫХ КЛЕТОК ИЗОЛИРОВАННОГО КОЛЬЦА АОРТЫ Скринаус С.С., Лазуко С.С. ................................................................28 THE INFLUENCE OF DIBAZOL UPON THE FUNCTIONAL ACTIVITY OF CALCIUM-ACTIVATED POTASSIUM CHANNELS OF LARGE CONDUCTANCE (BKCA) OF SMOOTH MUSCLE CELLS OF ISOLATED AORTIC RING Skrinaus S.S., Lazuko S.S. ...................................................................28 МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТОЩЕЙ КИШКИ КРЫСЯТ, РАЗВИВАВШИХСЯ В УСЛОВИЯХ ХОЛЕСТАЗА МАТЕРИ33 Чернышевич Ю.Н. ..............................................................................33 MORPHOFUNCTIONAL ANALYSIS OF THE JEJUNUM OF RAT PUPS DEVELOPED IN CONDITIONS OF MOTHER´S CHOLESTASIS Chernyshevich Yu.N. ............................................................................33 АНАЛЬГЕТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ОРИГИНАЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ ПИПЕРИДИНОВОГО РЯДА: ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НА МОДЕЛИ ТЕРМИЧЕСКОГО РАЗДРАЖЕНИЯ Козловский В.И. , Пралиев К.Д. , Гончарук В.В. , Заводник Л.Б.,Ахметова Г.С., Искакова Т.К., В.К. Ю, Мухлядо А.В.....................38 ANALGESIC ACTIVITY OF ORIGINAL PIPERIDINE-TYPE SUBSTANCES: EXPERIMENTAL STUDY USING THE MODEL OF THERMAL STIMULATION Kozlovskiy V.I., Praliyev K.D., Goncharuk V.V., Zavodnik L.B., Akhmetova G.S., Iskakova T.K., Yu V.K., Mukhlyado A.V. .............. 38 ВЛИЯНИЕ МЕЛАТОНИНА НА ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ СЕМЕННИКОВ НА ФОНЕ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И РЕНТГЕНОВСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ Шаталин Б.О., Костенко В.О. ..........................................................42 EFFECT OF MELATONIN ON OXIDATIVE METABOLISM IN TESTICLES UNDER COMBINED NITRATE INTOXICATION AND X-RAY IRRADIATION Shatalin B.O., Kostenko V.A. ...............................................................42 ВЛИЯНИЕ СПЛАВОВ МЕТАЛЛОВ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ НА ПРОЦЕССЫ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ В РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ Овчаренко Е.Н., Жадько С.И., Колбасин П.Н., Никольская В.А. .45 THE EFFECT OF ALLIGATIONS OF ORTHOPAEDIC CONSTRUCTIONS ON THE PROCESSES OF FREE RADICAL OXIDATION IN THE ORAL LIQUID Ovcharenko Ye.N., Zhadko S.I., Kolbasin P.N., Nikolskaya V.A........45 ОЦЕНКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА 0,9% РАСТВОРА NACL ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ИШЕМИИ-РЕПЕРФУЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА КРЫС Семененко А.И. ...................................................................................49 ASSESSMENT OF THE THERAPEUTIC EFFECT OF 0.9% NACL ON INDICATORS OF CEREBRAL HEMODYNAMICS IN ISCHEMIAREPERFUSION OF RAT BRAIN Semenenko A.I. .....................................................................................49 ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТИХОЛОМ И САДИФИТОМ НА ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРЕКИСИНДУЦИРОВАННОЙ ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНЦИИ СЫВОРОТКИ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ ХРОНИЧЕСКИМ НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА Тищенко Е.Б..........................................................................................53 EFFECT OF THE ARTIHOL AND SADIFIT COMBINED TREATMENT ON INDICATORS OF PEROXIDE-INDUCED CHEMILUMINESCENCE OF BLOOD SERUM IN PATIENTS WITH CHRONIC ACALCULOUS CHOLECYSTITIS COMORBID WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS Tishchenko Ye.B....................................................................................53 СОДЕРЖАНИЕ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕЛЬТАЛИЦИНА Кресюн Н.В., Коноваленко В.Л..........................................................57 CYTOKINES LEVEL IN SERUM OF PATIENTS SUFFERED FROM DIABETIC RETINOPATHY UNDER CONDITIONS OF DELTALYCYNUM TREATMENT Kresyun N.V., Konovalenko V.L. .........................................................57 ФАКТОРЫ РИСКА РЕАЛИЗАЦИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ И НОВЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Косенкова Е.Г., Лысенко И.М.............................................................62 RISK FACTORS OF INTRAUTERINE INFECTION AND NEW APPROACH TO ANTIBIOTIC THERAPY Kosenkova Ye.G., Lysenko I.M. ...........................................................62 УРОВЕНЬ СВОБОДНЫХ АМИНОКИСЛОТ И ИХ ПРОИЗВОДНЫХ В ПЛАЗМЕ КРОВИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Ганчар Е.П., Кажина М.В.....................................................................66 LEVEL OF FREE AMINO ACIDS AND THEIR DERIVATES IN BLOOD PLASMA IN REPRODUCTIVE AGED FEMALES WITH METABOLIC DISORDERS Ganchar E.P., Kazhyna M.V. ................................................................66 ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ Лысенко О.В. .......................................................................................71 COMPARATIVE ANALYSIS OF THE METHODS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF THYROID PATHOLOGY IN PREGNANCY Smolei N.A., Gutikova L.V. ...................................................................71 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Смолей Н.А., Гутикова Л.В...............................................................76 RISK FACTORS OF ENDOMETRIAL HYPERPLASIA AND ENDOMETRIAL POLYPS IN DIFFERENT AGE PERIODS Lysenko O.V. .........................................................................................76 МЕТРИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ ГАМИЛЬТОНА НА ОСНОВЕ МОДЕЛИ РАША Ассанович М.А.....................................................................................80 METRIC DEVELOPMENT OF THE HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE USING RASCH MODEL Assanovich M.A. ...................................................................................80 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 3 ОЧИСТКА ВОДЫ ОТ БАКТЕРИЙ ESCHERICHIA COLI МЕТОДОМ ЭЛЕКТРОФИЛЬТРАЦИИ Павловский Н.Д., Панасюгин А.С., Ломоносов В.А. .....................84 ELIMINATION OF BACTERIA E.COLI FROM WATER BY ELECTROFILTRATION Pavlovskiy N.D., Panasiugin A.S., Lomonosov V.A. ..........................84 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В СИСТЕМЕ ЭКОЛОГО-ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ВОДОЕМОВ ПРИ СУДОХОДСТВЕ Голубятников Н.И., Бабиенко В.В. ..................................................88 PRESSING QUESTIONS OF IMPROVEMENT OF SANITARY AND EPIDEMIOLOGICAL SUPERVISION IN THE SYSTEM OF ECOLOGICAL AND EPIDEMIOLOGICAL SAFETY OF RESERVOIRS AT NAVIGATION Golubyatnikov N.I., Babiyenko V.V. ....................................................88 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ОСТРОЙ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ Пронько Н.В., Данилевич Н.А., Конюк Л.А. .....................................92 EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF ACUTE DIARRHEA SYNDROME IN CHILDREN Pronko N.V., Danilevich N.A., Koniuk L.A. .........................................92 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ 6-7 ЛЕТ Хоха Р.Н., Парамонова Н.С. ...............................................................96 PREVALENCE OF EPIDEMIOLOGICAL INDICATORS OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN OF 6-7 YEARS Khokha R.N., Paramonova N.S. ...........................................................96 ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ГИПЕРАКТИВНОМ МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ Костев Ф.И., Дехтярь Ю.Н., Чайка А.М. .......................................100 DIAGNOSTIC MONITORING AND CHOICE OF THERAPEUTIC TACTICS IN OVERACTIVE BLADDER Kostiev F.I., Dekhtiar Y.N., Chaika A.M. ............................................100 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ Пустовой Ю.Г., Гриб Е.Ю., Манохина О.Ю. .................................104 TREATMENT OUTCOMES OF PULMONARY TUBERCULOSIS RELAPSES Pustovoy Yu.G., Grib E.Yu., Manokhina O.Yu. .................................104 ПОКАЗАТЕЛИ ОКИСЛИТЕЛЬНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Бенхамед М., Пристром А.М., Черноглаз П.Ф., Юрага Т.М. ......108 PARAMETERS OF OXIDATION-REDUCTION SYSTEM AND MINERAL METABOLISM IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION Benkhamed M., Pristrom A.M., Chernoglaz P.F., Yuraga T.M. ........108 СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ВОСПОЛНЕНИИ ДЕФИЦИТА/НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНА D У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В РАННЕ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ Кежун Л.В., Янковская Л.В., Ляликов С.А., Курбат М.Н. ............112 CIRCADIAN BLOOD PRESSURE PROFILE IN CORRECTING VITAMIN D DEFICIENCY/INSUFFICIENCY IN WOMEN WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN EARLY POSTMENOPAUSAL PERIOD Kezhun L.V., Yankouskaya L.V., Lialikay S.A., Kurbat M.N. ...........112 ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА ПЕЧЕНИ И ЕЕ ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ Белоус П.В. .........................................................................................117 VARIANT ANATOMY OF THE ARTERY OF THE LIVER AND ITS DUCTAL SYSTEM Pavel Belous ........................................................................................117 ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕВЕТИРАЦЕТАМА И НИКОТИНАМИДА У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ РЕЗИСТЕНТНОЙ К ТЕРАПИИ ФОРМОЙ ЭПИЛЕПСИИ Муратова Т.Н.....................................................................................123 ANTIEPILEPTIC EFFECT OF LEVETIRACETAM AND NICOTINAMIDE IN CHILDREN SUFFERING FROM DRUG-RESISTANT EPIILEPSY Muratova T.N. ......................................................................................123 Случай из практики Case study ВРОЖДЕННАЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ) Пронько Н.В., Кисель Н.И. ...............................................................127 CONGENITAL CYTOMEGALOVIRUS INFECTION (CASE STUDY) Pronko N.V., Kisel N.I. ........................................................................127 РЕДКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ СИНДРОМА МИРИЗИ У ПАЦИЕНТКИ 87 ЛЕТ Батвинков Н.И., Белюк К.С., Вихарев А.А. ................................130 RARE CASE OF MIRIZZI SYNDROME IN 87 YEAR-OLD PATIENT Batvinkov N.I., Beliuk K.S., Vikharev A.A. .........................................130 СЛУЧАЙ ПОЗДНЕЙ ПРИЖИЗНЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ХАММЕНА-РИЧА Водоевич В.П., Масилевич А.М., Зайцев Е.Н., Зезюлина О.Н. ..133 A CASE OF LATE LIFETIME DIAGNOSIS OF HAMANN-RICH SYNDROME Vodoyevich V.P., Masilevich A.M., Zaytsev Ye.N., Zezyulina O.N. .133 Практическому врачу To the clinician ФИТОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА И ФИТОПРОФИЛАКТИКА ЕГО ОБОСТРЕНИЙ Хотим Е.Н., Литвинович С.Н., Кумара Аппаду, Ал Баракат Осамах ..........................................................................136 PHYTOTHERAPY OF CHRONIC PYELONEPHRITIS AND PHYTOPROPHYLAXIS OF ITS EXACERBATIONS Khotim E.N., Litvinovich S.N., Kumara Appadu, Al Barakat Osamakh ...........................................................................136 Лекции Lecture ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПИТАНИЯ Зинчук В.В. .........................................................................................140 PHYSIOLOGICAL BASES OF NUTRITION Zinchuk V.V. ........................................................................................140 Педагогический процесс Educational process ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОДУЛЬНО-РЕЙТИНГОВОЙ СИСТЕМЫ В ПРЕПОДАВАНИИ ДИСЦИПЛИНЫ «ФИЗИКА И БИОФИЗИКА» НА ФАКУЛЬТЕТЕ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ Забелин Н.Н., Соколовская С.Н.......................................................144 USING MODULE RATING SYSTEM WHEN TEACHING PHYSICS AND BIOPHYSICS AT THE VETERINARY MEDICINE FACULTY Zabelin M., Sokalouskay S. ................................................................144 Редакция журнала «Журнал Гродненского государственного медицинского университета» приглашает к сотрудничеству читателей и авторов публикаций, а также напоминает о том, что подписку на журнал «Журнал Гродненского государственного медицинского университета» можно оформить на квартал и полугодие в отделениях связи «Белпочта» (Беларусь), а также в почтовых отделениях связи Российской Федерации, Украины, Литвы, Молдовы, Латвии, Болгарии, Германии, Казахстана. Подписной индекс 4 Журнал для индивидуальной подписки во всех странах - 00786, в Казахстане - 92786 для ведомственной подписки 007862 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Обзоры УДК 616.36-004-005.1 ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОРРЕКЦИИ АСЦИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Могилевец Э.В. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь В статье освещены современные данные об этиологии и патогенезе асцита у пациентов с портальной гипертензией. Указаны основные методы диагностики и дифференциальной диагностики причин асцита. В коррекции асцитического синдрома описаны принципы диеты и ступенчатой диуретической терапии. Среди инвазивных методик освещены серийные парацентезы, модификации асцитореинфузии, варианты перитонео-венозного шунтирования, операции на грудном лимфатическом протоке, рентгенэндоваскулярная эмболизация ветвей чревного ствола, лапароскопические и открытые малоинвазивные методики, варианты портокавального шунтирования, в том числе TIPS. Резюмировано, что наиболее перспективные малоинвазивные способы могут быть модифицированы с целью повышения их эффективности и безопасности. Ключевые слова: портальная гипертензия, асцит, цирроз печени, консервативные и хирургические методы лечения асцита. При поступлении в хирургические отделения у пациентов с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода в ряде случаев диагностируется асцитический синдром, усугубляющий прогноз и требующий соответствующей коррекции. Согласно литературным данным, течение цирроза печени осложняется отечно-асцитическим синдромом у 28-85% пациентов [11, 12, 33]. Пятилетняя выживаемость при данной патологии без наличия асцитического синдрома равняется 4580%, а при его появлении составляет 15-56% [3, 34]. При этом у 50-86% из последней категории пациентов продолжительность жизни составляет не более года, и лишь у 20-50% превышает 2 года [23, 32, 34, 41]. В случае наличия асцита у 10-30% пациентов манифестирует спонтанный бактериальный перитонит. Высока вероятность его развития у пациентов с низким содержанием белка в асцитическом содержимом, кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка либо с другим источни-ком желудочно-кишечного кровотечения [24, 31]. Резистентный к консервативной терапии асцит диагностируют лишь у 5-10% пациентов [26, 31]. Пациенты с асцитическим синдромом плохо переносят обширные травматические хирургические вмешательства. В связи с этим обоснованным в качестве подготовки к операциям, корригирующим портальную гипертензию, либо в качестве окончательной паллиативной помощи, распространение получили различные малоинвазивные пособия, способствующие улучшению функции печени и временной асцитокоррекции [7, 16]. В развитии портальной гипертензии выделяют 3 периода. В первом из них вследствие затрудненного кровотока в портальной системе (узлы регенерации и развитие соединительной ткани при циррозе печени, препятствия кровотоку на уровне воротной вены или ее ветвей, на уровне печеночных вен или нижней полой вены) происходит повышение венозного давления и относительное повышение доли артериального кровотока в кровоснабжении печени. Этому способствует также интерстициальный отек паренхимы и повышенное лимфообразование [1, 12]. Во втором периоде помимо порто-лимфатической гипертензии присоединяется увеличение селезенки и развитие коллатерального кровообращения. Нарушение портопеченочной гемодинамики ведет к стимуляции окольного портокавального кровотока как в направлении нижней, так и верхней полой Журнал вен. После превышения дренирующих способностей притоков непарной вены свой вклад вносят системы позвоночной и грудной вен и, обуславливая повышение верхнекавальной гипертензии, усиливают степень варикозного расширения вен пищевода и желудка. Каскад изменений (увеличение печени → сдавление ретропеченочного сегмента нижней полой вены → расширение нижележащего сегмента полой вены и отек тканей → флебиты и перифлебиты с распространением на печеночные вены) приводит в 22% случаев к синдрому Budd-Chiari [6, 12, 20]. Постсинусоидальное препятствие портальному кровотоку вследствие кавальной гипертензии способствует декомпенсации региональной и системной гемодинамики, вплоть до развития правожелудочковой недостаточности. Снижение эффективного кровотока в печени способствует прогрессированию нарушений углеводного, липидного, белкового, минерального и гормонального обмена [12, 16]. В третьем периоде развиваются осложнения в виде кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, синдрома холестаза, печеночной недостаточности, гиперспленизма и асцитического синдрома. В патогенезе последнего играют роль ряд факторов. Так, одни авторы отмечают прямую зависимость между уровнем портального давления и выраженностью асцита, в то же время другие не находят столь явной их взаимосвязи [5, 35]. Отмечается, что при внепеченочной форме портальной гипертензии даже с высоким давлением асцит диагностируется редко и появляется чаще после эпизодов кровотечений, что связывается со снижением при этом уровня белка в плазме крови. В то же время цирроз печени с внутрипеченочной формой портальной гипертензии часто ассоциируется с наличием асцитического синдрома даже при невысоких значениях уровня портального давления. В ряде случаев после выполнения портокавальных анастомозов не происходит исчезновения асцита либо он появляется у пациентов, не имевших его в предоперационном периоде. Снижение уровня общего белка и особенно уровня альбумина, как важного компонента поддержания онкотического давления, считается значимым патогенетическим фактором манифестации асцита. Установлено явление денатурации альбумина, более выраженное в асцитической жидкости в сравнении с кровью. Высказывается предположение о том, что слияние токсинов либо лекарственных веществ с легко спирализирующейся частью молекулы аль- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 5 Обзоры бумина приводит к его денатурации. В качестве таких агентов при циррозе печени могут выступать непрямой билирубин, желчные кислоты [12, 18]. В качестве способствующих развитию асцита факторов рассматриваются исчезновение фолликулярного аппарата лимфатических узлов, расширение синусов с накоплением в них отечной жидкости, гиперплазия ретикулярной ткани, что способствует попаданию в асцитическую жидкость денатурированного альбумина [12, 16]. При наличии цирроза в печени происходит усиление образования лимфы и затрудняется ее отток. Усиленное лимфообразование первоначально приводит к ускорению ее протекания по грудному лимфатическому протоку, а впоследствии – к возникновению портолимфатической гипертензии. Это обуславливает накопление лимфы в брюшной полости вследствие ее пропотевания в области капсулы печени и висцеральных лимфокапилляров [12, 15]. Происходящее вследствие секвестрации жидкости уменьшение объема циркулирующей крови запускает почечные гуморальные механизмы с усилением реабсорбции натрия, снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что в еще большей степени способствует накоплению жидкости в организме [12, 28]. Развитие асцитического синдрома при циррозе печени идет параллельно с формированием гиперкинетического типа гемодинамики, коррелируя со степенью выраженности асцита. Клинические проявления асцита ассоциируются с нарушением почечной функции, проявляющейся снижением эффективного почечного плазмотока, уменьшением клубочковой фильтрации и выведения натрия с мочой [2]. При выполнении диагностических мероприятий у пациентов с асцитом на фоне портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени, необходимо прежде всего провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как правожелудочковая сердечная недостаточность, синдром Бадда-Киари, гепатоцеллюлярный рак, кисты брюшной полости больших размеров. Диагностический алгоритм может содержать необходимый минимум либо его протокол расширяется в случае необходимости. Он включает измерение окружности живота на уровне пупка, определение веса пациента в динамике и объема выделяемой за сутки мочи. Необходимо выполнять общеклиническое и биохимическое тестирование крови, мочи и асцитической жидкости, в ряде случаев данному виду исследования подвергается также лимфа. Рентгеновское исследование пищевода и желудка с контрастированием в настоящее время применяется реже в связи с высокой информативностью фиброэзофагогастродуоденоскопии. Ультразвуковое сканирование дает большое количество информации о структуре и размерах печени, желчных протоков и поджелудочной железы, селезенки и почек, о характеристиках гемодинамики в воротной и нижней полой венах и их ветвях. С внедрением в клиническую практику спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастированием не столь часто стали использоваться ангиографические методы исследования у данной категории пациентов (целиакография и селективная артериография с детектированием возвратных фаз, чрескожная чреспеченочная портография и спленопортография, кавагепометрия и кавагепатография, костоазигоурография и костоазигометрия). Уточняющим методом диагностики 6 Журнал является лапароскопическая биопсия печени, уступающая в настоящее время место ее выполнению под ультразвуковым контролем либо трансъюгулярно, а также диагностический парацентез [12, 25, 29, 38]. Консервативная терапия асцитического синдрома начинается с коррекции диеты, которая включает в себя ограничение количества жидкости, уменьшение потребления соли до 2 граммов в сутки и оптимальное по переносимости количество белка [39]. Фармакологическое воздействие при отсутствии эффекта от соблюдения диеты должно нарастать ступенчато как по составу, так и по дозировкам препаратов. Стартовая терапия включает калийсберегающие диуретики (спиронолактон в дозировке 100 мг в сутки) в случае неэффективности с последующим добавлением петлевых диуретиков (фуросемид 40 мг в сутки). При проведении диуретической терапии необходимо стремиться к снижению массы тела на 1 кг в сутки при наличии асцита и отеков, либо на 500750 г при изолированном асците. Требуется проводить мониторинг признаков портосистемной энцефалопатии, уровня натрия, калия, мочевины и креатинина в плазме. Дозировки спиронолактона и фуросемида могут быть постепенно увеличены до 400 мг и 160 мг, соответственно. При динамике снижения веса медленнее 200 г в сутки либо развитии осложнений терапии диуретиками констатируется наличие рефрактерного асцита [36, 39]. Эффективность диуретической терапии может быть прогнозирована и оценена с помощью определения суточного выведения натрия с мочой. Так, при условии потребления соли не более 2 г в сутки (88 ммоль NaCl в сутки), в случае выведения на фоне проведения диуретической терапии более 78 ммоль NaCl в сутки с мочой и 10 ммоль NaCl с потом, асцит будет поддаваться коррекции. Более доступным и воспроизводимым тестом, сопоставимым по информативности с суточной экскрецией NaCl, является соотношение уровня Na/K в анализе мочи. Значение данного коэффициента >1 сопоставимо с суточным выведением более 78 ммоль NaCl с той же прогностической значимостью [38]. Среди причин, ведущих к развитию рефрактерного асцита, рассматриваются превышение нормы потребления натрия, низкие дозировки диуретиков, снижение уровня калия, прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Истинно рефрактерный асцит, при котором выживаемость составляет 25%, развивается вследствие прогрессирования поражения печеночной паренхимы, развития спонтанного бактериального перитонита либо хилезного асцита, при наличии синдрома Budd-Chiari. В ряде случаев эта ситуация является показанием к проведению серийных парацентезов, трансъюгулярного портосистемного шунтирования (TIPS) и требует рассмотрения показаний к выполнению трансплантации печени [16, 39, 42]. При этом TIPS не следует считать процедурой первой линии терапии рефрактерного асцита в связи с отсутствием статистически значимого подтверждения увеличения продолжительности жизни пациентов [31]. С целью коррекции онкотического давления и ОЦК при проведении массивных парацентезов показано введение 25% альбумина из расчета 8 г на 1 литр извлеченной асцитической жидкости при объемах эксфузии более 5 литров либо наличии почечной недостаточности, что существенно повышает стоимость лечения. В случае отказа от выполнения переливания альбумина существует реальный риск Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Обзоры повышения уровня мочевины, концентраций ренина и альдостерона, снижения уровня натрия [38]. В работах ряда авторов показано, что включение дофамина в комплексную терапию асцитического синдрома при циррозе печени ведет к уменьшению времени пребывания в стационаре и более быстрой редукции асцита. При лечении резистентного к традиционной терапии асцита использование дофамина улучшает эффективный почечный плазмоток и функциональное состояние почек, у ряда пациентов способствует полному купированию асцита. В то же время показано, что применение дофамина в программе лечения гипотонии при циррозе печени допустимо лишь после исследования функционального почечного резерва [3, 19]. Консервативная предоперационная терапия асцитического синдрома, согласно данным ряда авторов, включает следующие препараты: антиоксидантные и мембраностабилизирующие, улучшающие реологию, компонентную заместительную гемотерапию, переливание заранее заготовленной собственной крови, обменное переливание асцитической жидкости и ее производных, коррекцию водно-электролитного баланса, гепатопротекторную терапию, детоксикационные методы, иммунокорригирующие препараты, витамины А, B, С, К, в ряде случаев глюкокортикоидную и анаболическую стероидную терапию и гипероксибаротерапию [12, 16]. Асцитическая жидкость вследствие сопоставимого состава с плазмой крови является источником переносящего α-токоферол белка, обладает антиатерогенным действием. Приводя контраргументы против обычного парацентеза, авторы приводят данные о том, что при эксфузии 10-15 литров асцитической жидкости вместе с ней теряются 180-420 г белка (преимущественно альбумина), аминокислоты, электролиты, микроэлементы. Для восполнения выведенного количества белка потребуется каждодневное введение в течение 4-10 дней 500 мл 10% или 1000 мл 5% альбумина. Обосновываются методы асцитореинфузии свежей и заготовленной заранее асцитической жидкости, лазерномодифицированной и облученной ультрафиолетовым излучением, использование ее асцитосорбции и ультрафильтрации. Данные методики асцитотерапии представляются доступными и эффективными при проведении предоперационной подготовки пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией [12]. Установлена эффективность реинфузии концентрата асцитической жидкости у пациентов с портальной гипертензией. Так, повышалась операбельность при предоперационном включении реинфузии в состав комплексной терапии. В сочетании со спленоренальным анастомозом внутривенные вливания концентрата асцитической жидкости положительно влияли на клиническую симптоматику и белковый баланс, снижали синдром цитолиза [10]. Следует особо подчеркнуть, что хирургические методы при коррекции асцитического синдрома являются терапией последней линии, целесообразность их применения обуславливается лишь неэффективностью консервативных мероприятий. Среди предложенных методик перечисляются разные варианты перитонеовенозного шунтирования, пластические и дренирующие операции на грудном лимфатическом протоке, рентгенэндоваскулярная эмболизация ветвей чревного ствола, лапароскопические и открытые модификации опеЖурнал рации Кальба-Оппеля-Шалимова и органоанастомозов, различные варианты портокавального шунтирования, в том числе наименее инвазивного из них трансъюгулярного портосистемного шунтирования. При асците-перитоните наиболее обосновано при недостаточной эффективности консервативной комплексной терапии применение лапароскопической санации брюшной полости, и лишь при крайней необходимости после взвешенной оценки переносимости может выполняться открытая санация [12, 37]. Первая предложенная Ruotte методика перитонеовенозного шунтирования предусматривала прямой анастомоз большой подкожной вены с брюшинной полостью. Однонаправленное движение асцитической жидкости обуславливалось состоятельностью остиального клапана, однако незначительный диаметр соустья и его локализация способствовали его быстрому закрытию вследствие тромбообразования либо окклюзии сальником. Модификация операции Ruotte, внедренная А.Е. Борисовым, предусматривает расширение соустья с веной за счет косого либо Т-образного ее разреза, в то же время при диаметре вены менее 4-5 мм она также оказывается неэффективной [12, 16]. Решение гидродинамических проблем функционирования перитонеовенозных шунтов найдено в вариантах перитонеобедренного шунтирования, предложенных Шалимовым А.А., и более широко распространенном методе перитонеоюгулярного шунтирования Le Veen H.H. Однако для операции Шалимова А.А. необходима состоятельность остиального клапана большой подкожной вены. Общими для методик данной группы операций являются опасность гиперволемии с правожелудочковой недостаточностью, коагулопатия, пирогенные реакции, дисфункция шунтов [12, 13, 22]. Печень является одним из ведущих источников лимфообразования. Циркуляция лимфы в организме человека может достигать 1,5-2 л в сутки. Равновесие, имеющееся в обычных условиях, при паталогических изменениях в печени нарушается, появляется лимфатический отек ткани печени. Вследствие постсинусоидального блока при циррозе печени лимфообразование в ней может достигать 3-6 литров в сутки. Это ведет к расширению грудного протока вследствие увеличивающейся циркуляции по нему. Препятствие току лимфы возникает в месте впадения грудного лимфатического протока в левый венозный угол, формирующийся в месте слияния левой подключичной и внутренней яремной вен вследствие относительного стеноза из-за ригидности. Постепенно в терминальном отделе грудного лимфатического протока формируется извитость, гиперплазия интимы, нарушается работа клапанов. Лимфостаз, в свою очередь, приводит к усугублению течения портальной гипертензии и асцитообразованию [6, 12]. В связи с вышеизложенным находят свое обоснование операции на грудном лимфатическом протоке: наружное и внутреннее дренирование, дуктолиз и их комбинации. Наружное дренирование является предпочтительным в случае печеночной декомпенсации, сочетающейся с резистентным асцитом или кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. В то же время оно не рекомендуется в случае компенсации и субкомпенсации функции печени, цирроза печени, осложненного анасаркой, превышении давления в грудном лимфатическом протоке выше 300 мм водн. ст., в случае наличия одного магистрального ствола. Наружное лимфонодулодре- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 7 Обзоры нирование следует осуществлять на фоне активного цирроза печени с асцитом в стадии суб- и декомпенсации при прерывистом анатомическом типе строения грудного лимфатического протока, с размерами лимфоузла 4-8 мм при неосуществимости наружного дренирования и лимфовенозного анастомоза. Лимфовенозный анастомоз предпочтительно выполнять при циррозе печени с умеренной активностью и наличием резистентного асцита, циррозе печени в активной фазе при отсутствии асцита либо после его купирования другими методами. Его не рекомендуется осуществлять при компенсации печеночной функции, кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода, острой печеночной недостаточности, терминальной стадии цирроза печени. Дуктолиз как методика выступает на первый план, когда грудной лимфатический проток имеет прерывистый и рассыпной типы строения, при незначительном расширении его притоков, небольшом размере лимфоузлов, склерозе прескаленной клетчатки, при градиенте давления меньше 300 мм водн. ст. [4, 12]. Сочетание наружного и внутреннего методов дренирования может потребоваться для профилактики как несостоятельности швов лимфовенозного анастомоза, так и длительного лимфоистечения при наружном типе дренирования. Помимо временного характера ремиссии либо улучшения в течении асцитического синдрома среди недостатков данной группы хирургических вмешательств авторы приводят возможность травмы грудного лимфатического протока, внутренней яремной вены, риск воздушной эмболии, лимфореи, повышение частоты кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, угрозу правожелудочковой сердечной и печеночной недостаточности. Операции на грудном лимфатическом протоке рассматриваются как подготовительные к другим более эффективным методам коррекции асцита при циррозе печени [12, 21]. Расстройство внутрипеченочного кровообращения при циррозе печени с дополнительным увеличением внутрисинусоидального давления вследствие ускоренного артериального притока, нарастание интерстициального отека в паренхиме печени наряду с нарастанием лимфопродукции приводят к асцитообразованию. В связи с этим находят обоснование операции, ограничивающие артериальный приток к печени и снижающие синусоидальное давление, т.к. они обеспечивают уменьшение экстравазации плазмы и перисинусоидальные пространства и уменьшение лимфопродукции [12, 16]. Предложенная Rienhoff перевязка печеночной артерии трансформировалась в операцию рентгенэндоваскулярной редукции печеночного кровотока, которая может быть выполнена при наличии цирроза печени с высокими значениями портолимфатического давления, асцитом, варикозным расширением вен пищевода и желудка, ангиографически подтвержденным усилением притока артериальной крови в печень. Данная процедура противопоказана при хроническом гепатите и начальных проявлениях цирроза печени, отсутствии кровотока по воротной вене, высокой билирубинемии, гипотонии и печеночно-клеточной недостаточности. Среди осложнений методики авторы описывают размещение спирали в желудочно-двенадцатиперстной артерии, временную тромбоцитопению. В отдаленные сроки отмечается постепенное повышение портального давления до ис- 8 Журнал ходного уровня. Обосновывается це-лесообразность сочетания эмболизации печеночной артерии с дренирующими операциями на грудном протоке [6, 9, 12]. В то же время в другом исследовании приводятся результаты лечения 199 пациентов с циррозом печени с портальной гипертензией и асцитическим синдромом, из которых 130 была выполнена эмболизация печеночной артерии. Оставшиеся 69 испытуемых получали консервативную терапию. В первой группе летальность составила 3%, уменьшение асцитического синдрома в раннем послеоперационном периоде отмечено у 55% повергнутых эмболизации пациентов, но к году после операции отсутствие асцита отмечено лишь у 27%. Продолжительность жизни была выше у пациентов с циррозом класса B по Child-Pugh, получавших консервативную терапию, и статистически значимо не различалась в классах А и С. Ввиду полученных данных автор не рекомендует применять эмболизацию печеночной артерии с целью коррекции асцитического синдрома при циррозе печени с портальной гипертензией [17]. Согласно представленным данным, вклад селезеночного кровотока в портальное русло может составлять до 60%. Выявлено, что у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией временная окклюзия селезеночной артерии приводит к значительному снижению давления в воротной вене. Найдена также взаимосвязь между размером селезенки и вкладом венозного притока по селезеночной вене в воротный кровоток [27, 30]. Демонстрируется возможность применения эмболизации селезеночной артерии у пациентов с асцитом, обусловленным портальной гипертензией, при отсутствии условий для выполнения шунтирующих процедур либо в качестве первой линии терапии. Соотношение объемов селезенки к печени более 0,5 на основании волюметрии с помощью компьютерной томографии является предиктором снижения градиента портального давления более чем на 20%. Это свидетельствует, что данный параметр может быть использован в качестве критерия отбора пациентов, которым эмболизация селезеночной артерии позволит снизить портальное давление [27, 40, 43]. Процедура эмболизации селезеночной артерии способствует коррекции эритро-, лейко- и тромбоцитопении, снижению портального давления. Однако необходимо помнить о том, что при тотальной паренхиматозной эмболизации возможно развитие инфаркта и абсцессов селезенки [12, 16]. Представлена методика коррекции асцита при портальной гипертензии, заключающаяся в эмболизации печеночной и селезеночной артерий и баллонной окклюзии нижней полой вены. В то же время наиболее частым осложнением после данной процедуры является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, что обуславливает его первоочередную профилактику. В данной ситуации баллонная окклюзия нижней полой вены способствует снижению постсинусоидального надпеченочного давления в нижней полой вене. Это способствует снижению синусоидального давления и улучшению притока в печень [12, 14]. Среди методик, являющихся альтернативными зачастую непереносимым лапаротомным операциям при резистентном асците, рядом авторов выполняются лапароскопические варианты операции Кальба-Оппеля-Шалимова, гепатофренопексия, санация и дренирование при асците-перитоните в случае неэффективности консервативной его терапии. Так, при Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Обзоры выполнении лапароскопической модификации операции Кальба-Оппеля-Шалимова авторы рассекали париетальную брюшину от диафрагмы до таза с предварительной гидравлической препаровкой. Не являясь радикально корригирующими асцитический синдром, данная группа вмешательств рассматривается как компонент комплекса хирургических методик [8, 12]. Среди лапаротомных асцитокорригирующих операций авторы приводят результаты лазерного облучения печени с экстраперитонизацией по А.В. Бересневу, электрокоагуляции печени по Д.В. Усову, селективные и парциальные варианты портокавальных анастомозов (дистальный спленоренальный и мезентерикокавальный анастомозы) и оригинальных методик гастро-ренопексии и азиго-кавального анастомоза. В то же время количество пациентов с выраженным асцитом, способных перенести обширное вмешательство, крайне мало, требуется комплексная предоперационная подготовка с целью снижения послеоперационной летальности [12, 16]. Таким образом, асцитический синдром при пор- тальной гипертензии имеет сложный патогенез, ухудшает прогноз, осложняет выбор методов лечения и требует взвешенного ступенчатого подхода в терапии. На каждой из стадий его развития на первый план могут выступать различные методики его коррекции. Существующие малоинвазивные методы лечения способствуют уменьшению, и в ряде случаев купированию асцита. Они могут служить в качестве пособий, обеспечивающих улучшение переносимости более радикальных, и в то же время более травматичных способов коррекции портальной гипертензии. Несомненно, ряд наиболее перспективных малоинвазивных методик может быть модифицирован с целью повышения их эффективности и безопасности. Требует исследования вопрос наиболее оптимального их сочетания с эндоскопическим склерозированием, операциями селективного и парциального портокавального шунтирования и азигопортального разобщения при проведении профилактики и лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Литература Literaturа 1. Борисов, А.Е. К вопросу о строении функционального микроциркуляторного элемента печени / А.Е. Борисов, Л.А. Левин // Актуальные проблемы хирургической гепатологии.– Алматы, 1993. – С. 67-76. 2. Возможности терапии дофамином асцитического синдрома у больных синдромом печени / Н.М. Фархутдинова [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2003. – №1. – С. 135. 3. Гранов, А.М. Эндоваскулярная хирургия печени / А.М. Гранов, А.Е. Борисов. – Л., Медицина, 1986. – 222 с. С. 124-181. 4. Декомпрессия грудного лимфатического протока у больных циррозом печени с асцитом / З.Г. Лугуев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2009. – №2. – С. 74-79. 5. Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии / Г.Н. Андреев [и др.]. – Алматы: Казахстан, 1994. – 321с. 6. Ибадильдин, А.С. Клиническое значение полисиндромности при циррозе печени и ее хирургическое лечение: автореф. дисc. … докт. мед. наук: 14.00.27 / А.С. Ибальдин. – СПб, 1994. – 43 с. 7. Коненкова, М.А. Малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства при лечении отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / М.А. Коненкова; Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава. – Москва, 2009. – 28 с. 8. Лапароскопические вмешательства при циррозе печени, осложненном резистентным асцитом. Новые технологии в хирургии / Г.Н. Андреев [и др.] // Хирургическая инфекция: Материалы I Межрегиональной научно-практической конференции хирургов, посвященной памяти В.В. Сороки, первого президента НовГУ имени Ярослава Мудрого, НовГУ имени Ярослава Мудрого. – Новгород, 1999. – С. 41-43. 9. Левин, Л.А. Эмболизация внутриорганных ветвей и ствола печеночной артерии при циррозе печени: дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 /Л.А. Левин. – Л., 1988. – 288 с. 10. Лукьянов, С.В. Реинфузия асцитической жидкости при хирургическом лечении синдрома портальной гипертензии: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / С.В. Лукьянов; Ростовский государственный медицинский университет. – Ростов на Дону, 2005 – 20 с. 11. Лыткин, М.И. Хирургическое лечение портальной 1. Borisov, A.E. K voprosu o stroenii funkcional’nogo mikrocirkuljatornogo jelementa pecheni / A.E. Borisov, L.A. Levin // Aktual’nye problemy hirurgicheskoj gepatologii.– Almaty, 1993. – S. 67-76. 2. Vozmozhnosti terapii dofaminom asciticheskogo sindroma u bol’nyh sindromom pecheni / N.M. Farhutdinova [i dr.] // Jeksperimental’naja i klinicheskaja gastrojenterologija. – 2003. – №1. – S. 135. 3. Granov, A.M. Jendovaskuljarnaja hirurgija pecheni / A.M. Granov, A.E. Borisov. – L., Medicina, 1986. – 222 s. S. 124-181. 4. Dekompressija grudnogo limfaticheskogo protoka u bol’nyh cirrozom pecheni s ascitom / Z.G. Luguev // Annaly plasticheskoj, rekonstruktivnoj i jesteticheskoj hirurgii. – 2009. – №2. – S. 74-79. 5. Diagnostika i lechenie oslozhnenij portal’noj gipertenzii / G.N. Andreev [i dr.]. – Almaty: Kazahstan, 1994. – 321s. 6. Ibadil’din, A.S. Klinicheskoe znachenie polisindromnosti pri cirroze pecheni i ee hirurgicheskoe lechenie: avtoref. diss. … dokt. med. nauk: 14.00.27 / A.S. Ibal’din. – SPb, 1994. – 43 s. 7. Konenkova, M.A. Maloinvazivnye jendovaskuljarnye vmeshatel’stva pri lechenii otechno-asciticheskogo sindroma u bol’nyh cirrozom pecheni: avtoref. dis. … kand. med. nauk: 14.00.27 / M.A. Konenkova; Nacional’nyj medikohirurgicheskij Centr im. N.I. Pirogova Roszdrava. – Moskva, 2009. – 28 s. 8. Laparoskopicheskie vmeshatel’stva pri cirroze pecheni, oslozhnennom rezistentnym ascitom. Novye tehnologii v hirurgii / G.N. Andreev [i dr.] // Hirurgicheskaja infekcija: Materialy I Mezhregional’noj nauchno-prakticheskoj konferencii hirurgov, posvjashhennoj pamjati V.V. Soroki, pervogo prezidenta NovGU imeni Jaroslava Mudrogo, NovGU imeni Jaroslava Mudrogo. – Novgorod, 1999. – S. 41-43. 9. Levin, L.A. Jembolizacija vnutriorgannyh vetvej i stvola pechenochnoj arterii pri cirroze pecheni: dis. … kand. med. nauk: 14.00.27 / L.A. Levin. – L., 1988. – 288 s. 10. Luk’janov, S.V. Reinfuzija asciticheskoj zhidkosti pri hirurgicheskom lechenii sindroma portal’noj gipertenzii: avtoref. dis. … kand. med. nauk: 14.00.27 / S.V. Luk’janov; Rostovskij gosudarstvennyj medicinskij universitet. – Rostov na Donu, 2005 – 20 s. 11. Lytkin, M.I. Hirurgicheskoe lechenie portal’noj gipertenzii, soprovozhdajushhejsja ascitom / M.I. Lytkin, I.A. Erjuhin, P.N. Zubarev // Klinicheskaja medicina. – 1979. – Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 9 Обзоры гипертензии, сопровождающейся асцитом / М.И. Лыткин, И.А. Ерюхин, П.Н. Зубарев // Клиническая медицина. – 1979. – Т. 57, №2. – С. 38-41. 12. Патогенез, диагностика и лечение циррозов печени, осложненных резистентным асцитом / Г.Н. Андреев [и др.]. – Новгород: НовГУ им. Ярослава Мудрого, 1999. – 198 с. 13. Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО). Лечение асцита, осложняющего цирроз печени у взрослых // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – №4. – С. 83-88. 14. Прозоров, В.М. Прогноз эффективности и факторы риска эндоваскулярных вмешательств, направленных на коррекцию асцитического синдрома при циррозе печени: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / В.М. Порозов; Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. – Санкт-Петербург, 2000. – 22 с. 15. Рубахов, О.И. Состояние ультраструктуры лимфатического кишечно-мезентериального бассейна при синдроме портальной гипертензии / О.И. Рубахов // Актуальные вопросы организации помощи больным портальной гипертензией. – Алма-Ата, 1991. – С. 48-50. 16. Современные методы хирургической коррекции асцитического синдрома при циррозе печени / А.Е. Борисов [и др.]. – СПб.: Политехника, 2000. – 222 с. 17. Таразов, П.Г. Эмболизация печеночной артерии при циррозе печени, осложненном асцитом: отдаленные результаты / П.Г. Таразов // Хирургия. – 1999. – №4. – С. 18-21. 18. Троицкий, Г.В. Гетерогенность альбуминов плазмы крови при некоторых патологиях / Г.В. Троицкий, С.М. Багдасарьян // Вопросы медицинской химии. – 1974. – №2. – С. 121-126. 19. Федуленкова, Л.В. Коррекция портальной гипертснзин и почечной дисфункции небивололом и лизиноприлом у больных циррозом печени: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Л.В. Федуленкова; Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. – Москва, 2008. – 24 с. 20. Функциональная способность грудного протока в эксперименте / Г.Н. Андреев [и др.] // Клиническая медицина. Вопросы диагностики, клиники и лечения. – 1995. – Т1. – С. 128-132. 21. Хохлов А.В. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных циррозом печени: автореф. дис. … док. мед. наук: 14.00.27 / А.В. Хохлов; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. – СПб., 2003. – 32 с. 22. Шалимов, А.А. Лечение прогрессирующего асцита перитонеовенозным шунтированием / А.А. Шалимов, В.Н. Короткий // Клиническая хирургия. – 1980. – №4. – С. 36-38. 23. Шалимов, А.А. Хирургическое лечение и профилактика декомпенсированного цирроза печени / А.А. Шалимов, А.В. Береснев, В.Н. Короткий – Киев, 1988. – 97 с. 24. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: / Ш. Шерлок, Дж. Дули / Под ред З.Г. Апрсиной. – М.:1999. – 864 с. 25. Chang, K.J. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of pleural and ascitic fluid / K.J. Chang, C.G. Albers, P. Nguyen // Am. J. Gastroenterol. — 1995. – Vol. 90. – P. 148150. 26. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis / V. Arroyo [et al.] // Hepatology. – 1996. – Vol. 23. – P. 164–176. 27. Effects of splenic artery occlusion on portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension / A. Luca [et al.] // Liver Transpl. – 2006. – Vol. 12, N 8. – P. 1237-1243. 28. Gerdes, A.L. Pathophysiology of ascites in cirrhosis of the liver / Gerdes A.L. // Hepatho-Gastroenterol. – 1991. – 10 Журнал T. 57, №2. – S. 38-41. 12. Patogenez, diagnostika i lechenie cirrozov pecheni, oslozhnennyh rezistentnym ascitom / G.N. Andreev [i dr.]. – Novgorod: NovGU im. Jaroslava Mudrogo, 1999. – 198 s. 13. Prakticheskoe rukovodstvo Vsemirnogo gastrojenterologicheskogo obshhestva (VGO). Lechenie ascita, oslozhnjajushhego cirroz pecheni u vzroslyh // Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. – 2007. – №4. – S. 83-88. 14. Prozorov, V.M. Prognoz jeffektivnosti i faktory riska jendovaskuljarnyh vmeshatel’stv, napravlennyh na korrekciju asciticheskogo sindroma pri cirroze pecheni: avtoref. dis. … kand. med. nauk: 14.00.27 / V.M. Porozov; SanktPeterburgskaja medicinskaja akademija poslediplomnogo obrazovanija. – Sankt-Peterburg, 2000. – 22 s. 15. Rubahov, O.I. Sostojanie ul’trastruktury limfaticheskogo kishechno-mezenterial’nogo bassejna pri sindrome portal’noj gipertenzii / O.I. Rubahov // Aktual’nye voprosy organizacii pomoshhi bol’nym portal’noj gipertenziej. – Alma-Ata, 1991. – S. 48-50. 16. Sovremennye metody hirurgicheskoj korrekcii asciticheskogo sindroma pri cirroze pecheni / A.E. Borisov [i dr.]. – SPb.: Politehnika, 2000. – 222 s. 17. Tarazov, P.G. Jembolizacija pechenochnoj arterii pri cirroze pecheni, oslozhnennom ascitom: otdalennye rezul’taty / P.G. Tarazov // Hirurgija. – 1999. – №4. – S. 18-21. 18. Troickij, G.V. Geterogennost’ al’buminov plazmy krovi pri nekotoryh patologijah / G.V. Troickij, S.M. Bagdasar’jan // Voprosy medicinskoj himii. – 1974. – №2. – S. 121-126. 19. Fedulenkova, L.V. Korrekcija portal’noj gipertsnzin i pochechnoj disfunkcii nebivololom i lizinoprilom u bol’nyh cirrozom pecheni: avtoref. dis. … kand. med. nauk: 14.00.27 / L.V. Fedulenkova; Central’nyj nauchno-issledovatel’skij institut gastrojenterologii. – Moskva, 2008. – 24 s. 20. Funkcional’naja sposobnost’ grudnogo protoka v jeksperimente / G.N. Andreev [i dr.] // Klinicheskaja medicina. Voprosy diagnostiki, kliniki i lechenija. – 1995. – T1. – S. 128132. 21. Hohlov A.V. Hirurgicheskoe lechenie rezistentnogo ascita u bol’nyh cirrozom pecheni: avtoref. dis. … dok. med. nauk: 14.00.27 / A.V. Hohlov; Voenno-medicinskaja akademija im. S.M. Kirova. – SPb., 2003. – 32 s. 22. Shalimov, A.A. Lechenie progressirujushhego ascita peritoneovenoznym shuntirovaniem / A.A. Shalimov, V.N. Korotkij // Klinicheskaja hirurgija. – 1980. – №4. – S. 3638. 23. Shalimov, A.A. Hirurgicheskoe lechenie i profilaktika dekompensirovannogo cirroza pecheni / A.A. Shalimov, A.V. Beresnev, V.N. Korotkij – Kiev, 1988. – 97 s. 24. Sherlok, Sh. Zabolevanija pecheni i zhelchnyh putej: Praktich. ruk.: / Sh. Sherlok, Dzh. Duli / Pod red Z.G. Aprsinoj. – M.:1999. – 864 s. 25. Chang, K.J. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of pleural and ascitic fluid / K.J. Chang, C.G. Albers, P. Nguyen // Am. J. Gastroenterol. — 1995. – Vol. 90. – P. 148-150. 26. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis / V. Arroyo [et al.] // Hepatology. – 1996. – Vol. 23. – P. 164–176. 27. Effects of splenic artery occlusion on portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension / A. Luca [et al.] // Liver Transpl. – 2006. – Vol. 12, N 8. – P. 1237-1243. 28. Gerdes, A.L. Pathophysiology of ascites in cirrhosis of the liver / Gerdes A.L. // Hepatho-Gastroenterol. – 1991. – Vol. 38, N 5. – P. 419-424. 29. Inadomi, J. Ultrasonographic determination of ascitic volume / J. Inadomi, J.P. Cello, J. Koch // Hepatology. – 1996. – Vol. 24. – P. 549-551. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Обзоры Vol. 38, N 5. – P. 419-424. 29. Inadomi, J. Ultrasonographic determination of ascitic volume / J. Inadomi, J.P. Cello, J. Koch // Hepatology. – 1996. – Vol. 24. – P. 549-551. 30. Interrelationship between splenic and superior mesenteric venous circulation manifested by transient splenic arterial occlusion using a balloon catheter / O. Nishida [et al.] // Hepatology. – 1987. – Vol. 7, N 3. – P. 442-446. 31. Management of cirrhosis and ascites / P. Gines [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2004. Vol. 350. – P. 1646-1654. 32. Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: a retrospective follow-up study of 384 patients / G. Fattovich [et al.] // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 112. – P. 463-472. 33. Mortality risk according to different clinical characteristics of first episode of liverdecompensation in cirrhotic patients: a nationwide, prospective, 3-year follow-up study in Italy / S. Druno [et al.] // Am J Gastroenterol. – 2013. – Vol. 108, N 7. – P. 1112-1122. 34. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites / R. Planas [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2006. – Vol. 4. – P. 1385-1394. 35. Rachlin, L. Umbilical vein catheterization and cirrhosis / L. Rachlin, R.H. Nansen, J.J. Carolan // Surg., Gynec., Obstet. – 1970. – Vol. 130, N 2. – P. 272-275. 36. Rochling, F.A. Management of ascites / F.A. Rochling, R.K. Zetterman // Drugs. – 2009. – Vol. 69, N 13. – P. 1739-1760. 37. Role of surgery in the treatment of refractory ascites in cirrhotic patients / D.C. Borie // Ann Chir. – 1999. – Vol. 53, N 10. – P. 966-972. 38. Runyon, B.A. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis / B.A. Runyon // Hepatology. – 2004. – Vol. 39. – P. 841-856. 39. Runyon, B.A. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update / B.A. Runyon // Hepatology. – 2009. – Vol. 49, N 6. – P. 2087-2107. 40. Splenic artery embolization for the treatment of refractory ascites after liver transplantation / C. Quintini [et al.] // Liver Transpl. – 2011. – Vol. 17. N 6. – P. 668-673. 41. Survival and prognostic indicators in compensated and decompensated cirrhosis / G. D’Amico [et al.] // Dig. Dis. Sci. – 1986. – Vol. 31. – P. 468-475. 42. TIPS for refractory ascites: a single-centre experience / U. Thalheimer [et al.] // J Gastroenterol. – 2009. – Vol. 44, N 10. – P. 1089-1095. 43. Use of splenic artery embolization to relieve tense ascites following liver transplantation in a patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria / C.Y. Chang [et al.] // Liver Transpl. – 2007. – Vol. 13, N 11. – P. 1532-1537. 30. Interrelationship between splenic and superior mesenteric venous circulation manifested by transient splenic arterial occlusion using a balloon catheter / O. Nishida [et al.] // Hepatology. – 1987. – Vol. 7, N 3. – P. 442-446. 31. Management of cirrhosis and ascites / P. Gines [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2004. Vol. 350. – P. 1646-1654. 32. Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: a retrospective follow-up study of 384 patients / G. Fattovich [et al.] // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 112. – P. 463-472. 33. Mortality risk according to different clinical characteristics of first episode of liverdecompensation in cirrhotic patients: a nationwide, prospective, 3-year follow-up study in Italy / S. Druno [et al.] // Am J Gastroenterol. – 2013. – Vol. 108, N 7. – P. 1112-1122. 34. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites / R. Planas [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2006. – Vol. 4. – P. 1385-1394. 35. Rachlin, L. Umbilical vein catheterization and cirrhosis / L. Rachlin, R.H. Nansen, J.J. Carolan // Surg., Gynec., Obstet. – 1970. – Vol. 130, N 2. – P. 272-275. 36. Rochling, F.A. Management of ascites / F.A. Rochling, R.K. Zetterman // Drugs. – 2009. – Vol. 69, N 13. – P. 1739-1760. 37. Role of surgery in the treatment of refractory ascites in cirrhotic patients / D.C. Borie // Ann Chir. – 1999. – Vol. 53, N 10. – P. 966-972. 38. Runyon, B.A. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis / B.A. Runyon // Hepatology. – 2004. – Vol. 39. – P. 841-856. 39. Runyon, B.A. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update / B.A. Runyon // Hepatology. – 2009. – Vol. 49, N 6. – P. 2087-2107. 40. Splenic artery embolization for the treatment of refractory ascites after liver transplantation / C. Quintini [et al.] // Liver Transpl. – 2011. – Vol. 17. N 6. – P. 668-673. 41. Survival and prognostic indicators in compensated and decompensated cirrhosis / G. D’Amico [et al.] // Dig. Dis. Sci. – 1986. – Vol. 31. – P. 468-475. 42. TIPS for refractory ascites: a single-centre experience / U. Thalheimer [et al.] // J Gastroenterol. – 2009. – Vol. 44, N 10. – P. 1089-1095. 43. Use of splenic artery embolization to relieve tense ascites following liver transplantation in a patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria / C.Y. Chang [et al.] // Liver Transpl. – 2007. – Vol. 13, N 11. – P. 1532-1537. SURGICAL ASPECTS OF CORRECTION OF ASCITIC SYNDROME IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS AND PORTAL HYPERTENSION Mogilevets E.V. Educational Establishment “Grodno State Medical University”, Grodno, Belarus The article describes the current data on the etiology and pathogenesis of ascites development in patients with portal hypertension. The main methods used for the diagnosis and differential diagnosis of causes of ascites have been listed. Basic principles of diet and incremental step diuretic therapy have been described in the correction of ascitic syndrome. Serial paracentesis, modifications of astsitoreinfuzion, various options of peritoneovenous shunting, plastic surgery and draining thoracic duct, endovascular embolization of branches of the celiac trunk, laparoscopic and open minimally invasive techniques, various variants of portocaval shunting, including TIPS are listed among the proposed methods. The most promising minimally invasive techniques can be modified to increase their effectiveness and safety. Key words: portal hypertension, ascites, liver cirrhosis, conservative and surgical treatment of ascites. Адрес для корреспонденции: е-mail:emogilevec@yandex.ru Журнал Поступила 11.04.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 11 Обзоры УДК 616.728.16-073.75 СОНОГРАФИЯ ЗАДНИХ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫХ СВЯЗОК: ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 1Юрковский А.М., 2-Аникеев О.И., 2-Ачинович С.Л. УО «Гомельский государственный медицинский университет», Гомель, Беларусь УО «Гомельский областной клинический онкологический диспансер», Гомель, Беларусь 1- 2- В статье осуществляется обзор литературных данных, изложены основные этиопатогенетические аспекты возникновения эвентрации, приведена клиническая классификация степеней данного грозного осложнения в абдоминальной хирургии, рассмотрены принципы диагностики и лечения эвентрации в каждой из ее клинических степеней. Приведен анализ собственных результатов лечения 24 пациентов с различными степенями эвентрации, лечившихся в клинике общей хирургии. Ключевые слова: эвентрация, степени эвентрации, диагностика, лечение, профилактика. Введение. Возникновение синдрома боли в нижней части спины (СБНС) связывают с функциональными и дистрофическими изменениями опорно-двигательного аппарата [1, 2]. В 92,7% случаев боль локализуется в ягодичной или крестцовой областях, а точнее – в верхне-внутреннем квадранте ягодичной области (в области верхней задней ости подвздошной кости), а также в области суставного гребня крестца на уровне позвоночных сегментов SIII-SIV [2]. По мнению ряда авторов, причиной болевых ощущений указанной локализации может быть повреждение задней длинной крестцово-подвздошной связки (ЗДКПС) [2, 16, 17, 19–21]. Это повреждение может возникнуть при нарушении синхронности сокращения, например, с одной стороны, мышцы, выпрямляющей позвоночник, с другой – большой ягодичной мышцы [2]. Не исключена и возможность опосредованного (при перенапряжении ЗДКПС) воздействия на боковые ответвления задних крестцовых нервов и сосуды, расположенные в толще жировой и рыхлой соединительной ткани под средней частью связки [11–13]. А это значит, что ЗДКПС, учитывая высокую инцидентность локальной боли в зоне её локализации, обязательно должна оцениваться на предмет наличия (или же отсутствия) повреждений [10, 14]. Наиболее удобным методом верификации возможных повреждений ЗДКПС считается сонография [1,10, 14]. Однако на данный момент нет ни надежных сонографических критериев поражения ЗДКПС, ни согласованных позиций относительно методики проведения сонографического исследования. Во всяком случае, в тех публикациях, в которых этот вопрос обсуждается, методика исследования либо не описывается вовсе [1], либо излагается весьма кратко [10, 14]. Именно в связи с этим и возникает необходимость в подробном описании анатомо-морфологических особенностей (без учёта которых адекватная оценка сонограмм невозможна), а также техники сканирования указанной связки (без соблюдения которой существенно ухудшается сопоставимость результатов). Цель работы: описать наиболее удобные для сонографии топографо-анатомические ориентиры, приёмы и режимы ультразвукового сканирования, а также наиболее распространенные варианты нормального и патологического эхо-паттерна ЗДКПС. Материал исследования. Для достижения поставленной цели были проанализированы публикации, содержащие информацию об анатомо-морфологических особенностях ЗДКПС, а также о возможностях применения сонорафии для оценки данной структуры. Поиск материалов вёлся в ресурсах PubMed и информационного портала eLIBRARY.RU. Найден- 12 Журнал ные материалы были сгруппированы соответственно тематической направленности: анатомо-морфологические аспекты ЗДКПС; физикальные методы исследования ЗДКПС; сонографические аспекты ЗДКПС. Результаты анализа литературы представлены ниже. Анатомо-морфологические аспекты ЗДКПС. Задние крестцово-подвздошные связки состоят из пучков разной длины и направленности. От межкостной пояснично-подвздошной связки они «отграничены» ветвями спинномозговых нервов и кровеносными сосудами. Принято выделять задние короткие крестцово-подвзошные связки и ЗДКПС. Краниально расположенные волокна задних коротких крестцово-подвзошных связок крепятся на задней поверхности крестца в области латерального и промежуточного гребней, захватывая наружную половину первых двух задних крестцовых отверстий) [2, 14-16, 19]. Кроме того, часть их волокон идет к дуге и поперечному отростку LV [2]. Нижние волокна от уровня SIII и SIV поднимаются к задней верхней ости и к задней поверхности внутреннего участка крыла подвздошной кости. Именно из них и формируется ЗДКПС, волокна которой крепятся снаружи, сверху и снизу от 3-го и 4-го задних крестцовых отверстий, а также в области латерального гребня на этом же уровне (иногда волокна доходят до SV). К поверхности подвздошной кости волокна ЗДКПС крепятся к верхней задней ости и частично к сопредельным участкам подвздошной кости [1, 9, 14-16, 20]. Латеральная часть связки состоит из волокон, соединяющих подвздошные кости с бугристостью седалищной кости (к этим волокнам прикрепляется большая ягодичная мышца). Некоторые авторы рассматривают эти волокна как часть крестцово-бугорной связки [9], другие же – как отдельную связку (lig. tuberoiliac) [20]. Ширина и длина ЗДКПС вариабельны: по секционным данным, ширина (каудальнее точки прикрепления к верхней задней ости) составляет 15-30 мм, длина, измеренная между верхней задней остью и SIII и SIV сегментами – 42-75 мм [19]. По данным B. LeGoff с соавт., ЗДКПС имеют длину в среднем 34,2 мм и 35,6 мм (справа и слева, соответственно) [10], по данным А.Е. Moore с соавт. – 37,9±2,4 мм [14]. В ЗДКПС выделяют три части: место прикрепления к верхней задней ости, место прикрепления к SIII, и середину связки – участок, соответствующий промежутку между 2-м и 3-м задними крестцовыми отверстиями (медиально) и апоневрозом большой ягодичной мышцы (латерально). Краниальная и каудальная части ЗДКПС имеют одинаковую морфологию, средняя же имеет свои особенности. Заключаются они в том, что на этом участке Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Обзоры связка сливается с апоневрозом мышцы, выпрямляющей спину, апоневрозом большой ягодичной мышцы и глубоким фасциальным листком [19, 11]. Фасциально-лигаментозный слой, образующийся в результате этого, подобно тенту прикрывает боковые ответвления задних крестцовых нервов и сосудов, проходящих в подлежащем слое жировой и рыхлой соединительной ткани [11] (рисунок 1). гребня подвздошной кости с постепенным смещением (как при «продольной» технике) в медиально-каудальном направлении к наиболее низко расположенной точке крыла подвздошной кости (ЗВОПК) [17]. Рисунок 3 – «Поперечная» техника пальпаторной идентификации ЗВОПК (по В. Reichert [17]) Рисунок 1 – Схематичное отображение структур, расположенных под средней частью ЗДКПС (по материалам C. McGrath с соавт. [11–13]): ЗКН – задние крестцовые нервы; КПС – крестцово-подвздошное сочленение; АЯМ – апоневроз ягодичной мышцы; МВ – медиальная кожно-мышечная ветвь Пальпаторная идентификация ЗДКПС. Исследование ЗДКПС рекомендуют начинать с идентификации проксимальной точки прикрепления ЗДКПС – задней верхней ости подвздошной кости (ЗВОПК). Некоторые авторы утверждают, что ЗВОПК соответствуют парные ямочки на коже, формирующиеся в месте слияния ягодичных и поясничных фасций с более глубокими слоями (находятся они на расстоянии около 3 см от остистого отростка SII) [9, 14]. Однако это не совсем верно: ЗВОПК расположены и ниже (примерно на 2 см), и латеральнее указанных ямочек [17]. Не все однозначно и с таким ориентиром, как остистый отросток SII : межостистая линия проходит через него, по одним данным – в 51% [7], по другим – в 81% случаев [8]. А это означает, что вышеуказанные способы идентификации ЗВОПК необходимо дополнять другими – например пальпаторными. Есть несколько способов пальпаторной идентификации ЗВОПК. При так называемой «перпендикулярной» (рисунок 2) пальпаторной технике большой палец руки, удерживаемый перпендикулярно по отношению к гребню подвздошной кости, смещается в медиально-каудальном направлении к наиболее низко расположенной точке, то есть к ЗВОПК. Оба указанных способа позволяют достаточно точно идентифицировать ЗВОПК – при условии, что у пациентов нет ожирения: в случае его наличия «перпендикулярная» пальпация практически невозможна, а «поперечная» будет существенно затруднена. Однако и в таких ситуациях есть выход: способ B. Borghi. Суть его – в использовании в качестве ориентира выемки, образующейся у гребня подвздошной кости при положении пациента на боку (рисунок 4). Проведенная перпендикулярно от этой выемки к позвоночному столбу линия совпадает с краниальной частью LV, точнее – с краниальным краем поперечного отростка LV [18]. Смещаясь каудально от этой точки, можно выйти на остистый отросток SII: обычно это наиболее выступающая часть крестца [14, 17]). Рисунок 4 – Идентификация ЗВОПК (по B. Borghi [18]): 1 – линия, проведенная от выемки, образующейся у гребня подвздошной кости при положении пациента на боку через краниальный край поперечного отростка LV, 2 – межостистая линия Технически более прост способ, предложенный П.Л. Жарковым с соавт. (рисунок 5) [1]. Рисунок 2 — «Продольная» техника пальпаторной идентификации ЗВОПК (по В. Reichert [17]) При «поперечной» технике (рисунок 3), в отличие от «продольной», осуществляются поперечные, скользящие движения вверх-вниз через закругленный край Журнал Рисунок 5 — Идентификация ЗВОПК по П.Л. Жаркову с соавт. [1] Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 13 Обзоры При этом способе ладони рук располагают на крыльях подвздошных костей, большие пальцы устанавливают на уровне ладоней. Затем большие пальцы смещают каудально на 45° (именно в этом положении дистальная фаланга большого пальца, как утверждают авторы, оказывается над ЗВОПК). Что касается того, в каком положении лучше проводить пальпаторное исследование ЗДКПС, то по этому вопросу единого мнения нет. Одни предпочитают это делать в положении пациента стоя [1], другие – в положении его лежа (в этом положении ягодичные и многораздельные мышцы менее напряжены) [17]. После определения ЗВОПК можно, смещаясь каудально, прощупать проксимальную часть ЗДКПС (пальпируется в виде округлой плотной структуры протяженностью около 2 см). Остальные (дистальные) части связки практически не идентифицируются [12, 17]. Положение пациента при проведении сонографического исследования ЗДКПС. Согласно А.Е. Moore с соавт., исследование проводить удобнее в положении полуфлексии: либо на боку, либо стоя (рисунок 6). Допускается и в положении на животе. Однако в этом положении, по мнению тех же авторов, ЗДКПС визуализируется хуже [6]. Почему? На этот вопрос в статье ответа нет. Рисунок 6 – Позиции, рекомендуемые для проведения сонографического исследования ЗДКПС (по материалам А.Е. Moore с соавт. [6]) Датчик: линейный, с диапазоном частот 7,5-10 МГц, можно и выше – до 16-18 МГц (все зависит от конституции пациента!). Сканирующая поверхность датчика должна быть установлена по ходу ЗДКПС (в направлении от ЗВОПК к поперечному бугорку SIII). Сонографическая картина. Первый слой – кожа. Ее толщина на уровне крестца может достигать у некоторых пациентов 3-4 мм [12]. Под кожей находится вариабельный по толщине слой подкожно-жировой клетчатки. Глубже этого слоя находится тонкий слой заднего листка грудопоясничной фасции в виде эхогенной фибриллярной структуры толщиной около 1 мм [6]. Следующая эхогенная структура – ЗДКПС. Структура ЗДКПС – ламинарно-фибриллярная [6, 10]. Четкость дифференцировки слоев ЗДКПС может нарушаться при отеке сопредельных тканей (рисунок 7) и/или при наличии в ней дистрофических изменений [3]. Расстояние между вентральной 14 Журнал поверхностью ЗДКПС и дорсальной поверхностью крестцово-подвздошного сочленения, по данным B. LeGoff, в среднем составляет 0,9±0,3 мм [10]. Рисунок 7 – Сонограмма задней длинной крестцово-подвздошной связки и сопредельных с ней структур: ЗДКПС – задняя длинная крестцово-подвздошная связка (для сравнения: на противоположной «симптоматической» стороне связка и сопредельные с ней структуры не дифференцируются из-за отека); ЗВОПК – задняя верхняя ость подвздошной кости; КПС – крестцово-подвздошное сочленение Данные относительно длины ЗДКПС приведены выше. Измерение этого параметра рекомендуют производить от латерального края третьего поперечного крестцового бугорка – то есть от того места, где дистальная точка прикрепления связки визуализируется наиболее четко (соблюдение этого правила обеспечивает лучшую воспроизводимость результатов) [6]. Что касается ширины ЗДКПС, то определение этого параметра является делом непростым: не только потому, что этот параметр весьма вариабелен [19], но ещё и потому, что ЗДКПС не имеет дискретных латеральных краев [11]. В отличие от ширины, параметры толщины менее вариабельны (средняя толщина – 1,57±0,38 мм). Были отмечены незначительные различия в толщине правой и левой ЗДКПС (при замерах в положении полуфлексии стоя) [6]. Если эта особенность будет подтверждена на большем количестве материала, то её придется учитывать при интерпретации морфометрических данных – например, при сравнении толщины «симптоматической» ЗДКПС с интактной. Допплерография. В нормальных связках кровоток при цветовом и энергетическом допплеровском картировании не определяется. Не определяется он и при наличии, как пишет С.П. Миронов с соавт., «клинических симптомов несостоятельности связок» [1]. Здесь, к сожалению, не совсем ясно, что означает указанный термин, однако есть основания полагать, что речь идет о выраженных дистрофических изменениях, возникших вследствие повторных микротравм. Судя по всему, феномен отсутствия сосудистых меток (вопреки данным морфологических исследований, согласно которым отмечается увеличение количества сосудов, в связках с выраженными дистрофическими изменениями) обусловлен недостаточной чувствительностью методики обычного энергетического допплеровского картирования. Это подтверждают данные экспериментальных исследований, согласно которым применение эхо-контрастных агентов значительно улучшает выявляемость сосудов в дистрофически измененных сухожилиях/ Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Обзоры связках: становятся видимыми не определяющиеся при обычном энергетическом допплеровском картировании сосуды [4, 5]. Впрочем, допплеровское картирование может быть применено с другой целью — например, для идентификации ветвей дорсального нервного сплетения путем допплеровского картирования ассоциированных с нервами сосудов. Так, по данным C. McGrath с соавт., сосудистые метки, ассоциированные с дорсальными крестцовыми ветвями и их ответвлениями, могут быть выявлены в 62% случаев (S2 – в 70%, S1 – в 57% и S3 – в 59%) [13]. Заключение. Таким образом, можно констатировать, что ЗВОПК является наиболее удобным ориентиром для быстрой идентификации проксимальной точки прикрепления ЗДКПС. Способ идентификации ЗВОПК и положение тела при сканировании должны выбираться с учетом конституциональных особенностей пациента. В дальнейшем положение датчика может корректироваться по акустической тени от ЗВОПК, суставной щели крестцово-подвздошного сочленения (рисунок 7), а также по допплеровским меткам сосудов, сопровождающих дорсальные крестцовые ветви (рисунок 1). Указанная последовательность действий практически во всех случаях позволяет визуализировать ЗДКПС, а также выводить именно те проекции, которые позволяют получать сопоставимые морфометрические данные. Литература Literatura 1. Диагностические возможности сонографии при пояснично-крестцовых болях / С.П. Миронов // Вестник травмат. и ортопед. – 2003. – № 1. – С. 24-30. 2. Жарков, П. Л. «Поясничные» боли / П.Л. Жарков, А.П. Жарков, С. М. Бубновский. – Москва: Юниартпринт, 2001. – С. 25-86. 3. Юрковский, А.М. Сопоставления сонографических и гистологических данных при дистрофических изменениях подвздошно-поясничной связки / А.М. Юрковский, О.И. Аникеев, С.Л. Ачинович // Журнал ГрГМУ. – 2011. – № 4. – С. 74-77. 4. Analysis of achilles tendon vasсularity with secondgeneration contrast-enhanced ultrasound / Е. Genovese [et al.] // J. Clin. Ultrasound. – 2011. – Vol. 39, №3. – P. 141-145. 5. Application of contrast-enhanced sonography with time-intensity curve analysis to explore hypervascularity in achilles tendinopathy by using a rabbit model / Ke-Vin Chang [et al.] // J. Ultrasound Med. – 2012. – Vol. 31, №5. – Р. 737746. 6. Anatomical ultrasound study of the long posterior sacro-iliac ligament / А.Е. Moore [et al.] // Clin. Anat. – 2010. – Vol. 23, № 8. – Р. 971-977. 7. Chakraverty, R. Which spinal levels are identified by palpation of the iliac crests and the posterior superior iliac spines? / R. Chakraverty, P. Pynsent, K. Isaacs // J. Anat. – 2007. – Vol. 210, №2. – P. 232-236. 8. Comparing the anatomical consistency of the posterior superior iliac spine to the iliac crest as reference landmarks for the lumbopelvic spine: a retrospective radiological study / J.M. McGaugh [et al.] // Clin. Anat. – 2007. – Vol. 20, № 7. – Р. 819825. 9. Cramer, G.D. The lumbar region, basic and clinical anatomy of the spine, spinal cord and ANS, 2-nd edition / ed. by G.D. Cramer, S.A. Darby. – St. Louis: Mosby, 2005. – P. 4-10, 242-307. 10. LeGoff, В. Ultrasound assessment of the posterior sacroiliac ligaments / B. LeGoff, J.-M. Berthelot, Y. Maugars // Clin. Exp. Rheumatol. – 2011. – Vol. 29, № 6. – Р. 1014-1017. 11. McGrath, C. The long posterior sacroiliac ligament: a histological study of morphological relations in the posterior sacroiliac region / C. McGrath, H. Nicholson, P. Hurst // Joint Bone Spine. – 2009. – Vol. 76, № 1. – Р. 57-62. 12. McGrath, M. C. Palpation of the sacroiliac joint: an anatomical and sensory challenge / M. C. McGrath // Intern. J. Osteopathic Med. – 2006. – Vol. 9, № 3. – P. 103-107. 13. McGrath, M.C. The dorsal sacral rami and branches: sonographic visualisation of their vascular signature / C. McGrath, R. Jeffery, J.R. Stringer // Intern. J. Osteopathic Med. – 2012. – Vol.15, №1. – P. 3-12. 14. Moore, K.L. Clinically orientated anatomy. 6th ed. / 1. Mironov S.P. Diagnosticheskiye vozmozhnosti sonografii pri poyasnichno-kresttsovykh bolyakh / S.P. Mironov // Vestnik travmatologii i ortopedii imeni N.N. Priorova. – 2003. – № 1. – С. 24-30. 2. Zharkov, P. L. «Poyasnichnye boli» / P.L. Zharkov, A.P. Zharkov, S. M. Bubnovsky. – Moskva: Yuniart Рrint, 2001. – С. 25-86. 3. Yurkovsky, A.M. Sopostavleniya sonograficheskikh i gistologicheskikh dannykh pri distroficheskikh izmeneniyakh podvzdoshno-poyasnichnoy svyazki / A.M. Yurkovsky, O.I. Anikeyev, S.L. Achinovich // J. Grodno State Medical University. – 2011. – № 4. – С. 74-77. 4. Analysis of achilles tendon vasсularity with secondgeneration contrast-enhanced ultrasound / Е. Genovese [et al.] // J. Clin. Ultrasound. – 2011. – Vol. 39, №3. – P. 141-145. 5. Application of contrast-enhanced sonography with timeintensity curve analysis to explore hypervascularity in achilles tendinopathy by using a rabbit model / Ke-Vin Chang [et al.] // J. Ultrasound Med. – 2012. – Vol. 31, №5. – Р. 737-746. 6. Anatomical ultrasound study of the long posterior sacroiliac ligament / А.Е. Moore [et al.] // Clin. Anat. – 2010. – Vol. 23, № 8. – Р. 971-977. 7. Chakraverty, R. Which spinal levels are identified by palpation of the iliac crests and the posterior superior iliac spines? / R. Chakraverty, P. Pynsent, K. Isaacs // J. Anat. – 2007. – Vol. 210, №2. – P. 232-236. 8. Comparing the anatomical consistency of the posterior superior iliac spine to the iliac crest as reference landmarks for the lumbopelvic spine: a retrospective radiological study / J.M. McGaugh [et al.] // Clin. Anat. – 2007. – Vol. 20, № 7. – Р. 819-825. 9. Cramer, G.D. The lumbar region, basic and clinical anatomy of the spine, spinal cord and ANS / G.D. Cramer, S.A. Darby. – St. Louis: Mosby, 2005. – P. 4-10, 242-307. 10. LeGoff, В. Ultrasound assessment of the posterior sacroiliac ligaments / B. LeGoff, J.-M. Berthelot, Y. Maugars // Clin. Exp. Rheumatol. – 2011. – Vol. 29, № 6. – Р. 1014-1017. 11. McGrath, C. The long posterior sacroiliac ligament: a histological study of morphological relations in the posterior sacroiliac region / C. McGrath, H. Nicholson, P. Hurst // Joint Bone Spine. – 2009. – Vol. 76, № 1. – Р. 57-62. 12. McGrath, M. C. Palpation of the sacroiliac joint: an anatomical and sensory challenge / M. C. McGrath // Intern. J. Osteopathic Med. – 2006. – Vol. 9, № 3. – P. 103-107. 13. McGrath, M.C. The dorsal sacral rami and branches: sonographic visualisation of their vascular signature / C. McGrath, R. Jeffery, J.R. Stringer // Intern. J. Osteopathic Med. – 2012. – Vol.15, №1. – P. 3-12. 14. Moore, K.L. Clinically orientated anatomy / K.L. Moore, A.F. Dalley, A.M.R. Agur. – London: Williams & Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 15 Обзоры K.L. Moore, A.F. Dalley, A.M.R. Agur. – London: Williams & Wilkins, 2010. – P. 442-443. 15. Palastanga, N. Anatomy and human movement: structure and function / N. Palastanga, R. Soames. Edinburgh: Elsevier, 2012. – Р. 201-403. 16. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain / A.Vleeming [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2002. – Vol. 81, № 5. – Р. 430-436. 17. Reichert, В. Palpation techniques: surface anatomy for physical therapists / B. Reichert, W. Stelzenmueller. – New York: Thieme, 2011. – Р. 221-229. 18. Soft tissue depression at the iliac crest prominence: a new landmark for identifying the L4-L5 interspace / B. Borghi [et al.] // Minerva Anestesiol. – 2012. – Vol. 78, № 12. – Р. 1348-1356. 19. The function of the long dorsal sacroiliac ligament its implication for understanding low back pain / A. Vleeming [et al.] // Spine. – 1996. – Vol. 21, № 5. – Р. 556-562. 20. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications / A. Vleeming [et al.] // J. Anat. – 2012. – Vol. 221, №6. – P. 537-567. 21. Kanakaris, N.K. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update / N. Kanakaris, C.S. Robertsand, P.V. Giannoudis // BMC Medicine. – 2011. – Vol. 9. – Р.15. Wilkins, 2010. – P. 442-443. 15. Palastanga, N. Anatomy and human movement: structure and function / N. Palastanga, R. Soames. Edinburgh: Elsevier, 2012. – Р. 201-403. 16. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain / A.Vleeming [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2002. – Vol. 81, № 5. – Р. 430-436. 17. Reichert, В. Palpation techniques: surface anatomy for physical therapists / B. Reichert, W. Stelzenmueller. – New York: Thieme, 2011. – Р. 221-229. 18. Soft tissue depression at the iliac crest prominence: a new landmark for identifying the L4-L5 interspace / B. Borghi [et al.] // Minerva Anestesiol. – 2012. – Vol. 78, № 12. – Р. 1348-1356. 19. The function of the long dorsal sacroiliac ligament its implication for understanding low back pain / A. Vleeming [et al.] // Spine. – 1996. – Vol. 21, № 5. – Р. 556-562. 20. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications / A. Vleeming [et al.] // J. Anat. – 2012. – Vol. 221, №6. – P. 537-567. 21. Kanakaris, N.K. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update / N. Kanakaris, C.S. Robertsand, P.V. Giannoudis // BMC Medicine. – 2011. – Vol. 9. – Р.15. SONOGRAPHY OF THE LONG POSTERIOR SACROILIAC LIGAMENTS: TOPOGRAPHIC ANATOMICAL AND METHODICAL ASPECTS 1- Yurkovskiy A.M., 2- Anikeyev O.I., 12- 2- Achinovich S.L. Educational Establishment “Gomel State Medical University”, Gomel, Belarus Health Care Institution “Gomel Regional Oncological Clinic”, Gomel, Belarus Purpose: To define anatomical topographical reference points, methods and regimens of scanning which are the most convenient for sonography, and also to describe the most common variants of the anatomic structure of normal and abnormal echo pattern of a long posterior sacroiliac ligament. Materials and methods: The publications containing the information on alternative anatomy of long posterior sacroiliac ligament are analysed. Results. Anatomical topographical reference points which are the most convenient for ultrasound examinations of long posterior sacroiliac ligaments are defined. Conclusion. The proposed topographic reference points allow receiving the image of long posterior sacroiliac ligaments in all cases. Key words: ultrasound imaging, long posterior sacroiliac ligament. Адрес для корреспонденции: е-mail: yrkovsky@mail.ru 16 Журнал Поступила 04.04.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Обзоры УДК 616.831-005-036.11-036.8 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 1Ярош А.С., 1-Пирогова Л.А., 2-Филина Н.А. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь УЗ «Гродненская областная клиническая больница медицинской реабилитации», Гродно, Беларусь 1- 2- С целью изучения состояния проблемы острых нарушений мозгового кровообращения на современном этапе изучено и проанализировано более 50 литературных источников глубиной до 1990 г. В обзоре приводится анализ данных, отражающий эпидемиологическую ситуацию в мире и в Республике Беларусь в частности. Показана также эффективность медицинской реабилитации у пациентов, перенесших мозговой инсульт. Однако сведений о комплексных методиках восстановительного лечения при ОНМК с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы недостаточно, что обуславливает интерес к данной проблеме, учитывая частое сочетание данных патологий и их взаимоотягощающий характер. Ключевые слова: острые нарушения мозгового кровообращения, инсульт, эпидемиология, последствия. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) представляют собой одну из основных причин заболеваемости, смертности, длительной нетрудоспособности и инвалидности в обществе [3, 6]. Они также являются второй по распространенности причиной деменции, наиболее частой причиной эпилепсии у взрослых и частой причиной депрессии. Ежегодно мозговой инсульт развивается у 5,5-6 млн человек, из них погибают 4,5 млн, то есть население среднего по площади Европейского государства [6]. Достижения современной медицинской науки и практики решили острейшие проблемы человечества, среди которых наиболее значимой была проблема высокой смертности при различных заболеваниях. Однако, по мнению Широкова Е.А., увеличение продолжительности жизни привело к увеличению доли болезней, характерных для старших возрастных групп – болезней нервной системы, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, онкологических заболеваний. В ХХI веке основную проблему для здравоохранения стали представлять болезни системы кровообращения. Данным автором был проведен также анализ современных крупных международных исследований (STONE, Syst-Eur, NICS), который показал, что в структуре сердечно-сосудистой патологии инсульты стали преобладать над инфарктами миокарда по частоте примерно на 30%. Это явление получило название «инсультный парадокс» [10]. Нам наиболее обоснованным и убедительным объяснением данного феномена кажется связь инсульта с продолжительностью жизни. Важность проблемы мозгового инсульта кроется не столько в самом заболевании как таковом, сколько в его исходах. Учеными Оксфордского университета установлено, что летальность от всех видов инсульта в течение первой недели составляет 12%, первого месяца – 19%, первого года – 31%. По данным же российских авторов, 40-45% пациентов, перенесших мозговой инсульт, погибают в течение года, кроме того, в последующие годы повторный инсульт развивается у каждого пятого. Наиболее высокую смертность наблюдают при обширных инсультах в каротидном бассейне – до 60% в течение первого года [4, 6]. Сосудистые заболевания мозга – актуальная не только медицинская, но и социальная проблема: они наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. В США материальные потери от инсультов составляют от 7,5 до 11,2 млрд долларов в год, а в России – от 16,5 до 22 млрд долЖурнал ларов в год [9]. По предварительным данным Шкловского В.М. с соавторами, в семьях, где имеются пациенты с очаговым поражением головного мозга, уход за ними только в 6% случаев осуществляется лицами пенсионного возраста, в остальных – работающими родственниками. В 63% случаев члены семьи вынуждены оставлять работу: 17% на срок от 1 недели до 1 месяца, 25% – от 1 до 6 месяцев, а 21% – полностью. Примерно 85% родственников не могут использовать свой очередной отпуск, так как должны находиться с больным. Даже для обеспеченной материально семьи возникают существенные трудности в содержании пациента, который нуждается в длительном или постоянном уходе и лечении [6, 11]. Кроме того, существуют расходы, не поддающиеся подсчету, например, непрямые расходы, связанные с трудовыми потерями, которые могут значительно превышать «официальный» экономический ущерб. Нельзя забывать и об эмоциональных потерях, проблемах и страданиях пациентов и их родных, связанных с возникновением инсульта, которые оценить в цифрах невозможно. В разных странах частота инсульта варьирует от 1,3 до 7,4 на 1000 жителей. Карнацевич Ю.С. приводит более дифференцированную статистику – последнее десятилетие заболеваемость и смертность от сосудистых поражений мозга значительно снижается в странах Западной Европы, Канаде, США, Австралии, Новой Зеландии, Японии – ежегодно в среднем до 7%. Однако противоположная тенденция отмечается в большинстве стран Восточной Европы, СНГ, где наблюдается рост заболеваемости ОНМК до 13% ежегодно. Эти данные перекликаются с результатами обзора, проведенного в 2009 г. S.C. Johnston с соавт., в котором проанализирована смертность, обусловленная инсультами. В данном анализе прослеживается пропорциональная зависимость между низким экономическим развитием страны и увеличением медицинской и социальной нагрузки, которую оказывают инсульты в этой стране. При этом различия между более «богатыми» и более «бедными» странами достигали 10-кратных размеров [17]. Расчеты, проведенные центром по изучению инсульта Минздрава России, основанные на данных регистров, показывают, что в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35%. Статистические данные службы «СТОП-Инсульт» свидетельствуют, что первичная заболеваемость только в период с 1997 по 2000 г. в России возросла с 17,2 до 20,1%. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 17 Обзоры Данный показатель является одним из самых высоких показателей в мире, при этом имеется тенденция к некоторому его росту [2]. Однако в Хельсингборгской декларации, программном документе ВОЗ, установлен целевой уровень смертности от инсульта к 2015 г. – 15%, основными же целями являются снижение смертности ниже 20% в острой фазе инсульта, а для пациентов, переживших острую фазу, достижение уровня 70% функционально независимой деятельности в повседневной жизни через три месяца после начала заболевания. Также подчеркивается необходимость оценки качества жизни и эффективности реабилитационных методов [4, 7]. Следствием инсульта часто является стойкая инвалидность. Из всех пациентов, перенесших мозговой инсульт, около 60% становятся инвалидами, способными себя обслуживать, 19-35% полностью зависимы от окружающих и только 15-20% возвращаются к трудовой деятельности. По данным J.V. Bowler, спустя 1 месяц после развития инсульта лишь 55% пациентов в состоянии свободно самостоятельно передвигаться, через 2 месяца – 79%. Спустя 6 месяцев после развития инсульта все ещё сохраняются нарушения, влияющие на активность в повседневной жизни: нарушения тазовых функций отмечаются у 7-11% пациентов, самостоятельно не могут принимать пищу 33%, одеваться – 31%, принимать ванну – 49%; 19% пациентов не могут самостоятельно пересесть с кровати на стул, 15% – ходить. Значительные трудности в общении испытывают 15% пациентов [14]. Инсульт влияет не только на двигательные и чувствительные функции, но также является мощный фактором риска развития когнитивных нарушений (КН) и деменции [15]. Сочетание физических и когнитивных нарушений значительно замедляет или вовсе препятствует восстановлению нарушенных функций, а также увеличивает зависимость пациента от окружающих [20]. Частота диагностики КН может варьировать в зависимости от сроков проведения исследования, локализации и размера инфаркта, методики определения КН. По данным A. Jaillard с соавт., спустя 2 недели после перенесенного инсульта когнитивные расстройства в той или иной степени обнаруживались у 91% пациентов [16]. R.F. Gottesman отмечает, что выраженные когнитивные нарушения чаще встречаются при локализации инфаркта в вертебробазилярном бассейне. Наиболее часто встречающимися КН после инсульта являются афатические нарушения, снижение внимания, расстройства оперативной памяти и неглект. Также страдает способность к обучению и восприятию пространства [13,15]. Некоторые иностранные авторы (S. Paolucci и др.) считают, что у женщин эффективность постинсультной реабилитации меньше, чем у мужчин, и пытаются найти причины данного феномена. По их мнению, у мужчин независимо от возраста больше мышечная сила, они, как правило, более активны, чем женщины. Кроме того, по мнению авторов, мужчины чаще надеются на себя, а женщины более склонны просить помощи у окружающих. Эти же авторы отмечают, что уровень хороших результатов реабилитации с увеличением возраста пациентов постепенно снижается от 64% у пациентов моложе 50 лет, до 27% у пожилых [18]. В отличие от иностранных исследований, по результатам опроса 100 женщин с очаговыми поражениями головного мозга и их родственников, проведенного Центром патологии речи 18 Журнал и нейрореабилитации в г. Москве, у женщин значительно выше адаптационные возможности в рамках бытовой востребованности и поэтому они меньше заинтересованы в госпитализации в специализированное реабилитационное отделение. Кроме того, среди пациентов, прошедших лечение в Центре, соотношение мужчин и женщин составляет 4:1, что существенно выше, чем в целом по России – 2:1 [11]. Все большую значимость приобретает проблема повторного инсульта, который в последние годы занимает второе место в структуре общей смертности и первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности, являясь основной причиной инвалидизации населения в большинстве экономически развитых стран [1]. Авторы сходятся во мнении, что среди лиц, повторно перенесших инсульт, возможность летального исхода больше. По данным Лебединца В.