Катетеризация магистральной артерии нижней конечности

Катетеризация магистральной артерии нижней конечности
Параллельно с хирургической обработкой гнойно-некротического очага целесообразно
выполнение катетеризации магистральной артерии нижней конечности для проведения
внутриартериальной терапии (антимикробная терапия, регионарная перфузия с целью
коррекции ишемии стопы, внутриартериальная иммунокорригирующая терапия).
Механизмы воздействия внутриартериальных инфузий лекарственных препаратов на
ткани поражённой конечности до настоящего времени остаются малоизученными.
Главное преимущество внутриартериальной инфузионной терапии – это поступление
лекарственных препаратов в неизменённом виде и в высокой концентрации
непосредственно в дистальные отделы поражённой конечности, что вызывает
наибольшее местное воздействие на нервные образования и способствует расширению
сосудов. Эффективность внутриартериального введения лекарственных веществ
обуславливается также возможностью введения быстродействующих препаратов.
Имеются данные, что внутриартериальное введение ангиопротекторов сопровождается
значительным снижением сосудистого сопротивления и увеличением объёмной скорости
кровотока в 2-3 раза. Так, С.А. Дадвани и соавторы (1994) отмечают, что длительные
внутриартериальные инфузии лекарственных средств патогенетической
направленности местно воздействуют на микроциркуляцию и состояние тканей,
позволяют создать достаточно высокую концентрацию препаратов в очаге поражения и
уменьшить степень ишемии. Экспериментально доказано также, что в результате
регионарной терапии реополиглюкином, гепарином, никотиновой кислотой и
флекситалом снижалось количество тромбоцитов и их агрегационная активность,
существенно уменьшалась концентрация фибриногена, удлинялись временные
показатели тромбоэластограммы и уменьшались величины максимальной амплитуды и
индекса коагуляции. При этом гипофибриногенемия и гипокоагуляция были более
выражены в сосудах поражённой конечности. По данным клинических исследований
А.А. Дибирова и соавторы (2000), внутриартериальное введение современного
высокоэффективного ангиопротектора вазапростана обусловливает лучший лечебный
эффект, чем внутривенное.
Осуществление внутриартериальной инфузионной терапии приводит не только к
развитию сосудистых коллатералей, но и к повышению уровня
компенсаторно-приспособительных механизмов в тканях поражённой конечности. Это
проявляется в стимуляции транскапиллярного обмена, уменьшении гипоксических
1/4
Катетеризация магистральной артерии нижней конечности
изменений и увеличении активности окислительных энзимов мышечных волокон.
Состав вводимого в артериальное русло раствора остаётся основным вопросом
внутриартериальной инфузионной терапии. На этот счет бытуют разные мнения, однако
большинство исследователей считают, что такие инфузии должны содержать
лекарственные препараты направленного патогенетического действия и использоваться
в зависимости от стадий ишемии, особенностей клинического течения заболевания,
общего состояния и индивидуальной чувствительности больного. При диабетической
ангиопатии в основном применяются спазмолитические средства, ангиопротекторы,
дезагреганты, гемодилютанты, антикоагулянты, анальгетики, антибиотики, витамины,
антигипоксанты.
Основным показанием для катетеризации магистральной артерии нижней конечности с
целью проведения длительной регионарной терапии, вне зависимости от наличия или
отсутствия окклюзионно-стенотического поражения ее, является гнойно-некротический
процесс стопы
Длительные внутриартериальные инфузии путём катетеризации ветвей магистральных
артерий осуществляются, главным образом, через две артерии: нижнюю надчревную
артерию или глубокую артерию, огибающую подвздошную кость.
Как правило, используется катетеризация нижней надчревной артерии. Эта методика
имеет преимущества перед катетеризацией глубокой артерии, огибающей подвздошную
кость, так как нижняя надчревная артерия отходит от наружной подвздошной артерии,
в большей части случаев не разветвляясь на мелкие ветви и более прямолинейно, чем
глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, что облегчает введение катетера в
неё. Более проксимальное отхождение от наружной подвздошной артерии делает
нижнюю надчревную артерию доступной для катетеризации через доступ на передней
брюшной стенке, из-за чего увеличивается длина введенного участка катетера и
повышается надежность его постановки. Более того, подтягивание во время операции
катетеризированной артерии вместе с катетером в толщу прямой мышцы живота
уменьшает вероятность возникновения паравазальных гематом, которые чаще
наблюдаются после удаления катетера из артерии.
