Бердюгина О.В. Иммунологический мониторинг нарушений

ÌÅÒÎÄÛ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÈÌÌÓÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÌÎÍÈÒÎÐÈÍà ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÐÅÃÅÍÅÐÀÖÈÈ
ÊÎÑÒÍÎÉ ÒÊÀÍÈ
Î.Â. Áåðäþãèíà
Ñâåðäëîâñêàÿ îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1,
ãëàâíûé âðà÷ – çàñëóæåííûé âðà÷ ÐÔ Å.Â. Ñàìáîðñêèé
ã. Ñâåðäëîâñê
Ââåäåíèå. Øèðîêîå âíåäðåíèå â ïðàêòèêó ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ ñ êîñòíî-ñóñòàâíîé ïàòîëîãèåé îñëîæíÿåòñÿ íåðåøåííûìè âîïðîñàìè êîíòðîëÿ è ïðîãíîçèðîâàíèÿ íàèáîëåå ÷àñòî
âñòðå÷àþùèõñÿ îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê çàìåäëåííàÿ êîíñîëèäàöèÿ, ðåçîðáöèÿ, íåçàâåðøåííîå ñðàùåíèå êîñòíîé òêàíè è äðóãèõ. Ïðåæäå âñåãî, ýòî îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî
íàèáîëåå øèðîêî äëÿ îöåíêè ïåðcïåêòèâ îñòåîãåíåçà èñïîëüçóþò ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå
ìåòîäû, îòëè÷àþùèåñÿ íèçêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ôîðìèðîâàíèÿ
ðåãåíåðàòà, è ãèñòîëîãè÷åñêèå ìåòîäû, èìåþùèå îãðàíè÷åíèÿ äëÿ øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ [7]. Ñâîè ïðåèìóùåñòâà äëÿ ðåøåíèÿ
ýòèõ çàäà÷ ïîêàçàë ëàáîðàòîðíûé ìîíèòîðèíã, êîòîðûé ðàíåå èñïîëüçîâàëñÿ â äðóãèõ îáëàñòÿõ ìåäèöèíû [6, 10].
 1983 ãîäó Þ.Ì. Çàðåöêàÿ ââîäèò ïîíÿòèå «èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã» [3],
ïîñëå ÷åãî íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû ñòàëè èñïîëüçîâàòü èììóíîëîãè÷åñêèå ëàáîðàòîðíûå
òåñòû äëÿ êîíòðîëÿ çà ðåçóëüòàòàìè ëå÷åíèÿ
è ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ó áîëüíûõ ñ ïîâðåæäåíèÿìè ëîêîìîòîðíîé ñèñòåìû [1, 5]. Íà ñîâðåìåííîì
ýòàïå èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèí㠖 ýòî
ñèñòåìà ñáîðà, îáðàáîòêè, õðàíåíèÿ è ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôîðìàöèè îá èçìåíåíèÿõ
èììóíîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà èëè îòäåëüíûõ
åãî ýëåìåíòîâ, íàïðàâëåííàÿ íà èíôîðìàöèîííîå îáåñïå÷åíèå óïðàâëåíèÿ, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò ñóäèòü î ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà â ëþáîé ìîìåíò âðåìåíè è ìîæåò îáåñïå÷èòü ïðîãíîç åãî ðàçâèòèÿ. Îíà ïîçâîëÿåò
ðåãèñòðèðîâàòü è îöåíèâàòü äèíàìèêó âîññòàíîâèòåëüíîãî ïðîöåññà, ïðîãíîçèðîâàòü
è â ðàííèå ñðîêè âûÿâëÿòü îñëîæíåíèÿ, à
òàêæå äàåò âîçìîæíîñòü ðàçðàáàòûâàòü ïðåäëîæåíèÿ ïî ëå÷åíèþ áîëüíîãî è äåëàòü çàêëþ÷åíèÿ îá ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ.
62
3(41) – 2006
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ óñëîâèé ïðîâåäåíèÿ èììóíîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà â òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èçó÷àëè:
- ðåãåíåðàöèþ êîñòíîé òêàíè ïðè ñòàáèëüíîì îñòåîñèíòåçå óñòðîéñòâîì âíåøíåé
ôèêñàöèè – ó 136 ïàöèåíòîâ ñ ïåðåëîìàìè
íèæíåé ÷åëþñòè, îñëîæíåííûìè è íåîñëîæíåííûìè îñòåîìèåëèòîì, è ó 27 áîëüíûõ ñ
ïåðåëîìàìè äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé, îñëîæíåííûìè è íåîñëîæíåííûìè îñòåîìèåëèòîì, ïðè ëå÷åíèè ìåòîäîì Èëèçàðîâà;
- îñòåîðåçîðáöèþ ïîñëå èìïëàíòàöèè
ýíäîïðîòåçà òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïî ïîâîäó äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ è ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé: ó 77 (71,3%)
áîëüíûõ ñ êîêñàðòðîçîì ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè III ñòàäèè, ó 16 (14,8%) ÷åëîâåê ñ ïñåâäîàðòðîçîì øåéêè áåäðà, ó 15 (13,9%) ñ àñåïòè÷åñêèì íåêðîçîì ãîëîâêè áåäðà – âñåãî 108
÷åëîâåê;
- íåçàâåðøåííóþ êîíñîëèäàöèþ – ó 111
áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè ïîçâîíî÷íèêà äî è
ïîñëå îñòåîñèíòåçà àïïàðàòîì âíåøíåé ôèêñàöèè è ïåðåäíåãî ñïîíäèëîäåçà.
Êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå 1.
Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëè ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî â êëèíèêó è â äèíàìèêå ïîñëå
îïåðàöèè íà 3, 10 ñóòêè; ÷åðåç 1, 3, 6, 9 ìåñÿöåâ; 1, 1.5, 2, 2.5 è 3 ãîäà. Èììóííûé ñòàòóñ îöåíèâàëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñòàíäàðòíîãî óíèôèöèðîâàííîãî êîìïëåêñà òåñòîâ,
ðåêîìåíäîâàííîãî Èíñòèòóòîì èììóíîëîãèè
ÌÇ ÐÔ. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîëè÷åñòâà è ñîîòíîøåíèÿ îñíîâíûõ ïîïóëÿöèé ëåéêîöèòîâ
ïðîâîäèëè îáùèé àíàëèç êðîâè ñ âû÷èñëåíèåì îñíîâíûõ ëåéêîöèòàðíûõ èíäåêñîâ.
Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç âêëþ÷àë:
– ôåíîòèïèðîâàíèå ëèìôîöèòîâ ñ ïîìîùüþ ÔÈÒÖ-ìå÷åíûõ àíòè-CD3 è CD19-ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë («Ñîðáåíò», Ìîñêâà);
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÌÅÒÎÄÛ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Òàáëèöà 1
Êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ
Êîëè÷åñòâî
áîëüíûõ
àáñ.
%
Ãðóïïà
Áîëüíûå ñ ïîâðåæäåíèÿìè
íèæíåé ÷åëþñòè, èç íèõ:
136
100
66
48,5
îñëîæíåííîå òå÷åíèå
(îñòåîìèåëèò), íîðìàëüíàÿ
êîíñîëèäàöèÿ;
îñëîæíåííîå òå÷åíèå
(îñòåîìèåëèò), çàìåäëåííàÿ
êîíñîëèäàöèÿ;
Ïàöèåíòû ñ ïîâðåæäåíèÿìè
äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé
(ïåðåëîìû, îñëîæíåííûå
îñòåîìèåëèòîì), èç íèõ:
53
39
17
12,5
27
100
íîðìàëüíàÿ êîíñîëèäàöèÿ;
16
çàìåäëåííàÿ êîíñîëèäàöèÿ;
Áîëüíûå ñ ïîâðåæäåíèÿìè
ïîçâîíî÷íèêà äî è ïîñëå
îñòåîñèíòåçà àïïàðàòîì
âíåøíåé ôèêñàöèè, èç íèõ:
11
59,3
111
100
çàìåäëåííàÿ êîíñîëèäàöèÿ
16
114,4
108
100
54
50,0
íåîñëîæíåííîå òå÷åíèå,
íîðìàëüíàÿ êîíñîëèäàöèÿ;
íîðìàëüíàÿ êîíñîëèäàöèÿ
íåçàâåðøåííîå ñðàùåíèå â
ïîçâîíî÷íîì ñåãìåíòå
Áîëüíûå ñ ïîâðåæäåíèÿìè
òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè
ýíäîïðîòåçèðîâàíèè,
èç íèõ:
Áëàãîïðèÿòíûé èñõîä ëå÷åíèÿ
Íåáëàãîïðèÿòíûé èñõîä
ëå÷åíèÿ (ðåçîðáöèÿ êîñòíîé
òêàíè)
81
14
54
40,7
73,0
12,6
50,0
Âîçðàñò
(ëåò)
39,9±1,4
(20 – 68)
54
38,0±2,3
(22 – 54)
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
æåíñêèé
àáñ.
%
Ñîïóòñòâóþùàÿ
ïàòîëîãèÿ
àáñ.
%
81,8
%
12
18,2
36
54,5
69,8
16
30,2
12
22,6
13
76,5
4
23,5
10
58,8
36,1±2,8
(20 – 56)
38,9±3,7
(20 – 53)
15
93,8
1
5
6,2
45,5
3
18,8
30,5±1,1
(15 – 56)
37,3±3,2
(18 – 62)
30,6±2,7
(17 – 47)
51
63,0
30
37,0
49
60,5
7
50,0
7
50,0
8
57,1
52,8±1,4
(30 – 70)
48,9±1,5
(26 – 71)
28
39,9±1,4
(22 – 62)
– îöåíêó ôàãîöèòîçà è ôóíêöèîíàëüíîìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè íåéòðîôèëîâ â
ðåàêöèè ïîãëîùåíèÿ èíåðòíûõ ÷àñòèö ëàòåêñà;
– îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ëàêòîôåððèíà;
– îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè êàòèîííûõ áåëêîâ;
– îïðåäåëåíèå èììóíîãëîáóëèíîâ (Ig) A,
M, G ìåòîäîì ïðîñòîé ðàäèàëüíîé èììóíîäèôôóçèè, Ig Å – ìåòîäîì èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà (ÈÔÀ);
– îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ñåíñèáèëèçàöèè
îðãàíèçìà: âûÿâëåíèå íåïîëíûõ àíòèòåë ê
êîìïîíåíòàì ýíäîïðîòåçà – ãàïòåíàì (ñîëÿì
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
ìóæñêîé
àáñ
%
.
