Восьмилетнее наблюдение после успешной реплантации зуба

Клинический случай
Russian Edition
Восьмилетнее наблюдение после
успешной реплантации зуба
Мухамад Абу-Хуссейн, Сарафианоу Аспазия, Греция
Абдулгани Аззальдин, Израиль
Реплантация применяется при
лечении депульпированных зубов
уже много лет. Хотя доля успешных
результатов при реплантации заметно ниже, чем при консервативном
или хирургическом эндодонтическом лечении, эту процедуру можно
считать альтернативой удалению зуба. В настоящей статье описана реплантация вторых моляров нижней
челюсти с последующей ретроградной обтурацией корневых каналов.
При контрольном осмотре через
8 лет после вмешательства рентгенограмма показала отсутствие признаков патологических изменений.
Введение
Процедура реплантации подразумевает удаление зуба для лечения корневых каналов вне полости рта, кюретаж апикального поражения при наличии такового и повторное размещение зуба в лунке [1, 2]. В 1982 г.
Grossman [3] дал следующее определение реплантации: «целенаправленное
удаление зуба и его повторное размещение в лунке практически сразу
после герметизации апикальных отверстий». Он также пишет, что «это
акт преднамеренного удаления зуба
с его последующим осмотром, диагностикой, эндодонтическим лечением, восстановлением и возвращением в лунку, преследующий цель
устранения эндодонтических проблем, выявленных клинически или
рентгенологически» [4]. Реплантация – одноэтапная процедура, которая – при успешном результате –
позволяет сохранить естественную
эстетику зубного ряда [5].
Впервые этот метод был описан
почти 1000 лет назад. Живший в XI в.
арабский врач Абулкасис оставил
нам первое сообщение о репланта-
Рис. 2. Рентгенограмма, сделанная через 6 мес: та же глубина пародонтального кармана, подвижность 2-й
степени, гнойное отделяемое.
Рис. 3. Зуб удалили, провели ретроградное пломбирование с помощью
MTA; через 2 мес отметили отсутствие выделений и подвижность 1-й
степени.
ции и использовании лигатуры для
шинирования зуба [6]. В 1712 г. Fauchard [7] описал реплантацию, выполненную через 15 мин после удаления
зуба. В 1768 г. Berdmore сообщил
о реплантации зрелых и незрелых
зубов [8], а Woofendale в 1783 г. описал реплантацию больных зубов [9].
В 1778 г. Hunter полагал, что кипяче-
ние удаленных зубов перед реплантацией способствует устранению
заболевания [10].
В 1890 г. Scheff [11] обратился к
вопросу о влиянии состояния периодонтальной связки на прогноз
реплантированного зуба. Hammer
[12] в 1955 г. писал о важности сохранения интактной периодонталь-
19
ной связки при реплантации зубов. Он полагал, что здоровая
периодонтальная связка необходима для ретенции реплантированного зуба. Hammer писал: «при технически безупречной реплантации можно прогнозировать 10-летнюю выживаемость зуба». В 1961 г. Loe и
Waerhaug [13] попытались для
сохранения витальности периодонтальной связки реплантировать зубы немедленно. Анкилоз не возник, однако все зубы демонстрировали резорбцию, устранявшуюся за счет
Рис. 1. Некроз пульпы, глубина пародонтального кармана 10 мм, подвижность 1-й стеDT стр. 20 пени.
Реклама
20
Клинический случай
Рис. 4. Рентгенограмма через 6 нед демонстрирует заживление периапикального поражения.
DT стр. 19
цемента. Эти результаты были подтверждены Deeb в 1965 г. [14] и Edwards в 1966 г. [15]. В 1968 г. Sherman
[16] продемонстрировал, что витальность здоровой периодонтальной связки можно сохранить.
