И.А. Дульцев, Г.И. Жабин, В.А. Неверов Моделирование задней

ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÌÎÄÅËÈÐÎÂÀÍÈÅ ÇÀÄÍÅÉ ÍÅÑÒÀÁÈËÜÍÎÑÒÈ Â ËÎÊÒÅÂÎÌ
ÑÓÑÒÀÂÅ ÏÐÈ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÈ ÏÅÐÅÄÍÈÕ ÑÒÐÓÊÒÓÐ ÊÎÑÒÅÉ
ÏÐÅÄÏËÅ×Üß (ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ)
È.À. Äóëüöåâ , Ã.È. Æàáèí , Â.À. Íåâåðîâ
2
1
ÓÄÊ 616.727.3-001-07
2
ÔÃÓ «ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé»,
äèðåêòîð – ä.ì.í. ïðîôåññîð Ð.Ì. Òèõèëîâ
ÃÎÓ ÄÏÎ ÑÏá ÌÀÏÎ, ðåêòîð – ä.ì.í. Î.Ã. Õóðöèëàâà
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã
1 2 Ïðîâåäåí ýêñïåðèìåíò ñ öåëüþ èçó÷åíèÿ óñëîâèé, ïðè
êîòîðûõ âîçíèêàåò ðåöèäèâèðóþùèé çàäíèé âûâèõ êîñòåé
ïðåäïëå÷üÿ. Èçó÷àëèñü êîñòíûå è ìÿãêîòêàííûå ñòðóêòóðû, îáåñïå÷èâàþùèå ñòàáèëüíîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà, íåîáõîäèìûå è äîñòàòî÷íûå óñëîâèÿ åãî ñòàáèëèçàöèè. Âûÿñíåíî, ÷òî íàèáîëåå âàæíîé ñòðóêòóðîé, ñòàáèëèçèðóþùåé
ëîêòåâîé ñóñòàâ, ÿâëÿåòñÿ ïåðåäíÿÿ ïîðöèÿ ìåäèàëüíîé êîëëàòåðàëüíîé ñâÿçêè, ïîâðåæäåíèå êîòîðîé íà ôîíå ïåðåëîìà êîñòíûõ ñòðóêòóð, ïðèâîäèëî ê çàäíåìó âûâèõó. Ïîëó÷åíî áèîìåõàíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ çàñòàðåëîãî
ðåöèäèâèðóþùåãî çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ëîêòåâîé ñóñòàâ, íåñòàáèëüíîñòü,
ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå.
Authors made experiment to study conditions at which
recurrent posterior dislocation of forearm bones occurs. Bone
and soft tissue structures providing stability of elbow joint,
necessary and sufficient conditions of its stabilization were
studied. It is found out that the most important structure
stabilizing an elbow joint is the forward portion of medial
collateral ligament. Its damage against the background of bone
fracture results in posterior dislocation. The biomechanical
substantiation of efficiency of various techniques of operative
treatment of old recurrent posterior dislocation of forearm
bones is received.
Ïðè ñî÷åòàíèè çàäíåãî âûâèõà ñ ïåðåëîìîì
âåíå÷íîãî îòðîñòêà è ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè
çàêðûòîå è îòêðûòîå âïðàâëåíèå áåç âîññòàíîâëåíèÿ ïîâðåæä¸ííûõ êîñòíûõ ñòðóêòóð îáû÷íî
çàêàí÷èâàåòñÿ ðåöèäèâîì âûâèõà, è â ðåçóëüòàòå
ðàçâèâàåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ðåöèäèâèðóþùèé
(ïðèâû÷íûé) çàäíèé ïîäâûâèõ [1, 2, 3, 6, 7, 9, 16].
 ðåçóëüòàòå ïîäîáíîãî ïîâðåæäåíèÿ, êðîìå ïåðåëîìà ïåðåäíèõ îòäåëîâ ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ, ïðîèñõîäèò ðàçðûâ êîëëàòåðàëüíûõ ñâÿçîê. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïðèâû÷íîãî çàäíåãî âûâèõà ïðåäïëå÷üÿ ïðåäëîæåíû
ðàçëè÷íûå îïåðàöèè, òàêèå êàê òåíîäåç ëîêòåâîãî ñóñòàâà, ðåêîíñòðóêöèÿ âåíå÷íîãî îòðîñòêà [2,
3, 6, 7, 9, 11, 13, 16]. Îäíàêî â ëèòåðàòóðå íåäîñòàòî÷íî îòðàæåí âîïðîñ î ðîëè êàæäîé èç ïîâðåæäàåìûõ ñòðóêòóð â ñòàáèëèçàöèè ëîêòåâîãî ñóñòàâà [5, 10]. Òàêæå îòñóòñòâóåò áèîìåõàíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ
ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî îòðîñòêà.
Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå
óñëîâèé, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàåò ðåöèäèâèðóþùèé çàäíèé âûâèõ êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ, è îïðåäåëåíèå çíà÷èìîñòè ðàçëè÷íûõ êîñòíûõ è ìÿãêîòêàííûõ ñòðóêòóð, îáåñïå÷èâàþùèõ ñòàáèëüíîñòü
ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Ýêñïåðèìåíò òàêæå áûë íàïðàâëåí íà áèîìåõàíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå îïåðàòèâíûõ
ìåòîäèê, ïðåäëîæåííûõ äëÿ ëå÷åíèÿ çàäíåãî ðåöèäèâèðóþùåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ.
96
2(52) – 2009
Key words: an elbow joint, instability, an experimental
research.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Èññëåäîâàíèå áûëî âûïîëíåíî íà 10 ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ 7 òðóïîâ (4 ìóæ÷èí è 3 æåíùèí) è
ñîñòîÿëî èç äâóõ ÷àñòåé:
1) îïðåäåëåíèå çíà÷èìîñòè ðàçëè÷íûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð äëÿ ñòàáèëüíîñòè ëîêòåâîãî
ñóñòàâà (íà 2 ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ);
2) áèîìåõàíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå îïåðàòèâíûõ
ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ðåöèäèâèðóþùåãî çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ ïîñëå åãî ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ìîäåëèðîâàíèÿ (10 ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ, âêëþ÷àÿ 2 ñóñòàâà èç ïåðâîé ÷àñòè èññëåäîâàíèÿ).
Õîä ýêñïåðèìåíòà çàêëþ÷àëñÿ â ñëåäóþùåì.
Öèðêóëÿðíûì ðàçðåçîì êîæè íà óðîâíå ëîêòåâîãî ñóñòàâà ïðîèçâîäèëè îòñåïàðîâêó êîæíîôàñöèàëüíûõ ëîñêóòîâ â äèñòàëüíîì è ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèÿõ (ðèñ. 1). Ïëå÷î çàêðåïëÿëè äâóìÿ øóðóïàìè òðàíñîññàëüíî ê
äåðåâÿííîìó ùèòó (1, 2) íà óðîâíå âåðõíåé è
íèæíåé òðåòåé â ïîëîæåíèè îòâåäåíèÿ è âíóòðåííåé ðîòàöèè â ïëå÷åâîì ñóñòàâå. ×åðåç öåíòð
âðàùåíèÿ ëîêòåâîãî ñóñòàâà è ÷åðåç ñåðåäèíó
ëîêòåâîãî îòðîñòêà âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè
ïðîâîäèëè äâà òîíêèõ âèíòà (3), êîòîðûå ñëó-
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
æèëè ìàðêåðàìè. ×åðåç ëîêòåâîé îòðîñòîê íàñêâîçü â îáëàñòè ïðèêðåïëåíèÿ òðèöåïñà âî
ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè óñòàíàâëèâàëè âèíò äëÿ
êðåïëåíèÿ òÿãè ñ äèíàìîìåòðîì (4, 5, 6). Ñ ïîìîùüþ òðàíñïîðòèðà äåëàëè ðàçìåòêó íà ùèòå,
îòìå÷àÿ 60°, 90°, 120°, 150°, 180°.
Òÿãîé çà ëîêòåâîé îòðîñòîê â íàïðàâëåíèè
ïðîäîëüíîé îñè ïëå÷à ñ óñèëèåì â 100 Í ñ ïðîòèâîóïîðîì íà óðîâíå íèæíåé òðåòè ïðåäïëå÷üÿ
îñóùåñòâëÿëè ñòàòè÷åñêîå ðàçãèáàíèå (èìèòàöèÿ
çàäíåãî âûâèõà ïðåäïëå÷üÿ). Ïðåäïëå÷üå óñòàíàâëèâàëè êàæäûé ðàç ïîä ðàçíûì óãëîì ñãèáàíèÿ ñ
èíòåðâàëîì â 30° (â äèàïàçîíå îò 60° äî 180°).
Âåëè÷èíà óñèëèÿ îïðåäåëÿëàñü äèíàìîìåòðîì.
Ïîñëå êàæäîãî ýòàïà îïûòà ïðîâîäèëè ôîòîñúåìêó è èçìåðÿëè ëèíåéêîé ðàññòîÿíèÿ ìåæäó âèíòàìè-ìàðêåðàìè (âåëè÷èíà îøèáêè ± 1 ìì).
Ïîêàçàíèÿ ôèêñèðîâàëè â æóðíàëå.
