2:1

Особенности изменения фосфорнокальциевого обмена у больных
остеопорозом и пути их коррекции
Д.м.н. профессор Алиахунова
М.Ю. (Ташкент)
Актуальность проблемы остеопороза(ОП) определяется, с одной
стороны, постоянным возрастанием количества больных и риска таких
осложнений, как патологические переломы, с другой - отсутствием
действенных мер профилактики и лечения.
• О важности проблемы ОП свидетельствует тот факт, что ВОЗ поставила
ее на третье место после сердечно-сосудистых и онкологических
заболеваний в рейтинге основных медико-социальных проблем
современности.
• По статистике,от остеопороза в мире страдает каждая третья женщина
и каждый пятый мужчина после 45-50 лет.
До 50% больных с переломом шейки бедра не могут обходиться без
посторонней помощи, а от 15 до 20% больных умирают в течении 1-го
года.
• В связи с этим изучение вопросов ранней диагностики, нарушений
минерализации костной ткани и своевременная профилактика
остеопороза позволят уменьшить частоту остеопоротических переломов.
Известно,основными незаменимыми минеральными неорганическими веществами,
входящими в состав костной ткани, являются кальций и фосфор, а также магний, хотя и в
несколько меньшей степени.
Норма содержания кальция в организме:
в сыворотке крови - 2,1-3,0 ммоль\л;
в эритроцитах - 0,7-0,95 ммоль\л;
кальций ионизированный - 1,05-1,5 ммоль\л;
кальций в моче - 100-300 мг\сут; .
В среднем взрослый человек должен потреблять в сутки около - 1000-1200 мг Са, хотя
для постоянного возобновления структуры тканей требуется лишь 0,5 г. Это связано с
тем, что ионы Са усваиваются лишь на 50%, т.к. образуются плохо растворимые
соединения. Потребность человека в кальции увеличивается по мере старения. Витамин
Д-зависимое всасывание кальция в верхних отделах ЖКТ становится с возрастом менее
эффективным.
Норма содержания фосфора в организме:
в сыворотке крови - 0,65-1,3 ммоль\л;
фосфор в моче - 14,2-71,0 мг\сут;
Поступление фосфата в норме - 1400 мг/ день.
Нормальный уровень экскреции фосфата - 1400 мг/день
Кальций и фосфор играют важнейшую роль :
1)в поддержании структурной основы тела (98% Ca и 85% Pсодержатся в костях);
2)в регуляции гемостаза ( приблизительно 1% кальция играет важную роль в свертывании
крови, генерации и передаче нервных импульсов, сокращении мышечных волокон,
активации определенных ферментативных систем и выделении некоторых гормонов);
3) в регуляции клеточных функций (при нарушении количества и соотношения данных
ионов в клетке может возникнуть мышечная слабость, тетания, кома).
Оптимальное соотношение поступления в организм кальция с фосфором -2:1.
Но достаточно часто имеет место нарушение Ca/Pобмена. Это связано с тем, что в
рационе в среднем содержание Р в 7-10 раз больше, чем этого требует организм.
Избыток Р не позволяет усваиваться Ca и тем самым может вызывать низкое его
содержание.
Соблюдение Ca-Mg равновесия играет большую роль в Ca-P обмене.
Магний является антагонистом Ca в обменных процессах.
При избытке Mg увеличивается выведение Caиз организма, т.е. Мg начинает вытеснять
Ca из тканей и костей, что ведет к нарушению нормального костеобразования. Однако
при дефиците Mg также нарушаются процессы образования костей.
В среднем пик костной массы формируется к 20 годам, затем наступает период
относительного равновесия (плато), а с 35-40 лет начинается возрастная физиологическая
потеря массы кости со скоростью 0,3-0,5 % в год.
После наступления менопаузы у женщин костные потери ускоряются до 2-5 % в год,
продолжаясь в таком темпе до 60-70 лет.
Женщины в течение всей жизни в среднем теряют до 35 % кортикальной и около 50 %
трабекулярной костной массы.
