Хирургическое лечение детей с патологией тазобедренного
реклама
На правах рукописи МЕЛЬЧЕНКО Евгений Викторович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЭПИФИЗАРНЫХ ДИСПЛАЗИЯХ 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ – 2011 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научноисследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России. Научный руководитель: доктор медицинских наук Камоско Михаил Михайлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсинович доктор медицинских наук Шильников Виктор Александрович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Минздравсоцразвития России Защита состоится « 31 » мая 2011г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан «____» __________ 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Кузнецов И.А. 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДД – диастрофическая дисплазия ДКХАК – деминерализованный костно-хрящевой аллоколпачок ДОТ – двойная (подвздошно-седалищная) остеотомия таза КУОБ – корригирующая укорачивающая остеотомия бедра МЭД – множественная эпифизарная дисплазия ОВ – открытое вправление ОТС – остеотомия таза по Salter ПОБК – проксимальный отдел бедра СЭД – спондилоэпифизарная дисплазия СЭДТ – спондилоэпифизарная дисплазия tarda (поздняя форма) СЭМД – спондилоэпиметафизарная дисплазия ТВВ – транспозиция вертлужной впадины ТОТ – тройная остеотомия таза ШДУ – шеечно-диафизарный угол ЭД – эпифизарная дисплазия 4 Актуальность проблемы Эпифизарные дисплазии (ЭД) относятся к группе тяжелых наследственных системных заболеваний скелета, в основе которых лежит нарушение энхондрального поражением эпифизов костеобразования длинных трубчатых с костей преимущественным (замедленная их оссификация, деформация (уплощение), склонность к асептическим некрозам) и позвонков (замедленная оссификация, платиспондилия, дегенерация межпозвонковых дисков) с ранним развитием остеоартроза в крупных суставах и остеохондроза позвоночника. Частота рождаемости детей с эпифизарными дисплазиями: спондилоэпифизарной (СЭД), множественной эпифизарной дисплазия (МЭД), диастрофической дисплазией (ДД) и спондилоэпиметафизарной дисплазией (СЭМД) составляет 1,5-4 на 10000 рожденных (Orioli I.M., Castilla E.E., 1986.). Определяющую роль в патогенезе деформирующего коксартроза у детей с ЭД играет генетически «запрограммированная» деградация суставного хряща или ядра оссификации, приводящие к развитию деформаций компонентов сустава. Головка бедра приобретает грибовидную форму, а вертлужная впадина уплощается, в результате чего возникает несоответствие формы и протяженности суставных поверхностей и в конечном итоге децентрация и подвывих головки бедра. Тяжелые деформации суставных поверхностей и болевой синдром уже в детском возрасте провоцируют быстрое развитие стойких контрактур в тазобедренных суставах с трудом поддающихся консервативному лечению. Корригирующие остеотомии бедренной кости имеют временный и нестойкий эффект, а эндопротезирование тазобедренных суставов ограничено возрастом. (Бережный А.П., 1990; Тихоненков Е.С., 1997; Евдокимов О.К., Конюхов М.П., 2001; Лапкин Ю.А., 2003; Котов В.Л., 2007). В последние годы появились публикации о применении реориентирующих остеотомий таза для лечения пациентов с эпифизарными дисплазиями и близкими к ним поражениями скелета (Тихоненков Е.С., 1990; Соколовский А.М., 1999; Sponer P., Karpas K, 2003; Akifusa Wada, Toshio Fujii, 2007). 5 Таким образом, необходима разработка оптимальной единой тактики хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава при ЭД, включающей в себя диагностику, обследование, оперативные вмешательства и послеоперационное ведение, направленной на предотвращение развития деформирующего коксартроза, что подтверждает актуальность проблемы. Цель исследования: Повышение эффективности хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава при эпифизарных дисплазиях. Задачи исследования: 1. Изучить особенности поражения тазобедренного сустава у детей с ЭД в зависимости от их возраста и формы заболевания, и разработать клиникорентгенологические симптомокомплексы состояния тазобедренного сустава. 2. Оценить эффективность хирургического лечения патологии по данным архивного материала. 3. Изучить эффективность реконструктивных хирургических вмешательств для лечения детей с патологией тазобедренного сустава при различных формах эпифизарных дисплазий. 