Клиника и лечение алкогольной депрессии

Клиника и лечение алкогольной депрессии
Байкова И.А., Головач А.А.
Среди причин и факторов риска, обусловивших глобальный характер
депрессивных
расстройств, существенное место
занимают и
имеют
этиологическое значение феномены массового потребления психоавктивных
веществ, особенно злоупотребление алкоголем и приобщение к наркотикам.
Это обусловило накопление алкоголь - и наркозависимых пациентов в
огромных
масштабах
[20,22].
Естественно,
что
эпидемическое
распространение алкогольной зависимости решающим образом повлияло на
интенсивный рост депрессивных расстройств в её структуре. Удельный вес
депрессии среди алкогольно-зависимых более высокий, чем среди общей
популяции
населения.
С
другой
стороны,
превентивная
депрессия
(«доалкогольная» депрессия в общесоматической практике) часто побуждает
субъекта с целью улучшения настроения и депривации стрессорных
переживаний прибегать к «лечебной алкоголизации», которая быстро
трансформируется
свидетельством
из
эпизодической
распространенности
в
системную
депрессивных
[22,21].Прямым
расстройств
среди
наркологических (в т.ч. алкогольных) контингентов являются данные
медицинской и фармацевтической статистики о том, что при их комплексном
лечении широко используются антидепрессанты.
Указанные нарушения при алкоголизации носят первичный, либо
вторичный характер.
Первичными считаются преморбидные аффективные проявления,
превращающиеся в дальнейшем в « сквозные симптомы» алкогольной
аддикции, окрашивающих соответствующим образом всю картину болезни.
Они встречаются в 20% больных, но если учесть, что возможны
донозологические лавированные (маскированные) изменения, то частота
может быть и выше. Первичные аффективные нарушения являются фактором
риска рецидива алкоголизма.
Вторичные аффективные знаки возникают под влиянием хронической
алкогольной интоксикации и, как правило, носят тревожно - дисфорический
характер. Они чаще наблюдаются у лиц с черепномозговой травмой или
какой-либо другой органической несостоятельностью мозга.
Депрессивные
аффективную,
расстройства
идеаторную
и
при
моторную
алкоголизме
сферы.
затрагивают
Однако,
в
силу
полиморфности проявлений, их нестабильности в клинике алкоголизма,
нередко затруднена дифференциация соответствующих симптомов. Является
общепризнанным факт наличия в структуре депрессивных расстройств при
алкоголизме
диссомнических
нарушений
(пресомнические,
интрасомнические, постсомнические). В целом депрессивные расстройства
по своим проявлениям часто напоминают картину неглубокой невротической
депрессии и протекают со слезливостью, тревогой, ипохондрической
симптоматикой. Выраженность этих знаков находятся в прямой зависимости
от стажа употребления спиртных напитков.
Среди многочисленных негативных последствий сочетания
алкогольной зависимости с депрессией особо выделяются [12,17]:
а) возрастание риска рецидивов злоупотребления алкоголем и другими
психоактивными веществами;
б) увеличение частоты и длительности госпитализаций,
в) усиление прогридиентности течения алкоголизма;
г) снижение терапевтической эффективности психотропных средств;
д) углубление социальной и семейной дезадаптации;
е) увеличение суицидальных тенденций среди лиц, злоупотребляющих
алкоголем
Итак, появление депрессивной симптоматики в структуре алкогольной
зависимости углубляет тяжесть клинической симптоматики, усложняет
проявление стержневого синдрома патологического влечения к алкоголю,
сокращает длительность ремиссий и провоцирует возникновение рецидивов
[3].
