Злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей

клиНические ПРОБлеМы В ОНкОлОГии
Злокачественная гигантоклеточная
опухоль мягких тканей
(клиническое наблюдение)
л.Н.Ващенко, с.с.тодоров, т.В.Аушева, с.М.Бакулина, Э.Э.кечеджиева, с.М.Бабиева
ФгБУ ростовский научно-исследовательский онкологический институт минздрава россии. 344037, россия, ростов-на-Дону,
ул. 14-я линия, д. 63
клиническое наблюдение показывает упорно рецидивирующее течение, которым характеризуются злокачественные гигантоклеточные опухоли мягких тканей, даже при низком потенциале злокачественности и при отсутствии отдаленного метастазирования.
ключевые слова: злокачественные гигантоклеточные опухоли мягких тканей, рецидивы.

SMBakulina@gmail.com
Для цитирования: ващенко л.н., тодоров с.с., аушева т.в. и др. Злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей
(клиническое наблюдение). современная онкология. 2015; 17 (2): 57–60.
malignant giant cell tumor of soft tissues (clinical case)
L.N.Vashenko, S.S.Todorov, T.V.Ausheva, S.M.Bakulina, E.E.Kechedzieva, S.M.Babieva
Rostov Research Institute of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 344037, Russian Federation,
Rostov-on-Don, ul. 14-ia Liniia, d. 63
Clinical case shows hard-relapsing course, which are characterized by malignant giant cell tumor of soft tissues, even if you have a low
potential for malignancy and in the absence of distant metastasis.
Key words: malignant giant cell tumor of soft tissues, relapse.

SMBakulina@gmail.com
For citation: Vashenko L.N., Todorov S.S., Ausheva T.V. et al. Malignant giant cell tumor of soft tissues (clinical case). Journal of modern
oncology. 2015; 17 (2): 57–60.
Введение
Рис. 1. В ткани опухоли встречаются единичные позитивные
Злокачественные гигантоклеточные опухоли мягких
клетки с умеренной реакцией с белком bcl-2. иммунногистохитканей (ЗГКОМТ), первое описание которых в литературе
мическая реакция с bcl-2, х400.
появилось в 1972 г. [13, 26], являются редкой патологией,
их удельный вес среди всех гигантоклеточных опухолей
(ГКО) достигает 5–10% [5, 22, 24].
Несмотря на низкий удельный вес данной патологии,
общество несет значительные потери, обусловленные неудовлетворительными результатами лечения, которые ведут к частой инвалидизации пациентов из трудоспособной части населения [3].
Клинически опухоль, как правило, представляет собой
безболезненный, смещаемый, нечетко контурированный
узел, обычно связанный с фасцией или апоневрозом, может инфильтрировать мышцы и сухожилия, редко в процесс вовлекаются костные структуры [23]. Наиболее часто
поражаются мягкие ткани нижних конечностей, реже –
мягкие ткани туловища и верхних конечностей [5, 19].
Макроскопически ЗГКО представляет собой типичную
саркому – ткань опухоли типа «рыбьего мяса», грязно-серого цвета с участками некроза, геморрагическими очагами, нечеткой границей опухолевого узла, признаками инфильтрации окружающих тканей [2].
Злокачественные образования мягких тканей обычно (в результате компрессии опухолевых и нормальных клесовершенно безболезненны. Лишь в немногих случаях, ток), склонностью к инфильтративному росту и мультикогда опухоль прилежит к крупным нервным стволам ли- центричностью опухолевых зачатков [4]. Рецидивировабо исходит из оболочек нерва, отмечается некоторая бо- ние является наиболее характерной биологической черлезненность при ощупывании. В последнем случае могут той данного опухолевого роста. Из всех больных со зловозникать иррадиирующие боли. Внедрение опухоли в качественными опухолями мягких тканей, госпитализикостные структуры, обычно в дистальных отделах конеч- рованных в онкологические учреждения, 80% поступают
ностей, ведет к возникновению стойкой местной болез- с рецидивами из-за неадекватного объема хирургическоненности и ограничению движений в близлежащем су- го вмешательства, причем подавляющее число рецидивов
возникает уже в течение 1-го года после операции [1]. Частаве.