У мужчин потери составляют 15-20% кортикальной и 20-30 % трабекулярной кости.
Костный кругооборот протекает стадийно:
Активация
с интервалом 2-3
года
резорбция
продолжается около
1-3 недель
минерализация
переходный период
длится 1-2 недели
появляются
остеобласты
образование костной
ткани
длится около 3 месяцев
Полный цикл обновления кости в каждом участке занимает 4-8 мес.
Общее обновление кости составляет приблизительно 4-10 % ежегодно.
Каждые 30 лет костная ткань изменяется почти полностью.
Показатели костной резорбции:
• Продукты остеокластов — кислая фосфатаза в крови.
•Продукты деградации коллагена — гидроксипролин (определяется в
моче), пиридинолин и дезоксипиридинолин (могут определяться как в моче, так и в
крови).
• Коллагеновые перекрѐстные группы: N-концевой телопептид, С-концевой телопептид
(CrossLaps) — определяются в крови и моче.
•Продукты распада минерального комплекса — уровень ионизированного кальция в
крови, концентрация кальция и фосфора в моче по отношению к креатинину (утром
натощак)
Стимулируют костную резорбцию:
•Паратиреоидный гормон (ПТГ) —регулятор кальциевого обмена и костного метаболизма.
•Глюкокортикоиды.
•Тироксин (Т₄) и трийодтиронин (Т₃) -гормоны щитовидной железы:
•Витамин D — холекальциферол
• интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ3, ИЛ6, ИЛ11), факторы некроза опухоли и простагландины.
Ингибируют костную резорбцию:
•Кальцитонин-гипокальциемический гормон —
• эстрогены, андрогены, прогестины –половые гормоны
•
Маркеры остеопороза и других нарушений кальций-фосфорного обмена.
•
Остеокальцин — белок, синтезируемый остеобластами. Определение остеокальцина позволяет
определять риск развития остеопороза у женщин, а также проводить мониторинг костного
метаболизма в период проведения гормонально-заместительной терапии
•
Бета-кросс-лапс — является продуктом деградации коллагена и повышается при остеопорозе.
•
Паратиреоидный гормон —гормон паращитовидных желез, регулирующий концентрацию
кальция и фосфора в крови. В избыточных количествах ПТГ повышает концентрацию кальция[за
счет «вымывания» его из костей] и снижает концентрацию фосфатов в крови, а также активирует
ферменты разрушающие вещество кости.
Уровень ПТГ повышается в результате снижения кальция в крови
[за счет нарушения его всасывания в кишечнике или повышенного выведения с мочой].
•
•
Витамин Д3. Уровень витамина Д3 зависит от его поступления с пищей, а также от биосинтеза
в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Дефицит витамина Д3 приводит к снижению
плотности костной ткани и возрастанию риска костных переломов
•
Щелочная фосфатаза присутствует в высокой концентрации в клетках костной ткани, особенно
в период роста и формирования костей. Увеличивается активность щелочной фосфатазы
при стимулировании процессов образования костной ткани.
Факторы риска развития остеопороза
Неустранимые факторы риска
•
•
•
•
•
•
Устранимые факторы риска
Переломы костей во взрослом возрасте •
Перелом родственников первой линии
•
Белая раса
•
Преклонный возраст
•
Женский пол
•
Хрупкое телосложение
•
•
•
•
Излишнее употребление белка в
пищевых продуктах, алкоголя,курение
Гипоэстерогения
Недостаточное употребления кальция
Вес менее 58кг
Частые падение
Использование антибиотиков широкого
спектра действия
Частое рименение диуретиков
Гиперфункция щитовидной железы
Применение глюкокортикоидов,
•
Лабораторная диагностика остеопороза включает методы, позволяющие
оценить состояние метаболизма костной ткани. Это показатели кальцийфосфорного обмена, биохимические маркеры костного метаболизма
и морфологические параметры обмена в костной ткани.