Депрессивные расстройства в структуре состояния отмены
Большинством ученых считается, что эти расстройства являются
неотъемлемой
клинико-психопатологической
составляющей
состояния
отмены [17,2]. Манифестация депрессивных расстройств в его структуре
расценивается как прогностически неблагоприятный признак. Установлено,
что если при этом возникает тревожно-фобическая окраска депрессивных
переживаний в сочетании с церебрастеническими и кардиовоскулярными
проявлениями токсикогенных эффектов алкоголя, то это способствует
развитию торпидных астено-депрессивных состояний и формированию
ипохондрического варианта ремиссии. В состоянии отмены пониженное
настроение часто сочетается с аффектом тоски и снижением двигательной
активности. Практически постоянными симптомами являются чувство
тревоги,
вины,
двигательное
беспокойство,
суицидальные
мысли.
Подавленное настроение может сопровождаться раздражением, неприязнью
к окружающим. Дисфория и выраженная угнетенность настроения, как
правило, наблюдаются непосредственно перед запоем. Больные жалуются на
плохой сон с кошмарными сновидениями, частыми пробуждениями от
страха. Большое место занимают реактивные образования, которые
проявляются в виде тягостных мыслей о событиях, имеющих для больных
конкретное бытовое значение. Доминирует чувство обиды на суровость и
несправедливость
преувеличение
жизни,
своей
неумение
ненужности
пережить
и
потерю
никчемности
[8].
ценностей,
Реализация
суицидальных устремлений людей с депрессивными расстройствами в
структуре синдрома отмены довольно высока (около 20%).
Изучение нервно-психических расстройств в период ремиссии указывает на
наличие
общих
черт,
характерных
для
аффективных
расстройств,
свойственных начальному этапу ремиссии (до 6 месяцев).
1. Дебют на начальных этапах ремиссии, угасание с удлинением срока
воздержания.
2.
Трудности
конкретизации
причин
возникновения,
частое
клиническое впечатление спонтанности.
3. Синдромальная неоформленность, незавершенность, полиморфизм.
4. Анозогнозическая неосознанность депрессивных расстройств с
фактом прекращения употребления алкоголя.
5.
Частое
сочетание
осознанных
аффективных
расстройств
с
патологическими влечениями к алкоголю.
На
эмоциональную
раздражительность
угнетенность,
указывают
больные,
периодически
находящиеся
возникающую
в
длительных
многолетнних ремиссиях. Сопоставление групп пациентов с короткой
ремиссией и ремиссией не менее 1 года убедительно подтверждает факт
доминирования депрессивных нарушений в первой группе. При этом
снижаются установки на трезвость, самоконтроль. Данное обстоятельство
свидетельствует о необходимости продолжения целевых терапевтических
программ. Отступление от этого правила ведет к большому
количеству
рецидивов,
завершения
возникающих
в
первое
полугодие
после
противоалкогольного лечения (ранние рецидивы). Причиной этому в
большинстве случаев являются депрессивные состояния ремиссионного
периода, как «рецидивоопасные клинические ситуации».
Итак, аффективные расстройства в клинике алкогольной зависимости в
период ремиссии полиморфны и представлены: депрессивными, астенодепрессивными,
тревожно-депрессивными,
тревожно-фобическими,
депрессивно-ипохондрически-ми,обсессивно-депрессивными,
дисфорическими, гипоманиакальными и другими нарушениями.
Все перечисленные расстройства, в особенности депрессивные, следует
рассматривать как неотложные состояния, требующие краткосрочной
купирующей интервенции в рамках комплексной вторичной профилактики
рецидивов, коррекции и стабилизации ремиссионных состояний [13].
Терапия должна быть адресной и учитывать всю гамму имеющихся у
пациента рецидивоопасных нарушений, т.е. необходимо определить четкие
терапевтические мишени.
Депрессивные расстройства и патологическое влечение к алкоголю
Стержневое
расстройство
патологического
влечения.
