Диагностика туберкулеза Борис Скуркович Профессор кафедры педиатрии, отдел детских инфекционных заболеваний Стандартная диагностика • Туберкулиновые кожные пробы • Радиография • Бактериоскопия (микроскопия) • Посев 2 Новые достижения в диагностике • Новые бактериологические системы и методы выявления • Молекулярная диагностика и быстрое выявление резистентности • Иммунодиагностика • Новые методы выявления 3 Кожные пробы • Старый туберкулин Коха - Alttuberculin Koch (ATK) – концентрированный фильтрат культуры микобактерий туберкулеза. Он не содержит ни живых ни убитых микобактерий • PPD – purified protein derivative (очищенный белковый дериват) – получен путем преципитации АТК сульфатом аммония Проба Манту • Стандартная кожная проба – внутрикожное введение 2 ТЕ PPD во внутреннюю поверхность средней трети предплечья тонкой иглой срезом вверх. При правильной технике в коже образуется маленький плотный инфильтрат. • В США PPD содержит 5 ТЕ/0,1 мл 5 Проба Манту • Становится положительной через 3-6 недель после инфицирования (иногда до 3-х месяцев) • В большинстве случаев остается положительной на всю жизнь, даже после лечения 6 Проба Манту • Пробу необходимо проверить через 48-72 часа • Измеряется инфильтрат (не гиперемия) в миллиметрах перпендикулярно оси руки (в США измеряют в двух направлениях) 7 Результаты пробы Манту • ВОЗ – положительная реакция – индурация более 10 мм без БЦЖ вакцинации и более 15 мм – с историей вакцинации. • США - >5 мм при близком контакте с ТБ, иммунодепрессия. >10 мм при повышенном риске диссеминирования или близкий контакт с ТБ. >15 мм – старше 4-х лет без факторов риска. 8 Проба Манту • 10%-15% иммунокомпетентных больных с туберкулезом в начале заболевания могут иметь отрицательную пробу • БЦЖ и нетуберкулезные микобактерии могут вызвать фальшиво-положительную реакцию • Многократное тестирование больных, получивших БЦЖ, может вызвать положительную реакцию 9 Радиография • Рентген грудной клетки – применяется для диагностики туберкулеза легких, включая выявление лимфаденопатии корней легкого, изменений в паренхиме легких и милиарного туберкулеза • Компьютерная томография – помогает выявить раннюю патологию в легком, каверны, и внутригрудную лимфаденопатию корней легкого 10 Радиография • Компьютерная томография с контрастом может помочь выявить туберкулезный менингит и туберкулёму мозга. • МРТ – помогает выявить туберкулез костей и суставов. 11 Микроскопия • Патологический материал – мокрота, промывные воды желудка, промывные воды бронхов – при туберкулезе органов дыхания • Кровь, спинномозговая, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, суставная жидкость, костный мозг, биопсия печени, лимфоузлов, моча, и др. 12 Микроскопия • Окраска образцов по Цилю-Нильсену – можно обнаружить микобактерии только при наличии не менее 50 000 бактерий на миллилитр материала • Люминесцентная микроскопия – свечение микобактерий, окрашенных флюорохромами, светиться под синефиолетовыми лучами 13 Сбор патологического материала • Мокрота – лучше собирать с утра, после глубокого кашля. Лучше без слюны и выделений из носа. В идеале – 3 дня подряд, по 5-10 мл в каждом образце. • Хранить в холодильнике если невозможно быстро доставить в лабораторию • В лаборатории образец необходимо деконтаминировать 14 Сбор патологического материала • Пациенты, которые не могут откашляться – ингаляция гипертоническим (3% - 5%) физраствором. Можно сделать 3 раза в один день или ежедневно в течение 3-х дней • Если ингаляция не эффективна и нужна быстрая диагностика – бронхоскопия 15 Сбор патологического материала • Дети и взрослые, которые не могут дать мокроту – исследовать промывные воды желудка • В идеале – 3 дня подряд, утром, до еды • Эти