Пре на та ль ная диа гно с ти ка ред ких хро мо сом ных ано ма лий

Ïðåíàòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
ðåäêèõ õðîìîñîìíûõ àíîìàëèé
Çîëîòóõèíà Ò.Â., Øèëîâà Í.Â., Þäèíà Å.Â., Ìèíüæåíêîâà Ì.Å., Êîçëîâà Þ.Î.
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå ó÷ðåæäåíèå «Ìåäèêî-ãåíåòè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð» Ðîññèéñêîé àêàäåìèè ìåäèöèíñêèõ íàóê,
Ìîñêâà, 115478, Ìîñêâîðå÷üå, 1; e-mail: ztv@med-gen.ru
Ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû ñèñòåìíîãî ïîäõîäà ïðè ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêå ðÿäà ðåäêèõ ñòðóêòóðíûõ õðîìîñîìíûõ
àáåððàöèé (ÕÀ).  êà÷åñòâå èëëþñòðàöèé ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ýòèõ ïåðåñòðîåê ìîëåêóëÿðíî-öèòîãåíåòè÷åñêèì ìåòîäîì èñïîëüçîâàí øèðîêèé ñïåêòð ÄÍÊ-çîíäîâ è ðàçëè÷íûõ òåõíîëîãèé FISH-ìåòîäà. Ïðè àíàëèçå êëåòîê ïëîäà èñïîëüçîâàíû ñîáñòâåííûå ìîäèôèêàöèè FISH-ìåòîäà, ïîçâîëèâøèå ïðè ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêå âûÿâèòü ó
ïëîäîâ ðÿä ðåäêèõ õðîìîñîìíûõ ñèíäðîìîâ: Ïàëëèñòåðà—Êèëëèàíà, ãðóïïû ñèíäðîìîâ äåëåöèè 22q11.2 (22q11.2DS), íåêîòîðûõ ñèíäðîìîâ ÷àñòè÷íûõ òðèñîìèé/ìîíîñîìèé, ìèêðîäåëåöèîííîãî ñèíäðîìà 13q, ñëó÷àåâ ìàëûõ ñâåðõ÷èñëåííûõ
ìàðê¸ðíûõ õðîìîñîì (ìÑÌÕ).  11 èç 13 íàøèõ íàáëþäåíèé ïîêàçàíèÿìè ê êàðèîòèïèðîâàíèþ áûëè îòêëîíåíèÿ, âûÿâëåííûå ïðè ÓÇÈ ïëîäà. Ïîä÷¸ðêíóòà íåîáõîäèìîñòü ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ÓÇ-äèàãíîñòèêè è ñèñòåìàòèçàöèè îáíàðóæèâàþùèõñÿ
«ìÿãêèõ» ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ, ðàñøèðåííîãî ïðåíàòàëüíîãî ìîëåêóëÿðíîãî èññëåäîâàíèÿ è ïðèìåíåíèÿ ñîâðåìåííûõ ìîëåêóëÿðíî-öèòîãåíåòè÷åñêèõ òåõíîëîãèé.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñòðóêòóðíûå àáåððàöèè õðîìîñîì, FISH, õðîìîñîìíûå ñèíäðîìû, ìîëåêóëÿðíàÿ öèòîãåíåòèêà, ïðåíàòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Ââåäåíèå
 ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêå ÕÀ òðàäèöèîííî ñóùåñòâóåò ïðîáëåìà êîððåêòíîãî ôîðìèðîâàíèÿ ãðóïïû ðèñêà
ïî ÕÀ ó ïëîäîâ, ÷òîáû, ñ îäíîé ñòîðîíû, íå ïðîïóñòèòü ïàòîëîãèþ, à ñ äðóãîé, — íå ïðîâîäèòü íåîáîñíîâàííûå èíâàçèâíûå èññëåäîâàíèÿ è èçáåæàòü ïîòåðü íîðìàëüíûõ áåðåìåííîñòåé. Îñíîâíûìè ïîêàçàíèÿìè äëÿ ïðåíàòàëüíîãî
êàðèîòèïèðîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ: âûñîêèé ðèñê ïðè ïðåíàòàëüíîì íåèíâàçèâíîì ñêðèíèíãå, íàëè÷èå ýõîãðàôè÷åñêèõ
ìàðê¸ðîâ ÕÀ ó ïëîäà (ÝÃÌ), íàïðèìåð, óâåëè÷åííîå âîðîòíèêîâîå ïðîñòðàíñòâî (ÂÏ). ×åì áîëüøå ôàêòîðîâ ãåíåòè÷åñêîãî ðèñêà èìååò ïàöèåíòêà è ÷åì áîëüøå ìàðê¸ðîâ
îöåíèâàåòñÿ â õîäå óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ (ÓÇÈ),
òåì ýôôåêòèâíåå îñóùåñòâëÿåòñÿ îòáîð íà èíâàçèâíûå
âìåøàòåëüñòâà è òåì ÷àùå äèàãíîñòèðóþòñÿ ÕÀ ó ïëîäà [1,
4, 6]. Òåì íå ìåíåå, íè îäíî äàæå ñàìîå êâàëèôèöèðîâàííîå ÓÇÈ íå ïîçâîëÿåò ïîñòàâèòü äèàãíîç ÕÀ, ïîñêîëüêó
åäèíñòâåííûì ïðÿìûì ìåòîäîì èõ èäåíòèôèêàöèè ÿâëÿåòñÿ öèòîãåíåòè÷åñêîå èëè ìîëåêóëÿðíî-öèòîãåíåòè÷åñêîå
èññëåäîâàíèå ïëîäíîãî ìàòåðèàëà.
 ïîñòíàòàëüíîì ïåðèîäå äëÿ êàæäîãî õðîìîñîìíîãî
(èëè íåõðîìîñîìíîãî) ñèíäðîìà, êàê ïðàâèëî, îïèñàíû ôåíîòèïè÷åñêèå è àíàòîìè÷åñêèå ïðèçíàêè, à òàêæå âîçìîæíûå ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ, îáóñëîâëåííûå ÕÀ.
 äîðîäîâîì ïåðèîäå, îñîáåííî â ðàííèå ñðîêè áåðåìåííîñòè, ôåíîòèïè÷åñêèå îñîáåííîñòè, õàðàêòåðíûå
äëÿ òîãî èëè èíîãî ñèíäðîìà, ìîãóò åù¸ îòñóòñòâîâàòü
èëè èõ îáíàðóæåíèå áûâàåò êðàéíå çàòðóäíåíî.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ â õîäå ýõîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ó
ïëîäà ìîãóò áûòü äèàãíîñòèðîâàíû ëèáî ïîðîêè ðàçâèòèÿ, ëèáî òàê íàçûâàåìûå ìÿãêèå ìàðê¸ðû, ïðè êîòîðûõ
ìîãóò áûòü êàê ÕÀ, õîðîøî ðàçëè÷èìûå ïðè ìèêðîñêîïèè, òàê è íîðìàëüíûé êàðèîòèï, òðåáóþùèé ðàñøèðåíISSN 2073-7998
íîãî ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ «êëàññè÷åñêèé» (GTG) öèòîãåíåòè÷åñêèé àíàëèç ìîæåò áûòü
íåäîñòàòî÷íûì äëÿ ïîñòàíîâêè òî÷íîãî äèàãíîçà, à çàðàíåå ñïëàíèðîâàòü ðàñøèðåííîå ëàáîðàòîðíîå ïðåíàòàëüíîå èññëåäîâàíèå ñëîæíî, òàê êàê âñåãäà èìååòñÿ îãðàíè÷åíèå êîëè÷åñòâà èíâàçèâíîãî ìàòåðèàëà.
