PDF-file - Торакальное отделение

Гнойно-воспалительные заболевания легких являются актуальной
проблемой
торакальной хирургии. Распространенность неспецифических
заболеваний лёгких и плевры, связанные с ними потеря трудоспособности,
инвалидность, смертность занимают 3 – 4 место среди других заболеваний, а
по величине экономических затрат по расчётам зарубежных авторов, в
ближайшем будущем опередят болезни сердечно – сосудистой системы и
злокачественные новообразования.
В последнее десятилетие частота острых легочных и плевральных
нагноений
значительно
возрастает.
Многочисленные
и
крупные
статистические сводки последних лет показывают угрожающе быстрый рост
заболеваемости ХНЗЛ, частота которых в Украине ежегодно увеличивается
на 5%, при этом острая деструктивная пневмония составляет 5-15% от всех
острых пневмоний и характеризуется высокой летальностью на фоне
тяжелых осложнений - острой и хронической эмпиемы плевры.
Неудовлетворительными остаются результаты лечения больных с
данной патологией. При применении консервативных методов (современная
антибактериальная терапия, бронхоскопические санации, пункционное
лечение и др.) отмечается снижение летальности с 30 – 40% до 14,8 – 15,6%,
однако, не уменьшилось количество случаев хронизации процесса. В 40-73 %
случаев
причиной
неспецифических
эмпием
плевры
являются
неспецифические гнойно-деструктивные заболевания в легких.
Несмотря на постоянное совершенствование оперативных методик,
анестезиологического и реанимационного обеспечения, послеоперационная
летальность при данной патологии остаётся высокой и колеблется от 40 до
70%.
Острые гнойные заболевания легких и плевры не имеют тенденции к
снижению количества случав, о чем свидетельствуют результаты анализа
больных, находившихся на лечении в клинике института с 1997 по 2007 гг..
За указанный период времени в клинике пролечено 158 больных с острыми
гнойными заболеваниями легких и плевры. 97 мужчин и 61 женщина.
Возраст пациентов от 16 до 78 лет, 88% пациентов – в возрасте от 30 до 50
лет.
В клинике пролечено 96 пациентов с острой эмпиемой плевры, 54 – с
остром абсцессом легких и 7 – с острыми нагноением бронхоэктазов.
У 98 пациентов отмечался правостороннее поражение, у 57 –
левостороннее, у 3 – двусторонний процесс.
В ГУ «Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины» для
лечения
гнойных
заболеваний
лёгких
и
плевры
миниинвазивные
хирургические методики применяются с 2000 года. Данные методики
способствуют улучшению результатов лечения, снижению осложнений,
сокращению сроков лечения.
В нашей клинике используется комплексный подход к терапии острых
гнойных заболеваний легких и плевры, которая включает консервативное
(этиологическое,
патогенетическое,
симптоматическое
и
местное)
и
оперативное лечение. Консервативная терапия в свою очередь подразумевала
антибактериальные,
дезинтоксикационные,
иммуностимулирующие,
общеукрепляющие препараты.
Преобладающими методами лечения больных с ОЭП, по общему
мнению, в последние годы являются консервативные, которые направлены
на борьбу с тремя основными патологическими факторами – нагноения,
потери и резорбции. Только местным лечением эмпиемы плевры без
воздействия на весь организм, без нормализации нарушенных функций
органов и ликвидации оставшихся осложнений, без терапии первичного и
сопутствующих заболеваний невозможно излечить тяжелого больного с
обширным плевральным нагноением.
Интенсивность проведения и преобладание тех или иных компонентов
лечения меняются в зависимости от общего состояния больного, наличия
сопутствующих заболеваний и осложнений, стадии гнойного процесса и
характера самой эмпиемы.
Основными этиотропными методами терапии являются применение
антибиотиков, сульфаниламидов и антисептических средств.
