Инфаркт миокарда и антитромботическая терапия

8 :: ñîáûòèÿ è êîììåíòàðèè
Инфаркт миокарда
и антитромботическая терапия
ется тканевой фактор, на поверхности бляшки
формируется тромбоцитарный и в последующем
фибриновый сгусток, прогрессирует образование
«красного» тромба. На этом фоне отмечается активация локальных и системных воспалительных
процессов с включением в его структуру нейтрофилов и других клеточных элементов.
Для воздействия на патофизиологический
процесс формирования окклюзирующего тромба при остром коронарном синдроме принципиально важно воздействовать на все его звенья, проводя
• антитромбоцитарную терапию, направленную
на стабилизацию активности тромбоцитов,
• профилактику прогрессирования тромбообразования путем воздействия на различные факторы свертывания крови,
• подавление воспаления, сопутствующего
этому состоянию.
С клинической точки зрения следует выделить несколько этапов эволюции реперфузионной терапии. Тромболитическая терапия, нацеленная на растворение уже образовавшегося
тромба, как направление реперфузионной терапии ИМ активно развивалась с 80-х годов прошлого столетия, хотя исторически фибринолитическую терапию начали внедрять в клиническую
практику значительно раньше: первые работы,
посвященные результатам эффективности тромболизиса, датируются еще серединой ХХ в. Применение стрептокиназы при остром ИМ началось в 1954 г. в США: первые результаты, свидетельствующие о ее наибольшей эффективности
при назначении в первые 14 ч после начала возникновения боли, были опубликованы в 1958 г.
(Fletcher A.P. et al., 1958); в последующие 20 лет
данная проблематика нашла отражение в результатах еще около двух десятков научных работ.
Советские ученые впервые применили фибринолитик для лечения острого ИМ в 1962 г.
(Чазов Е.И., Андреенко Г.В.). Первый в мире
опыт внутрикоронарного введения фибринолизина был опубликован выдающимся отечественным кардиологом Е.И. Чазовым (Чазов Е.И.
и соавт., 1976). Вскоре по результатам ангиографических обследований, выявивших полную окклюзию ИОКА у 87% пациентов с острым ИМ
в первые 4 ч от развития заболевания, была обоснована целесообразность проведения реперфузии (DeWood M.A. et al., 1980).
Обращает на себя внимание очень затянутый
исторический путь тромболитической терапии
к своему пациенту: стрептокиназу, впервые выделенную еще в 1933 г., начали применять для лечения коронарного тромбоза в 1950-х, а реальное
внедрение в клиническую практику произошло
лишь в начале 1980-х годов. Почти 60 лет ученые
не могли прийти к единому решению о том, что
является основной причиной развития ИМ: что
такое коронарный тромбоз — ассоциированное
состояние, возникающее вторично в связи с повреждением миокарда, либо вначале начинается
тромбоз, который и обусловливает развитие ИМ.
Обширный материал патологоанатомических
исследований показал, что тромбоз выявляют
в первые сутки отнюдь не во всех случаях, а лишь
в 37–40% из них; при этом чем дольше живет тяжелый пациент с ИМ и чем позже производится
вскрытие, тем чаще определяют тромбоз. Вот тогда решили, что нет смысла проводить экстренный
тромболизис, поскольку десятилетиями этот метод использовали крайне редко в отдельных странах, о чем свидетельствуют лишь единичные публикации. Как правило, фибринолитик вводили
длительно, капельной инфузией в низких дозах
на протяжении суток, а то и двух — естественно,
клинические результаты такой терапии были разными. И только с конца 1970-х годов, когда стали
проводить коронарографию у пациентов в первые часы развития ИМ, установили, что у большинства этих больных регистрируется тромбоз
коронарных артерий, а значит применение тромболитической терапии оправдано. С тех пор началась эпоха внедрения последней, хотя реальное клиническое использование состоялось лишь
в 1990-х годах.
У пациентов с клиническими признаками ИМ
и стойкой элевацией сегмента ST следует обязательно проводить механическую или фармакологическую реперфузию (если отсутствуют очевидные противопоказания). Результатом сравне-
Впрочем, гипотеза открытой коронарной артерии переживала и черные дни. В исследовании
TIMI 1 была продемонстрирована бóльшая частота открытия коронарной артерии при введении
тканевого антиплазминогена (3-часовый режим
инфузии с последующим подкожным введением
гепарина без его внутривенной инфузии) по сравнению со стрептокиназой. Автоматически это преимущество должно было бы отразиться на уровне
летальности. Однако этого не случилось: разницы
во влиянии на летальность между стрептокиназой
и самым последним разработанным препаратом
альтеплазой установлено не было.
