барогидротравмы
реклама
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÊÈÑÒÈ ÆÈÄÊÎÑÒßÌÈ ÂÛÑÎÊÎÃÎ ÄÀÂËÅÍÈß (ÁÀÐÎÃÈÄÐÎÒÐÀÂÌÛ): ÎÁÇÎÐ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ Ð.Ï. Ìàòâååâ , À.Ë. Ïåòðóøèí 1 ÓÄÊ 616.576-001 2 1 Ñåâåðíûé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ðåêòîð àêàäåìèê ÐÀÌÍ ä.ì.í. ïðîôåññîð Ï.È. Ñèäîðîâ ã. Àðõàíãåëüñê 2 ÌÓÇ «Êàðïîãîðñêàÿ ÖÐÁ», ãëàâíûé âðà÷ Ì.È. Ñîìàãà ï. Êàðïîãîðû Àðõàíãåëüñêîé îáë.  ñâÿçè ñ òåõíè÷åñêèì ïðîãðåññîì êîëè÷åñòâî ïîâðåæäåíèé êèñòè æèäêîñòÿìè ïîä âûñîêèì äàâëåíèåì èìååò òåíäåíöèþ ê óâåëè÷åíèþ.  ïðåäñòàâëåííîì îáçîðå ëèòåðàòóðû ðàññìîòðåíû âîïðîñû ïàòîãåíåçà, äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áàðîãèäðîòðàâìû êèñòè. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ âîçìîæíûì îñëîæíåíèÿì è ïîñëåîïåðàöèîííîìó âåäåíèþ áîëüíûõ. Ïðèâåäåí àíàëèç ðåçóëüòàòîâ êîíñåðâàòèâíîãî è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äàííîãî âèäà ïàòîëîãèè. In connection with technological progress the number of hand injuries by high pressure fluids tends to increase. The authors review the issues of pathogenesis and treatment this pathology, feasible complication and postoperative period. The analysis of results of conservative and surgical treatment is presented. Êëþ÷åâûå ñëîâà: òðàâìû êèñòè, æèäêîñòè ïîä âûñî- Key words: hand injuries, high pressure fluids. êèì äàâëåíèåì. Ïîâðåæäåíèÿ êèñòè ñòðóåé æèäêîñòè ïîä âûñîêèì äàâëåíèåì íàáëþäàþòñÿ ñðàâíèòåëüíî ðåäêî.  äîñòóïíîé íàì îòå÷åñòâåííîé íàó÷íîé ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ ëèøü óïîìèíàíèÿ î ïîäîáíûõ òðàâìàõ [1]. Áîëüøèíñòâî êëèíèöèñòîâ ìàëî çíàêîìû ñ äàííûì âèäîì ïîâðåæäåíèé, îñîáåííîñòÿìè êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ ìíîãî÷èñëåííûå è òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ è íåïðåäñêàçóåìîñòü èñõîäîâ [36, 47, 59]. Åäèíîé òåðìèíîëîãèè äëÿ ðàíåíèé, ïîëó÷åííûõ â ðåçóëüòàòå âîçäåéñòâèÿ ñòðóè æèäêîñòè ïîä âûñîêèì äàâëåíèåì, íå ñóùåñòâóåò.  çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðå èñïîëüçóþòñÿ òåðìèíû «high-pressure injection injury,» «pressure gun injury,» «high-pressure injection» [27]. À.Â. Êîíû÷åâûì ïðåäëîæåí òåðìèí «áàðîãèäðîòðàâìà» [1]. Êèñòü ïîâðåæäàåòñÿ áîëåå ÷åì â 90% ñëó÷àåâ; ïîâðåæäåíèÿ òóëîâèùà, ãîëîâû, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íàáëþäàþòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêî [36]. Áàðîãèäðîòðàâìû êèñòè èçâåñòíû ñ 30-õ ãîäîâ XX â. [4].  ìåäèöèíñêîé ëèòåðàòóðå âïåðâûå ïîâðåæäåíèå êèñòè ñòðóåé äèçåëüíîãî òîïëèâà îïèñàë C.E. Rees [46].  50-å ãîäû ïðîøëîãî âåêà â ñâÿçè ñ âíåäðåíèåì â ïðîìûøëåííóþ ïðàêòèêó ðàçëè÷íûõ ôîðñóíî÷íûõ ìåõàíèçìîâ, ðàñïûëèòåëåé êðàñîê è ãèäðîóñèëèòåëåé ïîâðåæäåíèÿ êèñòè ñòðóåé æèäêîñòè ïîä âûñîêèì äàâëåíèåì ñòàëè ãîðàçäî ÷àùå ïðèâëåêàòü âíèìàíèå ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëèñòîâ [4, 39, 44, 53]. Âî âòîðîé ïîëîâèíå XX â. àêòèâíî èçó÷àëèñü âîïðîñû ïàòîãåíåçà, ìîðôîëîãèè è ðåíòãåíîäèàãÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß íîñòèêè ïîäîáíûõ òðàâì [44, 53].  ðàííèõ ðàáîòàõ, ïîñâÿùåííûõ ëå÷åíèþ áàðîãèäðîòðàâì, ðåêîìåíäîâàëàñü âûæèäàòåëüíàÿ èëè êîíñåðâàòèâíàÿ òàêòèêà, ÷òî â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ïðèâîäèëî ê àìïóòàöèÿì ïîðàæåííûõ ïàëüöåâ. C íàêîïëåíèåì îïûòà ñòàëî ÿñíî, ÷òî, êàê ïðàâèëî, òîëüêî îïåðàòèâíîå óäàëåíèå âíåäðèâøåãîñÿ ìàòåðèàëà ñïîñîáíî îáåñïå÷èòü óäîâëåòâîðèòåëüíûé ðåçóëüòàò, îñîáåííî ïðè ïðîìûøëåííûõ ïîâðåæäåíèÿõ [46]. Íåñìîòðÿ íà ïîâñåìåñòíîå èñïîëüçîâàíèå àïïàðàòîâ è ïðèáîðîâ ñ æèäêîñòÿìè âûñîêîãî äàâëåíèÿ, áàðîãèäðîòðàâìà âñòðå÷àåòñÿ ãîðàçäî ðåæå äðóãèõ ïîâðåæäåíèé êèñòè, â ñâÿçè ñ ÷åì ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ïðè ïåðâè÷íîì îáñëåäîâàíèè òÿæåñòü ïîâðåæäåíèÿ íåäîîöåíèâàåòñÿ [45]. Ïî äàííûì N. Verhoven, ÷àñòîòà ïîâðåæäåíèé æèäêîñòÿìè âûñîêîãî äàâëåíèÿ ñîñòàâëÿåò / îò âñåõ ïðîìûøëåííûõ òðàâì êèñòè [62].  êðóïíûõ öåíòðàõ õèðóðãèè êèñòè â òå÷åíèå ãîäà íàáëþäàþò îò 1 äî 4 ïîñòðàäàâøèõ [40]. Ñëó÷àéíûå èíúåêöèè âåòåðèíàðíûõ âàêöèí, ïî äàííûì J.K. ONail, âñòðå÷àþòñÿ ó 1 èç 1000 ðàáîòíèêîâ, ñâÿçàííûõ ñ âàêöèíàöèåé æèâîòíûõ, â ãîä. Êèñòü ïîâðåæäàåòñÿ ó 17% ïîñòðàäàâøèõ [58]. Ìàëûå ðàçìåðû âõîäíîãî îòâåðñòèÿ ðàíåâîãî êàíàëà è îòñóòñòâèå áîëåâîãî ñèíäðîìà â ðàííèå ñðîêè ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíàìè ïîçäíåãî îáðàùåíèÿ ïàöèåíòà è îøèáî÷íîé âûæèäàòåëüíîé òàêòèêè ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ [16, 27].  áîëüøèíñòâå íàáëþ- ÐÎÑÑÈÈ 1 600 3(53) 2009 85 ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ äåíèé ïîâðåæäåíèÿ æèäêîñòÿìè ïîä âûñîêèì äàâëåíèåì ïðîèñõîäÿò íà ïðîèçâîäñòâå [20, 62]. Ïîñòðàäàâøèìè â îñíîâíîì ÿâëÿþòñÿ ìóæ÷èíû â âîçðàñòå 3436 ëåò [20, 29]. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé óêàçûâàþò íà áîëåå ÷àñòîå ðàíåíèå íåäîìèíèðóþùåé êîíå÷íîñòè [28, 30, 52]. A. Wieder ó 13 ïàöèåíòîâ èç 25 íàáëþäàë ïîâðåæäåíèå äîìèíèðóþùåé êèñòè [36]. Ó 50% ïîñòðàäàâøèõ ñ òàêîé òðàâìîé ïîâðåæäàëñÿ II ïàëåö, íà âòîðîì ìåñòå ïî ÷àñòîòå íàáëþäàëîñü ðàíåíèå îáëàñòè âîçâûøåíèÿ I ïàëüöà. Äðóãèå àíàòîìè÷åñêèå îáëàñòè êèñòè áûëè ïîâðåæäåíû ó 10% ïîñòðàäàâøèõ [36, 62].  áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé òðàâìà ïðîèñõîäèëà âî âðåìÿ î÷èñòêè ñîïëà ïðèáîðîâ, ïðåäíàçíà÷åííûõ äëÿ ðàñïûëåíèÿ æèäêîñòè, èëè ïðè ïðîðûâå òðóáîïðîâîäîâ, çàïîëíåííûõ æèäêîñòüþ ïîä âûñîêèì äàâëåíèåì [3, 62]. Íåïîñðåäñòâåííûõ ïðè÷èíàìè òðàâì ìîãóò áûòü ïðåíåáðåæåíèå òåõíèêîé áåçîïàñíîñòè, íåèñïðàâíîñòü îáîðóäîâàíèÿ è ïðîòå÷êè òðóáîïðîâîäîâ âûñîêîãî äàâëåíèÿ [20, 30, 39]. Ïî ìíåíèþ M. Valentino, áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò óñòàëîñòü ðàáîòíèêà: ó 91% ïîñòðàäàâøèõ, òðàâìà ïðîèçîøëà â ïîñëåäíèå 2 ÷àñà ðàáî÷åé ñìåíû [61]. Ðÿä èññëåäîâàòåëåé îäíîé èç îñíîâíûõ ïðè÷èí òðàâì ñ÷èòàþò íåîïûòíîñòü ðàáîòàþùåãî [27, 30, 52]. Ïîâðåæäàþùèìè æèäêîñòÿìè ó 5758% ïàöèåíòîâ ÿâëÿëèñü ðàçëè÷íûå òåõíè÷åñêèå ìàñëà, ó 18% êðàñêè è ðàñòâîðèòåëè, ó 14% ïîñòðàäàâøèõ ìîòîðíîå òîïëèâî [19, 34, 38, 54]. Îïèñàíû ïîâðåæäåíèÿ âçâåñüþ öåìåíòà [21], æèäêèì ñèëèêîíîì [25], ôðåîíîì [6], øïàòëåâà÷íûìè êîìïîçèòàìè [24, 61], âîäîé [8, 54], ðàçëè÷íûìè âåòåðèíàðíûìè âàêöèíàìè [4, 17, 58].  ïàòîãåíåçå áàðîãèäðîòðàâìû âûäåëÿþò íåñêîëüêî ìåõàíèçìîâ, êàæäûé èç êîòîðûõ ìîæåò âûçûâàòü íåîáðàòèìîå ïîâðåæäåíèå òêàíåé êèñòè [2, 37, 62]. Íàèáîëåå çíà÷èìûì äëÿ îïðåäåëåíèÿ òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ ÿâëÿåòñÿ äàâëåíèå ñòðóè èíúåöèðîâàííîé æèäêîñòè [14, 62].  çàâèñèìîñòè îò èñïîëüçóåìûõ ìåõàíèçìîâ îíî ìîæåò ñîñòàâëÿòü îò 40 äî 800 êã/ñì [35, 36]. Ïðè ðàíåíèè òåõíè÷åñêèìè ìàñëàìè äàâëåíèå ïîâðåæäàþùåé æèäêîñòè ñîñòàâëÿåò îò 300 äî 600 êã/ñì , ðàçëè÷íûìè êðàñèòåëÿìè îêîëî 300 êã/ñì , äèçåëüíûì òîïëèâîì îò 120 äî 400 êã/ñì [50]. Ïîâðåæäåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ êèñòè ïðîèñõîäèò ïðè äàâëåíèè, ïðåâûøàþùåì 7 êã/ñì [40]. Ïðè âûñîêîì äàâëåíèè æèäêîñòè íåò íåîáõîäèìîñòè â íåïîñðåäñòâåííîì êîíòàêòå ðàñïûëÿþùåãî ìåõàíèçìà ñ êîæíûìè ïîêðîâàìè [57]. Èíúåöèðîâàííûé àãåíò â òêàíÿõ êèñòè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî ïóòè íàèìåíüøåãî ñîïðîòèâëåíèÿ âäîëü ñîñóäèñòî-íåðâíûõ ïó÷êîâ [61]. Ïî äàííûì F. Burke, ðàñïðîñòðàíåíèå èíúåöèðîâàííîãî ìàòåðèàëà ïðîèñõîäèò êàê â äèñ2 2 2 2 2 86 3(53) 2009 òàëüíîì, òàê è â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèÿõ. Ââåäåííàÿ â äèñòàëüíóþ ôàëàíãó æèäêîñòü ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ íà çàïÿñòüå è ïðåäïëå÷üå [4]. H. Bekler â ýêñïåðèìåíòàëüíîì èññëåäîâàíèè äîêàçàë, ÷òî ïðè ââåäåíèè âîäîðàñòâîðèìîãî êðàñèòåëÿ ïîä äàâëåíèåì 4 àòìîñôåðû â ëàäîííóþ ïîâåðõíîñòü ëàïû êðîëèêà âîçíèêàþò òÿæåëûå ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ è íåðâîâ ïî òèïó èõ ðàñïðåïàðîâêè, ïðèâîäÿùèå âïîñëåäñòâèè ê äåãåíåðàöèè íåðâíûõ âîëîêîí è ñîñóäèñòûì òðîìáîçàì. Ïî äàííûì àâòîðà, â áîëüøåé ñòåïåíè èíúåöèðîâàííîé æèäêîñòüþ ïðîïèòûâàþòñÿ ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà è ñóõîæèëèÿ ñãèáàòåëåé IIIV ïàëüöåâ, îäíàêî ãèñòîëîãè÷åñêè îáíàðóæèâàåòñÿ ïðèñóòñòâèå òðàâìèðóþùåãî àãåíòà âîêðóã ñðåäèííîãî è ëîêòåâîãî íåðâîâ íà çàïÿñòüå è â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñãèáàòåëÿ. Âåíû äèñòàëüíûõ îòäåëîâ êîíå÷íîñòè òàêæå â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàïîëíÿþòñÿ èíúåöèðîâàííîé æèäêîñòüþ [2]. Íàãíåòàíèå æèäêîñòè âûçûâàåò ðàññëîåíèå òêàíåé è êîìïðåññèþ ñîñóäèñòî-íåðâíûõ ïó÷êîâ è, êàê ñëåäñòâèå, ñîñóäèñòûé ñïàçì, òðîìáîçû è èøåìèþ òêàíåé. Ðàçâèâàþùèéñÿ âïîñëåäñòâèè âîñïàëèòåëüíûé îòåê åùå áîëåå óãíåòàåò òêàíåâóþ ïåðôóçèþ, ïðèâîäÿ ê âîçíèêíîâåíèþ êîìïàðòìåíò-ñèíäðîìà ñî âñåìè åãî ïîñëåäñòâèÿìè [62]. Âàæíóþ ðîëü â ïîâðåæäåíèè òêàíåé ïðè áàðîãèäðîòðàâìå èãðàåò õèìè÷åñêàÿ àãðåññèâíîñòü ââåäåííîé æèäêîñòè. Ðÿä ïåíåòðèðóþùèõ â òêàíè õèìè÷åñêèõ àãåíòîâ îáëàäàþò öèòîòîêñè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ, âûçûâàþò îáðàçîâàíèå îáøèðíûõ î÷àãîâ íåêðîçà è âûðàæåííóþ âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ [27, 62]. Îáðàçóþùèåñÿ âïîñëåäñòâèè î÷àãè öèðêóëÿðíîãî ôèáðîçà ìÿãêèõ òêàíåé â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè íàðóøàþò ôóíêöèþ êèñòè [28, 34]. Èíúåêöèè æèäêîñòåé, íå îáëàäàþùèõ àãðåññèâíûìè ñâîéñòâàìè, êàê ïðàâèëî, íå âûçûâàþò îáøèðíûõ íåêðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé [8, 54]. Ñëåäóþùèì ôàêòîðîì, âëèÿþùèì íà ïàòîãåíåç áàðîãèäðîòðàâìû, ÿâëÿåòñÿ îáúåì èíúåöèðîâàííîãî ìàòåðèàëà. ×åì îí áîëüøå, òåì çíà÷èòåëüíåå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîðàæåííûõ òêàíåé [45, 60]. Âíåäðåíèå íåáîëüøèõ îáúåìîâ æèäêîñòåé, íàïðèìåð âàêöèí äîìàøíåé ïòèöû, îáúåì êîòîðûõ íå ïðåâûøàåò 0,5 ìë, êàê ïðàâèëî, íå âûçûâàåò îáøèðíûõ íåêðîçîâ [4]. H. Bekler ñ÷èòàåò, ÷òî îäíèì èç ðåøàþùèõ ôàêòîðîâ â ïàòîãåíåçå òðàâìû ÿâëÿåòñÿ òåìïåðàòóðà èíúåöèðîâàííîãî ìàòåðèàëà [59]. Íåêðîçû òêàíåé è èøåìèÿ ñïîñîáñòâóþò ðàííåìó ðàçâèòèþ èíôåêöèè [28, 61]. À.