Ïðîâåäåíî 9 ñåðèé îïûòîâ.  ïåðâûõ 4 ñåðèÿõ èññëåäîâàëàñü ñòàáèëüíîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà ïîñëå ïîñëåäîâàòåëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ êîñòíûõ è ñâÿçî÷íûõ ñòðóêòóð íà 2 ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ.  êàæäîé èç ñåðèé ïðîâåðÿëè çàäíþþ
ñòàáèëüíîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà â 5 ïîëîæåíèÿõ
ïðåäïëå÷üÿ â äèàïàçîíå îò 60° ñãèáàíèÿ äî 180°
ðàçãèáàíèÿ. Ïîñëåäóþùèå 5 ñåðèé îïûòîâ
ïðîâîäèëèñü íà 10 ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ (âêëþ÷àÿ 2 ñóñòàâà, èñïîëüçîâàííûõ â ïðåäûäóùèõ
4 ñåðèÿõ îïûòîâ) (òàáë. 1).
Òàáëèöà 1
Êîëè÷åñòâî ýêñïåðèìåíòîâ è ñåðèé îïûòîâ
±
 ïåðâîé ñåðèè îïûòîâ óñèëèå íà ðàçãèáàíèå
íåïîâðåæä¸ííîãî ïðåäïëå÷üÿ âî âñåõ åãî ïîëîæåíèÿõ íå ïðèâîäèëî ê âûâèõó. Ñóñòàâ îñòàâàëñÿ ñòàáèëüíûì.
Âî âòîðîé ñåðèè îïûòîâ èç íàðóæíîãî ðàçðåçà ðåçåöèðîâàëè ãîëîâêó ëó÷åâîé êîñòè â îáëàñòè øåéêè.
 òðåòüåé ñåðèè äîïîëíèòåëüíî ðåçåöèðîâàëè âåíå÷íûé îòðîñòîê íà óðîâíå îñíîâàíèÿ.
 ÷åòâ¸ðòîé ñåðèè ïîñëå ðåçåêöèè ãîëîâêè
ëó÷åâîé êîñòè è âåíå÷íîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé
êîñòè ðàññåêàëè ëó÷åâóþ è ëîêòåâóþ êîëëàòåðàëüíûå ñâÿçêè èç äîïîëíèòåëüíîãî âíóòðåííåãî ðàçðåçà.
 ïÿòîé ñåðèè îïûòîâ ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ
âñåõ ñòðóêòóð, ñòàáèëèçèðóþùèõ ëîêòåâîé ñóñòàâ, ïðîèçâîäèëè ïëàñòèêó âåíå÷íîãî îòðîñòêà
òðàíñïëàíòàòîì, âçÿòûì èç ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé
êîñòè (ðèñ. 2).
 øåñòîé è ñåäüìîé ñåðèÿõ îïûòîâ íà àíàëîãè÷íîì ñóñòàâå âûïîëíÿëè ðåêîíñòðóêöèþ âåíå÷íîãî îòðîñòêà âåðõóøêîé ëîêòåâîãî îòðîñòêà è ÷àñòüþ ðåçåöèðîâàííîé ãîëîâêè ëó÷åâîé
êîñòè (ðèñ. 3, 4).
Ðèñ. 2. Ñõåìà ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî îòðîñòêà
Ðèñ. 1. Ñõåìà ýêñïåðèìåíòà: 1, 2 – êðåï¸æíûå øóðóïû;
ñ ïîìîùüþ êîñòíîãî òðàíñïëàíòàòà, âçÿòîãî
èç ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè
3 – âèíòû-ìàðêåðû; 4 – íàïðàâëåíèå óñèëèÿ;
5 – äèíàìîìåòð; 6 – âåð¸âî÷íàÿ òÿãà
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
2(52) – 2009
97
ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ðèñ. 3. Ñõåìà ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî îòðîñòêà
ñ ïîìîùüþ âåðõóøêè ëîêòåâîãî îòðîñòêà
Ðèñ. 4. Ñõåìà ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî
îòðîñòêà ÷àñòüþ ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè
 âîñüìîé è äåâÿòîé ñåðèÿõ ïðîâåðÿëè çàäíþþ ñòàáèëüíîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà ïîñëå âûïîëíåíèÿ ðàçðàáîòàííûõ íàìè äâóõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ.
Òàêèì îáðàçîì, â 5–9 ñåðèÿõ îïûòîâ èçó÷àëàñü ýôôåêòèâíîñòü ðàçëè÷íûõ îïåðàòèâíûõ
ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ðåöèäèâèðóþùåãî çàäíåãî
âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ.
 5, 6 è 7 ñåðèÿõ íà ôîíå ïîâðåæäåíèé âñåõ
òð¸õ ñòàáèëèçèðóþùèõ ñòðóêòóð ïðîâîäèëàñü
ïëàñòèêà âåíå÷íîãî îòðîñòêà êîñòíûì àóòîòðàíñïëàíòàòîì èç êðûëà ïîäâçäîøíîé êîñòè, âåðõóøêîé ëîêòåâîãî îòðîñòêà è ÷àñòüþ ãîëîâêè
ëó÷åâîé êîñòè. Êîñòíûé òðàíñïëàíòàò ôîðìèðîâàëè ïî ïðèáëèçèòåëüíûì ðàçìåðàì è ôîðìå
âåíå÷íîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé êîñòè.
