Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Ñ.Ñ. Ëåóø Â.Ã. Òåðåíòþê Ï.È. Êàðïóê ÑÈÍÄÐÎÌ ÍÈÆÍÅÉ ÏÎËÎÉ ÂÅÍÛ Ó ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕ Êèåâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñèíäðîì íèæíåé ïîëîé âåíû ó áåðåìåííûõ, ïîñòóðàëüíûå ðåàêöèè, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, ãåìîäèíàìèêà, ðåîãðàôèÿ. Ðåçþìå. Ïðèâåäåíû ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè ó æåíùèí â ²²² òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è ëåâîì áîêó. Îïèñàíû ãåìîäèíàìè÷åñêèå ñäâèãè äî íà÷àëà è íà íà÷àëüíûõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà íèæíåé ïîëîé âåíû. Ðàññìîòðåíû êëèíè÷åñêèå è âûäåëåíû ãåìîäèíàìè÷åñêèå âàðèàíòû ïîñòóðàëüíûõ ðåàêöèé. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëåíî êëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêå èçìåíåíèé â ñèñòåìå êðîâîîáðàùåíèÿ íà íà÷àëüíûõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà íèæíåé ïîëîé âåíû. Ïðèâîäÿòñÿ îáîáùåííûå äàííûå î ïàòîãåíåçå è êëèíèêå ñèíäðîìà. ÂÂÅÄÅÍÈÅ Ïðîáëåìà ñèíäðîìà íèæíåé ïîëîé âåíû (ÑÍÏÂ) â ïðàêòè÷åñêîì àêóøåðñòâå âåñüìà àêòóàëüíà êàê â ñâÿçè ñ åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ, òàê è ââèäó åãî òÿæåëûõ ïîñëåäñòâèé. Ãèïîòåíçèâíûé ñèíäðîì íà ñïèíå (supine hypotensive syndrom), ñèíäðîì àîðòîêàâàëüíîé êîìïðåññèè, ïîñòóðàëüíûé ãèïîòåíçèâíûé ñèíäðîì, ãèïîòåíçèâíûé ñèíäðîì áåðåìåííûõ â ïîëîæåíèè íà ñïèíå — ñèíîíèìû ÑÍÏÂ. Ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, ñèíäðîì íàáëþäàþò ó 10–70% áåðåìåííûõ, à òÿæåëûå åãî ôîðìû — ó 1–3% (Ãàðìàøåâà Í.Ë., Êîíñòàíòèíîâà Ë.Í., 1978; Quilligan E.J., 1982). Ýòè æå àâòîðû îòìå÷àþò ñâÿçü ÑÍÏ ñ ïðåæäåâðåìåííîé îòñëîéêîé íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû. ÑÍÏ âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ íèæíåé ïîëîé âåíû ìàòêîé â ïåðèîä áåðåìåííîñòè, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì âåíîçíîãî âîçâðàòà ê ïðàâîìó ïðåäñåðäèþ è ñíèæåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ). Îäíàêî òàêàÿ ñõåìà ïàòîãåíåçà ïðåäñòàâëÿåòñÿ âåñüìà óïðîùåííîé. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè ñäàâëåíèå íèæíåé ïîëîé âåíû â ïîëîæåíèè íà ñïèíå ìîæåò áûòü èäåíòèôèöèðîâàíî ó 90% áåðåìåííûõ, íî òîëüêî ó 10% èç íèõ â ýòîì ïîëîæåíèè ðàçâèâàåòñÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ (Øèôìàí Å.Ì., Çèëüáåð À.Ï., 1997; Øèôìàí Å.Ì., 2002).  ðàçâèòèè ÑÍÏ çíà÷èòåëüíóþ ðîëü èãðàþò àíàòîìè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè â êîíöå áåðåìåííîñòè: çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ìàòêè ó áåðåìåííîé ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ïîäúåìó êóïîëà äèàôðàãìû è ñæàòèþ ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà (Ãàðìàøåâà Í.Ë., Êîíñòàíòèíîâñêàÿ Í.Í., 1978; Åëèñååâ Î.