ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ
реклама
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ А.Д. КЛИМИAШВИЛИ Ростовский государственный медицинский университет, Россия Резюме. Приведены подробный механизм образования пролежней, оптимальные пути лечения и профилактики этого страдания. Ключевые слова: пролежни, нарушение иннервации тканей, Пролежни являются серьезным осложнением у боль­ ных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных систем­ ных заболеваний. Термин «пролежень» (decubitus), проис­ ходящий от латинского слова decumbere (лежать), не со­ всем корректен, поскольку дает основание считать, что про­ лежни образуются только при лежании пациента. В действительности пролежни могут развиваться в ре­ зультате любого сдавления извне, особенно на месте кост­ ных выступов, а также у пациентов с нарушенной иннерва­ цией тканей в результате повреждений или заболевания спинного мозга. Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как язвы, образующейся вследствие давления. Некротические язвы, обусловленные давлением, издавна привлекали внимание хирургов. Постепенно выявлялись различные факторы, влияющие на их возникновение и развитие. Амбруаз Паре (1585) обратил внимание на устранение давления как глав­ ное условие успешного лечения пролежней. Brown-Sequard (1852) считал, что помимо давления на кожу решающим фактором в процессе развития некротических язв является влажность. Munro (1940) в своих исследованиях показал, что нарушения вегетативной нервной системы приводят к развитию некроза кожи. В дальнейшем на основании сфор­ мировавшихся взглядов на патогенез пролежневых язв пред­ лагались различные методы лечения. Наиболее значительными сообщениями в этой области можно считать: закрытие большого язвенного дефекта пу­ тем пересадки кожного лоскута (Brooks и Duncan, 1940) или перемещения кожно-мышечного лоскута (White с со­ авт., 1945), иссечение язвы с последующим заживлением первичным натяжением (Lamon и Alexander, 1945), удале­ ние костных выступов под язвой и замещение их мышеч­ ными лоскутами в качестве мягкой прокладки (Kostrabola и Greeley, 1947). Во второй половине XX века в связи с уточ­ нением биомеханики образования пролежневых язв основ­ ным в решении этой проблемы явилось профилактическое направление. Распространенность пролежней у пациентов в развитых странах примерно одинакова и составляет 16 % осложнений других заболеваний (США и Великобритания). При этом, по результатам специального исследования в США (G.H. Brandeis, J.N. Morris, 1990), если уходом за больными занимались специально обученные сиделки, то распространенность этого осложнения снижалась до 8,1 %. Летальность у больных с пролежневыми язвами, по дан­ ным различных авторов, колеблется в широких пределах (21-88,1 %). Локализация пролежней зависит от положе­ ния больного. В лежачем положении наибольшее давление у человека испытывают области крестца, ягодиц, пяток и их классификация, предложены классификация, лечение. затылка (40-60 мм рт.ст.). В положении лежа на животе давление до 50 мм рт.ст. приходится на область коленей и груди. В сидячем положении при опоре ногами на твердую поверхность наибольшее давление испытывают ткани в области седалищных бугров, и оно составляет примерно 10 мм рт.ст. В некоторых случаях при вынужденном дли­ тельном положении пролежневые язвы могут возникнуть в области больших вертелов, мыщелков бедра, пяток, ло­ дыжек и в других областях. Однако наиболее типичным местом образования язв являются крестец и седалищные бугры (60 % всех пролежней) (I.H. Leigh, G. Bennet, 1994). Этиология и патогенез Ha сегодняшний день установлено, что наиболее важ­ ными факторами, способствующими образованию пролеж­ невых язв, являются: непрерывное давление, силы смеще­ ния, трение и влажность. Большую роль в развитии язв так­ же играют ограниченная двигательная активность больных, недостаточное питание и уход, недержание мочи и кала. Кроме того, существенными факторами риска являются такие сопутствующие заболевания, как диабет, болезнь Паркинсона, параплегия и истощение. Из социальных фак­ торов риска следует отметить: принадлежность к мужско­ му полу (W.D. Spector, 1994), возраст больных старше 70 лет и нехватка обслуживающего персонала. Продолжитель­ ное воздействие непрерывного давления приводит к локаль­ ной ишемии тканей. Для определения риска образования пролежневых язв предпринимались многочисленные по­ пытки количественной оценки сдавливающего действия внешних факторов (индекс давления по Meijer и др.). В ре­ зультате специальных исследований продемонстрировано, что непрерывное давление 70 мм рт.