Рецидивирование является биологической особен- стота локальных рецидивов, по данным разных авторов,
ностью ГКО. Для нее характерна высокая частота местных после хирургического лечения больных саркомами мягрецидивов, что связано с отсутствием истинной капсулы ких тканей составляет до 90%.
современная онкология 2015 | том 17 | №2
JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY 2015 | VOL. 17 | NO. 2
57
cliNical pRoblem iN oNcoloGy
Рис. 2. Диффузная ядерная реакция с Ki-67 в 65% клеток опухоли. иммуногистохимическая реакция с антителом Ki-67, х400.
Рис. 5. Атипичные крупные клетки, среди которых встречаются многоядерные гигантские клетки. Фиброзная ткань с участками гиалиноза. Окраска гематоксилин-эозином, х100.
Рис. 3. единичные позитивные клетки опухоли с белком p-53.
иммуногистохимическая реакция с p-53, х400.
Рис. 6. среди волокон опухоли – крупные многоядерные клетки
типа тутона, скопление атипичных гистиоцитов, очаговый фиброз, гиалиноз стромы. Окраска гематоксилин-эозином, х400.
Рис. 4. Новообразованные тонкостенные сосуды в опухоли, позитивные с белком cD34. иммуногистохимическая реакция с
cD34, х400.
Рис. 7. Обилие крупных атипичных многоядерных клеток типа
тутона, содержащих гиперхромные ядра, атипичные гистиоциты в опухоли с пенистой прозрачной цитоплазмой (секреторная активность опухоли). Щелевидные полости, представленные тонкостенными сосудами капиллярного типа. Окраска гематоксилин-эозином, х400.
ЗГКОМТ является высокодифференцированной саркомой G (G1) [10, 11, 27] с преимущественным метастазированием в легкие, лимфатические узлы, средостение, кости
[15]. Однако при ЗГКОМТ нет связи метастатического потенциала опухоли с факторами прогноза, надежно зарекомендовавшими себя при большинстве сарком – глубиной расположения опухоли, пролиферативным индексом
опухолевой ткани, индексом митотической активности,
сосудистой инвазией [7, 28].
58
JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY 2015 | VOL. 17 | NO. 2
ЗГКОМТ, согласно концепции P.McGrath (1972 г.), в зависимости от механизма бластомогенеза может быть первично-злокачественной (синхронной), вторично-злокачественной (метахронной) и эволюционно-злокачественной (метахронной) [1, 5, 6, 8, 16, 21, 22].
современная онкология 2015 | том 17 | №2
Микроскопически опухоль состоит из мелких веретенообразных и овальных клеток, заключенных в густую
сеть аргирофильных волокон с той или иной примесью
коллагеновых. Типичны гигантские многоядерные клетки с центрально расположенными гиперхромными ядрами. По структуре опухоль напоминает ГКО костей, фиброксантому, но отличается от последней отсутствием
ксантомных клеток, макрофагов, воспалительной инфильтрации.
Гистогенез опухоли остается неясным. Хотя некоторые авторы рассматривают ЗГКОМТ как вариант злокачественной фиброзной гистиоцитомы [14, 18], последняя является опухолью мезенхимального происхождения. Кроме того, гистологически при злокачественных
фиброзных гистиоцитомах существует значительная
атипия клеток, как фибробластов, так и гистиоцитов, и
множественные атипичные митозы. К тому же злокачественные фиброзные гистиоцитомы являются низкодифференцированными саркомами, в то время как
ЗГКОМТ относится к опухолям высокой степени дифференцировки.
Другой злокачественной соединительнотканной опухолью мягких тканей, с которой нужно проводить дифференциальную диагностику, является карциносаркома
или саркомоподобная карцинома [20], диагноз которой
может быть исключен отрицательным результатом по
окрашиванию цитокератина. Сообщения о других нозологических формах единичны – описаны наблюдения ЗГКО с гистотипом недифференцированной саркомы [15].