•
К обязательным методам лабораторной диагностики остеопороза относят
определение активности общей щелочной фосфатазы в крови и ее костного
изофермента; уровня общего или ионизированного кальция, фосфора в
сыворотке крови; определение остеокальцина;исследование суточной
экскреции кальция и фосфора с мочой или исследование в разовой порции
мочи натощак по отношению к экскреции креатинина.
•
При выявлении отклонений в содержании кальция и фосфора в крови и моче
с целью дифференциальной диагностики остеопороза и различных вариантов
гиперпаратиреоза, остеомаляции проводят определение уровня
паратиреоидного гормона;тиреоидных и половых гормонов; кальцитонина и
активных метаболитов витамина D.
Рекомендуется:
•
Количественная компьютерная томография(КТ)
• Магнитно-резонансная томография(МРТ)
•
•
Рентгенография поясничного и грудного отдела позвоночника
Определение МПКТ
Рекомендуется исследовать маркеры остеопороза и кальций-фосфорного обмена
при следующих факторах риска:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
дефицит женских половых гормонов;
ранняя менопауза у женщин моложе 45 лет;
отсутствие менструаций более 1 года;
дефицит тестостерона и снижение функции половых желез у мужчин;
прием глюкокортикоидов более трех месяцев;
предшествующие переломы бедра, позвоночника, предплечья;
низкий индекс массы тела;
хронические заболевания печени, почек и кишечника, гипертиреоз;
переломы шейки бедра по материнской линии.
Цель исследования: Изучение показателей кальций регулирующих систем
и оценка эффективности препарат и кальций Д3 в лечении больных
остеоартрозом (ОА) и ревматоидным артритом (РА) с остеопорозом(ОП).
Объекты исследования: 100 больных, из них 60 ОА и 40 РА с
остеопорозом. Плотность косной ткани определяли методом ультразвуковой
денситометрии «Sunlight Medicals Ltd. Omnisense 8000S». Проведен
мониторинг минерального обмена и маркеров костной резорбции.
Показатели МПКТ больных ОА и РА в зависимости от длительности заболеваний (в %)
70
69,6
60
50
42,1
Плотность косной ткани определяли
методом ультразвуковой денситометрии
«Sunlight Medicals Ltd. Omnisense 8000S».
40,5
Норма
Остеопения
Остеопороз
40
30
21,7
17,4
20
8,7
10
0
ОА%
РА%
Ревматоидый артрит
Остеоартроз
25
20,5
20
15
13,7
12,3
15,1
13,7
10,9
10
5,47
4,1
4,1
5
0
1гр
2гр
норма
остеопения
3гр
остеопороз
35
30
25
20
15
10
5
0
33,3
21,1
7,01
7,01
5,26
3,51
1,75 1,75
0
1гр
2гр
норма
остеопения
3гр
остеопороз
Показатели минерального обмена крови
Показатель
Здоровые
лица
(контроль
n=20
Ревматические болезни
ОА
N=60
РА
N=40
Содержания
кальция мМоль/л
2,36±0,02
2,07±0,13*
1,93±0,16*
Содержания
фосфора мМоль/л
1,18±0,04
0,89±0,05*
1,18±0,04
Содержания
магния мМоль/л
0,95±0,07
0,87±0,03
0,91±0,03
Щелочная
фосфатаза ЕД/л
117,5±4,2
215,8±9,71
213,4±11,9
Примечание:*-достоверность различий р<0,05
Метаболизм отдельных компонентов соединительной ткани изучали по содержанию кальция, магния,
неорганического фосфора, а также по активности щелочной фосфатазы. Нарушения фосфорнокальциевого обмена зависели от стадии ОА и наличия ОП.