Òàêòèêà ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêè ÷àñòûõ õðîìîñîìíûõ àíåóïëîèäèé îòðàáîòàíà è âêëþ÷àåò êàðèîòèïèðîâàíèå ïëîäîâ ó æåíùèí ãðóïïû ðèñêà, âûÿâëåííîé â îñíîâíîì ïðè íåèíâàçèâíîì ñêðèíèíãå áåðåìåííûõ. Äèàãíîñòèêà áîëåå ðåäêèõ õðîìîñîìíûõ ñèíäðîìîâ, îáóñëîâëåííûõ
ìåëêèìè ñòðóêòóðíûìè ÕÀ, òðóäíî èëè âîâñå íå âûÿâëÿåìûìè ïðè ñòàíäàðòíîì êàðèîòèïèðîâàíèè, òðåáóåò èñïîëüçîâàíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.  ïîñòíàòàëüíîì ïåðèîäå ýòè ñèíäðîìû ÷àñòî ñîïðîâîæäàþòñÿ
óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ è øèðîêèì ñïåêòðîì íåñïåöèôè÷åñêèõ ôåíîòèïè÷åñêèõ îòêëîíåíèé è ñîñòàâëÿþò çíà÷èòåëüíóþ äîëþ õðîìîñîìíîé ïàòîëîãèè íîâîðîæä¸ííûõ. Èõ
äèàãíîñòèêà âîçìîæíà ëèøü ïðè èñïîëüçîâàíèè ñîâðåìåííûõ ìîëåêóëÿðíûõ ìåòîäîâ (FISH, CGH, MLPI).  ïðåíàòàëüíîì ïåðèîäå îñíîâíóþ èíôîðìàöèþ î âîçìîæíîé ïàòîëîãèè ïëîäà ìîæíî ïîëó÷èòü ëèøü ïðè èñïîëüçîâàíèè
âûñîêî÷óâñòâèòåëüíîãî ýêñïåðòíîãî ÓÇÈ, è åãî çíà÷åíèå
âîçðàñòàåò ïðè îáíàðóæåíèè ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ ó ïëîäà â
ñî÷åòàíèè ñ íîðìàëüíûì êàðèîòèïîì.
 êà÷åñòâå èëëþñòðàöèé äèàãíîñòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé ìîëåêóëÿðíî-öèòîãåíåòè÷åñêîãî ïîäõîäà ïðè àíàëèçå
êëåòîê ïëîäà ìû ïðèâîäèì ïðèìåðû (n=13) èñïîëüçîâàíèÿ
íàøèõ ìîäèôèêàöèé FISH-ìåòîäà ïðè ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêå ðÿäà ðåäêèõ õðîìîñîìíûõ ñèíäðîìîâ: Ïàëëèñòåðà—Êèëëèàíà, ãðóïïû ñèíäðîìîâ äåëåöèè 22q11.2
(22q11.2DS), íåêîòîðûõ ñèíäðîìîâ ÷àñòè÷íûõ òðèñîìèé/ìîíîñîìèé, ìèêðîäåëåöèîííîãî ñèíäðîìà 13q, ñëó÷à19
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
åâ ìàëûõ ñâåðõ÷èñëåííûõ ìàðê¸ðíûõ õðîìîñîì (ìÑÌÕ).
 11 èç 13 íàøèõ íàáëþäåíèé ïîêàçàíèÿìè ê êàðèîòèïèðîâàíèþ áûëè îòêëîíåíèÿ, âûÿâëåííûå ïðè ÓÇÈ ïëîäà.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Ñòàíäàðòíîå è ìîëåêóëÿðíî-öèòîãåíåòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áûëî ïðîâåäåíî íà âûáîðêå ñëó÷àåâ, êîãäà
ïîêàçàíèåì äëÿ èíâàçèâíîé ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêè
áûëè óëüòðàçâóêîâûå îñîáåííîñòè ïëîäà: óâåëè÷åííîå
ÂÏ, âíóòðèóòðîáíàÿ çàäåðæêà ðàçâèòèÿ (ÂÇÐ), ïîðîêè
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, äèàôðàãìàëüíàÿ ãðûæà,
ïîðîêè ðàçâèòèÿ ìî÷åâîé ñèñòåìû.
Õðîìîñîìíûé àíàëèç ïðîâîäèëè íà ïðåïàðàòàõ
ÔÃÀ-ñòèìóëèðîâàííîé êóëüòóðû ëèìôîöèòîâ ïóïîâèííîé êðîâè ïëîäà, ïðèãîòîâëåííûõ ñòàíäàðòíûì ìåòîäîì.
 öåëÿõ óñêîðåíèÿ è óäåøåâëåíèÿ èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå â
óñëîâèÿõ íåõâàòêè áèîëîãè÷åñêîãî ìàòåðèàëà (íåðåäêàÿ
ñèòóàöèÿ â ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêå), â ëàáîðàòîðèè áûë
ðàçðàáîòàí ïðîòîêîë èíòåðôàçíîãî FISH-àíàëèçà ïðåïàðàòîâ èç íåêóëüòèâèðîâàííûõ êëåòîê êðîâè, âîðñèí õîðèîíà, à òàêæå êëåòîê ðàçíûõ òêàíåé àóòîïñèéíîãî ìàòåðèàëà, ïî îïèñàííîé íàìè ðàíåå ìåòîäèêå [3].
Ôëóîðåñöåíòíóþ in situ ãèáðèäèçàöèþ (FISH-ìåòîä)
îñóùåñòâëÿëè ïî ñòàíäàðòíîìó ïðîòîêîëó ôèðì ïðîèçâîäèòåëåé
ñ
èñïîëüçîâàíèåì
ñîîòâåòñòâóþùèõ
ÄÍÊ-çîíäîâ: ToTelVysion Kit, TelVysion 13q, LSI 13, TelVysion 9p, TelVysion 9q, CEP 12, TelVysion 12p, wcp 16,
CEP15/LSI D15S11, TUPLE1/ARSA, CEP Y (Abbott, Vysis). Òàêæå áûëè èñïîëüçîâàíû ìíîãîöâåòíûå òåõíîëîãèè FISH: mFISH, cen-mFISH, mBAND íà õðîìîñîìû 5
è 20 (MetaSystems). Äåíàòóðàöèÿ, ãèáðèäèçàöèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèñòåìû ThermoBrite StatSpine è ïîñòãèá-
ðèäèçàöèîííàÿ îòìûâêà ïðîâîäèëèñü ïî ïðîòîêîëó
ôèðì-ïðîèçâîäèòåëåé. FISH-àíàëèç îñóùåñòâëÿëñÿ íà
ëþìèíåñöåíòíîì ìèêðîñêîïå AxioImager.M1 (ZEISS) ñ
èñïîëüçîâàíèåì ïðîãðàììû öèôðîâîãî àíàëèçà èçîáðàæåíèÿ Isis (MetaSystems, Germany).
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
Ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ öèòîãåíåòè÷åñêîé ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêè 270 ïëîäîâ çà 10 ëåò,
êîãäà ïîêàçàíèåì ê ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêå ÿâëÿëîñü
îáíàðóæåíèå ðàñøèðåííîãî ÂÏ â êà÷åñòâå èçîëèðîâàííîãî ìàðê¸ðà, ïîêàçàë, ÷òî ïðè ïðåâûøåíèè 95-ãî ïðîöåíòèëÿ íîðìàòèâíûõ çíà÷åíèé ÂÏ ÕÀ ó ïëîäîâ áûëè
âûÿâëåíû â 107 íàáëþäåíèÿõ (÷òî ñîñòàâèëî 37,8%) è
ïðåäñòàâëåíû â îñíîâíîì ÷èñëîâûìè àáåððàöèÿìè.
Ïðè÷¸ì òðèñîìèÿ ïî õðîìîñîìå 21 áûëà îáíàðóæåíà â
áîëüøèíñòâå èç íèõ (60,8%) [2].
Èçâåñòíî, ÷òî ðàñøèðåííîå ÂÏ ÿâëÿåòñÿ ïîëèïîòåíöèàëüíûì ôàêòîðîì ðèñêà, ïîñêîëüêó ïðè åãî íàëè÷èè ó ïëîäîâ ðåçêî óâåëè÷èâàåòñÿ íå òîëüêî ÷àñòîòà âûÿâëåíèÿ ÕÀ,
íî è ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ.  ñðåäíåì ó 15% ïëîäîâ ñ ðàñøèðåííûì ÂÏ â I òðèìåñòðå è íîðìàëüíûì êàðèîòèïîì ïîçæå âûÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íûå ïîðîêè ðàçâèòèÿ. Ýòîò ïîêàçàòåëü ñóùåñòâåííî âûøå, ÷åì â ïîïóëÿöèè, è ðåçêî óâåëè÷èâàåòñÿ ñ ðîñòîì àáñîëþòíûõ çíà÷åíèé âåëè÷èíû ÂÏ.
Ñïåêòð ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ ïðè óâåëè÷åííîì ÂÏ î÷åíü ðàçíîîáðàçåí.  ÷àñòíîñòè, ïîêàçàíî, ÷òî ðèñê îáíàðóæåíèÿ
ïàòîëîãèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ó ïëîäîâ ñ ðàñøèðåííûì ÂÏ âûøå, ÷åì äðóãèõ ïîðîêîâ [10, 13, 17, 20].