ст. в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5 минут в тканях воз­ никают минимальные изменения без каких-либо послед­ ствий (М. Kosiak, 1961). Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому фактору, чем кожа. Изменения в ответ на давление развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом. Впоследствии они распространяются по направ­ лению к коже. Решающую роль в образовании язв играют силы смещения. При поднятом изголовье кровати, когда туловище больного сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Силы смещения при этом приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и повреждение кожи. Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к раз­ витию пролежневых язв и при низком внешнем давлении. Трение также играет важную роль, так как оно приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи. J.A. Witkowsky и L.C. Parish (1982), а также R.A. Allman и J.F. Desforges (1989) провели ряд экспериментальных и кли­ нических исследований и научно доказали высокую сте­ пень риска влажности кожи и окружающей среды в фор­ мировании пролежневых язв. Классификация пролежневых язв и оценка риска их образования В настоящее время известно множество классификаций пролежневых язв как отдельных авторов, так и принятых на больших медицинских форумах. Рациональной с точки зрения клинического применения является такая класси­ фикация, в которой совместимы критерии эпидемиологи­ ческих исследований, клинической оценки и оценки эффек­ тивности методов лечения больного. В отечественной ли­ тературе и медицинской практике длительное время широ­ ко применялась классификация, предложенная В.П. Балич и О.Г. Коган. Она включает 5 стадий: поверхностный про­ лежень, глубокий пролежень, глубокий пролежень с боко­ выми карманами, глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащих костей и пролежень рубца. Данная классифи­ кация хотя и соответствует этапам клинического течения, однако не отвечает всем вышеуказанным требованиям и не может быть руководством к определению тактики в лече­ нии пролежневых язв. В мировой практике широко применялась классифика­ ция J.D. Shea (1975). Кроме того, с целью унификации на­ учного подхода к клиническим вопросам в 1992 году Меж­ дународным комитетом по политике здравоохранения и научным исследованиям (AHCPR) рекомендована достаточ­ но простая и вместе с тем максимально приближенная к клинической практике классификация. Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявле­ ние риска развития этого осложнения. С этой целью пред­ ложено много оценочных шкал, к числу которых относят­ ся: шкала Norton (1962), шкала Waterlow (1985), шкала Braden (1987), шкала Medley (1991) и др. Шкала Norton благодаря простоте и быстроте оценки степени риска повсеместно стала наиболее популярной среди медсестринского персонала. По этой шкале больных подразделяют с учетом 5 показателей, включая физическое состояние, сознание и активность, подвижность и наличие недержания. Далее пролежневые язвы рассматриваются в соответствии с классификацией AHCPR. Профилактика и лечение пролежневых язв Наиболее актуальным в проблеме пролежней является повышение эффективности и совершенствование методов профилактики образования пролежневых язв. В большин­ стве развитых стран широко распространено мнение, что профилактикой пролежневых язв должны заниматься ме­ дицинские сестры. Врачи чаще всего не вникают должным образом в решение этого вопроса и не имеют соответству­ ющей теоретической и практической подготовки (Editorials, Lancet, 1990,335:1311-1312). Современные научные иссле­ дования направлены, к сожалению, в основном на разра­ ботку новых методов лечения уже образовавшихся пролеж­ невых язв. П р о ф и л а к т и к а и консервативное лечение Пациенты с пролежневыми язвами в I стадии не нужда­ ются в хирургическом лечении, но наличие таких язв долж­ но мобилизовать медицинский персонал на профилакти­ ку прогрессирования процесса. Необходимо при этом про­ извести повторную оценку