Эндометриоз кожи

Клинический случай
Дерматолог 2011 · 03:116–120
русскоязычная версия журнала Hautarzt
Свистунов И.В.1,2, Куценко И.В.2
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького,
2
ККЛПУ «Городской кожно-венерологический диспансер № 1 г. Донецка»
1
Эндометриоз кожи
Эндометриоз (синонимы: эндометриальная гетеротопия; менструирующая
опухоль; аденомиоз; аденофиброз и
др., всего 33 синонима) – это доброкачественный патологический процесс,
характеризующийся
разрастанием
ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием, в виде солитарных или множественных узлов [1, 4].
Эта патология была впервые описана Miiller (1854) и Rokitansky (1860), а
первые случаи кожного эндометриоза
опубликовали Recklinghausen в 1885
г., а затем Sampson в 1925 г. [3]. Эндометриоз кожи встречается в возрасте
от 30 до 55 лет у 8–15% менструирующих женщин. По данным различным
авторов [1, 3, 7], он составляет от 0,42
до 4,0% по отношению ко всем эндометриозам.
Уважаемые коллеги!
Здесь может быть размещена
фотография и из Вашей
практики!
У вас есть интересное изображение
встреченного Вами случая?
Высылайте пожалуйста по адресу:
office@dermjournal.com.ua
116 |
Дерматолог 3 · 2011
Рис. 1
Эндометриоз кожи. Общий вид
Существуют три различных теории развития эндометриоза: эмбриональная, метапластическая и теория
эндометриального происхождения
[1, 2, 5]. Ряд дерматологов [4, 7] развитие эндометриоза в коже наружных
гениталий объясняют гематогенным
и, возможно, лимфогенным заносом клеток маточного эндометрия.
Кроме сосудистой трансплантации
маточного эндометрия возможен механический перенос, механическая
имплантация во время различных
оперативных вмешательств – кесарева сечения и сальпингэктомии, аппендектомии, лапаротомии, грыжесечения.
Современные клиницисты пользуются следующей классификацией
эндометриозов [1]:
Клинический случай
Рис. 2 Эндометриоз кожи. Окраска гематоксилином-эозином.
Увеличение ×100
Рис. 3 Эндометриоз кожи. Окраска гематоксилином-эозином.
Увеличение ×200
Рис. 4 Эндометриоз кожи. Окраска на коллагеновые волокна по
ван Гизону. Увеличение ×100
Рис. 5 Эндометриоз кожи. Окраска на железо по Перлсу.
Увеличение ×100
Дерматолог 3 · 2011
| 117
Клинический случай
Диагноз: Эндометриоз кожи
Генитальный эндометриоз (внутренний, наружный, комбинированный), который составляет 92–
94% всего эндометриоза.
Экстрагенитальный эндометриоз
(эндометриоз слепой кишки, мочевого пузыря, почек, пупка, легких,
послеоперационных рубцов кожи и
др.), который составляет 6–8%.
Клиника
Наиболее частыми локализациями
кожного эндометриоза являются пупочная область и послеоперационные абдоминальные рубцы. Описаны
также локализации на конечностях, в
паху, на вульве и вокруг ануса. Эндометриоз кожи представлен дольчатым
опухолевидным образованием буроватого цвета, размером до вишни или
несколько больше, не имеющим капсулы, состоящим из отдельных узлов
плотно-эластической консистенции.
В клинической картине кожного эндометриоза прослеживается циклическое течение, связанное с такого же
рода изменениями слизистой матки.
За 3-5 дней до менструации в области
образования появляются сильные
боли, оно увеличивается в объеме и
уплотняется. Во время менструации
эти явления резко усиливаются и на
его поверхности появляются кровянистые выделения. По окончании
менструации опухоль уменьшается
в размере, боли и кровотечения прекращаются [1, 3, 6].
Патогистология. Согласно классификации J.F.Brosens (1993), выделяют
3 типа гистологической структуры
эндометриоидных поражений:
слизистый (с жидкостным содержимым), представленный в виде
эндометриоидных кист или поверхностных поражений яичника;
перитонеальный, который диагностируется
микроскопически
по активным эндометриоидным
очагам (красные, железистые или
пузырьковидные, прорастающие в
глубь тканей, черные, складчатые и
регрессирующие – белые, фиброз-
118 |
Дерматолог 3 · 2011
ные), которые чаще выявляются в
репродуктивном возрасте;
узловой – аденома, локализованная между гладкомышечными волокнами и фиброзной тканью, как
правило, выявляемая в связочном
аппарате матки и ректовагинальной перегородке.
Эндометриоидные гетеротопии обладают отчетливой способностью
проникать в ткани органов, достигая
кровеносных и лимфатических сосудов, а также диссеминировать. Инфильтрация тканей с последующей
деструкцией происходит в результате
разрастания стромального компонента эндометриоидных гетеротопий.
Гистологическая диагностика эндометриоза основывается на идентификации цилиндрического эпителия и
подэпителиальной стромы, имеющих
сходство с подобными составляющими слизистой оболочки матки [2].
Дифференциальный
диагноз.
Дифференциальный диагноз проводят с аденокарциномой, пиогенной
гранулемой, папилломами, дерматофибромой, варикозным расширением
пупочных вен, ангиомами [3].
Лечение
Хирургическое иссечение эндометриозных участков в пределах здоровых
тканей [6].
Случай из практики
Больная Ж., 1981 года рождения, жительница г.Донецка, домохозяйка, обратилась с жалобами на образование
кожи в области промежности, которое сопровождается приступообразными болями во время mensis.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с февраля 2010
года, когда впервые в области послеоперационного рубца промежности справа стала прощупывать
ограниченное уплотнение без субъ-
ективных ощущений. Появление образования ни с чем не связывает. За
медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. В
последующем образование начало
увеличиваться в размерах, появилась
синюшная окраска, неприятные ощущения и чувство стягивания кожи. В
начале июня 2010 года обратилась к
гинекологу и проктологу, которые назначили комплексное обследование.
Были выполнены общеклинические лабораторные исследования согласно клинического протокола. Патологии не выявлено. Затем провели
специальные методы исследования.
Получены следующие результаты.
Кольпоскопия (11-й день менструального цикла) – дисплазия шейки
матки. Незаконченная зона доброкачественной трансформации. Ретенционные кисты.
Ультразвуковое трансвагинальное
исследование внутренних женских
половых органов (12-й день менструального цикла) – эхографические признаки нормальной картины матки, эндометрия и обоих
яичников.
Экспертное ультразвуковое трансвагинальное исследование внутренних женских половых органов
(13-й день менструального цикла)
подтвердило результат предыдущего исследования – нормальная
картина матки, эндометрия и обоих
яичников.
Сонография подкожных образований – в промежности справа,
подкожно, определяется образование неоднородной структуры,
пониженной эхогенности, с жидкостными включениями и мелкими кальцификатами, с неровными
контурами. Образование имеет
центральный и периферический
кровоток. Размеры образования –
2,3×3,7 см. Вывод: образование промежности.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – незначительное увеличение паховых
лимфатических узлов справа до
1,4 см без изменения внутренней
структуры; объемных образований
брюшной полости не выявлено.
Резюме
Спиральная компьютерная томография грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства и
таза с предварительным контрастированием per os и с внутривенным
усилением установило, что в мягких
тканях промежности справа определяется мягкотканная структура
размерами 1,4×3,0 см. Заключение:
данных за объемную и очаговую
патологию в органах грудной клетки и в органах брюшной полости
не выявлено. Образования обоих
яичников (кистомы?). Образование
промежности справа. Рекомендовано: консультация дерматолога.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно
возрасту. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. В течение жизни ничем не болела. Указаний
на непереносимость лекарственных
препаратов нет.
