Позиционный документ Виниловые перчатки: причины для беспокойства История вопроса Перчатки из поливинилхлорида (ПВХ), обычно называемые виниловыми перчатками, иногда используются в больницах для осмотра, так как они дешевые. Хотя больницы и хотят пользоваться перчатками из синтетики во избежание проблем, связанных с риском аллергии на натуральный резиновый латекс (НРЛ), виниловые перчатки имеют некоторые свойства, ограничивающие возможность их применения с точки зрения обеспечения защиты и безопасности. Поэтому из-за потенциального риска, который они могут представлять для пациентов и работников здравоохранения, виниловые перчатки не следует использовать повсеместно. Цель этого документа состоит в том, чтобы с учетом результатов новейших исследований и их публикаций рассмотреть эти ограничения и предоставить правила пользования и оценку рисков в помощь конечным пользователям и лицам, принимающим решение о закупке перчаток. Виниловые перчатки и их порог прочности При ежедневном использовании виниловых перчаток в них образуется большее количество дыр, чем в перчатках из других материалов. ANSELL ЗАБОТИТСЯ О РУКАХ ТЕХ, КТО ЗАБОТИТСЯ О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ ВАЖНЫЙ МОМЕНТ ПВХ представляет собой пленку на нефтяной основе, которая - в отличии от НРЛ или других типов синтетического латекса, например, нитрила - не имеет поперечных межмолекулярных связей. Поэтому отдельные молекулы винила стремятся разъединиться при растягивании или изгибании этой пленки. Этот относительный недостаток виниловой пленки означает, что готовые виниловые медицинские перчатки не обладают сопротивлением к растяжению и удлинению, сравнимым с таковым в перчатках из НРЛ или нитриловых перчатках. Этот факт отражен в европейском стандарте EN 455-2 (Одноразовые медицинские перчатки, часть 2: требования к физическим свойствам и испытания этих свойств), где минимальное значение разрывного усилия до изнашивания, указанное для виниловых перчаток, примерно в 2,5 ниже, чем таковое для перчаток из натурального каучука и нитриловых перчаток. Это отличие неизвестно многим работникам здравоохранения, полагающим, что виниловые медицинские перчатки обладают теми же свойствами, что и перчатки, изготовленные из НРЛ и нитрила. Более низкое сопротивление винила, обусловленное отсутствием поперечных межмолекулярных связей, может вызывать появление небольших дыр и разрывов при использовании виниловых перчаток или легко понижать их стойкость к проколу и разрыву при растяжении. Кроме того, после растяжения винил не восстанавливает свою исходную форму, а это означает, что пальцы перчатки обвисают и цепляются. Более того, из-за недостаточной эластичности виниловые перчатки неплотно облегают манжеты, увеличивая тем самым возможность проникновения. Многие исследования, опубликованные за последние 20 лет (1989-2007), ясно показали, что виниловые перчатки имеют пониженный порог прочности и долговечности по сравнению с перчатками из натурального латекса или нитрила. На эти более слабые места виниловых перчаток было обращено внимание независимо от того, испытывались ли они в смоделированных или в клинических условиях1-5, а также в ситуациях использования двух перчаток, надетых на одну руку6. В других публикациях отмечается повышенная проницаемость для бактерий и вирусов по сравнению с перчатками из натурального каучука или нитрила7-12. Это повышает риск перекрестного заражения как пациентов, так и медицинских работников. Приведенные в этих исследованиях данные об испытаниях на протечку виниловых перчаток по сравнению с перчатками из натурального каучука обобщены в таблице 1. Все исследования показали, что виниловые перчатки имеют заметно худшие сравнительные характеристики, чем перчатки из