удк 616- 071.6 акустический метод диагностики внебольничной

УДК 616- 071.6
АКУСТИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В ВОЕННОЙ
МЕДИЦИНЕ
Е.В. Малинина, Кулаков Ю.В., Котельников В.Н., Михалюк М.А.
Россия, Владивосток, ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России
В настоящее время поиск новых методов диагностики заболеваний
органов дыхания остается одной из важных задач военной медицины
[1,9,10]. Современные рентгенологические методы исследования обладают
высокой специфичностью, чувствительностью, но они не безопасны для
пациента [6]. Довольно часто они служат основой для постановки диагноза,
но не всегда приемлемы для динамического наблюдения больных
пневмонией в военных госпиталях. Одним из перспективных направлений
считается изучение возможности применения в клинической практике
военного врача акустических методов исследования легких [11,5].
Пневмофонография (ПФГ) спокойного дыхания - которая основана на
объективном измерении легочных звуков на поверхности грудной клетки с
определением амплитуды и частоты спектра параллельно тяжести
бронхолегочного процесса [7,8].
Цель исследования. Разработать критерии акустической диагностики очага у
больных внебольничной пневмонией методом пневмофонографии
спокойного дыхания.
Материалы и методы. Нами обследовано 36 здоровых мужчин в возрасте от
18 до 80 лет (средний возраст составил 43,7). На момент обследования в
анамнезе они не имели хронической бронхолегочной патологии.
Клиническая группа – 108 мужчин, в возрасте от 18 до 80 лет (средний
возраст составил 43,5), находящихся на стационарном лечении в
терапевтическом отделении МО ДВО РАН г. Владивостока. Все пневмонии
были внебольничными, с локализацией преимущественно в нижних отделах
(70%), чаще справа (68%). В зависимости от тяжести больные пневмонией
распределились следующим образом: у 76% - нетяжелое, у 24% - тяжелое.
Впервые 72 часа от начала заболевания было госпитализировано 34%
больных, остальные были помещены в стационар позднее 3 суток. Данные
физикального
обследования
характеризовались
разнообразием,
изменчивостью. При объективном осмотре у 49,2% отставание половины
грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, у 60,2% - изменение
голосового дрожания над очагом поражения. Укорочение перкуторного тона
выявлено в 49% наблюдений. При аускультации изменение основного
дыхательного шума над очагом поражения зарегистрировано у 70,2%,
жесткое и бронхиальное дыхание у 63%, ослабление - у 47%. В 18 % случаев
обнаружено везикулярное дыхание. При аускультации над очагом поражения
у 70,1% пациентов выявлены дополнительные дыхательные шумы. Влажные
хрипы выслушивались у 57% больных, в 7% случаев – крепитация, в 11%
случаев – сухие хрипы, шум трения плевры. Изменение бронхофонии
наблюдалось у 68% больных – усиление – 54,2%, ослабление – 11,2%. В
24,3% наблюдений бронхофония проводилась одинаково на обе стороны
грудной клетки. Рентгенологический очаг был описан как инфильтрация
легочной ткани у 100 % пациентов. Распространённость в пределах одного
сегмента 18%, в пределах 2-х сегментов – 47%, в пределах – 3 и более – 49%.
Бактериологическое исследование мокроты проведено в 78% случаев. Из них
40,6% пациентов патогенная микрофлора не получена в диагностическом
титре, а у 32,2% выделены пневмококки, стафилококки, грамотрицательные
палочки.
Пневмофонография (ПФГ)
спокойного дыхания проводилась по
традиционной методике все больным 3 раза: первое исследование – при
поступлении, повторное через 10-12 дней и перед выпиской. Запись
осуществлялась сидя. Нос обследуемых закрывался клипсой. Акустический
датчик фиксировали с помощью резинового жгута (бинт Мартенса).