В 2006 г. родила от первой беременности здорового ребенка. Во время родов была выполнена эпизиотомия справа.
В конце октября 2010 года больная
обратилась на прием к дерматологу
городского кожно-венерологического
диспансера № 1. При осмотре – общее
состояние удовлетворительное. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Место болезни (рис.
1). В области нормотрофического послеоперационного рубца промежности справа (рядом с задней спайкой
половых губ) определяется образование овальной формы с фестончатыми
краями, размерами 1,5×3,0 см, неравномерной окраски (от синюшнокрасного до бледно-розового цвета)
на неизмененном фоне окружающей
кожи. Границы образования четкие
и достаточно резкие. Поверхность
его неравномерно бугристая с наличием на одном из полюсов округлого
дефекта в виде язвы диаметром 1 см.
Консистенция – плотноэластичная.
Предварительный диагноз: меланоцитарное образование кожи промежности справа. Рекомендовано: дерматоскопия образования.
Результат дерматоскопии – опреде-
ляется немеланоцитарное образование без признаков пигментной сети;
выявляются гомогенные структуры
багорово-коричневого цвета. Рекомендовано: удаление образования в
условиях проктологического отделения.
В ноябре 2010 г. в проктологическом отделении № 2 Донецкого областного противоопухолевого центра
больной была выполнена операция –
иссечение опухоли кожи промежности справа. Операционный материал
для патогистологического исследования направлен к гистопатологу кожи
в ГКВД № 1.
Заключение
патогистологического исследования кожи № 266/10
( рис. 2, 3, 4 и 5).
В гистологических срезах кожи
основные изменения наблюдаются
в толще дермы, где определяется образование ячеистого строения, представленное доброкачественной пролиферацией железистого эпителия с
образованием желез различной величины, заполненных геморрагическим
содержимым с наличием гемосидерина и напоминающих функционирующие железы стромы эндометрия.
Наблюдается полиморфизм железистого компонента, соответствующего разным фазам менструального
цикла. Железы окружены мелкими
вытянутыми гиперхромными клетками, соответствующими цитогенной
строме эндометрия. Строма образования преобладает над железистым
эпителием. Клеточной атипии нет.
Придатки кожи не определяются. Образование распространяется вплоть
до подкожной клетчатки. Вывод: обнаруженные гистологические изменения в коже соответствуют диагнозу:
эндометриоз кожи.
Дальнейшее наблюдение за пациенткой установило, что через два
месяца она стала предъявлять жалобы на боли внизу живота. Было проведено ультразвуковое исследование
органов малого таза от 21.12.10 г. (21й день менструального цикла), которое выявило на передней стенке матки множественные эндометриозные
гетеротопии, дающие характерные
«веерообразные» тени. Выводы: эхо-
Дерматолог 2011 · 03:116–120
(русскоязычная версия журнала Hautarzt)
Свистунов І.В., Куценко І.В.
Ендометріоз шкіри
Резюме
У статті описаний випадок ендометріозу
шкіри. Особливостями представленого випадку є: 1) досить відстрочений
розвиток ендометріоїдних імплантатів
епітелію в післяопераційному рубці, 2)
нетиповий зовнішній вид утворення
(відсутність вираженої дольчатості), 3)
перевага в гістологічної структурі стромального компоненту над залозистим; 4)
необхідність проведення диференційної
діагностики з меланоцитарними утвореннями шкіри: меланомою, пігментною
базаліомою і блакитним невусом. При
хірургічному втручанні необхідно видаляти всі імплантати ендометріозу. Крім
хірургічного видалення ендометріозних
ділянок в межах здорових тканин
необхідно
призначення
подальшої
гормональної коригуючої терапії. Хворих
ендометріозом треба брати на диспансерний облік і постійно моніторувати стан їх
шкірних покривів і внутрішніх органів.