Â. Êîíû÷åâ ñ÷èòàåò áàðîãèäðîòðàâìó êèñòè îäíîé èõ îñíîâíûõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ïåðâè÷íîãî ïàíäàêòèëèòà [1]. Ïî äàííûì S.A. Sirio, âîçáóäèòåëÿìè èíôåêöèè ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ÿâëÿþòñÿ àññîöè- ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ àöèè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ è ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ [52]. R. Mirzayan âûäåëèë êóëüòóðû ìèêðîîðãàíèçìîâ ó 47% ïîñòðàäàâøèõ, â 58% íàáëþäåíèé èìåë ìåñòî ðîñò ãðàìîòðèöàòåëüíîé ôëîðû [7]. Ìåæäó òåì, C.J. Hogan ñ÷èòàåò, ÷òî ïðèñóòñòâèå èíôåêöèè íå âëèÿåò íà óäåëüíûé âåñ àìïóòàöèé ïðè áàðîãèäðîòðàâìå êèñòè, ðåøàþùåå çíà÷åíèå àâòîð ïðèäàåò äàâëåíèþ è õèìè÷åñêîìó ñîñòàâó èíúåöèðîâàííîãî ìàòåðèàëà [27]. Ïðè çíà÷èòåëüíûõ îáúåìàõ èíúåöèðîâàííîãî ìàòåðèàëà îñîáîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ëîêàëèçàöèè ïîâðåæäåíèÿ. Ïî äàííûì áîëüøèíñòâà èññëåäîâàòåëåé, âõîäíîå îòâåðñòèå ðàíû ÷àùå ðàñïîëàãàåòñÿ íà ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè êèñòè è ïàëüöåâ. Ëàäîíü êèñòè èìååò ãîðàçäî áîëüøèé îáúåì êëåò÷àòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâ, ÷åì ïàëüöû, â ñâÿçè ñ ÷åì ââåäåíèå äàæå íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè â òêàíè ïàëüöåâ ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ òÿæåëîãî êîìïàðòìåíò-ñèäðîìà [19, 34, 60]. H.Z. Dailiana íàáëþäàë êîìïàðòìåíò-ñèäðîì ðàçëè÷íîé âûðàæåííîñòè ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñ ïîâðåæäåíèÿìè êèñòè æèäêîñòüþ ïîä âûñîêèì äàâëåíèåì [29]. Ïëîùàäü ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíúåöèðîâàííîãî àãåíòà çàâèñèò òàêæå îò ïëîòíîñòè îêðóæàþùèõ òêàíåé, ÷òî îñîáåííî âàæíî ïðè íàëè÷èè ðàíû â ïðîåêöèè ñóõîæèëüíûõ âëàãàëèù. Èíúåêöèÿ æèäêîñòè â ïîëîñòü âëàãàëèùà â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé âûçûâàåò íåêðîç ñóõîæèëèÿ [58, 62]. Ïðè ëîêàëèçàöèè ïîâðåæäåíèÿ â ïðîåêöèè ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ, ãäå âëàãàëèùå çàùèùåíî òîíêèìè áëîêîâèäíûìè ñâÿçêàìè òèïà Ñ, ñóõîæèëüíîå âëàãàëèùå ïî÷òè âñåãäà ïîâðåæäàåòñÿ ñòðóåé ïåíåòðèðóþùåé æèäêîñòè.  ñðåäíåé ÷àñòè ôàëàíã, ãäå âëàãàëèùå çàùèùåíî ïëîòíûìè áëîêîâèäíûìè ñâÿçêàìè òèïà À, èìåþùèìè êîñòíîå ïðèêðåïëåíèå, âåðîÿòíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ñòåíîê âëàãàëèùà ìåíüøå [26]. Ïî äàííûì ðÿäà àâòîðîâ, ïðè ðàíåíèè â ïðîåêöèè âîçâûøåíèé I è V ïàëüöåâ èíúåöèðîâàííûé àãåíò ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ïî ñèíîâèàëüíûì ñóìêàì, ïðîâîöèðóÿ ðàçâèòèå V-îáðàçíîé ôëåãìîíû êèñòè [56, 57]. Ñîãëàñíî èññëåäîâàíèÿì, ïðîâåäåííûì J.M. Failla, ïðè èíúåöèðîâàíèè ðàçëè÷íûõ êðàñèòåëåé â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå òðàâìû ãèñòîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ ñîñóäèñòûìè òðîìáîçàìè, âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèåé è îòåêîì òêàíåé è èõ íåêðîçàìè [13]. Ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè áàðîãèäðîòðàâìå òåõíè÷åñêèìè ìàñëàìè õàðàêòåðèçóþòñÿ ãèñòèîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé âîêðóã èíúåöèðîâàííîãî ìàòåðèàëà, êîòîðàÿ çàòåì òðàíñôîðìèðóåòñÿ â ýïèòåëèîöèòîïîäîáíóþ ãðàíóëÿöèîííóþ òêàíü. Äàííûå ïàòîãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñõîäíû ñ ôîðìèðîâàíèåì òóáåðêóëîèäíîé ãðàÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß íóëåìû [32]. C.M. Stefanato íàáëþäàë ïðè ïîâðåæäåíèè êðàñêîé ãèñòîëîãè÷åñêóþ êàðòèíó, ñèìóëèðóþùóþ ãèãàíòîêëåòî÷íóþ îïóõîëü ñóõîæèëèÿ [55].  ïåðâûå ÷àñû ïîñëå òðàâìû ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ îòñóòñòâóþò âûðàæåííàÿ ñèìïòîìàòèêà [51, 62]. Âõîäíîå îòâåðñòèå, êàê ïðàâèëî, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé òî÷å÷íóþ ðàíó [51].  òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà ïîñëå òðàâìû ó áîëüøèíñòâà ïîñòðàäàâøèõ îòñóòñòâóþò âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì è îòåê ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè, íå íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííûõ íàðóøåíèé ôóíêöèè êèñòè [20, 51]. Ñòåðòàÿ êëèíèêà ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ïîçäíåé îáðàùàåìîñòè ïàöèåíòîâ è îøèáîê ïðè îêàçàíèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè [3, 12, 45]. Ñðåäíèé ñðîê îáðàùåíèÿ ïîñòðàäàâøèõ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ, ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, ñîñòàâëÿåò îò 6 ÷àñîâ äî 6,5 ñóòîê [27, 29, 60]. Ìåæäó òåì, ôàêòîð âðåìåíè, ïðîøåäøåãî ñ ìîìåíòà òðàâìû äî îêàçàíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé ïîìîùè, ïî äàííûì áîëüøèíñòâà èññëåäîâàòåëåé, èìååò ðåøàþùåå çíà÷åíèå [15, 16, 49]. M. Ebelin óêàçûâàë, ÷òî áàðîãèäðîòðàâìà ÿâëÿåòñÿ «ñàìîé íåîòëîæíîé ñèòóàöèåé èç âñåõ ïîâðåæäåíèé êèñòè» [11]. ×åðåç 12 ÷àñà ïîñëå òðàâìû ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííûé îòåê, öèàíîç êîæè ïîðàæåííîãî ñåãìåíòà êèñòè, íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ôóíêöèè ïàëüöåâ [51]. Ïî äàííûì J.J. Silsby, ðàäèêàëüíîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, âûïîëíåííîå â ïåðâûå 4 ÷àñà ïîñëå èíúåêöèé êðàñèòåëåé, âî ìíîãîì îïðåäåëÿåò áëàãîïðèÿòíûé èñõîä. Çàäåðæêà îïåðàöèè áîëåå 12 ÷àñîâ â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé çàêàí÷èâàåòñÿ àìïóòàöèåé ïàëüöåâ [51]. M. Pinto ïàöèåíòàì, îáðàòèâøèìñÿ ïîçæå ÷åì ÷åðåç 72 ÷àñà ïîñëå ïîëó÷åííîé òðàâìû, ïðåäëàãàë âûïîëíÿòü ïåðâè÷íóþ àìïóòàöèþ ïîðàæåííîãî ïàëüöà [23]. Ñîâðåìåííûå èññëåäîâàòåëè óêàçûâàþò íà çíà÷èòåëüíî áîëåå âûñîêóþ âåðîÿòíîñòü áëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà ó ïàöèåíòîâ, îáðàòèâøèõñÿ â ïåðâûå 24 ÷àñà ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ [57, 60]. L. Christtodoulou ñ÷èòàåò, ÷òî èñõîäû áàðîãèäðîòðàâìû â áîëüøåé ñòåïåíè çàâèñÿò îò õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà òðàâìèðóþùåãî àãåíòà è äàâëåíèÿ èíúåöèðóåìîé æèäêîñòè, ÷åì îò âðåìåíè îáðàùåíèÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ [12]. Íàèáîëåå îïàñíûìè, ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà àâòîðîâ, ÿâëÿþòñÿ ïîâðåæäåíèÿ ðàçëè÷íûìè îðãàíè÷åñêèìè è íåîðãàíè÷åñêèìè ðàñòâîðèòåëÿìè [4, 12, 61]. Âõîäÿùèå â èõ ñîñòàâ àãðåññèâíûå õèìè÷åñêèå àãåíòû âûçûâàþò òÿæåëóþ äåçèíòåãðàöèþ êëåòî÷íûõ ìåìáðàí, ïðîâîöèðóþò âûðàæåííóþ âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ [3, 33, 62]. Ðàñòâîðèòåëè èìåþò ìåíüøóþ ïëîòíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè èíúåöèðóåìûì àãåíòàìè (ìàñëàìè, êðàñêàìè è ò.