Ì., 1994). Âî ìíîãîì ÑÍÏ çàâèñèò îò ñòåïåíè ðàçâèòèÿ îêîëüíîãî âåíîçíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, çà ñ÷åò êîòîðîãî êðîâü ìîæåò ïðîòåêàòü â îáõîä íèæíåé ïîëîé âåíû, ñäàâëèâàåìîé ìàòêîé. Èç ìàòêè êðîâü ìîæåò ïîñòóïàòü ÷åðåç ÿè÷íèêîâûå âåíû â íèæíþþ ïîëóþ âåíó âûøå ìåñòà åå êîìïðåññèè. Âîçìîæíîñòü òîêà êðîâè ÷åðåç 56 ÿè÷íèêîâûå âåíû ïîâûøàåòñÿ ïðè âûñîêîì ïðèêðåïëåíèè ïëàöåíòû.  ïåðèîä áåðåìåííîñòè çíà÷èòåëüíî ðàçâèâàåòñÿ âåíîçíàÿ ñåòü áåçûìÿííûõ è ïàðàâåðòåáðàëüíûõ âåíîçíûõ ñïëåòåíèé, êîòîðûå ñîåäèíÿþò âåíîçíûå ñåòè íèæíåé è âåðõíåé ïîëûõ âåí. Áëàãîäàðÿ õîðîøåìó ðàçâèòèþ òàêèõ êîëëàòåðàëåé, ñäàâëåíèå íèæíåé ïîëîé âåíû îáû÷íî íå âûçûâàåò íàðóøåíèé ãåìîäèíàìèêè, îáóñëîâëåííûõ óìåíüøåíèåì âåíîçíîãî âîçâðàòà. Î÷åâèäíî, ÷òî ðàçëè÷íîãî ðîäà ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, âûçûâàþùàÿ ðåäóêöèþ êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ïîñòóðàëüíîãî ÑÍÏÂ. Ïîñëåäíèé ó áåðåìåííûõ ëîãè÷íî ðàññìàòðèâàòü êàê ïðîÿâëåíèå ñèñòåìíîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé äåçàäàïòàöèè íà ôîíå ôóíêöèîíàëüíî-àíàòîìè÷åñêèõ ïðåäïîñûëîê (Ïåðñèàíèíîâ Ë.Ñ., Äåìèäîâ Â.Í., 1977). Ïðèâåäåííûå âûøå äàííûå äàþò âåñêèå îñíîâàíèÿ îòíîñèòü áåðåìåííûõ ñ ïàòîëîãèåé ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ ê ãðóïïå ðèñêà ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîñòóðàëüíûõ ðåàêöèé. ×àùå âñåãî ÑÍÏ âîçíèêàåò ïîñëå 27–30 íåä áåðåìåííîñòè è êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ ðåçêèì ñíèæåíèåì ÀÄ â ïîëîæåíèè áåðåìåííîé ëåæà íà ñïèíå, ðåæå — â ïîëîæåíèè ñèäÿ (Ïåðñèàíèíîâ Ë.Ñ., Äåìèäîâ Â.Í., 1977; Åëèñååâ Î.Ì., 1994). Äèàãíîñòèêà òÿæåëûõ ôîðì ñèíäðîìà íå âûçûâàåò çàòðóäíåíèé. Ïðè ðåçêîì è çíà÷èòåëüíîì ñíèæåíèè ÀÄ âîçíèêàåò îáìîðî÷íîå ñîñòîÿíèå. Ïåðâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ìîãóò ïðîÿâèòüñÿ óæå ÷åðåç 2–3 ìèí è äîñòè÷ü ìàêñèìóìà â áëèæàéøèå 10 ìèí. Èøåìèÿ ìîçãà è ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ âîçíèêàþò ïðè ñíèæåíèè ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ äî 80 ìì ðò. ñò., ïóëüñ ïðè ýòîì, êàê ïðàâèëî, îïðåäåëèòü íå óäàåòñÿ (Ïåðñèàíèíîâ Ë.Ñ., Äåìèäîâ Â.Í., 1977; Åëèñååâ Î.Ì., 1994). ×àùå íàáëþäàþòñÿ ñòåðòûå ôîðìû ÑÍÏÂ, âåñüìà ðàñïðîñòðàíåííûå è îêàçûâàþùèå ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà èñõîä áåðåìåííîñòè. Öåëü èññëåäîâàíèÿ — âûÿâèòü çàêîíîìåðíîñòè ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ ó æåíùèí â ²²² òðèìåñ- ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 6 (32) – XI/XII 2002 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß òðå áåðåìåííîñòè â ïîëîæåíèè, íàèáîëåå ñïîñîáñòâóþùåì âîçíèêíîâåíèþ ÑÍÏ (ëåæà íà ñïèíå), îõàðàêòåðèçîâàòü ñîîòíîøåíèå è äèíàìèêó ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñèíäðîìà è ñóáêëèíè÷åñêèõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ (ïîñòóðàëüíûõ ðåàêöèé), ïîëó÷èòü îáúåêòèâíûå, ïîäòâåðæäåííûå ðåçóëüòàòàìè êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé, äîêàçàòåëüñòâà ïîñòóðàëüíûõ ÿâëåíèé â ²²² òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè, îïðåäåëèòü óðîâåíü êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ðåàêöèé, íà