Возник вопрос: почему же тромболитическая
терапия далеко не всегда приносит успешные результаты и не оправдывает возлагаемые на нее
надежды? Один из ответов был дан в идее «иллюзии реперфузии», которую выдвинули ученые
из Кливленда, США (Lincoff A.M., Topol E.J.,
1993): они продемонстрировали, что даже при достаточном уровне открытия просвета эпикардиальной коронарной артерии (ангиографически,
на 86% величины просвета на 90-й минуте после развития острого ИМ), уже через час эта величина вновь уменьшается до 75%; а на протяжении первых 10 дней лишь около 25% пациентов демонстрируют сохранение открытия ИОКА.
Этому способствует целый ряд факторов: прежде всего, отсутствие восстановления тканевой
перфузии (которой препятствует, среди прочего, образующийся в результате повреждения
бляшки детрит, агрегаты тромбоцитов с макрофагами и нейтрофилами), возникновение перемежающегося кровотока в зоне поврежденной бляшки (вследствие продолжающегося внутрикоронарного тромбообразования) etc. Тогда
многие ученые и клиницисты задались вопросом: каким образом следует улучшить технологию реперфузии?
В дальнейшем была четко доказана взаимосвязь между уровнем тканевой перфузии миокарда
и выживаемостью пациентов с острым ИМ (Gib-
ния разных методов восстановления коронарного
кровотока является вывод о необходимости проведения реперфузии как можно раньше и любым
доступным методом. Положительный эффект
тромболитической терапии будет максимальным, если она осуществляется в самые ранние
сроки от начала развития симптомов. В частности, максимальное снижение смертности отмечали в случае, если лечение начиналось в течение первых 2 ч заболевания. Анализ исследований
с участием свыше 6000 пациентов свидетельствует, что при догоспитальном тромболизисе ранняя
смертность снижалась на 15–20%; есть данные
о практически равной эффективности догоспитального тромболизиса и первичной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. При задержке введения тромболитических
средств на каждый час количество летальных исходов увеличивалось на 1,6 на 1000 пациентов,
получающих лечение. Клинический опыт свидетельствует, что догоспитальный тромболизис
может способствовать улучшению прогноза: чем
быстрее открывается ИОКА, тем лучше течение
и прогноз — на этом строится гипотеза открытой
коронарной артерии.
son C.M. et al., 2000). При острой окклюзии коронарной артерии с точки зрения влияния на летальность принципиально важен фактор времени начала реперфузионной терапии. И сегодня
в плане совершенствования помощи нашим
больным актуальна важная задача улучшения терапии путем оптимизации подходов к реваскуляризации миокарда. Немалую роль в решении этой
задачи играют современные препараты. В последнее время большое внимание уделяют сопоставлению клинической эффективности разных
стратегий, комбинирующих фармакологические
и интервенционные подходы. Среди перкутанных коронарных вмешательств, которые осуществляют в первые часы ИМ, различают:
• первичную чрескожную транслюминальную
коронарную ангиопластику (ЧТКА),
• ЧТКА в сочетании с фармакологической реперфузионной терапией и
• «ЧТКА спасения» (rescue PCI) после неудачной
попытки фармакологической реперфузии.
Следует подчеркнуть, что проведение
реперфузии миокарда путем первичного
интервенционного коронарного вмешательства
в сопровождении агрессивной антикоагулянт-
• а) клопидогрел в дозе 75 мг в сутки показан в комбинации с низкой (до 100 мг в сутки)
дозой АСК у всех больных с острыми коронарными синдромами как средство, предупреждающее реокклюзию после реперфузионной терапии
(если нет противопоказаний);
б) оптимальная нагрузочная доза клопидогрела составляет 300 мг, однако при наличии риска осложнений (возраст старше 75 лет, тромболитическая терапия у больных даже с умеренным
риском геморрагических осложнений, в частности у пациентов, которые получали внутривенно болюсно антикоагулянты) клопидогрел желательно назначать без нагрузочной дозы;
с) длительность лечения клопидогрелом
после перенесенного ИМ у пациентов, которые
получали реперфузионную терапию, должна составлять от 1 мес до 1 года (в зависимости от переносимости препарата).
ЧТКА спасения
• После неудачного тромболизиса у пациентов
с распространенным инфарктом, если: а) пациент
моложе 75 лет; б) у пациента острая СН или он в состоянии кардиогенного шока (в том числе вследствие гемодинамически значимых аритмий сердца); в) у пациента признаки кардиальной ишемии
или электрической нестабильности.
Фибринолитическая терапия
Если нет противопоказаний и если первичная
ЧТКА не может быть выполнена в кратчайшее время (в течение 90 мин с момента контакта больного
с медицинским персоналом), фармакологическую
реперфузию следует начать как можно раньше.
• Выбор фибринолитических средств зависит от индивидуализированной оценки пользы
и риска, доступности и стоимости.