В., после ишемического инсульта вероятность его повторения наиболее высока в течение первого года и составляет в среднем 10%. Каждый последующий год риск возрастает на 5-8%. В первый месяц после транзиторной ишемической атаки возникновение инсульта возможно в 8% случаев. Около 30% пациентов погибают непосредственно от субарахноидального кровоизлияния, еще столько же – в последующие три месяца в результате рецидива [8]. Негативные тенденции, указывающие на рост болезней системы кровообращения, наблюдаются и в Республике Беларусь. Об этом свидетельствует масштабное эпидемиологическое исследование, проведенное Карнацевичем Ю.С., в результате которого проанализированы данные более 20-ти тысяч пациентов с 1964 по 2002 г. Согласно полученным данным, в последние десятилетия среди всех заболевших ОНМК количество повторных инсультов увеличилось на 15,4%. Однако при этом уровень смертности от повторных ОНМК снизился на 16,7%. Также в ходе данного исследования было установлено, что основной причиной, приводящей к повторным ишемическим инсультам, более чем в 50% случаев являлась кардиогенная эмболия, около 25% – поражение мелких внутричерепных сосудов, 20% – атеротромбэмболия, 5% составили другие, более редкие причины. Кроме того, установлено, что факторы риска практически одинаковы как для впервые возникшего, так и для повторного ОНМК, имеющих один механизм этиопатогенеза. Согласно имеющимся статистическим данным, в Республике Беларусь на 2007 г. самым распространенным типом инсульта является инфаркт мозга, который составляет 80,0% всех инсультов. В 73,5% случаев инсульт развивался на фоне артериальной гипертензии [7]. По данным сравнительного анализа заболеваемости, смертности и факторов риска инсульта, проведенного в г. Гродно С.Д. Кулешом, в течение 20012003 гг. уровень заболеваемости в г. Гродно выше, чем в большинстве стран Евросоюза, сходен с таковым в России и в Украине, а также выше уровня, определенного в большинстве других стран с низким и средним уровнем доходов на душу населения. С.Д. Кулеш приводит данные медицинской статистики, согласно которым по сравнению с другими регистрами инсульта периода 2000-2008 гг., распространенность артериальной гипертензии, курения и инфаркта миокарда в анамнезе среди жителей г. Гродно, перенесших инсульт, является самой высокой [7]. Проведенный нами сравнительный ана- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Обзоры лиз данных по эпидемиологии ОНМК в ГКБ №1 г. Гродно за 2012 г. показал, что в 2012 г. по сравнению с предыдущим годом увеличилось количество случаев мозговых инсультов на 6,6% с удлинением средней длительности пребывания на койке на 0,8 дня, что составило 14,7 койко-дней. Количество случаев внутримозговых кровоизлияний увеличилось на 25%. Количество субарахноидальных кровоизлияний осталось на прежнем уровне. Летальность от ОНМК по стационару увеличилась на 0,7%. Лидирующее место среди умерших занимают инфаркты головного мозга – 74,1% по стационару, с уменьшением их количества по сравнению с 2011 г. на 4,5%. Второе место занимают умершие от геморрагических инсультов – 25,3% по стационару. Среди умерших отмечается рост числа лиц с тяжелой сопутствующей патологией и повторными инсультами на 1% и составляет 31,1%. Имеет место снижение количества умерших в трудоспособном возрасте на 25,8%. Самый высокий процент умерших в возрастных группах старше 70 – 66,8% (2011г. – 66%). Кроме того, отмечается снижение числа поступивших в «терапевтическое окно» на 1,3% по сравнению с 2011 г. В связи с тем, что 2/3 инсультов происходит у пациентов старше 60 лет [2], принято считать, что развитие острого нарушения мозгового кровообращения является прерогативой лишь людей пожилого возраста. Однако, согласно данным Шнайдера Н.А., заболеваемость инсультом у детей первого месяца жизни равна таковой у взрослых в возрасте 50-55 лет [12]. Так, заболеваемость детским инсультом в США составляет 7,8 случая на 100 тыс. популяции в год у детей до 1 года и 2-3 случая – от 1 месяца до 18 лет. По данным ВОЗ, смертность от детского инсульта в США составляет 0,6 случая на 100 тыс. населения (1-15 лет) в год. По данным российских авторов, инсульт в детском возрасте отмечен в 6,94 случаях на 100 тыс. детского населения. Н.А. Шнайдер отмечает различия по значимости этологии и факторов риска инсульта у детей и подростков. Так, у новорожденных основным фактором риска являются перинатальная черепно-мозговая травма и травма шейного отдела позвоночника с экстравазальной компрессией позвоночных артерий, второе место по значимости занимает серповидно-клеточная анемия (с этим связано увеличение риска инсульта у детей негроидной расы в 2 раза по сравнению с детьми европеоидной расы). Отмечается, что у детей, переболевших ветрянкой, предрасположенность к инсульту увеличивается в 3 раза. Риск инсульта у мальчиков на 28% выше, чем у девочек. Средний риск повторного инсульта у детей – около 20%, при этом с одним идентифицированным фактором риска (фоновым заболеванием) средний риск повторного инсульта в пределах 8%, при сочетании двух факторов и более нарастает в геометрической прогрессии и составляет 42% детей, перенесших первичный инсульт. Анализ приведенных выше данных показывает, что реабилитация пациентов с цереброваскулярной патологией – одна из самых актуальных и сложных проблем медицины и социальной помощи, обусловленная стремительно растущей заболеваемостью, а также крайне тяжелыми последствиями, приводящими к высокой инвалидизации. Учитывая частое сочетание мозговых инсультов с патологией сердечно-сосудистой системы, их взаимоотягощающий характер, приводящий к снижению толерантности к физической нагрузке, ограничению двигательного режима, негативному влиянию на способность переносить общепринятые методы медицинской реабилитации, необходимы дальнейший скрупулёзный поиск и разработка новых современных щадящих и эффективных методов реабилитации, диагностики и профилактики данной патологии. Литература Literaturа 1. Арутюнян З.А., Анализ этиопатогенеза инсульта и полиморбидного синдрома у пожилых больных / З.А. Арутюнян // Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”. - 2009. - №1. - С. 62-85. 2. Верещагин Н.В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журн. неврол. и психиат. «Инсульт» (приложение). - 2001. - №1. - С. 34-40. 3. Денисова Е.В., Актуальные вопросы эпидемиологии сосудистых заболеваний головного мозга в мире / Е.В. Денисова // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2011. - №3. – С. 8-15. 4. Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт / В.А. Епифанов, А.В. Епифанов. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 248 с. 5. Карнацевич Ю.С. Пути оптимизации, повышения эффективности борьбы с мозговыми инсультами его последствиями / Ю.С. Карнацевич, А.Е. Семак, А.В. Борисов // Проблемы и перспективы развития современной медицины: материалы Республиканской научн.-практ. конф. посвящ. 10-ю ГМИ, Гомель 23-24 апр. 2000 г. // Гомел. мед. инс-т; редкол.: А. Н. Лызиков [и др.]. – Гомель, 2000. – С. 163–165. 6. Круглый стол. Мозговой инсульт // Здравоохранение. – 2012. - № 3. – С. 75 - 80. 7. Кулеш С.Д. Сравнительный анализ эпидемиологии первого инсульта по результатам популяционного регистра 1. Arutjunjan Z.A., Analiz jetiopatogeneza insul’ta i polimorbidnogo sindroma u pozhilyh bol’nyh / Z.A. Arutjunjan // Nauchno-Prakticheskij Medicinskij Zhurnal “Medicinskij vestnik Jerebuni”. - 2009. - №1. - S. 62-85. 2. Vereshhagin N.V. Registry insul’ta v Rossii: rezul’taty i metodologicheskie aspekty problemy / N.V. Vereshhagin, Ju.Ja. Varakin // Zhurn. nevrol. i psihiat. «Insul’t» (prilozhenie). - 2001. - №1. - S. 34-40. 3. Denisova E.V., Aktual’nye voprosy jepidemiologii sosudistyh zabolevanij golovnogo mozga v mire / E.V. Denisova // Vestnik obshhestvennogo zdorov’ja i zdravoohranenija Dal’nego Vostoka Rossii. - 2011. - №3. – S. 8-15. 4. Epifanov V.A. Reabilitacija bol’nyh, perenesshih insul’t / V.A. Epifanov, A.V. Epifanov. – 2-e izd., ispr. i dop. – M.: MEDpress-inform, 2013. – 248 s. 5. Karnacevich Ju.S. Puti optimizacii, povyshenija jeffektivnosti bor’by s mozgovymi insul’tami ego posledstvijami / Ju.S. Karnacevich, A.E. Semak, A.V. Borisov // Problemy i perspektivy razvitija sovremennoj mediciny: materialy Respublikanskoj nauchn.-prakt. konf. posvjashh. 10-ju GMI, Gomel’ 23-24 apr. 2000 g. // Gomel. med. ins-t; redkol.: A. N. Lyzikov [i dr.]. – Gomel’, 2000. – S. 163–165. 6. Kruglyj stol. Mozgovoj insul’t // Zdravoohranenie. – 2012. - № 3. – S. 75 - 80. 7. Kulesh S.D. Sravnitel’nyj analiz jepidemiologii pervogo insul’ta po rezul’tatam populjacionnogo Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 19 Обзоры Гродно, Беларусь / С.Д. Кулеш // Журнал неврологии и психиатрии. - 2011. - №4. - С. 42-47. 8. Левицька О.Р. Популяційні епідеміологічні дослідження гострої церебральної судинної патології / О.Р., Левицька, О. Б. Волоско // Клінічна фармація, фармакотерапія та медична стандартизація. – 2009. – №2. – С. 165-169. 9. Суслина З.А. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения с позиций доказательной медицины / З.А. Суслина, М.М. Танашян, - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 224 с. 10. Широков E.A. Индивидуальный прогноз в превентивной ангионеврологии / E.A. Широков // Журнал неврологии и психиатрии им. CC Корсакова. – 2007. – Т. 107. – №. 6. – С. 91-98. 11. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации и система организации помощи больным с последствиями инсульта / В. М. Шкловский // Инсульт. – 2003. – №. 9. – С. 35 – 38. 12. Шнайдер Н. А. Неврологические осложнения общей анестезии / Н.А. Шнайдер, А.Б. Салмина. - Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2004. - 383 с. 13. Auchus A.P. Single stroke dementia: insights from 12 cases in Singapore / A.P. Auchus [et al.] // J. Neurol. Sci. – 2002. - № 203. - P. 85-89. 14. Bowler, J.V. Vascular cognitive impairment / J.V. Bowler // Stroke. — 2004. — № 35. — P. 386 - 388. 15. Gottesman R.F. Predictors and assessment of cognitive dysfunction resulting from ischaemic stroke / R.F. Gottesman, A.E. Hillis // Lancet Neurol. – 2010. - №9. - P. 895-905. 16. Jaillard A. Hidden dysfunctioning in subacute stroke / A. Jaillard [et al.] // Stroke. – 2009 - №40. - P. 2473-2479. 17. Johnston S.C. Global variation in stroke burden and mortality: estimates from monitoring, surveillance, and modelling. / S.C. Johnston, S. Mendis, C.D. Mathers. // Lancet Neurol. - 2009. - №9. - P. 56-59. 18. Paolucci S. Functional outcome of ischemic stroke patients after inpatient rehabilitation. A matched comparison / S. Paolucci [et al.] // Stroke. - 2003. - № 34 (12). - P. 2861 2865. 19. Rasquin S.M. Cognitive functioning after stroke: a oneyear follow-up study / S.M. Rasquin [et al.] // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. – 2004. - №18. - P. 138-144. 20. Zinn S. The effect of poststroke cognitive impairment on rehabilitation process and functional outcome / S. Zinn [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004. - №85. - P. 1084-90. registra Grodno, Belarus’ / S.D. Kulesh // Zhurnal nevrologii i psihiatrii. - 2011. - №4. - S. 42-47. 8. Levic’ka O.R. Populjacіjnі epіdemіologіchnі doslіdzhennja gostroї cerebral’noї sudinnoї patologії / O.R., Levic’ka, O. B. Volosko // Klіnіchna farmacіja, farmakoterapіja ta medichna standartizacіja. – 2009. – №2. – S. 165-169. 9. Suslina Z.A. Antitromboticheskaja terapija ishemicheskih narushenij mozgovogo krovoobrashhenija s pozicij dokazatel’noj mediciny / Z.A. Suslina, M.M. Tanashjan, - M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2009. – 224 s. 10. Shirokov E.A. Individual’nyj prognoz v preventivnoj angionevrologii / E.A. Shirokov // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. CC Korsakova. – 2007. – T. 107. – №6. – S. 91-98. 11. Shklovskij V. M. Koncepcija nejroreabilitacii i sistema organizacii pomoshhi bol’nym s posledstvijami insul’ta / V. M. Shklovskij // Insul’t. – 2003. – №9. – S. 35 – 38. 12. Shnajder N. A. Nevrologicheskie oslozhnenija obshhej anestezii / N. A. Shnajder, A. B. Salmina. - Krasnojarsk: Izd-vo KrasGMA, 2004. - 383 s. 13. Auchus A.P. Single stroke dementia: insights from 12 cases in Singapore / A.P. Auchus [et al.] // J. Neurol. Sci. – 2002. - № 203. - P. 85-89. 14. Bowler, J.V. Vascular cognitive impairment / J.V. Bowler // Stroke. — 2004. — № 35. — P. 386 - 388. 15. Gottesman R.F. Predictors and assessment of cognitive dysfunction resulting from ischaemic stroke / R.F. Gottesman, A.E. Hillis // Lancet Neurol. – 2010. - №9. - P. 895-905. 16. Jaillard A. Hidden dysfunctioning in subacute stroke / A. Jaillard [et al.] // Stroke. – 2009 - №40. - P. 2473-2479. 17. Johnston S.C. Global variation in stroke burden and mortality: estimates from monitoring, surveillance, and modelling. / S.C. Johnston, S. Mendis, C.D. Mathers. // Lancet Neurol. - 2009. - №9. - P. 56-59. 18. Paolucci S. Functional outcome of ischemic stroke patients after inpatient rehabilitation. A matched comparison / S. Paolucci [et al.] // Stroke. - 2003. - № 34 (12). - P. 2861 2865. 19. Rasquin S.M. Cognitive functioning after stroke: a oneyear follow-up study / S.M. Rasquin [et al.] // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. – 2004. - №18. - P. 138-144. 20. Zinn S. The effect of poststroke cognitive impairment on rehabilitation process and functional outcome / S. Zinn [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004. - №85. - P. 1084-90. CURRENT STATUS OF THE PROBLEM OF ACUTE DISORDERS OF CEREBRAL CIRCULATION 1- Yarosh A.S., 1-Pirogova L.A., 2-Philina N.A. Educational Institution «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus Health Care Establishment “The Grodno Regional Clinical Hospital of Medical Rehabilitation”, Grodno, Belarus 1- 2- To study the problem of acute disturbance of cerebral circulation at the present stage more than 50 literary sources from 1990 have been studied and analyzed. The survey provides data analysis that reflects the epidemiological situation in the world and in the Republic of Belarus in particular. In addition, the efficiency of medical rehabilitation of patients after cerebral stroke has been shown. However, information about the complex methods of rehabilitation treatment at acute cerebral circulatory disturbance with concomitant diseases of the cardiovascular system is not enough, hence the interest in this problem, considering the frequent combination of these pathologies and their aggravating character. Key words: acute disorders of cerebral circulation, stroke, epidemiology, consequences. Адрес для корреспонденции: е-mail:a.s.yarosch@yandex.ru 20 Журнал Поступила 18.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования УДК 616.25-003.219-089 МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПНЕВМОТОРАКСА 1Сушко А.А., 2-Можейко М.А., 2-Гаврусик В.З. УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 1- 2- В статье рассматриваются хирургические проблемы современного лечения пневмоторакса. Приводятся данные собственных исследований. Подчеркивается большая клиническая эффективность видеоторакоскопических вмешательств по сравнению с традиционными методами лечения, заключающаяся в уменьшении количества и характера осложнений. Ключевые слова: пневмоторакс, спонтанный пневмоторакс, видеоторакоскопия, торакотомия. Введение. Значимой проблемой в торакальной дренирование - в 240 (54,6%), торакотомия - в 2 хирургии является совершенствование методов лече- (0,4%), видеоторакоскопия у 82 (18,2%) пациентов ния пневмоторакса [1, 5]. [6, 11]. Видеоторакоскопическое вмешательство Практическая актуальность исследования осуществлялось по модифицированной нами метообусловлена распространенностью этой патологии, дике. [3,11]. После формирования двух портов для возможностью рецидивирования и развития ослож- видеокамеры (5-6 межреберье) и манипулятора (4 нений, часто угрожающих жизни пациентов [7]. межреберье) проводилась ревизия плевральной поОсновными принципами лечения пневмоторакса лости. Буллы диаметром до 2 см коагулировались являются устранение сброса воздуха из бронхиаль- стандартным электрокоагулятором. Буллы большего ного дерева в плевральную полость для расправ- диаметра резецировались с ушиванием ткани лёгкого ления легкого и предотвращение рецидива заболе- ручным или аппаратным швом, для чего использования [4]. Традиционно хирургами применяются валось видеоассистирование с формированием миплевральная пункция, трансторакальное дрениро- ниторакотомического (до 3,5-5см) доступа. Важным вание и торакотомия [2]. Однако возможности ди- этапом видеоторакоскопического вмешательства при агностики и лечения пневмоторакса существенно пневмотораксе являлось выполнение по собственной увеличились благодаря использованию малоинва- методике механически-коагуляционного плевродеза зивных вмешательств, т.е. видеоторакоскопии [9, (изобретение № а 20040288 — 2004.04.01. «Способ 10]. В связи с этим нами была поставлена задача коагуляционного и механического плевродеза при изучить ближайшие и отдалённые результаты ле- видеоторакоскопических операциях») [3]. После вмечения спонтанного пневмоторакса на основе ана- шательства гемиторакс дренировался двумя дренализа исходов как традиционных хирургических, жами в местах формирования торакопортов. В послетак и видеоторакоскопических вмешательств [7, 8]. операционном периоде дренажи работали в режиме Материал и метод. Под нашим наблюдением активной аспирации при разряжении в 20 см водн. ст. с 2003 по 2013 гг. находилиось 442 пациента (мужРезультаты и обсуждение. Причины развития чин - 384 (86,88%), женщин – 58 (13,12%) с пнев- пневмоторакса в анализируемых группах пациенмотораксом, проходивших стационарное лечение тов были различными по этиологии. Неспецифичев торакальном отделении клиники хирургических ские воспалительные заболевания лёгких привели болезней №1 УО «Гродненский государственный к развитию пневмоторакса у 92 (20,7%) пациентов. медицинский университет» в УЗ «Гродненская об- Буллёзная болезнь диагностирована у 158 (36,6%) ластная клиническая больница». Средний возраст пациентов с пневмотораксом. Туберкулёз органов их равнялся 42,3±1,1 года. У 360 (81,5%) пациен- дыхания осложнился пневмотораксом у 19 (4,3%) тов пневмоторакс наблюдался 1 раз, у 54 (12,2%) - пациентов. Деструкция злокачественных новоо2 раза, у 28 (6,3%) - 3 и более раз. Рецидивы пнев- бразований лёгких и пищевода привела к развитию моторакса диагностированы: на той же стороне у пневмоторакса у 12 (2,6%) пациентов. Спонтан77 (83,7%) пациентов; на противоположной – у 3 ный пневмоторакс без установленных причин вы(3,2%) пациентов; интермиттирующий пневмото- явлен у 24 (5%) пациентов. Травма явилась приракс установлен в 12 (13,1%) случаях. Полный кол- чиной пневмоторакса у 137 (30,8%) пациентов. лапс лёгкого наблюдался у 57 (12,9%) пациентов. Консервативное ведение применялось в случаОбследование пациентов пневмотораксом прово- ях ограниченного пневмоторакса, не вызывающего дилось комплексно. Используемый диагностический у пациентов дыхательной недостаточности и форалгоритм в 100% случаев включал анализ клиниче- мирования остаточных полостей. Консервативноского течения заболевания, физикальную оценку му лечению подвергнуты 66 (14,6%) пациентов. состояния органов дыхания, стандартные методы изТрансторакальная пункция (плевроцентез) выучения функции внешнего дыхания, полипозицион- полнялась при коллабировании лёгкого до 1/3 его ное рентгенологическое исследование. У 60 (13,6%) объёма и как экстренная манипуляция при напряпациентов для установления причины пневмоторак- жённом пневмотораксе перед другими видами вмеса использовали рентгеновскую компьютерную то- шательств. Плевроцентез выполнялся 52 (12,2%) мографию органов грудной клетки, бронхоскопию. пациентам. Результатом явилось: расправление Для лечения пациентов с пневмотораксом при- лёгкого у 50 (92,3%) пациентов, без положительменялись консервативные методы, пункция, дре- ного эффекта – у 2 (7,7%) пациентов. Трансторанирование, торакотомия и видеоторакоскопия. кальное дренирование (торакоцентез) выполнялось Консервативной тактике лечения (наблюдение и при нестойком герметизме плевральной полости, симптоматическое лечение) были подвергнуты 66 которая пассивно дренировалась по Бюлау (у 12 (14,6%) пациентов. Трансторакальная пункция вы- пациентов) или налаживалась активная аспирация полнялась в 52 (12.2%) случаях, трансторакальное воздуха аппаратом Л.Л. Лавриновича (у 230 пациЖурнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 21 Оригинальные исследования ентов). Трансторакальное дренирование как метод лечения первичного спонтанного пневмоторакса и травматического пневмоторакса проводилось по принятой в клинике методике дренирования гемиторакса в «треугольнике безопасности», границами которого служили: наружный край большой грудной мышцы, среднеподмышечная линия, V межреберье. Показаниями к видеоторакоскопическому вмешательству при спонтанном пневмотораксе явились: неэффективность пункционной аспирации или дренирования в течение 48-72 час., рецидив пневмоторакса. Видеоторакоскопия позволила обнаружить причины пневмоторакса (кисты, буллы) у 49 (59,7%) пациентов. У 33 (40,3%) пациентов источника сброса воздуха выявить не удалось. Поэтому основным этапом вмешательства для них был плевродез с последующим активным дренированием плевральной полости. Способом плевродеза являлся механически-коагуляционный плевродез по собственной методике (изобретение № а 20040288 – 2004.04.01. «Способ коагуляционного и механического плевродеза при видеоторакоскопических операциях») [3]. Торакотомия для лечения пневмоторакса применялась у 2 (0,4%) пациентов как метод лечения осложнённого пневмоторакса (пневмогидротоаксом, фрагментацией и формированием многокамерных полостей, внутриплевральным кровотечением) и в случаях, требующих массивной резекции патологически изменённой лёгочной ткани. Ранние послеоперационные осложнения видеоторакоскопических вмешательств отмечались у 3 (4,8%) пациентов. Сроки послеоперационного наблюдения за пациентами с пневмотораксом колебались от 1,5 мес. до 10 лет. Это подкожная эмфизема у 2 (3,2%) пациентов, ранняя несостоятельность шва ткани лёгкого у 1 (1,6%) пациента. Возникновение подкожной эмфиземы было связано с недостаточным аэростазом в процессе ВТС. Подкожная эмфизема ликвидировалась активной аспирацией воздуха из плевральной полости аппаратом Л.Л. Лавриновича. Причиной ранней несостоятельности шва ткани лёгкого явился дефект в работе сшивающего аппарата УО-40. Клинически ранняя несостоятельность шва ткани лёгкого проявилась активным сбросом воздуха по дренажам и появлением газового синдрома с эмфиземой средостения. Лечение данного осложнения включало выполнение шейной медиастинотомии и налаживание активной аспирации воздуха из плевральной полости аппаратом Л.Л. Лавриновича. В позднем послеоперацион- ном периоде при сроке наблюдения за пациентами до 5 лет осложнения ВТС и ВАТС c механически-коагуляционным плевродезом отмечались у 2 (3,2%) пациентов в виде послеоперационного плеврита. У 1 пациента, перенесшего видеоторакоскопическое вмешательство, прогрессировала дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность на фоне основного заболевания – буллёзной эмфиземы - через 2 года с момента выполнения операции. Лечение включало проведение комплексных консервативных мероприятий. Рецидивов после активного хирургического лечения (видеоторакоскопии, торакотомии), требовавших повторного активного хирургического лечения, не выявлено. Ограниченный пристеночный пневмоторакс, не требующий вмешательств и леченый консервативно, наблюдался у 12 (3,2%) пациентов. Длительность пребывания пациентов в стационаре после видеоторакоскопических вмешательств составила 8±0,72 дней, при трансторакальном дренировании – 14±0,42 дней, при пункции – 15±0,53 дней, при торакотомии – 28±0,41 дней. Таким образом, видеоторакоскопические вмешательства являются малотравматичными и более эффективными, сопровождаются меньшими нарушениями функции органов грудной полости в послеоперационном периоде и уменьшением риска рецидивов. Выводы 1. Спонтанный пневмоторакс относится к заболеваниям, склонным к рецидивированию и развитию осложнений. Полиэтиологичность его возникновения затрудняет диагностику и выбор тактики лечения. 2. Применение соответствующего диагностического и лечебного алгоритмов позволяет уменьшить послеоперационные функциональные нарушения органов грудной полости, избежать рецидива заболевания, восстановить функцию внешнего дыхания. 3. Снижение травматичности видеоторакоскопического вмешательства по предложенной методике достигается малой кровопотерей, сокращением времени операции, уменьшением сроков стационарного лечения пациентов. 4. Ведение пациентов со спонтанным пневмотораксом и его осложнениями требует строгого соблюдения комплексного дифференцированного подхода, включающего своевременное оказание хирургической помощи в общехирургических стационарах и выполнение эффективных специализированных вмешательств в отделении торакальной хирургии. Литература Literatura 1. Нечаев В.И., Хованов А.В., Крылов В.В. Современный взгляд на проблему спонтанного пневмоторакса // Пробл. туберкулеза. - 2002. - № 4. - C.50-55. 2. Неусыпин В.В., Зеленин М.М., Козлов Г.К. Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса // Воен.-мед. журн. – 1999. – №2. – C. 50-53. 3. Способ плевродеза: пат. 9293 Респ. Беларусь, МПК7 А 61 В 17/00 / А.А. Сушко, Н.И. Батвинков, Н.Н. Иоскевич; заявитель Учреждение образования “Гродненский государственный медицинский университет”. – № u 20040288; заявл. 01.04.04; опубл. 30.04.06 // Афiцыйны бюл. / Нац. цэнтр iнтэлектуал. уласнасцi. – 2007. – № 3. – С. 111–112. 4. Сушко А.А., Иоскевич Н.Н., Можейко М.А., Кропа Ю.С., Рожко В.В. Видеоторакоскопическая хирургия рецидивирующего спонтанного пневмоторакса / 1. Nechaev V.I., Hovanov A.V., Kryilov V.V. Sovremennyiy vzglyad na problemu spontannogo pnevmotoraksa // Probl. tuberkuleza. - 2002. - № 4. - C.50-55. 2. Neusyipin, V.V., Zelenin, M.M., Kozlov, G.K. Diagnostika i lechenie spontannogo pnevmotoraksa // Voen.med. zhurn. – 1999. – № 2. – C. 50-53. 3. Sposob plevrodeza: pat. 9293 Resp. Belarus, MPK7 A 61 V 17/00 / A.A.Sushko, N.I. Batvinkov, N.N. Ioskevich; zayavitel Uchrezhdenie obrazovaniya “Grodnenskiy gosudarstvennyiy meditsinskiy universitet”. – № u 20040288; zayavl. 01.04.04; opubl. 30.04.06 // Afitsyiynyi byul. / Nats. tsentr intelektual. ulasnastsi. – 2007. – № 3. – S. 111–112. 4. Sushko, A.A., Ioskevich, N.N., Mozheyko, M.A., Kropa, Yu.S., Rozhko, V.V. Videotorakoskopicheskaya hirurgiya retsidiviruyuschego spontannogo pnevmotoraksa / A.A.Sushko, N.N. Ioskevich, M.A. Mozheyko, Yu.S. Kropa 22 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования А.А.Сушко, Н.Н. Иоскевич, М.А. Можейко, Ю.С. Кропа // Материалы Республиканской науч.- практ. конференции, посвященной 90 - летию здравоохранения Республики Беларусь // БелМАПО; редкол.: В.И. Жарко [и др.], - Минск, 19 июня 2009 г. – С.564 - 566. 5. Сушко А.А., Иоскевич Н.Н., Голышко П.В., Можейко, М.А. Видеоторакоскопические вмешательства при заболеваниях легких и плевры / А.А.Сушко и др. // Материалы науч. - практ. конференции «Актуальные проблемы медицины» – Гродно: ГрГМУ, 2009. – C. 123-125. 6. Сушко А.А., Можейко М.А., Смирнов А.В., Рожко В.В., Кропа Ю.С. Видеоторакоскопическая диагностика закрытой травмы грудной клетки. / Сб. материалов, посв. 15-летию Витебского областного диагностического центра. – Витебск. – 2010. – С. 228 -229. 7. Шнитко С.Н., Сушко А.А. Осложнения видеоторакоскопических операций у больных спонтанным пневмотораксом // Сборник тезисов 16 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии / редкол.: Ю.И. Галлингер [и др.].– Москва, 2012. – С. 256 - 258. 8. Шнитко, С.Н. Ошибки и осложнения при выполнении видеоторакоскопических оперативных вмешательств и их профилактика. // Медицинские новости. – 2004. – № 8. – C.19 -21. 9. Linder, A., Friedel, G., Toomes, H. The status of surgical thoracoscopy in thoracic surgery // Chirurg. – 1994. – Aug; 65(8) – P. 687-92. 10. Sushko, A., Majeiko, M., Vasilevski, V., Ioskevich, M. Videothoracoscopic Surgery without Pleurodesis for The Management of Recurrence Spontaneous Pneumothorax / A. Sushko, M. Majeiko et all. // Abstract 12th Annual Conference European Society of Surgery. – Naples, Italy. – 2008. – Р.36. 11. Suszko, A., Tabunow, D., Mazhejko, M., Alekso, H. Wideotorakoskopia w resekcji tkanki plucnej // Pneumonologia i Alergologia Polska. – Tom 78. – № 1 – 2010. – P.49. 12. Faruqi, S., Gupta, D., Aggarwal, A.N., Jindal, S.K. Role of simple needle aspiration in the management of pneumothorax // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2004 . -Vol. 46, N3. - P. 90183. 1- // Materialyi Respublikanskoy nauch.- prakt. konferentsii, posvyaschennoy 90 - letiyu zdravoohraneniya Respubliki Belarus // BelMAPO; redkol.: V.I. Zharko [i dr.], - Minsk, 19 iyunya 2009 g. – S.564 - 566. 5. Sushko, A.A., Ioskevich, N.N., Golyishko, P.V., Mozheyko, M.A. Videotorakoskopicheskie vmeshatelstva pri zabolevaniyah legkih i plevryi / A.A.Sushko i dr. // Materialyi nauch. - prakt. konferentsii «Aktualnyie problemyi meditsinyi» – Grodno: GrGMU, 2009. – C. 123-125. 6. Sushko, A.A., Mozheyko, M.A., Smirnov, A.V., Rozhko, V.V., Kropa, Yu.S. Videotorakoskopicheskaya diagnostika zakryitoy travmyi grudnoy kletki. / Sb. materialov, posv. 15-letiyu Vitebskogo oblastnogo diagnosticheskogo tsentra. – Vitebsk. – 2010. – S. 228 -229. 7. Shnitko, S.N., Sushko, A.A. Oslozhneniya videotorakoskopicheskih operatsiy u bolnyih spontannyim pnevmotoraksom // Sbornik tezisov 16 Moskovskogo mezhdunarodnogo kongressa po endoskopicheskoy hirurgii / redkol.: Yu.I. Gallinger [i dr.]. – Moskva, 2012. – S. 256 - 258. 8. Shnitko, S.N. Oshibki i oslozhneniya pri vyipolnenii videotorakoskopicheskih operativnyih vmeshatelstv i ih profilaktika. // Meditsinskie novosti. – 2004. – № 8. – C.19 -21. 9. Linder, A., Friedel, G., Toomes, H. The status of surgical thoracoscopy in thoracic surgery // Chirurg. – 1994. – Aug; 65(8) – P. 687-92. 10. Sushko, A., Majeiko, M., Vasilevski, V., Ioskevich, M. Videothoracoscopic Surgery without Pleurodesis for The Management of Recurrence Spontaneous Pneumothorax / A. Sushko, M. Majeiko et all. // Abstract 12th Annual Conference European Society of Surgery. – Naples, Italy. – 2008. – Р.36. 11. Suszko, A., Tabunow, D., Mazhejko, M., Alekso, H. Wideotorakoskopia w resekcji tkanki plucnej // Pneumonologia i Alergologia Polska. - Tom 78.- № 1. - 2010. - P.49. 12. Faruqi, S., Gupta, D., Aggarwal, A.N., Jindal, S.K. Role of simple needle aspiration in the management of pneumothorax // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2004 . -Vol. 46, N3. - P. 90-183. MINI-INVASIVE SURGERY OF PNEUMOTHORAX Sushko A.A., 2-Mozheyko M.A., 2-Gavrusik V.Z. 1- Health Care Institution “Grodno Regional Clinical Hospital”, Grodno, Belarus Educational Institution «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus 2- In the article surgical problems of modern treatment of pneumothorax are considered. The data of own researches are presented. A great clinical efficiency of videothoracoscopic vs. traditional methods of interventions and the reduction of amount and character of complications are emphasized. Key words: pneumothorax, spontaneous pneumothorax, videothoracoscopia, thoracotomy. Адрес для корреспонденции: е-mail: hir1@grsmu.by Журнал Поступила 20.08.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 23 Оригинальные исследования УДК 616.12 – 008.331.1 + 616.24 – 007.272 – 036.12 ] – 07: 616.15 – 074 ОЦЕНКА МЕТАБОЛИТОВ ЭКСТРАЦЕЛЛЮЛЯРНОГО МАТРИКСА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Кравчун П.Г., Делевская В.Ю. Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, Украина Представлены данные об изменении содержания маркеров метаболизма экстрацеллюлярного матрикса в сыворотке крови у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких и сопутствующей артериальной гипертензией. Наблюдалось повышение уровня хондроитин-6-сульфатов, гликопротеинов и хондроитинсульфатов наряду со снижением кислой фосфатазы, хондроитин-4-сульфатов и гепарансульфатов. При увеличении степени бронхообструкции выявлено достоверное увеличение aбсолютного уровня гликопротеинов и относительного уровня гепарансульфатов. Выявлены умеренные и сильные корреляционные связи маркеров метаболизма экстрацеллюлярного матрикса с морфофункциональными показателями левых отделов сердца, что свидетельствует об их активном участии в патогенезе ремоделирования миокарда при данной коморбидной патологии. Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких, артериальная гипертензия, хондроитинсульфаты, гликозаминогликаны, экстрацеллюлярный матрикс, ремоделирование миокарда. Введение. Ведение пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ), как и всякой другой сочетанной патологии, представляет немалые сложности как для общепрактикующих врачей, так и для узких специалистов. Крупные исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности при ХОЗЛ являются не легочные осложнения, а сердечно-сосудистые события [10, 12]. Сердечно-сосудистые заболевания обнаруживают не менее чем у 50% пациентов с ХОЗЛ. Активация нейрогуморальных механизмов под влиянием гипоксии при ХОЗЛ вызывает изменение метаболизма экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), которому отводится важная роль в ремоделировании миокарда – процессу, тесно связанному с формированием хронической сердечной недостаточности (ХСН), и предиктору сердечно-сосудистых событий. Интенсивность процессов деструкции соединительной ткани и фиброза может обуславливать высокий уровень летальности при данной сочетанной патологии. Существующие в литературе данные недостаточно четко описывают особенности формирования сердечно-сосудистой дисфункции в этих условиях и не отражают вопросы ее взаимосвязи с процессами, происходящими в ЭЦМ, что требует проведения дальнейших исследований. В литературе представлены данные по оценке метаболитов ЭЦМ, отражающих напряженность процессов его деградации и фиброза − гликозаминогликанов (ГАГ), хондроитинсульфатов, гликопротеинов и кислой фосфатазы у пациентов с острым инфарктом миокарда [7], однако данных об их содержании при ХОЗЛ и АГ нами не встречено. Цель работы: оценить активность основных метаболитов внеклеточного матрикса у пациентов с ХОЗЛ в сочетании с АГ. Материалы и методы. Обследовано 45 пациентов (32 мужчины и 13 женщин) с артериальной гипертензией II стадии в сочетании с хроническим обструктивным заболеванием легких II и III стадий. Верификация диагноза АГ была проведена согласно критериям, рекомендованным в 2013 г. Европейским обществом гипертензии (ESH) / Европейским обществом кардиологов (ESC) [14]. Для диагностики ХОЗЛ использованы рекомендации GOLD (2011). Средний возраст пациентов составил 68,7±4,41 лет. Пациенты были разделены на 2 группы. 1 группу составили па- 24 Журнал циенты с АГ и ХОЗЛ II стадии (23 чел.), 2 группу – пациенты с АГ и ХОЗЛ III стадии (25 чел.). Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц. По полу и возрасту группы были сопоставимы. Всем пациентам выполнялась эхокардиография с регистрацией следующих показателей: передне-задний размер левого предсердия (ЛП, мм); конечный систолический и конечный диастолический размер левого желудочка (КСР и КДР, мм); толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ, мм) и толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП, мм); конечный систолический объем (КСО, мл) и конечный диастолический объем левого желудочка (КДО, мл). Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по скорости раннего диастолического наполнения (пик Е), скорости позднего диастолического наполнения (пик А) и соотношению Е/А. Биохимическое исследование маркеров метаболизма ЭЦМ включало определение гликопротеидов (ГП), хондроитинсульфатов (ХС), кислой фосфатазы и фракционного состава ГАГ в сыворотке крови. ГП определяли по модифицированному методу Штейнберг-Доценко [1], ХС − по методу Л.И.Слуцкого, активность кислой фосфатазы − кинетическим методом [2, 3]. Определяли общую концентрацию ГАГ с последующим их фракционированием [5]. При этом первой фракцией был хондроитин-6-сульфат, второй – хондроитин-4-сульфат, третьей − кератансульфат, гепарансульфат, гепарин. Статистическая обработка производилась с помощью программ Statistica for Windows 6.0. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±SD). Сравнение выборок проводилось с использованием критерия Стьюдента. Результаты и их обсуждение. У пациентов с АГ и ХОЗЛ имеются структурно-функциональные изменения миокарда, характеризующиеся статистически значимым увеличением КДР, КСО, КДО и пика А. У пациентов 1 и 2 групп определялась тенденция к увеличению ТМЖП (12,8±2,07 и 13,2±1,8 мм, соответственно), ТЗСЛЖ (13,87±1,77 и 14,1±1,84 мм, соответственно), однако различия между группами не достигали уровня достоверности. Отмечено нарастание индекса массы миокарда левого желудочка в исследуемых группах по сравнению с контролем (123,0±34,4 и 131,25±34,4 г/м2, соответственно, p<0,05). В 1 и 2 группах отмечено уменьшение Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования контрактильности миокарда левого желудочка, что проявилось в достоверном (р<0,05) увеличении КСО (51,64±17,15 и 59,39±16,45 мл, соответственно) и КДО (117,19±21,4 и 132,55±22,13 мл). При оценке передне-заднего размера ЛП у пациентов обеих групп выявлено статистически значимое его увеличение (42,1±3,07 и 42,8±4,01 мм, соответственно). При оценке диастолической функции левого желудочка у пациентов обеих групп отмечено снижение пика Е, увеличение пика А и снижение соотношения Е/А (p<0,05). При этом статистически достоверная разница между 1 и 2 группами выявлена в пике А (0,67±0,03 см/с и 0,74±0,02 см/с, соответственно). Показатели биохимических исследований маркеров метаболизма ЭЦМ в сыворотке крови у пациентов с ХОЗЛ и АГ на фоне ХСН представлены в таблице 1. Достоверное снижение содержания общих ГАГ до 10,5±0,3 ед. отмечено во 2 группе (p<0,05), тогда как в 1 группе имелась тенденция к их снижению − 11,7±0,11 ед. (p>0,05). При этом выявлено перераспределение фракций ГАГ с увеличением доли хондроитин-6-сульфатов и снижением хондроитин-4-сульфатов и высокосульфатированных ГАГ в обеих группах. Таблица 1 - Содержание общих гликозаминогликанов и их фракций, гликопротеинов, хондроитинсульфатов и кислой фосфатазы в сыворотке крови пациентов с ХОЗЛ и АГ, (М ± m) Примечание: * − отличие от показателей контрольной группы (p < 0,05); ** − отличие от показателей 1 группы (p < 0,05) В 1 группе содержание хондроитин-6-сульфатов составило 67,5%, что в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе, а во 2 группе превысило показатель контрольной группы в 1,54 раза. Отмечено снижение II фракции ГАГ у пациентов 1 группы относительно контроля на 34%, а у пациентов 2 группы – на 47%. Достаточно выражено снижение III фракции ГАГ у пациентов 1 группы – в 2 раза, а 2 группы – в 1,57 раза. Снижение фракции гепарансульфатов у исследуемых пациентов может быть связано с наличием гипертрофии миокарда левого желудочка на фоне сопутствующей АГ, так как есть данные в литературе о регулирующей роли III фракции ГАГ, а именно гепарансульфатов, в отношении ангиотензина II и индуцированной гипертрофии миокарда левого желудочка [9]. Анализ уровня ГП, отражающих активность воспалительного процесса в соединительной ткани, показал их достоверное увеличение у пациентов обеих групп в сравнении с контролем. При этом отмечены достоверные различия между 1 и 2 группами. Так, в 1 группе содержание ГП повысилось в среднем Журнал в 1,4 раза, а во второй группе – в 2,4 раза (p<0,05). Содержание хондроитинсульфатов в обеих группах также превысило значение контрольной группы в 1,83 и 2,14 раза, соответственно (p<0,05). Активность кислой фосфатазы в сыворотке крови исследуемых пациентов оказалась сниженной в обеих группах, без достоверных различий между ними. Дефицит хондроитин-4-сульфата, являющегося компонентом сосудистой стенки, и гепаран сульфата – основного компонента сосудистого гликокаликса – могут также отражать функциональное и структурное повреждение эндотелия, имеющее место при ХОЗЛ и АГ [4, 6]. Для оценки роли исследуемых маркеров метаболизма ЭЦМ в патогенезе ремоделирования миокарда мы изучили их корреляционную зависимость от выраженности структурно-функциональных изменений левых отделов сердца. Отмечена умеренная корреляционная связь между уровнем I фракции ГАГ и ТЗСЛЖ (r=0,49), а также ТМЖП (r=0,49), что может свидетельствовать о вовлеченности хондроитин-6-сульфатов в развитие гипертрофии миокарда левого желудочка. Это предположение согласуется с данными литературы о выраженной экспрессии хондроитин-6-сульфатов при гипертрофии миокарда левого желудочка и гипертрофической кардиомиопатии [11,13]. Также выявлены умеренные корреляционные связи между уровнем ХС и ТЗС ЛЖ (r=0,48, p<0,05) и ТМЖП (r=0,48, p<0,05). Учитывая достоверные различия в 1 и 2 группах в уровне ГП и III фракции ГАГ, интересным было оценить их корреляционные взаимосвязи с данными эхокардиографии на фоне усугубления бронхиальной обструкции. Так, уровень ГП прямо коррелировал с размером ЛП (r = 0,52, p<0,05) и КСР (r = 0,33, p<0,05), а уровень III фракции ГАГ выявил положительную корреляцию с КСР (r = 0,7, p<0,05), КДР (r = 0,6, p<0,05), КДО (r = 0,64, p<0,05), КСО (r = 0,77, p<0,05) и ЛП (r = 0,7, p<0,05). Неслучайно достоверное увеличение этих геометрических параметров сердца ассоциировалось с относительно большим содержанием ГП и III фракции ГАГ у пациентов с ХОЗЛ III стадии в сравнении с пациентами с ХОЗЛ II стадии на фоне АГ. Нарушение диастолической функции левого желудочка коррелировало с ГП, III фракцией ГАГ и кислой фосфатазой. Так, выявлена положительная корреляция между уровнем ГП и пиком А (r = 0,6, p<0,05) и обратная – с Е/А (r = -0,5, p<0,05), что согласуется с данными некоторых авторов о роли мембранных гликопротеинов в патогенезе диастолической дисфункции [8]. Умеренная корреляционная связь отмечена между активностью кислой фосфатазы и соотношением Е/А (r = 0,3, p<0,001). Обратная корреляционная связь выявлена между пиком E и III фракцией ГАГ (r = 0,30, p<0,001). Выводы 1. У пациентов с ХОЗЛ и АГ происходят воспалительные и деструктивные изменения в основном веществе соединительной ткани, что проявляется повышением уровня хондроитинсульфатов и хондроитин-6-сульфатов в сыворотке крови, что ассоциируется с гипертрофией миокарда левого желудочка, а также повышением сывороточного уровня гликопротеинов, коррелирующее с дилатацией левого предсердия. 2. Сочетание ХОЗЛ и АГ характеризуется дефицитом хондроитин-4-сульфатов и гепарансульфа- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 25 Оригинальные исследования тов в сыворотке крови, при этом прогрессирование ХОЗЛ сопровождается относительным возрастанием уровня гепарансульфатов, что отображает активацию деградации экстрацеллюлярного матрикса и коррелирует с дилатацией левых отделов сердца. Заключение. Таким образом, при сочетании ХОЗЛ и АГ наблюдаются изменения в соотношении сульфатированных и несульфатированных ГАГ, в сторону последних, представленных преимущественно, согласно данным литературы, хондроитин-6-сульфатами и гиалуроновой кислотой. Можно предполагать, что ремоделирование миокарда левого желудочка ассоциируется с дефицитом кислой фосфатазы, хондроитин-4-сульфатов и гепарансульфатов на фоне увеличения сывороточного уровня хондроитин-6-сульфатов и гликопротеинов. Литература Literatura 1. Способ определения гексозаминогликансульфатов в сыворотке крови : а. с. 960626 СССР, МКИ3 G 09 N 23/28 / М.Р. Штерн, О.П. Тимошенко, Ф.С. Леонтьева, Г.Ф. Клюева.–№ 2998857/28–13; заявл. 23.10.80; опубл. 23.09.82.- Бюл. № 35. 2. Азизова, О.А. Исследование системной воспалительной реакции и процессов оксидативного стресса при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением на фоне проводимой сочетанной антиоксидантной и гормональной терапии / О.А. Азизова, Ю.И. Гороховатский, Л.Б. Дудник [ и др.]: сб. трудов науч.-практ. конф. «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека». – Смоленск, Россия, 2005.С.123-125. 3. Левченко, В.І. Біохімічні методи дослідження крові хворих. Методичні рекомендації для лікарів хіміко–токсикологічних відділів державних лабораторій ветеринарної медицини України / В.І Левченко, Ю.М. Новожитська, В.В. Сахнюк [та ін.].– Київ : Видавництво «Райдуга», 2004. – 104с. 4. Вёрткин, А. Л. Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких: роль хронического системного воспаления и клинико-фармакологические ниши рофлумиласта / А. Л. Вёрткин, А. С. Скотников, . О.М. Губжокова // Лечащий врач. – 2013. – N 9. – С.20-24. 5. Горячковский, А.М. Клиническая биохимия / А.М. Горячковский. – Одесса: Астропринт,1998. − 603 с. 6. Грищенко, О.В. Роль матрикса соединительной ткани в обеспечении функциональной активности эндотелия у беременных / О.В. Грищенко, А.В. Сторчак // Репродуктивная эндокринология. – №1. – сентябрь 2011г. – С.36−41. 7. Ким Л.Б., Лайвин А.Н., Березовская Г.А. и др. Динамика содержания гликозаминогликанов и активность церулоплазмина у больных ИБС в процессе раннего постинфарктного ремоделирования левого желудочка / Л.Б. Ким, А.Н. Лайвин, Г.А. Березовская и др. // Бюл. СО РАМН. – 2003. – № 3. – С. 24–28. 8. Célia MC Strunz, Monique Matsuda, Vera MC Salemi / Changes in cardiac heparan sulfate proteoglycan expression and streptozotocin-induced diastolic dysfunction in rats // Cardiovascular Diabetology 2011, Р.10−35. 9. Hajime Akimoto, Hiroshi Ito, Masato Tanaka / Heparin and Heparan Sulfate Block Angiotensin II Induced Hypertrophy in Cultured Neonatal Rat Cardiomyocytes // Circulation 1996; 93 : Р.810−816. 10. Hawkins NM, Jhund PS, Simpson CR, Petrie MC, Macdonald MR, Dunn FG, Macintyre K, McMurray JJ / Primary care burden and treatment of patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease in Scotland // Eur J Heart Fail 2010; Jan 12(1) : Р.17—24. 11. Hinek Aleksander, Teitell Michael A., Schoyer Lisa / Myocardial Storage of Chondroitin SulfateContaining Moieties in Costello Syndrome Patients With Severe Hypertrophic Cardiomyopathy // American Journal of Medical Genetics 2005; 133A : Р.1–12. 12. Le Jemtel TH, Padeletti M, Jelic S. / Diagnostic 1. Shtern M.R., Timoshenko O.P., Leont’eva F.S., Klyueva G.F. Sposob opredeleniya geksozaminoglikansul’fatov v syvorotke krovi : a.s. 960626 USSR, MKI3 G 09 N 23/28 .No 2998857/28–13, 1982. Byul. No 35. 2. Azizova O.A., Gorokhovatskii Yu.I., Dudnik L.B. [ i dr.]. Issledovanie sistemnoi vospalitel’noi reaktsii i protsessov oksidativnogo stressa pri kardiokhirurgicheskikh operatsiyakh s iskusstvennym krovoobrashcheniem na fone provodimoi sochetannoi antioksidantnoi i gormonal’noi terapii /: sb. trudov nauch.-prakt. konf. «Aktivnye formy kisloroda, oksid azota, antioksidanty i zdorov’e cheloveka». – Smolensk, Rossiya, 2005, pp.123-125. (In Russian) 3. Levchenko V.І., Novozhits’ka Yu.M., Sakhnyuk V.V. [ta іn.]. Bіokhіmіchnі metodi doslіdzhennya krovі khvorikh. Metodichnі rekomendatsії dlya lіkarіv khіmіko– toksikologіchnikh vіddіlіv derzhavnikh laboratorіi veterinarnoї meditsini Ukraїni. Kiїv : Vidavnitstvo «Raiduga», 2004, 104p. 4. Vertkin A.L., Skotnikov A. S., Gubzhokova O. M. Komorbidnost’ pri khronicheskoi obstruktivnoi bolezni legkikh: rol’ khronicheskogo sistemnogo vospaleniya i klinikofarmakologicheskie nishi roflumilasta. Lechashchii vrach, 2013, no 9, pp. 20-24. (In Russian) 5. Goryachkovskii A.M. Klinicheskaya biokhimiya . Odessa: Astroprint,1998, 603 p. 6. Grishchenko O.V., Storchak A.V. Rol’ matriksa soedinitel’noi tkani v obespechenii funktsional’noi aktivnosti endoteliya u beremennykh. Reproduktivnaya endokrinologiya, no 1, 2011, pp. 36–41. 7. Kim L.B., Laivin A.N., Berezovskaya G.A. i dr. Dinamika soderzhaniya glikozaminoglikanov i aktivnost’ tseruloplazmina u bol’nykh IBS v protsesse rannego postinfarktnogo remodelirovaniya levogo zheludochka. Byul. SO RAMN, 2003, no 3, pp. 24–28. 8. Célia M.C. Strunz, Monique Matsuda, Salemi Vera M.C. Changes in cardiac heparan sulfate proteoglycan expression and streptozotocin-induced diastolic dysfunction in rats. Cardiovascular Diabetology, 2011, pp. 10–35. 9. Hajime Akimoto, Hiroshi Ito, Masato Tanaka. Heparin and Heparan Sulfate Block Angiotensin II Induced Hypertrophy in Cultured Neonatal Rat Cardiomyocytes. Circulation, 1996, Vol. 93, pp. 810–816. 10. Hawkins N.M., Jhund P.S., Simpson C.R., Petrie M.C., Macdonald M.R., Dunn F.G., Macintyre K., McMurray J.J. Primary care burden and treatment of patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease in Scotland. Eur. J. Heart Fail., 2010, Vol. 1, pp. 17–24. 11. Hinek Aleksander, Teitell Michael A., Schoyer L. Myocardial Storage of Chondroitin Sulfate-Containing Moieties in Costello Syndrome Patients With Severe Hypertrophic Cardiomyopathy. American Journal of Medical Genetics, 2005, Vol. 133A, pp. 1– 12. 12. Le Jemtel TH, Padeletti M, Jelic S. Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 2007, Vol. 49, no 2, pp. 171-180. 13. Ridinger H., Rutenberg C., Lutz D., Buness A., Petersen 26 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure // J Am Coll Cardiol 2007; 49(2) : Р.171—180. 13. Ridinger H., Rutenberg C., Lutz D., Buness A., Petersen I., Amann K., Maercker C. / Expression and tissue localization of beta-catenin, alpha-actinin and chondroitin sulfate proteoglycan 6 is modulated during rat and human left ventricular hypertrophy // Exp. Mol. Pathol.2009; 86 : Р.23−31. 14. The Task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2013 Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens 2007; Vol. 31( № 7) : Р.1281–1357. I., Amann K., Maercker C. Expression and tissue localization of beta-catenin, alpha-actinin and chondroitin sulfate proteoglycan 6 is modulated during rat and human left ventricular hypertrophy Exp. Mol. Pathol., 2009, no 86, pp. 23–31. 14. The Task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology, Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens, 2013, Vol. 31, no 7, pp. 1281-1357. ESTIMATION OF EXTRACELLULAR MATRIX METABOLITES IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND CONCOMITANT ARTERIAL HYPERTENSION Kravchun P.G., Delevskaya V.Yu. Educational Establishment “Kharkov National Medical University”, Kharkov, Ukraine The changed levels of extracellular matrix metabolism markers in the serum of patients with chronic obstructive pulmonary disease and arterial hypertension are presented. The level of chondroitin-6-sulfate, total chondroitinsulfates and glycoproteins was increased, while acid phosphatase, chondroitin-4-sulphate and heparansulphates appeared to be decreased. Progression of bronchial obstruction leads to the significant absolute increase in the level of serum glycoproteins and comparative elevation of heparansulphates. Moderate and strong correlation of extracellular matrix markers with morphological and functional parameters of the left heart was noticed, that testifies to their active participation in the pathogenesis of myocardial remodeling in this comorbid pathology. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, hypertension, chondroitin sulfates, glycosaminoglycans, extracellular matrix, myocardial remodeling. Адрес для корреспонденции: е-mail: valentinka_1987@ukr.net Журнал Поступила 05.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 27 Оригинальные исследования УДК 612.1:615.224 ВЛИЯНИЕ ДИБАЗОЛА НА ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ АКТИВИРУЕМЫХ КАЛЬЦИЕМ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ БОЛЬШОЙ ПРОВОДИМОСТИ (ВКСА) ГЛАДКОМЫШЕЧНЫХ КЛЕТОК ИЗОЛИРОВАННОГО КОЛЬЦА АОРТЫ Скринаус С.С., Лазуко С.С. УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», Витебск, Беларусь Проведен анализ клинико-лабораторных характеристик первичных МДС в разных возрастных группах. Описан характер клинических проявлений заболевания, проведен подробный количественный анализ параметров гемограммы и костно-мозгового кроветворения. Дана эпидемиологическая характеристика МДС в разных возрастных группах с распределением по варианту и группе риска согласно IPSS, длительности додиагностического периода. Проведен анализ диспластических изменений клеток крови и костного мозга при первичных МДС в зависимости от варианта и возрастной группы. Показано наличие значительных вариаций манифестации и течения МДС у пациентов в зависимости от возраста, которые определяются структурой вариантов МДС, частотой и видом цитогенетических и диспластических аномалий клеток костного мозга, интенсивностью прогрессирования. Ключевые слова: миелодиспластичеcкие синдромы, варианты, клиника, гематологическая характеристика. Введение. Сосудистый тонус обеспечивается сократительной активностью гладкомышечных клеток в стенках артерий, артериол, которые играют определяющую роль в резистивности кровяного потока и кровообращения в целом. Тонус сосудов играет важную роль в регуляции кровяного давления и распределении кровяного потока в тканях и органах. Ионные каналы играют важную роль в этом процессе. Подобно всем гладкомышечным клеткам, сосудистая гладкомышечная клетка в качестве пускового механизма для сокращения использует ионы кальция. Поток кальция через саркоплазматическую мембрану внутрь клетки и запас внутриклеточного кальция – главные источники Са2+. В регуляции миогенного тонуса сосудов важную роль играют активируемые кальцием калиевые каналы (ВКСа-каналы) [1, 2, 7]. Открытие ВКСа-каналов, расположенных в сарколемме гладкого миоцита, связано с увеличением внутриклеточной концентрации ионов кальция, приводит к выходу ионов калия из клетки и развитию гиперполяризации мембраны [8,10]. В свою очередь, гиперполяризация сарколеммы сопровождается закрытием потенциалзависимых, а также чувствительных к растяжению кальциевых каналов и расширению сосуда. Таким образом, BKCa-каналы играют роль отрицательной обратной связи, чтобы ограничить вазоконстрикцию и препятствовать вазоспазму. Кроме того, эти каналы могут быть активизированы сосудорасширяющими средствами, действуя через цГМФ и цАМФ каскады эпоксидов арахидоновой кислоты [11]. Сосудорасширяющие средства и вазоконстрикторы могут влиять на частоту и амплитуду Ca2+ залпов и таким образом влиять на активность BKCа-канала [5]. При сахарном диабете, артериальной гипертензии, а также при стрессе одной из основных причин нарушения сосудистого тонуса является снижение функциональной активности ВКСа-каналов [8]. Таким образом, BKCa-каналы играют важную роль в регуляции сосудистого тонуса как в норме, так и при патологии. Дибазол – лекарственное средство, которое применяется в неотложной терапии при купировании гипертонических кризов, в педиатрии и иммунологии [6]. Он относится к группе миотропных спазмолитиков, общетонизирующих средств и адаптогенов. Лекарственное средство оказывает сосудорасширяющее, спазмолитическое, иммуностимулирующее 28 Журнал действие. Непосредственно расслабляет гладкие мышцы кровеносных сосудов и внутренних органов. Иммуностимулирующая активность связана с регуляцией соотношения концентраций циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) и циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) в иммунных клетках (повышает содержание цГМФ), что приводит к пролиферации зрелых сенсибилизированных Т-и В-лимфоцитов, секреции ими факторов взаимного регулирования, кооперативной реакции и активации конечной эффекторной функции клеток. Внутриклеточный механизм расслабления гладкомышечных клеток под влиянием дибазола неизвестен. Считается, что одной из возможных мишеней его действия является фосфодиэстераза – фермент, разрушающий циклические нуклеотиды, в частности, ц-ГМФ. Предполагается, что вазодилататорный эффект дибазола связан с блокадой притока ионов Ca2+ через потенциалзависимые неинактивированные кальциевые каналы в гладкомышечных клетках [6]. Целью исследования было выяснить влияние дибазола на функциональную активность ВКСа-каналов артериальных сосудов крыс. Материалы и методы. Опыты проводили на 60 препаратах изолированного кольца аорты крыс линии Вистар. Все животные были разделены на следующие группы: 1) «контроль» n=10; 2) «NAME» (на фоне блокады синтеза монооксида азота) n=9; 3) «дибазол» (на фоне добавления в перфузионный раствор дибазола) n=9; 4) «NAME+дибазол» (на фоне добавления в перфузионный раствор дибазола и NAME) n=8; 5) «ТЭА» (на фоне блокады ВКСа-каналов тетраэтиламмонием) n=8; 6)«ТЭА+дибазол» (на фоне блокады ВКСа-каналов и синтеза монооксида азота) n=8; 7)«ТЭА+дибазол+NAME» (на фоне блокады ВКСа-каналов и синтеза монооксида азота NAME) n=8. Эксперименты на животных проводились в соответствии с требованиями Женевской конвенции «Internetional Guiding Principals for Biomedical Involving Animals» (Geneva, 1990). Каждому животному внутрибрюшинно вводили гепарин (500 ед/кг) и затем под уретановым наркозом (1г/100г веса тела) вскрывали грудную клетку, удаляли сердце, легкие, отпрепаровывали грудную аорту, иссекали ее фрагмент длиной 5-10 мм и помещали его в охлажденный Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования до 4оС раствор Кребса-Хензелайта. В охлажденном растворе фрагмент аорты тщательно очищали от жировой и соединительной ткани и лезвием вырезали кольцевой сегмент шириной 3 мм. Один конец кольцевого сегмента аорты жестко фиксировали, а другой прикрепляли к рычажку датчика силы F30 Type372 (Hugo Sachs Elektronik, Германия). Приготовленный таким образом кольцевой сегмент аорты помещали в термостатируемую ванночку, заполненную раствором Кребса-Хензелайта следующего состава (мМ/л): NaCl – 118; KCl – 4,8; MgSO4 1,18; KH2PO4 - 1,2; CaCl2 – 2,5; NaHCO3 – 25,0; глюкоза - 11; рН-7,4 при температуре 37оС. Раствор насыщали карбогеном (95% О2 и 5% СО2). Регистрацию напряжения препарата, сокращающегося в изометрическом режиме, осуществляли при помощи модульного усилителя HSE. Данные заносили в компьютер, где обрабатывали при помощи программы HSE ACAD (Германия). В течение периода стабилизации, который составлял 2 часа, каждые 15 минут обновляли раствор Кребса-Хензелайта, омывающий препарат аорты [3]. Исходное напряжение изолированных колец аорты во всех исследуемых группах составляло от 1925±81 до 2061±31 мг. О чувствительности изолированного кольца аорты к ацетилхолину судили по величине ЕС50, представляющей собой молярную концентрацию, вызывающую 50% ответную реакцию. Состояние стимулируемой продукции монооксида азота эндотелием изолированного кольца аорты оценивали по величине реакции расслабления в ответ на кумулятивное введение в питательную жидкость ацетилхолина (от 10-11 до 10-4 М, Sigma, USA) на фоне предварительного сокращения, вызванного стандартной дозой фенилэфрина (10-6 М, Sigma, USA). Результат выражали как процент расслабления от величины сокращения, полученной после введения фенилэфрина. Для выяснения роли ВКСа-каналов использовали блокатор данных каналов тетраэтиламмоний (ТЭА) в концентрации 1мМ (Sigma, USA). Для определения влияния дибазола на эндотелийзависимое расслабление кольца аорты его добавляли в термостатируемую ванночку (концентрация 10-5М) за 15 минут до предсокращения сегмента аорты фенилэфрином. Для выяснения роли монооксида азота в эндотелийзависимом расслаблении кольца аорты использовали неселективный блокатор NO-синтазы метиловый эфир N-ώ-нитро-L-аргинин (NAME, 1×10-4М, Sigma, USA). Для сравнения двух количественных признаков применялся t-критерий Стьюдента, а также использовали программное обеспечение Graph Pad Prism (San Diego, California, USA). Результаты эксперимента выражали как среднее арифметическое плюс – минус ошибка средней величины х±Sx. Различия принимали достоверными при значении вероятности ошибки p<0,05. Результаты и обсуждение ВЛИЯНИЕ ДИБАЗОЛА НА ЭНДОТЕЛИЙЗАВИСИМУЮ ВАЗОДИЛАТАЦИЮ ИЗОЛИРОВАННОГО КОЛЬЦА АОРТЫ В УСЛОВИЯХ БЛОКАДЫ СИСТЕМЫ СИНТЕЗА МОНООКСИДА АЗОТА Под влиянием фенилэфрина (10-6М) прирост напряжения сегмента аорты в контроле составлял 1500±115 мг, что не отличалось от значений в исследуемых группах. Таким образом, исходные условия Журнал для действия ацетилхолина были одинаковыми. Добавление в ванночку ацетилхолина (10-11-10-4М) приводило к дозозависимому расслаблению кольца аорты, предварительно сокращенного фенилэфрином. В контрольных изолированных кольцах аорты максимальная дилатация возникала при концентрации ацетилхолина в ванночке 10-5М и составляла 60% от предварительного сокращения фенилэфрином. При добавлении в перфузионный раствор дибазола ацетилхолинзависимая дилатация достигала максимума при концентрации 10-5М и составляла более 80% от прироста напряжения кольца, вызванного фенилэфрином (рисунок 1). Концентрация ацетилхолина, вызывающая полумаксимальную дилатацию аорты (ЕС50) в контроле, составляла 1,44×10-7М. После действия дибазола ЕС50 снижалась до 3,49×10-9М (р<0,05 по сравнению с контролем). Таким образом, дибазол не только усиливал ацетилхолинзависимую дилатацию кольца аорты крысы, но и повышал чувствительность эндотелиоцитов к ацетилхолину. Блокада синтеза монооксида азота L-NAME приводила к незначительному расслаблению кольца аорты, вызываемому ацетилхолином, что составляло 10% от прироста его напряжения, вызванного фенилэфрином (рисунок 1). При этом чувствительность гладкомышечных клеток артериальных сосудов к ацетилхолину снижалась ЕС50 – 2,65×10-6 (р<0,05, по сравнению с контролем (ЕС50 – 1,44×10-7М)). Рисунок 1- Влияние дибазола на NO-опосредуемую эндотелийзависимую вазодилатацию изолированного кольца аорты крыс в условиях блокады синтеза монооксида азота L-NAME Примечание: По оси абсцисс – Log концентрации ацетилхолина, по оси ординат – % расслабления; *- р<0,05, по сравнению с контролем При блокаде синтеза монооксида азота на фоне дибазола дилатация кольца аорты достигала максимума при концентрации ацетилхолина 10-5М, однако была выражена в большей степени, чем в группе животных с блокадой синтеза NO, но без добавления дибазола, и составляла 33% (р<0,05, по сравнению с контролем и группой «L-NAME») от прироста напряжения кольца, вызванного фенилэфрином (рисунок 1). Следовательно, действие дибазола на ацетилхолинзависимое расслабление кольца аорты частично сохранялось и после блокады синтеза монооксида азота. При сочетании дибазола и блокатора NO-синтазы L-NAME чувствительность гладких миоцитов изолированного сегмента аорты к ацетилхолину хотя и оставалась несколько ниже (ЕС50 – 5,97×10-7), чем в контроле с интактным синтезом Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 29 Оригинальные исследования NO (ЕС50 – 1,44×10-7М), однако увеличивалась по сравнению с группой животных с блокированным синтезом монооксида азота (ЕС50 – 2,65×10-6М, р<0,05). Следовательно, под влиянием дибазола как в условиях интактной системы NO, так и блокированной, чувствительность гладкомышечных клеток артериальных сосудов к ацетилхолину оставалась более высокой по отношению к контролю. В связи с тем, что блокада синтеза монооксида азота не полностью устраняла вызываемое дибазолом усиление эндотелийзависимой дилатации изолированного кольца аорты, можно предположить, что дибазол усиливал не только высвобождение монооксида азота, но и действовал на другие механизмы вазорелаксации. Одним из таких механизмов может быть активация ВКСа-каналов гладкомышечных клеток аорты, возникающая вследствие как прямого на них влияния, так и опосредованного, через воздействие эндотелиальных факторов гиперполяризации, высвобождающихся под влиянием дибазола. В связи с этим на следующем этапе мы определяли влияние дибазола на функциональную активность ВКСа-каналов. ВЛИЯНИЕ ДИБАЗОЛА НА ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ВКСа-КАНАЛОВ В УСЛОВИЯХ БЛОКАДЫ СИСТЕМЫ СИНТЕЗА МОНООКСИДА АЗОТА После блокады ВКСа-каналов тетраэтиламмонием вызываемая ацетилхолином релаксация изолированного кольца аорты была меньше, чем в контроле, и составляла 31% от предварительного предсокращения при концентрации ацетилхолина 5×10-5М (р<0,05) (рисунок 2). Рисунок 2 - Влияние дибазола на функциональную активность кальцийактивируемых калиевых каналов с интактной системой синтеза монооксида азота Примечание: По оси абсцисс – Log[M] ацетилхолина, по оси ординат – % расслабления; * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой животных После блокады ВКСа-каналов концентрация ацетилхолина, вызывающая полумаксимальный ответ аорты, не изменялась. Так, ЕС50 в контроле равнялась 1,44×10-7М, после блокады ВКСа-каналов тетраэтиламмонием ЕС50 составила 1,20×10-71,2×10-7М. После добавления в ванночку для перфузии дибазола на фоне блокады ВКСа-каналов ацетилхолинзависимая релаксация кольца аорты была выражена еще в меньшей степени по сравнению с группой животных на фоне блокады ВКСа-каналов без дибазола и составила 15% (р<0,05, рисунок 2). Добавление в ван- 30 Журнал ночку дибазола на фоне блокады кальцием активируемых калиевых каналов приводило к увеличению чувствительности эндотелия и составило 2,7523×108М (для сравнения в контроле ЕС50 – 1,44×10-7М). При блокаде синтеза монооксида азота L-NAME и ВКСа-каналов тетраэтиламмонием дилатация кольца аорты достигала максимума при концентрации ацетилхолина в ванночке 10-4М – 15%. После добавления в ванночку дибазола, тетраэтиламмония и L-NAME ацетилхолинзависимая дилатация кольца аорты составила 14% (рисунок 3). Рисунок 3 - Влияние дибазола на функциональную активность ВКСа-каналов в условиях блокады синтеза монооксида азота L-NAME Примечание: По оси абсцисс – Log[M] ацетилхолина, по оси ординат – % расслабления; * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой животных После блокады ВКСа-каналов на фоне L-NAME ЕС50 снизилась и составляла 1,99×10-8М, что свидетельствует о повышении чувствительности эндотелия к ацетилхолину. При добавлении в перфузионный раствор дибазола на фоне тетраэтиламмония и L-NAME ЕС50 оставалась такой же, как и в предыдущей группе, составила 1,94×10-8М. Таким образом, блокада синтеза монооксида азота не вносила различий между группами в ацетилхолинзависимую дилатацию кольца аорты. В результате проведенного исследования было установлено, что дибазол усиливает эндотелийзависимую вазодилатацию и увеличивает чувствительность гладкомышечных клеток артериальных сосудов к высвобождаемому эндотелием монооксиду азота. Блокада синтеза монооксида азота L-NAME частично ограничивает, но полностью не предупреждает вазорелаксацию, вызываемую ацетилхолином в присутствии дибазола. Эти факты позволяют заключить, что дибазол модулирует функцию эндотелия через NO-зависимые механизмы и, вероятно, путем прямого (NO-независимая активация) действия на гладкомышечные клетки сосудов увеличивает образование растворимой гуанилатциклазы (рГЦ), что приводит к накоплению цГМФ. Последний активирует цГМФ-зависимые протеинкинзы, а также кальцийзависимую АТФ-азу, участвующие в дефосфорилировании легких цепей миозина, что приводит к выходу ионов кальция из мышечных волокон и в конечном итоге к вазодилатации [9]. Блокада ВКСа-каналов тетраэтиламмонием приводила к уменьшению ацетилхолинзависимой NOопосредуемой вазодилатации изолированного кольца аорты по сравнению с контрольной группой живот- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования ных в 2 раза и составила 31%. Возможно, это связано с тем, что монооксид азота, синтезируемый эндотелием, частично опосредует свой эффект через активацию активируемых кальцием калиевых каналов. Существует две гипотезы, объясняющие эффект монооксида азота на ВКСа-каналы. Одна из них связана с тем, что образовавшийся в ходе ферментативной реакции монооксид азота диффундирует к сосудистым гладкомышечным клеткам, связывается с атомом железа гема в активном центре растворимой гуанилатциклазы и активирует ее. Активированная растворимая гуанилатциклаза превращает ГТФ в цГМФ, которая фосфорилирует цГМФ-зависимую протеинкиназу, что приводит к снижению концентрации внутриклеточного кальция. цГМФ изменяет также Na+/Ca2+ обмен в сосудистых гладкомышечных клетках, функционирование цГМФ-зависимых ионных каналов, ингибирует активность фосфодиэстеразы. Последняя в свою очередь увеличивает активность ВКСа-каналов. Другая гипотеза утверждает, что монооксид азота активирует ВКСа-каналы независимо от цГМФ-зависимой протеинкиназы, т.е. предполагается прямое воздействие NO на ВКСа-каналы. Активность ВКСа-каналов может изменяться под влиянием и других эндогенных сосудорасширяющих веществ, действующих через цГМФ-зависимые механизмы или оказывающих влияние на частоту и амплитуду кальциевых залпов из саркоплазматического ретикулума гладких миоцитов. При добавлении в перфузионный раствор дибазола на фоне блокады ВКСа-каналов ацетилхолинзависмая вазодилатация уменьшилась дополнительно в 2 раза по сравнению с группой животных с ТЭА без дибазола и составила 15% (в группе животных с добавлением дибазола без ТЭА ацетилхолинзависимая вазодилатация составила 80%). Таким образом, можно предположить, что вазорелаксирующий эффект дибазола может быть частично обусловлен активацией ВКСа-каналов, причем механизмы активации данных каналов дибазолом могут быть связаны либо с усилением высвобождения монооксида азота из эндотелия, либо с действием непосредственно на гладкую мышцу сосудов, увеличивая концентрацию ц-ГМФ и активируя ВКСа-каналы гладкомышечных клеток, тем самым увеличивая ацетилхолинзависимую вазодилатацию. На следующем этапе мы определили роль монооксида азота в реализации ацетилхолинзависимой вазодилатации на фоне блокады ВКСа-каналов. В результате проведенных экспериментов было показано, что ацетилхолинзависимая вазодилатация на фоне блокады ВКСа-каналов и синтеза монооксида азота была снижена в 2 раза по сравнению с группой животных с интактной системой монооксида после блокады ВКСа-каналов, однако не отличалась от группы животных с блокированной системой синтеза моноксида азота и интактными ВКСа-каналами. Это доказывает, что определяющую роль в ацетилхолинзависимой вазодилатации играет эндотелиальный монооксид азота, который реализует свой эффект частично через активацию ВКСа-каналов. При добавлении в перфузионный раствор дибазола на фоне блокады ТЭА ВКСа-каналов и синтеза монооксида азота ацетилхолинзависимая вазодилатация составляла 15%, что выражено в 2 раза слабее, чем в группе животных без ТЭА с дибазолом и блокадой синтеза монооксида азота. Таким образом, можно предположить, что дибазол оказывает свой эффект двумя путями. Во-первых, NO-зависимый механизм усиливает высвобождение монооксида азота из эндотелия. Во-вторых, NO-независимый механизм – непосредственно влияя на гладкомышечные клетки сосудов, активируя ВКСа-каналы, возможно, через увеличение внутриклеточной концентрации ц-ГМФ. Следовательно, дибазол реализует свой эффект при интактной системе синтеза монооксида азота и высокой функциональной активности ВКСа-каналов. Заключение 1. Дибазол увеличивает ацетилхолинзависмую вазодилатацию и чувствительность гладкомышечных клеток изолированного кольца аорты крысы к ацетилхолину. 2. Блокада синтеза монооксида азота L-NAME частично ограничивает, но полностью не предупреждает вазорелаксацию, вызываемую ацетилхолином в присутствии дибазола, указывая на присутствие как NO-зависимых, так и NO-независимых механизмов вазорелаксирующего действия дибазола. 3. ВКСа-каналы вносят существенный вклад в эндотелийзависимую вазодилатацию артериальных сосудов, который устраняется при блокаде синтеза монооксида азота. 4. Дибазол оказывает модулирующее влияние на ВКСа-каналы и этот эффект обусловлен активностью эндотелиального монооксида азота. Литература Literaturа 1. Векшина, О.М. Влияние градиента Са на структуру мембран саркоплазматического ретикулума / О.М. Векшина, Ю.А. Ким, Н.Л. Векшин // Бюл. эксперим. биологии и медицины. – 2007. – Т. 144, № 11. – С. 517–521. 2. Власов Т.Д. Механизмы регуляции сосудистого тонуса // Региональное кровообращение и микроциркуляция.2002. - №3.- С. 68-77. 3. Лазуко С.С., Солодков А.П., Шилин К.А. Роль индуцированной NO-синтазы в эндотелийзависмой регуляции тонуса артериальных сосудов при адаптации короткими стрессорными воздействиями // Вестник ВГМУ. - 2013. - Т. 12 . - № 4. - С. 44-49. 4. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М. Д. Машковский. – Москва: Новая волна, 2005. – 439 с. 5. A molecular switch for specific stimulation of the BKCa channel by cGMP and cAMP kinase / X.-B. Zhou [et al.] // J. Biol. Chem. – 2001. – Vol. 276. – P. 43239–43245. 2+ Журнал 1. Vekschina, О.М. Vlijanie gradienta Са2+ na strukturu membran sarkoplazmaticheskogo retikuluma / О.М. Vekschina, Jy.А. Kim, N.L. Vekschin // Bjul. experim. biologii i mediciny. – 2007. – Т. 144, № 11. – S. 517–521. 2. Vlasov Т. D. Mechanizmy regulacii sosudistogo rusla // Regionalnoe krovoobrashenija i mikrocirkuljacii.- 2002. - №3.S. 68-77. 3. Lazuko S.S., Solodkov А.P., Schilin К.А. Rol inducirovannoj NO-sintasy v endotelijzavisimoj reguljacii tonusa arterialnych sosudov pri adaptacii korotkimi stressornymi vozdejstvijami // Vestnik VGMU. - 2013. - Т. 12 .-№ 4. - S. 44-49. 4. Maschkovskij, М.D. Lekarstvennye sredstva / М.D. Maschkovskij. – Moskva: Novaja volna, 2005. – 439 s. 5. A molecular switch for specific stimulation of the BKCa channel by cGMP and cAMP kinase / X.-B. Zhou [et al.] // J. Biol. Chem. – 2001. – Vol. 276. – P. 43239–43245. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 31 Оригинальные исследования 6. Gurkovskaia AN, Gokina NI, Shuba MF, Kazak LI, Chekman IS. Mechanism of the effect of dibasol on the contractile and electric activities of the smooth muscle of the portal vein. Fiziol Zh. 1989;35(6):50-3 7. Nelson, M. T. Physiological roles and properties of potassium channels in arterial smooth muscle / M. T. Nelson, J. M. Quayle // Am. J. Physiol. – 1995. – Vol. 268. – P. 799–P. 822 8. Nilius, B Ion channels and their functional role in vascular endothelium / B. Nilius, G. Droogmans // Physiol. Rev. – 2001. – Vol. 81. – P. 1415–1459. 9. Nitric oxide directly activates calcium-dependent potassium channels in vascular / V.M. Bolotina [et al.] // Nature. – 1994. – Vol. 368. – Р. 850–853. 10. Physiological role of inward rectifier K(+) channels in vascular smooth muscle cells / W. S. Park [et al.] // Pflugers Arch. – 2008. – Vol. 457, №. 1. – Р. 137–147. 11. Waldman, S.A., Cyclic GMP synthesis and function / S.A.Waldman, F. Murad // Pharmacol. Rev. – 1987. - Vol. 39. – Р. 163-196 12. Vasomotor control in mice overexpressing human endothelial nitric oxide synthase / van Deel E.D. [et al.] // Am J Physiol Heart CircPhysiol. – 2007. - Vol. 293. – Р. H1144– H1153. 6. Gurkovskaia AN, Gokina NI, Shuba MF, Kazak LI, Chekman IS. Mechanism of the effect of dibasol on the contractile and electric activities of the smooth muscle of the portal vein. Fiziol Zh. 1989;35(6):50-3 7. Nelson, M. T. Physiological roles and properties of potassium channels in arterial smooth muscle / M. T. Nelson, J. M. Quayle // Am. J. Physiol. – 1995. – Vol. 268. – P. 799–P. 822 8. Nilius, B Ion channels and their functional role in vascular endothelium / B. Nilius, G. Droogmans // Physiol. Rev. – 2001. – Vol. 81. – P. 1415–1459. 9. Nitric oxide directly activates calcium-dependent potassium channels in vascular / V.M. Bolotina [et al.] // Nature. – 1994. – Vol. 368. – Р. 850–853. 10. Physiological role of inward rectifier K(+) channels in vascular smooth muscle cells / W. S. Park [et al.] // Pflugers Arch. – 2008. – Vol. 457, №. 1. – Р. 137–147. 11. Waldman, S.A., Cyclic GMP synthesis and function / S.A.Waldman, F. Murad // Pharmacol. Rev. – 1987. - Vol. 39. – Р. 163-196 12. Vasomotor control in mice overexpressing human endothelial nitric oxide synthase / van Deel E.D. [et al.] // Am J Physiol Heart CircPhysiol. – 2007. - Vol. 293. – Р. H1144– H1153. THE INFLUENCE OF DIBAZOL UPON THE FUNCTIONAL ACTIVITY OF CALCIUM-ACTIVATED POTASSIUM CHANNELS OF LARGE CONDUCTANCE (BKCA) OF SMOOTH MUSCLE CELLS OF ISOLATED AORTIC RING Skrinaus S.S., Lazuko S.S. Educational Establishment “Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University”, Vitebsk, Belarus The objective of the study was focused on the revealing of dibazol influence upon the functional activity of calciumactivated potassium channels of large conductance (BKCa) of smooth muscle cells of isolated aortic ring of rats. Experiments have been carried out on preparations of isolated aortic rings of Wistar rats. The studies have shown that dibazol increases endothelium-dependent relaxation of isolated aortic rings. BKCa channels do contribute significantly to the endothelium-dependent vasodilation of blood vessels which eliminated in blockade of nitric oxide synthesis. Dibazol has modulated effect on BKCa channels which is caused by the activity of endothelial nitric oxide. Key words: potassium channels, nitric oxide, dibazol. Адрес для корреспонденции: е-mail: lazuko71@mail.ru 32 Журнал Поступила 03.05.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования УДК 612.335:[618.3-06:616.36-008.811.6]-092.9 МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТОЩЕЙ КИШКИ КРЫСЯТ, РАЗВИВАВШИХСЯ В УСЛОВИЯХ ХОЛЕСТАЗА МАТЕРИ Чернышевич Ю.Н. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь Цель работы - изучить влияние экспериментального холестаза матери, моделируемого на 17 сутки беременности, на развитие тощей кишки 15-, 45- и 90-суточного потомства крыс. Для достижения поставленной цели использовали морфо-, цитофотометрические и статистические методы анализа. В результате исследования было установлено, что холестаз беременных крыс приводит к задержке развития у потомства стенки тощей кишки, особенно её слизистой оболочки. Ключевые слова: холестаз беременных, потомство, тощая кишка. Введение. При беременности все органы работают на пределе функциональных возможностей, в том числе и гепатобилиарная система [9]. По мере прогрессирования беременности истощаются её резервные возможности, а миотоническое влияние прогестерона на желчевыводящие пути возрастает, что способствует возникновению холелитиаза и холестаза [1]. При этом в крови обнаруживается повышенный уровень билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы и в особенности желчных кислот [3, 4, 11]. Для беременных холестаз носит доброкачественный характер, поскольку клинические симптомы и биохимические изменения в крови через некоторое время после родов нормализируются [10], но весьма отрицательно влияет на потомство. В патогенетическом механизме воздействия холестаза на потомство, по данным литературы, ведущую роль играют желчные кислоты, которые легко проникают через плацентарный барьер и оказывают токсическое действие на плод [3, 12, 14]. Экспериментально установлено, что холестаз, смоделированный на 17-е сутки беременности крыс, вызывает у родившегося потомства задержку физического развития, снижение его жизнеспособности, неспецифической резистентности, торможение становления структуры желудка, поджелудочной железы, почек, яичников [5, 6, 7]. Как влияет холестаз беременных на развитие морфофункциональных свойств тощей кишки потомства – не изучено. Учитывая важность тощей кишки в процессах пищеварения, трофике организма и энтерогепатической циркуляции желчных кислот, ставилась цель – изучить особенности становления структурных и цитохимических свойств компонентов оболочек стенки тощей кишки у 15-, 45-, 90-суточных крысят, развивавшихся в условиях экспериментального холестаза матери. Материалы и методы. Исследование проведено на 48 крысятах 15-, 45-, 90-суточного возраста с соблюдением требований, изложенных в Хельсинской декларации о гуманном обращении с животными. Опытными служили 24 крысёнка, полученные от матерей с экспериментальным подпечёночным обтурационным холестазом, смоделированным на 17-е сутки беременности путём наложения лигатуры на общий желчный проток [2]. В качестве контроля использовали 24 крысят, рождённых от матерей, которым в тот же срок беременности производили лишь лапаротомию. Все самки контрольных и опытных групп и родившиеся от них крысята содержались в одинаковых условиях вивария под тщательным наблюдением. Крысят контрольных и опытных групп, достигших 15- ,45-, 90-суточного возраста, выводили из опыта лёгким эфирным наркозом с последующей декапитацией. У экспериментальных животных забирали Журнал среднюю часть тощей кишки, тщательно осматривали для выявления каких-либо изменений. Одни кусочки сразу после забора фиксировали в жидкости Карнуа и охлаждённом ацетоне, заключали в парафин по принципу «контроль-опыт» и изготавливали парафиновые срезы толщиной 5 мкм, после окраски гематоксилином и эозином использовали для гистологических и морфометрических исследований. На срезах толщиной 10 мкм определяли содержание гликопротеинов по Шабодашу, сиаломуцинов по Spicer, рибонуклеопротеинов (РНП) по Эйнарсону и щелочной фосфатазы по Гомори [13]. Содержание в бокаловидных клетках гликопротеинов, сиаломуцинов и активность в щёточной каёмке эпителиоцитов щелочной фосфатазы оценивали визуально, а РНП, как и активность оксидоредуктаз, – цитофотометрически. Другие кусочки подвергали глубокому замораживанию в жидком азоте. В срезах толщиной 10 мкм, изготовленных в криостате при температуре -15ºС, определяли локализацию и активность в эпителиоцитах слизистой дегидрогеназ: сукцината (СДГ; сукцинат: акцептор - оксидоредуктаза; КФ 1.3.99.1 по Нахласу и др., 1957), лактата (ЛДГ; L-лактат: НАД-оксидоредуктаза; КФ 1.1.1.27; по Гесс и др., 1958), и восстановленного НАДН (НАДН∙ДГ; акцептор-оксидоредуктаза: КФ 1.6.93.3 по Нахласу и др., 1958). Все гистохимические реакции сопровождались бессубстратными контролями [13]. Изучение гистологических препаратов с последующим морфо- и цитофотометрическим анализом, изготовление иллюстрационного материала осуществляли с использованием микроскопа Axioskop 2 plus (Германия), оснащённого цифровой камерой Leica DFC 320 (Германия). Для морфо- и цитофотометрической обработки использовали программу Image Warp (Bit Flow, USA). Полученные цифровые данные обрабатывали методами непараметрической статистики с помощью компьютерной программы Statistiсa 6.0 для Windows. При обработке данных использовали двусторонний непарный U-критерий Манна-Уитни. Результаты считались достоверными при значениях р<0,05. Данные представлены в виде Me±IQR, где Ме – медиана, а IQR – интерквартильный размах. Морфометрические показатели выражались в микрометрах (мкм), а цитофотометрические – в единицах относительной плотности (ед. опт. пл.). Результаты. Исследованиями установлено, что холестаз, моделируемый на 17-е сутки беременности, вызывает задержку развития рождённого потомства, что подтверждено ранее проведёнными исследованиями [8]. Притом, стенка тощей кишки у опытных животных весьма тонкая, дряблая, непрочная и зачастую легко повреждалась при заборе. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 33 Оригинальные исследования На 15-е сутки постнатального развития все структуры тощей кишки у контрольных крысят практически сформированы. Их морфометрические показатели представлены в таблице 1. Каёмчатые эпителиоциты, покрывающие ворсинки, имели высоко призматическую форму, их щёточная каёмка проявлялась в виде тонкой (см. таблицу 1), отчётливо просматриваемой ярко оксифильной полоски. Ядра овальной формы, с чётко проявляемой структурой, размещались весьма компактно на одном уровне, ближе к базальному полюсу. Хроматин ядер мелкоглыбчатый, равномерно распределённый по кариоплазме. Хорошо просматривались 1-2 ядрышка, находящиеся, как правило, в центре. Было замечено, что ядра, как и сами эпителиоциты, в направлении верхушек ворсинок уменьшались, цитоплазма подвергалась микровакуолизации, снижались её оксифильные свойства, что свидетельствовало о физиологическом обновлении эпителия. Таблица 1 - Морфометрические показатели структур тощей кишки 15-, 45-, 90-суточных опытных и контрольных крысят (мкм). Ме±IQR составляло 23,0±3,0‰. В области донышек крипт наблюдались клетки Панета. Ядра их округлые, с неотчётливой структурой. Межкриптные прослойки соединительной ткани слаборазвиты и богаты клеточными элементами, свойственными данному виду ткани. Мышечная пластинка просматривалась с трудом, вероятно, ещё не до конца сформирована. Мышечная оболочка развита хорошо, при этом внутренний слой толще, нежели наружный. Серозная оболочка тонкая. Активность ферментов СДГ, НАД-Н·ДГ и ЛДГ в эпителиоцитах ворсинок и крипт распределялась полярно, наибольшая в апикальном отделе клеток. Продукты реакции многочисленные, как правило, мелкозернистого характера, тёмно-синей окраски. Причём каёмчатые эпителиоциты ворсинок отличались более выраженной активностью, нежели крипт (см. табл. 2). В миоцитах мышечной оболочки активность ферментов слабая, а в нейронах ганглиев подслизистого и межмышечного сплетений – более высокая. Больше всего РНП в структурах тощей кишки содержалось в эпителиоцитах крипт (см. табл. 2), особенно в области донышек, в виде мелкой зернистости, равномерно располагающейся по цитоплазме. Таблица 2 - Активность ферментов и содержание РНП в эпителиоцитах ворсинок и крипт тощей кишки контрольных и опытных 15-, 45- и 90-суточных крысят по данным цитофотометрии (в ед. опт. пл.) Примечание: * – различия достоверны в сравнении с контролем, р<0,05. Примечание: * – различия достоверны в сравнении с контролем, р<0,05 В строме ворсинок, представленной рыхлой неоформленной соединительной тканью, преобладали клетки фибробластического ряда, в небольшом количестве лимфоциты, единичные макрофаги и тканевые базофилы. Встречаемые подэпителиальные гемокапилляры отличались небольшим просветом (см. табл. 1). Крипты развиты, имели вид небольших, плотно лежащих узких трубочек. Выстилающие их эпителиоциты тесно прилегали друг к другу и окрашены базофильно. Структура ядер просматривалась чётко. Редко встречались бокаловидные клетки. Количество митотически делящихся форм среди эпителиоцитов 34 Журнал Изучение гликопротеинов (НГЛП) в структурах тощей кишки показало, что наибольшее их количество располагалось в бокаловидных клетках ворсинок и незначительное – в поверхностном слое слизи. Сиаломуцины чаще выявлялись в слизистых наложениях, причём больше в нижней трети ворсинок, в бокаловидных клетках их содержание небольшое. Высокая активность ЩФ в тощей кишке контрольных животных встречалась лишь в щёточной каёмке эпителиоцитов ворсинок. У 15-суточных крысят, родившихся в условиях холестаза, наблюдалась задержка в развитии тощей кишки. Толщина стенки меньше, нежели в контроле, ворсинки отличались полиморфизмом и меньшей высотой, крипты имели вид коротеньких трубочек и располагались более редко. Каёмчатые эпителиоциты, выстилающие ворсинки, более низкие (см. табл. 1), оксифильные свойства цитоплазмы снижены, с обилием мелкой зернистости в апикальном отделе, часто встречались явления микровакуолизации. Щёточная Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования каёмка истончена (см. табл. 1) и просматривалась с трудом. Ядра эпителиоцитов округлой формы, меньшего размера (см. табл. 1), располагались, в отличие от контроля, на более значительном расстоянии друг от друга, однако их внутренняя структура просматривалась чётко. Хроматин крупноглыбчатый, часто, как и ядрышки, с периферической локализацией в кариоплазме. Встречались пузыревидные ядра. Бокаловидные клетки малочисленны, цилиндрической формы со слабобазофильной цитоплазмой. Часто в эпителии наблюдались расширения межклеточных пространств. Строма ворсинок слегка отёчна с незначительной лейкоцитарной инфильтрацией. Несколько чаще, чем в контроле, встречались тканевые базофилы. Гемокапилляры умеренно расширены (см. табл. 1). Слабее развиты и крипты (см. табл. 1), которые располагались более рыхло. Они имели вид коротких трубчатых образований, высланных меньшими по высоте, чем в контроле, эпителиоцитами (см. табл. 1). Ядра уменьшены в размере (см. табл. 1), слабобазофильны, с наличием крупноглыбчатого хроматина. Ядрышки выявлялись с трудом. Кариоплазма, как и цитоплазма, часто микровакуолизирована. Клеток Панета в донышках крипт меньше, нежели в контроле, они располагались реже, их ядра округлые с неотчётливой структурой. Меньше среди эпителиоцитов крипт митотически делящихся форм (17,0±3,0‰, при 23,0±3,0‰ в контроле, р<0.05). Межкриптные прослойки соединительной ткани, содержащие умеренно расширенные капилляры (см. табл. 1), развиты сильнее. Мышечная пластинка выявлялась с трудом. Наблюдалась отёчность подслизистой основы, в ней реже, чем в контроле, встречались нейроны ганглиев подслизистого сплетения. Мышечная оболочка тоньше, нежели в контроле (см. табл. 1). Серозная оболочка не отличалась от таковой в контроле. Активность ферментов в эпителиоцитах ворсинок и крипт изменялась не однозначно: активность СДГ и НАД-Н·ДГ значительно снижена, а ЛДГ, наоборот, увеличена (см. табл. 2). Притом продукты реакции становились крупноглыбчатыми, не всегда сохранялась полярность их расположения, что приводило к нивелированию разницы в активности ферментов в апикальном и базальном отделах клеток. Наблюдалось увеличение РНП в эпителиоцитах, особенно крипт (см. табл. 2). Гликопротеинов в бокаловидных клетках становилось меньше, мало их и в поверхностном слое слизи. Содержание сиаломуцинов в бокаловидных клетках оставалось низким, но возрастало в слизистых наложениях нижней трети ворсинок. Активность щелочной фосфатазы в эпителиоцитах опытных животных возрастала, однако это увеличение незначительное и наблюдалось как в каёмке эпителия ворсинок, так и цитоплазме эпителиоцитов верхнего отдела крипт. На 45-е сутки постнатального онтогенеза толщина стенки тощей кишки, как и её структурные компоненты оболочек, у контрольных животных, в сравнении с 15-суточными, значительно более развиты: возрастали размер ворсинок, глубина крипт и толщина мышечной оболочки. Увеличивались высота каёмчатых эпителиоцитов и размеры их ядер (см. табл. 1). Цитоплазма в апикальном отделе эпителиоцитов становилась более оксифильной с чётко просматриваемой щёточной каёмкой (см. табл. 1). Ядра располагались ближе к базальному полюсу эпителиоцитов на одном уровне. В последних хорошо просматривалась их структура: хроматин, как правило, мелкоглыЖурнал бчатый, ядрышки располагались чаще эксцентрично. Нередко между эпителиоцитами в базальном отделе встречались лимфоциты. Возрастало среди эпителиоцитов количество бокаловидных клеток. В строме заметно увеличилось число тканевых базофилов, которые, как правило, располагались вблизи капилляров, ширина просветов которых возрастала (см. табл. 1). Крипты имели вид более длинных и компактно расположенных в собственной пластинке слизистой оболочки трубочек, окружённых тонкими прослойками рыхлой соединительной ткани (рис. 1). Просветы крипт встречались редко. Число митотически делящихся форм среди эпителиоцитов, а также бокаловидных клеток становилось более многочисленным. Более развитыми были мышечные пластинка и оболочка. Рисунок 1 - Общий вид стенки тощей кишки контрольных крысят (А), содержание в её бокаловидных клетках и поверхностной слизи гликопротеинов (В) и сиаломуцинов (Д) и крысят, развивавшихся в условиях холестаза (Б, Г, Е). Окраска гематоксилином и эозином (А, Б, ув. 40), гликопротеинов (В, Г, ув. 100) по Шабодашу и сиаломуцинов (Д, Е, ув. 200) по Spicer. Хорошо видно у опытных 90 суточных крысят уменьшение толщины стенки тощей кишки (Б), снижение у 45 суточных животных в бокаловидных клетках и увеличение в поверхностной слизи содержание гликопротеинов (Г) и на 90 сутки постнатального развития сиаломуцинов (Е) Активность ферментов в каёмчатых эпителиоцитах ворсинок и крипт несколько возрастала, нежели у 15-суточных животных. Содержание РНП в эпителиоцитах крипт снижалось (см. табл. 2). Продукты реакции сохраняли прежнюю локализацию, мелкогранулярный характер и окраску. Значительно увеличилось, по сравнению с 15-суточными животными, содержание гликопротеинов в бокаловидных клетках, а также в слизи, покрывающей ворсин- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 35 Оригиналь’’’ные исследования ки и крипты. Аналогично изменялось содержание и сиаломуцинов. Активность щелочной фосфатазы несколько увеличивалась, но локализация и характер продуктов реакции оставались прежними. У 45-суточных опытных крысят толщина стенки тощей кишки также была более развита, чем у 15-суточных, но значительно отставала в развитии от таковой в контроле (см. рис.1). Последнее обусловлено меньшими размерами ворсинок, крипт, более тонкой мышечной оболочкой (см. табл. 1). Ворсинки полиморфны, размеры эпителиоцитов, их ядер меньше таковых в контроле, тоньше и менее оксифильна и щёточная каёмка (см. табл. 1). Снижены оксифилия цитоплазмы и базофилия ядер вследствие часто встречаемой микровакуолизации. Бокаловидные клетки малочисленны и весьма слабобазофильны. В расширенных межклеточных пространствах наблюдалась лимфоцитарная инфильтрация. Соединительнотканная строма иногда отёчна, отличается обилием клеточных форм: многочисленными тканевыми базофилами, лимфоцитами, фибробластами, нейтрофилами, макрофагами. Подэпителиальные гемокапилляры расширенные, некоторые значительно (см. табл. 1). Крипты короче, их эпителиоциты ниже, а ядра последних меньшие (см. рис. 1; табл. 1). Встречаемость митотически делящихся форм среди эпителиоцитов более редкая (33,0±8,08‰, при 36,5±6,5‰ в контроле). Клетки Панета мелкие, имели слабооксифильную цитоплазму, ядра округлой формы, структура которых просматривалась с трудом. Межкриптные прослойки соединительной ткани развиты хорошо, их гемокапилляры расширены (см. табл. 1) и сопровождались обилием тканевых базофилов. Мышечная оболочка тоньше (см. табл. 1), внутренний слой которой, как и в контроле, шире, нежели наружный. Ядра нейроцитов ганглиев межмышечного нервного сплетения приобретали различную по выраженности окраску. Изменения активности ферментов, локализации РНП по направленности аналогичны, как и у 15-суточных опытных крысят, но незначительно более отчётливы (см. табл. 2). Содержание гликопротеинов и сиаломуцинов уменьшалось в бокаловидных клетках, но заметно возрастало в поверхностной слизи (см. рис. 1). Имело место незначительное увеличение активности щелочной фосфатазы не только в области каёмки эпителиоцитов ворсинок, но и в цитоплазме над- и подъядерных областей. У 90-суточных крысят контрольной группы тощая кишка окончательно сформирована, причём за период от 45- до 90-суточного возраста структурные компоненты органа увеличились незначительно (см. табл. 1; рис. 1). Незначительно изменялись активность ферментов, содержание РНП в эпителиоцитах ворсинок и крипт (см. табл. 2), гликопротеинов, сиаломуцинов в бока- ловидных клетках в сравнении с предыдущим сроком. У 90-суточных опытных крысят в тощей кишке наблюдалась та же тенденция изменений, что и в предыдущих строках исследования: заметное отставание в развитии оболочек, особенно их основных структурных компонентов (см. табл. 1; рис. 1). Весьма сниженной была высота эпителиоцитов ворсинок и крипт, развитость щёточной каёмки, уменьшалась площадь их ядер (см. табл. 1). Цитоплазма эпителиоцитов часто вакуолизирована. Хроматин ядер, как правило, крупноглыбчатый с периферической локализацией в кариоплазме. Строма ворсинок отёчная, иногда с обильной тканево-базофильной и лимфоцитарной инфильтрацией. Кровеносные капилляры стромы более расширены (см. табл. 1). Часто на ворсинках наблюдались массивные отложения слизи, содержащей в своём составе гликопротеины и сиаломуцины, а в бокаловидных клетках эти биополимеры уменьшались (см. рис. 1). Изменения активности ферментов по направленности и выраженности аналогично, как и в предыдущих сроках исследования (см. табл. 2). Выводы 1. Подпечёночный холестаз у самок крыс, экспериментально моделируемый на 17-е сутки беременности, тормозит у потомства развитие оболочек стенки тощей кишки, становление их структурных компонентов. 