ýòîì îñíîâàíèè ðàçðàáîòàòü ìåðû ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ íåæåëàòåëüíûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðåàêöèé â ïåðèîä áåðåìåííîñòè è âî âðåìÿ ðîäîâ. ÎÁÚÅÊÒ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ðóêîâîäñòâóÿñü ïðèíöèïîì «íå íàâðåäè», ïðè ïðîâåäåíèè èññëåäîâàíèé àâòîðû èñêëþ÷àëè âîçìîæíîñòü èñêóññòâåííîãî ïðîâîöèðîâàíèÿ ïîñòóðàëüíûõ ðåàêöèé. Äàííîå èññëåäîâàíèå îñíîâàíî ëèøü íà ìîäåëèðîâàíèè ðàçëè÷íûõ, ïîâñåäíåâíûõ äëÿ æåíùèí â ïåðèîä áåðåìåííîñòè, ïîëîæåíèé òåëà. Âûñîêèé óðîâåíü ìîðàëüíî-ýòè÷åñêèõ òðåáîâàíèé ê îðãàíèçàöèè èññëåäîâàíèé â ïåðèîä áåðåìåííîñòè ñ ïîìîùüþ íåèíâàçèâíûõ ìåòîäîâ îáúÿñíÿåò îòíîñèòåëüíî ìàëî÷èñëåííóþ ãðóïïó áåðåìåííûõ ñ âûðàæåííûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ÑÍÏ çà ïåðèîä èññëåäîâàíèÿ. Áîëüøîå âíèìàíèå óäåëåíî ðàññïðîñó î ñóáúåêòèâíûõ îùóùåíèÿõ áåðåìåííîé êàê âàæíîìó êëèíè÷åñêîìó êðèòåðèþ. Èññëåäîâàíèå ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ïðîâîäèëè ñ ïîìîùüþ îòå÷åñòâåííîãî èíòåãðàëüíîãî ðåîãðàôà ÐÀ5-01 â äâóõ ïîëîæåíèÿõ òåëà — ëåæà íà ñïèíå è ëåâîì áîêó. Äàííàÿ ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü óäàðíûé îáúåì êðîâè (ÓÎ) ïî ôîðìóëå Êóáè÷åêà, ìèíóòíûé îáúåì êðîâè (ÌÎ), óäàðíûé èíäåêñ (ÓÈ), ñåðäå÷íûé èíäåêñ (ÑÈ), îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå ñîñóäîâ (ÎÏÑÑ), ÷àñòîòó ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) (Îäèíåö Ã.Ñ. è ñîàâò., 1990). Èññëåäîâàíèå ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè ó áåðåìåííûõ ñ ïîìîùüþ ðåîãðàôè÷åñêîé ìåòîäèêè ÿâëÿåòñÿ öåííûì äèàãíîñòè÷åñêèì ìåòîäîì, ê äîñòîèíñòâàì êîòîðîãî ñëåäóåò îòíåñòè áåçîïàñíîñòü, âîçìîæíîñòü ìíîãîêðàòíîãî ïðèìåíåíèÿ è ìîíèòîðèðîâàíèÿ, íåèíâàçèâíîñòü, îòíîñèòåëüíî íåâûñîêóþ ñòîèìîñòü ìåòîäà, à èñïîëüçîâàíèå ñîâðåìåííîé àïïàðàòóðû îáåñïå÷èâàåò âûñîêóþ òî÷íîñòü ìåòîäà (Ðîíêèí Ì.À., Èâàíîâ Ë.Á., 1998). Ìíîãèå àâòîðû èñïîëüçóþò ðåîãðàôèþ ïðè èññëåäîâàíèè ïîêàçàòåëåé öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè (Ãóòìàí Ë.Á. è ñîàâò., 1988; Ëåóø Ñ.Ñ. è ñîàâò., 1997; Íèçîâà Í.Ì., Ïîïîâà Ë.Ì., 1998; Áåçðóêîâà Í.Ñ., 1999; Âèííè÷óê Ñ.Ì., 1999; Îëåéíèê Þ.Â., 1999). Íàðÿäó ñ ó÷åòîì æàëîá æåíùèí, ïðîâîäèëè êîíòðîëü óðîâíÿ ÀÄ. Àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå äîêóìåíòèðîâàëè ïî ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííîé àíêåòå, ñîñòàâëåííîé ñ ó÷åòîì ëèòåðàòóðíûõ äàííûõ îá îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ÑÍÏ (Ïåðñèàíèíîâ Ë.Ñ., Äåìèäîâ Â.Í., 1977; Åëèñååâ Î.Ì., 1994).  