иcпользование техники стентирования с защитой боковой ветви

Краткие сообщения
ИCПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНИКИ СТЕНТИРОВАНИЯ
С ЗАЩИТОЙ БОКОВОЙ ВЕТВИ ПРОВОДНИКОМ
ПРИ БИФУРКАЦИОННОМ СТЕНОЗЕ
ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
В.Н. Цыганков – ст. науч. сотр., к.м.н.
А.В. Зятенков – аспирант
И.В. Шутихина – ст. науч. сотр., к.б.н.
А.И. Гончаров – аспирант
ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»
Москва
Введение
Клиническое наблюдение
У 5% пациентов с артериальной гипертонией
выявляется стеноз почечной артерии (ПА)
[1, 2]. Как правило, он локализуется в ее устье
на расстоянии 2–5 мм от аорты [3, 4]. Преиму1
щества стентирования по сравнению с бал1
лонной ангиопластикой при лечении устьевых
стенозов ПА продемонстрированы во многих
исследованиях [5–8]. Когда в непосредствен1
ной близости от стеноза главной ПА отходят
полюсные ветви, ее стентирование может
привести к нарушению кровотока по ним.
В литературе описаны единичные наблюде1
ния реваскуляризации ПА в подобных ситуа1
циях [9, 10]. При этом ветви ПА мало отлича1
лись по диаметру, в связи с чем и была приме1
нена техника kissing1стентирования.
Приводимое клиническое наблюдение пред1
ставляет интерес, поскольку описания
бифуркационного стентирования ПА при зна1
чительной разнице диаметров ветвей, вовле1
ченных в стеноз, не обнаружено.
28.10.09 г. в институт хирургии им. А.В. Виш1
невского поступил пациент Н., 60 лет, с диаг1
нозом «вазоренальная гипертензия, хрониче1
ская почечная недостаточность I ст., мульти1
фокальный атеросклероз». Больной жаловал1
ся на частую головную боль, которую связывал
с подъемами артериального давления (АД).
Из анамнеза: в течение 4 лет у пациента АД
удерживалось в пределах 160–180/100 мм рт.
ст. при терапии 3 гипотензивными препарата1
ми (β1блокатор, ингибитор АПФ, диуретик).
По месту жительства больному была выполне1
на ангиография брюшной аорты, при которой
выявлен 75%1ный стеноз правой почечной
артерии (ППА) в средней трети с отхождением
от его области верхнеполюсной ветви. При
этом ППА была стенозирована в устье до 60%.
Также выявлен 60%1ный стеноз левой почеч1
ной артерии (ЛПА).
По данным биохимического анализа крови от
02.11.09 г. уровни креатинина и мочевины
Статья поступила в редакцию в ноябре 2009 г
93
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
повышены – соответственно 143 мкмоль/л и
12,7 ммоль/л.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ)
03.11.09 г. диагностирован 75%1ный стеноз
ППА с регистрацией турбулентного харак1
тера кровотока и его линейной скоростью
до 250 см/сек, а также 60%1ный стеноз ЛПА.
Размеры почек: справа – 92 мм, слева –
107 мм. Признаков их структурных изменений
не выявлено.
С учетом данных предоперационного обсле1
дования принято решение выполнить стенти1
рование ППА с защитой верхнеполюсной
ветви проводником. Операция была проведе1
на 05.11.09 г.
Для уменьшения объема вводимого контраст1
ного препарата ангиографию брюшного отде1
ла аорты не делали. В ППА установили катетер
Cobra № 3 диаметром 5 F. Выполнена селек1
тивная ангиография (рис. 1) – ППА в средней
трети со 75%1ным стенозом, в его области от
ПА отходит верхнеполюсная ветвь с 60%1ным
стенозом в устье.
После смены интродъюсера на «RDC» 8 F в
ППА и ее верхнеполюсную ветвь проведены
2 проводника 0,014`. В ППА установлен дила1
тационный катетер с баллонорасширяемым
премонтированным стентом «Balton nefro»
6,0 × 20,0 мм. Выполнено стентирование. Про1
изошло полное раскрытие протеза при давле1
нии 4 атм.
При контрольной ангиографии (АГ) стеноз в
устье верхнеполюсной ветви увеличился до
80% (рис. 2). Проводник из нее был извлечен и
снова установлен через ячейку стента. Вы1
полнена ангиопластика (АП) устья верхне1
полюсной ветви баллонами с возрастанием
диаметров 2 и 3 мм при давлении 14 атм.
На контрольной ангиограмме стент в ППА
позиционирован правильно, произошло его
полное раскрытие. Как в ней, так и в устье
верхнеполюсной ветви ППА стеноз устранен
(рис. 3).
При контрольном дуплексном сканировании
06.11.09 г. в главной ПА зарегистрирован
ламинарный характер кровотока со скоростью
150 см/сек (рис. 4). Внутри почечный кровоток
сохранен во всех отделах почки (рис. 5).