Реплантация показана:
• если все прочие консервативные и
хирургические методы эндодонтического лечения не дают желаемых результатов или представляются неприменимыми;
• если пациент не в состоянии полностью открыть рот, что затрудняет проведение консервативного
или хирургического эндодонтического лечения;
• при наличии препятствий в корневых каналах;
• при наличии дефектов корневых
Реклама
Рис. 5. Рентгенограмма через 6 мес:
отсутствие переломов и трещин,
стабильность периодонтальной
связки, подвижность 1-й степени.
каналов, обеспечить доступ к которым невозможно без утраты существенной части корня или альвеолярной кости.
К противопоказаниям
относятся:
• длинные, искривленные корни;
• тяжелое заболевание пародонта,
приведшее к утрате поддержки зуба и его подвижности;
• множественные
расходящиеся
корни, делающие удаление зуба и
его реплантацию невозможными;
• зубы с кариозными поражениями,
не подлежащими устранению.
Для обеспечения наилучшего прогноза зуб должен находиться вне
лунки максимально короткое время,
а его удаление должно быть атравматичным, с минимальным поврежде-
Russian Edition
Рис. 6. Внутриротовой снимок – клиническая картина.
Рис. 7. Плотные контакты.
нием цемента и периодонтальной
связки [1, 7, 8]. Связку все время нахождения зуба вне лунки необходимо смачивать физиологическим раствором, сбалансированным солевым
раствором Хэнкса, средством Viaspan или доксициклином.
Авторы зарегистрировали 3 клинических случая, демонстрирующих потенциал реплантации в эндодонтии. В настоящей статье описан случай успешной реплантации
зуба вместо его удаления [13–15, 17].
десневой борозды не превышала
3 мм. Рентгенограмма показала неудачный результат эндодонтического лечения и наличие периапикального очага разрежения (рис. 2).
Под анестезией зуб 18 удалили и
поместили на стерильную марлю,
пропитанную физиологическим раствором. Лунку заполнили стерильным
марлевым тампоном, пациентку попросили закрыть рот, чтобы зафиксировать тампон. С помощью бора
№702 в прямом наконечнике провели резекцию мезиального и дистального корней. Затем выполнили ретроградное лечение канала мезиального
корня посредством круглого бора
№12 в механическом наконечнике, в
ходе лечения осуществляли обильную ирригацию. Каналы обтурировали, используя минерал триоксид агрегат (MTA); рис. 3. По завершении лечения корневых каналов лунку осторожно промыли физиологическим
раствором, чтобы удалить кровяной
сгусток, и реплантировали в нее зуб.
Шинирование не потребовалось.
Через 6 нед отметили отсутствие
симптомов и неподвижность зуба в
лунке. Пациентку направили к лечащему стоматологу для окончательной реставрации реплантированного моляра (рис. 4–8).
Контрольные осмотры и рентгенологическое обследование проводили
через год (рис. 9), 3 года (рис. 10),
4 года (рис. 11) и 8 лет (рис. 12).
Рентгенограммы показали отсутствие признаков резорбции, зуб
бессимптомен.
Клинический случай
Пациентка 48 лет направлена в нашу клинику для оценки и лечения болезненного второго левого моляра
нижней челюсти. Пациентка сообщила о недавнем эпизоде сильной
пульсирующей боли в области этого
зуба; боль охватывала левое ухо и
продолжалась 3 дня. Также, по сообщению пациентки, у нее имелась
полость на зубе 18 (рис. 1); несколько
месяцев назад стоматолог пациентки
провел лечение корневых каналов.
При обследовании отметили чувствительность при перкуссии и пальпации вокруг зуба 18, глубина зубо-
Рис. 8. Рецессия десны, глубина зубодесневой борозды 2–3 мм по всей
окружности зуба, небольшая кровоточивость при зондировании.
Реплантация является приемлемой
эндодонтической процедурой в тех
случаях, когда не показано консервативное или хирургическое эндодонтическое лечение. Хотя к реплантации прибегают нечасто, такую воз-
можность необходимо учитывать
среди прочих вариантов лечения.