Íåîæèäàííûì îêàçàëîñü îáíàðóæåíèå ñðåäè ïëîäîâ
ñ óâåëè÷åííûì ÂÏ â I òðèìåñòðå ïÿòè ñëó÷àåâ ñòðóêòóðíûõ ÕÀ (òàáëèöà, ¹¹1—5). Âñå ýòè íàáëþäåíèÿ, âûÿâÒàáëèöà
Ðåçóëüòàòû ÓÇÈ è öèòîãåíåòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îáñëåäîâàííîé âûáîðêè
¹¹
Äàííûå ÓÇÈ
GTG-êàðèîòèï
FISH-çîíäû
Ðåçóëüòàòû FISH-àíàëèçà
Äèàãíîç
1.
Óâåëè÷åíèå ÂÏ
add(8)(p23)
mFISH
dup(8)(p23p12)
×àñòè÷íàÿ òðèñîìèÿ 8ð
2.
Óâåëè÷åíèå ÂÏ
r(13)?
LSI 13 (q14),Tel Vysion (13q)
r(13)(p11q22)
del(13q)
3.
Óâåëè÷åíèå ÂÏ
N
ToTel Vysion
del (13) (qter-)
del(13q)
4.
Óâåëè÷åíèå ÂÏ
der (Y)
CEP Y
i(Y)(q10)
Äèñîìèÿ Yq
5.
Óâåëè÷åíèå ÂÏ
+mar1,
+mar 2
mFISH, mBAND
+R(5)(p13.3q12),
+r(20)(p11.2q12)
Òðèñîìèÿ (5p,q)
Òðèñîìèÿ (20p,q)
6.
À-Â êàíàë
N
TUPLE1/ARSA
del 22q11.2
22q11.2DS
7.
ÏÝ, ÌÓ, Ìí-â
N
TUPLE1/ARSA
del 22q11.2
22q11.2DS
8.
Êèñòà ø.î.
N
TUPLE1/ARSA
del 22q11.2
22q11.2DS
9.
ÂÇÐ, ÄÃ, Óê. êîí.
N
CEP 12,Tel Vysion 12p
mos 46/47+i(12)(p10)
ñ. Ïàëëèñòåðà—Êèëëèàíà
10.
ÂÇÐ, ÄÃ
N
CEP 12,Tel Vysion 12p
mos 46/47+i(12)(p10)
ñ. Ïàëëèñòåðà—Êèëëèàíà
11.
ÂÇÐ, Àí. óñò ñòîï, ÃÏÝ
der(7)(q32)
mFISH, TelVysion9p/q
der(7)t(7;9)(q35;p13)
÷.ìîíîñîìèÿ 7q
÷.òðèñîìèÿ 9ð
12.
N, âîçðàñò
+mar16?
wcp 16
fra(16)(q22)
Âàðèàíò íîðìû
13.
Àíàìíåç
+mar
CEP 15/LSI D15S11
inv dup(15)(p10)
Âàðèàíò íîðìû
Ïðèìå÷àíèå. ÂÏ — âîðîòíèêîâîå ïðîñòðàíñòâî; À êàíàë — àòðèîâåíòðèêóëÿðíûé êàíàë; ÏÝ — ïèåëîýêòàçèÿ; ÌÓ — ìåãàëîóðåòð; Ìí.-âîä — ìíîãîâîäèå; Êèñòà ø.î. — êèñòà øåéíîãî îòäåëà; Äà — äèàôðàãìàëüíàÿ ãðûæà; ÂÇÐ — âíóòðèóòðîáíàÿ çàäåðæêà ðàçâèòèÿ; Óê. êîí — óêîðî÷åíèå êîíå÷íîñòåé; Àí. óñò. ñòîï — àíîìàëüíàÿ óñòàíîâêà ñòîï; ÃÏÝ — ãîëîïðîçýíöåôàëèÿ; N — íîðìà
20
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÃÅÍÅÒÈÊÀ. 2012. ¹9
ëåííûå â I òðèìåñòðå, òðåáîâàëè äàëüíåéøåãî ìîíèòîðèíãà áåðåìåííîñòè ïîñðåäñòâîì ÓÇÈ ïëîäà è óòî÷íåíèÿ êàðèîòèïà.
Ñëó÷àé 1. Ïðè ñòàíäàðòíîì êàðèîòèïèðîâàíèè ó ïëîäà
â êóëüòóðå ëèìôîöèòîâ ïóïîâèííîé êðîâè âûÿâëåí äîïîëíèòåëüíûé ìàòåðèàë íà êîðîòêîì ïëå÷å õðîìîñîìû 8, êîòîðûé áûë îáîçíà÷åí êàê add(8p). Ïîçæå, â ñðîêå 22 íåä.
áåðåìåííîñòè ó ïëîäà áûëè âûÿâëåíû êèñòû ñîñóäèñòûõ
ñïëåòåíèé, ãèïîïëàçèÿ ÷åðâÿ ìîçæå÷êà, ãèïåðýõîãåííûå
âêëþ÷åíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, âíóòðèóòðîáíàÿ çàäåðæêà ðàçâèòèÿ (ÂÇÐ). Ïðè èñïîëüçîâàíèè mFISH äîïîëíèòåëüíûé
ìàòåðèàë íà õðîìîñîìå 8 áûë èäåíòèôèöèðîâàí êàê äóïëèöèðîâàííûé, ïðèíàäëåæàùèé õðîìîñîìå 8. Êàðèîòèï ïëîäà ñîîòâåòñòâîâàë 46,XY,dup(8)(p23p12)dn. Ïðè ïîâòîðíîì
àíàëèçå GTG-îêðàøåííûõ ïðåïàðàòîâ áûëè óñòàíîâëåíû
òî÷êè ðàçðûâîâ. Êàðèîòèïû ðîäèòåëåé íîðìàëüíûå, ò.å. ó
ïëîäà èìåëàñü èíâåðòèðîâàííàÿ äóïëèêàöèÿ îáëàñòè
p23p12 õðîìîñîìû 8, âîçíèêøàÿ de novo (ðèñ. 1 íà 2-é ñòðàíèöå îáëîæêè).
Ñëó÷àé 2.  êàðèîòèïå ïëîäà îòñóòñòâîâàë âòîðîé ãîìîëîã õðîìîñîìû 13, íî èìåëàñü ìàëåíüêàÿ äåðèâàòíàÿ
õðîìîñîìà, ïðåäïîëîæèòåëüíî êîëüöåâàÿ r(13). Â ñðîêå
19 íåäåëü ó ïëîäà ðàçâèëàñü âûðàæåííàÿ ÂÇÐ íà 3—4 íåäåëè, ãèïåðýõîãåííûå âêëþ÷åíèÿ â æåëóäî÷êå ñåðäöà.
FISH-àíàëèç ñ ÄÍÊ-çîíäîì LSI (13q14), TelVysion 13q
ïîçâîëèë óñòàíîâèòü, ÷òî äåðèâàòíàÿ õðîìîñîìà 13 äåéñòâèòåëüíî ÿâëÿëàñü êîëüöåâîé r(13)(p11q22) ñ ÷àñòè÷íîé äåëåöèåé å¸ äëèííîãî ïëå÷à del(q22®qter).
Ñëó÷àé 3. Ïðè ñòàíäàðòíîì GTG-àíàëèçå êàðèîòèï
ïëîäà íîðìàëüíûé. Êðîìå óâåëè÷åííîãî ÂÏ ïîçæå ó ïëîäà
âûÿâèëè ãèïîïëàçèþ íîñîâîé êîñòè, ìèêðîãíàòèþ, ãèäðîïåðèêàðä, ãèïåðýõîãåííûé êèøå÷íèê, îëèãîäàêòèëèþ êèñòåé, ÂÇÐ. FISH-àíàëèç êóëüòóðû ëèìôîöèòîâ ïóïîâèííîé
êðîâè ñ ÄÍÊ-çîíäàìè íà òåëîìåðíûå ó÷àñòêè âñåõ õðîìîñîì (TelVysion) óñòàíîâèë ñóáòåëîìåðíóþ äåëåöèþ â äëèííîì ïëå÷å õðîìîñîìû 13 — del(13)(qter-). Äèàãíîñòèêà
ìèêðîäåëåöèé âîçìîæíà òîëüêî ñ ïðèìåíåíèåì ìîëåêóëÿðíûõ ìåòîäîâ. Ýòîò ñëó÷àé íàãëÿäíî äåìîíñòðèðóåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ðàñøèðåííîãî ìîëåêóëÿðíî-öèòîãåíåòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðè íàëè÷èè ÓÇ-ìàðê¸ðîâ
ÕÀ ó ïëîäà è íîðìàëüíîãî êàðèîòèïà ïðè àíàëèçå
GTG-ìåòîäîì (ðèñ. 2 íà 2-é ñòðàíèöå îáëîæêè).
