Периартикулярное примение хондропротекторов у больных

Периартикулярное примение хондропротекторов у больных
гонартрозом с признаками поражения сухожильно-связочного
аппарата
И.Г.Салихов, Э.Р.Волкова, С.П.Якупова
Казанский государственный медицинский университет
П
оражение периартикулярных тканей в клинике суставного синдрома до сих пор остается темой,
мало освещаемой в медицинской литературе, несмотря на то что каждый четвертый пациент,
обратившийся к ревматологу, имеет признаки вовлечения околосуставных тканей [1]. Исключением не
являются и энтезопатии, рассматриваемые, как правило, только в контексте воспалительных артритов.
Тем не менее патология инсерций играет значительную роль и в клинической картине дегенеративных
поражений суставов, достаточно часто становясь ведущим синдромом. Однако до настоящего времени
не существует единых подходов в диагностике и лечении подобных поражений. Применяемые
клинические и инструментальные методы (ультразвуковое исследование - УЗИ и магнитно-резонансная
томография - МРТ) являются качественными и, в большинстве случаев, обобщающими энтезиты сразу
нескольких суставов, что не позволяет решить вопрос, нуждается ли больной в местной терапии
энтезопатий, определить точную локализацию воздействия, оценить его эффективность.
Общепринятым методом лечения энтезопатий является воздействие преимущественно на
воспалительный компонент процесса, а именно локальная терапия кортикостероидами. Но также
хорошо известны торпидность инсерциальных поражений к данному виду терапии и сохранение
клиники энтезитов после уменьшения местной активности основного заболевания, а также риск
развития разрывов сухожилий при введении кортикостероидов в непосредственной близости от них
[2]. В то же время нет данных о местном применении препаратов, воздействующих на метаболизм, при
лечении подобной патологии, несмотря на тот факт, что большинство энтезисов имеют переходную
зону хряща на поверхности кости, которая закономерно поражается при вовлечении сухожилий и
связок в патологический процесс [3]. Учитывая изложенное, появляется обоснование для введения
растворимых форм хондропротекторов в области инсерций сухожилий и связок.
Материал и методы
Изучение эффективности и переносимости было проведено в 6-недельном открытом
неконтролируемом проспективном клиническом исследовании, в которое были включены больные
остеоартрозом (ОА) коленного сустава согласно диагностическим критериям Американской
ревматологической ассоциации. Поражение сухожильно-связочного аппарата коленного сустава
оценивали по предложенным нами индексам: периартикулярному (ИП) и УЗИ. Клинический индекс
дает характеристику болевого синдрома всех сухожилий и связок коленного сустава и мест их
прикреплений полуколичественным (балльный) методом, а также общую характеристику болевого
синдрома всего коленного сустава. УЗИ-индекс на основании изменения сухожилий и связок коленного
сустава и мест их прикреплений оценивает в баллах выраженность поражения периартикулярных
тканей.
В ходе исследования анализ данных проводили трижды: до лечения, после курса периартикулярных
инъекций (через 3 нед) и после курса внутримышечных инъекций (через 6 нед). При этом
использовали следующие показатели: выраженность болевого синдрома по опроснику МакГилл,
выраженность болевого синдрома по 10-сантиметровый визуальной аналоговой шкале (ВАШ),
функциональное состояние коленного сустава по индексу Лекена, вовлечение околосуставных мышц
по индексу мышечного синдрома (ИМС), выраженность поражения сухожильно-связочного аппарата
коленного сустава по указанным выше оригинальным индексам (см. таблицу).
В исследование не включали пациентов с IV рентгенологической стадией остеоартроза по KellgrenLavrence и наличием синовита.
Препарат "Алфлутоп" назначали по следующей общепринятой схеме: 5 инъекций в области наиболее
пораженных энтезисов по 2 мл 2 раза в неделю, затем внутримышечно инъекции по 1 мл до 20
введений. При наличии клинически значимых признаков ОА в одном суставе алфлутоп вводили в один
сустав. При наличии ОА в обоих суставах алфлутоп вводили в оба сустава. В исследовании приняли
участие 14 больных ОА с вовлечением коленных суставов.
Статистическую обработку данных проводили с использованием критериев Фридмена, Манна-Уитни и
Вилкоксона с помощью пакета прикладных программ "Статистика".
Клиническая характеристика больных
Показатель
Число больных
Пол
14 (26 к/с)
мужчины
2 (14,29%)
женщины
12 (85,71%)
Средний возраст, лет
62 (54,25-67)
Средняя продолжительность
заболевания, годы
5 (1,5-10)
<1
4 (7 к/с)
1-5
4 (7 к/с)
6-15
2 (4 к/с)
>15
4 (8 к/с)
Рентгенологическая стадия
I
2 (3 к/с)
II
12 (23 к/с)
Степень функциональной недостаточности
0
3 (5 к/с)
1
6 (12 к/с)
2
5 (9 к/с)
Индекс Лекена
<12
6 (11 к/с)
>12
8 (15к/с)
Наличие кисты Бейкера
4 (4 к/с)
Примечание. к/с - коленный сустав.
Рис. 1. Изменение показателей в общей группе.
Примечание. Статистическая значимость различий средних величин показателей: + до лечения и после периартикулярных инъекций (p<0,01); * - до лечения и после
внутримышечных инъекций (p<0,05).
