Трофические язвы нижних конечностей

Трофические язвы
нижних конечностей.
Лекция –презентация
для студентов и врачей-курсантов.
Кафедра хирургических болезней
с постдипломной подготовкой Одесского
Государственного медицинского университета.
2007 год.
Трофические язвы нижних конечностей
(ТЯ) — дефект кожи на голени и/или стопе,
не заживающий 6 недель и более.
n
По международным данным,
распространенность ТЯ в
активной стадии колеблется от
1,48 до 3,05 на 1000 населения и
возрастает с возрастом пациентов.
Венозные трофические язвы
n
Из всего многообразия трофических язв
70-75% составляют ТЯ венозной этиологии,
5% — артериальной,
10-15% — смешанной, артериально-венозной,
10% — несосудистые.
ТЯ нижних конечностей, развивающиеся
вследствие хронической венозной
недостаточности (ХВН) наблюдают у 1-5% лиц из
общей популяции.
Трофическая язва смешанного генеза :
венозно-подагрическая
n
В данной лекции не рассматриваются
рекомендации по ведению:
- диабетической стопы
- васкулитных язв
- гипертензионных язв (синдром Марторелла)
Клинический анамнез
n
n
n
n
n
n
n
n
n
При сборе анамнеза необходимо выяснить:
историю возникновения ТЯ,
механизм возникновения повреждения кожных покровов и
применяемые предыдущие методы лечения,
длительность существования ТЯ.
оцените степень ХВН,
наследственность,
связь болезни пациента с тромбозом глубоких вен (ТГВ);
выясните, были ли в прошлом травмы нижних конечностей, в
частности, в области голеней; предыдущие операции на венах;
наличие варикозных вен нижних конечностей на момент
осмотра.
если были ТЯ, то применялись или нет компрессионные
повязки.
Клинический анамнез
Необходимо определить наличие и степень артериальной
недостаточности:
§ наличие перемежающейся хромоты,
§ ишемической болезни сердца,
§ сахарного диабета,
§ курения (прекращение курения < 5 лет),
§ высокого АД,
§ одностороннее понижение температуры кожи,
§ наличие при аускультации шума на артериях,
§ снижение пульсации или отсутствие периферического
пульса
Клинический анамнез
n
n
n
Исключить наличие злокачественного процесса,
который может быть как причиной так и следствием ТЯ
нижних конечностей.
Признаками наличия злокачественных образований
нижних конечностей могут быть необычные узловатые
образования на поверхности ТЯ, приподнятые или
закругленные края ТЯ, приподнятые грануляции над
поверхностью ТЯ, отсутствие реакции на лечение,
быстрый рост размеров ТЯ.
В такой ситуации необходима биопсия и/или
консультация онколога
Определение размеров язвы
n
n
Поверхность ТЯ должна измеряться с одинаковыми
интервалами времени с целью определения динамики
процесса в ответ на лечение.
Измеряется максимальная длина и ширина язвы
((длина х ширина) х π/4) или путем нанесения
разграфленной пленки на ТЯ, что является самым
удобным методом (может быть рекомендована
прозрачная пленка для расчета размеров Lohmann
Rausher)
n
Венозные ТЯ в основном более глубокие, влажные и
развиваются в области голени, часто сопровождаются
экземой,
гиперпигментацией,
обусловленной
пропотеванием гемосидерина, отеком в области
голеностопного сустава; наличием варикозных вен,
могут наблюдаться атрофические бляшки и явления
липодерматосклероза
n
Артериальные ТЯ имеют перфорированный вид,
слабо перфузированы сосудами, бледные и сухие;
кожа вокруг них блестит и туго натянута; возможно
локальное покраснение с участками черного некроза.
Диагностика венозных ТЯ
ТЯ
венозной
этиологии
составляют большинство
диагностированных язв. Диагностика венозных ТЯ
производится на основании клинического анализа
классических признаков, а именно:
n
преимущественная локализация по медиальной
поверхности голени;
наличие варикозного симптомокомплекса, в т.ч.
пигментации, уплотнения тканей и отеков.
n
n
n
Точное исследование венозной системы с целью
определения последующего характера оперативного
вмешательства требует проведения цветового
дуплексного ангиосканирования (ЦДАС).
