2 :: продукты Правильно рекомендуем противопростудные препараты По данным эпидемиологических исследований и социологических опросов, проведенных в различных странах Европы, простудные заболевания являются одной из наиболее частых причин обращения за лекарственной помощью. В последние годы в купировании таких симптомов простуды, как повышение температуры тела, боль в горле, ринит и кашель, все большую роль играет обращение в аптеку к провизору (фармацевту). Самостоятельное приобретение больными безрецептурных препаратов для симптоматического устранения нарушений самочувствия стало одним из краеугольных камней концепции ответственного самолечения. Таким образом, основ­ ной целью профессио­ нальной деятельности провизора (фармацевта) становится повышение эффективности и безо­ пасности лекарственной терапии для конкретно­ го больного. При этом провизор ни в коей мере не заменяет собой вра­ ча, а облегчает его ра­ боту в случае обращения пациента с неопасными для жизни нарушениями самочувствия, не требу­ ющими высококвалифицированного врачебно­ го вмешательства. К таким, например, относится простуда (острые респираторные вирусные инфек­ ции) ― комплекс симптомов, характеризующий­ ся заложенностью носа, ринитом, кашлем, болью в горле, умеренно выраженной лихорадкой и не­ редко вызванный переохлаждением организма. Ежегодно в Украине простудные заболева­ ния отмечают у 10–16 млн человек (20–35% насе­ ления), то есть около 30–50% трудоспособной ча­ сти жителей нашей страны. Поэтому неудивитель­ но, что они довольно часто обращаются в аптеку для приобретения противопростудных препаратов. Мультисимптомность, которой проявляется простуда, определяет многокомпонентность ле­ карственной помощи, к которой прибегают с це­ лью ее купирования. Так, для лечения кашля ши­ роко используют противокашлевые или отхарки­ вающие средства, повышенной температуры тела и головной боли — анальгетики-антипиретики, ринита и заложенности носа — сосудосуживаю­ щие средства и деконгестанты, а зуда в носу, гла­ зах и слезотечения, сопровождающих ОРВИ, ― антигистаминные препараты. По­этому для симп­ томатического лечения простуды применяют средства из различных фармакотерапевтических групп. «Идеальный» современный противопро­ студный препарат должен содержать как мини­ мум анальгетик-антипиретик, противо­отечный компонент и противокашлевое средство. Одна­ ко при этом препарат должен быть представлен в удобной лекарственной форме, подходящей для применения пациентами разных возрастных групп, иметь приятные органолептические свой­ ства, а также обладать максимальной эффектив­ ностью и благоприятным профилем безопасности. С учетом всех особенностей — клинических проявлений простуды и гриппа, возрастных огра­ ничений, разнообразия вкусов, предпочтений и привычек пациентов — была разработана линей­ ка противопростудных препаратов МИЛИСТАН («Мили Хелскере Лтд.», Великобритания), кото­ рая сегодня предоставляет максимальный выбор средств от простуды и гриппа. Это серия таких про­ дуктов, как МИЛИСТАН МУЛЬТИСИМПТОМ­ НЫЙ (каплеты и суспензия), МИЛИСТАН СИ­ НУС (каплеты), МИЛИСТАН ГОРЯЧИЙ ЧАЙ СО ВКУСОМ ЛИМОНА и МИЛИСТАН ГОРЯ­ ЧИЙ ЧАЙ ДЛЯ ДЕТЕЙ СО ВКУСОМ АПЕЛЬСИ­ НА (порошок для приготовления горячего напит­ ка). Компоненты, входящие в состав данной про­ тивопростудной линейки, содержат весь спектр компонентов, необходимых для устранения сим­ птомов ОРВИ, — повышенной температуры тела и головной боли, кашля, ринита и заложенности носа, рези в глазах и слезотечения. Все препараты противопростудной серии МИ­ ЛИСТАН содержат парацетамол — наиболее безо­ пасный анальгетик-антипиретик, позволяющий ку­ пировать такие симптомы простуды, как лихорадка и головная боль. Почему именно парацетамол? Ведь в классе анальгетиков-антипиретиков представлено множество других препаратов, в том числе и таких популярных, как метамизол (анальгин), ацетилса­ лициловая кислота, нимесулид и другие. Увы, далеко не все они обладают одина­ ково оптимальным соотношением эффектив­ ность/безопасность. Так, несмотря на выражен­ ный анальгетический эффект, применение ме­ тамизола связано с высоким риском развития агранулоцитоза, который у большинства паци­ ентов развивался даже при непродолжитель­ ном (менее 10 дней) применении (International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study, 1986). Ограничение