Ñëó÷àé 4. Ïðè GTG-àíàëèçå ó ïëîäà îáíàðóæåíà äåðèâàòíàÿ ðàâíîïëå÷íàÿ õðîìîñîìà Y. Êðîìå óâåëè÷åííîãî
ÂÏ ó ïëîäà â 15 íåäåëü äðóãèõ ÓÇ-ìàðê¸ðîâ îáíàðóæåíî íå
áûëî. Ïðè FISH-àíàëèçå ñ èñïîëüçîâàíèåì çîíäà CEP Y
(DYZ3), áûëà èäåíòèôèöèðîâàíà äèöåíòðè÷åñêàÿ èçîõðîìîñîìà idic(Y)(q10) (ðèñ. 3 íà 2-é ñòðàíèöå îáëîæêè).
Ñëó÷àé 5. Ïðè GTG-àíàëèçå ó ïëîäà îáíàðóæåíû äâå
ìÑÌÕ íåÿñíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.  ñðîêå 20 íåäåëü ó ïëîäà
ðàçâèëàñü âûðàæåííàÿ ÂÇÐ (îòñòàâàíèå íà 3—4 íåäåëè).
 ðåçóëüòàòå ïîñëåäîâàòåëüíûõ FISH-èññëåäîâàíèé êóëüòóðû ëèìôîöèòîâ ïóïîâèííîé êðîâè (cen-mFISH, mFISH,
mBAND5, mBAND20) áûëî óñòàíîâëåíî ïðîèñõîæäåíèå
ýòèõ ìÑÌÕ. Îíè îêàçàëèñü êîëüöåâûìè õðîìîñîìàìè ñ
ñîîòâåòñòâóþùèìè ÷àñòè÷íûìè äóïëèêàöèÿìè õðîìîñîì 5
ISSN 2073-7998
è 20 è ñîäåðæàëè çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ýóõðîìàòèíîâîãî ìàòåðèàëà ýòèõ õðîìîñîì ñ áîëüøèì ÷èñëîì ãåíîâ, ÷òî
ïðèâåëî ê ôîðìèðîâàíèþ âûðàæåííîé ÂÇÐ. Êàðèîòèï
ïëîäà: 48,XY,+r(5)(p13.2q11.2),+r(20) (p11.1q12) (ðèñ. 4 íà
3-é ñòðàíèöå îáëîæêè).
Èäåíòèôèêàöèÿ ñîñòàâà è íàëè÷èÿ ýóõðîìàòèíà â
ìÑÌÕ ÿâëÿåòñÿ âàæíîé öèòîãåíåòè÷åñêîé çàäà÷åé. Ïðè
ôîðìèðîâàíèè ìàðê¸ðíûõ õðîìîñîì èç ïðèöåíòðîìåðíûõ ðàéîíîâ ãåòåðîõðîìàòèíà, íàïðèìåð ïðè inv dup(15p),
êàê ïðàâèëî, êëèíè÷åñêîãî ïðîÿâëåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïðè íàëè÷èè â ìÑÌÕ ýóõðîìàòèíîâûõ ñåãìåíòîâ áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò íå òîëüêî óñòàíîâëåíèå ïðîèñõîæäåíèÿ ìàðê¸ðíîé õðîìîñîìû, íî è ëîêàëèçàöèÿ òî÷åê ðàçðûâîâ, âîçíèêøèõ ïðè îáðàçîâàíèè ýòèõ õðîìîñîì. Ðàçëè÷èå ìàðê¸ðíûõ õðîìîñîì ïî ñîñòàâó âõîäÿùèõ â íèõ
ýóõðîìàòèíîâûõ ðàéîíîâ îïðåäåëÿåò èõ ðàçëè÷íîå êëèíè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå. Îäíîâðåìåííîå âîçíèêíîâåíèå íåñêîëüêèõ ìÑÌÕ óêàçûâàåò íà íåñòàáèëüíîñòü õðîìîñîì ó
ïàöèåíòà. Ìåõàíèçì òàêîé íåñòàáèëüíîñòè íåèçâåñòåí.
 ñëó÷àå îáíàðóæåíèÿ ìÑÌÕ ó ïëîäà äîëæíî áûòü ðåêîìåíäîâàíî îáñëåäîâàíèå ðîäèòåëåé è ïðîâåäåíèå ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêè ïðè ñëåäóþùåé áåðåìåííîñòè.
Äèñáàëàíñ ïî îòäåëüíûì ó÷àñòêàì ðàçëè÷íûõ õðîìîñîì, êàê àóòîñîì, òàê è ãîíîñîì, ñîïðîâîæäàåìûé àíîìàëüíûì êîëè÷åñòâîì êîïèé ãåíîâ, ìîæåò ïðèâîäèòü ê
âîçíèêíîâåíèþ íà ðàííèõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ îäíîãî íàèáîëåå îáùåãî ÝÃÌ — óâåëè÷åííîãî ÂÏ, êîòîðûé äèàãíîñòèðóåòñÿ óæå íà ðàííèõ ýòàïàõ ýìáðèîãåíåçà.
Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ î òîì, ÷òî óâåëè÷åííîå ÂÏ ó ïëîäîâ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèåé, ñðåäè êîòîðîé âîçìîæíî îáíàðóæåíèå ñèíäðîìîâ,
îáóñëîâëåííûõ äåëåöèåé 22q11.2 (22q11.2DS) [9]. Ýòà ïàòîëîãèÿ, íàèáîëåå ÷àñòàÿ ñðåäè ìèêðîäåëåöèîííûõ ñèíäðîìîâ, âñòðå÷àåòñÿ ñ ÷àñòîòîé 1 íà 4000 íîâîðîæä¸ííûõ.
Íàìè áûëî ïðîâåäåíî ìîëåêóëÿðíî-öèòîãåíåòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå èíâàçèâíîãî ìàòåðèàëà â I èëè âî
II òðèìåñòðàõ áåðåìåííîñòè ñ èñïîëüçîâàíèåì FISH-ìåòîäà ñ ÄÍÊ çîíäîì TUPLE1/ARSA (Abbott, Vysis), âûÿâëÿþùèì äåëåöèþ 22q11.2, ó 49 ïëîäîâ. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ â
I òðèìåñòðå íàáëþäàëîñü óâåëè÷åííîå ÂÏ, à ïîçæå äèàãíîñòèðîâàëè ïîðîêè ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ëèìôàòè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ â îáëàñòè øåè ïëîäà èëè íåêîòîðûå
ïîðîêè ðàçâèòèÿ ïðè íîðìàëüíûõ êàðèîòèïàõ, îïðåäåë¸ííûå GTG-ìåòîäîì. Áûëè âûÿâëåíû 3 ñëó÷àÿ
22q11.2DS (òàáëèöà, ¹¹6, 7, 8): 1-é ñëó÷àé — âî II òðèìåñòðå ïðè ÓÇÈ ó ïëîäà âûÿâëåí àòðèîâåíòðèêóëÿðíûé
êàíàë; 2-é ñëó÷àé — â 17 íåäåëü ïðè ÓÇÈ ó ïëîäà âûÿâëåíû ïèåëîýêòàçèÿ, ìåãàëîóðåòåð è ìíîãîâîäèå; 3-é ñëó÷àé
— â 13 íåäåëü ïðè ÓÇÈ ïëîäà âûÿâèëè àíýõîãåííîå îáðàçîâàíèå â îáëàñòè øåè (ëèìôîäåìà øåéíîãî îòäåëà).
Ãëàâíûì êðèòåðèåì îòáîðà ïàöèåíòîâ äëÿ FISH-èññëåäîâàíèÿ ïðè ïîäîçðåíèè íà 22q11.2DS ÿâëÿþòñÿ äàííûå ÓÇÈ ïëîäà. Ëó÷øèì ÓÇ-êðèòåðèåì ïðè ïîäîçðåíèè
íà íàëè÷èå ó ïëîäà 22q11.2DS ñ÷èòàþòñÿ êîíîòðóíêàëüíûå àíîìàëèè [9]. Îäíàêî íå âñå ïðåíàòàëüíî âûÿâëåííûå ñëó÷àè 22q11.2DS â íàøåé âûáîðêå èìåëè òèïè÷21
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
íûå äëÿ ýòîãî ñèíäðîìà ÓÇ-ïðèçíàêè. Êðîìå òîãî, íàø
ïðåäûäóùèé îïûò ïîêàçàë, ÷òî èçîëèðîâàííîå óâåëè÷åííîå ÂÏ â I òðèìåñòðå íåäîñòàòî÷íî íàäåæíûé êðèòåðèé äëÿ îáñëåäîâàíèÿ ýòèõ ïëîäîâ íà 22q11.2DS [2].
Ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå è íà ëèìôàòè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ â îáëàñòè øåè, ïîðîêè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ëèöåâûå äèñìîðôèè, ïîðîêè âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ó÷èòûâàÿ êëèíè÷åñêèé ïîëèìîðôèçì ýòîé ãðóïïû
ñèíäðîìîâ, àêòóàëüíûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ îïóáëèêîâàíèå
âñåõ âûÿâëåííûõ ñëó÷àåâ è ðàñøèðåíèå ïîèñêà íåîáû÷íûõ ÓÇ-êðèòåðèåâ äëÿ ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêè òàêîãî ÷àñòîãî ñèíäðîìà, êàê 22q11.2DS [8].
Íåêîòîðûå ðåäêèå õðîìîñîìíûå ñèíäðîìû èìåþò ñïåöèôè÷åñêóþ ãåíåòè÷åñêóþ õàðàêòåðèñòèêó. Ê òàêèì ñèíäðîìàì îòíîñèòñÿ ñèíäðîì Ïàëëèñòåðà—Êèëëèàíà (ÑÏÊ —
ñèíäðîì òåòðàñîìèè 12p, ñèíäðîì ìîçàè÷íîé èçîõðîìîñîìû 12p) (OMIM#601803) — ñïîðàäè÷åñêèé ñèíäðîì, àññîöèèðîâàííûé ñ óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ, ñóäîðîæíûìè
ïðèïàäêàìè, ãèïîòîíèåé, ãðóáûìè ÷åðòàìè ëèöà, ìíîæåñòâåííûìè àíîìàëèÿìè âíóòðåííèõ îðãàíîâ è àíîìàëèÿìè
ïèãìåíòàöèè êîæè [14]. Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ ýòîãî
ñèíäðîìà ÿâëÿåòñÿ òêàíåñïåöèôè÷íûé ìîçàèöèçì, ïðè÷¸ì
÷àñòîòà àáåððàíòíîãî êëîíà â ðàçíûõ òêàíÿõ âàðüèðóåò. Îòìå÷åíî, ÷òî ÷àñòîòà êëîíà ñî ñâåðõ÷èñëåííîé èçîõðîìîñîìîé i(12p) íå êîððåëèðóåò ñ òÿæåñòüþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è ñòåïåíüþ óìñòâåííîé îòñòàëîñòè ó ïàöèåíòîâ [15].
Ïðè öèòîãåíåòè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè â êóëüòóðå ëèìôîöèòîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïàöèåíòîâ ñ ÑÏÊ ìÑÌÕ
— èçîõðîìîñîìà 12p â ìîçàè÷íîì âàðèàíòå îáíàðóæèâàåòñÿ íå áîëåå ÷åì â 2% êëåòîê [16, 18], íî â êóëüòóðå êîæíûõ ôèáðîáëàñòîâ èëè â êëåòêàõ áóêêàëüíîãî ýïèòåëèÿ
ñâåðõ÷èñëåííàÿ èçîõðîìîñîìà 12p âñòðå÷àåòñÿ â 50—100%
êëåòîê. ×àñòîòó àáåððàíòíûõ êëåòîê öåëåñîîáðàçíî îïðåäåëÿòü ïðè FISH-àíàëèçå èíòåðôàçíûõ ÿäåð â ýòèõ íåêóëüòèâèðîâàííûõ òêàíÿõ ñ ÄÍÊ-çîíäîì CEP12.
Ó íàñ åñòü îïûò FISH-äèàãíîñòèêè ÑÏÊ ïîñòíàòàëüíî â äâóõ íàáëþäåíèÿõ ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè,
èìåâøèõ õàðàêòåðíûå äëÿ ÑÏÊ êëèíè÷åñêèå è ôåíîòèïè÷åñêèå îñîáåííîñòè: çàäåðæêó ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ, ãèïîòîíèþ, ëèöåâûå äèñìîðôèè, íåîáû÷íûé
ðîñò âîëîñ ñ çàëûñèíàìè [5].
Ïðåíàòàëüíî âïåðâûå ÑÏÊ áûë äèàãíîñòèðîâàí â
1985 ã. FISH-ìåòîäîì ïî íàëè÷èþ ñâåðõ÷èñëåííîé
i(12p) â íåêóëüòèâèðîâàííûõ êëåòêàõ âîðñèí õîðèîíà è
àìíèîöèòàõ. Ïðè ýòîì ó ïëîäà íà ÓÇÈ îïðåäåëÿëèñü
ìèêðîìåëèÿ ïî ðèçîìåëè÷åñêîìó òèïó, íåèììóííàÿ âîäÿíêà è àíîìàëèÿ Ýáøòåéíà [12].
 íàøåì íàáëþäåíèè ó îäíîãî ïëîäà (òàáëèöà, ¹9)
â 22 íåäåëè áåðåìåííîñòè äèàãíîñòèðîâàíû: ÂÇÐ íà
2—4 íåäåëè ñ óêîðî÷åíèåì ïëå÷åâîé è áåäðåííîé êîñòåé, ëåâîñòîðîííÿÿ äèàôðàãìàëüíàÿ ãðûæà ñî ñìåùåíèåì æåëóäêà è ïåòåëü êèøå÷íèêà â ãðóäíóþ êëåòêó, äåêñòðàêàðäèÿ, óâåëè÷åííàÿ òîëùèíà øåéíîé ñêëàäêè
(11 ìì), ãèïîïëàçèÿ êîñòåé íîñà, ñãëàæåííûé ïðîôèëü,
ìàëåíüêèå óøíûå ðàêîâèíû, îëèãîäàêòèëèÿ ñòîï, åäèíñòâåííàÿ àðòåðèÿ ïóïîâèíû.
22
 êóëüòóðå ëèìôîöèòîâ ïóïîâèííîé êðîâè ýòîãî ïëîäà
áûë âûÿâëåí íèçêîóðîâíåâûé (2%) ìîçàèöèçì ïî ìÑÌÕ,
êîòîðàÿ áûëà èäåíòèôèöèðîâàíà ÄÍÊ-çîíäîì íà êîðîòêîå
ïëå÷î õðîìîñîìû 12 (XCAP 12p) êàê èçîõðîìîñîìà i(12p).
Íåîæèäàííûì ñòàëî îáíàðóæåíèå â êàðèîòèïå ïëîäà äåðèâàòíîé õðîìîñîìû 15 — add(15)(q?). Ïðè èñïîëüçîâàíèè
mFISH-ìåòîäà è FISH ñ ÄÍÊ-çîíäàìè íà ñóáòåëîìåðíûå
îáëàñòè õðîìîñîìû 18 áûëà óñòàíîâëåíà íåñáàëàíñèðîâàííàÿ òðàíñëîêàöèÿ der(15)t(15;18)(q24;q21), êàê îêàçàëîñü,
ìàòåðèíñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, â êóëüòóðå ëèìôîöèòîâ ïóïîâèííîé
êðîâè ó ïëîäà èìåëèñü íåñáàëàíñèðîâàííàÿ òðàíñëîêàöèÿ der (15) t(15;18) ìàòåðèíñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ è
èçîõðîìîñîìà i(12p) â ìîçàè÷íîì âàðèàíòå: 46,XX,der
(15) t (15; 18) (q24; q21) mat [58] / 47, XX, der (15)t(15;18)
(q24;q21)mat,+i(12) (p10) [2]. Ïîñëåäóþùèé FISH-àíàëèç èíòåðôàçíûõ ÿäåð â ïðÿìûõ ïðåïàðàòàõ èç íåêóëüòèâèðîâàííûõ êëåòîê ïóïîâèííîé êðîâè ýòîãî ïëîäà
ïðè ãèáðèäèçàöèè ñ ÄÍÊ-çîíäîì CEP 12 ïîêàçàë íàëè÷èå òð¸õ êîïèé öåíòðîìåðíîãî ëîêóñà D12Z1 â 10%
ÿäåð, ò.å. àáåððàíòíûé êëîí ñîñòàâèë 10%.