Однако, такая технология имеется в наличии только в
специализированных сосудистых отделениях.
Поэтому диагностика в территориальных
медицинских учреждениях должна производиться на
основании клинических признаков путем исключения
других возможных причин, приводящих к
возникновению ТЯ.
Дуплексное сканирование вен ног
У пациентов с венозными ТЯ
в анамнезе обычно имеется:
n
n
n
n
n
Варикозное расширение вен
Хирургические вмешательства на венах
Рецидивы варикозной болезни
Тромбозы глубоких вен (ТГВ)
Различные травмы нижних конечностей:
переломы, ушибы, рваные раны и др.
Диагностика артериальной недостаточности
нижних конечностей при ТЯ
Артериальные
ТЯ
нижних
конечностей
составляют меньший процент по сравнению с
венозными. Пальпация дистального пульса не
является
достоверным
признаком
в
определении
степени
артериальной
недостаточности.
Использование компрессионной терапии при
выраженной
артериальной
недостаточности
может привести к тяжелому некрозу и ампутации
конечности !!!
n
n
Определение лодыжечно-плечевого индекса
(ЛПИ) при помощи портативного
ультразвукового аппарата, использующего
эффект Допплера, -- высокоспецифичный метод
обследования.
Обычно систолическое АД на уровне лодыжки
немного выше, чем на плече. Нормальный
показатель ЛПИ составляет 1,0-1,2. Значение
ЛПИ = 0,9 является пограничным показателем,
указывающим на наличие артериальной
недостаточности.
Пациенты с ЛПИ < 0,8 и признаками
периферического
окклюзионного
заболевания сосудов должны пройти
консультацию сосудистого хирурга !
Сопутствующие заболевания
и другие факторы,
замедляющие заживление ТЯ.
У 6-9% пациентов с венозными и смешанными
венозно-артериальными
ТЯ
может
также
диагностироваться и сахарный диабет.
Диабетические язвы локализуются не только в
области стоп. Как демонстрируют проведенные
исследования, почти половина диабетических язв
(47%) была расположена у пациентов выше уровня
голеностопного сустава.
Венозным и смешанным ТЯ могут сопутствовать
системные заболевания (7% случаев венозных и
артериовенозных ТЯ).
n
n
n
n
Онкологические заболевания также могут стать
одной из причин развития ТЯ. Длительно
незаживающие венозные ТЯ (20 лет и более) могут
привести к развитию злокачественного процесса в
области ТЯ.
Злокачественный процесс может быть причиной или
следствием ТЯ нижних конечностей
Исключите у пациента рак кожи. Признаками
злокачественного процесса могут быть узелковые
образования на поверхности ТЯ, с поднятыми или
закругленными краями; стремительное увеличение
размеров ТЯ и отсутствие реакции на лечение.
Если указанное выше имеет место – необходимо
назначить биопсию ТЯ или консультацию онколога.
n
Взаимосвязь между качеством питания и ТЯ
нижних конечностей изучалась несколькими
исследованиями.
Прежде всего: дефицит витамина С,
аномальный уровень цинка, железа и
альбумина в сыворотке крови.
n
Курение также замедляет процесс заживления
ран. Никотин снижает питательный поток
крови к коже и повышает вероятность
склеивания кровяных пластин, при этом
повышая риск микроваскулярных окклюзии и
ишемии тканей. Никотин также снижает
пролиферацию красных кровяных клеток,
фибробластов и макрофагов. Монооксид
углерода и гидрогенный цианид снижает
транспортировку кислорода к тканям и
замедляет процессы метаболизма.
n
Необходимо
откорректировать
факторы,
которые могут привести к замедлению
процесса заживления ТЯ, включая курение,
анемию, а также сбалансировать питание
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Бактериальный посев и антибиотики
n
n
n
При
отсутствии
клинических
признаков
инфицирования ТЯ нет необходимости в проведении
постоянных
бактериологических
исследований
(бакпосевов).
Все
язвы
колонизированы
микроорганизмами,
но
наличие
патогенных
бактерий, скорее всего, не является причиной
длительного заживления ТЯ.
Проведение
рутинных
бакпосевов
является
нецелесообразным, кроме случаев подтверждения
клинического инфицирования.
