3е место в конкурсе научных работ молодых ученых

Канькова Н. Ю., научный руководитель: д. м. н. Жукова Е. А.
ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» МЗСР
РФ, Нижний Новгород
Канькова Нелли Юрьевна
Е-mail: nelly.kankova@gmail.com
РЕЗЮМЕ
Обследован 71 ребенок с хроническим гастродуоденитом в возрасте 5 – 17 лет. Методом ПЦР
определялось наличие ДНК Helicobacter pylori, вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска 16, 18 типов (ВПЧ), простого герпеса 1, 2 типов (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ),
грибов Candida в желудочном соке и биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Вирусы выявлены у 14 % пациентов, ассоциации микроорганизмов — у 20 %
детей, изолированная хеликобактерная инфекция — у 18 %. Установлена взаимосвязь между
составом микрофлоры в гастродуоденальной области и уровнем неоптерина в желудочном
соке с отчетливым повышением его значения при наличии вирусов.
SUMMARY
ОБОСНОВАНИЕ
Хронический гастродуоденит является одним из самых распространненных и социально значимых
заболеваний, учитывая частое рецидивирование
клинических симптомов и риск развития диспластических изменений. В детской популяции он
имеет стабильно высокий уровень распространенности — в пределах от 153 до 235 ‰ с устойчивой
тенденцией к дальнейшему увеличению.
В настоящее время ряд авторов при хроническом
гастродуодените обращает внимание на присутствие в желудке наряду с Helicobacter pylori вирусов
и их влияние на течение воспалительного процесса
при данном заболевании. Так, опубликованы работы, посвященные роли вирусов герпеса 1 и 2 типов,
Эпштейна — Барра, цитомегаловируса в развитии
гастрита. Показано выявление вируса папилломы
человека и герпес-вирусов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронических воспалительных и предопухолевых заболеваниях желудка.
Увеличивается количество кандидоза слизистых
оболочек пищеварительного тракта.
Известно, что инфекционное заболевание, независимо от характера возбудителя, сопровождается
активацией иммунной системы. Центральную роль
в иммунной защите организма при патологии, обусловленной внутриклеточными организмами, в том
числе вирусными, играют показатели клеточного
иммунитета, одним из которых является неоптерин. Содержание данного маркера в биологических
123
The study included 71 children with chronic gastroduodenitis aged 5 – 17 years. PCR DNA was
determined by the presence of Helicobacter pylori, human papilloma virus high cancer risk
16, 18 types (HPV), herpes simplex 1 and type 2 (HSV), cytomegalovirus (CMV), fungi, Candida
in gastric juice and biopsy specimens of gastric mucosa and duodenal. Viruses were detected
in 14 % of patients, an association of microorganisms — in 20 % of the children, the isolated H.
pylori infection — 18 %. The relationship between the composition of microflora in the gastroduodenal region and neopterin levels in gastric juice with a distinct increase in its value in the
presence of viruses.
competitions of scientific papers gssr
конкурсы научных работ ногр
3е место в конкурсе научных работ молодых ученых
по гастроэнтерологии за 2012 г.
ВЗАИМОСВЯЗЬ МИКРОФЛОРЫ ЖЕЛУДКА И СОДЕРЖАНИЯ
НЕОПТЕРИНА В ЖЕЛУДОЧНОМ СОКЕ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ
ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
E XPER I ME NTA L & CLI N ICA L GASTROE NTEROLOGY
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
14%
вирусы (ВПЧ 16,18, ВПГ 1,2, ЦМВ)
без определяемой микрофлоры
18%
Helicobacter pylori
ассоциации микроорганизмов (ВПЧ 16,18 и/или
ВПГ 1,2 и\или ЦМВ и/или Н.р. и/или грибы Candida)
48%
Рис. 1. Микрофлора желудка у детей с хроническим гастродуоденитом.
р**
нмоль/л
р*
р***
45
40
35
30
25
р***
р**
20
р*
15
10
5
здоровые
без
микрофлоры
Helicobacter
pylori
ассоциации
вирусы
0
Рис. 2. Содержание неоптерина при различной микробной персистенции в желудке.
р* = 0,003 — достоверность различий содержания неоптерина при вирусах и Н. р.