состояния здоровья пациента, обращая особое внимание на выявление или исключение различных внешних и внутренних факторов риска разви­ тия пролежней. Главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздей­ ствия повреждающих факторов. Помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение любых сопутствующих заболеваний и синдромов, способствую­ щих формированию пролежней различной локализации (сахарный диабет, окклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно-электролит­ ного баланса). Ведущим фактором в успешном консервативном лече­ нии пролежней является устранение длительного непрерыв­ ного давления. Переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа может полностью предупредить образова­ ние пролежней, но это представляет большие трудности изза загруженности медицинского персонала. В связи с этим в настоящее время большое распространение получили средства, направленные на снижение силы давления, а так­ же обеспечивающие его прерывность (пластиковые шины, специальные кровати, а также матрацы, подушки и про­ кладки, которые заполняются пеной, водой, гелем, возду­ хом или комбинацией этих материалов). Прерывность фак­ тора давления с успехом обеспечивается системами с регу­ лируемым давлением и вибрацией, которые уменьшают локальное давление на кожу. Местное лечение формирую­ щейся пролежневой язвы включает тщательный туалет об­ ласти измененной кожи. Начиная с 70-х годов XX века прицельно изучалась эф­ фективность различных препаратов для обработки язв. Для этой цели применяли широкий спектр антисептиков, пока не появились данные G. Rodeheaver (1988) о повреждаю­ щем действии на клеточные мембраны всех ионообменных препаратов (гексахлорофен, хлоргексидин, повидон-йод и др.). Эти препараты нарушают проницаемость клеточных мембран и подавляют способность клеток противостоять инвазии бактерий. Иногда, убивая в ране лейкоциты, они создают благоприятные условия для развития микрофло­ ры. Поэтому при наличии чистой пролежневой язвы или воспаленной поверхности кожи туалет производят физио­ логическим раствором или препаратами, не обладающими ионообменными свойствами. После туалета при ненару­ шенной целостности кожи осуществляют тщательное про­ сушивание ее поверхности и обработку средствами, улуч­ шающими местное кровообращение. С целью защиты воспаленной кожи от бактериального фактора накладывают приклеивающиеся полиуретановые пленочные повязки (прозрачные пленки), которые обеспе­ чивают доступ кислорода из атмосферы в язву и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи. II стадия является переходной и характеризуется неболь­ шими по площади поверхностными кожными поврежде­ ниями. С точки зрения хирургического вмешательства при II стадии достаточно ограничиться туалетом раны в усло­ виях перевязочной. При этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение. Участки кожи, лишенные эпидермиса, не следует обра­ батывать ионообменными антисептиками, для закрытия измененных участков кожи применяются специальные по­ вязки. Для заживления п о в е р х н о с т н ы х повре­ ждений кожи также могут быть использованы: а) прозрач­ ные приклеивающиеся пленочные повязки; б) вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые повязки; в) полупро­ ницаемые пенопластовые повязки. Следует отдавать предпочтение пенистым полупроницаемым повязкам, поскольку они отвечают всем требованиям лечения про­ лежневых язв. За язвой следует тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя. В случае появления каких-либо признаков воспаления больному следует немед­ ленно назначить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки. III стадия характеризуется некротическим поражением кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции. Вследствие коагуляционных процес­ сов в центре пролежень выглядит как кратер, иногда тем­ ного цвета, с отечными и гиперемированными окружаю­ щими тканями. Задачей лечения является удаление некро­ за хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяе­ мого и предохранение заживающей раны от высыхания. Своевременная некрэктомия и вскрытие гнойных зате­ ков и полостей позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию. Формирующийся при пролеж­ нях влажный некроз не имеет отграничения и быстро рас­ пространяется на соседние, плохо кровоснабжающиеся