ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Обновленная клиническая классификация легочной гипертензии(Dana Point,2008г) 1.Легочная артериальная гипертензия(ЛАГ) 1.1 Идиопатическая. 1.2 Наследственная 1.3 Индуцированная препаратами и токсинами 1.4 Ассоциированная с (АЛАГ) - Заболеваниями соединительной ткани - ВИЧ-инфекцией - Портальной гипертензии - Врожденными пороками сердца - Шистосомозом - Хронической гемолитической анемией - Стойкой легочной гипертензией новорожденных 1’. Эндофлебит легочных вен и/или легочный капиллярный гемангиоматоз 2. Легочная гипертензия вследствие заболеваний левых отделов сердца 2.1 Систолическая дисфункция 2.2 Диастолическая дисфункция 2.3 Клапанная болезнь 3.Легочная гипертензия, обусловленная заболеваниями легких и/или гипоксией 3.1 Хронические обструктивные болезни легких 3.2 Интерстициальные заболевания легких 3.3 Другие легочные заболевания со смешанными рестриктивными и обструктивными типами 3.4 Нарушения дыхания во сне 3.5 альвеолярная гиповентиляция 3.6 Хроничское облучение высокими дозами 3.7 Пороки развития 4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия 5. ЛГ с неизвестными и/или мультифакторными механизмами 5.1 Гематологические нарушения: миелопролиферативные нарушения, спленэктомия 5.2 Системные заболевания: саркоидоз, легочный гранулематоз из клеток Лангерганса, лимфангиолейомиоматоз 5.3 Метаболические расстройства: гликогеноз, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы 5.4 Другие: туморальные обструкции, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность на диализе е Катетеризация правого сердца при ЛАГ • Повышенное сДЛА – нормальное сДЛА < 20 ммHg; – ЛАГ определяется как сДЛА > 25 ммHg • Нормальное ДЗЛК – нормальный уровень <15 ммHg правило Повышенное давление в правом предсердии“25–15–3” • ЛСС > 3 единицы Вуда (250 дин/сек/см-5) • – нормальное ДПП 2–7 ммHg • Сниженный сердечный выброс – нормальный сердечный выброс 4–8 литров в минуту • Сниженный сердечный индекс – нормальный сердечный индекс 2.5–4.0 литров/мин/м2 Алгоритм лечения ЛАГ . Рекомендации ESC и ERS, Evidence-based Treatment Algorithm 2009 Ограничение нагрузок Контрацепция Психологическая помощь Профилактика инфекционных заболеваний Иммунизация против гриппа и пневмококковой инфекции Легочная артериальная гипертензия Диуретики Кислород Пероральные антикоагулянты Дигоксин Поддерживающая терапия и общеукрепляющее лечение Консультации экспертов Тест на острую вазореактивность Вазореактивный Невазореактивный ФК I-IV ФК II Пероральный БКК Устойчивый эффект Бозентан (I-A) Эпопростенол в.в. (I-A) Силденафил (I-A) Силденафил (I-A) Бозентан (IIa-C) Ситакзентан (IIa-C) Эпопростенол в.в. (I-A) Трепростинил (I-B) Илопрост ингал. (IIa-C) Да Эпопростенол (IIa-C) Трепростинил (IIa-C) Илопрост ингал. или в/в (IIa-C) Берапрост (IIb-B) Нет Отсутствие улучшения или ухудшение течения: Непрерывно БКК Отсутствие улучшения или ухудшение течения: Предсердная септостомия и / или Трансплантация легких ФК IV Бозентан (I-A) Тадалафил (I-B) (ФК I-II) ФК III Комбинированная терапия Антагонисты эндотелиновых рецепторов Простаноиды Ингибиторы PDE-5 2 класса антагонистов эндотелиновых рецепторов (АЭР): 2 типа ЭТ рецепторов: ■ ЭТA ■ ЭТВ Эндотелиновый путь Клетки эндотелия Пре-проэндотелин Проэндотелин ЭТ рецептор A Эндотелин-1 Endothelin receptor antagonists ЭТ рецептор B Вазодилатация и антипролиферация Гладкомышечные клетки 2 класса АРЭ, используемых в лечение пациентов с ЛАГ: ■ Двойной антагонист ■Блокирует оба типа рецепторов ■ Селективные антагонисты ■Преимущественно блокируют ЭТA рецепторы Траклир® ( бозентан) : единственный