отзыв официального оппонента на диссертацию Чесноковой Ларисы Валентиновны на тему: «Клинико-натогенетическое значение неалкогольной жировой болезни печени в формировании высокого сердечно-сосудистого риска у больных с метаболическим синдромом. Возможности коррекции», представленную на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальпости 14.01.04 - внутренние болезни. 1. Актуальность избранной темы определяется неуклонным ростом распространенности неалкогольной жировой болезни печени практически во всех странах мира, среди всех групп населения, включая детей и подростков. Недавние исследования показали, что наличие жировой дистрофии печени является независимым фактором сердечно-сосудистого риска, на фоне чего неалкогольная жировая болезнь печени и особенно неалкогольный стеатогепатит - результаты сложного взаимодействия между инсулинорезистентностью, оксидативным стрессом, активацией воспаления в печени и системного воспаления. Одним из самых ранних маркеров развития атеросклероза считается дисфункция эндотелия, которая формируется в условиях инсулинорезистентности, что позволяет рассматривать дисфункцию эндотелия в качестве интегрального аспекта синдрома инсулинорезистентности. Существуют убедительные данные, свидетельствующие, что у пациентов с инсулинорезистентностью наблюдается постпрандиальный дисметаболизм с повышенной концентрацией атерогенных фракций липидов, что становится фактором риска ишемической болезни сердца. Играя важную роль в формировании дислипидемии, печень также становится мишенью для нарушений липидного обмена, являющихся одним из патогенетических этапов формирования неалкогольной жировой болезни печени, это дикту- ет поиск путей медикаментозной «поддержки» гепатоцитов, что характеризует значительную ценность данного исследования. Целью работы явилось изучение клинико-патогенетического значения неалкогольной жировой болезни печени в формировании высокого сердечно- сосудистого риска у больных с метаболическим синдромом и обоснование возможностей коррекции с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. 2. Оценка убедительности обоснования соискателем научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации. Для реализации поставленных задач использовался набор методов, позволяющих в полной мере судить о распространенности и структуре поражения печени у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом. Сочетание использованных иммуноферментных и ультразвуковых методик направлено на формирование внутренней целостности диссертационной работы и логично вписывается в процесс комплексной оценки факторов, являющихся признанными маркерами повышения сердечно-сосудистого риска. Положения, выносимые на защиту и выводы, основанные на анализе результатов проспективного исследования, подтверждают эффективность предложенных алгоритмов лечения больных с неалкогольной жировой болезнью печени в зависимости от выраженности метаболических нарушений; доказано, что включение p-FOX ингибитора (мельдония) в состав комплексного лечения больных с неалкогольной жировой болезнью печени сопровождается снижением риска новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний и снижением скорости прогрессирования непосредственно поражения печени. 3. Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации. Достоверность полученных результатов исследования обеспечена достаточным количеством обследованных пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и полным соответствием объема исследований критериям верификации нозологических единиц, отмеченных у обследованной группы. Обработка полученного материала проведена в соответствии с поставленными задачами. 4. Значимость для науки и практики выводов и рекомендаций. В докторской диссертации Чесноковой Л.В. на большом клиническом материале показано, что доля пациентов с признаками фиброза печени у пациентов с ожирением составляет 50% и возрастает до 73% при наличии сопутствующих ранних нарушений углеводного обмена, прогрессирование фиброза печени у больных с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени взаимосвязано с повышением концентрации маркеров системного воспаления и ингибитора фибринолиза, на фоне ухудшения функции эндотелия, и не оказывает значимого влияния на атерогенность липидного профиля независимо от выраженности сопутствующих метаболических нарушений. Для практического здравоохранения разработан и научно обоснован алгоритм применения различных схем ведения больных с неалкогольной жировой болезнью печени в ассоциации с ожирением, метаболическим синдромом и ран- ними нарушениями углеводного обмена с дифференцированным использованием немедикаментозного и медикаментозного компонента, в целях нормализации показателей углеводного, липидного обменов, инсулинорезистентности, снижения маркеров системного воспаления, улучшения баланса адипокинов, показателей функции эндотелия, функции печени и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Получены данные о том, что выявляемый у больных с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени дисбаланс адипокинов, взаимосвязанный с уровнем маркеров системного воспаления, инсулинорезистентности и ухудшением функции эндотелия, целесообразно использовать как дополнительный маркер раннего прогрессирования фиброза печени и сердечно-сосудистого риска. 5. Оценка содержания и оформления диссертации. Диссертация изложена традиционным стилем, состоит из введения, обзора литературы, представленного достаточным количеством отечественных и зарубежных источников, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Все указанные главы характеризуются структурированной основой, отражаюш;ей цель исследования и раскрывающей поставленные задачи. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием современных методов статистического анализа. Выводы и практические рекомендации конкретны, обоснованы и полностью соответствуют изложенному фактическому материалу. Работа завершается списком литературы по теме диссертации, включающим 120 отечественных и 298 зарубежных источников. 6. Подтверждение опубликования основных результатов в научной печати. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 15 научных статей в изданиях рекомендованных перечнем ВАК и 16 тезисов в материалах научно-практических конференций, международного, российского и регионального уровня. 7. Соответствие содержания автореферата основным положениям диссертации. Автореферат полностью отражает основные положения диссертационной работы, соответствует требованиям к его форме и объему. Принципиальных замечаний по теме, структуре и содержанию диссертации нет. Заключение Диссертация Чесноковой Ларисы Валентиновны «Клинико- патогенетическое значение неалкогольной жировой болезни печени в формировании высокого сердечно-сосудистого риска у больных с метаболическим синдромом. Возможности коррекции», представленная на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.04 - внутренние болезни, является завершенной научной квалификационной работой, в которой на основании выполненных автором исследований разработаны теоретические положения о роли неалкогольной жировой болезни печени в формировании высокого сердечно-сосудистого риска и разработаны алгоритмы лечения, в зависимости от выраженности сопутствующих метаболических нарушений, совокупность которых можно квалифицировать как крупное научное достижение в развитии меди- цинской науки по направлению внутренние болезни, что соответствует требованиям п. 9 «Положения о порядке присуждении ученых степеней», утвержденного постановлением Правительства РФ от 24.09.2013 № 842. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 3 государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Тел: (495) 434-1422, e-mail: rsmu@rsmu.ru » 2014 год^.--"^ , ; Подпись д.м.н., профессора И^Г. Никитина заверяю .vl ИгорьТенн! ^гшч Никитин