Ïîë
ÐÎÑÑÈÈ
37
6
12
28
54,5
75,0
51,9
51,9
4
26
26
25,0
48,1
48,1
4
11
43
34
36,4
68,8
79,6
63,0
òèòàíà è êîñòíîìó öåìåíòó) – ìåòîäîì ìèêðîïðåöèïèòàöèè;
– îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè öèòîêèíîâ
ÈË-1α, ÈË-1β, ÈË-1ra, ÈË-8, ÔÍÎ-α
(«Ïðîòåèíîâûé êîíòóð», «Öèòîêèí», ÑàíêòÏåòåðáóðã, «BioSou rse International», ÑØÀ)
ìåòîäîì ÈÔÀ.
Äîïîëíèòåëüíî îöåíèâàëè îñòðîôàçîâóþ
ðåàêöèþ ïî èçìåíåíèþ êîíöåíòðàöèè íåñêîëüêèõ áåëêî⠖ ÑÐÁ, ôèáðèíîãåíà, ãàïòîãëîáèíà, öåðóëîïëàçìèíà, àëüáóìèíà, ÷òî áûëî îáóñëîâëåíî íåîäíîçíà÷íîñòüþ èõ äèíàìèêè. Ñòàòèñòè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ áûëè
ïðîâåäåíû ñ èñïîëüçîâàíèåì êîìïüþòåðíîé
ïðîãðàììû «STATISTICÀ» (ver. 6.0), âêëþ÷à3(41) – 2006
63
ÌÅÒÎÄÛ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ëè áàçîâûå ñòàòèñòèêè è òåîðèþ Áàéåñà. Äëÿ
êàæäîãî èç ïðåäëîæåííûõ ïðîãíîñòè÷åñêèõ
êðèòåðèåâ óñòàíîâëåíî ïîðîãîâîå çíà÷åíèå,
íîðìà, ðàññ÷èòàíà äèàãíîñòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, äèàãíîñòè÷åñêàÿ ñïåöèôè÷íîñòü, à
òàêæå îæèäàåìàÿ öåííîñòü èñïîëüçîâàíèÿ.
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
Èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã çàìåäëåííîé êîíñîëèäàöèè êîñòíîé òêàíè. Óñëîâèÿ ðåãåíåðàöèè
êîñòíîé òêàíè çà ïîñëåäíèå ãîäû èçó÷åíû â
ýêñïåðèìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ [8]. Âûÿâëåíà ðîëü îáùèõ è ìåñòíûõ
ìåõàíèçìîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ çàæèâëåíèå
ïîâðåæäåíèé [9]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ñðîêè îáðàçîâàíèÿ êîñòíîé òêàíè îïðåäåëÿþòñÿ ïðàâèëüíûì ëå÷åíèåì (âûáîðîì îïòèìàëüíîãî
ñïîñîáà, ñâîåâðåìåííîé ðåïîçèöèåé ôðàãìåíòîâ, äëèòåëüíîé ôèêñàöèåé) [2], ñîñòîÿíèåì
îðãàíèçìà, âîçðàñòîì áîëüíîãî, ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé. Íåñìîòðÿ íà ýòî, â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âîññòàíîâëåíèå êîñòíîé òêàíè
â îáëàñòè ïîâðåæäåíèÿ ìîæåò çàìåäëÿòüñÿ,
è îäíîé èç êëþ÷åâûõ ñèñòåì, âëèÿþùèõ íà
õàðàêòåð ðåïàðàòèâíîãî ïðîöåññà, ÿâëÿåòñÿ
èììóííàÿ, âçàèìîñâÿçü êîòîðîé ñ êîñòíîé òêàíüþ â ñâåòå ïîñëåäíèõ äàííûõ íå âûçûâàåò
ñîìíåíèÿ [4].
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ óñëîâèé ïðîâåäåíèÿ èììóíîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà, òî åñòü âûÿâëåíèÿ èììóíîëîãè÷åñêèõ êðèòåðèåâ ïðîãíîçèðîâàíèÿ çàìåäëåííîé êîíñîëèäàöèè êîñò-
íîé òêàíè è óñòàíîâëåíèÿ ñðîêîâ èññëåäîâàíèÿ, èñïîëüçîâàëè ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç äàííûõ áîëüíûõ ïðè îñòåîñèíòåçå ïîâðåæäåíèé
íèæíåé ÷åëþñòè, ïîçâîíî÷íèêà, äëèííûõ
òðóá÷àòûõ êîñòåé è ðàçëè÷íîì õàðàêòåðå âîññòàíîâëåíèÿ êîñòíîé òêàíè (íîðìàëüíîì è
çàìåäëåííîì).