ЛАГспецифический препарат, изученный при всех субпопуляциях легочной артериальной гипертензии: • ИЛАГ Исследования 351» и BREATHE-1 , EARLY • Врожденные пороки сердца, включая синдром Эйзенменгера Исследование BREATHE-5 • Заболевания соединительной ткани : Исследование 351 и BREATHE-1 , EARLY • Педиатрия : исследования FUTURE-1 и BREATHE-3 • ВИЧ BREATHE-4 • Хроническая тромбоэмболическая ЛГ Benefit Траклир – показания к применению • Лечение легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) с целью улучшения толерантности к физическим нагрузкам и клинических симптомов у пациентов II-IV функционального класса (ФК) по классификации ВОЗ, взрослых и детей старше 3-х лет, включая: • — первичную (идиопатическую и наследственную) легочную артериальную гипертензию; • — вторичную ЛАГ на фоне склеродермии при отсутствии значимого интерстициального поражения легких; • — ЛАГ, ассоциированную с врожденными пороками сердца и, в частности, с нарушениями показателей гемодинамики по типу синдрома Эйзенменгера. • Снижение числа новых дигитальных язв у взрослых при системной склеродермии и прогрессирующем язвенном поражении конечностей. Противопоказания к назначению траклира • • • • • • • • • — нарушения функции печени средней и тяжелой степени тяжести (7 и более баллов по шкале Чайлд-Пью); — исходное повышение активности печеночных трансаминаз (ACT и/или АЛТ) более чем в 3 раза от ВГН; — одновременный прием циклоспорина А; — применение у женщин репродуктивного возраста, не пользующихся надежными методами контрацепции; — возраст до 3 лет (твердая лекарственная форма); — повышенная чувствительность к бозентану или любому из компонентов препарата. С осторожностью Тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 85 мм рт.ст.), ХОБЛ, легкие нарушения функции печени (менее 7 баллов по шкале ЧайлдПью); при ЛАГ I ФК (недостаточно клинических данных по эффективности и безопасности применения). Не установлено влияния препарата Траклир® на заживление существующих дигитальных язв. Показания и противопоказания к применению РЕВАЦИО Показания: • Легочная гипертензия Противопоказания: • Повышенная чувствительность к любому компоненту препарата • Веноокклюзионная болезнь легких • Совместное применение с донаторами оксида азота или нитратами в любой форме • Совместное применение с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4 (в т.ч. кетоконазолом, итраконазолом и ритонавиром) • Потеря зрения в одном глазу вследствие передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва, наследственные дегенеративные заболевания сетчатой оболочки глаза (пигментный ретинит) • Тяжелое нарушение функции печени • Инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе • Тяжелая артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст., ДАД менее 50 мм рт. ст.) • Лактазная недостаточность, галактоземия или синдром глюкозо-галактозной мальабсорбциии • Возраст до 18 лет Инструкция по медицинскому применению препарата РЕВАЦИО (одобрена Минздрассоцразвития РФ от 09.02.2011) Что важно учитывать при терапии ЛГ • Смертность при ЛГ является высокой: ожидаемая продолжительность жизни пациентов без специфической терапии – менее 3 лет1 • Согласно рекомендациям ACCP, улучшение диагностики и начало терапии на ранних стадиях ЛГ может способствовать улучшению исходов2 • Основная цель терапии – замедлить прогрессирование заболевания и сохранить низкий функциональный класс1 • В случае снижения эффективности или ухудшения состояния на фоне монотерапии рекомендована комбинированная терапия2 Рекомендации ACCF/AHA и ACCP признают, что выбор оптимальной терапии ЛГ в значительной степени зависит от индивидуальных особенностей пациента1,2 1. 