Зараеля н А.Г. РЕЗУЛЬТАТ ВПЕРВЫЕ В АРМЕНИИ ПРОВЕДЕННОЙ ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ БИФУРКАЦИОННОГО СТЕНОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ Лечение бифуркационных стенозов коронарных артерий (БСКА) длительное время являлось прерогативой открытой кардиохирургии. С развитием интервенционной кардиологии постепенно расширялись показания к транскатетерной коррекции стенозов коронарных артерий, в том числе и при бифуркационных стенозах КА, приведшие в свою очередь к разработке необходимых для этого техник и методик. Балонная ангиопластика бифуркационных стенозов КА по сравнению с небифуркационными сопровождалась более высоким процентом осложнений и рестенозов [1,15]. Хотя развитие стентирования радикально уменьшило процент рестенозов при простых стенозах, однако при БСКА он еще остается значительно высоким, а техника и методика – весьма сложной и спорной [2,6,7]. Сегодня в передовых клиниках мира бифуркационные стенозы КА составляют примерно 15% всех рутинно проводимых транскатетерных коронарных интервенций [4,11,18,19]. Внедрение в интервенционную практику покрытых лекарством стентов в свою очередь резко уменьшило процент рестенозов основных сосудов после стентирования БСКА, не повлияв, однако, на высокий процент рестенозов боковых ветвей. Несмотря на это, до настоящего времени нет оптимальной и идеальной стратегии стентирования БСКА [3,14,15,16,17,21,22]. При выборе тактики лечения [11,15,16,18,19,21] термин «бифуркационный стеноз» интервенционными кардиологами используется в том случае, если стеноз расположен в области раздвоения коронарной артерии на две гемодинамически одинаковые ветви или от основной ветви отходит гемодинамически значимая ветвь, диаметр которой > 2,25 мм, и которая кровоснабжает значительную область миокарда. Стратегия использования одного или двух стентов при лечении БСКА долгое время дискутируется [5,7,10,14,19,20] и сегодня исходной точкой для решения данного вопроса является диаметр и гемодинамическая значимость бифуркационной боковой ветви КА. Если ее диаметр менее 1,5 мм и снабжает небольшой участок миокарда, то предпочтительнее стентировать основную ветвь коронарной артерии, пренебрегая участью боковой ветви. Если же диаметр боковой ветви больше и она снабжает значительный участок миокарда, то при выборе одностентного метода и получении субоптимального результата, обычно проводят стентирование и боковой ветви. Такая стратегия называется «условное стентирование боковой ветви». При выборе же двухстентного метода обе ветви стентируются рутинно. Выбор стратегии зависит так же от типа бифуркационного стеноза КА [7-10,15,21,22]. БСКА классифицируется согласно углу между основной (ОКА) и боковой артерией (БКА) и согласно локализации бляшки. По углу между ОКА и БКА различают Y-ангуляцию, когда угол между ветвями меньше 70 градусов и доступ в БКА значительно облегчен и Tангуляцию, когда угол между ветвями больше 70 градусов и доступ в БКА значительно затруднен. По расположению бляшки бифуркационные стенозы классифицируются согласно двум основным классификациям: по Duke и по Lefevre (Рис. 1) [11,19,20]. а) I – по Duke II– по Lefevre Тип A Тип 3 б) в) г) Тип В Тип 4а Тип С Тип 2 Тип D Тип 1 д) Тип E Тип 4b е) Тип F ------- ж) ------Тип 4 Рисунок 1. Классификации бифуркационных стенозов: а) стеноз локализован в основной ветви, в проксимальном от бифуркации участке и не вовлекает устье боковой ветви б) стеноз локализован в постбифуркационном участке основной ветви, с охватыватом его устья, но не вовлекает устье боковой ветви в) стеноз локализован в основной ветви, в проксимальном и дистальном от бифуркации участке и не вовлекает устье боковой ветви г) стеноз локализован в основной ветви, в проксимальном и дистальном от бифуркации участке, а так же вовлекает устье боковой ветви (перевернутый “Y” тип) д) стеноз локализован только в постбифуркационном участке боковой ветви с охватом ее устья е) стеноз локализован в проксимальном от бифуркации участке основной ветви и в постбифуркационном участке боковой ветви, вовлекя устье только боковой ветви ж) стеноз локализован только в постбифуркационном участке обоих ветвей с охватом их устьев, не вовлекая проксимальных от бифуркации участков. Наиболее часто (около 40% всех бифуркационных стенозов) встречается тип стеноза, локализованного в проксимальном и дистальном от бифуркации участке основной ветви, вовлекающего также устье боковой ветви (тип D по Duke или тип 1 по Lefevre) [11,19,20]. Хотя в Армении интервенционная кардиология начала развиваться с 2000 года, однако до настоящего времени лечение бифуркационных стенозов является прерогативой открытой кардиохирургии. За 2004 – 2006 г.