èññëåäîâàíèå âêëþ÷åíû 75 æåíùèí â ²²² òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè (ñðîê ãåñòàöèè — îò 28 äî 40 íåä). Ñðåäè íèõ ïåðâîðîäÿùèõ — 58 (77,3%), ïîâòîðíîðîäÿùèõ — 17 (22,7%). Ñðåäíèé âîçðàñò îáñëåäîâàííûõ ñîñòàâèë 25,7±0,6 ãîäà. Ó 19 (25,3%) æåíùèí òå÷åíèå áåðåìåííîñòè áûëî îñëîæíåíî ðàííèì ãåñòîçîì; ó 28 (37,3%) — àíåìèåé; ãåñòîç âòîðîé ïîëîâèíû áåðåìåííîñòè âûÿâëåí ó 6 (8%) áåðåìåííûõ; õðîíè÷åñêàÿ ôåòîïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÕÔÏÍ) äèàãíîñòèðîâàíà ó 10 (13,3%); ïèåëîíåôðèò áåðåìåííûõ — ó 16 (21,3%); âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé — ó 7 (9,3%) áåðåìåííûõ; îæèðåíèå è ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü âûÿâëåíû ñîîòâåòñòâåííî ó 6 (8%) è 2 (2,7%) æåíùèí. Ïî ðåçóëüòàòàì êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ áåðåìåííûõ ðàñïðåäåëèëè íà ñëåäóþùèå ãðóïïû: 1-ÿ ãðóïïà — 20 (26,7%) æåíùèí áåç ñóùåñòâåííûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ òåëà è ñóáúåêòèâíûõ æàëîá âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ; 2-ÿ — 35 (46,7%) áåðåìåííûõ ñ çàôèêñèðîâàííûìè ãåìîäèíàìè÷åñêèìè ñäâèãàìè, îäíàêî áåç èçìåíåíèé ñàìî÷óâñòâèÿ âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ â ñòàíäàðòíûõ ïîëîæåíèÿõ òåëà; 3-ÿ — 16 (21,3%) áåðåìåííûõ ñî çíà÷èòåëüíûìè ãåìîäèíàìè÷åñêèìè ñäâèãàìè, ñîïðÿæåííûìè ñ óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå, íî áåç çíà÷èòåëüíîãî èçìåíåíèÿ ÀÄ; 4-ÿ — 4 (5,3%) æåíùèíû ñ ðàçâèâøèìñÿ âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ ÑÍÏÂ, ÀÄ ó áåðåìåííûõ ýòîé ãðóïïû íà âûñîòå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñèíäðîìà êîëåáàëîñü îò 90/40 ìì ðò. ñò. äî 90/70 ìì ðò. ñò. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÈÕ ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Ïðè àíàëèçå ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè ó æåíùèí â ïîëîæåíèè ëåæà íà ëåâîì áîêó è ñïèíå âûÿâëåíû çàìåòíûå èçìåíåíèÿ ïðè ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà, çàêëþ÷àþùèåñÿ â ñíèæåíèè ÓÎ, ÌÎ, ÓÈ, ÑÈ; ïîâûøåíèè ÎÏÑÑ è ×ÑÑ (òàáë. 1). Íàèáîëåå âûðàæåííûìè áûëè èçìåíåíèÿ ó áåðåìåííûõ 3-é è 4-é ãðóïï, êîòîðûå çàêëþ÷àëèñü â äèññîöèàöèè ïîêàçàòåëåé â çàâèñèìîñòè îò ïîëîæåíèÿ òåëà. ×åòêî ïðîñëåæåíà îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíàÿ çàâèñèìîñòü ïîêàçàòåëåé îáúåìíîãî êðîâîòîêà ïî îòíîøåíèþ ê èçìåíåíèÿì ÎÏÑÑ è ×ÑÑ. Îïðåäåëåíèå ×ÑÑ ïðåäñòàâëÿåòñÿ âåñüìà ñóùåñòâåííûì âî âðåìÿ ðóòèííîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ðèñêå ðàçâèòèÿ ÑÍÏ ó æåíùèí íà ïîçäíèõ ñðîêàõ áåðåìåííîñòè.  ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå áåðåìåííûå 3-é ãðóïïû íàèáîëåå ÷àñòî æàëîâàëèñü íà: óñèëåíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ïëîäà — 11 (68,8%); ãîëîâîêðóæåíèå — 9 (56,3%); íåõâàòêó âîçäóõà, çàòðóäíåííîå äûõàíèå — 8 (50%); âíåçàïíóþ ñëàáîñòü — 8 (50%); æåëàíèå èçìåíèòü ïîëîæåíèå òåëà — 6 (37,5%). Äðóãèå æàëîáû — ìåðöàòåëüíàÿ ñêîòîìà, áîëü â ïîÿñíèöå, ñåðäöåáèåíèå, áîëü â ñåðäöå, ÷óâñòâî ñòðàõà, ïîòëèâîñòü, øóì â óøàõ — áåðåìåííûå ïðåäúÿâëÿëè â åäèíè÷íûõ ñëó÷àÿõ. Ãëàâíûìè ñóáúåêòèâíûìè îùóùåíèÿìè ó æåíùèí 4-é ãðóïïû áûëè: ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå è íåõâàòêà âîçäóõà. ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 6 (32) – XI/XII 2002 57 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Òàáëèöà 1 Ïîêàçàòåëè öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè ó æåíùèí ïðè ðàçëè÷íîì ïîëîæåíèè òåëà (M±m) Ïîêàçàòåëü Äîñòîâåðíîñòü Ãðóïïà 1-ÿ 2–ÿ 3-ÿ 4-ÿ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè (n=20) (n=35) (n=16) (n=4) ×ÑÑ â ïîëîæå- 81,5±2,0 75,2±2,1 78,3±3,2 75,5±4,1 ð1–2<0,05; íèè ëåæà íà ð1–4<0,05 ëåâîì áîêó, â 1 ìèí ×ÑÑ â ïîëîæå- 85,6±2,3 82,7±1,9 102,0±3,7 111,8±1,6 ð1–3<0,01; íèå íà ñïèíå, ð1–4<0,01; â 1 ìèí ð2–3<0,05; ð2–4<0,001; ð3–4<0,05 ÓÎ â ïîëîæå- 89,8±5,2 67,2±3,9 73,7±5,9 96,6±27,9 ð1–2<0,01; íèè íà ëåâîì ð1–3<0,05 áîêó, ìë ÓÎ â ïîëîæå- 76,6±3,6 50,7±2,5 44,7±2,7 35,6±0,6 ð1–2<0,05; íèè íà ñïèíå, ð1–3<0,05; ìë ð1–4<0,001; ð2–4<0,05; ð3–4<0,01 ÌÎ â ïîëîæå- 7,2±0,4 5,0±0,3 5,6±0,3 7,2±2,3 ð1–2<0,05; íèè íà ëåâîì ð1–3<0,05; áîêó, ë/ìèí ð2–4<0,01; ð3–4<0,05 ÌÎ â ïîëîæå- 6,5±0,3 4,2±0,2 4,4±0,2 3,9±0,18 ð1–2<0,05; íèè íà ñïèíå, ð1–3<0,05; ë/ìèí ð1–4<0,01 ÓÈ â ïîëîæå- 50,8±2,9 36,3±2,0 39,4±3,5 46,3±11,6 ð1–2<0,001; íèè íà ëåâîì ð1–3<0,01 áîêó, ìë/ì2 ÓÈ â ïîëîæå- 43,0±1,7 27,7±1,3 23,9±1,8 17,7±1,2 ð1–2<0,01; íèè íà ñïèíå, ð1–3<0,01; ìë/ì2 ð1–4<0,001; ð2–3<0,05; ð2–4<0,01; ð3–4<0,01 ÑÈ â ïîëîæå- 4,1±0,2 2,68±0,14 2,98±0,22 3,56±1,0 ð1–2<0,01; íèè íà ëåâîì ð1–3<0,05 áîêó, ë·ìèí/ì2 ÑÈ â ïîëîæå- 3,66±0,1 2,25±0,08 2,36±0,12 1,70±0,16 ð1–2<0,01; íèè íà ñïèíå, ð1–3<0,05; ë·ìèí/ì2 ð1–4<0,01; ð2–4<0,05; ð3–4<0,05 ÎÏÑÑ â ïîëî- 965,5±62 1531± 96 1349±115 1144±98 ð1–2<0,01; æåíèè íà ð1–3<0,05; ëåâîì áîêó, ð2–4<0,05 –5 äèí·ñ·ñì ÎÏÑÑ â ïîëî- 1097±40 1832±95 1703±87 1676±102 ð1–2<0,001; æåíèè íà ð1–3<0,001; ñïèíå, ð1–4<0,05 –5 äèí·ñ·ñì Î÷åâèäíî, ÷òî áîëüøèíñòâî ïåðå÷èñëåííûõ è íàèáîëåå ÷àñòî îòìå÷àåìûõ ñóáúåêòèâíûõ îùóùåíèé ó áåðåìåííûõ íîñÿò õàðàêòåð ãèïîêñè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñî ñòîðîíû ÖÍÑ. Îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò îáðàòèòü íà óñèëåíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ïëîäà, êîòîðîå âîçíèêëî ó 11 èç 16 áåðåìåííûõ 3-é ãðóïïû.  êîíöå áåðåìåííîñòè äî 20–25% ÌÎ ïðèõîäèòñÿ íà ìàòî÷íî-ïëàöåíòàðíûé áàññåéí (Çèëüáåð À.Ï., Øèôìàí Å.Ì., 1997). Èñõîäÿ èç ýòîãî, âíåçàïíîå óñèëåíèå àêòèâíîñòè ïëîäà, îùóùàåìîå áåðåìåííîé, ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê ïðèçíàê çíà÷èòåëüíûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ. Êëèíè÷åñêè âûðàæåííûé ÑÍÏ âûÿâëåí ó 4 æåíùèí. Ðàçâèòèå ÑÍÏ îòìå÷àëîñü ó 1 áåðåìåííîé ÷å58 ðåç 3 ìèí â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå, ó 2 — ÷åðåç 5 ìèí, ó 1 — ÷åðåç 10 ìèí. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëè íà æåñòêîé êóøåòêå. Ïåðâûå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû îòìå÷àëèñü ïðè óðîâíå ÀÄ 90/40 ìì ðò. ñò. è ïðîÿâëÿëèñü â æàëîáàõ íà ðåçêóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ãîëîâíóþ áîëü, ðåçêîå óñèëåíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ïëîäà, òîøíîòó, âíåçàïíóþ ïîòëèâîñòü, îùóùåíèå íåõâàòêè âîçäóõà, ñåðäöåáèåíèå. Íè â îäíîì ñëó÷àå ïîòåðè ñîçíàíèÿ íå îòìå÷åíî. Ìû äîïóñêàåì, ÷òî ãðóïïà æåíùèí ñ ðàçâèâøèìñÿ ÑÍÏ ìîãëà áûòü áîëåå