4. Усовершенствовать методики хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава при ЭД. 5. Изучить результаты лечения, проведенного по предложенным хирургическим методикам. Научная новизна исследования Впервые в отечественной практике на значительном клиническом материале определена эффективность околосуставных остеотомий таза для сохранения и восстановления формы, размеров и структуры головки бедренной кости и вертлужной впадины в комплексе хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава при ЭД с изучением отдаленных результатов лечения. 6 Выделены варианты рентгеноанатомических нарушений в тазобедренном суставе в зависимости от возраста пациента и нозологической единицы, на основании чего разработаны и обоснованы показания к выполнению различных хирургических вмешательств. Разработаны новые и усовершенствованны общепринятые методики хирургического лечения детей с ЭД. Практическая значимость исследования Полученные данные позволили повысить эффективность хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава при ЭД, то есть, отдалить сроки клинического дебюта и уменьшить степень выраженности деформирующего коксартроза, отдалить инвалидизации, снизить трудовые и социальные ограничения больных. Внедрение Разработанные методики хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава при ЭД внедрены в ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Санкт-Петербург; ФГУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России», г. Чебоксары; Детской областной клинической больнице, г. Смоленск; Детской краевой клинической больницы, г. Хабаровск. Апробация работы Результаты работы доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 2008, 2010); научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Сыктывкар, 2009); Российском конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2010); 1220-м заседании ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2011). 7 Публикации По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе две статьи в рецензируемом журнале, пособие для врачей «Хирургическое лечение детей с патологией тазобедренного сустава при эпифизарных дисплазиях» (СанктПетербург, 2010). Получены патенты на изобретения: «Способ лечения патологии тазобедренного сустава при эпифизарных дисплазиях у детей» (патент РФ № 2370230 от 20.10.2009); «Способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава» (патент РФ № 2364364 от 20.08.2009); «Способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава» (патент РФ № 2394501 от 20.07.2010). Объём и структура работы Диссертация изложена на 155 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 203 источника (из них 121 отечественных и 82 – иностранных авторов), иллюстрирована 46 рисунками и 22 таблицами. Основные положения, выносимые на защиту Миотомии, фасциотомии, капсулотомии, корригирующие остеотомии бедренной кости (направленные на выведение конечности из порочного положения без учета соотношений в тазобедренном суставе) носят паллиативный характер и не обеспечивают стойкого улучшения анатомофункциональных нарушений при ЭД. При лечении детей с патологией тазобедренного сустава при эпифизарных дисплазиях необходимо применять дифференцированную тактику, которая определяется возрастом пациента и клинико- рентгенологической картины. Показанием к хирургическому лечению являются: прогрессирующая децентрация головки бедра при поздних формах эпифизарных дисплазий; 8 варусная (шеечная) деформация проксимального отдела бедренной кости меньше 110°; вывих бедра с сохранением целостности покровного хряща у детей младше 8 лет. Транспозиция вертлужной впадины в варианте, зависящем от возраста пациента и конкретной клинико-рентгенологической ситуации (подвздошная, подвздошно-седалищная или подвздошно-лонно-седалищная) в сочетании с корригирующей укорачивающей остеотомией бедра, является эффективным методом хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава при ЭД. Разработанные и усовершенствованные методики вмешательств повышают эффективность хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава при ЭД. Результаты хирургического лечения детей с ЭД зависят от возраста пациента, нозологической единицы и целостности суставного хряща. Содержание работы Во введении обоснована тема, определены цель исследования, его задачи и положения, выносимые на защиту; указаны практическая значимость и научная новизна работы в хирургическом лечении детей с патологией тазобедренного сустава при ЭД. Материал и методы исследования Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 97 пациентов с патологией тазобедренного сустава на фоне ЭД в возрасте от 3 месяцев до 18 лет, проведённого на базе ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера» с 1984 по 2010 год. Из архива института были проанализированы истории болезни 22 пациентов. Собственный материал составил 75 больных. Из них 36 пациентов женского пола и 39 – мужского. 