2. McLaughlin VV et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1573-1619. Badesch DB et al. Chest. 2007;131:1917-1928. Идиопатическая ЛАГ(Новосибирск) период состоит 2012г Начало2013г период с I-VI .13 Период с VIIXII.13. 2014г . 14 10 Выбыло В/в 2 Диагноз не подтвержден 1 9 1(XI.13) - 1(XII.13) 9 - - - 2(IV.13.) Специфическая лекарственная терапия. терапия Антагонисты кальция Кол-во пациентов 1 Ингибиторы Комбинированная фосфодиэстеразы терапия антагонист 5 (силденафил ) рацепторов эндотелина(траклир)+ Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (силденафил ) 4 2 Не получают специфической терапии 2(отказ от КПС) Под наблюдением кардиолога НОККД находятся пациентки с ИЛАГ молодого возраста ( 7 человек в возрасте от 18 до 35 лет , 2 пациентки -51 и 56 лет) Помимо ИЛАГ, за прошедший год в поликлиническом проконсультировано с ассоциированной ЛГ,например , -на фоне ХБП находящейся на гемодиализе 1, - на фоне СЗСТ 2 - с тромбоэмболической ЛАГ - 5 -ЛГ на фоне цирроза печени -1 - на фоне заболеваний легких -10 - с-м Эйзенменгера -2 отделении НОККД было Порядок выявления и наблюдения пациентов с ЛГ. НОККД – диспансерное наблюдение пациентов с ИЛАГ, консультирование пациентов направленных в НОККД с ассоциированной ЛГ ОКБ - многопрофильное лечебное учреждение, куда направляются пациенты для проведения уточнения диагноза с подозрением на ЛГ, при декомпенсации состояния , для коррекции специфической терапии. НИИПК - специализированный центр , где проводится оценка и исследование всех причин ЛГ, выполняется катетеризация правых отделов сердца и проведение проб на вазореактивность, подбор специфической терапии. ПОРЯДОК ПРЕДСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ В УПОЛНОМОЧЕННЫЕ ОРГАНЫ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАПРАВЛЕНИЙ НА ВКЛЮЧ СВЕДЕНИЙ (ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ) О ЛИЦАХ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКР ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОС И ИЗВЕЩЕНИЙ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ УКАЗАННЫХ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕГИОНАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА !!!2. Медицинские организации, в которых лица находятся на медицинском том числе медицинские организации, находящиеся в ведении Федера биологического агентства и Федеральной службы исполнения наказаний, направ лицах в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российско котором данные лица проживают, в течение пяти рабочих дней со дня устано заболевания, получения информации об установлении диагноза по форме, п приложением N 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерац 2012 г. N 950н "О формах документов для ведения регионального сегмент регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессиру (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жи их инвалидности, и порядке их представления". В случае установления диагноза заболевания медицинской организацией, р на территории субъекта Российской Федерации, в котором лицо прожи направляются в медицинскую организацию, в которой лицо находится н обслуживании, в течение пяти рабочих дней со дня установления диагноза заболе Катетеризация правых отделов сердца Катетер Аорта Лёгочная артерия Левое предсердие Характерные волны внутрисердечного давления в момент прохождения ч/з сердце ПП Верхняя полая вена ДЛА 40 ммHg ЗЛК 20 ммHg Клапан лёгочной артерии Правое предсердие Нижняя полая вена ПЖ Правый желудочек Левый желудочек http://vk.com/im?sel=170936769&z=video170936769_169812286%2Fcc