г. в Центре Эндокардиоваскулярной хирургии и диагностики имени А. Онассиса, впервые в Армении, у 10-ти больных была проведена транскатетерная корекция бифуркационного стеноза коронарных артерий. С целью описания и представления использованной нами методики и полученных результатов мы проведем демонстрацию транскатетерной коррекции бифуркационного стеноза правой коронарной артерий у 64 летнего больного (история болезни N2879/552/44) поступившего в наш центр из кардиореанимации 28 декабря 2005 года с острым инфарктом миокарда и ST элевацией. В отделении кардиореанимации, сразу после поступления больного был произведен тромболизис стрептокиназой и спустя 6 часов он был переведен в наш центр, где была произведена диагностическая коронарография и стентирование стенозированных коронарных артерий по жизненным показаниям. При коронарографии правой коронарной артерии (ПКА) был выявлен правый тип коронаробращения с критическим бифуркационным стенозом средней (ПКАср) и дистальной (ПКАд) ПКА, начинающимся на уровне отхождения ветви право-желудочковой артерии (ВПЖА) (right ventricle branch – RV), достигающим критической степени на уровне отхождения ветви острого края (ВОК) (acute marginalis - AM) с вовлечением ее устья и продолжающимся по дистальной ПКА ниже бифуркации (Рис 2). Согласно коронарографическим снимкам (Рис.2.) бифуркационный стенозирован-ный участок локализован в основной ветви ПКА, в ее проксимальном и дистальном от бифуркации участке, начинаясь выше ВПЖА и вовлекая также устье боковой ветви - ВОК и его можно отнести к типу D по Duke или типу 1 по Lefevre. А по ангуляции между ветвями, которая менее 70 градусов, его можно отнести к Y типу. Схематично его можно представить следующим образом (Рис 3). Предбифуркационный диаметр ПКА составлял 3,8 мм, постбифуркационный диаметр – 3,3 мм, а диаметр ВОК – 2,5 мм. В связи с тем что диаметр боковой ветви (ВОК) БС ПКА составлял 2,5 мм и он снабжал значительный участок миокарда, а так же на основании алгоритма стентирования бифуркационных стенозов нами было принято решение одностентной комбинированной интервенции: стентировать основную - правую коронарную артерию (ПКАср и ПКАд) с так называемой “модификацией” бляшки боковой ветки – ВОК [11,12,13,14,15,19-22]. ПКАс р ВПЖА ПКАд ВОК А 1 2 3 Б 1 2 3 Рисунок 2. А1, А2, А3 – коронарография ПКА в проекции RAO 40; Б1, Б2, Б3 - коронарография ПКА в проекции AP; 1. общий вид, 2. прицельное зумирование стенозированного участка, 3. графика зуммированного стенозированного участка ПКАср ВПЖА Рисунок 3. ВОК ПКАд Схематическое изображение бифуркационного стеноза ПКА в свете классификаций . В связи с расширенным корнем аорты и высоким стоянием устья ПКА с целью безопасности и удобства процедуры стентирования мы использовали AR1 Vista Bright 6F (LOT X0404903) проводниковый катетер. С помощью проволочного проводника с прямым концом ATW .014’’ 195cm (LOT 70104789) был пройден участок критического стеноза. Затем, другой проволочный проводник ATW .014” 195 с J концом (LOT 595EJ014) был размещен в ВОК. После чего, AQUA балонным катетером 2,0 мм х 20 мм (AQUA T3 RX Balloon 2,0mmх20mm, LOT 60120200) мы произвели в первую очередь предварительную балонную предилатацию среднего и дистального участков ПКА, а затем балонную предилатацию ВОК. Затем проволочный проводник ATW .014” 195 с J концом был удален из ВОК. ПКА был стентирован Cypher 23мм х 3.5мм DES стентом (CRA23350; LOT 11104212), который был сначала раскрыт под номинальным давлением 11 атм. до