2. В каёмчатых эпителиоцитах снижена активность сукцинатдегидрогеназы, НАДН-дегидрогеназы, увеличена – лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы. 3. В бокаловидных клетках эпителиоцитов ворсинок и крипт опытных животных угнетается синтез гликопротеинов и сиаломуцинов, и активизируется фаза экструзии. Заключение. Таким образом, проведёнными морфо- и цитофотометрическими исследованиями установлено, что холестаз, экспериментально смоделированный на 17-е сутки беременности крыс, вызывает у потомства задержку развития стенки тощей кишки, становление её структурных компонентов, особенно слизистой оболочки, уменьшение площади выстилающих эпителиоцитов, развитости в них щёточной каёмки. Снижение активности сукцинатдегидрогеназы, НАДН-дегидрогеназы и увеличение лактатдегидрогеназы свидетельствует о нарушении энергетического метаболизма, приводит не только к угнетению пролиферации эпителиоцитов, но и синтетических процессов, что подтверждается уменьшением в бокаловидных клетках содержания гликопротеинов и сиаломуцинов. Причём выявленные изменения имеют место во всех сроках постнатального развития, что свидетельствует об их стабильности. Литература Literatura 1. Кахраманова, В.Ф. Морфофункциональное состояние печени при гестозе / В.Ф. Кахраманова, А.М. Торчинов, В.П. Кузнецов // Ж. акушерства и гинекологии. – 2007. - № 1. – С. 3 - 5. 2. Кизюкевич, Л.С. Реактивные изменения в почках при экспериментальном холестазе / Л.С. Кизюкевич // Гродно, 2005. – 239 с. 3. Ковалёва, Н.Б. Внутрипечёночный холестаз беременных / Н.Б. Ковалёва, И.Х. Байрамова // Росс. журн. гастроэнтер., гепат., колопроктологии. - 2006. - Т.16, № 3. – С. 36 - 39. 4. Линёва, О.И. Клиника и лечение хо- 1. Kahramanova, V.F. Morfofunkcional’noe sostojanie pecheni pri gestoze / V.F. Kahramanova, A.M. Torchinov, V.P. Kuznecov // Zh. akusherstva i ginekologii. – 2007. - № 1. – S. 3 - 5. 2. Kizjukevich, L.S. Reaktivnye izmenenija v pochkah pri jeksperimental’nom holestaze / L.S. Kizjukevich // Grodno, 2005. – 239 s. 3. Kovaljova, N.B. Vnutripechjonochnyj holestaz beremennyh / N.B. Kovaljova, I.H. Bajramova // Ross. zhurn. gastrojenter., gepat., koloproktologii. - 2006. - T.16, № 3. – S. 36 - 39. 4. Linjova, O.I. Klinika i lechenie holestaticheskogo gepatoza / O.I. Linjova [i dr.] // 36 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования лестатического гепатоза / О.И. Линёва [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2000. - № 2. – С. 15 - 17. 5. Мацюк, Я.Р., Морфологические свойства органов пищеварительной и мочеполовой систем 45-суточных крысят, родившихся от самок с экспериментальным холестазом / Я.Р. Мацюк [и др.] // Журн. ГрГМУ. – 2005. - № 2. – С. 31 - 35. 6. Мацюк, Я.Р. Морфофункциональные свойства яичников, яйцеводов, матки 15-суточных крысят, родившихся в условиях холестаза / Я.Р. Мацюк, С.Я. Гудинович // Журн. ГрГМУ. – 2005. - № 4. – С. 46 - 49. 7. Мацюк, Я.Р. Структурные и цитохимические свойства экзокриноцитов собственных желез желудка 15-суточных крысят, родившихся в условиях холестаза беременных, экспериментально вызванного в период эмбриогенеза / Я.Р. Мацюк, А.А. Карчевский // Журн. ГрГМУ. – 2007. - № 3. – С. 37 - 41. 8. Михальчук, Е.Ч., Мацюк, Я.Р. Влияние обтурационного холестаза матери, вызванного в период фетогенеза, на течение беременности, плодотворность, физическое развитие потомства и его жизнеспособность / Е.Ч. Михальчук, Я.Р. Мацюк // Журн. ГрГМУ. – 2007. - № 2. – С. 43 - 45. 9. Можейко, Л.А. Использование урсофалька для коррекции структурно-функциональных нарушений экзокринной части поджелудочной железы потомства, вызванных эксперемериментальным холестазом беременных самок / Л.А.Можейко // ЖурналГрГМУ. – 2009. - № 1. – С. 53 - 55. 10. Шехтман, М.М. Экстрагенетальная патология и беременность / М.М. Шехтман М.М. - Ленинград : Медицина, 1987. – 295 с. 11. Шумскене, Й. Гепатологические и акушерские аспекты внутрипечёночного холестаза беременных / Й. Шумскене, Л. Купчинскас, Ю. Кондрацкене // Гастробюллетень. – 2001. - № 1. – С. 12 - 14. 12. Geenes, VL. A placental phenotype for intrahepatic cholestasis of pregnancy / VL. Geenes [and al.] // Placenta. 2011. – Vol. 32, № 12. – P. 1026-1032. 13. Pirs, Je. Gistohimija teoreticheskaja i prikladnaja / Je. Pirs // M. : IL. – 1962. – 962 s. 14. Yarnel, R.W. Epidural hematoma complicating cholestasis of pregnancy / R. Yarnel, M.E. D’Alton // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 1996. – Vol. 8, № 3. – P. 239 - 242. Akusherstvo i ginekologija. – 2000. - № 2. – S. 15 - 17. 5. Macjuk, Ja.R., Morfologicheskie svojstva organov pishhevaritel’noj i mochepolovoj sistem 45-sutochnyh krysjat, rodivshihsja ot samok s jeksperimental’nym holestazom / Ja.R. Macjuk [i dr.] // Zhurn. GrGMU. – 2005. - № 2. – S. 31 - 35. 6. Macjuk, Ja.R. Morfofunkcional’nye svojstva jaichnikov, jajcevodov, matki 15-sutochnyh krysjat, rodivshihsja v uslovijah holestaza / Ja.R. Macjuk, S.Ja. Gudinovich // Zhurn. GrGMU. – 2005. - № 4. – S. 46 - 49. 7. Macjuk, Ja.R. Strukturnye i citohimicheskie svojstva jekzokrinocitov sobstvennyh zhelez zheludka 15-sutochnyh krysjat, rodivshihsja v uslovijah holestaza beremennyh, jeksperimental’no vyzvannogo v period jembriogeneza / Ja.R. Macjuk, A.A. Karchevskij // Zhurn. GrGMU. – 2007. - № 3. – S. 37 - 41. 8. Mihal’chuk, E.Ch., Macjuk, Ja.R. Vlijanie obturacionnogo holestaza materi, vyzvannogo v period fetogeneza, na techenie beremennosti, plodotvornost’, fizicheskoe razvitie potomstva i ego zhiznesposobnost’ / E.Ch. Mihal’chuk, Ja.R. Macjuk // Zhurn. GrGMU. – 2007. - № 2. – S. 43 - 45. 9. Mozhejko, L.A. Ispol’zovanie ursofal’ka dlja korrekcii strukturno-funkcional’nyh narushenij jekzokrinnoj chasti podzheludochnoj zhelezy potomstva, vyzvannyh jeksperemerimental’nym holestazom beremennyh samok / L.A.Mozhejko // ZhurnalGrGMU. – 2009. - № 1. – S. 53 - 55. 10. Shehtman, M.M. Jekstragenetal’naja patologija i beremennost’ / M.M. Shehtman M.M. - Leningrad : Medicina, 1987. – 295 s. 11. Shumskene, J. Gepatologicheskie i akusherskie aspekty vnutripechjonochnogo holestaza beremennyh / J. Shumskene, L. Kupchinskas, Ju. Kondrackene // Gastrobjulleten’. – 2001. - № 1. – S. 12 - 14. 12. Geenes, VL. A placental phenotype for intrahepatic cholestasis of pregnancy / VL. Geenes [and al.] // Placenta. 2011. – Vol. 32, № 12. – P. 1026-1032. 13. Pirs, Je. Gistohimija teoreticheskaja i prikladnaja / Je. Pirs // M. : IL. – 1962. – 962 s. 14. Yarnel, R.W. Epidural hematoma complicating cholestasis of pregnancy / R. Yarnel, M.E. D’Alton // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 1996. – Vol. 8, № 3. – P. 239 - 242. MORPHOFUNCTIONAL ANALYSIS OF THE JEJUNUM OF RAT PUPS DEVELOPED IN CONDITIONS OF MOTHER´S CHOLESTASIS Chernyshevich Yu.N. Educational Institution «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus The purpose – using the complex of morpho-, cytophotometric and statistical methods of investigation to study the influence of mother´s cholestasis experimentally induced in female rats on the 17th day of pregnancy on the development of the jejunum of 15 -, 45 - and 90-day rat pups. As a result it was established that cholestasis of pregnant rats leads to delayed development of the jejunum wall, particularly mucosal membrane in the progeny. Key words: cholestasis of pregnancy, progeny, jejunum. Адрес для корреспонденции: е-mail: Julia_Nikol@mail.ru Журнал Поступила 06.05.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 37 Оригинальные исследования УДК 547.822.3:612.212 АНАЛЬГЕТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ОРИГИНАЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ ПИПЕРИДИНОВОГО РЯДА: ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НА МОДЕЛИ ТЕРМИЧЕСКОГО РАЗДРАЖЕНИЯ 1Козловский В.И. , 2 -Пралиев К.Д. , 1 -Гончарук В.В. , 3 -Заводник Л.Б., 2Ахметова Г.С., 2 -Искакова Т.К., 2-В.К. Ю, 1 -Мухлядо А.В. 1- УO «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2АО «Институт химических наук им. А.Б. Бектурова», Алматы, Казахстан 3УО «Гродненский государственный аграрный университет», Гродно, Беларусь Известно, что ряд производных пиперидина обладает анальгетической активностью. Цель настоящего исследования – изучить анальгетические свойства 18 новых производных пиперидина, а также установить роль опиоидных рецепторов в механизме их анальгетического действия. Исследование выполнено на белых мышах с использованием модели термического раздражения (метод «горячей пластинки»). Установлены два новых соединения, обладающие выраженной анальгетической активностью, причём анальгетический эффект их устранялся антагонистом опиоидных рецепторов налоксоном, что позволяет отнести эти соединения к опиоидным анальгетикам. Ключевые слова: новые производные пиперидина, анальгетический эффект, опиоидные рецепторы, термическое раздражение, мыши. Введение. Для подавления патологической боли в медицине широко используются анальгетики – средства, избирательно угнетающие болевую чувствительность. Имеющиеся в арсенале медицины анальгетические средства далеки от идеала, поэтому существует настоятельная необходимость внедрения в клиническую практику новых анальгетиков. Одной из групп химических соединений, привлекающих особое внимание в отношении поиска новых анальгетиков, являются производные пиперидина. Первым представителем этого класса соединений, внедрённым в клиническую практику в качестве анальгетика, явился меперидин (петидин), синтезированный в 1932 г. В дальнейшем в качестве опиоидных анальгетиков в клиническую практику были внедрены и широко используются в настоящее время другие производные пиперидина, такие как промедол (тримеперидин), фентанил, алфентанил, суфентанил, ре-мифентанил. В последнее время в клинику в качестве анальгетика внедрён просидол – гидрохлорид 1-(2-этоксиэтил)-4-фенил-пропионилоксипиперидина, полученный учёными Института химических наук Республики Казахстан им. А.Б. Бектурова [2, 5]. Просидол не уступает по анальгетической активности из-вестному анальгетику бупренорфину, отличаясь минимальным количеством побочных эффектов. Были также исследованы 24 новых производных 1-(2-этокси-этил)-пиперидина с различными замещениями в 4-м положении, син-тезированных под руководством академика К.Д. Пралиева, из них у трёх соединений выявлены анальгетические свойства [6]. Этим же коллективом учёных синтезирован гидрохлорид 1-(3-этоксипропил)-4-фенил-4-пропионилоксипиперидина и его кристаллический комплекс с циклодекстрином, зарекомендовавшие себя как высокоактивные анальгетики в экспериментах на животных [1]. Изучение анальгетических свойств производных пиперидина продолжается и в последние годы. Так, были синтезированы новые производные пиперидина, взаимодействующие с ORL1 (opioid receptor like, опиоидоподобный рецептор) – недавно открытым подтипом рецепторов, эндогенный лиганд которых – ноцицептин – участвует в регуляции болевой чувствительности [13]. Выявлены также новые соединения класса производных пиперидина, анальгетический эффект которых обусловлен взаимодействием 38 Журнал с глутаматными NMDA (N-метил-D-аспартат) рецепторами [9], опиоидными сигма- [11] и дельта- [8] рецепторами. Показано, что анальгетической активностью обладают алкалоиды растения Cassia spectabilis, по химическому строению являющиеся 2,3,6-замещёнными производными пиперидина [10]. Изучаются также анальгетические свойства аналогов фенциклидина – (1-(1-фенилциклогексил) пиперидина [7]. Таким образом, новые производные пиперидина имеют несомненную перспективу для решения актуальной задачи современной медицины – поиска новых средств, обладающих анальгетической активностью. Цель исследования: изучить анальгетические свойства 18 новых производных пиперидина, а также установить роль опиоидных рецепторов в механизме их действия. Материалы и методы исследования. Были изучены 18 новых производных пиперидина с замещениями в 1-м и 4-м положениях, синтезированных в АО «Институт химических наук им. А.Б. Бектурова». Данные соединения были обозначены лабораторными шифрами АГВ (Алматы – Гродно – вещество) и порядковыми номерами 1–18. Исследование проведено на 300 белых мышах обоего пола массой 20-30 г. Организация данного исследования соответствует международным этическим нормам, регламентирующим эксперименты на животных, а также требованиям GLP («Good Laboratory Practice»). Все соединения вводились под кожу в объёме растворителя из расчёта 0,02 мл/г массы животного. При проведении экспериментов растворимые в воде соединения АГВ-1 – АГВ-6 растворяли в воде для инъекций, контролем служили животные, которым вводилась вода для инъекций в объёме 0,02 мл/г массы. Так как АГВ-7 – АГВ-18 нерастворимы в воде, их растворяли в смеси универсального поверхностно активного вещества TWIN-80 и воды в пропорции 1:10, контрольные животные получали указанную смесь в объёме 0,02 мл/г. Болевую чувствительность при термическом раздражении оценивали с помощью метода «горячей пластинки» [12]. Мышь помещали на нагретую до 55 – 56оС металлическую площадку, постоянная температура которой поддерживалась с помощью ультратермостата. Регистрировали время Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования от помещения на горячую площадку до начала облизывания лапок; этот показатель оценивался перед введением исследуемых соединений, а также через 10 мин., 30 мин., 1 ч, 2 ч после их введения. Соединения вводили под кожу в дозе 50 мг/кг. Для оценки механизма анальгетического действия новых производных пиперидина оценивали влияние антагониста опиоидных рецепторов налоксона (1 мг/кг, под кожу) на анальгетический эффект этих соединений. Была оценена также острая токсичность соединений, проявивших выраженные анальгетические свойства. С этой целью группам животных (по 6–8 в каждой) вводили под кожу исследуемые соединения в разных дозах, наблюдали за животными в течение 5 суток. Регистрировали признаки интоксикации, продолжительность токсического действия и время гибели животных. Для количественной оценки острой токсичности рассчитывали показатель LD50 (доза, вызвавшая гибель 50% исследуемых животных). Для характеристики эффективности и безопасности исследуемых соединений определяли также показатель ED50 (доза, вызвавшая анальгетический эффект у 50% животных) и терапевтический индекс (ТИ), который вычислялся по формуле: Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 (StatSoft. Inc.). Поскольку распределение в большинстве групп данных отличалось от нормального, результаты выражались как медиана (Me) и интерквартильный размах (25-й процентиль – 75-й процентиль). Cравнение данных с контролем проводилось с помощью непараметрических методов с использованием критерия Манна-Уитни для несвязанных групп. Статистически достоверным различие между оцениваемыми группами считалось при р<0,05 [2, 3]. Результаты и их обсуждение. Результаты экспериментов по изучению анальгетической активности новых производных пиперидина представлены в таблице 1. Установлено, что в дозе 50 мг/кг два из исследуемых новых производных пиперидина – АГВ-9 и АГВ-18 – значительно удлиняли время начала облизывания лапок (табл. 1). Максимальный эффект указанных соединений достигался через 30 мин. после их введения. Кроме того, соединения АГВ-2, АГВ-5 и АГВ-17 вызывали незначительное, но статистически достоверное удлинение времени реакции на боль. При введении в меньших дозах эти соединения не вызывали анальгетического эффекта. Остальные исследуемые соединения не изменяли латентный период реакции на термическое раздражение. Соединения АГВ-9 и АГВ-18 были исследованы при введении в меньших дозах: 25 мг/кг, 12,5 мг/кг, 6 мг/кг и 3 мг/кг (табл. 2). Из таблицы 2 видно, что соединение АГВ-18 во всех указанных дозах увеличивало латентный период реакции на боль. Соединение АГВ-9 вызвало статистически достоверное увеличение данного показателя в дозах 25 мг/кг и 12.5 мг/ кг. Анальгетический эффект АГВ-18 сохранялся на протяжении не менее 4 ч. Так, через 3 ч и 4 ч после введения указанного соединения в дозе 25 мг/кг время до начала облизывания лапок составило, соответственно, 28,8 (21,5; 37,6) сек. и 26,7 (22,9; 36,1) сек. Журнал (p<0,05 в обоих случаях). Анальгетический эффект АГВ-9 при введении в той же дозе сохранялся менее 2 ч. Таблица 1 – Влияние исследуемых новых производных пиперидина, вводимых в дозе 50 мг/кг под кожу, на болевую чувствительность мышей при термическом раздражении (метод «горячей пластинки») Примечание : Числа в скобках – (25-й процентиль;75 процентиль); контроль 1 – вода для инъекций (к соединениям АГВ-1 – АГВ-6, контроль 2 – смесь TWIN-80 и воды в пропорции 1:10 (для соединений АГВ-7 – АГВ-18; * – статистически достоверное различие в сравнении с контролем (p<0,05) Таблица 2 – Влияние АГВ-9 и АГВ-18, вводимых в различных дозах, на болевую чувствительность мышей при термическом раздражении Примечание: числа в скобках – (25-й процентиль;75 процентиль); * – статистически достоверное различие в сравнении с контролем (p<0,05) Установлено также, что антагонист опиоидных рецепторов налоксон (1 мг/кг) полностью устранял анальгетический эффект АГВ-18 и частично уменьшал анальгезию, вызванную АГВ-9 (табл. 3). При введении соединений АГВ-9 и АГВ-18 в дозе 50 мг/кг отмечалось некоторое угнетение двигательной активности. При введении данных соединений в меньших дозах существенных изменений внешнего вида и поведения животных не отмечено. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 39 Оригинальные исследования Таблица 3 – Влияние налоксона (1 мг/кг) на анальгетический эффект АГВ-9 и АГВ-18 при термическом раздражении Примечание: * – статистически достоверное различие в сравнении с контролем (p<0,05) Для оценки безопасности применения соединений АГВ-9 и АГВ-18, проявивших анальгетические свойства, были рассчитаны также показатели ED50 (доза, анальгетический эффект у 50% животных и терапевтический индекс (LD50/LD50) Данные показатели новых производных пиперидина сопоставлены с аналогичными показателями эталонного анальгетического препарата промедола, полученными ранее [6] (см. таблицу 4). Также было установлено, что величины LD50 для АГВ-9 и АГВ-18 составили, соответственно, 108,7 (95,4;129,8) мг/кг и 118,0 (105,3; 138,2) мг/кг. По данному показателю они несколько уступают эталонному анальгетику промедолу, LD50 которого составляет 200,0 (183,3;216,7) мг/кг [6]. Токсическое действие летальных доз АГВ-9 и АГВ-18 проявлялось общим угнетением, затем развивались судороги, сменявшиеся адинамией. Смерть наступала в течение первых суток после введения соединений. Таблица 4 – Показатели LD50, ED50 и терапевтического индекса (ТИ) для АГВ-9, АГВ-18 и промедола Из таблицы 4 видно, что АГВ-18 хотя и не уступает промедолу по силе анальгетического действия (ED50), но несколько уступает последнему по широте терапевтического действия (ТИ). Это обусловлено более высокой токсичностью АГВ-18. Что касается АГВ-9, то указанное соединение обладает малой широтой терапевтического действия. Таким образом, в ходе исследования установлено, что из 18 изученных новых производных выраженными анальгетическими свойствами обладают два соединения: гидрохлорид пропионового эфира 1-(2-этоксиэтил))-4-бутил-пиперидин-4-ола (АГВ-9) и гидрохлорид 1-(2-фенилэтил)-4-бутил-4-циклопропанкарбонил-оксипиперидин (АГВ-18). Ещё три соединения – АГВ-2, АГВ-5 и АГВ-17 – вызвали незначительное удлинение латентного периода реакции на боль на модели термического раздражения в очень высокой дозе – 50 мг/кг. Недостатком наиболее активного в отношении анальгетического эффекта из исследованных новых производных пиперидина – АГВ-18 – является бóльшая токсичность в сравнении с известным анальгетиком промедолом. Важно, что это соединение имеет некоторые преимущества, которые могут иметь значение в клинической практике: 1) относительно большая продолжительность действия: анальгетический эффект сохраняется не менее 4 ч, в то время как у промедола только в течение 2 ч [6]; 2) соединение является липофильным, что даёт возможность для создания пероральных лекарственных форм. Выводы 1. Среди исследованных новых производных пиперидина выраженной анальгетической активностью на модели термического раздражения обладают два соединения: АГВ-9 и АГВ-18. Ещё три производных пиперидина – АГВ-2, АГВ-5 и АГВ-17 – вызывают незначительный анальгетический эффект в высоких дозах (не менее 50 мг/кг). 2. По анальгетической активности соединение АГВ-18 не уступает эталонному препарату промедолу, но отличается более высокой токсичностью и меньшей широтой терапевтического действия. АГВ9 отличается малой широтой терапевтического действия. 3. Анальгетическое действие АГВ-18 и АГВ-9 обусловлено взаимодействием с опиоидными рецепторами. Литература Literatura 1. Ахметова, Г.С. Синтез и фармакологические свойства нового гомолога отечественного оригинального анальгезирующего лекарственного средства просидол / Г.С. Ахметова, А.К. Амантаева, В.К. Ю [и др.] // Известия Томского политехнического университета. – 2010. – Т. 317, №3. – С. 140 – 144. 2. Бабаян, Э.А. «Просидол» – оригинальный отечественный синтетический анальгетик центрального действия / Э.А. Бабаян // Новые лекарственные препараты. – 2006. – № 7. – С. 3–6. 3. Барков, Н.К. О зависимости фармакологического эффекта от соотношения комби-нируемых веществ / Н.К. Барков // Фармакол. и токсикол. – 1961. -- №1. – С. 36 – 40. 4. Боровиков, В.П. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере / В.П. Борови-ков. – Санкт- Петербург: Питер, 2003. – 688 с. 5. Гидрохлорид 1-(2-этоксиэтил)-4-фенил-4-пропиони- 1. Ahmetova, G.S. Sintez i farmakologicheskie svojstva novogo gomologa otechestvennogo original’nogo anal’gezirujushhego lekarstvennogo sredstva prosidol / G.S. Ahmetova, A.K. Aman-taeva, V.K. Ju [i dr.] // Izvestija Tomskogo politehnicheskogo universiteta. – 2010. – T. 317, №3. – S. 140 – 144. 2. Babajan, Je.A. «Prosidol» – original’nyj otechestvennyj sinteticheskij anal’getik cen-tral’nogo dejstvija /Je.A. Babajan // Novye lekarstvennye preparaty. – 2006. – № 7. – S. 3–6. 3. Barkov, N.K. O zavisimosti farmakologicheskogo jeffekta ot sootnoshenija kombi-niruemyh veshhestv / N.K. Barkov // Farmakol. i toksikol. – 1961. -- №1. – S. 36 – 40. 4. Borovikov, V.P. Statistica. Iskusstvo analiza dannyh na komp’jutere / V.P. Borovikov. – Sankt- Peterburg: Piter, 2003. – 688 s. 5. Gidrohlorid 1-(2-jetoksijetil)-4-fenil-4-propioniloksipiperidina, obladajushhij anal’getich-eskoj aktivnost’ju: pat. № 40 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования локсипиперидина, обладающий анальгетической активностью: пат. № 1262908/94. Рос. Федерация. / опубл. 27.07.94 // Бюл. № 1. – 4 с. 6. Коршак, Т.А. Нейротропная активность некоторых новых производных пипериди-на: дис. … канд. мед. наук. – Гродно. 1990. – 159 с 7. Ahmadi, A. Synthesis and analgesic effects of new pyrrole derivatives of phencyclidine in mice / A. Ahmadi, J. Solati, R. Hajikhani, S. Pakzad // Arzneimittelforschung. – 2011. – Vol. 61, №5. – P. 296 – 300. 8. Le Bourdonnec, B. Spirocyclic delta opioid receptor agonists for the treatment of pain: discovery of N,N-diethyl-3hydroxy-4-(spiro[chromene-2,4’-piperidine]-4-yl) benzamide (ADL5747) / B. Le Bourdonnec, R.T.Windh, , L.K. Leister [et al.] // J. Med. Chem. – 2009. – Vol. 52, №18. – P. 5685 – 5702. 9. Swahn, B.M. Two non-racemic preparations of a piperidine-based NMDA antagonist with analgesic activity Bioorg Med Chem / B.M. Swahn, K.M. Edvinsson, E. Kallin [et al.] // 1997. – Vol. 5, №7. – P. 1293 – 1299. 10. Viegas, C. Jr. Antinociceptive profile of 2,3,6-trisubstituted piperidine alkaloids: 3-O-acetyl-spectaline and semi-synthetic derivatives of (-)-spectaline / C. Viegas Jr., M.S. Alexandre-Moreira, C.A. Fraga [et al.] // Chem. Pharm. Bull. (Tokyo). – 2008. – Vol. 56, №4. – P. 407 – 412. 11. Wiese, C. Pharmacological and metabolic characterisation of the potent sigma1 receptor ligand 1’-benzyl3-methoxy-3H-spiro[[2]benzofuran-1,4’-piperidine] / C. Wiese, E. Grosse Maestrup, D. Schepmann [et al.] // J. Pharm. Pharmacol. – 2009. – Vol. 61, №5. – P. 631 – 640. 12. Woolfe, G. The evaluation of the analgesic action of pethidine hydrochloride (Demerol) / G. Woolfe, A.D. MacDonald //J. Pharmacol. Exp. Ther. – 1944. – Vol. 80. №3. – P. 300 – 307. 13. Zaveri, N. Characterization of opiates, neuroleptics, and synthetic analogs at ORL1 and opioid receptors / N. Zaveri, W.E. Polgar, C.M. Olsen, C.M. [et al.] // Eur. J. Pharmacol. – 2001. – Vol. 428, №1. – P. 29 – 36. 1262908/94 Ros. Federacija // opubl. 27.07.94, Bjul. № 1. – 4 s. 6. Korshak, T.A. Nejrotropnaja aktivnost’ nekotoryh novyh proizvodnyh piperidi-na: dis. … kand. med. nauk. – Grodno. 1990. – 159 s. 7. Ahmadi, A. Synthesis and analgesic effects of new pyrrole derivatives of phencyclidine in mice / A. Ahmadi, J. Solati, R. Hajikhani, S. Pakzad // Arzneimittelforschung. – 2011. – Vol. 61, №5. – P. 296 – 300. 8. Le Bourdonnec, B. Spirocyclic delta opioid receptor agonists for the treatment of pain: discovery of N,N-diethyl-3hydroxy-4-(spiro[chromene-2,4’-piperidine]-4-yl) benzamide (ADL5747) / B. Le Bourdonnec, R.T.Windh, , L.K. Leister [et al.] // J. Med. Chem. – 2009. – Vol. 52, №18. – P. 5685 – 5702. 9. Swahn, B.M. Two non-racemic preparations of a piperidine-based NMDA antagonist with analgesic activity Bioorg Med Chem / B.M. Swahn, K.M. Edvinsson, E. Kallin [et al.] // 1997. – Vol. 5, №7. – P. 1293 – 1299. 10. Viegas, C. Jr. Antinociceptive profile of 2,3,6-trisubstituted piperidine alkaloids: 3-O-acetyl-spectaline and semi-synthetic derivatives of (-)-spectaline / C. Viegas Jr., M.S. Alexandre-Moreira, C.A. Fraga [et al.] // Chem. Pharm. Bull. (Tokyo). – 2008. – Vol. 56, №4. – P. 407 – 412. 11. Wiese, C. Pharmacological and metabolic characterisation of the potent sigma1 receptor ligand 1’-benzyl3-methoxy-3H-spiro[[2]benzofuran-1,4’-piperidine] / C. Wiese, E. Grosse Maestrup, D. Schepmann [et al.] // J. Pharm. Pharmacol. – 2009. – Vol. 61, №5. – P. 631 – 640. 12. Woolfe, G. The evaluation of the analgesic action of pethidine hydrochloride (Demerol) / G. Woolfe, A.D. MacDonald //J. Pharmacol. Exp. Ther. – 1944. – Vol. 80. №3. – P. 300 – 307. 13. Zaveri, N. Characterization of opiates, neuroleptics, and synthetic analogs at ORL1 and opioid receptors / N. Zaveri, W.E. Polgar, C.M. Olsen, C.M. [et al.] // Eur. J. Pharmacol. – 2001. – Vol. 428, №1. – P. 29 – 36. ANALGESIC ACTIVITY OF ORIGINAL PIPERIDINE-TYPE SUBSTANCES: EXPERIMENTAL STUDY USING THE MODEL OF THERMAL STIMULATION 1- Kozlovskiy V.I., 2-Praliyev K.D., 1-Goncharuk V.V., 3-Zavodnik L.B., 2-Akhmetova G.S., 2Iskakova T.K., 2-Yu V.K., 1-A.V. Mukhlyado Educational Establishment “Grodno State Medical University”, Grodno, Belarus Joint-stock company “Institute of Chemical Science named after A. Bekturov”, Almaty, Kazakhstan 3Educational Establishment “Grodno State Agrarian University”, Grodno, Belarus 1- 2- It is known that many derivatives of piperidine possess analgesic activity. The aim of the study is to study analgesic properties of 18 new derivatives of piperidine and to assess the role of opioid receptors in the mechanism of their analgesic action. The study was carried out in white mice using the model of thermal stimulation («hot plate method»). Two new compounds possessing significant analgesic activity were established, and their analgesic effect was abolished by the opioid receptor antagonist naloxone, allowing to attribute these compounds to opioid analgesics. Key words: new derivatives of piperidine, analgesic effect, thermal stimulation, opioid receptors, mice. Адрес для корреспонденции: е-mail: vkz45@rambler.ru Журнал Поступила 13.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 41 Оригинальные исследования УДК 616.681–008 : 615.916’175 ВЛИЯНИЕ МЕЛАТОНИНА НА ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ СЕМЕННИКОВ НА ФОНЕ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И РЕНТГЕНОВСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ Шаталин Б.О., Костенко В.О. ВГУЗ Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», Полтава, Украина Введение мелатонина (0,3 мг/кг) крысам, получавшим 30 дней по 200 мг нитрата натрия в сутки на кг массы тела и три раза в последнюю неделю рентгеновское облучение (по 0,08 Гр) повышает продукцию супероксида НАДН-стимулированной электронно-транспортной цепью, антиоксидантный потенциал, активность супероксиддисмутазы, каталазы, цитохромоксидазы, однако существенно не влияет на выработку супероксида НАДФН-оксидазой в тканях семенников. Сочетанное действие рентгеновского облучения и нитратной интоксикации способствует усилению прооксидантного звена и ослаблению антиоксидантного. Мелатонин частично компенсирует эти изменения. Ключевые слова: нитратная интоксикация, рентгеновское облучение, мелатонин, свободно-радикальное пероксидное окисление, антиоксидантный потенциал, семенники. Введение. Ухудшение мужского репродуктивного здоровья связано с антропогенным загрязнением окружающей среды, особенно действием ионизирующей радиации [14]. Облучение половых желез особенно опасно из-за риска генетических повреждений, в том числе усиления свободно-радикального перекисного окисления биополимеров [3, 6]. Доказано отрицательное влияние нитратов и продуктов их биотрансформации (нитритов, оксида азота) на семенники, в том числе вследствие усиления свободно-радикального пероксидного окисления биополимеров [4]. Оксид азота (NO) образуется в цикле преобразования экзогенного нитрат-аниона [8]. Главными биохимическими мишенями для NO, которые им активируются, является растворимая гуанилатциклаза (в составе кальциевой мессенджерной системы) и AДФ-рибозилтрансфераза, транскрипционные факторы NF-κB и АР-1, система МАР-протеинкиназ, контролируемая G-белком H-Ras [2,12]. Супероксидный анион-радикал окисляет NO в токсический пероксинитрит, который в отличие от вазодилататора NO является вазоконстриктором. Есть сведения, что NO модулирует интенсивность сперматогенеза и подвижность сперматозоидов [13]. Мелатонин эпифиза образуется в темноте, является сомногенным нейромедиатором, гормоном, стимулятором иммунной системы, радиопротектором, мощным антиоксидантом, блокатором пролиферации большинства клеток, однако снижает секрецию гонадотропинов гипофизом [1]. К амфифильному мелатонину есть рецепторы мембранные и ядерные. Через последние усиливается экспрессия генов антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы и глютатионпероксидазы, при угнетении экспрессии генов NO-синтазы и липоксигеназы [1]. Есть данные о влиянии избытка мелатонина (1 мг/кг массы тела крыс в сутки – 55 дней) на семенники крыс, сопровождающемся уменьшением антиоксидантного потенциала по сравнению с нормой [6]. В литературе отсутствуют данные о влиянии мелатонина при сочетанном воздействии на организм нитратной интоксикации и рентгеновского облучение. Целью работы является экспериментальное исследование влияния мелатонина на окислительный метаболизм в семенниках крыс, получавших рентгеновское облучения и нитрат натрия. Материалы и методы. Исследование проведено на 24 крысах-самцах линии Wistar массой 180-200 г в трёх сериях опытов (в каждой по 8 животных): пер- 42 Журнал вая – интактные крысы; вторая – животных наряду с ежедневным интрагастральным введением нитрата натрия в дозе 200 мг/кг массы в виде водного раствора в течение 30 суток [4] на 4-й неделе интоксикации тотально облучали рентгеновским излучением в ежедневной дозе 0,08 Гр (суммарно 0,25 Гр); третья – на фоне сочетанного влияния нитрата натрия и рентгеновского облучения крысам вводили мелатонин интрагастрально в дозе 0,3 мг/кг в виде водного раствора ежедневно утром в течение 30 суток. Крыс декапитировали под эфирным наркозом. При обращении с животными соблюдались принципы биоэтики. В семенниках определяли биохимические параметры: продукцию супероксидного анион-радикала – при проведении теста с нитросиним тетразолием в гомогенате тканей с индукторами в виде никотинамидадениндинуклеотида восстановленного (НАДН) и никотинамидадениндинуклеотидфосфата восстановленного (НАДФН) (для оценки выработки супероксида соответственно митохондриальной и микросомальной электронно-транспортными цепями [7], концентрацию ТБК-реагирующих продуктов до и после инкубации гомогената семенников в прооксидантном железо-аскорбатном буферном растворе [5], активность супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы [5], глютатионпероксидазы [11], цитохромоксидазы (ЦХО) [15]. Полученные данные подвергали статистической обработке. Для проверки распределения на нормальность применяли расчет критерия Шапиро-Вилка. Если данные соответствовали нормальному распределению, то для их сравнения использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. В случае, когда ряды данных не подлежали нормальному распределению, статистическую обработку осуществляли с использованием непараметрического метода – теста Мана-Уитни. Статистические расчеты проводили с использованием программ «Microsoft Excel 2007» и «StatisticSoft 6.0». Результаты и обсуждение. При сочетанном действии нитратной интоксикации и рентгеновского облучения генерация супероксида стимулированной НАДН электронно-транспортной цепью окисления увеличилась на 41%. Введение в этих условиях мелатонина снизило величину указанного показателя на 22%, то есть до уровня нормы. Увеличение продукции супероксида может быть связано с угнетением активности цитохромоксидазы и одноэлектронным восстановлением кислорода на уровне митохондри- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования альных ферментных комплексов I (НАДН – убихиноноксидоредуктаза), III (убихинонол – цитохром c оксидоредуктаза) и цитохром b-c1 комплекса [9]. Генерация супероксида стимулированной НАДФН электронно-транспортной цепью снизилась при сочетанном действии исследуемых факторов – на 39%. Действие мелатонина существенно не изменило значение этого показателя. Предполагаем, что нитраты окисляют Fe+2 и стабилизируют цитохром Р-450, что снижает его активность, оксид азота блокирует фермент, образуя комплекс с Fe+3 по лигандному месту субстрата [9]. Рентгеновское облучение может подавлять синтез фермента на генном уровне. Возможно, мелатонин не только снижает экспрессию гена NO-синтазы, но и связывает железо цитохром-P-450-подобных гемопротеинов этого фермента. Таблица - Параметры семенников при совместном действии на крыс нитрата натрия, рентгеновского облучения и мелатонина Примечание: сравнение величин р1 с данными интатной группы; р2 – с результатом второй серии Концентрация ТБК-реагирующих продуктов в семенниках по сравнению с величинами нормы увеличились при сочетанном действии нитратной интоксикации и рентгеновского облучения – на 158%. Введение в этих условиях мелатонина сопровождалось снижением значения показателя на 42% (р<0,001). Таким образом, мелатонин выявляет способность ограничивать развитие пероксидации в семенниках. Возможный механизм действия мелатонина в этом случае двоякий: прямой антиоксидантный эффект и косвенный через супрессию экспрессии гена NO-синтазы [10]. При оценке результатов второй серии прирост ТБК-реагирующих продуктов за время инкубации в прооксидантном буферном растворе не изменился, что, очевидно, связано с мобилизацией низкомолекулярных антиоксидантов. Введение мелатонина в условиях эксперимента увеличивало прирост МДА по сравнению со значениями нормы – на 480%. Активность цитохромоксидазы в семенниках жиЖурнал вотных второй группы оказалась меньше нормы, что способствует утечке электронов на кислород вне терминальной оксидазы дыхательной цепи митохондрий и, соответственно, повышает генерацию активных форм кислорода. Введение мелатонина на фоне сочетанного действия нитратной интоксикации и рентгеновского облучения нормализовало активность фермента. Возможный механизм подавления цитохромоксидазы нитратами связан с окислением нитратами Fe+2 в Fe+3, а также связывания Fe+3 с NO по лигандному месту субстрата [9]. Рентгеновское облучение может также вызывать разрывы пептидных связей фермента и способствовать окислению боковых гидрофобных радикалов аминокислот. Активность супероксиддисмутазы семенников по сравнению с величинами нормы при сочетанном действии исследуемых факторов достоверно снизилась на 34%. Величина этого показателя при воздействии мелатонина нормализовалась. Следует отметить, что на генном уровне экспрессию фермента активируют супероксид и мелатонин [6], что предположительно объясняет результаты активности СОД в 3-й группе. Действие рентгеновского облучения может блокировать синтез фермента и вызвать его разрывы. Активность каталазы достоверно снизилась в семенниках контрольной группы – на 24% от значений нормы, но в условиях применения мелатонина при сочетанном действии повреждающих факторов активность фермента существенно не изменилась. Поскольку ферменты СОД и каталаза связаны тем, что СОД является главным продуцентом перекиси водорода в клетке, которая разрушается каталазой, то снижение активности каталазы может способствовать накоплению Н2О2 и ее окислительного действия [6]. Активность глютатионпероксидазы по сравнению с данными нормы существенно не изменилась у животных второй группы. При коррекции мелатонином величина этого показателя повысилась на 36%, что, по-видимому, объясняется тем, что мелатонин стимулирует экспрессию гена глютатионпероксидазы [1]. Можно предположить, что продукция активных форм кислорода, которые инициируют свободно-радикальное пероксидное окисление биополимеров, связана, главным образом, с функционированием митохондриальной электронно-транспортной цепи, образованием в реакции NO c супероксидом высокотоксичного пероксинитрита, действием рентгеновского облучения на молекулы воды (радиолиз). Антиоксидантное звено, ослабленое частично на уровне супероксиддисмутазы и каталазы, возможно, компенсируется активностью глютатионпероксидазы и низкомолекулярными антиоксидантами. Образование в процессе восстановления нитрат-ионов NO, по-видимому, снижает активность цитохромоксидазы, а генерация супероксида может способствовать образованию пероксинитрита с его повреждающим действием на ДНК и белки [12]. Выводы. 1. Сочетанное действие рентгеновского облучения и нитратной интоксикации способствует усилению прооксидантного звена и ослаблению антиоксидантного. 2. Введение мелатонина на фоне сочетанного действия факторов приводит ограничению продукции супероксидного анион-радикала митоходриями и повышению активности супероксиддисмутазы, глютатионпероксидазы, и цитохромоксидазы, однако существенно не влияет на уровне генерации супероксида микросомальной электронно-транспортной цепью. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 43 Оригинальные исследования Литература Literatura 1. Барабой, В.А. Антиокислительная и биологическая активность мелатонина / В.А. Барабой // Укр. біохім. журн. -2000. - Т.72, №3. - С.5-11. 2. Биологическая роль нитрозильных комплексов гемопротеинов / А.Н. Осипов [и др.] // Успехи биологической химии. – 2007. – Т.47. – С.259-292. 3. Введение в молекулярную радиобиологию / Тимофеев-Ресовский [и др.]. – М. : Медицина, 1981. – 320 с. 4. Денисенко, С.В. Динаміка змін перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту в сім’яниках при хронічній нітратній інтоксикації / С.В. Денисенко // Пробл. екол та мед. – 2002. – Т.6, №5. – С.8-10. 5. Методи клінічних та експериментальних досліджень в медицині / за ред. І.П. Кайдашева. – Полтава : Полімет, 2003. – 319 с. 6. Прооксидантно-антиоксидантная система семенников и спермы : монография / О.И. Цебржинский [и др.]. – Полтава, 2008. – 102 с. 7. Цебржинский, О.И. Дифференцированное спектрофотометрическое определение продукции супероксида в тканях НСТ-тестом / О.И. Цебржинский // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісн. Укр. мед. стоматол. академії. – 2002. – Т. 2, №1. – C.96-97. 8. Циклические превращения оксида азота в организме млекопитающих / В.П. Реутов [и др.]. – М. : Наука, 1998. – 159 с. 9. Dröse, S. Molecular mechanisms of superoxide production by the mitochondrial respiratory chain / S. Dröse, U. Brandt // Adv. Exp. Med. Biol. –2012. – V. 748. – P. 145-169. 10. Melatonin and nitric oxide / S. Aydogan S. [et al.] // J. Endocrinol. Invest. – 2006. – Vol. 29, №3. – P. 281-287. 11. Mills, G.C. The purificaton of glutatione peroxidase of erythrocytes / G.C. Mills // J. Biol. Chem. –1954. –Vol. 234, №3. –P. 502–506. 12. Nitric Oxide, Second Edition: Biology and Pathobiology / L.J. Ignarro [et al.]. – 2nd ed. – N.Y. : Science Press, 2009. – 845 p. 13. NO-залежні механізми стимуляції репродуктивної системи самців / В.М. Запорожан [та ін.] // Безплідність у чоловіків. – Одеса : Одес. держ. мед. ун-т, 2001. – С. 52-60. 14. Ogivy-Syuact, A.L. Effect of radiation on the human reproductive system / A.L. Ogivy-Syuact, S.M. Shalet // Environ. Health. Perspect. – 1993. – Vol. 101, Suppl.2. – P. 109-116. 15.Straus, W. Colorimetric microdetermination of cytochrom oxydase / W. Straus // J. Biol. Chem. –1954. – Vol. 207, №2. – P. 733-743. 1. Baraboy, V.A. Antiokislitel’naya i biologicheskaya aktivnost’ melatonina / V.A. Baraboy // Ukr. bíokhím. zhurn. -2000. -T.72, №3. - S.5-11. 2. Biologicheskaya rol’ nitrozil’nykh kompleksov gemoproteinov / A.N. Osipov [i dr.] // Uspekhi biologicheskoy khimii. – 2007. –T.47. – S.259-292. 3. Vvedeniye v molekulyarnuyu radiobiologiyu / TimofeyevResovskiy [i dr.]. – M. : Meditsina, 1981. – 320 s. 4. Denysenko, S.V. Dynamika zmin perekysnoho okyslennya lipidiv i antyoksydantnoho zakhystu v sim’yanykakh pry khronichniy nitratniy intoksykatsiyi / S.V. Denysenko // Probl. ekol ta med. – 2002. – T.6, №5. –S.8-10. 5. Metody klinichnykh ta eksperymentalnykh doslidzhen v medytsyni / za red. I.P. Kaydasheva. – Poltava : Polimet, 2003. - 319 s. 6. Prooksidantno-antioksidantnaya sistema semennikov i spermy : monografiya / O.I. Tsebrzhinskiy [i dr.]. – Poltava, 2008. – 102 s. 7. Tsebrzhinskiy, O.I. Differentsirovannoye spektrofotometricheskoye opredeleniye produktsii superoksida v tkanyakh NST-testom / O.I. Tsebrzhinskiy // Aktual’ní problemi suchasnoi meditsini: Vísn. Ukr. med. stomatol. akademíi. – 2002. – T. 2, №1. – C.96-97. 8. Tsiklicheskiye prevrashcheniya oksida azota v organizme mlekopitayushchikh / V.P.Reutov [i dr.]. – M. : Nauka, 1998. – 159 s. 9. Dröse, S. Molecular mechanisms of superoxide production by the mitochondrial respiratory chain / S. Dröse, U. Brandt // Adv. Exp. Med. Biol. –2012. – V. 748. – P. 145-169. 10. Melatonin and nitric oxide / S. Aydogan S. [et al.] // J. Endocrinol. Invest. – 2006. – Vol. 29, №3. – P. 281-287. 11. Mills, G.C. The purificaton of glutatione peroxidase of erythrocytes / G.C. Mills // J. Biol. Chem. – 1954. – Vol. 234, №3. – P. 502–506. 12. Nitric Oxide, Second Edition: Biology and Pathobiology / L.J. Ignarro [et al.]. – 2nd ed. – N.Y. : Science Press, 2009. – 845 p. 13. NO-zalezhni mekhanizmy stymulyatsiyi reproduktyvnoyi systemy samtsiv / V.M. Zaporozhan [ta in.] // Bezplidnistʹ u cholovikiv. – Odesa : Odes. derzh. med. un-t, 2001. –S. 52-60. 14. Ogivy-Syuact, A.L. Effect of radiation on the human reproductive system / A.L. Ogivy-Syuact, S.M. Shalet // Environ. Health. Perspect. – 1993. – Vol.101, Suppl.2. – P. 109-116. 15.Straus, W. Colorimetric microdetermination of cytochrom oxydase / W. Straus // J. Biol. Chem. –1954. – Vol. 207, №2. – P. 733-743. EFFECT OF MELATONIN ON OXIDATIVE METABOLISM IN TESTICLES UNDER COMBINED NITRATE INTOXICATION AND X-RAY IRRADIATION Shatalin B.O., Kostenko V.A. Higher State Educational Institution of Ukraine «Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava, Ukraine Rats were administered sodium nitrate in a dose of 200 mg/kg of body wt per day for 30 days and exposed to X-ray (0.08 Gy) three times during the last week. The introduction of melatonin in a dose of 0.3 mg/kg led to the increased production of superoxide by NADH-stimulated electron transport chains to normal limits as well as normalized the activity of superoxide dismutase, catalase, cytochrome oxidase, but did no increase superoxide production by NADPH-stimulated chains in the testes to the normal values. Combined effect produced by X-ray irradiation and sodium nitrate intoxication contributes to enhancing pro-oxidant level and weakening antioxidant level. Melatonin partially resulted in the compensation of these changes. Key words: sodium intoxication, X-ray irradiation, melatonin, free-radical lipid peroxidation, antioxidant potential. Адрес для корреспонденции: е-mail: kostenko11111@rambler.ru 44 Журнал Поступила 23.04.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования УДК: 616.314-089.28:616.316-008.8:577.115 ВЛИЯНИЕ СПЛАВОВ МЕТАЛЛОВ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ НА ПРОЦЕССЫ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ В РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ Овчаренко Е.Н., Жадько С.И., Колбасин П.Н., Никольская В.А. ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», Симферополь Изучена динамика показателей свободнорадикального окисления (СРО) в ротовой жидкости под воздействием кобальтохромовых и никелехромовых сплавов ортопедических конструкций у пациентов без соматической патологии. Результаты проведенных исследований показали, что использование несъемных цельнолитых ортопедических конструкций способствует интенсификации процессов СРО в полости рта, о чем свидетельствуют показатели, характеризующие содержание в ротовой жидкости окисленно-модифицированных белков, среднемолекулярных олигопептидов и ТБК-активных продуктов. Полученные результаты являются теоретической основой для прикладных исследований по направленной коррекции выявленных метаболических изменений, а также выбору материала для изготовления зубных протезов. Ключевые слова: свободнорадикальное окисление, ротовая жидкость, цельнолитые зубные протезы. В последнее время значительно возрос интерес к клиническим аспектам исследования процессов свободнорадикального окисления (СРО) в органах, тканях и биологических средах [2, 3, 5, 7, 12]. Активные формы кислорода (АФК), выступающие в качестве инициирующих факторов СРО, способны вызывать окислительную модификацию биомолекул – таких как белки, нуклеиновые кислоты, липиды, что способствует развитию окислительного стресса, повреждению клеточных мембран, модуляции апоптоза [2, 9, 13]. Работами многих исследователей доказана роль СРО в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта [3, 5, 11, 16]. Установлено, что избыток свободных радикалов вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты и других компонентов соединительной ткани, способствует увеличению проницаемости капилляров; интенсификация процессов СРО способствует активизации протеолитических ферментов, что ведет к развитию и обострению заболеваний пародонта [16]. Литературные данные свидетельствуют о том, что активность СРО в биологических системах зависит от ряда факторов: содержания субстрата окисления, напряжения кислорода, интенсивности работы функциональных систем детоксикации активных форм кислорода, уровня прооксидантов, активности антиоксидантов [7]. В полости рта в качестве инициаторов и катализаторов образования активированных кислородных метаболитов выступают ионы металлов – прооксидантов, диссоциирующие в ротовую жидкость из ортопедических конструкций в результате электрохимических реакций. Ионы кобальта, никеля, хрома, поступающие в ротовую жидкость из сплавов металлов зубных протезов, способны даже в незначительных концентрациях влиять на состояние прооксидантно-антиоксидантого гомеостаза, что проявляется активацией процессов СРО в ротовой полости [1]. С учетом вышеизложенного представляется актуальным изучение биохимических процессов в ротовой жидкости для диагностики проявлений окислительного стресса, что позволит на ранних этапах оценить степень влияния сплавов металлов ортопедических конструкций на ткани полости рта. Цель исследования: изучить динамику показателей, характеризующих интенсивность процессов СРО в ротовой жидкости после протезирования с использованием кобальтохромовых и никелехроЖурнал мовых сплавов несъемных ортопедических конструкций у пациентов без соматической патологии. Материалы и методы. Проведено обследование и ортопедическое лечение 23 пациентов в возрасте от 36 до 60 лет без соматической патологии, у которых после тщательного осмотра стоматологом и проведения лабораторных исследований не было диагностировано заболеваний пародонта. Для изготовления несъемных ортопедических конструкций для данной категории пациентов были использованы Co-Cr (Duceralloy С) и Ni-Cr (Mealloy) сплавы. Материалом для исследования послужила смешанная нестимулированная слюна, которую собирали утром, натощак [15]. Исследования проводились до и по истечении 10-ти дней после протезирования. Динамику процессов СРО в ротовой жидкости характеризовали по следующим показателям: интенсивность перекисного окисления липидов изучали по содержанию продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК – активных продуктов ) по методу [17]; содержание окисленно-модифицированных белков (ОМБ) определяли по методу R.L. Levine в модификации Е.Е. Дубининой [8], основанном на образовании в среде Фентона альдегидных и кетоновых групп аминокислотных остатков, которые взаимодействуют с динитрофенилгидразином; определение среднемолекулярных олигопептидов (СМО) производили по методике Габриэлян Н.И. [6], основанной на регистрации олигопептидов по спектрограммам, снятым в зоне ультрафиолета при длине волн 254, 272 и 280 нм после реакции с трихлоруксусной кислотой. Показатели в сравниваемых группах обрабатывались с использованием общепринятых методов вариационной статистики. Полученные результаты представлены в виде М ± m. Оценку статистической достоверности показателей осуществляли с использованием критерия Стьюдента. Различия рассматривались как статистически достоверные при р<0,05 [14]. Результаты и их обсуждение. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что под воздействием изучаемых сплавов металлов ортопедических конструкций происходят существенные, статистически достоверные изменения показателей, характеризующих динамику процессов СРО в ротовой полости. Одним из ранних и наиболее достоверных индикаторов поражения тканей при свободнорадикаль- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 45 Оригинальные исследования ном окислении является уровень ОМБ. Как показали наши исследования, в ротовой жидкости пациентов на 10-й день после протезирования отмечается увеличение концентрации ОМБ: при использовании в качестве конструкционного материала Ni-Cr сплава Mealloy – на 49,51%, а при изготовлении несъемных конструкций из Co-Cr сплава Duceralloy С – на 31,1% по сравнению с исходным уровнем (таблица 1). Таблица 1 - Динамика показателей окислительной модификации белков ротовой жидкости пациентов без соматической патологии (в единицах оптической плотности) Концентрация ТБК-активных продуктов является одним из маркеров интенсивности перекисного окисления липидов, избыточное количество которых свидетельствует о накоплении в организме перекисей, гидроперекисей и других соединений, оказывающих повреждающее действие на клетку. Нами выявлено повышение концентрации ТБК-активных продуктов в ротовой жидкости исследуемых пациентов при использовании никелехромовых и кобальтохромовых сплавов ортопедических конструкций. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при использовании Ni-Cr сплава Mealloy происходит увеличение концентрации ТБК-активных продуктов в ротовой жидкости на 43,6%, при использовании конструкций из Co-Cr сплава Duceralloy С – на 34,4%, соответственно ( таблица 3). Таблица 3 - Динамика показателей ТБК-активных продуктов ротовой жидкости пациентов без соматической патологии (мкмоль/л) лей Примечание: р по отношению – достоверность показатек данным до протезирования Известно, что при оксидативном стрессе в зависимости от интенсивности процессов генерации АФК окислительная модификация белков сопровождается агрегацией или фрагментацией белковой молекулы, а модифицированные за счет воздействия АФК белки быстрее подвергаются протеолитическому расщеплению. При этом СМО необходимо рассматривать как один из конечных продуктов ОМБ. Результаты проведенных исследований показали, что содержание СМО в ротовой жидкости пациентов, для протезирования которых был использован Ni-Cr сплав, увеличилось на 10-й день после протезирования в сравнении с исходными данными на 46,3%. Аналогичные показатели при использовании Co-Cr сплава возросли, соответственно, на 27,5% ( таблица 2). Таблица 2 - Динамика показателей среднемолекулярных олигопептидов ротовой жидкости пациентов без соматической патологии (в единицах оптической плотности) лей Примечание: р по отношению к – достоверность показатеданным до протезирования Таким образом, результаты проведенных нами исследований позволяют сделать заключение, что стоматологические сплавы на основе кобальта, никеля и хрома способствуют прогрессированию процессов СРО в ротовой полости исследуемой группы пациентов, причем Ni-Cr сплав оказался наиболее активным индуктором СРО, что отчетливо проявляется при изучении биохимических показателей ротовой жидкости. Выводы 1. Определение в ротовой жидкости содержания СМО, ОМБ, а также ТБК-активных продуктов является достоверным биохимическим критерием, позволяющим оценить степень влияния сплавов металлов ортопедических конструкций на формирование окислительного стресса в ротовой полости. 2. Полученные данные позволяют судить об эффективности ортопедического лечения и возможности использования данных сплавов для протезирования пациентов при наличии у них сопутствующей патологии, патогенез которой связан с активацией процессов СРО в органах и тканях организма, а также послужат теоретической основой для прикладных исследований по направленной коррекции выявленных метаболических изменений. Примечание: р – достоверность показателей по отношению к данным до протезирования 46 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования Литература Literatura 1. Ажицкий Д.Г. Лечение и профилактика токсико-аллергических осложнений в ортопедической стоматологии с коррекцией свободно-радикальных процессов ротовой полости / Дисс… канд. мед. наук: спец. 14.01.22. «Стоматология» - 2004.- 141 с. 2. Безручко Н.В. Каталаза биологических сред организма человека и ее клинико-биохимическое значение в оценке эндотоксикоза / Н.В. Безручко, Т.К. Рубцов, Н.Б. Ганяева, Т.А. Козлова, Д.Г. Садовникова // Вестник ТГПУ.- 2012.- №7 (122).- С.94-96. 3. Бобырев В.Н. Экспериментальные и клинические основы применения антиоксидантов как средств лечения и профилактики пародонтита / В.Н. Бобырев, Н.В. Розколупа, Т.П. Скрипникова // Стоматология.- 1994.- №3.- С.11-18. 4. Бондаренко М.А. Клинико-цитохимическая оценка применения антиоксидантов для санации пародонта при дентальном протезировании // Дисс... канд. мед. наук: спец.14.00.21- Ставрополь, 2009. – 161с. 5. Воскресенский О.Н. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе пародонтита / О.Н. Воскресенский, Е.К. Ткаченко // Стоматология. - 1991.- №4.- С.5-10. 6. Габриэлян Н.И. Опыт использования показателя средних молекул в крови для диагностики нефрологических заболеваний у детей / Н.И. Габриэлян, В.И. Липатова // Лабораторное дело. – 1984 - № 3 - С.138-140. 7. Гаспарян А.Ф. Особенности ионного и ферментативного спектров ротовой жидкости при использовании зубных протезов / Дисс.. канд. мед. наук: спец. 14.01.14.- «Стоматология».- Краснодар, 2010.- 146 с. 8. Дубинина Е.Е. Окислительная модификация белков сыворотки крови человека, метод ее определения / Е.Е. Дубинина, С.О. Бурмистров, Д.А. Ходов // Вопросы медицинской химии.- № 41.- 1995.- С.24-26. 9. Дубинина Е.Е. Окислительная модификация белков/ Е.Е. Дубинина, И.В. Шугалей //Успехи современной биологии. – 1993.- Т. 133.- №1.- С.71-79. 10. Жеребцов В.В. Анализ состояния органов, тканей и сред полости рта лиц, пользующихся длительно несъемными зубными протезами / /Дисс… канд. мед. наук : спец.14.00.21- Омск, 2005.- 155 с. 11. Занозина О.В. Роль окислительного стресса в развитии и прогрессировании поздних осложнений сахарного диабета 2 типа. Возможности антиоксидантной терапии / Автореф. дисс. док. мед. наук: спец.14.01.04.«Внутренние болезни».- Нижний Новгород, 2010.- 50 с. 12. Кочконян Т.С. Изменения факторов антирадикальной защиты слюны и интенсивности окислительной модификации белков ротовой жидкости у пациентов с несъемными зубными протезами / Т.С. Кочконян, А.Ф. Гаспарян, И.М. Быков, А.А. Ладутько // Сборник научных трудов: Инновационные направления в теории и практике стоматологии.- Краснодар, 2009. – С.52-54. 13. Копытова Т.В. Окислительная модификация белков и олигопептидов у больных хроническими дерматозами с синдромом эндогенной интоксикации / Т.В.Копытова, О.Н. Дмитриева, Л.Н. Химкина, Г.А. Пантелеева // Фундаментальные исследования.- 2009.- №6.- С.25-29. 14. Мінцер О.П. Інформаційні технології в охороні здоровя і практичній медицині: у 10 кн., Кн. 5. Оброблення клінічних і експериментальних даних у медицині: Навч. посібн./ Мінцер О.П. – Вища школа, 2003.- 350с. 15. Носков В.Б. Слюна в клинической лабораторной диагностике (обзор литературы) / В.Б. Носков // Клиническая лабораторная диагностика.- 2008.- № 6 - С.14-17. 16. Новикова М.А. Взаимосвязь свободнора- 1. Azhitskiy D.G. Lechenie i profilaktika toksikoallergicheskih oslozhneniy v ortopedicheskoy stomatologii s korrektsiey svobodno-radikalnyih protsessov rotovoy polosti/ Diss… kand. med. nauk: spets. 14.01.22. «Stomatologiya» - 2004.- 141 s. 2. Bezruchko N.V. Katalaza biologicheskih sred organizma cheloveka i ee kliniko-biohimicheskoe znachenie v otsenke endotoksikoza / N.V. Bezruchko, T.K. Rubtsov, N.B.Ganyaeva, T.A. Kozlova, D.G. Sadovnikova // Vestnik TGPU.- 2012.- № 7 (122).- S.94-96. 3. Bobyirev V. N. Eksperimentalnyie i klinicheskie osnovyi primeneniya antioksidantov kak sredstv lecheniya i profilaktiki parodontita / V. N. Bobyirev, N. V. Rozkolupa, T. P. Skripnikova // Stomatologiya.- 1994.- №3.- S.11-18. 4. Bondarenko M. A. Kliniko-tsitohimicheskaya otsenka primeneniya antioksidantov dlya sanatsii parodonta pri dentalnom protezirovanii // Diss... kand. med. nauk: spets.14.00.21- Stavropol, 2009. — 161s. 5. Voskresenskiy O. N. Rol perekisnogo okisleniya lipidov v patogeneze parodontita / O. N.Voskresenskiy, E. K. Tkachenko // Stomatologiya. - 1991.- № 4.- S.5-10. 6. Gabrielyan N.I. Opyit ispolzovaniya pokazatelya srednih molekul v krovi dlya diagnostiki nefrologicheskih zabolevaniy u detey./ N.I. Gabrielyan, V.I. Lipatova // Laboratornoe delo. – 1984 - № 3 - S.138-140. 7. Gasparyan A.F. Osobennosti ionnogo i fermentativnogo spektrov rotovoy zhidkosti pri ispolzovanii zubnyih protezov / Diss.. kand. med. nauk: spets. 14.01.14.- «Stomatologiya».- Krasnodar, 2010.- 146 s. 8. Dubinina E.E. Okislitelnaya modifikatsiya belkov syivorotki krovi cheloveka, metod ee opredeleniya / E.E. Dubinina, S.O. Burmistrov, D.A. Hodov // Voprosyi meditsinskoy himii.- № 41.- 1995.- S.24-26. 9.Dubinina E.E. Okislitelnaya modifikatsiya belkov/ E.E. Dubinina, I.V. Shugaley //Uspehi sovremennoy biologii. – 1993.- T. 133.- № 1.- S.71-79. 10. Zherebtsov V.V. Analiz sostoyaniya organov, tkaney i sred polosti rta lits, polzuyuschihsya dlitelno nes’emnyimi zubnyimi protezami / /Diss… kand. med. nauk : spets.14.00.21- Omsk, 2005.- 155 s. 11. Zanozina O.V. Rol okislitelnogo stressa v razvitii i progressirovanii pozdnih oslozhneniy saharnogo diabeta 2 tipa. Vozmozhnosti antioksidantnoy terapii / Avtoref. diss. dok. med. nauk: spets.14.01.04.«Vnutrennie bolezni».- Nizhniy Novgorod, 2010.- 50 s. 12. Kochkonyan T.S. Izmeneniya faktorov antiradikalnoy zaschityi slyunyi i intensivnosti okislitelnoy modifikatsii belkov rotovoy zhidkosti u patsientov s nes’emnyimi zubnyimi protezami/ T.S. Kochkonyan, A.F.Gasparyan, I.M. Byikov, A.A. Ladutko // Sbornik nauchnyih trudov: Innovatsionnyie napravleniya v teorii i praktike stomatologii.- Krasnodar, 2009. – S.52-54. 13. Kopyitova T.V. Okislitelnaya modifikatsiya bepkov i oligopeptidov u bolnyih hronicheskimi dermatozami s sindromom endogennoy intoksikatsii /T.V.Kopyitova, O.N. Dmitrieva, L.N. Himkina, G.A. Panteleeva//Fundamental-nyie issledovaniya. - 2009. - № 6.- S.25-29. 14.MIntser O.P. InformatsIynI tehnologIYi v ohoronI zdorovya I praktichnIy meditsinI: u 10 kn., Kn. 5. Obroblennya klInIchnih I eksperimentalnih danih u meditsinI: Navch. posIbn./ MIntser O.P. – Vischa shkola, 2003.- 350s. 15. Noskov V.B. Slyuna v klinicheskoy laboratornoy diagnostike (obzor literaturyi) / V.B. Noskov // Klinicheskaya laboratornaya diagnostika.- 2008.- № 6 - S.14-17. 16.Novikova M.A. Vzaimosvyaz svobodnoradikalnogo Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 47 Оригинальные исследования дикального окисления липидов и антиоксидантной системы при заболеваниях пародонта / М.А. Новикова // Вісник стоматології.-2011.- №3.- С.29-32 17. Uchiyama M. Determination of malonaldehyde precursor in tissues by thiobarbituric acid test. / M.Uchiyama, M. Mihara //Analit.Biochem - 1978.- v.86 - p. 271-278. okisleniya lipidov i antioksidantnoy sistemyi pri zabolevaniyah parodonta/ M.A. Novikova// VIsnik stomatologIYi.-2011.- № 3.- S.29-32 17. Uchiyama M. Determination of malonaldehyde precursor in tissues by thiobarbituric acid test. / M.Uchiyama, M. Mihara //Analit.Biochem - 1978.- v.86 - p. 271-278. THE EFFECT OF ALLIGATIONS OF ORTHOPAEDIC CONSTRUCTIONS ON THE PROCESSES OF FREE RADICAL OXIDATION IN THE ORAL LIQUID Ovcharenko Ye.N., Zhadko S.I., Kolbasin P.N., Nikolskaya V.A. State Institution «Crimea state medical university named after S.I. Georgievsky», Simferopol The dynamics of indices of free radical oxidization (FRO) in the oral liquid under the impact of cobalt-chrome and nickel-chrome alloys of orthopedic constructions in patients without somatic pathology has been studied. The results of the conducted researches have shown that the application of fixed whole piece dental orthopaedic constructions contributes to intensification of processes of free radical oxidation in the oral cavity, which is proved by indices characterizing the content of oxidated modified proteins, midmolecule oligopeptides and TBA-active products in the oral liquid. The obtained results are the theoretical basis for the applied researches with the purpose of directed correction of the revealed metabolic changes, as well as for choice of material for making dentures. Key words: free radical oxidation, oral liquid, fixed whole piece dental orthopaedic constructions. Адрес для корреспонденции: е-mail: elena-ovcharenko17@rambler.ru 48 Журнал Поступила 03.05.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования УДК 546.33:599.323.4:616.831-005 ОЦЕНКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА 0,9% РАСТВОРА NACL ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ИШЕМИИРЕПЕРФУЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА КРЫС Семененко А.И. Винницкий национальный медицинский университет имени М.И. Пирогова, Украина, Винница В опытах на крысах с модельным острым нарушением мозгового кровотока (двусторонняя 20-минутная ишемия внутренних сонных артерий с последующей реперфузией) установлено, что введение изоосмолярного 0,9% раствора NaCl в дозе 2,5 мл/кг 2 раза/день (5,0 мл/кг сутки), ежесуточно через каждые 12 ч в течение 7-ми суток сопровождалось по сравнению с нелечеными животными улучшением кровообращения по церебральным сосудам (р<0,05), а также в некоторой степени тормозит развитие цереброкардиального синдрома, что проявилось в стабилизации и восстановлении артериального и центрального венозного давления. Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, ишемия-реперфузия, 0,9% раствор NaCl. Введение. На сегодняшний день одним из немногих лечебных мероприятий, доказанная эффективность которого при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, с позиций доказательной медицины, является проведение тромболитической терапии [3]. По данным литературы [4], реперфузия при ОНМК наиболее эффективна в первые минуты развития сосудистой катастрофы и в пределах следующих 3 ч. Редукция авторегуляции мозгового кровообращения, его адаптационных возможностей к действию ишемического фактора ведет к прямой зависимости мозгового кровотока от эффективной работы сердца, основными характеристиками деятельности которого является артериальное давление (АД) и центральное венозное давление (ЦВД) [1, 6]. Среди лечебных мероприятий, снижающих вероятность развития ишемии головного мозга при ОНМК, большой интерес уделяется влиянию на центральную гемодинамику. Среди последних важное место занимает проблема инфузионной терапии, выбор которой при заболеваниях и повреждениях головного мозга является одной из наиболее сложных проблем в комплексе консервативного лечения этих пациентов [2, 7, 11]. Для основательного выяснения наличия инфузионных растворов, а именно 0,9% раствора NaCl защитного действия на головной мозг при ОНМК, представляло интерес исследовать влияние отдельной курсовой терапии этим раствором на интенсивность протекания изменений церебральной гемодинамики в условиях ишемии-реперфузии головного мозга. Цель данной работы – на модели экспериментального ишемического постреперфузионного повреждения головного мозга охарактеризовать влияние 0,9% раствора NaCl на состояние церебральной гемодинамики. Материалы и методы. Опыты проведены на белых крысах-самцах (21 особь) массой 160-170 г, которые находились в стандартных условиях вивария, с соблюдением этических норм проведения экспериментальных исследований в согласовании с «Общими принципами работы на животных», утвержденными I Национальным конгрессом по биоэтике (Киев, Украина, 2001) и Законом Украины «О защите животных от жестокого обращения» от 26.02.2006. Экспериментальную модель ишемииреперфузии (ИР) создавали путем наложения клипс на обе внутренние сонные артерии под пропофоловым наркозом (60 мг/кг) в течение 20 минут [8]. Животные были распределены на 3 группы. Инфузионный Журнал раствор 0,9% NаСl вводили внутривенно в катетеризированную бедренную вену по 2,5 мл/кг 2 раза/день (5 мл/кг в сутки). Первое введение проводили через 30 мин. после ИР и далее ежесуточно через каждые 12 ч в течение 7-ми суток. Животные группы контрольной патологии не получали никакой терапии (ОНМК без лечения). Интактными животными служили псевдооперированные крысы, которым выделяли внутренние сонные артерии, и не накладывали клипсы. Эвтаназию крыс проводили путем декапитации после предварительного пропофолового наркоза (60 мг/кг в/в). Кровоснабжение головного мозга у крыс с моделью ишемии-реперфузии изучали с помощью ультразвукового флоуметра Т-106 (Тransonik Systems Inc., США). Под наркозом (пропофол, 60 мг/кг в/в) на общую сонную артерию накладывали датчик, после стабилизации объемной скорости мозгового кровообращения (ОСМК) определяли ее исходный уровень. Регистрацию кровообращения на общей сонной артерии проводили в динамике после реперфузии: первый раз через 30 мин. после начала терапии, а последующие, соответственно, на 12 ч, 24 ч, 4-е и 7-е сутки. АД в бедренной артерии определяли с помощью датчика Ргеssure Тгаnsduсеr [5]. Показатель ЦВД измеряли путем присоединения к канюле катетера системы для в/в инфузии длиной 5 см, которая заполнялась 0,9% раствором NaCl [10]. Показатель ЦВД выражали в мм водн. столба и оценивали по высоте уровня жидкости в системе. Нулевым уровнем служила lig. inguinale (пупартовая связка). Статистическую значимость межгрупповых различий определяли по критерию t Стьюдента, внутригрупповых – по четным критериям Вилкоксона. Изменения показателей считали верными при р≤0,05. Результаты и обсуждение. Двусторонняя окклюзия внутренних сонных артерий с последующей реперфузией у крыс группы контрольной патологии сопровождалась существенным ухудшением кровоснабжения головного мозга (табл. 1). Уже на 30 мин. наблюдения ОСМК снизилась в среднем на 59,3% (р<0,05). В дальнейшем, в течение первых суток после реканализации (12 и 24 ч), отмечалась еще большая деградация исследуемого показателя, который был достоверно ниже относительно исходного уровня в среднем на 66,2% и 68,6%. В конце острого периода ОНМК (4-е сутки) уровень церебральной гемодинамики несколько улучшился и соответствовал показателям ОСМК, которые имели место в начале наблюдения. В подострый период ОСМК церебральная гемодинамика оставалась пониженной на 42,2%, хотя за счет рас- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 49 Оригинальные исследования крытия коллатералей и формирования адаптационных реакций к действию ишемического фактора ОСМК была выше, чем в самом начале наблюдения (30 мин.) в среднем на 41,9% (4,54±0,18 против 3,20±0,17). Таблица 2 - Динамика АД и ЦВД у крыс с ишемией-реперфузией на фоне лечебного введения 0,9% раствора NaCl (М±m, n=7) Таблица 1 - Динамика кровообращения в общей сонной артерии крыс с ишемией-реперфузией на фоне лечебного введения 0,9% раствора NaCl (М±m, n=7) Примечания: 1. * - р<0,05 по сравнению с показателем группы контрольной патологии в соответствующий срок ОНМК; 2. & - р<0,05 относительно исходного уровня; 3. ( ) - % изменения соответствующего показателя относительно исходного уровня; 4. [ ] - % изменения по сравнению с показателем в группе контроля Полученные результаты относительно ухудшения церебральной гемодинамики совпадают с данными клинических наблюдений пациентов с ишемическим инсультом, которым проводили реваскуляризационную терапию, что осложнилось формированием синдрома невозобновленного кровотока (no-reflow) [6, 9]. Терапевтическое введение физиологического раствора NaCl несколько ослабляло интенсивность постреперфузионных изменений в церебральной гемодинамике. Так, на 30 мин. наблюдения ОСМК хотя и была на 49,3% ниже исходных данных, однако в отношении группы контрольной патологии мозговой кровоток достоверно повысился в среднем на 24,1%. Анализ ОСМК в этой группе животных на протяжении первых суток инсульта показал определенную стабилизацию кровотока на уровне, меньшем в среднем на 60,8-51,6%. Это на 15,4% и 53,4% больше, чем в аналогичный период в группе контрольной патологии (р<0,05). В конце острого (4-е сутки) и подострого (7-е сутки) периодов ОНМК дефицит кровотока в бассейне общей сонной артерии несколько уменьшился, однако и в конце наблюдения ОСМК была ниже исходного уровня в среднем на 29,4% (р<0,05). Целесообразным было исследовать корректирующее воздействие 0,9% раствора NaCl на показатели АД и ЦВД на предмет выяснения его влияния на показатели центральной гемодинамики как одного из факторов обеспечения нормального кровоснабжения головного мозга в постреперфузионный период [1, 6, 9]. Полученные данные приведены в табл. 2. 50 Журнал Примечания: 1. * - р<0,05 по сравнению с показателем группы контрольной патологии в соответствующий срок ОНМК; 2. & - р<0,05 относительно исходного уровня; 3. ( ) - % изменения соответствующего показателя относительно исходного уровня; 4. [ ] - % изменения по сравнению с показателем в группе контроля Проведенное исследование показало, что в группе контрольной патологии постреканализационный период (30 мин.) сопровождается не только значительным снижением ОСМК, но и существенным ухудшением центральной гемодинамики и микроциркуляции, на что указывало достоверное уменьшение уровней АД, ЦВД относительно исходных уровней в среднем на 47,4 и 29,3%. Итак, 20-минутная двусторонняя ишемия-реперфузия у крыс без фармакологической коррекции сопровождается не только развитием синдрома невозобновленного кровотока (no-reflow), но и за счет тяжелой церебральной ишемии и потери центрального корректирующего влияния головного мозга на основные витальные функции (системное кровообращение) приводит к развитию острой сосудистой недостаточности, что, в свою очередь, еще больше ухудшает течение церебральной ишемии [1, 6]. Таким образом формируется патологический круг, разорвать который можно путем применения лекарственного средства с многовекторным полифункциональным направлением действия, способного одновременно воздействовать на основные патогенетические звенья, лежащие в основе церебральной дисфункции. Применение 0,9% раствора NaCl в течение первых семи суток инсульта оказало неоднозначное влияние на показатели центральной гемодинамики. Так, достоверной разницы в уровнях АД в группах контрольной патологии и на фоне применения 0,9% раствора NaCl обнаружено не было. И только на 7-е сутки уровень АД на фоне терапии 0,9% раствором NaCl был Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования достоверно выше на 12,8% относительно контроля (табл. 2). В отличие от АД, показатель ЦВД на 30 мин. после реперфузии был достоверно выше по сравнению с группой контрольной патологии в среднем на 12,8% (табл. 2). В последующие сроки наблюдения (12 ч, 24 ч, 4-е сутки) достоверно положительной динамики исследуемого показателя относительно контроля не установлено, что напоминает картину, которую мы наблюдали при мониторинге АД у нелеченых крыс. Аналогично АД, показатель ЦВД имел статистически достоверные изменения только на 7-е сутки инсульта, когда ЦВД было выше аналогичного показателя в группе контроля в среднем на 9,1% (р<0,05). Выводы 1. В сравнении с нелечеными животными лечение крыс с модельной церебральной ишемией 0,9% раствором NaCl способствует восстановлению кровотока по церебральным сосудам (р<0,05). 2. Экспериментальное применение 0,9% раствора NaCl в условиях данного патологического состояния в некоторой степени тормозило развитие цереброкардиального синдрома, что проявлялось в стабилизации и восстановлении АД и ЦВД. Заключение. Терапевтический эффект, который был получен в эксперименте от инфузионной терапии изоосмолярным 0,9% раствором NaCl, является основанием для изучения защитного действия инфузионных препаратов других групп при остром нарушении мозгового кровотока. Литература Literatura 1. Дубенко, О.Е. Инсульт и кардиальная дисфункция / О.Е. Дубенко, И.А. Ракова // Медицина неотложных состояний. - 2011. - № 1-2 (32-33). - С. 124-133. 2. Карзин А. В. Особенности инфузионной терапии при острых заболеваниях и повреждениях головного мозга, сопровождающихся внутричерепными кровоизлияниями: дисс. ... кандидата мед. наук: 14.00.37; 14.00.28 / Карзин Алексей Владимирович. - М., 2003. - 129 с. 3. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками (2008) Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO // Практическая ангиология. - 2008. - № 4. - С. 9-23. 4. Соболева Е.Л., Орлов Ю.П. О возможных путях профилактики реперфузии при критических состояниях // Сибирский медицинский журнал. 2012. № 1. С. 13-16. 5. Терапевтическая эффективность винборона при остром нарушении мозгового кровообращения в эксперименте / Г. И. Степанюк, А. В. Дякова, Н. И. Волощук [и др.]. // Лекарства. - 2002. - № 5-6. - С. 59-62. 6. Трошин В. Д., Бровков Н. Н. Неотложная кардионеврология. - М: Медицинское информационное агентство, 2010. - 672 с. 7. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Царев А.В. и др. Ишемический инсульт глазами анестезиолога: современные подходы к интенсивной терапии. - Днепропетровск, 2004. - 137 с. 8. Ходаковский А.А., Маринич Л.И., Багауры А.В. Особенности формирования постреперфузионного повреждения нейронов - характеристика модели «ишемия-реперфузия». Новые направления и перспективы развития современной церебропротекторной терапии ишемического инсульта // Врач-аспирант. 2013. № 3 (58). С. 69-76. 9. Целуйко В. И. Тромболитическая терапия / В.И. Целуйко, Н. Е. Мищук // Лекарства Украины. - 2010. № 8 (144). - С. 8-14. 10. Юлиу Шуте. Шок. Терминология и классификации. Шоковая клетка. Патофизиология и лечение / Юлиу Шуте, Траян Бэндиле, Атанасиу Кафрицэ. - Бухарест, 1981. 515 с. 11. James D. Geyer, Camilo R. Gomez. Stroke. A practical approach. Lippincott Williams & Wilkins, 2009. - 361 р. 1. Dubenko O. E. Insul’t i kardial’naja disfunkcija / O. E. Dubenko, I. A. Rakova // Medicina neotlozhnyh sostojanij. 2011. - № 1-2 (32-33). - S. 124-133. 2. Karzin A.V. Osobennosti infuzionnoj terapii pri ostryh zabolevanijah i povrezhdenijah golovnogo mozga, soprovozhdajushhihsja vnutricherepnymi krovoizlijanijami: dis. ... Kandidata med. nauk: 14.00.37; 14.00.28 / Karzin Aleksej Vladimirovich. - M., 2003. - 129 s. 3. Rekomendacii po vedeniju bol’nyh s ishemicheskim insul’tom i tranzitornymi ishemicheskogo atakami (2008) Ispolnitel’nyj komitet Evropejskoj insul’tnoj organizacii (ESO) i Avtorskij komitet ESO // Prakticheskaja angiologija. - 2008. - № 4. - S. 9-23. 4. Soboleva E.L., Orlov Ju.P. O vozmozhnyh putjah profilaktiki reperfuzii pri kriticheskih sostojanijah // Sibirskij medicinskij zhurnal. 2012. № 1. S. 13-16. 5. Terapevticheskaja jeffektivnost’ vinborona pri ostrom narushenii mozgovogo krovoobrashhenija v jeksperimente / G. I. Stepanjuk, A. V. Djakova, N.I. Voloshhuk [i dr.]. // Lekarstva. - 2002. - № 5-6. - S. 59-62. 6. Troshin V.D., Brovkov N.N. Neotlozhnaja kardionevrologija. - M: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2010. - 672 s. 7. Usenko L.V., Mal’ceva L.A., Carev A.V. i dr. Ishemicheskij insul’t glazami anesteziologa: sovremennye podhody k intensivnoj terapii. - Dnepropetrovsk, 2004. - 137 s. 8. Hodakovskij A.A., Marinich L.I., Bagaury A.V. Osobennosti formirovanija postreperfuzionnogo povrezhdenija nejronov - harakteristika modeli «ishemija-reperfuzija». Novye napravlenija i perspektivy razvitija sovremennoj cerebroprotektornoj terapii ishemicheskogo insul’ta // Vrachaspirant. 2013. № 3 (58). S. 69-76. 9. Celujko V. I. Tromboliticheskaja terapija / V. I. Celujko, N. E. Mishhuk // Lekarstva Ukrainy. - 2010. - № 8 (144). S. 8-14. 10. Juliu Shute. Shok. Terminologija i klassifikacii. Shokovaja kletka. Patofiziologija i lechenie / Juliu Shute, Trajan Bjendile, Atanasiu Kafricje. - Buharest, 1981. - 515 s. 11. James D. Geyer, Camilo R. Gomez. Stroke. A practical approach. Lippincott Williams & Wilkins, 2009. - 361 р. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 51 Оригинальные исследования ASSESSMENT OF THE THERAPEUTIC EFFECT OF 0.9% NACL ON INDICATORS OF CEREBRAL HEMODYNAMICS IN ISCHEMIA-REPERFUSION OF RAT BRAIN Semenenko A.I. Educational Establishment “National Pirogov Memorial Medical University”, Vinnitsa, Ukraine In the experiments on rats with the model of acute disorder of the cerebral circulation (bilateral 20 minutes ligation of internal carotid arteries and further reperfusion) it was revealed that the administration of isoosmolar 0.9 % NaCl solution in dose 2.5 ml/kg, 2 times a day (5,0 ml/kg per day) daily every 12 hours during 7 days of observation was accompanied by improved circulation in cerebral vessels (p<0.05) comparing with untreated animals and also somewhat inhibits the development of cerebrocardiac syndrome manifested by stabilization and reconstruction of arterial and central venous pressure. Key words: acute ischemic stroke, ischemia-reperfusion, 0.9 % solution of NaCl. Адрес для корреспонденции: е-mail: semenenko05@gmail.com 52 Журнал Поступила 06.05.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования УДК 6616-08-031.81:616.379-008.64 - 616.366-002 ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТИХОЛОМ И САДИФИТОМ НА ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРЕКИСИНДУЦИРОВАННОЙ ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНЦИИ СЫВОРОТКИ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ ХРОНИЧЕСКИМ НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА Тищенко Е.Б. ГУ «Луганский государственный медицинский университет, Луганск В статье проанализировано влияние комбинированного лечения артихолом и садифитом на показатели перекисиндуцированной хемилюминесценции сыворотки крови у пациентов хроническим некалькулезным холециститом, сочетанным с сахарным диабетом 2 типа. Установлено, что эта комбинация препаратов достоверно влияет на показатели хемилюминограммы, в большей степени на интенсивность индуцированной и спонтанной хемилюминесценции сыворотки крови. Сделано заключение, что артихол и садифит позитивно влияют на показатели перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты сыворотки крови у обследованных пациентов, и могут быть рекомендованы для применения в клинической практике. Ключевые слова: хронический некалькульозный холецистит, сахарный диабет, хемилюминесценция. Введение. Значительное распространение хронического некалькулезного холецистита (ХНХ) среди лиц работоспособного возраста, существенные расходы на лечение и реабилитацию являются серьезной проблемой современной медицины [4, 8, 12]. Нарушение углеводного обмена, в частности сахарный диабет 2 типа (СД), становится эпидемическим заболеванием в Украине, которое приводит, кроме значительного распространения хронических осложнений СД, еще и к существенным метаболическим сдвигам в процессах перкисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) в сыворотке крови, к нарушениям клеточных и гуморальных факторов иммунитета [1, 5, 7, 11, 13]. Значительная распространенность патологии желчного пузыря у пациентов с вторичными иммунодефицитными состояниями, в частности при СД [14], обуславливает необходимость углубленного изучения свободнорадикальных процессов в сыворотке крови у этих пациентов, в частности, современным лабораторным методом - перекисиндуцированной хемилюминесценцией (ХЛ) [2, 10]. Связь робот с научными программами, планами темами. Работа выполнена в соответствии с основным планом НИР ГУ «Луганский государственный медицинский университет» и является фрагментом темы НИР «Клинико-патогенетические особенности течения и лечения заболеваний внутренних органов, сочетанных с эндокринной патологией» (номер госрегистрации 0110U006962) и «Усовершенствование методов лечения и профилактики обострений хронического некалькулезного холецистита у пациентов сахарным диабетом 2 типа» (номер госрегистрации 0110U006961). Целью работы стала оценка влияния комбинированного лечения артихолом и садифитом на интенсивность перекисиндуцированной хемилюминесценции сыворотки крови у пациентов с хроническим некалькулезным холециститом, сочетанным с сахарным диабетом 2 типа. Задание исследования 1. Определение динамики изменений интенсивности сверхслабого свечения сыворотки крови - спонтанной хемилюминесценции (СХЛ) и перекисиндуцированной хемилюминесценции (ИХЛ) у пациентов с ХНХ, сочетанным с СД 2 типа, до и после проведения комбинированного лечения артихолом и садифитом. 2. Проведение межгруппового статистического Журнал анализа Mann - Whitney показателей ХЛ между основной и группой сопоставления после проведенного лечения. 3. Проведение дискриминантного анализа показателей ХЛ сыворотки крови у пациентов с ХНХ, сочетанным с СД 2 типа, основной группы до и после проведения комбинированного лечения артихолом и садифитом. Материалы и методы. Под наблюдением находились 89 пациентов ХНХ с коморбидным СД 2 типа (из них 59 женщин и 30 мужчин в возрасте от 39 лет до 64 лет). До начала исследования эта группа была разделена по случайному принципу (генератор случайных значений) на основную и группу сопоставления. Для оценки эффективности сочетанного применения артихола и садифита у пациентов с ХНХ с СД 2 типа нами были проанализированы хемилюминесцентные показатели сыворотки крови до и после лечения в основной (46 чел.) и группе сопоставления (43 чел.). Диагноз ХНХ был установлен на основании комплексного клинико-лабораторного, биохимического и ультразвукового исследования в соответствии с медицинскими стандартами предоставления медицинской помощи и стандартов обследования пациентов ХНХ, утвержденных Институтом гастроэнтерологии НАМН Украины (г. Днепропетровск). Диагноз СД 2 типа устанавливался в соответствии с классификацией нарушений гликемии (ВОЗ, 1999) путем определения уровня гликемии натощак, гликозилированного гемоглобина, глюкозурии, микро- и макроальбуминурии, уровня сывороточного С-пептида, иммунореактивного инсулина. У пациентов были верифицированы хронические осложнения СД, в частности диабетическая ретинопатия, нефропатия, полинейропатии, микро- и макроангиопатии. Кроме общепринятого клинико-лабораторного обследования пациентам с ХНХ проводилось определение интенсивности ХЛ сыворотки крови за Е.П.