Ключевые слова
эндометриоз кожи
I.V. Svistunov, I.V. Kutsenko
Endometriosis cutis
Resume
In article the case of an endometriosis cutis is
described. The features of the presented case
are: 1) sufficiently delayed development of
endometrial implants in the postoperative
scar epithelium; 2) atypical appearance
of formation (the absence of pronounced
lobulation); 3) the prevalence in histologic
structure of the stromal component of the
glandular and 4) the need for differential
diagnosis of melanocytic skin growths:
melanoma, basal cell carcinoma and
pigmented blue nevus. When surgical
excision is necessary to remove all the
implants of endometriosis. In addition
to surgical excision endometriosis sites
within healthy tissue should be followed
by the appointment of correcting hormonal
therapy. Endometriosis should be placed on
the dispensary registration and constantly
monitor the condition of their skin and
internal organs.
Keywords
endometriosis cutis
Дерматолог 3 · 2011
| 119
Клинический случай
признаки внутреннего эндометриоза;
закрытые железы эндоцервикса. Рекомендовано: обследование и лечение
у гинеколога.
Выводы
Особенностями представленного
случая эндометриоза кожи являются:
1) достаточно отсроченное развитие
эндометриоидных имплантатов
эпителия в послеоперационном
рубце; 2) нетипичный внешний вид
образования (отсутствие выраженной дольчатости); 3) преобладание в
гистологической структуре стромального компонента над железистым; 4)
необходимость проведения дифференциальной диагностики с меланоцитарными образованиями кожи:
меланомой, пигментной базалиомой
и голубым невусом.
Следует обратить внимание, что
при хирургическом иссечении необходимо удалять все имплантаты
эндометриоза. По нашему мнению,
кроме хирургического иссечения эндометриозных участков в пределах
здоровых тканей необходимо назначение последующей гормональной
корригирующей терапии.
Больных эндометриозом необходимо ставить на диспансерный учет и
постоянно мониторировать состояние их кожных покровов и внутренних органов.
120 |
Дерматолог 3 · 2011
Адрес для корреспонденции
И.В. Свистунов
доктор медицинских наук,
профессор кафедры дерматовенерологии Донецкого
национального медицинского
университета им. М.Горького,
заведующий дерматовенерологическим отделением № 2 и врач –
гистопатолог кожи ККЛПУ «Городской кожновенерологический диспансер № 1 г.Донецка»,
главный внештатный дерматовенеролог УЗО
Донецкого горсовета
svistunov.iv@gmail.com
И.В. Куценко
кандидат медицинских
наук, главный врач
ККЛПУ «Городской кожновенерологический диспансер
№ 1 г.Донецка», главный
внештатный дерматовенеролог ГУЗО Донецкой облгосадминистрации
doktor-kiv@ukr.net
Конфликт интересов. Сведений нет.
Литература
1. Вихляева Е.М., Железнов Б.И. Эндометриоз / Рукво по эндокринной гинекологии. – М.: Мед. Инф.
Агенство. – 2000. – С. 487-571.
2. Железнов Б.И. Морфологические аспекты эндометриоза // Акуш. и гинек. – 1980. – № 10. – С.
17-23.
3. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз. Диагностика и лечение. – Москва. Геотар-Мед. – 2002.
– 101 с.
4. Сидорова С.И., Коган Е.А., Зайратьянц О.В., Унанян A.Л., Леванов С.А. Новый взгляд на природу
эндометриоза (аденомиоза) // Акуш. и гинек. –
2003. – № 3. – С. 32-38.
5. Brosens J.A. Classification of endometriosis
revisited // Lancet. – 1993. – V. 341. – P. 630-632.
6. Korczynski J., Sobkiewicz S. Adenomyosis.
Diagnostic technique and treatment // Ginekol Pol.
– 2001. – V. 72 (5). – P. 317-321.
7. Levgur M., Abadi M.A., Tucker A. Adenomyosis:
symptoms, histology, and pregnancy terminations
// Obstet Gynecol. – 2000. – V. 95 (5). – P. 688-691.