диаметра 3.5 мм, а затем повторно под RBP давлением 16 атм до диаметра 3.9 мм. Стент был размещен по всей длине стенозированного участка (23 мм): до и после бифуркации ПКА. Контрольная коронарография показала полное восстановление тока крови в ПКА, однако устье ВОК оставалось резко суженным (Рис 4). А Б В Рисунок 4. Коронарография после стентирования БС ПКА (проксимальный и дистальный участок бифуркации); стрелкой указано стенозированное устье ВОК. А. общий вид, Б. прицельное зумирование стенозированного участка, В. графика зуммированного стенозированного участка. Оставив проволочный проводник в ПКА, балон стента был удален и через проволочное сплетение уже размещенного Cypher стента в ВОК был доставлен и размещен проволочный проводник ATW .014 195 с J концом (Рис 5А). После чего, AQUA алонным катетером 2.0 мм х 20 мм мы произвели балонную дилатацию ВОК, разместив балон таким образом, что половина его длины находилась в проксимальной от бифуркации ПКА (на 5-7мм ниже верхнего края стента), а другая половина в ВОК (Рис 5 Б, В). Аналогичное действие было произведено AQUA балонным катетером 2.5 мм х 20 мм (AQUA T3 RX Balloon 2.5mm x 20mm, LOT 60120250). А Б В Г Рисунок 5. Схематичное изображение этапов постдилатации боковой ветви (ВОК) бифуркационного стеноза ПКА после стентирования основной ветви (ПКА). С - Cypher стент; В – балонный катетер; RCA – ПКА; AM – ВОК; A – ячейка стента; D – диаметр раскрытой ячейки стента. А. Через проволочный проводник балонный катетер доставлен и размещен в ВОК сквозь проволочное сплетение Cypher стента; Б. Балон балонного катетера размещен таким образом, что половина его длины находилась в проксимальной от бифуркации ПКА (на 5-7мм ниже верхнего края стента), а другая половина в ВОК. Видна ассиметрия проксимального и дистального участков недонаполненного балона, обусловленная ячейкой стента. В. При максимальном наполнении балона ячейка стента максимально раскрыта. Г. После балонной постдилатации боковой ячейки стента устье ВОК полностью открыто, а проволочное сплетение близлежащих ячеек стента охватывает ее верхнюю часть; геометрия имплантированного стента не повреждена и не деформирована. Вышеописанная тактика постдилатации боковой (прилегающей к ЗМЖА) ячейки стента с устьем ВОК при бифуркационном стенозе ПКА нами была выбрана на основании геометрических характеристик Cypher стента: окружность ее ячейки при максимальном раскрытии стента диаметром в 3,5мм составляет 9,5мм, а диаметр – 3,0 мм [11,14,15,19,20] (Рис. 6). А А А Рисунок 6. Геометрическая характеристика Cypher стента. А – ячейка стента. В связи с тем, что диаметр ВОК составляет 2,5 мм, а максимальный диаметр ячейки может достигать 3,0 мм, то осуществляя постдилатацию балоном диаметром в 2,5 мм мы достигаем полного раскрытия стенозированного устья ВОК, не повреждая и не вызывая существенной деформации имплантированного стента (Рис 5. Г.) [14]. Проведенная после постдилатации устья ВОК контрольная коронарография (Рис 7) показала полное восстановление тока крови не только в ПКА, но также в устье ВОК. А Б В Рисунок 8. Коронарография после постдилатации ВОК показывает восстановление тока в ее устье. А. общий вид, Б. прицельное зумирование стентированного бифуркационного участка, В. графика зуммированного стентированного участка. Через 24 часа после стентирования БС ПКА больной был выписан домой. В течении 36 месяцев больной находился под динамическим наблюдением специалистов нашего центра. Больной прошел обследование (ЭКГ, ЭхоКГ) на 1, 3, 6, 24 и 36 месяцы после стентирования, данные которого указывали на стабильную нормализацию трофики миокарда, исчезновение желудочковых экстрасистол, нормализацию сократительной функции задней стенки миокарда левого желудочка, средне-нижне-задней области межжелудочковой перегородки и правого желудочка (Рис. 9). А Б Рисунок 9. ЭКГ до (А) и через 1 месяц после (Б) комбинированного стентирования бифуркационного стеноза ПКА и балонной постдилатации ВОК. В заключении хотим отметить, что аналогичный результат нами получен и у всех остальных 9 больных с БС, а использованная нами методика стентирования бифуркационного стеноза ПКА и балонной постдилатации ВОК технически сравнительно несложная и безопасная, является весьма эффективной стратегией лечения БС и с финансовой точки зрения является весьма экономичной и доступной. Мы считаем, что ее внедрение в рутинную практику интервенционной кардиологии в Армении будет способствовать более эффективному и экономичному лечению больных с БСКА. Центр эндокардиоваскулярной хирургии и диагностики имени А.