В послеоперационном периоде АД у пациента
сразу стабилизировалось – 140–160/80 мм рт.
ст. при терапии одним гипотензивным препара1
том (β1блокатор). При контрольном биохими1
ческом исследовании уровень креатинина
крови снизился до 122 мкмоль/л, мочевины –
до 11,5 ммоль/л.
94
Том 4 № 1 2010
стр.93–97
Рис. 1.
Исходная ангиограмма. 75%ный стеноз
почечной артерии в средней трети, 60%
ный стеноз верхнеполюсной ветви
Рис. 2.
После стентирования главной ПА
Стеноз ее основного ствола устранен, а
стеноз верхнеполюсной артерии увеличил
ся до 80%
Проводники в верхеполюсной ветви и
основном стволе ПА отмечены стрелками
Рис. 3.
После ангиопластики верхнееполюсной
артерии. Стеноз устранен
Краткие сообщения
Рис. 4.
Дуплексное сканирование главной ПА
после стентирования
Рис. 5.
Внутрипочечный кровоток в правой
почке после стентирования
Выделена область верхнего полюса. Крово
ток сохранен
Обсуждение
Если одна атеросклеротическая бляшка пора1
жает и основную артерию, и устье ее боковой
ветви, стеноз считается бифуркационным (БС)
[11]. При этом выбор оптимальной техники
операции – один из нерешенных вопросов
эндоваскулярной хирургии. В такой ситуации
необходимо добиться восстановления про1
света как магистрального сосуда, так и боко1
вой ветви и сохранить этот эффект в отдален1
ном периоде.
Наибольший опыт стентирования БС накоплен
в эндоваскулярной хирургии коронарных арте1
рий. Чрескожные вмешательства в условиях
таких поражений характеризуются большой
частотой осложнений и рестенозов [12–14].
Выбор тактики операции при БС зависит от
значимости боковой ветви – ее диаметр дол1
жен быть достаточным для выполнения ангио1
пластики или стентирования, то есть не менее
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
2 мм [15, 16]. Обязательное условие выполне1
ния безопасного вмешательства – защита
боковой ветви проводником.
В мировой практике для достижения опти1
мального результата и полного восстановле1
ния просвета основного сосуда и боковой
ветви разработаны и апробированы различ1
ные методы, которые можно свести к двум
главным видам: имплантация стента в маги1
стральный сосуд с дилатацией боковой ветви
и имплантация двух стентов в различных
модификациях (Т1стентирование, V1стентиро1
вание, Crush1стентирование) [15–17].
В настоящее время в лечении БС превалирует
тенденция использования одного стента для
имплантации в магистральный сосуд с бал1
лонной дилатацией боковой ветви. Такой спо1
соб бифуркационного стентирования поддер1
живают многие специалисты. Это объясняется
накопленными данными о результатах, соглас1
но которым полноценная проходимость боко1
вой ветви в отдаленные сроки и частота ее
рестеноза одинаковы как при установке одно1
го стента в основной сосуд, так и при исполь1
зовании упомянутых выше способов бифурка1
ционного стентирования [18, 19]. Данный
метод считается технически менее сложным
и вызывает меньше интраоперационных
осложнений.
По данным последних исследований имплан1
тация двух стентов при БС оправдана только в
случае неудовлетворительного непосред1
ственного результата баллонной дилатации
боковой ветви [20, 21]. Ее защита проводни1
ком обязательна, так как данный прием позво1
ляет сохранить проходимость бокового сосуда
и изменить тактику вмешательства при угрозе
его закрытия.
Описанный вариант раннего отхождения от
области БС главной ПА полюсной ветви, отли1
чающейся по диаметру от основного ствола,
встречается достаточно редко. В этом случае
при принятии решения о необходимости
защиты боковой ветви учитывался как ее отно1
сительно крупный диаметр (3 мм), так и боль1
шой объем кровоснабжаемой ею паренхимы
почки (до трети объема).
Выбор техники вмешательства – использова1
ние одного стента и защита боковой ветви
проводником с последующей ее дилатацией
основывался на большом мировом и нашем
собственном опыте успешного применения
этого подхода при вмешательствах на
коронарных артериях. Учитывая хоро1
ший ангиграфический результат баллонной
95
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
дилатации боковой ветви, в выполнении
дополнительного бифуркационного стентиро1
вания не было необходимости, поскольку при1
менение Т1стентирования и тем более
Crush1стентирования оказало бы негативное
воздействие на ток крови по боковой ветви.
Том 4 № 1 2010
стр.93–97
Выводы
Таким образом, описанную технику стен1
тирования можно считать эффективной при
вмешательствах по поводу БС сосудов бас1
сейна ПА.
Список литературы
Derkx F.H., Schalekamp M.A. Renal artery
stenosis and hypertention. Lancet. 1994; 344:
237–239.
