Использование ультразвука в практике критической медицины. Миф или реальность будущего? Pierre Pandin MD Assistant Professor Clinics of Anesthesiology for Surgery in Orthopedy and Traumatology, in Neurosurgery & in ENT Department of Anesthesiology and Critical Care Cliniques Universitaires de Bruxelles – Hôpital Erasme Lennik Drive 808 B‐1070 Brussels BELGIUM ppandin@ulb.ac.be RegAnesth.Ru Как и видно на маркировке, эта фотография была сделана во время первого нашего оперативного опыта с виртуальным навигатором от Esaote полтора года назад. Вторжение ультразвука в сферу регионарной анестезии - это не только настоящий прорыв, но и значительные изменения в клинической практике. Определение местоположения нерва с максимальной точностью чрезвычайно важно как для регионарной анестезии, так и для терапии хронической боли. Это привело к появлению технологии электрической стимуляции нерва для регионарной анестезии и флюороскопии и/или КТ-сканирования для терапии хронической боли. В данном контексте, рождение ультразвук-ассистированных технологий ожидаемо, не только как дополнения других методов локализации нервов, но и как методика способная заменить их. Это возможно уже (для регионарной анестезии) и будет возможно (для терапии хронической боли), так как ультразвуковая технология предполагает, вопервых, прямую и точную визуализацию необходимых нервных структур, во-вторых, портативность универсальность и простоту использования самой технологии и аппарата в частности, и в-третьих, безвредность для пациента и оператора из-за полного отсутствия рентгеновских лучей. И если в практике использования ультразвука для регионарной анестезии и терапии хронической боли есть некоторые сходства, то различия между ними делают их, скорее «кузенами», нежели «родными братьями». RegAnesth.Ru УЗ в регионарной анестезии УЗ в терапии хронической боли Альтернативные методы поиска нерва: - электростимуляция нерва Альтернативные методы локализации нервных структур (корешков, стволов, ганглиев и пр): - анатомические ориентиры - флюороскопия - КТ - электростимуляция - анатомические ориентиры Обратимость регионарного блока (местный Тест-блок (местный анестетик) анестетик + адъювант) Противовоспалительный блок (кортикостероиды) Долговременный частичнообратимый блок (смесь) Необратимое разрушение или литический блок (алкоголизация) Техники катетеризации (послеоперационная Техники катетеризации (тест-блок) анальгезия) Электродная техника (стимуляция) Периферические нервные структуры (сплетения, стволы, нервы) Периферические структуры (сплетения, стволы, но, главным образом, дистальные нервы) Центральные блоки (эпидуральные и каудальные у детей) Центральный блок (эпидуральный) Паравертебральный блок (взрослые и дети) Паравертебральный блок (у детей) Блок нервных корешков Блок нервных корешков RegAnesth.Ru Симпатический блок Симпатический блок Локальный блок (только как дополнительный метод) Локальная инфильтрация (сухожилия, связки, карпальный канал и прочее) Применение в педиатрии Нет сообщений о применении в педиатрии Тем не менее некоторый опыт имеется (Dr Krane, Stanford, USA) Многочисленные отзывы Несколько отзывов Многочисленные исследования Исследований нет Многочисленные доклады и обзоры Возрастающее количество докладов и обзоров В терапии хронической боли все вмешательства можно перечислить в следующем порядке: Спинальные процедуры: - Интраламинарное эпидуральное введение кортикостероидов - Каудальное эпидуральное введение кортикостероидов - Перирадикулярное инъекция на шейном, грудном или поясничном уровне - Блокада затылочного нерва и медиальной ветви шейного нерва - Шейный и поясничный зигапофизарный блок - Блок срединной и дорсальной ветвей поясничного нерва Не спинальные процедуры: - Stellate ганглия блок - Блок большого затылочного нерва - Блокада чревного сплетения - Анестезия подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов - Блок срамного нерва Анестезия или полная абляция чувствительных нитей периферических нервов RegAnesth.Ru - Анестезия или полная абляция болезненной невромы Доказательная база этих ультразвук-ассистированных технологий, варьирует от основанных на результатах соответствующих клинических исследований до основанных на единичных случаях или даже личном опыте. Тем не менее остаются некоторые проблемы: во-первых, это недостаток точной визуализации (ультразвуковая рефракция) в областях, расположенных близко к костям (позвоночный столб, ребра и пр.), во-вторых, это ограниченный объем области интересов с тесным расположением нервных структур (корешков, ганглиев, периферических стволов и пр). В дополнение к этому: задача идентификации нервного волокна среди мягких тканей может оказаться весьма деликатной. Выходом может служить попытка устранить недостатки сонографического исследования с помощью его комбинации с другой технологией прямой визуализации, обладающей большей разрешающей способностью и большей наглядностью: с магнитно-резонансной томографией. На сегодняшний день три проекта пытаются моделировать виртуальный навигатор путем объединения точности МРТ и простоты и компактности УЗИ. Это Virtual Navigator от Esaote на базе машины MyLab70, Realtime VirtualSonography (RVS) компании Hitachi, основанная на системах EUB6500 и EUB7500, и с недавнего времени технология Agile Ultrasound от компании General Electric с использованием прибора LogiqE9. Данные технологии задумывались и создавались с прицелом на биопсию печени, однако, область ее применения этим не ограничена. Сейчас становится все более очевидно, что концепция виртуального навигатора должна быть развита и адаптирована и для других целей. И среди прочего, оперативное лечение хронического болевого синдрома имеет огромный потенциал в развитии. По сути, применение виртуального навигатора при терапии хронической боли - это один из наиболее востребованных ответов на проблемы и трудности, возникающее при применении ультразвукового контроля инвазивных процедур. Преимуществами от потенциального применения виртуального навигатора для контроля инвазивного лечения синдрома хронической боли являются: Простота и мобильность УЗ-системы и универсальность УЗтехнологии - Прямая визуализация анатомической структуры Высокое качество ультразвукового изображения (при применении последнего поколения УЗ-систем) - Нет облучения пациента и оператора Простота разметки области интереса по костным ориентирам, так как структуры скелета присутствуют более чем в 95% анатомических областей Почти 100% доступность МРТ-результатов для этой категории пациентов, так как исследование проводилось до этого, для определения причины, послужившей поводом для обращения к специалисту. RegAnesth.Ru Точность в визуализации мягких тканей, главным образом, мышц, суставов, сосудов и нервных структур Сохранение отчета процедуры для медицинских, финансовых или юридических целей Замечательный инструмент для обучения ультразвуковой анатомии регионарной анестезии и терапии хронической боли. Перевод с английского: М. Насекин (nerveblocks.ru) RegAnesth.Ru