алкогольной
Он
зависимости
является
–
сложным
синдром
клинико-
психопатологическим образованием и имеет в своей структуре идеаторные,
аффективные,
астенические,
сенсорные,
поведенческие
и
сомато-
вегетативные составляющие. Регистр аффективных нарушений представлен в
основном депрессивными расстройствами [18]. Обострение патологического
влечения к алкоголю стоит в прямой зависимости с усилением депрессивных
и дисфорических явлений. Многие биологические исследования указывают
на
общность
патологического
основных
нейрохимических
влечения
к
алкоголю.
механизмов
депрессии
Актуализация
и
синдрома
патологического влечения особенно выражена как в динамике абстинентного
синдрома, так и в раннем периоде становления ремиссии. Считается
доказанной
тесная
взаимосвязь
аффективных
и
нейровегетативных
расстройств и проявлений патологического влечения.
Личностные акцентуации и депрессивная патология.
Взаимосвязь
показателей
прогредиентности
алкоголизма,
аффективной патологии с некоторыми премормидными факторами считается
доказанной [6].
алкогольными
Превентивные аффективные нарушения у больных с
проблемами
могут,
во-первых,
иметь
взаимосвязь
с
преморбидной личностной акцентуацией, во-вторых, могут способствовать
формированию алкогольной зависимости, и, в - третьих, могут вызывать
злокачественное её течение.
Аффективные нарушения чаще обнаруживаются при сочетании
психопатий
аффективного
круга
или
после
реактивных
моментов.
Депрессивные проявления у больных алкоголизмом порой сочетаются с
самыми различными психопатологическими нарушениями, что требует
соответствующего
терапевтической
дифференцированного
тактики.
Существуют
подхода
и
особенности
к
выбору
депрессивных
расстройств у больных алкогольной зависимостью с теми, или иными
личностными различиями.
У гипертильных лиц возникают наиболее продолжительные и глубокие
депрессии. В начале заболевания аффективные нарушения выражаются в
отчетливых субдепрессиных состояниях с астеническим радикалом. В
дальнейшем наблюдается трансформация этих состояний в апатическую
депрессию.
У пациентов с астеническими чертами характера по мере развития
заболевания психогенно провоцируемые депрессивные состояния уступают
место
спонтанным,
расстройствам.
аутохтонно
Наиболее
часто
возникающим
наблюдаются
субдепрессивным
астено-вегетативные
субдепрессии, реже – тревожные с двигательным беспокойством и
диссомническими проявлениями. Иногда доминируют ипохондрические
депрессии.
У истероидных лиц депрессивные состояния наиболее полиморфны:
наряду с истерическим радикалом представлена тоскливость, тревожность,
слезливость.
Больные с возбудимыми и неустойчивыми чертами характера
отличаются
сочетанием депрессии
с
дисфорическими
проявлениями,
наличием выраженных поведенческих расстройств.
В рамках рассматриваемой проблемы представляет интерес феномен
коморбидности
аффективных
расстройств
биполярного
регистра
со
злоупотреблением алкоголем и алкогольной зависимостью. Известно, что
среди пациентов с биполярным расстройством имеет место высокая
распространенность зависимости от психоактивных веществ (от 30 до 70%).
Причиной тому чаще всего являются: поиск средств самокупирования
аффективных нарушений и проявление потребности таких пациентов в
поиске острых ощущений
Таким образом, депрессивные расстройства являются одной из частых
клинических ситуаций в структуре и на всех этапах формирования
психических и поведенческих расстройств вследствие алкоголизации и самой
зависимости: от периода предболезни, в структуре патологического развития
личности и влечения к алкоголю, в предзапойный период, во время запоя, в
состоянии отмены алкоголя, в период ремиссии, на стадии алкогольной
энцефалопатии и даже в состоянии острой алкогольной интоксикации.
Можно констатировать замкнутый круг: злоупотребление алкоголем или
состояние зависимости повышают риск развития аффективной патологии,
которая, в свою очередь, повышает риск формирования зависимости, а при
наличии таковой – риск рецидивов.
Психофармакотерапия депрессивных расстройств при алкогольной
зависимости
Критерии выбора психотропного препарата:
1.
