ПЕРВАЯ РОССИЙСКАЯ ШКОЛА МОЛОДЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ Значение основных показателей гемодинамики в интервенционной кардиоангиологии Семитко С 25-27 марта Город Суздаль Курс «Основы Интервенционной Кардиоангиологии Гемодинамика о чем вообще речь? • История, Методика и терминология • Катетеризация Правого и Левого сердца – Кривые Виггерса • Сердечный выброс – Метод Фика • Артерио-венозный О2 градиент • Термодилюции • Метод индикатора • Определение объема шунтирующего кровотока • Периферическое Сосудистое сопротивление • Клапанные пороки сердца Правила регистрации инвазивного давления Baim DS and Grossman W. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 5th Edition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996. О чем поют кардиологи… • УО ЛЖ – ударный объем - количество крови, выбрасываемой ЛЖ в систолу • МО – минутный объем= УО×ЧСС • ФВ= КДО-КСО/КДО • Ср АД= САД+2ДАД/3 • СИ = СВ/S поверхности тела • СЛС – сопротивление легочных сосудов= (срДЛА-ДЗЛА) × (80)/СВ Катетеризация Правых отделов сердца показания* • Резистентная сердечная недостаточность – Переоперационный период • Осложненный ИМ • Врожденные пороки сердца • Болезни трансплантированного сердца • Первичная легочная гипертензия * - случаи когда нельзя обеспечить мониторинг с помощью неинвазивных методов По пути Swan-Ganz Катетера Правое предсердие (≈ДПП ≈ ДПЖ ≈ ЦВД) Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology, 2001. H.J.C. "Jeremy" Swan (1922 – 2005) William Ganz (1919 - 2009) Cedars-Sinai Medical Center 1970 По пути Swan-Ganz Катетера Правое предсердие • “a” волна – Систола предсердий • “c” волна – Проляпс створок ТрКл в ПП • “x” нисходящая волна – Расслабление ПП • “v” волна – Систола ПЖ • “y” нисходящая волна – Открытие ТрКл и опорожнение предсердия По пути Swan-Ganz Катетера Правое предсердие • Нормальная физиология – вдох: внутригрудное давление падает давление ПП падает – выдох: внутригрудное давление растет давление ПП растет Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology, 2001. По пути Swan-Ganz Катетера Правое предсердие (≈ДПП ≈ ДПЖ ≈ ЦВД) • Низкое давление в ПП – гиповолемия – Проблемы настройки системы • Повышение ср давления в ПП – Повышение ОЦК – Недостаточность ПЖ • Клапанные проблемы • Миокардиальные проблемы (ишемия или кардиопатия) • Недостаточность ЛЖ – Повышение сопротивления сосудов малого круга – Выпот в перикарде – Миксома предсердия Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Edited by E. Braunwald, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997 По пути Swan-Ganz Катетера Правый желудочек (≈ДПП ≈ ДПЖ ≈ ЦВД) Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology, 2001. По пути Swan-Ganz Катетера Правый желудочек (≈ДПП ≈ ДПЖ ≈ ЦВД) • Систола ПЖ – Изоволюметрическое напряжение • От закрытия ТкКл – до открытия КлЛА – Выброс ПЖ Peak systolic pressure • От открытия до закрытия КлЛА • Диастола ПЖ – Изоволюметрическая релаксация • От закрытия Кл ЛА до открытия ТкКл – Наполнение • Фаза быстрого наполнения • Фаза медленного наполнения • Сокращение ПП (“a” wave”) End diastolic pressure По пути Swan-Ganz Катетера Правый желудочек (≈ДПП ≈ ДПЖ ≈ ЦВД) • Повышение систолического давления ПЖ – Легочная гипертензия – Стеноз выходного тракта ПЖ – Значительный ДМПП или ДМЖП • Понижение систолического давления ПЖ – гиповолемия – Кардиогенный шок – Тампонада сердца • Повышение КДД ПЖ – – – – – – гиперволемия Сердечная недостаточность Гипертрофия ПЖ Тампонада сердца Недостаточность ТкКл Констриктивный перикардит По пути Swan-Ganz Катетера легочная артерия (≈ДЛА ≈ ДЗЛА ≈ ДЛП ≈ КДД ЛЖ) Легочная гипертензия: малая > 20 mm Hg Умеренная > 35 mm Hg Выраженная > 45 mm Hg Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology, 2001. По пути Swan-Ganz Катетера легочная артерия • Причины систолической гипертензии – – – – – – Первичная гипертензия Порок митральный СН Рестрикция полости ПЖ Шунт лево-право ХНЗЛ Причины систолической гипотензии – – – – – Общая гипотония Стеноз выводного тракта Аномалия Эбштейна Стеноз ТкКл Атрезия ТкКл • Снижение пульсового давления – Ишемия инфаркт ПЖ – ТЭЛА – тампонада Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Edited by E. Braunwald, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997 По пути Swan-Ganz Катетера капиллярное давление или давление заклинивания ЛА PCWP • Наиболее точно соответствует в диастолу ДЛП или КДД ЛЖ Kern MJ.