степень повреждения эпителия почечных канальцев у больных

Êîïûëîâ Â.Þ.
Îðåíáóðãñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
ÑÒÅÏÅÍÜ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÝÏÈÒÅËÈß ÏÎ×Å×ÍÛÕ ÊÀÍÀËÜÖÅÂ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÅÇÍÜÞ ÑÅÐÄÖÀ, ÎÑËÎÆÍÅÍÍÎÉ
ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÑÅÐÄÅ×ÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÜÞ, È ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÜ
ÅÃÎ ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈß ÏÐÈ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÈ
ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ÑÕÅÌ ËÅ×ÅÍÈß
Ñòàòüÿ ïîñâÿùåíà îöåíêå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ ïðè ðàçëè÷íûõ ñòàäèÿõ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, à òàêæå âëèÿíèÿ ðàçëè÷íûõ ñõåì
ëå÷åíèÿ íà ñòåïåíü ôåðìåíòóðèè, ò. å. ñ ïðèìåíåíèåì è áåç ïðèìåíåíèÿ èíãèáèòîðà àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà (ëèçèíîïðèëà).
Îäíèì èç îñëîæíåíèé íåäîñòàòî÷íîñòè
êðîâîîáðàùåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïîðàæåíèå ïî÷åê,
ÿâëÿþùèõñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ îðãàíîâ-ìèøåíåé, êîòîðûå, âêëþ÷àÿñü â àäàïòàöèþ
îðãàíèçìà ê íîâûì ãåìîäèíàìè÷åñêèì óñëîâèÿì, ïðÿìî ó÷àñòâóþò â ôîðìèðîâàíèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è ïðîãðåññèðîâàíèè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè [1]. Èìåþùèåñÿ èññëåäîâàíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïî÷åê ó áîëüíûõ ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ ñåðäöà â
îñíîâíîì ïîñâÿùåíû îöåíêå ôèëüòðàöèîííîé ñïîñîáíîñòè. Äî ñèõ ïîð îòñóòñòâóþò ñèñòåìàòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ñîñòîÿíèÿ êàíàëüöåâîãî ñåãìåíòà íåôðîíîâ ïðè ñåðäå÷íîé äåêîìïåíñàöèè. Ïî äàííûì Martinez
M.A. è ñîàâò. [6], ôóíêöèè êàíàëüöåâ ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè íàðóøàþòñÿ îäíèìè èç ïåðâûõ è ÿâëÿþòñÿ ðàííèì ïðèçíàêîì
íåôðîïàòèè.  íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ïî÷å÷íîé
äèñôóíêöèè íà ôîíå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè âàæíî óñòàíîâèòü ñòåïåíü ïîðàæåíèÿ
êàíàëüöåâîãî àïïàðàòà ïî÷åê. Îäíèì èç íàèáîëåå ðàííèõ ïðèçíàêîâ ôîðìèðîâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â êàíàëüöàõ ïî÷åê
ÿâëÿåòñÿ ýêñêðåöèÿ ñ ìî÷îé âíóòðèêëåòî÷íîãî îðãàíîñïåöèôè÷åñêîãî ôåðìåíòà íåéòðàëüíîé ìàëüòàçû (á-ãëþêîçèäàçû) (ÊÔ
3.2.1.20) [2, 3, 5], êîòîðûé ñîäåðæèòñÿ â ýïèòåëèàëüíûõ êëåòêàõ èçâèòûõ êàíàëüöåâ è ëîêàëèçîâàí ïðåèìóùåñòâåííî â ùåòî÷íîé êàéìå, è ìåìáðàííîãî ôåðìåíòà L-àëàíèëàìèíîïåïòèäàçû (ÊÔ 3.4.11.2).