применения ацетилсалициловой кислоты у детей обусловлено риском возник­ новения тяжелейшего поражения печени и раз­ вития энцефалопатии (синдром Рея), а у взрос­ лых — опасностью нарушения свертываемости крови и ульцерогенным действием препарата. Нимесулид, ранее широко применявший­ ся как анальгетик-антипиретик, в том чис­ ле и в педиатрии, оказывает выраженное ге­ патотоксическое действие, в связи с чем его применение во многих странах ограничено (WHO Pharmaceuticals Newsletter 2002, No. 04; Traversa G. et al., 2003). В Украине с 2007 г. пер­ оральные формы данного препарата отпускают­ ся исключительно по рецепту, запрещены к при­ менению как жаропонижающие средства, а ос­ новным показанием к их применению является купирование острого болевого синдрома у взрос­ лых и детей в возрасте старше 12 лет. В то же время сравнительное изучение аналь­ гетической и жаропонижающей эффективности парацетамола и других нестероидных противовос­ палительных препаратов (НПВП) продемонстри­ ровало, что эффективность первого сопоставима с эффективностью многих НПВП, при этом у дан­ ного препарата отсутствуют абсолютные противо­ показания к применению (кроме индивидуальной непереносимости) и отмечен низкий риск развития побочных эффектов или возможности передози­ ровки. Благодаря этому парацетамол рекомендует­ ся различными международными профессиональ­ ными ассоциа­циями врачей в качестве препарата для стартовой терапии состояний, сопровождаю­ щихся болью (American College of Rheumatology, 2000; American Academy of Family Physicians, 2005; American Heart Association, 2007; American Pain Society, American College of Physicians, 2007). Па­ рацетамол также рекомендуется ВОЗ как препа­ рат выбора у детей в качестве жаропонижающе­ го средства в разовой дозе 10–15 мг/кг массы тела или в суточной дозе 60 мг/кг. Парацетамол так­ же является безопасным анальгетиком-антипире­ тиком в период беременности, что было доказано в результате общеевропейского многоцентрового исследования ALSPAС (Avon Longitudinal Study of Parents and Children), включавшего более 12 тыс. беременных (www.bristol.ac.uk/alspac/). В силу вы­ сокой эффективности и благоприятного профи­ ля безопасности парацетамола у самого широко­ го круга пациентов, сегодня его применяют в бо­ лее чем 200 странах мира. Благодаря своему механизму действия пара­ цетамол проявляет выраженный анальгетический, жаропонижающий и слабо выраженный противо­ воспалительный эффект, вследствие чего позволя­ ет снижать высокую температуру тела и купировать головную боль, которые чаще всего являются сим­ птомами простуды. Кроме того, парацетамол обла­ дает и другими позитивными эффектами. При пе­ роральном приеме он обладает высокой биодоступ­ ностью (90%): абсорбируется уже в верхних отделах пищеварительного тракта, а наличие пищи не вли­ яет на его всасываемость, вследствие чего эффект парацетамола наступает быстрее. Кроме того, пара­ цетамол хорошо проникает через гематоэнцефали­ ческий барьер, с чем связано его действие на центр терморегуляции, снижает высвобождение гистами­ на из базофилов, а также является субстратом систе­ мы цитохрома Р450 и замедляет метаболизм других препаратов, например, блокаторов гистаминовых рецепторов. Последние две особенности позволя­ ют усилить действие антигистаминных противоот­ ечных (противоринитных) средств при их комбини­ рованном применении с парацетамолом. Однако, рекомендуя анальгетик-антипиретик при простуде, провизор должен обратить внимание больного на наличие «угрожающих» симптомов. Пе­ речисленные ниже признаки, как правило, свиде­ тельствуют о более тяжелом состоянии и требуют обязательного обращения к специалисту — семей­ ному врачу или терапевту: 1) повышение темпера­ туры тела выше 39 °С (высокая лихорадка); 2) по­ вышение температуры сопровождается сильной болью, одышкой, нарушением сознания, судоро­ гами; 3) при симптомах острого респираторного за­ болевания температура тела выше 38,5 °С отмеча­ Таблица ется в течение 3 дней и более; 4) температура выше 37,5 °С держится 2 нед и более. Особую угрозу повышенная температура тела представляет в случае, если она сопровождается спазмом сосудов кожи, нарушающим отдачу теп­ ла (злокачественная гипертермия). Ее признаки: температура тела выше 40 °С; пестрая, «мрамор­ ная» окраска кожи; несмотря на жар, холодные на ощупь