ткани. В этих условиях ожидать самостоятельного оттор­ жения некротических тканей ошибочно, поэтому целесо­ образно производить иссечение тканей до появления ка­ пиллярного кровотечения. Даже при внешней картине су­ хого некроза преобладает смешанная форма, когда под стру­ пом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При смешанных формах оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия. Основой дальнейшего лечения является санация обра­ зовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаления с ис­ пользованием местных антисептиков и других препаратов. Кроме антибактериальных препаратов для местного лече­ ния пролежней (бактерицидные и фунгицидные средства), применяют: а) некролитические препараты (коллагеназа, дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, террилитин); б) дегидратирующие (гиперосмолярные) препараты; в) средства, улучшающие микроциркуляцию (пирикарбат, трибенозид); г) противовоспалительные средства (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон); д) стимуляторы репаративных процессов (метилурацил, винилин, мазь калан­ хоэ и др.). Комплексное применение этих препаратов с ан­ тибактериальной терапией позволяет добиться стабилиза­ ции состояния больного, купирования септического состо­ яния и быстрого очищения язвы. Особенно эффективны мази на водорастворимой осно­ ве, поскольку они позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на про­ цессы заживления. Аргосульфан крем — антибактериаль­ ный препарат для местного применения, способствующий заживлению, обеспечивает эффективную защиту от инфи­ цирования, купирует боль и жжение, сокращает время ле­ чения. Входящий в состав крема сульфаниламид — сульфатиазол обладает широким спектром антибактериально­ го бактериостатического действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Механизм противомикробного действия сульфатиазола — угнетение ро­ ста и размножения микробов — связан с конкурентным ан­ тагонизмом с ПАБК и угнетением дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза дигидрофолиевой кислоты и в конечном счете — ее активного метаболи­ та тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и пиримидинов микробной клетки. Присутствую­ щие в препарате ионы серебра усиливают в несколько де­ сятков раз антибактериальное действие сульфаниламида: они тормозят рост и деление бактерий путем связывания с ДНК микробной клетки. Кроме того, ионы серебра ослаб­ ляют сенсибилизирующие свойства сульфаниламида. Бла­ годаря гидрофильной основе крема, имеющей оптималь­ ное рН и содержащей большое количество воды, обеспе­ чивается болеутоляющее действие и увлажнение раны, что способствует хорошей переносимости препарата, облегче­ нию и ускорению заживления раны. Кроме того, улучше­ ние течения репаративных процессов в ране позволяет до­ биться хорошего косметического эффекта при заживлении. Содержащаяся в препарате серебряная соль сульфатиа­ зола обладает небольшой растворимостью, в результате чего после местного применения концентрация лекарства в ране длительно поддерживается на одном и том же уровне. Бла­ годаря минимальной резорбции препарат не оказывает ток­ сического действия. Препарат применяют открытым мето­ дом или с наложением ок-клюзионных повязок. После очи­ щения и хирургической обработки на рану наносят препа­ рат толщиной 2-3 мм 2-3 раза в день с соблюдением усло­ вий стерильности. Рана во время лечения должна быть пол­ ностью покрыта кремом. Аргосульфан наносится до пол­ ного заживления раны или до момента пересадки кожи. В случае применения препарата на инфицированных ранах может появиться экссудат. Перед применением крема не­ обходимо промыть рану антисептиком. Максимальная су­ точная доза — 25 мг. Максимальная продолжительность лечения — 60 дней. Значительное ослабление неприятного запаха от пролежневых язв достигается применением в ка­ честве перевязочного материала 0,75% метронидазолового геля. При обильном отделяемом из язвы используют пе­ нопластовые повязки, как и во II стадии. Для язв с минимальным отделяемым применяются гид­ рогелевые повязки, которые позволяют реже перевязывать больных, меняя повязки 1 раз в 3-5 дней. IV стадия характеризуется не только обширным пораже­ нием кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубжележащих тканей: мышц, костей, сухожилий