9 В работе (включая были использованы рентгеноконтрастный и клинический, рентгенологический компьютерно-томографический) и статистический методы исследования. В первой главе проведён аналитический обзор состояния вопроса по теме диссертации на основании данных отечественной и зарубежной литературы. Рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза заболеваний. Прослежена эволюция консервативных и хирургических методов лечения данной патологии с анализом их достоинств и недостатков. Определена необходимость дальнейших исследований. Во второй главе представлены использованные методы обследования больных, даны характеристика клинического материала и оценка результатов обследования. Данные о возрастном и половом составах пациентов представлены в таблице 1 и 2. Таблица 1 Распределение пациентов по нозологическим единицам и возрасту Возраст пациентов (годы) Нозологи ческая единица СЭД МЭД Всего 0-6 7 – 11 12 – 17 абс. % 5 10 11 4 11 5 20 26 27 34 ДД 6 3 3 12 16 СЭМД 11 6 0 17 23 Всего % 32 31 12 75 100 При ЭД ведущим компонентом патологии являются генетически запрограммированная деградация суставного хряща, проявляющаяся в различных деформациях опорно-двигательного аппарата. Ведущим компонентом патологии тазобедренного сустава является уплощение головки 10 бедра на фоне задержки ее окостенения с формированием грибовидной деформации. Изменения со стороны вертлужной впадины вторичны. Возникновение нарушения соотношений приводит к очагам гиперпрессии на неполноценный хрящ, что вызывает возникновение болей, ограничение амплитуды движений с формированием контрактур, нарушение походки. Анализ данных анамнеза, результатов клинического обследования и изучение рентгенанатомической динамики развития нарушений соотношений в тазобедренном суставе на основе изучения серий рентгенограмм (от первичного обращения до выполненных в рамках представленной работы), а также дополненных результатами других методов исследования позволил выделить три характерных клинико-рентгенанатомических симптомокомплекса: а) начальных изменений; б) выраженных изменений; в) тяжелых изменений. В основу были положены система оценки жалоб обследованных пациентов (наличие чувства усталости или болевого синдрома, ограничение локомоторной функции, ограничения образа жизни, свойственного возрасту) и характеристика особенностей рентгеновского изображения нормального детского тазобедренного сустава в возрастном аспекте (Садофьева В.И., 1986; Камоско М.М., 2007). Симптомокомплекс «начальных изменений» характеризовался оценкой жалоб от 0 до 3 баллов; контрактур нет или сгибательная контрактура до 10°, ограничение отведения бедра до 45°; рентгенологически – нормальные соотношения или децентрация при МЭД и СЭД, вывих бедра при ДД, грубая варусная деформация ПОБК при СЭМД; резкая задержка оссификации компонентов сустава. Симптомокомплекс «выраженных изменений», оценка жалоб составляла 4-6 баллов; сгибательная контрактура до 30°, ограничение отведения бедра до 15°; рентгенологически – прогрессирующая децентрация или подвывих при МЭД, СЭД и ДД, грубая варусная деформация ПОБК при СЭМД; скошенность вертлужной впадины при угле Шарпа до 60° с усилением 11 физиологического склероза; умеренная задержка оссификации компонентов сустава; суставная щель прослеживается на всем протяжении, умеренный регионарный остеопороз. в) «тяжелых изменений», оценка жалоб – 7 баллов; амплитуда движений – отсутствует или сгибательная контрактура больше 30°, наличие приводящей контрактуры бедра; рентгенологически – краниолатеральное смещение ПОБК с формированием неоартроза и деформации свода по типу «крыльев чайки»; узурация суставных поверхностей, сужение суставной щели, выраженный остеопороз. Выявлена прямая корреляция развития клинико-рентгенологических симптомокомплексов состояние тазобедренного сустава и возраста пациентов. Для дошкольной возрастной группы (от рождения до 6 лет) характерным является симптомокомплекс «начальных изменений», для младшей школьной (от 7 до 11 лет) – «выраженных