конечности. Согласно современным воззрениям, если по­ вышение температуры тела не сопровождается вы­ раженным нарушением общего состояния, при ОРВИ следует снижать температуру тела, превы­ шающую 38,5 °С. Необходимо особо подчеркнуть, что безрецептурные жаропонижающие средства в силу своего механизма действия не снижают не­ значительно повышенную температуру тела — 37,2–37,3 °С. А стремление при ОРВИ нормализо­ вать любую температуру не оправдано, поскольку это снижает выработку иммунитета к возбудителю. Отдельно следует выделить рекомендации к назначению жаропонижающих препаратов при лихорадке у детей: • исходно здоровым детям (без сопутствую­ щей патологии и отягощенного анамнеза) при температуре 38,5 °С и выше (рекомен­ дации ВОЗ — 39–39,5 °С); • детям в первые 2–3 мес жизни и детям с отяго­ щенным преморбидным фоном (фебрильные судороги в анамнезе, заболевания централь­ ной нервной системы (ЦНС), патология сер­ дечно-сосудистой системы) — при температу­ ре 38 °С (рекомендации ВОЗ — 38–38,5 °С); • ситуация, при которой лихорадка угрожа­ ет здоровью ребенка (злокачественная ги­ пертермия), требует госпитализации, про­ ведения интенсивной терапии в связи с по­ тенциальным риском развития нарушений гемодинамики, процессов метаболизма, рас­ стройства жизненно важных органов; • жаропонижающие препараты не следует на­ значать для регулярного «курсового» прие­ ма несколько раз в сутки вне зависимости от уровня температуры, их прием должен осу­ ществляться только при очередном повыше­ нии температуры тела до высокого уровня; • решение о применении антипиретиков у де­ тей, получающих антибактериальные сред­ ства, должно быть взвешенным. Антибакте­ риальные средства, как правило, назначают эмпирически и при оценке их эффективно­ сти антипиретики могут маскировать их не­ эффективность (отсутствие лихорадки); • строго придерживаться рекомендованной и суточной дозировки для детей. Кроме лихорадки, большинство больных про­ студой беспокоят затруднение носового дыхания и обильные выделения из носа — ринорея. Наи­ более безопасным и единственным системным деконгестантом, разрешенным для безрецептур­ ного отпуска в составе комбинированных средств от простуды и гриппа, является фенилэфрин в дозе 10 мг. Этот препарат пришел на смену псевдоэфе­ дрину и фенилпропаноламину, которые, кроме терапевтического действия, обладают достаточно широким спектром побочных эффектов. Фенилэф­ рин же в терапевтической дозе не повышает арте­ риальное давление и не проявляет центрального стимулирующего эффекта (как псевдоэфедрин), не вызывает «феномена отдачи», то есть усиления ринореи на фоне применения сосудосуживающих средств, кроме облегчения носового дыхания спо­ собствует также стабилизации проницаемости ка­ пилляров и локализации инфекции. Облегчению носового дыхания могут содей­ ствовать также антигистаминные препараты бла­ годаря способности устранять отечность и зало­ женность носа. Дополнительно они устраняют Комплексный состав препаратов противопростудной серии МИЛИСТАН Препарат Пара­ Фе­ Це­ Дек­ Вита­ цета­ нира­ тири­ Фенил­ строме­ мин эфрин мол мин зин торфан С МИЛИСТАН МУЛЬТИСИМПТОМНЫЙ каплеты + + МИЛИСТАН ГОРЯЧИЙ ЧАЙ со вкусом лимона + + МИЛИСТАН СИНУС + МИЛИСТАН МУЛЬТИСИМПТОМНЫЙ суспензия + + МИЛИСТАН ГОРЯЧИЙ ЧАЙ со вкусом апельсина + + + + + + + + Применение Симптоматическое лечение простуды в стадии развернутых клинических признаков у взрослых и детей в возрасте старше 12 лет Симптоматическое и патогенетическое лечение заложенности носа у взрослых и детей старше 12 лет + Симптоматическое лечение простуды в стадии развернутых клинических признаков у детей старше 4 лет + Симптоматическое лечение простуды в стадии развернутых клинических признаков у детей старше 6 лет Еженедельник АПТЕКА №47 (818) • www.apteka.ua 2 02.12.2011 18:41:10 продукты :: 3 слезотечение, чихание, зуд и сегодня широко ис­ пользуются как компонент комплексных проти­ вопростудных средств. К тому же антигистамин­ ные средства потенцируют действие анальгетиковантипиретиков, способствуя их проникновению сквозь гематоэнцефалический барьер и усилению жаропонижающего и анальгетического эффекта. В качестве антигистаминных компонентов в препараты противопростудной линейки МИЛИ­ СТАН входят цетиризин, хлорфенирамин и фени­ рамин. Хлорфенирамин/фенирамин блокируют пе­ риферические Н1-рецепторы