3.2.1 Тромбэктомия из артерии NB!

3.2.1 Тромбэктомия из артерии
NB! “Ключевой” хирургический инструмент – катетер Фогарти.
Показания: острая эмболия или тромбоз одной из магистральных
артерий.
Противопоказания:
общесоматическое
крайне
тяжелое
состояние больного, терминальная стадия онкологических
заболеваний, “марантические” тромбозы у больных с сенильными
психопатиями.
Обезболивание: общее или местное.
Техника операции: применяйте стандартные доступы. При
выделите
общую,
тромбоэмболиях
нижних
конечностей
поверхностную и глубокую бедренные артерии. Все манипуляции
крайне бережные, чтобы не выдавить тромб дистальнее.
Излюбленная локализация эмболов – бифуркация (“эмболынаездники”).
На артерии наложите обтяжки Румеля. Перед
наложением обтяжек на артерии введите внутривенно 50 – 100
ЕД/кг гепарина.
Поперечно вскройте общую бедренную артерию разрезом 1,5 – 2
см на уровне ее бифуркации. Пинцетом удалите тромб, если он
имеется в просвете. При удалении тромба полезно отпустить
периферические обтяжки, чтобы попытаться удалить тромб
целиком. В периферические отделы поверхностной и глубокой
бедренных артерий максимально дистально введите катетер
Фогарти. При подтягивании катетера Фогарти с раздутым
балончиком соответствующую обтяжку
отпустите (рис. 44).
Несколько раз повторите манипуляцию, пока не добьетесь
отчетливого ретроградного кровотока. Введите в периферическое
русло 20 – 40 мл раствора гепарина. Такие же манипуляции
выполните с центральным отделом – введите катетер большего
диаметра до уровня бифуркации аорты. Добейтись мощного
кровотока из общей бедренной артерии. Артерию ушейте
непрерывным швом (Prolen 5/0). Дренирование. Послойное ушейте
рану.
Гепаринотерапию проводите в течение первых 3 – 4 суток по
5000 ЕД подкожно каждые 6 часов с дальнейшим переходом на
антикоагулянты непрямого действия.
А
Б
В
Г
Рис. 44. Тромбэктомия из артерии: А – артериотомия;
Б – катетером Фогарти удаляют тромбы, ослабляя дистальную
обтяжку, затем контролируют ретроградный и антеградный
кровоток, поочередно ослабляя обтяжки Румеля; В –
выполняют контрольную ангиографию и вводят раствора
гепарина в дистальный отдел сосуда; Г – артериотомную рану
ушивают
NB! Тромбэктомии позже 3 - 5 дней после тромбоза артерии, как
правило, безуспешны, т.к. возникают ретромбозы. В эти сроки
тромбы уже фиксированы к внутренней стенке сосуда и
полноценно удалить тромб не удается. Остатки фиксированного
тромба являются очагом образования флотирующего тромба с
последующей периферической микроэмболизацией. При поздних
обращениях предпочтительны реконструктивные операции.
Клиническое наблюдение.
Больной Л., 54 л., поступил в клинику с жалобами на боли в
мышцах левой голени перемежающегося характера при ходьбе 100150 м, зябкость пальцев левой стопы, снижение кожной
чувствительности тыла левой стопы.
Три месяца назад был
избит неизвестными лицами. Остро возникли боли в левой
нижней конечности, в верхней трети левого бедра по медиальной
поверхности появилась болезненная непульсирующая припухлость
10х10 см. Был госпитализирован в хирургический стационар, где
получал консервативное лечение, включавшее реологические и
вазоактивные препараты, - без положительной динамики.
При поступлении в клинику левая стопа и голень холодные,
бледные, пульсация на артериях стопы и левой подколенной
артерии не определяется. Пульсация на общей бедренной артерии
под
пупартовой
связкой
отчетливая.
Диагноз:
Посттравматический тромбоз левой бедренной артерии.
Ультразвуковое триплексное сканирование (Acuson 128xe/10) - в
левой общей бедренной артерии определяется тромб на
протяжении 4,5 см ниже тромба определяется коллатеральный
кровоток. При дигитальной субтракционной ангиографиии окклюзия общей бедренной артерии на протяжении 4 см в зоне
бифуркации левой общей бедренной артерии.
Операция - протезирование общей бедренной артерии слева.
Разрез длиной 8 см в верхней трети левого бедра по проэкционной
линии Кэна. Из рубцовой ткани с техническими трудностями
выделена общая бедренная артерия. Артерия плотная диаметр 0,6 см, не пульсирует. Глубокая бедренная артерия в рубцовой
ткани, на протяжении 2 см окклюзирована, не пульсирует, при
отсечении от общей бедренной артерии ретроградного кровотока
не получено, артерия перевязана и прошита. В фунционирующую
часть общей бедренной артерии вшит (Prolen5/0) по типу "конец
в конец" политетрафтор-этиленовый армированный сосудистый
протез Витафлон диаметром 0,8 см, дистальный конец протеза
вшит таким же способом в конец поверхностной бедренной
артерии (рис.45). Длина сосудистого протеза 4 см. Пульсация на
артериях стоп отчетливая. Дренажи, послойное ушивание раны.