натурального латекса. Более высокая проницаемость для бактерий и вирусов. ВАЖНЫЙ МОМЕНТ Позиционный документ Исследования барьерных характеристик Автор Дата Тип использования Коэффициент проницаемости* Смоделированные Винил НРЛ Соотношение проницаемости(*) Клинические Особые условия Korniewicz7 1989 X 53% 3% 18 Korniewicz8 1990 X 63% 7% 9 11 Klein 1990 X 22% 1% 22 Без контакта с этанолом 56% 1% 56 После контакта с этанолом Korniewicz1 1993 X 85% 18% 5 Olsen9 1993 X 43% 9% 5 1994 X 51% 4% 13 Надевание на руку одной перчатки 20% 4% 5 Надевание на одну руку двух перчаток одновременно Korniewicz 6 Douglas2 1997 26% 8% 3 Rego3 1999 X 30% 2% 15 Korniewicz 2002 X 8% 2% 4 Kerr 2004 X 33% 10% 3 4 5 X *показатели проницаемости были усреднены и округлены до ближайшего целого числа В целом, виниловые перчатки имеют пониженную стойкость ко многим химикатам, включая продукты на основе глутаральдегида13 и спирты, используемые в составе дезинфектантов для мытья рабочих поверхностей или в средствах для обработки рук, использование которых в последнее время сильно расширилось в связи с внедрением рекомендаций по передовому опыту работы в области гигиены рук14. Пониженная стойкость к действию многих химических веществ и самая высокая проницаемость для цитотоксических препаратов ВАЖНЫЙ МОМЕНТ Кроме того, было показано, что по сравнению с другими типами перчаток виниловые перчатки являются наиболее проницаемыми для противораковых цитотоксических препаратов15-17. Поэтому никоим образом не рекомендуется использовать их при проведении химиотерапии. ANSELL ЗАБОТИТСЯ О РУКАХ ТЕХ, КТО ЗАБОТИТСЯ О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ Виниловые перчатки и комфорт работы в них Винил не столь гибок и эластичен, как латекс, поэтому виниловые перчатки плохо сидят на руке, и при их продолжительном ношении появляется чувство дискомфорта. Кроме того, при работе в них чувствительность пальцев понижается, и в некоторых исследованиях показано, что тактильная чувствительность винила заметно ниже, чем у перчаток из натурального латекса18. С учетом пониженной гибкости и тактильной чувствительности виниловых перчаток в некоторых руководствах рекомендуется использовать либо латексные, либо нитриловые перчатки для клинического ухода за больными, а также для процедур, требующих ловкости рук и/или их относительно продолжительного контакта с больными19-21. Винил менее гибок и эластичен, чем латекс, поэтому виниловая перчатка не столь хорошо сидит на руке ВАЖНЫЙ МОМЕНТ Виниловые перчатки и аллергические реакции В некоторых публикациях рассматриваются случаи появления кожных реакций, обусловленных использованием химических добавок, которые используются в производстве виниловых перчаток: • Бисфенол A, используемый в качестве антиоксиданта в пластиках на основе ПВХ и ингибитора полимеризации в готовом изделии из ПВХ, как выяснилось, стал причиной нескольких случаев аллергического контактного дерматита(22,23). • При использовании перчаток из ПВХ было замечено обострение дерматита рук у 8 пациентов, страдающих аллергией на бензизотиазолинон, биоцид, широко применяемый при производстве одноразовых перчаток из ПВХ24. В Финляндии бензизотиазолинон в необработанных пудрой перчатках из ПВХ вызывал небольшую эпидемию аллергического контактного дерматита среди стоматологов и других работников здравоохранения, а 1/3 одноразовых перчаток из ПВХ, продаваемых в Финляндии, содержит некоторое количество бензизотиазолинона25. В других исследованиях причиной развития аллергического контактного дерматита при ношении виниловых перчаток называют также такие химические вещества, как полиэфир адипиновой кислоты26 соединение с пропиленгликолем и этилгексилмалеат27. Позиционный документ Виниловые перчатки и