и суставных кап­ сул. Задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы. Полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно (не всегда удается определить границы омертвения тканей). Особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто-нервных пучков и суставных сумок. Помимо при­ меняемых в III стадии медикаментозных средств, при хи­ рургической обработке и стимуляции процессов заживления используют различные методы физического воздействия. Для максимального снижения микробной обсемененности производят УЗ-обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой дозе, фонофорез с антисептиками и электрофо- рез антибиотиков. С целью стимуляции репаративных про­ цессов воздействуют на ткани низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дорсанвализацию окружности про­ лежня, стимуляцию раневой поверхности постоянным то­ ком, грязевые аппликации и электроакупунктуру. Если раз­ мер глубокой пролежневой язвы при проводимом консер­ вативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30 %, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально приня­ той методики лечения. Если купирована острая фаза тече­ ния язвенного процесса, целесообразно ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы. Хирургическое лечение пролежневых язв Спонтанное закрытие пролежневых язв происходит лишь у незначительной части больных и в большинстве случаев с неудовлетворительными результатами. Хирурги­ ческое лечение пролежневых язв определяется стадией и размерами пролежня. Неправильно проведенное хирурги­ ческое вмешательство может лишь увеличить площадь язвы. Поэтому чрезвычайно важной является предваритель­ ная оценка эффективности различных хирургических вме­ шательств в лечении пролежневых язв. Такая оценка по­ зволяет избежать осложнений у большей части больных. Применяют различные способы неинвазивной и инвазивной оценок состояния кровообращения в коже при различ­ ном давлении извне. Одним из наиболее простых и эффек­ тивных методов является плетизмография кожного давле­ ния, определяющая величину кожного кровотока при раз­ личном давлении. При этом датчик кожного кровотока мо­ жет быть установлен на любом участке кожи. Оценка жизнеспособности тканей во время операции является удовлетворительным методом, однако при этом отсутствует возможность количественной характеристики. Более эффективным методом является осмотр с лампой Wood через 10 мин после введения ампулы флюоресцеина. Ostrander и Lee (1989) оценивали эффективность прогно­ зирования приживаемости кожного лоскута методом по­ стоянной инфузионной флуометрии. Свободная кожная пластика. Методом выбора свобод­ ной аутотрансплантации является метод расщепленного перфорированного кожного лоскута. Если пролежни раз­ виваются на фоне повреждения спинного мозга, то транс­ плантаты предпочтительно брать выше уровня поврежде­ ния. Большие трудности в лечении пролежней этим мето­ дом создают бактериальная загрязненность пролежневой язвы и недостаточное кровоснабжение в тканях раневого дефекта. Тем не менее, при отсутствии влажного некроза и при соответствующей подготовке поверхности язвы аутодермопластику целесообразно применять при любых раз­ мерах, локализации и стадиях пролежня и считать ее опе­ рацией выбора. В значительной части случаев отмечается частичное при­ живление трансплантата и возникает необходимость в по­ вторных пересадках, которые в преобладающем большин­ стве наблюдений приводят к полному заживлению. Простое иссечение пролежня и сопоставление краев раны стало воз­ можным при широком распространении лечения инфици­ рованных ран с применением дренажно-промывньгх систем. Такой метод с наложением глухих П-образных швов дает хорошие результаты, если пролежень небольших размеров и окружающие ткани имеют хорошую васкуляризацию (А.В. Лившиц, А.