При нарушении стандартного протокола реплантации можно ожидать
возникновения анкилоза и резорбции в течение месяца или 1–2 мес соответственно [17, 18]. Большинство
случаев резорбции диагностируется
в первые 2–3 года после реплантации, однако резорбция может возникнуть даже через 5 или 10 лет [17].
Поскольку данные относительно
доли успешных случаев разнятся, результат реплантации предсказать
трудно. Bender и Rossman [19] оценили 31 случай с общей долей успешных результатов 80,6% (6 зарегистрированных неудачных реплантаций).
Выживаемость реплантированных
зубов варьировалась от 1 дня до 22
лет. Второй моляр нижней челюсти,
утраченный через 3 нед после процедуры, был успешно реплантирован
повторно и не демонстрировал никаких признаков патологий при
осмотре через 46 мес.
Majorana и соавт. [20] в течение
5 лет наблюдали 45 случаев стоматологических травм, регистрируя
осложнения и реакцию на лечение.
Резорбция корня наблюдалась в
45 случаях (17,24%). Из них 9 случаев были связаны с неполным вывихом зуба (20%) и 36 (80%) – с полным вывихом. Авторы выявили 30
случаев воспалительной резорбции
корня (18 – временной и 12 – с прогрессирующей резорбцией) и 15 –
анкилоза и замещения кости.
Aqrabawi [18] описал 2 случая реплантации и ретроградного пломбирования корневых каналов второго
моляра нижней челюсти. При контрольном осмотре через 5 лет рентгенограммы показали отсутствие признаков патологических изменений.
Рис. 9. Контрольная рентгенограмма
через год.
Рис. 10. Контрольная рентгенограмма через 3 года.
Рис. 11. Контрольная рентгенограмма через 4 года.
Рис. 12. Контрольная рентгенограмма через 8 лет.
Обсуждение
Клинический случай
Russian Edition
Согласно обзору литературы,
проведенному Nuzzolese и соавт.
[21], доля успешных результатов реплантации через 5 лет варьируется
от 70 до 91%.
Al-Hezaimi и соавт. [22] устранили
радикулярную борозду, вызывавшую тяжелый дефект периодонта, у
15-тилетней пациентки с помощью
эндодонтических методов, реплантации и средства Emdogain (Straumann). Через год отметили отсутствие симптомов и активный процесс заживления.
Demiralp и соавт. [23] оценивали
клинические и рентгенологические
результаты реплантации зубов с пораженным периодонтом после обработки поверхности их корней
тетрациклина гидрохлоридом. В исследование включили 13 пациентов
(7 женщин и 6 мужчин в возрасте от
35 до 52 лет) с 15 зубами, не подлежащими сохранению. Пораженные
зубы осторожно извлекли из лунок,
удалили с поверхности корней грануляционную ткань, зубной камень,
остатки периодонтальной связки и
некротизированный цемент. На поверхность корней на 5 мин нанесли
тетрациклина гидрохлорид в концентрации 100 мг/мл. Затем зубы
вернули в лунки и шинировали. Через 6 мес на рентгенограммах отсутствовали какие-либо признаки
резорбции или анкилоза. Хотя период наблюдения был небольшим,
авторы предполагают, что реплантация может быть альтернативой
удалению зуба при наличии заметного повреждения периодонта и невозможности другого лечения.
Araujo и соавт. [24] продемонстрировали, что резорбция, анкилоз,
формирование новой периодонтальной связки и ряд иных процессов характерны для заживления зубов, реплантированных после удаления витальных цементобластов.
Согласно их исследованию применение препарата Emdogain, т.е. обработка поверхности корней этилендиаминтетраацетатом и ее покрытие белком матрицы эмали не
препятствуют процессу заживления.