Рутинное использование антибиотиков в лечении
клинически
неинфицированных
ТЯ
нижних
конечностей будет неэффективным.
Бактериальный посев и антибиотики
n
n
Возможность использования антибиотиков может быть
рассмотрена, если ТЯ сопровождаются наличием
следующих признаков и симптомов: локальное
повышение температуры, усиление боли и эритемы
вокруг
ТЯ,
наличие
гнойного
отделяемого,
стремительное увеличение размеров ТЯ, присоединение
рожистого воспаления, о чем может свидетельствовать
повышение температуры тела до 38° С и выше
Местное применение антибиотиков часто вызывает
аллергическую реакцию (местную или общую),
поэтому, в основном, следует избегать их применения.
Боль и подвижность
n
n
n
n
Боль является классическим симптомом у всех пациентов
с артериальными ТЯ. Однако, 28-31% пациентов с
венозными ТЯ также предъявляют жалобы на боли в
состоянии покоя или при смене повязок.
Уровень боли зависит от возраста и пола пациента, а
также от локализации язвенного дефекта.
Анализ
эффективности
применения
физических
упражнений у пациентов с перемежающейся хромотой
показал, что пациенты, которые систематически
занимаются физическими упражнениями, проходят
большую дистанцию в хорошей форме.
Наилучший результат дают прогулки с увеличением
дистанции, три раза в неделю, до появления почти
максимальной боли.
Промывание ТЯ и перевязка
n
n
n
n
ТЯ и кожа вокруг них населена колониями бактерий,
которые могут опосредованно влиять на процесс
заживления. Цель перевязки — не избавиться от
бактерий, а предотвратить перекрестную инфекцию
между язвами, или между врачом и пациентом.
Техника перевязки должна быть чистой и направленной
на предотвращение перекрестного инфицирования;
однако строгих правил антисептики не требуются
ТЯ можно промывать водопроводной водой или солевым
раствором перед наложением повязки. Нижние
конечности с ТЯ можно мыть проточной водопроводной
водой с детским мылом
Некротические ткани рассматриваются как не влияющие
положительно на процесс заживления хронических ТЯ.
n
n
n
n
Иссечение — быстрый и недорогой метод, но должен
проводиться опытным специалистом в связи с тем,
чтобы не травмировать неповрежденные тканевые
структуры.
Химические агенты по-прежнему применяются,
однако решения по их использованию не нашли
консенсуса между специалистами.
Биологические агенты, такие как использование
стерильных личинок, в настоящее время широко
упоминаются в публикациях, но контролируемых
исследований по этому поводу проведено не было.
Аутолитическое лечение применимо при лечении
мокнущих язв, как это сейчас и рекламируется
производителями современной перевязочной
продукции.
n
Наиболее важным аспектом лечения неосложненных
венозных ТЯ является наложение
тугой компрессионной повязки.
n
Повязка должна быть приемлемой для пациента —
быть не очень липкой и недорогой.
n
Этапное местное лечение ТЯ и применение того или
иного вида компрессионной повязки зависит от
условной стадии или фазы (экссудации, репарации
грануляции или эпителизации), совокупность которых
преобладает в области гнойно-трофического дефекта.
Фаза экссудации
n характеризуется
обильным
раневым
отделяемым,
преимущественно
лимфатического характера, выраженным
перифокальным воспалением с реакцией
мягких
тканей
и
бактериальной
обсемененностью.
n Основная
задача — санация гнойнотрофического
дефекта,
механическая,
хирургическая или физическая.
Фаза грануляций или репарации
n
характеризуется появлением очищенной
раневой
поверхности,
выраженным
уменьшением лимфорреи и появлением
грануляционной ткани.
n
Основная задача лечения — стимуляция
созревания грануляционной и соединительной
ткани.
Один из видов гелевой повязки
n
Основная задача в фазу эпителизации —
ускорение процесса формирования рубцовой
ткани.
n
На всех этапах обязательно применение
эластической компрессии.
n
Наиболее приемлемы по своим физикотехническим
характеристикам
являются
бинты средней степени растяжимости.