гистамина, оказы­ вают противоаллергическое действие, снижают проницаемость капилляров и отечность слизи­ стой оболочки, а также оказывают умеренное се­ дативное действие. Поэтому важно помнить, что препараты, содержащие хлорфенирамин/фени­ рамин, нельзя сочетать с алкоголем и седативны­ ми средствами, а также нельзя применять в пери­ од выполнения работы, требующей концентрации внимания (например управление транспортными средствами). Гистаминоблокатор II поколения цетиризин ингибирует эффекты гистамина, при этом в терапевтических дозах не оказывая влия­ ния на ЦНС и, следовательно, не влияя на скорость психомоторных реакций. Кроме того, влияние це­ тиризина на неврологический статус, состояние сердечно-сосудистой системы, показатели роста и развития, лабораторные анализы у детей в воз­ расте 12–24 мес при применении в течение 18 мес было сравнимо с таковым у плацебо, что свидетель­ ствует о высоком профиле безопасности препарата (Early Treatment of the Atopic Child, 2002). При выборе препарата для лечения ринита обязательно следует обратить внимание на наличие/ отсутствие «угрожающих» симптомов: • сочетание ринита с повышением температу­ ры тела выше 38,5 °С; • неприятный запах из носа; • кровянистые выделения из носа; • гнойные выделения из носа; • выделения из одной половины носа (осо­ бенно у детей); • сочетание ринита с кашлем, который продол­ жается более недели (особенно в тех случаях, когда со временем отмечают усиление кашля, приступы удушья, нарастающую слабость, от­ деление густой мокроты или мокроты с при­ месью крови). При наличии хотя бы одного из перечислен­ ных «угрожающих» симптомов больной обязан обратиться за консультацией к врачу. В самом начале нашего рассказа о противо­ простудных препаратах был упомянут еще один их компонент — противокашлевое средство. В ли­ нейке препаратов МИЛИСТАН, а именно в пре­ парате МИЛИСТАН МУЛЬТИСИМПТОМНЫЙ (каплеты и суспензия), содержится синтетический аналог кодеина декстрометорфан. Это средство не только оказывает выраженный противокаш­ левой эффект, не уступающий по своей силе ко­ деину, но и значительно безопаснее последнего (побочные эффекты развиваются только при дли­ тельном применении), а также не угнетает актив­ ность мерцательного эпителия верхних дыхатель­ ных путей, поэтому не мешает защитной функции. Однако, прежде чем рекомендовать больному препарат от кашля, сотрудник аптеки обязан выяснить характер последнего: влажный или сухой (поскольку декстрометорфан высокоэффективен в подавлении именно сухого кашля) и, конечно же, наличия нижеуказанных «угрожающих» симптомов: • кашель, продолжающийся более недели (осо­ бенно в тех случаях, когда с течением време­ ни отмечается его усиление); • кашель, сопровождающийся длительно (не­ делями) сохраняющейся температурой тела 37,5–38 °С; • кашель, сопровождающийся высокой (выше 38–39 °С) температурой тела в течение 3 и бо­ лее дней; • кашель, сопровождающийся одышкой, бо­ лью в грудной клетке при дыхании; • кашель, сопровождающийся отделением гу­ стой зеленоватой мокроты; • кашель, сопровождающийся отделением мо­ кроты с прожилками крови; • кашель с приступами удушья; • сопутствующая кашлю слабость, уменьше­ ние массы тела; • обильное потоотделение (особенно по но­ чам), озноб; • внезапный приступ сильного кашля; • сильный кашель в течение часа без перерыва; • обильное отделение мокроты; • изменение голоса. Во всех перечисленных случаях перед приме­ нением препаратов, содержащих декстрометор­ фан, необходима обязательная консультация врача. Наконец, сегодня компонентом большинства противопростудных препаратов, и линейки продук­ тов МИЛИСТАН в том числе, является аскорбино­ вая кислота, или витамин С. Оказывая комплексное действие, это необходимое при ОРВИ и гриппе па­ тогенетическое средство. Витамин С положительно влияет на сопротивляемость организма, выведение токсинов, нормализует процессы перекисного окис­ ления липидов и восполняет повышенную во вре­ мя ОРВИ и гриппа потребность организма в аскор­ биновой кислоте. Качественный состав комплексных противо­ простудных средств препаратов МИЛИСТАН, ос­ новные показания к их применению и возможность использования у детей представлены в таблице. Благодаря наличию указанных компонен­ тов противопростудные препараты МИЛИСТАН помогают справиться с основными симптомами ОРВИ: устранить головную