Результаты анкетирования пациентов, перенесших ринопластику Л.С. КАРАПЕТЯН , Ю.Ю. РУСЕЦКИЙ , Э.А. МАХАМБЕТОВА

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
doi: 10.17116/rosrino20152323-8
Результаты анкетирования пациентов, перенесших ринопластику
Л.С. КАРАПЕТЯН1, Ю.Ю. РУСЕЦКИЙ1, Э.А. МАХАМБЕТОВА2, Н.В. КРУПОЧКИНА1
1
ГБОУ ДПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, ул. Трубецкая, 8/2, Москва, Российская Федерация,
119048; 2кафедра оториноларингологии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования
АО «Медицинский университет "Астана"», ул. Бейбитшилик, 49А, Астана, Казахстан, 010000
Results of a questionnaire survey in patients undergoing rhinoplasty
L.S. KARAPETYAN1, YU.YU. RUSETSKY1, E.A. MAKHAMBETOVA2, N.V. KRUPOCHKINA1
1
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, 8/2 Trubetskaya St., Moscow, Russian Federation,
119048; 2Astana Medical University, 49A Beibitshilik St., Astana, Kazakhstan, 010000
Проведено анкетирование с помощью опросника NOSE 182 пациентов, перенесших в разное время (от 1 года до 10 лет назад)
ринопластику в различных клиниках Российской Федерации. Выявлено, что только 110 (60,4%) из оперированных больных
удовлетворены носовым дыханием и внешним видом. Жалобы, связанные с формой и/или функцией носа, имелись у 72
(39,6%) пациентов, из них 22 (12,1%) отмечали выраженное затруднение носового дыхания, 21 (11,5%) был не удовлетворен
формой наружного носа. Анализ результатов предварительного исследования пациентов, перенесших ринопластику,
показывает, что субъективные результаты не зависят от вида хирургического доступа. Очевидно, требуется дальнейшее
изучение отдаленных исходов ринопластики с использованием объективных методов исследования.
Ключевые слова: эстетическая ринопластика, функциональные осложнения, шкала NOSE, ревизионные операции.
The Nasal Obstruction and Septoplasty Effectiveness (NOSE) Scale was used to survey 182 patients who had undergone rhinoplasty
in different clinics of the Russian Federation in different periods of time (from 1 to 10 years). Only 110 (60.4%) out of the patients
operated on were satisfied by nasal breathing and appearance. The complaints associated with nasal shape and/or function were
present in 72 (39.6%) patients; out of them 22 (12.1%) patients reported obvious labored nasal breathing; 21 (11.5%) were dissatisfied
by the shape of their external nose. Analysis of the results of a preliminary study in the patients who had undergone rhinoplasty shows
that the subjective results do not depend on the type of surgical access. Further investigation of the long-term outcomes of rhinoplasty
using objective studies is apparently needed.
Keywords: aesthetic rhinoplasty, functional complications, Nasal Obstruction and Septoplasty Effectiveness Scale, revision operations.
В мире ежегодно выполняется около миллиона
ринопластик, и существует тенденция к их неуклонному росту, согласно статистическим данным Международного общества пластической эстетической
хирургии (International Society of Aesthetic Plastic
Surgery — ISAPS) за 2013 г. [1]. Соответственно, увеличивается число ревизионных вмешательств, так
как ринопластика относится к наиболее сложным и
не всегда благоприятным в отношении результата
хирургическим процедурам.
Частота повторных ринопластик, по данным литературы, составляет от 5 до 25%, причем их доля не
зависит от опыта хирурга [2—4]. При определении
показаний для хирургической ревизии акцент делается обычно на наличии эстетических недостатков
(вторичных или остаточных) [5, 6], однако причиной повторной операции могут быть и функциональные нарушения. Сведения о частоте таких нарушений несколько противоречивы. Так, по дан-
© Коллектив авторов, 2015
РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2015
ным G. Beekhuis [7], 10% пациентов после первичных ринопластик жалуются на остаточное или вновь
возникшее затруднение носового дыхания. В то же
время есть работы, в которых показано, что ринопластика в большинстве своем не ухудшает носового дыхания [8]. Бывают случаи, когда жалобы пациента на затруднение носового дыхания не подтверждаются в ходе осмотра и данными объективных методов исследования.
Противоречия есть не только в отношении распространенности и выраженности постринопластических нарушений функции носа, но и в определеСведения об авторах:
Карапетян Лиана Самвеловна — асп. каф. болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; тел.: +7(916)607-5455,
е-mail: lianaent@gmail.com; Русецкий Юрий Юрьевич — д.м.н., проф.