По современным данным гистотипически злокачественная ГКО в абсолютном большинстве случаев представлена в облике одной из трех сарком – фибросаркомы, остеосаркомы или злокачественной фиброзной гистиоцитомы [14, 17]. В литературе нет достоверных сведений относительно статистической доли перечисленных
трех видов сарком, однако некоторые источники сообщают о большей частоте именно фибросаркомы и остеосаркомы, при этом фибросаркома встречается в 3 раза
чаще, чем остеосаркома [12, 14, 15].
Таким образом, сложность морфологического строения и многообразие форм ГКО представляют определенные проблемы в их диагностике, особенно редких локализаций (экстраоссальная).
Учитывая редкость данной патологии, трудно рекомендовать специфическую терапию для лечения ЗГКОМТ. Тем
не менее, принимая во внимание тот факт, что эти опухоли обладают местным агрессивным ростом и потенциально обладают способностью к метастазированию, а
также являются более агрессивными и хуже поддаются терапии, чем их костный аналог, необходимо проводить
комплексное лечение данной патологии. Первое упоминание в литературе о комплексном лечении ЗГКОМТ появилось в 1981 г. [5].
Несомненно, что первым этапом комплексного лечения должно быть широкое иссечение опухоли с обязательным изучением линии резекции. Вторым этапом
лечения традиционно должна выполняться лучевая терапия. Использование химиотерапии, однако, является более проблематичным. В настоящее время отсутствуют эффективные химиотерапевтические средства против данных опухолей, что диктует необходимость проведения
исследований в этом направлении.
С современных позиций лечение ГКО должно быть
многокомпонентным. Только в тесном сотрудничестве
опытных специалистов (патоморфолога, специалиста
лучевой диагностики и хирурга), знакомых с основными
клинико-морфологическими характеристиками ГКО,
возможны их полноценная и своевременная диагностика
и адекватное лечение.
Описание клинического случая
Больная Л. 39 лет обратилась в ФГБУ РНИОИ в августе
2012 г. с жалобами на наличие опухоли мягких тканей
верхней трети левого бедра. На момент обращения опухо-
cliNical pRoblem iN oNcoloGy
левый анамнез составил 3 мес. Начало заболевания пациентка связывала с тупой травмой, имевшей место за 2 мес
до появления первых признаков опухоли. До обращения
за медицинской помощью ничем не лечилась. Объективно
при поступлении: в мягких тканях по задней поверхности
верхней трети левого бедра определялась опухоль до
10 см, расположенная на 5 см ниже подъягодичной складки, не связанная (по клиническим данным и магнитно-резонансной терапии – МРТ) с анатомически важными
структурами. Первым этапом было выполнено оперативное вмешательство в объеме широкого иссечения опухоли.
Интраоперационно выявлено, что опухоль представляет
собой отдельно лежащее новообразование, не связанное с
мышцами, нервами и бедренной костью, имеет псевдокапсулу. При удалении выполнена резекция окружающих мышечных тканей с учетом принципов зональности. Макроскопически опухоль представляла собой серо-коричневого цвета опухоль 10х8х9,5см, окруженную псевдокапсулой.
На разрезе определялись мелкие кистозные структуры до
2 мм, заполненные серозно-геморрагическим отделяемым.
Гистологическое заключение: G1 ЗГКОМТ, по линии резекции опухолевые клетки не определяются. В послеоперационном периоде больной проведен курс дистанционной
g-терапии на область послеоперационного рубца в дозе
40 изоГр, в последующем пациентка прошла 6 курсов адъювантной химиотерапии (АПХТ) по схеме: доксорубицин
100 мг + дакарбазин 1000 мг в виде 96-часовой инфузии,
циклофосфан 1000 мг в 1 день.
Спустя год при плановой МРТ (в августе 2013 г.) выявлена
рецидивная опухоль размерами 23¥4 см, расположенная в
верхней трети бедра, интимно связанная с надкостницей.