ìíîãî÷èñëåííîé. Ðóêîâîäñòâóÿñü ïðèíöèïîì áåçîïàñíîñòè ïðîâîäèìîãî èññëåäîâàíèÿ äëÿ áåðåìåííûõ è ïëîäà, â ïðîöåññå èçó÷åíèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ íàì ïðèõîäèëîñü íåîäíîêðàòíî ïðåäóïðåæäàòü óãðîçó ðàçâèòèÿ ÑÍÏÂ. Îòñóòñòâèå ãèïîòåíçèè â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå ôîðìàëüíî íå äàâàëî âîçìîæíîñòè âêëþ÷èòü òàêèõ æåíùèí â ãðóïïó ñ êëèíè÷åñêè âûðàæåííûì ÑÍÏÂ, ïîýòîìó îíè áûëè îòíåñåíû ê 3-é ãðóïïå. ×àñòîòà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè è ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè ó ïàöèåíòîê ðàçíûõ ãðóïï ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 2. Òàáëèöà 2 Ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ è îñëîæíåíèÿ áåðåìåííîñòè ó ïàöèåíòîê ðàçëè÷íûõ ãðóïï Ãðóïïà Ïîêàçàòåëü 1-ÿ (n=20) 2-ÿ (n=35) 3-ÿ (n=16) 4-ÿ (n=4) Ãåñòîç ïåðâîé ïîëîâèíû áå- 4 (20) 9 (25,7) 6 (37,5) 1 (25) ðåìåííîñòè, àáñ. ÷èñëî (%) ÕÔÏÍ, àáñ. ÷èñëî (%) 4 (20) 5 (14,3) 1 (6,3) 1 (25) Àíåìèÿ, àáñ. ÷èñëî (%) 6 (30) 12 (34,3) 10 (62,5) 2 (50) Ãåñòîç âòîðîé ïîëîâèíû áå1 (5) 4 (11,4) 1 (6,3) 1 (25) ðåìåííîñòè, àáñ. ÷èñëî (%) Ïèåëîíåôðèò áåðåìåííûõ, 4 (20) 8 (22,9) 4(25) 2 (50) àáñ. ÷èñëî (%) Îæèðåíèå, àáñ. ÷èñëî (%) 3 (15) 3 (8,6) — 1 (25) Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, — 1 (2,9) 1 (6,3) — àáñ. ÷èñëî (%) ÂÛÂÎÄÛ Ïîñòóðàëüíûå ðåàêöèè ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû âîçíèêàþò ó áîëüøèíñòâà áåðåìåííûõ (ïî íàøèì äàííûì, ó 73,3%) â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è õàðàêòåðèçóþòñÿ ðàçëè÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè — îò ñóáêëèíè÷åñêèõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ äî êëèíè÷åñêîé ìàíèôåñòàöèè ÑÍÏÂ. Ôîíîâûìè ñîñòîÿíèÿìè, êîòîðûå ìîãóò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîñòóðàëüíûõ ðåàêöèé, ÿâëÿþòñÿ îñëîæíåíèÿ áåðåìåííîñòè è ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ. Èñõîäÿ èç êëàññè÷åñêîãî îïðåäåëåíèÿ ÑÍÏÂ, ïðè êîòîðîì îáÿçàòåëüíûì êîìïîíåíòîì ÿâëÿþòñÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ, êëèíè÷åñêèå ôîðìû è ñóáêëèíè÷åñêèå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïîñòóðàëüíûìè ðåàêöèÿìè, õàðàêòåðíûìè äëÿ áåðåìåííîñòè. Âñå ïðîÿâëåíèÿ òàêèõ ðåàêöèé ìîæíî ðàçäåëèòü íà ñëåäóþùèå âàðèàíòû: 1. Ñóáêëèíè÷åñêèå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ — ïðîÿâëåíèÿ ïîñòóðàëüíûõ ðåàêöèé, ïðè êîòîðûõ íàáëþäàþòñÿ ñóùåñòâåííûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ñäâèãè, íàïðàâëåííûå íà ïîääåðæàíèå ãîìåîñòàçà, êîòîðûå ïî ñâîåìó õàðàêòåðó ÿâëÿþòñÿ ïîãðàíè÷íûìè ñ ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 6 (32) – XI/XII 2002 Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß êëèíè÷åñêèìè âàðèàíòàìè. Îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ïðè äàííîì âàðèàíòå ñâèäåòåëüñòâóåò î êîìïåíñèðîâàííîì õàðàêòåðå ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ. Êîìïåíñàòîðíàÿ ðåàêöèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèåì ×ÑÑ è ÎÏÑÑ.  