Всемирный год борьбы против страданий женщин  Реальные женщины, реальная боль  Болевые ощущения во время беременности

Всемирный год борьбы против страданий женщин Реальные женщины, реальная боль Болевые ощущения во время беременности Болевые ощущения, испытываемые женщинами во время беременности, — это малоосвещаемая проблема, имеющая существенное значение в деле охраны здоровья населения (1). Синдромы острой и хронической боли, отмечаемые у беременных женщин, представляют собой сложную терапевтическую задачу, что в значительной мере объясняется необходимостью взвешенного подхода к учету жизненно важных интересов матери и новорожденного ребенка. При слабом контролировании болевых ощущений возможны отрицательные психологические эффекты (2), которые могут стать причиной предродовых, а также послеродовых депрессий. Послеродовая депрессия часто начинается до родоразрешения (3). Слабо контролируемая боль может увеличить риск возникновения длительного постельного режима и в итоге привести к малоподвижности. Это может стать причиной таких заболеваний, как тромбоз глубоких вен и лёгочная эмболия. Чем дольше женщина и ее ребенок находятся в больнице, тем выше риск возникновения у них внутрибольничных инфекций (4). Сильные неконтролируемые болевые ощущения, испытываемые матерью, могут привести к преждевременным родам, либо к спонтанно стремительным, либо к медицински спровоцированным (5). Преждевременные роды ребенка (до 36 недель беременности) требуют госпитализации матери в неонатальное отделение интенсивной терапии, что является одним из самых дорогостоящих видов госпитализации в государственную клинику (6). Отделение ребенка от матери с момента родов — это период сильной эмоциональной нагрузки как для матери, так и для ребенка, который может привести к повышению материнской и неонатальной заболеваемости. Эпидемиология Для беременных женщин вообще характерны болевые ощущения. Примерно 25­56% беременных женщин страдают от пояснично­тазовых или тазовых болей. У примерно 8% из этих беременных женщин тяжесть таких ощущений столь велика, что может потребоваться госпитализация (7). У одной трети беременных женщин болевые ощущения — это серьезная проблема, приводящая к нарушению ежедневной жизнедеятельности, работоспособности и сна (7, 8, 9, 10, 11). Каких­либо стандартных определений таких болевых ощущений не существует. К используемым терминам относятся: боли в области таза у беременных и поясничные боли у беременных. Кроме того, используется термин «дисфункция лобкового симфиза», но существует мнение, что таковая дисфункция является вторичной от поясничных или подвздошно­крестцовых нарушений. В исследовании, в котором участвовало 870 страдающих болями беременных женщин, получивших направление на физиотерапию, более 76% женщин жаловалось на боли в области подвздошно­крестцовых суставов, и 57% — на боли в области лобкового симфиза (11). У этих женщин была обнаружена корреляция между предшествующими поясничными и тазовыми болями, повышением индекса массы тела во время беременности, повышением способности к деторождению и наличием в анамнезе гипермобильности суставов и болевыми синдромами текущей беременности (8). Предлагаемые механизмы Главные факторы, возможно, носят механический (из­за изменения в позе тела, вызванного увеличившейся массой в брюшной полости), а также гормональный характер (из­за изменений в тазовых связках). Какой из гормонов отвечает за эти изменения — неясно. Хотя релаксин воздействует на ткань матки женщины, регулируя экспрессию металлопротеиназы в матрице, тем не менее, нет уверенности, что он вызывает костно­ мышечные болевые ощущения. Ультрасонография демонстрирует связь между расширением лобкового симфиза и болевыми ощущениями в этой области, вне зависимости от концентраций релаксина в сыворотке. Беременность может стать причиной нарушений врожденной стабильности костей и связок позвоночника и таза из­за повышения мышечной нагрузки с целью сохранения стабильности соответствующих суставов.
Другие болезненные ощущения Другие категории болевых синдромов, приводящих к госпитализации беременных женщин, были обнаружены при ретроспективном исследовании (12). Сюда можно отнести такие болевые синдромы, как: ущемление нерва, боль в груди, фиброзное перерождение, постгерпетическая невралгия, синдром канала запястья и пролапс люмбального диска. Категории синдромов боли
(N = 110) Боль в области таза Ущемление нерва Боль в нижней части спины Боль в груди Боль в лобковом симфизе Синдром канала запястья Непрогрессивные сокращения матки Пролапс люмбального диска Фиброзное перерождение Прочие Прочие, не поддающиеся классификации Пост­ герпетическая невралгия Опухоль Тазовая артропатия (12) Лечение Главной задачей является предупреждение госпитализации. Как только боль становится такой сильной, что нарушает ежедневную жизнедеятельность женщины, необходима госпитализация. Главной целью лечения в первую очередь является использование нефармакологических методов, поскольку важно понимать, что плод является пассивным реципиентом любых принимаемых препаратов. К нефармакологическим методам относятся: информационно­просветительная работа, консультации и физиотерапевтические упражнения. Кроме того, с большим успехом может быть использована чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS), горячие или холодные компрессы, контактная инфильтрация с использованием местных анестетиков и стероидов, а также физиотерапия (5, 13, 14). Стабилизирующие упражнения, упражнения для растягивания определенных групп мышц и массаж — все это может уменьшить боль при беременности путем прерывания образования боли, возникающей из­за изменения позы, увеличивающегося лордоза, мышечных спазмов и усиления малоподвижности (5, 9, 13, 15, 16). Использование таких средств, как костыли, ходильные рамы, вспомогательные подушки для поддержания позы в положении сидя и лежа, тазовые пояса, а также использование подвздошно­крестцовых поддерживающих поясов могут увеличить подвижность и снизить риск, связанный с длительным постельным режимом, и уменьшить вероятность образования тромбов и мышечной дезадаптации (16, 17). Беременным женщинам с неспецифическими тазовыми или поясничными болями следует также придерживаться методов, полученных в ходе проведения двух систематических исследований. Исследование Кокрейна показало положительный эффект от водной гимнастики, акупунктуры и использования специальных подушек для сна (9). Второе систематическое исследование ничего не добавило к существующим выводам исследования Кокрейна из­ за разнородности этих исследований. На самом же деле, должно существовать доказательство того, что индивидуализированная физиотерапия и акупунктура обеспечивают улучшение данных состояний (15). Однако использование методов акупунктуры вызвало определенную обеспокоенность и замечания, особенно в связи со случаями самопроизвольных абортов. Тем не менее, в специальной литературе указанной взаимосвязи не обнаружено (18, 19). Дополнительное использование таких видов психотерапии, как аутотренинг и работа с консультирующим психологом, могут принести определенную пользу. Эффективность анальгетиков до сих пор полностью не доказана (20, 21), при этом одним из главных проблемных периодов использования препаратов при беременности является период органогенеза (недели 4 – 10). Важно ограничить использование медикаментов теми препаратами, безопасность которых доказана, чтобы минимизировать вредное воздействие на развивающийся плод (22). Такие препараты, как парацетамол и кодеин, безопасны при беременности, хотя применения НПВС следует избегать. Для успеха лечения крайне важна мультидисциплинарная командная поддержка и взаимодействие (5, 13). Copyright International Association for the Study of Pain, September 2007. References available at www.iasp­pain.org.