образцы необходимо доставить в лабораторию в течение 4-х часов 16 Сбор патологического материала • Аспират из носоглотки – хуже чем промывные воды желудка • Тест с ниткой – лучше, чем индукция мокроты у взрослых со СПИД инфекцией. • Посев кала – иногда применяется у взрослых. У детей – пока не чувствительный тест. 17 Чувствительность различных тестов • Микроскопия мокроты от взрослых и старших детей – 34% - 80%. • Посев промывных вод желудка 3 дня подряд – 30% - 50%, а у младенцев – до 70% • Посев одной индуцированной мокроты = 3 желудочным лаважам • Экстрапульмонарные очаги – примерно 50% 18 Аспирация увеличенного лимфоузла 19 Жидкие культуры • Автоматы BACTEC и BacT/ALERT имеют большие преимущества по сравнению с твердой средой Ловенштейна – Дженсена: 1. Улучшенная чувствительность (88% vs 76%); 2. Ускорение роста бактерии (13,2 vs 25,8 дн) 20 Новые бактериологические системы и методы выявления Тесты, использующие бактериофаги для определения живых микобактерий 1. Используются как на клинических образцах, так и на высеянной культуре 2. Могут выявить резистентность к лекарствам 3. Занимают 2 – 3 дня 4. Используют стандартную микобактерилогическую лабораторию 21 Бактериофаги • FASTPlaque-TB можно использовать прямо на мокроте для диагностики • FASTPlaque-Response определяет резистентность микобактерии к рифампицину прямо в мокроте 22 Электронный нос • Тест использует 14 датчиков, которые определяют «запах» в культуре и над мазками • Недавняя работа показала, что чувствительность этого метода у взрослых больных с туберкулезом была 68%, а специфичность – 69% 23 Молекулярная диагностика Амплификация нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) микобактерий (NAAT) 1. Очень чувствительные 2. Могут выявить очень низкий уровень нуклеиновых кислот 3. Быстрые 4. Не нужна специальная лаборатория 5. Легко автоматизировать 24 NAATs • У взрослых – специфичность 85% - 98%, чувствительность 96% (положительный мазок) и 66% (отрицательный мазок). • При туберкулезе с малым количеством бактерий (детский, экстрапульмонарный) чувствительность меньше • Ведутся работы по обнаружению нуклеиновых кислот в моче 25 NAATs • Быстрое определение резистентности к рифампицину прямо с образцов мокроты • Xpert MTB/RIF – быстрый автоматизированный тест, использующий кассету – в исследовании на взрослых прaвильно определил резистентность к рифампицину в 98% случаев 26 Иммунодиагностика • IGRA – выработка гамма интерферона ин витро Т лимфоцитами в ответ на их стимуляцию специфическими антигенами микобактерии туберкулеза. • В данное время существуют 2 теста – Quantiferon-TB /gold и T SPOT-TB 27 IGRA • Используют для дифференциации между латентным туберкулезом и реакцией на БЦЖ • При диагностике активной формы туберкулеза – необходимо продолжать собирать патологические материалы для микроскопии и посева • Одна из проблем – что делать с +/- тестом 28 Иммунодиагностика • Измерение иммунного ответа на трансдермальное применение антигена MPB – 64 (один из специфических антигенов микобактерии туберкулеза) • Тест успешно дифференцировал между активным и латентным туберкулезом (чувствительность 88-98%, специфичность 100% 29 Новые методы диагностики • Определение в моче липоарабиноманнана (LAM) – гликолипидного компонента бактериальной клетки микобактерии туберкулеза • LAM стабилен при повышенной температуре и выводится почками • Теоретически может дифференцировать между латентной и активной формой ТБ 30 Заключение • Идет активная работа по быстрой диагностике и определении чувствительности микроорганизма • Появляются новые методы, позволяющие дифференцировать между латентной и активной формой туберкулеза • Посев остается самым важным методом диагностики туберкулеза 31