Сидорик (1989) [10] на хемилюминометре «Emilite-1105» совместного производства Германия-Россия, который был связан интерфейсом с компьютером IBM 486 DX - 2-80 для регистрации показателей прибора в реальном масштабе времени. Результаты хемилюминесцентного анализа статистически обрабатывались с помощью электронных таблиц EXCEL 2010 и программы STATISTICA 8.0 (Statsoft, USA) в операционной системе Windows 7 [3]. В каждой из обследованных групп нами опре- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 53 Оригинальные исследования Таблица - Хемилюминесцентные показатели сыворотки пациентов с ХНХ с СД 2 типа основной группы и группы сопоставление до и после лечения СХЛ до 2,7±0,1*10-2 Ед.; (Q25-75=2,43,1*10-2 Ед.; p<0,001 по Wilcoxon), уменьшение интенсивности ИХЛ до 3,8±0,1*10-2 Ед (Q25-75=3,4-4,2 Ед.; p<0,001 по Wilcoxon) и уменьшений перекисиндуцированной ХЛГ до 70,5±4,5 Ед. (Q25-75=57,7-92,6 Ед.) (рис.1). Анализируя динамику хемилюминесцентных показателей группы сопоставления, установлено, что имело место умеренное уменьшение уровня лишь СХЛ до 6,1±0,5*10-2 Ед. (Q2575=4,5-8,7 Ед.; p<0,032 по Wilcoxon), интенсивности ИХЛ и площадь ХЛГ не имели достоверных различий от * - при достоверности P<0,001 по Wilcoxon к лабораторным показате- ХЛ показателей до лечения (p>0,237 и p>0,621 по Wilcoxon). лям основной группы до лечения Далее нами были сравнены ХЛ # - при достоверности P<0,001 по Wilcoxon к лабораторным показатепоказатели основной группы и груплям группы сопоставления до лечения пы сопоставления после лечения делялась нормальность распределения вариант по с помощью теста MW. Установлено, что интенкритериям Kolmogorov - Smirnov, Lillieforstest и сивность СХЛ в основной группе после лечения Shapiro - Wilk’s W test. В случае несоответствия была ниже в 2,3 раза (p<0,001 по MW) чем в групкритериям нормальности в каждой группе нами вы- пе сопоставления, ИХЛ - в 2,1 раза (p<0,001 по числялись значение медианы (Me), ее погрешности MW) и площадь ХЛГ в 2,3 раза (p<0,001 по MW). (mMe), минимальное (Min), максимальное значение (Max), нижний (25%) и верхний (75%) квартиль (Q25 - Q75). Для оценки достоверности межгрупповых различий нами использовались тесты Krusskal - Wallis, Mann - Whitney (MW) и Wilcoxon (W). Результаты и обсуждение. До начала лечения нами были сравнены с помощью метода MW показатели сыворотки крови обеих групп - основной и сопоставления. Установлено, что уровень СХЛ, ИХЛ и площадь хемилюминограммы (ХЛГ) не имели достоверных различий (p>0,722; p>0,740; p>0,366, соответственно, по MW до начала лечения. Обострение ХНХ у пациентов с СД 2 типа обеих групп сопровождалось ростом интенсивности Рисунок 1 - Перекисиндуцированные хемилюминогрампроцессов ПОЛ в сыворотке крови, что докуменмы пациента M. основной группы до и после лечения и тировалось увеличением интенсивности СХЛ в оспрактически здорового донора Д новной группе и группе сопоставления (в 3,7 и 3,6 раза, соответственно; p<0,001 по MW) по отношеТаким образом, нами было установлено понию к показателям практически здоровых доноров. зитивное влияние предложенного лечения саЗначимым был рост в сыворотке крови проХНХ из оксидантных веществ до начала лечения в обе- дифитом и артихолом пациентов с их группах. Так, уровень перекисиндуцированной СД 2 типа, на ХЛ показатели сыворотки крови. В отличие от результатов стандартизированноХЛ составлял 9,9±0,5 Ед. (Q25-75=7,1-11,3 Ед.) в основной и 9,3±0,7 Ед. (Q25-75=7,1-11,9 Ед.) в го лечения пациентов группы сопоставления, при группе сопоставления. Эти показатели превыша- использовании комбинированного лечения, кроме ли нормальные - 3,5±0,2 Ед. (Q25-75=2,9-4,1 Ед.) снижения активности процессов ПОЛ (уменьшение в 2,8 и 2,7 раза, соответственно (p<0,001 по MW). интенсивности СХЛ; p<0,001 по Wilcoxon), происхоАнализируя соотношение активности ПОЛ и дило достоверное уменьшение содержания в сывобуферной антиоксидантной емкости сыворотки ротке прооксидантных веществ (уменьшение ИХЛ; крови при определении площади ХЛГ, нами уста- p<0,001 по Wilcoxon) и сдвиг баланса ПОЛ-АОЗ к новлено, что при обострении ХНХ у пациентов достоверному увеличению буферной антиоксидантс СД 2 типа происходит достоверное - в 3,5 раза в ной емкости сыворотки крови (p<0,001 по Wilcoxon). Анализируя влияние предложенного комбинироосновной, и 3,2 раза - в группе сопоставления, увеванного лечения на ХЛ показатели, нами также был личение перекисиндуцированной ХЛГ (p<0,001 по MW). Это свидетельствует о значительном сдви- проведен дискриминантный анализ. Этот метод поге баланса в сторону активации процессов ПОЛ зволил определить, на какие именно параметры сверхи значительного снижения буферной антиокси- слабого свечения сыворотки крови имеет наибольшее дантной емкости сыворотки крови у пациентов с влияние комбинация садифита и артихола у пациенХНХ и коморбидным СД 2 типа до начала лечения. тов с ХНХ и СД 2 типа. Установлено, что предложенВ дальнейшем нами была проанализированная ди- ное лечение в наибольшей мере снижает содержание намика ХЛ показателей сыворотки крови в основной в сыворотке крови прооксидантных веществ, которая группе. Установлено, что сочетанное применение документируется уменьшением ИХЛ (F - коэффицисадифита и артихола приводит к снижению уровня ент = 154,1; p<0,001), уменьшает интенсивность ПОЛ, 54 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования маркером которого является СХЛ (F - коэффициент = 146,7; p<0,001). В меньшей мере (по результатам дискриминантного анализа) это лечение влияло на перекисиндуцированную ХЛГ (F - коэффициент = 106,1; p<0,001), т.е. на баланс процессов ПОЛ-АОЗ (рис. 2). Рисунок 2 - Уровень значений дискриминантного коэффициента F хемилюминесцентных показателей сыворотки крови пациентов с ХНХ с СД 2 типа Выводы 1. Обострение хронического некалькульёзного холецистита (ХНХ) у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа сопровождается существенным (3,7 раза; P<0,001 по MW) повышением уровня спонтанной ХЛ (СХЛ) сыворотки крови – маркера интенсивности ПОЛ; увеличением содержания прооксидантных веществ в сыворотке крови, которое было документировано повышением интенсивности перекисиндуцированной ХЛ (ИХЛ) в 2,7 раза в сравнении с показателями доноров (P<0,001 по MW) и достоверным смещением баланса ПОЛ-АОЗ в сторону значительного снижения буферной антиоксидантной емкости сыворотки крови - увеличение площади хемилюминограммы (ХЛГ) (P<0,001 по MW). 2. Комбинированное лечение пациентов ХНХ с СД 2 типа с использованием садифита и артихола приводит к более значительному снижению интенсивности СХЛ и ИХЛ, площади ХЛГ, чем у пациентов группы сравнения, когда применялось стандартизированное лечение. 3. По результатам дискриминантного анализа установлено, что предложенное комбинированное лечение артихолом и садифитом в наибольшей степени снижает содержание проооксидантных веществ в сыворотке крови у пациентов ХНХ и СД 2 типа (Fихл= 154,1; P<0,001) и интенсивность процессов ПОЛ (Fсхл=146,7; P<0,001) и в меньшей степени увеличивает буферную антиоксидантную емкость сыворотки крови (Fхлг=106,1; P<0,001). 4. Предложенная комбинация препаратов артихол и садифит позитивно влияет на показатели перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты сыворотки крови у пациентов с хроническим некалькулезным холециститом, сочетанным с сахарным диабетом 2 типа, и может быть рекомендована для применения в клинической практике. Литература Literaturа 1. Балаболкин М. И./Влияние компенсации углеводного обмена на свободнорадикальное окисление липопротеидов низкой плотности и активность ферментативной антиоксидантной системы при сахарном диабете типа 2 / М. И. Балаболкин // Проблемы эндокринологии. -2003.-Т.49, №2.-С.51-54. 2. Барабой В.А., Сутковой Д.А. Окислительноантиоксидантный гомеостаз в норме и патологии. Под редакцией академика АМН Украины Ю.А. Зозули. – Киев, «Чернобыльинтеринформ». – 1997. – 257 с. 3. Боровников В.П., Боровников И.П. STATISTICA – Статистический анализ и обработка данных в среде Windows – М.: Информационноиздательский дом «Филин», 1997. – 608 с. 4. Вехновская И. З. Качество жизни больных дисфункцией желчного пузыря, сфинктера Одди и хроническим бескаменным холециститом: автореф. дисс. на соиск. учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.05. «Внутренние болезни» / И. З. Вехновская. – Уфа, 2006. – 18 с. 5. Влияние компенсации углеводного обмена на свободнорадикальное окисление липопротеидов низкой плотности и активность ферментативной антиоксидантной системы при сахарном диабете типа 2 / М. И. Балаболкин, [и др.] //Проблемы эндокринологии. - 2003. - Т.49,№2. - С.51-54. 6. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник / Под ред. проф. В.В.Меньшикова.-М.: Медицина, 1987.368 с. 7. Львова Л. В. Вплив ожиріння на активність ферментів системи антиоксидантного захисту у хворих на хронічний некалькульозний холецистит. / Л.В. Львова // Український медичний альманах. - 2008. - № 4. - С. 96-97. 8. Майкова Т. В. Стан адаптаційних реакцій організму та їх роль в патогенезі поєднаної патології органів гастродуоденальної зони і панкреа-тобіліарної ланки травної системи: автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.02 «Внутрішні хвороби» / Т. В. Майкова. — Харків, 2005. — 46с. 1. Balabolkin M. I./Vlijanie kompensacii uglevodnogo obmena na svobodnoradikal’noe okislenie lipoproteidov nizkoj plotnosti i aktivnost’ fermentativnoj antioksidantnoj sistemy pri saharnom diabete tipa 2 / M. I. Balabolkin // Problemy jendokrinologii.-2003.-T.49, № 2.-S.51-54. 2. Baraboj V.A., Sutkovoj D.A. Okislitel’noantioksidantnyj gomeostaz v norme i patologii. Pod redakciej akademika AMN Ukrainy Ju.A. Zozuli. – Kiev, «Chernobyl’interinform». – 1997. – 257 s. 3. Borovnikov V.P., Borovnikov I.P. STATISTICA – Statisticheskij analiz i obrabotka dannyh v srede Windows – M.: Informacionno-izdatel’skij dom «Filin», 1997. – 608 s. 4. Vehnovskaja I. Z. Kachestvo zhizni bol’nyh disfunkciej zhelchnogo pu-zyrja, sfinktera Oddi i hronicheskim beskamennym holecistitom: avtoref. dis. na soisk. uchen. stepeni kand. med. nauk : spec. 14.00.05. «Vnutrennie bo-lezni» / I. Z. Vehnovskaja. – Ufa, 2006. – 18 s. 5. Vlijanie kompensacii uglevodnogo obmena na svobodnoradikal’noe okislenie lipoproteidov nizkoj plotnosti i aktivnost’ fermentativnoj antioksidantnoj sistemy pri saharnom diabete tipa 2 / M. I. Balabolkin, [i dr.] // Problemy jendokrinologii. - 2003. - T.49, № 2. - S.51-54. 6. Laboratornye metody issledovanija v klinike. Spravochnik / Pod red. prof. V.V.Men’shikova.-M.: Medicina, 1987.368 s. 7. L’vova L. V. Vpliv ozhirіnnja na aktivnіst’ fermentіv sistemi antiok-sidantnogo zahistu u hvorih na hronіchnij nekal’kul’oznij holecistit. / L.V. L’vova // Ukrains’kij medichnij al’manah. - 2008. - № 4. - S. 96-97. 8. Majkova T. V. Stan adaptacіjnih reakcіj organіzmu ta ih rol’ v patogenezі poєdnanoi patologіi organіv gastroduodenal’noi zoni і pankrea-tobіlіarnoi lanki travnoi sistemi: avtoref. dis. d-ra med. nauk: 14.01.02 «Vnutrіshnі hvorobi» / T. V. Majkova. — Harkіv, 2005. — 46s. 9. Osoblivostі metabolіchnih porushen’ ta zmіni markerіv fіbrozu pechіnki u hvorih na nealkogol’nu zhirovu Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 55 Оригинальные исследования 9. Особливості метаболічних порушень та зміни маркерів фіброзу печінки у хворих на неалкогольну жирову хворобу на тлі метаболічного синдрому / О. Я. Бабак [та ін.] // Сучасна гастроентерологія. - 2009. - N 5. - С. 18-22. 10. Сидорик Е.П., Баглей Е.А., Данко М.И. Биохемилюминесценция клеток при опухолевом процессе. – К.: Наук. Думка, 1989. - 219 с. 11. Скрипник Н. В. / Стан функціональних показників печінки у хворих на метаболічний синдром з цукровим діабетом типу 2 / Н. В. Скрипник // Львівський медичний часопис. - 2009. - N 2. - С. 64-70. 12. Стасенко А.А. / Місцевий імунітет травного тракту / А.А. Стасенко, В.Ф. Саєнко, Ю.А. Діброва, О.І. Дронов, О.М. Литвиненко, В.В. Кучерук / За редакцією к.біол.н. А.А. Стасенко // К.-Три крапки, 2005. – 200 с. 13. Хворостинка В. М. Функціональний стан нирок та ліпідного обміну у хворих на цукровий діабет 2 типу / В. М. Хворостинка, О. В. Граніна // Український терапевтичний журнал: Журнал Академії медичних наук України. - 2009. N 2. - С. 94-97. 14. Юренко А. В. Клинико-иммунологические особенности метаболического синдрома при хроническом холецистите : автореф. дисс. на соиск. учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.01.04. «Внутренние болезни»/А. В. Юренко. – Владивосток, 2010. – 23 с. hvorobu na tlі metabolіchnogo sindromu / O. Ja. Babak [ta іn.] // Suchasna gastroenterologіja. - 2009. - N 5. - S. 18-22. 10. Sidorik E.P., Baglej E.A., Danko M.I. Biohemiljuminescencija kletok pri opuholevom processe. – K.: Nauk. Dumka, 1989. - 219 s. 11. Skripnik N. V. / Stan funkcіonal’nih pokaznikіv pechіnki u hvorih na metabolіchnij sindrom z cukrovim dіabetom tipu 2 / N. V. Skripnik // L’vіvs’kij medichnij chasopis. - 2009. - № 2. - S. 64-70. 12. Stasenko A.A. / Mіscevij іmunіtet travnogo traktu / A.A.Stasenko, V.F.Saєnko, Ju.A.Dіbrova, O.І.Dronov, O.M.Litvinenko, V.V.Kucheruk / Za redakcієju k.bіol.n. A.A. Stasenko // K.-Tri krapki, 2005. – 200 s. 13. Hvorostinka V. M. Funkcіonal’nij stan nirok ta lіpіdnogo obmіnu u hvorih na cukrovij dіabet 2 tipu / V. M. Hvorostinka, O. V. Granіna // Ukrains’kij terapevtichnij zhurnal: Zhurnal Akademіi medichnih nauk Ukraini. - 2009. - № 2. - S. 94-97. 14. Jurenko A. V. Kliniko-immunologicheskie osobennosti metaboliche-skogo sindroma pri hronicheskom holecistite : avtoref. dis. na soisk. uchen. stepeni kand. med. nauk : spec. 14.01.04. «Vnutrennie bolezni»/A. V. Jurenko. – Vladivostok, 2010. – 23 s. EFFECT OF THE ARTIHOL AND SADIFIT COMBINED TREATMENT ON INDICATORS OF PEROXIDE-INDUCED CHEMILUMINESCENCE OF BLOOD SERUM IN PATIENTS WITH CHRONIC ACALCULOUS CHOLECYSTITIS COMORBID WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS Tishchenko Ye.B. State Establishment «Lugansk State Medical University», Lugansk The paper analyzes the effect of the artihol and sadifit combined treatment on indicators of peroxide-induced chemiluminescence of blood serum in patients with chronic acalculous cholecystitis, combined with type 2 diabetes mellitus. It was found that this combination of drugs significantly influence the indicators of chemiluminogram, to a greater extent the intensity of induced and spontaneous chemiluminescence of blood serum. It was concluded that artihol and sadifit have a positive impact on lipid peroxidation and antioxidant defense system in blood serum in examined patients, and they can be recommended for use in clinical practice. Key words: chronic acalculous cholecystitis, diabetes mellitus, chemiluminescence. Адрес для корреспонденции: е-mail: Ukraine2004@yahoo.com 56 Журнал Поступила 03.10.2013 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования УДК: 616.4-008.6 СОДЕРЖАНИЕ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕЛЬТАЛИЦИНА Кресюн Н.В., Коноваленко В.Л. Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина Целью исследования явилось определение в сыворотке крови пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР) цитокинов, регулирующих васкулогенез на фоне применения дельталицина. Показано, что у пациентов с ПДР отмечается увеличение уровня эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) - на 91,8%, эпителиального пигментного фактора (PEDF) – на 78,0%, интерлейкина-8 (IL-8) – в три раза и интерферон - индуцебельного протеина-10 (IP-10) – в 2,43 раза. После лечения с применением дельталицина (одна ампула, содержащая 0,0003 г дельта сон-индуцирующего пептила, ежедневно интраназально на протяжении двух месяцев) отмечено снижение уровня VEGF и IP-10- на 38,5% и в 1,86 раза в сравнении с показателями, отмечавщимися до лечения. Ключевые слова: пролиферативная диабетическая ретинопатия, цитокины, дельта сон-индуцирующий пептид. Введение. В основе патогенеза пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) находится повышение продукции перекисных соединений в ткани сетчатой оболочки, а также неоваскулогенез [10]. Установлено, что нарушение баланса про - и антиангиогенных факторов лежит в основе развития пролиферативных нарушений при ДР. При этом цитокины играют существенно важную роль в поддержке функциональной активности сетчатой оболочки. В последнее время проведены исследования содержания различных цитокинов у пациентов с пролиферативной ДР – показана патогенетическая роль эндотелиального фактора роста сосудов - (VEGF) и интерлейкина-8 (IL-8) стимулирующих неоваскулогенез, в то время как пигментный эпителиальный фактор (PEDF) а также интерферон-индуцебельный протеин-10 (IP-10) оказывают превентивное действие [2, 3]. Показано, что применение авастина (бевакизумаба) – анти-VEGF антител супровождается сижением неоваскуляризации, уменьшает внутриоперационное кровотечение при витрэктомии у пациенто с ПДР [3, 4]. При этом позитивный эффект подобного лечения связан со снижением содержания VEGF [4]. Уровень PEDF является наиболее высоким в стекловидном теле и сетчатой оболочке и связан со степенью оксигенации тканей [5]. Провоспалительные интерлейкины IL-8 и IP-10 представляют собой активаторы хемоаттракции нейтрофилов и Т1-лимфоцитов [4]. Установлено повышение уровня VEGF, PEDF, IL -8 и IP -10 в сыворотке крови пациентов с ПДР, что может быть использовано в качестве патогенетических маркеров для определения эффективности методов лечения пациентов, страдающих ДР [2]. До последнего времени не исследовался цитокиновый профиль у пациентов с ПДР на фоне лечебных мероприятий с применением препаратов на основе дельта сон-индуцирующего пептида (ДСИП), обладающего выраженным антиоксидантным действием, а также антипролиферативной активностью [6, 7]. Поэтому целью настоящего исследования было определение уровня цитокинов VEGF, PEDF, IL-8 и IP-10 в сыворотке крови пациентов с ПДР, которым в комплексе лечебных мероприятий применяли дельталицин. Материал и методы. В работе наблюдали 15 практически здоровых (средний возраст 31,7+3,6 года) и 30 инсулин-зависимых диабетиков (средний возраст 32,1+4,0 года). Средний уровень гемоглобина HbA1 составил 8,2% (5,7-9,7%) а продолжительность Журнал заболевания диабетом составила 11,5 (7,5-16,5) лет. При отборе группы контроля выдерживались следующие критерии: внутриглазное давление менее 21 мм рт.ст., сохранная острота зрения, неизмененный периметр зрения и отсутствие заболеваний глаз и неврологических расстройств. Для диабетиков диагностику пролиферативной ретинопатии проводили с помощью флюороангиографии, а также офтальмоскопии [8]. Все исследования проведены в соответствие с требованиями Приказа МЗ Украины №281 от 01.11.2000 г. и одобрены комиссией по биоэтике Одесского национального медицинского университета. Дельталицин (ЧАО «Биофарма», РФ, регистрация в Украине № UA/11125/01/01 от 29.10.2010 до 29.10.2015. Приказ № 930(1) от 29.10.2010) применяли интраназально 3 раза по 1-2 капли в среднюю часть каждого носового хода после добавления в ампулу 10-12 капель дистиллированной воды. Одна ампула содержит 0,0003 г дельта сон-индуцирующего пептида. Пептид дельта сна представляет собой амфифильный нанопептид с молекулярной массой 850 дальтон и аминокислотной последовательностью: Trp-Ala-Gly-Gly-Asp-Ala-Ser-Gly-Glu [7]. Лечение с применением дельталицина проводили в течение двух месяцев, применяя в группе практически здоровых внутриназальную инстилляцию гдиролизата ДСИП. Образцы крови для определения уровня цитокинов собирали до проведения лечебных воздействий и на третьи сутки с момента завершения курса лечебных мероприятий. Все образцы размещали на льду, центрифугировали при 2000 об/мин в течение 5 мин, отсепаровывали клеточную массу и сразу замораживали при -80о С. Образцы сыворотки крови собирали у пациентов в утреннее время (9.00-10.00). Для определения количества VEGF образцы сыворотки разводили в соотношении 1:2 в объеме 100 мкл. Для определения PEDF полученную сыворотку разводили в соотношении 1: 10 в объеме 100 мкл. Содержание VEGF, PEDF, IL-8 и IP-10 измеряли с помощью твердофазного иммуноферентного метода (ELISA) используя киты «Quantikine® ELISA Kits» («R&D systems», США). Оптическая плотность определялась при длине волны 450 нм, исследуя конечные образцы в планшетах. Концентрация цитокинов выражалась в пг/ мл и мкг/мл и определялась при использовании стандартных калибровочных кривых зависимости оптической плотности от концентрации пептида. Результаты исследования обрабатывали статистически с применением метода ANOVA и теста Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 57 Оригинальные исследования Newman-Keuls. Результаты исследования. Концентрация VEGF у пациентов с ПДР составила 177,8+16,3 пг/мл с ПДР, что было существенно больше (на 91,8%) в сравнении с практически здоровыми добровольцами (группа контроля) (92,6+8,7 пг/мл, <0,05). В периоде после завершения лечения, в котором основным компонентом было применение дельталицина, содержание VEGF в сыворотке крови пациентов снижалось в сравнении с показателем до начала лечения на 38,5% (р<0,05) и при этом оставалось достоверно более высоким (на 37,2%) в сравнении с показателем у практически здоровых (р<0,05) (рис. 1, А). Содержание PEDF в сыворотке крови практически здоровых составило 3,32+ 0,35 мкг/мл, в то время как у пациентов с ПДР данный показатель был в 1,78 раза более высоким (P<0,05). После завершения лечения с применением дельталицина исследуемый показатель составил 4,42+0,41 мкг/мл, что превышало соответствующий показатель у пациентов группы контроля на 33,1% (р<0,05), и снижался в сравнении с показателем до начала лечения на 24,7% (р>0,05) (рис. 1, Б). Уровень IL-8 до начала лечения составил 37,2+ 3,5 пг/мл, что было в три раза меньше в сравнении с аналогичным показателем у пациентов с ПДР (р<0,05) (рис. 1, В). После проведения лечения содержание IL-8 оставалось в 2,35 раза более высоким по отношению к исходному значению (р<0,05) и при этом снижалось на 22,4% в сравнении с уровнем IL-8 у пациентов с ПДР до лечения (р>0,05). Содержание IP-10 у практически здоровых лиц составило 53,4+5,1 пг/мл, что было в 2,43 раза меньше по сравнению с аналогичным показателем у пациентов с ПДР до проведения лечения (р<0,05) (рис. 1, Г). Введение. В основе патогенеза пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) находится повышение продукции перекисных соединений в ткани сетчатой оболочки, а также неоваскулогенез [10]. Установлено, что нарушение баланса про- и антиангиогенных факторов лежит в основе развития пролиферативных нарушений при ДР. При этом цитокины играют существенно важную роль в поддержке функциональной активности сетчатой оболочки. В последнее время проведены исследования содержания различных цитокинов у пациентов с пролиферативной ДР – показана патогенетическая роль эндотелиального фактора роста сосудов - (VEGF) и интерлейкина-8 (IL-8), стимулирующих неоваскулогенез, в то время как пигментный эпителиальный фактор (PEDF) а также интерферон-индуцебельный протеин10 (IP-10) оказывают превентивное действие [2, 3]. Показано, что применение авастина (бевакизумаба) – анти-VEGF антител супровождается сижением неоваскуляризации, уменьшает внутриоперационное кровотечение при витрэктомии у пациенто с ПДР [3, 4]. При этом позитивный эффект подобного лечения связан со снижением содержания VEGF [4]. Уровень PEDF является наиболее высоким в стекловидном теле и сетчатой оболочке и связан со степенью оксигенации тканей [5]. Провоспалительные интерлейкины IL-8 и IP-10 представляют собой активаторы хемоаттракции нейтрофилов и Т1-лимфоцитов [4]. Установлено повышение уровня VEGF, PEDF, IL -8 и IP -10 в сыворотке крови пациентов с ПДР, что может быть использовано в качестве патогенетических маркеров для определения эффективности методов лечения пациентов, страдающих ДР [2]. До последнего времени не исследовался цитоки- 58 Журнал новый профиль у пациентов с ПДР на фоне лечебных мероприятий с применением препаратов на основе дельта сон-индуцирующего пептида (ДСИП), обладающего выраженным антиоксидантным действием, а также антипролиферативной активностью [6, 7]. Поэтому целью настоящего исследования было определение уровня цитокинов VEGF, PEDF, IL-8 и IP-10 в сыворотке крови пациентов с ПДР, которым в комплексе лечебных мероприятий применяли дельталицин. Материал и методы. В работе наблюдали 15 практически здоровых (средний возраст 31,7+3,6 года) и 30 инсулин-зависимых диабетиков (средний возраст 32,1+4,0 года). Средний уровень гемоглобина HbA1 составил 8,2% (5,7-9,7%) а продолжительность заболевания диабетом составила 11,5 (7,5-16,5) лет. При отборе группы контроля выдерживались следующие критерии: внутриглазное давление менее 21 мм рт.ст., сохранная острота зрения, неизмененный периметр зрения и отсутствие заболеваний глаз и неврологических расстройств. Для диабетиков диагностику пролиферативной ретинопатии проводили с помощью флюороангиографии, а также офтальмоскопии [8]. Все исследования проведены в соответствии с требованиями приказа МЗ Украины № 281 от 01.11.2000 г. и одобрены комиссией по биоэтике Одесского национального медицинского университета. Дельталицин (ЧАО «Биофарма», РФ, регистрация в Украине № UA/11125/01/01 от 29.10.2010 до 29.10.2015. Приказ № 930 (1) от 29.10.2010) применяли интраназально 3 раза по 1-2 капли в среднюю часть каждого носового хода после добавления в ампулу 10-12 капель дистиллированной воды. Одна ампула содержит 0,0003 г дельта сон-индуцирующего пептида. Пептид дельта сна представляет собой амфифильный нанопептид с молекулярной массой 850 дальтон и аминокислотной последовательностью: Trp-Ala-Gly-Gly-Asp-Ala-Ser-Gly-Glu [7]. Лечение с применением дельталицина проводили в течение двух месяцев, применяя в группе практически здоровых внутриназальную инстилляцию гдиролизата ДСИП. Образцы крови для определения уровня цитокинов собирали до проведения лечебных воздействий и на третьи сутки с момента завершения курса лечебных мероприятий. Все образцы размещали на льду, центрифугировали при 2000 об/мин в течение 5 мин., отсепаровывали клеточную массу и сразу замораживали при -80о С. Образцы сыворотки крови собирали у пациентов в утреннее время (9.00-10.00). Для определения количества VEGF образцы сыворотки разводили в соотношении 1:2 в объеме 100 мкл. Для определения PEDF полученную сыворотку разводили в соотношении 1: 10 в объеме 100 мкл. Содержание VEGF, PEDF, IL-8 и IP-10 измеряли с помощью твердофазного иммуноферентного метода (ELISA) используя киты «Quantikine® ELISA Kits» («R&D systems», США). Оптическая плотность определялась при длине волны 450 нм, исследуя конечные образцы в планшетах. Концентрация цитокинов выражалась в пг/ мл и мкг/мл и определялась при использовании стандартных калибровочных кривых зависимости оптической плотности от концентрации пептида. Результаты исследования обрабатывали статистически с применением метода ANOVA и теста Newman-Keuls. Результаты исследования. Концентрация VEGF у пациентов с ПДР составила 177,8+16,3 пг/мл у пациентов с ПДР, что было существенно больше (на Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования 91,8%) в сравнении с практически здоровыми добровольцами (группа контроля) (92,6+8,7 пг/мл, <0,05). В периоде после завершения лечения, в котором основным компонентом было применением дельталицина, содержание VEGF в сыворотке крови пациентов снижалось в сравнении с показателем до начала лечения на 38,5% (р<0,05) и при этом оставалось достоверно более высоким (на 37,2%) в сравнении с показателем у практически здоровых (р<0,05) (рис. 1, А). Содержание PEDF в сыворотке крови практически здоровых составило 3,32+0,35 мкг/мл, в то время как у пациентов ПДР данный показатель был в 1,78 раза более высоким (р<0,05). После завершения лечения с применением дельталицина исследуемый показатель составил 4,42+0,41 мкг/мл, что превышало соответствующий показатель у пациентов группы контроля на 33,1% (р<0,05), и снижался в сравнении с показателем до начала лечения на 24,7% (р>0,05) (рис. 1, Б). Уровень IL-8 до начала лечения составил 37,2+ 3,5 пг/мл, что было в три раза менше в сравнении с аналогичным показателем у пациентов с ПДР (р<0,05) (рис. 1, В). После проведения лечения содержание IL-8 оставалось в 2,35 раза более высоким по отношению к исходному значению (р<0,05) и при этом снижалось на 22,4% в сравнении с уровнем IL-8 у пациентов с ПДР до лечения (р>0,05). Содержание IP-10 у практически здоровых лиц составило 53,4+5,1 пг/мл, что было в 2,43 раза меньше по сравнению с аналогичным показателем у пациентов с ПДР до проведения лечения (р<0,05) (рис. 1, Г). После лечения с применением дельталицина содержание IP-10 снижалось в сравнении с таковым до лечения в 1,86 раза (P<0,05) и при этом превышало аналогичный показатель у практически здоровых лиц на 30,3% (P>0,05). Таким образом, представленные результаты показали, что в сыворотке крови пациентов с ПДР отмечается существенное возрастание уровня цитокинов, имеющих патогенетическое значение в процессах неоваскуляризации сетчаткой оболочки. В частности, отмечается увеличение содержания VEGF, PEDF, IL-8 и IP-10. При этом важно заметить, что VEGF представляет собой полифункциональный цитокин, вызывающий повышение проницаемости капилляров, прямо стимулирующий размножение эндотелиоцитов и развитие ангиогенеза, в то время как PEDF выполняет по отношению к VEGF антагонистическую роль [2-4]. PEDF, который принадлежит к суперсемейству ингибиторов генов сериновых протеаз, подавляет неоваскуляризацию, оказывает противовоспалительное, антиоксидантное действие, а также вызывает нейротрофические и нейропротекторные эффекты [5]. В нашем исследовании установлен факт одновременного увеличения содержания VEGF и PEDF в сыворотке крови у пациентов с пролиферативной формой ДР, что соответствует данным других авторов [2]. При этом весьма вероятно, что увеличение содержания PEDF представляет собой компенсационный ответ на первичное увеличение уровня VEGF. Возможно, что одним из факторов, которые обеспечивают продукцию VEGF, является гипоксия [3]. Препараты на основе дельта сон-индуцирующего пептида способны предупреждать ишемические поражения нервной ткани, оказывая антиоксидантные эффекты [6, 7]. Весьма вероятно, что антипролиферативный эффект ДСИП реализуется за счет подавления митоген - активируемых протеинкиназ [9]. Следует также отметить, что в условиях применения ДСИП обеспечивается сохранность морфологической структуры сетчатки при экспериментальном диабете [10], что может указывать на возможность реализации эффектов ДСИП за счет сохранной продукции PEDF. В последнее время установлено, что хемокины играют важную роль в процессах ангиогенеза и фиброза [11]. Установлено, что содержание IL-8 увеличивается в Рис унок 1 - Содержание VEGF(A), PEDF (Б), IL-8 (В) и IP-10 (Г) в сыворот- ткани сетчатой оболочки ке крови пациентов с пролиферативной формой ДР в условиях применения при диабетической ретилечения с дельталицином. нопатии и что IL-8 может ангиогенез Обозначения: по оси абсцисс – I- группа контроля (практически здоровые); II- пациен- обеспечивать ты с пролиферативной ДР; III- пациенты с пролиферативной ДР после лечения с приме- как по механизму, зависимому от VEGF, так и в отнением дельталицина. *- P<0,05 – в сравнении с группой контроля; #-P<0,05 в сравнении с показателем в сутствие подобной зависимости [11]. В исследовании группе пациентов до лечения [2] в ткани стекловидного Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 59 Оригинальные исследования тела было обнаружено увеличенное содержание IL-8 у пациентов с ПДР, что может быть связано с облитерированием сосудов и развитием ишемии [2]. IP-10 представляет собой хемокин, активирующий Т-хелперные клетки стимулирующий миграцию лимфоцитов. В ряде исследований показана роль IP-10 в качестве факторов, тормозящих ангиогенез и снижающих фиброгенез [2, 11]. Также установлено, что VEGF может индуцировать экспрессию IP-10 в патогенезе ПДР [11]. В исследовании [2] отмечено увеличение содержания IL-8 и IP-10 у пациентов с ПДР, что соответствует результатам наших исследований. Литература 1. Histopathology of neovascular tissue from eyes With proliferative diabetic retinopathy after intravitreal bevacizumab injection/ R.Kohno, Y.Hata, Y.Mochizuki [et al.] //Am. J. Ophthalmol.- 2010.- Vol.15, N2.- P.223-229. 2. Angiogenesis-related cytokines in serum of proliferative diabetic retinopathy patients before and after vitrectomy/ S.Li, X-A.Fu, X-F.Zhou [et al.] // Int.J.Ophthalmol.-2012.- Vol.5, N6.-P. 726-730. 3. Alterations in the intraocular cytokine milieu after intravitreal bevacizumab / Forooghian F., Kertes P.J., Eng K.T. [et al.]// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-2010.- Vol.1, N5.P.2388-2392. 4. A shift in the balance of vascular endothelial growth factor and connective tissue growth factor by bevacizumab causes the angiofibrotic switch in proliferative diabetic retinopathy/ R.J.Van Geest, S.Y.Lesnik-Oberstein, H.S.Tan [et al.] //Br. J.Ophthalmol.- 2012.- Vol.96, N4.- P.587-590. 5. Pigment epithelium-derived factor (PEDF) is an endogenous anti-inflammatory factor / S.X.Zhang, J.J.Wang, G.Gao [et al.] //FACEB J.- 2006.- Vol.20, N2.-P.323-325. 6. Влияние пептида дельта-сна на свободнорадикальные процессы в головном мозгу и печени мышей при различных световых режимах / В.Б.Войтенков, И.Г.Попович, А.В.Арутюнян и соавт. // Успехи геронтологии. – 2008. – Т. 21, № 1. – С. 53 -55. 7. Войтенков В.Б., Михалева И.И. Дельта-сон индуцирующий пептид: итоги и перспективы/ В.Б. Войтенков, И.И. Михалева // LAP Lambert Academic Publishing. Saarbrucken, 2011. 220 с. 8. Parisi V., Uccioli L. Visual electrophysiological responses in persons with type 1 diabetes/ V.Parisi, L.Uccioli // Diabetes Metab. Res. Rev. – 2011.- Vol. 17, N1.-P.12-18. 9. Gupta V. Specific activation of the glucocorticoid receptor and modulation of signal transduction pathways in human lens epithelial cells/ V. Gupta, N.Awasthi, B. J. Wagner// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2007.- Vol. 48, N4.- P. 1724-1729. 10. Кресюн Н.В. Гистологические изменения сетчатой оболочки глаза при экспериментальном сахарном диабете в условиях применения дельта сон-индуцирующего пептида // Cвіт медицини і біології.- 2014 №2(44).- С.124-127. 11. Vascular endothelial growth factor induced signaling pathways in endothelial cells that mediate overexpression of the chemokines IFN gamma- inducible protein of 10KDa in vitro and in vivo/ G.Boulday, Z.Haskova, M.E. Reinders [et al.]//J. Immunol.- 2006.-Vol.176, N5.- P.3098-3107. 60 Журнал Выводы 1. Повышение уровней VEGF, PEDF, IL-8 и IP-10 в сыворотке крови может служить в качестве маркера тяжести развития пролиферативной диабетической ретинопатии. 2. Применение препарата на основе дельта сон-индуцирующего пептида – дельталицина обеспечивает положительную терапевтическую динамику цитокинов, обеспечивающих неовасуклогенез в сетчатой оболочке у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией. Literatura 1. Histopathology of neovaskular tissue from ees Vith proliferat’ve diabetits retinopathy after intravitreal bevatsizumab inzhetstion/ R.Kohno, Y.Hata, Y.Mochizuki [et al.] //Am. Zh. Ophthalmol.- 2010.- Vol.15, N2.- P.223-229. 2. Angiogenesis-related tsytokines in serum of proliferat’ve diabetits retinopathy pat’ents before and after vitrechtomy/ S.Li, Ks-A.Fu, Ks-F.Zhou [et al.] // Int.Zh.Ophthalmol. -2012.Vol.5, N6.-P. 726-730. 3. Alterat’ons in the intraotsular tsytokine milieu after intravitreal bevatsizumab / Forooghian F., Kertes P.Zh., Eng K.T. [et al.]// Invest. Ophthalmol. Vis. Stsi.-2010.- Vol.1, N5.P.2388-2392. 4. A shift in the balantse of vaskular endothelial grovth fachtor and tsonnetstive tissue grovth fachtor by bevatsizumab tsauses the angiofibrotits svitch in proliferat’ve diabetits retinopathy/ R.Zh.Van Geest, S.Y.Lesnik-Oberstein, H.S.Tan [et al.] //Br. Zh.Ophthalmol.- 2012.- Vol.96, N4.- P.587-590. 5. Pigment epithelyum-derived fachtor (PEDF) is an endogenous anti-inflammatory fachtor / S.Ks.Zhang, Zh.Zh.Vang, G.Gao [et al.] //FATsEB Zh.- 2006.- Vol.20, N2.-P.323-325. 6. Vliyanie peptida del’ta-sna na svobodnoradikal’nye protsessy v golovnom mozgu i pecheni myshey pri razlichnyh svetovyh rezhimah / V.B. Voytenkov, I.G. Popovich, A.V. Arutyunyan i soavt. // Uspehi gerontologii. . 2008. . T. 21, 1. . S. 53 -55. 7. Voytenkov V.B., Mihaleva I.I. Del’ta-son indutsiruyuschiy peptid: itogi i perspektivy/ V.B. Voytenkov, I.I. Mihaleva // LAP Lambert Atsademits Publishing. Saarbrutsken, 2011. 220 s. 8. Parisi V., Utstsioli L. Visual eletstrophysiologitsal responses in persons vith type 1 diabetes/ V.Parisi, L.Utstsioli // Diabetes Metab. Res. Rev. . 2011.- Vol. 17, N1.-P.12-18. 9. Gupta V. Spetsifits atstivat’on of the glutsotsortitsoid retseptor and modulat’on of signal transdutstion pathvays in human lens epithelial tsells/ V. Gupta, N.Avasthi, B. Zh. Vagner// Invest. Ophthalmol. Vis. Stsi.- 2007.- Vol. 48, N4.P. 1724-1729. 10. Kresyun N.V. Gistologicheskie izmeneniya setchatoy obolochki glaza pri eksperimental’nom saharnom diabete v usloviyah primeneniya del’ta son-indutsiruyuschego peptida // Tsvіt meditsini і bіologії.- 2014 2(44).- S.124-127. 11. Vaskular endothelial grovth fachtor indutsed signaling pathvays in endothelial tsells that mediate overekspression of the chemokines IFN gamma- indutsible protein of 10KDa in vitro and in vivo/ G.Boulday, Z.Haskova, M.E. Reinders [et al.]//Zh.Immunol.- 2006.-Vol.176, N5.- P.3098-3107. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования CYTOKINES LEVEL IN SERUM OF PATIENTS SUFFERED FROM DIABETIC RETINOPATHY UNDER CONDITIONS OF DELTALYCYNUM TREATMENT Kresyun N.V., Konovalenko V.L. Educational Establishment “Odessa National Medical Unievsrity”, Odessa, Ukraine The aim of investigation was to determine the level of cytokines, which are involved into revascularization in blood serum of patients suffered from proliferative diabetic retinopathy (PDR) under conditions of usage of deltalycynum. The increased level of vascular endothelium growth factor (VEGF) - by 91,8%, epithelial pigment factor (PEDF) – by 78,0%, interleukin-8 (IL-8) – by three times and interferon –induced protein -10 (IP-10) – by 2,43 times pertained to healthy volunteers have been registered in patients with PDR. After the treatment with deltalycynum (0,0003g of delta sleep-inducing peptide intranasally daily during two months) the level of VEGF and that of IP-10 were reduced by 38,5% and by 1,86 times, when compared with corresponded pretreatment indices. Key words: proliferative diabetic retinopathy, cytokines, delta sleep-inducing peptide. Адрес для корреспонденции: е-mail: godlevsky@odmu.edu.ua Журнал Поступила 10.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 61 Оригинальные исследования УДК 618.33:615.281 ФАКТОРЫ РИСКА РЕАЛИЗАЦИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ И НОВЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Косенкова Е.Г., Лысенко И.М. УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», Витебск, Беларусь Цель: установить предикторы риска, диагностические критерии и усовершен-ствовать схемы лечения внутриутробно инфицированных новорожденных, родившихся от матерей группы риска по перинатальным инфекциям, основанные на изучении факторов, осложняющих гестацию, определении концентрации белков острой фазы воспаления в пуповинной крови, оценке воспалительных изменений в последе. Результаты. Установлены факторы риска реализации внутриутробного инфицирования новорожденных, родившихся от матерей группы риска по перинатальным инфекциям. Предложена модель прогнозирования реализации инфекций, специфичных для перинатального периода, на основании которой решается вопрос о необходимости назначения антибактериальной терапии. Ключевые слова: беременность, внутриутробное инфицирование, белки острой фазы воспаления, новорожденные дети. Введение. Значительная распространённость инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, в том числе урогенитальной сферы, приводит к росту внутриутробного инфицирования плода. Заболеваемость новорожденных в раннем неонатальном периоде при наличии у их матерей урогенитальной инфекции колеблется в пределах 50-100%. При этом процент рождения детей с проявлениями внутриутробной инфекции (ВУИ) не имеет тенденции к снижению и составляет от 10 до 58 % [5, 4, 2, 3, 1]. Учитывая неспецифичность клинических проявлений внутриутробной инфекции во время беременности и в процессе адаптации новорожденных, ее диагностика в большинстве случаев, затруднена и возможна лишь в результате сочетания клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования [5, 3, 6]. Кроме того, рождение ребенка от матери, находящейся в группе риска по реализации внутриутробного инфицирования, ставит перед медицинским работником вопрос о назначении или не назначении пациенту антибактериальной терапии. В случае отсутствия ВУИ этого можно было бы избежать и не подвергать ребенка излишнему ятрогенному воздействию лекарственными средствами. Эти манипуляции можно было оставить на другой момент, когда они были бы более обоснованы. К сожалению, чаще вопрос решается в пользу назначения антибиотикотерапии. К окончанию неонатального периода младенец «успевает получить» несколько курсов лекарственных средств, а иногда и по несколько препаратов одновременно друг за другом. Поэтому вопросы диагностики ВУИ являются весьма актуальными. Целью настоящего исследования явилось установление предикторов риска, диагностических критериев и усовершенствование схем лечения внутриутробно инфицированных новорожденных, родившихся от матерей группы риска по перинатальным инфекциям, основанных на изучении факторов, осложняющих гестацию, определении концентрации белков острой фазы воспаления в пуповинной крови, оценке воспалительных изменений в последе. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 200 детей (100 доношенных и 100 недоношенных). В основную группу отнесено 100 человек, в группу сравнения - 100 младенцев. Основную группу составили новорожденные с инфекцией, 62 Журнал специфичной для перинатального периода, группу сравнения – младенцы с риском реализации ВУИ. В каждой из групп было по 40 доношенных (срок гестации 38-41 неделя) и по 60 недоношенных (срок гестации 28-30 недель – 20 человек; 31-33 недели – 20 детей; 34-36 недель – 20 новорожденных). Результаты исследований представляли в виде: Ме (25; 75), где Ме – медиана, (25; 75) – верхний и нижний квартили и %±m, где % – доля признака, а m – ошибка доли. Статистическая обработка полученного материала проводилась с расчетом U-критерия Манна-Уитни с применением пакета STATISTICA v6,0. При этом уровень значимости диагностического критерия во всех случаях (р<0,05) был установлен для ошибки первого рода менее 5% и мощности метода анализа не менее 80%. Расчет оптимального значения антитромбина 3, гаптоглобина, ферритина, С-реактивного белка ультрачувствительного и сывороточного железа проводился методом ROC-анализа с применением программы AtteStat v12.0.5. Отношение шансов (ОШ) и отношение рисков (ОР) в группах и 95% доверительный интервал рассчитывались из четырехпольных таблиц сопряженности для каждого из наблюдений. Результаты и обсуждение. Мы проанализировали осложнения настоящей беременности, родов и некоторые анамнестические данные матерей основной группы и группы сравнения. Эти данные представлены в таблице 1. Таблица 1 – Осложнения настоящей беременности, родов и некоторые анамнестические данные обследованных матерей Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования Как видно из таблицы 1, в основной группе из факторов, осложнивших настоящую беременность, достоверно чаще встречаются: аномальное количе-ство околоплодных вод – многоводие или маловодие, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), синдром задержки развития плода (СЗРП), хориоамнионит (ХА) и преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ). Имеется тенденция увеличения количества женщин с длительным безводным промежутком, но порога статистической значимости по этому показателю не достигнуто. Кроме того, в основной группе отмечается достоверно большее количество матерей с III группой здоровья. Кроме того, мы рассчитали ОР реализации ИСПП, а как факторы риска нами рассматривались осложнения беременности у матерей, особенно инфекционной этиологии. На рисунке 1 приведены значения ОР развития ИСПП, связанных с осложнениями беременности и родов у матерей новорожденных основной группы и группы сравнения. Таблица 2 – Сравнительные данные уровней острофазных белков в пуповинной крови в исследуемых группах Примечание: * – различия статистически значимы по отношению к группе сравнения (р<0,05) между доношенными или недоношенными Из таблицы 2 видно, что у доношенных новорожденных основной группы концентрации острофазных белков (ГГ, АТ III, СРБ ультрачувствительный, СФ) достоверно выше, чем у доношенных детей группы сравнения, что подтверждает реализовавшуюся инфекцию в основной группе. Относительно недоношенных, статистически значимых различий нами не получено, что, вероятно, можно объяснить неполноценностью ответа на воспаление у недоношенных детей. При сравнении вышеуказанных показателей между доношенными и недоношенными (таблица 3) можно отметить, что в основной группе (новорожденные с реализованной ВУИ) содержание некоторых острофазных белков достоверно выше, что еще раз подтверждает полноценный ответ на воспаление у данного контингента детей в сравнении с недоношенными с ИСПП. ОтРисунок 1- ОР развития ИСПП, связанных с гинекологическими носительно новорожденных группы сравнезаболеваниями, перенесенными операциями, внутриматочными ния мы получили противоположные резульвмешательствами таты (повышено содержание в сыворотке Анализ данных таблиц сопряженности показал крови некоторых острофазных белков у недоношен(рисунок 1), что предикторами риска реализации ных новорожденных в сравнении с доношенными), ИСПП являются: синдром задержки развития плода что говорит о том, что в группе сравнения (дети, (ОР=14,64, р<0,0001), т.е. данное состояние в 14,6 угрожаемые по реализации ИСПП) отмечается параз чаще встречается при ИСПП; хориоамнионит радоксальная реакция на родоразрешение среди (ОР=13,03, р<0,0001), т.е. хориоамнионит встреча- недоношенных этой группы, хотя значения искоется в 13 раз чаше; фетоплацентарная недостаточ- мых показателей не выходят за рамки референтных ность (ОР=10,78, р<0,0001), т.е. фетоплацентарная цифр в отличие от пациентов основной группы. недостаточность встречается в 10,8 раз чаше; маловодие/многоводие (ОР=8,88, р<0,0001), т.е. ма- Таблица 3 – Сравнительные данные уровней острофазных ловодие/многоводие встречаются в 8,9 раз чаше белков в пуповинной крови у доношенных и недоношени преждевременное излитие околоплодных вод ных новорожденных в пределах исследуемых групп (ОР=4,43, р=0,0001), а, значит, ПИОВ в 4,4 раза чаще встречается у матерей, у детей которых реализовалась ИСПП. Кроме того, фактором риска реализации ИСПП необходимо считать воспалительные изменения в плаценте (ОР=3,57; р<0,0001), которые в основной группе встречаются в 3,6 раз чаще. Нами изучен уровень белков острой фазы воспаления (гаптоглобин (ГГ), антитромбин III (АТ III), С-реактивный белок ультрочувствительный (СРБ)), сывороточный ферритин (СФ)) и Примечание: * – различия статистически значимы по сывороточного железа (СЖ) в пуповинной кро- отношению к доношенным в пределах исследуемой группы ви новорожденных детей, родившихся в УЗ «Ви- (р<0,05) тебский областной родильный дом» и УЗ «Витебская городская клиническая больница скорой Мы оценили уровни острофазных белков и сымедицинской помощи» за период 2010-2013 гг. Далее (таблица 2) мы приводим сравнитель- вороточного железа в пуповинной крови у обсленые данные о содержании острофазных белков в дованных новорожденных. Но полученные нами пуповинной крови новорожденных обеих групп. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 63 Оригинальные исследования концентрации исследуемых показателей полностью не отражают взаимосвязи с реализацией инфекции, специфичной для перинатального периода. Поэтому мы провели оценку искомых показателей в зависимости от реализации инфекции, специфичной для перинатального периода с помощью ROC-анализа. По результатам ROC-анализа получали характеристическую кривую зависимости уровня острофазных белков (фактор чувствительности) от вероятности реализации инфекции, специфичной для перинатального периода при меньших цифровых значениях острофазных белков (ложноположительный результат прогноза или фактор специфичности). Выбор оптимальной «точки разделения» – значение уровня острофазного белка, которое обеспечивает максимальные значения чувствительности и специфичности, проводили по точке перегиба кривой (максимально удаленная точка от линии равновероятного прогноза, для которого показатели чувствительности и специфичности равны 50%). Такой подход позволяет оценить прогностическую ценность получаемых положительных и отрицательных результатов при использовании данного диагностического метода. В качестве положительного результата в проведенном исследовании рассматривали и реализацию инфекции, специфичной для перинатального периода. На рисунке 2 приведена ROC-кривая в предсказании ИСПП, исходя из значений антитромбина III у новорожденных с и без ее реализации. Рисунок 3 – ROC-кривая в предсказании развития ИСПП по значению гаптоглобина чувствительность равна 100,00%, а специфичность – составила 57,14%. АUC (площадь под кривой) составляет 0,73, что свидетельствует о хорошей диагностической эффективности сформированной модели. Соответственно, при значениях гаптоглобина 12,100 мг/л и более мы можем с высокой степенью достоверности говорить о развитии ИСПП. На рисунке 4 приведена ROC-кривая в предсказании ИСПП, исходя из значений СРБ у новорожденных с и без ее реализации. Рисунок 2 – ROC-кривая в предсказании развития ИСПП по значению антитромбина III Оптимальной «точкой разделения» для антитромбина III является величина 30,372 мг/л. В этой точке чувствительность равна 100,00%, а специфичность составила 76,19%. АUC (площадь под кривой) составляет 0,83, что свидетельствует о высокой диагностической эффективности сформированной модели. А, значит, при значениях антитромбина III 30,372 мг/л и более мы можем с высокой степенью достоверности говорить о развитии ИСПП. На рисунке 3 приведена ROC-кривая в предсказании ИСПП, исходя из значений гаптоглобина у младенцев с и без ее реализации. Оптимальной «точкой разделения» для гаптоглобина является величина 12,100 мг/л. В этой точке 64 Журнал Рисунок 4– ROC-кривая в предсказании развития ИСПП по значению СРБ Оптимальной «точкой разделения» для СРБ является величина 0,395 мг/л. В этой точке чувствительность равна 100,00%, а специфичность – 53,33%. АUC (площадь под кривой) составляет 0,73, что свидетельствует о хорошей диагностической эффективности сформированной модели. Поэтому при значениях СРБ 0,395 мг/л и более мы можем с высокой степенью достоверности говорить о развитии ИСПП. Но, несмотря на то, что все три вышеприведенных теста обладают высокой чувствительностью, для прогноза реализации ИСПП Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования необходимо определять сразу три показателя (антитромбин III, гаптоглобин и СРБ), что, несомненно, еще больше улучшит прогнозную модель. По остальным острофазным белкам нами не получено результатов, обладающих высокой прогностической ценностью. Далее мы оценили возможность применения данной модели в клинической практике. Для этого мы оценивали факт реализации у новорожденных ВУИ в развитие такой нозологии, как ИСПП. Всем новорожденным (25 человек, 1 группа), у которых уровень хотя бы одного показателя был выше порогового уровня (0,395 мг/л и более для ультрачувствительного СРБ, 12,100 мг/л и более для гаптоглобина и 30,372 мг/л и более для антитромбина III) была назначена традиционная антибактериальная терапия в необходимом объеме. Младенцам, у которых данные показатели находились ниже пороговых уровней (25 человек, 2 группа), антибактериальная терапия не назначалась. В первой группе ИСПП реализовалась у 24 новорожденных, во второй – у 4-х. Далее мы оценили показатель ОШ в зависимости от факта реализации ИСПП. Мы получили следующие данные: шанс найти фактор риска в первой группе – 24,00; шанс найти фактор риска во второй группе – 0,19; показатель отношения шансов составил 126,00 (95% ДИ 13,04-1217,48, р<0,0001), т.е. шанс реализации ИСПП в первой группе в 126 раз больше, а возможность использования предложенной нами прогнозной модели подтвержда- ется высокой статистической достоверностью. Кроме того, предложенная нами модель позволила избежать необоснованного назначения антибактериальной терапии в 84,00±7,33% случаев. Полученные научно обоснованные результаты позволят избежать ненужной полипрагмазии в лечении новорожденных группы риска реализации ВУИ. Выводы 1. Факторами риска реализации ИСПП являются: синдром задержки развития плода (ОР=14,64; 95% ДИ 3,35-64;р<0,0001); хориоамнионит (ОР=13,03;95% ДИ 2,96-57,24; р<0,0001); фетоплацентарная недостаточность (ОР=10,78;95% ДИ 3,13-37,06; р<0,0001); маловодие/многоводие (ОР=8,88; 2,9726,49;р<0,0001); преждевременное излитие околоплодных вод (ОР=4,43;95% ДИ 2,04-9,62; р=0,0001) и воспалительные изменения в плаценте (ОР=3,57; 95% ДИ 1,95 до 6,53;р<0,0001). 2. Определение в пуповинной крови острофазных белков (антитромбин III, гаптоглобин и СРБ) позволяет с высокой вероятностью диагностировать ВУИ и, как следствие, ИСПП (ОШ=126,00; 95% ДИ 13,041217,48, р<0,0001), а с целью улучшения качества диагностики необходимо одновременно определять сразу три показателя. 3. Предложенная модель позволяет избежать необоснованного назначения антибактериальной терапии в 84,00±7,33% случаев. Литература Literaturа 1. Буданов, П.В. Этиология, патогенез, диагностика и лечение внутриутробной инфекции / П.В. Буданов, А.Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010. – Т. 9, № 3. – С.61-71. 2. Перинатальные инфекции / Под ред. А.Я. Сенчука, З. М. Дубровской. – М.: МИА, 2005. – 320 с. 3. Самсыгина, Г.А. Современные проблемы внутриутробных инфекций / Г.А. Самсыгина // Педиатрия. – 1997. – № 5. – С. 34-35. 4. Сидорова, И.С. Внутриутробные инфекции / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, Н.А. Матвиенко. – М.: МИА, 2006. – 176 с. 5. Фризе, К. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных / К. Фризе, В. Кахель. – М.: Медицина, 2003. – 424 с. 6. Svigos, J.M. The fetal inflammatory response syndrome and cerebral palsy: yet another challenge and dilemma for the obstetrician / J.M. Svigos // J Obstet Gynaecol. – 2001. – Vol. 41, № 2.– Р. 170-176. 1. Budanov, P.V. Etiologiya, patogenez, diagnostika i lechenie vnutriutrobnoy infektsii / P.V. Budanov, A.N. Strizhakov // Voprosyi ginekologii, akusherstva i perinatologii. – 2010. – T. 9, № 3. – S.61-71. 2. Budanov, P.V. Etiologiya, patogenez, diagnostika i lechenie vnutriutrobnoy infektsii / P.V. Budanov, A.N. Strizhakov // Voprosyi ginekologii, akusherstva i perinatologii. – 2010. – T. 9, № 3. – S.61-71. 3. Samsyigina, G.A. Sovremennyie problemyi vnutriutrobnyih infektsiy / G.A. Samsyigina // Pediatriya. – 1997. – № 5. – S. 34-35. 4. Sidorova, I.S. Vnutriutrobnyie infektsii / I.S. Sidorova, I.O. Maka-rov, N.A. Matvienko. – M.: MIA, 2006. – 176 s. 5. Frize, K. Infektsionnyie zabolevaniya beremennyih i novorozhdennyih / K. Frize, V. Kahel. – M.: Meditsina, 2003. – 424 s. 6. Svigos, J.M. The fetal inflammatory response syndrome and cerebral palsy: yet another challenge and dilemma for the obstetrician / J.M. Svigos // J Obstet Gynaecol. – 2001. – Vol. 41, № 2.– Р. 170-176. RISK FACTORS OF INTRAUTERINE INFECTION AND NEW APPROACH TO ANTIBIOTIC THERAPY Kosenkova Ye.G., Lysenko I.M. Educational Establishment “Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University”, Vitebsk, Belarus Purpose: to determine risk predictors, diagnostic criteria and treatment regimens of newborns with intrauterine infection from mothers with risk of perinatal infections, based on the study of factors complicating pregnancy, determining the concentration of acute-phase proteins in umbilical cord blood, the evaluation of inflammatory changes in the placenta. Results. This article is dedicated to the estimation of risk factors for implementation of the intrauterine infection in newborns from mothers with perinatal risk factors. The prediction model of infections specific to the perinatal period, which addressed the issue of administration of antibiotic therapy was proposed. Key words: pregnancy, intrauterine infection, acute-phase proteins, newborns. Адрес для корреспонденции: е-mail: kosya3@mail.ru Журнал Поступила 18.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 65 Оригинальные исследования УДК: 616 – 008.9 – 053. 81.85 – 055.2: 612.398.192 УРОВЕНЬ СВОБОДНЫХ АМИНОКИСЛОТ И ИХ ПРОИЗВОДНЫХ В ПЛАЗМЕ КРОВИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Ганчар Е.П., Кажина М.В. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь Метаболический синдром (МС) – актуальная проблема медицины. Цель работы: определить содержание в плазме крови концентрации свободных аминокислот и их производных у женщин с МС. Материалы и методы: у 75 женщин репродуктивного возраста с МС и у 29 практически здоровых женщин в плазме крови определили концентрацию свободных аминокислот и их производных методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Результаты: у пациенток с МС выявлено статистически значимое повышение концентрации аспартата, глутамата, α-аминоадипиновой кислоты, α-аминомасляной кислоты, γ-аминомасляной кислоты, β-аминомасляной кислоты, этаноламина, лизина. У женщин основной группы обнаружено снижение уровня аспарагина, серина, глутамина, глицина, фосфоэтаноламина, цитруллина, таурина, триптофана. Выводы: у женщин с МС имеют место качественные и количественные изменения в метаболических пулах АК. Ключевые слова: метаболический синдром, репродуктивный возраст, аминокислоты. Введение. Укрепление репродуктивного здоровья женщин является задачей, актуальной для Республики Беларусь, и приобретает стратегическое значение в связи с неблагоприятной демографической ситуацией в стране. В этом контексте для здравоохранения приоритетными являются исследования основных медико-социальных закономерностей отрицательного воздействия на состояние репродуктивного здоровья женщин. Репродуктивное здоровье женщин – состояние полного физического, психологического и социального благополучия репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию психосексуальных отношений в семье [13, 15, 16]. Системный взгляд на формирование патоморфологических сдвигов, влияющих на репродуктивное здоровье женщины, требует междисциплинарного подхода к изучению этой проблемы. В последнее десятилетие такое концептуальное значение для акушера-гинеколога приобретает метаболический синдром (МС) [7, 10, 12, 14, 21]. Основные критерии МС исторически разрабатывались параллельно кардиологами, эндокринологами. В настоящее время наметилась тенденция в объединении усилий разных специалистов в диагностике и коррекции метаболических сдвигов у женщин репродуктивного возраста. МС, или синдром инсулинорезистентности, синдром X, синдром «Нового мира», объединяет группу метаболических и клинических нарушений, таких как инсулинорезистентность/гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)/сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, висцеральное ожирение, артериальная гипертония (АГ) и др. [11, 18, 19, 23]. Распространенность МС колеблется от 5 до 30% среди населения планеты. По данным разных авторов, распространенность МС в индустриальных странах среди населения старше 30 лет составляет 10-20%. Распространенность МС у женщин репродуктивного возраста составляет от 6 до 35% [10, 14]. Несмотря на большое количество исследований в области МС, до сих пор продолжается изучение метаболических нарушений при данном состоянии. В литературе сведений об обмене аминокислот (АК) в условиях инсулинорезистентности недостаточно. Для акушеров-гинекологов эти исследования актуальны, с точки зрения выбора правильной патогенетической терапии нарушений функций репродуктивной системы у пациенток с МС. Цель исследования: определить содержание 66 Журнал в плазме крови концентрации свободных аминокислот, их производных и метаболитов у женщин с МС. Выявить корреляционные связи между данными показателями и антропометрическим параметрами – индексом массы тела, окружностью талии, отношением окружность талии/окружность бедер. Объект и методы. Основную группу составили 75 пациенток с МС, группу сравнения – 29 пациенток без МС. Критерии включения в основную группу: наличие МС согласно критериям International Diabetes Federation (2005), а именно: основной критерий – центральное ожирение (окружность талии у пациенток ≥80 см). Дополнительные критерии: повышенный уровень триглицеридов (≥1,7ммоль/л или 150 мг/дл); сниженный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (≤1,29ммоль/л), повышенное артериальное давление (систолическое АД ≥130 мм рт. ст., или диастолическое АД ≥85 мм рт.ст.) или проведение лечения в связи с ранее диагностированной артериальной гипертензией, повышенный уровень глюкозы в плазме натощак (≥5,6 ммоль/л). Критерии исключения: наличие органического поражения гипоталамо-гипофизарной области, надпочечников. Абдоминальное ожирение (ОТ>80 см), являющееся основным критерием диагностики МС, отмечалось у всех 75 обследованных женщин, дислипидемия – у 96,55%, нарушение углеводного обмена – у 89,66%, артериальная гипертензия – у 36,78%. Определяли антропометрические показатели: объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), соотношение окружности талии и бедер (ОТ/ОБ), рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) (ВОЗ, 1997). В плазме крови определяли концентрацию свободных аминокислот, их производных и метаболитов. Определялась концентрация 1-метилгистидина (1MHis), 3-метилгистидина (3MHis), α-амино-адипиновой кислоты (αААА), α-аминомасляной кислоты (αАВА), β-аминомасляной кислоты (βАВА), β-аланина (βAla), γ-аминомасляной кислоты (GABA), аланина (Ala), аргинина (Arg), аспарагина (Asn), аспартата (Asp), валина (Val), гистидина (His), глицина (Gly), глутамина (Gln), глутамата (Glu), изолейцина (Ile), лейцина (Leu), лизина (Lys), метионина (Met), орнитина (Orn), серина (Ser), таурина (Tau), тирозина (Tyr), треонина (Thr), триптофана (Trp), фенилаланина (Phe), фосфоэтаноламина (PEA), цистеиновой кислоты (СА), цистеинсульфиновой кислоты (CSA), цитруллина (Сtr), этаноламина (EA), фосфосерина Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования (PSer), цистеина (Cys), гомоцистеина (Hcy), цистеинглицина (CysGly), глутатиона (GSH) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на хроматографической системе Agilint 1100 c детектированием флюоресценции. Идентификация определяемых соединений и количественная обработка хроматограмм проводилась с использованием метода внутреннего стандарта (ванилиновой кислоты) с помощью программы Agilint ChemStation A 10.01. Статистические расчеты сделаны с помощью программы STATISTICA 10.0 (SN AXAR207F394425FA-Q). В качестве описательной статистики указывались медиана, 25%, 75% процентили. Нормальность распределения оценивалась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Уровень достоверности при сравнении двух независимых групп с ненормальным распределением значений количественных признаков оценивали с применением непараметрического метода – критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при значении р<0,05. Результаты и обсуждение. Сравниваемые нами группы были сопоставимы по возрасту, росту. Средний вес пациенток с МС составил 92,3 кг [80,199,88], вес пациенток контрольной группы – 56,2 кг [52,3-60,3], (р<0,05). ИМТ пациенток с МС составил 32,43 кг/м2 [28,86-35,33], у женщин контрольной группы – 20,35 кг/м2 [19,37-22,3], (р<0,05). ОТ женщин, страдающих МС, составил 95 см [88-101], данный параметр у женщин контрольной группы – 65 см [63-68], (р<0,05). Отношение ОТ/ОБ составило 0,88 [0,83-0,9] и 0,69 [0,66-0,72], соответственно, (р<0,05). Анализ пула свободных аминокислот показал, что в плазме крови женщин с МС наблюдается статистически достоверное (p<0,05) изменение уровня 16 из 43 исследуемых параметров (таблица 1). Таблица 1 - Аминокислоты и их производные в сравниваемых группах, нмоль/мл (представлены только достоверные данные) У пациенток с МС выявлено статистически значимое повышение концентрации аспартата, глутамата, α-аминоадипиновой кислоты, α-аминомасляной кислоты, γ-аминомасляной кислоты, β-аминомасляной кислоты, этаноламина, лизина по сравнению с аналогичными показателями у женщин в контрольной группе (p<0,05). У женщин из основной группы установлено снижение уровня аспарагина, серина, глутамина, глицина, фосфоэтаноламина, цитруллина, таурина, триптофана по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Не выявлено достоверных различий в концентрации цистеина, гомоцистеина, цистеинглицина, цистеиновой кислоты, фосфосерина, цистеинсульфиновой кислоты, гистидина, 3-метилгистидина, треонина, 1-метилгистидина, аргинина, β-аланина, аланина, тирозина, этаноламина, метионина, валина, фенилаланина, изолейцина, орнитина (p>0,05). С целью выявления общих патогенетических механизмов изменения метаболизма в условиях МС нами был проведен корреляционный анализ между следующими показателями: ИМТ, ОТ, отношением ОТ/ ОБ, и аминокислотами, их производными и метаболитами (таблица 3). Выявлена положительная корреляционная связь между следующими показателями: ИМТ – аспартатом, ИМТ – глутаматом, ИМТ – αаминоадипиновой кислотой, ИМТ – α-аминомасляной кислотой, ИМТ – γ-аминомасляной кислоты, ИМТ – этаноламином, ИМТ – лизином; ОТ – аспартатом, ОТ – глутаматом, ОТ – α-аминоадипиновой кислотой, ОТ – γ-аминомасляной кислоты, ОТ – гистидином, ОТ – этаноламином; ОТ/ОБ – аспартатом, ОТ/ОБ – глутаматом, ОТ/ОБ – α-аминоадипиновой кислотой, ОТ/ОБ – α-аминомасляной кислотой, ОТ/ ОБ – γ-аминомасляной кислоты, ОТ/ОБ – лизином. Определена отрицательная корреляционная связь между параметрами: ИМТ – серином, ИМТ – глутамином, ИМТ – глицином, ИМТ – фосфоэтаноламином, ИМТ – цитруллином, ИМТ – таурином, ИМТ – триптофаном; ОТ – серином, ОТ – глутамином, ОТ – гистидином, ОТ – глицином, ОТ – фосфоэтаноламином, ОТ – цитруллином, ОТ – таурином, ОТ – триптофаном; ОТ/ОБ – серином, ОТ/ОБ – глутамином, ОТ/ОБ – глицином, ОТ/ОБ – фосфоэтаноламином, ОТ/ОБ – цитруллином, ОТ/ОБ – таурином. Таблица 2 - Коэффициенты корреляции уровней отдельных аминокислот, их метаболитов и производных (представлены только достоверные данные) Примечание: * – статистически значимые различия Журнал Из всего пула аминокислот при МС все чаще ученые констатируют увеличение уровня гомоцистеина как одного из ранних предикторов развития сердечно-сосудистых заболеваний [2, 8, 24]. В наших исследованиях у женщин с МС репродуктивно- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 67 Оригинальные исследования го возраста мы не выявили достоверных различий в уровне гомоцистеина по сравнению с контрольной группой, не определили и корреляционной связи между уровнем гомоцистеина и показателями, характеризующими абдоминальное ожирение. У пациенток с МС по сравнению с женщинами из контрольной группы установлено повышение уровня аспартата на 25,32% (р<0,001), глутамата на 16,44% (р<0,001), γ-аминомасляной кислоты на 36,29% (р<0,05) – аминокислот с нейропротекторным действием. Возможно, данный факт может быть одним из патогенетических механизмов развития нарушений в психической сфере данного контингента пациентов [1, 17]. Интересна и выявленная положительная корреляционная связь между данными параметрами и ожирением, что подтверждает участие в патогенезе МС центральной нервной системы. Повышение концентрации лизина на 26,17% (р<0,01) в условиях МС свидетельствует о существовании дополнительного фактора, приводящего к гиперинсулинемии, так как данная аминокислота потенцирует стимулирующее влияние глюкозы на секрецию инсулина [6, 17, 25]. Этим объясняется и увеличение концентрации α-аминоадипиновой кислоты на 21,99% (р<0,01), так как она является продуктом распада лизина. Имеется положительная корреляционная связь лизина с ИМТ, отношением ОТ/ОБ, что подтверждает роль данной аминокислоты в патогенезе МС. У пациенток с МС уровень таурина снижен на 25,32% (p<0,01) по сравнению с женщинами из контрольной группы. Таурин обладает мембраностабилизирующим, гепатопротекторным и антиатерогенным действием, способствует улучшению энергетического обмена в организме, снижению содержания сахара и холестерина в крови, стимулирует регенерационные процессы, обеспечивает антиоксидантную защиту клеток тканей организма, участвует в абсорбции жирорастворимых витаминов, в обмене натрия, калия, кальция и магния. Существуют данные, подтверждающие способность таурина стимулировать синтез NO, улучшать состояние эндотелия сосудов посредством влияния на метаболизм и активность макрофагов [20, 22, 26, 29]. Интересна выявленная отрицательная корреляционная связь данной аминокислоты с параметрами, характеризующими абдоминальное ожирение – ИМТ, ОТ, отношением ОТ/ОБ. При анализе уровня ароматических АК установлено, что у пациенток с МС по сравнению с женщинами из контрольной группы снижено медианное значение триптофана – на 9,72% (p<0,05). Учитывая роль триптофана в организме, возможно, с его недостаточностью можно связать развитие психоэмоциональных проявлений у пациенток с МС [6]. Определен отрицательный корреляционный индекс между данной аминокислотой и параметрами, характеризующими ожирение. Этот факт нам кажется достаточно важным в плане патогенеза депрессивных расстройств у пациенток с МС. Медианное значение глутамина у пациенток из основной группы снижено на 48,68% (p<0,001) по сравнению с группой контроля. Данная аминокислота занимает центральное место в азотистом обмене и играет ведущую роль как специфический пластический материал, участвующий в синтезе белков и важнейший энергетический субстрат для большинства быстроделящихся клеток, включая клетки желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, легочных альвеол и лейкоциты. Снижение концентра- 68 Журнал ции глутамина приводит к иммунодефициту [3, 28]. Медиана уровня аспарагина у женщин с МС на 13,42% (p<0,05) ниже по сравнению с аналогичным показателем у женщин из контрольной группы. Дефицит аспарагина при синдроме инсулинорезистентности может быть причиной высокой частоты воспалительных заболеваний при МС, так как эта аминокислота участвует в иммунных процессах, синтезе ДНК, РНК [3-5, 9]. У женщин с МС по сравнению с женщинами из контрольной группы отмечено снижение уровня серина, отвечающего за нейропластичность, процессы памяти, являющегося субстратом транссульфурирования гомоцистеина, на 21,98% (p<0,001) [1, 6, 30]. Отмечена отрицательная корреляционная связь серина с антропометрическими параметрами. У пациенток с МС уровень глицина снижен на 30,83% (p<0,001) по сравнению с пациентками контрольной группы. Глицин оказывает антистрессорное, успокаивающее действие, снижает раздражительность, агрессивность, конфликтность, помогает снять головную боль, напряжение, препятствует возникновению депрессивных состояний. Кроме того, являясь составной частью глутатиона, он помогает защищать организм от действия свободных радикалов [28]. Интересным фактом является снижение цитруллина на 17,24% (р<0,01) у пациенток с МС. Цитруллин улучшает энергетические процессы в мышцах, обладает иммуностимулирующим действием, в процессах обмена веществ превращается в L-аргинин, обезвреживает аммиак, повреждающий клетки печени [1, 25]. У женщин основной группы установлено повышение уровня этаноламина на 13,17% (р<0,01) и снижение уровня фосфоэтаноламина на 43,03% (р<0,001) Этаноламин фосфорилируется в фосфоэтаноламин и участвует в синтезе фосфолипидов, играющих важную роль в структуре клеточных мембран, активации мембранных и лизосомальных ферментов, в проведении нервных импульсов, свертывании крови, иммунологических реакциях, процессах клеточной пролиферации и регенерации тканей [27]. Выявленная отрицательная корреляционная связь фосфоэтаноламина с антропометрическими параметрами подтверждает нарушение биосинтеза фосфолипидов в условиях МС. Выводы 1. У женщин репродуктивного возраста, страдающих МС, имеют место качественные и количественные изменения метаболического пула аминокислот в плазме крови по сравнению с женщинами контрольной группы. 2. Повышение уровня лизина у пациенток с МС подтверждает наличие дополнительного фактора, приводящего к гиперинсулинемии. 3. Достоверное снижение концентрации таурина – аминокислоты с многогранными биологическими эффектами у женщин основной группы – обосновывает включение таурина в программу лечения МС. 4. Показано нарушение биосинтеза фосфолипидов в условиях МС за счет повышения уровня этаноламина и снижения фосфоэтаноламина в плазме крови. 5. Наличие установленных положительных и отрицательных статистически значимых корреляционных связей между показателями концентрации АК и антропометрическими параметрами (ИМТ, ОТ, ОТ/ ОБ), свидетельствует о их роли в патогенезе МС. 6. Полученные результаты работы можно использовать с целью патогенетической коррекции МС и его осложнений, разработке диетических рекомендаций. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования Литература Literatura 1. Аминокислоты и их производные в регуляции метаболизма / А.А.Кричевская, А.И. Лукаш, В.С. Шугалей, Т.И. Бондаренко ; под общ. ред. З.Г. Броновицкой. - Ростов: «Ростовский университет», 1983. - 110с. 2. Баранова, Е.И. Клиническое значение гомоцистеинемии (обзор литературы) / Е.И. Баранова, О.О. Большакова // Биомедицинская химия. – 2004. – №1. – С. 92-96. 3. Белокрылов, Г. Аминокислоты, как стимуляторы иммуногенеза / Г. Белокрылов, И.Молчанова, Е. Сорочинская // Докл. АН СССР. – 1986. – т.26, №2. – С. 471-473. 4. Березов, Т.Т. Обмен аминокислот нормальных тканей и злокачественных опухолей / Т.Т. Березов. – М.: Медицина, 1989. – 278 с. 5. Березов, Т.Т. Метаболизм аминокислот и злокачественный рост / Т.Т. Березов // Вестн. АМН СССР. ¬ 1982. – №9. – С. 19-24. 6. Березов, Т.Т. Биологическая химия / Т.Т. Березов, Б.Ф. Коровкин. – 1998. – 750 с. 7. Бутрова, С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С.А. Бутрова // Русский медицинский журнал. - 2001. - №2. – С. 56-60. 8. Гомоцистеин – предиктор патологических изменений в организме человека / И. И. Мирошниченко [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2009. – №1. – с. 53-61. 9. Кулинский, В.И. Биохимические аспекты воспаления / В.И. Кулинский //. Биохимия. – 2007. – т.72. – с.733-746. 10. Геворкян, М.А. Метаболический синдром с позиций гинеколога / М.А. Геворкян // Лечащий врач. – 2007. – №3. – С. 79-83. 11. Диденко, В.А. Метаболический синдром Х: История вопроса и этиопатогенез / В.А. Диденко // Лабораторная медицина.- 1999.- №2.- С. 49-57. 12. Дубоссарская, З.М. Метаболический синдром и гинекологические заболевания / З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2010.- №2. – С. 28-38. 13. Лин Томас. Репродуктивное здоровье населения и репродуктивные права в странах Восточной Европы /Лин Томас //Планирование семьи. — 1998. – №3. – С. 4-5. 14. Михалевич, С.И. Метаболический синдром в акушерстве / С.И. Михалевич, А.В. Ешенко, Н.Л. Андреева // Искусство медицины. – 2011. - №1. – С.157-166. 15. Мрочек, Л.Н. Оценка состояния репродуктивного здоровья молодых нерожавших женщин как базовый элемент охраны репродуктивного здоровья. Оценка ситуации в Беларуси / Л.Н. Мрочек // Анализ и оценка эффективности управленческих решений в современном здравоохранении: Материалы Республиканской научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Беларусь, Минск, 22 октября, 2009 г. / Белор. гос. мед. ун-т. – Минск, 2009.– С. 135-141. 16. Репродуктивное здоровье женщины как критерий биоэкологической оценки окружающей среды / Э.К. Айламазян [и др.] // Вестн. Росс. ассоц. акушеров-гинекологов. - 1997.- №3.- С. 72-78. 17. Химические элементы и аминокислоты в жизни растений, животных и человека / Г.А. Власюк [и др.]. – Киев, 1974. – 287 с. 18. Фоули, Р. Еще один неповторимый вид. Экологические аспекты эволюции человека / Р. Фоули. – Москва: Мир, 1999. – 368 с. 19. Чубриева, С.Ю. Диагностические критерии метаболического синдрома у женщин / С.Ю. Чубриева // Эфферентная терапия. – 2007. – Т.13, №1. – С.63-69. 1. Aminokisloty i ih proizvodnye v regulyatsii metabolizma / A.A. Krichevskaya, A.I. Lukash, V.S. Shugaley, T.I. Bondarenko ; pod obsch. red. Z.G. Bronovitskoy. - Rostov: «Rostovskiy universitet», 1983. - 110s. 2. Baranova, E.I. Klinicheskoe znachenie gomotsisteinemii (obzor literatury) / E.I. Baranova, O.O. Bol’shakova // Biomeditsinskaya himiya. – 2004. – №1. – S. 92-96. 3. Belokrylov, G. Aminokisloty, kak stimulyatory immunogeneza / G. Belokrylov, I.Molchanova, E. Sorochinskaya // Dokl. AN SSSR. – 1986. – t.26, №2. – S. 471-473. 4. Berezov, T.T. Obmen aminokislot normal’nyh tkaney i zlokachestvennyh opuholey / T.T. Berezov. – M.: Meditsina, 1989. – 278 s. 5. Berezov, T.T. Metabolizm aminokislot i zlokachestvennyj rost / T.T. Berezov // Vestn. AMN SSSR. ¬ 1982. – №9. – S. 19-24. 6. Berezov, T.T. Biologicheskaya himiya / T.T. Berezov, B.F. Korovkin. – 1998. – 750 s. 7. Butrova, S.A. Metabolicheskiy sindrom: patogenez, klinika, diagnostika, podhody k lecheniyu / S.A. Butrova // Russkiy meditsinskiy zhurnal. - 2001. - №2. – S. 56-60. 8. Gomotsistein – prediktor patologicheskih izmeneniy v organizme cheloveka / I. I. Miroshnichenko [i dr.] // Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. – 2009. – №1. – s. 53-61. 9. Kulinskiy, V.I. Biohimicheskie aspekty vospaleniya / V.I. Kulinskiy //. Biohimiya. – 2007. – t.72. – s.733-746. 10. Gevorkyan, M.A. Metabolicheskiy sindrom s pozitsiy ginekologa / M.A. Gevorkyan // Lechaschiy vrach. – 2007. – №3. – S. 79-83. 11. Didenko, V.A. Metabolicheskiy sindrom H: Istoriya voprosa i etiopatogenez / V.A. Didenko // Laboratornaya meditsina.- 1999.- №2.- S. 49-57. 12. Dubossarskaya, Z.M. Metabolicheskiy sindrom i ginekologicheskie zabolevaniya / Z.M. Dubossarskaya, Yu.A. Dubossarskaya // Meditsinskie aspekty zdorov’ya zhenschiny. – 2010.- №2. – S. 28-38. 13. Lin Tomas. Reproduktivnoe zdorov’e naseleniya i reproduktivnye prava v stranah Vostochnoy Evropy /Lin Tomas //Planirovanie sem’i. — 1998. – №3. – S. 4-5. 14. Mihalevich, S.I. Metabolicheskiy sindrom v akusherstve / S.I. Mihalevich, A.V. Eshenko, N.L. Andreeva // Iskusstvo meditsiny. – 2011. - №1. – S.157-166. 15. Mrochek, L.N. Otsenka sostoyaniya reproduktivnogo zdorov’ya molodyh nerozhavshih zhenschin kak bazovyj element ohrany reproduktivnogo zdorov’ya. Otsenka situatsii v Belarusi / L.N. Mrochek // Analiz i otsenka effektivnosti upravlencheskih resheniy v sovremennom zdravoohranenii: Materialy Respublikanskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii organizatorov zdravoohraneniya Respubliki Belarus’, Minsk, 22 oktyabrya, 2009 g. / Belor. gos. med. un-t. – Minsk, 2009.– S. 135-141. 16. Reproduktivnoe zdorov’e zhenschiny kak kriteriy bioekologicheskoy otsenki okruzhayuschey sredy / E.K. Aylamazyan [i dr.] // Vestn. Ross. assots. akusherovginekologov. - 1997.- №3.- S. 72-78. 17. Himicheskie elementy i aminokisloty v zhizni rasteniy, zhivotnyh i cheloveka / G.A. Vlasyuk [i dr.]. – Kiev, 1974. – 287 s. 18. Fouli, R. Esche odin nepovtorimyj vid. Ekologicheskie aspekty evolyutsii cheloveka / R. Fouli. – Moskva: Mir, 1999. – 368 s. 19. Chubrieva, S.Yu. Diagnosticheskie kriterii metabolicheskogo sindroma u zhenschin / S.Yu. Chubrieva // Efferentnaya terapiya. – 2007. – T.13, №1. – S.63-69. 20. Sheybak, V.M. Biologicheskaya rol’ taurina v Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 69 Оригинальные исследования 20. Шейбак, В.М. Биологическая роль таурина в организме млекопитающих / В.М. Шейбак, Л.Н. Шейбак // Медицинские новости. – 2000. – N 4. – С.17–20. 21. Шляхто, Е.В. Метаболический синдром: прошлое, настоящее и будущее / Е.В. Шляхто, Е.И. Баранова, О.Д. Беляева // Эфферентная терапия. – 2007. – Т.13, №1. – С.7475. 22. Arany, Е. Taurine supplement in early life altered islet morphology, decreased insulitis and delayed the onset of diabetes in non-obese diabetic mice / Е. Arany, B. Strutt, P. Romanus // Diabetologia. – 2004. – № 47. – Р.1831–1837. 23. Bonora, E. The metabolic syndrome and cardiovascular disease / E. Bonora // Arm Med. – 2006. – Vol.38,№1. – P.6480. 24. Homocysteine: Reference values. / R.Schreiner [ et al ] // Clin.Lab. – 1997. – vol.43, №12. – Р.1121-1124. 25. Lubec, С. Amino Acids (Chemistry, Biology, Medicine) С. Lubec, J.A. Rosental N.Y.: Escom, – 1990. - 1196 p. 26. Maturo, J, Insulin-like activity of taurine. In: The biology of taurine: methods and mechanisms / J. Maturo, E.C. Kulakowsky // Plenum Press. – New York. – 1987. – Р.217–26. 27. Nylan, W.L. Abnormalies in Amino ACid Metabolism in Clinical Medicine / W.L. Nylan. - Connecticut: Nerevalk, 1984. - 250 p. 28. Vina, G. Glutathione: metabolism and physiological functions / G. Vina // Boston.: GRG Press. – 1990. – р.46-52. 29. Yanagita, T. Taurine reduces the secretion of apolipoprotein B100 and lipids in HepG2 cells / Т.Yanagita, S.Y.Han S.Y., Y.Hu //Lipids in Health and Disease. - 2008. ¬ №7. – р.38. organizme mlekopitayuschih / V.M. Sheybak, L.N. Sheybak // Meditsinskie novosti. – 2000. – N 4. – S.17–20. 21. Shlyahto, E.V. Metabolicheskiy sindrom: proshloe, nastoyaschee i buduschee / E.V. Shlyahto, E.I. Baranova, O.D. Belyaeva // Efferentnaya terapiya. – 2007. – T.13, №1. – S.7475. 22. Arany, E. Taurine supplement in early life altered islet morphology, decreased insulitis and delayed the onset of diabetes in non-obese diabetic mice / E. Arany, B. Strutt, P. Romanus // Diabetologia. – 2004. – № 47. – R.1831–1837. 23. Bonora, E. The metabolic syndrome and cardiovascular disease / E. Bonora // Arm Med. – 2006. – Vol.38,№1. – P.6480. 24. Homocysteine: Reference values. / R.Schreiner [ et al ] // Clin.Lab. – 1997. – vol.43, №12. – R.1121-1124. 25. Lubec, S. Amino Acids (Chemistry, Biology, Medicine) S. Lubec, J.A. Rosental N.Y.: Escom, – 1990. - 1196 p. 26. Maturo, J, Insulin-like activity of taurine. In: The biology of taurine: methods and mechanisms / J. Maturo, E.C. Kulakowsky // Plenum Press. – New York. – 1987. – R.217–26. 27. Nylan, W.L. Abnormalies in Amino ACid Metabolism in Clinical Medicine / W.L. Nylan. - Connecticut: Nerevalk, 1984. - 250 p. 28. Vina, G. Glutathione: metabolism and physiological functions / G. Vina // Boston.: GRG Press. – 1990. – r.46-52. 29. Yanagita, T. Taurine reduces the secretion of apolipoprotein B100 and lipids in HepG2 cells / T.Yanagita, S.Y.Han S.Y., Y.Hu //Lipids in Health and Disease. - 2008. ¬ №7. – r.38. LEVEL OF FREE AMINO ACIDS AND THEIR DERIVATES IN BLOOD PLASMA IN REPRODUCTIVE AGED FEMALES WITH METABOLIC DISORDERS Ganchar E.P., Kazhyna M.V. Educational Establishment “Grodno State Medical University”, Grodno, Belarus Introduction. Metabolic disorders (МD) are an actual problem of modern medicine. Aim: examining the blood level of free amino acids and their derivates in reproductive aged females with MD. Material and methods: we identified the plasma concentration of free amino acids and their derivatives in 75 women of reproductive age and MD vs 29 healthy women using high-performance liquid chromatography. Results: the significantly increased concentration of aspartate, glutamate, α-aminoadipic acid, α-aminooil acid, γ-aminooil acid, β-aminooil acid, ethanolamine, and lysine was revealed. In females with MD the levels of asparagine, serine, glutamine, glycine, phosphoethanolamine, citrulline, taurine, tryptophan were significantly decreased. Conclusion: qualitative and quantitative changes in metabolic amino acids pool are registered in females with MD. Key words: metabolic disorders, reproductive age, amino acids. Адрес для корреспонденции: е-mail: serg_popel@mail. Ru 70 Журнал Поступила 16.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования УДК 618.14-006.-5-007.61-053-055.2 ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ Лысенко О.В. УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», Витебск, Беларусь Цель: стратифицировать независимые предикторы риска развития гиперпластических процессов и полипов эндометрия в разные возрастные периоды и предложить мероприятия по профилактике. В исследование была включена 351 женщина. Результаты: Относительными факторами риска развития патологии эндометрия являются хронический эндометрит, применение ВМК, заболевания шейки матки и электрохирургические методы лечения заболеваний шейки матки, хронический сальпингоофорит, раздельное диагностическое выскабливание, а профилактические мероприятия должны быть направлены на санацию очагов хронической инфекции, снижение количества необоснованных внутриматочных вмешательств и дифференцированный подход к использованию внутриматочной контрацепции. Ключевые слова: гиперплазия, полип, эндометрий, факторы риска. Введение. В настоящее время гиперпластические процессы (ГПЭ) и полипы эндометрия (ПЭ) являются актуальной проблемой гинекологии, поскольку, с одной стороны, с данными патологическими состояниями врач акушер-гинеколог ежедневно встречается в своей практике, а с другой – ГПЭ могут служить фоном для развития рака эндометрия при длительном течении и отсутствии лечения [1, 8]. Несмотря на то, что этой проблематике уделяется большое значение, о чем свидетельствуют многочисленные публикации, осталось много нерешенных вопросов относительно патогенеза, диагностики лечения и профилактики, а также факторов риска развития ГПЭ. Исследования, изучающие факторы риска, в основном посвящены раку эндометрия (РЭ). Так, A. Timmermans и соавт. опубликовали результаты исследования, которые касаются определения толщины эндометрия для выявления РЭ у женщин с маточными кровотечениями в постменопаузе, с использованием индивидуальных данных пациенток и различных стратегий метаанализа [15]. Н.П. Чеснокова и соавт. выявили, что развитие ГПЭ и РЭ сочетается с активацией процессов липопероксидации и недостаточностью антиоксидантной системы крови, а к факторам риска их развития следует относить гипер-эстрогению [12]. Lacey J.V. и соавт. изучали атипическую ГПЭ и ГПЭ без цитологической атипии как фактор риска развития РЭ и установили, что риск развития РЭ среди женщин с ГПЭ без цитологической атипии составляет менее 5% в течение первого года, а среди пациенток с атипической ГПЭ – 28% [13]. В работе Leitao M.M. и соавт. показано, что риск развития РЭ ассоциирован с методом предоперационной диагностики и возрастом пациенток с атипической ГПЭ [14]. Wethigton S.L. и соавт. исследовали факторы риска развития РЭ у женщин с полипами эндометрия (ПЭ) и установили, что риск РЭ у женщин с ПЭ составляет 1,3%, а рака, ограничивающегося полипом – 0,3%. Наибольший риск выявлен у женщин с маточными кровотечениями в постменопаузе [16]. К аналогичным выводам пришли в своей работе Costa-Paiva L. и соавт. [18]. У пациенток с РЭ в анамнезе отмечены доброкачественные пролиферативные заболевания эндометрия (ГПЭ и ПЭ), рак прямой кишки и алиментарное ожирение [17]. Согласно данным Кузнецовой И.В. и соЖурнал авт., большинство факторов риска РЭ было ассоциировано с развитием атипической ГПЭ [3]. Немногочисленные публикации посвящены изучению факторов риска развития ГПЭ, особенно с позиций доказательной медицины. Это связано с общепринятой точкой зрения, что существенное значение в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия имеет воздействие повышенных концентраций эстрогенов [2]. В последние годы возрос интерес к воспалительным заболеваниям различных отделов полового тракта, как преморбидного фона развития гиперпластических процессов эндометрия [5, 6]. По мнению ряда исследователей, хронический эндометрит (ХЭ) имеет значение в возникновении ГПЭ. А, как следствие, дисфункция стероидорецепторных систем эндометрия является одним из механизмов нарушения процессов пролиферации и секреторной трансформации слизистой оболочки матки при ХЭ. Вследствие этого нарушается связывание гормонов (эстрадиола и прогестерона) и устраняется их действие на слизистую оболочку матки [7]. ХЭ, с одной стороны, приводит к выраженным структурным и функциональным изменениям в ткани эндометрия, с другой – вызывает нарушение процессов пролиферации и секреторной трансформации эндометрия. Следовательно, хронический воспалительный процесс может создавать оптимальные предпосылки для формирования пролиферативных процессов в эндометрии и дальнейшей их атипической трансформации [7, 9]. К сожалению, мы не встретили публикаций, посвященных комплексному изучению факторов риска развития ГПЭ, что послужило поводом для проведенного нами исследования. Цель настоящей работы – стратифицировать независимые предикторы риска развития гиперпластических процессов и полипов эндометрия в разные возрастные периоды и предложить мероприятия по профилактике. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилась 351 женщина (53 женщины репродуктивного возраста с простой гиперплазией эндометрия без цитологической атипии; 42 пациентки репродуктивного возраста с железистыми полипами эндометрия; 38 женщин пременопаузального возраста с простой гиперплазией эндометрия без цитологической атипии; 30 пациенток пременопаузального возраста с железистыми полипами эндометрия; 46 женщин постменопаузального возраста Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 71 Оригинальные исследования с железисто-фиброзными полипами эндометрия; 13 пациенток постменопаузального возраста с высокодиффе-ренцированной аденокарциномой эндометрия; 51 женщина репродуктивного возраста с эндометрием ранней стадии фазы пролиферации; 45 женщин пременопаузального возраста с эндометрием ранней стадии фазы пролиферации; 33 женщины постменопаузального возраста с атрофией). Статистическая обработка полученного материала проводилась с применением пакета STATISTICA v6,0. При этом уровень значимости диагно-стического критерия во всех случаях (р<0,05) был установлен для ошибки первого рода менее 5% и мощности метода анализа не менее 80%. Относительный риск (ОР) развития ГПЭ и ПЭ в группах и 95% доверительный интервал рассчитывались из четырехпольных таблиц сопряженности для каждого из наблюдений. Индекс потенциального вреда (ИПВ) рассчитывали по формуле согласно [11]. Результаты и обсуждение. В качестве независимых предикторов риска во всех возрастных группах нами рассматривались следующие анамнестические данные: перенесенные заболевания шейки матки (ЗШМ) (эктопия шейки матки, дисплазия шейки матки, цервицит), применение электрохирургических вмешательств на шейке матки (диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК)), наличие в анамнезе хронического сальпингоофорита (ХСО), хронического эндометрита (ХЭ), применение внутриматочной контрацепции (ВМК), операции на органах малого таза (ОМТ) по поводу гинекологической патологии, наличие в анамнезе кесарева сечения (КС), раздельного диагностического выскабливания (РДВ). Вышеуказанные заболевания, внутриматочные вмешательства, использование ВМК способствуют инфицированию, развитию воспаления и хронизации воспалительного процесса слизистой матки [4, 10]. Учитывая, что воспалительные заболевания, внутриматочные вмешательства чаще встречаются у пациенток с фоновыми заболеваниями эндометрия, нельзя игнорировать их роль в генезе ГПЭ и ПЭ. А все вышеуказанные нозологии и оперативные вмешательства рассматривались нами как возможные предикторы риска развития внутриматочной патологии. На рисунке 1 приведены значения ОР развития ГПЭ, связанных с перенесенными заболеваниями и оперативными вмешательствами у женщин репродуктивного возраста. ВМК (ОР=5,70, р<0,05; ИПВ=6,67); ЗШМ (ОР=5,07, р=0,0001; ИПВ=2,56); ХСО (ОР=4,36, р<0,001; ИПВ=2,56); ДЭК (ОР=2,49, р<0,05; ИПВ=5,26). Мы не нашли статистических различий относительно перенесенных операций на ОМТ и КС (ОР<1, р>0,05). На рисунке 2 приведены значения ОР развития ПЭ, связанных с перенесенными заболеваниями и оперативными вмешательствами у женщин репродуктивного возраста. Рисунок 2 – ОР развития ПЭ в репродуктивном возрасте, связанных с гинекологическими заболеваниями, перенесенными операциями, внутриматочными вмешательствами Из рисунка 2 видно, что у пациенток репродуктивного возраста независимым предиктором риска развития ПЭ являются: ЗШМ (ОР=10,00, р<0,0001; ИПВ=2,00); применение ВМК (ОР=7,66, р<0,05; ИПВ=5,00); ХЭ (ОР=6,40, р<0,05; ИПВ=4,35); ХСО (ОР=4,76, р=0,001; ИПВ=2,70); РДВ (ОР=3,75, р<0,05; ИПВ=4,76); ДЭК (ОР=3,25, р<0,05; ИПВ=3,85). Мы также не нашли статистических различий относительно перенесенных операций на ОМТ и КС (ОР<1; р>0,05). На рисунке 3 приведены значения ОР развития ГПЭ, связанных с перенесенными заболеваниями и оперативными вмешательствами у женщин пременопаузального возраста. Как показывает рисунок 3, у пациенток пременопаузального возраста независимым предиктором риска развития ГПЭ являются: применение ВМК (ОР=17,93, р=0,001; ИПВ=3,70); ХЭ (ОР=9,13, р<0,001; ИПВ=3,13); ДЭК (ОР=6,50, р=0,001; ИПВ=2,70); ХСО (ОР=6,36, р<0,001; ИПВ=2,33); ЗШМ (ОР=5,94, р<0,001; ИПВ=2,38); РДВ (ОР=2,75, р<0,05; ИПВ=4,35). Рисунок 3 – ОР развития ГПЭ в пременопаузальном возрасте, связанных с гинекологическими заболеваниями, перенесенными операциями, внутриматочными вмешательствами Рисунок 1 – ОР развития ГПЭ в репродуктивном возрасте, связанных с гинекологическими заболеваниями, перенесенными операциями, внутриматочными вмешательствами Анализ данных таблиц сопряженности показал (рисунок 1), что у пациенток репродуктивного возраста независимым предиктором риска развития ГПЭ являются: ХЭ (ОР=7,56, р=0,001; ИПВ=3,85); РДВ (ОР=6,70, р=0,0001; ИПВ=2,86); применение 72 Журнал В этой группе мы также не нашли статистических различий относительно перенесенных операций на ОМТ (ОР<1, р>0,05). Несмотря на то, что КС встречается в анамнезе в 2 раза чаще при ГПЭ в пременопаузе, порог статистической значимости по этому показателю не достигнут (ОР=2,12, р>0,05). На рисунке 4 приведены значения ОР развития ПЭ, связанных с перенесенными заболеваниями и оперативными вмешательствами у женщин пременопаузального возраста. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования Рисунок 4 – ОР развития ПЭ в пременопаузальном возрасте, связанных с гинекологическими заболеваниями, перенесенными операциями, внутриматочными вмешательствами У пациенток пременопаузального возраста (рис. 4) независимым предиктором риска развития ПЭ являются: применение ВМК (ОР=16,00, р<0,01; ИПВ=3,70); ХСО (ОР=12,72, р<0,0001; ИПВ=1,82); ЗШМ (ОР=10,16, р<0,0001; ИПВ=1,89); ХЭ (ОР=9,33, р=0,001; ИПВ=3,03); ДЭК (ОР=3,25, р<0,05; ИПВ=5,00); РДВ (ОР=2,75, р<0,05; ИПВ=4,35). Мы не нашли статистических различий относительно перенесенных операций на ОМТ и КС (ОР<1, р>0,05). На рисунке 5 приведены значения ОР развития ПЭ, связанных с перенесенными заболеваниями и оперативными вмешательствами у женщин постменопаузального возраста. Рисунок 5 – ОР развития ПЭ в постменопаузальном возрасте, связанных с гинекологическими заболеваниями, перенесенными операциями, внутриматочными вмешательствами Как видно из рисунка 5, у пациенток постменопаузального возраста независимыми предикторами риска развития ПЭ являются: ЗШМ (ОР=9,94, р<0,0001; ИПВ=1,92); ХЭ (ОР=5,47, р<0,05; ИПВ=5,00); применение ВМК (ОР=5,47, р<0,05; ИПВ=5,00); ХСО (ОР=4,57, р<0,01; ИПВ=2,70); РДВ (ОР=2,67, р<0,05; ИПВ=4,35). Здесь мы не нашли статистических различий относительно перенесенных операций на ОМТ (ОР=1,08, р>0,05), КС (ОР=1,45, р>0,05). Несмотря на то, что ДЭК встречается при ПЭ в постменопаузе в 2,4 раза чаще, порог статистической значимости по этому показателю также достигнут не был (ОР=2,39, р>0,05). Рисунок 6 – ОР развития РЭ в постменопаузальном возрасте, связанных с гинекологическими заболеваниями, перенесенными операциями, внутриматочными вмешательствами Журнал На рисунке 6 приведены значения ОР развития РЭ, связанных с перенесенными заболеваниями и оперативными вмешательствами у женщин постменопаузального возраста. При анализе данных таблиц сопряженности (рис. 6) установлено, что у пациенток постменопаузального возраста независимым предиктором риска развития РЭ являются: ХЭ (ОР=18,08, р=0,001; ИПВ=2,08); ЗШМ (ОР=10,42, р<0,01 ИПВ=1,89); применение ВМК (ОР=9,69, р=0,01; ИПВ=3,13); ХСО (ОР=4,50, р<0,05; ИПВ=2,78). Несмотря на то, что операции на ОМТ при РЭ в постменопаузе встречаются в 4,7 раза чаще, ДЭК – в 2,3 раза чаще, а КС – в 1,5 раза чаще, по-рог статистической значимости по данным показателям не достигнут (ОР=4,65, р>0,05; ОР=2,32, р>0,05; ОР=1,45, р>0,05, соответственно). В этой группе мы также не нашли статистических различий относительно перенесенных РДВ (ОР<1, р>0,05). Полученные данные, по видимости, связаны с малочисленным составом группы пациенток с РЭ в постменопаузе. Из приведенных выше данных видно, что во всех возрастных группах при расчёте ОР развития внутриматочной патологии не достигнут порог статистической значимости для операций на ОМТ и КС. Поэтому можно утверждать, что данные оперативные вмешательства не являются предрасполагающим фактором развития в дальнейшем внутриматочной патологии, даже при проникновении в полость матки при КС. Из выделенных факторов риска у женщин репродуктивного возраста с ГПЭ чаще всего в анамнезе встречается ХЭ (ОР=7,56, р=0,0009), РДВ (ОР=6,70 р=0,0001) и применение ВМК (ОР=6,70 р=0,0001). ОР выделенных факторов риска варьирует от 7,56 (ХЭ встречается в 7,6 раза чаще) до 2,49 (ДЭК встречается в 2,5 раза чаще). Тем не менее, самый высокий показатель ИПВ рассчитан для РДВ (2,86), ЗШМ (2,56) и ХСО (2,86), т.е. эти факторы встречаются у каждой второй-третьей женщины репродуктивного возраста с ГПЭ. Но несмотря на то, что у женщин репродуктивного возраста ДЭК встречается реже (ОР=2,49, р=0,0391), ИПВ выше и составляет 5,26. При стратификации факторов риска у женщин репродуктивного возраста с ПЭ выявлено, что чаще всего встречаются ЗШМ (ОР=10,00, р<0,0001), применение ВМК (ОР=7,66 р<0,05) и ХЭ (ОР=6,40, р<0,05). ОР выделенных факторов варьировало от 10,00 (ЗШМ у женщин репродуктивного возраста с ПЭ встречаются в 10 раз чаще) до 3,25 (ДЭК встречается в 3,3 раза чаще у пациенток с ПЭ в репродуктивном возрасте). В этой группе самый высокий ИПВ выявлен для ЗШМ (2,00), ХСО (2,70), ДЭК (3,85), а значит, они встречаются у каждой второй-третьей женщины репродуктивного возраста с ПЭ. В пременопаузальном возрасте нами отмечены те же тенденции. У пациенток с ГПЭ в 18 раз чаще встречается применение ВМК (ОР=17,93, р=0,0001), в 9 раз чаще – ХЭ (ОР=9,13 , р<0,05) и в 6,5 раза чаще – ДЭК (ОР=6,50, р=0,001). ОР колеблется от 17,93 (применение ВМК) до 2,75 (РДВ). Самое высокое значение ИПВ рассчитано для ХСО (2,33), ЗШМ (2,38) и ДЭК (2,70). Соответственно, они встречаются у каждой второй-третьей женщины пременопаузального возраста с ГПЭ. ИПВ в этой возрастной группе для стратифицированных нами факторов риска не превышает 4,35 (РДВ). Относительно предикторов риска ПЭ в пременопаузальном возрасте получены следующие результаты. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 73 Оригинальные исследования В анамнезе пациенток с ПЭ этой возрастной группы в 16 раз чаще встречается применение ВМК (ОР=16, р<0,01), в 13 раз чаще – ХСО (ОР=12,72, р<0,0001) и в 10 раз чаще – ЗШМ (ОР=10,16, р<0,0001). Тем не менее, самый высокий показатель ИПВ рассчитан для ХСО (1,82), ЗШМ (1,89) и ХЭ (3,03). А самое высокое значение ИПВ в этой группе составило 4,35 (РДВ). У пациенток постменопаузального возраста с ПЭ в 10 раз чаще в анамнезе встречаются ЗШМ (ОР=9,94, р<0,0001) и в 5,5 раза чаще – ХЭ и применение ВМК (ОР=5,47, р<0,05). Самое высокое значение ИПВ рассчитано для ЗШМ (1,92), которые встречаются у каждой первой-второй женщины постменопаузального возраста с ПЭ, ХСО (2,70), который наблюдается у каждой второй-третьей пациентки, и РДВ (4,35), которое встречается в анамнезе у каждой четвертой-пятой женщины постменопаузального возраста с ПЭ. Для стратифицированных нами факторов риска в этой возрастной группе ИПВ не превышает 5,00 (ХЭ, применение ВМК). В качестве сравнения, для РЭ в постменопаузальном возрасте нами стратифицированы сходные факторы риска. ХЭ в анамнезе встречается в 18 раз чаще (ОР=18,08; р=0,001), ЗШМ и применение ВМК – в 10 раз чаще (ОР=10,42, р<0,01 и ОР=9,69, р=0,01, соответственно). Самый высокий ИПВ рассчитан для ЗШМ (1,89), которые встречаются в анамнезе у каждой первой-второй женщины с РЭ в постменопаузе, ХЭ (2,08) и ХСО (2,78), а, значит, эти заболевания выявляются в анамнезе у каждой второй-третьей пациентки с РЭ в постменопаузе. В этой группе ИПВ не превышает 3,13 (применение ВМК). Обобщая изложенные выше данные, необходимо заключить, что во всех возрастных группах при ГПЭ и ПЭ независимыми предикторами риска являются ХЭ, ХСО, применение ВМК, ЗШМ и ДЭК, а также РДВ. А, значит, профилактикой развития внутриматочной патологии является своевременная санация очагов хронической инфекции, снижение необоснованных вну- триматочных вмешательств и дифференцированный подход к использованию внутриматочной контрацепции, особенно у женщин репродуктивного возраста. Выделение абсолютных и относительных критериев базируется на рассчитанных ИПВ. Во всех случаях величина ИПВ >1, а, соответственно, не составляет 100%. Поэтому все перечисленные оперативные вмешательства и заболевания являются относительными, а не абсолютными факторами риска развития внутриматочной патологии. Выводы 1. Определены относительные факторы риска развития ГПЭ в репродуктивном (ХЭ (ОР=7,56), РДВ (ОР=6,70), применение ВМК (ОР=5,70), ЗШМ (ОР=5,07), ХСО (ОР=4,36), ДЭК (ОР=2,49)) и пременопаузальном (примене-ние ВМК (ОР=17,93), ХЭ (ОР=9,13), ДЭК (ОР=6,50), ХСО (ОР=6,36), ЗШМ (ОР=5,94), РДВ (ОР=2,75)) возрастных периодах. 2. Стратифицированы относительные факторы риска развития ПЭ в репродуктивном (ЗШМ (ОР=10,00), применение ВМК (ОР=7,66), ХЭ (ОР=6,40), ХСО (ОР=4,76), РДВ (ОР=3,75), ДЭК (ОР=3,25)); пременопаузальном (применение ВМК (ОР=16,00), ХСО (ОР=12,72), ЗШМ (ОР=10,16), ХЭ (ОР=9,33), ДЭК (ОР=3,25), РДВ (ОР=2,75)) и постменопаузальном (ЗШМ (ОР=9,94), ХЭ (ОР=5,47), применение ВМК (ОР=5,47), ХСО (ОР=4,57), РДВ (ОР=2,67)) возрастных периодах. 3. Относительными факторами риска развития РЭ в постменопаузе являются: ХЭ (ОР=18,08), ЗШМ (ОР=10,42), применение ВМК (ОР=9,69), ХСО (ОР=4,5), РДВ (ОР=2,67). 4. Профилактикой развития внутриматочной патологии является своевременная санация очагов хронической инфекции, снижение необоснованных внутриматочных вмешательств и дифференцированный подход к использованию внутриматочной контрацепции. Литература Literatura 1. Гиперпластические процессы эндометрия: анализ структуры и распространенности у женщин перименопаузального возраста / Л.В. Ткаченко [и др.] // Вестник ВолгГМУ. – 2012. – Вып. 2 (42). – С. 95-98. 2. Дубоссарская, З.М. Гиперплазия эндометрия (клиническая лекция) / З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская // Жіночий Лікар. – 2009. – №5. – С. 22-27. 3. Кузнецова, И.В. Факторы риска гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе / И.В. Кузнецова, М.В. Якокутова, Р.А. Вельхиева // Проблемы репродукции. – 2006. – Специальный выпуск. – С. 118. 4. Нестеров, И.М. Иммунокорригирующая терапия инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы: практическое пособие для практикующих акушеров-гинекологов, студентов медицинских ВУЗов, врачей-интернов и клинических ординаторов / И.М. Нестеров, А.А. Тотолян. – СПб, 2007. – 56 с. 5. Романовский, О.Ю. Гиперпластические процессы эндометрия в репродуктивном периоде (обзор литературы) / О.Ю. Романовский // Гинекология. – 2004. – Т. 6, № 6. – С. 296-302. 6. Салов, И. А. Современные представления об этиологических факторах и факторах риска развития гиперпластических процессов эндометрия. Сообщение 2. Факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия / И.А. Салов, Н.П. Чеснокова, В.В. Курникова // Успехи 1. Giperplasticheskie protsessyi endometriya: analiz strukturyi i rasprostranennosti u zhenschin perimenopauzalnogo vozrasta / L.V. Tkachenko [i dr.] // Vestnik VolgGMU. – 2012. – Vyip. 2 (42). – S. 95-98. 2. Dubossarskaya, Z.M. Giperplaziya endometriya (klinicheskaya lektsiya) / Z.M. Dubossarskaya, Yu.A. Dubossarskaya // ZhInochiy LIkar. – 2009. –№ 5. – S. 22-27. 3. Kuznetsova, I.V. Faktoryi riska giperplasticheskih protsessov endometriya v premenopauze / I.V. Kuznetsova, M.V. Yakokutova, R.A. Velhieva // Problemyi reproduktsii. – 2006. – Spetsialnyiy vyipusk. – S. 118. 4. Nesterov, I.M. Immunokorrigiruyuschaya terapiya infektsionno-vospalitelnyih zabolevaniy zhenskoy polovoy sferyi: prakticheskoe posobie dlya praktikuyuschih akusherovginekologov, studentov meditsinskih VUZov, vrachey-internov i klinicheskih ordinatorov / I.M. Nesterov, A.A. Totolyan. – SPb, 2007. – 56 s. 5. Romanovskiy, O.Yu. Giperplasticheskie protsessyi endometriya v reproduktivnom periode (obzor literaturyi) / O.Yu. Romanovskiy // Ginekologiya. – 2004. – T. 6, № 6. – S. 296-302. 6. Salov, I. A. Sovremennyie predstavleniya ob etiologicheskih faktorah i faktorah riska razvitiya giperplasticheskih protsessov endometriya. Soobschenie 2. Faktoryi riska razvitiya giperplasticheskih protsessov endometriya / I. A. Salov, N. P. Chesnokova, V. V. Kurnikova 74 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования современного естествознания. – 2004. – № 3. – С. 14-16. 7. Сочетание гиперпластических процессов эндометрия с хроническим эндометритом / И. Фэн [и др.] // Здоров’я України. – 2012. – № 4. – С. 33. 8. Станоевич, И.В. Дискуссионные аспекты физиологии женской репродуктивной системы: медицинская и демографическая проблемы / И.В. Станоевич // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – №2. – С. 73-77. 9. Сухих, Г.Т. Хронический эндометрит / Г.Т. Сухих, А.В. Шуршалина. – М., 2010. – 64 с. 10. Тихомиров, А.Л. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов: методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов / А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания; под ред. В.Н. Серова. – Москва, 2005. – 52 с. 11. Трухачева, Н.В. Математическая статистика в медико-биологических исследованиях с применением пакета Statustica / Н.В. Трухачева. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 384 с. 12. Чеснокова, Н.П. Факторы риска развития гиперпластических процессов и рака эндометрия / Н.П. Чеснокова, В.В. Курникова, Абу Шарах Имад // [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://oncogram.ru/ view_page.php?page=254&ID=0. – Дата доступа: 21.04.14. 13. Absolute risk of endometrial carcinoma during 20year follow-up among women with endometrial hyperplasia / J.V. Lasey [et al.] // J Clin. Oncol. – 2010. – Vol. 28, №5. – Р. 788-792. 14. Complex atypical hyperplasia of the uterus: characteristics and prediction of underlying carcinoma risk / M.M. Leitao [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol. 203, №4. – Р. 349. 15. Endometrial Thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis / A. Timmermans [et al.] // Obstetrics & Gynecology. – 2010. – Vol. 116, №1. – Р. 160167. 16. Risk and predictors of malignancy in women with endometrial polyps / S.L. Wethigton [et al.] // Ann. Surg. Oncol. – 2011. – Vol. 18, №13. – Р. 3819-3823. 17. Risk factors for developing endometrial cancer after benign endometrial sampling / M.L. Torrens [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2012. – Vol. 120, №5. – Р. 998-1004. 18. Risk of malignancy in endometrial polyps in premenopausal and postmenopausal women according to clinicopathologic characteristics / L. Costa-Paiva [et al.] // Menopause. – 2011. – Vol. 18, №12. – Р. 1278-1282. // Uspehi sovremennogo estestvoznaniya. – 2004. – № 3. – S. 14-16. 7. Sochetanie giperplasticheskih protsessov endometriya s hronicheskim endometritom / I. Fen [i dr.] // Zdorov’ya UkraYini. – 2012. – № 4. – S. 33. 8. Stanoevich, I.V. Diskussionnyie aspektyi fiziologii zhenskoy reproduktivnoy sistemyi: meditsinskaya i demograficheskaya problemyi / I.V. Stanoevich // Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. – 2012. – № 2. – S. 73-77. 9. Suhih, G.T. Hronicheskiy endometrit / G.T. Suhih, A.V. Shurshalina. – M., 2010. – 64 s. 10. Tihomirov, A.L. Sovremennyie printsipyi profilaktiki i lecheniya vospalitelnyih zabolevaniy zhenskih polovyih organov: metodicheskie rekomendatsii dlya vrachey akusherovginekologov / A.L. Tihomirov, S.I. Sarsaniya; pod red. V.N. Serova. – Moskva, 2005. – 52 s. 11. Truhacheva, N.V. Matematicheskaya statistika v mediko-biologicheskih issledovaniyah s primeneniem paketa Statustica / N.V. Truhacheva. – Moskva: GEOTAR-Media, 2012. – 384 s. 12. Chesnokova, N. P. Faktoryi riska razvitiya giperplasticheskih prtsessov i raka endometriya / N. P. Chesnokova, V. V. Kurnikova, Abu Sharah Imad // [Elektronnyiy resurs]. – Rezhim dostupa: http://oncogram.ru/ view_page.php?page=254&ID=0. – Data dostupa: 21.04.14. 13. Absolute risk of endometrial carcinoma during 20year follow-up among women with endometrial hyperplasia / J.V. Lasey [et al.] // J Clin. Oncol. – 2010. – Vol. 28, №5. – Р. 788-792. 14. Complex atypical hyperplasia of the uterus: characteristics and prediction of underlying carcinoma risk / M.M. Leitao [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol. 203, №4. – Р. 349. 15. Endometrial Thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis / A. Timmermans [et al.] // Obstetrics & Gynecology. – 2010. – Vol. 116, №1. – Р. 160-167. 16. Risk and predictors of malignancy in women with endometrial polyps / S.L. Wethigton [et al.] // Ann. Surg. Oncol. – 2011. – Vol. 18, № 13. – Р. 3819-3823. 17. Risk factors for developing endometrial cancer after benign endometrial sampling / M.L. Torrens [et al.] // Obstet. Gynecol. – 2012. – Vol. 120, № 5. – Р. 998-1004. 18. Risk of malignancy in endometrial polyps in premenopausal and postmenopausal women according to clinicopathologic characteristics / L. Costa-Paiva [et al.] // Menopause. – 2011. – Vol. 18, № 12. – Р. 1278-1282. RISK FACTORS OF ENDOMETRIAL HYPERPLASIA AND ENDOMETRIAL POLYPS IN DIFFERENT AGE PERIODS Lysenko O.V. Educational Establishment “Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University”, Vitebsk, Belarus Purpose: to stratify independent risk predictors of endometrial polyps and hyperplasia in different age periods and to offer prevention activities. The study included 351 women. Results. Relative risk factors of endometrial pathology are chronic endometritis, the use of IUDs, cervical disease, electrosurgical methods of treatment of cervical diseases, chronic adnexitis, separate diagnostic curettage; preventive measures should be aimed at the sanation of chronic infection foci, reducing the number of unnecessary intrauterine insertion and differentiated approach to the use of intrauterine contraception. Key words: hyperplasia, polyp, endometrium, risk factors. Адрес для корреспонденции: е-mail: lysenko_o_v@mail.ru Журнал Поступила 14.05.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 75 Оригинальные исследования УДК 618.3-06:616.441 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Смолей Н.А., Гутикова Л.В. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь Приведены сравнительный анализ литературных данных и результатов собственных исследований, отражающих принципы диагностики тиреоидной патологии у беременных женщин, формирования групп риска по развитию заболеваний щитовидной железы на этапе постановки на учет по беременности, а также методы лечения вышеуказанной патологии. В статье дано патогенетическое обоснование применения биологически активных добавок калия йодида и селена в схеме коррекции функции щитовидной железы во время беременности. Ключевые слова: беременность, щитовидная железа, йод, селен. Введение. Согласно литературным данным, наиболее распространенной эндокринной патологией являются йоддефицитные заболевания, которые представляют собой серьезную проблему здравоохранения во многих регионах мира. К ним относятся все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. По определению все йоддефицитные заболевания могут быть предотвращены, тогда как изменения, вызванные нехваткой йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, являются необратимыми и практически не поддаются лечению [1, 2, 10, 11]. Известно, что 80% йода поступает в организм человека с пищей. Однако практически на всей территории Республики Беларусь потребление йода снижено, что можно рассматривать как умеренный дефицит данного микроэлемента в почве, воде, продуктах питания. В то же время йод относится к жизненно необходимым микроэлементам, при недостаточности которого развиваются тяжелые заболевания. Так, исследования, проведенные за рубежом, показали, что умственное развитие населения (индекс-IQ), проживающего в регионах с йодной недостаточностью, достоверно ниже (на 15-20%) такового в регионах без дефицита йода. Около 20 млн человек имеют умственную отсталость вследствие дефицита йода. Вместе с тем, в определенные периоды жизни, включающие состояние беременности и грудного кормления, потребность в йоде неизменно возрастает и возникает необходимость в дополнительном назначении физиологических доз йода. Среди множества алиментарных факторов, способствующих нормальному вынашиванию здорового потомства, особо важное место занимает полноценное обеспечение йодом [1, 11, 12, 14, 16]. Однако при недостаточном поступлении в организм беременной йода как строительного материала для тиреоидных гормонов нарушается функция ЩЖ и при отсутствии коррекции может развиться гипотиреоз. Кроме того, по данным современных источников, для полноценной работы эндокринной системы необходимо наличие селена, который участвует в процессах дейодирования и превращения неактивных гормонов ЩЖ в активные. Селен также обеспечивает антиоксидантную поддержку организма, при нарушении которой наряду с измененной функцией ЩЖ возникают осложнения беременности: угроза прерывания, гестоз разной степени тяжести, анемия, задержка развития плода, маловодие, преждевременное созревание плаценты, несвоевременное излитие околоплодных вод [3, 5, 13, 15]. Поэтому мы считаем, что диагностика и коррекция тиреоидной патологии 76 Журнал при беременности имеет важное значение для предупреждения возникновения осложнений течения гестационного процесса и формирования развития плода. Целью настоящего исследования является анализ различных методов диагностики и лечения заболеваний ЩЖ при беременности и разработка новых подходов в ведении беременных женщин с тиреоидной патологией. Материал и методы. Проведено обследование и лечение 60 беременных женщин с патологией ЩЖ. Пациентки были разделены на 2 группы. 1 группу составили 30 чел., получавших общепринятую схему лечения тиреоидной патологии. 2 группу определили 30 чел., которым была разработана индивидуальная терапия в зависимости от результатов обследования. Диагностический алгоритм включал сбор анамнеза, уточнение жалоб, общий осмотр, пальпацию ЩЖ с применением классификации зоба ВОЗ, 1994, определение уровня гормонов (ТТГ, свободного Т4, свободного трийодтиронина (Т3), антител к тиреоидной пероксидазе) в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «Хема-Медика», УЗИ ЩЖ беременных, УЗИ плода, консультацию генетика. Для оценки эффективности разработанной терапии проводили контроль функции ЩЖ и состояния плода в сроке 24-26 и 35-37 недель беременности [6]. Результаты и обсуждение. Анализ современных литературных данных показал, что самым чувствительным тестом для диагностики гипотиреоза во время беременности является уровень ТТГ в сыворотке крови. Вместе с тем, общепринятой является оценка функционирования ЩЖ по 4 критериям, разработанным D. Clinoer: 1) соотношение Т4/тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ) (индекс насыщения ТСГ) для диагностики гипотироксинемии; 2) соотношение Т3/ Т4 для оценки преимущественной секреции йодтиронинов; 3) концентрация ТТГ для оценки эндокринной стимуляции функции ЩЖ; 4) увеличение концентрации ТТГ в сыворотке, которое является прогностическим признаком формирования зоба [8, 11, 14]. По нашим данным, на этапе диагностики из анамнеза установлено, что 26,3% пациенток 1 группы и 20% пациенток 2 группы имели наследственный характер эндокринной патологии. В ходе гормонального исследования выявлено, что у пациенток преобладали явления эутиреоза (в 1 группе у 67%, во 2 группе у 70% женщин). Данные беременные особых жалоб не имели. Вместе с тем, 26,3% обследованных 1 группы и 23,3% обследованных 2 группы предъявляли жалобы на зябкость, прибавку массы тела, не связанную с беременностью, сонливость, ухудшение внимания, снижение концентрации Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования памяти, депрессию, выпадение волос, ломкость ногтей, брадикардию, гипотензию, частые упорные запоры. Все это соответствовало клиническим признакам гипотиреоза и было подтверждено лабораторным способом (концентрация ТТГ 4,6±0,83 мкМЕ/мл). По 6,7% женщин в каждой группе при опросе предъявляли жалобы несколько иного характера: постоянная потливость, сильное похудание (при постоянном пищевом рационе), появление храпа во сне, снижение слуха, тахикардия в сочетании с гипертензией. В результате иммуноферментного анализа при исследовании уровня ТТГ у этих пациенток выявлены сниженная его концентрация или низконормальные значения (0,4±0,16 мкМЕ/мл), что свидетельствует о наличии у данной категории беременных гипертиреоза (р<0,05). Известно, что гормональный статус ЩЖ и гипоталамо-гипофизарной системы обуславливает изменение размеров и структуры ЩЖ [2, 9]. Так, в результате проведения УЗИ ЩЖ беременных обеих групп в сроке 12-14 недель нами обнаружена гиперплазия ЩЖ, причем у 43% пациенток I группы и у 50% II группы объем ЩЖ оказался значительно выше нормы и его среднее значение составило 19,2±0,8 см³ и 20,4±0,9 см³, соответственно. В то же время у остальных женщин были диагностированы УЗ-признаки легкой гиперплазии ЩЖ, когда ее объем составил 18,3±0,3 см³ и 18,6±1,1 см³, соответственно. Следует отметить, что в 75% случаев в I группе и 67% случаев во II группе увеличение объема сопровождалось повышением эхогенности ЩЖ. Согласно данным литературы, известен способ лечения патологии ЩЖ, в основе которого лежит разделение тиреоидных заболеваний на 3 группы: с нормальной, пониженной и повышенной функцией ЩЖ. Установлено, что при синдроме эутиреоидной патологии назначение тиреоидных гормонов не показано. Однако для индивидуальной профилактики йод-дефицита, а также для лечения диффузного нетоксического зоба рекомендуют прием йода из расчета 150-200 мкг/сут. При наличии клинически и лабораторно выраженной сниженной функции ЩЖ в подавляющем большинстве случаев используется монотерапия левотироксином натрия. При нарушении периферической конверсии Т4 в Т3 авторы предлагают применять комбинированную терапию (Т3 в сочетании с Т4). При наличии зоба больших размеров показана комбинированная терапия препаратами йода в комплексе с тиреоидными гормонами. Терапия тиреотоксикоза в период беременности имеет ряд особенностей. Во время беременности следует проводить антитиреоидное лечение низкими дозами препаратов без обычной комбинации с гормонами ЩЖ, поскольку все тиреостатики переходят в фетальное кровообращение, в то время как гормоны ЩЖ не проникают через плацентарный барьер. При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение диффузного токсического зоба, которое предпочтительно выполнять во втором триместре беременности [7, 16]. В то же время некоторые исследователи представляют способ лечения эутиреоидного зоба во время беременности, имеющий несколько общих принципов: монотерапия препаратами йода, монотерапия препаратами левотироксина, комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина [4, 16]. На основании результатов клинико-лабораторного обследования и постановки корректного диагноза нами разработана стратеЖурнал гия рациональной коррекции патологии ЩЖ, которая отличалась от традиционной схемы лечения. Согласно результатам проведенного нами обследования пациентки 1 группы получали традиционную схему лечения патологии ЩЖ: при наличии эутиреоза с профилактической целью – калия йодид в дозе 200 мкг/сутки; при гипотиреозе – левотироксин в дозе 2,3 мкг/кг массы тела; при гипертиреозе – тирозол в дозе 20 мг/сутки. Пациенткам 2 группы разработана индивидуальная схема лечения тиреоидной патологии. Профилактическая превентивная терапия включала питание, направленное на повышение потребления йода и селена, калия йодид 200 мкг в сутки, селен 400 мкг в сутки. Данный вид лечения назначался при отсутствии клинических признаков нарушения функции ЩЖ. Заместительная гормональная терапия включала левотироксин в дозе 2,3 мкг/кг массы тела (со снижением дозы до 1,6-1,8 мкг/кг в послеродовом периоде), калия йодид 300 мкг в сутки, селен 400 мкг в сутки, а также питание, направленное на повышение потребления йода и селена, и проводилась при наличии клинических признаков гипотиреоза. Патогенетическая терапия включала прием тирозола в дозе 20 мг, разделенной на 2 приема, калия йодида 200 мкг в сутки, селена 400 мкг в сутки и назначалась при наличии клинических признаков гипертиреоза. Обнаружено, что у женщин 1 группы после лечения наблюдалась незначительная положительная динамика. Только у 25% пациенток с гипотиреозом нормализовалась функция ЩЖ (таблица 1). Во 2 группе в результате подобранной нами индивидуальной патогенетической терапии нормализация функции ЩЖ наблюдалась у 86% пациенток с гипотиреозом и у 100% женщин с гипертиреозом (таблица 2). Это доказывает необходимость и целесообразность назначения препаратов йода и селена в коррекции тиреоидной патологии. Таблица 1 – Изменения гормонального статуса при лечении беременных 1 группы Таблица 2 – Изменения гормонального статуса при лечении беременных 2 группы Проведено исследование внутриутробного состояния плода обследуемых пациенток. Согласно результатам первичного скрининга, у 1 пациентки из 1 группы были обнаружены пороки развития, являющиеся поводом для прерывания беременности по медико-генетическим показаниям. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы, свидетельствующими, что тиреоидные гормоны принимают участие в формировании нервной трубки и закладке всех органов и систем на этапе внутриутробного развития, и при наличии патологии ЩЖ, некомпенсированной медикаментозно, у плода могут формироваться пороки развития, не совместимые с жизнью. В результате последующих исследова- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 77 Оригинальные исследования ний гипотрофия плода выявлена у 10%, нарушение маточно-плацентарного кровообращения – у 17%, нарушение созревания плаценты – у 13% женщин 1 группы, в то время как во 2 группе эти показатели были достоверно ниже (0; 3,3; 3,3%) (р<0,05). Предложенные нами методы диагностики и лечения патологии ЩЖ при беременности обладают достаточно высокой точностью, чувствительностью и специфичностью (таблица 3). Таблица 3 – Показатели точности, чувствительности, специфичности предложенного метода Таким образом, применение разработанного алгоритма дает четкие рекомендации по обследованию женщин на этапе постановки на учет по беременности и вносит существенные изменения в схему лечения выявленной тиреоидной патологии. Впервые предложенная новая адекватная этиотропная и патогенетически обоснованная терапия является рациональной и высокоэффективной, что позволяет не только пролонгировать беременность, но и минимизировать осложнения со стороны матери и плода. Выводы. Разработанные методы диагностики и лечения патологии ЩЖ при беременности обеспечивают своевременный контроль функционального состояния ЩЖ для оптимизации физиологического течения гестационного процесса и рождения здорового ребенка. Литература Literaturа 1. Абдулхабирова, Ф.М. Йоддефицитные заболевания и беременность / Ф.М. Абдулхабирова // Гинекология. - 2006. - Т. 8. - № 2. - С. 54-57. 2. Бутова, Е.А. Йоддефицитные заболевания и беременность / Е.А. Бутова, А.А. Головин, Е.А. Кочергина // Росс. вестник акушера-гинеколога. - 2004. - № 1. - С. 12-17. 3. Волкотруб, Л.П. Роль селена в развитии и предупреждении заболеваний (обзор) / Л.П. Волкотруб, Т.В. Андропова // Гигиена и санитария. – 2001. - № 3. – С. 57-61. 4. Заболевания щитовидной железы и репродуктивная функция женщины – пособие для врачей / В.В. Фадеев [и др.]. – М.: Изд-во МАИ-ПРИНТ, 2009. – С. 21-37. 5. Зайцев, В.А. Возможные пути устранения недостатка селена в питании жителей Республики Беларусь / В.А. Зайцев [и др.] // Актуальные проблемы гигиены и эпидемиологии: сб. научн. тр. / Минск, 2006. – С. 281-283. 6. Методы диагностики и лечения патологии щитовидной железы при беременности: инструкция по применению: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 29.11.2013 / Л.В. Гутикова, Н.А. Смолей (Ляхнович), Л.В. Никонова; УО «Гродн. гос. мед. ун-т». – Гродно, 2013. – 15 с. 7. Петунина, Н.А. Болезни щитовидной железы / Н.А. Петунина, Л.В. Трухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – С. 26-38, 133-150. 8. Сандухадзе, И.Н. Беременность и роды у женщин с гипотиреозом / И.Н. Сандухадзе // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 5. - С. 42-44. 9. Сидорова, И.С. Беременность и эндокринная патология / И.С. Сидорова. - Минск: Практическая медицина, 2007. - 51с. 10. Трошина, Е.А. Профилактика дефицита йода у беременных и кормящих женщин / Е.А. Трошина // Гинекология. - 2005. - Т. 7. - № 4. - С. 250-252. 11. Харкевич, О.Н. Профилактика нарушений эндокринной функции щитовидной железы у беременных / О.Н. Харкевич // Здравоохранение. - 2001. - № 7. - С. 58-61. 12. Шилин, Д.Е. Практические аспекты йодной профилактики у беременных и кормящих в работе акушеров, терапевтов, эндокринологов / Д.Е. Шилин, Н.А. Курмачева // Гинекология. – 2007. – Т. 9. - № 2. – С. 71-78. 13. Шилович, Л.Л. Биохимическое значение селена / Л.Л. Шилович, В.В. Стрелецкий // Актуальные проблемы медицины: сб. научн. трудов / Гомель, 2008. – С. 153-156. 14. Glinoer, D. Pregnancy and iodine deficiency 1. Abdulhabirova, F.M. Joddeficitnye zabolevanija i beremennost’ / F.M. Abdulhabirova // Ginekologija. - 2006. T. 8. - № 2. - S. 54-57. 2. Butova, E.A. Joddeficitnye zabolevanija i beremennost’ / E.A. Butova, A.A. Golovin, E.A. Kochergina // Ros. vestnik akushera-ginekologa. - 2004. - № 1. - S. 12-17. 3. Volkotrub, L.P. Rol’ selena v razvitii i preduprezhdenii zabolevanij (obzor) / L.P. Volkotrub, T.V. Andropova // Gigiena i sanitarija. – 2001. - № 3. – S. 57-61. 4. Zabolevanija shhitovidnoj zhelezy i reproduktivnaja funkcija zhenshhiny – posobie dlja vrachej / V.V. Fadeev [i dr.]. – M.: Izd-vo MAI-PRINT, 2009. – S. 21-37. 5. Zajcev, V.A. Vozmozhnye puti ustranenija nedostatka selena v pitanii zhitelej Respubliki Belarus’ / V.A. Zajcev [i dr.] // Aktual’nye problemy gigieny i jepidemiologii: sb. nauch. trudov / Minsk, 2006. – S. 281-283. 6. Metody diagnostiki i lechenija patologii shhitovidnoj zhelezy pri beremennosti: instrukcija po primeneniju: utv. M-vom zdravoohranenija Resp. Belarus’ 29.11.2013 / L.V. Gutikova, N.A. Smolei (Liakhnovich), L.V. Nikonova; UO «Grodn. gos. med. un-t». – Grodno, 2013. – 15 s. 7. Petunina, N.A. Bolezni shhitovidnoj zhelezy / N.A. Petunina, L.V. Truhina. – M.: GEOTAR-Media, 2011. – S. 2638, 133-150. 8. Sanduhadze, I.N. Beremennost’ i rody u zhenshhin s gipotireozom / I.N. Sanduhadze // Akusherstvo i ginekologija. 2005. - № 5. - S. 42-44. 9. Sidorova, I.S. Beremennost’ i jendokrinnaja patologija / I.S. Sidorova. - Minsk: Prakticheskaja medicina, 2007. - 51s. 10. Troshina, E.A. Profilaktika deficita joda u beremennyh i kormjashhih zhenshhin / E.A. Troshina // Ginekologija. 2005. - T. 7. - № 4. - S. 250-252. 11. Harkevich, O.N. Profilaktika narushenij jendokrinnoj funkcii shhitovidnoj zhelezy u beremennyh / O.N. Harkevich // Zdravoohranenie. - 2001. - № 7. - S. 58-61. 12. Shilin, D.E. Prakticheskie aspekty jodnoj profilaktiki u beremennyh i kormjashhih v rabote akusherov, terapevtov, jendokrinologov / D.E. Shilin, N.A. Kurmacheva // Ginekologija. – 2007. – T. 9. - № 2. – S. 71-78. 13. Shilovich, L.L. Biohimicheskoe znachenie selena / L.L. Shilovich, V.V. Streleckij // Aktual’nye problemy mediciny: sb. nauch. trudov / Gomel’, 2008. – S. 153-156. 14. Glinoer, D. Pregnancy and iodine deficiency / D. Glinoer // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 78 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования / D. Glinoer // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. – 2006. – T. 264. - № 2. – P. 125-138. 15. Murcia, M. Effect of iodine supplementation during pregnancy on infant neurodevelopment at 1 year of age / M. Murcia [et al.] // Journal of Epidemiology. – 2011. – T. 173. - № 7. – P. 804-812. 16. Salehidobakhshari, M. Maternal thyroid hormones in early pregnancy and risk of breech presentation / M. Salehidobakhshari, F. Bamforth, I. Burstyn // Obstetrics and Gynaecology. – 2010. – T. 32. - № 10. – P. 948-955. – 2006. – T. 264. - № 2. – P. 125-138. 15. Murcia, M. Effect of iodine supplementation during pregnancy on infant neurodevelopment at 1 year of age / M. Murcia [et al.] // Journal of Epidemiology. – 2011. – T. 173. - № 7. – P. 804-812. 16. Salehidobakhshari, M. Maternal thyroid hormones in early pregnancy and risk of breech presentation / M. Salehidobakhshari, F. Bamforth, I. Burstyn // Obstetrics and Gynaecology. – 2010. – T. 32. - № 10. – P. 948-955. COMPARATIVE ANALYSIS OF THE METHODS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF THYROID PATHOLOGY IN PREGNANCY Smolei N.A., Gutikova L.V. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus The comparative analysis of the literature data and results of own researches reflecting the principles of diagnostics of thyroid pathology in pregnant women, forming risk groups for thyroid diseases at the stage of pregnancy registration, as well as methods of treatment of the above pathology are presented. The article also gives pathogenetic justification of the use of biologically active supplements of potassium iodide and selenium in the scheme of correcting thyroid function during pregnancy. Key words: pregnancy, thyroid, iodine, se. Адрес для корреспонденции: е-mail: smolei_natalia@mail.ru Журнал Поступила 16.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 79 Оригинальные исследования УДК 616-072.87(07) МЕТРИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ ГАМИЛЬТОНА НА ОСНОВЕ МОДЕЛИ РАША Ассанович М.А. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь Цель исследования состояла в разработке на основе модели Раша научно обоснованной метрической шкалы оценки выраженности депрессии по шкале Гамильтона при использовании структурированного интервью SIGH-D. В результате проведенного исследования разработана метрическая шкала оценки депрессии, соответствующая требованиям научного измерения, отличающаяся приемлемой конструктной валидностью пунктов и высокой надежностью. Шкала способна дифференцировать 5 статистически значимых степеней тяжести депрессии. Ключевые слова: модель Раша, шкала оценки депрессии Гамильтона, клиническая психодиагностика, измерение. В настоящее время в клинической психодиагностике существуют серьезные проблемы измерения клинически значимых психологических конструктов, к которым относится, в том числе, и депрессия. Традиционные подходы, основанные на классической теории измерений, не обладают возможностями построения метрических шкал, которые бы удовлетворяли требованиям фундаментального научного измерения [1]. На сегодняшний день единственным подходом, который позволяет создать адекватную научным требованиям измерительную шкалу, является модель Раша [4]. Модель Раша предложена датским математиком Г. Рашем в 1960 г. С тех пор данная модель развилась с самодостаточную систему вероятностных математических методов построения измерительных психодиагностических шкал. Концептуальное ядро модели Раша основано на анализе каждого ответа испытуемых на каждый диагностический пункт методики. Базовое уравнение модели Раша описывает функциональную связь вероятности ключевого ответа испытуемого на пункт теста с уровнем выраженности у него измеряемого конструкта и трудностью пункта, на который дается ответ. С использованием в качестве отправной точки этого базового уравнения была создана целая система математических итерационных методов построения линейных равноинтервальных измерительных шкал [4]. К сожалению, вплоть до настоящего времени, модель Раша практически не известна русскоязычным клиницистам. Шкала оценки депрессии Гамильтона (HRDS) является одним из наиболее широко используемых методов клинико-метрической оценки тяжести депрессии. Методика была предложена английским психиатром М. Гамильтоном в 1960 г., затем переведена на все европейские языки, включая русский. Шкала состоит из 21 диагностического пункта, которые оцениваются по трехбалльной (от 0 до 2) и пятибалльной (от 0 до 5) категориям. Все диагностические пункты касаются состояния пациента в течение последних нескольких дней. В клинике часто используется сокращенная 17-пунктовая версия шкалы, лишенная последних четырех пунктов, поскольку они не учитываются при подсчете [2]. HRDS не содержит конкретных диагностических вопросов, привязанных к пунктам шкалы. Клиницисту самому предлагается формулировать вопросы, руководствуясь содержанием пунктов и собственным клиническим опытом. Естественно, это вносит существенный элемент субъективизма в диагностическое исследование, снижает валидность и надежность данных. С целью устранения указанного недостатка в 1988 г. Ж. Вильямс (Нью-Йоркский институт психиа- 80 Журнал трии) разработала «Структурированное интервью для шкалы депрессии Гамильтона» (SIGH-D). Интервью состоит из 16 основных диагностических вопросов, соответствующих пунктам шкалы Гамильтона. 17-й пункт идентичен оригинальной HRDS. К каждому основному вопросу прилагаются дополнительные с целью уточнения депрессивного симптома. Критерии оценки интервью соответствуют критериям оценки шкалы Гамильтона. Методика официально переведена на ряд европейских языков, в том числе и на русский. Обработка протокола исследования и оценка полученных данных соответствует таковым в оригинальной шкале оценки депрессии Гамильтона [3]. Главным недостатком шкалы оценки депрессии Гамильтона является отсутствие научно обоснованной метрики оценки тяжести депрессии. Актуальность данной проблемы усугубляется тем обстоятельством, что ни оригинальная шкала Гамильтона, ни структурированное интервью не проходили психометрическую проверку в популяциях Республики Беларусь. Цель настоящего исследования состояла в разработке на основе модели Раша научно обоснованной, пригодной для использования в РБ, объективной метрической шкалы оценки выраженности депрессии по шкале Гамильтона (HRSD) при использовании структурированного интервью (SIGH-D). Дизайн и методология исследования Исследование включало следующие этапы: • диагностическое исследование выборки пациентов, страдающих депрессией с получением данных для метрического анализа; • построение метрической шкалы на основе модели Раша. Выборка испытуемых состояла из 363 человек в возрасте от 24 до 56 лет. Среди них 198 женщин и 165 мужчин. Все испытуемые являлись амбулаторными и стационарными пациентами психиатрического профиля. Исследование проводилось в течение первых пяти дней после постановки клинического диагноза. Распределение испытуемых по нозологическим группам представлено в таблице 1. В настоящем исследовании использовался политомический вариант модели Раша, разработанный для построения рейтинговых измерений Дж. Мастерсом в 1982 г. [3]. Технология применения политомической модели Раша соответствовала алгоритму, принятому в психометрических исследованиях с использованием данной модели [3, 4]. Алгоритм основан на использовании метода максимального правдоподобия. Его суть заключается в итерационном нахождении по известным наблюдаемым вероятностям ответов испытуемых неизвестных оценочных мер выраженности депрессии и оценок Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования Таблица 1 – Распределение испытуемых по нозологическим группам трудности пунктов шкалы Гамильтона. Найденные параметры должны быть такими, чтобы в результате подстановки в общее уравнение Раша оценка правдоподобия всей матрицы полученных ответов имела максимальное значение. Весь итерационный алгоритм осуществляется в рамках известной математической процедуры Ньютона-Рафсона [3, 4]. После вычисления линейных мер депрессии и трудностей пунктов шкалы Гамильтона проводилась оценка конструктной валидности каждого пункта методики в рамках построенной метрической шкалы. Оценка конструктной валидности основана на определении величины среднеквадратичных остатков от разности между моделированными ответами на пункт и фактически полученными при обследовании испытуемых. В соответствии с правилами моделирования по Рашу оценивались два среднеквадратичных индекса валидности: невзвешенный (UMS) и взвешенный (WMS). Индекс UMS показывает общую картину соответствия ожидаемых ответов на пункт реальным данным. Индекс WMS показывает качество соответствия с учетом редких выбросов неожидаемых ответов, которые с определенной частотой встречаются в матрице. Оба индекса по сути представляют собой критерий кси-квадрат, деленный на количество степеней свободы. Ожидаемое значение индексов, которое говорит о хорошем соответствии, равно 1. Значения меньше 1 свидетельствуют о чрезмерной предсказуемости ответов на пункт в контексте измеряемого конструкта. Значения больше 1 говорят о большом уровне шума и низком соответствии ответов наблюдаемым данным. Эмпирически приемлемый диапазон оценок индексов валидности для диагностических интервью составляет [0.7.....1.3] [4]. После построения объективной измерительной шкалы рассчитывалась психометрическая сепарационная статистика. Эта статистика включает индекс надежности шкалы и индекс числа слоев – статистически значимых уровней депрессии, которые способна диагностировать методика. Каждый из индексов рассчитывался отдельно для пунктов и отдельно для испытуемых [4]. Результаты и их обсуждение. В результате применения алгоритма модели Раша было достигнуто схождение итерационного процесса на уровне критерия конвергенции 0.005. Вычислены меры трудности каждого пункта шкалы. Рассчитана мера выраженности депрессии для каждой возможной оценки по шкале. Меры трудности пункта и выраженности депрессии в модели Раша представляютЖурнал ся в логитах. Для каждого пункта шкалы Гамильтона рассчитаны индексы соответствия UMS и WMS. Полученные параметры представлены в таблице 2. Анализ трудности пунктов шкалы показывает, что практически все пункты шкалы обладают средним уровнем трудности. Это означает, что пункты имеют тенденцию к более точной диагностике средней степени выраженности депрессии. Трудность пункта характеризует его способность вызывать ключевой ответ у испытуемого, а в случае нескольких ключевых ответов – ответ более высокой категории. Чем выше трудность, тем ниже вероятность предоставления ключевого ответа или ответа с более высокой оценкой. Самым легким пунктом в шкале Гамильтона оказался пункт «Трудности засыпания». Уровень его трудности составляет -1,25 логита. Это означает, что большинство пациентов с депрессией, независимо от выраженности состояния, отмечают трудности засыпания. Это подтверждается эмпирическим клиническим опытом, поскольку в клинике пограничных психических расстройств нарушения засыпания представляют собой один из самых частых симптомов. Пунктом с наиболее высокой трудностью, равной 0.95 логита, явился пункт «Ипохондрия». Относительно повышенная трудность этого пункта означает, что высокие оценки на него (например, равные 3 или 4) предоставляют пациенты, имеющие действительно тяжелую степень депрессии. Анализ индексов валидности UMS и WMS показывает, что их значения находятся в приемлемом диапазоне – от 0.7 до 1.3. Погранично низкие значения индексов имеют 6 пунктов: «Депрессивное настроение», «Вина», «Работа и деятельность», «Снижение либидо», «Снижение веса». Таблица 2 – Параметры трудности и индексы качества пунктов шкалы Гамильтона Сниженные значения индексов соответствия для перечисленных пунктов означают, что ответы на них депрессивных пациентов имеют предсказуемый характер в зависимости от тяжести депрессии. Повышение тяжести депрессии в значительной степени повышает вероятность высоких оценок по этим пунктам. Такое предсказуемое «поведение» логически понятно, поскольку перечисленные выше пункты составляют ядро депрессивного симптомокомплекса. С другой стороны, три пункта шкалы, напротив, имеют погранично высокие значения, близкие к 1.3. Это Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 81 Оригинальные исследования означает, что примерно 30% дисперсии наблюдаемых ответов на данные пункты не объясняются моделью Раша. К таким пунктам относятся «Суицидальность», «Напряжение» и «Соматическая тревога». Если проанализировать клинический смысл симптомов, отражаемых данными пунктами, становится ясным, что эти симптомы имеют весьма неоднозначную связь с уровнями выраженности депрессии. Интенсивность таких симптомов, как напряжение и соматические симптомы тревоги, может не нарастать с ростом тяжести депрессии. Напротив, в типичных случаях депрессии с ростом ее тяжести чаще всего нарастает анергия и заторможенность, нежели ажитированность и соматическая тревога. Что касается суицидальности, то связь этого симптома с тяжестью депрессии также не является линейной. Повышенный суицидальный риск чаще отмечается при нетяжелых депрессиях, поскольку при тяжелой депрессии вследствие моторной заторможенности пациент с меньшей вероятностью способен совершить суицидальную попытку. Это и находит свое отражение в ответах испытуемых на пункт «Суицидальность». Поясним, что значения индексов качества больше 1.3 для этого пункта не говорят о том, что у него низкая валидность. Скорее это говорит о том, что пациенты с тяжелой депрессией не чаще дают высокие баллы при ответах на этот пункт по сравнению с пациентами, имеющими менее тяжелую депрессию. Таблица 3 – Метрическая шкала логитов HRDS В таблице 3 представлены вычисленные логитные меры выраженности депрессии, соответствующие суммарным оценкам в баллах. Как следует из данной таблицы, в ходе моделирования задействованы все возможные оценки шкалы Гамильтона. Для каждой оценки в баллах рассчитана объективная мера выраженности депрессии в логитах. В результате построена практически равноинтервальная шкала. Крайние оценки по шкале не разделены равными интервалами в связи с большими ошибками измерения. Это ожидаемо, поскольку любая диагностическая шкала имеет разной степени выраженности диагностические не- точности на полюсах. В целом необходимо указать, что большинство оценок укладываются в равноинтервальную шкалу. Во многом это обусловлено тщательно подобранной целевой выборкой испытуемых. Далее переходим к анализу сепарационной статистики. В таблице 4 представлены значения индексов сепарационной статистики отдельно для пунктов методики и отдельно для пациентов. Таблица 4 – Индексы сепарационной статистики метрической шкалы Гамильтона Представленные в таблице данные говорят о том, что моделированная шкала обладает исключительно хорошими сепарационными свойствами. Отмечается высокая надежность шкалы как по пунктам, так и по испытуемым. Высокая надежность по пунктам означает, что такие же результаты можно получить при исследовании этих же испытуемых параллельной методикой для оценки депрессии. Высокая надежность по испытуемым говорит о популяционной независимости вычисленных мер депрессии. Все категории ответов на пункты шкалы Гамильтона разделяются по уровню трудности на 11 статистически значимых слоев (индекс слоев для пунктов = 10.55). В клиническом плане это говорит о достаточно высоком диагностическом потенциале методики. Меры выраженности депрессии, воплощенные в суммарных баллах, разделяются на 5 статистически значимых степеней выраженности депрессии (индекс слоев для испытуемых = 4.58). Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы. 1. Применение политомической модели Раша позволило разработать метрическую шкалу оценки выраженности депрессии на базе исходной шкалы Гамильтона в сочетании с диагностическим интервью SIGH-D. 2. Разработанная метрическая шкала обладает свойствами равноинтервальности и инвариантности, что обуславливает ее научную обоснованность в плане объективности измерения тяжести депрессии. 3. Моделированная метрическая шкала имеет высокую надежность и способна дифференцировать пять статистически значимых степеней выраженности депрессии. Это определяет перспективную возможность применения к данной шкале технологии нахождения пороговых значений для каждой из выделенных степеней тяжести депрессии на основе индекса минимальных клинических различий. Литература Literatura 1. Ассанович, М.А. Проблема научного измерения в психодиагностике / М.А. Ассанович // Журн. Гродн. гос. мед. универ. – 2014. - №45. – С.9-14. 2. Ассанович, М.А. Клиническая психодиагностика. Специализированные методики и опросники: учебное по- 1. Assanovich, M.A. Problema nauchnogo izmerenija v psihodiagnostike / M.A. Assanovich // Zhurn. Grodn. gos. med. univer. – 2014. - №45. – S.9-14. 2. Assanovich, M.A. Klinicheskaja psihodiagnostika. Specializirovannye metodiki I oprosniki: uchebnoeposobie 82 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования собие / М.А. Ассанович. – Гродно: ГрГМУ, 2013 – 520 с. 3. Masters, G.N. A Rasch model for partial credit scoring // G.N. Masters / Psychometrika. – 1982. - vol. 47. - №2. – Р. 149 -174. 4. Wright, B. Measurement essentials / B.Wright, M. Stone // Wilmington: Wide Range. – 1999. – 221 p. / M.A. Assanovich. – Grodno: GrGMU, 2013 – 520 s. 3. Masters, G.N. A Rasch model for partial credit scoring // G.N. Masters / Psychometrika. – 1982. - vol. 47. - №2. – Р. 149 -174. 4. Wright, B. Measurement essentials / B.Wright, M. Stone // Wilmington: Wide Range. – 1999. – 221 p. METRIC DEVELOPMENT OF THE HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE USING RASCH MODEL Assanovich M.A. Educational Establishment “Grodno State Medical University”, Grodno, Belarus The purpose of the study was to develop using Rasch model scientifically grounded metric scale for the assessment of depression severity based on the Structured Interview Guide for Hamilton Rating Scale for Depression – SIGH-D. As a result of the study we developed the metric scale for depression assessment, corresponding to the requirements of scientific measurement, characterized by acceptable construct validity and reliability of items. The scale is able to differentiate 5 statistically significant degrees of depression severity. Key words: Rasch model, Hamilton Rating Depression Scale, clinical psychological testing, measurement. Адрес для корреспонденции: е-mail: marat.as@tut.by Журнал Поступила 05.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 83 Оригинальные исследования УДК 541.183 ОЧИСТКА ВОДЫ ОТ БАКТЕРИЙ ESCHERICHIA COLI МЕТОДОМ ЭЛЕКТРОФИЛЬТРАЦИИ 1Павловский Н.Д., 2 -Панасюгин А.С., 3 -Ломоносов В.А. 1- УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2УО «Белорусский национальный технический университет», Минск, Беларусь 3УО «Белорусский государственный университет», Минск, Беларусь Целью исследования является изучение эффективности электрофильтрации для очистки воды от бактерий Е.coli. Для удаления из воды бактерий Е.coli использован метод электрофильтрации в постоянном электрическом поле, основанный на электросорбции микроорганизмов на металлокерамической мембране. Для оценки степени очистки проводился отбор проб фильтрата, которые высевали на питательную среду, после чего определяли число образующихся макроколоний. Определены оптимальные значения напряженности электрического поля, скорости фильтрации, диаметра пор мембраны для наиболее эффективной очистки. Ключевые слова: escherichia coli, электрофильтрация, мембрана. Объем потребляемой в мире воды достигает 4 трлн м3 в год, поэтому вопрос ее очистки от молекулярных и коллоидно-дисперсных загрязнений стоит очень остро, даже для использования в промышленности. Задача очистки воды от биологических частиц приобретает еще большую актуальность в связи с технологическими нуждами микробиологической и фармацевтической промышленности, в которых проводят выращивание бактерий и дрожжеподобных грибков на различных средах. Решение этой проблемы диктует поиск и создание новых технологических процессов – экологически чистых, безотходных, с замкнутым циклом промышленного водоснабжения. В настоящее время распространение получают безреагентные методы очистки воды [1-7]. На наш взгляд, реальные перспективы практического использования имеют методы электрофильтрации, основанные на способности гидрофобных частиц, а также микроорганизмов к электроадсорбции на поляризованных материалах. Используемые сейчас полупроницаемые мембраны на основе органических полимеров имеют ряд положительных характеристик: высокая пористость, пластичность, проницаемость. Но, наряду с этим, они обладают свойствами, которые ограничивают их применение. Ограничения связаны с неустойчивостью полимерных мембран в окислительных средах, низкой механической прочностью, сложными схемами регенерации самой системы очистки [8, 9]. Металлокерамические мембраны, все чаще использующиеся в методах электрофильтрации, лишены этих недостатков [10, 11]. К настоящему времени накоплено большое количество данных о высокой чувствительности микробных клеток к электрическим воздействиям. Внешнее электрическое поле вызывает различные электрофизические процессы в жидких дисперсных системах, связанные с ориентацией коллоидно-дисперсных частиц в электрическом поле, образованием длинномерных цепочек и агрегатов микроорганизмов, а также ряд биологических эффектов: нарушение обмена веществ, торможение скорости роста и деления клеток, а в последующем и их гибель. [12-14]. Кроме того, бактерии обладают огромным дипольным моментом, например, значения для Escherichia сoli (E.coli), Pseudomonas fluorescens (Ps. Fluorescens) и других бактерий во много раз больше дипольного момента воды [15, 16]. Дипольный момент коллоидных частиц, в том числе и микроорганизмов, может возрастать в электрическом поле на 84 Журнал несколько порядков. Такая дополнительная поляризация, возможно, происходит как за счет изменения внутреннего состояния клетки, так и вследствие деформации наружного двойного электрического слоя. Удерживание микроорганизмов поляризованными материалами сводится к тому, что слой пористого вещества, не представляющий собой никакой реальной фильтрующей перегородки для частиц малого размера, будучи помещенным в электрическое поле, превращается в высокоэффективный фильтр, задерживающий бактерии. Отключение либо изменение полярности электрического поля освобождает микробные клетки и они легко вымываются потоком жидкости в виде густой массы, концентрация клеток в которой может в десятки раз превышать концентрацию исходной суспензии. Материалы и методы. В исследовании для приготовления водных коллоидно-дисперсных растворов бактериальных микроорганизмов была использована чистая культура бактерий Escherichia coli из коллекции БелНИИКТИ мясомолочной промышленности РБ. Культивирование бактерий производили на полноценных питательных средах на основе аминопептидного бульона (АМПБ) и плотных питательных средах на основе АМПБ с добавлением агар-агара в концентрации 1,5%. Для серийных разведений микроорганизмов использовали стерильный физиологический раствор (0,9% раствор NaCl в дистиллированной воде). Все среды и растворы стерилизовали методом паровоздушного автоклавирования. Поддержание жизнеспособных микроорганизмов осуществляли при посеве на плотную питательную среду и содержании культуры при температуре 4oС с периодическими пассажами на свежую питательную среду. Подсчет числа колоний, образуемых жизнеспособными клетками в благоприятных для роста условиях, проводили чашечным методом Коха. Бактерии пересевали бактериальной петлей в 5 мл АМПБ и помещали в термостат на 18 ч при температуре 37oС. Затем суспензию бактерий разводили свежим стерильным АМПБ в отношении 1:10 в необходимом количестве и инкубировали при температуре 37oС аэрацией в течение 2 ч. После этого бактерии осаждали центрифугированием при 5 тыс. об/мин в течение 10 мин. и ресуспензировали исходным объемом физиологического раствора. Концентрацию бактериальной суспензии определяли по предварительно построенной калибровочной кривой и разводили до необходимой вели- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования чины 2 – 4·103 кл/мл. Для проведения эксперимента наиболее подходящей была суспензия, содержащая 102-103 клеток/мл, что соответствует такому количественному наличию бактериальных клеток в природных и промышленных объектах. Она достигалась путем последовательных разведений из исходной концентрированной суспензии (108 клеток/мл). Для построения калибровочной кривой определяли зависимость оптической плотности при длине волны γ = 670 нм от числа клеток на мл раствора. Для этого проводили измерение оптической плотности образца бактериальной суспензии и одновременно высевали пробу на чашках Петри для определения числа клеток в образце. По результатам измерений строили зависимость оптической плотности от концентрации бактериальных клеток (график 1). Предельная абсолютная погрешность измерений на фотоэлектрическом калориметре КФК-2 (калориметр фотоэлектрический концентрационный) составляет 2 ± 1%. диаметром пор 100, 40 и 15 мкм. Электрофильтрацию осуществляли при напряженности электрического поля 9,4 В/см, что обеспечивало максимальную электроадсорбцию и не вызывало электролиза воды. Результаты и обсуждение. Было установлено, что наибольшая эффективность процесса очистки воды от бактерий Е. coli методом электрофильтрации достигается при использовании мембран с диаметром пор 15 и 40 мкм (график 2). График 2 - Зависимость концентрации бактериальных клеток в фильтрате от времени при использовании фильтров с разным диаметром пор (dпор =1 5, 40 и 100 мкм, Е = 9,4 B/см, скорость фильтрации – 10 мл/мин) График 1 - Зависимость величины оптической плотности от концентрации бактериальных клеток E. сoli Эксперимент по очистке воды от бактериальных микроорганизмов проводился с использованием установки с фронтальным режимом электрофильтрации. Установка представляла собой стеклянный корпус, внутрь которого была помещена титановая мембрана и изолированная сетка из нержавеющей стали. Электрофильтрацию проводили следующим образом: в системе создавалось определенное разряжение за счет подключения перистальтического насоса, с помощью которого исследуемый объем подвергался циркуляции через систему металлокерамическая мембрана – противоэлектрод. После установки разряжения задавался необходимый потенциал стабилизатором напряжения и исходный раствор подавался в систему, после чего производился отсчет начала процесса электрофильтрации. Определение степени очистки раствора производили путем отбора проб фильтрата через определенные промежутки времени. Равные количества фильтрата из отобранных проб наносились на питательную среду в чашки Петри, которые затем помещались в суховоздушный термостат на ночь, после чего проводился подсчет числа макроколоний, образуемых каждой живой клеткой микроорганизмов. Очистка мембраны осуществлялась путем пропускания горячей дистиллированной воды через систему при обратном потенциале. Стерильность мембран контролировалась путем помещения их в соответствующую код-среду, реагирующую на присутствие хотя бы одной живой клетки микроорганизма. В исследовании использовали титановые мембраны со средним Журнал Максимально полная и быстрая очистка раствора от бактерий наблюдалась при использовании мембраны с диаметром пор 15 мкм, однако при этом происходит быстрое закупоривание пор, что затрудняет ее дальнейшее использование и требует более частой очистки, что снижает перспективы ее практического использования. Для определения оптимального режима электрофильтрации были проведены несколько опытов, в которых варьировалась скорость электрофильтрации и определена оптимальная продолжительность процесса. При скорости электрофильтрации 10 мл/ мин (график 3а) максимальная степень очистки раствора достигается за 10 мин. Увеличение скорости электрофильтрации приводит к вымыванию адсорбированных клеток новыми порциями раствора, что снижает степень очистки. Полная очистка раствора от бактерий достигалась за 50 мин. при использовании мембран с диаметром пор 40 мкм при скорости фильтрации 1 мл/мин (график 3б). Для увеличения электроадсорбционных свойств мембраны и снижения времени процесса очистки между электродами помещали инертные непроводящие загрузки – силикагель мелкопористый и березовый активированный уголь (БАУ) – и исследовали их влияние на электросорбцию бактериальных клеток. Для этого пропускали раствор клеток E. coli через систему «электрод│загрузка│электрод» и определяли их количество в фильтрате высеванием. Поскольку материалы загрузок обладают сорбционными свойствами, предварительно пропускали определенное количество исходного бактериального раствора при нулевом потенциале для определения количества адсорбированных клеток. Результаты адсорбции также контролировались путем высева фильтрата на чашки Петри. Так, при межэлектродной загрузке из силикагеля концентрация падала от 104 кл/мл до 160 кл/мл, а при загрузке из БАУ от 4530 кл/мл до 1160 кл/мл. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 85 Оригинальные исследования График 3 (а, б) - Зависимость изменения концентрации бактериальных клеток E.coli в фильтрате от времени при различных скоростях электрофильтрации (dпор = 40 мкм, Е = 9,4 B/см, а)V = 10 мл/мин, б) V = 1 мл/мин) ется даже при напряженности поля более 9,4 В/cм (график 4) Использование силикагеля в качестве межэлектродной загрузки позволяет полностью очистить раствор от бактериальных клеток при более низком значении напряженности электрического поля 8,6 В/см (график 5). Заключение. Таким образом, в результате исследования установлено, что более перспективным в плане практического использования является применение пористых титановых мембран со средним диаметром пор 40 мкм с межэлектродной загруз- График 4 - Зависимость концентрации бактериальных клеток E.coli в фильтрате от напряженности поля с использованием в качестве загрузки БАУ (dпор = 40 мкм; Сисх = 4530 кл/мл; t = 10 мин; V = 10 мл/мин; d гранул загрузки = 125 мкм; m загрузки = 0,5 г) График 5 - Зависимость концентрации бактериальных клеток E. coli в фильтрате от напряженности поля с использованием в качестве загрузки силикагеля мелкопористого (dпор = 40 мкм, Сисх = 104 кл/мл, t = 10 мин, V =10мл/мин, dгранул загрузки = 125 мкм, mзагрузки = 0,5г). Таким образом, силикагель в данном случае является более сильным адсорбентом. Было установлено, что использование БАУ увеличивает степень очистки раствора от бактериальных клеток, однако полная очистка не наблюда- кой из силикагеля. Это позволяет полностью очистить раствор от бактерий при проведении электрофильтрации за 10 мин. При скорости фильтрации 10 мл/мин оптимальное значение напряженности электрического поля, соответствующее наиболее эффективной степени очистки, равно 8,6-9,4 В/см. Литературa Literatura 1. Цхе, А.В. Способ безреагентной очистки и обеззараживания воды путем создания эффекта взрывной кавитации и устройство для его осуществления / А.В. Цхе, А.А. Цхе, А.А. Щукин // Вода и экология: проблемы и решения. 2010. № 3. С.34-42. 2. Белинский, В.В. Импульсный коронный разряд на поверхности электропроводящей жидкости и его использование для обработки воды/ В.В. Белинский, И.В. Божко, Д.В. Чарный // Техническая электродинамика. 2010. № 3. С.21-27. 3. Иванова, И.П. Анализ активных продуктов излучения плазмы искрового разряда, определяющих биологические эффекты в клетках/ И.П Иванова, С.В. Трофимова, Н.Карпель Вель Лейтнер, Е.В. Архипова //Современные технологии в медицине. 2012. № 2. С.20-30. 4. Бойко, Н.И. Высоковольтные импульсные электротехнологии очистки и обеззараживания воды и газовых выбросов / Н.И. Бойко// Вода и экология: проблемы и решения. 2008. № 1. С.60-72. 5. Коликов, В.А. Пролонгированная микробная устойчивость воды, обработанной импульсными энергетическими разрядами/ В.А. Коликов, В.Е. Курочкин, Л.К.Панина и др. 1. Tskhe, A.V. Sposob bezreagentnoy ochistki i obezzarazhivaniya vody putem sozdaniya effekta vzryvnoy kavitacii i ustroistvo dlya ego osuschestvleniya / A.V. Tskhe, A.A. Tskhe, A.A. Schukin // Voda i ekologiya: problemy i resheniya. 2010. №3. S.34-42. 2. Belinskiy, V.V. Impul’sniy koronniy razryad na poverhnosti elektroprovodyaschey zhidkosti i ego ispol’zovanie dlya obrabotki vody/ V.V. Belinskiy, I.V. Bozhko, D.V. Charniy // Tehnicheskaya elektrodinamika. 2010. №3. S.21-27. 3. Ivanova, I.P. Analiz aktivnyh produktov izlucheniya plazmy iskrovogo razryada, opredelyayuschih biologicheskie effekty v kletkah/ I.P Ivanova, S.V. Trofimova, N.Karpel’ Vel’ Leitner, E.V. Arhipova// Sovremennye tehnologii v medicine. 2012. №2. S.20-30. 4. Boiko, N.I. Vysokovol’tnye impul’snye elektrotehnologii ochistki i obezzarazhivaniya vody i gazovyh vybrosov / N.I. Boiko// Voda i ekologiya: problemy i resheniya. 2008. №1. S.60-72. 5. Kolikov, V.A. Prolongirovannaya mikrobnaya ustoichivost’ vody, obrabotannoy impul’snymi energeticheskimi razryadami/ V.A. Kolikov, V.E. Kurochkin, L.K.Panina i dr.// Zhurnal tehnicheskoy fiziki. 2007. T.77, vyp.2. S.118-125. 86 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования // Журнал технической физики. 2007. Т.77, вып. 2. С.118-125. 6. Брык, М.Т. Неорганические мембраны: получение, структура и свойства / М.Т. Брык, А.П. Волкова, А.Ф. Бурбан //Химия и технология воды. 1992. Т. 14. № 8. С. 583-604. 7. Животинский, П.Б. Пористые перегородки и мембраны в электрохимической аппаратуре / П.Б. Животинский. Л.: Химия. 1978. 144 с. 8. Вербич, С.В. Проблемы электрофильтрации/ С.В. Вербич, О.В. Гребенюк // Химия и технология воды. 1991. Т. 13. № 12. С. 1059 - 1076. 9. Дятлова, Е.М. Влияние технологических факторов на структуру и свойства проницаемой керамики/ Е.М. Дятлова и [др.]// Материалы международной научно-техехнической конференции Ресурсо- и энергосберегающие технологии и оборудование, экологически безопасные технологии: в 2 ч. / – Минск, 2005. ч. I. С. 274. 10. Пористые проницаемые материалы: справочное издание / под ред. С.В. Белова. М.: Металлургия, 1987.- 335 с. 11. Голиков, А.Л. Исследование селективности керамических мембран при очистке воды от бактериальных загрязнений / А.Л.Голиков, Е.А. Комягин, Н.П. Какуркин, А.В. Десятов//Успехи в химии и химической технологии. 2000. Вып. 14. Ч.3. С. 16. 12. Ротмистров, М.Н. Микробиология очистки воды/ М.Н. Ротмистров, П.И. Гвоздяк, С.С. Ставская –К.: Навук. Думка, 1978. С. 184 - 241. 13. Гузев, В.С. Изучение поверхности микробных клеток микроэлектрофорезом/ В.С. Гузев, Г.Г. Жарикова, Д.Г. Звягинцев //Микробиология. 1972. Т. 41. № 4. С. 723726. 14. Интенсификация процессов обеззараживания / Под ред. Л.А.Кульского. – К.: Навук. думка. 1978. 96 с. 15. Брык, М.Т. Ультрафильтрация / М.Т. Брык, Е.А. Цыпюк // К.: Навукова Думка. 1989. 288 с. 16. Эстрела-Льопис, В.Р. Об энергии взаимодействия двух сферических коллоидных частиц во внешнем поле / В.Р. Эстрела-Льопис, С.С. Духин, В.Н. Шилов // Коллоид. журн. 1974. Т. 36. С. 1140 - 1143. 6. Bryk, M.T. Neorganicheskie membrany: poluchenie, struktura i svoistva / M.T. Bryk, A.P. Volkova, A.F. Burban //Himiya i tehnologiya vody. 1992. T. 14. №8. S. 583-604. 7. Zhivotinskiy, P.B. Poristye peregorodki i membrany v elektrohimicheskoy apparature / P.B. Zhivotinskiy. L.: Himiya. 1978. 144 s. 8. Verbich, S.V. Problemy elektrofil’tracii/ S.V. Verbich, O.V. Grebenuk // Himiya i tehnologiya vody. 1991. T. 13. №12. S. 1059 - 1076. 9. Dyatlova, E.M. Vliyanie tehnologicheskih faktorov na strukturu i svoistva pronitsaemoy keramiki/ E.M. Dyatlova i [dr.] // Materialy mezhdunarodnoy nauchno-tehehnicheskoy konferencii Resurso- i energosberegayuschie tehnologii i oborudovanie, ekologicheski bezopasnye tehnologii: v 2 ch. / – Minsk, 2005. ch. I. S. 274. 10. Poristye pronitsaemye materialy: spravochnoe izdanie / pod red. S.V. Belova. M.: Metallurgiya, 1987. - 335 s. 11. Golikov, A.L. Issledovanie selektivnosti keramicheskih membran pri ochistke vody ot bakterial’nyh zagryazneniy / A.L. Golikov, E.A. Komyagin, N.P. Kakurkin, A.V. Desyatov // Uspehi v himii i himicheskoy tehnologii. 2000. Vyp. 14. Ch.3. S. 16. 12. Rotmistrov, M.N. Mikrobiologiya ochistki vody/ M.N. Rotmistrov, P.I. Gvozdyak, S.S. Stavskaya – K.: Navuk. Dumka, 1978. S. 184 - 241. 13. Guzev, V.S. Izuchenie poverhnosti mikrobnyh kletok mikroelektroforezom/ V.S. Guzev, G.G. Zharikova, D.G.Zvyagincev // Mikrobiologiya. 1972. T. 41. №4. S. 723726. 14. Intensifikaciya processov obezzarazhivaniya / Pod red. L.A.Kul’skogo. – K.: Navuk. dumka. 1978. 96 s. 15. Bryk, M.T. Ul’trafil’traciya / M.T. Bryk, E.A. Tsypyuk // K.: Navukova Dumka. 1989. 288 s. 16. Estrela-Liopis, V.R. Ob energii vzaimodeistviya dvuh sfericheskih kolloidnyh chastits vo vneshnem pole / V.R. Estrela-Liopis, S.S. Duhin, V.N. Shilov // Kolloid. zhurn. 1974. T. 36. S. 1140 – 1143. ELIMINATION OF BACTERIA E.COLI FROM WATER BY ELECTROFILTRATION 1- Pavlovskiy N.D., 2-Panasiugin A.S., 3-Lomonosov V.A. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus Educational Establishment «Belarusian National Technical University», Minsk, Belarus 3Educational Establishment «Belarusian State University», Minsk, Belarus 1- 2- The objective of the research work was studying the efficacy of elimination of bacteria E.coli from water. For elimination of bacteria E.coli from water, the method of electrofiltration based on the sorption of microorganisms on metalloceramic membrane in the constant electric field was used. For assessment of the degree of purification, the taken filtrate samples were sowed onto the nutrient medium after which the number of macrocolonies formed was calculated. Optimal values of the intensity of electric field, velocity of filtration, and diameter of membrane pores for the most efficient purification were determined. Key words: Escherichia coli, electrofiltration, membrane. Адрес для корреспонденции: pavlovskij-nic@mail.ru Журнал Поступила 13.05.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 87 Оригинальные исследования УДК 614.3:504.4:656.6 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В СИСТЕМЕ ЭКОЛОГО-ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ВОДОЕМОВ ПРИ СУДОХОДСТВЕ Голубятников Н.И., Бабиенко В.В. Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина В работе проанализированы результаты лабораторных исследований морской воды, забранной на разной глубине в местах сброса балластных вод и проб балластных вод, забранных на иностранных и украинских судах. Дана оценка загрязнения балластными водами акватории морского торгового порта Одесса с целью дальнейшей разработки и принятия нормативных документов для предотвращения возможного распространения экзотических патогенов в прибрежные зоны. Ключевые слова: суда, порты, загрязняющие вещества, балластные воды, лабораторный контроль. Введение. Последние десятилетия характеризуются обострением и углублением экологических проблем, в том числе водной среды. Согласно Глобальной программе защиты окружающей среды (GFF-UNDP), к существующим большим угрозам Мировому океану (антропогенному загрязнению, последствиям эксплуатации морских ресурсов и физическому разрушению моря) добавилась острая проблема переноса чужеродных разновидностей морских представителей фито- и зоопланктона и патогенных микроорганизмов с балластной водой судов [7]. Учитывая эколого-географическое положение Черного моря, возрастающие торгово-экономические связи Украины в рамках международных транспортных коридоров через морские и речные порты, вопросы охраны территориальных вод приобретают особое значение, учитывая возможную роль балластных вод в завозе возбудителя холеры и других опасных патогенов. Как известно, все эпидемии холеры первоначально возникали в портовых городах морских государств и затем распространялись вглубь стран. При этом ни на одном из приходящих в порт судов не было выявлено ни больных, ни носителей холеры. Назрела насущная потребность в обосновании и разработке основных принципов, регламентирующих систему санитарно-эпидемиологического надзора и обеспечение адекватных мероприятий по обезвреживанию балластных вод. По данным Международной морской организации (ММО), суммарный годовой объем балластных вод, транспортируемых судами из одних регионов Мирового океана в другие, составляет порядка 10 миллиардов тонн. Учитывая продолжающийся рост такого сброса, Конференция Организации Объединенных Наций по окружающей среде и развитию (UNCED) акцентировала внимание ММО на необходимости осуществления мероприятий, предупреждающих перенос судами и интродукцию (введение) чужеродных и опасных для здоровья людей организмов с балластной водой [4, 10, 11, 13]. Ответной реакцией явилась разработка Государствами-членами ММО руководящих принципов контроля по управлению балластной водой судов с целью минимизации переноса вредных водных и патогенных организмов, которые нашли отражение в Резолюции А.868, принятой ММО 27 ноября 1997 г. [14]. Судовые воды изолированного балласта (т.е. предназначенные для регулирования устойчивости судна в динамике рейса) представляют определенную эпидемическую угрозу в силу возможности переноса болезнетворных микроорганизмов на большие расстояния. Так, со сбросом контаминированных холерным ви- 88 Журнал брионом балластных вод, которые транспортировали от портов Азии к латиноамериканским прибрежным водам, связывают распространение холеры в портах Центральной и Южной Америки (ММО, 1998). В связи с этим некоторые южноамериканские страны приняли жесткие меры в отношении судового балласта прибывающих судов: в Чили с 1995 г. существуют принудительные требования, состоящие в обязательной ребалластировке за пределами 12-мильной зоны для любого судна, прибывающего из эпидемически опасных зон, либо обязательной обработки балластной воды препаратами хлора до дебалластировки в порту. Например, в Аргентине с 1990 г. портовые власти г. Буэнос-Айрес требуют проведения хлорирования балластных вод на всех судах, заходящих в порт. Впервые проблема сброса изолированного балласта была поднята на Международной конференции по загрязнению моря (1973) в контексте транспортировки патогенных микроорганизмов, способных оказать неблагоприятное воздействие на здоровье людей. В принятой конвенции отмечено, что «балластные воды могут содержать болезнетворные бактерии, что представляет опасность распространения эпидемических болезней в другие страны», что требует «начать изучение по этой проблеме на основе любых данных и предложений, которые могут быть представлены правительствами» [12]. Система санитарной охраны территории Украины основывается на данных углубленного изучения эколого-эпидемической ситуации и путей возможного завоза патогенов и чужеродных гидробионтов при международных морских перевозках в черноморские порты. Применяемые в настоящее время превентивные меры защиты морской среды нуждаются в существенной доработке. Часто балластные воды, содержащие значительное количество патогенов, опасных для человека, сбрасываются необезвреженными в морские акватории. Это способствует индуцированию возбудителей, транспортируемых судами, в местные биоценозы украинского Причерноморья [8, 11]. Целью настоящей работы явилась разработка и практическая реализация санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, предупреждающих потенциальное распространение патогенов через водный балласт судов. Для выполнения намеченной цели в работе изучались химические, токсикологические и бактериологические показатели грунта, забранного в акватории морского торгового порта Одесса, и балластных вод с иностранных и украинских судов, заходящих в морские и речные порты Украины. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования Материалы и методы. Объектом исследования явились: балластные воды с иностранных и украинских судов, заходящих в морские и речные порты Украины; пробы грунта, полученные при дноуглубительных работах в акватории морского торгового порта Одесса. Оценку уровня загрязнения проводили по химическим, токсикологическим и бактериологическим показателям: содержанию хлорорганических пестицидов (ДДТ, ДДД, ДДЕ, γ-ГХЦГ), металлов: свинца, меди, содержание патогенной флоры. В балластных водах судов изучались микробиологические показатели: общее микробное число (ОМЧ), бактерии группы кишечной палочки (БГКП), Колифаги, патогенная микрофлора. Микробиологические исследования образцов проводили в соответствии с общепринятыми методами лабораторного анализа [1, 3, 5, 6, 9]. Посевы на ОМЧ проводили на мясопептонный агар, коли-индекс исследовали методом мембранных фильтров, с проращиванием на среде Эндо. Для выявления патогенной микрофлоры (сальмонелл) использовали среду накопления (сусло хмеля) и плотные элективные среды – висмут-сульфит агар. Результаты исследований анализировались с помощью общепринятых методов. Результаты и обсуждение. В 2012 г. проведено 21 исследование придонных отложений при проведении дноуглубительных работ. Полученные результаты лабораторных исследований свидетельствуют о высоком уровне загрязнения грунта Одесского залива. В 71,43% проб грунта содержание свинца, ДДТ и γ-ГХЦГ превышали уровни 1 ПДК. В 9,52% исследованных проб уровень меди превышал 1 ПДК. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о постоянном и длительном характере загрязнения морской акватории порта указанными агентами, учитывая их обнаружение в пробах грунта. Неблагополучное состояние морской воды по широкому спектру химических показателей в дальнейшем может привести к нарушению равновесия в экологической пирамиде. Сброс фенольных вод в водоемы и водотоки резко ухудшает их общее санитарное состояние, оказывая влияние на живые организмы не только своей токсичностью, но и значительным изменением режима биогенных элементов и растворенных газов (кислорода, углекислого газа). По данным отечественных и зарубежных авторов, происходит прогрессирующая деградация биоценозов прибрежных вод Азово-Черноморского бассейна из-за непрерывного сброса балластных и льяльных вод при грузоперегрузках, дноуглубительных работах, добыче песка, из-за выпадения загрязненных атмосферных осадков и т.д. [2]. Например, известны токсические свойства ГХЦГ, его способность к поражению центральной и вегетативной нервной систем, печени, почек в организме животных. Особое беспокойство вызывает значительное накопление загрязняющих веществ в донных отложениях (пока в количествах >1 ПДК), но в условиях мелководья, при определенных гидродинамических условиях потенциально создающих угрозу многократного вторичного загрязнения. Учитывая возможное распространение в прибрежных районах, включающих рекреационные зоны, это может представлять санитарно-гигиеническую и эпидемиологическую опасность для населения. Так, в 2011 г. проведен санитарно-микробиологический анализ балластных вод, забранных на 2104 судах, заходящих в порты Украины. В 6,0% проб обнаружено превышение по Журнал бактериологическим показателям (БГКП до 240 000 КОЕ/л, при норме не более 5000 КОЕ/л). Таблица 1 - Бактериологические показатели судовых балластных вод (2012 г.) Примечание: 1 - всего исследовано проб 2 - из них проб, с превышением нормативов 3 - удельный вес, % з/п* - заграничного плавания В 2012 г. было проведено на 70,16% больше исследований балластных вод (табл. 1) по сравнению с предыдущим годом. Образцы были забраны на 3 580 судах: в том числе 3 572 иностранных и 8 отечественных. Забор материала производился в местах прибытия судов, исследования проведены по месту забора. На содержание ОМЧ было исследовано 3354 пробы, в 17 из которых (0,51%) отмечено превышение количества более 10000 КОЕ/л. В том числе пробы на ОМЧ забраны с 3348 иностранных судов, в 16 из которых (0,48%) было превышение показателя, и 6 отечественных, в 1 (16,67%) обнаружено превышение ОМЧ. На содержание БГКП в балластных водах пробы были забраны на 3563 судах, в 203 из которых (5,70%) отмечено превышение показателя выше 5000 КОЕ/мл. В том числе пробы на БГКП забраны с 3555 иностранных судов, в 202 из которых (5,68%) было превышение показателя, и 8 отечественных, в 1 (12,25%) из которых обнаружено превышение нормативных количеств. Несмотря на то, что число проведенных на содержание БГКП исследований в 2012 г. было достоверно выше по сравнению с 2011 г. (+69,30%), количество проб, превышающих нормативные показатели, не отличалось от предыдущего года. На содержание колифагов были исследованы балластные воды из 3310 суден, в том числе 3304 иностранных и 6 украинских, ни в одной из проб не было обнаружено более 100 БОЕ/л. На присутствие патогенной микрофлоры были исследованы балластные воды из 3094 суден, в том числе 3086 иностранных и 8 украинских, ни в одной из проб не были обнаружены патогенные возбудители в количестве более 1 КОЕ/л. Таблица 2 - Физико-химические показатели судовых балластных вод (2012 г.) В таблице 2 представлены результаты исследований физико-химических показателей качества судовых балластных вод, проведенных в 2012 г. лабораториями СЭС на ВТ. Изучение физических показателей качества балластных вод изучалось на 2909 судах, в том числе 2902 иностранных и 7 отечественных. В 35 образцах (1,20%) отмечено превышение норматив- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 89 Оригинальные исследования ных значений по физическим показателям, в том числе в 34 (1,17%), забранных на иностранных судах, и в 1 пробе (14,28%) – на украинском. Изучение химических показателей качества осуществлялось по содержанию нефтепродуктов, железа и плотности воды. Изучение качества балластных вод по содержанию нефтепродуктов осуществлялось на 3216 судах, в том числе 3214 иностранных и 2 отечественных. Ни в одной исследованной пробе не отмечено превышения уровня нефтепродуктов выше 1 ПДК. Тогда как по содержанию железа в 54 (1,58%) из 3424 проб уровень превышал 1 ПДК. В том числе в 53 (1,55%) пробах с 3417 иностранных судов и 1 (14,28%) из 7 украинских. Исследования водородного показателя (рН) проведены с 3424 суден, в том числе с 3417 иностранных и 7 отечественных. Ни в одной исследованной пробе не отмечено отклонения от уровня (6,5-8,5) более±1. Заключение. В результате полученных результатов разработаны основные принципы, регламентирующие систему государственного санитарноэпидемиологического надзора на флоте. Необходимы разработка и осуществление эколого-гигиенической регламентации по отношению к технико-эксплуатационным средствам, оптимизация управления нагрузками флота и береговых объектов на окружающую среду. Для создания благоприятных условий водопользования необходимо проведение постоянного мо- ниторинга: химических, токсикологических и микробиологических показателей, на основе которых разрабатываются нормативные величины (ПДК, регламенты, стандарты), объединяемые в комплекс законодательных, инструктивно-нормативных и методических документов. Научно-техническое обоснование и осуществление технологических решений, обеспечивающих санитарную охрану водоемов как при эксплуатации плавательных средств, так и промышленных береговых предприятий, гарантирующих чистоту так называемых «выходных стоков», исключающих несанкционированные сбросы загрязняющих веществ в море. Контроль органами государственного санитарного надзора за выполнением водно-санитарного законодательства. Должны быть задействованы подходы, предусматривающие создание принципиально новых гидротехнических сооружений, основанных на аэрировании и турбулировании воды и осадков, а также использование искусственных рифов [2] для очистки прибрежных вод и повышения ее качества с помощью гидробионтов-фильтраторов, живущих на поверхностях рифов. Комплексная система санитарно-эпидемической безопасности может быть эффективной только при условии сочетания этих составляющих, что необходимо учитывать при организации оздоровительных мероприятий в черноморских портах. Литература Literatura 1. Биоэкологическая безопасность судовых балластных вод / Н.И. Голубятников, В.П. Сиденко, А.М. Войтенко, Н. П. Кучеренко. – Учебно-методическое пособие. – Одесса, 2012. – 151 с. 2. Губанов Е.П. Экологические аспекты состояния биоресурсов Черного моря // Современные проблемы экологии Азово-Черноморского бассейна: 2 Международная конференция, 26-27 июня 2006 г., Керчь. - Керчь: ЮгНИРО, 2006. - С. 10-16. 3. Державні санітарні Правила і Норми скидання з суден стічних нафтоутримуючих, баластних вод і сміття у водоймища 7.7.4 ДсанПіН 199-97. 4. Звонкова, Т.В. Географическое прогнозирование и охрана природы. / Т.В. Звонкова, Н.М. Касимов. – М., 1990. –175 с. 5. Методические указания по гигиеническому контролю загрязнения морской среды №2260-80 от 17.10.80г. - Москва.-1981.-31с. 6. Постановление МЗ РФ от 27.02.2010 №15 «Об утверждении СанПиН 2.1.52582-10 «Санитарноэпидемиологические требования к охране прибрежных вод морей в местах водопользования населения»» - 2010. - 13 с. 7. Сагайдак А. На пути к ратификации Конвенции по балластным водам. / А. Сагайдак // Доклад на семинаре «Современное судоходство: проблемы и пути решения», посвященном 40-летию Морского Института Великобритании и 10-летию журнала «Морское обозрение», декабрь, 2011 г. 8. Санитарно-бактериологическое и вирусологическое исследование воды / В.Н. Гирин, Л.В. Григорьева [и др.]- Киев: Здоровье. - 1981. - 176 с. 9. Санитарно-паразитологические исследования воды: методические указания МУК 4.2668-97. – Москва: Минздрав РФ. – 16 с. 10. Сенкевич, К. Я. Основные направления по совершенствованию форм и методов государственного са- 1. Bioekologicheskaya bezopasnost sudovyih ballastnyih vod / N.I. Golubyatnikov, V.P. Sidenko, A.M. Voytenko, N.P. Kucherenko. – Uchebno-metodicheskoe posobie. – Odessa, 2012. – 151 s. 2. Gubanov E.P. Ekologicheskie aspektyi sostoyaniya bioresursov Chernogo morya // Sovremennyie problemyi ekologii Azovo-Chernomorskogo basseyna: 2 Mezhdunarodnaya konferentsiya, 26-27 iyunya 2006 g., Kerch. - Kerch: YugNIRO, 2006. - S. 10-16. 3. DerzhavnI sanItarnI Pravila I Normi skidannya z suden stIchnih naftoutrimuyuchih, balastnih vod I smIttya u vodoymischa 7.7.4 DsanPIN 199-97. 4. Zvonkova, T.V. Geograficheskoe prognozirovanie i ohrana prirodyi. / T.V. Zvonkova, N.M. Kasimov. –M., 1990. –175 s. 5. Metodicheskie ukazaniya po gigienicheskomu kontrolyu zagryazneniya morskoy sredyi №2260-80 ot 17.10.80g. Moskva.- 1981.