Ó âòîðîãî ïëîäà (òàáëèöà, ¹10) â 21 íåäåëþ áåðåìåííîñòè áûëà äèàãíîñòèðîâàíà ÂÇÐ íà 2—3 íåäåëè è äèàôðàãìàëüíàÿ ãðûæà. Êàðèîòèï â êóëüòóðå ëèìôîöèòîâ ïóïîâèííîé êðîâè — 46,ÕÕ. Áåðåìåííîñòü áûëà ïðåðâàíà
ïî êëèíè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì. Äëÿ FISH-èññëåäîâàíèÿ ñ
ÄÍÊ-çîíäîì CEP 12 áûë äîñòóïåí àóòîïñèéíûé ìàòåðèàë
àáîðòóñà: òêàíü ïî÷åê è êîæíûõ ôèáðîáëàñòîâ. Àíàëèç
ïðåïàðàòîâ, ïðèãîòîâëåííûõ ìåòîäîì îòïå÷àòêîâ, ïîêàçàë
íàëè÷èå ìîçàèöèçìà ïî èçîõðîìîñîìå i(12p) â êëåòêàõ ïî÷åê â 11%, â êîæíûõ ôèáðîáëàñòàõ — â 13%.
Òèïè÷íûì ïðèìåðîì öåëåñîîáðàçíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ FISH-ìåòîäà äëÿ óòî÷íåíèÿ õðîìîñîìíûõ ïåðåñòðîåê ó ïëîäà ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå äåðèâàòíûõ õðîìîñîì â
êàðèîòèïå è ìíîæåñòâåííûõ ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ ðàçëè÷íûõ ñèñòåì è îðãàíîâ, âûÿâëåííûõ ïðè ÓÇÈ.
 íàøåì íàáëþäåíèè (òàáëèöà, ¹11) ó ïëîäà â 22 íåäåëè áûëî âûÿâëåíî: ãîëîïðîçýíöåôàëèÿ, ñãëàæåííûé ïðîôèëü, àíîìàëèÿ ñòîï, âûðàæåííàÿ ÂÇÐ. Ïðè GTG-àíàëèçå
êàðèîòèïà â êóëüòóðå ëèìôîöèòîâ ïóïîâèííîé êðîâè âûÿâëåí äîïîëíèòåëüíûé ìàòåðèàë íà äëèííîì ïëå÷å õðîìîñîìû 7 add(7)(q35). Ñ ïîìîùüþ mFISH ïîêàçàíî, ÷òî èìååòñÿ òðàíñëîêàöèÿ ìàòåðèàëà êîðîòêîãî ïëå÷à õðîìîñîìû 9
íà äëèííîå ïëå÷î õðîìîñîìû 7. Äîïîëíèòåëüíîå èññëåäîâàíèå ñ ïîìîùüþ çîíäà TelVysion 9p/q óñòàíîâèëî, ÷òî
èìåëàñü
íåñáàëàíñèðîâàííàÿ
òðàíñëîêàöèÿ
der(7)t(7;9)(q35;p13), ïîâëåêøàÿ ÷àñòè÷íóþ ìîíîñîìèþ
7(q35-qter-) è ÷àñòè÷íóþ òðèñîìèþ 9 (p13-pter), îáóñëîâèâøèå ãðóáûå ïîðîêè ðàçâèòèÿ ïëîäà.
Íåîæèäàííûì îêàçàëîñü îáíàðóæåíèå ñòðóêòóðíûõ
ïåðåñòðîåê õðîìîñîì ó ïëîäîâ ñ íîðìàëüíûìè ïîêàçàòåëÿìè ïðè ÓÇÈ. Òàê, â êóëüòóðå ëèìôîöèòîâ ïóïîâèííîé
êðîâè ïëîäà 40-ëåòíåé æåíùèíû âûÿâëåíà ôðàãèëüíàÿ
õðîìîñîìà 16 (òàáëèöà, ¹12) â ìîçàè÷íîì âàðèàíòå
46,XX,fra(16)(q22)[11]/46,XX [39]. Áîëåå òîãî, â íåêîòîðûõ
ìåòàôàçíûõ ïëàñòèíêàõ ôðàãèëüíûé ó÷àñòîê õðîìîñîìû
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÃÅÍÅÒÈÊÀ. 2012. ¹9
ïðèñóòñòâîâàë îòäåëüíî â âèäå ìÑÌÕ (ðèñ. 5 íà 4-é ñòðàíèöå îáëîæêè). FISH-èññëåäîâàíèå ñ ÄÍÊ-çîíäîì wcp16
ïîäòâåðäèëî, ÷òî è ñàìà ôðàãèëüíàÿ õðîìîñîìà, è îòäåëüíî ëåæàùèå ôðàãìåíòû — êàê âàðèàíòû fra(16) — îòíîñÿòñÿ ê õðîìîñîìå 16 (ðèñ. 5 íà 4-é ñòðàíèöå îáëîæêè).
 êàðèîòèïå ìàòåðè áûëà îáíàðóæåíà àíàëîãè÷íàÿ fra(16).
Áåðåìåííîñòü çàâåðøèëàñü ðîäàìè â ñðîê íîðìàëüíîé äåâî÷êè. Íîñèòåëüñòâî fra(16) — äîâîëüíî ÷àñòîå ñîáûòèå,
âñòðå÷àåòñÿ â ïîïóëÿöèè â 1—5%, íå ñîïðîâîæäàåòñÿ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè è îáîçíà÷àåòñÿ êàê âàðèàíò
íîðìû [11].  íàøåé ðàáîòå ìû ïðåäñòàâèëè ýòî íàáëþäåíèå â êà÷åñòâå èëëþñòðàöèè íåîáõîäèìîñòè èäåíòèôèêàöèè è ôðàãèëüíûõ, è îòäåëüíûõ ôðàãìåíòîâ õðîìîñîì äëÿ
âûíåñåíèÿ îïðåäåë¸ííîãî çàêëþ÷åíèÿ.
Êëèíè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå ìÑÌÕ â ïîñòíàòàëüíîì ïåðèîäå âåñüìà ðàçíîîáðàçíî: îò íîðìàëüíîãî ôåíîòèïà äî
ãðóáûõ íàðóøåíèé ðàçâèòèÿ. Ïåðâûé âàðèàíò íàáëþäàåòñÿ
êîãäà ìÑÌÕ ïðåäñòàâëåíû èçîõðîìîñîìàìè ïî êîðîòêèì
ïëå÷àì àêðîöåíòðè÷åñêèõ õðîìîñîì, òàê êàê ó íèõ, êàê
ïðàâèëî, îòñóòñòâóþò ýóõðîìàòèíîâûå ñåãìåíòû è àêòèâíûå ãåíû. Òèïè÷íûé ïðèìåð — íàøå íàáëþäåíèå ñåìåéíîé ìÑÌÕ inv dup(15)(ð10) ó ïëîäà ïðè íàëè÷èè òàêîé æå
ìÑÌÕ ó îòöà (òàáëèöà, ¹13). Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî
inv dup(15)(ð10), è ÷àñòî ìÑÌÕ — inv dup(p10) ñîäåðæàò
òîëüêî ãåòåðîõðîìàòèí è íå ñîïðîâîæäàþòñÿ ôåíîòèïè÷åñêèìè îòêëîíåíèÿìè. Îíè ñîñòàâëÿþò áîëåå 50% îò âñåõ
ìÑÌÕ è îáîçíà÷àåòñÿ êàê âàðèàíò íîðìû. Òàêèì îáðàçîì,
ìÑÌÕ â íàáëþäåíèè ¹13 ÿâëÿåòñÿ âàðèàíòîì íîðìû.
 äîðîäîâîì ïåðèîäå õàðàêòåðíûå äëÿ òîãî èëè èíîãî
ñèíäðîìà ýõîãðàôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìîãóò åù¸ îòñóòñòâîâàòü. Êëàññè÷åñêèé öèòîãåíåòè÷åñêèé àíàëèç ïîçâîëÿåò
âûÿâèòü âñå ÷èñëîâûå ÕÀ è íåêîòîðûå âèäû êðóïíûõ
ñòðóêòóðíûõ ïåðåñòðîåê. Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ÕÀ, ïðåäñòàâëåííàÿ äðóãèìè àíîìàëèÿìè, íàïðèìåð ìèêðîäåëåöèÿìè,
íå îïðåäåëÿåòñÿ ñòàíäàðòíûì öèòîãåíåòè÷åñêèì àíàëèçîì
è ìîæåò áûòü äèàãíîñòèðîâàíà òîëüêî ïðè èñïîëüçîâàíèè
ìîëåêóëÿðíûõ ìåòîäîâ. Âìåñòå ñ òåì, â îïðåäåë¸ííûõ
ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ (íàïðèìåð, ïðè íåäèôôåðåíöèðîâàííîé óìñòâåííîé îòñòàëîñòè) âûÿâëÿåìîñòü ìèêðîïåðåñòðîåê äîñòèãàåò 10% è áîëåå. Ýòîò ïîêàçàòåëü ïîñòîÿííî ðàñòåò
â ñâÿçè ñ ðàñøèðåíèåì âîçìîæíîñòåé ìîëåêóëÿðíîé äèàãíîñòèêè, êàê òàðãåòíîé, òàê è ïîëíîãåíîìíîé.