В послеоперационном периоде умеренная лимфорея в течение 7
дней. Швы сняты через 10 дней. В удовлетворительном состоянии
через 12 дней после операции выписан.
Общая бедренная артерия
тромб
А
Глубокая бедренная артерия
Б
армированный ПТФЭ
сосудистый протез Витафлон
Рис. 45. Реконструктивная операция у больного Л.:
А – до операции, Б – после операции
При контрольных осмотрах через 21 день и 3 месяца после
операции пульсация на артериях стопы отчетливая, при
триплексном ультразвуковом исследовании в эти же сроки на
артериях магистральный тип кровотока.
Ложные аневризмы и пульсирующие гематомы
Ложная аневризма – инкапсулированная гематома, возникшая в
результате открытой или закрытой травмы сосуда и имеющая связь
с этим сосудом. Патологоанатомически термин пульсирующая
гематома соответствует несформировавшейся аневризме, которая с
12 – 17 дня начинает организовываться в ложную аневризму. Через
2 – 4 месяца стенка ложной аневризмы имеет трехслойное
строение:
• наружный слой – фиброзный,
• средний слой – пролиферирующая соединительная ткань,
• внутренний слой – уплотненные сгустки фибрина и тромбы.
Осложнения ложной аневризмы:
• увеличение размеров с угрозой разрыва или инфекции,
• микроэмболизация тромбами периферического русла с
нарастанием ишемии конечности,
• сдавление окружающих тканей с болевым синдромом,
парестезиями
и
парезами
вследствие
ирритации
сопровождающих сосуд нервных стволов.
Формирование артерио-венозной аневризмы происходит без
заметной гематомы. Артерио-венозная фистула обычно имеет
узкий ход (рис. 46). Для длительно существующей артериовенозной аневризмы характерно изменение как артерии, так и вены,
участвующих в образовании аневризмы. Наблюдается “венизация”
артерии (истончение стенки, расширение сосуда и, соответственно,
угроза травматизации артерии при хирургическом выделении) и
“артериализация”
вены (утолщение стенки сосуда, часто с
недостаточностью венозных клапанов).
Осложнения артерио-венозной аневризмы:
• трикуспидальная недостаточность из-за объемной перегрузки
и
дилатации
правых
отделов
сердца,
позже
правожелудочковая недостаточность и легочная гипертензия,
реже - септический эндокардит,
• ишемические боли, слабость, утомляемость в конечности,
вследствие синдрома “обкрадывания”.
А
В
уплотненные сгустки
крови
свежие сгустки
крови
микроэмболы
Рис. 46. Строение артерио-венозных аневризм (БорхардШмиден) и артериальной ложной аневризмы
NB! Ложная аневризма – это дефект первичной диагностики и
лечения повреждения сосуда, гораздо реже – последствие раневой
инфекции или сепсиса.
Клиническая картина
Наиболее часто поражается бедренная артерия и ее ветви (50 70% всех аневризм).
Для аневризм характерна триада симптомов:
• припухлость в проекции магистральной артерии,
• пульсация,
• “сосудистый” шум.
Припухлость и пульсация при артерио-венозных аневризмах
выражены
меньше.
Характерны
систоло-диастолический
сосудистый шум и дрожание (“кошачье мурлыкание”), тахикардия.
При сдавлении артерии проксимальнее артерио–венозной
аневризмы исчезают сосудистый шум и дрожание, наблюдается
урежение пульса на 10 – 15 ударов и повышается артериальное
давление (симптом Добровольской). Шум проводится дистально и
проксимально вплоть до сердца. Нередко артерио-венозные
аневризмы сопровождаются варикозным расширением вен с
отеками конечности и трофическими нарушениями.
Диагноз
подтверждается
ультразвуковым
дуплексным
ангиосканированием (рис. 47). “Золотым стандартом”, особенно
для артерио-венозных аневризм, остается ангиография.
Несмотря на типичную клиническую картину, нередки
ошибочные вскрытия “псевдогнойника” в неадекватных условиях,
что приводит к массивной кровопотере (30-40% ОЦК) и
необходимости экстренной операции с высокой вероятностью
тяжелых осложнений и летальных исходов.
Лечение
–
только
хирургическое,
желательно,
в
специализированных стационарах.
NB!
• Аневризмы развиваются у каждого третьего пациента с
сосудистой травмой при отсутствии своевременного и
квалифицированного хирургического лечения.
• Все раны вблизи проекции магистральных сосудов подлежат
ревизии под общим обезболиванием. Первичный шов артерии
проще, чем операция по поводу пульсирующей гематомы или
аневризмы.
Ультразвуковое дуплексное
ангиосканирование
Рис. 47. Клиническая картина аневризмы: припухлость,
пульсация,
“сосудистый”
шум
+
дуплексное
ангиосканирование (локализация и диаметр аневризмы, ее
протяженность, наличие артерио-венозного соустья)
NB!
• Ложная аневризма - состояние, требующее срочного
вмешательства (желательно в течение первых 24 - 64 часов).
• Как правило, имеется возможность для вызова сердечнососудистых
хирургов
или
перевода
пациента
в
специализированное лечебное учреждение.