1 Родовые повреждения. Факторы, способствующие

1
Родовые повреждения.
Факторы, способствующие возникновению травм у новорожденных.
1.Антропометрические. 2. Сезонно-временные - в основном это длительность периода
изгнания 3. Биологические - предлежание плода 4. Социальные – возраст матери,
количество родов. 5. Медицинские – операции и пособия в родах.
Родовая травма.
Встречается как при патологических, так и при нормальных родах с частотой 1,5-3 %
(Дедова, 1987).
Повреждения плечевого сплетения.
Это вялые параличи или парезы рук (чаще односторонние, чаще справа и у мальчиков –
больше масса тела).
Эпидемиология. Частота РП – 0,2-0,3% (Дедова, 1984, Дольницкий, 1985), 0,15%
(Комаревцев В.Д., 2000). «Верхний – 85%, тотальный – 14,5%, нижний – 0,5%.
Этиология: травма плечевого сплетения + вертебро-базилярная сосудистая
недостаточность
Патогенез. 1. Травматический – отрыв, растяжение корешков и стволов плечевого
сплетения.
2. Кровоизлияние в спинной мозг. 3. Врождѐнные дефекта позвоночника (добавочные
рѐбра, недоразвитие дужек). 4. Ишемия нервной ткани при асфиксии или вертебробазилярной сосудистой недостаточности. Способствующие факторы – возраст матери
более 30 лет – у 30% больных, токсикоз, угроза – 50%, затруднѐнное выведение плеч –
50%, слабость родовой деятельности–20%, масса более 4 кг – у 50% б-х.
Анатомо-физиологические особенности.
Плечевое сплетение формируется передними ветвями 5,6,7,8 шейных и 1 грудным
нервом. Иногда участвуют С3, С4, Д2, Д3. Между этими корешками существуют
анастомозы, что обеспечивает двойную (иногда тройную) иннервацию м-ц. Толщина
корешков от 0,5-1 мм (С4-С5) до 2-3 мм (С6-С7).
Патологические изменения при РП.
1. Кожа - расстройство всех видов чувствительности соответственно уровню
повреждения.
2.Мышцы – ослабление тонуса и снижение электровозбудимости.
3.Кости – уплощение и уменьшение лопатки, деформация клювовидного и акромиального
отростков, ретроторсия плеча, деформация костей локтевого сустава.
4.Суставы – подвывих задний в плечевом суставе, безболезненно вправляющийся со
щелчком при приведении руки. 5.Нервы – с-м Горнера
Классификация.
Неврологическая - 1- верхний Дюшена-Эрба, 2- нижний - Дежерин-Клюмпке, 3 –
тотальный – Керера, 4 - смешанный
Анатомическая – 1- нейропраксис, 2 – аксонотмезис, 3 – нейротмезис.
Клиническая – 1- лѐгкая степень 2 – средней тяжести 3 – тяжѐлая степень.
Диагностика в остром периоде.
Основной симптом – вялый парез или паралич. 1- акушерский анамнез, 2 – осмотр, 3 –
пальпация, 4 – определение тонуса м-ц, 5 – определение объѐма движений, 6 – объѐм
конечности, 7 – рефлексы, чувствительность.
Инструментальная диагностика: 1 - 2 - РЭГ, 3- ЭМГ, 4 - ЭНейроМГ в остром периоде;
при последствиях - РГ шеи и плечевого сустава, КТ плеча, ЭМГ, ЭНМГ.
Верхний паралич Дюшена-Эрба (С5-С6).
2
Частота - 85%. Нарушается функция проксимальных отделов руки, поражаются: 1дельтовидная, 2 – бицепс, 3 – брахиалис, 4 – брахиорадиалис, 5 – супра-инфраспинатус, 6
– малая круглая, 7 – супинатор, 8 – разгибатель кисти, 9 – разгибатель пальцев. Страдают:
1 – отведение, 2 – наружная ротация плеча, 3 – супинация предплечья, 4 – разгибание
кисти, 5 – отведение 1-го пальца.