препарат должен соответствовать быстрому регрессу депрессивной
симптоматики.
2.
препарат не должен обладать побочными эффектами, которые бы
снижали мотивацию на лечение и нарушали комплаенс между пациентом и
врачом.
3.
при комбинации с другими соматотропными или психотропными
средствами не должны вызывать неожиданных эффектов.
Современная наркология отдает предпочтение дифференцированному
применению комплексного лечебного воздействия как на биологический
базис депрессий, так и на социально-психологическую составляющую.
Важная
значимость
в
комплексной
терапии
отводится
детоксикационной терапии, в процессе которой аффективные расстройства в
структуре состояния отмены, как правило, редуцируются в течение
нескольких дней или недель.
Так как депрессивные расстройства нередко приобретают затяжное
течение, то обязательным является
назначение антидепрессантов, в
частности, трициклических (ТАД).
Основными приемуществами антидепрессантов нового поколения
(СИОЗС, СИОЗС и Н) являются: улучшение переносимости, уменьшение
побочных действий, снижение токсичности и высокая безопасность при
передозировке. Они не вызывают привыкания и развития синдрома отмены, в
отличие от бензодиазепинов. Но использование СИОЗС, а также атипичных
нейролептиков
(флюанксол,
сульпирид)
или
антиконвульсантов
с
тимолептическим эффектом (карбамазепин) требует взвешенности и
сдержанности в силу возможных осложнений. Проблема состоит прежде
всего в том, что происходит наслоение фармакологической активности
новейших антидепрессантов на имеющуюся у пациентов с алкогольной
зависимостью высокой толерантности к алкоголю и другим психоактивным
веществам, а недооценка наличия приобретенных соматоневрологических
проблем у пациентов может обернуться потенцирующими «ко-эффектами» в
виде трудно прогнозируемых осложнений.
Вместе с тем антидепрессанты нового поколения (СИОЗС, СИОЗС и
Н) находят всё большее применение для купирования аффективной
патологии при алкоголизме.
Флувоксамин (феварин) в дозе (50-100 мг/сут) оказывает выраженный
эффект на патологическое влечение к алкоголю. Он обладает достаточно
высокой
анксиолитической,
эффективностью.
Но
в
антидепрессивной
сравнении
с
ТАД
и
седативной
седативный
и
вегетостабилизирующий эффект у него ниже.
Имеются предпосылки утверждать, что другие СИОЗС (пароксетин
(паксил, рексетин) в дозе 20-40мг/сут.; цитолапрам (старцитин) в дозе 1040 мг/сут), эксциталопрам (ципралекс) в дозе 10-20 мг/сут) могут быть
назначены больным с алкогольной зависимостью, особенно, если в картине
патологического влечения констатируем выраженную компульсивность. То
же можно сказать и в отношении карбамазепина (финлепсин, зептол) в
дозе 400-1200мг/сут, обладающего тимолетическим, антикомпульсивным,
антиалгическим и другими свойствами.
Успешно апробирован в терапии постабстинентных депрессивных
расстройств (на этапе формирования ремиссии) метаболический препарат с
тимоаналептической активностью адеметионин (гептрал). Как правило
начинают с внутривенных трансфузий по 800 мг/сут с переходом на
пероральный прием. Отмечается достаточно хороший антидепрессивный и
анксиолический эффект гептрала. Являясь гепатопротектором, он особенно
показан больным алкоголизмом с целью детоксикации, но обладает также
нейропротективными и антиоксидантными свойствами. Но его действие на
купирование патологического влечения к алкоголю незначительно.
Тианептин
(коаксил)
в
дозе
27,5
мг/сут
располагает
более
выраженным стимулирующим компонентом по сравнению с гептралом,
нормализует поведение пациентов в период абстиненции. Миансерин
(леривон) в дозе 30-60 мг/сут и миртазапин (ремерон) в дозе 15-30 мг/сут
(по своему антидепрессивному эффекту сравнимы с амитриптилином в дозе
50-100мг/сут, но обладают меньшей кардиотоксичностью, выраженной
гипногенностью,
сопутствующих
что
приобретает
диссомнических
особенную
расстройствах
значимость
на
ранних
при
этапах
формирования ремиссии.