 ïðåíàòàëüíîì ïåðèîäå ñëîæíî çàïîäîçðèòü ìèêðîäåëåöèþ ó ïëîäà, òàê êàê ìèêðîäåëåöèîííûå ñèíäðîìû
íå ñîïðîâîæäàþòñÿ ãðóáûìè ïîðîêàìè ðàçâèòèÿ. Àêòóàëüíà ñèñòåìàòèçàöèÿ ôåíîòèïè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ó ïàöèåíòîâ ñ ìèêðîäåëåöèîííûìè ñèíäðîìàìè è ïîèñêè
âîçìîæíîñòåé âûÿâëåíèÿ ýòèõ ìåëêèõ ôåíîòèïè÷åñêèõ
ïðèçíàêîâ ïðè ÓÇÈ ïëîäà.
Ìàòåðèàë, ïîëó÷åííûé â õîäå èíâàçèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, ìîæíî îöåíèòü ñ ïîìîùüþ êëàññè÷åñêîãî öèòîãåíåòè÷åñêîãî àíàëèçà è ïîëó÷èòü îñíîâíûå ñâåäåíèÿ î
ãðóáûõ ÕÀ, íî èç-çà îãðàíè÷åííîñòè îáú¸ìà èññëåäóåìîãî
ìàòåðèàëà òðóäíî îñóùåñòâèòü ðàñøèðåííóþ ìîëåêóëÿðíóþ äèàãíîñòèêó. Òàêèì îáðàçîì, âûáîð äîïîëíèòåëüíîãî
ìåòîäà ëàáîðàòîðíîãî àíàëèçà ïëîäíîãî ìàòåðèàëà â çíàISSN 2073-7998
÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàâèñèò îò êà÷åñòâà ÓÇÈ, êîãäà ïî ðåçóëüòàòàì ýõîãðàôèè ìîæíî àðãóìåíòèðîâàííî çàïîäîçðèòü íàëè÷èå ó ïëîäà ÕÀ èëè äàæå ìèêðîäåëåöèîííîãî
ñèíäðîìà è êðîìå ñòàíäàðòíîãî öèòîãåíåòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ GTG-ìåòîäîì, ñâîåâðåìåííî ïðåäóñìîòðåòü ñîîòâåòñòâóþùåå ðàñøèðåííîå ìîëåêóëÿðíî-öèòîãåíåòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïëîäíîãî ìàòåðèàëà.
Îñîáûé èíòåðåñ è áåñïîêîéñòâî ïðåäñòàâëÿþò íàáëþäåíèÿ, êîãäà ïðè íàëè÷èè ÓÇ-îòêëîíåíèé èëè äàæå
ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ, êàðèîòèï ïëîäà GTG-ìåòîäîì îïðåäåëÿåòñÿ êàê íîðìàëüíûé.  íàøåì ìàòåðèàëå — ñëó÷àè 3, 6, 7, 8, 9, 10.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíåíèå FISH-ìåòîäà îáîñíîâàíî è öåëåñîîáðàçíî. Ïðèìåíåíèå êîíêðåòíîé òåõíèêè è ñîîòâåòñòâóþùèõ ÄÍÊ-çîíäîâ ïðè
FISH-àíàëèçå çàâèñèò îò íàáëþäàåìûõ ÓÇ-ìàðê¸ðîâ.
Êàê ïîêàçûâàåò ïðàêòèêà, äèàãíîñòèêà óâåëè÷åííîãî ÂÏ
â I òðèìåñòðå òðåáóåò òùàòåëüíîãî ìîíèòîðèíãà áåðåìåííîñòè, ïîâòîðíûõ ÓÇÈ, è â ñëó÷àå óñóãóáëåíèÿ âíóòðèóòðîáíîãî ñîñòîÿíèÿ ïëîäà — ïîäêëþ÷åíèÿ ðàñøèðåííîãî
ìîëåêóëÿðíî-öèòîãåíåòè÷åñêîãî ìåòîäà èññëåäîâàíèÿ
(íàáëþäåíèÿ 3, 6, 7, 8). Îáíàðóæåíèå ïðè ÓÇÈ ìíîæåñòâåííûõ âðîæä¸ííûõ ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ ó ïëîäà — êëàññè÷åñêèé ïðèìåð ïîâîäà äëÿ êàðèîòèïèðîâàíèÿ. Âñå ÷èñëîâûå è ìíîãèå ñòðóêòóðíûå àáåððàöèè õðîìîñîì ìîãóò
áûòü äèàãíîñòèðîâàíû óæå GTG-ìåòîäîì.  ñëó÷àå îáíàðóæåíèÿ íîðìàëüíîãî êàðèîòèïà, â çàâèñèìîñòè îò
êîíêðåòíûõ ÓÇ-ìàðê¸ðîâ äëÿ âûÿâëåíèÿ âîçìîæíûõ
ìèêðîïåðåñòðîåê (íå âèäèìûõ ïðè GTG-ìåòîäå) ñëåäóåò
ïðåäóñìîòðåòü èñïîëüçîâàíèå FISH-ìåòîäà ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè ÄÍÊ-çîíäàìè. Ïðè ïîðîêàõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû — ïîèñêè äåëåöèè 22q11.2, ïðè ÂÇÐ â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè ÏÐ — ïîèñêè ñóáòåëîìåðíûõ ìèêðîäåëåöèé ñèíäðîìîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì íàáîðà ÄÍÊ-çîíäîâ
ToTelVysion íà ñóáòåëîìåðíûå ó÷àñòêè âñåõ õðîìîñîì,
ïðè äèàôðàãìàëüíîé ãðûæå — ïîèñê ìîçàèöèçìà ïî
ñâåðõ÷èñëåííîé i(12p) â íåêóëüòèâèðîâàííûõ îáðàçöàõ
êëåòîê, âîçìîæíîãî ïðè ÑÏÊ, ïðè âûÿâëåíèè ìÑÌÕ —
ñëåäóåò óñòàíîâèòü èõ ïðîèñõîæäåíèå è, ïî âîçìîæíîñòè, òî÷êè ðàçðûâîâ è íàëè÷èå â íèõ ýóõðîìàòèíîâûõ
ñåãìåíòîâ. Åñëè ìÑÌÕ ñîñòîÿò èñêëþ÷èòåëüíî èç ãåòåðîõðîìàòèíîâûõ ñåãìåíòîâ (íàïðèìåð, inv dup êîðîòêèõ
ïëå÷ àêðîöåíòðè÷åñêèõ õðîìîñîì), ïðîãíîç áëàãîïðèÿòåí.  ëþáîì ñëó÷àå ïðè îáíàðóæåíèè ëþáûõ ñòðóêòóðíûõ ÕÀ ó ïëîäà ñëåäóåò îïðåäåëèòü êàðèîòèïû ðîäèòåëåé, ÷òîáû óñòàíîâèòü ñïîðàäè÷åñêèé èëè ñåìåéíûé õàðàêòåð ïåðåñòðîéêè.
 íåäàâíî îïóáëèêîâàííîì àíàëèçå 16 ðåãèîíàëüíûõ
ðåãèñòðîâ èç 11 ñòðàí Åâðîïû (EUROCAT) ïî ÷àñòîòå
ðåäêèõ ÕÀ, âûÿâëåííûõ ïðåíàòàëüíî, â ïåðâûé ãîä æèçíè èëè ó âíóòðèóòðîáíî ïîãèáøèõ ïëîäîâ, îïðåäåëåíî,
÷òî îíè ñîñòàâèëè íå ìåíåå 17% îò âñåõ äèàãíîñòèðîâàííûõ ÕÀ.  ÷èñëî ðåäêèõ ÕÀ àâòîðû âêëþ÷àëè òðèïëîèäèè, ïîëíûå òðèñîìèè (êðîìå 13, 18, 21, Õ è Y),
ìàðê¸ðíûå õðîìîñîìû, íåñáàëàíñèðîâàííûå òðàíñëîêàöèè, äåëåöèè, äóïëèêàöèè, êîëüöåâûå õðîìîñîìû. Ïðè
âñ¸ì ðàçíîîáðàçèè ÷àñòîòû ðåäêèõ ÕÀ ïî ñòðàíàì è ðåãè23
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
îíàì àâòîðû îòìå÷àþò âàæíîñòü ñîñòàâëåíèÿ ðåãèñòðîâ è
îïðåäåëåíèÿ ÷àñòîòû è âèäà âðîæä¸ííîé ïàòîëîãèè, îáóñëîâëåííîé ÕÀ è, òåì áîëåå, ðåäêèìè ÕÀ [19].