-31 s. 6. Postanovlenie MZ RF ot 27.02.2010 №15 «Ob utverzhdenii SanPiN 2.1.52582-10 «Sanitarnoepidemiologicheskie trebovaniya k ohrane pribrezhnyih vod morey v mestah vodopolzovaniya naseleniya»» - 2010. - 13 s. 7. Sagaydak A. Na puti k ratifikatsii Konventsii po ballastnyim vodam. / A. Sagaydak // Doklad na seminare «Sovremennoe sudohodstvo: problemyi i puti resheniya», posvyaschennom 40-letiyu Morskogo Instituta Velikobritanii i 10-letiyu zhurnala «Morskoe obozrenie», dekabr, 2011 g. 8. Sanitarno-bakteriologicheskoe i virusologicheskoe issledovanie vodyi / V.N. Girin, L.V. Grigoreva [i dr.]- Kiev: Zdorove. -1981.-176 s. 9. Sanitarno-parazitologicheskie issledovaniya vodyi: metodicheskie ukazaniya MUK 4.2668-97. – Moskva: Minzdrav RF. – 16 s. 10. Senkevich, K.Ya. Osnovnyie napravleniya po sovershenstvovaniyu form i metodov gosudarstvennogo sanitarnogo nadzora na vodnom transporte/ K. Ya. Senkevich, 90 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования нитарного надзора на водном транспорте / К.Я. Сенкевич, Л.Б. Майз // Труды X Межд. симп. по морской медицине «Человек и судно 2000года». – Рига,1986. – С. 178-180. 11. Сорокин, Ю.И. Черное море: природа, ресурсы / Ю.И. Сорокин. - Москва: Наука, 1982. – 320 с. 12. Хлопцев, А.В. Экосистема Черного моря/ А.В. Хлопцев. - Одесса, 1996. -135 с. 13. Шандала, М.Г. Санитарная микробиология эвтрофных водоемов / М.Г. Шандала, Л.В. Григорьева – К.: Здоровье, 1985. – 217 с. 14. Resolution А.868 (20) Guidelines for the control and management of ships ballast water to minimize the transfer of harmful aquatic or organisms and pathogens IМО – 1997. L.B. Mayz // Trudyi X Mezhd. simp. po morskoy meditsine «Chelovek i sudno 2000 goda». – Riga, 1986. – S. 178-180. 11. Sorokin, Yu.I. Chernoe more: priroda, resursyi / Yu.I. Sorokin. - Moskva: Nauka, 1982. – 320 s. 12. Hloptsev, A.V. Ekosistema Chernogo morya / A.V. Hloptsev. - Odessa, 1996. -135 s. 13. Shandala, M. G. Sanitarnaya mikrobiologiya evtrofnyih vodoemov / M. G.Shandala, Grigoreva L.V. – K.: Zdorove, 1985. – 217 s. 14. Resolution А.868 (20) Guidelines for the control and management of ships ballast water to minimize the transfer of harmful aquatic or organisms and pathogens IМО – 1997. PRESSING QUESTIONS OF IMPROVEMENT OF SANITARY AND EPIDEMIOLOGICAL SUPERVISION IN THE SYSTEM OF ECOLOGICAL AND EPIDEMIOLOGICAL SAFETY OF RESERVOIRS AT NAVIGATION Golubyatnikov N.I., Babiyenko V.V. Odessa National Medical University, Odessa, Ukraine The work analyzes the results of laboratory studies of the sea water, which was taken at different depth in places of dumping of ballast waters and samples of ballast waters, taken from foreign and Ukrainian vessels. The estimation of pollution of the water area of sea trading port Odessa by ballast waters aimed at further elaboration and acceptance of normative documents for prevention of possible spread of exotic pathogens in the coastal zones is given. Key words: vessels, ports, polluting substances, ballast waters, laboratory control. Адрес для корреспонденции: kozishkurtelena@rambler.ru Журнал Поступила 10.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 91 Оригинальные исследования УДК 616.9-053.2:615.281.8 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ОСТРОЙ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ 1Пронько Н.В., 2- Данилевич Н.А., 1- Конюк Л.А. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь УЗ «Гродненская областная инфекционная клиническая больница», Гродно, Беларусь 1- 2- В работе представлена частота синдрома острой диареи, этиологический спектр возбудителей, клиникоэпидемиологические, лабораторные и возрастные особенности синдрома у детей. Чаще болеют дети первых трех лет жизни. Заболевание развивается у детей с неблагоприятным преморбидным фоном. При любых вспышках острых кишечных диарей пациентов необходимо обследовать на весь спектр известных возбудителей. Ключевые слова: дети, синдром острой диареи, кишечные инфекции. Введение. Изменение стула у детей является одним из наиболее частых синдромов, встречающихся в практике педиатра. Синдром острой диареи (СОД) занимает ведущее место в структуре детской инфекционной патологии и способствует госпитализации в инфекционный стационар [3, 4, 6]. Различные формы диареи остаются одной из основных причин младенческой смертности в развивающихся странах [8, 9]. В индустриально развитых странах от острой диареи умирает гораздо меньше пациентов, однако, несмотря на это, она представляет собой значительную статью расходов из бюджета здравоохранения [10]. Более 60% всех случаев острых кишечных инфекций (ОКИ) приходится на долю детей до 14 лет [5, 6, 11]. Этиологический спектр спорадической заболеваемости ОКИ не является постоянным: в разные периоды времени года и в разных регионах он может варьировать [1, 2]. В настоящее время отмечается значительное сокращение бактериальных кишечных инфекций в общей сумме расшифрованных ОКИ. В связи с этим на первый план выходит проблема вирусных кишечных инфекций и диарей, вызванных условно-патогенной флорой (УПФ) [7, 8, 9]. Нарушения нормального функционирования желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся в виде диареи, нередко столь выраженно нарушают процессы обмена веществ, изменяют деятельность других органов и систем, что эти состояния требуют проведения экстренных лечебных мероприятий. Нарушение стула, особенно сохраняющееся длительное время, может быть манифестацией тяжелых заболеваний. Если речь идет об инфекционной диарее, то перед врачом стоит первостепенная задача по установлению этиологии и типа диареи для проведения адекватной терапии [1, 3, 4, 5]. Цель работы: изучить тенденции в заболеваемости детей с синдромом острой диареи, выявить этиологический спектр возбудителей, эпидемиологические, клинико-лабораторные и возрастные особенности синдрома острой диареи у детей. Материал и методы. Проанализированы истории болезни 3692 детей, госпитализированных с синдромом острой диареи в отделение детских кишечных инфекций Гродненской областной инфекционной клинической больницы (ГОИКБ) с января 2008 г. по декабрь 2012 г. Распределение пациентов по заключительному клиническому диагнозу было следующим: острый гастроэнтерит неуточненной этиологии (ОГЭКН) выявлен у 1387 (37,6%) пациентов, ротавирусная инфекция (РВИ) – у 1215 (32,9%), сальмонеллез зарегистрирован у 674 (18,2%), острая дизентерия – у 5 (0,1%), острая кишечная инфекция, вызванная УПФ – у 306 (8,3%), энтеровирусная кишечная инфекция (ЭВИ) – у 87 (2,4%), эшерихиоз – у 92 Журнал 18 (0,5%) пациентов. Обследование проводилось согласно клиническим протоколам, утвержденным МЗ РБ. Этиологическая диагностика диарей осуществлялась на основании тщательного изучения анамнеза, совокупности клинико-эпидемиологических, лабораторных данных. Стандартный алгоритм обследования всех пациентов включал общеклинические и биохимические исследования, бактериологическое исследование испражнений для выявления шигелл, сальмонелл, условно-патогенной флоры, метод ИФА – для обнаружения антигенов вирусов в фекалиях. Статистическую обработку полученных данных проводили по общепринятым критериям вариационной статистики, сравнительный анализ переменных значений проводили с использованием метода ANOVA. Достоверность различий в группах была принята при уровне статистической значимости p<0,05. Результаты и обсуждение. Результаты проведенных исследований показали, что эпидемиологическая ситуация по ОКИ в Гродненской области за последние годы наблюдения характеризуется стабилизацией показателя заболеваемости по сумме ОКИ на уровне 60-80 случаев на 100 тыс. населения в год, что позволяет отнести ОКИ к разряду средне распространенных инфекционных заболеваний (рис.1). Рисунок 1 – Многолетняя динамика заболеваемости ОКИ (на 100 000 населения) в Гродненской области в 2002-2012 гг. по данным санитарно-эпидемиологической службы Как видно из приведенных данных, на протяжении 2002-2007 гг. отмечается планомерное снижение заболеваемости ОКИ, с незначительным повышением этих показателей в последующие 2008-2012 гг. Некоторые годовые колебания заболеваемости, вероятно, связаны с изменением эпидемиологической ситуации в Гродненской области и вариацией спектра циркулирующих возбудителей, а также ростом заболеваемости РВИ. В последние годы наметилась отчетливая тенденция в нарастании Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования удельного веса вирусных диарей в общей сумме этиологических агентов ОКИ у детей и значительного снижения частоты шигеллезов (всего 5 случаев за анализируемый период). Частота вирусных диарей в общей сумме ОКИ возросла с 23,9 на 100 тыс. населения в 2002 г. до 41,1 на 100 тыс. населения в 2012 г. Уровень заболеваемости сальмонеллезом в 2012 г. составил 37,5 на 100 тыс. населения. Сальмонеллез у детей был вызван преимущественно S. еnteritidis. На рисунке 2 представлено распределение острых диарей у детей в зависимости от этиологии. Рисунок 3 – Нозологические формы синдрома острой диарей у детей в зависимости от возраста (%) ми как ротавирусы (27,4%) и энтеровирусы (34,7%). В возрастной группе от 1 года до трех лет доминировали острые диареи, вызванные ротавирусами (62,8%), сальмонеллезная инфекция (36,5%) уходила на второй план и чаще регистрировались диареи, вызванные УПФ (35,7%). У детей старше 3 лет РВИ выявлялась намного реже (9,8%), существенно снижался удельный вес сальмонеллеза (15,3%), однако Рисунок 2 – Распределение нозологических вариантов нарастала частота диарей, вызванных УПФ (43,9%) острых диарей у детей за 2008-2012 гг. (%) и весомым был процент острых гастроэнтеритов Как видно из представленных данных, отмечается неустановленной этиологии (45,9%). РВИ занимала нарастание частоты РВИ и диарей, вызванных УПФ. лидирующее положение среди ОКИ вирусной этиоВместе с тем остается значительным уровень ОГЭКН логии у детей в возрасте от 0 до 3 лет. В этиологии сальмонеллеза с небольшими колебаниями по го- ческой структуре бактериальных ОКИ за последние дам. Большой удельный вес ОГЭКН в общей сумме годы возрос удельный вес условно-патогенной флоОКИ у детей связан, вероятно, с недостаточно полным ры (стафилококка, протея, клебсиеллы, цитробактеобследованием детей с СОД, а также с возможным ра, энтеробактера). Действительно, по данным отебесконтрольным приемом антибиотиков в домашних чественных и зарубежных исследователей, вирусы условиях. Установлено, что даже однократный прием являются причиной острых диарей у 40-70% детей антибиотиков существенно снижает процент выделе- в первые годы жизни [2,6,7]. И если на первом году ния возбудителей при острых инфекционных диареях. жизни ребенка вирусы являются причиной более 80% Распределение пациентов с синдромом острой диареи всех острых диарей, то с возрастом удельный вес випо полу и степени тяжести представлено в таблице 1. русов в развитии ОКИ заметно снижается и не превышает 20-30% у детей школьного возраста [2, 6, 7, 10]. Роль бактериальных патогенов с возрасТаблица 1 – Общая характеристика пациентов с СОД (n /%) том заболевшего ребенка существенно возрастает. Обращает на себя внимание относительно низкое количество детей с СОД в возрасте 4-6 лет, посещающих детские дошкольные учреждения. При изучении распределения детей с СОД по сезонам календарного года за период с 2008 по 2012 гг. установлено, что спектр возбудителей в этиологической структуре ОКИ был подвержен выраПримечания: женным сезонным колебаниям (табл. 2). 1 * – статистически значимое (р<0,001) различие при сравнении легких и Наши исследования показали, что среднетяжелых форм заболеваний; удельный вес сальмонеллеза значитель2 ** – статистически значимое (р<0,001) различие при сравнении но выше в летне-осенний период (72,5%), среднетяжелых и тяжелых форм заболеваний. с некоторым снижением заболеваемости в зимние месяцы и весной. ОГЭКН Как видно из приведенных в таблице 1 дантакже несколько чаще наблюдался в осенне-летний ных, среди всех госпитализированных паципериод (60,7%). Установлено, что за последние годы ентов преобладала среднетяжелая форма забоотсутствует ярко выраженная сезонность диарей, левания, существенных различий по полу не вызванных УПФ, спорадические случаи данной паотмечено. Дети поступали в стационар в первые тологии регистрировались на протяжении всех сезодва-три дня от начала заболевания в состоянии нов. Для РВИ была характерна зимне-весенняя сезонсредней тяжести или ближе к тяжелому состоянию. ность: у 86% заболевание зарегистрировано в период При анализе возрастной структуры детей с СОД с ноября по апрель. Данная особенность отмечается и установлено, что подавляющее большинство случадругими исследователями, что может служить эпидеев СОД приходится на детей первых трех лет жизни, миологическим отличием РВИ [2, 3, 4]. Энтеровируси особенно на детей первого года жизни. В ранней ная инфекция чаще регистрировалась в теплое время возрастной группе (рис. 3) преобладали диареи, выгода с максимумом заболеваемости с мая по сентябрь. званные сальмонеллами (48,2%) и вирусами, такиКак показали наши исследования, наиболее часто Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 93 Оригинальные исследования Таблица 2 – Частота выявления возбудителей ОКИ по сезонам года (M±m%) Примечание: p – различия в сравниваемых группах СОД развивается у детей с отягощенным преморбидным состоянием. Сопутствующая патология наблюдалась у 44,9% детей с острой диареей. В качестве клинически значимых преморбидных факторов у пациентов раннего возраста следует отметить частые респираторные заболевания – у 25,9% пациентов, анемия выявлена у 20,8% детей, экссудативно-катаральный диатез – 17,9%, пищевая аллергия – 11,1%, острый бронхит – 8,3%, острая пневмония – 5,2%, инфекции мочевыводящих путей – 4,7%, белковоэнергетическая недостаточность наблюдалась у 9,2% детей, рахит у 23,15% детей, дисбактериоз кишечника – 16,7%, неблагоприятный аллергический фон: аллергические реакции на лекарства и пищевые продукты, атопический дерматит у 7,1%, афтозный стоматит у 1,7% детей. Наиболее уязвимой возрастной группой по риску заболеваемости являются дети до 2-х лет, удельный вес которых в структуре заболевших в 2012 г. составил 78,5%. Дети, находящиеся на искусственном и смешанном вскармливании, составили 80,1%. Начало заболевания у всех детей было острым и чаще проявлялось одновременным появлением рвоты и жидкого стула. Дети жаловались на снижение аппетита, слабость, вялость. Высокая лихорадка была более характерна для пациентов с сальмонеллезом и ротавирусной инфекцией. Рвота, в том числе многократная, была наиболее выражена при ротавирусной инфекции. При поступлении в стационар у большинства пациентов имелись явления метеоризма. По топике поражения желудочно-кишечного тракта преобладала гастроэнтероколитическая форма заболевания. Одним из ключевых симптомов поражения желудочно-кишечного тракта при ОКИ было развитие диареи. В рассматриваемых группах данный симптом отмечен у всех детей. У большинства пациентов появление жидкого стула отмечено в первые сутки болезни. Жидкий каловый стул c патологическими примесями в виде слизи и зелени чаще выявлялся у детей с сальмонеллезом, водянистый обильный – у пациентов с РВИ. Показатели периферической крови, включая количество лейкоцитов, формулу крови и СОЭ, в нозологических группах наблюдаемых пациентов продемонстрировали, что лейкоцитоз чаще отмечался при сальмонеллезе, лейкопения установлена при РВИ. Острые инфекционные диареи наиболее тяжело протекает у детей раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном. В этиологической структуре бактериальных диарей возрос удельный вес сальмонеллеза и УПФ (стафилококка, протея, клебсиеллы, цитробактера, энтеробактера). Причиной роста удельного веса РВИ может быть не только увеличение ежегодного числа заболевших этой инфекцией и реальный рост заболеваемости, но и расширение воз- 94 Журнал можностей и улучшение лабораторной диагностики, а также увеличение числа лабораторно обследованных лиц, главным образом детей в возрасте до 3-х лет. Как показали наши исследования, среди госпитализированных детей с СОД наиболее многочисленную группу cоставили пациенты с диагнозом ОГЭКН – 1387 (37,6%). Если учесть, что у 96,5% из них болезнь протекала в среднетяжелой форме и 60,7% были госпитализированы в теплое время года, можно предположить, что в эту группу вошло определенное число пациентов с недиагностированной ОКИ. На догоспитальном этапе имеет место гипердиагностика кишечных инфекций у детей. В течение последних лет регистрируется высокий уровень острых гастроэнтероколитов неинфекционной этиологии. В связи с этим врач педиатр-гастроэнтеролог должен проводить дифференциальную диагностику синдрома диареи для исключения воспалительных заболеваний кишечника. Выводы 1. Острые диареи занимают значительное место в структуре общей заболеваемости детей, госпитализированных в ГОИКБ за последние годы. Этиологическая расшифровка диагноза пациентов с острой диареей составила 68,3% в 2012 г. В числе возбудителей ОКИ бактериальные инфекции обнаруживаются в 29,4%, вирусные в 38,9% случаев. Улучшение диагностики вирусных диарей позволяет установить роль этой инфекции в общей сумме заболеваемости ОКИ и снизить цифры ОКИ неустановленной этиологии. 2. Чаще болели дети в возрасте до трех лет. Преобладали среднетяжелые формы СОД. Большинство заболевших детей имели сопутствующую патологию и отягощенный преморбидный фон. Клинические проявления зависели от возраста заболевших и протекали у детей в возрасте до трех лет преимущественно в виде гастроэнтерита и гастроэнтероколита. 3. Многочисленная группа пациентов с диагнозом острого гастроэнтерита неустановленной этиологии свидетельствует о том, что в условиях стационара недостаточно полно используются возможности для этиологической расшифровки ОКИ. Заключение. Таким образом, анализ эпидемиологической ситуации, оценка клинических и диагностических аспектов СОД у детей показали сохранение значительного уровня острых инфекционных диарей и доминирование их в общей массе госпитализированных в инфекционный стационар детей. В течение последних лет выявились особенности в этиологической структуре инфекционных диарей: высокий уровень вирусных диарей, особенно РВИ, нарастание количества пациентов с сальмонеллезом и резкое снижение шигеллеза при стабильном высоком уровне острых гастроэнтероколитов неустановленной этиологии. Наиболее уязвимыми контингентами являются дети первых 3-х лет жизни. Высокая частота регистрации ОГЭКН, вероятно, связана с недостаточно качественным и несвоевременным лабораторным обследованием. От быстроты этиологического уточнения диагноза во многом зависят противоэпидемические мероприятия, лечебная тактика в остром периоде заболевания, реабилитационные мероприятия в периоде реконвалесценции. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования Литература Literatura 1. Горелов, А.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей: Пособие для врачей. / А.В. Горелов, Л.Н. Милютина, Д.В. Усенко // М.: Москва, 2005. – 106 с. 2. Денисюк, Н.Б. Эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции и ее место в структуре острых кишечных инфекций / Н.Б. Денисюк, Ю.Д. Каган // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. – Москва, 2010. – 383 с. 3. Диагностика и лечение острых кишечных инфекций. Инструкция по применению / И.А. Карпов [и др.] – Минск, 2003. – 32 с. 4. Ключарева, А.А. Этиотропная терапия острых кишечных инфекций у детей / А.А. Ключарева [и др.] // Здравоохранение. - № 7. – 2004. – С. 45-53. 5. Мазанкова, Л.Н. Современные аспекты диагностики и лечения острых кишечных инфекций у детей / Л.Н. Мазанкова, Н.О. Ильина // Росс. вестн. перинатол. и педиатр. – 2007. – №2. – С. 4-10. 6. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) / В.Ф. Учайкин [и др.] // Пособие для врачей – Москва, 2003. – 34 с. 7. Тихомирова, О.В. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии / О.В. Тихомирова // Детские инфекции. – 2003. – №3. – С. 7-10. 8. Учайкин, В.Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей / В.Ф. Учайкин // Детские инфекции. – 2003. – №4. – С. 3–7. 9. Dennehy, P.H. Acute diarrheal disease in children: epidemiology, prevention, and treatment / P.H. Dennehy // Infect Dis Clin North Am. – 2005. – V. 19 (Suppl. 3). – Р. 585-602. 10. Thielman, N.M. Acute infectious diarrhea / N.M. Thielman, R. Guerrant // New England Journal of Medicine. 2004; 350: 38–47. 11. Vernacchio, L. Diarrhea in American infants and young children in the community setting: incidence, clinical presentation and microbiology / L. Vernacchio [et al.] // Pediatr Infect Dis J. Jan 2006; 25 (1):2–7. 1. Gorelov, A.V. Klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju ostryh kishechnyh infekcij u detej: Posobie dlja vrachej. / A.V. Gorelov, L.N. Miljutina, D.V. Usenko // M.: Moskva, 2005. – 106 s. 2. Denisjuk, N.B. Jepidemiologicheskie osobennosti rotavirusnoj infekcii i ee mesto v strukture ostryh kishechnyh infekcij / N.B. Denisjuk, Ju.D. Kagan // Materialy II ezhegodnogo Vserossijskogo kongressa po infekcionnym boleznjam. – Moskva, 2010. – 383 s. 3. Diagnostika i lechenie ostryh kishechnyh infekcij. Instrukcija po primeneniju / I.A. Karpov [i dr.] – Minsk, 2003. – 32 s. 4. Kljuchareva, A.A. Jetiotropnaja terapija ostryh kishechnyh infekcij u detej / A.A. Kljuchareva [i dr.] // Zdravoohranenie. - № 7. – 2004. – S. 45-53. 5. Mazankova, L.N. Sovremennye aspekty diagnostiki i lechenija ostryh kishechnyh infekcij u detej / L.N. Mazankova, N.O. Il’ina // Ross. vestn. perinatol. i pediatr. – 2007. – №2. – S. 4-10. 6. Ostrye kishechnye infekcii u detej (diagnostika, klassifikacija, lechenie) / V.F. Uchajkin [i dr.] // Posobie dlja vrachej – Moskva, 2003. – 34 s. 7. Tihomirova, O.V. Virusnye diarei u detej: osobennosti klinicheskogo techenija i taktika terapii / O.V. Tihomirova // Detskie infekcii. – 2003. – №3. – S. 7-10. 8. Uchajkin, V.F. Reshennye i nereshennye problemy infekcionnoj patologii u detej / V.F. Uchajkin // Detskie infekcii. – 2003. – №4. – S. 3–7. 9. Dennehy, P.H. Acute diarrheal disease in children: epidemiology, prevention, and treatment / P.H. Dennehy // Infect Dis Clin North Am. – 2005. – V. 19 (Suppl. 3). – R. 585-602. 10. Thielman, N.M. Acute infectious diarrhea / N.M. Thielman, R. Guerrant // New England Journal of Medicine. 2004; 350: 38–47. 11. Vernacchio, L. Diarrhea in American infants and young children in the community setting: incidence, clinical presentation and microbiology / L. Vernacchio [et al.] // Pediatr Infect Dis J. Jan 2006; 25 (1):2–7. EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF ACUTE DIARRHEA SYNDROME IN CHILDREN 1- Pronko N.V., 2-Danilevich N.A., 1-Koniuk L.A. 1- Educational Establishment «Grodno State Medical University» Grodno, Belarus «Grodno Regional Clinical Hospital of Infectious Diseases», Grodno, Belarus 2- This work presents the incidence of acute diarrhea syndrome, etiological spectrum of pathogens; clinical, epidemiological and laboratory features and age peculiarities of acute diarrhea syndrome in children. Children under three years are most often affected. The disease develops in children with poor premorbid background. In any outbreaks of acute intestinal diarrhea patients should be examined for the whole range of known pathogens. Key words: children, acute diarrhea syndrome, intestinal infections. Адрес для корреспонденции: е-mail: ts53grsmu.by Журнал Поступила 02.05.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 95 Оригинальные исследования УДК: 616.248-022.8/.9-053.2 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ 6-7 ЛЕТ Хоха Р.Н., Парамонова Н.С. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь Цель: изучить распространенность симптомов бронхиальной астмы (БА) у детей 6-7 лет. Представлены результаты эпидемиологического исследования по программе ISAAC, I фаза. Результаты анкетного скрининга 836 детей 6-7 лет показали, что текущие симптомы БА выявлены у 9,3% школьников. Эти дети составляют группу риска по развитию БА, в дальнейшем им необходимо провести клинико-аллергологическое обследование для верификации диагноза БА. Распространенность симптомов БА у школьников 6-7 лет в Гродненской области сопоставима с результатами международных исследований распространенности симптомов и диагноза БА по программе ISAAC (I фаза). Вариабельный характер эпидемиологических показателей БА не зависит от пола, района и места проживания. Ключевые слова: эпидемиология, бронхиальная астма, дети. Введение. Бронхиальная астма (БА) – хроническое заболевание органов дыхания, которое в настоящее время представляет значительную социальную проблему. Распространенность БА в разных странах мира в настоящее время колеблется от 1 до 18% [7]. В детской популяции распространенность БА составляет от 5 до 10% [2]. Начинаясь в детстве, БА накладывает существенный отпечаток на судьбу человека в последующем: ограничивает профессиональный выбор и социальную деятельность, нарушает качество жизни членов семьи и самого больного человека. По мнению ВОЗ, 1% от общего всемирного ущерба от болезней приходится на БА. Все это определяет актуальность проведения эпидемиологических исследований по изучению распространенности заболевания среди населения. Для эпидемиологических исследований необходимым условием является использование единых критериев и подходов в оценке распространенности заболевания в различных странах и группах населения [2]. В детской популяции наиболее полно эта методология отражена в программе Международное исследование астмы и аллергии у детей (International Study of Asthma and Allergy in Childhood, ISAAC) [6]. В Республике Беларусь публикаций о проведении подобных исследований нами не найдено, что и определило актуальность данного исследования. Цель исследования – изучение распространенности симптомов БА среди школьников 6-7 лет. Материалы и методы исследования. Исследование проведено с использованием русифицированной версии программы ISAAC (I фаза) [4]. Для выявления симптомов БА было проведено сплошное анкетирование учащихся 6-7 лет общеобразовательных школ в 6 территориально-административных районах Гродненской области: г. Гродно, г.п. Зельва, г. Слоним и Слонимский район, г. Волковыск, г. Сморгонь, г. Щучин. Метод выборки школ был случайным. В соответствии с протоколом исследования по программе ISAAC анкеты детей первых классов заполняли родители. Для анализа было отобрано 836 правильно заполненных анкет. По полу дети распределились следующим образом: мальчики – 411, девочки – 425. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета программ STATISTICA 6,0. Качественные признаки описывались абсолютными и относительными частотами (долями) для каждого. Для относительных частот проводился расчет границ 95% доверительных интервалов (ДИ). Статистическую значимость разли- 96 Журнал чий частот определяли сравнением их ДИ: если ДИ не пересекались, то различия частот считались статистически значимыми. Для оценки различий абсолютных частот применяли критерий χ2. Критической величиной уровня значимости считали <0,05. Результаты исследования и их обсуждение С учетом известных гендерных особенностей БА,0 анализ распространенности изучаемых симптомов был проведен в соответствии с половой принадлежностью. Анализ анкет показал (табл. 1), что на симптомы БА в виде затрудненного шумного хрипящего дыхания, свистов в грудной клетке жаловались 21,3% детей первых классов, из них 21,4% мальчиков и 21,2% девочек (p>0,05). Текущие симптомы БА в виде затрудненного хрипящего дыхания со свистами в грудной клетке за последние 12 месяцев несколько чаще отмечались у девочек по сравнению с мальчиками (p>0,05). Анализ частоты затрудненного шумного хрипящего дыхания за последний год, предшествовавший опросу, показал, что у 5,6,% мальчиков и 6,4% девочек их количество не превышало 3 эпизодов. Частота приступов от 4 до 12 была одинакова среди мальчиков и девочек первых классов, ежемесячные и более частые приступы затрудненного шумного хрипящего дыхания в течение последнего года отметили только мальчики первых классов. По данным анкетирования без статистической значимости (p>0,05) зафиксированы гендерные различия в частоте встречаемости ночных эпизодов бронхиальной обструкции. У девочек ночные симптомы встречались чаще, чем у мальчиков: на нарушения ночного сна менее чем 1 ночь в неделю жаловались 2,4% мальчиков и 3,2% девочек (p>0,05), у 0,2% мальчиков и 1,9% девочек ночной сон был нарушен одну и более ночей (p>005). Затрудненное хрипящее шумное дыхание, достаточно тяжелое, чтобы ограничить речь до 1-2 слов между вдохами, характеризующее тяжесть ночных симптомов бронхиальной обструкции, сухой кашель по ночам, который не был связан с простудой или инфекцией дыхательных путей, хрипы в грудной клетке во время или после физических упражнений, занятий физкультурой также чаще отмечалась у девочек, чем у мальчиков (p>0,05). До проведения анкетирования в учреждениях практического здравоохранения диагноз БА был выставлен у 2,7% мальчиков и у 3,1% девочек (p>0,05). Таблица 1 – Распространенность симптомов и диа- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования гноза БА у школьников 6-7 лет (ISAAC, I фаза), % г. Слоним. Тяжелые приступы затрудненного хрипящего шумного дыхания, ограничивающие речь до 1-2 слов между вдохами, отметили только школьники в г. Гродно (0,7%) и г. Зельва (2,4%). Частота положительных ответов на вопрос о хрипах в грудной клетке во время или после физических упражнений, занятий физкультурой колебалась от 1,0% (г. Слоним) до 3,2% (г. Сморгонь), об эпизодах ночного сухого кашля неинфекционного происхождения – от 4,8% (г. Зельва) до 11,7% (г. Сморгонь). До анкетирования с диагнозом БА большее количество детей наблюдалось в г. Гродно (3,8%), наименьшее – в г. Слониме (1,9%). Таблица 3 – Распространенность симптомов и диагноза БА среди школьников 6-7 лет, проживающих в различных регионах Гродненской области (ISAAC, I фаза), % Примечание: в скобках приведен 95% ДИ частоты встречаемости симптомов БА Сравнительный анализ результатов исследований, проведенных в Гродненской области с результатами исследований, проведенных в других регионах, показал сопоставимость их с результатами международных исследований распространенности симптомов и диагноза БА по программе ISAAC (I фаза). Показатели распространенности симптомов и диагноза БА у школьников 6-7 лет в Гродненской области ниже среднемировых и европейских, в большей степени обнаруживают сходство с таковыми в России (табл. 2). Таблица 2 – Международные данные распространенности симптомов и диагноза БА у первоклассников (обобщенные данные мультицентровых исследований по данным I фазы программы (ISAAC), %) [3, 8] Примечание: в скобках приведены минимальные и максимальные показатели Для определения возможных районных особенностей встречаемости симптомов и установленных до анкетирования диагнозов БА был проведен анализ их распространенности в 6 административных центрах Гродненской области. Было установлено, что показатели распространенности астмоподобных симптомов в изучаемых районах различаются (табл. 3). Удельный вес симптомов БА , возникших когда-либо, колебался от 19,0% в г. Зельва до 27,3% в г. Щучин; текущих симптомов БА – от 7,4% в г. Сморгонь до 11,4% в г.Щучин; частоты приступов затрудненного шумного хрипящего дыхания от 1 до 3 раз в течение последнего года, предшествовавшего анкетированию от 1,7% в г. Сморгонь до 11,4% в г. Щучин. У 1,2% первоклассников в г.Зельва и 3,5% в г.Гродно установлена частота приступов от 4 до 12 раз, а более частые (более 12 раз) были зарегистрированы только среди детей, проживающих в г. Слоним. Ночные симптомы БА чаще возникали у детей из г. Щучин, реже – г. Гродно и Журнал Примечание: в скобках приведен 95% ДИ частоты встречаемости симптомов БА Протективный эффект сельского образа жизни в отношении распространенности симптомов аллергических заболеваний в настоящее время трактуется неоднозначно. Результаты некоторых эпидемиологических исследований подтверждают этот эффект меньшей распространенностью симптомов поражения органов дыхания у детей из сельской местности. С другой стороны, ряд исследователей демонстрируют Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 97 Оригинальные исследования высокую распространенность симптомов аллергических заболеваний среди сельского населения или вообще отрицают существование какой-либо связи [1, 5]. Результаты эпидемиологических исследований по распространенности симптомов БА среди городских и сельских школьников (126 детей из Слонимского района) Гродненской области в возрасте 6-7 лет показали, что дети, проживающие в городской местности, по сравнению с их сверстниками, проживающими в сельской местности, чаще жалуются на затрудненное шумное хрипящее дыхание, свисты в грудной клетке когда-либо (город – 21,7%, село – 15,1%, p>0,05) (рис. 1). Приступы затрудненного шумного хрипящего дыхания у городских школьников 6-7 лет возникают чаще, вместе с тем частоту приступов более 12 в год отмечают только дети из сельской местности. Разница в частоте ночных симптомов БА заключается в следующем: среди школьников из сельской местности встречается больший процент детей с отсутствием ночных симптомов (p>0,05) и более редких пробуждений (p>0,05); нарушения ночного сна более 1 раза в неделю зарегистрированы только у детей 6-7 лет из города. Такие симптомы БА, как затрудненное хрипящее шумное дыхание, достаточно тяжелое, чтобы ограничить речь до 1-2 слов между вдохами, и хрипы в грудной клетке во время или после физических упражнений, занятий физкультурой отметили у себя только школьники 6-7 лет, проживающие в городе – 0,5% и 1,8%, соответственно. На сухой кашель по ночам, кроме кашля, не связанного с простудой или инфекцией дыхательных путей, указали 8,4% детей из города и 11,3% детей из сельской местности (p>0,05). Диагноз БА до проведения анкетирования без статистически значимой разницы (p>0,05) был чаще выставлен школьникам 6-7 лет, проживающим на селе. Заключение Таким образом, результаты эпидемиологических исследований по программе ISAAC (I фаза), впервые проведенных в Республике Беларусь, продемонстрировали распространенный характер симптомов БА в Гродненской области у школьников 1 – затрудненное шумное хрипящее дыхание, свисты в грудной клетке когда-либо; 2 – затрудненное хрипящее дыхание, свисты в грудной клетке за последние 12 месяцев; 3 – ни одного приступа затрудненного шумного хрипящего дыхания; частота приступов затрудненного шумного хрипящего дыхания: 4 – от 1 до 3, 5 – от 4 до 12, 6 – более 12; частота нарушения ночного сна из-за затрудненного шумного хрипящего дыхания: 7 – никогда не просыпался, 8 – менее чем одну ночь в неделю, 9 - одну и более ночей в неделю; 10 – затрудненное хрипящее шумное дыхание достаточно тяжелое, чтобы ограничить речь до 1-2 слов между вдохами; 11 – хрипы в грудной клетке во время или после физических упражнений, занятий физкультурой; 12 – сухой кашель по ночам, кроме кашля, связанного с простудой или инфекцией дыхательных путей;13 – диагноз БА когда-нибудь Рисунок 1 – Распространенность симптомов и диагноза БА у детей 6-7 лет, проживающих в городской и сельской местности (ISAAC, I фаза) 6-7 лет, их сопоставимость с результатами международных исследований распространенности симптомов и диагноза БА по программе ISAAC (I фаза). Частота симптомов БА у школьников 6-7 лет не зависит от пола, района и места проживания. 9,3% детей с текущими симптомами астмы составляют группу риска, нуждающуюся в дальнейшем наблюдении и проведении клинико-аллергологического обследования для верификации диагноза БА. Литература Literaturа 1. Камалтынова, Е.М. Распространенность, клинико-аллергологическая характеристика аллергических заболеваний у детей г.Томска и Томской области: автореф. дис. … док. мед. наук / Е.М. Камалтынова. – Томск, 2013. – 39 с. 2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». – 3-е изд., испр. и доп. – М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. – 108 с. 3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». – 4-е изд., перераб. И доп. – М.: Оригинал-макет, 2012. – 184 с. 4. Распространенность и клинико-аллергологическая характеристика бронхиальной астмы в восточной Сибири / А.Г. Чучалин [и др.] // Пульмонология. – 1999. – № 1. – С. 42-49. 5. Стандартизированные эпидемиологические исследования аллергиче-ских заболеваний у детей (Адаптация программы «Международное исследование астмы и аллергии «ISAAC» в России»): пособие для врачей / С.М. Гавалов [и др.]. – М., 1998. – 30 с. 6. Аsher, M. The International Study of Asthma and Allergy in Childhood – ISAAC / M. Аsher, S. Weiland // Clin. Exsp. Allergy. – 1998. – Vol. 28. – P. 52-66. 7. The global burden of asthma executive jf tye 1. Kamaltynova, E.M. Prevalence, clinical characteristics Allergic allergic diseases in children in Tomsk and Tomsk region of the: Author. dis. ... Doc. med. nauk / E.M. Kamaltynova. – Tomsk, 2013. – 39 s. 2. National Program «Bronchial asthma in children. Strategy treatment and prevention». – 3-rd ed., rev. and add. – Moscow: Publishing House «of the atmosphere», 2008. – 108 s. 3. National Program «Bronchial asthma in children. Strategy treatment and prevention». – 4-th – 3-rd ed., rev. and add. – Moscow: The original layout, 2012. – 184 s. 4. Prevalence and clinical characteristics of Allergic asthma in eastern Siberia / AG Chuchalin [et al.] // Pulmonology. – 1999. – № 1. – S. 42-49. 5. Standardized epidemiological studies of allergic diseases in children (Adaptation program «International study of asthma and allergies «ISAAC» in Russia»): A guide for doctors / S.M. Gavalov [et al.]. – M., 1998. – 30 s. 6. Аsher, M. The International Study of Asthma and Allergy in Childhood – ISAAC / M. Аsher, S. Weiland // Clin. Exsp. Allergy. – 1998. – Vol. 28. – P. 52-66. 7. The global burden of asthma executive jf tye GINA Dissemination Committee report / M. Masoli 98 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования GINA Dissemination Committee report / M. Masoli [at al.] // Allergy. – 2004. – Vol. 59, № 5. – P. 469-78. 8. Nishima, S. The Japanese Journal of Pediatric / S. Nishima, H. Odajima // Allergy and Clinical Immunology. – 2002. – Vol. 16, № 3. – P. 207-220. [at al.] // Allergy. – 2004. – Vol. 59, № 5. – P. 469-78. 8. Nishima, S. The Japanese Journal of Pediatric / S. Nishima, H. Odajima // Allergy and Clinical Immunology. – 2002. – Vol. 16, № 3. – P. 207-220. PREVALENCE OF EPIDEMIOLOGICAL INDICATORS OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN OF 6-7 YEARS Khokha R.N., Paramonova N.S. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus Purpose: to study prevalence of symptoms of bronchial asthma (BA) in children of 6-7 years. Results of the epidemiological research by the ISAAC program, phase I are presented. Results of biographical screening of 836 children of 6-7 years showed that the current symptoms of BA were revealed in 9.3% of schoolchildren. These children make up a risk group for development of BA, they need further clinical and allergological examination for verification of BA diagnosis. Prevalence of symptoms of BA in schoolchildren of 6-7 years in the Grodno region is comparable to the results of international researches on the prevalence of BA symptoms and diagnosis by the ISAAC program (I phase). Variable character of epidemiological indicators of BA does not depend on the gender, area and place of residence. Key words: epidemiology, bronchial asthma, children. Адрес для корреспонденции: е-mail: raisa_ khokha@tut.by Журнал Поступила 13.05.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 99 Оригинальные исследования 23.06.14 УДК 616.62-008.221-07-08 ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ГИПЕРАКТИВНОМ МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ Костев Ф.И., Дехтярь Ю.Н., Чайка А.М. Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина Целью исследования было определить особенности вегетативного обеспечения реализации акта мочеиспускания при гиперактивном мочевом пузыре. У 78% пациентов выявлено снижение активности сегментарных механизмов с компенсаторным напряжением надсегментарных. У 61% пациенток с повышением симпатической активации наблюдается уже при незначительном наполнении мочевого пузыря (МП). Патогенетическое действие терапии сертралина гидрохлоридом в сочетании с габапентином в лечении гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) заключается в оптимизацию резервуарно-эвакуаторной функции мочевого пузыря, регулирующее влияние на тонус детрузора и запирательного аппарата шейки мочевого пузыря. Ключевые слова: гиперактивный мочевой пузырь, вариабельность ритма сердца, сертралин, габапентин. Гиперактивный мочевой пузырь – заболевание, которое достаточно легко диагностируется, но представляет значительные трудности в подборе лечения. Последние годы этот симптомокомплекс привлекает все большее внимание специалистов, что обусловлено широкой распространенностью заболевания, негативным влиянием на качество жизни, социально-экономической значимостью [6]. Патогенез ГАМП сложный и многогранный. Так, в условиях атрофии уротелия, который у женщин обусловлен возрастным дефицитом эстрогенов в постменопаузе, при нарушении его защитного глюкозаминогликанового слоя барьерные функции уротелия нарушаются, наступает его повреждение. Возникновение симптомов расстройств мочеиспускания связано с повышенной чувствительностью атрофической слизистой оболочки уретры и мочепузырного треугольника к попаданию даже минимальных порций мочи [2, 4]. Выявление перенапряжения и истощения регуляторных механизмов играет важную роль в предупреждении повреждения, срыва адаптации и появления патологических отклонений и заболеваний. Так, тревога и депрессия вызывает недостаточность серотонинергических, ГАМК-эргических и адренергических структур центральной нервной системы, уменьшает количество серотонина в сегментарных центрах мочеиспускания. Именно этот механизм обуславливает снижение симпатического рефлекса наполнения и удержания мочи в мочевом пузыре, с одной стороны, и вызвать расторможенность парасимпатического рефлекса опорожнения мочевого пузыря. Такая дисфункция имеет четкое подтверждение результатами исследования кардиоритма [1, 5]. Целью исследования было определить особенности вегетативного обеспечения реализации акта мочеиспускания при гиперактивном мочевом пузыре, дать оценку изменениям показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) при естественном заполнении мочевого пузыря и изучить возможности коррекции адаптационных возможностей МП с учетом фона вегетативной регуляции. Объект и методы исследования. Обследованы 103 пациента, все женщины, с симптомами нижних мочевых путей, отвечающих критериям диагностики Международного общества по удержанию мочи (ICS) для гиперактивного мочевого пузыря. Возраст пациентов на момент обследования колебался от 23 до 66,5 (средний возраст – 47,9±5,5) лет. Средняя длительность заболевания составила 6,4±3,0 лет. 100 Журнал Среди сопутствующих заболеваний чаще встречались такие: у 27 пациентов выявлена миома матки небольших размеров, у 38 – опущение стенок влагалища 1 степени, не требующее хирургической коррекции, у 52 – ожирение (І-ІІ степеней), у 16 пациентов – тазовая хирургия в анамнезе и т.д. Выявленные клинические особенности у обследованных пациентов определили выбор той или иной группы: 1 группу составили 41 женщина с «сенсорными» симптомами ГАМП без недержания, 2 группу – 28 женщин с ургентной формой недержания мочи, и 3 группу – 34 пациента с ГАМП с алгическим синдромом. Все пациенты за 3 месяца до начала исследования не получали препараты, которые могли повлиять на состояние вегетативной нервной системы. Полученные данные были сопоставлены с данными в контрольной группе (11 здоровых женщин, которые соответствуют по возрасту основным группам). Суточное мониторирование ЭКГ одновременно с регистрацией суточного ритма спонтанных мочеиспусканий с последующим спектральным анализом вариабельности кардиоритма является нашей оригинальной разработкой, что позволяет выявить закономерности изменения деятельности вегетативной нервной системы в условиях физиологического наполнения МП, формирования позыва к мочеиспусканию и в условиях эмоционального стресса со специфическим «мочевым» компонентом, что позволяет объективизировать адаптационные возможности мочевого пузыря. Суточное мониторирование электрокардиограммы проводили с помощью аппарата «DXAKM-03» (Россия), анализировали полученные результаты с использованием компьютерной программы «Нейрософт», показатели ВРС автоматически рассчитывались с частотой записи 5 минут. Электроды накладывали таким образом, чтобы получить отвод с максимальной амплитудой зубца R, что обеспечивало корректное распознавание комплекса QRS и анализ полученных данных [3]. Во время основного этапа проводили спектральный анализ ВРС во время многократного, в разной степени наполнения и опорожнения мочевого пузыря за 24-часовой период. Для оценки вегетативного баланса рассчитывали временные и спектральные показатели ВРС. Согласно рекомендациям Комитета экспертов Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии [5] оценивали следующие временные индексы ВРС: стандартное отклонение Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования средней продолжительности всех интервалов RR в течение суток (SDNN), стандартное отклонение средней интервалов RR в течение 5-минутных интервалов (SDANN), квадратный корень из среднего квадратов разностей последовательных интервалов RR (rMSSD), процент последовательных интервалов RR, разница между которыми превышает 50 мс (pNN50), среднее из стандартных отклонений среди их значений длительности интервалов RR в течение 5-минутных интервалов (SDNN index). Увеличение величин временных параметров ВРС расценивали как усиление парасимпатического влияния, снижение – как активацию симпатического влияния [3]. Рассчитывали отношение общего числа интервалов RR количеству интервалов наиболее частой продолжительности – триангулярный индекс или индекс напряжения (ИН). Активность отделов вегетативной нервной системы дифференцировали с помощью спектрального анализа – определяли такие частотные значения ВРС, как мощность спектра низких частот (0,05-0,15 Гц) – LF, что отражает преимущественно влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы, мощность спектра области высоких частот (0,15-0,40 Гц) – HF, позволяет судить о влиянии парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Очень низкочастотные колебания (VLF) – 0,003-0,04 Гц – вероятно, отражают гуморальное влияние на регуляцию сердечного ритма. Рассчитывали симпато-парасимпатический индекс – соотношение низко- и высокочастотных компонентов (LF/HF) – своеобразный баланс симпатической и парасимпатической активности. Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики, достоверность различия средних арифметических величин определяли с помощью t-критерия Стьюдента, достоверными считали различия при р<0,05. Результаты и их обсуждение. Исследование спектрального анализа ВРС было нами проведено в группе контроля для оценки изменений показателей в норме и определения вектора их направленности. Прежде всего оценивали параметры спектрального анализа ВРС в покое и адекватность обеспечения адаптации при физиологическом наполнении МП. В спокойствии в контрольной группе наблюдалась эйтония с незначительным преобладанием парасимпатических влияний. При позыве на мочеиспускание, который формировался естественным образом и оценивался как позыв слабой интенсивности, не требовал произвольных усилий для удержания, мы отметили статистически значимый прирост показателей активности сегментарного парасимпатического звена (р<0,01), соответственно, с достоверным снижением VLF (p<0,002), уменьшением симпатико-парасимпатического индекса (p<0,001), повышением общей мощности спектра Ptot (p<0,001). В связи с этим нами установлено, что нормальной адаптивной реакцией на физиологическое наполнение МП является увеличение парасимпатической активации. При интенсивном позыве к мочеиспусканию не наблюдали более существенного перераспределения показателей спектра ВСР. Эти данные свидетельствовали о сбалансированности вегетативного тонуса и адекватности обеспечения резервуарной функции МП. При анализе исходных параметров ВСР у пациентов с ГАМП с цисталгией (ІІІ группа) отмечено снижение общей активности вегетативной нервной системы (значений показателя SDNN), повышение ИН и преобладание тонуса симпатической нервной Журнал системы (увеличение значений показателя LF/HF) в сравнении с пациентами I и ІІ групп (табл. 1), что свидетельствовало о наибольшем напряжении регуляторных систем у пациентов III группы. Таблица 1 – Анализ исходных временных показателей ВРС в группах пациентов У 26% женщин I группы, у 63% женщин II группы и Примечание: SDNN – стандартное отклонение средней продолжительности всех интервалов RR в течение суток, SDANN – стандартное отклонение средней длительности интервалов RR в течение 5-минутных интервалов, SDNN index – среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи, rMSSD – квадратный корень из среднего квадратов разностей последовательных интервалов RR, ИН – индекс напряжения. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * - у пациентов из контрольной группы; ° - у пациентов из I группы (Р<0,05) 76% женщин III группы в состоянии покоя наблюдали выраженную симпатикотонию за счет преобладания надсегментарных воздействий VLF, сегментарных LF с соответствующим повышением симпатико-парасимпатического индекса. При спектральном анализе ВРС в момент позыва к мочеиспусканию разной интенсивности (табл. 2, 3) также не отмечали значимых изменений показателей распределения мощностей спектра ВРС, хотя в основных группах, в отличие от группы контроля, позыв был более интенсивным уже на этапе его естественного возникновения, что, тем не менее, не вызывало каких-либо сдвигов в распределении спектральных колебаний, свидетельствовало о ригидности механизмов адаптации: обеспечение резервуарной функции мочевого пузыря осуществлялось за счет преимущественного влияния надсегментарных структур. Таким образом, при ГАМП в период физиологического наполнения мочевого пузыря в связи со срывом регуляторных механизмов не происходит адекватного перераспределения симпатико-парасимпатических отношений в виде увеличения парасимпатической активации. За счет напряжения механизмов адаптации на фоне стресса происходит более раннее формирование императивного позыва. Таблица 2 – Анализ частотных показателей ВРС у пациентов II группы (n-28) Примечание: VLF – мощность спектра очень низких частот (0,003-0,04 Гц), LF – мощность спектра низких частот (0,05-0,15 Гц), HF – мощность спектра области высоких частот (0,15-0,40 Гц), LF/HF – симпато-парасимпатический индекс Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 101 Оригинальные исследования Таблица 3 – Анализ частотных показателей ВРС у пациентов III группы (n - 34). Примечание: VLF – мощность спектра очень низких частот (0,003-0,04 Гц), LF – мощность спектра низких частот (0,05-0,15 Гц), HF – мощность спектра области высоких частот (0,15-0,40 Гц), LF/HF – симпато-парасимпатический индекс У 14 пациентов с ГАМП (все женщины I группы) полученные данные спектрального анализа ВРС в покое и в период физиологического наполнения МП демонстрировали преобладание сегментарных парасимпатических влияний при обеспечении адаптации МП и сбалансированность вегетативного тонуса данной группы пациенток. Таким образом, у части пациентов с ГАМП (61%) возникает дисбаланс вегетативных регуляторных механизмов при пустом и наполненном мочевом пузыре, такая дисфункция имеет четкое подтверждение результатами исследования кардиоритма. После анализа исходных показателей с учетом фона вегетативной регуляции среди обследованных была сформирована группа лечения. Отобранные 42 пациента (9 – из I группы, 15 – из II группы, 18 – из III группы) были с нарушением вегетативного обеспечения акта мочеиспускания за счет напряжения центральных, нейрогуморальных симпатических влияний. Медикаментозная терапия ГАМП сегодня – это стремление изменить нейромедиаторное влияние на нижние мочевые пути. Полученные результаты в совокупности с данными о роли серотонина и g-аминомасляной кислоты в регуляции акта мочеиспускания позволили предложить как патогенетическое лечение симптомов ГАМП применение селективного ингибитора обратного захвата серотонина и циклического структурного аналога ГАМК. Поставленную задачу решали тем, что применяли комбинированную терапию специфическим ингибитором обратного захвата серотонина – сертралина гидрохлоридом, начиная с дозы 25 мг на ночь, через неделю увеличивая дозу до 50 мг, и препаратом из группы антиконвульсантов, имеющих структурное сходство с нейротрансмиттером ГАМК – Габапентином: в первый день 300 мг 1 раз в сутки, на второй день 300 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем – 300 мг 3 раза в сутки общим курсом 12 недель). Эффективность терапии оценивали по дневникам мочеиспускания, результатам тестирования качества жизни (QoL) в связи с симптомами нижних мочевых путей, интенсивность цисталгии – по шкале D.H. Barlow. Сопоставляя объективные данные (динамику интенсивности поллакиурии, ночной поллакиурии, показателей эффективности мочеиспускания: Литература 1. Григорашвили И.И. Гиперактивный мочевой пузырь: взгляд на проблему с позиций невролога / Григорашвили И.И., Шварков СБ., Акарачкова Е.С., Борисов В.В. // Вестник семейной медицины - 2009-№1- с. 34-39. 2. Дехтяр Ю.М. Особливості патогенезу атрофічного цистоуретриту при урогенітальних розладах у постменопаузі/ Дехтяр Ю.М., Костєв Ф.І.// Досягнення біології та ме- 102 Журнал количество остаточной мочи, средний эффективный объем мочевого пузыря, коэффициент эффективности мочеиспускания), а также субъективную оценку эффективности лечения врачом и пациентом, получено статистически значимое уменьшение частоты поллакиурии и ургентности в 69% наблюдений. Это подтверждается интенсивностью снижения «сенсорных» симптомов ГАМП в данной группе пациентов: число эпизодов поллакиурии уменьшилось вдвое, ночной поллакиурии – в 1,5 раза, а интенсивность цисталгии уменьшилась в среднем с 3-4 до 0-1 балла. У пациентов с сохраненным частым мочеиспусканием отметили увеличение среднего эффективного объема мочеиспускания. Эпизоды ургентного недержания мочи (р<0,05) и его частота (р<0,001) достоверно уменьшились. У 42% пациенток сохранялась ноктурия, однако частота ее значимо сократилась. Качество мочеиспускания улучшилось у 65% и не ухудшилось у 30% женщин. Так, более чем у половины пациентов (56%) увеличился средний эффективный объем мочевого пузыря, устранена остаточная моча. Соответственно, увеличился коэффициент эффективности мочеиспускания у 72% пациентов. Снижение общего балла QoL указывало на улучшение качества жизни после курса проведенной терапии. Выводы 1. Исследование спектрального анализа вариабельности кардиоритма при физиологическом наполнении МП, формировании первого и интенсивного позыва к мочеиспусканию за сутки позволяет выявить особенности вегетативного обеспечения акта мочеиспускания у пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. 2. Исследованием установлено, что у 61% пациенток с ГАМП с ургентной инконтиненцией повышение симпатической активации наблюдается уже при незначительном наполнении МП. При императивном мочеиспускании выходные механизмы обеспечения тонуса детрузора реализуются активацией симпатического сегментарного звена при сохранении повышения надсегментарных симпатических влияний. Это свидетельствует о том, что даже незначительное наполнение МП воспринимается как существенный физиологический стресс, сопровождающийся увеличением симпатических влияний. 3. Патогенетическое действие терапии Сертралина гидрохлоридом в сочетании с Габапентином в комплексном лечении функциональных нарушений нижних мочевых путей при ГАМП заключается в положительной динамике интенсивности дизурических симптомов, а также в улучшении показателей эффективности мочеиспускания (устранении остаточной мочи, выраженном увеличении среднего эффективного объема мочевого пузыря и коэффициента эффективности мочеиспускания), что указывает на оптимизацию резервуарно-эвакуаторной функции мочевого пузыря, регулирующее влияние на тонус детрузора и запирательного аппарата шейки мочевого пузыря. Literaturа 1. Grigorashvili I.I. Giperaktivniy mochevoi puzir: vzliad na problem s pozitsiy nevrologa/ Grigorashvili I.I., Shvarkov S.B., Akarachkova E.S., Borisova V.V.// Vesnik semeinoi meditsini – 2009 - №1 – s. 34-39. 2. Dekhtiar Y.M. Osoblivosti patogenezu atrofichnogo cistouretritu pri urogenitalnih rozladah u postmenopauzi/ Dekhtiar Y.M., Kostiev F.I.// Dosiagnennia biologii ta Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования дицини. - 2004. - № 1(3). -С.92 - 95. 3. Сандриков В.А. Холтеровское мониторирование ЭКГ / Сандриков В.А., Клименко В.С., Черепенина Н.Л. // М. – 2005. С. 84. 4. Abrams P. Muscarinic receptors: Their distribution and function in body systems, and the implications for treating overactive bladder / Abrams P., Anderson K., Buccafusco J., et al. // Br J Pharmacol. – 2006. – 148(5). – Р. – 565-578. 5. Hubeaux, K. Autonomic nervous system activity during bladder filling assessed by heart rate variability analysis in women with idiopathic overactive bladder syndrome or stress urinary incontinence/ K. Hubeaux, X. Deffieux, S.S. et al. // J. Urol.-2007 Dec.-Vol. 178(6). - P. 2483-2487. 6. Milsom, I. The prevalence of overactive bladder /I. Milsom, W. Stewart, J. Thuroff // Am. J. Manag. Care. – 2000. –Vol. 6, № 11, Suppl. – P. 565–573. meditsini. – 2004. - № 1(3). – S. 92-95. 3. Sandrikov V.A. Holterovskoe monitorirovanie EKG / Sandrikov V.A., Klimenko V.S., Cherepenina N.L.// M. – 2005. S. 84. 4. Abrams P. Muscarinic receptors: Their distribution and function in body systems, and the implications for treating overactive bladder / Abrams P., Anderson K., Buccafusco J., et al. // Br J Pharmacol. – 2006. – 148(5). – Р. – 565-578. 5. Hubeaux, K. Autonomic nervous system activity during bladder filling assessed by heart rate variability analysis in women with idiopathic overactive bladder syndrome or stress urinary incontinence/ K. Hubeaux, X. Deffieux, S.S. et al. // J. Urol.-2007 Dec.-Vol. 178(6). - P. 2483-2487. 6. Milsom, I. The prevalence of overactive bladder /I. Milsom, W. Stewart, J. Thuroff // Am. J. Manag. Care. –2000. – Vol. 6, № 11, Suppl. – P. 565—573. DIAGNOSTIC MONITORING AND CHOICE OF THERAPEUTIC TACTICS IN OVERACTIVE BLADDER. Kostiev F.I., Dekhtiar Y.N., Chaika A.M. Odessa National Medical University, Ukraine, Odessa The aim of the study was to determine vegetative features of the act of urinating in overactive bladder. In 78% of patients we found decreased activity of segmental mechanisms in the regulation of detrusor tone with compensatory tension of suprasegmental mechanisms. In 61% of patients increased sympathetic activation was observed on slight filling of the bladder. Also it was found that the pathogenic action of sertraline hydrochloride therapy in combination with gabapentin in treatment of overactive bladder is associated with optimization of reservoir-evacuational function of the bladder, regulatory effect on detrusor tone and mechanisms of bladder outlet. Key words: overactive bladder, heart rate variability, sertraline, gabapentin. Адрес для корреспонденции: е-mail: cham-almi@yandex.by Журнал Поступила 05.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 103 Оригинальные исследования УДК 616.24-002.5-036.87-08 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ Пустовой Ю.Г., Гриб Е.Ю., Манохина О.Ю. ДУ «Луганский государственный медицинский университет», Луганск Целью работы было сравнение клинической картины и результатов лечения рецидивов туберкулёза легких с бактериовыделением и без бактериовыделения. Были обследованы 156 пациентов с рецидивом туберкулёза лёгких. Установлено, что клинические проявления рецидивов туберкулёза легких c бактериовыделением тяжелее: больше сопутствующих заболеваний, деструктивных изменений легочной ткани, высокий уровень резистентности к противотуберкулёзным препаратам. Количество положительных результатов лечения («излечен»+»лечение завершено») абациллярных рецидивов туберкулёза легких составляет 68%, а у пациентов с бактериовыделением только 39%. Таким образом, экономически и эпидемиологически выгоднее выявление и лечение рецидивов туберкулёза легких без бактериовыделения. Ключевые слова: рецидивы туберкулёза лёгких, клиническая картина, результаты лечения. Общеизвестным является тот факт, что клиническая картина рецидивов туберкулёза легких значительно тяжелее, чем при впервые выявленных процессах [1, 5, 6]. Зачастую исследователи акцентируют внимание на рецидивах с бактериовыделением, что, несомненно, важно в эру мультирезистентного туберкулёза. Так, при повторных процессах уровень резистентности составляет от 68% до 86% [5, 6], уровень мультирезистентности среди рецидивов в 6 раз больше, чем у пациентов с впервые выявленными заболеваниями [6]. Учитывая высокий удельный вес случаев с резистентностью M. tuberculisis, эффективность лечения таких пациентов остаётся, к сожалению, низкой: количество пациентов с успешными результатами лечения («излеченные»+ «лечение завершено») составляет от 34% до 46% в странах Восточной Европы [3, 4, 7] и до 75% в странах Африки и Индии [10, 11, 12]. Значительно лучше результаты лечения у пациентов с рецидивом туберкулёза легких без бактериовыделения: удельный вес случаев с успешными результатами лечения составляет от 65% до 80% [2, 12]. В отечественной литературе крайне мало работ, посвященных рецидивам туберкулёза МБТ-, зарубежные авторы рассматривают такие процессы чаще всего только с позиции ко-инфекции с ВИЧ/СПИД [11], клиническая картина процессов без сопутствующего иммунодефицита в настоящее время освещена недостаточно. Учитывая все вышеизложенное, изучение особенностей клинической картины и результатов лечения рецидивов туберкулёза без бактериовыделения позволит повысить эффективность лечения таких пациентов и предупредить развитие форм с наличием МБТ+ в мокроте. Цель исследования: изучить разницу в клинической картине и результатах лечения рецидивов туберкулёза легких с бактериовыделением и без бактериовыделения. Материалы и методы. Было проведено ретроспективное исследование среди 156 пациентов, которые получали лечение по поводу рецидива туберкулёза лёгких. Все исследуемые были разделены на 2 группы. 1 группу составили пациенты с бактериовыделением (n=80), 2 группа – пациенты без бактериовыделения (n=76). Все пациенты были обследованы следующим образом: изучение анамнестических данных; осмотр и физикальное обследование; рентгенологическое обследование; клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохомическое исследование крови с определением билирубина, АлАТ, АсАТ, сахара крови, остаточного азота, креатинина, мочевины; исследование мокроты на M. tuberculosis методом микроскопии мазка по Циль-Нильсену, 104 Журнал методом посева на плотную питательную среду Левенштейна-Йенсена, определение чувствительности МБТ к противотуберкулёзным препаратам методом посева на питательную среду Левенштейна-Йенсена (методика регламентирована Приказом МОЗ Украины №45 от 06 февраля 2002 г.), электрокардиография, спирография. Все обследования проводились в начале лечения, в конце интенсивной фазы, перед выпиской из стационара. Для статистической обработки данных использовался метод доверительных интервалов, t-критерий Стьюдента, метод углового преобразования Фишера, определялось стандартное отклонение. Результаты и обсуждение. В структуре пациентов с бактериовыделением преобладали пациенты с массивным выделением МБТ (n=44, 55%, CI=35,8…57,1). Количество бактериовыделителей, которые были подтверждены только методом посева на среду Левенштейна-Йенсена, было 1/3 всех пациентов 1 группы (n=27, 33,8%, CI=24,3…44,7 ). У пациентов 2 группы выделение МБТ отсутствовало по результатам бактериоскопического исследования мокроты по Циль-Нильсену и посева на среду Левенштейна-Йенсена. Из 80 обследованных 1 группы 18,7% (n=15) тест медикаментозной чувствительности не проводился, у 6,3% (n=5) чувствительность к противотуберкулёзным препаратам сохранена, пациентов с разным уровнем резистентности было 75% (n=60, 75%, CI=64,5…83,3). Распределение по видам резистентности среди пациентов 1 группы: монорезистентность – 8,8%, (CI=4,0…17,2), полирезистентность – 31%, (CI=14,7…32,9), мультирезистентность – 36,2%, (CI=17,8…36,9), расширенная резистентность – 20,8% (CI=8,6…24,6). Таким образом, более чем у половины пациентов с рецидивом туберкулёза легких уже в начале лечения имелась устойчивость к противотуберкулёзным препаратам 1 ряда, чаще это самые эффективные: стрептомицин у 83,3%, изониазид - 80%, рифампицин – 58,3%, этамбутол - 40%. По форме процесса в обеих группах у преобладающего большинства пациентов имел место инфильтративный туберкулёз: в 1 группе у 77,5% (n=62, CI=67,1…85,4), во 2 группе у 88,2% (n=67, CI=78,8…93,9), статистического различия между группами нет (p>0,05). По локализации процесса группы не различались (p>0,05). Правое легкое было поражено больше: 43,7% и 44,7% в 1 и 2 группах, соответственно. Поражение обоих легких встречается в 23,8% случаев (n=19) 1 группы и 15,8% случаев (n=12) 2 группы. В 1 группе количество пациентов с деструк- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования цией легочной ткани составило 82,5% (n=66, CI= 72,6…89,4), во 2 группе лишь 39,5% (n=30, CI=29,2…50,7), разница достоверная (р<0,05). Для оценки размера все полости распада были разделены на малые ( до 2 см в диаметре), середние (2-5 см), большие ( 5-7см) и гигантские (больше 7 см). Установлено, что у пациентов 1 группы деструктивные процессы представлены шире: имели место большие размеры полостей и большее их количество у 1 пациента (до 5 полостей), тогда как у пациентов 2 группы максимальное количество полостей составило 2, к тому же размер варьировал от малого к среднему, гигантские и большие полости у пациентов второй группы отсуствовали. При анализе жалоб пациентов 1 и 2 групп было установлено, что при выявлении рецидива процесса у пациентов 1 группы жалобы наблюдались в 63,8% случаев (n=51, CI=52,8…73,5), тогда как у пациентов 2 группы только в 34,2% (n=26, CI=24,5…45,4), разница между группами достоверна (p<0,05). Среди жалоб при выявлении у пациентов 1 группы доминировали: кашель с мокротой, субфебрильная температура, одышка, слабость. Сопутствующие заболевания были выявлены у половины пациентов 1 группы (n=37, 46,3%, CI=35,8…57,1) и только в 18,4% (n=14, CI=11,18…28,7) у пациентов с рецидивом туберкулёза легких без бактериовыделения, разница между группами достоверна (р<0,05). Доминирующую позицию занимали пациенты с алкоголизмом, сахарным диабетом. Средние сроки пребывания пациента в стационаре в 1 группе составляли (учитывая то, что пациенты, переведенные с неэффективным лечением в кат. 4 продолжали лечение в стационаре) 5,6±3,6 мес., для 2 группы средние сроки составляли- 3,3±1,7 мес., разница между группами достоверна (p<0,05). На момент выписки из стационара прекращение бактериовыделения по мазку мокроты в 1 группе наблюдалось у 68,8% пациентов, тогда как во 2 группе у 4 человек (3,9%) наблюдалось появление бактериовыделения в конце интенсивной фазы. Инфильтративные изменения уменьшились в 1 группе в 66,3% случаев в среднем за 5,5 месяцев, во 2 группе - в 63,1% случаев за 3 месяца, 1\4 пациентов в 1 группе и 1\5 – во 2 группе были выписаны из стационара без изменений со стороны инфильтрации, статистически достоверной разницы между группами не было (p>0,05), деструктивные изменения исчезли у 36,7% пациентов во 2 группе и только у 16,7% в 1 группе, без изменений в данной категории было около половины пациентов 1 группы и 1\4 2 группы, разница между группами статистически достоверная (p<0,05). На момент выписки клинические проявления исчезли у большинства пациентов 1 группы (58,7%) и 2 группы (78,9%), но в 1 группе у 15% данный показатель остался неизменным по сравнению с началом лечения, разница между группами достоверна (p<0,05). Оценка результатов лечения по когортному анализу проводилась согласно Приказу МОЗ Украины № 1091 от 21.12.12, и осуществлялась в конце курса лечения. Сравнение результатов когортного анализа проводилось по суммам положительных («лечение завершено+ излечено») и отрицательных («лечение прервано+ неудача лечения+умер») результатов лечения Так, в 1 группе количество пациентов с положительными результатами лечения составило 38,8%, тогда как во 2 группе – 68,4%, разница между группами достоверна (p<0,05). Во 2 группе к концу интенсивной Журнал Таблица 1 - Результаты лечения на момент выписки больного из стационара Примечания: *за 100% в каждой группе считалось количество пациентов у которых был анализируемый признак. Таблица 2 - Результат когортного анализа для 1 и 2 группы фазы количество пациентов, у которых появилось бактериовыделение, составляло 4, но к концу основного курса лечения (на момент проведения когортного анализа) количество пациентов с неэффективным лечением составляло 12 человек: у 10 пациентов отмечалось бактериовыделение к концу основного курса лечения и 2 чел. были переведены на паллиативное лечение по решению врачебной комиссии в связи с непереносимостью противотуберкулёзных препаратов. Выводы. В структуре пациентов с МБТ+ преобладали массивные бактериовыделители, что в сочетании с высоким уровнем резистентности среди рецидивов туберкулёза представляет высокую эпидемиологическую опасность и способствует распространению резистентных штаммов M. tuberculosis. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 105 Оригинальные исследования Кроме того, у пациентов с бактериовыделением достоверно больше деструктивных процессов с большим размером полостей и большим их количеством. Такие формы значительно сложнее поддаются лечению, об этом свидетельствует низкий уровень положительных результатов лечения у пациентов с рецидивами туберкулёза лёгких с бактериовыделением. Таким образом, экономически и эпидемиологически более выгодно своевременно выявлять и лечить рецидивы туберкулёза лёгких без бактериовыделения, что возможно при условии дальнейшего исследования причин, клинической картины и условий возникновения рецидивов туберкулёза легких МБТ+ и МБТ-. Литература Literaturа 1. Будрицкий, А.М. Некоторые характеристики больных с рецидивом туберкулёза органов дыхания в Витебской области / А.М. Будрицкий, В.А. Серёгина, И.В. Кучко // Проблемы туберкулёза. - 2011. - №12. - С.3234. 2. Ильина, Т.Я. Абациллярные рецидивы туберкулёза органов дыхания / Т.Я. Ильина, А.А. Жигарев, О.А. Сидоренко // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2004. - №2. С.33-35. 3. Копылова, И.Ф. Исходы туберкулёза лёгких у больных без бактериовыделения (по данным микроскопии мокроты) / И.Ф. Копылова, Л.А. Ломова // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2009. - №9. - С.12-15. 4. Петренко, В.М. Оцінка результатів лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень та з рецидивами захворювання за показниками когортного аналізу/ В.М. Петренко, С.О. Черенько, Н.А. Литвиненко, Л.М. Циганкова // Український пульмонологічний журнал. 2011. - №3. - С.5-10. 5. Петренко, В.М. Проблеми рецидивів туберкульозу легень/ Петренко В.М., Черенько С.О., Литвиненко Н.А., Сенько Ю.О. // Укр. пульмонол. журн. - 2008. - №2. - С.6064. 6. Плиева, С.Л. Особенности ранних и поздних рецидивов туберкулёза органов дыхания./ Плиева С.Л., Сельцовский П.П. // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2011. - №6. - С.23-27. 7. Рукосуева, О.В. Клинические и микробиологические особенности рецидивов туберкулёза органов дыхания / О.В. Рукосуева, И.А. Васильева, В.А. Пузанов // Проблемы туберкулёза. - 2008. - №10. - С.28-31. 8. Сливка В.І. Ефективність лікування хворих з рецидивами деструктивного туберкульозу з невідомою чутливістю збудника до антимікобактеріальних препаратів/ В.І. Сливка, В.П. Шаповалов, В.О. Степаненко, Б.І. Квасницький // Клінічна та експериментальна патологія. - 2009. - Т.8. - №1. - С.80-84. 9. Dobler C.C. Recurrence of tuberculosis in a lowincidence setting / C.C. Dobler, A.B.H. Crawford, P.J. // Eur. Respir J.- 2009.-№33.- P.150-167. 10. Harries A.D. High early death rate in tuberculosis patients in Malawi./A.D. Harries, N.J.Hargreaves // International journal tuberculosis lung dis. - 2001. - № 5(11). - P.1000-1005. 11. Salaniponi F.M. Characteristics, management and outcome of patients with recurrent tuberculosis under routine programme conditions in Malawi / F.M. Salaniponi, T.E. Nyirenda, J.R. Kemp //International journal tuberculosis lung dis. - 2003. - №7(10). - P.948-952. 12. Sevim T. Treatment outcome of relapse and defaulter pulmonary tuberculosis patients / T. Sevim, G. Atac, G. Gungor // International journal tuberculosis lung dis. - №6(4). - 2002.P.320-325. 1. Budrickij, A.M. Nekotorye harakteristiki bol’nyh s recidivom tuberkuljoza organov dyhanija v Vitebskoj oblasti/ A.M. Budrickij, V.A. Serjogina, I.V. Kuchko // Problemy tuberkuljoza.-2011.-№12.-S.32-34. 2. Il’ina, T.Ja. Abacilljarnye recidivy tuberkuljoza organov dyhanija / T.Ja.Il’ina, A.A. Zhigarev, O.A. Sidorenko// Tuberkuljoz i bolezni ljogkih. -2004.- №2.- S.33-35. 3. Kopylova, I.F. Ishody tuberkuljoza ljogkih u bol’nyh bez bakteriovydelenija (po dannym mikroskopii mokroty)/I.F. Kopylova, L.A. Lomova // Tuberkuljoz i bolezni ljogkih.-2009. - №9. - S.12-15. 4. Petrenko, V.M. Ocіnka rezul’tatіv lіkuvannja hvorih na vpershe dіagnostovanij tuberkul’oz legen’ ta z recidivami zahvorjuvannja za pokaznikami kogortnogo analіzu/ V.M. Petrenko, S.O. Cheren’ko, N.A. Litvinenko, L.M. Cigankova // Ukraїns’kij pul’monologіchnij zhurnal. - 2011. - №3. - S.5-10. 5. Petrenko, V.M. Problemi recidivіv tuberkul’ozu legen’/ Petrenko V.M., Cheren’ko S.O., Litvinenko N.A., Sen’ko Ju.O. // Ukr. pul’monol. zhurn. - 2008. -№2. - S.60- 64. 6. Plieva, S.L Osobennosti rannih i pozdnih recidivov tuberkuljoza organov dyhanija / Plieva S.L., Sel’covskij P.P. // Tuberkuljoz i bolezni ljogkih. - 2011. - №6. - S.23-27. 7. Rukosueva, O.V. Klinicheskie i mikrobiologicheskie osobennosti recidivov tuberkuljoza organov dyhanija / O.V. Rukosueva, I.A. Vasil’eva, V.A. Puzanov // Problemy tuberkuljoza. - 2008. - №10. - S.28-31. 8. Slivka V.І. Efektivnіst’ lіkuvannja hvorih z recidivami destruktivnogo tuberkul’ozu z nevіdomoju chutlivіstju zbudnika do antimіkobakterіal’nih preparatіv / V.І. Slivka, V.P. Shapovalov, V.O. Stepanenko, B.І. Kvasnic’kij // Klіnіchna ta eksperimental’na patologіja. - 2009. - T.8. - №1.- S.80-84. 9. Dobler C.C. Recurrence of tuberculosis in a lowincidence setting / C.C. Dobler, A.B.H. Crawford, P.J. // Eur. Respir J. - 2009. - №33.- P.150-167. 10. Harries A.D. High early death rate in tuberculosis patients in Malawi /A.D. Harries, N.J.Hargreaves // International journal tuberculosis lung dis. - 2001. - № 5(11). - P.1000-1005. 11. Salaniponi F.M. Characteristics, management and outcome of patients with recurrent tuberculosis under routine programme conditions in Malawi./ F.M. Salaniponi, T.E. Nyirenda, J.R. Kemp //International journal tuberculosis lung dis. - 2003. - №7(10). - P.948-952. 12. Sevim T. Treatment outcome of relapse and defaulter pulmonary tuberculosis patients / T. Sevim, G. Atac, G. Gungor // International journal tuberculosis lung dis. - №6(4). - 2002.P.320-325. 106 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования TREATMENT OUTCOMES OF PULMONARY TUBERCULOSIS RELAPSES Pustovoy Yu.G., Grib E.Yu., Manokhina O.Yu. Educational Establishment “Lugansk State Medical University”, Lugansk Comparison of pulmonary tuberculosis clinical picture and treatment outcomes of relapses was the purpose of the investigation. 156 patients with pulmonary tuberculosis relapse were examined. Clinical picture of smear-positive relapses was more severe than in case of smear-negative relapses: a lot of concomitant diseases, lung tissue disintegration, high level of drug resistance. The total number of treatment positive results of smear-negative relapses was 68%, and that of smearpositive relapses only 39%. Thus it is more economically and epidemiologically profitable to detect and treat pulmonary tuberculosis with smear-negative relapses. Key words: relapse of pulmonary tuberculosis, clinical picture, treatment outcomes. Адрес для корреспонденции: е-mail: elenagrib3@yandex.ua Журнал Поступила 25.05.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 107 Оригинальные исследования УДК: 616.12-005.4:616.132.2.-089.168./:616-008.9 ПОКАЗАТЕЛИ ОКИСЛИТЕЛЬНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Бенхамед М., Пристром А.М., Черноглаз П.Ф., Юрага Т.М. ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Беларусь, Минск Оценка показателей минерального обмена с учетом состояния окислительно-восстановительной системы у пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству, явилась целью нашего исследования. Материал для исследования - 102 пациента, из них 56 человек с ИБС, подвергавшиеся коронарографии, и 46 человек с ИБС, подвергавшиеся стентированию коронарных аретерий. Установили, что через 12 месяцев после стентирования у 58,70% (n=27) пациентов наблюдалось снижение уровня общей антиоксидантной активности крови (ACL), что сопровождалось увеличением в сыворотке крови уровней K+, Ca2+, Na+ и снижением содержания диенконъюгатов, диенкетонов и увеличением малонового диальдегида. При этом у пациентов с нормальными показателями ACL (41,30%, n=19) через 12 месяцев после стентирования было выявлено значимое увеличение уровня Ca2+ в крови. Ключевые слова: чрескожное коронарное вмешательство, стентирование, рестеноз, минеральный обмен, окислительно-восстановительная система. Введение. Проблема лечения пациентов с ИБС со стенозированием коронарных артерий (КА) занимает одно из центральных мест в развитии инвазивной кардиологии [3]. Среди причин возникновения стенозов КА выделяют: атеросклеротическое поражение, тромбоз и спазм [6]. Создание и внедрение в медицинскую практику коронарного протеза, или стента, явилось большим достижением интервенционных кардиологов и ученых смежных специальностей [5]. Однако высокотехнологичный метод стентирования не в полной мере приводит к долгосрочному клиническому успеху. Как показали исследования ряда авторов, основной проблемой использования традиционных стентов является рестеноз [7, 2]. В настоящее время с помощью лабораторных тестов можно оценить многие аспекты патогенеза различных патологических состояний. Однако оценка состояния пациентов до и в динамике после стентирования по лабораторно-биохимическим показателям ранее почти не проводилась. Среди метаболических нарушений в миокарде при ИБС значительное место занимают расстройства электролитного равновесия, которые обусловлены как изменением проницаемости клеточных мембран под влиянием гипоксии и ишемии, так и общей реакцией организма. Прежде всего нарушается обмен таких электролитов, как калий, натрий, кальций и магний. При возникновении ишемии миокарда происходит прекращение поступления в миокардиоциты кислорода, нарушение окислительного фосфорилирования и, следовательно, возникновение дефицита АТФ. В результате нарушается работа ионных помп и в клетки поступает избыточное количество натрия и воды, в то же время происходит потеря клетками калия. Все это приводит к отеку и набуханию митохондрий и самих клеток. В клетку поступает также избыточное количество кальция, вызывающего активацию кальций-зависимых протеаз. В результате этих процессов в повреждённых клетках увеличивается концентрация натрия и кальция, а уровень калия и магния, наоборот, снижается. В плазме крови наблюдается увеличение концентрации калия и магния (гиперкалиемия и гипермагниемия), в то время как концентрация натрия и кальция существенно не изменяется [1]. Все этапы процесса рестенозирования (тромбообразование, воспаление и неоинтимальная гиперплазия) сопровождаются оксидативным стрессом. Об 108 Журнал интенсивности процессов липопероксидации судят по концентрации конечных продуктов ПОЛ – малонового диальдегида (МДА), диенкетонов (ДК 278), диенконъюгатов (ДК 233) и сниженной антиоксидантной активности крови (АСL) [8, 9, 10]. Следовательно, можно предположить, что такие изменения показателей минерального обмена и окислительно-восстановительной системы могут служить маркерами развития ишемии миокарда, возникшей в результате рестенозирования или тромбоза установленного стента. Материал и методы исследования. Исследование проводилось в УЗ «1-я ГКБ» г. Минска. Оценивалось состояние пациентов, которые подвергались коронарографии (КГР) и стентированию в период с ноября 2009 г. по ноябрь 2012 г. Критерии включения в исследование: пациенты с различными формами ИБС: стабильная стенокардия и постинфарктный кардиосклероз. Критерии исключения: острый и повторный инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, острая левожелудочковая недостаточность, острые воспалительные заболевания различных органов и систем. В исследование были включены 102 пациента. Из них 56 человек с ИБС, подвергавшиеся только КГР (контрольная группа), и 46 человек с ИБС, подвергавшиеся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) с баллонной ангиопластикой и стентированием КА (основная группа). Всего обследовано 76 (74,5%) мужчин и 26 (25,5%) женщин. Медиана возраста в целом по выборке составила 60 (53-67) лет. Группы исследуемых пациентов были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Диагностика различных форм ИБС проводилась на основе типичных жалоб, анамнестических сведений, лабораторных данных, результатов КГР, эхокардиографии, холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ и нагрузочного теста (тредмил-тест). Показания для КГР и стентирования определялись в соответствии с рекомендациями по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов. До и после выполнения КГР и стентирования у пациентов в крови натощак определяли общую антиоксидантную активность (АСL, мкмоль/л) и показатели минерального и водно-солевого обмена: Na+, K+, Мg+, Ca2+ (ммоль/л). У 27 пациентов опытной группы через 12 месяцев после стен- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования тирования определяли МДА, ДК 233, ДК 278. КГР выполнялась на ангиографическом аппарате «Innova 2000» (General Electric, США) и с помощью инъектора ACISTCvi. Биохимический анализ крови проводили на биохимических анализаторах: Dialab Autolyzer (Австрия), ФП-901 (Финляндия), анализатор антиоксидантов и свободных радикалов «PHOTOCHEM» (Германия) с использованием диагностических наборов SPINREACT (Испания), «Analytik Jena AG», Германия. Статистический анализ проводился при помощи статистического пакета STATISTICA 6.1 (StatSoft, 2001). Количественные параметры представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного отклонения. Достоверность различий оценивали с помощью теста Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни и теста Вилкоксона. Различия между группами считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Результаты и обсуждение. Был произведен сравнительный анализ показателей минерального обмена и окислительно-восстановительной системы крови у пациентов исследуемых нами групп (таблица 1). Таблица 1 - Показатели минерального обмена и окислительно-восстановительной системы у пациентов исследуемых групп Примечание: * - различия статистически достоверны, р<0,05 При сравнении показателей минерального обмена было установлено, что содержание Ca2+ в сыворотке крови у пациентов опытной группы было ниже пределов нормальных значений (2,1–2,6 ммоль/л) и значимо ниже в сравнении с пациентами контрольной группы (2,02 (1,92; 2,08) ммоль/л, n=46 против 2,08 (2,15; 2,16) группы, Mann-Whitney U Test, n=56, р=0,015). В результате анализа показателей окислительно-восстановительной системы крови установили, что исследуемые группы пациентов исходно значимо не различались по уровню ACL (10,32 (9,50; 12,07), n=46 против 10,29 (9,24; 11,14) мкмоль/л, MannWhitney U Test, n=56, р>0,05). При этом среди пациентов опытной группы сниженный уровень ACL (за норму был принят уровень ниже 10,19 мкмоль/л у мужчин и ниже 13,73 мкмоль/л у женщин) встречался чаще (58,69% случаев, n=27) по сравнению с пациентами контрольной группы (51,78% случаев, n=29), однако значимых различий выявлено не было (χ2=0,14, р>0,05). Показатели ПОЛ (МДА, диенкетоны и диенконъюгаты) достоверно не различались, однако значения МДА у пациентов данных групп превышали нормальное значение (до 6,25 мкмоль/л). Мы разделили всех пациентов как опытной, так и контрольной групп на две подгруппы в зависимости от уровня ACL крови: с нормальным Журнал уровнем ACL (n=19 (41,30%) и n=27 (48,21%), соответственно) и со сниженным уровнем ACL (n=27 (58,70%) и n=29 (51,78%), соответственно). В дальнейшем был произведен сравнительный анализ показателей минерального обмена и окислительно-восстановительной системы крови в зависимости от уровня ACL. При сравнении результатов исследования показателей минерального обмена и окислительно-восстановительной системы крови среди пациентов опытной и контрольной групп в подгруппах с нормальным уровнем ACL было установлено, что у пациентов контрольной группы концентрация Ca2+ в сыворотке крови была в пределах нормальных значений и значимо выше, чем у пациентов опытной группы (2,09 (2,01; 2,21), n=56 против 1,98 (1,91; 2,07) ммоль/л, Mann-Whitney U Test, n=46, р=0,012). При сравнении соответствующих подгрупп пациентов со сниженным уровнем ACL было установлено, что у пациентов опытной группы концентрация Na+ в сыворотке крови была в пределах нормы (135-150 ммоль/л) и статистически значимо выше в сравнении с контрольной группой (144,00 (139,00; 150,00) против 139,5 (134,50; 144,50) ммоль/л, Mann-Whitney U Test, р=0,020). При сравнении показателей минерального обмена в зависимости от уровня ACL крови у пациентов только опытной группы выявили, что содержание Na+ в сыворотке крови было в пределах нормы (3,6-5,5 ммоль/л). При этом выявили значимо более высокий уровень Na+ в сыворотке крови у пациентов с нормальным уровнем ACL (148,00 (143,00; 150,00) в сравнении с 140,00 (134,00; 145,00) ммоль/л у пациентов со сниженным уровнем ACL, Mann-Whitney U Test, р=0,020). Содержание К+ в сыворотке крови пациентов контрольной группы было в пределах нормы (3,65,5 ммоль/л). При этом у пациентов с нормальным уровнем ACL уровень К+ был статистически значимо более высокий (4,70 (4,32; 5,04) против 4,27 (3,81; 4,64) ммоль/л у пациентов со сниженным уровнем ACL, Mann-Whitney U Test, р=0,020). Для изучения динамики показателей минерального обмена и окислительно-восстановительной системы с целью оценки эффективности стентирования и возможных отдаленных последствий за пациентами опытной группы было установлено наблюдение в течение 12 месяцев. В ранний и отдаленный периоды после стентирования всем пациентам были назначены аспирин – 75 мг/сутки, клопидогрель – 75 мг/ сутки, липидкорригирующая терапия (гиполипидемическая диета, аторвастатин в дозе 20 мг на ночь) для достижения целевых уровней липидов [9]. Из общего количества пациентов группы, подвергшихся стентированию, только 27 (64,3%) пациентов принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (Эналаприл 10 мг\сутки, Рамиприл 5 мг/сутки, Лизиноприл 10 мг/сутки, Периндоприл 5 мг/сутки) и 37 (88%) β-адреноблокаторы (Бисопролол 5 мг/сутки, Метопролол 12,5 мг 2 раза/сутки). Как видно на рисунке 1, через 12 месяцев после стентирования в сыворотке крови у пациентов опытной группы повысился уровень Na+ (143,00 (137,00; 149,00) против 149,5 (145,00; 154,00) ммоль/л, критерий Wilcoxon, p<0,001), K+ (4,61 (4,01; 4,98) против 5,03 (4,57; 5,42) ммоль/л, критерий Wilcoxon, p<0,001) и Ca2+ (2,02 (1,92; 2,08) про- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 109 Оригинальные исследования Примечание: * - различия статистически достоверны, р<0,05 Рисунок 1 - Динамика показателей минерального обмена и окислительно-восстановительной системы у пациентов опытной группы тив 2,15 (2,08; 2,20) ммоль/л, критерий Wilcoxon, p<0,001). При этом содержание Na+ в сыворотке крови увеличилось выше нормальных пределов. Выявлено достоверное снижение уровня ACL (10,32 (9,5;12,07) против 8,00 (7,19; 8,91) мкмоль/л, критерий Wilcoxon, p<0,001). При этом установлено увеличение через 12 месяцев уровня МДА (7,42 (7,03; 9,01) против 9,27 (9,00; 10,36) мкмоль/л, критерий Wilcoxon, р=0,004), снижение ДК 233 (1,72 (1,26; 2,22) против 1,50 (0,94; 1,78) ед/мл, критерий Wilcoxon, р=0,039) и ДК 278 (0,30 (0,22; 0,51) против 0,21 (0,11; 0,32), ед./мл, критерий Wilcoxon, р=0,001). При сравнении показателей минерального обмена и окислительно-восстановительной системы у пациентов опытной группы в зависимости от уровня ACL крови получили следующие результаты, представленные на рисунке 2. Как видно, в подгруппе пациентов с нормальными показателями ACL через 12 месяцев после стентирования значимо увеличился уровень Ca2+ (1,99 (1,92; 2,08) против 2,16 (2,09; 2,31) ммоль/л, критерий Wilcoxon, р=0,001). Исследование концентрации конечных продуктов ПОЛ не проводилось. В подгруппе пациентов со сниженным уровнем ACL наблюдалось увеличение уровня Na+ (140,00 (135,00; 145,00) против 149,00 (143,00; 154,00) ммоль/л, критерий Wilcoxon, p=0,003), K+ (4,59 (3,95; 4,98) против 5,04 (4,69; 5,42) ммоль/л, Примечание: */*- различия статистически достоверны в подгруппах с нормальным/сниженным уровнем ACL, р<0,05 Риcунок 2 - Динамика показателей минерального обмена и окислительно-восстановительной системы у пациентов опытной группы в зависимости от уровня ACL крови критерий Wilcoxon, p<0,001) и Ca2+ (2,05 (2,00; 2,158) против 2,12 (2,08; 2,18) ммоль/л, критерий Wilcoxon, p=0,004). При этом содержание Na+ в сыворотке крови превысило нормальные пределы. Через 12 месяцев наблюдения было выявлено достоверное снижение уровня ДК 233 (1,72 (1,24;2,22) против 1,40 (0,86; 1,78) ед/мл, критерий Wilcoxon, р=0,047) и ДК 278 (0,30 (0,22; 0,51) против 0,21 (0,09; 0,32) ед/мл, критерий Wilcoxon, р=0,002) и увеличение МДА с 7,42 (7,03; 9,06) до 9,81 (8,36; 10,82), мкмоль/л, р=0,009). Заключение. Таким образом, в отдаленном периоде после стентирования КА у 58,70% (n=27) пациентов наблюдалось снижение уровня ACL, что сопровождалось увеличением в сыворотке крови уровней K+, Ca2+ (в пределах нормы), Na+ (выше нормы), снижением концентрации первичных (диенконъюгаты) и вторичных (диенкетоны) и увеличением промежуточных (малоновый диальдегид) продуктов перекисного окисления липидов. При этом у пациентов с нормальными показателями ACL (41,30%, n=19) через 12 месяцев после стентирования было выявлено значимое увеличение (в пределах нормы) лишь уровня Ca2+ в крови. Литература Literatura 1. Антонов, А.Р. Изменения обмена микроэлементов при сердечно-сосудистой патологии / А.Р. Антонов, Л.Д. Хидирова, Н.Н. Маянская // Профилактическая медицина.-2010. - №4. - С.9-12. 2. Беленков, Ю.