Пневмонии лечение
реклама
Ингибируют синтез пептидогликана бактериальной стенки I Карбопенемы устойчивы к Пенициллины расширенному спектру лактамаз Цефалоспорины II Защищенные бетаКарбопенемы лактамы - ингибируют активность лактамаз III Цефалоспорины III и IV поколенй Фторхинолоны Б/ц ингибиторы синтеза и репликации ДНК Основные группы антибактериальных препаратов для лечения пневмоний тяжелых инфекций Аминогликозиды Б/ц ингибиторы синтеза белка Гликопептиды Б/ц или б/ст ингибиторы Макролиды синтеза клеточной стенки, рибосомальной РНК Оксазолидоны Б/ц или б/ст Тетрациклины ингибиторы синтеза белка Нитроимидазолы Б/ц антианаэробная активность, деградация ДНК Лекция. Падейская Е.Н., профессор. Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов. Пенициллины Недостатки Хорошая активность in vitro • Низкая активность против в отношении типичных пневмококков, устойчивых к респираторных пенициллину возбудителей* • Высокая частота • Низкий потенциал аллергических реакций к лекарственного пенициллину взаимодействия • Отсутствие активности против атипичных • Антибактериальный спектр респираторных варьирует от узкого (Грам + возбудителей - пенициллин, оксациллин) до расширенного (Грам – пи- • Невозможность дозировки один раз в сутки перациллин, тикарциллин) * Не обладает активностью против штаммов, образующих b-лактамазы, за исключением случаев применения совместно с ингибиторами b-лактамаз. Пенициллины в комбинации с ингибиторами β-лактамаз ( амоксициллин-клавуланат, тикарциллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам, пиперациллин-тазобактам) • Aктивность в отношении микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазы ( H. influenzae, анаэробы, M. Catarrhallis) • Не имеют никаких преимуществ по сравнению с пенициллином в отношении S. Pneumoniae. Цефалоспорины • Хорошая активность in vitro в отношении типичных респираторных возбудителей • Цефалоспорины III генерации имеют высокую активность в отношении Грам (–) флоры и меньшую – St. aureus • Наибольшую активность в отношении S. Pneumoniae имеют цефотаксим (3-4 раза) и цефтриаксон (1 раз в сутки) и Они же являются альтернативой пенициллину при инфекциях, вызванных S. Pneumoniae, резистентных к пенициллину • Низкая активность против пневмококков, устойчивых к пенициллину • Перекрестные аллергические реакции с пенициллином • Отсутствие активности против атипичных респираторных возбудителей • Для лечения пневмококковой пневмонии не используются парентеральные ЦФ I генерации (цефазолин, цефалексин) и антисинегнойные ЦФ III генерации (цефтазидим, цефоперазон). Цефалоспорины поколения – активны в отношении Грам(+) бактерий, но разрушаются β-лактамазами Грам(-) м/о; стабильны к β -лактамазам стафилококков. Показания: профилактика в хирургии и гинекологии, нетяжелые инфекции кожи и мягких тканей. Цефалоспорины ll поколения – обладают более повышенной активностью в отношении Грам (-) м/о (Haemophilus influenzae) и большей стабильностью к β - лактамазам (лечение внебольничных инфекций в качестве монотерапии, при нетяжелых госпитальных – в сочетании с аминогликозидами). Цефалоспорины lll поколения - обладают высокой активностью в отношении Грам(-) м/о, активность в отношении стафилококков несколько снижена. Способны проникать через гематоэнцефалический барьер (для лечения различных тяжелых инфекций, главным образом, госпитальных, менингит, инфекции в онкогематологии при лечении больных с нейтропенией). Цефалоспорины lV поколения – сочетают в себе высокую активность в отношении Грам(-) бактерий и стафилококков (тяжелые инфекции, в основном, госпитальные). Примечание: лишены активности в отношении в/к микроорганизмов. Микоплазмы обладают истинной природной резистентностью, т.к. у них отсутствует пептидогликан клеточной стенки. Не активны в отношении энтерококков и Грам(-) анаэробов. Преимущества группы цефалоспоринов Низкая частота возникновения аллергических реакций Отсутствие токсичности в терапевтической дозе, возможность применения у новорожденных и беременных Базовые препараты для лечения пациентов с нарушением иммунитета Минимальное действие на микрофлору кишечника (частота развития тяжелого антибиотик- ассоциированного поражения кишечника – 1%). Макролиды/Азалиды • Хорошая активность in vitro против типичных респираторных возбудителей* • Хорошая активность in vitro против атипичных возбудителей инфекций дыхательных