14. Тепловизионный способ определения степени готовности

ТЕПЛОВИЗИОННЫЙ СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ
ГОТОВНОСТИ РУБЦОВО-ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРАНИЦ ИССЕКАЕМЫХ РУБЦОВ
М.А. Прилучный, С.Н. Колесов, Г.И. Дмитриев, Т.В. Поято
Федеральное государственное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной
медицинской помощи», тел. (831)436-66-48, e-mail: trv@nniito.sci-nnov.ru
Разработана новая медицинская технология, представляющая из себя функциональную
тепловизионную методику объективной оценки эффективности консервативной
терапии, направленной на купирование воспалительных изменений вокруг язвенного
дефекта в период подготовки к оперативному лечению, и определения зоны
перифокального воспаления, подлежащей иссечению во время операции (получены
патенты на изобретение № 2269286 от 10.02.2006 и №2295909 от 27.03.2007).
Медицинская технология предназначена для врачей функциональной диагностики,
специализированных ожоговых, травматолого-ортопедических и хирургических
отделений.
Для лечения рубцово-трофических язв нижних конечностей применяется их
иссечение с последующей кожной пластикой. Важное значение для успешного
приживления имеет состояние окружающих язвенный дефект участков тканей, которые
всегда рубцовоизменены и характеризуются наличием воспалительных изменений
различной степени выраженности (Азолов В.В., Дмитриев Г.И., 1995). Для достижения
хорошего результата и предотвращения осложнений в послеоперационном периоде
оперативное вмешательство должно проводиться на фоне минимально выраженного
воспалительного процесса, что достигается проведением обязательного курса
предоперационной противовоспалительной терапии. Необходимым условием успешной
кожной пластики является иссечение не только язвенного дефекта, но и окружающих
его рубцовоизмененных тканей, в которых воспаление сохраняется и на фоне
предоперационной противовоспалительной терапии.
Эффективность местной противовоспалительной терапии на предоперационном
этапе и границы зоны перифокального воспаления, подлежащей иссечению вместе с
язвенным дефектом, обычно оцениваются клинически. Кроме того, используется
способ определения качественного состава микрофлоры раны (Матусис З.Е.,
Шерстобитова В.В., Пылаева С.И., 1970) и ее количества (Фишер М.Н., Клюгарева Г.Г.,
1946).
Качественный состав микрофлоры определяется также с помощью
цитологических отпечатков (Зубакина А.И., 1951).
Для определения объективного критерия максимально допустимого уровня
воспаления в язве и в окружающих рубцовоизмененных тканях, который не повлияет
на заживление раны, и критерия выбора границ иссечения язвенного дефекта
использован тепловизионный метод, основанный на регистрации теплового излучения
тела человека в инфракрасном диапазоне длин волн. Учитывая, что поверхностная
температура кожи напрямую зависит от особенностей ее кровоснабжения и местных
воспалительных изменений, этот метод позволяет панорамно оценить наличие и
выраженность воспаления всего исследуемого участка.
62
Обследование проводят в специально оборудованном тепловизионном кабинете.
Перед обследованием в течение 10-15 минут осуществляют адаптацию исследуемой
поверхности (язвенного дефекта и соседних участков) к температурному режиму
помещения, в котором проводят обследование. Для получения достоверной
информации в динамике при обследовании необходимо соблюдение стандартных
температурных условий в помещении, однотипности положения исследуемых
поверхностей и одинакового расстояния от объекта до тепловизионной камеры.
В соответствии с локализацией язвенного дефекта и общим состоянием
больного диагностику проводят в положении обследуемого стоя, сидя или лежа. В
положении сидя или стоя тепловизионную камеру наводят непосредственно на область
поражения, при положении лежа – на отражающее наклонное зеркало.
Перед началом предоперационной противовоспалительной терапии производят
тепловизионное обследование поверхности нижней конечности, где расположена язва,
и оценивают перепад температур между перифокальной зоной язвы и соседними
интактными участками. Повторные тепловизионные обследования проводят ежедневно
в процессе курса местной противовоспалительной терапии. Определяют динамику этих
значений. Если перепад температур изначально не выше 1,2оС и остается таким же или
снижается при повторных обследованиях, рану считают подготовленной к
оперативному вмешательству. В случае, если перепад температур изначально выше
1,2оС, то курс противовоспалительной терапии продолжают до снижения перепада
температуры до 1,2оС или до значений, ниже исходных.
Непосредственно перед началом оперативного вмешательства проводят
тепловизионное обследование и оценивают перепад температур между перифокальной
зоной язвы (на протяжении от центра до периферии этой зоны) и соседними
интактными участками, и если в перифокальной зоне язвы имеются участки с
перепадом температуры 2оС и выше, то они подлежат иссечению вместе с язвой.
Использование тепловизионного метода в предоперационном периоде
объективизирует эффективность противовоспалительной терапии и помогает
установить оптимальные сроки для оперативного вмешательства. Определение границ
подлежащих иссечению патологических рубцов обеспечивает правильный выбор
характера оперативного вмешательства, сводит до минимума риск послеоперационных
осложнений и риск возникновения рецидива в отдаленном периоде.
По данной методике обследовано 27 пациентов с рубцовотрофическими язвами
нижних конечностей различных локализаций и происхождения. Во всех случаях
удалось сократить предоперационную противовоспалительную терапию до 7-9 суток,
оптимально выбрать границы зоны иссечения, добившись тем самым уменьшения
сроков пребывания пациентов в стационаре в 1,2-1,4 раза.
Клинический пример №1. Б-ая Ф., 52 лет (и.б. № 220656) поступила в
Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии 22.11.05 с диагнозом
нейротрофическая язва подошвенной поверхности правой стопы. Тепловизионное
обследование выполнено 23.11.2005. Выявлено повышение интенсивности свечения в
проекции перифокальной зоны язвы с перепадом температур +3,0ºС по сравнению с
соседними интактными участками. В течение 8-дневного курса комплексной
консервативной терапии, включающей сеансы озонотерапии, УФО, ежедневные
перевязки с углеволокнистыми сорбентами, антисептиками, отмечено постепенное
снижение перепада температур. К 8 дню терапии перепад температур снизился до
+1,1ºС. Рана признана подготовленной к оперативному вмешательству 01.12.2005.
Выполнено иссечение нейротрофической язвы и окружающих ее рубцов на правой
пяточной области, произведена комбинированная кожная пластика с использованием
63
местных ротационных лоскутов и малоберцового лоскута с ретроградным кровотоком.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Динамика тепловой картины
рубцово-трофической язвы правой пяточной области на фоне лечения
до лечения
после лечения
Тепловая картина рубцово-трофических язв перед операцией
(зоны некупированного воспалительного процесса подлежат иссечению вместе с язвой)
Клинический пример №2. Б-ая Ш., 37 лет (и.б. № 195713) поступила в
Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии 08.02.2001 с диагнозом рубцовотрофическая язва правого бедра после ожога. Проведена противовоспалительная
терапия. Непосредственно перед оперативным вмешательством выполнено
тепловизионное обследование. Выявлено повышение интенсивности свечения в
проекции перифокальной зоны язвы с перепадом температур +2,4ºС по сравнению с
соседними интактными участками. Оперативное вмешательство 17.02.2001: иссечены
язва и окружающие ее рубцы в пределах повышенного свечения, выполнена свободная
кожная пластика. Трансплантат прижил полностью, 07.03.2001 больная выписана
домой.
64