В. Басков, 1983). Активное дренирование сочетается с орошением раны антисептическими растворами в течение 6-7 дней, до нормализации температуры, прекра­ щения выделения гноя с промывными водами и купирова­ ния местных признаков воспаления. Пластика местными тканями осуществляется перемещен­ ными кожными, кожно-фасциальными и кожно-мышечными лоскутами. Перемещение кожных лоскутов является ме­ тодом выбора при большом кожном дефекте, Рубцовых из­ менениях окружающих дефект тканей и близком к линии швов расположении костных образований. В зависимости от анатомических особенностей расположения пролежневой язвы кожный лоскут может быть мобилизован вместе с фас­ цией, фасцией и мышцей или только с мышцей. Обширные лоскуты, выкроенные для перемещения, не подвергаются некрозу благодаря хорошо развитой сети коллатералей, если при этом не повре-ждается магистральная артерия. Преиму­ ществами кожно-мышечного лоскута перед кожным лоску­ том при лечении пролежневых язв являются: — улучшение кровообращения непосредственно в об­ ласти пролежня, ведущее к ускоренному заживлению раны; — заполнение перемещенной мышцей дефекта тканей, особенно кости; — защита кожи от повторного повреждения. При перемещении кожно-мышечного лоскута следует использовать мышцу-синергист (кроме тех случаев, когда больной парализован). Некоторые особенности хирургического лечения пролежневых язв Основным принципом хирургического лечения пролеж­ ней по Leider является отсутствие инфекционного процесса вообще и в области пролежня в частности. При операции больного следует располагать так, чтобы натяжение при за­ крытии дефекта было максимальным. Все инфицированные, некротизированные и рубцовые участки тканей в области пролежня должны быть иссечены. В тех случаях, когда в пролежень вовлечена инфицированная кость или наложение швов предполагается над костными выступами, должна быть произведена остеотомия. После иссечения пролежня оста­ точный дефект должен быть закрыт хорошо васкуляризированной тканью. При остеотомиях по поводу распростране­ ния пролежня на кость максимально удаляют некротизированную костную ткань и только после заполнения дефекта грануляциями проводят пластическую операцию. Вопрос о стерильности пролежня является дискутабельным. По данным А.В. Баскова (2001), все без исключения пролежни инфицированы. Наиболее часто высеваются с поверхности пролежневых язв Proteus и Staphylococcus aureus. Более уместно в этом плане судить не об инфициро­ ванное™ язв, а о признаках острого воспалительного про­ цесса. Пролежни крестца имеют большие размеры. Непосред­ ственно под кожей располагается множество костных об­ разований. Вместе с тем васкуляризация этой области хо­ рошая. После иссечения некротизированных мягких тка­ ней и очищения язвы удаляют выступающие части крестца и копчика. При закрытии тканевых дефектов предпочти­ тельна пластика перемещенным кожно-фасциальным и кожно-мышечным лоскутом. При пролежнях в области седалищных бугров кожные проявления незначительные, однако под кожным дефектом выявляются обширные полости, связанные с поражением значительных массивов подкожной клетчатки и клетчаточ- ных пространств. Часто отмечается обширное поражение седалищной кости. При хирургическом лечении возника­ ют дополнительные трудности в связи с близким располо­ жением сосудов и нервов, а также прямой кишки, уретры и кавернозных тел полового члена. При обширных костных некрозах тотальное удаление седалищного бугра чревато пролежнями промежности, уретральными стриктурами и дивертикулами, быстрым развитием аналогичного пролеж­ ня в области седалищного бугра на противоположной сто­ роне. Более целесообразно после удаления костной некротизированной ткани выполнять частичную резекцию кост­ ных выступов. Закрытие дефекта также проводят более мас­ сивными перемещенными лоскутами. Пролежни в области большого вертела сопровождаются небольшим кожным дефектом и обширным поражением подлежащих тканей. Опасность операции определяется бли­ зостью тазобедренного сустава и крупных сосудистых ство­ лов. Закрытие дефектов проводится кожно-мышечными лос­ кутами, выкроенными из m.rectus femoris и m.vastus lateralis. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение нерассасывающегося материала приводит к формированию лигатурных свищей. Высокий риск дальнейшего нагное­ ния раны обусловливает тампонада подлоскутного про­ странства кровяным сгустком. При возникновении данно­ го осложнения необходимо безотлагательно не только про­ извести гемостаз, но и удалить все образовавшиеся сгуст­ ки. Нагноение раны при соблюдении асептики и антисеп­ тики встречается редко. Для профилактики нагноения необходимы: бережное отношение к тканям во время операции, тщательная некрэктомия, использование для гемостаза электрокоагу­ ляции и широкое использование резервных антисептиков