– Right Heart CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology, Если нетCatheterization. поражения МКл или первичной ЛГ 2001. Именно в зоне №3 давление в капиллярах больше альвеолярного… но если больной на ИВЛ это не имеет значения Катетеризация ЛЖ Pigtail Catheter; Кривая Виггерса Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology, 2001. Катетеризация ЛЖ Pigtail Catheter; Кривая Виггерса 1915 г Катетеризация ЛЖ сердечный цикл; Кривая Виггерса 1915 г Катетеризация ЛЖ сердечный цикл; Кривая Виггерса 1915 г • Систола – Изоволюметрическое сокращение • От закрытия МК до открытия Кл Ао – Фаза изгнания Peak systolic pressure • От открытия до закрытия клапана Ао • Диастола – Изоволюметрическое расслабление • От закрытия AoКо до открытия МК – Фаза заполнения • От открытия до закрытия МтКл • Фаза быстрого наполнения • Фаза медленного наполнения End diastolic pressure Катетеризация ЛЖ-Ао признаки аортального стеноза Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Edited by E. Braunwald, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997 Инвазивный Мониторинг АД Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Edited by E. Braunwald, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997 Основные показатели АД в полостях сердца среднее диапазон Правое предсердие a wave 6 5 v wave 3 среднее Правый желудочек 25 peak systolic 4 end diastolic Легочная артерия peak systolic 25 end diastolic 9 среднее 15 2-7 2-7 1-5 15 - 30 1-7 15-30 4-12 9-19 среднее ДЗЛА mean Лев предсердие a wave v wave среднее Лев желудочек peak systolic end diastolic Аорта peak systolic end diastolic среднее диапазон 9 4 - 12 10 12 8 4 - 16 6 - 21 2 - 12 130 90 - 140 8 5 - 12 130 70 85 90 - 140 60 - 90 70 -105 Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Edited by E. Braunwald, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997 Adolph Fick (1829 – 1901 гг) в 1870 году предложил метод измерения объемного кровотока • Количество введенного вещества, поступившего к месту регистрации с током крови, равно произведению объемной скорости кровотока (V) на разницу концентраций вещества в проксимальной и дистальной точках их определения (С1 – С2): • • • I = V х (С1 – С2) I — количество введенного вещества, V — объемная скорость кровотока, С1 и С2 — концентрации вещества, дистальнее и проксимальнее места введения. Отсюда, объемную скорость кровотока можно вычислить следующим образом: V = I / (С1 – С2) Метод Adolph Fick - 1870 Q p= Oxygen consumption Arteriovenous O2 difference В случае отсутствия патологического шунтирующего сброса системный объемный кровоток (Qs) может быть заменен на пульмональный (Qp) в зависимости от точек определения газов крови Периферическое сосудистое сопротивление или закон Пуазеля π (Pi – Po) r 4 Q= Pi 8ηL Q = объемный кровоток Pi – Po = градиент давления r = радиус трубы L = длина трубы η = вязкость жидкости ОПСС = ∆P Q r Po L 8ηL = Pi π r4 Ключевой фактор радиус сосуда и его эластичность Baim DS and Grossman W. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 5th Edition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996. Клиническое значение Периферического сосудистого сопротивления • повышено – Системный васкулит – КШ в фазе вазоконстрикции • понижено – Неадекватный сердечный выброс – Артериовенозный шунт – Анемия – Лихорадка – тиреотоксикоз Baim DS and Grossman W. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 5th Edition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996. Метод разведения красителя • Краситель (водный раствор бриллиантовой зелени 1 мл) вводится в кубитальную вену • Регистрация выполняется на «периферии» • Регистрируем 1ый пик концентрации красителя и его рециркуляцию Baim DS and Grossman W. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 5th Edition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996. Метод разведения красителя признаки шунтирующего кровотока Bashore, TM. Congenital Heart Disease in Adults. The Measurement of Intracardiac Shunts. In: CATHSAP II. Bethesda: American College of Cardiology, 2001. Метод разведения красителя признаки ЛП шунтирующего кровотока Baim DS and Grossman W. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 5th Edition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996. Метод разведения красителя признаки ПЛ шунтирующего кровотока Baim DS and Grossman W. Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. 5th Edition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996. Инвазивный Мониторинг показателей ЦГД, как и почечной функции, позволяет обеспечить лечение не «на глазок» СПАСИБА ОЧИНЬ ФКУСНА