Хроническая сердечная недостаточность: тактика ведения

реклама
Хроническая сердечная
недостаточность: тактика ведения,
диспансерное наблюдение пациентов
Максимова Ж.В., к.м.н.
Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ
Клинико-патогенетические варианты ХСН
Проблема «серой зоны»
СИСТОЛИЧЕСКАЯ
ХСН
со сниженной
систолической
функцией сердца
(ФВ ЛЖ < 35 %)
«Серая зона»
(ФВ ЛЖ 35-50 %)
Незначительная
систолическая
дисфункция
ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ
ХСН
с сохранённой
систолической
функцией сердца
(фракция выброса
ЛЖ > 50 %)
Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ
по диагностикеи лечению ХСН (четвертый пересмотр) Журнал Сердечная Недостаточность. Том 14, № 7 (81), 2013 г.
Систолическая дисфункция
• Фракция выброса (EF) – основной показатель
систолической функции ЛЖ; показывает, какая доля
объёма ЛЖ выбрасывается в аорту с каждым
сокращением сердца
• У больных с низкой сократимостью (с систолической
дисфункцией) поддержание должного ударного объёма
обеспечивается за счет расширения ЛЖ; сердце
выбрасывает в аорту меньшую долю (фракцию) от своего
увеличенного объёма
• Чем тяжелее систолическая дисфункция, тем ниже ФВ и,
как правило, шире ЛЖ
Диастолическая дисфункция
• Это неспособность ЛЖ заполняться
объёмом крови, необходимым для
поддержания адекватного сердечного
выброса при нормальном среднем
давлении в легочных венах (не более 12
мм рт. ст.)
Диагноз
• Основное заболевание. ХСН с
указанием стадии и функционального
класса
• ХСН с сохранённой фракцией левого
желудочка (ХСН-СФВ ЛЖ)
Классификация хронической недостаточности кровообращения
(Н.Д. Стражеско, В.X. Василенко, 1935)
Стадии ХСН
I
стадия
Начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при
физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти
явления исчезают. Гемодинамика не нарушена. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
II
стадия
Выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики
(застой в малом и большом круге кровообращения), нарушения функции органов и
обмена веществ выражены и в покое, трудоспособность резко ограничена.
А
Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какоголибо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность).
Б
Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечно-сосудистой
системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге.
III
стадия
Конечная, дистрофическая. Тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие
изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры
органов и тканей, выраженные дистрофические изменения, полная утрата
трудоспособности.
Функциональная классификация ХСН
Нью-Йоркской Ассоциации Сердца
Функциональный класс
I ФК
Нет ограничений в физической активности.
Умеренно повышенная физическая активность вызывает чрезмерную
одышку, утомляемость или сердцебиение.
II ФК
Незначительное ограничение в физической активности.
Комфортное состояние в покое, но обычная физическая активность
вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение.
III ФК
IV ФК
Явное ограничение физической активности.
Комфортное состояние в покое, но меньшая, чем обычно физическая
активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или
сердцебиение.
Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без
дискомфорта.
Симптомы могут присутствовать в покое.
При любой физической активности дискомфорт усиливается.
Тест с шестиминутной ходьбой
Функциональный класс
ХСН
Дистанция 6-ти
минутной ходьбы
Нет ХСН
>551 м
I ФК ХСН
426–550 м
II ФК ХСН
301-425 м
III ФК ХСН
151-300 м
IV ФК ХСН
<150 м
За 6 минут пациенту пред­лагается пройти как можно большее расстояние, при этом
нельзя бежать или перемещаться пере­бежками. Обычно рекомендуется ходьба по
кори­дору туда и обратно. Если появится одышка или слабость, пациент может замедлить
темп ходьбы, остановиться и отдохнуть.
Симптомы, типичные для СН
• Одышка
• Ортопноэ
• Ночные приступы сердечной астмы
• Плохая переносимость физической нагрузки
• Утомляемость, усталость, увеличение времени
восстановления после прекращения нагрузки
• Отёк лодыжек
Алгоритм постановки диагноза
• При подозрении на СН → ЭКГ и тест на натрийуретические
гормоны
• Нормальная ЭКГ и NT-proBNP <125 пг/мл или BNP <35 пг/мл → СН
маловероятна
• Изменения на ЭКГ или NT-proBNP ≥125 пг/мл или BNP ≥35 пг/мл
→ ЭхоКГ → При подтверждении СН определить этиологию и
начать соответствующее лечение
• Больные с высокой вероятностью СН (например, с ранее
перенесенным ИМ) могут быть сразу направлены на ЭхоКГ,
минуя этап ЭКГ и теста на натрийуретические гормоны
Лабораторные исследования при
диагностике ХСН
• Развернутый общий анализ крови (для выявления анемии)
• Определение биохимических показателей крови:
 Натрий, калий (перед началом приёма диуретиков, средств, подавляющих
РААС, для контроля их безопасности)
 Кальций (для выявления гипокальциемии – устранимой причины СН)
 Печёночные ферменты, билирубин (перед началом приёма антикоагулянтов,
для контроля их безопасности)
 Ферритин, общая железосвязывающая ёмкость крови (для выявления
дефицита железа)
 Креатинин с расчётом СКФ – для оценки функции почек (коррекция дозы
ИАПФ, БАР, АА)
 ТТГ, своб. Т4 (для выявления дисфункции щитовидной железы)
Инструментальные исследования
при диагностике ХСН
• ЭКГ в 12-ти отведениях (для определения ритма сердца, ЧСС,
ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных
важных нарушений).