Н. Первые результаты стентирования бифуркационных стенозов коронарных артерий / Ю.Н. Беленков, Ю.Г. Матчин, А.П. Савченко // Терапевтический архив. – 2004г. - №6. – С. 16-22. 3. Беленков, Ю.Н. Первый опыт применения сиролимус-покрытых стентов Cypher в лечении ишемической болезни сердца / Ю.Н. Беленков, А.П. Савченко // Кардиология. – 2004г. - №3. – С. 9-14. 4. Взаимосвязь клинических показателей с состоянием первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов и белков / О.А. Азизова [и др.] // Вестн РАМН. - 2010. - №1. - С.18-23. 5. Захарова, О.В. Стентирование коронарных арте- 1. Antonov, A.R. Izmenenija obmena mikrojelementov pri serdechno-sosudistoj patologii / A.R. Antonov, L.D. Hidirova, N.N. Majanskaja // Profilakticheskaja medicina.-2010. - №4. - S.9-12. 2. Belenkov, Ju.N. Pervye rezul’taty stentirovanija bifurkacionnyh stenozov koronarnyh arterij / Ju.N. Belenkov, Ju.G. Matchin, A.P. Savchenko // Terapevticheskij arhiv. – 2004g. - №6. – S. 16-22. 3. Belenkov, Ju.N. Pervyj opyt primenenija sirolimus-pokrytyh stentov Cypher v lechenii ishemicheskoj bolezni serdca / Ju.N. Belenkov, A.P. Savchenko // Kardiologija. – 2004g. - №3. – S. 9-14. 4. Vzaimosvjaz’ klinicheskih pokazatelej s sostojaniem pervichnyh i vtorichnyh produktov perekisnogo okislenija lipidov i belkov/ O.A. Azizova [i dr.] // Vestn RAMN. 2010. - №1. - S.18-23. 5. Zaharova, O.V. Stentirovanie koronarnyh arterij u 110 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования рий у больных ишемической болезнью сердца с рестенозом после первичной баллонной ангиопластики: клиническое течение и отдаленный период : автореф. дисс … канд. мед. наук : 14.00.06 / О.В. Захарова ; Рос. гос. мед. универ.. – М., 2004. – 26 с. 6. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / Б.Г. Алекян [и др.]. – М. НЦССХ им. А.Н, Бакулева РАМН, 2005г. – 417 с. 7. Постоялко, А.С. Оценка долгосрочных результатов использования стентов с лекарственным покрытием при лечении больных ишемической болезнью сердца со стенозированием коронарных артерий / А.С. Постоялко, Д.Е. Абельский, Ю.П. Тараканов // Атеросклероз и дислипидемии. – 2012г. – Т.7, №2. – С. 91-93. 8. Bassenge, E. Oxidative stress and cardiovascular diseases / E. Bassenge, H.T. Schneider, A. Daiber // Dtsch Med Wochenschr. - 2005. - №50. – С. 2904 - 2909. 9. Long-term treatment with statins in patients with ischemic heart disease after coronary angioplasty / R. Skulec [et al.] // Vnitr. Lek. - 2003 . - Vol. 4, №49. - Р. 285-290. 10. Malondialdehyde-modified low-density lipoproteins as biomarker for atherosclerosis/ M. Viigimaa [et al.] // Blood Press. - 2010. – Vol.3, №19. - Р. 164-168. bol’nyh ishemicheskoj bolezn’ju serdca s restenozom posle pervichnoj ballonnoj angioplastiki: klinicheskoe techenie i otdalennyj period : avtoref. dis. … kand. med. nauk : 14.00.06 / O.V. Zaharova ; Ros. gos. med. univer.. – M., 2004. – 26 s. 6. Intervencionnye metody lechenija ishemicheskoj bolezni serdca / B.G. Alekjan [i dr.]. – M. NCSSH im. A.N, Bakuleva RAMN, 2005g. – 417 s. 7. Postojalko, A.S. Ocenka dolgosrochnyh rezul’tatov ispol’zovanija stentov s lekarstvennym pokrytiem pri lechenii bol’nyh ishemicheskoj bolezn’ju serdca so stenozirovaniem koronarnyh arterij / A.S. Postojalko, D.E. Abel’skij, Ju.P. Tarakanov // Ateroskleroz i dislipidemii. – 2012g. – T.7, №2. – S. 91-93. 8. Bassenge, E. Oxidative stress and cardiovascular diseases / E. Bassenge, H.T. Schneider, A. Daiber // Dtsch Med Wochenschr. - 2005. - №50. – С. 2904 - 2909. 9. Long-term treatment with statins in patients with ischemic heart disease after coronary angioplasty / R. Skulec [et al.] // Vnitr. Lek. - 2003 . - Vol. 4, №49. - Р. 285-290. 10. Malondialdehyde-modified low-density lipoproteins as biomarker for atherosclerosis/ M. Viigimaa [et al.] // Blood Press. - 2010. – Vol.3, №19. - Р. 164-168. PARAMETERS OF OXIDATION-REDUCTION SYSTEM AND MINERAL METABOLISM IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION Benkhamed M., Pristrom A.M., Chernoglaz P.F., Yuraga T.M. State Educational Establishment “Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education”, Minsk, Belarus The aim of the study was to assess parameters of mineral metabolism considering oxidation-reduction system in patients with ischemic heart disease after percutaneous coronary intervention. Material of the study – 102 patients, from which 56 patients with ischemic heart disease after coronography and 46 patients with ischemic heart disease after coronary artery stenting. It has been found out that 12 months later after stenting 58,70% (n=27) patients had a reduced level of total antioxidant activity of blood (ACL) that was accompanied by increased level of K+, Ca2+, Na+ in blood serum and reduced conjugated dienes, ketone-dienes and increased malondialdehydes. 12 months later after stenting it has been revealed that the patients with normal parameters of ACL (41,30%, n=19) had an increased level of Ca2+ in blood. Key words: percutaneous coronary intervention, stenting, restenosis, mineral metabolism, oxidation-reduction system. Адрес для корреспонденции: е-mail: Tunis2050@yahoo.com Журнал Поступила 28.08.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 111 Оригинальные исследования УДК 616.12. - 008.331.1 – 02:577.161.2]:618.173 СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ВОСПОЛНЕНИИ ДЕФИЦИТА/НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНА D У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В РАННЕМ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ Кежун Л.В., Янковская Л.В., Ляликов С.А., Курбат М.Н. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь Цель исследования: оценить показатели СМАД и их динамику при восполнении дефицита/недостаточности витамина D у женщин с АГ II степени в раннем постменопаузальном периоде. Результаты: При дефиците/недостаточности уровня витамина D в плазме крови (18,2±9,5 нг/мл) значения средненочного ДАД, ИВ ДАД ночью, СУП ДАД, вариабельности САД днём были достоверно выше по сравнению с сопоставимой группой без его дефицита в плазме крови (27,4±10,5н/мл). Терапия холекальциферолом в дозе 2000 МЕ в сутки в течение трёх месяцев восполняет имеющийся дефицит/недостаточность витамина D в плазме крови у 76,2% женщин и на фоне комбинированной гипотензивной терапии влияет на динамику показателей СМАД, приводит к улучшению суточного профиля АД, особенно по СИ ДАД. Ключевые слова: артериальная гипертензия, дефицит/недостаточность витамина D, суточное мониторирование артериального давления, менопауза. Артериальная гипертензия (АГ) приобретает особую актуальность у женщин, находящихся в периоде половой инволюции, когда её распространённость достигает 50%, а течение заболевания характеризуется быстрым прогрессированием и ранним поражением органов-мишеней [3, 10, 14]. Исследования последних лет показали, что не только абсолютный уровень артериального давления (АД) ассоциирован с риском развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ, но и повышенная вариабельность АД является независимым фактором риска поражения органов-мишеней, инсульта и инфаркта миокарда, в том числе у пациентов, получающих антигипертензивную терапию [15,16]. Вариабельность АД, представленная двухфазным суточным ритмом с характерным снижением АД в ночное время, диагностируется при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Не менее важным прогностическим показателем СМАД служит скорость утреннего подъёма (СУП) АД, поскольку данными Фремингемского исследования показано: максимальный риск внезапной смерти прихо дится на период с 7 до 9 часов утра и на 70% выше по сравнению с остальным временем суток [2, 8]. Данными ряда исследований установлена отрицательная взаимосвязь низкого уровня витамина D в плазме крови как с систолическим (САД), так и с диастолическим (ДАД) АД [6,17]. В свою очередь, частота встречаемости дефицита/недостаточности витамина D у постменопаузальных женщин составляет от 81,2% до 96,8% [5, 13, 18]. С другой стороны, имеются единичные публикации, указывающие на изменение цифр АД при коррекции дефицита витамина D. Так, терапия витамином D в течение 18 недель у лиц с АГ снижала уровень АД [11]. Регулярное УФ-облучение пациентов с АГ и низким уровнем витамина D в плазме крови 3 раза в неделю в течение 6 недель приводило к повышению его уровня, что сопровождалось снижением САД и ДАД на 6 мм рт. ст. [9]. Поэтому важным вопросом для практической медицины является выбор препарата, длительность приема, выбор оптимальных дозировок для восполнения дефицита/недостаточности витамина D. Анализ литературных данных показал, что крайне мало исследований с оценкой данных СМАД при наличии дефицита витамина D в организме и при коррекции. Цель исследования: оценить показатели СМАД и их динамику при восполнении дефици- 112 Журнал та/недостаточности витамина D у женщин с АГ II степени в раннем постменопаузальном периоде. Материалы и методы. Обследованы 52 женщины с АГ II степени риск 3 в возрасте 52 [50; 54] лет, находящиеся в раннем (до 5 лет) постменопаузальном периоде. Наступление менопаузы носило физиологический характер. Длительность АГ составила 6 [4; 11] лет. Верификация диагноза, степени и уровня риска АГ обследованных женщин проводилась согласно Национальным (2010 г.) [1] и Европейским рекомендациям по АГ (2013 г.) [7]. До включения в исследование на антигипертензивной монотерапии находились 48% женщин, комбинированную терапию принимали 36%, не получали терапии 16% обследованных. Пациентки не принимали дополнительно препаратов витамина D, в том числе кальцийсодержащих, в течение последних 12 месяцев. Все женщины подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен комитетом по биомедицинской этике ГрГМУ. Всем обследованным выполнялись общеклинические анализы крови и мочи, определялись глюкоза, мочевина, креатинин в плазме крови, – для исключения симптоматической гипертензии и сахарного диабета. Забор крови из вены проводился утром, натощак. После исходного обследования на амбулаторном этапе всем женщинам была назначена комбинированная антигипертензивная терапия, включавшая приём и-АПФ (рамиприла) в индивидуально подобранных дозах, и тиазидоподобного диуретика. Определение уровня кальция (Са) и фосфора (Р) в плазме крови и моче проводили калориметрическим методом на спектрофотометре с использованием реактивов фирмы CORMAY (Польша). Референтный интервал составил для Са в плазме крови 2,22,4 ммоль/л, в моче – 2,5-7,5 ммоль/л, для Р – 0,871,45 ммоль/л и 12,9-42,0 ммоль/л, соответственно. Определение содержания общего витамина D (25(OH)D total) в плазме крови проводили иммуноферментным методом с применением оригинальных реагентов «DRG» (Germany, Marburg) на базе научно-исследовательской части ГрГМУ. Дефицит витамина D расценивался при уровне 25(OH)D total в плазме крови менее 20 нг/мл, недостаточность – 20-30 нг/мл, оптимальный для здоровья уровень – 30-60 нг/мл [12]. По уровню 25(OH)D total в плазме крови была выделена подгруппа IБ (n=21) с его дефицитом/ недостаточностью, в которой женщинам для оп- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования тимизации уровня витамина D в алгоритм лечения включался приём водного раствора холекальциферола («Аквадетрим», Польша) в суточной дозе 2000 МЕ на протяжении 3 месяцев. Женщинам подгруппы IА (n=31) без дефицита витамина D приём холекальциферола не назначался. СМАД проводилось аппаратом Watch BP 03 фирмы «Microlife» на нерабочей руке. Пациентками велся дневник, где фиксировались изменения самочувствия, психоэмоциональной нагрузки, время ночного сна и утреннего подъема, приема лекарственных препаратов, а также особые ситуации. Интервал между измерениями АД в дневное время составлял 30 минут, в ночное – 1 час. В соответствии с Национальными (2010 г.) [1] и Европейскими (2013 г.) рекомендациями по АГ [7] за пороговые показатели были приняты: АД за сутки <130/80 мм рт. ст., АД за день < 135/85 мм рт. ст. и АД за ночь <120/70 мм рт. ст. Нормальные значения вариабельности составляли для САД/ДАД за день – 15/15 мм рт. ст., за ночь – 14/12 мм рт. ст. [4]. Индекс времени (ИВ) определялся как процент времени, в течение которого показатели АД превышали пороговые значения, составившие 25%. Выраженность суточного ритма АД характеризовалась суточным индексом (СИ), который рассчитывался как относительное снижение АД в ночные часы. На основании степени ночного снижения АД выделяют 4 варианта суточного профиля АД: с нормальным ночным снижением АД (dippers) (СИ>10<20%); с недостаточным ночным снижением АД (non-dippers) (СИ<10%); с чрезмерным ночным снижением АД (over-dippers) (СИ> 20%); с ночной гипертензией (night-peakers) (СИ<0). СУП АД оценивали с 4.00 до 10.00 часов как отношение абсолютного прироста АД к промежутку времени, в течение которого этот прирост произошел. Нормальное значение утреннего подъема САД<10 мм рт. ст/ч, ДАД - <6 мм рт. ст/ч. Контроль уровня 25(OH)D total, Са, Р крови и мочи, СМАД всем обследованным проводился амбулаторно, через 3 месяца назначенной терапии. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 7.0». Представление данных соответствовало характеру их распределения: при нормальном (по критерию Шапиро-Уилка) – в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), при отличном от нормального – в виде медианы (Me) и межквартильного размаха [LQ-UQ]. Сравнение двух зависимых групп изучаемых переменных проводили с помощью Wilcoxon test. Для оценки связи между переменными использовали непараметрический корреляционный анализ Спирмена (R). Рассчитывался показатель «динамика» - как разность значений после и до назначенной терапии. Статистические различия считались достоверными при р< 0,05. Результаты. Подгруппы IА и IБ были абсолютно сопоставимы по возрасту, длительности АГ и менопаузы, антропометрическим данным, значениям офисного САД и ДАД. Подгруппы не различались (р=0,69) по назначенной комбинированной антигипертензивной терапии; так среднесуточная доза рамиприла в подгруппе IА составила 5,0 [5,0; 10,0] мг/сутки, в подгруппе IБ - 5,0 [5,0; 10,0] мг/сутки, все женщины принимали индапамид в дозе 1,5 мг/сутки утром, ежедневно. В подгруппе IБ 61,9% женщин имели дефицит витамина D, 38,1% - недостаточность. Исходно уровень общего витамина D был достоверно (р<0,05) Журнал ниже в подгруппе IБ (18,2±9,5 нг/мл) по сравнению с сопоставимой подгруппой IА (27,4±10,5нг/мл). После 3-месячной терапии холекальциферолом в подгруппе IБ уровень общего витамина D повысился (p = 0,004) и составил 36,4±10,0 нг/мл, что было выше (p=0,007), чем в подгруппе IА – 27,4±10,5нг/мл. При детальном анализе установлено, что оптимальный уровень витамина D в плазме крови в подгруппе IБ был достигнут у 76,2% женщин, у 14,3% он оставался в недостаточности и у 9,5% обследуемых – в дефиците. Исходно и после терапии нами не получено достоверных различий по уровням Са крови, Са мочи, Р мочи в анализируемых подгруппах, а также при сравнении данных показателей между подгруппами. Установлены различия по уровню Р крови между подгруппами как исходно, так и после терапии. Уровень Р крови был выше в подгруппе IБ по сравнению с подгруппой IА и составил исходно (1,18 [1,03; 1,23] ммоль/л против 0,97 [0,88; 1,11] ммоль/л, p=0,02), после терапии (1,28 [1,02; 1,4] ммоль/л против 1,01 [0,98; 1,2] ммоль/л, p=0,02), соответственно. Достоверных различий исходно и после терапии в подгруппе IБ (p=0,12) и подгруппе IА (p=0,09) по данному показателю не найдено. Превышение референсных значений уровня Р крови в обследуемых подгруппах не выявлено. Как видно из представленных в таблице 1 показателей СМАД, исходно в подгруппе IБ были достоверно выше значения средненочного ДАД, ИВ ДАД ночью, СУП ДАД, вариабельности САД днём по сравнению с подгруппой IА. ИВ ДАД ночью превышал пороговое значение у 42,9% женщин в подгруппе IБ против 17,2% (р =0,05) обследуемых в подгруппе IА. СУП ДАД в подгруппе IБ в 81% случаев не соответствовала норме по сравнению с подгруппой IА – 37,9% (р=0,004). Таким образом, при дефиците/ недостаточности уровня витамина D в плазме крови превышение ряда показателей СМАД встречалось чаще, чем при оптимальном его уровне в плазме крови. После проведенной терапии в каждой подгруппе отмечалась положительная динамика по ряду показателей СМАД (табл.1). Имеющие место исходно достоверные различия по средненочному значению ДАД, ИВ ДАД ночью, вариабельности САД днём между подгруппами IА и IБ после проведенной терапии и восполнении дефицита/недостаточности витамина D в плазме крови в подгруппе IБ нивелировались. В подгруппе IА не получено достоверного уменьшения показателя СУП ДАД (p=0,62), в то время как в подгруппе IБ СУП ДАД достоверно уменьшилась по сравнению с исходной (p=0,0002) и по сравнению с СУП ДАД в подгруппе IА после терапии (p=0,04). В подгруппе IБ по сравнению с подгруппой IА была достоверно выше динамика СУП ДАД ( -12,47±16,25 против -0,096±6,99 мм рт. ст., p=0,007), динамика ИВ ДАД ночь (-22,61±26,68 против -0,096±6,99 мм рт. ст., p=0,02), динамика вариабельности САД днём (-17,61±13,15 против -8,17±9,06 мм рт ст., p=0,03), соответственно. Это подчёркивает положительное влияние коррекции дефицита/недостаточности витамина D в организме женщин с АГ, поскольку вышеуказанные параметры СМАД являются наиболее важными для прогноза сердечно-сосудистых осложнений. На рисунках 1 и 2 представлен суточный ритм АД при разделении по СИ САД и СИ ДАД в подгруппах IА и IБ исходно и после терапии. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 113 Оригинальные исследования Таблица 1 - Показатели СМАД в подгруппах IА и IБ исходно и после терапии Исходно по средним значениям СИ САД и СИ ДАД подгруппы IА и IБ достоверно не различались (см. табл.1). Однако патологический СИ САД (см.рис.1), соответствующий категории non-dippers, в 1,5 раза чаще встречался в подгруппе IБ, а, напротив, СИ САД, соответствующий категории dippers, встречался в 1,3 раза реже по сравнению с подгруппой IА. Патологический СИ ДАД (см. рис. 2), соответствующий категории non-dippers, в 1,4 раза чаще встречался в подгруппе IБ по сравнению с подгруппой IА (42,9% против 31%) и категории night-peakers ( 9,4% против 6,9%), соответственно, но в 4,3 раза реже встречался СИ ДАД, соответствующий категории overdippers (4,8% против 20,8%). Как представлено на рисунке 1, после терапии улучшение суточного профиля АД произошло в обеих подгруппах, более 60% женщин перешли в категорию dippers, а патологический СИ САД, соответствующий категории non-dippers, достоверно уменьшился в обеих подгруппах. Как представлено на рисунке 2, достоверное улучшение СИ ДАД произошло только в подгруппе IБ. В обеих подгруппах по# достоверность различий между подгруппами IА и IБ исходно сле проведенной терапии не выявлен патологический СИ САД и СИ ДАД, соответствующий категории night-peakers. Таким образом, на фоне проводимой антигипертензивной терапии и приема холекальциферола при восполнении дефицита/недостаточности витамина D у обследуемых женщин подгруппы IБ достоверно изменился характер распределения СИ АД с формированием нормального суточного профиля, соответствующего категории dippers, с наибольшей динамикой по СИ ДАД. При проведении корреляционного анализа нами Рисунок 1 - Показатели СИ САД в подгруппах IA и IБ установлена обратная корреляционная взаимосвязь в подгруппе IБ между исходным уровнем витамина D и ИВ ДАД сутки после лечения (R=-0,59, p=0,005). После оптимизации уровня витамина D в плазме крови установлены его прямые корреляционные взаимосвязи с динамикой среднесуточного ДАД (R=0,42, p=0,05), с динамикой вариабельности ДАД днём (R=0,66, p=0,001). В подгруппе IА также найдены обратные умеренные корреляционные взаимосвязи между исходным уровнем витамина D и средненочным САД (R=-0,38, p=0,04), ИВ САД ночью (R=-0,40, p=0,03), а также показателем вариабельности САД днём после терапии (R=-0,66, p=0,004) и прямую корреляционную связь с динамикой показателя ИВ САД Рисунок 2 - Показатели СИ ДАД в подгруппах IA и IБ ночь (R=0,68, p=0,003). Наличие корреляционных взаимосвязей подчёркивает важность исходного уровня 114 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования витамина D и значимость коррекции его уровня в плазме крови для нормализации уровня АД у женщин с АГ при назначении антигипертензивной терапии. Выводы. 1. Терапия холекальциферолом в дозе 2000 МЕ в сутки в течение трёх месяцев эффективно восполняет имеющийся дефицит/недостаточность витамина D в плазме крови, позволяя достичь его оптимального уровня в 76,2% случаев. Уровень витамина D плазмы крови взаимосвязан с рядом показателей СМАД и влияет на их динамику при ответе на гипотензивную терапию. 2. Восполнение дефицита/недостаточности витамина D в плазме крови путём приёма холекальциферола на фоне проводимой комбинированной гипотензивной терапии, включающей приём и-АПФ (рамиприла) и тиазидоподобного диуретика (индапамида), позволяет уменьшить СУП ДАД, вариабельность САД днём, нормализирует ИВ ДАД ночью у женщин с АГ в раннем постменопаузальном периоде, приводит к улучшению суточного профиля АД, особенно по СИ ДАД. Литература Literatura 1. Мрочек, А.Г. Национальные рекомендации. Артериальная гипертензия: диагностика, лечение, профилактика /А.Г. Мрочек, Г.И. Сидоренко, В.П. Падпалов [и др.]. – Минск, 2010. – 36 с. 2. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 7. Диагностика болезней сердца и сосудов. - М. - Мед. лит., - 2008. – 416 с. 3. Скорнякова М.Н. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии // Руководство по климактерию. - М. - Медицина. - 2002. 4. Современные возможности эффективного контроля артериального давления в клинической практике: практ. рук. для врачей / О.С. Павлова [и др.]. – Минск. – Парадокс. - 2010. – 24 с. 5. Торопцова Н.В. Уровень витамина Д в сыворотке крови у женщин в постменопаузе / Н.В. Торопцова, Л.И. Беневоленская // Сборник тезисов 2-го Российского конгресса по остеопорозу. – Ярославль, 2005. - С. 97-98. 6. Burgaz A. Orsini N, Latsen SC et al. Blood 25 – hydroxyvitamin D concentration and hypertension: a metanalysis. J Hypertens 2011; 29:636-645 7. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 2013 // Eur. heart J. – doi: 10.1093/ eurheartj / eht151. 8. Haider A.W. Framingham Неаrt Study. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure as predictors of risk fоr congestive heart failure in the Framingham Heart Study / A.W. Haider, M.G. Larson, S.S. Franklin, D. Levy // Аnn. Intern Med. – 2003. - № 1(138). - P. 10-16. 9. Krause R. et al. Ultraviolet B and blood pressure // Lancet 1998; 352; 709 – 710. 10. Mercuro G., Zoncu S., Cherchi А., Rosano G. М. Саn menoраusе bе considered аn indepen-dentrisk factor fоr cardiovascular disease? // Itаl. Heart J. 200; 2(10): 719-727. 11. Pfeifer M., Begerow И et al. Effect of shortterm vitamin D3 and calcium supplementation on blood pressure and parathyroid hormone levels in eldery women. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1633 – 1637. 12. Płudowski P, Karczmarewicz E, Bayer M, et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe — recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol Pol. 2013; 64: 319–327. 13. Povoroznyuk V.V., Balatska N.L., Muts V.Y.. Klymovytsky F, Synenky O. Deficyty I niedobory witaminy D w populacji Ukrainy // Standardy Medyczne – Pediatria – Warszawa, 2012. – T.9. – P. 584-589. 14. Rosenthal T., Oparil S. Hypertension in women // J. Нum. Нуреrtens. 2000; 14(10-11): 691-•704. 15. Rothwell Р.М., Howard S.C., Dolan Е. et аl Prognostic signifiсаnсе of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension // Lancet 2010; 375: 895-905. 1. Mrochek, A.G. Nacional’nye rekomendacii. Arterial’naya gipertenziya: diagnostika, lechenie, profilaktika /A.G. Mrochek, G.I. Sidorenko, V.P. Padpalov [i dr.]. – Minsk, 2010. – 36 s. 2. Okorokov, A.N. Diagnostika boleznej vnutrennih organov: T. 7. Diagnostika boleznej serdca i sosudov. - M. - Med. lit., - 2008. – 416 s. 3. Skornyakova M.N. Klinicheskie lekcii po ginekologicheskoj e’ndokrinologii // Rukovodstvo po klimakteriyu. M. Medicina. 2002. 4. Sovremennye vozmozhnosti e’ffektivnogo kontrolya arterial’nogo davleniya v klinicheskoj praktike: prak. ruk. dlya vrachej / O.S. Pavlova [i dr.]. – Minsk. – Paradoks. - 2010. – 24 s. 5. Toropcova N.V. Uroven’ vitamina D v syvorotke krovi u zhenshhin v postmenopauze / N.V. Toropcova, L.I. Benevolenskaya // Sbornik tezisov 2-go Rossijskogo kongressa po osteoporozu. – Yaroslavl’, 2005. - S. 97-98. 6. Burgaz A. Orsini N, Latsen SC et al. Blood 25 – hydroxyvitamin D concentration and hypertension: a metanalysis. J Hypertens 2011; 29:636-645 7. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 2013 // Eur. heart J. – doi: 10.1093/ eurheartj / eht151. 8. Haider A.W. Framingham Neart Study. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure as predictors of risk for congestive heart failure in the Framingham Heart Study / A.W. Haider, M.G. Larson, S.S. Franklin, D. Levy // Ann. Intern Med. – 2003. - № 1(138). - P. 10-16. 9. Krause R. et al. Ultraviolet B and blood pressure // Lancet 1998; 352; 709 – 710. 10. Mercuro G., Zoncu S., Cherchi A., Rosano G. M. San menorause be considered an indepen-dentrisk factor for cardiovascular disease? // Ital. Heart J. 200; 2(10): 719-727. 11. Pfeifer M., Begerow I et al. Effect of shortterm vitamin D3 and calcium supplementation on blood pressure and parathyroid hormone levels in eldery women. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1633 – 1637. 12. Płudowski P, Karczmarewicz E, Bayer M, et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe — recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol Pol. 2013; 64: 319–327. 13. Povoroznyuk V.V., Balatska N.L., Muts V.Y.. Klymovytsky F, Synenky O. Deficyty I niedobory witaminy D w populacji Ukrainy // Standardy Medyczne – Pediatria – Warszawa, 2012. – T.9. – P. 584-589. 14. Rosenthal T., Oparil S. Hypertension in women // J. Num. Nurertens. 2000; 14(10-11): 691-•704. 15. Rothwell R.M., Howard S.C., Dolan E. et al Prognostic signifisanse of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension // Lancet 2010; 375: 895-905. 16. Rothwell R.M., Webb A.J.S. Effect of dose and Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 115 Оригинальные исследования 16. Rothwell Р.М., Webb A.J.S. Effect of dose and combination of аntihypertensives оn interindividual blood pressure variability: А systematic review. Stroke 2011; 42: 2860-2865. 17. Scragg R.C. Serum 25–hydroxyvitamin D, ethnicity, and blood pressure in the Third National Health and Nutrition Examination Survey / R. Scragg, M. Sowers, C. Bell // American Journal of Hypertension. - 2007. - Vol. 20, № 7. – P. 713–719 18. Snezhitskiy V.A., Yankovskaya L.V., Povorozniuk V.V., et al. Vitamin D deficiency/insufficiency among residents of the Western Region of Belarus suffering from cardiovascular pathology. Standardy Medyczne / Pediatria – Warszawa, 2012. - T.9. – P. 577 – 582. combination of antihypertensives on interindividual blood pressure variability: A systematic review. Stroke 2011; 42: 2860-2865. 17. Scragg R.C. Serum 25–hydroxyvitamin D, ethnicity, and blood pressure in the Third National Health and Nutrition Examination Survey / R. Scragg, M. Sowers, C. Bell // American Journal of Hypertension. - 2007. - Vol. 20, № 7. – P. 713–719 18. Snezhitskiy V.A., Yankovskaya L.V., Povorozniuk V.V., et al. Vitamin D deficiency/insufficiency among residents of the Western Region of Belarus suffering from cardiovascular pathology. Standardy Medyczne / Pediatria – Warszawa, 2012. - T.9. – P. 577 – 582. CIRCADIAN BLOOD PRESSURE PROFILE IN CORRECTING VITAMIN D DEFICIENCY/ INSUFFICIENCY IN WOMEN WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN EARLY POSTMENOPAUSAL PERIOD Kezhun L.V., Yankouskaya L.V., Lialikay S.A., Kurbat M.N. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus The aim of the study was to assess ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) values and their dynamics while correcting vitamin D deficiency/insufficiency in women with arterial hypertension (AH) stage II in early postmenopausal period. Results: In vitamin D serum deficiency/insufficiency (18.2±9.5 ng/ml) we observed higher (р < 0.05) values of average night-time diastolic blood pressure (DBP), higher diastolic pressure time index at night, higher rate of morning DBP elevation as well as higher indices of day-time systolic blood pressure (SBP) variability as compared to the control group without vitamin D serum deficiency (27.4±10.5 ng/ml). Therapy with cholecalciferol at the dose of 2000 IU daily within three months corrected vitamin D serum deficiency/insufficiency in 76.2% women and following combined antihypertensive therapy influenced the dynamics of ABPM values and resulted in improvement of circadian blood pressure profile, particularly daily index of DBP. Key words: arterial hypertension, vitamin D deficiency/insufficiency, ambulatory blood pressure monitoring, menopause. Адрес для корреспонденции: е-mail: kezhun.liudmila@yandex.by 116 Журнал Поступила 20.08.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования УДК 611.136.41.61 ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА ПЕЧЕНИ И ЕЕ ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ Белоус П.В. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь Цель данной работы – установить индивидуальную вариабельность артериального русла печени и ее протоковой системы. Анализ вариантов кровоснабжения печени и ее протоков был осуществлен путем макропрепарирования 95 органокомплексов человека, данных 150 МСКТ, 30 рентгенограмм, 3 коррозионных препаратов, результатов 5 исследований МРХПГ. Выводы: обнаружены ранее не описанные варианты кровоснабжения печени, ее протоковой системы и их особенности. Ключевые слова: вариантная анатомия, кровоснабжение печени, печеночный проток Введение. Расширение возможностей оперативного лечения различных заболеваний печени и желчевыводящей системы требует все более детального изучения вариантной анатомии структур печеночно-двенадцатиперстной системы. Так, в практике трансплантологии, помимо гистологической совместимости, все более актуальным является исследование «анатомической совместимости», предполагающей близость вариантной анатомии структур печеночно-двенадцатиперстной связки у донора и реципиента [5, 9]. При необходимости выполнения сегментарных резекций печени именно анатомические особенности определяют тактику. До настоящего времени существуют различные взгляды на способы деления печени на сегменты, что требует использования современных достижений для уточнения анатомо-топографических границ сегментов [4, 6, 15, 12]. Расширяются возможности лечения онкологических заболеваний печени путем перераспределительной эмболизации сосудов, требующей детального исследования сосудистого русла [3, 10, 13]. Не уменьшается актуальность оперативных вмешательств, в частности холецистэктомии, для лечения заболеваний желчевыводящей системы, и борьба с ятрогенными повреждениями, связанными с недостаточно полным описанием возможных особенностей желчевыводящих путей и кровоснабжающих их артерий [7, 11, 14, 16]. Кроме того, взаимосвязь структур артериального русла печени с артериальным руслом желудка, двенадцатиперстной кишки и другими областями делает детальное изучение вариантной анатомии артериального русла печени еще более актуальным. Приоритетной задачей в настоящее время является комплексное изучение вариантной анатомии структур артериального русла печени и протоковой системы ввиду того, что в практической хирургии врач сталкивается с вариациями не отдельных структур, а с их комбинациями [1, 8]. Постоянное открытие новых вариантов показывает, что исследование этой темы актуально, а наличие большого количества уже найденных вариантов требует формирования удобной для практического применения их классификации. Цель данной работы – установить индивидуальную вариабельность артериального русла печени и ее протоковой системы. Задачи: 1) изучить индивидуальную вариабельность архитектоники печёночных артерий на предмет использования последних в практике трансплантологии; 2) исследовать анатомические варианты желчных протоков, что имеет непосредственное отношение к безопасности при лапароскопической холецистэктомии; Журнал 3) определить анатомо-топографические особенности структур печеночно-двенадцатиперстной связки. Материалы и методы. Данная работа явилась результатом исследования 283 препаратов, из которых 95 органокомплексов анализировались после макропрепарирования, 150 случаев ретроспективного анализа данных МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) из архива УЗО «Гродненская областная клиническая больница», 5 случаев ретроспективного анализа данных МРХПГ (MRCP) (магнитно-резонансная холангиопанкреатография), 30 рентгенограмм наливки протоковой системы печени контрастными веществами, а также 3 коррозионных препарата печени. Препараты получены из УЗ «Гродненское областное патологоанатомическое бюро» в соответствии с Законом Республики Беларусь №55-3 от 12.11.2001 г. «О погребальном и похоронном деле». Результаты и их обсуждение. В подавляющем большинстве случаев в наших исследованиях (в 269 из 278, т.е. в 96,8%) артериальная кровь к печени поступала из системы непарной висцеральной ветви аорты – чревного ствола, разделяющегося на три ветви (левая желудочная артерия, селезеночная артерия, общая печеночная артерия). Помимо этих трех ветвей в 1 случае от чревного ствола отходила и верхняя брыжеечная артерия. В 5 случаях (1,8%) кровоснабжение печени начиналось непосредственно от аорты, через самостоятельно исходящую из нее общую печеночную артерию. В 4 из этих случаев чревный ствол представлял сосуд, разделяющийся на две ветви (левая желудочная и селезеночная артерии), а в 1 случае все ветви чревного ствола отходили от аорты самостоятельно. В 4 случаях (1,4%) источником общей печеночной артерии являлась верхняя брыжеечная артерия, а чревный ствол при этом состоял только из двух ветвей (левая желудочная и селезеночная артерии). Помимо того, в литературных источниках описываются варианты чревного ствола, при которых отдельно начиналась левая желудочная артерия, отсутствовали чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия, замещенные сильно развитой нижней брыжеечной артерией, а также некоторые другие комбинации из-за наличия дополнительных сосудов. При отхождении от чревного ствола либо от аорты самостоятельно средняя длина общей печеночной артерии составила 27,0 мм (исследуемые значения варьировали от 10 до 43 мм). В результате исследования было установлено, что протяженность общей печеночной артерии зависит от длины верхней части двенадцатиперстной кишки. У лиц, имеющих горизонтальный тип строения двенадцатиперстной кишки, длина об- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 117 Оригинальные исследования щей печеночной артерии составляла 27±0,3 мм, при подковообразном – 7,1±0,3 мм, при вертикальном – 5,2±0,3 мм. Такое мнение обосновывается тем, что дальнейшее разделение общей печеночной артерии на собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную подчиняется закону кровоснабжения по кратчайшему расстоянию. В таком случае при вертикальном типе двенадцатиперстной кишки бифуркация будет располагаться ближе к чревному стволу, а при горизонтальном – дальше, что и обуславливает изменение длины общей печеночной артерии. В проведенном нами исследовании во всех случаях общая печеночная артерия продолжалась в собственную печеночную артерию (a. hepatica propria), которая разделялась в подавляющих 257 случаях (92,5%) на правую и левую ветви, а в 21 случае (7,5%) без разделения продолжалась либо в правую ветвь (16 случаев), либо в левую ветвь (5 случаев). Ее средняя длина составляла 27,0 мм (исследуемые значения варьировали от 10 до 43 мм), а средний наружный диаметр был 6,0 мм (исследуемые значения варьировали в пределах от 4,1 мм до 9,1 мм). Данная цифровая характеристика длины и диаметра необходима при решении вопроса о способе восстановления артериального кровообращения в печени при проведении трансплантации. Так, при максимальном совпадении диаметра общей или собственной артерии печени донора и оставшимися участками сосудов реципиента возможно их беспрепятственное соединение. При этом определяются различные анатомические варианты ветвей собственной печеночной артерии. Наибольшей разнообразностью обладает правая ветвь (ramus dexter) собственной печеночной артерии. В 274 случаях, что является подавляющим большинством (98,6%), правая ветвь исходила из собственной печеночной артерии. В 16 случаях (5,7%) правая ветвь являлась непосредственным продолжением собственной печеночной артерии. В этих случаях в нашем исследовании левая ветвь исходила из левой желудочной артерии. Таким образом, классическая бифуркация собственной печеночной артерии отсутствовала. В 5 случаях (1,8%) правая ветвь брала свое начало от верхней брыжеечной артерии, при этом продолжением собственной печеночной артерии являлась ее левая ветвь. В этом случае кровоснабжение правой доли печени полностью осуществлялось через систему верхней брыжеечной артерии. При исследовании выявлена вариабельность длины правой ветви. Получены данные, показывающие, что средний показатель длины правой ветви составляет 33,8 мм. Показатель варьирует в пределах от 8 до 62 мм. Данный показатель определяет наличие особенностей типа строения правой ветви. В 199 случаях (71,6%) правая ветвь имела обычный тип строения. В 44 случаях (15,9%) особенностью типа строения являлся дугообразный ход правой ветви. При этом важно отметить, что дугообразный изгиб находится в непосредственной близости с желчным пузырем и являлся местом отхождения пузырной артерии. В 24 случаях (8,6%) особенностью типа строения является извитой ход правой ветви. В 11 случаях (3,9%) присутствовал одновременно дугообразный и извитой ход правой ветви. В результате исследования нами отмечено также различие правой ветви в месте входа в вещество печени. Так, в 212 случаях (76,3%) правая ветвь входит в паренхиму печени одним стволом. В 66 слу- 118 Журнал чаях (23,7%) перед вхождением в паренхиму печени правая ветвь разделяется на ветви (бифуркация или трифуркация), с вхождением в большинстве случаев одной из веток в квадратную долю печени. В левую долю печени артериальная кровь поступает в подавляющем большинстве через левую ветвь собственной печеночной артерии (ramus sinister). В 258 случаях (92,8%) источником левой ветви являлась собственная печеночная артерия. Такое подавляющее количество дает основание считать этот вариант классическим. В 16 исследованных нами случаях (5,7%) источником левой ветви являлась левая желудочная артерия. При таком варианте собственная печеночная артерия непосредственно продолжалась в правую ветвь, участвуя в кровоснабжении исключительно правой доли печени. Кроме того, в 5 случаях (1,8%) левая ветвь являлась непосредственным продолжением собственной печеночной артерии в левую долю, при этом правая ветвь исходила из верхней брыжеечной артерии. В таком случае длина левой ветви собственной печеночной артерии достигала 70 мм, что, возможно, становится причиной ложного принятия ее за дополнительную левую ветвь. В 252 случаях (90,7%) тип строения левой ветви не имеет выраженных особенностей (относительно правой ветви данный показатель – 212 случаев (76,3%)). В 20 случаях (7,2%) тип строения был дугообразным, а в 6 случаях – (2,1%) извитым. Подобно правой ветви, отмечены возможные различия левой ветви в месте входа в вещество печени. Так, внепеченочное разделение на более мелкие ветви (бифуркация или трифуркация) встретилось в 58 случаях (20,9%). Помимо этого, в 26 случаях (9,4%) от левой ветви наблюдалось отхождение ветвей к малой кривизне желудка, в 8 случаях (2,9%) - пузырной артерии. Отдельного рассмотрения требует вопрос о наличии дополнительных артериальных сосудов к печени, обеспечивающих кровоснабжение долей печени. Наличие дополнительного артериального сосуда к правой доле в процессе нашего исследования определено в 70 случаях (25,2%). Таким образом, практически у каждого четвертого пациента возможно наличие дополнительного артериального сосуда, участвующего в кровоснабжении правой доли печени. Наличие дополнительной артерии к правой доле печени изменяет корреляцию структур гепато-дуоденальной связки. Вместо классического положения справа налево: общий желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия, – появляется дополнительное образование, в большинстве случаев располагающееся правее и ниже общего желчного протока. От дополнительной артерии к правой доле печени зачастую отходит пузырная артерия. В таких случаях пузырная артерия может отсутствовать в пределах классического треугольника Кало. В проведенном нами исследовании было обнаружено, что в 243 случаях (87,4%) источником дополнительной артерии к правой доле печени являлась верхняя брыжеечная артерия; следует отметить, что в 23 случаях (8,3%) местом истока дополнительной артерии к правой доле печени является желудочно-двенадцатиперстная артерия; в 12 случаях (4,3%) был выявлен дополнительный артериальный сосуд, питающий правую долю печени, исходящий из пузырной артерии. По результатам нашего исследования в 253 случаях (91%) дополнительная артерия к правой доле печени имела обычный тип строения; в 12 случаях (4,3%) Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования дополнительная артерия к правой доле печени имела дугообразный ход, находящийся в непосредственной близости от желчного пузыря, с отходящей пузырной артерией; в 13 случаях (4,7 %) имела извитой ход. В 220 случаях (79,1%) дополнительная артерия к правой доле входила в паренхиму печени одним стволом, а в 58 случаях (20,9%) происходило внепеченочное разделение ее на ветви (во всех случаях трифуркация). Средний диаметр дополнительной артерии к правой доле печени был 4,2 мм. Данный показатель варьировал в пределах от 2 до 6,1 мм. Нами выявлено, что наличие дополнительной артерии к правой доле печени имеет определенную закономерность. Эта закономерность заключается в снижении диаметра правой ветви на 1,7 мм и более от среднего диаметра правой ветви, то есть показатель 3,1 мм и ниже. Такой показатель правой ветви собственной печеночной артерии указывает на функцию дополнительной артерии к правой доле печени, а именно: увеличить количество доставляемой артериальной крови в правую долю печени при невысоком наружном диаметре правой ветви собственной печеночной артерии. В 13 (4,7%) случаях нашего исследования была обнаружена дополнительная артерия к левой доле печени. Этот показатель гораздо ниже, чем по другим литературным данным. Объяснением этого, возможно, является «U»-образный ход левой ветви, отходящей от короткой собственной печеночной артерии, т.е. при ее большой длине. В таких случаях левая ветвь, отходящая, подобно букве «U», практически огибала печеночно-двенадцатиперстную связку и проникала в ткань левой доли печени не в ее центральной части, а по латеральному краю, из-за чего может быть принята за дополнительную артерию к левой доле. Источником дополнительной артерии к левой доле в двух случаях являлась левая желудочная артерия, в одном случае – правая желудочная артерия, а также в одном случае – правая ветвь собственной печеночной артерии. Наружный диаметр дополнительной артерии к левой доле был показатель варьировал от 3,1 до 4,1, а показатель длины – от 28 мм до 50 мм. В 2 случаях (0,7%) мы установили новый, ранее не описанный в литературе, вариант, при котором дополнительная артерия участвует в кровоснабжении и правой, и левой долей. В обоих случаях дополнительная артерия исходила от верхней брыжеечной артерии. Нами произведено исследование кровоснабжения желчного пузыря как важной составляющей структуры протоковой системы печени. В нашем исследовании в 211 случаях, что составляет 75,9%, пузырная артерия отходила из правой ветви собственной печеночной артерии и располагалась в треугольнике Кало. Следовательно, в 24,1%, т.е. в каждом четвертом случае, пузырная артерия имеет другой источник отхождения и иную топографию. Среди названного количества иных вариантов истока пузырной артерии наибольшее количество (17,5%) принадлежит к варианту, при котором пузырная артерия начиналась от дополнительной артерии, идущей к правой доле печени. Этот факт является принципиально важным, поскольку в таких случаях пузырная артерия вовсе отсутствует в треугольнике Кало, а проецируется на противоположной стороне от пузырного протока, в области, которая названа нами как «альтернативный треугольник». Границами этого треугольника являются пузырный проток, дополнительная артерия к правой доле печени, а также условная линия, соединяющая место впадения дополнительной артеЖурнал рии к правой доле печени в паренхиму печени и точку исхода пузырного протока из желчного пузыря. Менее распространенными, но также важными являются еще несколько обнаруженных нами варианта отхождения пузырной артерии. Так, в 8 случаях (2,9%) источником пузырной артерии являлась левая ветвь собственной печеночной артерии. В 2,1% случаев пузырная артерия исходила из желудочно-двенадцатиперстной артерии, а в 4 случаях, что составляет 1,6%, пузырная артерия исходила из собственной печеночной артерии. В результате исследования мы выяснили, что в подавляющем количестве случаев (89,5%) встречается одна пузырная артерия, которая впоследствии может разделяться на несколько ветвей. В 10,5% случаев выявлена дополнительная пузырная артерия. В таких случаях желчный пузырь кровоснабжался от нескольких пузырных артерий, отходящих от одного либо разных источников. Вариантная анатомия протоковой системы печени хоть и меньше, чем сосудистой, но также выражена в достаточной мере. В нашем исследовании мы столкнулись с различными вариантами анатомии желчных протоков в 28,6% случаев из исследованных 133 препаратов (данные макропрепарирования, коррозионные препараты, данные рентгенографии, а также ретроспективные данные МРХПГ). Наибольшей вариабельностью, как и значением этой вариабельности в практической медицине, обладает пузырный проток. Длинный пузырный проток (более 4 см), вызвавший трудности при его идентификации, встретился в 5,7%. В ряде случаев он шел вдоль общего печеночного протока и был интимно связан с последним. По данным литературы (и по нашим данным), в ¼ случаев пузырный проток шел параллельно общему желчному протоку и мог дренироваться в последний в разных зонах, вплоть до двенадцатиперстной кишки. Данная ситуация опасна тем, что повышается риск послеоперационных осложнений, в частности возникновение постхолецистэктомического синдрома из-за большой длины культи и возможного оставления в них конкремента. Короткий пузырный проток (менее 2 см) был выявлен в 8,6%. Такой вариант несет в себе опасность повреждения холедоха при грубых манипуляциях в зоне устья пузырного протока. В одном наблюдении мы обнаружили вариант, при котором пузырный проток и стенка пузыря на большом протяжении располагались вдоль печеночного протока и были интимно сращены с его стенкой, находясь в одной соединительнотканной муфте. В 4 случаях пузырный проток впадал в правый печеночный, в других 2 случаях было выявлено наличие двух пузырных протоков, впадающих в общий печеночный проток. Подобные варианты являются достаточно редкими и трудно диагностируемыми. При этом в одном наблюдении второй пузырный проток проходил вдоль пузыря, интимно был с ним спаян и впадал в него в фундальном отделе. Дополнительные печеночные протоки в виде небольших по диаметру тонкостенных трубчатых структур были выявлены на 1 препарате. Все они брали начало из правой доли печени и впадали в общий желчный проток выше места вхождения в него пузырного протока. Киста желчного протока в виде мешотчатого расширения общего желчного протока была обнаружена также в одном случае. При изучении индивидуальной вариабельности Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 119 Оригинальные исследования пузырного протока в качестве основных параметров были взяты его длина и диаметр. Итак, длина составляла от 1,8 до 4,3 см, в среднем 3,05 см, а диаметр - 0,42±0,01 см. Угол слияния пузырного протока с общим печеночным протоком на исследованных препаратах составил 25-70°, в среднем 47,5°. Соединения под прямым или развернутым углом не обнаружено. Изучая вопрос сегментарного строения печени, мы определяли количество печеночных протоков и артерий в пределах каждого сегмента. В результате исследования выявились следующие численные характеристики внутрисегментарного строения печени человека. У первого сегмента мы выявили от одной до пяти сегментарных артерий, начинающихся от обеих ветвей собственной печеночной артерии либо от дополнительной артерии к левой доле печени. Отток желчи осуществлялся желчными протоками в количестве от одного до четырех, впадающих в левый либо правый печеночный протоки. У второго сегмента обнаружены одна либо две сегментарные артерии. Желчеотток осуществлялся по протокам от одного до трех. Третий сегмент имел в подавляющем большинстве случаев одну сегментарную артерию, и в 5% две сегментарные артерии, а также (в преобладающем количестве) содержал один сегментарный проток, и в 3% - два. Четвертый сегмент кровоснабжался ветвями от обеих ветвей собственной печеночной артерии за счет одной-трех сегментарных артерий, либо из ветвей дополнительной артерии к правой доле печени, при отсутствии правой ветви. Желчеотток при этом также происходил по сегментарным протоком в количестве от одного до трех. Пятый сегмент во всех случаях получал артериальную кровь из правой ветви либо дополнительной артерии к правой доле печени по одному-трем артериальным сосудам, а желчеотток происходил по одному-двум протокам. Шестой сегмент также кровоснабжался за счет правой ветви либо дополнительной артерии к правой доле печени по одной-двум сегментарным артериям, и только в одном случае содержал три артерии при наличии и правой ветви, и дополнительной артерии. Желчь оттекала в 7% от двух протоков, а в остальных случаях по одному протоку. Седьмой сегмент сегментарными артериями в количестве от одной до трех, от правой ветви либо дополнительной артерии к правой доле печени, в таком же количестве встречались и сегментарные протоки, впадающие в правый печеночный проток. Восьмой сегмент содержал также от одной до трех сегментарных артерий и желчных протоков. Наше исследование было направлено, помимо исследования вариантов кровоснабжения печени и ее протоковой системы, на определение некоторых особенностей нервных структур, залегающих в печеночно-двенадцатиперстной связке. Многие авторы описывают наличие выраженной сети нервных структур в поверхностных и глубоких слоях печеночно-двенадцатиперстной связки, однако достаточно малое количество исследований показывают их особенности. Этот факт важен для предотвращения возможных осложнений в виде нарушения тонуса протоковой системы и функции печени, в послеоперационном периоде, при массивном повреждении нервных структур печеночно-двенадцатиперстной связки. В нашем исследовании было выявлено два типа нервных структур: сетчатый тип (в 78% случаев), при котором нервные структуры характеризуются как сеть тонких тяжей с множеством взаимосвязей, а также стволовой тип (в 22% случаев), который 120 Журнал характеризуется наличием в сети нервных структур гораздо более выраженных по диаметру нервных тяжей. При этом важно отметить, что во всех случаях со стволовым типом нервных структур наиболее выраженные по диаметру «стволы» располагались на правой границе печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделение этих типов, на наш взгляд, дает возможную перспективу по разработке методик вмешательства в область печеночно-двенадцатиперстной связки с сохранением нервных структур стволового типа для уменьшениявероятностипослеоперационныхпоследствий. Одним из наиболее важных этапов нашей работы стало исследование взаимоотношения всех вышеописанных элементов, находящихся в желудочно-двенадцатиперстной связке. Эта часть исследования принципиально важна ввиду того, что вариации сосудистого русла, протоковой системы, а также нервных структур в совокупности делают вариантную анатомию структур, относящихся к печени и ее протоковой системе, еще более выраженной. В практической хирургии врач сталкивается одновременно с вариантной анатомией всех структур, а не с каждой из них по отдельности. Для удобства рассмотрения мы произвели классифицирование взаимоотношения по типам, получив при этом следующие типы возможных корелляций: Тип А – классическая анатомия элементов печеночно-двенадцатиперстной связки; тип В – изменение взаимоотношения ввиду наличия дополнительной артерии к правой доле печени; тип С – изменение взаимоотношения с преобладанием вариантной анатомии протоковой системы; тип D – изменение взаимоотношения с преобладанием вариантной анатомии правой ветви собственной печеночной артерии; тип Е - изменение взаимоотношения с преобладанием вариантной анатомии левой ветви собственной печеночной артерии; тип F - изменение взаимоотношения с преобладанием вариантной анатомии пузырной артерии. При выделении этих типов также необходимо учитывать возможную их комбинацию. В таких случаях взаимоотношение совмещает несколько типов, выраженных в одинаковой степени. Так, встречаются сочетания в виде «B+А», «B+F», «F+E», «D+F», «B+E+F» Ниже представлены схемы, выявленные в нашем исследовании, отражающие разные типы и подтипы возможных взаимоотношений. Выводы: 1. Кровоснабжение печени отличается выраженной индивидуальной вариабельностью, которая проявляется в: а) отхождении общей печеночной артерии непосредственно от аорты (1,8%) либо от верхней брыжеечной артерии (1,4%); б) зависимости длины общей печеночной артерии от типа строения двенадцатиперстной кишки: короткая (7,1±0,3 мм), при вертикальной, длинная (27±0,3 мм) при горизонтальной, промежуточной длины (5,2±0,3), при подковообразном; в) источниках правой и левой ветвей собственной печеночной артерии (в 5,7% правая, а в 1,8% левая ветвь были единственным продолжением собственной печеночной артерии, в 1,8% правая ветвь отходила от верхней брыжеечной; в 5,7% левая ветвь отходила от левой желудочной артерии); г) различии хода и вхождения в вещество печени правой и левой ветвей (бифуркация и трифуркация); д) в выраженном количестве дополнительных артерий (к правой – в 25,2%, к левой – в 4,7% , неописанный ранее вариант наличия к обоим долям – в 0,7 %); е) в большом количестве отхождения пузырной артерии от дополнительной артерии к правой доле - 17,5% случаев. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования 2. Вариантная анатомия протоковой системы выражается в: а) вариабельности впадения пузырного протока ( обнаружено впадение в правый долевой в 4 случаях); б) изменении количества пузырных протоков (наличие двух пузырных протоков в 2 случаях, впадающих в общий печеночный проток); в) вариабельности длины пузырного протока (5,7% более 4 см, 8,6% менее 2 см), г) изменчивости угла впадения (25-70°). 3. Печеночно-двенадцатиперстная связка имеет топографо-анатомические особенности: а) выявлена разница в исследованиях левой ветви собственной печеночной артерии, что связано, вероятнее всего, с «U-образным» ходом левой ветви; б) выявлена новая, практически значимая, топографо-анатомическая область нахождения пузырной артерии, при отхождении ее от дополнительной артерии к правой доле печени – «альтернативный треугольник»; в) выявлены новые варианты топографо-анатомического взаимоотношения структур печеночно-двенадцатиперстной связки, которые структурированы в разные типы; г) количество внутрисегментарных артерий и протоков варьирует в большинстве от одного до трех, с наибольшим (до пяти) в первом сегменте д) имеются разные типы нервных структур печеночно-двенадцатиперстной связки, с преобладанием сетчатого типа. Литература Literatura 1. Белоус, П.В. Вариантная анатомия кровоснабжения правой доли печени / П.В. Белоус // Журнал ГрГМУ. – 2013. - №3. – С.58-61. 2. Готье, С.В. Трансплантация печени у детей / С.В. Готье [и др.] // Международный журнал медицинской практики. – 2000. – Т.4. – С.20-23. 3. Гранов, Д.А. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени / Д.А. Гранов [и др.] // Практическая онкология. - 2008. – Т.9, №4. – С.209-215. 4. Гузун, Г.Ф. Хирургическая анатомия элементов печеночно-двенадцатиперстной связки в пределах ворот печени / Г.Ф. Гузун // VIII Конгресс Международной Ассоциации морфологов. - Орёл, Россия, 2006. – Т. 4. - С. 41. 5. Гуляев, В.А., Артериальное кровоснабжение печени в аспекте ее трансплантации / В.А. Гуляев [и др.] // Анн. хир. гепатол. – 2001. – Т.6, №2. – С.47-53. 6. Ефанов, М.Г., Спиральная компьютерная томография: возможности различных поколений томографов в определении нормальной сосудистой анатомии печени / М.Г. Ефанов [и др.] // Анн. хир. гепатол. – 2009. – Т.14, № 2. – С.44-52. 7. Красильников, Д.М. Профилактика осложнений после эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и папиллосфинктеротомии / Д.М. Красильников [и др.] // Казанский медицинский журнал. – 2012. – Т.93, №4. – С.597-601. 8. Гордеев, С.А. Особенности хирургической анатомии треугольника Кало при лапароскопической холецистэктомии / С.А. Гордеев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – Т. 14, №5. – C.21 – 26. 9. Руммо, О.О. Анатомия печеночной артерии: клиническое значение при трансплантации печени / О.О. Руммо [и др.] // Анн. хир. гепатол. – 2011. – Т.16, №3. – С.72-78. 10. Таразов, П.Г. Эмболизация печеночной артерии при нетипичных анатомических вариантах ее строения у больных злокачественными опухолями печени / П.Г. Таразов // Вестн. рентгенологии. – 1990. – № 2. – С.28-32. 11. Тарасенко, С.В. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных доброкачественными заболеваниями желчных протоков / С.В. Тарасенко [и др.] // Анн. хир. гепатол. – 2010. – Т.15, №1. – С.21-26. 12. Adkins, R.B. Embryology, anatomy and surgical applications of the extrahepatic biliary system / R.B. Adkins// Surg. Clin. North. Am. – 2000. - V.80. - P. 363-379. 13. Allen, P.J. The management of variant arterial anatomy during hepatic arterial infusion pump placement / Р.J.Allen [et al.] // Ann. Surg. Oncol. – 2002. – Vol.9, No.9. – P.875-880. 14. Archer, S.B. Bile duct injuri during laparoscopic 1. Belous, P.V. Variantnaya anatomiya krovosnabzheniya pravoj doli pecheni / P.V. Belous // ZHurnal GrGMU. – 2013. - №3. – S.58-61. 2. Got’e, S.V. Transplantaciya pecheni u detej / S.V. Got’e [i dr.] // Mezhdunarodnyj zhurnal medicinskoj praktiki. – 2000. – T.4. – S.20-23. 3. Granov, D.A. Rentgenoehndovaskulyarnye vmeshatel’stva v lechenii zlokachestvennyh opuholej pecheni / D.A. Granov [i dr.] // Prakticheskaya onkologiya. - 2008. – T.9, №4. – S.209-215. 4. Guzun, G.F. Hirurgicheskaya anatomiya ehlementov pechenochno-dvenadcatiperstnoj svyazki v predelah vorot pecheni / G.F. Guzun // VIII Kongress Mezhdunarodnoj Associacii morfologov. - Oryol, Rossiya, 2006. – T. 4. - S. 41. 5. Gulyaev, V.A., Arterial’noe krovosnabzhenie pecheni v aspekte ee transplantacii / V.A. Gulyaev [i dr.] // Ann. hir. gepatol. – 2001. – T.6, №2. – S.47-53. 6. Efanov, M.G., Spiral’naya komp’yuternaya tomografiya: vozmozhnosti razlichnyh pokolenij tomografov v opredelenii normal’noj sosudistoj anatomii pecheni / M.G. Efanov [i dr.] // Ann. hir. gepatol. – 2009. – T.14, № 2. – S.44-52. 7. Krasil’nikov, D.M. Profilaktika oslozhnenij posle ehndoskopicheskoj retrogradnoj pankreatoholangiografii i papillosfinkterotomii / D.M. Krasil’nikov [i dr.] // Kazanskij medicinskij zhurnal. – 2012. – T.93, №4. – S.597-601. 8. Gordeev, S.A. Osobennosti hirurgicheskoj anatomii treugol’nika Kalo pri laparoskopicheskoj holecistehktomii / S.A. Gordeev [i dr.] // EHndoskopicheskaya hirurgiya. – 2008. – T. 14, №5. – C.21 – 26. 9. Rummo, O.O. Anatomiya pechenochnoj arterii: klinicheskoe znachenie pri transplantacii pecheni / O.O. Rummo [i dr.] // Ann. hir. gepatol. – 2011. – T.16, №3. – S.72-78. 10. Tarazov, P.G. EHmbolizaciya pechenochnoj arterii pri netipichnyh anatomicheskih variantah ee stroeniya u bol’nyh zlokachestvennymi opuholyami pecheni / P.G. Tarazov // Vestn. rentgenologii. – 1990. – № 2. – S.28-32. 11. Tarasenko, S.V. Oslozhneniya ehndoskopicheskih transpapillyarnyh vmeshatel’stv u bol’nyh dobrokachestvennymi zabolevaniyami zhelchnyh protokov / S.V. Tarasenko [i dr.] // Ann. hir. gepatol. – 2010. – T.15, №1. – S.21-26. 12. Adkins, R.B. Embryology, anatomy and surgical applications of the extrahepatic biliary system / R.B. Adkins// Surg. Clin. North. Am. – 2000. - V.80. - P. 363-379. 13. Allen, P.J. The management of variant arterial anatomy during hepatic arterial infusion pump placement / R.J.Allen [et al.] // Ann. Surg. Oncol. – 2002. – Vol.9, No.9. – P.875-880. 14. Archer, S.B. Bile duct injuri during laparoscopic cholecystectomy. Results of a national surgey / S.B. Archer [et al.] // Ann. Surg. - 2001. - Vol. 234. - P. 549-559. 15. Barwood, N.T. Chaging methods of imaging the Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 121 Оригинальные исследования cholecystectomy. Results of a national surgey / S.B. Archer [et al.] // Ann. Surg. - 2001. - Vol. 234. - P. 549-559. 15. Barwood, N.T. Chaging methods of imaging the common bile duct in laparoscopic era in Western Australia / N.T. Barwood [et al.] // Ann. Surg. - 2002. - Vol. 235.-P.41-50. 16. Bong, J.J. Total gastric necrosis due to aberrant arterial anatomy and retrograde blood flow in the gastroduodenal artery: A complication following pancreaticoduodenectomy / J.J. Bong [et al.] // H.P.B. – 2007. – Vol.9, No.6. – P.466-469. common bile duct in laparoscopic era in Western Australia / N.T. Barwood [et al.] // Ann. Surg. - 2002. - Vol. 235.-P.41-50. 16. Bong, J.J. Total gastric necrosis due to aberrant arterial anatomy and retrograde blood flow in the gastroduodenal artery: A complication following pancreaticoduodenectomy / J.J. Bong [et al.] // H.P.B. – 2007. – Vol.9, No.6. – P.466-469. VARIANT ANATOMY OF THE ARTERY OF THE LIVER AND ITS DUCTAL SYSTEM Pavel Belous Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus Purpose: To analyze variants of arterial blood supply of the liver and its ductal system. Material and methods: Variants of arterial blood supply of the right lobe of the liver were analyzed based on the study of 95 human organ complexes by dissection, 150 multispiral CTs, 30 X-rays, 3 corrosion preparations, 5 MRCPs. Conclusions: Previously non-described variants of blood supply of the liver, its bile ducts and their features were identified. Key words: variant anatomy, blood supply of liver, bile duct Адрес для корреспонденции: е-mail: nardus@tut.by 122 Журнал Поступила 28.08.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования УДК: 616.853+616.895.4 ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕВЕТИРАЦЕТАМА И НИКОТИНАМИДА У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ РЕЗИСТЕНТНОЙ К ТЕРАПИИ ФОРМОЙ ЭПИЛЕПСИИ Муратова Т.Н. Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина Целью работы было изучение эффективности совместного применения леветирацетама и никотинамида у детей, страдающих резистентной к лечению формой эпилепсии. Показано, что сочетанное применение леветирацетама и никотинамида сопровождался развитием удовлетоврительного клинического эффекта у 40,6% пациентов, причем в наибольшей степени эффективность лечения отмечалась у детей, страдающих височной эпилепсией (удовлетворительные эффекты у 64,7% пациентов). Снижение клинических проявлений сопровождалось уменьшением уровня малонового диальдегида в эртироцитах и плазме крови. Ключевые слова: эпилепсия, леветирацетам, никотинамид, перекисное окисление липидов, малоновый деальдегид. Введение. Установлена эффективность леветирацетама (ЛВР) при резистентной к фармакотерапии форме эпилепсии [1, 2]. Применение ЛВР в дозе (60 мг/кг, сутки) у детей с очаговой резистентной формой эпилепсии обеспечивает положительный терапевтический эффект у 25% пациентов [1]. В то же время у детей с резистентной к лечению парциальной формой эпилепсии применение ЛВР (40 мг/ кг/день, шесть недель) вызывало редукцию частоты судорожных проявлений более чем на половину у 53,96% пациентов, а еще у 33,35% пациентов редукция частоты пароксизмов составила менее половины от исходного уровня [2]. Выраженность противосудорожного эффекта ЛВР, таким образом, зависит от формы заболевания, его продолжительности, а также возраста пациентов [1, 2]. Никотинамид – препарат и лиганд бензодиазепиновых рецепторов, который обладает анксиолитическим, противосудорожным действием, потенцирует противосудорожное действие барбитуратов в отношении бикукуллин- и пентиленететразол-провоцированных экспериментальных судорог, а также оказывает противосудорожное действие на данных моделях при самостоятельном применении [3]. Учитывая важную патогенетическую роль, которую играют провоспалительные цитокины, в частности, - интерелейкин-1бета (ИЛ-1бета) и фактор некроза опухолей альфа (ФНО-альфа) в формировании резистентного к лечению эпилептического синдрома [4], важно подчеркнуть, что никотинамид оказывает выраженное противовоспалительное действие, обеспечивает антиоксидантные эффекты, предотвращает апоптоз нейронов и уменьшает отек ткани мозга [5]. Поэтому целью данного исследования было изучение эффективности совместного применения ЛВР и никотинамида у детей, страдающих резистентной к лечению формой эпилепсии. Материалы и методы. В работе исследовали клинические проявления эпилепсии, а также содержание малонового диальдегида (МДА) - конечного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ) в эритроцитах и плазме венозной крови детей в период до применения фармакологических препаратов, после месячного периода приема одного ЛВР, а затем через две недели применения ЛВР и никотинамида. Также проводили аналогичные исследования в отдельной группе детей, которым в течение двух недель применяли один никотинамид. Все исследования проведены в соответствие с требованиями Приказа МЗ Украины №281 от 01.11.2000 г. и одобрены комиссией по биоэтике ОдесЖурнал ского национального медицинского университета. Методика применения ЛВР («ЮСБ Фарма», Германия) состояла в двукратном ежедневном приеме препарата, начиная с дозы 250 (до 12 лет) и 500 (старше 12 лет) мг на один прием и постепенно увеличивая дозировку препарата до 1500 -2000 мг два раза в сутки [6]. При определении индивидуальной дозы препарата исходили из рекомендации применения у детей более высоких доз - до 60 мг/кг/день и более ввиду высокого метаболизма [1, 6]. Во всех случаях у пациентов отмечалась хорошая переносимость препарата, хотя у трех детей отмечалась повышенная утомляемость, сонливость и еще у двоих – снижение аппетита и рвота. Никотинамид (5,0% раствор) применяли по 10,0 мг 2 раза в сутки в/м, придерживаясь рекомендаций, ограничивающих общую суточную дозу препарата у детей в зависимости от возраста [7]. Критерием фармакологической резистентности в нашем исследовании было отсутствие удовлетворительного контроля над припадками при наличии не менее двух попыток лечения потенциально эффективными традиционными (карбамазепин, вальпроат) и новыми антиконвульсантами в виде моно- или политерапии в максимальных дозах, не вызывающих непереносимые побочные эффекты [1, 2, 8]. Из наблюдения исключали случаи аноксических приступов, синкопальных состояний, мигрени и судорог неэпилептического происхождения, которые также могут приниматься за эпилепсию и отличаться устойчивостью к применению противоэпилептических препаратов [2]. В исследование включали преимущественно пациентов с негативным эффектом применения депакина, ламотриджина, карбамазепина, а также те наблюдения, в которых эффект самостоятельного применения ЛВР был расценен как неудовлетворительный или удовлетворительный [2]. Оценку эффективности терапии проводили в соответствии со следующими критериями [1, 8]: - отличный результат – полное прекращение припадков; - хoрoший результат – урежение частоты припадков более чем на 50%; - удовлетворительный результат – урежение припадков на 25-50%; - отсутствие эффекта (неудовлетворительный результат) – урежение в пределах дo 25%. Исходную группу наблюдения составили 32 чел. возрастом от 3,5 до 26 лет, длительностью заболевания - от года до 10 лет. При этом неудовлетворительный эффект самостоятельного применения ЛВР Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 123 Оригинальные исследования наблюдался в 81,2% всех наблюдений, а удовлетворительный – в 18,8%. Вcе пациенты до начала лечения леветирацетамом и никотинамидом принимали другие противоэпилептические препараты – фенобарбитал, дифенин, карбамазепин, депакин и ламотриджин. Контрольными наблюдениями служили по 5 практически здоровых волонтеров соответствующего возраста и пола в каждой нозологической группе. Результаты исследований обрабатывали статистически с применением непараметрических критериев отличий, принятых в медико-биологических исследованиях [8]. Результаты исследования. Применение ЛВР и никотинамида сопровождалось развитием удовлетворительного эффекта у 40,6% пациентов (табл. 1). Следует отметить, что у 6,2% пациентов отмечался отличный эффект - полное прекращение судорожных проявлений и еще в 15,6% - хороший эффект (табл. 1). При этом отличные результаты наблюдались в группе пациентов, которые страдали височной эпилепсией - в целом эффективность лечения отмечалась в 64,7% случаев, в то время как самостоятельное применение ЛВР оказывало удовлетворительный по выраженности эффект у 23,5% пациентов. Комбинированное применение ЛВР и никотинамида при синдроме Леннокса-Гасто также приводило к заметному увеличению эффективности лечения - положительный терапевтический эффект отмечался у 66,7% пациентов, в то время как один только ЛВР оказывал удовлетоворительное действие у 16,7% пациентов. Следует подчеркнуть, что число неудовлетворительных случаев было достоверно снижено в сравнении с таковыми, отмечавшимися в группе с применением одного ЛВР (соответственно, 35,3% и 76,5%, P<0,025). В группе детей с тяжелыми миоклоническими проявлениями самостоятельное применение ЛВР было неэффективным, а при условии его применения с никотинамидом у половины пациентов регистрировалось улучшение их состояния (табл. 1). применения одного ЛВР. В этом случае речь шла о лечении при повторном обращении детей с жалобами на возобновление пароксизмальных проявлений, которое начинали с применения никотинамида в отсутствие противоэпилептических препаратов. Проведение подобной терапии на протяжении от 5 до 10 дней показало развитие удовлетворительного эффекта лечения у 2 пациентов, в то время как у остальных пациентов он расценивался как неудовлетворительный. Исходный уровень МДА как в эритроцитах, так и в плазме крови больных детей был достоверно более высоким, чем в контроле, соответственно, в 2,172,32 раза (P<0,05) и в 3,26- 3,3 раза (P<0,001) (табл. 2). Под влиянием терапии с применением одного ЛВР регистрировалось некоторое снижение содержания МДА в сравнении с исходным его значением - в эритроцитах на 10,4% (P>0,05) и в плазме крови - на 33,6% (P=0,014). Сходная тенденция к снижению исследуемого показателя как в эритроцитах, так и в плазме крови выявлялась и в условиях применения одного никотинамида (табл. 2). При этом, однако, уровень МДА оставался более высоким в сравнении с таковым в группе контроля (табл. 2). В условиях применения ЛВР на фоне никотинамида содержание МДА снижалось в эритроцитах на 50,8% (P=0,023), а в плазме крови - на 57,7% (P<0,001) в сравнении с их исходными значениями (табл. 2). При этом соответствующие показатели были ниже, чем в группе с применением одного только ЛВР и не отличались от соответствующих данных в группе контроля (табл. 2). Таблица 2 - Уровень МДА в крови больных резистентной к фармакотерапии форме эпилепсии в условиях применения ЛВР и никотинамида (М+м) Таблица 1 - Результаты лечения леветирацетамом и никотинамидом в зависимости от формы эпилепсии Примечание: #-P<0,05; ##-P<0,01; ###- P<0,001 в сравнении с соответствующей группой контрольных наблюдений; *-P<0,05; **-P<0,01- в сравнении с группой, в которой применяли один ЛВР (критерий t Стъюдента) Примечание: в числителе - число пациентов в условиях применения одного ЛВР, в знаменателе - при комбинированном применении ЛВР и никотинамида. #- P< 0,025 в сравнении с аналогичным показателем, зарегистрированным в условиях применения одного ЛВР (точный критерий Фишера для четырехпольной таблицы) Учитывая установленную эффективность применения ЛВР и никотинамида в группе больных височной эпилепсией, у 10 чел. данной группы исследовали особенности проявлений заболевания на фоне 124 Журнал Таким образом, проведенные исследования показали, что применение леветирацетама и никотинамида существенно улучшает эффективность лечения пациентов, страдающих резистентной к фармакотерапии формой эпилепсии. Причем эффект улучшения терапии отмечался в тех случаях, когда применение самого ЛВР было недостаточно выражено. Следует подчеркнуть, что применение одного только никотинамида также не вызывало заметного лечебного эффекта. Можно полагать, что в основе потенцирования действия препаратов находятся комплексные механизмы их влияния на нервную ткань [2, 3, 5]. Так, показанное в последнее время противовоспалительное действие никотинамида может быть связано с уменьшением проэпилептогенных эффектов ИЛ-1-бета и ФНО-альфа [5]. Следует подчеркнуть, что подавление активности системы провоспалительных цитокинов рассматривается в качестве стратегии лечения пациентов с резистентной к лечению формой эпилепсии Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Оригинальные исследования [4] и данный эффект может дополнять механизмы, реализующие противосудорожные эффекты ЛВР. Важно заметить, что патогенез фармакорезистентности отличается известной сложностью, в котором роль провоспалительной системы цитокинов имеет частное значение, не обеспечивая знака равенства между клиническими проявлениями резистентной эпилепсии и цитокин - зависимыми механизмами ее развития. Реализация нейропротекторного действия никотинамида также может быть связана с активированием ряда генов системы контроля возбудимости нейронов [5]. Так, никотинамид увеличивает экспрессию генов, кодирующих белки-компоненты калиевых и натриевых вольт-зависимых каналов, а также кальциевых потенциал-активируемых каналов нейрональной мембраны [5]. При этом следует подчеркнуть, что увеличение функциональной активности калиевых каналов сопровождается уменьшением нейрональной возбудимости, а модуляторы калиевых каналов предложены в качестве нейропротекторов [9]. Экспрессия гликопротеина 2b (Sv2b) синаптических везикул специфически увеличивается под влиянием никотинамида у крыс с черепно-мозговой травмой и данный гликопротеин (снижение уровня) играет существенную роль в возникновении эпилептогенного возбуждения [10, 11]. Следует подчеркнуть, что SV2A регулирует пресинаптические кальциевые каналы и был идентифицирован в качестве мишени действия антиэпилептических препаратов, в частности леветирацетама [7, 12]. Одним из существенных нарушений, которые возникают в организме при формировании эпилептической активности, в том числе при резистентных к лечению формах, является активирование процессов ПОЛ [13]. Причем подобные изменения могут как представлять собой механизмы патогенеза эпилепсии, так и быть следствием применения самой терапии антиконвульсантами [13]. В нашем исследовании также обнаружено выраженное увеличение уровня МДА как в эритроцитах, так и в плазме крови у пациентов с резистентными формами эпилепсии до начала лечения. Данный показатель в эритроцитах практически не изменялся под влиянием применяемых раздельно ЛВР и никотинамида и несколько снижался в плазме крови, что коррелировало с относительной резистентностью этой группы больных в отношении противосудорожного действия ЛВР. Применение ЛВР в сочетании с никотинамидом вызывало существенное снижение уровня МДА, и развитие подобного эффекта отмечалось в период редукции клинических проявлений заболевания. Можно предположить, что одним из механизмов потенцированного антиоксидантного действия в данных условиях является снижение продукции свободных радикалов и перекисных соединений. В этом отношении важным являются установленные в последнее время антиоксидантные влияния никотинамида [5]. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о повышении эффективности терапии фармакологически резистентных форм эпилепсии у детей при комбинированном применении леветирацетама и никотинамида. Литература Literatura 1. Levetiracetam add-on for drug-resistant focal epilepsy: an updated Cochrane Review /G.K.Mbizvo, P.Dixon, J.L.Hutton, A.G.Marson// Cochrane Database Syst.Rev. 2012 Sep 12;9:CD001901. DOI: 10.1002/14651858.CD001901.pub2. 2. Efficacy of Levetiracetam in children with drug resistant partial seizures / G.Diaconu, I.Grigore, L.Trandafir [et al.] // Romanian Journal of Pediatrics.- 2012.- Vol. 61 N 1.- P.53-57. 3.Potentiation of the Antiepileptic Activity of Phenobarbital by Nicotinamide/ B.F.D. Bourgeois, W.E. Dodson, J.A. Ferrendelli// Epilepsia.- 1983.- Vol.24(2).-P. 238-244 4. Inactivation of Caspase-1 in Rodent Brain: A Novel Anticonvulsive Strategy/ T.Ravizza, S.M.Lucas, S.Balosso et al.// Epilepsia.- 2006.- Vol. 47, N7.- P. 1160-1168. 5. The effect of nicotinamide on gene expression in a traumatic brain injury model/ G.D. Anderson, T.C. Peterson, F.M. Farin [et al.] // Front. Neurosci., 26 February 2013 | DOI: 10.3389/fnins.2013.00021. 6. Incecik F. The efficacy and side effects of levetiracetam on refractory epilepsy in children / F.Incecik, M.O.Herguner, S.Altunbasak // J. Pediatr. Neurosci. – 2012. – Vol.7, (1). – P. 19-22. 7. Levetiracetam: the profile of a novel anticonvulsant drug-part I: preclinical data/ T.De Smedt, R.Raedt, K.Vonck, and P.Boon // CNS Drug Rev.-2007.- Vol. 13.- P. 3–56. 8. Карлoв В.А. Эффективнocть депакина nри терапевтичеcки резиcтентнoй эпилепcии/ В.А.Карлoв //Журнал неврoпатoлoгии и пcихиатрии им. С.С.Кoрcакoва.- 1993.- Т. 93, вып. 1.- C. 33- 36. 9. Leung Y.M. Voltage-gated K+ channel modulators as neuroprotective agents/ Y.M.Leung // Life Sci.-2010.Vol. 86.-P.775–780. 10. SV2A and SV2B function as redundant Ca2+ regulators in neurotransmitter release/ R.Janz, Y.Goda, M.Geppert, [et al.]// Neuron.- 1999.- Vol. 24.- P. 1003–1016. 1. Levetiracetam add-on for drug-resistant focal epilepsy: an updated Cochrane Review /G.K.Mbizvo, P.Dixon, J.L.Hutton, A.G.Marson// Cochrane Database Syst.Rev. 2012 Sep 12;9:CD001901. DOI: 10.1002/14651858.CD001901.pub2. 2. Efficacy of Levetiracetam in children with drug resistant partial seizures / G.Diaconu, I.Grigore, L.Trandafir [et al.] // Romanian Journal of Pediatrics.- 2012.- Vol. 61 N 1.- P.53-57. 3.Potentiation of the Antiepileptic Activity of Phenobarbital by Nicotinamide/ B.F.D. Bourgeois, W.E. Dodson, J.A. Ferrendelli// Epilepsia.- 1983.- Vol.24(2).-P. 238-244 4. Inactivation of Caspase-1 in Rodent Brain: A Novel Anticonvulsive Strategy/ T.Ravizza, S.M.Lucas, S.Balosso et al.// Epilepsia.- 2006.- Vol. 47, N7.- P. 1160-1168. 5. The effect of nicotinamide on gene expression in a traumatic brain injury model/ G.D. Anderson, T.C. Peterson, F.M. Farin [et al.] // Front. Neurosci., 26 February 2013 | DOI: 10.3389/fnins.2013.00021. 6. Incecik F. The efficacy and side effects of levetiracetam on refractory epilepsy in children / F.Incecik, M.O.Herguner, S.Altunbasak // J. Pediatr. Neurosci. – 2012. – Vol.7, (1). – P. 19-22. 7. Levetiracetam: the profile of a novel anticonvulsant drug-part I: preclinical data/ T.De Smedt, R.Raedt, K.Vonck, and P.Boon // CNS Drug Rev.-2007.- Vol. 13.- P. 3–56. 8. Karlov V.A. EHffektivnoct’ depakina nri terapevtichecki rezictentnoj ehpilepcii/ V.A.Karlov //ZHurnal nevropatologii i pcihiatrii im. S.S.Korcakova.- 1993.- T. 93, vyp. 1.- C. 33- 36. 9. Leung Y.M. Voltage-gated K+ channel modulators as neuroprotective agents/ Y.M.Leung // Life Sci.-2010.Vol. 86.-P.775–780. 10. SV2A and SV2B function as redundant Ca2+ regulators in neurotransmitter release/ R.Janz, Y.Goda, M.Geppert, [et al.]// Neuron.- 1999.- Vol. 24.- P. 1003–1016. 11. Down-regulation synaptic vesicle protein 2A Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 125 Oригинальные исследования 11. Down-regulation synaptic vesicle protein 2A in the anterior temporal neocortex of patients with intractable epilepsy/ Feng G., Xiao F., Lu Y. [et al.]// J. Mol. Neurosci.- 1999.- Vol. 39.- P. 354–359. 12. SV2 acts via presynaptic calcium to regulate neurotransmitter release/ Wan Q. F., Zhou Z. Y., Thakur P. [et al.]// Neuron.- 2010.- Vol. 66.-P.884–895. 13. Влияние беметила на показатели перекисного окисления липидов и азотистого обмена при эпилепсии у детей/ И.Б.Михайлов, В.И.Гузева, М.Я.Шарф [и др.]// Эксперим. и клин. фармакология.- 1997. Т.60, N3. C. 20-22. in the anterior temporal neocortex of patients with intractable epilepsy/ Feng G., Xiao F., Lu Y. [et al.]// J. Mol. Neurosci.- 1999.- Vol. 39.- P. 354–359. 12. SV2 acts via presynaptic calcium to regulate neurotransmitter release/ Wan Q. F., Zhou Z. Y., Thakur P. [et al.]// Neuron.- 2010.- Vol. 66.-P.884–895. 13. Vliyanie bemetila na pokazateli perekisnogo okisleniya lipidov i azotistogo obmena pri ehpilepsii u detej/ I.B.Mihajlov, V.I.Guzeva, M.YA.SHarf [i dr.]// EHksperim. i klin. farmakologiya.- 1997. T.60, N3. C. 20-22. ANTIEPILEPTIC EFFECT OF LEVETIRACETAM AND NICOTINAMIDE IN CHILDREN SUFFERING FROM DRUG-RESISTANT EPIILEPSY Muratova T.N. Odessa National Medical University, Odessa, Ukraine The aim of the study was to assess the efficiency of the combined use of levetiracetam and nicotinamide in children suffering from drug-resistant epilepsy. It was demonstrated that concomitant use of levetiracetam and nicotinamide was associated with a satisfactory clinical effect in 40.6% of patients, and the greatest effect of treatment was observed in children with temporal lobe epilepsy (satisfactory results in 64.7% of patients). Improvement of clinical manifestations was followed by reduction of malondialdehyde level in erythrocytes and blood plsma. Key words: epilepsy, levetiracetam, nicotinamide, lipid peroxidation, malondialdehyde. Адрес для корреспонденции: е-mail: godlevsky@odmu.edu.ua 126 Журнал Поступила 05.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Случай из практики УДК 616.98:578.825.12 ВРОЖДЕННАЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ) 1Пронько Н.В., 2-Кисель Н.И. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь УЗ «Гродненская областная инфекционная клиническая больница», Гродно, Беларусь 1- 2- В статье приводится случай наблюдения ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), описана клиника, результаты диагностических тестов и лечения. Существуют определенные трудности диагностики врожденной цитомегалии, обусловленные неспецифическими клиническими проявлениями, частыми бессимптомными и субклиническими формами инфекции. Поражение печени является обычным проявлением врожденной ЦМВИ. Диагностические исследования в полном объеме должны проводиться при малейшем подозрении на наличие ЦМВИ у матери. Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, клиника, дети. Проблема внутриутробных инфекций крайне сложна и многообразна. Одним из заболеваний, возбудитель которого может передаваться трансплацентарно, является цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). Цитомегалия принадлежит к широко распространенной группе герпетических инфекций [1, 3]. Характерным свойством представителей семейства герпесвирусов является их способность к установлению пожизненной персистенции в организме человека и предрасположенность к периодической реактивации [1]. Эпидемиологические исследования показали, что частота выявления антител к цитомегаловирусу (ЦМВ) среди женщин в разных странах варьирует от 40 до 100%, а ЦМВИ является наиболее частой причиной среди врожденных и перинатальных вирусных инфекций [4, 5]. Следует отметить, что наряду с достижениями в области клиники и диагностики, в проблеме профилактики врожденной ЦМВИ существует ряд нерешенных вопросов. Далеко не всегда можно оценить реальный риск трансплацентарной передачи инфекции, поскольку данные, полученные разними исследователями, неоднозначны [2, 4]. Вирус цитомегалии относится к семейству Herpesviridae, морфологически он сходен с вирусом простого герпеса. Основная масса людей переносит латентную или инаппарантную форму болезни еще в раннем возрасте. Плод инфицируется от матери, страдающей ЦМВИ. Вирус гематогенным путем попадает в плаценту и вызывает ее поражение, затем проникает в кровь и слюнные железы плода, где происходит его размножение с последующей генерализацией инфекции. Если заражение плода происходит в ранние сроки беременности, может наступить гибель плода и самопроизвольный выкидыш. Если беременность развивается дальше, возможно рождение ребенка с пороками развития, такими как микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, нарушение архитектоники вещества головного мозга, незаращение межжелудочковой и межпредсердной перегородок, фиброэластоз эндокарда, пороки развития клапанов аорты, легочного ствола и др. Описаны пороки развития желудочно-кишечного тракта, почек, легких, нижних конечностей и других органов. При заражении в поздние сроки беременности высока вероятность рождения ребенка без пороков развития, заболевание в этих случаях проявляется сразу после рождения. Первыми признаками болезни могут быть желтуха, гепатолиенальный синдром, поражение легких, желудочно-кишечного тракта, геморрагические проявления [1, 3, 5]. Врожденная ЦМВИ может протекать как бессимптомно, так и в тяжелой форме, при которой нередко Журнал отмечается летальный исход. При этом почти у 90% детей, перенесших тяжелую форму ЦМВИ, в дальнейшем отмечаются разнообразные соматические и неврологические дефекты развития, а при бессимптомном течении только у 5-17% детей выявляются различные нарушения здоровья – сенсорная глухота, задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная гипотрофия, малые мозговые дисфункции и другие психоневрологические изменения [1, 4]. В работе практического врача существуют трудности диагностики врожденной ЦМВИ, которые обусловлены своеобразием патогенеза данной патологии, нередко наличием бессимптомных форм, отсутствием неонатального скрининга. Клиническое наблюдение. Ребенок Ш., 08.06.11 г.р., находился на лечении в УЗ «Гродненская областная клиническая больница» с 25.04.12 г. по 24.05.12 г. Клинический диагноз: врожденная цитомегаловирусная инфекция, гепатит. Синдром двигательных нарушений. Задержка моторного развития. Белково-энергетическая недостаточность. Анемия легкой степени тяжести. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, первых родов. В первой половине беременности мать перенесла ОРВИ, получала антибактериальную терапию. Масса ребенка при рождении 2600 г. Ребенок находился на грудном вскармливании до 3-х месяцев. Период новорожденности протекал с задержкой психомоторного развития. Отмечалась плохая прибавка в весе, пищевая аллергия, непереносимость коровьего молока. Не привит. При обследовании у ребенка в 3-месячном возрасте выявлено повышение активности АлАТ. Наблюдался гастроэнтерологом, педиатром. 18.04.12 г. методом ПЦР выявлена ДНК ЦМВ из крови и слюны. В связи с этим для дальнейшего лечения был переведен в УЗ «Гродненская областная инфекционная клиническая больница». При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы бледно-розовые, желтушности нет. Большой родничок 1х1 см. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации пуэрильное дыхание проводится симметрично, хрипов нет. ЧД 28-30/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 128/мин., АД 74/40 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика выслушивается. Печень на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Стул окрашенный, желто-коричневого цвета. Мочится достаточно, моча светло-желтого цвета. Результаты инструментальных и аппаратных методов исследования: Анализ крови от 26.04.12 г.: Эр – 3,64х1012/л, ге- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 127 Случай из практики моглобин (Hb) – 109 г/л, тромбоциты – 167,0х109/л, лейкоциты – 4,9х109/л, э – 1, с – 16, л – 77, м – 6, СОЭ – 4 мм/час. Анализ крови 16.05.12 г.: Эр – 4,14х1012/л, Hb – 113 г/л, тромбоциты – 267,0х109/л, лейкоциты – 4,7х109/л, с – 76, л – 18, м – 6, СОЭ – 13 мм/час. Биохимический анализ крови 6.05.12 г.: мочевина – 4,1 ммоль/л, креатинин – 42,6 мкмоль/л, К – 4,43 ммоль/л, Na – 140,7 ммоль/л, Са++ – 1,21 ммоль/л. Биохимический анализ крови 23.05.12 г.: Общий белок – 59 г/л, альбумин – 43 г/л, мочевина – 2,43 ммоль/л, креатинин – 26 мкмоль/л, общий билирубин – 5,04 мкмоль/л, щел. фосф. – 221 ед/л, АсАТ – 219 ед/л, АлАТ – 197 ед/л, амилаза – 17 ед/л. УЗИ 23.05.12 г. Печень: правая доля 71 мм, левая 35 мм, эхоструктура однородная, мелкозернистая, эхогенность норма, сосудистый рисунок сохранен, внутрипеченочные протоки слегка уплотнены, не расширены. Желчный пузырь: 19х7 мм, сокращен, просвет не определяется. Холедох не расширен, портальная вена 5-6 мм. Поджелудочная железа: не визуализируется. Селезенка: 62х21 мм, контур четкий, ровный, эхоструктура однородная, нормальной эхогенности. Общий анализ мочи 27.04.12 г.: с/ж, прозрачная, рН – кислая, уд. вес. – 1014; белок, сахар – отр., эпителий плоский – 0-1 в п/зрения, лейкоциты – 0-1 в п/зрения, соли – оксалаты + в п/зрения. Проводилось лечение: антицитомегаловирусный Ig, циклоферон, биофлор, урсосан, панкреатин. В результате проведенного лечения состояние ребенка улучшилось. Выписан с улучшением. Рекомендовано наблюдение участковым педиатром, неврологом и инфекционистом по месту жительства. Таким образом, особенностью данного случая явилось то, что у ребенка основным проявлением цитомегалии было развитие гепатита на фоне недоношенности, отставания в физическом развитии, задержке психического развития, которые могут ассоциироваться с врожденной формой цито- мегаловирусной инфекции, так как для данного заболевания характерен полиморфизм клинических проявлений. Назначение противовирусной терапии антицитомегаловирусным Ig и циклофероном способствовало улучшению состояния пациента. Приведенный клинический случай показал, что существуют определенные трудности диагностики врожденной ЦМВИ, которые обусловлены неспецифическими клиническими проявлениями, частыми бессимптомными и субклиническими формами инфекции. Поражение печени является обычным проявлением врожденной ЦМВИ. Наиболее типичными симптомокомплексами врожденной ЦМВИ являются низкая масса тела при рождении, гепатоспленомегалия, персистирующая желтуха, геморрагическая сыпь, микроцефалия, хориоретинит, интерстициальный нефрит, тромбоцитопения, анемия, лимфоаденопатии [1, 3, 5]. Однако весь характерный симптомокомплекс заболевания присутствует не всегда, что затрудняет диагностику данного заболевания. Характер течения ЦМВИ определяется особенностями преморбидного состояния новорожденного (зрелость, доношенность, перинатальные поражения, степень выраженности функциональных изменений в период адаптации, характер вскармливания, сопутствующие заболевания и т. д.). При этом у недоношенных, ослабленных детей с отягощенным перинатальным анамнезом клиническая манифестация ЦМВИ возможна уже к 3-5-й неделе жизни. Внутриутробное инфицирование плода ЦМВ создает предпосылки для развития иммунологической толерантности к этому возбудителю с формированием длительной его персистенции и реактивации в постнатальном периоде [2]. Диагностические исследования в полном объеме должны проводиться при малейшем подозрении на наличие ЦМВИ у женщины. Особо важно проводить эти исследования у первородящих, а также при неблагоприятном исходе предыдущей беременности и при клинической манифестации ЦМВИ во время беременности. Литература Literaturа 1. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И. Покровский [и др.] // 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 816 с. 2. Кузьмин, В.Н. Диагностика, лечение и профилактика цитомегаловирусной инфекции у беременных / В.Н. Кузьмин // Лечащий врач. – 2001. – № 11. – С. 26-31. 3. Рахманова, А.Г. Цитомегаловирусная инфекция / А.Г. Рахманова, В.К. Пригожина, В.А. Неверов // Инфекционный контроль – 2002. – № 1. – С. 25-27. 4. Lа Torre, R. Placental enlargement in women with primary maternal cytomegalovirus infection is associated with fetal and neonatal disease / R. La Torre [et al.] // Clin. Infect. Dis. – 2006. – Vol. 43. – P.994-1000. 5. Vaudry, W. Congenital cytomegalovirus infection in Canada: Active surveillance for cases diagnosed by paediatricians / W. Vaudry, B.E. Lee, R.J. Rosychuk // Paediatr. Child Health. – 2014. – Vol. 19, № 1. – Р. 1-5. 1. Infektsionnyie bolezni i epidemiologiya: Uchebnik / V.I. Pokrovskiy [i dr.] // 2-e izd. – M.: GEOTAR-MED, 2004. – 816 s. 2. Kuzmin, V.N. Diagnostika, lechenie i profilaktika tsitomegalovirusnoy infektsii u beremennyih / V.N. Kuzmin // Lechaschiy vrach. – 2001. – № 11. – S. 26-31. 3. Rakhmanova, A.G. Tsitomegalovirusnaya infektsiya / A.G. Rakhmanova, V.K. Prigozhina, V.A. Neverov // Infektsionnyy kontrol – 2002. – № 1. – S. 25-27. 4. La Torre, R. Placental enlargement in women with primary maternal cytomegalovirus infection is associated with fetal and neonatal disease / R. La Torre [et al.] // Clin. Infect. Dis. – 2006. – Vol. 43. – P. 994-1000. 5. Vaudry, W. Congenital cytomegalovirus infection in Canada: Active surveillance for cases diagnosed by paediatricians / W. Vaudry, B.E. Lee, R.J. Rosychuk // Paediatr. Child Health. – 2014. – Vol. 19, № 1. – Р. 1-5. CONGENITAL CYTOMEGALOVIRUS INFECTION (CASE STUDY) 1-Pronko N.V., 2-Kisel N.I. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus Health Institution «Grodno Regional Clinical Hospital of Infectious Diseases», Grodno, Belarus 1- 2- The article provides a case of follow-up of the child with congenital cytomegalovirus infection (CMV), describes the clinical picture and results of diagnostic tests and treatment. There are certain difficulties in the diagnosis of congenital 128 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Случай из практики cytomegalovirus caused by nonspecific clinical manifestations, frequent asymptomatic and subclinical forms of infection. Liver damage is a common manifestation of congenital CMV infection. Comprehensive diagnostic testing must be made at the slightest suspicion of the presence of CMV infection in women. Key words: cytomegalovirus infection, clinical picture, children. Адрес для корреспонденции: е-mail: ts53@grsmu.by Журнал Поступила 26.05.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 129 Случай из практики УДК 616.367-003.7-007.41-089-053.9 РЕДКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ СИНДРОМА МИРИЗИ У ПАЦИЕНТКИ 87 ЛЕТ Батвинков Н.И., 1-Белюк К.С.1, 2-Вихарев А.А. 1УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь 1- , Представлено редкое клиническое наблюдение успешного лечения синдрома Миризи с полным разрушением гепатикохоледоха у пациентки 87 лет. Ключевые слова: синдром Миризи, полное разрушение гепатикохоледоха, хирургическое лечение. Синдром Миризи относится к редкому и трудно диагностируемому осложнению желчнокаменной болезни. В 1948 г. аргентинский хирург Pablo Luis Mirizzi впервые описал локальный спазм мышечного слоя общего печеночного протока (ОПП) и сопутствующие воспалительные изменения тканей указанной зоны в ответ на вколоченный конкремент в области шейки желчного пузыря [2]. При длительном существовании указанной патологии вследствие образования пролежня стенок желчного пузыря и гепатикохоледоха формируется пузырно-холедохеальный свищ, что послужило поводом для выделения четырех типов синдрома Миризи [3]. Согласно указанной классификации, при I типе в результате компрессии конкрементом отмечается стриктура ОПП. Второй тип характеризуется образованием пузырно-холедохеального свища с разрушением до 1/3 окружности общего желчного протока (ОЖП). К III типу относят случаи, когда деструктивные изменения гепатикохоледоха распространяются от 1/3 до 2/3 его окружности. При IV типе происходит полное разрушение стенок гепатикохоледоха, когда возможности хирургического вмешательства весьма ограничены. При малоизмененных стенках ОПП формируется гепатикоеюноанастомоз. Однако чаще вследствие гнойно-воспалительного процесса операция заканчивается наружным дренированием желчных протоков, что требует в последующем повторного вмешательства, которое не всегда может быть выполнено [1]. Особенностью нашего наблюдения является полное разрушение гепатикохоледоха не только по всей его окружности, но и по протяженности, начиная от конфлюенса и до ретродуоденальной части ОЖП. Несмотря на сложную интраоперационную ситуацию, была произведена одномоментная операция, сообщение на которую в доступной нам литературе не встретилось. Приводим клиническое наблюдение. Пациентка Р., 87 лет, поступила в хирургическое отделение УЗ «Гродненская областная клиническая больница» 26.03.2014 с жалобами на периодически возникающие боли в правом подреберье без признаков механической желтухи. Однако при очередном приступе появилась выраженная желтушность кожных покровов. Из анамнеза было установлено, что пациентка длительное время страдает желчнокаменной болезнью, хирургическое вмешательство не предлагалось. Общее состояние пациентки средней тяжести. Кожные покровы желтого цвета. Дыхание в легких везикулярное, частота 18 в минуту, пульс – 78 ударов в минуту, АД – 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Эритроциты – 4,35х10 12 /л, гемоглобин – 137 г/л, лейкоциты – 8,3х10 9 /л, общий белок – 70 г/л, мочевина – 4 ммоль/л. Уровень общего билирубина крови составил 148 мкмоль/л, прямой 130 Журнал билирубин – 44,8 мкмоль/л. Наблюдалось увеличение трансаминаз крови: аспартатаминотрансфераза – 259 ед/л, аланинаминотрансфераза – 366 ед/л. При УЗИ органов брюшной полости было выявлено расширение внутрипеченочных желчных протоков до 4 мм, желчный пузырь – 69х33 мм, стенки толщиной 3 мм, в просвете конкремент 27 мм, холедох расширен до 11 мм. Поджелудочная железа на видимых участках с волнистыми контурами, структура ее зернистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен. С целью уточнения патологии желчевыводящих путей 27.03.2014 выполнено МРТ гепатикобилиарной системы: печень правильной формы, размер правой доли по среднеключичной линии до 116 мм, левой доли – до 52 мм, внутрипеченочные протоки расширены, желчный пузырь шириной до 33 мм, без четких контуров, в области его шейки имеется два конкремента неправильной формы размером 35 и 17 мм. Общий желчный проток диаметром 9,8 мм, холедох в дистальном отделе – 4 мм без видимых дополнительных образований. Поджелудочная железа обычно расположена, с четкими, неровными контурами, сигнал от паренхимы диффузно повышен, без очаговой патологии, головка – 32 мм, тело – 20 мм, хвост – 19 мм, вирсунгов проток не расширен. Заключение МРТ – данных за холедохолитиаз не получено. Рисунок 1 – МРТ-грамма гепатобилиарной системы Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит со сдавлением гепатикохоледоха (не исключается синдром Миризи), механическая желтуха, холестатический гепатит. Сопутствующая патология: ИБС, СН, ФК2, постинфарктный кардиосклероз, атеросклероз аорты и коронарных артерий, АГ-3, риск – 4, Н-1. 10.04.2014 произведено хирургическое вмешательство (Н.И. Батвинков). Во время лапаротомии установлено, что в подпеченочном пространстве Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Случай из практики имеется плотный инфильтрат, при разделении которого в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки определяется больших размеров плотное образование, распространяющееся наружу за ее пределы. При дальнейшей ревизии оказалось, что данное образование является конкрементом, который большей своей частью находится в проекции внепеченочных желчных протоков и меньшей – в полости сморщенного желчного пузыря (рис. 2), что полностью расходится с данными МРТ, как это нередко бывает при синдроме Миризи. Рисунок 3 – Схематическое изображение операции 1 – дренажная трубка укрыта рубцово-измененными тканями; 2 – скрытый транспапиллярный дренаж; 3 – левый печеночный проток; 4 – 12-перстная кишка; 5 – большой дуоденальный сосочек Рисунок 2 – Схематическое изображение интраоперационной ситуации со стороны желчных протоков 1 – желчный пузырь; 2 – конкременты в общем желчном протоке; 3 – 12-перстная кишка Кроме того, дистальнее указанного конкремента находился второй – меньшего размера. После извлечения указанных конкрементов установлен IV тип синдрома Миризи с полным разрушением стенок гепатикохоледоха от конфлюенса до ретродуоденальной части общего желчного протока с образованием покрытой грануляционной тканью полости в гепатодуоденальной связке. Сложилась критическая интраоперационная ситуация, когда из-за гнойно-воспалительного процесса не представляется возможным наложить билиодигистивный анастомоз, а постановка дренажа с отведением наружу желчи обрекает пациентку на полный наружный желчный свищ. Было принято оригинальное решение: операцию закончить транспапиллярным дренированием желчных протоков (рис.3). С этой целью использована трубка от системы переливания крови, один конец которой проведен в левый долевой проток, а второй – через дистальный отдел холедоха в просвет 12-перстной кишки после выполнения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Фиксация трубки и герметичность ее осуществлены на уровне слияния долевых протоков. Дополнительно она была укрыта участками рубцово-измененных тканей печеночно-двенадцатиперстной связки. Операция закончена дренированием подпеченочного пространства. Послеоперационный период протекал без осложнений, наружного желчеистечения не отмечалось. Через 5 дней пациентка переведена из реанимации в хирургическое отделение. Выписана с выздоровлением 08.05.2014. По данному случаю представлено сообщение на заседании Гродненского областного общества хирургов 23.04.2014. Таким образом, указанное клиническое наблюдение свидетельствует о сложной дооперационной диагностике патологоанатомических изменений желчевыводящих путей при синдроме Миризи, что следует учитывать при выполнении оперативного вмешательства. Предложенный вариант операции при полном разрушении гепатикохоледоха расширяет возможности хирургического лечения синдрома Миризи. Литература Literaturа 1. Батвинков, Н.И., Кухта, А.В., Русин, И.В., Шапель, И.А., Василевский, В.П. Особенности диагностики и хирургического лечения синдрома Миризи. Хирургия. Восточная Европа, 2012. - №1. – С. 21-26. 2. Mirizzi P.Z. Syndrone del conducto hepatico. J. Int. Chir. 1948. – P. 732-777. 3. Csendes A., Diaz C.J., Burdiles P. et.al. Mirizzi syndome and cholecystobikiary fistula classification. Br. J. Surg. 1989. – P76-1139-1143. 1. Batvinkov, NI, Kuchta, A., Rusin, IV, Chapelle, IA, Vasilevsky, VP The diagnosis and surgical treatment of the syndrome Mirizi. Surgery. Eastern Europe, 2012. - № 1. - Pp. 21-26. 2. Mirizzi P.Z. Syndrone del conducto hepatico. J. Int. Chir. 1948. – P. 732-777. 3. Csendes A., Diaz C.J., Burdiles P. et.al. Mirizzi syndome and cholecystobikiary fistula classification. Br. J. Surg. 1989. – P76-1139-1143. Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 131 Случай из практики RARE CASE OF MIRIZZI SYNDROME IN 87 YEAR-OLD PATIENT 1- 1- Batvinkov N.I., 1-Beliuk K.S., 2-Vikharev A.A. Educational Establishment «Grodno State Medical University», Belarus, Grodno 2Health Institution «Grodno Regional Clinical Hospital», Belarus, Grodno Successful treatment of a rare clinical case of Mirizzi syndrome with complete destruction of the common hepatic duct in 87 year-old patient is described. Key words: Mirizzi syndrome, complete destruction of common hepatic duct, surgical treatment. Адрес для корреспонденции: е-mail: hir1@grsmu.by 132 Журнал Поступила 14.05.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Случай из практики УДК 616.24-004 СЛУЧАЙ ПОЗДНЕЙ ПРИЖИЗНЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ХАММЕНА-РИЧА 1Водоевич В.П., 1-Масилевич А.М., 2-Зайцев Е.Н., 2-Зезюлина О.Н. 1- УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2УЗ «Городская клиническая больница №4 г. Гродно», Гродно, Беларусь Цель описания случая – заострить внимание терапевтов, пульмонологов о возможности более ранней диагностики синдрома Хаммена-Рича. В данном случае у пациентки 74 лет неправильно трактовалась аускультативная картина со стороны легких, не учитывались степень выраженности одышки, повышенной СОЭ и рентгенологических изменений со стороны легких. Делается вывод, что аускультативные изменения при хронической легочной патологии не следует всегда трактовать как проявления ХОБЛ, а подходить к этому дифференцированно. Ключевые слова: синдром Хаммена-Рича, клинические проявления, диагностика. Синдром Хаммена-Рича (идиопатический фиброзирующий альвеолит) – патологический процесс в альвеолах и интерстициальной ткани легких неясной природы, приводящий к прогрессирующему фиброзу и сопровождающийся нарастающей дыхательной недостаточностью. Этиология заболевания неизвестна. Патогенез болезни окончательно не выяснен. Предполагается, что в интерстициальной ткани легких снижается распад коллагена и повышается его синтез фибробластами и альвеолярными макрофагами. Многие считают это заболевание аутоиммунным. Комплексы атиген-антитело откладываются в стенках мелких сосудов легких. Под влиянием циркулирующих иммунных комплексов, лизосомальных ферментов альвеолярных макрофагов и нейтрофилов происходит повреждение легочной ткани, уплотнение, утолщение межальвеолярных перегородок, облитерация альвеол и капилляров фиброзной тканью [2]. Патоморфологические изменения в легких при этом заболевании происходят в виде трех взаимосвязанных процессов: интерстициальный отек, интерстициальное воспаление (альвеолит) и интерстициальный фиброз. Прижизненная диагностика синдрома Хаммена-Рича трудна, патогномоничных клинических симптомов нет, диагноз ставится путем исключения. В большинстве случаев (70%) болезнь начинается незаметно, без эпизодов обострения, медленно прогрессирует и приводит без лечения к смерти через 5-6 лет от начала заболевания. Наблюдается и острое течение заболевания, когда смерть наступает в течение нескольких месяцев [1]. Ранняя диагностика и назначение адекватного лечения (в основном – глюкокортикоидные гормоны) позволяют значительно улучшить прогноз. Описаны случаи полного выздоровления. Заподозрить это заболевание позволяют некоторые наиболее постоянные симптомы: одышка как начальное проявление заболевания, сопровождающаяся сухим кашлем; быстрое развитие легочного сердца; стабильная рентгенографическая картина диффузного пневмофиброза преимущественно в нижних отделах легких с ограничением подвижности диафрагмы; неэффективность антибактериальной терапии. В далеко зашедших случаях заболевания одним из осложнений и непосредственной причиной летального исхода может быть эмболия легочной артерии. Клиническая симптоматика синдрома Хаммена-Рича довольно постоянна и очень тяжела. Ведущими симптомами, отражающими тяжесть заболеЖурнал вания, служат резко выраженная, прогрессирующая и резистентная к проводимой терапии одышка (до 40-50 дыханий в минуту), диффузный цианоз и тахикардия. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука над нижними отделами легких, здесь же аускультативно отмечается ослабленное везикулярное дыхание и выслушивается крепитация в виде «попискивания». Крепитация может выслушиваться даже при отсутствии рентгенологических проявлений и является характерным признаком заболевания. Возможно и поражение плевры в виде сухого плеврита. Лабораторные показатели при синдроме Хаммена-Рича неспецифичны и могут колебаться от нормальных величин до выраженных отклонений (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия, гипергаммаглобулинемия, появление в крови С-реактивного белка). Нами представляется случай пациентки И., 74 лет (история болезни №4069), которая находилась на лечении в пульмонологическом отделении 4 ГКБ г.Гродно с 26.04.2012 г. по 08.05.2012 г. При поступлении жаловалась: на выраженную одышку в покое, сопровождающуюся сухим кашлем, а иногда и с отхождением слизистой белой мокроты; сердцебиение; отечность стоп и голеней, возникающую к вечеру; резкую слабость; похудание. Состояние при поступлении – средней степени тяжести. Отмечается выраженный диффузный цианоз лица, число дыханий в покое – 32 в одну минуту. Границы легких в пределах нормы. Перкуторно в нижних отделах легких спереди и сзади отмечается укорочение легочного звука, здесь же с обеих сторон выслушивается довольно громкая крепитация в виде «попискивания» и шум трения плевры. Тоны сердца приглушены, число сердечных сокращений в одну минуту – 120, единичные экстрасистолы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень – у края реберной дуги по срединно-ключичной линии. В общем анализе крови отмечается ускоренная СОЭ – 45 мм/час, остальные показатели в пределах нормы. В биохимическом анализе крови содержание общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, холестерина также в пределах нормы, реакция на С-реактивный белок была положительной и ревмофактор составлял 24 ед. В общем анализе мочи патологии не выявлено. Исследование мокроты: цвет – серая, слизисто-гнойная, лейкоциты – 25-30 в поле зрения, плоский эпителий – 8-10 в поле зрения, дрожжевые грибки +++, флора смешанная. ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 110 в одну минуту, изменения в миокарде верхушки, нижней и боковой Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 133 Случай из практики стенок левого желудочка, наджелудочковая экстрасистолия. Спирография: ЖЕЛ – 38%, ОФВ1 – 41%. Пульмоскан: диффузное усиление легочного рисунка, который на фоне диссеминированных инфильтративных изменений в нижних отделах не дифференцируется; корни слабо дифференцируются; наружные плевральные полости уплощены, не раскрылись. Из анамнеза и амбулаторной карты пациентки выяснено, что одышка, кашель (вначале сухой, а потом с отхождением небольшого количества серой мокроты) стали беспокоить последние 3 года. Пациентка неоднократно обращалась в поликлинику, чаще осенью и весной, в легких аускультативно обнаруживались хрипы в нижних отделах, ставился диагноз хронического бронхита, а потом ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких). На рентгенографии легких диагноз острой пневмонии не выставлялся, а выставлялся диагноз хронического бронхита, пневмосклероза, поэтому, учитывая пенсионный возраст пациентки (на пенсии не работала), в стационар она не направлялась, хотя СОЭ постоянно держалась повышенной (25-40 мм/час). Назначались антибиотики, отхаркивающие средства, бронхорасширяющие, но состояние с каждым годом прогрессивно ухудшалось. Одышка сопровождалась сердцебиением и возникала при незначительной физической нагрузке, стали появляться отеки на ногах к вечеру. В стационаре пациентке был назначен цефатоксим внутримышечно, эуфиллин, дексаметазон (8 мг), калий хлористый, строфантин, фуросемид – внутривенно, амброксол внутрь. После 10-дневного лечения состояние несколько улучшилось – уменьшились одышка, сердцебиение, уменьшилась СОЭ – 35 мм/ час. Однако рентгенологические изменения со стороны легких и аускультативная картина (крепитация и шум трения плевры в нижних отделах легких) сохранились. Пациентке был выставлен диагноз синдрома Хаммена-Рича, хроническое течение, и рекомендовано продолжать прием глюкокортикоидных гормонов: 2 табл. (10 мг) преднизолона в течение 2-х недель, а затем 1 табл. утром – постоянно. Назначение глюкокортикоидов наиболее целесообразно и эффективно на ранних этапах болезни (фазы интерстициального отека и альвеолита). В более далеко зашедших случаях болезни, т.е. как у нашей пациентки (стадия интерстициального фиброза), кортикостероиды, стимулируя ингибиторы коллагеназы, способствуют созреванию коллагена путем ускорения перехода растворимой его фазы в нерастворимую. Поэтому назначение больших доз глюкокортикоидов на стадии интерстициального фиброза противопоказано [1]. После больницы по-прежнему беспокоили одышка, сердцебиение, но за медицинской помощью не обращалась, принимала 1 табл. преднизолона, амброксол в таблетках. В апреле 2012 г. состояние ста- ло ухудшаться: усилились кашель, одышка, сердцебиение и 15.10.2012 г. по скорой помощи пациентка снова поступает в 4 ГКБ (история болезни №9411) с явлениями выраженной дыхательной и сердечной недостаточности. Одутловатость лица, отклонение электрической оси сердца вправо (сравнение ЭКГ с прошлой истории болезни) указывало на тромбоэмболию легочной артерии. В этот же день пациентка умерла. Патанатомический диагноз: синдром Хаммена-Рича, 2-сторонний диффузный интерстициальный фиброз легких с кистозным расширением альвеол и метаплазией респираторного эпителия; хр. легочное сердце – гипертрофия миокарда и расширение полостей правой половины сердца (толщина миокарда 4 мм); множественные внутрилегочные тромбозы и отек легких. Данный случай описан для того, чтобы заострить внимание терапевтов, пульмонологов о возможности более ранней диагностики синдрома Хаммена-Рича. Как указывалось выше, прижизненная диагностика данного синдрома затруднительна. У этой пациентки клинические проявления заболевания не укладывались в ХОБЛ: возникновение выраженной одышки за сравнительно короткий срок заболевания и аускультативная картина – постоянно выслушивались хрипы в нижних отделах легких (в амбулаторной карте эта крепитация одним врачом расценивалась как сухие хрипы, а другим – как влажные). В других отделах легких хрипы не выслушивались, что не укладывалось в клинику ХОБЛ. Не укладывалась в ХОБЛ и рентгенологическая картина со стороны легких – в основном только изменения в нижних отделах. Не было для ХОБЛ и этиологических причин заболевания: пациентка не курила, не работала во вредных условиях производства с наличием пыли, загазованности и т.д. Постоянно повышенная СОЭ, положительные С-реактивный белок и ревмофактор, отсутствие улучшения от антибиотиков больше указывали на аутоиммунный характер заболевания. Если бы пациентка работала и ей требовался больничный лист, она направлялась бы в стационар для более детального обследования и лечения, тогда диагноз синдрома Хаммена-Рича мог быть выставлен и ранее, что позволило бы назначить глюкокортикоидную терапию в более ранние сроки (фазы интерстициального отека и альвеолита) и в полном объеме. Причиной поздней диагностики синдрома Хаммена-Рича в поликлинике можно объяснить тем, что врачи последнее время мало уделяют внимания анамнезу и клиническим проявлениям заболевания, а отдают предпочтение лабораторным и инструментальным методам исследования. В данном случае неправильно трактовалась аускультативная картина со стороны легких, не учитывались степень выраженности одышки, повышенной СОЭ и рентгенологических изменений со стороны легких. Литература Literatura 1. Путов, Н.В. Справочник по пульмонологии / Н.В. Путов, Г.Б. Федосеева, А.Г. Хоменко – Л.: «Медицина», 1987. – 224 с. 2. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство в 3 т. Т.1. / А.Н. Окороков – Мн.: Выш. шк., Мелмедкнiга, 1995. – 522 с. 1. Putov, N.V. Spravochnik po pul’monologii / N.V. Putov, G.B. Fedoseeva, A.G. Homenko – L.: «Medicina», 1987. – 224 s. 2. Okorokov, A.N. Lechenie boleznej vnutrennih organov: Prakt. rukovodstvo v 3 t. T.1. / A.N. Okorokov – Mn.: Vysh. shk., Melmedkniga, 1995. – 522 s. 134 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Случай из практики 1- A CASE OF LATE LIFETIME DIAGNOSIS OF HAMANN-RICH SYNDROME Vodoyevich V.P., 1-Masilevich A.M., 2-Zaytsev Ye.N., 2-Zezyulina O.N. Educational Establishment “Grodno State Medical University”, Grodno, Belarus Health Institution “Municipal Clinical Hospital No.4 of the city of Grodno”, Grodno, Belarus 1- 2- The aim of the case described is to turn attention of physicians and pulmonologists to the possibility of early diagnosis of Hamann-Rich syndrome. A 74-year-old female patient’s auscultatory picture of the lungs was inadequately assessed; intensity of breathlessness, elevated ESR and lung X-ray changes were not considered. It is concluded that auscultatory changes in chronic lung pathology should not always be regarded as manifestation of chronic obstructive pulmonary disease, and physicians should apply differential approach to diagnosis of such cases. Key words: Hamann-Rich syndrome, clinical picture, diagnosis. Адрес для корреспонденции: е-mail: vodoevich@yandex.ru Журнал Поступила 20.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 135 Практикующему врачу УДК 616.61-002.2-084-085.3.22 ФИТОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА И ФИТОПРОФИЛАКТИКА ЕГО ОБОСТРЕНИЙ Хотим Е.Н., Литвинович С.Н., Кумара Аппаду, Ал Баракат Осамах УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь В обзоре приводятся данные литературы по использованию стандартизированных препаратов лекарственных трав и некоторых их смесей для лечения и профилактики хронического пиелонефрита. Авторы предложили и апробировали собственную схему профилактики обострений хронического пиелонефрита. Ключевые слова: фитотерапия, хронический пиелонефрит, фитопрофилактика обострений. Актуальность проблемы хронического пиелонефрита обусловлена высокой частотой встречаемости этого вида патологии. Так, по данным ВОЗ, пиелонефрит занимает 2-е место после инфекций верхних дыхательных путей, а среди всех заболеваний почек он выходит на 1-е место. К вопросу лечения пиелонефрита можно подойти с нескольких сторон. Обычно первым шагом в лечении пиелонефрита является восстановление нормального оттока мочи и назначение антибактериальных препаратов с учетом инфекционной природы заболевания. Но нередко отрицательным фактором является чрезмерное применение химиотерапевтических препаратов, а именно антибиотиков, являющихся базисной терапией пиелонефрита, приводящих зачастую к токсико-аллергическим состояниям со стороны многих органов и систем. Поскольку даже после успешного лечения наблюдаются частые (до 60-80%) рецидивы заболевания, считается общепризнанным проводить многомесячную противорецидивную терапию. Но единого мнения в отношении длительности такого лечения (от 6 месяцев до 1-2 лет) до сих пор не существует. Предложенная и используемая схема, в соответствии с которой в течение 7-10 дней каждого месяца поочередно назначаются различные противомикробные средства для профилактики рецидивов, себя не оправдала с точки зрения доказательной медицины. Более того, у большинства пациентов отсутствовали доказательства активной инфекции. Эффективность и безопасность противомикробной терапии может быть значительно увеличена с помощью рациональной фитотерапии. Последняя в лечении пиелонефрита занимает особое место, являясь не столько дополнением, сколько нередко одним из основных компонентов терапии. Эффективность ее доказана многими научными работами фармакологов, нефрологов, урологов и терапевтов. Лекарственные растения имеют ряд преимуществ перед химическими препаратами. Будучи природными, они сравнительно легко переносятся организмом, не вызывая существенных побочных эффектов даже при длительном их применении. Кроме того, лечение растениями широко доступно каждому, что имеет немаловажное значение при хронических заболеваниях, а для врача расширяет его терапевтические возможности и индивидуализирует подходы к лечению. В то же время лечение с применением фитопрепаратов и лекарственных растений эффективно сказывается на результатах терапии: более благоприятное протекание хронических заболеваний, сокращение продолжительности обострений, более быстрое восстановление работоспособности, снижение частоты направления в стационар и др. Основное действие трав при пиелонефрите направлено: 136 Журнал 1) на борьбу с инфекцией; 2) на уменьшение воспалительной реакции; 3) на выведение жидкости при отеках и избытка солей (мочегонный эффект); 4) на купирование болей; 5) на нормализацию АД; 6) на коррекцию обмена веществ и иммунного статуса; 7) на улучшение почечного кровотока и проявлений почечной недостаточности. С этой целью используются растения, обладающие в комплексе данными действиями. Таблица 1 - Лекарственные растения, наиболее часто применяемые при хроническом пиелонефрите В своей статье мы не используем многочисленные рецепты лекарственных сборов народной медицины, с которыми можно познакомиться в многочисленных справочниках, а только проверенные в клинических и амбулаторных условиях научно-обоснованные наблюдения. Отдавая должное в 1-ю очередь лекарственным сборам, в которых лечебные свойства каждого из лекарственных растений многократно усиливаются за счет эффекта накопления, следует рекомендовать сбор из 15 растений, предложенный М.Г. Ковалевой [2], работавшей в ВИЛАРЕ (Москва) и испытавшей его действие на пациентах в условиях стационара и поликлиники. Сбор многокомпонентный и включает следующие растения: лаванда колосовая, трава (10 г); смородина черная, лист (10 г); береза белая, лист (10 г); будра плющевидная, трава (10 г); можжевельник обыкновенный, плоды (10 г); хмель обыкновенный, шишки (10 г); роза крымская, лепестки (10 г); толокнянка обыкновенная, листья (20 г); буквица лекарственная, трава (20 г); брусника, лист (20 г); подорожник большой, лист (20 г); крапива двудомная, трава (30 г); шиповник коричный, плоды толченые (40 г); земляника лесная, плоды (60 г); хвощ полевой, побеги (60 г). Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Практикующему врачу Приготовление: 5-6 г сбора (2 столовые ложки) заварить в 500 мл кипятка (лучше в термосе), настоять 6-7 ч, после процедить, горячий настой влить снова в термос и принимать в течение дня по 150 мл 3 раза до еды в течение 4-8 недель. В этой смеси лепестки крымской розы можно заменить лепестками цветков шиповника и использовать с таким же успехом и 11 компонентный состав (без лаванды, будры, буквицы и хмеля). Ладынина Е.А. и Морозова Р.С. [3] предлагают фитокомпозицию с меньшим составом трав в сборах №1 и №2, которые включают: сбор №1 (корень аира – 2 части; цветки бузины – 4 части; трава зверобоя – 5 частей; семя льна – 3 части; трава мелиссы – 2 части; лист почечного чая – 3 части; трава спорыша – 5 частей; лист толокнянки – 5 частей; плоды фенхеля – 2 части) и, соответственно, сбор №2 (побеги багульника – 5 частей; трава вероники – 5 частей; трава зверобоя – 5 частей; рыльца кукурузы – 3 части; почки сосны – 3 части; трава хвоща полевого – 4 части). Приготовление настоев из этих сборов стандартное: 2-3 столовые ложки сбора с вечера заварить в 0,5 л крутого кипятка (лучше в термосе), настаивают около 6-7 часов, процедить, горячий настой влить в термос и выпить в 3 приема по 150 мл за 20-30 минут до еды. В период обострения целесообразно использовать лекарственные растения с медикаментозными препаратами, в период ремиссии можно ограничиться только травами. Оптимально применять лекарственные растения в течение года после нормализации анализов мочи с перерывами на 2-3 недели каждые 3 месяца. После каждого перерыва менять сбор (принцип чередования). В повседневной практике чаще используются стандартизированные фитопрепараты в удобных, готовых для применения лекарственных формах. Наиболее популярными в этом отношении является канефрон Н, который, благодаря своему составу, обладает противовоспалительным, антимикробным, диуретическим, спазмолитическим, антиоксидантным и нефропротекторным действием [1, 6]. Таблица 2 - Лекарственные растения, входящие в состав канефрона Н, и спектр их действия Назначается по 1 таблетке 3 раза в день с индивидуальным курсом продолжительности лечения. Не противопоказан при беременности. Если пиелонефрит сочетается с МКБ, можно с успехом назначать комплексные препараты, как цистон (Индия), содержащий экстракты натуральных трав с мумие (прием по 1-2 таблетки 2 раза в день в течение недель или месяцев), а также фитолизин (Польша), состоящий из экстрактов луковичной шелухи, пырея, любистока, петрушки, березы, золотарника, спорыша, хвоща полевого с ароматическими маслами (прием по 1 чайной ложке 3-4 раза в день в разведении водой после Журнал еды). Последние 2 препарата препятствуют образованию и способствуют выделению мелких камней. При выборе лечебной тактики врачу-терапевту необходимо учитывать форму пиелонефрита (медленно или быстро прогрессирующий, с развитием артериальной гипертензии или без развития, с достаточной функцией почек или уже имеющейся ХПН), наличие сопутствующих заболеваний и состояний. Из последних большое значение в повседневной практике придается беременности, во время которой пиелонефрит – довольно частое заболевание (гестационный пиелонефрит). Ряд растений категорически запрещены к применению у беременных из-за возможного тератогенного (вызывающего уродства) и повреждающего действия на плод. К таким растениям относятся морозник, окопник, девясил, солодка, шалфей, чабрец, душица и алоэ. Ряд растений в своем составе имеют гормоноподобные вещества – фитоэстрогены (аналогичные половым гормонам человека), могущие приводить к возникновению гормонального дисбаланса, и также противопоказаны при беременности. Такие свойства присущи хорошо известным и часто применяемым в фитотерапии шалфею, мяте, хмелю, солодке, кукурузным рыльцам. Тысячелистник, зверобой, лапчатка, ромашка стимулируют выработку эстрогенов в организме, также нарушая гормональное равновесие и провоцируя возможные серьезные осложнения беременности, вплоть до ее прерывания. Равным образом во время беременности следует с осторожностью относиться к травам, могущим влиять на свертывание крови, так как любые отклонения от нормы в свертывающей системе крови могут стать причиной тяжелых осложнений беременности. Свертываемость крови усиливают пастушья сумка, крапива двудомная, кукурузные рыльца, горец почечуйный, бессмертник, калина обыкновенная. Помимо кровоостанавливающего эффекта, большинству этих растений присущ и эффект повышения тонуса гладкой мускулатуры матки, что может привести к прерыванию беременности или преждевременным родам. Ряд лекарственных растений (валериана, эхинацея, календула) могут снижать чувствительность к препаратам для наркоза, что требует использования более высоких доз этих средств и увеличивает риск осложнений. Обычная валериана при передозировке может вызвать возбуждение, бессонницу, головную боль, сердцебиение, аритмии. Поэтому успокаивающие травы должны быть одновременно отменены перед планируемыми операциями. Такие растения, как женьшень, эхинацея, аралия маньчжурская, элеутерококк, родиола розовая, китайский лимонник, относящиеся к группе адаптогенов, стимулируют иммунную систему, могут повышать АД, не рекомендуются во время беременности, когда происходит естественное снижение иммунитета (во избежание отторжения плода), а колебания АД могут вызвать нарушения маточно-плацентарного кровотока. По этим причинам не рекомендуются беременным растения, снижающие АД: барвинок, душица, пустырник, калина, полынь. По данным литературы, при беременности противопоказаны: папоротник мужской, пастушья сумка, шалфей, душица обыкновенная, горец почечуйный, багульник болотный, омела белая, донник лекарственный, ярутка полевая, алоэ, чеснок, полынь горькая, можжевельник, кирказон, чистотел большой, тимьян ползучий, спорыш, толокнянка, бузина черная, золототысячник, ламинария, календула, копытень, лапчатка прямостоячая, петрушка, пижма, рута. Некото- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 137 Практикующему врачу рые из перечисленных растений могут применяться в сборах, где их отрицательное действие нивелируется. При лечении пиелонефрита, который может обостряться в период беременности, рекомендуются плоды малины, почки березы, подорожник, зверобой, брусничный лист, календула (только в сборах), мать-и-мачеха, корень одуванчика, ромашка, хвощ полевой, земляничный лист (в сборах). Критериями эффективности фитотерапии являются субъективное и объективное улучшение (исчезновение болей и дизурических явлений, интоксикации, нормализация температуры, АД) и, в особенности, анализов мочи и крови. Продолжительность лечения фитопрепаратами индивидуальна, но не менее 1,5-2 месяца. В последующем врач решает – продолжать лечение или сделать перерыв. Большинство авторов считают, что профилактическое применение антибактериальных средств у пациентов с пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, МКБ, декомпенсированный сахарный диабет и др.). Для лечения хронической почечной недостаточности (ХПН) также применяется фитотерапия, но преимущественно в начальной стадии (I-II). В комплексном лечении ХПН используются в основном 2 препарата из растений, а именно леспенефрил (получен из растения леспедазы головчатой) и хофитол (из артишока). Леспенефрил назначают или внутрь (по 100 капель 3-4 раза в сутки), или внутривенно (по 3-5 флаконов сухого вещества, растворяемого в 200 мл стерильного физраствора). Хофитол – по 50-100 мг в/венно ежедневно или через день. Эти препараты могут в некоторой степени снижать уровень мочевины и креатинина крови, вероятно, за счет усиления почечного кровотока. Особо важным вопросом является профилактика обострений пиелонефрита. При частых обострениях последнего (более 2-х в течение 6 месяцев) профилактика их заключается в назначении ежемесячных профилактических курсов (1-2 недели) антибактериальных средств, однако достоверных данных, свидетельствующих о целесообразности таких курсов, в настоящее время не получено. Когда мы имеем дело с пациентами пожилого возраста и пациентами с установленным на длительное время катетером, риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу. В таких случаях актуально использование в 1-ю очередь стандартизованных фитопрепаратов, которые наряду с противовоспалительным действием улучшают уродинамику и могут использоваться в качестве поддерживающей многомесячной терапии, особенно, если есть противопоказания к активной антибактериальной терапии. Тогда фитопрепараты становятся терапией 1-й линии с соблюдением 2-х главных принципов: 1) принцип непрерывного лечения; 2) принцип смены лекарственных растений в ходе длительного лечения (один раз в 1-2 месяца). Если нет частых обострений пиелонефрита, фитотерапия применяется не чаще 2-х раз в год как профилактический курс (так называемая осенняя и зимняя фитотерапия) продолжительностью 1-2 месяца, лучше сочетать с антиагрегантами. Полезно ежедневно пить свежий березовый сок по стакану 3-4 раза в день, сок подорожника по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды, кушать клюкву или пить клюквенный морс, бруснику, арбуз, тыкву. Полезны изюм, курага, урюк, яблоки, сухофрукты. В профилактике обострений пиелонефрита можно и нужно использовать первоначально несложные сборы, состоящие из 2-3 лекарственных растений. Так, в наших собственных наблюдениях над 14 амбулаторными пациентами, болеющими хроническим пиелонефритом, мы использовали только зрелые ягоды можжевельника (разжевывать и проглатывать 4-5 ягод один раз в день ежедневно) и настой травы горец птичий (спорыш) – по 2 столовые ложки 3 раза в день перед едой в обычной дозировке 20,0-200,0, заваривая как чай). Комбинация этих растений оказывает, по данным литературы, противовоспалительный (больше выражен у ягод можжевельника), мочегонный, иммунотропный и антигипоксический эффекты. Эти фитопрепараты принимались ежемесячно в течение года (для можжевельника каждую последнюю неделю месяца делали перерыв). Этот способ круглогодичной профилактики обострения хронического пиелонефрита после выписки пациента из стационара с данным диагнозом мы внесли в практические рекомендации для пациента (рацпредложение №104 от 04.04.02012 ГКБ №3 г. Гродно). Срок наблюдения над пациентами 3 года. Обострений пиелонефрита у них не наблюдалось на протяжении всего срока наблюдения. Таким образом, рациональное использование фитотерапии у пациентов с хроническим пиелонефритом является в большинстве случаев эффективным и безопасным как при лечении обострений данного заболевания, так и при проведении профилактических курсов. Знание этих вопросов может значительно расширить диапазон терапевтических возможностей врача и индивидуализировать лечение. Литература Literatura 1. Елохина, Т.Б. Эффективность и безопасность применения канефрона Н в профилактике обострений хронического и гестационного пиелонефрита у беременных / Т.Б. Елохина, Н.В. Орджоникидзе, А.И. Емельянова // Материалы XII международного форума «Медикоэкологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения». – Турция (Кемер), 2002. – С.180-181. 2. Ковалева, Н.Г. Лечение растениями (очерки по фитотерапии) / Н.Г. Ковалева // Москва, 1971. – С.308-314. 3. Ладынина, Е.А. Фитотерапия / Е.А. Ладынина. Р.С. Морозова // Ленинград, 1990. – С.93-104. 4. Пастушенков, Л.В. Фармакотерапия с основами фитотерапии / Л.В. Пастушенков, Е.Е. Лесновская // С. Петербург, 1995. – Ч.2. – С.110-121. 1. Elohina, T.B. Effektivnost i bezopasnost primeneniya kanefrona N v profilaktike obostreniy hronicheskogo i gestatsionnogo pielonefrita u beremennyih / T.B. Elohina, N.V. Ordzhonikidze, A.I. Emelyanova // Materialyi XII mezhdunarodnogo foruma «Mediko-ekologicheskaya bezopasnost, reabilitatsiya i sotsialnaya zaschita naseleniya». – Turtsiya (Kemer), 2002. – S.180-181. 2. Kovaleva, N.G. Lechenie rasteniyami (ocherki po fitoterapii) / N.G. Kovaleva // Moskva, 1971. – S.308-314. 3. Ladyinina, E.A. Fitoterapiya / E.A. Ladyinina. R.S. Morozova // Leningrad, 1990. – S.93-104. 4. Pastushenkov, L.V. Farmakoterapiya s osnovami fitoterapii / L.V. Pastushenkov, E.E. Lesnovskaya // S. Peterburg, 1995. – Ch.2. – S.110-121. 138 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Практикующему врачу 5. Соколов, С.Я. Справочник по лекарственным растениям / С.Я. Соколов, И.П. Замотаев // Москва, 1990. – С.407-410. 6. Турова, А.Д. Лекарственные растения СССР и их применение / А.Д. Турова // Москва, 1974. – С.363-378. 7. Практическое руководство по нефрологии / А.С. Чиж [и др.] // под ред. проф. А.С. Чижа. – Минск, 2001. – С.339356. 8. Шмярко, Я.П. Лекавыя раслiны у комплексным лячэннi / Я.П. Шмярко, I.П. Мазан // Минск, 1989. – С.370377. 9. Иорданов, Д. Фитотерапия / Д. Иорданов. П. Николов, А. Бойчинов // София, 1976. – С.300-307. 5. Sokolov, S.Ya. Spravochnik po lekarstvennyim rasteniyam / S.Ya. Sokolov, I.P. Zamotaev // Moskva, 1990. – S.407-410. 6. Turova, A.D. Lekarstvennyie rasteniya SSSR i ih primenenie / A.D. Turova // Moskva, 1974. – S.363-378. 7. Prakticheskoe rukovodstvo po nefrologii / A.S. Chizh [i dr.] // pod red. prof. A.S. Chizha. – Minsk, 2001. – S.339-356. 8. Shmyarko, Ya.P. Lekavyiya raslinyi u kompleksnyim lyachenni / Ya.P. Shmyarko, I.P. Mazan // Minsk, 1989. – S.370-377. 9. Iordanov, D. Fitoterapiya / D. Iordanov. P. Nikolov, A. Boychinov // Sofiya, 1976. – S.300-307. PHYTOTHERAPY OF CHRONIC PYELONEPHRITIS AND PHYTOPROPHYLAXIS OF ITS EXACERBATIONS Khotim E.N., Litvinovich S.N., Kumara Appadu, Al Barakat Osamakh Educational Establishment “Grodno State Medical University”, Grodno, Belarus The review analyses the literature data on treatment and prophylaxis of chronic pyelonephritis with standardized preparations from medicinal plants and some their mixtures. The authors suggested and proved the efficacy of their own scheme for phytoprophylaxis of chronic pyelonephritis exacerbations. Key words: phytotherapy, chronic pyelonephritis, phytoprophylaxis of exacerbations. Адрес для корреспонденции: е-mail: enkhotsim@mail.ru. Журнал Поступила 23.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 139 Лекции УДК 612.3 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПИТАНИЯ Зинчук В.В. УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь Изложены современные представления о физиологических основах питания. Дана характеристика непищевым веществам и некоторым теориям питания. Ключевые слова: питание, непищевые вещества, диета. Физиология питания изучает факторы, обеспечивающие оптимальное усвоение организмом химических веществ, в том числе в зависимости от возраста, пола, характера трудовой деятельности, режима питания, потребность организма в пищевых веществах, необходимых в качестве источников энергии для процессов жизнедеятельности, непрерывного обновления химических структур клеток и тканей и функционирования сложных физиологических систем [3]. Известному немецкому философу Людвигу Фейербаху принадлежит фраза «Человек есть то, что он ест». Также Гиппократ указывал: «Кто хорошо питает, тот и хорошо излечивает». Для поддержания адаптационного потенциала необходим ряд макро- и микрокомпонентов пищи (белки, витамины, минорные биологически активные и другие соединения), которые обязательно должны поступать с рационом питания [10]. Питание представляет собой процесс усвоения организмом веществ, необходимых для построения и обновления тканей и компенсации энергозатрат. Потребляемые органические вещества (белки, липиды, углеводы и др.) обеспечивают энергозатраты организма. Их метаболизм имеет ряд общих путей, поэтому как энергоносители, данные вещества могут быть в некоторой степени взаимозаменяемыми. Для поддержания гомеостаза организма поступающие вещества пищи должны быть способны компенсировать энергозатраты. При избытке поступающих продуктов излишки энергии запасаются также в виде жира, независимо от природы этих продуктов. Пища является для организма не только источником энергии, но и пластическим материалом. Длительное исключение из пищевого рациона одного из основных компонентов (белков, липидов или углеводов) недопустимо, исходя из чего данное правило не рекомендовано соблюдать [10]. Значение продукта питания определяется рядом характеристик. Пищевая ценность включает в себя энергетическую значимость продукта, содержание различных компонентов, степень их условия, органолептические свойства. Энергетическая ценность определяется величиной энергии, заключающейся в том или ином продукте. Физиологическая ценность обусловлена разнообразием основных компонентов продукта, соотношением его основных составляющих. В настоящее время сформулировано представление о рациональном питании, которое предполагает сбалансированность его, т.е. оптимальное соотношение различных компонентов пищи, обеспечивающее нормальный уровень жизнедеятельности при оптимальном поступлении в организм пластических, энергетических и регуляторных веществ [1]. В 80-е гг. XX столетия А.М. Уголевым былa предложена концепция об адекватном питании, согласно которой предполагается снабжение организма не только адекватными количествами энергии, но и определенными соотношениями между различными компонентами, направленными на поддержание гомеостаза. 140 Журнал Основные принципы рационального сбалансированного питания: - энергетическая ценность суточного рациона должна соответствовать энергозатратам организма; - оптимальное соотношение между белками, жирами и углеводами; - наличие в пище витаминов, макро- и микроэлементов; - наличие в пище незаменимых и защитных компонентов; - соблюдение режима питания; - разнообразие суточного рациона питания; - диетогенетическая индивидуальность (тестирование); - хорошая усвояемость пищи, зависящая от ее состава и способа приготовления; - высокие органолептические свойства пищи; - санитарно-эпидимическая безвредность пищи. Разнообразие суточного рациона питания предполагает использование в широком диапазоне различных по набору продуктов животного и растительного происхождения, обеспечивающих организм всеми необходимыми компонентами для его нормальной жизнедеятельности [5]. Диетогенетическое тестирование – подбор персонализированного питания и образа жизни с учетом индивидуальных генетических особенностей конкретного человека (секвенистрирования его генома), компенсирующий дефект или функциональную недостаточность гена, ответственного за определенный функциональный этап процесса пищеварения. Также учитывать индивидуальные особенности организма с учетом его роста, массы тела, возраста и пола. При несоблюдении принципов сбалансированного питания создаются предпосылки для возникновения избыточной массы тела и более того – ожирения [2]. Оптимальным является следующее соотношение между белками, жирами и углеводами: - в норме: 1:1:4 в массовых долях, или 15:30:55 в единице энергии. Данное соотношение между этими компонентами было предложено в конце XIX столетия немецким физиологом Карлом Фойтом (1831-1908), определенное на большом массиве исследуемых. Он впервые систематически изложил учение о питании и разработал нормы гигиенического питания. Изучал газообмен и обмен азотистых (белки) и безазотистых (углеводы и жиры) веществ. Вместе с Петтенкофером выявил, что 85–90% энергии в организме образуется за счёт жиров и углеводов и только 10–15% за счёт белков. Данное соотношение зависит от функционального состояния: - для мужчин и женщин молодого возраста, занятых умственным трудом: 1:1,1:4,1; - при тяжелом физическом труде: 1:1,3:3,5; - в диете при ожирении: 1:0,7:1,5; - в зрелом возрасте: 1,0:1,2:4,6; - в старческом возрасте: 1,0:0,8:3,5. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Лекции Для оценки энергетической ценности пищевых веществ используют коэффициент усвояемости, который характеризует степень усвоения того или иного пищевого компонента в желудочно-кишечном тракте. Его значение для углеводов составляет 0,98, для жиров – 0,95, для белков – 0,92. Понятие «режим питания» включает: - количество приемов пищи в течение суток; - распределение суточного рациона по его энергетической ценности (таблица); - время приемов пищи в течение суток; - интервалы между приемами пищи; - время, затрачиваемое на прием пищи. Таблица - Распределение энергетической ценности суточного рациона (в %) Термическая обработка продуктов животного происхождения обеспечивает частичное разрушение соединительнотканных и мышечных белков, в частности, коллаген, эластин, что значительно повышает усвояемость этих продуктов [9]. В процессе тепловой обработки происходит снижение пищевой ценности продуктов. При варке мясных продуктов теряется около 10% белков, 25% жиров, до 30% минеральных веществ, витаминов (до 30% группы В, 50% - А и до 70 – С). При жарке мяса потери для минеральных веществ и витаминов в 1,5 раза меньше, а для жира больше, для белка примерно тот же. Потеря этих веществ обусловлена действием температурного фактора. Термическое действие приводит к снижению энергетической ценности продукта, но в то же время оно необходимо для повышения усвоения пищевых веществ. Следует помнить, что при чрезмерной термической обработке пищи образуются продукты пиролиза аминокислот, обладающие мутагенным и канцерогенным эффектом. Нутрициология – раздел физиологии об основных пищевых веществах, содержащихся в продуктах питания, о их роли и процессах усвоения, переноса, утилизации и выведения из организма. М. Рубнером было обосновано положение о высвобождении энергии из потребляемых пищевых веществ, используемых для нормальной жизнедеятельности. В настоящее время пища рассматривается как источник основных пищевых веществ и энергии, а также макро- и микроэлементов, витаминов. Нутриенты – это компоненты пищи, используемые в организме для энергообмена и пластических процессов. Нутрицевтики - эссенциальные нутриенты, которые избирательно обеспечивают энергией клетки и ткани, подтвергнутые стрессовому воздействию, увеличивают сопротивляемость организма к агрессивным факторам. В 1968 г. на основе фундаментальных исследований в области биохимии питания под руководством академика АМН СССР А.А. Покровского были разработаны и утверждены Минздравом СССР нормы потребности различных групп населения страны в энергии, белках, жирах, углеводах [8], средние нормы потребностей взрослого населения в энергии, белках, жирах и углеводах [15]. Для подЖурнал держания в действенном состоянии адаптационного потенциала необходим ряд макро- и микрокомпонентов пищи (белки, витамины, минорные биологически активные и другие соединения), которые обязательно должны поступать с рационом питания [10]. Классификация пищи по Покровскому А.А.: Значение пищевых компонентов, обеспечивающих энергетические потребности организма и его пластическую функцию, достаточно подробно изложены во многих руководствах. Непищевые вещества Непищевые вещества, с точки зрения энергетики, в структурной организации организма не имею важного значения, но их поступление тем не менее необходимо для его нормального функционирования [8]. При длительном исключении их из рациона это приводит к нарушениям жизнедеятельности. Кроме того, к ним относят вещества, присутствие которых в пище вызывает различные негативные эффекты. Балластные вещества – это вещества (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин и другие), не усваиваемые организмом, но жизненно важные для деятельности кишечника и обмена веществ. Основным источником пищевых волокон являются отруби и синтетические производные целлюлозы. Клетчатка – это главная составная часть клеточных стенок растений, по химической структуре полисахарид, образующий при полном гидролизе глюкозу. Ее доля в растениях составляет от 40 до 90% и более. Она подразделяется на нерастворимую (целлюлоза), полурастворимую (лигнин) и растворимую (камедь, нектин и др.). Эффекты клетчатки: - способствует процессу жевания; - адсорбирует воду, токсины, радионуклиды; - препятствует быстрому всасыванию углеводов, нормализуя, тем самым, их уровень в крови; - снижает уровень холестерина в крови; - нормализует процессы желчеотделения; - стимулирует перистальтику; - предотвращает процессы гниения в ЖКТ. Предложена особая методика лечения, основанная на использовании этих и близких веществ – клиническая энтеросорбция. Защитные компоненты пищи – совокупность всех веществ, которые улучшают функционирование механизмов формирования гомеостаза и повышают резистентность организма к действию инфекционных факторов. Например, соединения, участвующие в барьерной функции тканей, в частности, некоторые витамины; соединения, улучшающие обезвреживающую функцию печени (метионин, витамин U, холин, лецитин); антимикробные факторы (фитонциды, бактериостатические вещества, например, содержащиеся в соке антоновских яблок); вещества, обладающие антиканцерогенным эффектом (витамин К, токоферол и т.п.). К вкусовым и ароматическим веществам относят специи (пряности), т.е. вещества растительного происхождения, которые не имеют значимой калорической ценности, но их добавление к пище придает ей Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 141 Лекции особый вкус и аромат, что усиливает аппетит и секреторные процессы ЖКТ. Пряности могут усиливать также усвоение витаминов, минеральных веществ (укроп, петрушка, сельдерей, хрен, лук, чеснок и др.). Биологически активные добавки к пище – это компоненты натуральных или идентичных натуральным физиологически активных веществ. Эти вещества, необходимые для поддержания нормальной жизнедеятельности и повышения неспецифической резистентности организма, а также средства сопутствующей или вспомогательной терапии при различных заболеваниях. Предназначены для непосредственного приёма или введения в состав пищевых продуктов с целью обогащения рациона питания человека физиологически активными веществами. Антипищевые вещества – химические вещества, которые непосредственно не обладают токсичностью, но блокирующие усвоение других пищевых продуктов. К ним относятся антиферменты, антивитамины и деминерализующие вещества. Антиферменты – это специфические вещества, вырабатываемые организмом и ингибирующие действие ферментов в результате образования с ними неактивных комплексов. Эти вещества могут иметь положительное значение, предохраняя ткани желудка и кишечника от разрушающего действия соответствующих пищеварительных ферментов. В то же время они могут содержаться в различных продуктах и тормозить активность гидролиза и, соответственно, процесса усвоения пищи. Антивитамины – это соединения, близкие к витаминам по химическому строению, но обладающие противоположным физиологическим действием. При попадании в организм антивитамины включаются вместо витаминов в реакции обмена веществ и тормозят или нарушают их нормальное течение. Это ведёт к гиповитаминозу даже в тех случаях, когда соответствующий витамин поступает с пищей в достаточном количестве или образуется в самом организме. К деминерализующим факторам относятся щавелевая кислота, фитин, танины. Они связывают микро- и макроэлементы с образованием неусвояемых организмом соединений. Щавелевая кислота связывает кальций, магний; кофеин – кальций, магний, натрий; цистеин и дубильные вещества снижают усвояемость железа. В ряде продуктов содержатся природные токсические соединения, имеющие негативный эффект. Они присутствуют в пище изначально или образуются при ее обработке. К ним относятся лектины (гликопротеиды, обладающие местным и общим токсическим действием, нарушающие процессы всасывания в тонком кишечнике, вызывающие агглютинацию эритроцитов), токсические аминокислоты (в частности, образующиеся у растений при избытке азотистых удобрений), цианогенные амины (содержащиеся в косточках миндаля, абрикоса, вишни; при расщеплении этих веществ образуется синильная кислота), соланин (содержится в позеленевших клубнях картофеля; уничтожается при тепловой обработке), оксиметилфурфурол (возникающий при карамелизации сахара), а также нитрозосоединения (возникающие из азотистых соединений при копчении). Последние годы особый интерес вызывают генетически модифицированные продукты питания, которые представляют собой вещества, полученные в результате целенаправленного изменения генетического материала, что позволяет качественно изменить природу генома и существенно изменить свойства продукта. Генетическая моди- 142 Журнал фикация является современной технологией получения источников пищи с новыми свойствами. Пищевые добавки – природные или синтезированные вещества, которые целенаправленно вводятся в пищевой продукт для сохранения его свойств либо придания новых. Пробиотики – живые продукты, содержащие микроорганизмы, которые обладают в обычных условиях в кишечнике здорового человека. К ним относятся различные молочнокислые продукты, йогурт и др. Пробиотики, продвигаясь по пищеварительному тракту, корригируют микрофлору толстого кишечника и вызываемые ею эффекты. Также выделяют пребиотики, т.е. негидролизируемые в верхних отделах компоненты пищи, которые способствуют формированию микрофлоры в толстом кишечнике. К ним относят пищевые волокна, олигосахариды, содержащиеся в овсяной крупе, ржи и др. Организм должен потреблять каждые сутки пищевые вещества из различных групп, обеспечиваяcь тем самым необходимым количеством энергией и необходимыми компонентами. Комбинируя потребление тех или иных продуктов можно достичь удовлетворения полной потребности организма. Теории питания Диетология – раздел медицины, изучающий и обосновывающий правила питания здорового человека, а также при различных патологических состояниях [6]. Диета – это специально разработанный режим питания с учетом компонентов пищи, ее количества и химического состава, физических свойств, кулинарной обработки и интервалов в приёме пищи. В последнее время используют понятие функциональное питание – прием пищи, – которое обеспечивает организм не только пищевыми веществами и энергией, но и оказывающее позитивное влияние на его функционирование [4]. К функциональным продуктам относят, кроме известных витаминов, полифенолы (флавоноиды, танины, катехины и другие циклические спирты), соединения, содержащие серу, селен и др. В рационе человека широко используются различные крупы, которые содержат витамины (группы В и др.), минеральные соли и медленно усваивающиеся сложные углеводы, клетчатку. В настоящее время предлагаются различные теории питания. Ряд из них содержат рациональные идеи, другие – нет. К последним относят теории раздельного питания, сжигателей жира и др. Вегетарианство – использование для питания продуктов только растительного происхождения. Согласно этой диете, продукты животного происхождения при расщеплении образуют токсические вещества, отравляющие организм. Растительные продукты (богатые витаминами, углеводами, минеральными веществами) обладают положительными качествами. Различают старо- и младовегетарианство. Первое предполагает строгий отказ от животной пищи, второе допускает употребление молока, яиц, сливочного масла. Раздельное питание - диета, согласно которой несовместимыми являются белковая и углеводная пища, так как они требуют различных условий и ферментов для переваривания. Продукты, содержащие легкоусвояемые сахара, следует употреблять отдельно от других продуктов в промежутках между едой. Разнородная белковая пища также несовместима, в один прием допустимо употребление только одного вида белкового продукта. Сыроедение - отказ от кулинарной, прежде всего температурной обработки пищи, так как она предположитель- Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Лекции но разрушает физиологически активные вещества. Накопленный опыт развития основных клинических дисциплин свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий у пациентов терапевтического, и особенно хирургического профиля, одно из центральных мест должны занимать коррекция нарушений обмена и адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей [7]. Лечебное питание является особой разновидностью, адаптированной по химическому составу, энергетической ценности диеты, технологии приготовления и режиму питания к клинико-патогенетическим особенностям болезни и ее стадии [7]. Оно влияет на интенсивность метаболических процессов, способствует профилактике и снижению риска развития и прогрессирования болезни, улучшает качество жизни пациента, способствует повышению работоспособности, повышает эффективность комплексного лечения заболевания. Диетические (лечебные) пищевые продукты - специально разработанные пищевые вещества с заданными химическим составом, энергетической ценностью, физическими свойствами и доказанным лечебным эффектом, соответствующие физиологическим потребностям и характеру нарушений метаболизма пациента. Гомеостаз организма, его здоровье определяются степенью удовлетворения потребности в энергии и необходимыми компонентами пищи, а дисбаланс между поступлением энергии с пищей и ее расходом может приводить к ожирению. Еще Гиппократ, подчеркивая значимость питания для жизнедеятельности, указывал «Пища должна быть лекарством, а лекарство – пищей». В связи с этим реализация физиологических подходов к питанию должна быть важной составляющей в организации лечебного процесса. В настоящее время сформировалось особое направление – фармаконутрициология, – как часть диетотерапии. Литература Literatura 1. Воронина Л.П. Вопросы рационального питания у пожилых людей // Журнал Медицинские новости. – 2007. – № 6. – С. 36-41. 2. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков Н.Н. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение. – Самара: Парус, 2000. - 160 с. 3. Гурвич М.М. Все о диете. – М.: Олма-Пресс, 2001. – 448 с. 4. Зайнуллин Р.А. Функциональные продукты питания: учеб. пособие. - Москва : КноРус, 2012. - 303 с. 5. Конышев В.А. Все о правильном питании. – М.: Олма-Пресс, 2001. – 304 с. 6. Оздоровительное и диетическое питание / под ред. В.И. Циприяна. – Киев: Глобус, 2001. – 336 с. 7. Погожева А.В., Каганов Б.С. Современные взгляды на лечебное питание // Клиническая медицина. – 2009. - № 1. – С. 4-13. 8. Руководство по диетологии / под ред. А.Ю. Барановского. – СПб.: Питер, 2001. – 544 с. 9. Смолянский Б.Л., Лифляндский В.Г. Диетология. Новейший справочник для врачей. – СПб.: Сова; М.: Эксмо, 2004. – 816 с. 10. Тутельян В.А. О нормах физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения российской Федерации // Вопросы питания. – 2009. – Т. 78, № 1. – С. 4-15. 1. Voronina L.P. Voprosy racional’nogo pitaniya u pozhilyh lyudej // ZHurnal Medicinskie novosti. – 2007. – № 6. – S. 3641. 2. Ginzburg M.M., Kozupica G.S., Kryukov N.N. Ozhirenie i metabolicheskij sindrom. Vliyanie na sostoyanie zdorov’ya, profilaktika i lechenie. – Samara: Parus, 2000. - 160 s. 3. Gurvich M.M. Vse o diete. – M.: Olma-Press, 2001. – 448 s. 4. Zajnullin R.A. Funkcional’nye produkty pitaniya: ucheb. posobie. - Moskva : KnoRus, 2012. - 303 s. 5. Konyshev V.A. Vse o pravil’nom pitanii. – M.: OlmaPress, 2001. – 304 s. 6. Ozdorovitel’noe i dieticheskoe pitanie / pod red. V.I. Cipriyana. – Kiev: Globus, 2001. – 336 s. 7. Pogozheva A.V., Kaganov B.S. Sovremennye vzglyady na lechebnoe pitanie // Klinicheskaya medicina. – 2009. - № 1. – S. 4-13. 8. Rukovodstvo po dietologii / pod red. A.YU. Baranovskogo. – SPb.: Piter, 2001. – 544 s. 9. Smolyanskij B.L., Liflyandskij V.G. Dietologiya. Novejshij spravochnik dlya vrachej. – SPb.: Sova; M.: EHksmo, 2004. – 816 s. 10. Tutel’yan V.A. O normah fiziologicheskih potrebnostej v ehnergii i pishchevyh veshchestvah dlya razlichnyh grupp naseleniya rossijskoj Federacii // Voprosy pitaniya. – 2009. – T. 78, № 1. – S. 4-15. PHYSIOLOGICAL BASES OF NUTRITION Zinchuk V.V. Educational Establishment “Grodno State Medical University”, Grodno, Belarus Modern perceptions of physiological bases of nutrition are presented. Some nonfoods and some theories of nutrition are characterized. Key words: nutrition, nonfoods, diet. Адрес для корреспонденции: е-mail: zinchuk@grsmu.by Журнал Поступила 27.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 143 Педагогический процесс УДК 53(076.1) ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОДУЛЬНО-РЕЙТИНГОВОЙ СИСТЕМЫ В ПРЕПОДАВАНИИ ДИСЦИПЛИНЫ «ФИЗИКА И БИОФИЗИКА» НА ФАКУЛЬТЕТЕ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ Забелин Н.Н., Соколовская С.Н. УО «Гродненский государственный аграрный университет», Гродно, Беларусь Для оптимизации образовательного процесса на факультете ветеринарной медицины по предмету «Физика и биофизика» использовалась модульно-рейтинговая система оценки знаний студентов. Используемая модульно-рейтинговая система оценки знаний студентов позволила более объективно оценить знания и умения студентов при выставлении итоговой оценки по указанному предмету, что показывает преимущества модульно-рейтинговой системы оценки знаний. Ключевые слова: оптимизация образовательного процесса, модульно-рейтинговая система оценки знаний студентов, физика и биофизика. Введение. Одной из основных задач обучения в высшем учебном заведении является формирование у студентов устойчивой мотивации к обучению, желание овладеть теми знаниями, которые необходимы им для дальнейшей практической деятельности [3]. Студента стоит рассматривать как активную фигуру учебного процесса, а не как пассивный объект обучения. Его необходимо включить в активную учебную деятельность, «учить учиться», активизировать помощь в приобретении знаний [1]. Творческие способности студента развиваются на основе высокоразвитого опыта и интереса к делу. Но и сам студент обязан быть настойчивым в достижении цели и инициативным человеком. И чем раньше начнется процесс воспитания у студента интереса к научным знаниям и способностям к исследовательскому труду, тем раньше наша студенческая молодежь вступит на путь самостоятельной творческой и научной работы [2]. Перед высшей школой стоит задача подготовки специалистов завтрашнего дня, конкурентоспособных, умеющих творчески и оперативно решать нестандартные производственные задачи с максимально значимым эффектом как для себя, так и в целом для общества. Это достигается в процессе чтения лекций, решения задач с биологическим содержанием, выполнения лабораторных работ, написания рефератов и модульно-рейтинговой системы (МРС) оценки знаний. Ветеринарная медицина опирается на союз физики, биофизики, химии, биохимии и биологии. Задачей биофизики для ветеринарии является изучение биофизических и физико-химических основ патологических процессов, биофизических основ поражающего и терапевтического действия физических и химических факторов окружающей среды, создания и совершенствования диагностики при лечении животных, а также направленный поиск новых лекарственных препаратов [5]. Важной задачей курса является выявление тех физических параметров, которые в своей практической деятельности будущие специалисты смогут использовать для объективной диагностики функционального состояния организма животных. Анализ показывает, что биофизический материал является чрезвычайно благодатным для мобилизации внимания студентов, для превращения абстрактных формул и формулировок во что-то конкретное, затрагивающее не только интеллектуальную, но и эмоциональную сферу [6]. В данной статье обращается внимание на принци- 144 Журнал пы рейтинга знаний студентов по предмету «Физика и биофизика», который регулярно применяется с 2006 г. по настоящее время по указанной дисциплине для студентов 1 курса ветеринарного факультета в Гродненском государственном аграрном университете. Материалы и методы В курсе «Физика и биофизика» можно выделить следующие виды учебной нагрузки студента (блоки): - выполнение лабораторного практикума с его последующей защитой; - решение задач с биологическим содержанием; - проведение коллоквиумов (тестов); - контролируемая самостоятельная работа (к.с.р); - дополнительная работа (написание рефератов, изготовление наглядных пособий и др.). В процессе выполнения к.с.р. студенты сами прорабатывают или изучают под руководством и при контроле преподавателя предлагаемый им материал из учебной программы. Целью МРС обучения является развитие самостоятельности и познаваемой деятельности, достижение непрерывности и гибкости системы обучения, повышение качества образования. МРС – дидактическая система обучения, представляющая собой совокупность различных форм и способов совместной деятельности преподавателей и студентов с целью максимального овладения программным материалом и повышения качества подготовки специалистов. Главное назначение рейтинга – расположить (ранжировать) студентов по уровню их достижений в учебном процессе [7]. «Физика и биофизика» на ФВМ изучается в 1 семестре. На изучение отводится 50 часов, в том числе 18 лекционных, 16 лабораторных и 14 практических занятий. Суммарный бал рейтинга за учебный семестр складывается из баллов, полученных за 2 модуля: - механика и молекулярная физика; - электромагнетизм, оптика и атомная физика. В модуль «Механика и молекулярная физика» включены следующие разделы: кинематика, динамика, механические колебания и волны, основы молекулярно-кинетической теории, основы термодинамики, свойства газов, свойства жидкостей. В модуль «Электромагнетизм, оптика и атомная физика» включены: электрическое поле в вакууме и веществе, постоянный ток, магнитное поле в вакууме и веществе, электромагнитные колебания и волны, общие сведения о природе и свойствах света, волновые свойства света, квантовые свойства света, строение атома и атомного ядра. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Педагогический процесс Балл модуля определяется суммой баллов за 3 блока: 1-й блок: выполнение лабораторных работ – 5 баллов: - 1 балл за выполнение в срок; - 1 балл за качество оформления, т.е. полноту объема, четкость изложения, аккуратность; - 3 балла за своевременную сдачу и качество ответов. Если работа не сдана в отведенный для этого срок, количество баллов уменьшается следующим образом: - 2 балла через 1 неделю после указанного срока; - 1 балл через 2 недели; - 0 баллов через 3 недели и более. 2-й блок: решение задач: - 5 баллов дается за решение задач на практических занятиях (бонусные баллы); - 10 баллов за контрольную работу. 3-й блок: коллоквиум (тесты) по разделам физики: - 10 баллов за сдачу коллоквиума (теста); - 7 баллов за качество ответа; - 3 балла за своевременность сдачи; - 2 балла через 1 неделю после указанного срока; - 1 балл через 2 недели; - 0 баллов через 3 недели и более. Дополнительная работа – 5 баллов: за реферат, изготовление наглядных пособий, усовершенствование приборов для выполнения лабораторных работ и т.п. (бонусные баллы). Студенты могут максимально набрать за семестр 60 баллов. Наибольшая итоговая сумма с учетом бонусных баллов – 75 баллов (сюда входят два решения задач по 5 баллов и 5 баллов за дополнительную работу, итого: 60+10+5=75). За пропуск по неуважительной причине лабораторного занятия снимается 5 баллов, 10 баллов – за лекцию и коллоквиум (тест). К экзамену не допускаются студенты, набравшие менее 40% от максимального суммарного количества – 24 балла. Студенты, превысившие 80%, (т.е. 54 балла) рекомендуются к освобождению от сдачи экзамена. Решение освобождения от экзамена принимается на заседании кафедры. Если на экзамене получена неудовлетворительная оценка, суммарный балл рейтинга не учитывается. Он также не учитывается при пересдаче экзамена. Для записи текущих результатов студентов мы используем специально разработанную на нашей кафедре пересчетную и рейтинговую таблицы [7]. Пересчётная таблица Результаты и обсуждение. Проанализирована успеваемость студентов за 2006-2007 и 2007-2008 учебные годы [2]. В 2006-2007 учебном году применялась традиционная система оценки знаний студента по 10-балльной системе. В 2007-2008 учебном Журнал Рейтинговая таблица году впервые на ветеринарном факультете была использована при оценке знаний студентов МРС. Данные проведенных исследований приведены на диаграмме 1. Рассматривалось в процентном выражении количество полученных на экзамене оценок по изучаемому предмету. Диаграмма 1 - Итоги успеваемости студентов (по 10-балльной системе) по дисциплине «Физика и биофизика» за 2006-2007 и 2007-2008 учебные годы Из приведенной диаграммы видно, что за 20072008 учебный год, когда обучение впервые велось по модульно-рейтинговой системе, результаты получились более высокие, чем за предыдущий год. Заметно увеличилось количество оценок 5, 6, 7, и 8, и в то же время произошло уменьшение количества оценок 4. Данные результаты нас очень заинтересовали, и мы перешли на преподавание с использованием МРС. В данной статье обращается особое внимание на принципы рейтинга знаний студентов по предмету «Физика и биофизика», а также проанализирована успеваемость студентов за последние девять учебных лет (с 2005-2006 учебного года по 2013-2014 учебный год). Напомним, что на протяжении 2005-2006 и 2006-2007 учебных лет применялась традиционная система оценки знаний студента по 10-балльной системе. В 2007-2008 учебном году впервые на ветеринарном факультете была использована при оценке знаний студента МРС. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 145 Педагогический процесс Данные проведенных исследований приведены в таблице 1. Авторы рассматривали в процентном выражении количество полученных на экзамене оценок по изучаемому предмету, условно разделив их на четыре группы: «отлично» соответствует оценкам 10, 9 баллов; «хорошо» соответствует оценкам 8, 7, 6 баллов; «удовлетворительно» соответствует оценкам 5, 4 балла; «неудовлетворительно» соответствует оценкам 3, 2, 1 балл. Таблица 1 - Итоги успеваемости студентов факультета ветеринарной медицины 1 курса по дисциплине «Физика и биофизика» за 2005-2014 учебные годы Из приведенной таблицы видно, что за 20072008 учебный год, когда обучение впервые ве- лось по МРС, результаты более высокие: средний балл курса составил 6,1 против 4,5; 4,7 за предыдущие годы. Заметно увеличилось количество хороших (47,1 %) и удовлетворительных (42,5%) оценок, и в то же время произошло уменьшение неудовлетворительных оценок (3,5%). В 2008-2009 учебном году успеваемость заметно повысилась. В таблице не приведены результаты за 2010-2011 и 2011-2012 учебные годы, чтобы не загромождать таблицу. Важно отметить, что на протяжении указанного времени сохранялась закономерность улучшения среднего балла и общей успеваемости по указанному предмету. Однако в последние два года наблюдается некоторое снижение успеваемости, это связано с тем, что студенты, поступившие в вуз, значительно слабее. Вероятно, ослаблена подготовка в школе по физике. Несмотря на эти обстоятельства, сохраняется тенденция уменьшения неудовлетворительных оценок по предмету и увеличения хороших и отличных оценок. Опыт преподавания с 2007 г. показывает, что МРС активизирует работу студентов во время учебного процесса, заставляет систематически и регулярно готовиться к занятиям, выполнять все формы контролируемой самостоятельной работы [4]. Используемая МРС оценки знаний студентов позволила более объективно оценить знания и умения студентов при выставлении итоговой оценки по указанному предмету, что и доказывает существенные преимущества модульно-рейтинговой системы оценки знаний. Литература Literatura 1. Забелин, Н.Н. Модульно-рейтинговая система оценки знаний (методическое руководство для студентов ФЗР) по дисциплине «Физика и биофизика» / Н.Н. Забелин, А.А. Рогачевский. - Гродно: изд-во ГГАУ, 2007-23с. 2. Забелин, Н.Н. Модульно-рейтинговая система – наиболее оптимальный путь преподавания дисциплины «Физика и биофизика» на ФВМ // Н.Н. Забелин, С.Н.Соколовская.- Гродно: Изд-во ГГАУ, 2008-C.94-96. 3. Сергеенкова, В.В. Управляемая самостоятельная работа студентов. Модульно-рейтинговая система / В.В. Сергеенкова - Мн: РИВШ, 2004 - 132с. 4. Соколовская, С.Н. Некоторые проблемы преподавания дисциплины «Физика и биофизика» на факультете ветеринарной медицины / С.Н.Соколовская, Н.Н.Забелин // Ученые записки: УО «Витебская ордена «Знак почета» государственная академия ветеринарной медицины». - 2006. - Т.41. - №2.- С.288 - 290. 5. Соколовская, С.Н. Некоторые проблемы преподавания дисциплины «Физика и биофизика» на факультете ветеринарной медицины / С.Н.Соколовская, Н.Н. Забелин. // Экономические проблемы западного района Беларуси: сб. мат. межд. научн.-практ. конф. - Гродно: Изд-во ГрГУ, 2007 - С. 49-53. 6. Соколовская, С.Н. Экологические аспекты совершенствования преподавания дисциплины «Физика и биофизика» на примере модульно-рейтинговой системы / С.Н.Соколовская, Н.Н.Забелин. // Вестник Полоцкого государственного университета. – 2012 - №7 - серия Е «Пед. науки». - С.95-98. 7. Соколовская, С.Н. Модульно-рейтинговая система оценки знаний студентов факультета ветеринарной медицины по «Физике и биофизике» / С.Н. Соколовская, Н.Н. Забелин.: уч-методич. пособ. – Гродно: Изд-во ГГАУ, 2011 - 28с. 1. Zabelin, N.N.. Modul’no-reitingovajа sistema ocenki znanii (metodicheskoe rukovodstvo dljа studentov FZR) po discipline «Fizika i biofizika» / N.N.Zabelin, A.A. Rogachevskii. - Grodno: izd-vo GGAU, 2007-23s. 2. Zabelin, N.N. Modul’no-reitingovajа sistema – naibolee optimal’nyi put’ prepodavanijа discipliny «Fizika i biofizika» na FVM. // N.N. Zabelin, S.N.Sokolovskajа.- Grodno: Izd-vo GGAU, 2008-C.94-96. 3.Sergeenkova, V.V.. Upravljаemajа samostojаtel’najа rabota studentov. Modul’no-reitingovajа sistema / V.V. Sergeenkova - Mn: RIVSH, 2004 - 132s. 4. Sokolovskajа, S.N. Nekotorye problemy prepodavanijа discipliny «Fizika i biofizika» na fakul’tete veterinarnoi mediciny / S.N.Sokolovskajа, N.N.Zabelin // Uchenye zapiski: UO «Vitebskajа ordena «Znak pocheta» gosudarstvennajа akademijа veterinarnoi mediciny». - 2006. - T.41. - №2.- S.288 - 290. 5.Sokolovskajа, S.N. Nekotorye problemy prepodavanijа discipliny «Fizika i biofizika» na fakul’tete veterinarnoi mediciny / S.N.Sokolovskajа, N.N.Zabelin. // Yekonomicheskie problemy zapadnogo raiona Belarusi: sb. mat. mezhd. nauchn.prakt. konf. - Grodno: Izd-vo GrGU, 2007 - S. 49-53. 6. Sokolovskajа, S.N. Yekologicheskie aspekty sovershenstvovanijа prepodavanijа discipliny «Fizika i biofizika» na primere modul’no-reitingovoi sistemy / S.N.Sokolovskajа, N.N.Zabelin. // Vestnik Polockogo gosudarstvennogo universiteta. – 2012 - №7 - serijа E «Ped. nauki». - S.95-98. 7. Sokolovskajа, S.N Modul’no-reitingovajа sistema ocenki znanii studentov fakul’teta veterinarnoi mediciny po «Fizike i biofizike» / S.N. Sokolovskajа, N.N. Zabelin.: uch-metod. posob. – Grodno: Izd-vo GGAU, 2011 - 28s. 146 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. Педагогический процесс USING MODULE RATING SYSTEM WHEN TEACHING PHYSICS AND BIOPHYSICS AT THE VETERINARY MEDICINE FACULTY Zabelin M., Sokalouskay S. Educational Establishment “Grodno State Agrarian University”, Grodno, Belarus Module rating system has been used to assess students’ knowledge and to optimize educational process in Physics and Biophysics at the Veterinary Medicine Faculty. Applying of module rating system allows one to evaluate students’ knowledge and skills objectively by final assessment on the specified subject which shows advantages of the module rating system. Key words: optimization of educational process, module rating system to assess students’ knowledge, Physics and Biophysics. Адрес для корреспонденции: е-mail: fizika@ggau.by Журнал Поступила 10.06.2014 Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 147 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ 1. Статья должна быть напечатана на одной стороне листа с 1,5 интервалом между строками в 2 экземплярах. Ширина поля слева — 3 см, сверху и снизу — 2,5 см, справа — 1 см. Текстовый редактор – Microsoft Word 97 и выше. Шрифт – Times New Roman, 14. 2. Объем оригинальных статей, включая рисунки, таблицы, указатель литературы, должен составлять до 10 страниц, научных обзоров и лекций — 12 страниц, остальных публикации - 9 страниц. 3. Вначале пишутся УДК, название статьи, инициалы и фамилия авторов, учреждение, которое представило статью, страна, город (на русском и английском языках). 4. Перед текстом статьи печатается реферат (не более 10 машинописных строк), который включает введение, цель работы, материалы и методы, результаты исследований и выводы, ключевые слова на русском и английском языках . 5. Текст статьи печатается в следующем порядке: введение, материалы и методы, результаты и обсуждение, выводы, заключение, список использованной литературы, список литературы в транслитерации. 6. Сокращение слов не допускается, кроме общепринятых сокращений химических и математических величин, мер, терминов. В статьях должна быть использована система единиц СИ. 7. В таблицах, графиках и диаграммах все цифры и проценты должны быть тщательно выверены автором и соответствовать цифрам в тексте. В тексте необходимо указать их место и порядковый номер (если они не внесены в компьютерный вариант статьи). 8. В экспериментальных работах в разделе материалы и методы необходимо указание на соответствие принципам экспериментальной и клинической биоэтики. 9. Фотографии, графики, рисунки, если они не внесены в компьютерный вариант статьи, должны быть размером 9 х 12 см в 2 экземплярах с обязательным указанием на обороте каждого рисунка его номера, Ф.И.О. автора и пометок «верх» и «низ». В подписях к микрофотографиям указываются увеличение (окуляр, объектив) и метод окраски или импрегнации материала. 10. В конце каждой оригинальной статьи должен быть приложен библиографический указатель работ, использованных автором, в алфавитном порядке. Следует указать номер по порядку, фамилию автора, его инициалы, полное название статьи, полное название книги или название журнала, место и год издания, том, номер страницы. Сначала приводят- 148 Журнал INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The article should be typed on one side of paper with 1.5 line spacing. Two manuscript copies should be submitted. Left margin is 30 mm. The top and bottom margins are 25 mm. The right margin is 10 mm. The text is typed in MS Word 97 and newer editor. Font is Times New Roman, 14-point type (14 pt). 2. The volume of the original article including figures, tables, list of references should be 10 pages. The volume of scientific reviews and lectures is 12 pages, the volume of other materials - 9 pages. 3. The manuscript should be structured as follows: UDC (Universal Decimal Classification) code, title of the article, initials and surnames of the authors, official name of the establishment where the research was carried out, country, city (in the Russian and English languages). 4. The article should be preceded by an abstract (no more than 10 typed lines) which should include introduction, aim of the study, materails and methods, results and conclusions, and key words in the Russian and English languages. 5. The text of the article should be structured as follows: introduction, materials and methods, results and discussion, conclusion, list of references, references transliterated from Cyrillic alphabet to Latin alphabet. 6. There should not be any abbreviations except for generally accepted chemical and mathematical variables, measures, terms. The authors should use in the article the International System of Units (SI). 7. In tables, graphs and diagrams all figures and percentages must be thoroughly checked by the author and coincide with the figures in the text. In the text the tables, graphs and diagrams should be numbered and their place should be indicated (if they are not included in electronic version of the article). 8. In the experiment-based articles the reference to the compliance to the principles of experimental and clinical bioethics should be specified in the Materials and Methods section. 9. The dimensions of the photos, graphs and figures if they are not included in electronic version of the article should be 9x12 cm. Two copies of photos, graphs and figures should be submitted. It is necessary to indicate on the reverse side of each illustration «top» and «bottom», number of the figure and full name of the author. Inscriptions on microphotographs should include magnification (ocular, lens) and method of material staining or impregnation. 10. Each original article should end in a list of bibliographic references cited by the author in alphabetic order. The list should be numbered and include author’s last name and initials, title of the article in full, full title of books or of a journal, place and year of edition, volume, page number. First come home issues, then follow foreign ones. Place each reference number in the text Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. ся отечественные работы, а затем иностранные. В тексте дается ссылка на порядковый номер списка в квадратных скобках. Библиографическое описание цитируемых работ производится в соответствии с требованиями ВАК РБ, предъявляемых к диссертационным работам. Дополнительно на отдельной странице приводится список литературы в транслитерации; англоязычные источники в этом списке описываются на английском языке. 11. Статья может быть изложена на белорусском, русском, английском и других европейских языках. Публикуется на языке оригинала. in square parentheses. Bibliographical description of the cited references should be in accordance with the requirements for the thesis works issued by the Higher Certifying Comission of the Republic of Belarus. References transliterated from Cyrillic into Latin Alphabet are supplemented on a separate page. English literature sources included into this list are given in English. 12. Обязательно в конце статьи должны быть подписи всех авторов, полностью указаны имена, отчества и контактные реквизиты всех авторов на русском и английском языках (корреспондентский почтовый адрес, адрес электронной почты, контактный номер телефона). 13. Обязательно предоставление материалов на дисках с соблюдением вышеуказанных правил. Диск должен быть помещен в конверт, надпись на конверте должна содержать Ф.И.О. автора и название статьи. 14. Направление в редакцию ранее опубликованных или уже принятых к печати в других изданиях работ не допускается. 15. Статья должна быть тщательно отредактирована и выверена автором. Обязательна виза руководителя подразделения, наличие экспертного заключения. 12. The manuscript should be obligatory countersigned by all authors. Full name (first name, patronymic, and last name) and contact details of each author should be indicated in the Russian and English languages (correspondence address, e-mail address, contact telephone number). 13. The text of the article and graphic files should be electronically presented on CD in accordance with the above mentioned requirements. The disc should be placed in a cover. Inscription on the cover should include author’s full name and title of the article. 14. Submission of the previously published works or works already accepted for publication in other editions is unacceptable. 15. The article should be thoroughly edited and checked by the author. The articles are accepted by the editorial staff only when the visa of the head of the department and conclusion of the Expert Commission are present. 16. The editorial staff reserves the right to shorten and edit the published materials. 17. In case the authors do not follow the above mentioned requirements the manuscripts are not accepted. 18. Publishing of the articles is free. 16. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. 17. При нарушении указанных правил статьи не рассматриваются. 18. Публикация статей осуществляется бесплатно. Журнал 11. The article may be written in Belarusian, Russian, English and other European Languages. The article is published in the language of the original manuscript. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г. 149 Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет» Редакция журнала «Журнал Гродненского государственного медицинского университета» 230009, г. Гродно, ул. Горького, 80, к. 527. E-mail: patsnataly2000@mail.ru www.grsmu.by Свидетельство о государственной регистрации средства массовой информации № 1238 от 08.02.2010, выданное Министерством информации Республики Беларусь ЛП № 02330/445 от 18.12.2013. 150 Журнал Технический редактор М.Я. Милевская Корректор Л.С. Засельская Компьютерная верстка С.В. Петрушина Художественный редактор Н.И. Новицкий Подписано в печать 08.09.2014 Формат 60х84 1/8. Бумага офсетная. Цифровая печать. Гарнитура Times. Усл. печ. л.17,43. Уч.-изд. л. 18,41. Тираж 100 экз. Заказ № 161. Гродненского государственного медицинского университета № 3, 2014 г.