Ñ 90-õ ãîäîâ íåîñïîðèìûì ôàêòîì ñ÷èòàåòñÿ ñïîñîáíîñòü èíãèáèòîðîâ àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà óëó÷øàòü êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå áîëåçíè è ïðîãíîç áîëüíûõ
ñ õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ
160
ВЕСТНИК ОГУ№6/ИЮНЬ`2006 Том 2
(CONSENSUS, 1987; SOLVD, 1991). Ïî äàííûì ðÿäà ìíîãîöåíòðîâûõ èññëåäîâàíèé
(AIPRI, REIN, 2001 ã.), èíãèáèòîðû àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà (èÀÏÔ) ïðèâîäÿò ê äèëàòàöèè ðåçèñòèâíûõ ñîñóäîâ êîðû
è ðàñøèðåíèþ ýôôåðåíòíûõ àðòåðèîë êëóáî÷êîâ, ñïîñîáñòâóÿ ñíèæåíèþ ñèñòåìíîãî è
êëóáî÷êîâîãî äàâëåíèÿ, ïîäàâëåíèþ ãèïåðòðîôè÷åñêèõ (ãèïåðïëàñòè÷åñêèõ) ïðîöåññîâ
â êëóáî÷êàõ, âîññòàíîâëåíèþ ïî÷å÷íîãî
ôóíêöèîíàëüíîãî ðåçåðâà, óìåíüøåíèþ ïðîíèöàåìîñòè êëóáî÷êîâûõ êàïèëëÿðîâ äëÿ
áåëêîâ, òîðìîæåíèþ íàêîïëåíèÿ âíåêëåòî÷íîãî ìàòðèêñà â êëóáî÷êàõ, óìåíüøåíèþ âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè è ôèáðîïëàñòè÷åñêîé
àêòèâíîñòè â òóáóëîèíòåðñòèöèàëüíîé òêàíè. Îäíàêî ðàáîò, ïîñâÿùåííûõ èçó÷åíèþ
ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ êàíàëüöåâîãî
ýïèòåëèÿ ïî÷åê ïðè ëå÷åíèè äàííûìè ïðåïàðàòàìè, íåò.
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü
âûÿñíåíèå ñîñòîÿíèÿ êàíàëüöåâîãî àïïàðàòà ïî÷åê ó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ
ñåðäöà (ÈÁÑ), îñëîæíåííîé õðîíè÷åñêîé
ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (ÕÑÍ), è õàðàêòåð åãî èçìåíåíèÿ ïðè ëå÷åíèè èÀÏÔ (ëèçèíîïðèëîì).
Êîíòèíãåíò îáñëåäîâàííûõ ëèö
è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Îáñëåäîâàíî 79 ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå îò
40 äî 77 ëåò, ñòðàäàþùèõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà. Èç íèõ 13 îáñëåäóåìûõ áåç
ÕÑÍ ñîñòàâèëè êîíòðîëüíóþ ãðóïïó, è 66
÷åëîâåê áûëè ñ ðàçëè÷íûìè ñòàäèÿìè ÕÑÍ
(ïî êëàññèôèêàöèè ÎÑÑÍ, 2002 ã.). Òàêæå
Ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ ýïèòåëèÿ ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ...
áûëî îáñëåäîâàíî 12 ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ
ëèö. Áîëüíûå ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ ñåðäöà
áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ðàíäîìèçèðîâàííûå
ïî âîçðàñòó è âûðàæåííîñòè ñåðäå÷íîé äåêîìïåíñàöèè ãðóïïû. Ïàöèåíòîì ïåðâîé
ãðóïïû (ñ ðàçëè÷íûìè ñòàäèÿìè ñåðäå÷íîé
íåäîñòàòî÷íîñòè) áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå
áåç èÀÏÔ (â-áëîêàòîðû, äèóðåòèêè, ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû), áîëüíûì âòîðîé ãðóïïû
áûë äîïîëíèòåëüíî íàçíà÷åí ëèçèíîïðèë
(äèðîòîí, «Ãåäåîí Ðèõòåð») ìåòîäîì òèòðîâàíèÿ îò 5 äî 10-15 ìã â ñóòêè. Äëèòåëüíîñòü
íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëà 18-21 äåíü. Îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ.
Èç èññëåäîâàíèÿ èñêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû
ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèåé, ñàõàðíûì äèàáåòîì, çàáîëåâàíèÿìè ïî÷åê è íå ïðèíèìàâøèå èÀÏÔ â òå÷åíèå òðåõ íåäåëü äî íà÷àëà
èññëåäîâàíèÿ.
Ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîâ ïî ãðóïïàì
ïðåäñòàâëåíî â òàáëèöå 1.
Äëÿ îöåíêè õàðàêòåðà è ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ áûëà èçó÷åíà àêòèâíîñòü â ìî÷å íåéòðàëüíîé ìàëüòàçû è L-àëàíèíàìèíîïåïòèäàçû, ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîé î÷èñòêè [7].
Îïðåäåëåíèå óêàçàííûõ àíàëèòîâ áûëî ïðîâåäåíî ñ ïðèìåíåíèåì ãîòîâûõ íàáîðîâ ðåàãåíòîâ («Íîâîãëþê», Ðîññèÿ è «Ñèãìà»,
ÑØÀ). Äëÿ îïðåäåëåíèÿ àêòèâíîñòè âûøåóêàçàííûõ îðãàíîñïåöèôè÷íûõ ôåðìåíòîâ â
èññëåäóåìîé ìî÷å áûëè èñïîëüçîâàíû ñïåêòðîôîòîìåòð «ÑÔ-2000 Áèî», Ðîññèÿ, ïðîãðàììèðóåìûé ôîòîìåòð «Ñòàòôàêñ», ÑØÀ.
Äëÿ èçó÷åíèÿ àêòèâíîñòè îðãàíîñïåöèôè÷íûõ ôåðìåíòîâ â èññëåäóåìîé ìî÷å ó
áîëüíûõ äî è ïîñëå êóðñà ëå÷åíèÿ çàáèðàëè
ïðîáû êðîâè è ñîáèðàëè ÷àñîâóþ ìî÷ó. Â
îáðàçöàõ ïëàçìû êðîâè è ìî÷è îïðåäåëÿëîñü
ñîäåðæàíèå êðåàòèíèíà è ìî÷åâèíû ñ ïîìîùüþ íàáîðîâ ôèðìû «Diasis» (Ãåðìàíèÿ).
Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïîëó÷åííûõ
äàííûõ ïðîâåäåíà íà ïåðñîíàëüíîì êîìïüþòåðå ñ ïîìîùüþ ïðîãðàììû STATISTIKA.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ
Îïðåäåëåíèå êëèðåíñà êðåàòèíèíà êàê
ìàðêåðà ôèëüòðàöèîííîé ôóíêöèè ïî÷åê [4]
ïîêàçàëî, ÷òî ñíèæåíèå äàííîãî ïîêàçàòåëÿ
íàáëþäàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ íà÷èíàÿ ñ ÑÍ II À
Òàáëèöà 1
ÑÍ 0 ÑÍ I ÑÍ IIÀ ÑÍ II Á ÑÍ III
Ëå÷åíèå
Êîïûëîâ Â.Þ.
ñ ëèçèíîïðèëîì
6
13
11
12
6
áåç ëèçèíîïðèëà
7
6
6
6
6
ñòàäèè ÕÑÍ è äàëåå äàííûé ïîêàçàòåëü
óìåíüøàåòñÿ ïàðàëëåëüíî óâåëè÷åíèþ ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè ñåðäöà.
Ïîñëå îïðåäåëåíèÿ àêòèâíîñòè â ìî÷å
íåéòðàëüíîé ìàëüòàçû è L-àíèíàìèíîïåïòèäàçû áûëè ïîëó÷åíû äàííûå, ïðåäñòàâëåííûå â äèàãðàììå 1 è 2.
Îöåíèâàëîñü òàêæå âëèÿíèå ðàçëè÷íûõ
ñõåì ëå÷åíèÿ (ñ ïðèìåíåíèåì è áåç ïðèìåíåíèÿ ëèçèíîïðèëà) íà âîçìîæíîñòü âîññòàíîâëåíèÿ öåëîñòíîñòè ýïèòåëèàëüíîãî ïîêðîâà ïðîêñèìàëüíûõ êàíàëüöåâ ïî÷åê (äèàãðàììû ¹3, 4, 5, 6).
Ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûìè
ñòàäèÿìè ñåðäå÷íîé äåêîìïåíñàöèè ñîãëàñíî ñòàíäàðòíûì ðåêîìåíäàöèÿì ïî ëå÷åíèþ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñ ïðèìåíåíèåì àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà ëèçèíîïðèëà (äèðîòîíà) â äîçàõ îò
5 ìã äî 10-15 ìã â ñóòêè, ïðîèñõîäèò çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ àêòèâíîñòè
êàê íåéòðàëüíîé ìàëüòàçû, òàê è L-àëàíèíàìèíîïåïòèäàçû â òåðìèíàëüíûõ ñòàäèÿõ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ÷òî óêàçûâàåò íà äàëüíåéøåå ïîâðåæäåíèå êàíàëüöåâîãî ýïèòåëèÿ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ, ñ ïîñëåäóþùèì âîâëå÷åíèåì â äåñòðóêòèâíûé ïðîöåññ âñå íîâûõ
è íîâûõ íåôðîíîâ.
Âûâîäû
1. Ïðèâåäåííûå âûøå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î ïîðàæåíèè êàíàëüöåâîãî ýïèòåëèÿ
ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ, âîçíèêàþùåì åùå äî ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñ ïîÿâëåíèåì è ïðîãðåññèðîâàíèåì êîòîðîé ñòåïåíü
êàíàëüöåâîé äèñôóíêöèè âîçðàñòàåò ïàðàëëåëüíî ñòåïåíè äèñôóíêöèè ñåðäöà.
2. Íàðóøåíèå ôèëüòðàöèîííîé ôóíêöèè
ïî÷åê íàáëþäàåòñÿ åùå äî ïîÿâëåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, â ñðåäíåòÿæåëîé ñòàäèè
ñåðäå÷íîé äåêîìïåíñàöèè.
ВЕСТНИК ОГУ№6/ИЮНЬ`2006 Том 2
161
136,44
140
160
140
120
40
60
41,35
40
17,37
20
3
ÑÍ
2
Ïîñëå ëå÷åíèÿ
77,10
80
Äèàãðàììà 4. Àêòèâíîñòü íåéòðàëüíîé ìàëüòàçû
â ìî÷å â ìêìîëü/1 ììîëü êðåàòèíèíà
(áåç ïðèìåíåíèÿ ëèçèíîïðèëà)
101,58
Äèàãðàììà 1. Óðîâåíü àêòèâíîñòè â ìî÷å
íåéòðàëüíîé ìàëüòàçû â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè
ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè
120
60
65,15
100
70
80
50
52,48
75,43
17,23
40
ВЕСТНИК ОГУ№6/ИЮНЬ`2006 Том 2
3
Í
Ñ
3
Í
Ñ
Á
2
Í
Ñ
Ñ
Äèàãðàììà 3. Àêòèâíîñòü íåéòðàëüíîé ìàëüòàçû
â ìî÷å â ìêìîëü/1 ììîëü êðåàòèíèíà
(ñ ïðèìåíåíèåì ëèçèíîïðèëà)
8,59
À
2
1
Í
Ñ
Ñ
Ïîñëå ëå÷åíèÿ
9,85
7,87
5,58
4,73
0
0
Í
3
Í
Ñ
Äî ëå÷åíèÿ
13,68
60
50
Ñ
Í
2
Á
À
Í
24,62
Á
2
Í
Ñ
70
30
2
1
2
90
80
20
10
Ñ
Ñ
Í
0
0
Í
20
Ñ
40
42,60
42,80
19,64
15,54
60
33,68
37,16
80
Äèàãðàììà 5. Àêòèâíîñòü L-àëàíèíàìèíîïåïòèäàçû
â ìî÷å â íêàò/1 ììîëü êðåàòèíèíà
(ñ ïðèìåíåíèåì ëèçèíîïðèëà)
87,50
140
Ïîñëå ëå÷åíèÿ
89,06
160
100
Í
Ñ
125,36
180
Äî ëå÷åíèÿ
169,70
Äèàãðàììà 2. Óðîâåíü àêòèâíîñòè â ìî÷å