 äðóãîì ìåæäóíàðîäíîì êîëëàáîðàòèâíîì èññëåäîâàíèè ðåçóëüòàòèâíîñòü îáíàðóæåíèÿ ðåäêèõ ÕÀ ïðåíàòàëüíî ñîñòàâèëà 6,6% îò âñåõ âûÿâëåííûõ ÕÀ. Ïðàâäà,
â ýòîò àíàëèç íå âêëþ÷àëèñü òðèïëîèäèè. Àâòîðû îòìå÷àþò, ÷òî ïðèìåðíî â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ ïðåíàòàëüíîé
äèàãíîñòèêè ðåäêèõ ÕÀ íàáëþäàëèñü îòêëîíåíèÿ â ðàçâèòèè, âûÿâëåííûå ïðè ÓÇÈ ïëîäà [7].
Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè ñîáñòâåííûõ äàííûõ è
äàííûõ ëèòåðàòóðû ïî ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêå ðåäêèõ
õðîìîñîìíûõ ñèíäðîìîâ ïðåäñòàâëÿåòñÿ êðàéíå âàæíûì
äàëüíåéøåå òåñíîå ñîòðóäíè÷åñòâî ãåíåòèêîâ è âðà÷åé
óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè, ñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõíè÷åñêèõ è ìåòîäè÷åñêèõ ïîäõîäîâ ïðè ýõîãðàôèè ïëîäà
óæå â I òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè, èñïîëüçîâàíèå âûñîêîòåõíîëîãè÷íûõ ìîëåêóëÿðíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè, ÷òî
ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè äîðîäîâîé
âûÿâëÿåìîñòè
è
äèôôåðåíöèàëüíîé
äèàãíîñòèêå
âðîæä¸ííîé ïàòîëîãèè ïëîäà.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Çîëîòóõèíà Ò.Â. Ïðåíàòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà õðîìîñîìíûõ áîëåçíåé: Àâòîðåô. äèññ. íà ñîèñêàíèå ó÷¸íîé ñòåïåíè
ä.á.í. — Ì., 1994. — 52 ñ.
2. Êîçëîâà Þ.Î., Þäèíà Å.Â., Ìèíüæåíêîâà Ì.Å., Øèëîâà Í.Â., Çîëîòóõèíà Ò.Â. Êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå ïëîäîâ ñ
ðàñøèðåííûì âîðîòíèêîâûì ïðîñòðàíñòâîì: ïåðâûé îïûò
ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêè ìèêðîäåëåöèîííûõ ñèíäðîìîâ
22q11.2 â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå // Ïðåíàòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
— 2011. — Ò. 10, ¹1. — Ñ. 47—55.
3. Êîçëîâà Þ.Î., Ìèíüæåíêîâà Ì.Å., Ìàðêîâà Æ.Ã., Çîëîòóõèíà Ò.Â. Èñïîëüçîâàíèå èíòåðôàçíîé FISH ïðè äèàãíîñòèêå íåêîòîðûõ õðîìîñîìíûõ ñèíäðîìîâ // Ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèå òåõíîëîãèè â ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå. — Íîâîñèáèðñê: ÍÑÊ Ðåãèîí, 2012. — Âûï. 18. — Ñ. 26—34.
4. Ìåäâåäåâ Ì.Â., Þäèíà Å.Â. Îñíîâû ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêè / Ïîä ðåä. Ìåäâåäåâà Ì.Â., Þäèíîé Å.Â. — Ì.:
ÐÀÂÓÇÄÏÃ — Ðåàëüíîå âðåìÿ, 2002. — 184 ñ.
5. Øèëîâà Í.Â., Êîçëîâà Þ.Î., Äåìèíà Í.À., Ïåòóõîâà Ì.Ñ. è äð. Ñèíäðîì Ïàëëèñòåðàèëëè—Êàíà: îñîáåííîñòè
ïðå- è ïîñòíàòàëüíîé äèàãíîñòèêè // Ìåäèöèíñêàÿ ãåíåòèêà.
— 2012. — Ò. 11, ¹3(117). — Ñ. 20—25.
6. Þäèíà Å.Â. Óëüòðàçâóêîâûå ïðåíàòàëüíûå ìàðê¸ðû õðîìîñîìíûõ àíîìàëèé âî II òðèìåñòðå: Àâòîðåô. äèññ. íà ñîèñêàíèå ó÷¸íîé ñòåïåíè ä.ì.í. — Ì., 2003. — 50 ñ.
7. Baena N., Vigan C.De., Cariati E. et al. Prenatal detection of
rare chromosomal autosomal abnormalities in Europe // Amer. J.
Med. Genet. — 2003. — Vol. 118A. — P. 319—327.
8. Boudjemline Y., Fermont L., Bidois J. et al. Can we predict
22q11 status of fetus with tetralogy of Fallot? // Prenat. Diagn. —
2002. — Vol. 22. — P. 231—234.
9. Bretelle F., Beyer L., Pellisssier M.C. et al. Prenatal and Postnatal diagnosis of 22q11.2 deletion syndrome // Europ. J. of Med.
Genet. — 2010. — Vol. 53. — P. 367—370.
10. Galindo A., Comas C., Martinez J. Cardiac defects in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency at
10—14 weeks of gestation // J. Matern. Fetal Neonatal. Med. —
2003. — Vol. 13(3). — P. 163—170.
11. Gardner R.J., Sutherland G.R. In book: Chromosome abnormalities and genetic counseling. — Oxford Univ. Press, 2004. — 577 ð.
12. Gildenkrantz S., Droulle P., Schweitzer M. et al. Mosaic tetrasomy 12p // Clin. Genet. — 1985. — Vol. 28. — P. 495—502.
13. Makrydymas G., Sotiriadis A., Ioannidis J.P. Screening performance of first-trimester nuchal translucency for major cardiac defects: a meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. —
Vol. 189(5). — P. 1330—1335.
14. Manasse B., Lekgate N., Ðfaffenzeller W., de Ravel T. The
Pallister—Killian syndrome is reliable diagnosed by FISH on buccal
mucosa // Clin. Dysmorphol. — 2000. — Vol. 9. — P. 163—165.
15. Pallister P., Meisner L., Elejable B. et al. The Pallister mosaic
syndrome // Birth Defects. — 1977. — 5 XIII (3B). — P. 103—110.
16. Schinzel A. Tetrasomy 12p (Pallister—Killian syndrome) //
J. Med. Genet. — 1991. — Vol. 28. — P. 122—125.
17. Simpson L., Malone F., Bianchi D. Nuchal translucency
and the risk of congenital heart disease // Obstet. Gynecol. — 2007.
— Vol. 109(2). — P. 376—383.
18. Ward B., Hayden M., Robinson A. Isochromosome 12(p) mosaicism (Pallister—Killian syndrome): Newborn diagnosis by direct bone narrow analysis // Am. J. Med. Genet. — 1988. — Vol. 31. — P. 835—839.
19. Wellesley D., Dolk H., Boyd P.A. et al. Rare chromosome
abnormalities, prevalence and prenatal diagnosis rates from population-based congenital anomaly registers in Europe // Europ. J. of
Human Genet. — 2012. — Vol. 20, ¹5. — P. 521—526.
20. Westin M., Saltvedt S., Bergman G. Increased nuchal translucency thickness a useful screening tool for heart defects? A study of
16,383 fetuses // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 27(6).
— P. 1330—1335.
Prenatal diagnosis of rare chromosomal abnormalities
Zolotukhina T.V., Shilova N.V., Judina E.V., Minzhenkova M.E., Kozlova J.O.
Federal State Budgetary Institution «Research Centre for Medical Genetics» of the Russian Academy of Medical Sciences,
Moscow, Moskvorechie str.1, Fax 007(499) 324-07-02; e-mail: ztv@med-gen.ru
As an illustration of molecular-cytogenetic approach possibilities to fetal cells analysis the examples of FISH-modifications in prenatal diagnosis of rare chromosomal syndromes are given, such as Pallister—Killian syndrome, 22q11.2 Deletion Syndromes
(22q11.2DS), some cases of partial trisomies/monosomies, the case of 13q deletion syndrome, cases of small supernumerary
marker chromosomes presence. In 11 out of 13 our of our observations the indications for karyotyping were abnormalities detected
by fetal ultrasound. The importance of improving and systematizing of the ultrasonographic diagnosis of «mild» developmental defects, providing of the expanded prenatal molecular studies and contemporary FISH-technique application is emphasized.
Key words: rare chromosomal abnormalities, FISH, chromosomal syndromes, molecular cytogenetics, prenatal diagnostics
24