ä.) è âñëåäñòâèå ýòîãî ÐÎÑÑÈÈ 3(53) 2009 87 ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ â îêðóæàþùèõ òêàíÿõ çíà÷èòåëüíî øèðå [26]. Ïðè îêàçàíèè íåîòëîæíîé ïîìîùè ïàöèåíòàì ñ áàðîãèäðîòðàâìîé, âûçâàííîé îðãàíè÷åñêèìè ðàñòâîðèòåëÿìè, ïðåæäå âñåãî, íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî èíúåöèðóåìàÿ æèäêîñòü ÷àñòî îáëàäàåò îáùåòîêñè÷åñêèì äåéñòâèåì. Îïèñàíû ñëó÷àè îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, òÿæåëûõ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, ãåìîëèçà [62]. Îñîáåííî îïàñíû â ýòèõ ñëó÷àÿõ èíúåêöèè æèäêîñòåé, ñîäåðæàùèõ óàéò-ñïèðèò è òåðåáåíòèí [34]. Êðàñèòåëè íà îñíîâå ìèíåðàëüíûõ ìàñåë òàêæå ïðîâîöèðóþò âûðàæåííóþ âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ [3, 33]. Ìåíåå îïàñíû èíúåêöèè êðàñîê, èçãîòîâëåííûõ íà îñíîâå ëàòåêñà, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ âîäîðàñòâîðèìûìè è îáëàäàþò ìåíüøåé ïîâðåæäàþùåé ñïîñîáíîñòüþ [62]. Ïî ìíåíèþ J.J. Silsby, ïîâðåæäåíèÿ òåõíè÷åñêèìè ìàñëàìè õàðàêòåðèçóþòñÿ ìåíåå âûðàæåííîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèåé, îäíàêî ïðè íèõ ÷àùå âîçíèêàþò âòîðè÷íûå íàãíîèòåëüíûå ïðîöåññû è áîëåå âûðàæåíû ôèáðîçíûå èçìåíåíèÿ òêàíåé [51]. Áàðîãèäðîòðàâìà ïðè èíúåêöèÿõ âåòåðèíàðíûõ âàêöèí èìååò ñâîè êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè. Îáúåì èíúåöèðóåìîãî ìàòåðèàëà, êàê ïðàâèëî, íåâåëèê è ñîñòàâëÿåò äî 0,5 ìë ïðè âàêöèíèðîâàíèè äîìàøíåé ïòèöû è äî 2 ìë ïðè âàêöèíèðîâàíèè êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà è ñâèíåé [4, 58]. Îñíîâîé âàêöèí ÷àùå âñåãî ÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íûå ìàñëà [4, 17]. Äàâëåíèå, ïðè êîòîðîì èíúåöèðóþòñÿ âàêöèíû, çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðîìûøëåííûõ êðàñêîïóëüòîâ è ôîðñóíî÷íûõ ìåõàíèçìîâ. Âñëåäñòâèå ýòîãî òÿæåëûå íåêðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â òêàíÿõ ïîðàæåííîãî ñåãìåíòà êèñòè ïðè ïîâðåæäåíèè âåòåðèíàðíûìè âàêöèíàìè âîçíèêàþò çíà÷èòåëüíî ðåæå, ÷åì ïðè èíúåêöèè äðóãèõ ïðîìûøëåííûõ àãåíòîâ [4, 62]. Äëÿ ïîðàæåíèÿ âàêöèíàìè õàðàêòåðíûì ÿâëÿåòñÿ õðîíèçàöèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ñ îáðàçîâàíèåì îëåîãðàíóëåì, ïîçäíèõ àáñöåññîâ, òðåáóþùèõ âïîñëåäñòâèè íåîäíîêðàòíûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ [4, 31, 58]. Ðÿä èññëåäîâàòåëåé îòìå÷àþò ÷àñòîå ðàçâèòèå ó ïîñòðàäàâøèõ îò èíúåêöèé âàêöèí ëèìôàíãèèòà è ïîäìûøå÷íîãî ëèìôàäåíèòà [17, 58]. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïîðàæåííîé êèñòè âûÿâëÿåò êîëè÷åñòâî è ðàñïðîñòðàíåííîñòü ðåíòãåíîêîíòðàñòíîé èíúåöèðîâàííîé æèäêîñòè [41, 62]. Íà ðåíòãåíîãðàììàõ êîíòðàñòèðóåòñÿ áîëüøèíñòâî ìàñëÿíûõ êðàñîê, â òî âðåìÿ êàê èíúåöèðîâàííûå óãëåâîäîðîäû (òîïëèâî è ñìàçî÷íûå ìàñëà) è ðàñòâîðèòåëè íå ÿâëÿþòñÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûìè [39, 44]. Êîñâåííûì ïðèçíàêîì, ïîçâîëÿþùèì ñóäèòü î ðàñïðîñòðàíåííîñòè ðåíòãåíîíåêîíòðàñòíûõ ìàòåðèàëîâ, ìîæåò ñëóæèòü ïîäêîæíàÿ ýìôèçåìà [28]. T. Wong â çàâèñèìîñòè îò âèäà èíúåöèðîâàííîãî àãåíòà, âðåìåíè, ïðîøåäøåãî ïîñëå òðàâìû, 88 3(53) 2009 è êëèíè÷åñêèõ äàííûõ âûäåëÿåò òðè ñòåïåíè ïîðàæåíèÿ êèñòè: ëåãêóþ, ñðåäíåé òÿæåñòè è òÿæåëóþ. Ïî äàííûì àâòîðà, ïðè ëåãêîé ñòåïåíè êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ îêàçàëàñü óñïåøíîé ó âñåõ ïàöèåíòîâ, ïðè ïîâðåæäåíèè ñðåäíåé òÿæåñòè ó øåñòè èç ñåìè ïîñòðàäàâøèõ. Ïðè òÿæåëîé ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ òðîèì èç ïÿòè ïàöèåíòîâ áûëè âûïîëíåíû àìïóòàöèè ñåãìåíòîâ êèñòè [63]. Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü ïðè ïîâðåæäåíèè æèäêîñòÿìè ïîä âûñîêèì äàâëåíèåì çàêëþ÷àåòñÿ â àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêå, ïðîôèëàêòèêå ñòîëáíÿêà è ñîãðåâàíèè ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè. Ãèïîòåðìèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà ââèäó âîçìîæíîãî óñóãóáëåíèÿ èìåþùèõñÿ ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ [62]. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ èñïîëüçóåòñÿ ïðè èíúåêöèÿõ íåáîëüøèõ êîëè÷åñòâ æèäêîñòåé, íå îáëàäàþùèõ âûðàæåííîé õèìè÷åñêîé àãðåññèâíîñòüþ, òàêèõ êàê âîäà, âàêöèíû, èñïîëüçóåìûå â ïòèöåâîäñòâå [8, 54]. Ïîñòðàäàâøèì íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (öåôàçîëèí, àìîêñèêëàâ, êëèíäàìèöèí), èììîáèëèçàöèþ êîíå÷íîñòè â âîçâûøåííîì ïîëîæåíèè, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíóþ òåðàïèþ, àíàëüãåòèêè [8, 54, 63]. Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì ïðè ïðîâåäåíèè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ àêòèâíîå äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòüþ [8]. Ïî äàííûì J.T. Snarski, êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ïðè èíúåöèðîâàíèè âîäû ýôôåêòèâíà ó 80% ïîñòðàäàâøèõ. Ó 20% ïàöèåíòîâ ðàçâèâàþòñÿ èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ, òðåáóþùèå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà [54]. Ðÿä èññëåäîâàòåëåé óêàçûâàþò íà âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ íåêðîçîâ è íåîáõîäèìîñòü ïîñëåäóþùèõ àìïóòàöèé ñåãìåíòîâ êèñòè äàæå ïðè èíúåöèðîâàíèè íåáîëüøèõ îáúåìîâ âåòåðèíàðíûõ âàêöèí [5, 10]. Ïî ìíåíèþ M.G.H. Smith, îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî ïðè ëþáîì ìåõàíèçìå áàðîãèäðîòðàâìû êèñòè [53]. Áîëüøèíñòâó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷èâøèõ òðàâìó æèäêîñòÿìè ïîä âûñîêèì äàâëåíèåì, ïîêàçàíî ýêñòðåííîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî [19, 23, 37, 43]. Âûæèäàòåëüíàÿ òàêòèêà ïðè ïîâðåæäåíèè êðàñèòåëÿìè, òåõíè÷åñêèìè ìàñëàìè è ìîòîðíûì òîïëèâîì, ðåêîìåíäîâàííàÿ â ðàííèõ èññëåäîâàíèÿõ, êàê ïðàâèëî, ïðèâîäèëà ê àìïóòàöèè ïîðàæåííûõ ñåãìåíòîâ êèñòè [51, 53]. Íåýôôåêòèâíû òàêæå ïîïûòêè âûäàâëèâàíèÿ èíúåöèðîâàííîãî ìàòåðèàëà ÷åðåç âõîäíîå îòâåðñòèå ðàíåâîãî êàíàëà [62]. Áîëüøèíñòâî ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàòåëåé ðåêîìåíäóþò äëÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà îáùóþ èëè âûñîêóþ ðåãèîíàðíóþ àíåñòåçèþ [16, 27, 62]. H.Z. Dailiana îòäàâàë ïðåäïî÷òåíèå ðåãèîíàðíîé àíåñòåçèè, îáúÿñíÿÿ åå ïðåèìóùåñòâà âàçîäèëàòàöèåé è óëó÷øåíèåì ìåñòíîãî ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ êðîâîòîêà â òêàíÿõ ïîðàæåííîé êèñòè [29]. J.M. Beguin ïðåäëàãàë ñî÷åòàòü àíåñòåçèþ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ñ îäíîâðåìåííûì áëîêîì ñèìïàòè÷åñêîãî çâåçä÷àòîãî óçëà äëÿ îïòèìèçàöèè àðòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ [4]. Îáåçáîëèâàíèå ïî Îáåðñòó èñïîëüçîâàòü íåæåëàòåëüíî èç-çà âîçíèêàþùåãî ñîñóäèñòîãî ñïàçìà è äîïîëíèòåëüíîãî ñäàâëåíèÿ ñîñóäèñòî-íåðâíûõ ïó÷êîâ ââîäèìûì àíåñòåòèêîì [3, 56, 57]. Îáåñêðîâëèâàíèå âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ ñ ïîìîùüþ æãóòà áåç äîïîëíèòåëüíîãî áèíòîâàíèÿ êîíå÷íîñòè, ò.ê. ïîñëåäíåå ñïîñîáñòâóåò ðàñïðîñòðàíåíèþ èíúåöèðîâàííîé æèäêîñòè ïî ñóõîæèëüíûì âëàãàëèùàì è âäîëü ñîñóäèñòî-íåðâíûõ ïó÷êîâ â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè [38, 57]. Áîëüøèíñòâî ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàòåëåé äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîâðåæäåíèé êèñòè æèäêîñòÿìè ïîä âûñîêèì äàâëåíèåì ðåêîìåíäóþò âûïîëíÿòü øèðîêèå ðàçðåçû ñ ïîëíîé ýêñïîçèöèåé ïîðàæåííûõ êëåò÷àòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâ [23, 29, 62]. Ëîêàëüíûå ðàçðåçû íà ôàëàíãàõ è ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè êèñòè, êàê ïðàâèëî, íåýôôåêòèâíû [3]. Îñíîâíîé öåëüþ ïåðâè÷íîé õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ïîëíîå óäàëåíèå èíúåöèðîâàííîãî ìàòåðèàëà [2, 14, 47]. Èñïîëüçîâàíèå ðàñòâîðèòåëåé äëÿ óäàëåíèÿ ââåäåííîé æèäêîñòè ïðîòèâîïîêàçàíî, ò.ê. ââèäó ñâîåé òîêñè÷íîñòè îíè âûçûâàþò äîïîëíèòåëüíîå ïîâðåæäåíèå ìÿãêèõ òêàíåé [51, 62]. N. Verhoven ïðèìåíÿë øèðîêèå çèãçàãîîáðàçíûå ðàçðåçû íà ïîðàæåííûõ ïàëüöàõ è êèñòè [62]. H.Z. Dailiana ðåêîìåíäîâàë ðàçðåçû ïî ñêëàäêàì êèñòè ñ ïåðåõîäîì íà çàïÿñòüå [29]. Ïî äàííûì F. Burke, ó 45% ïàöèåíòîâ âîçíèêëà íåîáõîäèìîñòü â äåêîìïðåññèè êàðïàëüíîãî êàíàëà [4]. Ïðè íàëè÷èè íåîáðàòèìûõ ñîñóäèñòûõ è íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåîáõîäèìî ðåøèòü âîïðîñ î ïåðâè÷íîé àìïóòàöèè ïàëüöåâ èëè èõ ñåãìåíòîâ [34]. ×àñòî ïðè áàðîãèäðîòðàâìå ïðèõîäèòñÿ âûïîëíÿòü ðÿä ïîñëåäîâàòåëüíûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íåêðýêòîìèé â ñâÿçè ñ ðàçâèòèåì âòîðè÷íûõ íåêðîçîâ [23, 44, 63]. H.Z. Dailiana âûïîëíèë ó 8 ïàöèåíòîâ îò 2 äî 5 îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ [29]. Áîëüøèíñòâî ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàòåëåé ïðåäëàãàþò îòêðûòîå âåäåíèå ðàíû, èñïîëüçóÿ ðåãóëÿðíûå ïåðåâÿçêè è ôðàêöèîííîå ïðîìûâàíèå ñîëåâûìè ðàñòâîðàìè è ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ [23, 29, 43, 64]. G. Rappold, H.Z. Dailiana ðåêîìåíäóþò âûïîëíÿòü ïîâòîðíóþ ðåâèçèþ ðàíû ÷åðåç 24 ÷àñà ïîñëå ïåðâè÷íîé õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè äëÿ óäàëåíèÿ î÷àãîâ âòîðè÷íîãî íåêðîçà [29, 45]. Ïî äàííûì M. Pinto, îòêðûòîå âåäåíèå ðàíû ñ èñïîëüçîâàíèåì ðåãóëÿðÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß íûõ ïåðåâÿçîê è ïðîìûâàíèé ïîçâîëèëî ñíèçèòü óäåëüíûé âåñ àìïóòàöèé äî 16% [23]. Áîëüøèíñòâî ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàòåëåé ðåêîìåíäóþò îòñðî÷åííîå çàêðûòèå ðàí ñ ïîìîùüþ êîæíîé ïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñâîáîäíûõ òðàíñïëàíòàòîâ, òðàíñïëàíòàòîâ íà ïèòàþùåé íîæêå è ëîñêóòîâ ñ ñîõðàíåííûì îñåâûì êðîâîòîêîì [29, 42, 43]. B.K. Chan ïðåäëàãàåò ïîëíîñëîéíûé êîæíûé òðàíñïëàíòàò, âûêðîåííûé èç ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè 1 ïàëüöà ñòîïû [9].  