Онассиса. Литер атур а 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions (Revision of the 1993 PTCA Guidelines)—Executive Summary. (2001) A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 103:3019–3041. Al Suwaidi J, Berger PB, Rihal CS, et al. - Immediate and long-term outcome of intracoronary stent implantation for true bifurcation lesions. J Am Coll Cardiol 2000;35:929-36. Baim DS. Is bifurcation stenting the answer? Cathet Cardiovasc Diagn1996:37:314-16. Carrie D, Elbaz M, Damrin G, Dugrand P, et al. - Coronary stenting of bifurcation lesions using “T” or “reverse Y” configuration with Wiktor stent. Am J Cardiol 1998:82:1418-21. Ciampricotti R, El Gamal M, Vangelder B, et al. - Coronary angioplasty of bifurcational lesions without protection of large side branches. Cathet Cardiovasc Diagn 1992;27:191-6. Colombo A, Drzewiecki J, Banning A, et al.- Randomized study to assess the effectiveness of slow- and moderate-release polymer-based paclitaxel-eluting stents for coronary artery lesions. Circulation 2003; 108: 788-794. Colombo A, Moses J, Morice MC, et al. - A randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. Circulation 2004; 109(10):1244-1249. Dardas PS, Tsikaderis DD, et al.- A technique for type 4a coronary bifurcation lesions: Initial results and 6-month clinical evaluation: J Invas Cardiol 2003; 15: 180-183. George BS, Myler RK, Stertzer SH, et al. - Balloon angioplasty of bifurcation lesions: the kissing balloon technique. Cathet Cardiovasc Diagn 1986;12:124-38. Gobeil F, Lefèvre T, Guyon P, et al. - Stenting of Bifurcation Lesions Using The Bestent: A Prospective Dual-Center Study. Cathet Cardiovasc Intervent 2002;55:427-33. Lefèvre T, Louvard Y, Morice MC, et al. - Stenting of bifurcation lesions: Classification, Treatment, and Results. Cathet Cardiovasc Intervent, 2000;49:274-83. Mathias DW, Mooney JF, Lange HW, et al.- Frequency of success and complications of coronary angioplasty of a stenosis at the ostium of a branch vessel. Am J Cardiol 1991;67:491-5. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. - Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003; 349: 1315-1323. Mortier P., Van Loo D, et al, - Comparison of drug-eluting stent cell size using micro-CT: important data for bifurcation stent selection, - EuroIntervention, 2008, 4: 391-396. Oesterle SN, McAuley B, et al.- Angioplasty in coronary bifurcations: single-guide, two-wire technique. Cathet Cardiovasc Diagn 1986;12:57-63. Oesterle SN, McAuley BJ, Buchbinder M, Simpson JB. - Angioplasty at coronary bifurcations: single-guide, two-wire technique. Cathet Cardiovasc Diagn 1986; 12: 57-63. Pan M, de Lezo SJ, Medina A, Romero M, et al. - Simple and complex stent strategies for bifurcated coronary arterial stenosis involving the side-branch origin. Am J Cardiol 1999;83: 1320-1325. Sheiban I, Albiero R, Marsico F, et al. - Immediate and long-term results of “T” stenting for bifurcation coronary lesions. Am J Cardiol, 2000;85:1141-4, A9. Stephen N. Oesterle, MD, FACC. - Coronary Interventions at a Crossroads: The Bifurcation Stenosis -, JACC Vol. 32, No. 7, December 1998:1853–4 Victor H.T. Chen, MBChB, FRACP, Samin K. Sharma, MD, FACC, - Bifurcation Stenting Yamashita T, Nishida T, Adamian MG, et al. - Bifurcation lesions: two stents versus one stent - immediate and follow-up results. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1145-1151. 22. Yamashita T, Nishida T, Adamian M, Briguori C, Vaghetti M, Corvaja N et al. - Bifurcation lesions: two stents versus one stent - immediate and follow-up results. J Am Coll Cardiol 2000;35:1145-1151.