Установлены более выраженные сдвиги в фосфорно-кальциевом обмене при 2-3 стадиях ОА. У
больных ОА с ОП впервые выявлено снижение уровня кальция. Интересные данные были выявлены
у больных с РА: если у лиц женского пола отмечено некоторое его снижение, то у мужчин –
достоверно ниже более чем в 2 раза. У больных с РА уровень фосфора имел тенденцию к снижению,
у лиц мужского пола наблюдалось статистически значимое снижение в 1,7 раза
Показатели маркеров МПКТ у больных c ОА и РА
Остеокальцин (нг/мл)
B- Cross Labs (нг/мл)
0,47
18,2
20
0,5
13,9
12,8
15
0,42
0,4
0,22
0,3
10
0,2
5
0,1
0
здоровые
ОА
0
РА
здоровые
ОА
оксипролин (в моче)
P-TH (пг/мл)
24,5
34,1
35
27,5
26,3
30
РА
25
20
25
22,4
15,4
15
20
15
10
10
5
5
0
0
здоровые
ОА
РА
здоровые
ОА
РА
Установлена взаимосвязь уровня остеокальцина, РТН, P1NP, В –CrossLaps в крови пациентов с
показателями минерального обмена.
При анализе абсолютных показателей остеокальцина и паратиреоидного гормона установлены
достоверные различия соответствующих значений у большинства больных.
Выявленные нами изменения уровня оксипролина в сыворотке крови больных с ОА указывают
на изменение процессов костного ремоделирования, в частности в активизации резорбции
костной ткани.
Даволаш усули бўйича беморларни тақсимланиши
ОА (n=20)
1 группа
РА (n=10)
Кальций Д3
ОА (n=22)
2группа
РА (n=15)
УФО
ОА (n=18)
3 группа
УФО+Кальций Д3
(по 1 табл 1 раз)
РА (n=15)
Динамика показателей минерального обмена у больных ОА на фоне лечения
Фосфор
Кальций
1,2
3
2,5
2,01
2,01
1
2,01
2
0,8
1,5
0,6
1
0,4
0,5
0,2
0
1гр
2гр
до лечения
1,07
0
3гр
после лечения
0,76
0,76
0,76
1гр
2гр
3гр
до лечения
Магний
0,95
0,91
1,19
1,09
после лечения
0,95
0,9
0,85
0,84
0,82
0,82
0,82
0,8
0,75
1гр
2гр
до лечения
3гр
после лечения
Выявленные нарушения у больных ОА с ОП указывают на возникновение
потенциального риска развития полиорганных нарушений, что является одним из
патогенетических механизмов, способствующих дальнейшему прогрессированию
заболевания, а применение препарата кальций Д3 способствует снижению
интенсивности остеопороза.
Динамика показателей минерального обмена у больных Ра с остеопорозом
на фоне лечения
Фосфор
Кальций
1,4
3
2,62
2,5
2
1,2
2,29
2,24
1,7
1,11
1,11
1,11
1
1,7
1,7
0,8
1,5
0,6
1
0,4
0,5
0,2
0
1,37
1,31
1,29
1гр
2гр
до лечения
0
3гр
после лечения
1гр
2гр
до лечения
Магний
1
3гр
после лечения
0,99
0,95
0,95
0,93
0,9
0,85
0,84
0,84
0,84
0,8
0,75
1гр
2гр
до лечения
3гр
после лечения
Результаты по влиянию препарата кальций Д3 в комплексном лечении на изучаемые
показатели различных систем организма у больных ОА с ОП, позволят осуществлять
дифференцированное назначение препаратов с учетом характера изменений в
организме больных.
Важно отметить, что успех в лечении остеопороза во многом
определяется качеством обследования.
К сожалению, приходится констатировать, что остеопороз и остеопению
сейчас лечат практически все специалисты.
Вследствие широкой рекламы встречается и самолечение, без должного
обоснования необоснованное применение биологических добавок.
Даже витамин D может быть опасным препаратом при его неправильном
использовании, вплоть до развития гипервитаминоза.