 8 ñåðèè îïûòîâ íà ôîíå àíàëîãè÷íûõ ïîâðåæäåíèé âûïîëíÿëè ïîïåðå÷íóþ îñòåîòîìèþ
ëîêòåâîé êîñòè (ïàòåíò ÐÔ ¹ 2080838). Îïåðàöèþ âûïîëíÿëè ñëåäóþùèì îáðàçîì. Íà óðîâíå îñíîâàíèÿ âåíå÷íîãî îòðîñòêà â àêñèàëüíîé
ïëîñêîñòè âûïîëíÿëè îñòåîòîìèþ ëîêòåâîé êîñòè. Ïðîêñèìàëüíûé êîíåö ëîêòåâîé êîñòè âìåñòå ñ ïðèêðåïë¸ííûì ê íåìó ñóõîæèëèåì òðåõãëàâîé ìûøöû âïðàâëÿëè è âðåìåííî ôèêñèðîâàëè ñïèöåé Êèðøíåðà ê ïëå÷åâîé êîñòè.
Äèñòàëüíûé îòëîìîê ïåðåìåùàëè ïî ïëîñêîñòè
îñòåîòîìèè êïåðåäè íà 1,0 – 1,5 ñì. Òàêèì îáðàçîì, ñîçäàâàëè êîñòíûé óïîð â ïåðåäíåì îòäåëå
ñóñòàâà, êîòîðûé ïðåäîòâðàùàë ñìåùåíèå êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ êçàäè ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ óãëà
ðàçãèáàíèÿ â ñóñòàâå. Çàòåì ïðîèçâîäèëè îñòåîñèíòåç îòëîìêîâ ëîêòåâîé êîñòè ñ ïîìîùüþ êîìïðåññèðóþùåé ïëàñòèíû (ðèñ. 5).
Ðèñ. 5. Ñõåìà ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî îòðîñòêà ïóò¸ì îñòåîòîìèè ëîêòåâîé êîñòè
98
2(52) – 2009
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
 9 ñåðèè îïûòîâ îñóùåñòâëÿëè äâîéíóþ îñòåîòîìèþ ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè ëîêòåâîé êîñòè (ïàòåíò ÐÔ ¹ 2289338). Îòëè÷èå îò îïèñàííîé âûøå
îïåðàöèè çàêëþ÷àëîñü â òîì, ÷òî âûïîëíÿëè ñåãìåíòàðíóþ ðåçåêöèþ ëîêòåâîé êîñòè íà óðîâíå
îòñóòñòâóþùåãî âåíå÷íîãî îòðîñòêà (ðèñ. 6). Ðåçåöèðîâàííûé êîñòíûé ôðàãìåíò ïåðåìåùàëè íà
1,0–1,5 ñì êïåðåäè. Çàòåì ïðîèçâîäèëè îñòåîñèíòåç îòëîìêîâ ëîêòåâîé êîñòè êîìïðåññèðóþùåé
ïëàñòèíêîé. Âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ýêñïåðèìåíòà
áëîêèðóþùèå ñóñòàâ ñïèöû óäàëÿëè.
ëó÷åâîé êîñòè íå ïðèâîäÿò ê âûâèõó ïðè íàëè÷èè íåïîâðåæäåííûõ êîëëàòåðàëüíûõ ñâÿçîê
ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Ïðè ñîõðàíåíèè öåëîñòíîñòè ìåäèàëüíîé êîëëàòåðàëüíîé ñâÿçêè âûòÿæåíèå çà ëîêòåâîé îòðîñòîê ãðóçîì 100 Í íå âûçûâàëî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ. Ïîäâûâèõ ïîÿâëÿëñÿ òîëüêî ïðè ïîâðåæäåíèè ïåðåäíåé
ïîðöèè ìåäèàëüíîé êîëëàòåðàëüíîé ñâÿçêè
(òàáë. 2).
Äàííûå òàáëèöû äåìîíñòðèðóþò, ÷òî êàê
ïðè ñîõðàíåíèè öåëîñòíîñòè êîñòíûõ è ìÿãêîòêàííûõ ñòðóêòóð ëîêòåâîãî ñóñòàâà (1 ñåðèÿ îïûòîâ), òàê è ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé (5–9 ñåðèè îïûòîâ) âûòÿæåíèå çà ëîêòåâîé îòðîñòîê ãðóçîì 100 Í íå
âûçûâàëî çàäíåé íåñòàáèëüíîñòè. Òàêèì îáðàçîì, ýêñïåðèìåíòàëüíî áûëî äîêàçàíî, ÷òî
èçâåñòíûå è ðàçðàáîòàííûå íàìè îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûìè
ïðè ëå÷åíèè ðåöèäèâèðóþùåãî çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ.