Выполнено удаление рецидива с плоскостной резекцией
кортикального слоя бедренной кости на участке до 4 см. Гистологическое заключение подтвердило рецидивную ЗГКО
G1 степени дифференцировки. В послеоперационном периоде пациентка получила 4 курса АПХТ с цисплатином, от
доксорубицина было принято решение отказаться ввиду
развившейся кардиомиопатии. В апреле 2014 г. при позитронно-эмиссионной томографии вновь выявлен рецидив
опухоли: в мягких тканях заднемедиальной поверхности
верхней трети левого бедра определяется образование
4¥2,2¥3,6 см неправильной формы, зоной отека интимно
прилежащее к верхней трети диафиза левой бедренной кости по задней и медиальной поверхностям. Поражения других органов и систем нет. Больной выполнено повторное
иссечение рецидива, при этом перевязана глубокая артерия
бедра в связи с вовлечением в опухолевый процесс, сдавлением и вторичной атрезией. В настоящее время пациентка
получает АПХТ с ифосфамидом, рассматривается вопрос о
применении деносумаба в случае нового рецидива.
Клинический пример больной Л. иллюстрирует местное упорно-рецидивирующее течение, характерное для
ЗГКОМТ даже при низком потенциале злокачественности, на фоне отсутствия отдаленных метастазов. На рис.
1–7 приведены результаты морфологичнского исследования данной пациентки.
Литература/References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Алиев М.Д., Бохян Б.Ю. Опухоли мягких тканей. Энциклопедия
клинической онкологии. М., 2004; 365–66. / Aliev M.D., Bokhian
B.Iu. Opukholi miagkikh tkanei. Entsiklopediia klinicheskoi onkologii.
M., 2004; 365–66. [in Russian]
Васильев Н.В., Мухамедов М.Р., Чойнзонов Е.Л. и др. Жамгарян Гигантоклеточные опухоли: обзор литературы. Сиб. онкологический журн. 2011; 5 (47): 64–9. / Vasil'ev N.V., Mukhamedov M.R.,
Choinzonov E.L. i dr. Zhamgarian Gigantokletochnye opukholi: obzor
literatury. Sib. onkologicheskii zhurn. 2011; 5 (47): 64–9. [in Russian]
Коноваленко В.А. Клиника, дифференциальная диагностика и
стадирование сарком мягких тканей. Практическая онкология. 2005; 5 (4): 32. / Konovalenko V.A. Klinika, differentsial'naia diagnostika i stadirovanie sarkom miagkikh tkanei. Prakticheskaia
onkologiia. 2005; 5 (4): 32. [in Russian]
Чиссов В.И, Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии.
Изд. 3-е. М., 2009; 754–68. / Chissov V.I, Trakhtenberg A.Kh. Oshibki v
klinicheskoi onkologii. Izd. 3-e. M., 2009; 754–68. [in Russian]
Аsuquo ME, Nwagbara VI, Agbor C et al. Giant Cell Tumour of Soft Tissue of the Finger: A Case Report. J Clin Exp Oncol 2013; 2: 3.
Аngervall L, Hagmar B, Kindblom LG, Merck C. Malignant giant cell
tumor of soft tissues: a clinicopathologic, cytologic, ultrastructural,
angiographic, and microangiographic study. Cancer 1981; 47: 736–
47.
Bertoni F, Bacchini P, Staals E. Malignancy in giant cell tumor of bone.
Cancer 2003; 97: 2520–9.
Brien EW, Mirra JM, Kessler S et al. Benign giant cell tumor of bone
with osteosarcomatous transformation (“dedifferentiated” primary
malignant GCT): report of two cases. Skeletal Radiol 1997.
Chan Y-J, Chao T-K, Chu Y-H, Wang H-W. Giant cell tumor of soft tissue of neck. J Med Sci 2009; 29 (6): 353–5.
Dahlin DC, Cupps RE, Johnson EW. Giant cell tumor: a study of 195
cases. Cancer 1970; 25: 1061–70.
Shah DR, Gaw F, Balderrama DC et al. Brown Malignant Giant Cell
Tumor of the Soft Tissues of the Neck: Case report Hospital Physician
January, 2001; p. 52–5.
Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F eds. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon, France: IARC Press; World Health
Organization Classification of Tumours 2002; 5.
Folpe AL, Morris RJ, Weiss SW. Soft tissue giant cell tumor of low malignant potential: a proposal for the reclassification of malignant giant
cell tumor of soft parts. Mod Pathol 1999; 12: 894–902.