С целью профилактики и лечения остеопороза при ревматических
заболеваниях используют разнообразных лекарственных средств, которые
условно подразделяют на несколько групп:
1.Препараты, обеспечивающие положительный кальциевый баланс (кальций,
витамин D, активные метаболиты витамина D, тиазиды);
2. Препараты, преимущественно подавляющие резорбцию костной ткани
(эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты);
3. Препараты, преимущественно стимулирующие образование костной ткани
(производные фтора, анаболические стероиды, паратиреоидный гормон);
4. Препараты, улучшающие "качество" костной ткани (бисфосфонаты,
метаболиты витамина D);
5. Другие (иприфлавон, оссеин-гидроксиапатит).
В настоящее время препаратами первой линии для лечения остеопороза
признаны бисфосфонаты, высокая эффективность и удовлетворительная
переносимость которых хорошо доказаны.Одновременно с бисфосфонатами
следует назначать препараты кальция 500–1000 мг в сутки и витамин D 400–800
МЕ в сутки (уровень А)
•К антирезорбционным препаратам, применяемым для лечения остеопороза,
относится остеохин. Препарат назначается длительно в сочетании с препаратами
кальция,но не должна превышать один год.
•К препаратам, стимулирующим образование костной ткани, относится группа
фторидов.
Препараты, содержащие фтор, должны применяться длительно , так как
клинический эффект отмечается не ранее, чем через 2,5 года от начала лечения.
• ЗГТ достоверно подавляет костную резорбцию, предотвращает потери костной
массы как у здоровых женщин, так и при остеопении, ее эффект коррелирует с
длительностью терапии и дозами эстрогенов, а длительное применение ЗГТ
снижает риск переломов различной локализации (уровень А), однако длительное
использование ЗГТ (более 3 лет) увеличивает риск тромбоэмболий, инсульта,
инфаркта, рака молочной железы (уровень В); ЗГТ эффективна в профилактике и
недостаточна для лечения остеопороза (уровень В, D);
Какой кальций лучше принимать?
•
Если применять лактат, или глюконат Са, то не стоит рассчитывать даже на
минимальный положительный эффект. Всасывание из них Са минимальное и
составляет от 9 до 13%.
•
Прием кальция (1000-1500 мг/сут) в сочетании с витамином D (400-800 МЕ/сут)
следует рекомендовать всем женщинам после менопаузы, но особенно лицам
пожилого возраста.
•
Препараты Са следует запивать 1 стаканом жидкости с лимонным соком, что
повышает усвоение солей Са. Это особенно важно людям с пониженной
кислотностью желудочного сока, которая снижается с возрастом и при
различных заболеваниях.
•
Необходимо помнить, что Са хорошо усваивается организмом только из
продуктов, не подвергающихся тепловой обработке. При термической
обработке органический Са мгновенно переходит в неорганическое состояние и
практически не усваивается организмом.
Таким образом, пожилые люди вынуждены потреблять больше кальция для
поддержания нейтрального кальциевого баланса. Из-за дефицита кальция в
пище организм начинает использовать кальций, депонированный в скелете, что
обеспечивается повышенной секрецией паратгоромона и
гормональноактивного метаболита витамина Д /1,25(ОН) 2.
основные составляющие профилактики остеопороза
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Для уменьшения скорости потери костной массы рекомендуется:
диетотерапию с высоким содержанием кальция;
замещающую растительную гормональную профилактику;
регулярные физические упражнения;
коррекцию массы тела;
отказ от курения;
ограничение употребления алкоголя;
достаточное употребление кальция пищей или в виде фармакологических препаратов в
сочетании с витамином D,
активный образ жизни с умеренной физической нагрузкой в виде гимнастики,
плавания и дозированной ходьбы. В комплексном лечении остеопороза важное место
занимают назначение ортезов, физиотерапевтические процедуры ,массаж и др.
Движения, которых при остеопорозе следует избегать:
Прыжки и марафонский ,бег,игра в гольф, теннис, боулинг.
Важнейшими мерами вторичной профилактики остеопороза следует считать:
излечение или максимально возможную компенсацию основного заболевания,
приводящего к развитию остеопороза.
Спасибо за внимание