L-àëàíèíàìèíîïåïòèäàçû â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè
ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè
120
Ñ
Í
Ñ
Äî ëå÷åíèÿ
À
0
ÑÍ 2 Á
0
ÑÍ 1
8,36
20
11,60
9,91
40
Í
0
Çäîðîâûå
19,18
Í
5,99
11,05
1
4,07
8,21
8,58
20
7,76
12,44
30
19,99
60
40
162
Á
À
Äî ëå÷åíèÿ
Äî ëå÷åíèÿ
10
ÑÍ
2
ÑÍ
ÑÍ 2 Á
ÑÍ
0
ÑÍ 1
ÑÍ
Çäîðîâûå
1
0
0,28
7,44
20
29,98
26,68
32,51
15,74
14,23
60
38,61
27,17
80
58,49
64,50
100
80
49,00
71,71
120
100
0
147,51
Åñòåñòâåííûå íàóêè
Äî ëå÷åíèÿ
Ïîñëå ëå÷åíèÿ
Äèàãðàììà 6. Àêòèâíîñòü L-àëàíèíàìèíîïåïòèäàçû
â ìî÷å â íêàò/1 ììîëü êðåàòèíèíà
(áåç ïðèìåíåíèÿ ëèçèíîïðèëà)
Êîïûëîâ Â.Þ.
Ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ ýïèòåëèÿ ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ...
3. Áåçîïàñíîå (íå ñïîñîáñòâóþùåå
äàëüíåéøåìó ïîâðåæäåíèþ êàíàëüöåâîãî
ýïèòåëèÿ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ïî÷å÷íûõ
êàíàëüöåâ) èñïîëüçîâàíèå ëèçèíîïðèëà
âîçìîæíî ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ÈÁÑ, íå
ñòðàäàþùèõ íåäîñòàòî÷íîñòüþ ñåðäöà,
ëèáî òîëüêî ñ I-II À ñòàäèÿìè äåêîìïåíñàöèè ñåðäöà.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû:
1. Êóçüìèí Î.Á. Äèñôóíêöèÿ ïî÷åê ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è åå ëåêàðñòâåííàÿ êîððåêöèÿ. Ì.: Ìåäèöèíà, 2003.
2. Ëóêîìñêàÿ È.Ñ., Ëàâðåíîâà Ò.Ï., Òîìèëèíà Í.À. è äð. Ôåðìåíòû ìî÷è è èõ çíà÷åíèå äëÿ äèàãíîñòèêè ïîðàæåíèÿ
ïî÷åê // Âîïð. ìåä. õèìèè, 1984, ¹4, ñ. 74-78.
3. Ëóêîìñêàÿ È.Ñ., Ëàâðåíîâà Ò.Ï., Òîìèëèíà Í.À. è äð. Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå îïðåäåëåíèÿ àêòèâíîñòè íåéòðàëüíîé á-ãëþêîçèäàçû è N-àöåòèë-â-D-ãåêñîçàìèíèäàçû â ìî÷å ïðè ïàòîëîãèè ïî÷åê // Âîïðîñû ìåä. õèìèè. – 1986. –
Ò. 32, ¹5. – Ñ.112-119.
4. ×åðíîâ À.Í., Áåëîâà Ì.À., Êîïûëîâ Þ.Í. Îñíîâû êëèíè÷åñêîé áèîõèìèè. Îðåíáóðã, 2003.
5. Kochmann G., Kochmann R., Pape W. et al. Assessment of renal injury by urinary enzymes. // J. Clin. Chem. Clin. Biochem.,
1983, vol. 21, p. 503-509.
6. Martinez M.A., Moreno A., Aguirre A. et al. Frequency and determinants of microalbuminuria in mild hypertension: a
primary-care-based study. J. Hypertens. 2001; 19 (2): 319-326.
7. Maruhn D. Diagnostic Significance of Enzymes and Proteins In Urine. // Curr. Probl. Clin. Biochem., 1979, vol. 9, p. 22-30.
ВЕСТНИК ОГУ№6/ИЮНЬ`2006 Том 2
163