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ íà ïðèìåðå íåñêîëüêèõ ñåãìåíòîâ ñêåëåòà äàëè îñíîâàíèå ïîëàãàòü, ÷òî ñóùåñòâóþò îáùèå èììóíîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû êîíòðîëèðîâàíèÿ ðåãåíåðàöèè êîñòíîé òêàíè. Áûëî
óñòàíîâëåíî, ÷òî âíå çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ äðóãèõ îñëîæíåíèé
(íàïðèìåð, íàãíîåíèÿ êîñòíîé òêàíè) çàìåäëåííàÿ êîíñîëèäàöèÿ ïîâðåæäåíèé ñîïðîâîæäàëàñü íåñêîëüêèìè ñïåöèôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè. Ïðåæäå âñåãî, äî îïåðàöèè ó ýòèõ áîëüíûõ îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå
÷èñëà ìîíîöèòîâ.  ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå ñíèæàëîñü îòíîñèòåëüíîå êîëè÷åñòâî èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê: CD3+ –
íà 3 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè è CD19+ – íà
10 ñóòêè. Òàêæå íà 10 ñóòêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî íàáëþäåíèÿ óâåëè÷èâàëàñü ïðîäóêöèÿ Ig Ì. Ýòè îñîáåííîñòè íàøëè îòðàæåíèå â ðàçðàáîòêå ïðîãíîñòè÷åñêèõ òåñòîâ
çàìåäëåííîé êîíñîëèäàöèè êîñòíîé òêàíè.
Èçó÷åíèå è àíàëèç äàííûõ èììóíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ íà îñíîâå òåîðèè Áàéåñà ïîçâîëèëè âûäåëèòü èììóíîëîãè÷åñêèå
êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ çàìåäëåííîé
Òàáëèöà 2
Êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ çàìåäëåííîé êîíñîëèäàöèè â ëå÷åíèè ïîâðåæäåíèé êîñòíîé òêàíè
Ïðîãíîñòè÷åñêèé
êðèòåðèé
Äî îïåðàöèè
9
Ìîíîöèòû, 10 /ë
Ig M, ã/ë
ÑÐÁ, ìã/ë
Îñëîæíåííîå
òå÷åíèå
¯ 0,40
­ 2,4
¯ 5,0
Ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä
Ëåéêîöèòû, 10 /ë
9
Íåéòðîôèëû, 10 /ë
ßÈÍ
9
ËÈÈ
CD3+, %
Ëàêòîôåððèí, íã/ìë
ÈË-1a, ïã/ìë
ÈË-1ra, ïã/ìë
ÈË-8, ïã/ìë
ÔÍÎ-á, ïã/ìë
ÈË ÑÎÝ
CD19+, %
Ig M, ã/ë
­ 6,9
­ 6,5
­ 0,07
­ 2,4
¯ 45,0
¯ 499
­ 51,0
­ 99,0
­ 81,0
­ 51,0
­ 1,9
¯ 4,0
­ 2,7
Íîðìàëüíîå
òå÷åíèå
×óâñòâèòåëüíîñòü, %
Ñïåöèôè÷íîñòü, %
Îæèäàåìàÿ
öåííîñòü, %
0,9-2,3
85,4
94,6
87,3
0,51-0,90
6,0-17,0
3 ñóòêè
4,0-6,8
2,5-6,4
0,02-0,06
0,5-2,3
46,0-70,0
500-1500
0-50,0
0-98,0
80,0
79,2
10 ñóòêè
1,1-1,8
5,0-12,0
0,9-2,6
83,2
80,1
93,1
88,4
90,7
89,8
75,2
91,4
90,4
81,3
87,2
77,1
0-50,0
81,2
82,4
92,3
74,2
0-80,0
92,1
92,0
93,1
94,6
92,3
88,4
88,4
82,4
89,6
90,9
78,3
96,4
91,7
86,2
92,3
90,4
84,2
94,1
81,3
92,7
94,1
87,7
88,3
89,5
77,3
81,4
79,9
ßÈÍ – ÿäåðíûé èíäåêñ íåéòðîôèëîâ, ËÈÈ – ëåéêîöèòàðíûé èíäåêñ èíòîêñèêàöèè, ÈË ÑÎÝ – èíäåêñ ñîîòíîøåíèÿ ëåéêîöèòîâ è ÑÎÝ.
64
3(41) – 2006
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÌÅÒÎÄÛ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
êîíñîëèäàöèè êîñòíîé òêàíè, êîòîðûå ìîæíî èñïîëüçîâàòü â ðàçíûå ñðîêè äî- è ïîñëåîïåðàöèîííîãî ëå÷åíèÿ (òàáë. 2).
Èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã íåçàâåðøåííîé êîíñîëèäàöèè êîñòíîé òêàíè. Ó ðÿäà îáñëåäîâàííûõ
áîëüíûõ ïðè îñòåîñèíòåçå ïîâðåæäåíèé ïîçâîíî÷íèêà àïïàðàòîì âíåøíåé ôèêñàöèè è
ïåðåäíåì ñïîíäèëîäåçå íà îñíîâàíèè êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ äàííûõ áûë âûÿâëåí
íåçàâåðøåííûé îñòåîãåíåç. Ó ýòèõ áîëüíûõ
äî îïåðàöèè ôèêñèðîâàëèñü ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ ëåéêîïîýçà: ïðåæäå âñåãî, ýòî íåéòðîôèëüíàÿ ðåàêöèÿ ñ ïðåâûøåíèåì ïîêàçàòåëåé âåðõíèõ ãðàíèö íîðìû, à òàêæå óâåëè÷åíèå íåêîòîðûõ ëåéêîöèòàðíûõ èíäåêñîâ
(ËÈÈ, ÈË ÑÎÝ). Îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå îòíîñèòåëüíîãî êîëè÷åñòâà ëèìôîöèòîâ è ýîçèíîôèëîâ, ÷òî õàðàêòåðíî òîëüêî äëÿ ýòîãî
îñëîæíåíèÿ. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä
õàðàêòåðèçîâàëñÿ óãíåòåíèåì èììóííûõ ðåàêöèé. Îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå ÷èñëà ôàãîöèòîâ, ìîíîöèòîâ è ýîçèíîôèëîâ (p<0,05). Ïîíèæàëàñü ïðîäóêöèÿ èììóíîãëîáóëèíî⠖ Ig
À è Ig Ì. Íà 3 ñóòêè ïîñëå ñïîíäèëîäåçà
íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå CD19+ êëåòîê. Íà÷èíàÿ ñ 10 ñóòîê ïîñòåïåííî ñíèæàëîñü êîëè÷åñòâî CD3+ êëåòîê. Äèíàìèêà âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè áûëà ñíèæåíà (ïî äàííûì
êîíöåíòðàöèè ÑÐÁ, àëüáóìèíà, ãàïòîãëîáèíà,
Ïðîãíîñòè÷åñêèé
êðèòåðèé
Äî îïåðàöèè
Íåéòðîôèëû, %
Èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã ðåçîðáöèè êîñòíîé
òêàíè. Îäíèì èç íàèáîëåå òðóäíûõ îñëîæíå-
íèé â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ êîñòíî-ñóñòàâíîé
ïàòîëîãèåé è, ïðåæäå âñåãî, ïðè ýíäîïðîòåçèðîâàíèè êðóïíûõ ñóñòàâîâ, ÿâëÿåòñÿ ðåçîðáöèÿ êîñòíîé òêàíè. Ïîëó÷åííûå â ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ äàííûå ïîçâîëÿþò ãîâîðèòü
î òîì, ÷òî ïðè áëàãîïðèÿòíîì èñõîäå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ íà ïåðâîì ýòàïå îòìå÷àåòñÿ
ðåàêöèÿ íà õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî (â
ñðåäíåì â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè),
Êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ íåçàâåðøåííîé êîíñîëèäàöèè êîñòíîé òêàíè
Îñëîæíåííîå
òå÷åíèå
­
­
Íåéòðîôèëû, 10 /ë
Ýîçèíîôèëû, %
öèòîêèíîâ). Âàæíî, ÷òî ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå
ñïîíäèëîäåçà íàáëþäàëîñü óâåëè÷åíèå ÷èñëà ýîçèíîôèëîâ, ëèìôîöèòîâ è ïîâûøåíèå
ËÈÀ, ÷òî ïîçâîëÿëî ïðåäïîëàãàòü ðàçâèòèå
ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íà êîìïîíåíòû óñòðîéñòâà âíåøíåé ôèêñàöèè.  öåëîì îñîáåííîñòè äèíàìèêè èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ïîçâîëèëè íà îñíîâàíèè òåîðèè Áàéåñà âûäåëèòü êðèòåðèè åãî ïðîãíîçèðîâàíèÿ
è óñòàíîâèòü ñðîêè èññëåäîâàíèÿ (òàáë. 3).
Äëÿ êàæäîãî èç ïðåäëîæåííûõ êðèòåðèåâ ðàññ÷èòàíà äèàãíîñòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü,
äèàãíîñòè÷åñêàÿ ñïåöèôè÷íîñòü è îæèäàåìàÿ
öåííîñòü. Èñïîëüçîâàíèå ýòèõ êðèòåðèåâ
ïîçâîëÿåò ïðîãíîçèðîâàòü íåçàâåðøåííóþ
êîíñîëèäàöèþ êîñòíîé òêàíè íà ðàçíûõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ (äî îïåðàöèè, íà 3 èëè 10 ñóòêè
ïîñëå íåå).