как во время операции, так и после нее. Несостоятельность швов возникает в результате чрез­ мерного натяжения краев раны. Для профилактики этого осложнения используют следующие меры: — применение специальных швов, уменьшающих риск прорезывания тканей (швы по Донатти, использование ре­ зиновых протекторов и др.); — достаточная мобилизация краев раны; —резекция костных выступов в зоне пролежневой язвы; — применение препаратов, уменьшающих спазм мышц (баклофен, толперизон, диазепам). При возникновении несостоятельности иногда после полного очищения раны и возникновения грануляций уда­ ется успешное наложение вторичных швов. Некроз кожно­ го лоскута развивается при пластике пролежня перемещен­ ным лоскутом в результате нарушения его кровоснабже­ ния. Чаще возникает небольшой по протяженности крае­ вой некроз. Профилактика краевого некроза перемещен­ ного лоскута складывается из следующего комплекса мер: — выкраивание лоскута планируется в зоне с наилуч­ шим кровоснабжением, основание лоскута должно распо­ лагаться в области магистральных сосудов и стволов, дли­ на лоскута не должна превышать его основание, крупные венозные и артериальные сосуды лоскута желательно мак­ симально сохранять; —необходимо бережное отношение к тканям перемещен­ ного лоскута, недопустимо наложение на лоскут зажимов; — в послеоперационном периоде широко применяют препараты, улучшающие процессы микроциркуляции. К ранним осложнениям относят скопление жидкости под кожным лоскутом, несостоятельность швов, образование краевого некроза лоскута, нагноение раны и кровотечение. К поздним — образование свища с формированием полости и рецидив пролежня. Деление послеоперационных ослож­ нений на ранние и поздние весьма условно. Поздние можно считать таковыми только с некоторой поправкой. Скорее, они являются результатом недостаточно эффективной или неудав­ шейся по различным причинам операции. Если ранние осложнения проявляются сразу и, как правило, ликвидируют­ ся в результате дополнительных терапевтических мер воз­ действия в течение 1-2 месяцев, то поздние—являются про­ должением ранних осложнений, не поддающихся лечению. Скопление жидкости чаще всего возникает под перемещен­ ным лоскутом в результате недостаточного оттока промыв­ ных вод или экссудата. Как правило, это осложнение возни­ кает в результате неполноценного дренирования простран­ ства под перемещенным лоскутом (недостаточный диаметр отводящего дренажа, недренирующиеся полости затеков, обтурация отводящего дренажа сгустком). Промывание дренажа и периодические пункции после удаления дренажа приводят к ликвидации данного скопле­ ния. Следует постепенно увеличивать интервал между пун­ кциями в соответствии с тенденцией к сокращению объе­ ма удаляемой жидкости. Кровотечение при закрытии пролежневых язв возника­ ет достаточно редко. Следует помнить об отсутствии вазоконстрикции у пациентов с денервацией зоны операции. Гемостаз предпочтительно проводить методом электрокоа­ гуляции. При перевязке сосудов используется только рас­ сасывающийся шовный материал, так как использование 1. Мусалатов Х.А. Лечение пролежней у больных с по­ вреждением позвоночника и спинного мозга // Медицинская помощь. — 2002. —№ 3. — С. 22-28. 2. Басков А.В. Хирургическое лечение пролежней у боль­ ных со спинномозговой травмой // Вопросы нейрохирур­ гии. — 2000. - ML- С. 30-33. 3. Карпов Г.В. Методики лечения при трофических на­ рушениях. — К: Здоров'я, 1991. — С. 301. 4. Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролеж­ ней // Русский .медицинский журнал. — 2004. — Т. 12, № 12. — С. 40-45. U ПРОФІЛАКТИКА Й ЛІКУВАННЯ ПРОЛЕЖНІВ P R O P H Y L A X I S A N D TREATMENT O F PRESSURE B E D S O R E S Литература А Д Кліміашвілі РОСТОВСЬКИЙ державний медичний університет, Росія A.D. Klimiashvili Rostov State Medical University, Russia РЕЗЮМЕ. НАВЕДЕНО ДЕТАЛЬНИЙ МЕХАНІЗМ УТВОРЕННЯ ПРОЛЕЖНІВ, ЇХ КЛАСИФІКАЦІЮ, ЗАПРОПОНОВАНО ОПТИМАЛЬНІ ШЛЯХИ ЛІКУВАННЯ Й ПРОФІЛАКТИКИ ЦЬОГО СТРАЖДАННЯ. DESCRIBED IN DETAILS AS WELL AS THEIR CLASSIFICATION. THE OPTIMAL WAYS КЛЮЧОВІ СЛОВА: ПРОЛЕЖНІ, ПОРУШЕННЯ ІННЕРВАЦІЇ ТКАНИН, КЛАСИФІКАЦІЯ, ЛІКУВАННЯ. SUMMARY. THE PRESSURE BEDSORES FORMATION MECHANISMS ARE OF TREATMENT AND PROPHYLAXIS OF THIS SUFFERING ARE OFFERED. KEY WORDS: PRESSURE BEDSORES, TISSUE INNERVATIONS DISORDERS, CLASSIFICATION, TREATMENT.