êîíå÷íîì ñ÷åòå ñîâîêóïíîñòü òàêèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ðåàêöèé îáåñïå÷èâàåò äîñòàòî÷íûé óðîâåíü ïåðôóçèè òêàíåé ìàòåðè è ïëîäà. 2. Ìàëûå êëèíè÷åñêèå ôîðìû — ñ ïðåîáëàäàíèåì ìíîæåñòâà æàëîá, ÷àùå ãèïîêñè÷åñêîãî õàðàêòåðà, íà ôîíå âûðàæåííûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ. Íàáëþäàþòñÿ, ïî íàøèì äàííûì, ñ ÷àñòîòîé 21,3%. Áîëüøîå çíà÷åíèå, íà íàø âçãëÿä, èìååò ïîëîæåíèå æåíùèíû âî âðåìÿ ðîäîâ. Ìíîãèì àêóøåðàì ïðèõîäèëîñü ñòàëêèâàòüñÿ ñ íåîáúÿñíèìûì ðàçâèòèåì îñòðîé ãèïîêñèè ïëîäà â ðîäàõ. Ñåãîäíÿ ïðè ëå÷åíèè ãèïîêñèè ïëîäà êàê â ïåðèîä áåðåìåííîñòè, òàê è â ïðîöåññå ðîäîâ ïîëîæåíèå æåíùèíû â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èãíîðèðóåòñÿ. Õîòÿ çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ïóáëèêàöèé (ïðîøëûõ ëåò è ñîâðåìåííûõ), ïîñâÿùåííûõ ýòîé òåìå, óáåäèòåëüíî ñâèäåòåëüñòâóþò î êëèíè÷åñêîì çíà÷åíèè ðàññìàòðèâàåìîé ïðîáëåìû (Cèäîðîâà È.Ñ., 2000). Ïîêàçàòåëè ãåìîäèíàìèêè ó æåíùèí â ïåðèîä áåðåìåííîñòè óáåäèòåëüíî ñâèäåòåëüñòâóþò êàê îá èõ çíà÷èòåëüíîé íåîäíîðîäíîñòè, òàê è î öåëåñîîáðàçíîñòè âûäåëåíèÿ ïðåäñòàâëåííûõ âûøå ãðóïï. Äàííîå èññëåäîâàíèå, íà íàø âçãëÿä, äàåò âîçìîæíîñòü âûäåëèòü ãåìîäèíàìè÷åñêóþ ñîñòàâëÿþùóþ â ñòðóêòóðå ïåðèíàòàëüíûõ ïîòåðü è ó÷èòûâàòü åå ïðè ñîñòàâëåíèè ïëàíà ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè è ðîäîâ. Âûäåëåíèå ïðåäñòàâëåííûõ ãðóïï îñíîâàíî íà êëèíè÷åñêîì ïîäõîäå. Ýòî äàåò âîçìîæíîñòü âûÿâèòü ãåìîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ áåç ïðèìåíåíèÿ òðóäîåìêèõ è äîðîãîñòîÿùèõ àïïàðàòíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäèê. Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêîé ñîñòàâëÿþùåé ìîãóò ïîñëóæèòü îáîñíîâàíèåì äëÿ âûáîðà îïòèìàëüíîãî ïîëîæåíèÿ òåëà â äèíàìèêå ðîäîâ êàê ìåòîäà ïðåäóïðåæäåíèÿ ïåðèíàòàëüíûõ ïîòåðü. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Áåçðóêîâà Í.Ñ. (1999) Îñîáåííîñòè öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè ó áåðåìåííûõ ñ èíñóëèíçàâèñèìûì ñàõàðíûì äèàáåòîì è ãåñòîçîì. Æóðí. àêóøåðñòâà è æåíñêèõ áîëåçíåé, 5: 46–49. ³ííè÷óê Ñ.Ì. (ðåä.) (1999) Ñóäèíí³ çàõâîðþâàííÿ íåðâîâî¿ ñèñòåìè. Íàóê. äóìêà, Êè¿â, 250 ñ. Ãàðìàøåâà Í.Ë., Êîíñòàíòèíîâñêàÿ Í.Í. (1978) Ââåäåíèå â ïåðèíàòàëüíóþ ìåäèöèíó. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà, 294 ñ. Ãóòìàí Ë.Á., Ñîëîíåö Í.È., Ìåëüíèê Þ.Â. (1988) Ðåîãðàôèÿ â àêóøåðñêîé ïðàêòèêå. Çäîðîâ’ÿ, Êèåâ, 182 ñ. Åëèñååâ Î.Ì. (1994) Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ ó áåðåìåííûõ. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà, 320 ñ. Çèëüáåð À.Ï., Øèôìàí Å.Ì. (1997) Àêóøåðñòâî ãëàçàìè àíåñòåçèîëîãà. Ïåòðîçàâîäñê, 396 ñ. Ëåóø Ñ.Ñ., Îë³éíèê Þ.Â., Áð³êà Ñàë³ì Àá³ Ñàëåõ (1997) Òåòðàïîëÿðíà ðåîãðàô³ÿ ÿê íå³íâàçèâíèé òåñò ïîðóøåíü ãåìîäèíàì³êè ³ ïåðåá³ãó âàã³òíîñò³. Çá. íàóê. ïðàöü ñï³âðîá³òíèê³â ÊÌÀÏÎ ïî çàê³í÷åíèõ òà ïåðåõ³äíèõ ÍÄÐ çà 1990– 1996 ðîêè. Êè¿â, ñ. 468–469 Íèçîâà Í.Ì., Ïîïîâà Ë.