У пациентов, которые поступают в течение
≤6 ч с момента появления симптомов, преимуще-
Украина готовится отметить вековой юбилей
судьбоносного научно-медицинского открытия*
19 ôåâðàëÿ 2009 ã. â êà÷åñòâå óâåðòþðû ê íàó÷íîé èòîãîâîé ñåññèè Íàöèîíàëüíîãî íàó÷íîãî öåíòðà «Èíñòèòóò êàðäèîëîãèè èìåíè àêàäåìèêà Í.Ä. Ñòðàæåñêî» ïðîçâó÷àëà ïðîáëåìíàÿ ëåêöèÿ «Èíôàðêò ìèîêàðäà è àíòèòðîìáîòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ: îò Í.Ä. Ñòðàæåñêî äî íàøèõ äíåé»,
ñ êîòîðîé âûñòóïèë ðóêîâîäèòåëü îòäåëà ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè, ÷ëåí ïðàâëåíèÿ Åâðîïåéñêîãî îáùåñòâà êàðäèîëîãîâ, âèöåïðåçèäåíò Àññîöèàöèè êàðäèîëîãîâ Óêðàèíû, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð Àëåêñàíäð Ïàðõîìåíêî.
100 лет назад выдающиеся представители
отечественной медицинской науки В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско описали клинические
проявления острого коронарного тромбоза, нашедшие в последующем подтверждение на секции в виде некроза мышцы сердца — инфаркта
миокарда. В наши дни пациенты с острым коронарным тромбозом поступают с установленным
в первые часы заболевания диагнозом «острый
коронарный синдром с подъемом сегмента ST»
(либо без элевации сегмента ST, что бывает
при нестабильной стенокардии, развитии мелкоочагового инфаркта миокарда (ИМ)). Последние
патологоанатомические и клинические данные
свидетельствуют о распространенном характере
атеросклеротического поражения сосудов сердца; продемонстрировано, что разрывы бляшки
или эрозии могут локализоваться даже не в том
месте, где зафиксирован очаг ИМ; накоплено
немало данных, свидетельствующих о прогрессирующем характере поражения при ишемической болезни сердца и о том, что дестабилизация
состояния может быть связана не только с размером атеросклеротической бляшки.
Сегодня известно, что тромбоз не обязательно возникает на фоне стенозирующего атеросклероза. Нередко атеросклеротическая бляшка растет
из сосудистой стенки не в просвет коронарного сосуда, а наружу, в сторону адвентиции. В таких случаях клиническая интерпретация данных особенно
затруднена: пациенты, у которых может развиться
острый коронарный синдром, могут не иметь признаков стенокардии до развития самого события.
У 60% пациентов в возрасте до 60 лет дестабилизация состояния наблюдается на протяжении 72 ч
до момента развития ИМ — и это принципиально
важно при проведении скрининговой оценки степени риска развития атеросклероза, прогрессирования ишемической болезни сердца, возникновения острого коронарного синдрома.
Патофизиология острого ИМ обусловлена
формированием окклюзирующего тромба (персистирующего или транзиторного) в инфарктобусловившей коронарной артерии (ИОКА).
При повреждении атеросклеротической бляшки
запускается патофизиологическая цепь: выделяÁëîê 1
РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Рекомендации
Реперфузионная терапия показана всем пациентам с болью/дискомфортом в грудной клетке в первые 12 ч, ассоциированными с элевацией сегмента ST или (вероятно) свежей блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ.
Первичная ЧТКА
•Метод выбора при выполнении опытной
бригадой в течение менее 90 мин после первого
контакта с медицинским персоналом.
•Показана пациентам в состоянии шока и/
или с противопоказаниями к фибринолитической терапии.
• Антагонисты рецепторов GP IIb/IIIa
и первичная ЧТКА:
- без стентирования;
- со стентированием.
ство отдают более фибриноспецифическим средствам, таким как тенектеплаза или альтеплаза.
• Начало фибринолитической терапии на догоспитальном этапе при наличии соответствующего оснащения и сотрудничества работников скорой
помощи с определенным стационаром, причем
предпочтение отдают болюсному внутривенному
введению фибриноспецифических средств.
• Повторное назначение неиммуногенного литического средства при наличии признаков реокклюзии и невозможности механической реперфузии.
• Если больной раньше не принимал АСК,
разжевать ее в дозе 150–325 мг (таблетки без
оболочки!).
• Вместе с альтеплазой (и другими тромболитиками) — определение дозы гепарина в зависимости от массы тела с частой коррекцией в соответствии с активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ).
*Заключение. Начало см.: «Еженедельник АПТЕКА» № 9 (680) от 2 марта 2009 г., «Український медичний часопис» № 1 (69) — I–II 2009 г.
Еженедельник АПТЕКА №12 (683) • www.apteka.ua