Развитие рефлексии и внутреннего контроля по отношению к

Развитие рефлексии и внутреннего контроля по отношению к влечению
к психоактивному веществу как психотерапевтический прием*
С.П. Елшанский
«Вопросы наркологии», № 2, 2004
Патологическое влечение к психоактивным веществам (ПАВ) является
одним из основных симптомов наркотической зависимости (3, 5). По сути,
именно наличие влечения к ПАВ отличает психику больного наркоманией от
психики ненаркомана. При этом проявления влечения к ПАВ многообразны
и часто не рефлексируются субъективно именно как влечение, детерминируя,
однако, употребление наркотика. При этом нередко именно слабая рефлексия
влечения к ПАВ является фактором развития рецидива у больного с
зависимостью от ПАВ, пытающегося прекратить их прием. Под рефлексией
мы понимаем процесс самопознания субъектом внутренних психических
актов и состояний, его способность к содержательному самоотчету и
самоанализу.
Таким образом, можно предположить, что целенаправленное развитие
рефлексии в отношении влечения к ПАВ и формирование постоянного
внутреннего контроля над его проявлениями будет определенно существенно
повышать шансы больного с зависимостью от ПАВ выйти в стойкую
длительную ремиссию. Следовательно, активная работа с рефлексией и
внутренним контролем влечения к ПАВ должна обязательно проводиться в
рамках психотерапии таких больных.
Целью нашего исследования и стала разработка психологопсихотерапевтических подходов к специальному тренингу механизмов
самопознания и самоконтроля в отношении преодоления патологического
влечения к наркотикам и другим ПАВ.
Отметим, что предлагаемый в данной работе подход пока применялся
нами в основном в ходе психотерапии больных опийной наркоманией, но
несомненно, что он может рассматриваться в контексте психотерапии и
других форм зависимости от ПАВ, в частности, алкоголизма и
табакокурения.
Рассмотрим основные субъективные характеристики сформированного
болезненного влечение к ПАВ. Оно может проявляться явно: это мысли о
наркотике (часто полностью детерминирующие сознание больного); это сны
о наркотиках (обычно имеющие для больного большое значение, иногда
воспринимаемые как «вещие» или предрекающие неизбежность рецидива;
часто они отличаются высокой степенью запоминаемости больным и активно
обсуждаются им с окружающими); это действия, направленные на получение
и употребление наркотика (причем связь таких действий с зависимостью от
наркотика, очевидная для окружающих, часто не осознается или не
признается больным, который предъявляет ложные, надуманные или
практически нелепые, бессмысленные мотивы своего поведения: например,
больной, находившийся в терапевтической ремиссии, рассказывал, что он
совершенно «случайно» зашел в аптеку и купил там шприц только потому,
*
Исследования поддержаны грантом РФФИ № 02-06-80114.
1
что «он был очень красивый и ему безумно понравился»); это повышенный
интерес к специальной и художественной литературе или к передачам в СМИ
о наркотиках и наркопотреблении; это направленное на приобретение или
употребление наркотика формирование и структурирование социальных
связей. Влечение к ПАВ может проявляться также косвенно, завуалировано:
это повышенный интерес, атрибуция особой значимости, тяготение ко всему,
что так или иначе связано, ассоциировано с опытом приема ПАВ: местам,
где они употреблялись или приобретались; вещам (предметам одежды,
украшениям, предметам мебели и т.д.), «сцепленным» с ситуациями
потребления ПАВ, к людям, имеющим какое-то (часто непрямое) отношение
к этому опыту и т.п.; это особые внутренние ощущения, ассоциированные с
наркопотреблением; наконец, это особая значимость чего-либо, часто внешне
абсолютно не связанного с наркопотреблением, но в результате сложной
ассоциативной цепочки приводящего к нему (ассоциативные образования), и
т.п.
Социальный (микросоциальный) аспект проявлений влечения
представляется особенно важным, поскольку общение с другими
наркопотребителями обязательно создает, в дополнение к внутренним,
порожденным патологическим влечением к ПАВ мотивам потребления ПАВ,
значительное число сильных внешних мотивов, нередко принимающих
форму откровенного давления на больного со стороны его «друзей», его
референтной группы. Часто влечение к ПАВ приобретает форму
настоятельного желания вновь и вновь общаться с другими наркоманами –
при этом больные, как правило, не понимают, что это тоже существенное
проявление влечения. В случаях вынужденной социальной изоляции
некоторые больные крайне болезненно переживают невозможность такого
высоко значимого для них общения, искренне объясняя это чувствами
дружбы, любви и т.п.
Субъективные – внутренние и поведенческие – проявления влечения к
наркотику весьма индивидуальны и в каждом конкретном случае
определенно должны активно выявляться и тщательно квалифицироваться в
процессе работы с больным – путем совместного с ним анализа на предмет
отношения к патологическому влечению различных проявлений его психики
и деятельности, в рамках разбора его ассоциаций и сновидений, обсуждения
особенностей его социального поведения и т.д. Больной должен понимать,
что внутренний контроль развивается через внешний. Психотерапевт должен
интерпретировать конкретные проявления влечения, объяснять больному,
что это именно проявления влечения и почему они таковыми оказываются.
Постепенно больной сам начнет рефлексировать и контролировать
проявления влечения у себя, отделяя их от всей остальной своей психической
продукции.
Важно сформировать у больного особое отношение к рефлексируемым
им проявлениям патологического влечения к ПАВ как к важнейшему
проявлению болезни, как к результату патологической работы «захваченной»
наркоманией части его психического мира, как к чему-то чуждому, не
2
являющемуся продуктом истинного Я больного, а наоборот – враждебному
ему и поэтому не требующего действий в плане исполнения или подчинения.
Вместе с больным необходимо разработать индивидуальные приемы,
методы совладания с различными «личными» проявлениями патологического
влечения, защиты от них; при этом различные «атаки» и «маски» влечения
требуют различных методов защиты и «разоблачения» – задача
психотерапевта состоит в том, чтобы разработать наиболее эффективные в
каждом конкретном случае и наиболее адекватные для данного пациента
«техники». Пока больной не научится самостоятельно совладать с
проявлениями влечения, он должен работать над их одолением совместно с
психотерапевтом – «приносить» их на каждую терапевтическую сессию
(психотерапевт здесь может настоятельно рекомендовать больному вести
дневник с записью всех проявлений у себя патологического влечения; при
этом регистрация этих «феноменов» в дневнике уже сама по себе будет
способствовать развитию рефлексии и контроля в отношении влечения).
Больной должен также научиться оценивать степень выраженности (силу)
проявлений болезненного влечения. Он должен знать куда он (а также его
родственники или близкие) может (обязан) немедленно обращаться в
случаях, когда, по его мнению, проявления влечения нарастают или
воспринимаются как непреодолимые.
Приемы работы с проявлениями влечения могут быть самыми
различными и дифференцированно определяться психотерапевтом.
Некоторые элементы влечения к ПАВ могут быть купированы
самостоятельно с помощью тех или иных психотерапевтических приемов,
которым психотерапевт обучил больного, – например, приемов НЛП (к
примеру, техник работы с «нежелательными» образами – «взмаха», «взрыва»
и т.п.) или аутогенной тренировки; другие – с помощью «отвлекающей»
деятельности – физических упражнений, работы и т.д.; третьи – путем
приема психотропных препаратов, рекомендованных для таких случаев
врачом психиатром-наркологом; четвертые – еще каким-то сугубо
индивидуально подобранным или разработанным приемом. При этом всегда
следует помнить, что влечение так просто не «сдается», оно начинает
выступать, «вылезать» в других формах, ища «бреши» в защите
пытающегося отказаться от наркотиков человека. Среди героиновых
наркоманов распространена поговорка: «Героин умеет ждать».
Особенностью большинства типичных проявлений влечения к
наркотику является то, что они обычно ситуативны, существуют «здесь и
сейчас», не предполагают длительной временной перспективы или же
«утягивают» больного в прошлое, в гнетущий кошмар наркоманической
жизни. Поэтому в контексте «борьбы» с патологическим влечением к ПАВ
важным моментом также является развитие у больного личного позитивно
окрашенного
временного
пространства,
создание
«здорового»,
«нормального», «нормативного» психологического будущего – субъективно
высоко значимых представлений о будущем без наркотиков и четких,
хорошо продуманных и структурированных планов на это будущее.
3
Планы активных наркопотребителей обычно заканчиваются моментом
ближайшего употребления ПАВ. Будущее в целом наркоманам безразлично.
В связи с очень большой нечеткостью их сознания будущего в нем нет
различий, нет difference*. А если нет различий, следовательно, не может быть
и значений (знаков) (1), – поэтому оно (будущее) незначимо. Практически у
больных отсутствует планирование и прогнозирование будущего (хотя,
конечно, нельзя сказать, что эта деятельность полностью исключена –
наркоман может, например, «заначивать» дозу («на будущее») и т.п., –
однако планирование и прогнозирование относятся только к очень близкому
будущему). Решения больными принимаются спонтанно, без учета какихлибо факторов будущего, а только с опорой на актуальную ситуацию. При
этом у них существуют «заученные», внешне усвоенные клише будущего, и,
в ответах на формальные вопросы о будущем наркоман отвечает именно
этими клише – «хочу быть космонавтом» и т.п. Это фактически не реальное
сознание будущего, не будущее как онтологический феномен, как часть
бытия. Будущее может быть для больных только эпистемологическим,
гносеологическим феноменом – т.е. феноменом познания, причем, познания
извне: наркоман формально знает о будущем, он может его познать, узнать о
том, что есть будущее, отвечать на вопросы об этом будущем, опираясь на
клише внешнего, общественного знания; но оно не является фактором его
реального существования и деятельности в настоящем, не есть часть его
бытия, не интересует его. Будущее для наркоманов – это чисто когнитивный,
умозрительный феномен, феномен «теоретического» знания.
В сознании будущего наркоманами существует также фактор
виртуальности. Существование наркомана в ограниченном виртуальном мире
наркотизма делает понимание и отражение будущего для него излишним – в
наркотической виртуальности никакое будущее субъекту не нужно. Даже те
реальные события будущего, которые, казалось бы, крайне актуальны для
наркомана: например, ближайший прием наркотика, – субъективно
воспринимаются им скорее как настоящее, «здесь и сейчас», как отсутствие
этого события (а не как то, что произойдет потом, в будущем).
Таким образом, субъективное будущее для наркомана в целом
безразлично, неактуально, незначимо, а те события будущего, которые всетаки осознаются им, «сдвинуты» в сознании на настоящее, «существуют»
«здесь и сейчас». Если прошлое наркомана детерминирует наркоманическим
опытом его настоящее, то будущее (в отличие от будущего «нормального»
человека) детерминантом настоящего для больного не является.
*
Понятие «дифферанса» (“differance”) является центральным моментом знаковой теории
Ж.Деррида. «Дифферанс» понимается как «движение, с помощью которого язык, любой
код, любая система референции в целом станосятся «исторически» созданными в качестве
структуры различий» (4, стр. 141 [цит.по 2, стр. 58.]). Благодаря
«дифферансу»
возникают различия. «Differance» «может быть отнесено к тому, что на классическом
языке можно назвать источником различий, процессом их производства, различиями
между различиями, игрой различий» (1, стр. 124-125).
4
Психотерапевтическая работа по актуализации будущего для больного
с зависимостью от ПАВ имеет исключительно большое значение – в том
числе, и в русле его обучения приемам противодействия проявлениям
патологического влечения к наркотику: преодоление патологической
деятельности, обусловленной механизмами влечения, сегодня невозможно,
если у больного нет «завтра». Поэтому крайне важно вернуть больному
понимание «значимости» и сознание реальности будущего. Нужно помочь
ему создать четкую модель своего здорового будущего, в котором нет места
болезни,
проявлениям
патологического
влечения.
Конкретными
психотерапевтическими приемами здесь могут быть совместное с больным
построение кратко- и долгосрочных планов и модели его будущего,
мотивация больного на конкретную активную деятельность по реализации
этих планов.
Очевидно, что достижение достаточного контроля в отношении
проявлений патологического влечения к ПАВ и необходимой степени их
рефлексии далеко не всегда возможно. При этом невозможность
(недостаточность) контроля и рефлексии патологического влечения к ПАВ
можно рассматривать как форму анозогнозии (гипонозогнозии). Возможно
также, по-видимому, существование таких феноменов, когда психическое
явление, рефлексируемое субъектом как проявление патологического
влечения к ПАВ, таковым на самом деле не является, а служит целям
защитной (обманной) работы механизмов болезни или же может
рассматриваться
как
своеобразная
паранозогнозия.
Теоретически
представляются возможными также случаи, когда за проявления
патологического
наркоманического
влечения
субъективно
может
приниматься «продукция» других психических заболеваний. Однако
очевидно, что в большинстве случаев целевая психотерапевтическая работа с
больными наркоманией и алкоголизмом в направлении развития адекватной
рефлексии проявлений влечения к ПАВ и формирования постоянного
внутреннего контроля над ними является важной составляющей лечебнореабилитационного процесса, повышающей их шансы в нелегкой борьбе с
такой тяжелой болезнью, какой является зависимость от ПАВ.
1.
2.
3.
4.
5.
Литература
Гурко Е. Тексты деконструкции. Деррида Ж. Differаnсе. – Томск, 1999.
Почепцов Г.Г. Теория коммуникации. – М., 1998.
Пятницкая И.Н. Клиническая наркология. – Л., 1975.
Derrida J. Speech and phenomena. – Evanson, 1973.
Руководство по наркологии под ред. Н.Н. Иванца (в 2-х томах). – М.,
2002.
5