боль и повышенную температуру тела, заложенность носа и ринорею, слезотечение и кашель. Так, МИЛИСТАН МУЛЬ­ ТИСИМПТОМНЫЙ, представленный в виде ка­ плет и суспензии, благодаря своему составу ориен­ тирован на лечение простуды в стадии развернутых клинических признаков и действует на все основ­ ные симптомы заболевания у взрослых и детей в возрасте старше 12 лет. Сочетание в его составе блокаторов Н1-рецепторов гистамина II и I поко­ ления позволяет обеспечить быстрое начало анти­ гистаминного действия (за счет содержания хлор­ фенирамина) и длительный эффект (благодаря це­ тиризину, действующему до 12 ч), а также снизить дозу последнего при сохранении его эффективно­ сти и тем самым повысить безопасность. Осуществляя фармацевтическую опеку пациен­ тов, принимающих противопростудные препараты, например, МИЛИСТАН МУЛЬТИСИМПТОМ­ НЫЙ и МИЛИСТАН ГОРЯЧИЙ ЧАЙ СО ВКУСОМ ЛИМОНА, предназначенные для взрослых, важно напомнить им о необходимости воздержи­ ваться при этом от управления транспортными средствами и других потенциально опасных видов деятельности, а также употребления алкогольных напитков. Препарат не показан и для применения в период беременности и кормления грудью. С целью устранения симптомов простуды у де­ тей в возрасте старше 6 лет следует применять пре­ парат МИЛИСТАН ДЛЯ ДЕТЕЙ ГОРЯЧИЙ ЧАЙ СО ВКУСОМ АПЕЛЬСИНА. В его состав включены парацетамол, фенирамин и аскорбиновая кислота в дозировках, рассчитанных специально для детей. При этом важно, чтобы другие препараты, приме­ няемые в комплексе с МИЛИСТАНОМ, не содер­ жали спирта (например сироп от кашля), поскольку фенирамин оказывает седативное действие и усили­ вает действие других препаратов, угнетающих ЦНС. Особое внимание хотелось бы обратить на осуществление фармацевтической опеки у де­ тей. Выбирая для маленьких пациентов лекар­ ственный препарат, в том числе противопро­ студный, следует обязательно проводить разъ­ яснительную работу не только с их родителями, но и с детьми лично. Такой подход может суще­ ственно повысить готовность ребенка к лече­ нию, а, следовательно, и эффективность терапии. Проводя фармацевтическую опеку больных с простудой, важно помнить, что при наличии 1–2 симптомов, например, повышенной темпе­ ратуры тела и насморка или только кашля, лучше ограничиться приемом монопрепаратов или про­ стых комплексных средств. В таком случае риск возникновения побочного действия лекарствен­ ных средств снижается. Например, если при про­ студе беспокоят только головная боль и заложен­ ность носа, может быть достаточным прием МИЛИСТАН СИНУС, содержащего парацетамол и антигистаминный компонент — цетиризин. Комбинированные средства не рекомендуются для приема у детей в возрасте младше 4 лет, их сле­ дует с осторожностью использовать у больных с артериальной гипертензией. Жаропонижающие средства необходимо применять лишь в том слу­ чае, если температура тела превышает 38,5 °С. Не­ рационально самостоятельно сочетать анальгети­ ки-антипиретики с антибиотиками и использовать их также для профилактики нового повышения температуры тела. Необходимо напоминать пациентам с грип­ пом и простудой о проведении общих мероприя­ тий. Например, о важности постельного режима, проветривания помещения, а также употребле­ ния большого количества теплого питья, в пер­ вую очередь щелочных минеральных вод или мо­ лока, теплого чая с лимоном, компотов с фрукта­ ми, богатыми витаминами (клюква, шиповник, смородина), или фруктовых и ягодных соков. Профессиональный опыт сотрудника апте­ ки, соблюдение стандартов лечения и ориенти­ рованность на данные доказательной медицины, обширные знания об эффективности и безопас­ ности лекарственных средств и их комбинаций, а также умение подсказать пациенту правильную линию поведения, направленную на борьбу с за­ болеванием, — все это способно не только сде­ лать лечение более рациональным, но и опти­ мизировать его стоимость и повысить качество жизни больного. Это позволяет в значительной степени завоевать доверие пациента, а значит — укрепить авторитет провизора (фармацевта). Игорь Зупанец, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии с фармацевтической опекой Национального фармацевтического университета, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Клиническая фармация» Еженедельник АПТЕКА №47 (818) • www.apteka.ua 3 02.12.2011 18:41:14