Peer [25] сделал обзор 5 случаев
реплантации, иллюстрирующих эффективность этого метода при разных показаниях. Лишь в одном случае были обнаружены признаки патологии, выражавшиеся в резорбции или анкилозе. Обзор показывает, что реплантация является надежной и предсказуемой процедурой,
которую – с целью сохранения естественного зубного ряда – можно
проводить гораздо чаще, чем в настоящее время.
Yu и соавт. [26] описали клинический случай, в котором эндо-пародонтальное поражение было устранено с помощью реплантации и применения гидроксиапатита. Через
4 мес после реплантации на зуб установили полную металлокерамическую коронку. При контрольном
осмотре через 15 мес зуб был клинически и рентгенологически здоров.
Shintani и соавт. [27] провели реплантацию резца нижней челюсти с
несформированной верхушкой и с
неподдающимся лечению периапикальным поражением. Резец извлекли из лунки, поражение удалили с
помощью кюреты. Корневой канал
быстро подвергли медикаментозной обработке и заполнили гидроксидом кальция с йодоформом,
после чего зуб вернули в лунку и шинировали. Через 5 лет отметили отсутствие клинических и рентгенологических признаков патологии,
подтвердили образование апикального мостика.
Kaufman [28] сообщает об успешных результатах реплантации моляра верхней челюсти (4-летний период наблюдений). Первый моляр
нижней челюсти, реплантированный Czonstkowsky и Wallace [29], через 6 мес демонстрировал отсутствие резорбции и анкилоза [14].
Согласно разным авторам доля успешных результатов реплантации
жевательных зубов варьировалась
от 52 до 95% при периоде наблюдений от 1 года до 22 лет [2, 15–17].
Согласно Bender и Rossmann [19]
доля успешных результатов при реплантации моляров составляет
77,8%. В исследование включили 14
моляров нижней челюсти; успешные результаты при реплантации
первых моляров были достигнуты в
85,7% случаев, вторых моляров –
в 71,4% случаев. Из 4 моляров верхней челюсти (3 первых и 1 второго
моляра) был утрачен 1 первый моляр, т.е. доля успешных результатов
составила 66,7% [2].
Raghoebar и Vissink [30] реплантировали 29 зубов – 2 первых моляра нижней челюсти, 17 вторых моляров нижней челюсти, 1 третий
моляр нижней челюсти и 9 вторых
моляров верхней челюсти. Наблюдение в среднем вели в течение
62 мес. Доля успешных результатов
составила 72%, 25 зубов были сохранны [18].
Вывод
Для успешной реплантации необходимо соблюдение следующих
условий:
• получение информированного
согласия пациента;
• все корни зуба должны иметь коническую форму;
• зубы должны быть слегка подвижны;
• стоматолог должен хорошо владеть приемами атравматичного
удаления зубов.
Реплантация представляет метод
лечения, который не стоит недооце-
нивать, особенно в тех случаях, когда
консервативное и хирургическое эндодонтическое лечение невозможно.
Это превосходный и предсказуемый
метод. Автор провел 30 реплантаций,
и лишь 1 зуб был утрачен.
Для того, чтобы удаление и реплантация прошли успешно, необходимо взаимопонимание с пациентом. Кроме того, стоматологу
нужно обеспечить надлежащий доступ к зубу и быть уверенным в том,
что его удаление будет атравматичным. Также нужно уметь оценивать
морфологию зуба, ведь ее особенности могут привести к возникновению проблем при удалении. Это
умение приходит с опытом. Реплантация является предсказуемым и надежным методом лечения зубов,
требующих повторного эндодонти-
21
ческого лечения, или в тех случаях,
когда доступ в каналы невозможен
вследствие облитерации. DT
От редакции
Список литературы можно получить у автора. Статья впервые была опубликована в журнале ROOTS,
№3, 2013.
Контактная информация
Доктор Мухамад Абу-Хуссейн
(Dr Muhamad Abu-Hussein)
123 Argus St.
10441 Athens
Greece (Греция)
abuhusseinmuhamad@gmail.com
Реклама