Ïðîâåäåííûå ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ åù¸ ðàç äîêàçàëè, ÷òî îñíîâíîé ñòàáèëèçèðóþùåé ñòðóêòóðîé ëîêòåâîãî ñóñòàâà ÿâëÿþòñÿ êîëëàòåðàëüíûå ñâÿçêè, à ëîêòåâûå êîëëàòåðàëüíûå ñâÿçêè èãðàþò íàèáîëåå âàæíóþ ðîëü
Ðèñ. 6. Ñõåìà ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî îòðîñòêà
[8, 12, 15, 17]. Áåç ïîâðåæäåíèÿ ýòèõ ñâÿçîê ñîïóò¸ì äâîéíîé îñòåîòîìèè ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè
çäàòü ìîäåëü çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ
ëîêòåâîé êîñòè
íå óäàâàëîñü. Ñëåäóåò êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ âñåõ òð¸õ ñòàáèëèçèðóþùèõ
ñòðóêòóð âûâèõ ïðîèñõîäèë ïî ìåðå ðàçãèáàíèÿ
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
ïðåäïëå÷üÿ, íà÷èíàÿ ñ óãëà 130° è áîëåå. Òàêèì
Ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòà ïîêàçàëè, ÷òî êàê îáðàçîì, ïîñëå âïðàâëåíèÿ ïðåäïëå÷üÿ öåëåñîïîâðåæäåíèå âåíå÷íîãî îòðîñòêà (ïîëíîå åãî îáðàçíî ôèêñèðîâàòü ñóñòàâ øèíîé ïîä óãëîì
îòñóòñòâèå), òàê è îòñóòñòâèå ïðè ýòîì ãîëîâêè îò 90° äî 120°, íî íå áîëåå 130°.
Òàáëèöà 2
Çàâèñèìîñòü ñòàáèëüíîñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà îò öåëîñòíîñòè ìÿãêîòêàííûõ è êîñòíûõ ñòðóêòóð
B
B
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Ïðèìå÷àíèå: + íàëè÷èå ñòàáèëüíîñòè; – îòñóòñòâèå ñòàáèëüíîñòè.
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
2(52) – 2009
99
ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ïîñëå âûâèõà, êîãäà êîëëàòåðàëüíûå ñâÿçêè
è êàïñóëà ñóñòàâà ïîâðåæäåíû, âîçðàñòàåò ðîëü
êîñòíûõ ñòàáèëèçàòîðîâ ëîêòåâîãî ñóñòàâà [4, 14,
15]. Âîññòàíîâëåíèå èõ ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííîé
ãàðàíòèåé ðåöèäèâà çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ. Ïëàñòèêà êîëëàòåðàëüíûõ ñâÿçîê áåç âîññòàíîâëåíèÿ êîñòíûõ ñòðóêòóð, âîçìîæíî, ìîãëà
áû óâåëè÷èòü ñòàáèëüíîñòü â ëîêòåâîì ñóñòàâå,
îäíàêî òðóäíî ðàññ÷èòûâàòü, ÷òî îíè ìîãóò ïîëíîöåííî ôóíêöèîíèðîâàòü, òàê êàê ïó÷êè íåïîâðåæä¸ííûõ ñâÿçîê îáëàäàþò ýëàñòè÷íîñòüþ è
èìåþò âîçìîæíîñòü íàòÿãèâàòüñÿ è ðàññëàáëÿòüñÿ ïðè îïðåäåë¸ííîì ïîëîæåíèè ïðåäïëå÷üÿ.
Îòñóòñòâèå ïîäîáíîãî ìåõàíèçìà ïîñëå ïëàñòèêè ñâÿçîê ìîæåò ïðèâîäèòü ê îãðàíè÷åíèþ ïîäâèæíîñòè â ëîêòåâîì ñóñòàâå, à ïðè îñëàáëåíèè
èõ íàòÿæåíèÿ – ê çàäíåé íåñòàáèëüíîñòè.
Âñå àïðîáèðîâàííûå íàìè â ýêñïåðèìåíòå îïåðàòèâíûå ñïîñîáû ïîçâîëÿëè ñîçäàâàòü ñòàáèëüíîñòü â ëîêòåâîì ñóñòàâå.  îòëè÷èå îò òåíîäåçà,
êîñòíàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ âåíå÷íîãî îòðîñòêà ñîçäàâàëà ïðî÷íîå ïðåïÿòñòâèå â ïåðåäíåì îòäåëå áëîêîâèäíîé âûðåçêè è ïðåïÿòñòâîâàëà ñìåùåíèþ
ïðåäïëå÷üÿ êçàäè, íå îãðàíè÷èâàÿ ïðè ýòîì àìïëèòóäó äâèæåíèé â ëîêòåâîì ñóñòàâå.
Ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè êàæäîãî ñïîñîáà â îñíîâíîì êàñàþòñÿ ñòåïåíè òðàâìàòè÷íîñòè îïåðàöèè, ñëîæíîñòè å¸ âûïîëíåíèÿ, à òàêæå
ñóäüáû òðàíñïëàíòàòà. Òàê, àóòîïëàñòèêà âåíå÷íîãî îòðîñòêà òðàíñïëàíòàòîì èç ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè ïðåäïîëàãàåò äîïîëíèòåëüíîå
îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, ÷òî óäëèíÿåò ñðîêè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå æå â
êà÷åñòâå òðàíñïëàíòàòîâ àëëîêîñòè íåíàä¸æíî
èç-çà íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ è ðèñêà ðàññàñûâàíèÿ.
Ïëàñòèêà âåíå÷íîãî îòðîñòêà âåðõóøêîé ëîêòåâîãî îòðîñòêà èëè ÷àñòüþ ãîëîâêè ëó÷åâîé
êîñòè ïðåäñòàâëÿåòñÿ íàì áîëåå ðàöèîíàëüíîé
îïåðàöèåé. Äîñòîèíñòâî åå çàêëþ÷àåòñÿ â òîì,
÷òî àóòîòðàíñïëàíòàòû ÿâëÿþòñÿ êîñòíî-õðÿùåâûìè è ïî ôîðìå áëèçêè ê âåíå÷íîìó îòðîñòêó.
Îäíàêî ïëàñòèêà ñâîáîäíûìè êîñòíûìè òðàíñïëàíòàòàìè âñåãäà íåïðåäñêàçóåìà â ïëàíå èõ
ïåðåñòðîéêè è ñðàùåíèÿ.
Ðåêîíñòðóêöèÿ âåíå÷íîãî îòðîñòêà ÿâëÿåòñÿ
ìàëîòðàâìàòè÷íîé îïåðàöèåé. Îíà âûïîëíÿåòñÿ
èç ðàñøèðåííîãî íàðóæíîãî äîñòóïà (ïî Êîõåðó).
Îòñóòñòâèå ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè çíà÷èòåëüíî
îáëåã÷àåò îñìîòð ïåðåäíåãî îòäåëà ñóñòàâà. Îäíàêî âîçíèêàþò îïðåäåë¸ííûå òðóäíîñòè, ñâÿçàííûå ñ òî÷íûì ïðîâåäåíèåì ôèêñàòîðîâ ÷åðåç
òðàíñïëàíòàò èç-çà åãî ìàëûõ ðàçìåðîâ è ñî ñòàáèëüíîé ôèêñàöèåé. Ïî-âèäèìîìó, íàèáîëåå
îïòèìàëüíûì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå êàíþëèðîâàííûõ êîìïðåññèðóþùèõ âèíòîâ èëè íåñêîëüêèõ âèíòîâ Ãåðáåðòà. Íàìè ïîäîáíûå ôèêñàòîðû íå ïðèìåíÿëèñü. Ñïåöèàëüíàÿ ïëàñòèíà,
100
2(52) – 2009
êîòîðàÿ ñêîíñòðóèðîâàíà äëÿ ôèêñàöèè ñëîìàííîãî âåíå÷íîãî îòðîñòêà, òàêæå ìîãëà áû ðåøèòü
ïðîáëåìó ñòàáèëüíîñòè îñòåîñèíòåçà, íî å¸ óñòàíîâêà òðåáóåò äîïîëíèòåëüíîãî ðàçðåçà ïî
âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà â
ïðîåêöèè ïðîõîæäåíèÿ ëîêòåâîãî íåðâà.
 äîñòóïíîé íàì ëèòåðàòóðå ìû íå íàøëè
ïóáëèêàöèé, êàñàþùèõñÿ ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ
âåíå÷íîãî îòðîñòêà. Ïî-âèäèìîìó, ðàçðàáîòêà
ýòîé ïðîáëåìû ñëîæíà èç-çà ðàçíîîáðàçèÿ ôîðìû è ðàçìåðîâ âåíå÷íîãî îòðîñòêà, à òàêæå ñëîæíîñòè ñòàáèëüíîé ôèêñàöèè èìïëàíòàòà ê ëîêòåâîé êîñòè.