изменений», а для старшей школьной (от 12 лет) – «тяжелых изменений». В третьей главе приведено обоснование выбранной тактики хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава при ЭД. Изложены принципы, показания и техника выполнения хирургических вмешательств, применявшихся у исследуемых больных, а так же послеоперационные лечебные мероприятия. Целью хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава, в том числе ее крайних проявлений в виде подвывиха и вывиха бедра, являлось восстановление нарушенных анатомических соотношений и стабильности тазобедренного сустава, восстановление опорности конечности, устранение контрактур, создание условий для обеспечения дальнейшего развития его элементов с ростом ребёнка. Лечение больных носило комплексный характер, что подразумевало применение хирургических и консервативных мероприятий. 12 Из 75 пациентов с патологией тазобедренного сустава при ЭД было проведено хирургическое вмешательство у 56 пациентов на 101 суставе. Данные о распределении пациентов в зависимости от вида выполненного хирургического вмешательства и нозологической единицы представлены в таблице 2. Таблица 2 Распределение пациентов с ЭД в зависимости от вида хирургического вмешательства Количество больных (суставов) Вид хирургического вмешательства СЭД МЭД ДД СЭМД КОУБ: 1(2) 2(4) 2(4) 14(28) 19(38) ОТС + КОУБ: 6(12) 2(4) - - 8(16) ДОТ + КОУБ: 3(6) 4(8) - - 7(14) ТОТ + КОУБ: 2(3) 4(6) - - 6(9) ОВ + ОТС + КОУБ: - - 5(10) 2(4) 7(14) ОВ + ТОТ + КОУБ: - 3(4) - - 3(4) артропластика 2ДКХАК 4(4) - - 1(1) 5(5) Теномиотомия приводящих, субспинальных, поясничноподвздошной мышц, фасциотомия (элементы операции Фосса) 1(1) - - - 1(1) 17(28) 15(26) 7(14) 17(33) 56(101) ВСЕГО Всего Всем пациентам перед хирургическим вмешательством проводилась предоперационная подготовка, включающая в себя коррекцию проявлений синовита и системного остеопороза. Принципиально важными моментами хирургического ведения пациентов с ЭД являлись: внутрисуставные манипуляции при вправлении 13 вывиха (исключали какое-либо воздействие на хрящевые структуры сустава); вальгизирующая остеотомия бедренной кости производилась с укорочением проксимального отдела на величину, обеспечивающую полную свободу движений после остеосинтеза и транспозиции вертлужной впадины; транспозиция вертлужной впадины выполнялась в варианте, зависящим от конкретной анатомической ситуации и возраста ребенка (по Salter, подвздошно-седалищной или подвздошно-лонно-седалищной остеотомий таза по методикам института им. Г.И.Турнера); стабильный остеосинтез фрагментов бедренной кости и таза позволял минимизировать иммобилизации кокситной сроки гипсовой повязкой до купирования болевого синдрома. Дифференцированный выбор метода хирургического вмешательства производился на основании установленного симптокомплекса состояния тазобедренного сустава. Для лечения пациентов с симптомокомплексом «начальных изменений» нами были применены следующие хирургические вмешательства: 1. Транспозиция вертлужной впадины после подвздошной остеотомии таза в сочетании с корригирующей остеотомией бедра у 6 детей с СЭД, двух с МЭД. Данная методика была нами усовершенствованна и запатентована с целью повышения мобильности ацетабулярного фрагмента после подвздошной остеотомии таза в сочетании с корригирующей укорачивающей остеотомией бедра, осуществлялась отслойкой надкостницы в ретроацетабулярной зоне, что позволяло полностью покрыть впадиной грибовидно деформированную головку бедра (рис. 1). 14 2 3 1 a б в Рис. 1. Транспозиция вертлужной впадины после подвздошной остеотомии таза в сочетании с корригирующей (деторсионно-вальгизирующей) укорачивающей остеотомией бедра по разработанной нами методике (патент РФ № 2370230 от 20.10.2009): а – до операции; б – схема хирургических действий на дистальном фрагменте тазовой кости (1 - линия остеотомии перешейка подвздошной кости, 2 – надкостница ретроацетабулярной области, 3 – распатор); в – после операции. 