Рис. 2. Динамика болевого синдрома в общей группе.
Примечание. Статистическая значимость различий средних величин показателей: + до лечения и после периартикулярных инъекций (p<0,01); * - до лечения и после
внутримышечных инъекций (p<0,05); # - между показателями после
периартикулярных и внутримышечных инъекций (p<0,05).
Результаты и обсуждение
Исследование завершили 10 больных (были оценены 18 коленных суставов). Выбыли из
исследования по немедицинским причинам 3 больных. У 1 пациентки в начальной стадии исследования
препарат был отменен ввиду нежелательных эффектов, которые проявились следующим образом.
После первой инъекции у больной появились головокружение, головная боль, слабость. Симптомы
были слабо выражены, купировались самостоятельно в течение нескольких минут. После второго
введения больная отметила появление сильного головокружения, резкой головной боли в теменной
области, выраженной слабости, дискомфорта в области грудной клетки, ощущения нехватки воздуха.
При объективном осмотре каких-либо изменений в статусе не отмечено. Симптомы купировались
самостоятельно и не потребовали лечения. В обоих случаях явления развились в течение нескольких
минут после введения препарата. Ранее (за несколько месяцев до этого) больная получала
периартикулярные инъекции новокаина, которые переносила хорошо. Данные реакции были
расценены как нежелательные эффекты препарата, и он был отменен. После отмены препарата
подобных реакций больше не возникло. Поскольку в литературе не встретилось указаний на подобные
побочные эффекты препарата, мы сочли необходимым привести это собственное наблюдение. Все
остальные больные, принявшие участие в исследовании, переносили препарат хорошо. Через 3 нед
статистической значимости достигло изменение величин, характеризующих поражение
периартикулярных тканей: ИМС, ИП, УЗИ (рис. 1), а также балльный индекс опросника боли МакГилл
(рис. 2), остальные клинико-инструментальные параметры также продемонстрировали положительную
динамику.
После внутримышечных инъекций указанные параметры продолжали оставаться достоверно ниже
первоначальных данных, не показав при этом существенной динамики, что позволяет сделать
предположение о том, что улучшение преимущественно связано с эффектом периартикулярных
инъекций. Исключение составил такой субъективный показатель, как выраженность боли при спуске
по лестнице (по визуальной аналоговой шкале), положительная достоверная динамика которого
отмечена только после сочетанного применения периартикулярного и внутримышечного введений
препарата.
Небольшое числа больных, принявших участие в исследовании, не позволило сделать достоверные
выводы относительно влияния возраста и продолжительности заболевания на конечный результат. Тем
не менее была сделана попытка обнаружить какие-либо тенденции. Для этого больные были разбиты
на различные группы, между которыми было проведено сравнение изменений показателей на разных
этапах исследования. Было отмечено улучшение такого показателя, как функциональное состояние, в
группе лиц моложе 60 лет и у пациентов с продолжительностью заболевания менее 5 лет. У больных
моложе 60 лет уменьшение индекса Лекена проявилось после введения препарата в области
энтезопатий и оказалось нестойким: через 6 нед показатели вернулись к первоначальным величинам.
В группе лиц с продолжительностью заболевания менее 5 лет для улучшения функционального
состояния (по индексу Лекена) потребовался полный курс терапии.
Данные литературы указывают на положительное влияние алфлутопа на метаболизм тканей сустава,
что подтверждается клиническими и инструментальными исследованиями. По данным МРТ,
установлено частичное восстановление и значительное улучшение структуры суставного хряща и
других тканей сустава [4]. Имеются данные о влиянии алфлутопа на мягкие ткани при его
периартикулярном введении у больных с острыми и хроническими формами плечелопаточного
периартрита [5]. Эффективным методом лечения люмбалгии является паравертебральное введение
препарата [6], а введение алфлутопа в триггерные точки при фибромиалгии существенно уменьшает
болевой синдром [7].
Проведенное нами исследование позволяет продемонстрировать положительный эффект алфлутопа
на течение энтезопатий при ОА. Клинические результаты подтверждают анальгетический эффект, а
данные УЗИ - структурно-модифицирующий, проявляющийся в уменьшении объективных признаков
поражения сухожильно-связочного аппарата.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы.
Периартикулярное введение алфлутопа в области энтезопатий у больных с признаками поражения
сухожильно-связочного аппарата коленного сустава достоверно уменьшает выраженность болевого
синдрома и объективные признаки проявления данного поражения.
Проведенное исследование не позволяет однозначно ответить на вопрос об эффективности влияния
алфлутопа на сухожильно-связочный аппарат при его внутримышечном ведении, что может
потребовать дальнейших исследований.
Литература
7. Мочиран Е., Еремия Г. Тезисы II Всероссийского съезда ревматологов. Тула, 1997.
1. Шубин С.В., Гаджинова Л.Б. РМЖ. 2002; 10 (6).
2. Speed CA. BMJ 2001; 323: 382-6.
3. Braun J, Khan MA, Sieper J. Ann Rheum Dis 2000; 59: 985-94.
4. Коршунов Н.И., Баранова З.Я. и др. Рос. ревматол. 1998; 2: 26-31.
5. Фетелего О.И. Дифференцированная локальная терапия периартритов
плечелопаточной области. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ярославль, 2004.
6. Левин О.С. Научно-практич. ревматол. 2003; 2: 61.