Хирургическая подготовка полости рта к протезированию

1
Хирургическая подготовка полости рта к
протезированию.
Ленькова Ирина Иосифовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры
челюстно-лицевой хирургии
Пархимович Нина Порфирьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры
челюстно-лицевой хирургии
Ермаркевич Александр Юлианович, врач-стоматолог
Клименко Марина Константиновна, врач-стоматолог- интерн
Нуждаемость пациентов в ортопедическом лечении по поводу дефектов и
деформаций зубочелюстной системы, в последние годы, возрастает.
Хирургическая
подготовка полости рта к протезированию является важнейшим этапом, качественный
результат которого обеспечивает надёжность протезирования и длительность его
использования.
Анализ
адекватности
пломбирования
каналов
корней
зубов
при
лечении
осложнённых форм кариеса – неутешителен. Даже в настоящее время, по данным разных
отечественных и зарубежных авторов в 60-80% случаев каналы корней зубов
пломбируются некачественно. При этом надеяться на скорейшую динамику величины
этого показателя в желаемую сторону не приходится, что обусловлено не полным
обеспечением
инструментами
и
материалами
для
эндодонтии
бюджетных
стоматологических поликлиник, недостаточным их финансированием [1].
Обьём хирургической предпротетической подготовки зависит от состояния зубочелюстной системы и определяется при тщательном исследовании патологии. Характер
хирургического вмешательства в полости рта весьма разнообразный. Нами проведён
анализ наиболее часто встречающейся патологии у пациентов, проходивших лечение
перед протезированием,
на базе Республиканской стоматологической поликлиники в
течение 2006 – 2007 учебного года (таблицы 1, 2).
2
Таблица 1. Перечень хирургических вмешательств, проведённых на базе РКСП в
2006-2008 г.г.
Всего принято
Плановые операции, исключая типичное
удаление зуба
Из них удалений зубов всего
Удаление одного зуба, сопровождавшееся
коррекцией альвеолярного отростка
Удаление нескольких зубов,
сопровождавшееся коррекцией
альвеолярного отростка
Удаление корней, оставшихся при
незаконченном удалении зуба
Другие ( перевязки, консультации и др.)
2733
267
100%
9,8%
780
170
28,5%
6,25
60
2,2%
4
0,1%
1452
53,15%
Таблица 2. Перечень хирургических вмешательств, проведённых на базе РКСП в
2006 – 2008 г.г., кроме операции типичного удаления зуба.
Плановые операции
267
100%
Атипичное удаление зуба
Цистэктомия
Удаление острых краёв альвеолярного
отростка,
резекция
альвеолярного
отростка
Френулопластика
и
пластика
преддверия
Ампутация корня
99
85
56
37,1%
32%
21%
10
6
Гемисекция
4
Удаление эпулиса, фиброматоза дёсен
4
Устранение дефектов альвеолярного
отростка с использованием остеогенных
материалов
Травмирование мягких тканей при
подготовке
опорных
зубов
к
протезированию
2
1
3,7%
2,2%
1,5%
1,5%
0,7%
0,3%
Операция удаления зуба может носить травматический характер, в результате чего
на собственно десне и костной ткани альвеолярного отростка остаются дефекты. Поэтому
операция удаления зуба требует тонкого подхода с точки зрения протезирования. В
зависимости от характера вмешательства существуют следующие возможные осложнения
операции удаления зуба (таблица 3).
3
Таблица 3. Осложнения операции удаления зуба.
Характер вмешательства
Возможное осложнение
Типичное удаление зуба, сложное,
атипичное
Травма мягких тканей щеки, десны до
переходной складки включительно. Как
последствие – рубец, деформирующий
преддверие полости рта перфорация дна
верхнечелюстной пазухи.
Удаление корней зубов, имеющих
средний и верхушечный перелом (то
же при незаконченном удалении
корней зубов)
Травма мягких и твёрдых тканей в
верхнем отделе фронтальной и
премолярной области.
В связи с этим при оценке показаний к операции удаления зуба необходимо
учитывать количество удаляемых зубов и протяжённости альвеолярного отростка, на
котором будет производиться удаление. Небезразлично и то, в какой мере будет
деформирован свод преддверия полости рта и насколько будут выражены рубцовые
изменения, что как правило затрудняет и сокращает возможности протезирования без
предварительного хирургического вмешательства [2].
После удаления корней, имеющих средний и верхушечный перелом, травма
мягких тканей в верхнем отделе фронтальной и премолярной области может быть
настолько обширной, что создать конструкцию мостовидного протеза бывает часто
невозможно. Кроме этого, изготовление протеза с пластмассовым базисом задерживает
удаление пищи со слюной, что может поддерживать воспаление.
В предпротетической подготовке важное значение имеет коррекция альвеолярного
отростка. Согласно Кеменю (1975) при подготовке к протезированию, удаляют лишь
выступающую над уровнем раны и не покрытую слизистой оболочкой часть межзубной
или межкорневой
перегородки, а также сглаживают острые края, образующиеся при
переломе стенок альвеол.