2. Изолированная корригирующая остеотомия бедра у 10 детей с СЭМД, 2 – с МЭД. 3. Транспозиция вертлужной впадины после подвздошно-седалищной остеотомии таза в сочетании с корригирующей остеотомией бедра у троих детей с СЭД, 4 – с МЭД. Данное вмешательство нами была разработано и применялось для лечения детей с эпифизарными дисплазиями 4-7 летнего возраста, когда полностью покрыть головку бедра вертлужной впадины только после подвздошной остеотомии таза, было невозможно (рис. 2); 15 А Рис. 2. Подвздошноседалищная (двойная) остеотомия таза в сочетании с корригирующей (деторсионновальгизирующей) укорачивающей остеотомией бедра по разработанной нами методике (патент РФ № 2364364) от 20.08.2009): А – до операции; Б – после операции. Б 4. Открытое вправление бедра, с транспозицией вертлужной впадины после подвздошной остеотомии таза в сочетании с корригирующей остеотомией бедра – у пятерых детей с ДД, двоих с СЭМД. Для лечения пациентов с симптомокомплексом «выраженных изменений» нами были применены следующие хирургические вмешательства: 1. Изолированная корригирующая остеотомия бедра у 2 детей с СЭМД, 2 – с ДД. 2. Транспозиция вертлужной впадины после подвздошно-седалищной остеотомии таза в сочетании с корригирующей остеотомией бедра у одного ребенка с СЭД. 3. Транспозиция вертлужной впадины после тройной остеотомии таза в сочетании с корригирующей остеотомией бедра у троих детей с СЭД и одного с МЭД. С учетом остеопороза, присущем в той или иной степени всем системным скелетным дисплазиям, нами усовершенствован данный способ. В частности на этапе доступа с внутренней поверхности параацетабулярных отделов подвздошной, лонной и седалищной костей после кортикотомии выполняли удаление губчатого вещества на глубину до противоположного кортикального слоя с последующей их остеоклазией, что в конечном итоге снижает травматизацию окружающих мягких тканей, способствует 16 увеличение скорости консолидации фрагментов, снижает риск повреждения крупных сосудистых и нервных стволов. Рис. 3. Лонно-подвздошноседалищная (тройная) остеотомия таза в сочетании с корригирующей (деторсионновальгизирующей) укорачивающей остеотомией бедра, по разработанной нами методике (патент РФ № 2394501) от 20.07.2010): А – до операции; Б – после операции А Б 4. Открытое вправление бедра с транспозицией вертлужной впадины после тройной остеотомии таза в сочетании с корригирующей остеотомией бедра – у одного ребенка с двух сторон с МЭД и у одного с одной стороны при СЭМД. 5. Артропластика тазобедренного сустава 2ДКХАК у одного ребенка с СЭМД. Для лечения пациентов с симптомокомплексом «тяжелых изменений» нами были применены следующие хирургические вмешательства: 1. Транспозиция вертлужной впадины после тройной остеотомии таза в сочетании с корригирующей остеотомией бедра – у четырех детей с СЭД и двух с МЭД. 2. Артропластика тазобедренного сустава двумя деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансплантатами – у четырех детей с СЭД и одного с СЭМД. 3. Мягкотканое вмешательство в объеме широких теномиотомий (элементы операции Фосса) – у одного ребенка с СЭД (1 сустав). 17 Восстановительное лечение в послеоперационном периоде проводилось по принципу «ранняя функция – поздняя нагрузка» и занимало от 6 до 12 месяцев от времени проведения хирургического вмешательства. В четвёртой главе приведена оценка результатов хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава при ЭД. Для выяснения причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения нами проведен анализ хирургических вмешательств, проводимых по общепринятой методике, который заключался в выполнении мягкотканных вмешательств в возрасте 6-12 лет с целью коррекции имеющихся контрактур и декомпрессии тазобедренного сустава. В следующий этап, в возрасте 13-15 лет, в связи с рецидивом контрактур возникала необходимость повторных операций – корригирующей остеотомией бедра в сочетании с теномиотомиями, капсулотомией и фасциотомиями. В дальнейшем, с 16 лет операцией выбора считались тотальное эндопротезирование или артродез тазобедренного сустава. На основании анализа архивного материала ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» была выделена и изучена группа больных с ЭД – 22 пациента (42 сустава), которым в возрасте от 6 до 18 лет выполнялось различные паллиативные хирургические вмешательства на устранение порочного положения конечностей за период с 1984 по 2004 год. Срок наблюдений составил от 5 до 10 лет (табл. 16). Таблица3 Распределение архивных пациентов по нозологическим единицам Нозологическая СЭД МЭД СЭМД ДД Всего единица 6 (12) 7 (12) 2 (4) 7 (14) 22(42) Количество пациентов (суставов) Изучение жалоб пациентов в отдаленные сроки наблюдения показали следующую динамику. Болевые ощущения подверглись кратковременному регрессу. У 7 (32%) больных определялась тенденция к исчезновению жалоб 18 первые 5-6 месяцев после вертикализации. У 15 детей (68%) жалобы на боли носили