каф. болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; Махамбетова Эльза Алихановна — к.м.н., доц. каф. оториноларингологии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования Медицинского университета
«Астана»; Крупочкина Нина Владимировна — асп. каф. лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
3
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
нии их причин. Некоторые авторы утверждают, что
в 70% случаев носовая обструкция после ринопластики вызвана остаточной деформацией перегородки носа [9] и что без ее коррекции ринопластика
всегда сопровождается проблемами с носовым дыханием [10]. Другие клиницисты в качестве основной причины видят послеоперационную дисфункцию клапана носа, которая обычно вызывается отделением верхнего латерального хряща от перегородки носа [11]. E. Courtiss и соавт. [12] установили,
что эстетическая ринопластика не влияет на носовое дыхание до тех пор, пока в ходе операции не поврежден наружный или внутренний клапан носа,
так как сближение костей пирамиды носа проводят
краниальнее внутреннего носового клапана, и этот
прием, по их мнению, не оказывает отрицательного
влияния на носовое дыхание. B. Guyuron [13], наоборот, считает, что глубокие остеотомии могут клинически значимо сузить грушевидную апертуру.
Еще в 60—70-е годы J. Sheen [14], обследуя пациентов перед вторичной ринопластикой, убедился, что
при характерных для тех лет методиках оперирования сужение преддверия носа имелось в 80% случаев. M. Constantian [10] описал несостоятельность наружного носового клапана вследствие смещения
латеральной ножки нижнего латерального хряща,
что было отмечено в случаях как первичной, так и
вторичной ринопластики, а также при дефиците кожи преддверия носа. Таким образом, изучение источников литературы не позволяет однозначно судить о распространенности и причинах функциональных осложнений ринопластики, а также об их
связи с эстетическим результатом.
Целью нашего исследования выбрана субъективная оценка функциональных и эстетических исходов ринопластики.
галось ответить, в какой степени каждый из этих
критериев проблематичен для него. Ответ пациента
«нет проблемы» оценивался в 0 баллов, «проблема
незначительна» соответствовал 1 баллу, «проблема
умеренная» — 2 баллам, «проблема существенная» — 3 баллам, «очень серьезная» — 4 баллам. Соответственно, подсчитывался общий средний балл
по всем пунктам, его минимальное значение могло
быть 0 баллов, максимальное — 16. Результат оценивался как положительный, если сумма баллов не
превышала 4.
Применяемая нами анкета оценки эстетического результата операции, которую мы постарались
сделать как можно более простой и понятной для
больного, содержала только один вопрос — «как,
по-вашему, изменилась форма носа в результате
вмешательства?». Предлагалось пять вариантов ответа: «нос стал значительно хуже» (5 баллов); «нос
стал незначительно хуже» (4); «не изменился» (3);
«стал незначительно лучше» (2); «значительно лучше» (1), т.е. наибольшее значение соответствовало
наихудшему результату и наоборот.
Результаты и обсуждение
Только 110 (60,4%) из оперированных больных
указали, что удовлетворены носовым дыханием и
внешним видом. Жалобы, связанные с формой и/
или функцией носа, имели 72 (39,6%) пациента, из
них 22 (12,1%) отмечали выраженное затруднение
носового дыхания (4 балла), 21 (11,5%) был не удовлетворен формой наружного носа (рис. 1, таблица).
Субъективная оценка носового дыхания в целом
по выборке свидетельствовала об умеренной носовой обструкции — общий средний балл составил
Материал и методы
Проведено обследование 182 больных (80 мужчин и 102 женщины, средний возраст — 32±3,0 года), которые в разное время (от 1 года до 10 лет назад) перенесли ринопластику по эстетическим показаниям. Операции выполнялись хирургами различных клиник Российской Федерации. Все пациенты на этапе обследования с помощью опросников
субъективно оценивали эстетические результаты
ринопластики, а также состояние носового дыхания. Поскольку из функциональных проблем, возникающих после ринопластики, наиболее значимым является носовая обструкция, то мы использовали хорошо себя зарекомендовавшую ранее анкету
NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) [15—
17]. Предлагаемый опросник содержал 4 основных
пункта: «затруднение носового дыхания», «заложенность носа», «качество сна» и «недостаточность дыхания при физической нагрузке». Пациенту предла4
Рис. 1. Распределение оценок удовлетворенности формой и
функцией носа пациентов (n=182), перенесших ринопластику, %.
РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2015
Распределение субъективных оценок обследуемых (n=182) по каждому оценочному признаку (шкала NOSE)
Критерий
Заложенность носа
Затруднение носового дыхания
Качество сна
Состояние носового дыхания при
физической нагрузке
0 баллов
110 (60,4)
110 (60,4)
110 (60,4)
1 балл
7 (3,9)
11 (6,1)
61 (33,5)
110 (60,4)
15 (8,2)
Количество оценок, абс (%)
2 балла
3 балла
5 (2,7)
28 (15,4)
24 (13,2)
15 (8,2)
6 (3,3)
3 (1,6)
24 (13,2)
23 (12,6)
4 балла
32 (17,6)
22 (12,1)
2 (1,1)
Всего
182 (100)
182 (100)
182 (100)
10 (5,5)
182 (100)
Для иллюстрации результатов исследования
приводим клиническое наблюдение.
Пациентка А., 29 лет, обратилась с жалобами на
затруднение носового дыхания через обе половины
носа. Из анамнеза известно, что 2 года назад она
перенесла ринопластику закрытым доступом. Жалобы после операции усилились. При осмотре обнаруживается выраженное сужение области внутреннего носового клапана (рис. 3, а). Проба Коттла положительна с двух сторон. Перегородка носа искривлена в среднем отделе. Форма носа пациентку
устраивала (рис. 4, а). Суммарный балл по опроснику NOSE равен 12. Оценивая изменения формы наружного носа, пациентка выбрала ответ «значительно в лучшую сторону». Нарушение носового дыхаРис. 2. Распределение оценок удовлетворенности пациентов
(n=182) результатами операции в зависимости от первичной
специализации хирурга, %.
6,25 по шкале NOSE. Хуже всего ответы были в отношении критерия «состояние носового дыхания
при физической нагрузке» (средний балл —
10,02±2,25), критерий «заложенность носа» в среднем был оценен в 5,25±1,25 балла, «затруднение носового дыхания» — в 7,2±2,3 балла, «качество
сна» — в 2,3±1,4 балла.
При сборе анамнеза уточнялись особенности
техники перенесенной операции. Выяснилось, что
вмешательства выполнялись «открытым» декортикационным доступом в 98 (53,8%) случаях, с «закрытым» внутриносовым подходом — у 84 (46,2%) пациентов. Удовлетворенность результатами операции
от доступа не зависела. Статистической связи между
эстетическим результатом операции и хирургическим доступом выявлено не было.
Ринопластика включенным в наше исследование
участникам выполнялась пластическими хирургами,
а также специалистами-оториноларингологами. Пациенты, оперированные пластическими хирургами,
ожидаемо больше были удовлетворены формой носа,
тогда как носовое дыхание у них страдало сильнее.
Наоборот, если первичную ринопластику проводил
ЛОР-врач, то пациенты были больше удовлетворены
функцией носа. Хотя и у тех, и у других хирургов
встречались случаи неудовлетворенностью ни формой, ни функцией носа (рис. 2). Частота ревизионных (повторных) операций в нашей выборке составила 11,5% (21 ревизионная операция).
РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2015
а
б
Рис. 3. Эндофотограмма области клапана носа пациентки А. до
и после ревизионной операции.
Отмечается сужение (а) и расширение (б) в области внутреннего клапана носа.
5
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
а
б
Рис. 4. Внешний вид пациентки А. после перенесенной 2 года назад ринопластики (а) и ревизионной риносептопластики с хирургической коррекцией клапана носа (б).
Рис. 5. Результаты акустической ринометрии пациентки А. до операции (а) и после нее (б).
Стрелками отмечено сужение (а) и расширение (б) МППС1 на уровне внутреннего клапана носа с двух сторон.
ния и сужение области клапана носа подтверждены
объективными методами исследования — передней
активной риноманометрией (ПАРМ) и акустической ринометрией (АР). Суммарный объемный поток (СОП) составил 110 см3/с, суммарное сопротивление — 3,5 Па/(см3·c); минимальная площадь поперечного сечения на уровне клапана носа (МППС1)
соответствовала 0,43 см2 (рис. 5, а, рис. 6, а).
6
Пациентке была выполнена ревизионная риносептопластика с хирургической коррекцией клапана
носа. Через эндоназальный доступ (вертикальный разрез по каудальному краю перегородки носа) первым
этапом выполнили септопластику с отсепаровкой мукоперихондрия и мукопериоста, хондротомией и удалением искривленных отделов костного и хрящевого
остова и забором полоски перегородочного хряща для
РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2015
Рис. 6. Ринограммы пациентки А. до операции (а) и после операции (б).
а — снижение СОП по данным передней активной риноманометрии; б — увеличение СОП до нормы по данным передней активной риноманометрии.