Задачи терапии • улучшение клинической симптоматики • Повысить толерантность к нагрузкам(дистанция в тесте 6-МХ более 380 метров) • Уменьшить тяжесть ЛГ - повысить ФК (ВОЗ)до II • Улучшить качество жизни • Улучшить гемодинамические параметры: • -СИ более 2,4 л/мин/м2 • -давление в правом предсердии менее 10 мм. рт. ст • -Снижение общего периферического сопротивления более чем на 30 % • Замедлить прогрессирование(увеличить время до клинического ухудшения) Траклир® ( бозентан) –препарат из группы АРЭ, улучшающий все следующие параметры : • Значительно улучшает ключевые гемодинамические параметры1 • Значительно улучшает 6-MТХ= повышает толерантность к физическим нагрузкам 1,2 • Значительно улучшает ФК (ВОЗ)1,2,6 • Значительно увеличивает время до клинического ухудшения13 • Улучшение долгосрочно 4,5,6 • Обладает благоприятным профилем безопасности 1,2,3 1.Channick RN, et al. Lancet 2001; 358:1119-23. 2.Rubin LJ, et al. N Eng J Med 2002; 346:896-903. 3.Galiè N, et al. Lancet, 2008. 4.Sitbon O, et al. Thorax 2005; 60:1025-30. 5.McLaughlin VV, et al. Eur Respir J 2005; 25:244-9 6.Simonneau G. et al. Am.J.respir.Crit.Care Med 185;212;A3835 Траклир® ( бозентан) – единственный препарат из группы АРЭ, имеющий 10 лет клинического применения и 85 000 пролеченных пациентов во всем мире 1.TRUST study: Guillevin L, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65 (Suppl II):392. 2.BREATHE-4 study: Sitbon O, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1212-7. 3.Provencher S, et al. Eur Heart J 2006; 27:589-95. 4.Williams MH, et al. Heart 2006; 92:926-32. 5.BREATHE-3 study: Barst RJ, et al. Clin Pharmacol Ther 2003; 73:372-82. 6.Rosenzweig EB, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46:697-704. 7.Hoeper MM, et al. Eur Respir J 2004; 24:1007-10. 8.STEP study: McLaughlin VV, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006 9. Ghofrani et al. Int.J.of Cardiology, 2011, 154S, 20-33. 10.O’Callaghen D.S. Nat.Rev Cardiol.online publ. 19 July,2011; doi:10.1038/nrcardio.2011.104 11.Eur.Respiratory Monograph, 2012, 57;1-261 12.Humbert M.et al. A decade of achievements in pulmonary hypertension. ERJ, 2011;20:122,215-217 Эндотелин (ET-1) действует через 2 вида рецепторов ETA и ETB Гладкомышечные клетки Вазоконстрикция пролиферация фибробласты Пролиферация Депозиция коллагена Эндотелиальные клетки вазодилатация макрофаги Воспаление, выброс цитокинов Cambrey et al; Am J Respir Cell Moll Biol (1994), Davie et al; Am J Respir Crit Care Med (2002), Porter et al; J Vasc Surg (1998) РЕВАЦИО в терапии ЛГ РЕВАЦИО: механизм действия • Силденафил является ингибитором ФДЭ5, специфичной к цГМФ, в гладкомышечных клетках легочных сосудов, где ФДЭ5 участвует в разрушении цГМФ1 • Таким образом, силденафил увеличивает содержание цГМФ в гладкомышечных клетках легочных сосудов1 • Силденафил является мощным и специфичным ингибитором ФДЭ5, ранее зарегистрированным для лечения эректильной дисфункции2 • РЕВАЦИО показан для лечения легочной артериальной гипертензии (Группа I по классификации ВОЗ), с целью улучшения переносимости нагрузки и замедления ухудшения клинического состояния. Замедление ухудшения клинического состояния отмечено при добавлении РЕВАЦИО к фоновой терапии эпопростенолом. Эффективность РЕВАЦИО у пациентов, одновременно принимающих бозентан, изучена в недостаточной степени. – ACCP рекомендует РЕВАЦИО для пациентов с ЛАГ II и III ФК (уровень рекомендаций «А»: строго рекомендуется) 2 1. 2. Инструкция 47 по медицинскому применению препарата РЕВАЦИО (одобрена Минздрассоцразвития РФ от 09.02.2011) Badesch DB et al. Chest. 2007;131:1917-1928.