прежний характер. Через два года после проведенного хирургического вмешательства отмечался рецидив контрактур у 17 больных (77%), что наряду с тугоподвижностью и болевым синдромом резко ограничивало самостоятельное передвижение пациента с ЭД. Данные рентгенологического метода исследования показали, что вмешательства носили паллиативный характер и часть показателей, отражающих угловые величины проксимального отдела бедренной кости, претерпела существенную динамику, тогда как интегральные показатели, учитывающие ориентацию и соотношения вертлужного и бедренного компонентов сустава, значительно ухудшились. Результаты собственных наблюдений хирургического лечения оценивались в сроки от 2 до 8 лет с момента выполнения операции. Симптомокомплекс «начальных изменений». Имеющиеся болевые ощущения регрессировали. Определялась выраженная тенденция к исчезновению жалоб на болевые ощущения у пациентов с балльным показателем 1. Только у одного пациента жалобы носили прежний, невыраженный (1 балл) характер. Более чем у половины пациентов (57,1%) с балльным показателем 2 после оперативного лечения жалоб на боли не было, у 42,9% - оценивались в 1 балл. Так же положительная динамика отмечалась и у пациентов с выраженным болевым синдромом (3 балла) до лечения (у 33,3% - балл соответствовал 2, у 33,3% - 1, и у 33,4% - 0). Положительную динамику локомоторной функции отмечали значительный прогресс проявлялся почти у все пациенты. пациентов с Особенно двигательными ограничениями, вызванными чувством боли. У 61,1% пациентов после операции показатель ограничения образа жизни снизился с 2 до 1 балла, а у 38,9% - до 0. При предоперационном показателе в 1 балл у 11,1% пациентов он остался прежним, а у 88,9% - снизился до 0 балла. По данным вмешательство рентгенологического носило исследования, радикально-реконструктивный следует, характер что и 19 значительная часть рентгенометрических показателей претерпела существенную динамику. Так, например, такие показатели, непосредственно отражающие степень транспозиции вертлужной впадины, как ацетабулярный индекс и угол наклона вертлужной впадины в сагиттальной плоскости, стали соответствовать нормальным или превышать их (15-37° соответственно). и 25-45° Корригирующая остеотомия бедренной кости носила деторсионно вальгизирующий характер (средние значения ШДУ после вмешательства достигали 120-138°), что в комбинации с изменением ацетабулярного индекса привело к значительной динамике значений угла Виберга. Среднее значение угла Виберга до операции составляло (-5°) – 0°. После вмешательства данный показатель претерпел выраженную динамику, достигнув средних значений 27-42°. Достаточно наглядные изменения произошли относительно показателей степени костного покрытия как во фронтальной, так и сагиттальной плоскостях, причем приблизительно в 34% случаев степень костного покрытия в сагиттальной плоскости превышала 100%. У 5 пациентов со степенью костного покрытия более 100% в сагиттальной плоскости отмечалось ограничение амплитуды сгибания до 80°. Однако жалоб на это пациенты практически не предъявляли. Данные компьютерной томографии так же показали увеличение абсолютных значений угла переднего (76-89°), заднего (115-118°) и суммарного (189-192°) покрытий, что отражало повышение функциональной стабильности головки бедренной кости при ходьбе. Таким образом, полученные данные показали значимое увеличение площади контакта головки бедренной кости и вертлужной впадины, улучшение биомеханических условий функционирования сустава и повышение функциональной стабильности сустава. Симптомокомплекс «выраженных изменений». Болевые ощущения подверглись регрессу. Определялась выраженная тенденция к исчезновению жалоб на болевые ощущения у пациентов с балльным показателем 4-6. Только у одного пациента жалобы носили прежний, невыраженный (4 балла) 20 характер. Более, чем у половины пациентов (57,1%) с балльным показателем 2-3 после оперативного лечения жалоб на боли не было, у 42,9% - оценивались в 1 балл. Так же положительная динамика отмечалась и у пациентов с выраженным болевым синдромом (6 баллов). Положительную динамику локомоторной функции отмечали значительный прогресс проявлялся почти у все пациенты. пациентов с Особенно двигательными ограничениями, вызванными чувством боли. У 61,1% пациентов после операции показатель ограничения образа жизни снизился с 4-6 до 2-3 баллов, а у 38,9% - до 1. Рентгенологические показатели, как и при симптомокомплексе