р** = 0,01 — достоверность различий содержания неоптерина при ассоциациях микроорганизмов и без микрофлоры.
р*** = 0,02 — достоверность различий содержания неоптерина при ассоциациях микроорганизмов и у здоровых детей.
124
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
№06/2012
20%
жидкостях значительно возрастает во время ряда
острых вирусных инфекций или активации хронических, например при вирусных гепатитах, ВИЧ,
Эпштейна — Барр-вирусной инфекции, гриппе
и некоторых других.
Неоптерин по химической структуре относится
к группе птеридинов. Он стабильнее цитокинов
в биологических жидкостях и легко детектируется.
Наиболее точным, как известно, является определение иммунных показателей в непосредственной
близисти к точке приложения инфекционного
агента. Выявление концентрации данного маркера
в желудочном соке у детей с хроническим гастродуоденитом ранее не проводилось.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии наблюдался 71 ребенок с хроническим
гастродуоденитом в возрасте 5 – 17 лет, из них 45
мальчиков и 26 девочек. 68 детей были госпитализированы в стадии обострения, и только 3 находились
в стадии неполной клинической ремиссии.
Всем больным проведено комплексное обследование, включающее клинический осмотр, лабораторные и инструментальные методы диагностики,
в том числе эзофагогастродуоденофиброскопию,
желудочное зондирование. У 57 детей было проведено морфологическое исследование биоптатов
слизистой оболочки фундального, антрального отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.
Оценка эндоскопических и гистологических изменений проводилась в соответствии с разделами
«Рабочей классификации хронического гастрита,
дуоденита, гастродуоденита у детей», согласно которой степень активности воспаления определялась
по уровню нейтрофильной инфильтрации эпителия
и собственной пластинки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с выделением
слабой, средней и сильной степеней, а глубина ее
распространения являлась основанием для разделения на поверхностный и диффузный гастрит
и дуоденит [12].
Наличие ДНК Helicobacter pylori (H. p.), вирусов
папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ) 16, 18 типов, простого герпеса (ВПГ) 1, 2
типов, цитомегаловируса (ЦМВ), грибов Candida
в желудочном соке и биоптатах гастродуоденальной
слизистой оболочки выявлялось методом полимеразной цепной реакции («Вектор Бест»).
Пациенты были разделены на группы в зависимости от состава микрофлоры. 1-ю группу составили 10 детей (14 %) с исключительно вирусной
персистенцией (ВПЧ 16, 18 или ВПГ 1, 2 или ЦМВ),
2-ю — 14 больных (20 %) с наличием ассоциаций
микроорганизмов (ВПЧ 16, 18 и / или ВПГ 1, 2
и / или ЦМВ и / или H. р. и / или грибы Candida),
3-ю — 13 человек (18%) только с хеликобактерной инфекцией. При этом чаще наблюдалось бактериальное обсеменение средней интенсивности. В группу
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Давность заболевания менее 1 года отмечалась у 31 % больных, от 1 года до 3 лет — у 33 %,
более 3 лет — у 36 %. Основными жалобами
во всех группах детей являлись боли в животе (эпигастрии) (93 %) до и / или после еды давящего характера, диспептические расстройства (86 %) (чаще в виде тошноты, иногда
отрыжки, редко рвоты), снижение аппетита.
При клиническом осмотре в подавляющем
большинстве случаев (97 %) определялась
болезненность при пальпации эпигастрия
и / или пилородуоденальной области.
У пациентов чаще регистрировалась повышенная (в 51 % наблюдений) или нормальная (у 44% больных) кислотопродуцирующая
функция желудка и только у 5 % обследованных она была понижена.
Эндоскопическая картина различалась в зависимости от состава микрофлоры. Так, при наличии
вирусов у больных наиболее часто (40 %) определялись эрозии антрального отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. У пациентов
с ассоциациями микроорганизмов и при наличии
только Н. р.-инфекции преобладал (57 % и 54 %)
узловатый процесс в гастродуоденальной слизистой
оболочке. Во 2-й группе с наибольшей частотой выявлялись в желудке полипы (7 %). Отек и гиперемия
гастродуоденальной слизистой наблюдались у всех
пациентов, вне зависимости от состава микрофлоры.
Наряду с эндоскопическими изменениями выявлены гистологические особенности слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
в зависимости от присутствующих микроорганизмов.
Так, при наличии только вирусов или Н. р. одинаково часто — в половине случаев встречалось
поверхностное воспаление антрального отдела желудка, при ассоциациях микроорганизмов — фундального (54 %). Такой же воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке был наиболее
competitions of scientific papers gssr
конкурсы научных работ ногр
ЗАДАЧИ
Определение взаимосвязи между наличием патогенных микроорганизмов в желудке и содержанием
неоптерина в желудочном соке у детей с хроническим гастродуоденитом, а также особенностями
воспалительного процесса слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки у обследуемых пациентов.
сравнения вошло 34 ребенка (48%), у которых
не выявлялась представленная выше микрофлора (рис. 1). Контрольную группу составили 10 детей, не страдающие хроническим
гастродуоденитом и относящиеся к I или II
группам здоровья.
Статистическая обработка проведена с использованием программы Statistica, версия
6.0. Описательная статистика признака включала среднее значение (М), ошибку средней
величины (m). Для сравнения показателей
между группами использовали точный критерии Манна — Уитни, Вилкоксона. Различия
считались достоверными при достигнутом
уровне значимости соответствующего статистического критерия р < 0,05.
125
Определение уровня неоптерина может способствовать решению вопроса о необходимости
обследования больного хроническим гастродуоденитом на наличие вирусных инфекций с целью
совершенствования его терапии.
E XPER I ME NTA L & CLI N ICA L GASTROE NTEROLOGY
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
126
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
№06/2012
характерен (75%) для группы сравнения. Диффузное
воспаление преобладало (63% и 54%) в дуоденальной
слизистой оболочке у пациентов 1-й и 2-й групп
и реже (25 %) — при отсутствии вирусов и бактерий.
Таким образом, при наличии ассоциаций микроорганизмов воспалительный инфильтрат чаще распространялся на все отделы слизистой оболочки
желудка. Диффузный воспалительный процесс
в двенадцатиперстной кишке сочетался с наличием вирусов.
Следует отметить, что при выявлении вирусов наиболее часто встречались дистрофические
нарушения покровно-ямочного эпителия и желез
(в 25 % случаев).
Установлено, что уровень неоптерина в желудочном соке различался при изменении состава
микробного пейзажа желудка.
При хроническом гастродуодените и наличии
в желудке ассоциаций микроорганизмов (ВПЧ 16, 18
и / или ВПГ 1, 2 и / или ЦМВ и / или H. р. и / или грибы
Candida) содержание неоптерина в секрете было
максимальным и составляло 44,56 ± 11,95 нмоль / л,
достоверно отличаясь от такового у здоровых детей и у пациентов без микрофлоры, у которых он
равнялся 12,22 ± 4,12 нмоль / л и 11,46 ± 3,17 нмоль / л
соответственно (р = 0,02 и р = 0,01).
Выявление только вирусов (ВПЧ 16, 18 или ВПГ
1, 2 или ЦМВ) также характеризовалось высокими
его значениями, которые были отчетливо выше,
чем при хеликобактериозе и равнялись соответственно 41,55 ± 13,57 нмоль / л и 9,05 ± 2,29 нмоль / л
(р = 0,003) (рис. 2).
Таким образом, повышение содержания изучаемого показателя встречалось в 1-й и 2-й группах, в которых присутствовали вирусные агенты.
А при хеликобактерной инфекции, как и при отсутствии микроорганизмов, его концентрации
не отличались от нормы.
Повышение неоптерина в желудочном соке более чем в два раза по сравнению с нормой может
служить критерием наличия в гастродуоденальной
области вирусов.
ВЫВОДЫ
У детей с хроническим гастродуоденитом различный состав микрофлоры взаимосвязан с воспалительными изменениями слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки и уровнем
неоптерина. Отмечены наибольшие значения данного иммунологического показателя в желудочном
соке при определении в желудке вирусов, что позволяет рекомендовать его в качестве маркера вирусных
инфекций при данной патологии. Полученные результаты следует учитывать в диагностике и при выборе тактики лечения данной категории больных.