использования в качестве поперечного расширяющего трансплантата. Затем произвели трансфикционный
разрез, объединение правого и левого тоннелей путем
разреза дорзальной части перегородочного хряща,
установку аутохряща в сформированный тоннель в
область клапана носа, под треугольные хрящи в положении, поперечном спинке носа (размеры имплантируемого хряща: 12 мм в длину и 3 мм в ширину). Спустя 6 мес после ревизионной операции пациентка была удовлетворена носовым дыханием. Средний балл
(по NOSE) составил «0». При осмотре, а также по данным АР и ПАРМ, область клапана носа расширилась и
носовое дыхание улучшилось (см. рис. 3, б; 5, б; 6, б),
форма наружного носа не изменилась (см. рис. 4, б).
функции носа (по субъективной оценке). Анализ
результатов предварительного исследования пациентов, перенесших ринопластику, показывает, что
удовлетворенность формой носа после эстетической ринопластики выше, чем удовлетворенность
носовым дыханием.
Субъективные результаты не зависят от вида хирургического доступа. Очевидно, требуется дальнейшее изучение отдаленных исходов ринопластики с использованием объективных методов исследования.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Концепция и дизайн, сбор и обработка материала: Л.К.
Статистическая обработка данных: Л.К., Э.М.
Написание текста: Л.К., Н.К.
Редактирование: Ю.Р.
Заключение
Таким образом, эстетическая ринопластика
действительно приводит к нарушению дыхательной
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
International Society of Aesthetic Plastic Surgery Releasese. Statistics on
Cosmetic Procedures Worldwide. Доступно по: http://www.isaps.org/
Media/Default/Current%20News/ISAPS%202013%20Statistic%20Release%20FINAL%20%282%29.pdf. Ссылка активна на 20.05.2015.
5.
Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Косметическая ринопластика. Курск;
1996.
6.
Parkes ML, Kanodia R, Machida BK. Revision rhinoplasty: an analysis of
aesthetic deformities. Archives of Otolaryngology — Head and Neck Surgery.
1992;118:695-701.
Пшениснов К.П., Козлов В.С., Державина Л.Л. Функциональные
аспекты современной ринопластики. Российская ринология. 2005;7:617.
3.
Cvjetkovic N, Lustica I. Secondary rhinoplysty: analysis of failures over a
5-year period. Lijec Vjesn. 1997;119(2):68-71.
4.
Dziewulski P, Dujon D, Spyriounis P. A retrospective analysis of the results
of 218 consecutive rhinoplasties. British Journal of Plastic Surgery.
1995;486(7):451-454.
doi:10.1016/0007-1226(95)90119-1.
РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2015
doi:10.1001/archotol.1992.01880070025005.
7.
Beekhuis GJ. Nasal obstruction after rhinoplasty. Laryngoscope.
1976;86(4):540-548.
doi:10.1288/00005537-197604000-00010.
8.
Smith О, Adamson PA. The effect of cosmetic rhinoplasty on nasal patency.
Laryngoscope. 1990;100:358-359.
doi:10.1288/00005537-199004000-00005.
7
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
9.
Bracaglia R. Secondary rhinoplasty. Aesthetic Plast. Surgery. 2005;29(4):230239.
10.
Constantian MB. Four common anatomic variants that predispose to unfavorable rhinoplasty results: a study based on 150 consecutive secondary rhinoplasties. Plastic and Reconstructive Surgery. 2000;105(1):316-331.
11.
Roithmann R, Chapnik J. Acoustic rhinomanometric assessment of the nasal valve. American Journal of Rhinology. 1997;11(5):379-385.
14.
Sheen JH. Secondary Rhinoplasty. Plastic and Reconstructive Surgery.
1975;56:137-145.
15.
Русецкий Ю.Ю. Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического лечения свежих травм наружного носа: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2009. Доступно по:
http://www.dissercat.com/content/funktsionalnye-i-esteticheskieaspekty-diagnostiki-i-rekonstruktivnogo-khirurgicheskogo-lech. Ссылка
активна на 20.03.2015.
16.
Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Хирургическая тактика при переломах костей носа с неблагоприятным клиническим течением.
Российская оториноларингология. 2007;4:54-60.
17.
Stewart MG, Witsell DL, Smith TL. Development and validation of the
Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale. Otolaryngology and
Head and Neck Surgery. 2004;130:157-163.
doi:10.1371/journal.pone.0099483.
doi:10.1097/00006534-197508000-00003.
doi:10.1097/00006534-200001000-00049.
doi:10.2500/105065897781286016.
12.
Courtiss EH, Gargan TG, Courtiss GB. Nasal Physiology. Annals of Plastic
Surgery. 1984;13:214.
doi:10.1097/00000637-198409000-00008.
13.
Guyuron B. Nasal osteotomy and airway changes. Plastic and Reconstructive
Surgery. 1998;102(3):856-863.
doi:10.1016/j.otohns.2003.09.016.
doi:10.1097/00006534-199809030-00037.
8
РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2015