путей • Возможность назначения пациентам с аллергией на пенициллины Недостатки • Отсутствие надежной активности против пневмококков, устойчивых к макролидам • Лекарственные взаимодействия с теофиллином, терфенадином и другими препаратами, в метаболизме которых участвует система цитохрома P450 * Невысокая активность против H influenzae Тетрациклины (доксициклин) • Aктивность против атипичных возбудителей инфекций дыхательных путей • Высокий уровень штаммов пневмококков со сниженной чувствительностью • Активность против типичных возбудителей инфекций дыхательных путей (бактериостатическое действие) • Лекарственное взаимодействие с антацидами Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМК) Достоинства Недостатки • Активность против типичных возбудителей инфекций дыхательных путей • Недостаточная активность против пневмококков, устойчивых к ТМП-СМК • Противопоказан пациентам с аллергией на сульфаниламиды • Отсутствие активности против атипичных возбудителей инфекций дыхательных путей КЛАССИФИКАЦИЯ ХИНОЛОНОВ/ФТОРХИНОЛОНОВ Поколение Препарат Спектр активности Нефторированные хинолоны Налидиксовая кислота Оксолиновая кислота Пипемидовая кислота Гр(-) флора (семейство Enterobacteriaceae) I – «мочевые» фторхинолоны Норфлоксацин Пефлоксацин Гр(-) флора, Гр(+) (S.aureus) II - «классические» фторхинолоны Ципрофлоксацин Офлоксацин Ломефлоксацин Г(-) флора, Гр(+) (S.aureus), низкий эффект против S.pneumoniae и атипичных патогеннов III – «респираторные» фторхинолоны Левофлоксацин (таваник) Спарфлоксацин (спарфло) Гр(+), Гр(-), атипичные возбудители IV – «респираторные» + «антианаэробные» фторхинолоны Моксифлоксацин (авелокс) Гр(+), Гр(-), атипичные возбудители + высокая активность против анаэробов Карбапенемы (имипенем, меропенем) • Aктивность в отношении широкого спектра Грам + и Грам – микрофлоры, а также анаэробов • Предпочтительнол применять для лечения внутрибольничной пневмонии (в том числе связанной с применением ИВЛ, где они имеют существенно более высокую активность и эффективность. Эмпирическая АБТ ВП у взрослых Клинический «сценарий» Антибиотики выбора Лечение в амбулаторных условиях Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллин или Макролид* (внутрь) Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллин/клавуланат± макролид или Новый фторхинолон** (внутрь) *- азитромицин, кларитромицин **- моксифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин 2008 Эмпирическая АБТ ВП у взрослых Клинический «сценарий» Антибиотики выбора Лечение в условиях стационара Отделение общего профиля β-Лактам +макролид (в/в*) или Новый фторхинолон** (в/в*) Отделение интенсивной терапии β-Лактам +макролид (в/в) или Новый фторхинолон** + цефалоспорин III*** *- Предпочтительная ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначением антибиотиков внутрь **- моксифлоксацин, левофлоксацин ***- цефтриаксон, цефотаксим 2008 Выбор антибактериального препарата в особых клинических ситуациях при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей Ситуации Возбудители Алкоголизм, сахарный диабет Enterobacteriaceae S. аureus S. pneumoniae Деструкция, абсцедирование K. pneumoniae S. aureus Анаэробы Бронхоэктазы, муковисцидоз P. aeruginosa S. аureus ВИЧ-инфекция Enterobacteriaceae P. carinii Наиболее надежные препараты Амоксициллин/клавуланат или цефтриаксон, цефуроксим + макролид Респираторные фторхинолоны Тикарциллин/клавуланат Цефтриаксон + клиндамицин Левофлоксацин +метронидазол Имипенем Ципрофлоксацин Офлоксацин Цефтазидим Ко-тримоксазол + Фторхинолон (цефтриаксон) Адаптировано С.В. Яковлев с соавт., 2002 Госпитальные пневмонии Основные возбудители Препараты выбора Альтернативы В отделениях Фторхинолоны S. рneumoniae Парентеральные общего профиля АнтипсевдомоEnterobacteriaceae цефалоспорины без факторов надные H. Influenzae риска III поколения цефалоспорины Реже III – IV поколения+ Pseudomonas spp. В ОИТАР + аминогликозиды S. aureus ранние ВАП Антипсевдомонадные цефалоспориВ отделениях Enterobacteriaceae ны III – IV поколения + аминогликозиды общего профиля Pseudomonas spp. Антипсевдомонадные пенициллины при наличии факS. Aureus (в т,ч защищенные) + аминогликозиды торов риска Enterococcus spp. Азтреонам + аминогликозиды Фторхинолоны В ОИТАР Гликопептиды (при подтверждении или поздние ВАП высокой вероятности наличия метициллинрезистентных стафилококков или энтерококков)