Äîñòîèíñòâîì ðàçðàáîòàííûõ íàìè îïåðàòèâíûõ ñïîñîáîâ ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïðè èõ ïðèìåíåíèè óñòðàíÿþòñÿ ôàêòîðû ðàññàñûâàíèÿ òðàíñïëàíòàòîâ è íåñòàáèëüíîé ôèêñàöèè. Êðîìå
òîãî, íå íàáëþäàëîñü ñëó÷àåâ íåñðàùåíèÿ, îäíàêî òàêàÿ âåðîÿòíîñòü íå èñêëþ÷åíà, òàê êàê ïðè
ïåðåìåùåíèè îòëîìêîâ óìåíüøàåòñÿ ïëîùàäü èõ
ñîïðèêîñíîâåíèÿ. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ýòîãî
îñëîæíåíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ïåðåìåùàòü äèñòàëüíûé îòëîìîê íå áîëåå ÷åì íà ïîëîâèíó ïîïåðå÷íîãî ðàçìåðà ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà ëîêòåâîé
êîñòè íà óðîâíå ñëîìàííîãî âåíå÷íîãî îòðîñòêà. Ñîãëàñíî íàøèì äàííûì, îïòèìàëüíîå ðàññòîÿíèå ïåðåìåùåíèÿ äîëæíî íàõîäèòüñÿ â äèàïàçîíå îò 1,0 äî 1,5 ñì. Èçëèøíåå ïåðåìåùåíèå
äèñòàëüíîãî îòëîìêà ìîæåò ñòàòü ïðåïÿòñòâèåì
ê ñãèáàíèþ ïðåäïëå÷üÿ.
Âûâîäû
1. Îñíîâíûìè ñòàáèëèçèðóþùèìè ñòðóêòóðàìè ëîêòåâîãî ñóñòàâà ÿâëÿþòñÿ êîëëàòåðàëüíûå ñâÿçêè, îñîáåííî ìåäèàëüíàÿ êîëëàòåðàëüíàÿ. Ïðè ïåðåëîìàõ ïåðåäíèõ êîñòíûõ ñòðóêòóð
ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà ïðåäïëå÷üÿ (ãîëîâêè ëó÷åâîé è âåíå÷íîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé êîñòåé) è
íåïîâðåæä¸ííûõ êîëëàòåðàëüíûõ ñâÿçêàõ ëîêòåâîé ñóñòàâ ñîõðàíÿåò çàäíþþ ñòàáèëüíîñòü.
2. Ñî÷åòàíèå ïîâðåæäåíèÿ êîñòíûõ è ñâÿçî÷íî-êàïñóëüíûõ îáðàçîâàíèé ïðèâîäèò â ýêñïåðèìåíòå ê ðåöèäèâèðóþùåìó çàäíåìó âûâèõó
ïðåäïëå÷üÿ.
3. Ïîñëå âïðàâëåíèÿ çàñòàðåëîãî çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ôèêñèðîâàòü ñóñòàâ äâóìÿ ñïèöàìè Êèðøíåðà, ïðîõîäÿùèìè âî âçàèìíî ïåðïåíäèêóëÿðíûõ íàïðàâëåíèÿõ, è ãèïñîâîé ëîíãåòíîé ïîâÿçêîé ïîä óãëîì
îò 90° äî 120°, òàê êàê èíîå ïîëîæåíèå ïðåäïëå÷üÿ ñîçäàåò òðóäíîñòè ïðè ðàçðàáîòêå äâèæåíèé
â ñóñòàâå (ñãèáàíèå ìåíåå 90°) èëè ñïîñîáñòâóåò
çàäíåé íåñòàáèëüíîñòè (ðàçãèáàíèå áîëåå 120°).
4. Âîññòàíîâëåíèå âåíå÷íîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé
êîñòè ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì è äîñòàòî÷íûì óñëîâèåì ïðåäîòâðàùåíèÿ ðåöèäèâèðóþùåãî çàäíåãî âûâèõà êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ (êàæäàÿ èç ïðåäëî-
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
æåííûõ ðåêîíñòðóêòèâíûõ ìåòîäèê áûëà èçó÷åíà â ýêñïåðèìåíòå è äîêàçàëà ñâîþ öåëåñîîáðàçíîñòü). Ðàçðàáîòàííûå íàìè îïåðàòèâíûå ñïîñîáû ðåêîíñòðóêöèè âåíå÷íîãî îòðîñòêà îòëè÷àþòñÿ ñâîåé íàä¸æíîñòüþ è ëèøåíû ñóùåñòâåííûõ
íåäîñòàòêîâ, ïðèñóùèõ èçâåñòíûì ñïîñîáàì.
Ëèòåðàòóðà
1. Äóëüöåâ, È.À. Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ëå÷åíèè âûâèõîâ è ïåðåëîìîâûâèõîâ â ëîêòåâîì ñóñòàâå / È.À. Äóëüöåâ, Ã.È. Æàáèí, Â.À. Íåâåðîâ // Âåñòíèê õèðóðãèè èì. Ãðåêîâà. – 2005 – Ò. 164, ¹ 1. –
Ñ. 56–59.