начальных изменений, претерпели положительную динамику, что отражало повышение функциональной стабильности головки бедренной кости при ходьбе. Положительное влияние остеотомии бедренной кости («osteotomia medicate») на динамику оссификации головки бедра отмечалось практически во всех случаях и связано было не только с данным эффектом, но и распределением осевой нагрузки на шейку бедренной кости. По аналогии с этим мы предполагаем терапевтический эффект парацетабулярных остеотомий таза на задержку окостенения и в области свода вертлужной впадины. Симптомокомплекс «тяжелых изменений». В данной группе хирургические вмешательства в основном носили паллиативный характер, в связи с выраженностью клинических и рентгенологических изменений. Транспозиция вертлужной впадины после тройной остеотомии таза в сочетании с корригирующей остеотомией бедра нагрузку непораженные отделы суставного позволяла вывести под хряща. А артропластика тазобедренного сустава была операцией выбора, когда движения в суставе были «качательными» и резко болезненными. Изучение жалоб пациентов в отдаленные сроки наблюдения выявили незначительную положительную динамику. Все проведенные вмешательства в этом возрасте позволили пациентам умеренно увеличить амплитуду движений в суставе, устранить 21 порочное положение конечности, уменьшить степень болевого синдрома. Двое детей с СЭД, которым производилась реконструкция тазобедренных суставов, на фоне вертикальной нагрузки смогли отказаться от дополнительных средств опоры. Но в результате динамического осмотра через год у них отмечалась тенденция к рецидивам контрактур. Рентгенологически у пятерых детей после артропластики тазобедренного сустава на фоне остеопороза произошел частичный лизис головки и шейки бедренной кости разной степени выраженности. Оценка отдалённых результатов лечения 56 пациентов с ЭД в сроки от 2 до 8 лет проведена на основании клинического, рентгенологического и компьютерно-томографического методов исследования. Критериями оценки результатов лечения являлись: при клиническом обследовании – изменение характера жалоб пациентов и степень восстановления статико-динамической функции; при рентгенологическом и компьютерно-томографическом обследованиях – нормализация индексов стабильности тазобедренного сустава и регресс признаков деформирующего коксартроза. Характеристика отдалённых результатов лечения пациентов с ЭД по предложенной нами методике представлена в таблице 3. Таблица 3. Распределение отдалённых результатов лечения пациентов с ЭД. РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМОКОМПЛЕКС выраженных тяжелых (7 – 11 лет) (12 – 17 лет) 6 (56%) 3 (25%) Хороший начальных (0 – 6 лет) 24 (74%) Удовлетворительный 9 (26%) 4 (35%) 4 (33%) Неудовлетворительный - 1 (9%) 5 (42%) ИТОГО: 33 (100%) 11 (100%) 12 (100%) Из таблицы видно, что наибольший процент хороших отдалённых результатов лечения получен у пациентов с симптомокомплексом «начальных» и «выраженных изменений», а наименьший – изменений». «тяжелых 22 Оценка отдалённых результатов хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава показала высокую эффективность применения выбранной тактики хирургического вмешательства, направленной на восстановление соотношений в тазобедренном суставе. ВЫВОДЫ 1. На основании изучения жалоб по нарушению локомоторной функции и рентгенанатомической семиотики выделены три характерных клиникорентгенанатомических симптомокомплекса состояния тазобедренного сустава при ЭД. 2. Изучение архивного материала показало, что традиционно применяемые хирургические вмешательства в виде миотомий, корригирующих остеотомий бедренной кости обладают ограниченным лечебным потенциалом. 3. Восстановление соотношений в тазобедренном суставе после транспозиции вертлужной впадины и корригирующей укорачивающей остеотомии бедра является эффективным методом хирургического лечения детей с патологией тазобедренного сустава при ЭД. 4. Усовершенствованны способы транспозиции вертлужной впадины, что позволяет повысить степень ее ротации, снизить травматичность и продолжительность хирургического вмешательства. 5. Использование реконструктивных операций на тазовом и бедренном компонентах сустава позволило в стадии начальных изменений получить хорошие результаты в 74% случаев, удовлетворительные - в 26% случаев. В стадии выраженных изменений позволило получить хорошие результаты в 56% случаев, удовлетворительные- в 35% случаев, неудовлетворительные -в 9%; в стадии тяжелых изменений хорошие результаты- в 25% случаев, удовлетворительные – в 33% случаев, неудовлетворительные - в 42%. 