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ðåêîìåíäóþò ïðîâîäèòü àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ, çàêëþ÷àþùóþñÿ âî âíóòðèâåííîì ââåäåíèè àíòèáèîòèêà [17, 52, 62]. N. Verhoven ïðåäëàãàåò ïðèìåíÿòü öåôàëîñïîðèíû 3-ãî ïîêîëåíèÿ [62]. K. Gutowski èñïîëüçîâàë àíòèêîàãóëÿíòíóþ òåðàïèþ [22]. Äàííûå î íåîáõîäèìîñòè íàçíà÷åíèÿ êîðòèêîñòåðîèäîâ ñ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé è ïðîòèâîîòå÷íîé öåëüþ ïðîòèâîðå÷èâû. H.A. Lewis ðåêîìåíäîâàë ïðåäíèçîëîí â äîçå 100 ìã îäíîêðàòíî è â ïîñëåäóþùåì ïî 25 ìã â ñóòêè â òå÷åíèå 35 äíåé [34]. F. Burke èñïîëüçîâàë êîðòèêîñòåðîèäû ïðè ïðîâåäåíèè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè áàðîãèäðîòðàâìû íåáîëüøèìè îáúåìàìè âåòåðèíàðíûõ âàêöèí [4]. Îäíàêî áîëüøèíñòâî ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàòåëåé ñêåïòè÷åñêè îòíîñÿòñÿ ê íàçíà÷åíèþ êîðòèêîñòåðîèäîâ, óêàçûâàÿ íà èõ ñïîñîáíîñòü ïîäàâëÿòü ôàãîöèòîç è ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ èíôåêöèè [62, 63]. Ïî ìíåíèþ C.J. Hogan, èñïîëüçîâàíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ íå îêàçûâàåò âëèÿíèÿ íà óäåëüíûé âåñ àìïóòàöèé ïðè áàðîãèäðîòðàâìå êèñòè [27].  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå A. Fery ñ÷èòàåò îáÿçàòåëüíîé èììîáèëèçàöèþ êîíå÷íîñòè â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè [14]. Ðÿä ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàòåëåé, íàîáîðîò, ïðèäàþò áîëüøîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ðàííåé (â òå÷åíèå ïåðâûõ 3 íåäåëü) ìîáèëèçàöèè ïîâðåæäåííîé êèñòè ñ âûïîëíåíèåì âíà÷àëå ïàññèâíûõ, a çàòåì àêòèâíûõ äâèæåíèé [45, 62]. Ïî ìíåíèþ N. Verhoven, âñåì áîëüíûì ñ ïîâðåæäåíèåì êèñòè æèäêîñòüþ âûñîêîãî äàâëåíèÿ ïîñëå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íåîáõîäèìà èíòåíñèâíàÿ ôèçèîòåðàïèÿ, êîòîðàÿ äîëæíà ïðîäîëæàòüñÿ â òå÷åíèå 612 ìåñÿöåâ [62]. Óäåëüíûé âåñ àìïóòàöèé ñåãìåíòîâ êèñòè ïðè áàðîãèäðîòðàâìå êîëåáëåòñÿ îò 16 äî 55% [23, 37, 45, 49], ïðè ïîâðåæäåíèè àãðåññèâíûìè æèäêîñòÿìè îí ïðèáëèæàåòñÿ ê 80% [27, 50]. Åñëè äàâëåíèå èíúåöèðóåìîãî àãåíòà ïðåâûøàåò 490 êã/ñì ê 100% [57]. Èñõîäû ëå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ëåãêîé ñòåïåíüþ ïîâðåæäåíèÿ, êîòîðûì íå òðåáóåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå, êàê ïðàâèëî, óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ôóíêöèÿ êèñòè ó ÐÎÑÑÈÈ 2 3(53) 2009 89 ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ âñåõ âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïîëíîñòüþ [8, 55]. Äàí- Ëèòåðàòóðà íûå îá èñõîäàõ ó ïîñòðàäàâøèõ ñî ñðåäíåé è òÿ- 1. Êîíû÷åâ, À.Â. Ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ æåëîé ñòåïåíüþ ïîâðåæäåíèÿ ïðîòèâîðå÷èâû. âåðõíåé êîíå÷íîñòè / À.Â. Êîíû÷åâ. ÑÏá. : ÍåÐÿä àâòîðîâ óòâåðæäàþò, ÷òî ïðè ñâîåâðåìåííî âñêèé äèàëåêò, 2002. 351 ñ. è ãðàìîòíî âûïîëíåííîì îïåðàòèâíîì âìåøà- 2. Bekler, H. Dissimination pathways in high-pressure òåëüñòâå ìîæíî äîáèòüñÿ õîðîøåãî ðåçóëüòàòà injection injuries of the hand: an experimental animal model / H.Bekler, A.Gokce, T. Beyzadeoglu // Acta [17, 29, 64]. Ïî äàííûì A. Zyluk, èññëåäîâàâøåOrthop.Traumatol.Turc. 2007. Vol. 41, N 2. ãî ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ â ñðîêè îò 1,5 äî 3,5 ëåò P. 147151. ïîñëå òðàâìû, ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà ïî- 3. Booth, C.M. High pressure paint gun injuries / C.M. ñòðàäàâøèõ îáúåì äâèæåíèé è ñèëà çàõâàòà ïîBooth // Br. Med. J. 1977. N 2. P. 13331335. âðåæäåííîé êèñòè íå îòëè÷àëàñü îò çäîðîâîé 4. Burke, F. Veterinary and industrial high pressure [64]. Âñå ïàöèåíòû âåðíóëèñü ê ïðåæíåé ïðîôåñinjection injuries / F. Bruke, O. Brady // Br. Med. J. ñèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè â ñðîê îò 8 íåäåëü äî 1996. Vol. 8, N 312. P. 1436. 12 ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû [23, 33, 62]. Îäíàêî 5. Couzens, G. Veterinary high-pressure injection injuries with äðóãèå èññëåäîâàòåëè íå ðàçäåëÿþò ïîäîáíîinoculations for larger animals / G. Couzens, F.D. Bruke // ãî îïòèìèçìà. Ïî èõ äàííûì, ó áîëüøèíñòâà J. Hand Surg. 1995. N 20-B. P. 497499. ïàöèåíòîâ â îòäàëåííîì ïåðèîäå ñîõðàíÿþò- 6. Craig, E.V. A new high-pressure injection injuries to the hand / E.V.Craig // J.Hand Surg. 1984. Vol. 9-A, ñÿ ãèïåðåñòåçèÿ, áîëè â ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè, ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê õîëîäó, 7. N 2. P. 240242. Culture results and amputation rates in highðàçëè÷íûå êîíòðàêòóðû [36, 44]. A.A. Wieder, pressure paint gun injuries of the hand / R. Mirzayan èçó÷èâøèé îòäåëåííûå ðåçóëüòàòû â ñðåäíåì [et al.] // Orthopedics. 2001. Vol. 24, N 6. ÷åðåç 8,5 ëåò ïîñëå ïåðåíåñåííîé òðàâìû, îòìåP. 587589. ÷àë óìåíüøåíèå îáúåìà äâèæåíèé â ïÿñòíî-ôà- 8. Curka, P.A. High-pressure water injection injuries to the ëàíãîâûõ ñóñòàâàõ íà 8,1%, ïðîêñèìàëüíûõ ìåæhand / P.A. Curka, C.D. Chisholm // Am. J. Emerg. Med. ôàëàíãîâûõ íà 23,9%, äèñòàëüíûõ ì/ôàëàíãî 1989. Vol. 7, N 2. P. 165167. âûõ íà 29,7% ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâîé 9. Chan, B.K. Free toe pulp transfer for digital reconstruction after high-pressure injection Injury / B.K. Chan, S.K. êèñòüþ. Ñèëîâîé çàõâàò óìåíüøèëñÿ íà 12%, Tham, M. Leung // J. Íand Surg. 1999. Vol. 24, ùèïêîâûé íà 35%. Òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüN 5. P. 534538. íîñòü ñíèæàëàñü íà 49%. Òîëüêî 43% ïàöèåí- 10. Duncan, K. Accidental self-inoculation with veterinary òîâ âåðíóëèñü ê ðàáîòå ïî ïðåæíåé ñïåöèàëüvaccine // K. Duncan // Br. med. J. 1996. N 312. íîñòè [36]. Ïî äàííûì M. Valentino, 9 èç 12 íàáëþäàåìûõ ïàöèåíòîâ ïðèîáðåëè ñòîéêóþ 11. P. 1436. Ebelin, M. High-pressure injection accident of the óòðàòó òðóäîñïîñîáíîñòè [61]. Ëèøü ó 9 ïàöèhand / M. Ebelin // Rev. Prat. 1994. N 44. åíòîâ èç 43, íàáëþäàåìûõ G. Rappold, ôóíêP. 