Симптомы:
1 – «свисающей ручки» 2 – «кукольной ручки» 3 – пронационная контрактура . 4 –
паралитический вывих (подВ) плеча. 5 – с-м «щѐлканья» в плечевом суставе – при
наружной ротации и отведении плеча
Клиника: рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, плечо ротировано
внутрь, предплечье пронировано, локтевой отросток смотрит кзади. Кисть согнута,
отклонена в локтевую сторону, повѐрнута ладонью кнаружи. В остром периоде движения
нельзя вызвать уколом, щипком. Поднятая рука падает. В связи с поражением
двигательных и симпатических волокон – паралич сосудов, нет капиллярного пульса.
Нижний паралич Дежерин-Клюмпке (С7-Т1).
Частота = 0,5%. Нарушается функция дистальных отделов руки. Поражены: 1 – сгибатели
кисти, 2 – общий сгибатель пальцев, 3 – м-цы тенара и гипотенара, 4 – межкостные м-цы.
Ограничиваются движения пальцев и сгибание кисти.
Основной с-м – типичное положение руки – предплечье пронировано, атрофично; кисть
атрофична, уплощена, напоминает обезьянью лапу, чуть разогнута, 1-й палец прижат ко 2му (на здоровой руке – в оппозиции 2-му и 3-му). Функция плеча – норма, ограничено
разгибание предплечья. На стороне поражения может наблюдаться с-м Горнера.
Смешанная форма.
14,5%. С-мы верхнего и нижнего параличей сочетаются с преобладанием одного из них.
Возможна клиника изолированного повреждения лучевого или срединного нервов.
Диф. диагностика родового паралича.
1.Перелом ключицы – Клиника – крепитация отломков, плач при пассивных движениях
руки (при РП они безболезненны), функция кисти и предплечья в норме, патологической
установки нет
2.Перелом диафиза плеча. Боль, припухлость, крепитация, РГ.
3.Полиомиелит – не бывает сразу после родов, перед параличами есть повышение
температуры.
4.Остеомиелит плеча. 5.Артрогрипоз 6.Врождѐнная гемигипоплазия – недоразвитие
половины тела без с-мов паралича. 7.Спастический паралич.
Лечение РП
Раннее лечение в остром периоде.
Консервативное, должно проводиться длительно и непрерывно. Включает:
1.Ортопедическое.
Рука фиксируется проволочно-картонной шиной Харьковского
НИИТО Может быть шина из поливика. Общие сроки иммобилизации – 3-6 мес (в
зависимости от тяжести поражения).
2. ЛФК. а) в период покоя (3 нед) – только для здоровой руки. б) через 3 нед – пассивные
движения больной руки от дистальных отделов к проксимальным. Занятия 5-6 раз в день.
3. ФТЛ. Дюшенн – фарадизация м-ц. Со 2-й недели – УВЧ на шею для рассасывания
гематомы и
профилактики рубцов, с 3-й нед – К иод, лидазы. Массаж. Курсы – через 5-6 недель.
4. Медикаментозное лечение – с первых дней (викасол, рутин, вит В1).
Результаты – 70% выздоровление, у 30% - остаточные явления.
Хирургическое лечение РП.
3
Операции на плечевом сплетении. Применяют ревизию, невролиз, ауто-аллопластику
нервов. Показания ставят после безуспешного консервативного лечения в первые 6 мес
жизни.
Ортопедические операции - в основном мышечные пересадки. Ортопедические
операции проводят после безуспешной операции невролиза и курса ФТЛ с 2 до 7 лет.
Основные группы:
1.Операции на мышцах.
Плечо: операция Севера (1925) - отсечение подлопаточной мышцы. В чистом виде
используется только при чисто внутри-ротационных контрактурах. Операция Эпископо
(1934) – а) доступ по дельтовидно-грудной борозде, операция Севера, б) зет-образно
рассекают б грудную, отсечь широчайшую и б круглую, транспозиция их на задненаружную поверхность плеча у места начала латеральной головки трицепса.
Операции показаны при удовлетворительной функции дельтовидной м-цы и наружных
ротаторов. Противопоказание – паралич м-ц плеча.
Предплечье: при пронационной контрактуре – зет-удлинение круглого пронатора,
отсечение квадратного пронатора от локтевой кости.
Кисть: «Когтеобразная» деформация пальцев – операция Занколли.
Отсутствие разгибания кисти и её пронационная контрактура – пересадка лучевого и
локтевого сгибателей на разгибатели по Джанелидзе
2.Операции на костях.
Плечо – 1-наружно-ротационная остеотомият по Гоффа . 2- остеотомия по Шпитци.
Остеотомии могут увеличить внутреннюю ротацию плеча и способствовать внутреннему
подВ
Предплечье - супинационная остеотомия
3.Операции на суставах.
1 - Артродез плечевого сустава при тотальном параличе. 2 - При отсутствии активного
разгибания кисти и снижении силы сгибателей – артродез лучезапястного сустава под 45
град тыльного сгибания.
Родовые переломы.
Особенности: 1- они одиночны, 2 – типичны (ключица, плечо, бедро), 3– необходима
ранняя д-ка и быстрое вправление.
Переломы ключицы.
Самая частая родовая травма (у 2-3,5% новорожденных), даже при нормальных родах
встречается в 0,7%. Чаще – при трудных родах (в поперечном предлежании – 11%,
ягодичном – 1,7%, при ручном или инструментальном пособии – 16%). В 50% П ключицы
сочетаются с парезами и параличами рук, в 40% - с повреждениями грудино-КСМ, реже –
с П плеча, бедра.
Механизм П – сдавление ключицы между грудиной и плечом. Чаще эти П
поднадкостничные, в с\3 ключицы. Клиника – болевая реакция 2-3 дня, через 5-7 дней –
мозоль. Лечение – прошитая повязка Дезо 5-7 дней, валик подмышку.
Переломы плеча.
Как правило, следствие грубого родовспоможения – извлечения ручки плода. Часто
сочетаются с повреждениями плечевого сплетенияч, лучевого нерва. Клиника – боль,
деформация. РГ с захватом локтевого сустава. Лечение. Осторожная репозиция +
отводящая проволочная шина. Положение: 30 градусов девиации, 60 отведения, 90
сгибания в локте, 45 наружной ротации. При парезе лучевого нерва дать тыльную
флексию кисти и пальцев. Сроки сращения – 3 нед,
Эпифизеолиз дистального конца плеча.
1% всех П области локтя у детей. У новорожденных смещение обычно небольшое, ядра
оссификаци нет. РГ – нарушение осевых взаимоотношений плеча и предплечья. Лечение –
тяга + сгибание 90 градусов, проволочная шина 10-12 дней.
4
Переломы бедра.
Происходят в основном при повороте на ножку, ягодичном предлежании, извлечении
плода за тазовый конец. П чаще в в\3, на границе с\3-в\3,смещение типичное. Лечение. 1.
Переносная шина Маркса-Лукашова. Фиксация 2,5-3 недели. 2. Бинтование ноги к
туловищу по Креде. 3. Кокситная повязка. Иммобилизация – 4 нед.
Литература.
1. А.Н.Чижик-Полейко, В.Д.Дедова. «Родовые повреждения плечевого сплетения» Изд.
Воронежского ун-та, 1984, 106 стр.
2. В.Н. Меркулов «Операции сухожильно-мышечной пластики в лечении контрактур
плечевых суставов у детей с повреждениями плечевого сплетения» «Вестник
травматологии и ортопедии» №4 -2003, с.44 – 50.
3. Э.Г.Марголин «Диагностика и комплексное лечение последствий родовой травмы
плечевого сплетения у детей и подростков» а\р к.м.н.,. С_Петербург, 1994, 31 с.
4. «Восстановительное лечение больных с последствиями родового паралича Эрба
методом Илизарова» Метод. рекоменд., Курган, 1991, 35 с.
5. Комаревцев В.Д. «Диагностика и лечение родового паралича верхних конечностей у
детей».,.а\р д.м.н., Москва, 2000, 45 с.
6. А.Г.Ельцин «Оперативное лечение нейрогенных деформаций,
повреждениями плечевого сплетения у детей», а\р к.м.н., М., 2003, 24 с.
вызванных
7. В.Д.Тихомирова «Детская оперативная хирургия» С-Петербург, 2002, 426 стр.
8. P. Waters «Glenohumeral deformity secondary to brachial birth palsy» JBJS 80A, 1998, p.
668- 675.
9. P. Kotwal «Trapezius transfer for deltoid paralysis» JBJS, 80B 1998 p. 114-121.
10. J. Bennett«Tendon transfers about the Schoulder and elbow in obstetrical brachial plexus
palsy» , JBJS 81A, 1999, p. 1612 – 1618
5