Исследование проводилось во всех классических точках аускультации легких
на поверхности грудной клетки обследуемого с помощью измерительного
тракта, включающего акустический датчик, в составе конденсаторного
микрофона типа МК 102 (RFT), оснащенного стетоскопической насадкой,
шумомера,
типа
00023
(RFT),
электронного
самописца
PowerLab(ADInstruments) и портативного компьютера. Перед началом записи
с помощью переключателя фильтров на шумомере устанавливались
частотная
характеристика
типа
«А»,
подавляющая
амплитуду
регистрируемых сигналов в области низких частот. Сигналы с микрофона,
пропущенные через шумомер, подвались на один из каналов электронного
самописца. На второй вход электронного самописца был подключен
спирометр (ADInstruments), снабженный трубкой Лили. Спирометр позволял
в режиме пневмотахографа регистрировать объемную скорость проходящего
потока воздуха. На третий вход электронного самописца был подключен
пьезоэлектрический датчик пульса, фиксируемых на кончике пальца
обследуемого. Запись скорости потока воздуха и пульсовой волны
производилась синхронно с частотой дискретизации 10 кГц. При записи
обследуемый выполнял несколько вдохов/выдохов через трубку Лилли и
самостоятельно отслеживал скорость потока в реальном времени на экране
компьютера, стараясь дышать так, чтобы кривая скорости не выходила за
пределы заданной врачом целевого потока. Сигналы обрабатывали в
программе Chart(ADInstruments)
Далее wave файл обрабатывался в пакете программ Spectra Lab (SoundTech).
Для сглаживания разрывов, образовавшихся при вырезании фрагментов с
постоянной скоростью потока, сигнал пропускался через фильтр высоких
частот с частотой среза 10 Гц. Затем вычислялся амплитудный спектр
сигнала (логарифмический масштаб по амплитуде, число отсчетов 1024,
перекрытие 50%, окно Хэннинга). Полученные спектры сохранялись также в
виде текстовых файлов в программе MS Excel. Было предложено вычислять 4
спектральных параметра: Аadj,f-3дБ,f-20дБ, b. Статистическая обработка данных
выполнялась с помощью программы Statistica (StatSoft Inc.). нормальность
распределения вариант оценивалась с помощью W – критерия Шапиро –
Уилка. Для описания переменных использована преимущественно
непараметрическая статистика: медиана (Ме), квартили (Q25,Q75) и
квантили(Q5,Q95). Значимость различий параметров в двух независимых
выборках оценивалась с помощью непараметрического теста Манни—Уитни.
Значимость различий параметров в нескольких выборках оценивалась с
помощью непараметрического теста Краскела – Уоллиса.
Результаты исследования, обсуждение.
Полученные в каждой точке значения вышеназванных параметров
заносились в таблицу и сравнивались с пороговыми значениями каждого
параметра. Пороговые значения определялись методом ROC – анализа путем
максимизации показателей чувствительности и специфичности по
обследуемой выборке [4]. При соответствующих величинах пороговых
значений были достигнуты максимальная специфичность в группе здоровых
– 80,5% и максимальная чувствительность выявления у больного хотя бы
одного очага пневмонии по группе больных 83,3%. Таким образом,
чувствительность пневмофонографии спокойного дыхания намного
превышает чувствительность субъективной аускультации 45% [2,3].
В целом при обследовании пациентов достигнутые значения
чувствительности (83%) и специфичности (80,5%) пневмофонографии
спокойного дыхания оказались достаточно высокими, что позволяет
рекомендовать
пневмофонографию
спокойного
дыхания
для
межрентгеновского мониторинга очаговых заболеваний в амбулаторных
условиях военной поликлиники или военного госпиталя. Кроме того, этот
метод является неинвазивным, неионизирующим, безопасным, что дает
возможность при необходимости проводить многократный контроль
состояния рентгенологически выявленного очага в легком в разных
клинических ситуациях.
Список литературы
1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г.//Русский медицинский журнал.-2001.-Т.9,
№ 5.- С.177-181.
2. Блауэрт
И.
Пространственный
слух.
Пер.с
нем.
И.Д.
Гудвица.М.:Энергия,1978.-222 с.
3. Вотчал Б.Е. с соавт. Акустические характеристики стетофонендоскопов
и их измерение// мед.техника.-1972.- №2 .- С.16 - 20
4. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. - М.: Медиа
сфера,2001.
5. Клебанов М.А. Фонореспирография и перспективы ее использования.
Тер.арх.1969; 41(3):57-63.
6. Лучевая анатомия человека/ Под. ред. Т.Н. Трофимовой -СПб: МАПО,
2005.
7. Малышенко.И.Ю.
Новые
клинические
возможности
пневмофонографии.- Автореф. Дис. канд. мед. наук. Владивосток,
1999.-24 с.
8. Немеровский. Л.И. Пульмофонография. М: Медицина.1981.с.29-73.
9. Flanders S.A.,Halm E.A//Treat.Respir.Med.-2004.-vol.3.-pp.67-77.
10.Pohlman A.,Sehati S.,Young D.//Physiol.Med.-2001.-vol.22.-pp.233-243.
11.Pasterkamp H.,Kraman S.S.,Wodicka G.R.//Am.J.Respir.Crit.Care Med.1997.-vol.156,no 3.-pp.974-987.