24612463. öèÿ êèñòè âîññòàíîâèëàñü ïîëíîñòüþ [45]. Îïè- 12. Functional outcome of high-pressure injection injuries of the hand / L. Christtodoulou, E. Melikyan, S. ñàíû íàáëþäåíèÿ ñåò÷àòîé áàçàëèîìû è ïëîñêîWoodbridge, F.Bruke // J.Trauma. 2001. Vol. 50, êëåòî÷íîãî ðàêà, ðàçâèâøèõñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî N 4. P. 717720. ìåñÿöåâ ïîñëå áàðîãèäðîòðàâìû [38, 48]. 13. Failla, J.M. The acute pathologic changes of paintÒàêèì îáðàçîì, äëÿ áàðîãèäðîòðàâìû êèñòè injection injury and correlation to surgical treatment: a õàðàêòåðíûì ÿâëÿåòñÿ êàæóùàÿñÿ íåçíà÷èòåëüreport of two cases // J.M. Failla, M.D. Linden // J. Íand íîñòü âíåøíåãî ïîâðåæäåíèÿ ñ ïîñëåäóþùèì Surg. 1997. Vol. 22-A, N 1. P. 156159. ñòðåìèòåëüíûì ðàçâèòèåì òÿæåëûõ íåêðîòè- 14. Fery, A. Wounds of the hand by injection of fluids under ÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Ïðè ýòîì òÿæåñòü ïîñëåähigh pressure / A. Fery, J. Basora, J. Sommelet // J. Chir. ñòâèé êîððåëèðóåò ñ ôèçè÷åñêîé è õèìè÷åñêîé 1977. Vol. 117, N 4. P. 367382. àãðåññèâíîñòüþ ïåíåòðèðóþùèõ æèäêîñòåé, 15. Fialkov, J.A. High-pressure injection injuries: an overview / J.A. Fialkov, A. Freiberg // J. Emerg. Med. ñâîåâðåìåííîñòüþ è êà÷åñòâîì îêàçàííîé íåî 1991. Vol. 9, N 5. P. 367371. òëîæíîé ïîìîùè. Îòíîñèòåëüíàÿ ðåäêîñòü äàí- 16. Gonzalez, R. High-pressure injection injuries of the hand íîãî âèäà ïîâðåæäåíèé è ìàëûå ðàçìåíû âõîä/ R. Gonzalez, M.L. Kasdan // Clin. Occup. Environ íîãî îòâåðñòèÿ ðàíû ÿâëÿþòñÿ îñíîâíîé ïðèMed. 2006. Vol. 5, N 2. P. 407411. ÷èíîé îøèáî÷íûõ äåéñòâèé ïðè îêàçàíèè 17. Fish vaccine injection injuries of the hand / A.C. ONail, ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.  òî æå âðåìÿ, â ñâÿçè ñ T.S. Ismael, J. McCann, P.J. Regan // Br. J. Plast. Surg. òåõíè÷åñêèì ïðîãðåññîì â áóäóùåì ñëåäóåò îæèäàòü óâåëè÷åíèÿ êîëè÷åñòâà áàðîãèäðîò- 18. 2005. N 58. P. 547549. Hand injuries caused by high pressure injection. ðàâì. Íàäååìñÿ, ÷òî ïðåäñòàâëåííûé îáçîð ëèContribution of loco-regional anaesthesia / J.M. Beguin, G. Poilvache, J. Van Meerbeeck, A. de òåðàòóðû îêàæåòñÿ ïîëåçíûì õèðóðãàì è òðàâConinck // Ann.Chir.Main. 1985. Vol. 4, N 1. ìàòîëîãàì, çàíèìàþùèìñÿ ëå÷åíèåì ïàöèåíòîâ P. 3742. ñ ïîâðåæäåíèÿìè êèñòè. 90 3(53) 2009 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ 19. Hand injuries resulting from high-pressure injection: lesion specific to industrial oil / L. Obert [et al.] // Chir. Main. 2002. Vol. 21, N 6. P. 343349. 20. Hart, R. Prevention of high-pressure injection injuries to the hand / R. Hart, D. Smith. A. Haq // Plast. Reconstr. Surg. 2006 Vol.24, N 1. P. 7376. 21. High-pressure cement injection injuries of the hand: a case report / S.T. Barr, W. Wittenborg, D. Nguyen, E. Beatty // J. Hand Surg. Am. 2002. Vol. 27, N 2. P. 347349. 22. High-pressure hand injection injuries caused by dry cleaning solvents: case reports, review of the literature, and treatment guidelines / K. Gutowski, J. Chu, M. Choi, D. Friedman // Plast. Reconstr. Surg. 2003. N 111. P. 174177. 23. High-pressure injection injuries of the hand. Review of 25 patients managed by open wound technique / M. Pinto [et al.] // J. Hand Surg. 1993. Vol. 18, N 1. P. 125130. 24. High-pressure injection injuries of the hand with surfacer / F.J. Peter, J.W. Mall, A. Laumeyer, R. Buttemeyer // Unfallchirurg. 2001. Vol. 104, N 7. P. 655658. 25. High-pressure silicone injection injuries of the hand / D.B. Apfelberg [et al.] // J. Trauma. 1975. Vol. 15, N 10. P. 922925. 26. High-pressure injection injuries to the hand / D. Vasilevski, M. Noorbergen, M. Depierreux, M. Lafontaine // Am.J.Emerg.Med. 2000. Vol. 18, N 7. P. 820824. 27. Hogan, C.J. High-pressure injection injuries to the upper extremity: a rewieu of the literature / C.J. Hogan, R.T. Ruland // J. Orthop. Trauma. 2006. Vol. 20, N. 7. P. 503511. 28. Injections a haute pression au niveau de la main / F. Moutet, C. Chaussard, D. Guinarg, D. Corcella // Monografie de la societe francais de la main no.25, infections de la main. 1998. P. 8391. 29. Injection injuries: seemingly minor injuries with major consequences / H.Z. Dailiana [et al.] // Hippokratia. 2008. Vol. 12, N 1. P. 3336. 30. Jebson, P.J. High-pressure injection injuries of the hand / P.J. Jebson, M. Sanderson, V.K. Rao, D.W. Friedman // W. Med. J. 1993. N 92. P. 1316. 31. Jones, D.R. Accidental self inoculation with oil based veterinary vaccines / D.R. Jones // N. Zel. Med. J. 1996. N 109. P. 363365. 32. Kleinfeld, F. Clinical picture and pathomorphology of traumatic high-pressure oil injections, the so called «grease gun injury» / F. Kleinfeld, R. Bassler // Chirurg. 1975. Vol. 48, N 8. P. 362367. 33. Latex Paint-gun injuries of the hand: are the outcomes better? / S.A. Lozano-Calderoni, C.S. Mudgal, S. Mudgal, D. Ring // Hand (NY) 2008. Vol. 3, N 4. P. 340345. 34. Lewis, H.A. 10-year review of high-pressure injection injuries to the hand / H. Lewis, P. Clarke, B. Kneafsey, M. Brennen // J.Hand Surg. 1998. Vol. 23-B, N 4. P. 479481. 35. Lewis, R.C. Jr. High-compression injection injuries to the hand / R.C. Lewis Jr // Emerg. Med.Clin. North Am. 1985. Vol. 3, N 2. P. 373381. 