14. Gitelis S, Wang JW, Quast M et al. Recurrence of a giantcell tumor with
malignant transformation to a fibrosarcoma twenty-five years after
primary treatment. A case report. J Bone Joint Surg Am.
15. Guccion JG, Enzinger FM. Malignant giant cell tumor of soft parts. An
analysis of 32 cases. Cancer 1972; 29: 1518–29.
16. Hashimoto K, Hatori M, Hosaka M et al. Osteosarcoma arising from
giant cell tumor of bone ten years after primary surgery: a case report
and review of the literature. Tohoku J Exp Med 2006; 208: 157–62.
17. Hong S-W, Choi H-Y. Malignant giant cell tumor of the skull. J Korean
Neurosurg Soc 2004; 36: 324–7.
18. Hutter RVP, Worcester JN, Francis KC et al. Benign and malignant giant cell tumor of bone. A clinicopathological analysis of the natural
history of the disease. Cancer 1962; 15: 653–90.
19. Junior RZB, Camargo OP, Ida CM et al. Primary malignancy in giant
cell tumor: a case report. Sao Paulo Med J 2009; 127 (5): 310–3.
20. Junior RZB, Camargo OP, Ida CM et al. Primary malignancy in giant
cell tumor: a case report. San Paulo Med J 2009; 127 (5): 310–3.
21. Kumar S, Carter LF. Giant cell tumor of soft tissue of hand: simple but
rare diagnosis, which is often missed. Clin Pract 2011; 1: e54.
22. Machinami R, Nishida K, Ishida T et al. Carcinosarcomatousmalignancy, osteosarcoma and squamous cell carcinoma, in giant cell tumor of the right distal femur. Pathol Res Pract 2008; 204.
23. McGrath PJ. Giant-cell tumor of bone: an analysis of fifty two cases. J
Bone Joint Surg Br 1972; 54: 216–29.
24. Murphey MD, Nomikos GC, Flemming DJ et al. Imaging of Giant Cell
Tumor and Giant Cell Reparative Granuloma of Bone: RadiologicPathologic Correlation. Radio Graphics 2001; 21.
25. Nguyen V, Garcia C, Haskell H. Giant cell tumor of soft tissue on the
thigh of a 40-year-old woman. Dermatol Online J 2010. 16: 2.
26. Oda Y, Sakamoto A, Saito T et al. Secondary malignant giant-cell tumor
of bone: molecular abnormalities of p53 and H-ras gene correlated
with malignant transformation. Histopathology 2001; p. 1283–309.
27. Rock MG, Sim FH, Unni KK et al. Secondary malignant giant-cell tumor of bone. Clinicopathological assessment of nineteen patients. J
Bone Joint Surg Am 1986; 68: 1073–9.
28. Salm R, Sissons H.A. Giant-cell tumours of soft tissues. J Pathol 1972;
107: 27–39.
29. Shah DR, Gaw F, Balderrama DC et al. Malignant giant cell tumor of
the soft tissue of the neck. Hospital Physician 2001; 1: 52–5.
30. Sulh MA, Greco MA, Jiang T et al. Proliferation index and vascular
density of giant cell tumor of bone: are they prognostic markers? Cancer 1996; 77: 2044–51.
сведения об авторах
Ващенко лариса Николаевна – д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием опухолей мягких тканей, костей и молочной железы №1 ФгБУ рниои
тодоров сергей сергеевич – д-р мед. наук, зав. отд-нием патоморфологии ФгБУ рниои
Аушева татьяна Валерьевна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. опухолей мягких тканей и костей ФгБУ рниои
Бакулина светлана Михайловна – канд. мед. наук, науч. сотр. отд. опухолей мягких тканей и костей ФгБУ рниои.
E-mail: SMBakulina@gmail.com
кечеджиева Эмма Эдуардовна – врач-онколог отд-ния опухолей мягких тканей, костей и молочной железы №1 ФгБУ рниои
Бабиева стелла Михайловна – канд. мед. наук, науч. сотр. отд. опухолей мягких тканей и костей ФгБУ рниои
60
JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY 2015 | VOL. 17 | NO. 2
современная онкология 2015 | том 17 | №2