Мы проводили наиболее часто встречающиеся 4 разновидности операций по
коррекции альвеолярного отростка при подготовке к протезированию : 1) те, которые
выполняются в заключительной стадии при удалении зуба; 2) резекция альвеолярного
отростка перед изготовлением коронок и мостовидных протезов; ; 3) восстановление
части альвеолы для подготовки к дентальной имплантации и ортопедического лечения;
4
4) применение методик по регенерации костной ткани с использованием остеогенных
материалов.
Считаем необходимым привести описание и схемы хирургических вмешательств.
При удалении моляра, долгое время находившегося без соседнего зуба, сохранённый
пародонт укорачивают. Разрез проводят вдоль края десны как в медиальном так и
дистальном направлении длиною 1,5-2,0см.
После отсепаровки надкостницы зуб
удаляют, с помощью бормашины сглаживают выступающие стенки лунки и межкорневой
перегородки в такой степени, чтобы после обработки раны высота альвеолы совпадала с
высотой альвеолярного отростка (рис. 1).
Рис.1 Хирургические манипуляции
Рис. 2 Резекция альвеолярного
при удалении зуба.
отростка перед протезированием
При удалении нескольких соседних зубов края их лунок и межзубных
перегородок сглаживаются настолько, чтобы края раны после удаления межзубных
сосочков можно было соединить узловатыми швами, что сокращает время заживления
(рис.3).
Рис. 3 Восстановление части альвеолы.
5
Резекция альвеолярного отростка показана при кариесе коронки и корня верхнего
клыка, который может быть опорным, если процесс распространяется внутриальвеолярно
за пределами фиксации протеза, а также в боковых отделах беззубых челюстей при
выраженном
синдроме
Попова-Годона,
который
препятствует
протезированию.
Комментарий к ней: кроме разреза по краю альвеолы делают также вспомогательный
вертикальный разрез по продольной оси медиального соседнего зуба или корня. После
отсепаровки мягких тканей и образования щёчного лоскута резецируют такую часть края
альвеолярного отростка, чтобы иметь возможность фиксировать протез. В соответствии с
укороченным альвеолярным отростком в нужной мере иссекается часть десны (рис. 3).
Таблица 4. Операции в околоверхушечной области
Резекция верхушки корня по поводу хронического гранулирующего и
гранулематозного периодонтита
Цистэктомия с резекцией верхушки корня
Резекция
верхушки
корня
по
поводу
хронического
гранулирующего
и
гранулематозного периодонтита может проводиться, если причинный зуб неподвижен
и хорошо запломбирован. Грубой ошибкой является подготовка канала под вкладку
через несколько недель после операции, т. к. пломбу можно протолкнуть в
околоверхушечную область.
В последнее время наблюдается тенденция сохранения моляров при наличии
хронических
апикальных процессов. Операции
резекции
верхушки
корня с
цистэктомией в области моляров нижней челюсти (рис.4), операция гемисекции
(рис.5), ампутации корня на верхней челюсти позволяют
использовать его в качестве опоры мостовидного протеза.
сохранить зуб и
6
Рис. 4. Резекция верхушки медиального корня зуба 46.
Рис. 5 Цистэктомия в области нижней челюсти слева с резекцией медиального
корня 37, гемисекция зуба 47.
Некоторые аспекты послеоперационного лечения пациентов.
Существует мнение различных авторов, что раны в полости рта заживают быстрее,
чем в любой другой области тела. Практический опыт показывает, что это не совсем
оправдано, так как большинство из наносимых ран – костные. Заживление же костной
раны может продолжаться недели и месяцы. Раны на слизистой полости рта заживают
медленнее, чем раны слизистой оболочки в других областях, так как в полости рта
отсутствуют условия для быстрого заживления: оперированная слизистая и кость полости
рта во время разговора, а особенно во время принятия пищи подвергаются силовым,
химическим и температурным раздражениям. Кроме того, при отсутствии должной
7
послеоперационной обработки ран, шовный материал под воздействием содержимого
полости рта разбухает и покрывается микробным налётом, инфицируя при этом края
раны. Из наблюдаемых нами пациентов, у 2-х
отмечались
послеоперационные
осложнения в виде несостоятельности швов и у 2-х пациентов в виде нагноения
послеоперационной раны.
Выводы.
1)
Качественный
результат
хирургической
подготовки
полости
рта
к
протезированию обеспечивает его надёжность и длительность использования.
2) Проведённые нами плановые операции
составляют 46,85% случаев, что
подтверждает значимость хирургического лечения для протезирования.
3) Тщательное исследование патологии зубочелюстной системы, определение
объёма хирургического вмешательства, чёткое соблюдение техники хирургических
манипуляций, в полной мере способствуют сокращению сроков реабилитации пациентов.
Литература.
1. Бенджамин Бризено Показания для проведения хирургических вмешательств в
эндодонтии // Клиническая стоматология.- 2002.- № 1.- С. 42-47.
2. Е. Сабо Амбулаторная хирургия зубов и полости рта // Издательство Академии
Наук Венгрии. Будапешт.- 1977.- С. 260-290.