2. Êîðîëåâ, Ñ.Á. Ôóíêöèîíàëüíî-âîññòàíîâèòåëüíûå
îïåðàöèè ïðè ïîñëåäñòâèÿõ ïîâðåæäåíèé îáëàñòè
ëîêòåâîãî ñóñòàâà : àâòîðåô. äèñ. … ä-ðà ìåä. íàóê /
Êîðîëåâ Ñ.Á. – Í. Íîâãîðîä, 1994 – 56 ñ.
3. Bopp, F. Elbow dislocation with fracture of the coronoid
process and comminuted fracture of the radius head /
F. Bopp, F.W. Tielemann, U. Holz // Unfallchirurg. –
1991. – Bd. 94, H. 6. – S. 322–324.
4. Chiodo, C.P. Reconstruction of the medial collateral
ligament with flexor carpi radialis tendon graft for
instability after capitellocondylar total elbow arthroplasty
/ C.P. Chiodo, C.L. Terry, M.J. Koris // J. Shoulder Elbow
Surg. – 1999. – Vol. 8, N 3. – P. 284–286.
5. Closkey, R.F. The role of the coronoid process in elbow
stability. A biomechanical analysis of axial loading /
R.F. Closkey, J.R. Goode, D. Kirschenbaum, R.P. Cody
// J. Bone Joint Surg. – 2000. – Vol. 82-A, N 12. –
P. 1749–1753.
6. Corf, F. Biomechanical problems in elbow joint dislocations
with coronoid and capitulum radii fractures (author“s transl)
/ F. Corf, U. Holz, H.H. Schauwecker // Langenbecks Arch
Chir. – 1980. – Bd. 350, H. 4. – S. 249–254.
7. Esser, D. Reconstruction of the coronoid process with a
radial head fragment / D. Esser // Orthopedics. – 1997.
–Vol. 20, N 2. – P.169–171.
8. Floris S. The medial collateral ligament of the elbow joint:
anatomy and kinematics / S. Floris [et al.] // J. Shoulder
Elbow Surg. – 1998. – Vol. 7, N 4. – P. 345–351.
9. King, T. Recurrent dislocation of the elbow / T. King, // J.
Bone Joint Surg. – 1953. – Vol. 35-B, N 1. – P. 50–54.
10. Lansinger, O. Dislocation of the elbow joint / O. Lansinger,
J. Karlsson, L. Korner, K. Mare // Arch. Orthop. Trauma
Surg. – 1984. – Vol. 102, N 3. – P. 183–186.
11. Moritomo, H. Reconstruction of the coronoid for
chronic dislocation of the elbow. Use of a graft from
the olecranon in two cases / H. Moritomo, K. Tada, T.
Yoshida, N. Kawatsu // J. Bone Joint Surg. – 1998. –
Vol. 80-B, N 3. – P. 490–492.
12. Nielsen, K.K. No stabilizing effect of the elbow joint
capsule. A kinematic study / K.K. Nielsen, B.S. Olsen //
Acta Orthop. Scand. – 1999. – Vol. 70, N 1. – P. 6–8.
13.Osborne, G. Recurrent dislocation of the elbow / G.
Osborne, P. Cotterill // J. Bone Joint Surg. – 1966. –
Vol. 48-B. – P. 340–346.
14. Pomianowski, S. Contribution of monoblock and bipolar
radial head prostheses to valgus stability of the elbow /
S. Pomianowski [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2001.
– Vol. 83-À, N 12. – P. 1829–1834.
15. Pribyl, C.R. Elbow ligament strain under valgus load: a
biomechanical study / C.R. Pribyl [et al.] //
Orthopedics. – 1999. – Vol. 22, N 6. – P. 607–612.
16. Ring, D. Posterior dislocation of the elbow with
fractures of the radial head and coronoid / D. Ring,
J.B. Jupiter, J. Zilberfarb // J. Bone Joint Surg. –
2002. –Vol. 84-A, N 4. – P. 547–551.
17. Schwab, G.H. Biomechanics of elbow instability: the role
of the medial collateral ligament / G.H. Schwab [et al.]
// Clin. Orthop. – 1980. – N 146. – P. 42–52.
Êîíòàêòíàÿ èíôîðìàöèÿ: Äóëüöåâ Èãîðü Àëåêñàíäðîâè÷ –
àñïèðàíò êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ñ êóðñîì
âåðòåáðîëîãèè ÃÎÓ ÄÏÎ ÑÏá ÌÀÏÎ
E-mail: dultsevigor@mail.ru
THE MODELING OF ELBOW POSTERIOR INSTABILITY AFTER INJURIES
OF FOREARM ANTERIOR STRUCTURES (EXPERIMENTAL STUDY)
I.A. Dultsev, G.I. Zhabin, V.A. Neverov
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
2(52) – 2009
101