Глубокая артерия, огибающую подвздошную кость, катетеризируется в тех случаях,
когда по тем или иным причинам невозможно провести катетеризацию нижней
2/4
Катетеризация магистральной артерии нижней конечности
надчревной артерии: при повторных катетеризациях, при наличии в области доступа к
нижней надчревной артерии выраженных рубцовых изменений, при окклюзии нижней
надчревной артерии.
Внутриартериальные инфузии проводятся при помощи дозатора лекарственных
средств. При скорости введения от 3 до 100 мл в час вводятся композиции следующего
состава: реополиглюкин 200 мл + гепарин 5000 МЕ + витамин С 5%-5 мл; никотиновая
кислота 4 мл + но-шпа 2 мл + трентал 2% 10 мл. Вышеуказанные препараты чередуются с
введением антибиотиков.
Для катетеризации нижней надчревной артерии используется доступ через
вертикальный разрез в гипогастральной области в проекции наружного края прямой
мышцы живота, длиной 6-8 см (начало разреза от линии, соединяющей spina iliaca
anterior dextra et sinistra.
{gallery}prpknna{/gallery}
Вскрывают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и отводят последнюю к
срединной линии. На задней стенке влагалища тупым путем выделяют на протяжении
6-8 см нижнюю надчревную артерию, которую сопровождают две вены. Мелкие боковые
ветви артерии после лигирования пересекают. Дистальный конец артерии (верхний угол
раны) пере-вязывают. Проксимальный конец артерии пережимают сосудистым зажимом.
Через кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота (отступая на 3-4 см от
медиального или латерального края раны) точечным проколом скальпеля с помощью
полого проводника в рану вводят катетер. Отступя на 1 см ниже наложенной лигатуры,
артерию берут на две шелковые держалки, надсекают её стенку ножницами на 1/2
диаметра между дистальной держалкой и лигатурой. Катетер вставляют в просвет
сосуда, снимают сосудистый зажим, вводят на глубину 6-8 см и фиксируют, перевязывая
артерию двумя шелковыми лигатурами над катетером. В случае, когда продвижение
катетера по артерии затруднено из-за стенотического процесса, зондом выполняется
бужирование артерии. При попадании катетера в русло магистральной артерии
отмечается появление пульсирующего кровотока через катетер. Артерию в месте
введения катетера полностью пересекают. Дистальный конец артерии над катетером
прошивают или перевязы-вают кетгутовой нитью, концы которой проводят рядом с
катетером через прямую мышцу, завязывают их, погружают в мышечную ткань. Рану
3/4
Катетеризация магистральной артерии нижней конечности
послойно ушивают наглухо. Катетер фиксируют к передней брюшной стенке шелковой
нитью.
Контроль за положением катетера и его функционированием можно осуществлять
путем введения 10-15 мл 1% раствора метиленового синего или проведением
периферической ангиографии через установленный катетер. Правильность установки
катетера можно также определить с помощью полярографии по повышению уровня
чрескожного напряжения кислорода (ТсрО 2 ) на стопе при введении в катетер раствора
спазмолитического средства (но-шпа, папаверин, платифиллин).
Инфузия лекарственных препаратов начинается сразу же после завершения операции
{gallery}vaiybppad{/gallery}
при помощи дозатора лекарственных средств («Инфузомат», «Перфузор», «Лениомат»,
ДШ-07 и др.). Внутриартериально нельзя вводить раствор новокаина, так как в
результате его быстрого разложения выделяется парааминобензойная кислота,
являющаяся «фактором роста» для кокковой флоры.
Регионарную внутриартериальную терапию проводят, по возможности, до полного
купирования гнойно-некротического процесса и выполнения пластических операций на
стопе. Для предотвращения тромбирования катетера инфузии совершаются
длительно-непрерывным методом, катетер регулярно промывают раствором гепарина.
4/4