АВЕЛОКС
Наиболее высокая активность против S.pneumoniae
Сохраняет
активность
в
отношении
резистентных
к
пенициллину/макролидам штаммов
Первый фторхинолон, проявляющий высокую активность против анаэробов
Сохраняет активность против стафилококков, устойчивых к метициллину
(оксациллину)
Абсолютная биодоступность – около 91%
Пиковая концентрация в плазме крови достигается в течение 0.5-4
часов при пероральном приеме.
Низкое связывание с протеинами (40–42%)
Длительный период полувыведения (~12 часов)
Одно из самых высоких значений «площади под кривой» среди всех
хинолонов (35 мг.час/л)
Для
местного
консервативного
лечения
эмпиемы
применяли
следующие способы: пункции (66 больных), промывание плевральной
полости (100% больных), закрытое дренирование полости эмпиемы (77
больных),
открытое
оперативное
лечение
(17
больных),
лечебно-
диагностическая торакоскопия (9 больных).
Плевральные
пункции,
как
самостоятельный
метод
лечения,
применялись при острой и подострой эмпиеме плевры без бронхоплеврального свища, а также в ряде случаев хронической эмпиемы без
деструкции легочной ткани. Значительно снижается результативность
пункционной терапии при эмпиеме плевры с наличием деструкции легких и
бронхоплевральных сообщений.
Введение антибиотиков в плевральную полость используют в следующих
случаях:
для
профилактики
послеоперационной
эмпиемы
после
пульмонэктомии; при подготовке полости эмпиемы к оперативному
вмешательству на легких; в случаях ОЭП с положительной динамикой, когда
пункционная терапия применяется как самостоятельный метод лечения.
Дренирование плевральной полости с постоянным отсасыванием
экссудата и воздуха следует рассматривать в качестве более действенного и
более эффективного метода лечения по сравнению с плевральными
пункциями. Однако высокая протеолитическая активность фагоцитов и
супернатанта плеврального экссудата нередко приводит к образованию
обширных околодренажных флегмон с расплавлением тканей грудной
стенки. По этой причине некоторые авторы считают предпочтительным в
течение 4-5 дней осуществлять пункционную обработку плевральной
полости антисептиками с локальным введением антибиотиков и ингибиторов
протеиназ, а лишь затем производить дренирование полости эмпиемы.
Фракционный лаваж полости эмпиемы антисептическими растворами
осуществляли при дренировании полости одной трубкой, введенной у дна
полости (57 больных).
Считаем, что более эффективно одновременно с дренированием
проводить
орошение
плевральной
полости
антибиотиками
через
дополнительную верхнюю трубку, введенную во втором межреберье по
передней подмышечной линии (26 больных).
Недостатком обычной санационной терапии является
невозможность
удаления из плевральной полости детрита, хлопьев фибрина и хорошего
очищения стенок эмпиемы. Для ускорения процесса очищения гнойной
полости и биохимической (ферментативной) декортикации легкого с успехом
применяются протеолитические и фибринолитические ферменты.
При осложненном
внутриоперационном
и послеоперационном
течении применяли в течении 3-4 дней массвную антибактериальную
терапию и санацию трахео - бронхиального дерева антисептиками. И у
этих больных резкое уменьшение нагноений послеоперационных ран,
эмпиемы плевры, ателектазов, пневмоний подтверждают правильность
выработанной тактики ведения послеоперационного периода.
Анализ результатов лечения гнойных заболеваний лёгких и плевры
свидетельствует
о
необходимости
дальнейшего
совершенствования
торакальной службы с применением специализированного лечения
на
наиболее ранних этапах оказания помощи этим больным, интенсивного
хирургического лечения с использованием миниинвазивных технологий,
особенно у больных с острой эмпиемой плевры. Более широкого внедрения
эндоскопической хирургии, ранних и срочных оперативных вмешательств,
дальнейшего
совершенствования
данных
методик.
Эти
мероприятия
позволяют существенно улучшить результаты лечения этого сложного
контингента больных.
Применение миниинвазивных методик лечения гнойных заболеваний лёгких
и
плевры
целесообразно
в
специализированных
отделениях
с
специализированной дежурной бригадой владеющих торакоскопией и
дежурным бронхоскопистом