9
65,0
5,50
¯
è ¯
1,0 è
Ëèìôîöèòû, %
24,0
­ 1,19
­ 1,72
¯ 0,90
¯ 7,0
¯ 5,0
­ 1,42
ËÈÈ*
ÈË ÑÎÝ*
ËÈÀ*
ÑÐÁ, ìã/ë
Ôèáðèíîãåí, ã/ë
Ãàïòîãëîáèí, ã/ë
Ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä
¯
Ýîçèíîôèëû, 10 /ë
Ìîíîöèòû, %
9
¯
¯
Ôèáðèíîãåí, ã/ë
Öåðóëîïëàçìèí, ã/ë
×óâñòâèòåëüíîñòü,
%
Ñïåöèôè÷íîñòü, %
Îæèäàåìàÿ
öåííîñòü, %
4,04-5,49
78,1
77,2
81,3
25,0-32,0
71,4
60,6-64,0
1,1-3,0
0,74-1,18
0,94-1,71
0,91-1,12
8,0-14,0
3,2-4,9
1,19-1,41
71,4
85,7
90,1
80,3
85,7
92,1
93,2
93,4
75,3
76,4
78,2
78,2
84,6
87,7
75,4
91,4
91,3
82,0
76,5
73,2
92,2
86,8
86,7
90,3
92,6
92,5
3 ñóòêè
0,13-0,17
72,5
80,1
81,7
1,52
1,53-2,33
81,4
79,6
80,7
¯
3,41
¯ 4,0
¯ 0,45
CÐÁ, ìã/ë
Íîðìàëüíîå
òå÷åíèå
0,12
5,0 è
Ig À, ã/ë
Òàáëèöà 3
6,0-8,0
3,42-5,01
10 ñóòêè
5,0-22,0
0,46-0,61
83,3
92,3
86,7
92,3
76,3
91,4
74,5
71,4
83,8
92,7
88,6
74,3
ËÈÈ – ëåéêîöèòàðíûé èíäåêñ èíòîêñèêàöèè, ÈË ÑÎÝ – èíäåêñ ñîîòíîøåíèÿ ëåéêîöèòîâ è ÑÎÝ, ËÈÀ – ëåéêîöèòàðíûé èíäåêñ
àëëåðãèçàöèè.
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
3(41) – 2006
65
ÌÅÒÎÄÛ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
íà âòîðîì – îòâåò íåïîñðåäñòâåííî íà ôóíêöèîíèðóþùèé èìïëàíòàò (ñ øåñòîãî ìåñÿöà
ïîñëå îïåðàöèè, êîãäà ðàçðåøàåòñÿ ïîëíàÿ
íàãðóçêà íà îïåðèðîâàííóþ êîíå÷íîñòü). Óñòàíîâëåíî, ÷òî â ðåçóëüòàòå èíòåíñèâíîé ðàáîòû ýíäîïðîòåçà âîçìîæíî ðàçâèòèå ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íà êîìïîíåíòû ýíäîïðîòåçà è ìåòàëëîçà, ïðèâîäÿùèõ, â êîíå÷íîì èòîãå,
ê ðåçîðáöèè, íåñòàáèëüíîñòè ýíäîïðîòåçà è
íåîáõîäèìîñòè ðåâèçèîííîé îïåðàöèè.
Äî îïåðàöèè ó ýòèõ áîëüíûõ âûÿâëåíû ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ êðîâè è ïðèçíàêè àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, îáóñëîâëåííîãî, âîçìîæíî, íàðóøåííîé èììóíîðåàêòèâíîñòüþ (ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ôàãîöèòîâ è Ig
G) (òàáë. 4). Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå
îòìå÷àëàñü ëèìôîöèòàðíî-ìàêðîôàãàëüíàÿ
ðåàêöèÿ ñ èçìåíåíèåì ïðîäóêöèè îñòåîðåçîðáòèâíûõ ôàêòîðîâ (ÈË-1β). Àêòèâíîñòü ìåòàáîëè÷åñêèõ êèñëîðîäîíåçàâèñèìûõ ïðîöåññîâ íåéòðîôèëîâ ñíèæàëàñü.  îòäàëåííîì
ïåðèîäå ðåãèñòðèðîâàëîñü âÿëîòåêóùåå âîñïàëåíèå (ïî äàííûì ñîäåðæàíèÿ ìåäëåííî
ðåàãèðóþùèõ áåëêîâ îñòðîé ôàçû). Ïåðåä ðàçâèòèåì ðåçîðáöèè îòìå÷àëèñü îòëè÷èÿ â ôóíêöèîíèðîâàíèè ôàãîöèòàðíîãî è ãóìîðàëüíîãî çâåíüåâ èììóííîé ñèñòåìû.
Âîçîáíîâëÿëàñü âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ,
îïîñðåäîâàííàÿ ÈË-1β. Ó âñåõ áîëüíûõ â
ðàçíîé ìåðå ïðîÿâëÿëàñü ðåàêöèÿ íà êîìïîíåíòû èìïëàíòàòà: â ðÿäå ñëó÷àåâ îòìå÷àëèñü
ýîçèíîôèëèÿ, ïîâûøåíèå óðîâíÿ Ig E, âûñîêèå çíà÷åíèÿ èíäåêñà àëëåðãèçàöèè, ðàçâèâàëàñü ñåíñèáèëèçàöèÿ ê êîñòíîìó öåìåíòó è ñîëÿì òèòàíà, âõîäÿùèì â ñîñòàâ èìïëàíòàòà. Èçó÷åíèå è àíàëèç äàííûõ
èììóíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ íà îñíîâå
òåîðèè Áàéåñà ïîçâîëèëè âûäåëèòü èììóíîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðåçîðáöèè êîñòíîé òêàíè, êîòîðûå ìîæíî èñïîëüçîâàòü â ðàçíûå ñðîêè äî- è ïîñëåîïåðàöèîííîãî ëå÷åíèÿ (òàáë. 4).