23 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациенты проявлениями раннего нарушения возраста развития с системными фенотипическими опорно-двигательного аппарата и симметричностью рентгенологических проявлений задержки оссификации компонентов тазобедренного сустава нуждаются в генетическом и углубленном клинико-рентгенологическом обследовании. 2. Внутрисуставные манипуляции должны носить четкие показания и ограничиваться устранением препятствий к вправлению с исключением воздействия на хрящевые элементы сустава. 3. Выполнение вмешательств на компонентах сустава должно сопровождаться комплексом декомпрессивных мероприятий: укорачивающей остеотомией бедренной кости, краниальным смещением ацетабулярного компонента, при необходимости дополнятся миотомиями, фасциотомией. 4. Необходимо минимизировать сроки гипсовой иммобилизации, что обеспечивается стабильным остеосинтезом фрагментов бедренной кости и таза. 5. На этапе реабилитации исключение насильственных укладок в крайних положениях, а также редрессаций является существенной мерой профилактики развития болевых контрактур и хондролиза суставных поверхностей. 24 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Попова Т.В. Значение УЗИ тазобедренных суставов у детей в диагностике болезни Майера (эпифизарной дисплазии головки бедренной кости)/ Т.В.Попова, О.Н.Маричева, А.И.Краснов, Е.В.Мельченко// Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье».- 2007-. Санкт-Петербург.С. 48-49. 2. Мельченко Е.В. К вопросу бедренной кости при о нарушении оссификации головки эпифизарных дисплазиях/ Е.В.Мельченко, И.Ю.Поздникин, Т.В.Попова// Симпозиум детских травматологов-ортопедов России.- Казань 2008.- С. 67. 3. Камоско М.М. Хирургическое лечение и профилактика тяжелых деформаций тазобедренного сустава у детей с эпифизарными дисплазиями/ М.М.Камоско, Е.В. Мельченко// Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье».- 2008.- Санкт-Петербург.- С. 49-50. 4. Мельченко Е.В. Ортопедохирургическое лечение детей с патологией тазобедренного сустава на фоне эпифизарной дисплазии/ Е.В. Мельченко, М.М.Камоско// «Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии», 2008.- Минск.- С. 87. 5. Камоско М.М., Басков В.Е., Мельченко Е.В., Григорьев И.В. Новая технология транспозиции вертлужной впадины // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2008.- № 4.- С. 50 – 55. 6. Камоско М.М. Ортопедохирургическое лечение детей с вывихом бедра на фоне эпифизарной дисплазии/ М.М.Камоско, Е.В.Мельченко// Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2009.- Москва.- С. 127-128. 7. КамоскоМ.М. Роль транспозиции вертлужной профилактике развития раннего коксартроза у детей с впадины в эпифизарными 25 дисплазиями/ Камоско М.М., Мельченко Е.В.// Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 2010.- Санкт-Петербург.- С. 87-88. 8. Мельченко Е.В. Реконструктивные хирургические вмешательства на тазобедренном суставах у детей с поздними формами эпифизарных дисплазий/ Мельченко Е.В.// «Илизаровские чтения», 2011.- Курган.- С. 131-132. 9. Мельченко Е.В. Задержка окостенения головки бедра у детей раннего возраста/ Мельченко Е.В.// «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», 2011.- Санкт-Петербург.- С. 98. 10. Мельченко Е.В. Хирургическое лечение детей с патологией тазобедренного сустава при поздних формах эпифизарных дисплазий/ Мельченко Е.В.// 11-я конференция молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины, 2011.Санкт-Петербург.- С. 34-35. Патенты 1. Пат. 2370230 РФ, МПК А 61 В 17/56 Способ лечения патологии тазобедренного сустава при эпифизарных дисплазиях у детей / М.М.Камоско, Е.В. Мельченко (РФ). - №2007132151/14; Заявлено 24.08.2007; опубл. 20.10.2009, бюл. №29 // Изобретения. Полезные модели. – 2009. – №29; 2. Пат. 2364364 РФ, МПК А 61 В 17/56 Способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава / М.М.Камоско, Е.В. Басков, Е.В. Мельченко (РФ). - №2007129274/14; Заявлено 30.07.2007; опубл. 10.02.2009, бюл. №23 // Изобретения. Полезные модели. – 2009. – №23; 3. Пат. 2394501 РФ, МПК А 61 В 17/00 Способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава / М.М.Камоско, Е.В. Мельченко, И.В. Григорьев (РФ). - №2009108862/14; Заявлено 10.03.2009; опубл. 20.07.2010, бюл. №20 // Изобретения. Полезные модели. – 2010. – №20;