Неоднозначно оценивается в научной литературе целесообразность
сочетанного использования препаратов. Комплексное применение при
депрессивных
расстройствах
в
структуре
алкогольной
зависимости
антидепрессантов, анксиолитиков, антиконвульсантов одними учеными
одобряется (20,14), другие считают такую тактику проблематичной.
Немедикаментозные методы в комплексной терапии депрессивных
расстройств при алкоголизме.
По совокупным данным от 20% - 40% пациентов остаются
резистентными к психофармакотерапии. К тому же терапевтический эффект
большинства антидепрессанов является отставленным. Данный недостаток
служит существенным ограничительным моментом широкого применения
психофармакологических
антидепрессантов
в
клинике
алкогольной
зависимости, где в подавляющем большинстве случаев депрессивные
расстройства
характеризуются
быстрым
развитием
симптоматики
непродолжительностью, высоким суицидальным риском (например, в
структуре синдрома отмены). Очевидно, ожидать возможного наступления
положительного эффекта целесообразно у тех больных, у которых
наблюдаются
пролонгированные
депрессии
(например,
в
период
сформировавшейся ремиссии).
К настоящему времени разработаны и могут служить в качестве
средств выбора и надежной альтернативой немедикаментозные методы:
прежде всего психотерапия, а также краниоцеребральная гипотермия;
гибербарическая
оксигенация;
видеостимулирующие
воздействия;
рефлексотерапия;
магнито-резонанская
аудиотерапия;
микроволновая резонансная терапия; трансцеребральный электрофорез;
электросон; гирудотерапия; биообратная связь; фитотерапия и другие.
Психотерапия
(рационально-эмотивная,
бихевиоральная,
гип-
носуггестивная, нейролингвистическое программирование и другие) во всем
многообразии подходов к технологий может играть основную или
вспомогательную (повышение мотивации, формирование стрессоустойчивости, гармонизация семьи и др.) роль. Эта тема требует отдельного
освещения.
Таким образом, среди методов лечения депрессивных расстройств при
алкогольной
зависимости
наиболее
распространенной
является
медикаментозная терапия с использованием антидепрессантов. Число их в
распоряжении врача достаточно велико и постоянно растет, что неизбежно
повышает требования
к их
адекватному использованию в каждом
конкретном случае и уточнению показаний к их назначению с учетом как
клинических особенностей самого депрессивного состояния, так и степени
индивидуальной переносимости данного лекарства пациентом.
К достоинствам немедикаментозной помощи относят возможность
комплексной детоксикации, стимуляции токсикационно - истощенных
естественных нейрофизиологических механизмов, внутриличностное и
межперсональное переконструирование.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Александров А.А. Коморбидность биполярного аффективного
расстройства
и
алкогольной
зависимости.//
Аффективные
и
шизоаффективные расстройства. Материалы Рос.конф М.1-3 октября 2003C.200.
2.
Валентик
патологического
Д.В.
Клиническая
влечения
к
характеристика
алкоголю
у
больных
и
терапия
хроническим
алкоголизмом. Автореф. Канд.дис. –М.,1984. -22 с.
3. Гузинов Б.М., Громыко Д.И. Роль эмоционального компонента
мотивации к лечению в достижении терапевтических результатов у больных
с
алкогольной
зависимостью//
Аффективные
и
шизоаффективные
расстройства. Материалы Рос.клнф. М.1-3 октября 2003/-C.207-208.
4. Гальперин Т.Я. Дифференцированная терапия алкоголизма в условиях
стационара и некоторые особенности терапевтической ремиссии. Автореф.