Òàáëèöà 4
Êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðåçîðáöèè êîñòíîé òêàíè
Ïðîãíîñòè÷åñêèé
êðèòåðèé
Ýîçèíîôèëû, %
ËÈÀ*
Îñëîæíåííîå
òå÷åíèå
Íîðìàëüíîå
×óâñòâèòåëüòå÷åíèå
íîñòü, %
Äî îïåðàöèè
1,0-6,0
74,0
7,0 è ­
­1,0
0,8-0,9
68,7
9,7-17,2
80,7
×èñëî ôàãîöèòîâ, 109/ë
2,20 è ¯
Ig E, ÌÅ/ìë
74,0-124,0
62,5
125,0 è ­
Ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä
3 ñóòêè
4,68-5,90
75,3
5,91è ­
Ig G, ã/ë
Íåéòðîôèëû, 109/ë
Ëèìôîöèòû, 109/ë
Ìîíîöèòû, 109/ë
Êàòèîííûå áåëêè, ÑÖÊ
Ig G, ã/ë
Ëèìôîöèòû, 109/ë
Ig À, ã/ë
Ig G, ã/ë
Ig G, ã/ë
Ig E, ÌÅ/ìë
Ðåàêöèÿ
ìèêðîïðåöèïèòàöèè
ËÈÀ*
Êàòèîííûå áåëêè, ÑÖÊ
ÈË-1â, ïã/ìë
2,21-3,73
9,6 è ¯
1,47 è ­
­ 0,38
1,44 è ¯
10,0 è ¯
66,7
1,45-1,52
73,3
10,1-13,0
2,18 è ­
10 ñóòêè
1,66-2,17
10,4 è ¯
10,5-16,01
1,60 è ¯
1,70-3,19
1 ìåñÿö
13,1-17,8
13,0 è ¯
­íà 100% îò äîîïåðàöèîííîãî
Ïîëîæèòåëüîòðèöàòåëüíàÿ
íàÿ
0,69-1,01
1,02 è ­
¯ 1,52
191,2 è ­
Îæèäàåìàÿ
öåííîñòü, %
75,8
92,2
87,0
1,34-1,46
0,29-0,37
Ñïåöèôè÷íîñòü, %
69,1
70,8
89,3
80,8
74,1
75,2
84,5
76,5
81,8
81,1
81,7
70,6
83,8
76,9
79,6
82,1
80,2
92,7
80,7
71,6
76,0
88,6
84,4
89,1
83,4
86,3
86,8
74,3
85,7
86,9
86,8
78,1
89,2
92,6
80,0
62,5
6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè
1,53-1,64
84,6
26,5-191,1
75,2
87,2
91,6
87,6
87,6
88,1
90,3
92,5
82,3
87,4
ËÈÀ – ëåéêîöèòàðíûé èíäåêñ àëëåðãèçàöèè.
66
3(41) – 2006
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÌÅÒÎÄÛ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Âûâîäû
1. Èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã íàðóøåíèé ðåãåíåðàöèè êîñòíîé òêàíè ïîçâîëÿåò
îöåíèâàòü õàðàêòåð âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ è îáåñïå÷èâàåò ïðîãíîç îñòåîãåíåçà.
2. Ïðåäëîæåííûå òåñòû ìîãóò ýôôåêòèâíî
èñïîëüçîâàòüñÿ ïðè ïðîãíîçèðîâàíèè íàðóøåíèé ðåãåíåðàöèè êîñòíîé òêàíè âíå çàâèñèìîñòè îò ñåãìåíòà. Ìîíèòîðèíã ïîêàçàí ïðè
îáñëåäîâàíèè âñåõ áîëüíûõ ïåðåä õèðóðãè÷åñêèì ëå÷åíèåì êîñòíî-ñóñòàâíîãî àïïàðàòà, â
òîì ÷èñëå ïðè èìïëàíòàöèè êðóïíûõ ñóñòàâîâ, îñîáåííî ïðè íàëè÷èè ó íèõ ïàòîëîãèè
(àóòîèììóííûõ, àëëåðãè÷åñêèõ èëè õðîíè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé), à òàêæå ïðè
èñïîëüçîâàíèè íîâûõ òèïîâ ïðîòåçîâ.
3. Âûáîð òåñòîâ äëÿ èììóíîëîãè÷åñêîãî
ìîíèòîðèíãà ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ ïî æåëàíèþ ñ ó÷åòîì âîçìîæíîñòåé ëàáîðàòîðíîé
ñëóæáû, ÷òî ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ â ìåäèöèíñêèõ êëèíèêàõ ðàçëè÷íîãî óðîâíÿ (îò êðóïíûõ öåíòðîâ äî íåáîëüøèõ ñòàöèîíàðîâ).
4. Ïàðàìåòðû îáùåãî êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êðîâè ïî äèàãíîñòè÷åñêîé öåííîñòè
íå óñòóïàþò èììóíîëîãè÷åñêèì òåñòàì â ïðîãíîçèðîâàíèè íàðóøåíèé ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ êîñòíîé òêàíè.
5. Ïðîãíîçèðîâàíèå ìîæíî îñóùåñòâëÿòü
íà ðàçíûõ ñðîêàõ âåäåíèÿ áîëüíîãî: 3, 10
ñóòêè, 1 è 6 ìåñÿöåâ, â òîì ÷èñëå è íà äîîïåðàöèîííîì ýòàïå íàáëþäåíèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü ïðåäîïåðàöèîííóþ êîððåêöèþ
ñîñòîÿíèÿ ñ ó÷åòîì âûÿâëåííûõ îòêëîíåíèé.
6. Èììóíîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã äàåò
âîçìîæíîñòü äåëàòü çàêëþ÷åíèÿ îá ýôôåêòèâíîñòè ïðåäïðèíÿòûõ ìåð ëå÷åíèÿ.
Ëèòåðàòóðà
1. Áîæêîâà Ñ.À. Ïpîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü
ëàáîpàòîpíûõ ïîêàçàòåëåé ïpè ýíäîïpîòåçè-pîâàíèè
òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà / Ñ.À. Áîæêîâà, Å.Ã. Ìàìà-
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
åâà, Å.Ì. Åpîïêèíà è äð. // Êëèíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà. – 2000. – ¹ 10. – Ñ. 30.
2. Äàíèëåâè÷ Ì.Î. Òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ
ñî÷åòàííîé ÷åðåïíî-ëèöåâîé òðàâìîé / Ì.Î. Äàíèëåâè÷, Ñ.Â. Ìàð÷åíêî, Å.Í. Ïàâëîâà // Âîïðîñû ñòîìàòîëîãèè. – 2003. – ¹ 4. – Ñ. 17–18.
3. Çàðåöêàÿ Þ.Ì. Êëèíè÷åñêàÿ èììóíîãåíåòèêà / Þ.Ì.
Çàðåöêàÿ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1983. – 208 ñ.
4. Ìåëåíáåðã Ò.Â. Èììóíîëîãè÷åñêèå àñïåêòû íåñðîñøèõñÿ ïåðåëîìîâ íèæíåé ÷åëþñòè / Ò.Â. Ìåëåíáåðã,
À.Â. Æåñòêîâ // Ìåäèöèíñêàÿ èììóíîëîãèÿ. – 2002.
– Ò. 4. ¹ 2, – Ñ. 156.
5. Ïëèãèíà Å.Ã. Èììóíîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðàçâèòèÿ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ó äåòåé ñ ìíîæåñòâåííûìè è ñî÷åòàííûìè
òðàâìàìè îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà / Å.Ã.
Ïëèãèíà, Â.Ì. Ðîçèíîâ, À.Ï. Ïðîäåóñ è äð. // Âåñòíèê òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í.Í. Ïðèîðîâà. – 2000. – ¹ 2. – Ñ. 49–55.
6. Ïõàêàäçå Ò.ß. Îðãàíèçàöèÿ è ïðîâåäåíèå ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà â òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè / Ò.ß. Ïõàêàäçå, Ã.Ã. Îêðîïèðèäçå, Í.Ê.
Âàáèùåâè÷ // Âåñòíèê òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í. Í. Ïðèîðîâà. – 2005. – ¹ 3. – Ñ. 77–83.
7. Ñèëàíòüåâà Ò.À. Ñòðóêòóðíûå è ìîðôîôóíêöèîíàëüíûå îñîáåííîñòè çàæèâëåíèÿ ïåðåëîìîâ òàçîâîé êîñòè â àöåòàáóëÿðíîé îáëàñòè áåç ôèêñàöèè è â óñëîâèÿõ âíåøíåé ôèêñàöèè àïïàðàòîì
ñïèöå-ñòåðæíåâîãî òèïà (ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå) / Ò.À. Ñèëàíòüåâà // Ëå÷åíèå ïîâðåæäåíèé è çàáîëåâàíèé òàçà. Íîâûå òåõíîëîãèè â ëå÷åíèè ïîâðåæäåíèé è çàáîëåâàíèé îïîðíî-äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû: Òåç. êîíô. – Åêàòåðèíáóðã, 2003.
– Ñ. 108–109.
8. Øàìñóäèíîâ À.Ã. Ðåçóëüòàòû èñïîëüçîâàíèÿ êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííîãî ìåòîäà äëÿ óñòðàíåíèÿ äåôåêòîâ è äåôîðìàöèé íèæíåé ÷åëþñòè / À.Ã.
Øàìñóäèíîâ, Í.À. Ðàáóõèíà, Í.Â. Áóêàòèíà // Ñòîìàòîëîãèÿ. – ¹ 4. – 2000. – Ñ. 40–43.
9. Øåâöîâ Â.È. Áèîõèìè÷åñêèå àñïåêòû påãóëÿöèè
äèñòpàêöèîííîãî îñòåîãåíåçà / Â.È. Øåâöîâ, Ê.Ñ.
Äåñÿòíè÷åíêî, Î.Ï. Áåpåçîâñêàÿ è äð. // Âåñòíèê
ÐÀÌÍ. – 2000. – ¹ 2. – Ñ. 30–35.
10. Pfitzner T. Quantitative molecular monitoring of residual
tumor cells in chronic lymphocytic leukemia / T.
Pfitzner, M. Reiser, S. Barth et al. // J. Ann. Hematol. –
2002. – Vol. 81. – P. 258–266.
3(41) – 2006
67