Гиперплазия глоточной миндалины и методы ее лечения

Гиперплазия глоточной миндалины и методы ее лечения
Л.Г.Петрова
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Глоточная миндалина (аденоиды) входит в состав лимфоэпителиального
глоточного кольца и относится к периферическим органам иммунной
системы [1,2,4]. В глоточной миндалине
имеется Т-зависимая зона,
составляющая 2/3 лимфоидной ткани и В – зависимая зона, что определяет
возможность осуществления гуморальной и клеточной защиты [2,4,6].
Вырабатываемые глоточной миндалиной В – клетки являются индукторами
иммунитета слизистых оболочек носа и околоносовых пазух. Есть сведения о
том, что глоточная миндалина участвует в контроле за местным
иммунитетом не только дыхательных путей, но и желудочно – кишечного
тракта [2,4,6]. Она первая реагирует на антигенное раздражение иммунной
защиты и адаптирует организм к внешней среде [1,3]. Максимальная
иммунологическая активность миндалины наблюдается в возрасте 5-7 лет.
Инволюция аденоидов начинается с 12 лет и к 15 – 16 годам они существуют
в виде небольших остатков лимфоидной ткани [2,3,6].
Гиперплазия и воспаление глоточной миндалины – одна из наиболее
частых патологий детского возраста. Причин гиперплазии много, основные
из них следующие:
Физиологическая гиперплазия в возрасте 3-6 лет
Острая вирусная инфекция
Хронические вирусные инфекции
Внутриклеточные инфекции респираторного тракта (хламидии,
микоплазмы )
Инфицирование носоглотки микрофлорой ЖКТ и урогенитального
тракта
Высокая степень обсеменения патогенной и условно-патогенной
микрофлорой респираторного тракта из-за постоянного контакта с
носителями (детские ясли, дет.сад, школа)
Аллергические аденоидиты
у детей с персистирующими
круглогодичными аллергическими ринитами.
Конституционально обусловленная гиперплазия глоточной миндалины
– проявления иммунных диатезов (лимфатический, гипоиммунный,
аутоиммуный).
Следует различать истинную гиперплазию глоточной миндалины и
увеличение ее размеров за счет воспалительного отека при инфекциях или
аллергических заболеваниях.
Как известно, наиболее распространенным методом лечения гиперплазии
глоточной миндалины является хирургическое вмешательство - аденотомия.
К сожалению, к аденотомии часто прибегают не по показаниям, к которым
относится истинная гиперплазия глоточной миндалины, а при
рецидивирующих отитах, синуситах и других инфекциях верхних
дыхательных путей, полагая, что тем самым будет устранен очаг
хронической инфекции в носоглотке. Но операция не всегда решает
проблемы заболеваний уха и носа, а в ряде случаев даже усугубляет их,
поскольку удаление глоточной миндалины приводит к нарушению
иммунного ответа слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В связи с
этим современный подход к лечению патологии глоточной миндалины
заключается в проведении хирургического вмешательства по строгим
показаниям (истинная гиперплазия II-III степени) и консервативном лечении
аденоидитов.
Важным условием успешного проведения операции является визуальный
контроль. Для этого вмешательство целесообразно проводить под общим
наркозом под контролем эндоскопа или гортанного зеркала, что позволяет
радикально удалить аденоиды, обеспечить надежный гемостаз, не повредить
валики устьев слуховых труб, предотвратить возможность рецидива.
В связи с нарушением иммунитета слизистой оболочки носа и
околоносовых пазух, в результате аденотомии, следует проводить курсы
профилактической терапии местными иммуномодуляторами, в частности
ИРС-19 [5].
При консервативном лечении патологии глоточной миндалины основным
в лечении является местное воздействие на слизистую носа, носоглотки и
миндалины.
Для консервативного лечение аденоидитов актуальными являются
препараты с широким спектром действия на бактериальную флору,
поскольку при хронических аденоидитах и риносинуситах преобладают
различные ассоциации патогенной и, в основном, условно – патогенной
флоры.
Группой антибиотиков, обладающих широким спектром антимикробной
активности, являются аминогликозиды, применении которых ограничено в
связи с их ототоксическим действием. Однако в настоящее время появилась
уникальная возможность использовать весь потенциал аминогликозидных
антибиотиков, не опасаясь их ототоксического действия, что связано с
появлением препаратов, предназначенных для местного применения. К таким
препаратам в частности относится назальный спрей «Полидекса с
фенилефрином».
«Полидекса с фенилефрином» представляет собой
комбинированный препарат , включающий 2 антибиотика разных классов:
неомицин и полимиксин В, кортикостероид – дексаметазон и адреномиметик
– фенилефрин. Терапевтическое действие
препарата «Полидекса с
фенилефрином»
обусловлено
противомикробным
действием
двух
взаимодополняющих антибиотиков (перекрывающих по своему спектру все
основные возбудители заболеваний полости носа, носоглотки и
околоносовых пазух), противовоспалительным эффектом дексаметазона, а
также
мягким
пролонгированным
сосудосуживающим
эффектом
фенилефрина, уменьшающим отек слизистой оболочки как полости носа, так
и носоглотки.