фталаты Молекулярные цепи поливинилхлорида (ПВХ) представляют интерес для тех, кто производит ригидные материалы. Для того, чтобы получить конечный продукт в виде мягкого и гибкого материала, необходимо добавить какой-либо пластификатор, который позволит цепям ПВХ скользить друг по другу. В виниле среднее содержание пластификаторов, необходимое для получения достаточной мягкости, довольно велико и составляет приблизительно 45% от веса материала готовой перчатки. Несмотря на то,что в качестве пластификаторов можно использовать несколько различных типов химических веществ, чаще всего используются фталаты. Фталаты не связываются с молекулами ПВХ, оставаясь в материале свободноподвижной и выщелачиваемой фазой. Хотя население обычно подвергается воздействию фталатов, в настоящее время ведется немало споров об их вреде для здоровья. Особенно остро полемика ведется в отношении ди-2-этилгексилфталата (ДЭГФ) - пластификатора, чаще всего используемого в ПВХ из-за его низкой стоимости. Поэтому в последние годы было введено в действие несколько нормативных документов, касающихся содержания фталата: • Использование фталатов в детских игрушках было ограничено во многих странах мира28,29, а в Европейском Союзе были вынесены на обсуждение проекты предложений по нормированию содержания фталатов в других продуктах30 • В Японии в последние несколько лет использование виниловых перчаток, содержащих фталаты, для работ, требующих контакта с пищевыми продуктами, было ограничено. Вместо них на рынке появились виниловые перчатки, содержащие нефталатовые пластификаторы. В Европе директивой 2007/19/ЕС запрещено применение большинства фталатов в изделиях, используемых при работе с жирными пищевыми продуктами31 • Что касается применения фталатов в медицинских изделиях, таких, как внутривенные катетеры, мешки для крови и респираторное оборудование, то все еще идут споры о безопасности использования фталатов. В 2008 году Научный комитет по возникающим и недавно выявленным рискам для здоровья (SCENIHR) Европейского Союза пересмотрел вопрос о безопасности использования ДЭГФ в медицинских изделиях32. В заключении отчета говорится, что несмотря на отсутствие клинических или эпидемиологических данных потенциально сильное воздействие ДЭГФ в ходе лечения, например, недоношенных детей, может вызывать озабоченность его вредным влиянием на здоровье человека. Если и существуют какие-либо альтернативные пластификаторы, по которым имеются достаточные токсикологические данные, свидетельствующие о меньшей опасности их применения по сравнению с ДЭГФ, то функциональность этих пластификаторов следует оценить до того, как их можно будет использовать в медицинских изделиях из ПВХ в качестве альтернативы для ДЭГФ. Хотя население обычно и подвергается воздействию фталатов, в настоящее время ведется немало споров об их вреде для здоровья. ВАЖНЫЙ МОМЕНТ Виниловые перчатки и окружающая среда ANSELL ЗАБОТИТСЯ О РУКАХ ТЕХ, КТО ЗАБОТИТСЯ О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ Производство и удаление ПВХ может приводить к выделению некоторых токсичных загрязняющих веществ, таких, как мономеры винилхлорида, диоксин и других потенциально опасных продуктов. Воздействие ПВХ на окружающую среду вызвало широкую дискуссию, которая еще не завершена. В отличие от виниловых перчаток, перчатки из натурального латекса не выделяют токсичных веществ при сжигании33 Как и любые медицинские отходы, виниловые перчатки либо сжигают, либо закапывают на свалке в соответствии с местной практикой и/или национальными нормами. В обоих случаях нужно принимать во внимание воздействие виниловых медицинских перчаток на окружающую среду и делать соответствующий выбор способа их уничтожения. Надо учитывать также загрязнения самих перчаток и риск передачи инфекции через них, не говоря уже о той экологической опасности, которую представляют собой сами отходы ПВХ. В отличие от виниловых перчаток перчатки из натурального латекса не выделяют токсичных веществ при сжигании33 и поддаются биологическому разложению в результате комбинированного химического и биологического воздействия34. Более того, латекс натурального каучука добывают из каучуковых деревьев, являющихся пополняемым и возобновляемым природным ресурсом, тогда как ПВХ производят в основном путем химической переработки сырой нефти35. ВАЖНЫЙ МОМЕНТ Заключение Следует надлежащим образом оценивать возможность использования виниловых перчаток в каждом медицинском учреждении, при этом не рекомендуется расценивать их как единственный вариант для всех типов ухода и осмотра. ВАЖНЫЙ МОМЕНТ В связи с использованием виниловых перчаток возникает ряд вопросов, касающихся защиты и безопасности как конечных пользователей, так и пациентов. Проницаемость для химикатов и бактериологических возбудителей болезней у них выше, чем у пер- чаток, изготовленных из других материалов, тогда как присутствие в них химикатов может вызывать контактный дерматит; к тому же, вероятнее всего, их использование повышает затраты на охрану окружающей среды. Следует надлежащим образом оценивать возможность использования виниловых перчаток в каждом медицинском учреждении, при этом не рекомендуется расценивать их как единственный вариант для всех типов ухода и осмотра. Поэтому для всех клинических процедур, требующих ловкости рук и/или более или менее продолжительного контакта с пациентами, следует предусмотреть альтернативу виниловым перчаткам, например, перчатки из натурального латекса или нитрила. Позиционный документ ANSELL ЗАБОТИТСЯ О РУКАХ ТЕХ, КТО ЗАБОТИТСЯ О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ Литература 1. Korniewicz DM, Kirwin M, Cresci K, Larson E. Leakage of latex and vinyl exam gloves in high and low risk clinical settings. Am Ind Hyg Assoc J 1993;54(1):22-26 2. Douglas A, Simon TR, Goddard M. Barrier durability of latex and vinyl medical gloves in clinical settings. Am Ind Hyg Assoc J 1997;58(9):672-676 3. Rego A, Roley L. In-use barrier integrity of gloves: latex and nitrile superior to vinyl. Am J Infect Control 1999;27(5):405-410 4. Korniewicz DM, El-Masri M, Broyles JM, Martin CD, O’connell KP. Performance of latex and nonlatex medical examination gloves during simulated use. Am J Infect Control 2002;30(2):133-138 5. Kerr LN, Chaput MP, Cash LD, O’Malley LG, Sarhrani EM, Teixeira JC, Boivin WS, Mailhot SA. Assessment of the durability of medical examination gloves. J Occup Environ Hyg 2004;1(9):607-612 6. Korniewicz DM, Kirwin M, Cresci K, Sing T, Choo TE, Wool M, Larson E. Barrier protection with examination gloves: double versus single. Am J Infect Control 1994;22(1):12-15 7. Korniewicz DM, Laughon BE, Butz A, Larson E. Integrity of vinyl and latex procedure gloves. Nurs Res 1989;38(3):144-146 8. Korniewicz DM, Laughon BE, Cyr WH, Lytle CD, Larson E. Leakage of virus through used vinyl and latex examination gloves. J Clin Microbiol 1990;28(4):787-788 9. Olsen RJ, Lynch P, Coyle MB, Cummings J, Bokete T, Stamm WE. Examination gloves as barriers to hand contamination in clinical practice. JAMA 1993;270(3):350-353 10. Gerhardt GG. Results of microbiological investigations on the permeability of procedure and surgical gloves. Zentralbl Hyg Umweltmed 1989;188(3-4):336-342 11. Klein RC, Party E, Gershey EL. Virus penetration of examination gloves. Biotechniques 1990;9(2):196-199 12. Neal JG, Jackson EM, Suber F, Edlich R. Latex glove penetration by pathogens: a review of the literature. J Long Term Eff Med Implants 1998;8(3-4):233-240 13. AAMI. Safe use and handling of glutaraldehyde based products in health care facilities. American National Standard 1996 14. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force. MMWR Recomm Rep 2002;51:1-45 15. Laidlaw JL, Connor TH, Theiss JC, Anderson RW, Matney TS. Permeability of latex and polyvinyl chloride gloves to 20 antineoplastic drugs. Am J Hosp Pharm 1984;41(12):2618-2623 16. Wallemacq PE, Capron A, Vanbinst R, Boeckmans E, Gillard J, Favier B. Permeability of 13 different gloves to 13 cytotoxic agents under controlled dynamic conditions. Am J Health Syst Pharm 2006;63(6):547-556 17. Johnson F. Disposable gloves: research findings on use in practice. Nurs Stand 1997;11(16):39-40 18. Burke FJ, Watts DC, Wilson NH. Some physical factors influencing tactile perception with disposable non-sterile gloves. J Dent 1989;17(2):72-76 19. Infection Control Nurse Association (ICNA). Gloves Uses Guidelines, UK, September 1999 20. Hunte SC. Choosing the right glove for the right purpose. Prof Nurse 2004;20(3):43-47 21. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, Healthcare Infection Control Practice Advisory Committee. Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. Am J Infect Contrrol 2007;35(Suppl 2):S65-S164 22. Aalto-Korte K, Alanko K, Henriks-Eckerman ML, Estlander T, Jolanki R. Allergic contact dermatitis from bisphenol A in PVC gloves. Contact Dermatitis 2003;49(4):202-205 23. Sowa J, Kobayashi H, Tsuruta D, Sugawara K, Ishii M. Allergic contact dermatitis due to adipic polyester in vinyl chloride gloves. Contact Dermatitis 2005;53(4):243-244 24. Aalto-Korte K, Alanko K, Henriks-Eckerman ML, Jolanki R. Antimicrobial allergy from polyvinyl chloride gloves. Arch Dermatol 2006;142(10):1326-1330 25. Aalto-Korte K, Ackermann L, Henriks-Eckerman ML, Välimaa J, Reinikka-Railo H, Leppänen E, Jolanki R. 1,2-Benzisothiazolin-3-one in disposable polyvinyl chloride gloves for medical use. Contact Dermatitis 2007;57(6):365-370 26. Matthieu L, Godoi AF, Lambert J, Van Grieken R. Occupational allergic contact dermatitis from bisphenol A in vinyl gloves. Contact Dermatitis 2003; 49(6):281-283 27. Ueno M, Adachi A, Horikawa T, Inoue N, Mori A, Sasaki K. Allergic contact dermatitis caused by poly(adipic acid-co-1,2-propylene glycol) and di-(n-octyl) tin-bis (2-ethylhexyl maleate) in vinyl chloride gloves. Contact Dermatitis 2007;57(5):349-351 28. Ban of phthalates in childcare articles and toys, press release IP/99/829, 10 November 1999; http://europa.eu/index_en.htm IP/99/829 29. Brown P, KrennHrubec K. Phthalates and Children’s Products; http://www.center4research.org/phthalates.html, July 2008 30. Substances of Very High Concern: Annex XV reports to be commented by Interested Parties; http://echa. europa.eu/consultations/authorisation/svhc/svhc_cons_en.asp 31. European Directive 2007/19/EC, Official Journal of the European Union L 97. 12 April 2007 32. Scientific Committee on Emerging and Newly-Identified Health Risks. European Commission - Health & Consumer Protection DG - Directorate C: Public: Health and risk assessment opinion on the safety of medical devices containing DEHP plasticized PVC or others plasticizers on neonates and others groups at risk. http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_scenihr/docs/scenihr_o_014.pdf 33. Yip E, Cacioli P. The manufacture of gloves from natural rubber latex. J Allergy Clin Immunol 2002;110(2 Suppl):S3-S14 34. Berekaa MM, Linos A, Reichelt R, Keller U, Steinbuchel A. Effect of pretreatment of rubber material on its biodegradability by various rubber degrading bacteria. FEMS Microbiol Lett 2000;184:199-206 35. Rahaman WA. Natural rubber as a green commodity. Rubber Dev 1994;47:13-16