Анкета клиента – юридического лица 1. Наименование, фирменное наименование на русском языке (полное и (или) сокращенное) и на иностранных языках (полное) (при наличии) (с указанием организационно-правовой формы) 2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) – для резидента; ИНН или код иностранной организации (КИО), присвоенный до 24.12.2010 г., либо идентификационный номер налогоплательщика, присвоенный после 24.12.2010 г., – для нерезидента 3. Сведения о государственной регистрации Дата государственной регистрации Основной государственный Место государственной регистрации (местонахождение) регистрационный номер (при регистрации юридического лица до 01.09.2014 г. указывается в соответствии с местонахождением УФНС, после 01.09.2014 г. - в соответствии с Уставом) Для нерезидента – номер свидетельства об аккредитации филиала либо представительства иностранного юридического лица, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством Российской Федерации на аккредитацию филиалов, представительств иностранных юридических лиц, в случае отсутствия такого свидетельства - регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации 4. Адрес юридического лица (в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ) 5. Адрес фактического нахождения юридического лица 6. Почтовый адрес юридического лица (при наличии) 7. Код в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (ОКАТО) (при наличии) 8. Код юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО) (при наличии) 9. Контактная информация (номер телефона, факса, адрес электронной почты (при наличии) 10. Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию Вид лицензии, Номер Дата выдачи Кем выдана перечень видов лицензируемой лицензии деятельности Срок действия 11. Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов управления): Структура органов управления Общее собрание Совет директоров (Наблюдательный совет) Правление (Дирекция) Иной коллегиальный орган:__________________________________________________ (наименование) Руководитель:_______________________________________________________________ (наименование должности) Единоличный исполнительный орган (Руководитель) Сведения об учредителе/ участниках/ акционерах Информация заполняется на каждого учредителя/ участника/ акционера, за исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих менее чем 1% акции (долей) юридического лица). Допускается оформление информации на отдельном листе, подписанном руководителем и заверенным печатью организации Физическое лицо: Должность:____________________________________________________________________ Фамилия, Имя, Отчество (при наличии):_________________________________________ Дата и место рождения:________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения:________________________________________________________________ Адрес места жительства (регистрации) или адрес пребывания:____________________ Юридическое лицо (заполняется при доверительном управлении): Наименование:________________________________________________________________ ИНН/КИО:____________________________________________________________________ Физическое лицо: Фамилия, Имя, Отчество (при наличии):_________________________________________ Дата и место рождения:________________________________________________________ Доля в уставном капитале____% Юридическое лицо: Наименование:________________________________________________________________ ИНН/КИО:____________________________________________________________________ Доля в уставном капитале____% 12. Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества ________________________________зарегистрировано ________________________________оплачено 13. Виды деятельности (основной указывается первым с расшифровкой) (для резидента указывается информация из письма государственного органа статистики РФ, для нерезидента – из устава или иного документа, предусмотренного законодательством страны регистрации юридического лица) 14. При наличии лица, к выгоде которого действует клиент, в частности на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии, доверительного управления, при проведении банковских операций и иных сделок, заполняется приложение к Анкете «Сведения (документы) о выгодоприобретателе», при отсутствии ставится отметка , и Приложение к Анкете не заполняется. 15. Имеете ли намерение (цель) поддерживать с Банком долгосрочные деловые отношения и получать комплексное обслуживание Да Нет 16. Предполагаемый характер деловых отношений с Банком Безналичные расчеты в рублях Расчеты в наличной форме Внешнеэкономическая деятельность Расчеты посредством банковских карт Безналичная конвертация валют Операции с ценными бумагами Депозиты Документарные операции Кредитование Другое _________________________ 17. Планируете ли осуществлять операции по переводу денежных средств на счета контрагентов – нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан, и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц, по заключенным с ними внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные документы), оформлены грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан. Да Нет 18. Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности Укажите основных контрагентов Вашей организации (планируемых плательщиков и получателей) по операциям с денежными средствами, находящимися на счете. Налоговый орган РФ Арендодатель Основной поставщик_______________________________________________ Основной получатель_______________________________________________ 19. Сведения (документы) о финансовом положении Заполняется организациями, зарегистрированными более 3 месяцев назад Копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, прилагается отчет о финансовом результате), и (или) не прилагается Копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации, и (или) прилагается не прилагается Справка об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, прилагается пеней, штрафов, выданная налоговым органом не прилагается Заполняется организациями, зарегистрированными менее 3 месяцев назад Проводит ли Ваша организация процедуру ликвидации по Да состоянию на дату представления документов в Банк, а также Нет проводятся ли в отношении Вашей организации мероприятия по несостоятельности (банкротству)? 20. Сведения о деловой репутации Отзывы (в произвольной письменной форме) о юридическом лице от клиентов ООО Банк Оранжевый, имеющих с ним деловые отношения Да Нет и (или) Отзывы (в произвольной письменной форме) от Банков, в которых юридическое лицо ранее находилось на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации данного юридического лица Да Нет и (или) Отзывы (в произвольной письменной форме) о юридическом лице от партнеров по бизнесу Да и Нет Укажите адрес WEB-сайта в сети Интернет, позволяющий оценить деловую репутацию Вашей организации (при наличии)____________________ 21. Является ли Ваша организация/ Ваши выгодоприобретатели/ бенефициарные владельцы налоговым резидентом Соединенных Штатов Америки? Да Нет При указании «Да» укажите Ф.И.О/ наименование организации, американский ИНН (Taxpayer Identification Number (TIN)) ___________________________________________ 22. Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества источники от основой деятельности; источники от дополнительной деятельности; заемные средства; процентный доход по вкладам (ценным бумагам); иные источники ___________________ (Должность руководителя*/ работника Банка, заполнившего Анкету) М.П. ** (подпись) (Ф.И.О.) Дата оформления Анкеты: «_____»____________20___ г. * в случае заполнения клиентом. ** при наличии печати у организации