Компрессионная терапия
n
Сильная
компрессия
увеличивает
эффективность заживления
венозных ТЯ и является
более эффективной, чем
слабая компрессия, но
должна применяться в
случаях, когда ЛПИ > 0.8 и
ТЯ клинически венозные.
n
n
n
Ослабленная компрессия может быть
эффективной для отдельных пациентов с ЛПИ
0.6-0.8 и с клинически венозными ТЯ.
Использование повязок с ослабленной
компрессией возможно при усиливающейся
боли, но при условии, что пациент может
снять повязку сам.
Пациентам
необходимо
тщательное
наблюдение и при появлении первых
признаков
нарушения
кровообращения
(ишемии) в нижних конечностях необходимо
направление на консультацию к сосудистому
хирургу.
Важно, чтобы компрессионная повязка была
наложена правильно, для обеспечения
достаточной
компрессии.
Неправильно
наложенная повязка может быть опасной или
неэффективной.
Врачи, не прошедшие должного обучения,
накладывают повязку с неправильным или
неравномерным
давлением.
Правильно
обученный врач сможет наложить повязку с
нужным давлением.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С ДЛИТЕЛЬНО
НЕЗАЖИВАЮЩИМИ
ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ
n
n
n
Пациенты, которые не могут применять
компрессионные повязки или не реагируют на
такой метод лечения, могут получить эффект
от применения
пентоксифиллина (трентал, агапурин, вазонит
и др.),
препаратов диосмина (детралекс, флебодиа,
вазокет и др.),
простагландина Е1 (вазапростан, алпростан
др.).
n
n
n
n
Причиной отсутствия прогресса в лечении ТЯ может
быть аллергический контактный дерматит.
Дерматит или экзема распространены при ТЯ нижних
конечностей, особенно при венозных ТЯ.
Застойный дерматит характеризуется зудом, большой
площадью распространения, мокнутием, эритемой и
пигментацией, и может неверно диагностироваться
как инфекционный процесс.
Застойный
дерматит
часто
осложняется
аллергическим контактным дерматитом.
Экзема и аллергический контактный дерматит
n
Аллергический контактный дерматит как
правило устраняется путем отказа от
использования агента-сенсибилизатора и
назначением местных стероидов.
n
Пациенты с контактным дерматитом, явления
которого не проходят после отмены агентовсенсибилизаторов и лечения местными
стероидами, должны, быть консультированы
дерматологом.
Пересадка кожных лоскутов
n
Пересадка
кожных
лоскутов
с
компрессией может принести пользу в
лечении ТЯ венозной, артериальной и
ТЯ
смешанной
этиологии,
если
консервативная терапия не была
эффективной.
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА
ТРОФИЧЕКИХ ЯЗВ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Хирургическое вмешательство
n
n
Хирургия вен и следующая за ней
компрессионная терапия — основной вариант
лечения для пациентов с недостаточностью
клапанов подкожных вен, при вовлечении в
процесс
глубокой
венозной
системы
оперативное
пособие
должно
быть
дифференцировано.
При выявлении ТЯ венозной этиологии
необходима
консультация
сосудистого
хирурга
Эндоскопическая диссекция перфорантных вен
в сочетании с кроссэктомией.
Компрессионный трикотаж
n
n
Правильно подобранный компрессионный
трикотаж 3-го класса (сильной компрессии)
более
эффективен
для
профилактики
рецидива, чем 2-го
класса (средней
компрессии).
Но трикотаж 2-го класса легче переносится,
чем 3-й класс, что может убедить пациента в
его ношении.
Cristal
Microfibres
CLASS 1 (15 - 21 мм. р. ст.)
CLASS 2 (23 - 32 мм. р. ст.)
Microfibres cotton
CLASS 3 (37 - 49 мм. р. ст.)
Особенно важно!
n
n
n
n
n
n
n
Информировать пациентов о необходимости:
продолжения ношения компрессионого трикотажа
после заживления ТЯ,
поднимания пораженной конечности выше уровня
сердца в положении лежа,
раннего
обращения
при
первых
признаках
повреждения кожи и травмах нижней конечности,
потребности в физических упражнениях для
подвижности голеностопного сустава,
должного ухода за кожей с целью профилактики
рецидивов рожистого воспаления,
избегания использования сенсибилизаторов
проведения профилактического медикаментозного
лечения.