Ì. (1998) Êë³í³êî-á³îõ³ì³÷í³ àñïåêòè ïàòîãåíåçó ãåñòîç³â ó âàã³òíèõ, õâîðèõ íà ³íñóëèíçàëåæíèé öóêðîâèé ä³àáåò. Ïåä³àòð³ÿ, àêóøåðñòâî ³ ã³íåêîëîã³ÿ, 3: 16–17. Îäèíåö Ã.Ñ., Èâàí÷åíêî Ñ.Â., Õóòîðíûé À.Í. (1990) Ðåîàíàëèçàòîð ÐÀ5-01. Ìåä. òåõíèêà, 1: 45–46. Îë³éíèê Þ.Â. (1999) Äîêë³í³÷íà ä³àãíîñòèêà ï³çíüîãî ãåñòîçó âàã³òíèõ ìåòîäîì òåòðàïîëÿðíî¿ ðåîãðàô³¿. ³ñí. àñîö³àö³¿ àêóøåð³â-ã³íåêîëîã³â Óêðà¿íè, 3: 54–57. Ïåðñèàíèíîâ Ë.Ñ., Äåìèäîâ Â.Í. (1987) Îñîáåííîñòè ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ ó áåðåìåííûõ, ðîæåíèö è ðîäèëüíèö. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà, 288 ñ. Ðîíêèí Ì.À., Èâàíîâ Ë.Á. (1998) Êëèíè÷åñêàÿ ðåîãðàôèÿ. Ìîñêâà, 190 ñ. Ñèäîðîâà È.Ñ. (2000) Ôèçèîëîãèÿ è ïàòîëîãèÿ ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè. ÌÅÄïðåññ, Ìîñêâà, 318 ñ. ×åðíèé Â.È., Êàáàíüêî Ò.Ï., Ñìèðíîâà Í.Í., Êîñòåíêî Â.Ñ. (2001) Àíåñòåçèÿ è èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ â àêóøåðñòâå è ãèíåêîëîãèè. Çäîðîâ’ÿ, Êèåâ, 456 ñ. Øèôìàí Å.Ì. (2002) Ïðåýêëàìïñèÿ, ýêëàìïñèÿ, ÍÅLLPñèíäðîì. Èíòåë-Òåê, Ïåòðàçàâîäñê, 432 ñ. Quilligan E.J. (1982) Maternal physiology. Phyladelphia, 341 p. ÑÈÍÄÐÎÌ ÍÈÆÍÜί ÏÎÐÎÆÍÈÑÒί ÂÅÍÈ Ó ÂÀòÒÍÈÕ Ñ.Ñ. Ëåóø, Â.Ã. Òåðåíòþê, Ï.². Êàðïóê Ðåçþìå. Íàâåäåí³ ðåçóëüòàòè äîñë³äæåíü öåíòðàëüíî¿ ãåìîäèíàì³êè ó æ³íîê ó ²²² òðèìåñòð³ âàã³òíîñò³ ó ïîëîæåíí³ ëåæà÷è íà ñïèí³ òà ë³âîìó áîö³. Îïèñàí³ ãåìîäèíàì³÷í³ çñóâè äî ïî÷àòêó òà íà ïî÷àòêîâèõ åòàïàõ ðîçâèòêó ñèíäðîìó íèæíüî¿ ïîðîæíèñòî¿ âåíè. Ðîçãëÿíóò³ êë³í³÷í³ òà âèä³ëåí³ ãåìîäèíàì³÷í³ âàð³àíòè ïîñòóðàëüíèõ ðåàêö³é. Îñîáëèâó óâàãó ïðèä³ëåíî êë³í³÷í³é ä³àãíîñòèö³ çì³í â ñèñòåì³ êðîâîîá³ãó íà ïî÷àòêîâèõ åòàïàõ ðîçâèòêó ñèíäðîìó íèæíüî¿ ïîðîæíèñòî¿ âåíè. Íàâåäåí³ óçàãàëüíåí³ äàí³ ùîäî ïàòîãåíåçó ³ êë³í³êè ñèíäðîìó. Êëþ÷îâ³ ñëîâà: ñèíäðîì íèæíüî¿ ïîðîæíèñòî¿ âåíè ó âàã³òíèõ, ïîñòóðàëüí³ ðåàêö³¿, àðòåð³àëüíèé òèñê, ãåìîäèíàì³êà, ðåîãðàô³ÿ. SUPINE HYPOTENSIVE SYNDROMÅ DURING PREGNÀNCY S.S. Leush, V.G. Terentyuk, P.I. Karpuk Summary. This article presents the results of study of central hemodynamic function during the last period of pregnancy in woman in supine position and the left lateral position. The changes in hemodynamic function is noticed at the early stage of supine hypotensive syndrome. Special attention is paid to clinical diagnostics of changes in the blood circulation at the early stage of supine hypotensive syndrome. The summary of patogenetic and clinical data of supine hypotensive syndrome during the last period of pregnancy in woman in supine position and the left lateral position is given. Key words: supine hypotensive syndrome during pregnancy, postural reaction, arterial pressure, hemodynamics, rheography. Àäðåñ äëÿ ïåðåïèñêè: Òåðåíòþê Âàäèì Ãåîðãèåâè÷ 04112, Êèåâ, óë. Äîðîãîæèöêàÿ, 9 Êèåâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ èì. Ï.Ë. Øóïèêà ÌÇ Óêðàèíû, êàôåäðà àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè ¹ 1 ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 6 (32) – XI/XII 2002 59