• ЭхоКГ – для оценки структуры и функции сердца, в том числе
диастолической функции и ФВ ЛЖ (помогает диагностировать
СН, определить дальнейший план лечения, контролировать его
эффективность, оценивать прогноз).
• Рентгенография грудной клетки должна быть рассмотрена для
того, чтобы выявить / исключить некоторые виды заболеваний
легких, например, рак (не исключает астму / ХОБЛ/альвеолит);
также может выявить застой /отёк легких и более полезна у
больных с предполагаемой острой СН.
Лечение ХСН
• Диета (ограничение соли)
• Нормализация и контроль массы тела
• Отказ от курения и алкоголя
• Регулярная динамическая физическая активность
(с учётом результатов теста 6-минутной ходьбы)
• Вакцинация против гриппа, пневмонии
• Обучение пациентов (информация о
заболевании, навыки самоконтроля, особенности
медикаментозной терапии)
Медикаментозное лечение у всех больных ХСН
(для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и
улучшения клинического состояния)
• Ингибиторы АПФ – у всех больных ХСН I–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 %;
при II–IV ФК вместе с β-АБ и АМКР
• Антагонисты рецепторов ангиотензина – у больных ХСН I–IV ФК,
при непереносимости ИАПФ
• Бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол сукцинат
замедленного высвобождения, карведилол) – у всех больных
ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % вместе с иАПФ (АРА) и АМКР
• Ивабрадин – при непереносимости БАБ и синусовом ритме с
ЧСС ˃ 70/мин.
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
(спиронолактон, эплеренон) – у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ
ЛЖ <40 % вместе с иАПФ (АРА) и β-АБ
Препараты, применяемые в определённых
клинических ситуациях
• Диуретики – при застойных явлениях
• Сердечные гликозиды – при фибрилляции
предсердий для урежения ритма; с
синусовым ритмом при недостаточной
эффективности основных средств лечения
• Оральные антикоагулянты – при ФП или
внутрисердечном тромбозе
Регулярность профилактических
посещений в рамках ДН
• ХСН I-IIA стадии – не менее 1 раза в год
• ХСН IIБ-III стадии – не менее 2 раз в год
Рекомендуемые вмешательства и методы
исследо­вания во время профилактических посещений
• Измерение АД, ЧСС при каждом посещении
• Измерение массы тела при каждом посещении
• Оценка клинического состояния при каждом
посещении
• Тест с 6-минутной ходьбой 1-2 раза в год
Шкала оценки клинического
состояния
Баллы*
1. Одышка
0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое
2. Изменился ли за последнюю неделю 0 – нет, 1 – увеличился
вес
3. Жалобы на перебои в работе сердца 0 – нет, 1 – есть
4. В каком положении находится в
0 – горизонтально, 1 – с приподнятым
постели
головным концом (2+ подушки),
2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя
5. Набухшие шейные вены
0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя
6. Хрипы в легких
0 – нет, 1 – нижние отделы (до ⅓), 2 – до лопаток
(до ⅔), 3 – над всей поверхностью легких
7. Наличие ритма галопа
0 – нет, 1 – есть
8. Печень
0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см
9. Отеки
0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка
10. Уровень САД
0 – >120, 1 – (100-120), 2 – <100 мм рт. ст.
Нет ХСН – 0 баллов; I ФК ХСН ≤ 3 баллов; II ФК ХСН – от 4 до 6 баллов; III ФК – от 7 до 9
баллов, IV ФК – больше 9 баллов.
Показатель
Рекомендуемые вмешательства и методы
исследо­вания во время профилактических посещений
• Клинический анализ крови при взятии под ДН, далее
по показаниям
• Калий и натрий сыворотки при взятии под ДН, далее
по показаниям
• Креатинин сыворотки (с расчетом скорости
клубочковой фильтрации) при взятии под ДН, далее
по показаниям
• Контроль МНО при приеме варфарина 1 раз в 1-2
месяца
Рекомендуемые вмешательства и методы
исследо­вания во время профилактических посещений
• ЭКГ 1-2 раза в год
• ЭхоКГ ежегодно в первые 2 года, далее по
показаниям
• Рентгенография органов грудной клетки при
взятии под ДН, далее по показаниям
• Суточный мониторинг ЭКГ при взятии под ДН,
далее по показаниям
Рекомендуемые вмешательства и методы
исследо­вания во время профилактических посещений
• Консультация врача-кардиолога при
дестабилизации течения и реф­рактерной к
терапии ХСН
• Ежегодная вакцинация против гриппа
• Корректировка терапии (при необходимости)
Скачать