В последние годы кортикостероидные препараты местного действия в
виде
интраназальных
спереев
нашли
широкое
применение
в
оториноларингологической практике. Это обусловлено их эффективностью и
отсутствием побочных эффектов, характерных для системных препаратов.
Основанием для назначения интраназальных кортикостероидов является их
выраженный противовоспалительный и противоотечный эффект.
Наиболее распространенным показанием для назначения этих препаратов
является аллергический ринит. В современной литературе появились
сообщения об успешном лечении гиперплазии глоточной миндалины
местным кортикостероидным препаратом Назонекс (мометазона фуроат), что
позволило избежать аденотоми почти у 80% [7]. Положительный эффект
лечения, заключающийся в улучшении носового дыхания и уменьшении
размеров глоточной миндалины в наибольшей степени проявлялся у детей с
наличием аллергии.
Мы придерживаемся следующей лечебной тактики при гиперплазии
глоточной миндалины: назначаем консервативное лечение, заключающееся в
промывании носа и носоглотки физиологическим раствором, интраназально
спрей Полидекса по 1дозе 3 раза в день 7 дней. При положительном ответе на
лечение
(улучшение
носового
дыхания)
продолжаем
лечение
интраназальным спреем Назонекс по 100мкг 1 раз в день 6-8 недель. При
отсутствии эффекта на консервативное лечение проводим аденотомию с
последующим назначением профилактических курсов ИРС-19
Материал и методы.
Обследовано и пролечено 26 детей с гиперплазией глоточной миндалины
и признаками аденоидита (гиперемия аденоидов, отек, слизисто – гнойные
выделения в носу и носоглотке и др.). Возраст пациентов от 2 до 6 лет. Всем
пациентам назначено консервативное лечение, заключающееся в
промывании носа и носоглотки физиологическим раствором и применении
препарата Полидекса по 1 дозе в каждый носовой ход в течение 7 дней.
После проведенного курса лечения у всех
отмечен положительный
результат: улучшение носового дыхания, прекращение выделений из носа. В
связи с положительным ответом на консервативное лечение пациентам
назначено лечение интраназальным кортикостероидныи парепаратом
Назонекс по 100мкг 1 раз в день в течение 6- 8 недель.
Результаты.
По завершению курса лечения у 19 детей отмечено значительное
улучшение носового дыхания и уменьшение размеров глоточной миндалины.
Полученные результаты сохраняются при наблюдении за пациентами в
течение года. У 7 детей носовое дыхание улучшилось, однако сохранялось
затрудненным, размеры аденоидов уменьшились незначительно. Следует
отметить, что у этих пациентов имела место гипертрофия небных миндалин и
шейных лимфоузлов, что косвенно может свидетельствовать о
конституционных особенностях, являющихся причиной увеличения
аденоидов. Этим детям произведена аденотомия в плановом порядке.
Выводы:
1. Лечение гиперплазии глоточной миндалины должно начинаться с
консервативной
терапии
местными
антибактериальными
и
противовоспалительными препаратами.
2. Применение местного стероидного препарата Назонекс является
эффективным при лечении гиперплазии глоточной миндалины
и
позволяет избежать аденотомии в случаях отсутствия истинной
гиперплазии аденоидов.
3. После аденотомии целесообразно проводить профилактические курсы
лечения местным иммуномодулирующим препаратом ИРС-19
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Литература:
Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /М.Р.Богомильский,
В.Р.Чистякова .-М.:ГЭОТАР-МЕД,2001 -432с
Вавилова В.П. Эффективность биопарокса в лечении обострений
хронического аденоидита у детей /В.П. Вавилова, Т.И. Гаращенко//
Рациональная
антибактериальная
терапия
инфекций
верхних
дыхатедьных путей. – М,2002 . – С.14 - 18
Гаращенко Т.И. Элиминационная терапия в профилактических
программах сезонной профилактики гриппа и ОРВИ/ Т.И. Гаращенко,
Л.И.Ильенко, М.В. Гаращенко// Русский медицинский журнал.-2005.Т.13, №1.-С.52-55
Клинико-иммунологические особенности патологии носоглоточных
миндалин
у
детей
/А.С.Вышлова,А.Н.Вышлов,И.Д.Сафронов,
И.И.Климова // Вестник оториноларингологии.-2006.-№5.-С.292-293
Лучихин Л.А. Опыт применения препарата ИРС –19 для профилактики
и лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей/
Л.А.
Лучихин,
Т.С.
Полякова,
А.А.
Миронов//
Вестник
оториноларингологии. – 2000. - №4. -.С.54-56
Оценка общего и местного иммунитета у детей при поражении
лимфаденоидного кольца глотки / Л.М. Ковалева, А.В. Полевщиков,
Г.И. Тимофеева, Л.Н. Москаленко // Вестн. оториноларингологии. –
1999. - № 4. – С. 16-17.
The role of Mometasone Furoate aqueous nasal spray in the treatment of
adenoidal hypertrophy in the pediatric age group: preliminary results of
prospective, randomized study/ M.Berlucchi, D. Salsi, L. Valetty,G.
Parrinello//Pediatrics. – 1 . –2008.-- P.8