2. White C.J. Cateter#based therapy for athero#
sclerotic renal artery stenosis. Circulation.
2006; 113: 1464–1473.
3. Safian R.D., Textor S.C. Renal artery stenosis.
N. Engl. J. Med. 2001; 344: 431–442.
4. White C.J. et al. Renal artery stent place#
ment: utility in lesions difficult to treat with
balloon angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 1997;
30: 1445–1450.
5. Murphy T.P., Soares G., Kim M. Increase of
utilization of percutaneous renal artery
interventions. Am. J. of Roentgenol. 2004; 183:
561–568.
6. Baumgartner I. et al. Stent placement in
ostial and nonostial atherosclerotic renal
arterial stenoses. A prospective follow#up
study. Radiology. 2000; 216: 498–505.
7. Van de Ven P.J. et al. Arterial stenting and
balloon angioplasty in ostial atherosclerotic
renovascular disease: a randomised trial.
Lancet. 1999; 353: 282–286.
8. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the
management of patients with peripheral
arterial disease. Circulation. 2006; 113:
463–654.
9. Dandu N., Jaffery Z., Collins T.J. Использо#
вание метода киссинг#стентирования при
стенозах удвоенных почечных артерий.
Межд. ж. интервенц. кардиоангиологии.
2009; 17: 41–42.
10. Micari A., Falzone A., Pernice V. Kissing
stent approach for a case of dual stenotic
renal artery ostia. J. Сardiovasc. Мed. 2008; 9:
211–212.
1.
96
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Thomas M. et al. Percutaneos coronary inter#
vention for bifurcation desease. Eurointer
vention. 2006; 2: 149–153.
Morice M.C. et al. Influence of technical
strategies on the outcome of coronary
bifurcation stenting. Eurointervention. 2005;
1: 31–37.
Aliabadi D. et al. Incidence and angio#
graphic predictors of side branch occlu#
sion
following
high#pressure
intra#
coronary stenting. Am. J. Cardiol. 1997;
80: 994–997.
Sheiban I. et al. Immediate and long#term
results of «T» stenting for bifurcation coro#
nary lesions. Am. J. Сardiol. 2000; 85:
1141–1144.
Louvard Y., Lefevre T., Morice M.C.
Percutaneous
coronary
intervention
for bifurcation coronary disease. Heart.
2004; 90: 713–722.
Tanabe K. et al. Restenosis rates following
bifurcation stenting with sirolimus#eluting
stents for de novo narrowings. Am. J. Cardiol.
2004; 94: 115–118.
Colombo A. et al. The modified «T»
stenting technique with «crushing» for
bifurcation lesions: Immediate results
and 30#day outcome. Catheter. Cardiovasc.
Interv. 2003; 60: 145–151.
Suwaidi A.J. et al. Immediate and long#
term outcome of intracoronary stent implan#
tation for true bifurcation lesions. J. Am. Coll.
Cardiol. 2000; 35: 929–936.
Yamashita T. et al. Bifurcation lesions:
two stents versus one stent–immediate and
follow#up results. J. Am. Coll. Cardiol. 2000;
35: 1145–1151.
Краткие сообщения
20. Steigen T.K. et al. Randomise study on simple
versus complex stenting of coronary
artery bifurcational leisions: the Nordic
Bifurcational Study. Circulation. 2006; 114:
1955–1961.
21.
Routledge H. et al. 2#year outcome of
patients treated for bifurcation coronary
disease with provisional 1#side branch
T#stenting using drug#eluting stents.
JACC. 2008; 358–365.
Адрес для корреспонденции:
Цыганков Владимир Николаевич
Москва, Б. Серпуховская, 27
Институт хирургии им. А.В. Вишневского,
отделение РХМДиЛ
Тел.: (495) 236144124
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Л.С. Коков
М.: ГЭОТАРМедиа, 2008; 192 с.: ил.
ISBN 9785970408674
В атласе представлена ангиографическая структура разных отделов
кровеносной системы и желчевыводящих путей, описаны самые совре1
менные методики цифровой субтракционной ангиографии. Включены
разделы, посвященные доступам в сосудистое русло, ангиографическим
исследованиям брахиоцефальных сосудов и мозговых артерий, коронар1
ных артерий, брюшной аорты и висцеральных сосудов, флебографии,
чрескожной чреспеченочной холангиографии в норме и при различных
заболеваниях. Особое место уделено атеросклерозу, порокам сердца,
тромбоэмболии легочной артерии, артериовенозным дисплазиям.
Пособие рекомендовано Учебно1методическим объединением по меди1
цинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве
учебного пособия для системы послевузовского профессионального обра1
зования врачей.
Атлас предназначен рентгенохирургам, сердечно1сосудистым хирургам,
рентгенологам, врачам широкого профиля, клиническим ординаторам,
студентам медицинских вузов.
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
97