канд.дис. М., 1974.-24с.
5. Евсегнеев Р.А. Наркозависимость: современные пути решения
проблемы:Совещание
специалистов.
Беларуси:
«Круглый
стол».
Мед.новости. - № 11, 201.-С. 10-11.
6. Иванец Н.Н. ИгонинА.Л. Взаимосвязь показателей прогредиентности
алкоголизма с некоторыми преморбидными факторами// Журнал невропатол.
и психиатр. -1983. № 8- С. 1222-1227.
7.
Красильников
А.М.
Суицидальные
тенденции
у
больных
алкоголизмом // Аффективные нарушения при алкоголизме. Л. 1983.-С.34-37.
8. Колотилин Г.Ф., Маркевич Н.С. Особенности психопатологии
алькогольных депрессий// Научно-практич. вопросы психиатрии в трудах
молодых специалистов. РСФСР, М, 1975.-С. 126-128.
9. Кирпиченко Ан.А. Концепция качества жизни и её особенности у
женщин с алкогольной зависимостью .// Белорусский медицинский журнал.2003. № 1.-с.51-54.
10.
Кондрашенко
В.Т.,
Скугаревский
А.Ф.
Алкоголизм
\
Под.ред.П.П.Волкова. – Мн.Белорусь. – 288с
11. Нуллер Ю.Л. Остроумова М.Н., Бережная В.А. Некоторые общие
звенья в патогенезе эндогенной депрессии и хронического алкоголизма.
«Журн. Невропат. и психиатр., 1981.-Т.81,№9 – с. 1375-1379.
12.
Петушков
Е.Р.
Высокопрогредиентные
варианты
течения
хронического алкоголизма // Психиатрические аспекты наркологии.-Харьков,
1985.С.101-103.
13.
Сосин
детоксикационная
И.К.,
Сайков
терапия
при
Д.В.
острых
Андрух
Г.П.
депрессивных
Интенсивная
состояниях
алкогольного генеза// Архив психиатрии. Научн. Журнал. № 10-11,
Киев,1996.-С.155-156.
14. Сайков Д.В.,Сосин И.К. Алкогольная депрессия. Монография.Харьков, Коллегиум, 2004.-С.336.
15.Селевич М.И, Лелевич В.В. Хроническая алкогольная интоксикация и
обмен липидов// Вести НАН Белоруссии, Серия биологических наук. № 4
1999. – С.132.
16. Скугаревская Е. «Аффективные расстройства и уровень биогенных
аминов у больных хроническим алкоголизмом.» Автореф. Канд.дис. 1968,21с.
17.
Табеева
Д.М.,
Вондыш
В.В.,
Табеев
И.Ф.
Особенности
эмоционально- личностных нарушений в различные периоды абстиненции у
больных алкоголизмом// Вопр. наркологии. -1996.- № 4.-С.68-73.
18. Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б. Количественная оценка
структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных
алкоголизмом// Вопросы наркологии, 1992. № 3. –С. 14-17.
19. Jreenfield S.F., Weiss R/D., Maenz L.R. Vagge L.M., Kelly J.F.,
Bello L.R., Michael J The effect of depression on return to drinking: a prospective
study// Archives of jeneral Psychiatry. -1988.-55(3). Р.259-265.
20. Lecrubier Y. Depression in medical practice // WPA teaching on Bulletin
jn depression/- 1993//-Vol.1.-№1.-P-12.
21. Schuckit M.A. Alcoholism and depress ive disordes/Sevens Congess int.
Soc.
Biomed.
Res.Alcohol.Cold
Coast
jueensland,
26july.
1/1994//
Alcoholim:Clin. and Exp. Res.,1994.-18, №2, -P 7.
22. Winokur Y. Alcoholism and depression in same family// Alcoholism and
affective disgrdes/ Eds.D. Joodwin, C.Erickoson USA,Spectrum Pabl. -1979,-P/4956.