36. Long term follow-up of high-pressure injection injuries to the hand / A. Wieder. O. Lapid, Y. Plakht. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß A. Sagi // Plast. Reconstr.Surg. 2006. Vol. 117, N 1. P. 186189. 37. Luber, K.T. High-pressure injection injuries of the hand / K.T. Luber, J.P. Rehm, A.E. Freeland // Orthopedics. 2005. Vol. 28, N 2. P. 129132. 38. Mizani, M. High-pressure injection injuries of the hand. The potential for disastrous result / M. Mizani, B. Weber // Postgrad. Med. 2000. Vol. 108, N 1. P. 183 185; 189190. 39. Morley, R. Injuries due to accidental injection of paint from high-pressure paint guns / R. Morley // Br. Med. J. 1967. N 1. P. 2526. 40. Neal, N.C. High-pressure injection injuries / N.C. Neal, F.D. Bruke // Injury. 1991. Vol. 22, N 6. P. 467 470. 41. OReilly, R.J. Accidental high-pressure injection-gun injuries of the hand; the role of the emergency radiologic examination / R.J. OReilly, G. Blatt // J. Trauma. 1975. Vol. 15, N 1. P. 2431. 42. Pai, C.H. High-pressure injection injuries of the hand / C.H. Pai, D.C. Wei, S.P. Hou // J. Trauma 1991. N 31. P. 110112. 43. Puchaindran, M.E. Flap recjnstruction following high-pressure injection injuries of the hand: a report of three cases / M.E. Puchaindran, A.K. Chong, W.Y.Chew // Hand Surg. 2004. Vol. 9, N 2. P. 211219. 44. Rains, A.J.H. Grease gun injury to the hand / A.J.H. Rains // Br. Med. J. 1958. Vol. 15, N 1. P. 625626. 45. Rappold, G. High-pressure injection injuries to the hand. Pathogenesis, problems and therapy / G. Rappold, E. Rosenmayr // Handchir. Microchir. Plast. Chir. 2001. N 33. P. 332341. 46. Rees, C.E. Penetration of tissue by oil under high pressure from disel engine / C.E. Rees // J. Am. Med. Ass. 1937. N 109. P. 866867. 47. Rotwitt, A.M. High-pressure injection injuries underlying traumas are often disguised / A.M. Rotwitt, L.B. Rotwitt // Ugeskr. Leager. 1997. Vol. 10, N 159. P. 16231624. 48. Saadat, P. Fibrohistiocytic tumor of the hand after highpressure paintgan injury: 2 case reports / P. Saadat, S. Turla, M. Vadmal // J. Hand Surg. 2005. Vol. 30, N 2. P. 404408. 49. Schnall, S.B. High-pressure injection injuries to the hand / S.B. Schnall, R. Mirzayan // Hand Clin. 1999. Vol. 15, N 2. P. 245248. 50. Schoo, M.J. High-pressure injection injuries of the hand / M.J. Schoo, F.A. Scott, J.A. Boswick // J. Trauma. 1980. N 20. P. 229238. 51. Silsby, J.J. Pressure gun injection injuries of the hand / J.J. Silsby // West J. Med. 1976. N 125. P. 271276. 52. Sirio, C.A. High-pressure injection injuries of the hand. A rewieu / C.A. Sirio, J.S. Smith Jr, W.P. Graham 3rd // Am. Surg. 1989. Vol. 55, N 12. P. 714718. 53. Smith, M.G.H. Grease-gun injury / M.G.H. Smith // Br. Med. J. 1964. N 2. P. 918920. 54. Snarski, J.T. Non-operative management of a highpressure water injection injury to the hand / J.T. Snarski, R.H. Birkhahn // Can. J. Emerg. Med. 2005. Vol. 7, N 2. P. 124126. ÐÎÑÑÈÈ 3(53) 2009 91 ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ 55. Stefanato, C.M. High-pressure paint-gun injury of the finger simulating giant cell tumor of tendon sheath / C.M. Stefanato, M.S. Turner, J. Bhawan // J. Cutan Pathol. 2005. Vol. 32, N 2. P. 179183. 56. Stoffelen, D. Delayed diagnosis of high-pressure injection injuries to the finger. A case report and review of the literature / D. Stoffelen, L. De Smet, P. Broos // Acta Orthop. Belg. 1994. Vol. 60. P. 332333. 57. Tempelman, T. Verwonding van de hand door een hogedrukspit: vaak grote onderhuidse schade // Ned. Tijdschr.geneeskd. 2004. Vol. 148, N 47. P. 23342338. 58. The effects of injection of bovine vaccine into a human digit: a case report / J.K. ONail, S.W. Richard, D.M. Ricketts, M.H. Patterson // Environ Health. 2005. Vol. 11, N 4. P. 21. 59. The surgical treatment and outcomes of high-pressure injection injuries of the hand / H. Bekler, A. Gokce, T. Beyzadeoglu, F. Parmaksiz ogolu // J.Hand Surg.Eur. 2007. Vol. 32, N 4. P. 394399. 60. Traumatisme de la main par injection sous pression: specificite lesionnelle de lhuile industrielle / L. Obert [et al.] // Chir. Main. 2002. T. 21, N 6. P. 4349. 61. Valentino, M. Hand injuries due high-pressure injection injuries devices for painting in shipyards: circumstances, management and outcome in twelve patients / M. Valtntino, V. Rapisarda, C. Fenda // Am. J. Ind. Med. 2003. Vol. 43, N 5. P. 539542. 62. Verhoven, N. High-pressure injection injuries of the hand: an often underestimated trauma: case report with study of the literature / N. Verhoven, R. Hierner // Strategies Trauma Limb Reconstr. 2008. Vol. 3, N 1. P. 2733. 63. Wong, T. High-pressure injection injuries to the hand in a Chinese population / T. Wong, F. Ip, W. Wu // J. Hand Surg. 2005. Vol. 30-B, N 6. P. 588592. 64. Zyluk, A. Results of treatment for high-pressure injection hand injuries / A. Zyluk, I. Walaszek // Chir. Narzadow. Ruchu.Ortop.Pol. 2000. Vol. 65, N 4. P. 367374. Êîíòàêòíàÿ èíôîðìàöèÿ: Ïåòðóøèí Àëåêñàíäð Ëåîíèäîâè÷ ê.ì.í. çàâåäóþùèé õèðóðãè÷åñêèì îòäåëåíèåì e-mail: pal11@atnet.ru HIGH PRESSURE INJECTION INJURIES OF THE HAND R.P. Matveev, A.L. Petrushin 92 3(53) 2009 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ
