Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Приложение 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 Медицинская документация Форма № 025/у-04 утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004г. № 255 Код ОГРН МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО № Нп3 1. Страховая медицинская организация 2. Номер страхового полиса ОМС 3. Код льготы 4. СНИЛС 5. Фамилия 7. Отчество 8. Пол: М Ж , улица , дом 12. Телефон домашний , корпус , квартира . , корпус , квартира . , район 11. Адрес регистрации по месту пребывания: область населенный пункт (число, месяц, год) , район 10. Адрес постоянного места жительства: область населенный пункт 6. Имя 9. Дата рождения , улица , дом служебный 13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) 14. Инвалидность 15. Место работы (наименование и характер производства) профессия , должность 16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ Дата Новый адрес (новое место работы) , иждивенец 17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ № п/п Наименование заболевания Код по МКБ-10 Дата постановки на диспансерное наблюдение 1 2 3 4 18. ГРУППА КРОВИ, Rh 19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ: 19.1. 19.2. 19.3. врач должность подпись Дата снятия с диспансерного наблюдения 5 6 7 врач должность подпись 8 9 ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ Месяц, число, год обращения Заключительный (уточненный) диагноз Подпись врача ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ Месяц, число, год обращения Заключительный (уточненный) диагноз Подпись врача “_____” _____________ 20___г. ОСМОТР НЕВРОЛОГА Жалобы Анамнез Неврологический статус Нарушения сна: нет, есть Расстройства памяти: нет, есть Нарушения речи: нет, есть (афазия , дизартрия, скандированная) Зрительные нарушения: нет, есть Зрачки D=S, анизокория , обычных размеров, узкие, широкие. Фотокоррекции живые, вялые, отсутствуют. Птоз: нет, есть Объем движений глазных яблок полный, ограничен Нистагм: нет, есть Болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва: нет, есть Лицо симметричное, асимметричное Нарушения слуха: нет, есть Язык по средней линии, девиация Голос звонкий, хриплый, с носовым оттенком Нарушения глотания: нет, есть . Глоточный рефлекс живой, снижен, отсутствует Рефлексы орального автоматизма: нет, есть Атрофии, гипотрофии мышц: нет, есть Мышечный тонус нормальный, снижен, повышен по пирамидному типу, повышен по экстрапирамидному типу Парезы: нет, есть Сухожильные рефлексы живые, D=S, высокие, низкие, отсутствуют Патологические рефлексы: нет, есть Брюшные рефлексы живые, отсутствуют Гиперкинезы: нет, есть Нарушения чувствительности: нет, есть В позе Ромберга устойчив(а), не устойчив(а), пошатывание Пальценосовую пробу выполняет точно, с интенцией, с мимопопаданием Пяточноколенную пробу выполняет точно, с интенцией Походка: не нарушена, спастическая, спастикопаретическая, паретическая, атактическая, шаркающая Симптомы вегетативной дисфункции: нет, есть Нарушения тазовых функций: нет, есть Менингеальные симптомы: нет, есть Статовертебральный синдром Симптомы натяжения Диагноз: Группа здоровья: Рекомендации: Обследование: Лечение: Роспись: “_____” _____________ 20___г. ОСМОТР ХИРУРГА Жалобы Анамнез Состояние (удовлетворительное, неудовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое) Периферические лимфоузлы: пальпируются, не пальпируются, увеличены. Болезненные, безболезненные. Кожные покровы: чистые,обычной окраски (бледные, желтушные, гиперемия, цианоз, акроцианоз) и влажности (повышенной влажности, сухие), сыпь (есть, нет) Язык: Чистый, влажный, сухой, пастозный, с отпечатками зубов Молочные железы: мягкие, безболезненные Живот: не увеличен, увеличен в объеме, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный, болезненный Печень: не увеличена, увеличена Почки: болезненны, безболезненны. Синдром Пастернацкого ( - , + ) Костно-мышечная система: Диагноз: Группа здоровья: Рекомендации: Роспись: “_____” _____________ 20___г. ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА Жалобы Анамнез Сахар крови натощак после еды Сахар мочи Ацетон мочи РОСТ ВЕС ИМТ Состояние (удовлетворительное, неудовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое) Питание (нормальное, повышенное, ожирение степени) Менструальный цикл: не нарушен, нарушен. Менопауза Молочные железы Щитовидная железа: не увеличена, увеличена до 1 ст., 2ст., Мягкая, диффузная, бугристая, плотная Лимфоузлы: пальпируются, не пальпируются, увеличены, болезненные, безболезненные. Кожные покровы: чистые, обычной окраски и влажности, бледные, сухие, жултушные, сыпь. Язык: чистый, влажный, сухой, пастозный, с отпечатками зубов Дыхание: везикулярное, ослаблено, жесткое. Хрипы (есть, нет). ЧДД Тоны сердца: ритмичные, аритмичные, ясные, приглушены, глухие. АД ЧСС Живот: не увеличен, увеличен в объеме, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный, болезненный Печень: не увеличена, увеличена. Почки: Болезненны, безболезненны. С-м Пастернацкого ( - , + ) Отеки: Диурез: Трофические изменения стоп: Диагноз: Группа здоровья: Рекомендации: Роспись: ВРАЧ-ОФТАЛЬМОЛОГ “_____” _____________ 20___г. Жалобы Анамнез VOD = c sph cyl ax = ВГД OD VOS = c sph cyl ax = ВГД OS Положение век правильное(заворот, выворот). Конъюнктива бледно-розовая (воспалительная, застойная). Роговица блестящая, сферичная (преципитаты, эрозия, помутнение свежее, помутнение старое). Передняя камера средней глубины (глубокая, мелкая, отсутствует), содержимое прозрачное (мутное, гипонион, гифема). Радужка - рисунок сохранен (рубеоз), пигментная кайма сохранена (атрофична). Зрачок правильной формы (вытянут). D = 3мм (расширен, сужен), реакция на свет живая (отсутствует). Хрусталик прозрачный (помутнение в ядерном слое, в переднем слое, в заднем слое). Стекловидное тело прозрачное (флер, фиброз). Глазное дно: ДЗН бледно-розовый (серый, деколорирован, гиперемирован), нормального размера (увеличен, уменьшен), экскавация физиологическая (патологическая, смещение сосудистого пучка к носу), границы четкие (стушеваны, миопический конус, миопическая стафилома), макулярная зона не изменена (очаг, разрыв сосудистой оболочки). Артерии нормального калибра (сужены, расширены, склерозированы). Вены нормального калибра (расширены, извиты, полнокровны). Синдром Гунна-Салюса I, II, III, IV. Кровоизлияний нет (есть). Разрывов нет (есть). Очаговой патологии нет (есть). Диагноз: Группа здоровья: Рекомендации: Роспись: ОСМОТР ТЕРАПЕВТА “_____” _____________ 20___г. Жалобы Анамнез Сведения о профилактических прививках: Tbc Гепатит СД Травмы Наследственность Факторы риска Аллергоанамнез Эпиданамнез Гинекологический анамнез Проф.маршрут Общее состояние удовлетворительное (ср.тяжести, тяжелое). Телосложение (не) правильное Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник. Кожные покровы обычной окраски (бледные, гиперемия, цианоз, акроцианоз ) и влажности (повышенной влаж., сухие). Периф. лимфоузлы Зев (обложен налетом) . Слизистая розовая (гиперемированная). Язык . чистый цвета), влажный, сухой. В легких дыхание везикулярное (ослаблено, жесткое) , хрипы - нет, да (влажные, сухие) Перкуторно звук приглушены), шум ЧДД . Сердечные тоны ясные (глухие, Ритм (не) правильный АДd АДs (без) болезненный Печень (не) увеличена ЧСС мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий (напряжен PS ), . С-м Пастернацкого отр. (полож.) С обеих сторон (слева, справа). Мочеиспускание свободное (затруднено), (без) болезненное. Стул (не) регулярный, оформленный (кашицеобразный, жидкий), раз/сут. Отеки - нет, да. DS: Группа здоровья: Рекомендации: Роспись: “_____” _____________ 20___г. ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА Жалобы Анамнез Менструация с Нерегулярен Последняя менструация с Раньше (на Половая жизнь с Беременности были лет, через дней, по дней, менструальный цикл регулярный, по , в срок, с задержкой (на дней) дней) лет, отрицает, регулярная, нерегулярная. Контрацепция: Родов (самостоятельные, оперативные, осложненные, не осложненные) Мед.абортов Выкидышей Туберкулез, вен.заболевания, гепатит отрицает, Перенесенные заболевания: Операции: Состоит, не состоит на “Д” учете Гемотрансфузионный анамнез: Аллергологический анамнез: Гинекологические заболевания: Status communes: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы Периферические л/узлы не увеличены Легкие и сердце без особенностей Молочные железы мягкие безболезненные Живот мягкий, безболезненный Физиологические отправления в норме: cтул был, мочеиспускание не нарушено. Выделения из половых путей светлые, кровянистые, обильные, умеренные, скудные, гноевидные, бели, с запахом. Status genitalis: Аногенитальная область чистая Паховые л/узлы не увеличены, увеличены до см, справа, слева. Влагалище свободное рожавшей, нерожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, рубцово изменена, гиперемирована, чистая Матка в anteflexio, retroflexio, отклонена влево, вправо, по средней линии, обычных размеров, увеличена до недель, бугристая, болезненная, безболезненная, подвижная, ограничена в подвижности Придатки пальпаторно без патологии: Своды свободны, безболезненны Выделения Ds: Группа здоровья: Рекомендации: Цитограмма Маммография (УЗИ молочных желез) Роспись: