5 - Русский Медицинский Сервер

реклама
Ðîññèéñêàÿ Àññîöèàöèÿ Ðåïðîäóêöèè ×åëîâåêà
Àññîöèàöèÿ ãèíåêîëîãîâ-ýíäîêðèíîëîãîâ Ðîññèè
Ðîññèéñêîå îáùåñòâî ïî êîíòðàöåïöèè
Àññîöèàöèÿ ïî ìåíîïàóçå
Ðîññèéñêàÿ àññîöèàöèÿ ýíäîìåòðèîçà
ÏÐÎÁËÅÌÛ
ÐÅÏÐÎÄÓÊÖÈÈ
ISSN 1025-7217
Russian Association of Human Reproduction
Russian Association of Gynecologists-Endocrinologists
Russian Society of Contraception
Association of Menopause
Russian Association of Endometriosis
Ãëàâíûé
ðåäàêòîð
Ì.Á.Àíøèíà, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Editor-in-Chief M.Anshina, M.D.,Ph.D.,
Çàì. ãëàâíîãî
ðåäàêòîðà
Ë.Ã.Òóìèëîâè÷, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Associate
Editors
Àññèñòåíò
ðåäàêòîðà
À.À.Ñìèðíîâà, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Senior assistant A.Smirnova, M.D., Ph.D. Moscow, Russia
editor
Ðåäàêöèîííàÿ
êîëëåãèÿ
Ë.Â.Àäàìÿí, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Ý.Ê.Àéëàìàçÿí, Ñò-Ïåòåðáóðã, Ðîññèÿ
Þ.Âåðëèíñêèé, ×èêàãî, ÑØÀ
Ä.Ãîëäñòåéí, Íüþ-Éîðê, ÑØÀ
Ô.Â.Äàõíî, Êèåâ, Óêðàèíà
Â.Ì.Çäàíîâñêèé, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Å.À.Êàëèíèíà, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Â.È.Êàðíàóõ, Ñàìàðà, Ðîññèÿ
À.Ñ.Êàóôìàí, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Ë.Ï. Êîâðèæèíà, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Â.Ñ.Êîðñàê, Ñò-Ïåòåðáóðã, Ðîññèÿ
Â.È.Êóëàêîâ, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Ë.Ô.Êóðèëî, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Â.À.Ëóêèí, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
È.Á.Ìãàëîáëèøâèëè, Òáèëèñè, Ãðóçèÿ
Ò.À.Íàçàðåíêî, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
À.È.Íèêèòèí, Ñò-Ïåòåðáóðã, Ðîññèÿ
Ò.Â.Îâñÿííèêîâà, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
À.À.Ïèùóëèí, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Â.Í.Ïðèëåïñêàÿ, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
À.Ñ.Ñåãàë, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
À.Â.Ñåìåíîâ, Êðàñíîäàð, Ðîññèÿ
Â.Ï.Ñìåòíèê, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Ò.À.Ñòàðîñòèíà, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Ò.Òîìàçåâè÷, Ëþáëÿíà, Ñëîâåíèÿ
Í.Ä.Ôàí÷åíêî, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Ã.Öåõ, Áðåãåíö, Àâñòðèÿ
Ã.Ë.Öóêåðìàí, Ìèíñê, Áåëîðóññèÿ
Editorial
Board
Æóðíàë "Ïðîáëåìû Ðåïðîäóêöèè" âûõîäèò 6 ðàç â ãîä.
Àäðåñ ðåäàêöèè: 127238 Ìîñêâà, à/ÿ 54;
òåë: (095) 482-4503, e-mail: ansh@corbina.ru
© Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè
Moscow, Russia
L.Tumilovich, M.D., Ph.D., Moscow, Russia
L. Adamyan, M.D., Ph.D., Moscow, Russia
E.Ailamazyan, M.D., Ph.D., St.-Petersburg, Russia
F.Dakhno, M.D., Ph.D., Kiev, Ukraine
N.Fanchenko, Ph.D., Moscow, Russia
D.Goldstein, M.D., New York, USA
Å.Kalinina, M.D., Ph.D., Moscow, Russia
V.Karnauh, M.D., Ph.D., Samara, Russia
A.Kaufman, Moscow, Russia
L. Kovrizhina, M.D., Ph.D., Moscow, Russia
V.Korsak, M.D., Ph.D., St.-Petersburg, Russia
V.Kulakov, M.D., Ph.D., Moscow, Russia
L.Kurilo, V.D., Ph.D., Moscow, Russia
V.Lukin, M.D., Ph.D., Moscow, Russia
I.Mgaloblishvili, M.D., Ph.D., Tbilisy, Georgia
T.Nazarenko, M.D., Ph.D., Moscow, Russia
A.Nikitin, M.D., Ph.D., St.-Petersburg, Russia
T.Ovsyannikova, M.D., Ph.D., Moscow, Russia
A.Pischulin, M.D., Ph.D., Moscow, Russia
V.Prilepskaya, M.D.,Ph.D., Moscow, Russia
A.Segal, M.D., Ph.D., Moscow, Russia
A.Semenov, M.D., Krasnodar, Russia
V.Smetnik, M.D., Ph.D., Moscow, Russia
T.Starostina, M.D., Ph.D., Moscow, Russia
T.Tomazevic, M.D., Ph.D., Lublyana, Slovenia
G.Tsukerman, M.D., Ph.D., Minsk, Belaruss
Y.Verlinsky, Ph.D., Chicago, USA
V.Zdanovsky, M.D., Ph.D., Moscow, Russia
H.Zech, M.D., Ph.D., Bregenz, Austria
Russian journal of human reproduction is published bimonthly.
Editorial Office: Russia, 127238 Moscow, POB 54;
tel: (095) 482-4503, e-mail: ansh@corbina.ru
Èíäåêñû 72078 - äëÿ èíäèâèäóàëüíûõ ïîäïèñ÷èêîâ
72079 - äëÿ ïðåäïðèÿòèé è îðãàíèçàöèé
ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ
CONTENTS
Abstracts
Abstracts
3
Èíôîðìàöèÿ äëÿ àâòîðîâ
Information for authors
5
Ñïèñîê ñîêðàùåíèé
List of abbreviations
5
ÒÅÎÐÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ
ÀÑÏÅÊÒÛ ÐÅÏÐÎÄÓÊÖÈÈ. ÄÈÑÊÓÑÑÈÎÍÍÛÅ
ÑÒÀÒÜÈ. ÎÁÇÎÐÛ
ÒHEORETICAL AND EXPERIMENTAL ASPECTS
OF REPRODUCTION. DEBATES.
REVIEWS
L. Brinton, E. Emmet, K. Moghissi, B. Scoccia, M. Althuis, J. Mabie, C. Westhoff
Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ
ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè (Ïåðåâîä ñ àíãë.
À.À Ñìèðíîâîé)
L. Brinton, E. Emmet, K. Moghissi, B. Scoccia, M. Althuis,
J. Mabie, C. Westhoff
Ovarian cancer risk after the use of ovulation-stimulating
drugs (Translated by A. Smirnova)
ÂÑÏÎÌÎÃÀÒÅËÜÍÛÅ ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÛÅ
ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ
ASSISTED REPRODUCTIVE
TECHNOLOGIES
Ê.Þ. Áîÿðñêèé
Ìîëåêóëÿðíûå îñíîâû ôîðìèðîâàíèÿ ôåòàëüíîãî
ÿè÷íèêà è ïîëó÷åíèå ãàìåò èç ñòâîëîâûõ êëåòîê (îáçîð
ëèòåðàòóðû)
Ê.Yu. Boyarsky
Molecular basis for fetal ovary formation and gamete
development from the stem cells (a review)
15
Ë.Ë. Áîñòàíäæÿí
Âëèÿíèå êîíòðîëèðóåìîé ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè ó
ïàöèåíòîê ïðîãðàììû ÝÊÎ íà ôóíêöèîíàëüíîå
ñîñòîÿíèå òèðåîèäíîé ñèñòåìû
L.L. Bostandjan
The influence of controlled superovulation induction upon
thyroid function
22
Ê.Â. Êðàñíîïîëüñêàÿ, À.Ñ. Êàëóãèíà
Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé â
ïðîãðàììàõ ÝÊÎ (îáçîð ëèòåðàòóðû)
K.V. Krasnopolskaya, À.S. Êàlugina
Diagnosis and therapy of hyperandrogenism in IVF
programs (a review)
25
Ì.Â. ßìàíîâà, À.Á. Ñàëìèíà, À.Â. Ñâåòëàêîâ, Å.À. Ïîæèëåíêîâà, Ñ.Â. Ìèõóòêèíà
Àïîïòîç êëåòîê ãðàíóëåçû è ïîêàçàòåëè ôåðòèëèçàöèè
îîöèòîâ ó æåíùèí ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì è
ýíäîìåòðèîçîì â ïðîãðàììå ÝÊÎ
M.V. Yamanova, A.B. Salmina, A.V. Svetlakov, Å.À. Pozhilenkova,
S.V. Mikhutkina
Granulosa cells apoptosis and oocytes fertilization criteria in
IVF-treated women suffering from endocrine infertility and
endometriosis
31
ÀÍÄÐÎËÎÃÈß
ANDROLOGY
Å.À. Êàëàøíèêîâà, Ñ.Í. Êîêàðîâöåâà, Ì.È. Ìàðøèöêàÿ,
È.È. Ñòåïàíîâà, Ì.Í. Áîëòîâñêàÿ, Ë.Ô. Êóðèëî,
Å.Ì. Ãðèøèíà, Ò.Ì. Ñîðîêèíà
α2-Ìèêðîãëîáóëèí ôåðòèëüíîñòè (ãëèêîäåëèí-S) êàê
âîçìîæíûé èììóíîäåïðåññèâíûé ôàêòîð àíòèñïåðìàëüíîãî èììóíèòåòà
Å.À. Êàlashnikova, S.N. Êîêàrovtzeva, Ì.I. Ìàrshitskaya,
I.I. Stepanova, Ì.N. Boltovskaya, L.F. Êurilo, Å.Ì. Grishina,
Ò.Ì. Sorokina
α2-Microglobulin of fertility (glycodelin-S) as possible
immunosuppressive factor
ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÜ È ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÛÅ
PREGNANCY AND NEWBORNS
Í.Å. Êàí
Ñîâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè
(îáçîð ëèòåðàòóðû)
N.Å. Êàn
Intrauterine infection diagnosis today (a review)
42
Ì.È. Êåñîâà
Ïèåëîíåôðèò: àêóøåðñêèå è ïåðèíàòàëüíûå àñïåêòû
(îáçîð ëèòåðàòóðû)
Ì.I. Êåsova
Pyelonephritis: obstetrical and perinatal aspects (a review)
47
Ð.À. Ñàèäîâà, Þ.È. Ñåìåíîâà, Å.Â. Òðîïûíèíà
Êëèíè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ äþôàñòîíà ïðè
ëå÷åíèè ýíäîêðèííîãî ãåíåçà íåâûíàøèâàíèÿ áåðåìåííîñòè
R.À. Saidova, Yu.I. Semenova, Å.V. Òropynina
Clinical potential of Duphaston in patients
with pregnancy loss caused by endocrine disorders
53
Â.À. Áóðëåâ, È.Í. Ïàñõèíà, Ë.Ï. Ïîíîìàðåâà, Í.Â. Îðäæîíèêèäçå, È.È. Ëàïøèíà
Áèîõèìè÷åñêèé ìîíèòîðèíã ïðîäóêòîâ äåñòðóêöèè
òêàíåé â ïóïîâèííîé êðîâè íîâîðîæäåííûõ ïðè
èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ ó ìàòåðåé
V.A. Burlev, I.N. Paskhina, L.P. Ponomareva, N.V. Îrdjonikidze,
I.I. Lapshina
Biochemical monitoring of tissue destruction products in
cord blood of newborns from mothers with infectious and
inflammatory diseases
59
ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ Â ÐÅÏÐÎÄÓÊÖÈÈ
INSTRUMENTAL REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES
È.À. Îçåðñêàÿ, Ì.À. Áåëîóñîâ, È.Ã. Áûñòðîâà
Âîçìîæíîñòè ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèè â äèàãíîñòèêå
ìàòî÷íîãî è òðóáíî-ïåðèòîíåàëüíîãî ôàêòîðîâ áåñïëîäèÿ. ×àñòü I. Îïèñàíèå ìåòîäà
I.À. Îzerskaya, Ì.À. Belousov, I.G. Bystrova
The capabilities of echohysterosalpingoscopy in the diagnosis
of fallopian tubes potency. Part I: description method
2
6
37
66
ÍÅÊÐÎËÎÃ
OBITUARY
Ïàìÿòè Ìàðèè Ëüâîâíû Êðûìñêîé
Maria Lvovna Krymskaya
ÏÅÐÅÂÎÄÛ
TRANSLATIONS
Reproductive BioMedicine On-line 2004;6
(Ïåðåâîä ñ àíãë. Í. Áàðêàëèíîé)
Reproductive BioMedicine On-line 2004;6 (Translated by
N. Barkalina)
75
Reproductive BioMedicine On-line 2004;7
(Ïåðåâîä ñ àíãë. Í. Áàðêàëèíîé)
Reproductive BioMedicine On-line 2004;7 (Translated by
N. Barkalina)
77
Reproductive BioMedicine On-line 2004;8—10
(Ïåðåâîä ñ àíãë. Í. Áàðêàëèíîé)
Reproductive BioMedicine On-line 2004;8 (Translated by
N. Barkalina)
79
Òåçèñû 20-é åæåãîäíîé âñòðå÷è ESHRE
(Ïåðåâîä ñ àíãë. Í. Áàðêàëèíîé)
Theses of the 20th annual ESHRE meeting (Translated by
N. Barkalina)
82
Àäðåñà ðåïðîäóêòîëîãîâ
List of e-mail addresses of reproductologists
21
74
* * *
)*564)+65 (Russian Journal of Human Reproduction, 5, 2004)
OVARIAN CANCER RISK AFTER THE USE OF OVULATION
STIMULATING DRUGS
L. Brinton, E. Emmet, K. Moghissi, B. Scoccia, M. Althuis,
J. Mabie, C. Westhoff
A retrospective cohort study of 12 193 subjects who
were evaluated for infertility during 1965—1988 at 5
clinical sites was undertaken to assess long-term effects of ovulation-stimulating drugs on risk of ovarian
cancer. The infertile patients had a significantly elevated ovarian cancer risk compared with the general
population (1,98; 95% CI 1,4—2,6). Among the infertile
women the rate ratios associated with ever usage were
0,82 (95% CI 0,4—1,5) for clomiphene and 1,09 (95%
CI 0,4—2,8) for gonadotropins. Although drug effects
did not vary by causes of infertility, there was a slightly
higher risk associated with clomiphene use among
women who remained nulligravid (1,75; 95% CI 0,5—5,7).
Key words: infertility, ovulation stimulation, ovarian cancer (page
6—14)
MOLECULAR BASIS FOR FETAL OVARY FORMATION AND
GAMETE DEVELOPMENT FROM THE STEM CELLS
(A REVIEW)
К.Yu. Boyarsky
Molecular mechanisms of fetal ovary development are
discussed with focus on appearance, migration and
colonization of the urogenital ridges by primary germ
cells. The methods of oocytes and spermatozoa receiving from the lines of stem cells are described. Ethical aspects of these new methods are discussed.
Key words: ovary, germ cells, oocyte, spermatozoa (page 15—21)
THE INFLUENCE OF CONTROLLED
SUPEROVULATION INDUCTION UPON THYROID
FUNCTION
L.L. Bostandjan
Superovulation induction influence upon thyroid function during IVF procedure is investigated. Rise of TSH,
T3, T4 and free-T3 serum levels at the day of ET and
day + 14 is shown.
Key words: induction of superovulation, IVF, thyroid function (page
22—24)
ÏÐÎÁËÅÌÛ ÐÅÏÐÎÄÓÊÖÈÈ, 5, 2004
GRANULOSA CELLS APOPTOSIS AND OOCYTES
FERTILIZATION CRITERIA IN IVFTREATED WOMEN
SUFFERING FROM ENDOCRINE INFERTILITY AND
ENDOMETRIOSIS
M.V. Yamanova, A.B. Salmina, A.V. Svetlakov, Е.А. Pozhilenkova,
S.V. Mikhutkina
The comparative analysis of granulosa cells apoptosis
and oocytes fertilization criteria was performed. Granulosa cells and oocytes were collected from IVF-treated patients suffering from endocrine infertility and
genital endometriosis. Possible mechanisms of functional incompetence of female gametes are discussed.
Key words: endocrine infertility, endometriosis, granulosa cells apoptosis,
secondary necrosis, oocyte quality (page 31—36)
α2MICROGLOBULIN OF FERTILITY (GLYCODELINS)
AS POSSIBLE IMMUNOSUPPRESSIVE FACTOR
Е.А. Каlashnikova, S.N. Кокаrovtzeva, М.I. Маrshitskaya,
I.I. Stepanova, М.N. Boltovskaya, L.F. Кurilo, Е.М. Grishina,
Т.М. Sorokina
Several sperm antigens to antibodies associated with
infertility and their encoding genes are described. It is
proposed that immunologic infertility is the consequence of the combined actions of multiple antisperm
antibodies (ASAs) in agglutinating and/or immobilizing
spermatozoa, blocking sperm-egg interaction, preventing implantation, and/or arresting embryo development.
The biochemical identification of these proteins will be
helpful for understanding the mechanisms of ASA impairing both sperm function and fertilization. These
proteins may also be used for the creation of reliable
methods for ASA detection.
Kew words: sperm antigens, antisperm antibodies, immunologic
infertility (page 37—41)
CLINICAL POTENTIAL OF DUPHASTON IN PATIENTS
WITH PREGNANCY LOSS CAUSED BY ENDOCRINE
DISORDERS
R.А. Saidova, Yu.I. Semenova, Е.V. Тropynina
Sex steroids level measuring, as well as determination of
Prog/E2 and Test/E2 ratio at 5—6 week of pregnancy helps
to understand the cause of gestational disorders and
choose adequate hormonal therapy. Prog<70 nmol/l,
E2<2 nmol/l, Test >1,5 nmol/l are critical for favorite
3
)*564)+65 (Russian Journal of Human Reproduction, 5, 2004)
pregnancy development, particularly at the 7—8
gestational weeks. Individual hormonal therapy helps to
prolong and successfully terminate pregnancy in 97%
of women.
THE CAPABILITIES OF ECHOHYSTEROSALPINGOSCOPY
IN THE DIAGNOSIS OF FALLOPIAN TUBES POTENCY.
PART I: EXAMINATION METHODS
Êey words: pregnancy loss, progesterone, estradiol, testosterone,
hydrogesterone (page 53—58)
I.А. Оzerskaya, М.А. Belousov, I.G. Bystrova
BIOCHEMICAL MONITORING OF TISSUE DESTRUCTION
PRODUCTS IN CORD BLOOD OF NEWBORNS FROM
MOTHERS WITH INFECTIOUS AND INFLAMMATORY
DISEASES
V.A. Burlev, I.N. Paskhina, L.P. Ponomareva, N.V. Оrdjonikidze,
I.I. Lapshina
The results of biochemical monitoring of arterial and
venous cord blood of newborns from mothers with infectious diseases during pregnancy are represented.
Key words: tissue destruction products, middle mass peptides, TBA
active products, endotoxic index, LDG, HBDG, newborn, intrauterine
infection (page 59—65)
The article presents comparative data of echohysterosalpingography use in the diagnosis of the infertile patients potency, as well as in assessment of intrauterine pathology and fusion of the minor pelvis. All steps
of examination, the types of the catheters used, the
indications and contraindications, the limitations of the
method are described in detail. The characteristics of
the solutions infused, the advantages of anechogenic
and hyperechogenic contrast solutions, depending on
the “zone of interest”, are stated, forming the basis
for application of the dual contrast method.
Key words: echohysterosalpingoscopy (EchoGSS), echogysteroscopy
(EchoGS), contrast, infertility, fallopian tubes, uterus cavity (page 66—
73)
Ðîññèéñêàÿ àññîöèàöèÿ ðåïðîäóêöèè ÷åëîâåêà
Ïðåçèäåíò Â.Ñ. Êîðñàê
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Ìåíäåëååâñêàÿ ëèíèÿ, 3
Èíñòèòóò àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè èì. Ä.Î. Îòòà
Öåíòð "ÝÊÎ"
òåë.: (812) 328-2251
Ýêñòðåííûå ñèòóàöèè â àêóøåðñòâå è íåîíàòîëîãèè
Ñ 4 ïî 14 íîÿáðÿ 2004 ã. â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå ïðîâîäèòñÿ ñåðòèôèêàöèîííûé êóðñ «Ýêñòðåííûå ñèòóàöèè
â àêóøåðñòâå è íåîíàòîëîãèè». Êóðñ îðãàíèçîâàí Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé Ìåæäóíàðîäíîé øêîëîé ïåðèíàòàëüíîé ìåäèöèíû è ðåïðîäóêòèâíîãî çäîðîâüÿ ñîâìåñòíî ñ Êîìèòåòîì çäðàâîîõðàíåíèÿ Ïðàâèòåëüñòâà
Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêèì ãîñóäàðñòâåííûì óíèâåðñèòåòîì, Âîñòî÷íî-Åâðîïåéñêèì êîìèòåòîì ïî çäðàâîîõðàíåíèþ Øâåöèè, Äåòñêîé ãîðîäñêîé áîëüíèöåé ¹1 Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà. Ïðåïîäàâàòåëè
— âåäóùèå ñïåöèàëèñòû èç Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà è çàðóáåæíûõ ñòðàí.
Çà ïîäðîáíîé èíôîðìàöèåé îáðàùàéòåñü â Îðãêîìèòåò:
www.perinatalmed.ru; òåë.: (812) 262 4213; e-mail: info@perinatalmed.ru
4
Èíôîðìàöèÿ äëÿ àâòîðîâ
Ãëóáîêîóâàæàåìûå àâòîðû!
Ïðîñèì Âàñ îáðàòèòü âíèìàíèå íà ñëåäóþùèå ïîðÿäîê è ôîðìó ïðåäñòàâëåíèÿ ðóêîïèñåé
â æóðíàë “Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè”.
Ðóêîïèñè ìîæíî ïðåäñòàâèòü íåïîñðåäñòâåííî â ðåäàêöèþ ïî àäðåñó: 127238 Ìîñêâà, à/ÿ 54
èëè ïî e-mail: ansh@corbina.ru Ðóêîïèñü äîëæíà
ñîïðîâîæäàòüñÿ ÿñíîé èíôîðìàöèåé îá îòïðàâèòåëå: ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî; ïî÷òîâûé àäðåñ (ñ èíäåêñîì), òåë., ôàêñ.
Ðóêîïèñè ïîäàþòñÿ â äâóõ ýêçåìïëÿðàõ, íà äèñêåòå èëè ïåðåñûëàþòñÿ ïî ýëåêòðîííîé ïî÷òå:
ansh@corbina.ru. Ìàêñèìàëüíûé îáúåì ðóêîïèñè –
10 ìàøèíîïèñíûõ ñòðàíèö (ïî 1800 çíàêîâ).
Ïðîñüáà ê àâòîðàì ïî âîçìîæíîñòè ñîáëþäàòü
ñëåäóþùèé ïîðÿäîê ðàñïîëîæåíèÿ òåêñòà ñòàòüè:
íàçâàíèå íà ðóññêîì è (æåëàòåëüíî) íà àíãëèéñêîì ÿçûêàõ; ôàìèëèè àâòîðîâ; ó÷ðåæäåíèå(ÿ), â
êîòîðîì(ûõ) ðàáîòàþò àâòîðû; êðàòêîå ðåçþìå
ñòàòüè; ââåäåíèå ñ îáîñíîâàíèåì ïîñòàíîâêè çàäà÷è èññëåäîâàíèÿ; ìàòåðèàë è ìåòîäû; ðåçóëüòàòû; îáñóæäåíèå; çàêëþ÷åíèå (âûâîäû), êðàòêîå
ðåçþìå è êëþ÷åâûå ñëîâà íà àíãëèéñêîì ÿçûêå;
ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû.
Ôîòîãðàôèè ê ðóêîïèñè ïîäïèñûâàþòñÿ ñ
îáîðîòíîé ñòîðîíû ñëåäóþùèì îáðàçîì: íàçâàíèå ñòàòüè, íîìåð ðèñóíêà (ôîòî), ïîäïèñü ê ôîòîãðàôèè, óêàçàíèå ñòðåëêàìè âåðõà (↑) è íèçà
(↓) ôîòîãðàôèè.
Ðèñóíêè äîëæíû èìåòü íîìåð è ïîäïèñü ïîä íèì.
 áèáëèîãðàôèè óêàçûâàþòñÿ ôàìèëèè è èíèöèàëû àâòîðîâ, íàçâàíèå öèòèðóåìîãî èñòî÷íèêà, íàçâàíèå è íîìåð ïåðèîäè÷åñêîãî èçäàíèÿ
èëè ìîíîãðàôèè, èç êîòîðîãî îí âçÿò, ìåñòî è
ãîä èçäàíèÿ, íîìåðà ñòðàíèö.
Îáðàçåö: Folkner D. Movement Characteristics
of Sperm. Fertil Steril 1990; 13: 456 — 461.
Ïîðÿäêîâûé íîìåð ññûëêè äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü ïîðÿäêó åãî öèòèðîâàíèÿ â òåêñòå.  òåêñòå óêàçûâàåòñÿ òîëüêî ïîðÿäêîâûé íîìåð öèòèðóåìîãî èñòî÷íèêà.
 áèáëèîãðàôèè íå äîëæíî áûòü ññûëîê íà
ñîáñòâåííûå èëè ÷óæèå íåîïóáëèêîâàííûå ðàáîòû, ÷àñòíûå ïèñüìà è ìíåíèÿ.
Ðåäàêöèÿ ïðîñèò àâòîðîâ ïðèëàãàòü ê òåêñòó
ñòàòüè òåðìèíîëîãè÷åñêèé ñëîâàðèê â òîì ñëó÷àå,
åñëè îíà ñîäåðæèò ðåäêî óïîòðåáëÿåìûå èëè óçêîñïåöèàëüíûå òåðìèíû.
Ðåäàêöèÿ è èçäàòåëüñòâî íå íåñóò îòâåòñòâåííîñòè çà ïóáëèêàöèþ ìàòåðèàëîâ èç äðóãèõ ïå÷àòíûõ èçäàíèé — ýòî öåëèêîì îòâåòñòâåííîñòü
àâòîðîâ. Ðåäàêöèÿ è èçäàòåëüñòâî íå íåñóò îòâåòñòâåííîñòè çà ìíåíèÿ è ðåçóëüòàòû, èçëîæåííûå
â ïóáëèêàöèÿõ, à òàêæå çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû.
Ñòàòüè, îïóáëèêîâàííûå â æóðíàëå, íå ìîãóò
áûòü îïóáëèêîâàíû â äðóãèõ ïå÷àòíûõ èçäàíèÿõ
áåç ðàçðåøåíèÿ èçäàòåëÿ.
Ïðîñüáà óêàçûâàòü ÔÈÎ îòâåòñòâåííîãî àâòîðà,
ïî÷òîâûé àäðåñ è/èëè e-mail, ïî êîòîðîìó ñëåäóåò
íàïðàâëÿòü êîððåñïîíäåíöèþ.
ÑÏÈÑÎÊ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ
à-ÃíÐà – àãîíèñò ãîíàäîòðîïèí-ðèëèçèíã-ãîðìîíà
ÀÊÒà – àäðåíîêîðòèêîòðîïíûé ãîðìîí
ÂÐÒ – âñïîìîãàòåëüíûå ðåïðîäóêòèâíûå òåõíîëîãèè
ÃÈÔÒ (GIFT) – ïåðåíîñ ãàìåò â ìàòî÷íûå òðóáû
ÃíÐà – ãîíàäîòðîïèí-ðèëèçèíã-ãîðìîí
ÄÌÊ – äèñôóíêöèîíàëüíûå ìàòî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ
ÇÈÔÒ (ZIFT) – ïåðåíîñ çèãîò â ìàòî÷íûå òðóáû
E2 – ýñòðàäèîë
ÈÊÑÈ (ICSI) – èíòðàöèòîïëàçìàòè÷åñêàÿ èíúåêöèÿ
ñïåðìàòîçîèäà
ÈÑÌ/ÈÑÄ – âíóòðèìàòî÷íàÿ èíñåìèíàöèÿ ñïåðìîé ìóæà/
äîíîðà
Êîðò – êîðòèçîë
Ëà – ëþòåèíèçèðóþùèé ãîðìîí
ÌÅÇÀ (MESA) – àñïèðàöèÿ ñïåðìàòîçîèäîâ èç ïðèäàòêà
ÿè÷êà
ÎÊ – îðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû
ÏÇÄ (PZD) – ðàññå÷åíèå çîíû ïåëëþöèäà
ÏÅÇÀ (PESA) — ïåðêóòàííàÿ àñïèðàöèÿ ñïåðìàòîçîèäîâ
CÏÊß – ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ
ÏÐË – ïðîëàêòèí
Ïðî㠖 ïðîãåñòåðîí
ÐÈÀ – ðàäèîèììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç
ÑÃß – ñèíäðîì ãèïåðñòèìóëÿöèè ÿè÷íèêîâ
ÑÓÇÈ (SUZI) – ââåäåíèå ñïåðìàòîçîèäîâ ïîä çîíó
ïåëëþöèäà
Ò3 – òðèéîäòèðîíèí
Ò4 – òèðîêñèí
ÒÅÇÀ (TESA) – àñïèðàöèÿ ñïåðìàòîçîèäîâ èç ÿè÷êà
Òåñò – òåñòîñòåðîí
ÒÒà – òèðåîòðîïíûé ãîðìîí
ÓÇÈ – óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå
ÔÑà – ôîëëèêóëîñòèìóëèðóþùèé ãîðìîí
Õà – õîðèîíè÷åñêèé ãîíàäîòðîïèí
÷Ìà – ÷åëîâå÷åñêèé ìåíîïàóçàëüíûé ãîíàäîòðîïèí
ÝÊÎ (IVF) – ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå
ÝÊÎ è ÏÝ (IVF&ET) – ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå è ïåðåíîñ ýìáðèîíà
5
Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ
äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè*
L. BRINTON, E. EMMET, K. MOGHISSI, B. SCOCCIA, M. ALTHUIS, J. MABIE, C. WESTHOFF
Îòäåëåíèå ýïèäåìèîëîãèè è ãåíåòèêè ðàêà Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà ðàêà; Óíèâåðñèòåò Ñòýíôîðäà, ÑØÀ
 ðåòðîñïåêòèâíîì êîãîðòíîì èññëåäîâàíèè 12 193 æåíùèí, îáðàòèâøèõñÿ ïî ïîâîäó áåñïëîäèÿ â ïåðèîä ñ 1965 ïî
1988 ã. â 5 êëèíèê ÑØÀ, óñòàíîâëåíî, ÷òî ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ó áåñïëîäíûõ æåíùèí çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì
â îáùåé ïîïóëÿöèè (1,98; 95% CI 1,4—2,6). Ñðåäè áåñïëîäíûõ æåíùèí ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ó ïðèíèìàâøèõ êëîìèôåí
ñîñòàâèë 0,82 (95% CI 0,4—1,5), ó ïðèíèìàâøèõ ãîíàäîòðîïèíû — 1,09 (95% CI 0,4—2,8). Âëèÿíèå ïðåïàðàòîâ íå
çàâèñåëî îò ïðè÷èíû áåñïëîäèÿ, îäíàêî ðèñê îêàçàëñÿ íåñêîëüêî ïîâûøåí ó íåçàáåðåìåíåâøèõ æåíùèí (1,75; 95%
CI 0,5—5,7).
Êëþ÷åâûå ñëîâà: áåñïëîäèå, ñòèìóëÿöèÿ îâóëÿöèè, ðàê ÿè÷íèêîâ.
Õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî ó íåðîæàâøèõ æåíùèí
ïîâûøåí ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ [1]. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ýòîò ðèñê ÷àñòè÷íî ïîâûøåí è ó
áåñïëîäíûõ æåíùèí, ïîëó÷àþùèõ ïðåïàðàòû äëÿ
ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè. Äàííàÿ ñâÿçü èìååò áèîëîãè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè, ïîñêîëüêó “ïîñòîÿííàÿ îâóëÿöèÿ” è èçáûòî÷íûé óðîâåíü ãîíàäîòðîïèíîâ â ðåïðîäóêòèâíîì ïåðèîäå ñëóæàò îáúÿñíåíèåì äëÿ ðÿäà èçâåñòíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà ðàêà
ÿè÷íèêîâ, òàêèõ, êàê îòñóòñòâèå ðîäîâ è ïðèåì
ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ [2—4].  ðÿäå èññëåäîâàíèé áûë âûÿâëåí ïîâûøåííûé ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ, ñâÿçàííûé ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè [5, 6],
îäíàêî ïîäîáíàÿ âçàèìîñâÿçü áûëà óñòàíîâëåíà
íå âî âñåõ ðàáîòàõ [7—19], ÷òî ïðèâåëî ê òùàòåëüíîìó àíàëèçó ìåòîäîëîãèè ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèé. Ðåòðîñïåêòèâíûé õàðàêòåð äàííûõ,
ïîëó÷åííûõ ïðè àíêåòèðîâàíèè â èññëåäîâàíèÿõ
ïî òèïó «ñëó÷àé—êîíòðîëü», âûçâàë âîïðîñû îòíîñèòåëüíî çíà÷èìîñòè âûÿâëåííîãî âîçäåéñòâèÿ
ïðåïàðàòîâ. Èìåþùèåñÿ ïðîñïåêòèâíûå èññëåäîâàíèÿ ñôîêóñèðîâàíû íà íåáîëüøîì ÷èñëå ñëó÷àåâ, êîðîòêîì è íåïîëíîì íàáëþäåíèè è îòñóòñòâèè èíôîðìàöèè î äðóãèõ ïðîãíîñòè÷åñêèõ
ôàêòîðàõ ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ. Êðîìå
òîãî, â áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé íå ïðèíèìàëè âî âíèìàíèå ïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ ïðåïàðàòîâ, â îñîáåííîñòè àíîâóëÿöèþ, è âëèÿíèå
äðóãèõ ïðè÷èí áåñïëîäèÿ íà ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà
ÿè÷íèêîâ [5, 20—24].
Ñ öåëüþ îöåíèòü âîçäåéñòâèå ïðèìåíÿåìûõ
ïðåïàðàòîâ è ïðè÷èí áåñïëîäèÿ íà ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ìû âûïîëíèëè áîëüøîå ðåòðîñïåêòèâ-
*Ïåðåâîä À.Ñ. Ñìèðíîâîé
6
íîå êîãîðòíîå èññëåäîâàíèå æåíùèí, ëå÷èâøèõñÿ îò áåñïëîäèÿ â 5 ñïåöèàëèçèðîâàííûõ êëèíèêàõ. Íàøå èññëåäîâàíèå èìåëî ðÿä ïðåèìóùåñòâ
ïåðåä ïðåäûäóùèìè: äåòàëüíûé àíàëèç ìåäèöèíñêèõ çàïèñåé (âîçìîæíîñòü òî÷íî êëàññèôèöèðîâàòü ïðè÷èíó áåñïëîäèÿ è âîçäåéñòâèå ïðåïàðàòà), äëèòåëüíîå íàáëþäåíèå (â ñðåäíåì îêîëî
20 ëåò), ïîñëåäóþùåå àíêåòèðîâàíèå ïàöèåíòîê,
ïîçâîëèâøåå ïîëó÷èòü èíôîðìàöèþ î äðóãèõ
ôàêòîðàõ ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàêà, âûÿâëåíèå è ìåäèöèíñêàÿ âåðèôèêàöèÿ èñõîäîâ ðàêà èç íåñêîëüêèõ èñòî÷íèêîâ.
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû æåíùèíû,
îáðàòèâøèåñÿ ïî ïîâîäó áåñïëîäèÿ â îäíó èç 5
êðóïíûõ êëèíèê ðåïðîäóêòèâíîé ýíäîêðèíîëîãèè, ðàñïîëîæåííûõ â Áîñòîíå (Ìàññà÷óñåòñ),
Íüþ-Éîðêå (Íüþ-Éîðê), ×èêàãî (Èëëèíîéñ),
Äåòðîéòå (Ìè÷èãàí) è Ñàí-Ôðàíöèñêî (Êàëèôîðíèÿ). Äàííûå êëèíèêè áûëè âûáðàíû èç-çà
òùàòåëüíîãî âåäåíèÿ è õðàíåíèÿ âñåé äîêóìåíòàöèè è áîëüøîãî ÷èñëà áåñïëîäíûõ ïàöèåíòîê,
ìíîãèå èç êîòîðûõ ïîëó÷àëè áîëüøèå äîçû ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè. Èçó÷àëè èñòîðèè ïàöèåíòîê, îáñëåäîâàííûõ ñ 1965 ïî 1988 ã.
Èññëåäîâàíèå áûëî îäîáðåíî íàäçèðàòåëüíûìè
êîìèòåòàìè êëèíèê è Íàöèîíàëüíûì èíñòèòóòîì ðàêà.
Èññëåäîâàëè ìåäèöèíñêóþ äîêóìåíòàöèþ
12 193 æåíùèí ñ ïåðâè÷íûì èëè âòîðè÷íûì áåñïëîäèåì, èñêëþ÷àÿ ïàöèåíòîê, îáðàòèâøèõñÿ äëÿ
âîññòàíîâëåíèÿ ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá.
Èñïîëüçóÿ ñòàíäàðòíîå ïðîãðàììíîå îáåñïå÷åíèå, â êîìïüþòåð ââîäèëè ñâåäåíèÿ î ìåíñòðóàëüíîé è ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè, ïðèíèìàå-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
ìûõ ïðåïàðàòàõ (êëîìèôåíà öèòðàò, ãîíàäîòðîïèíû — ïåðãîíàë èëè ìåòðîäèí), ïðè÷èíå áåñïëîäèÿ (ýíäîìåòðèîç, àíîâóëÿöèÿ, òðóáíî-ïåðèòîíåàëüíîå, ìóæñêîé, øåå÷íûé èëè ìàòî÷íûé
ôàêòîð). Êàæäûé ñëó÷àé îöåíèâàëè êàê «íàáëþäàëîñü», «íå íàáëþäàëîñü», «íåäîñòàòî÷íî èíôîðìàöèè».
Äàííûå î ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ è ðàçâèòèè ðàêà
íà ìîìåíò ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ ïîëó÷àëè
ïóòåì àíêåòèðîâàíèÿ, èç êàíöåð-ðåãèñòðîâ è
Íàöèîíàëüíîãî èíäåêñà ñìåðòíîñòè. Âñåãî 9751
(80%) ïàöèåíòêà áûëà ïðîñëåæåíà íà ïðîòÿæåíèè 1 ãîäà è áîëåå ïîñëå ïåðâîãî îáðàùåíèÿ.
Îòêàçàëèñü ó÷àñòâîâàòü â èññëåäîâàíèè è íå ïîçâîëèëè èñïîëüçîâàòü ñâîþ äîêóìåíòàöèþ 1319
(10,8%) æåíùèí — î íèõ áûëè âêëþ÷åíû òîëüêî
îïèñàòåëüíûå ñâåäåíèÿ (êàëåíäàðíûé ãîä, âîçðàñò ïðè îáðàùåíèè è ðàñà).
Âñåãî âûÿâëåíî 272 ñëó÷àÿ çàáîëåâàíèÿ. Èíôîðìàöèÿ î ðàçâèòèè ðàêà ó æèâûõ ïàöèåíòîê
áûëà ïîëó÷åíà èç îïðîñà, êëèíè÷åñêîé äîêóìåíòàöèè è êàíöåð-ðåãèñòðîâ. Àíêåòû ðàññûëàëè íà÷èíàÿ ñ 1998 ã., ïîëíîñòüþ çàïîëíèëè àíêåòû
5597 ïàöèåíòîê. Äëÿ áîëüøèíñòâà èç 2347 æåíùèí, íå îòâåòèâøèõ íà çàïðîñ, ìû ïðîâåëè àíàëèç äàííûõ êàíöåð-ðåãèñòðîâ â îáëàñòÿõ èõ âîçìîæíîãî ïðîæèâàíèÿ.
Ìåäèöèíñêàÿ âåðèôèêàöèÿ äàííûõ àíêåò ïðîâîäèëàñü ïóòåì çàïðîñîâ î ïðîòîêîëàõ îïåðàöèè
è äàííûõ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ â
ó÷ðåæäåíèÿõ, ãäå îáíàðóæèëè è/èëè ëå÷èëè çàáîëåâàíèå. Øåñòü ñëó÷àåâ ðàêà, óêàçàííûõ ïàöèåíòêàìè, îêàçàëèñü äîáðîêà÷åñòâåííûìè è áûëè
èñêëþ÷åíû. Äîïîëíèòåëüíàÿ èíôîðìàöèÿ áûëà
ïîëó÷åíà èç êàíöåð-ðåãèñòðîâ, Íàöèîíàëüíîãî
èíñòèòóòà ñìåðòíîñòè è ñâèäåòåëüñòâ î ñìåðòè.
Ïîäñ÷åò ÷åëîâåêî-ëåò íà÷èíàëè ñ ìîìåíòà îáðàùåíèÿ â êëèíèêó è ïðîäîëæàëè äî ïîñòàíîâêè
äèàãíîçà ðàêà, ñìåðòè èëè ïîñëåäíåé äàòû, êîãäà áûëî èçâåñòíî, ÷òî ïàöèåíòêà æèâà è íå áîëüíà ðàêîì. Êîíå÷íîé äàòîé èññëåäîâàíèÿ ñ÷èòàëè
31 äåêàáðÿ 1999 ã.
Äëÿ èçó÷åíèÿ ñâÿçè ìåæäó ïðåïàðàòàìè, ñòèìóëèðóþùèìè ÿè÷íèêè, è ðèñêîì ðàçâèòèÿ ðàêà
ÿè÷íèêîâ ìû ïðèìåíèëè äâà àíàëèòè÷åñêèõ ïîäõîäà ñ äâóìÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïåðåêðûâàþùèìèñÿ ïîäìíîæåñòâàìè ïîäõîäÿùåé äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïîïóëÿöèè. Ñíà÷àëà ìû îïðåäåëèëè ðèñê
ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ïðè ïðèåìå ðàçëè÷íûõ
ïðåïàðàòîâ, ñðàâíèâàÿ ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ ðàêà
ÿè÷íèêîâ ó áåñïëîäíûõ æåíùèí è â ïîïóëÿöèè
ÑØÀ (155 624 ÷åëîâåêî-ëåò).  ýòîò àíàëèç âêëþ÷èëè ïàöèåíòîê, ó êîòîðûõ äàòà ïîñëåäíåãî êîíòàêòà ïðèõîäèëàñü íà ïåðèîä ìåíåå 1 ãîäà ïîñëå
ïåðâîãî ïîñåùåíèÿ, æåíùèí, êîòîðûå çàïðåòèëè èññëåäîâàòü ñâîþ äîêóìåíòàöèþ, è 3 æåíùèí,
ó êîòîðûõ îáíàðóæèëè ðàê ÿè÷íèêîâ â òå÷åíèå
1 ãîäà íàáëþäåíèÿ, — âñåãî 8429 ñóáúåêòîâ. Âòîðîé àíàëèòè÷åñêèé ïîäõîä îöåíèâàë ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ â çàâèñèìîñòè îò èñïîëüçîâàííûõ ïðåïàðàòîâ â ïðåäåëàõ êîãîðòû, ÷òî ïîçâîëèëî ïðîâåñòè ìóëüòèâàðèàíòíóþ êîððåêöèþ
âîçìîæíûõ îøèáîê. Â ïðîöåññå êàæäîãî àíàëèçà
÷èñëî ÷åëîâåêî-ëåò äîïîëíèòåëüíî óìåíüøàëè â
ñëó÷àå óäàëåíèÿ îáîèõ ÿè÷íèêîâ. Âñåãî áûëî èñêëþ÷åíî 60 æåíùèí, êîòîðûì óäàëèëè ÿè÷íèêè
â òå÷åíèå 1 ãîäà ïîñëå ïåðâîãî âèçèòà, — îñòàëîñü 8369 æåíùèí (148 318 ÷åëîâåêî-ëåò).  îáà
àíàëèçà áûëè âêëþ÷åíû 45 æåíùèí, ó êîòîðûõ
ðàçâèëñÿ ðàê ÿè÷íèêîâ, 21 ñëó÷àé áûë ïîäòâåðæäåí äàííûìè êàíöåð-ðåãèñòðîâ èëè êëèíèê, 10
— ñâèäåòåëüñòâàìè î ñìåðòè è î 14 ñëó÷àÿõ áûëî
çàÿâëåíî â àíêåòàõ.
Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà â êîãîðòå áåñïëîäíûõ
æåíùèí è â ïîïóëÿöèè æåíùèí ÑØÀ ñðàâíèâàëè ñ ïîìîùüþ ñòàíäàðòèçèðîâàííûõ êîýôôèöèåíòîâ âñòðå÷àåìîñòè è 95% äîâåðèòåëüíûõ èíòåðâàëîâ (CI). Ñòàíäàðòèçèðîâàííûå êîýôôèöèåíòû âñòðå÷àåìîñòè ðàññ÷èòûâàëè êàê ÷èñëî íàáëþäàåìûõ ñëó÷àåâ ðàêà, äåëåííîå íà ÷èñëî îæèäàåìûõ ñëó÷àåâ, èñõîäÿ èç ÷àñòîò âñòðå÷àåìîñòè
íà îñíîâàíèè âîçðàñòà, ðàñû è êàëåíäàðíîãî ãîäà,
äîñòóïíûõ áëàãîäàðÿ Ïðîãðàììå íàáëþäåíèÿ,
ýïèäåìèîëîãèè è êîíå÷íûõ èñõîäîâ. Ñòàíäàðòèçèðîâàííûå êîýôôèöèåíòû ñìåðòíîñòè (ÑÊÑ)
ðàññ÷èòûâàëè àíàëîãè÷íî, èñïîëüçóÿ ÷àñòîòû
ñìåðòíîñòè â ÑØÀ â êà÷åñòâå îæèäàåìûõ ðåçóëüòàòîâ.  äàííîì àíàëèçå ïàöèåíòêè, ñâåäåíèÿ î
êîòîðûõ áûëè ïîëó÷åíû íå èç àíêåò, ñ÷èòàëèñü
æèâûìè.
Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàçíûõ ïðåïàðàòîâ è 95% CI îïðåäåëÿëè ñ
ïîìîùüþ ðåãðåññèîííîé ìîäåëè Poisson, èñïîëüçóÿ ñòàíäàðòíûå ìåòîäû äëÿ êîýôôèöèåíòà ðèñêà [25]. Êîýôôèöèåíòû âñòðå÷àåìîñòè êîððåêòèðîâàëè â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì (<40, 40—49,
≥50 ëåò) è êàëåíäàðíûì ãîäîì íàáëþäåíèÿ (äî
1980, 1980—1989, 1990 ã. è ïîçæå).  ðåãðåññèîííóþ ìîäåëü òàêæå âêëþ÷àëè òàêèå ôàêòîðû, êàê
ìåñòî îáñëåäîâàíèÿ è ïðè÷èíà áåñïëîäèÿ. Êðîìå
òîãî, èñïîëüçîâàëè äàííûå àíêåòèðîâàíèÿ äëÿ
îöåíêè âëèÿíèÿ äðóãèõ ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ (áåðåìåííîñòü, ïðèåì ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ, îáðàçîâàíèå).
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ
 òàáë. 1 ïîêàçàíî ðàñïðåäåëåíèå âñåé êîãîðòû è ïàöèåíòîê, èñêëþ÷åííûõ èç àíàëèçà â ñîîòâåòñòâèè ñ êðèòåðèÿìè îòáîðà. Ìåäèàíû äëÿ
âîçðàñòà è ãîäà ïåðâîãî îáñëåäîâàíèÿ ñîñòàâèëè
30 ëåò è 1978 ã. ñîîòâåòñòâåííî. Îêîëî 80% ïàöèåíòîê áûëè åâðîïåéñêîé ðàñû. Íå îáíàðóæåíî
äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â âîçðàñòå è äàòå îáðàùå7
Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ
Òàáëèöà 1. Âûáîðî÷íûå äåìîãðàôè÷åñêèå ïîêàçàòåëè æåíùèí, îáñëåäîâàííûõ ïî ïîâîäó áåñïëîäèÿ
Íàáëþäàâøèåñÿ ïàöèåíòêè
(n=8429)
Õàðàêòåðèñòèêà
àáñ.
Ïàöèåíòêè, èñêëþ÷åííûå èç àíàëèçà
(n=3764)
%
àáñ.
%
Kàëåíäàðíûé ãîä ïåðâè÷íîãî
êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ
äî 1970 ã.
260
3,1
153
4,1
1970—1974 ãã.
1898
22,5
848
22,5
1975—1979 ãã.
2908
34,5
1378
36,6
1980—1984 ãã.
2516
29,8
1048
27,8
1985—1988 ãã.
847
10,1
337
9,0
äî 25 ëåò
688
8,2
415
11,0
25—29 ëåò
3314
39,3
1371
36,4
30—34 ãîäà
3071
36,4
1301
34,7
35—39 ëåò
1124
13,3
557
14,8
≥40 ëåò
232
2,8
117
3,1
Âîçðàñò ïðè ïåðâè÷íîì êëèíè÷åñêîì
îáñëåäîâàíèè:
íåèçâåñòåí
0
3
Ðàñà:
áåëàÿ
6658
79,0
2280
60,6
àôðî-àìåðèêàíñêàÿ
392
4,6
164
4,3
äðóãàÿ
471
5,6
191
5,1
íåèçâåñòíà
908
10,8
1129
30,0
Òàáëèöà 2. Ñòàíäàðòèçèðîâàííûå êîýôôèöèåíòû âñòðå÷àåìîñòè, ñðàâíèâàþùèå ðàñïðîñòðàíåííîñòü ðàêà ÿè÷íèêîâ
ñðåäè áåñïëîäíûõ ïàöèåíòîê è â îáùåé ïîïóëÿöèè*, ñóììàðíûå è îòäåëüíûå äëÿ êëîìèôåíà è ãîíàäîòðîïèíîâ
×åëîâåêî-ãîäû
íàáëþäåíèÿ
×èñëî
âûÿâëåííûõ
ñëó÷àåâ
×èñëî
îæèäàåìûõ
ñëó÷àåâ
Ñòàíäàðòèçèðîâàííûé
êîýôôèöèåíò
âñòðå÷àåìîñòè**
95% CI
155 624
45
22,7
1,98
1,4—2,6
íåò
96 976
30
14,3
2,09
1,4—3,0
äà
58 648
15
8,4
1,79
1,0—3,0
íåò
140 605
40
20,5
1,95
1,4—2,7
äà
15 019
5
2,2
2,26
0,7—5,3
Âñå ïàöèåíòêè
Këîìèôåí êîãäà-ëèáî:
Ãîíàäîòðîïèíû êîãäà-ëèáî:
Ïðèìå÷àíèå. * — ÷àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ðàêà, îñíîâàííàÿ íà äàííûõ Ïðîãðàììû íàáëþäåíèÿ, ýïèäåìèîëîãèè è êîíå÷íûõ
èñõîäîâ; ** — ÷èñëî âûÿâëåííûõ ñëó÷àåâ ðàêà, äåëåííîå íà ÷èñëî îæèäàåìûõ íà îñíîâàíèè âîçðàñòà, ðàñû è êàëåíäàðíîãî
ãîäà ïî äàííûì Ïðîãðàììû íàáëþäåíèÿ, ýïèäåìèîëîãèè è êîíå÷íûõ èñõîäîâ.
íèÿ ìåæäó æåíùèíàìè, âêëþ÷åííûìè è èñêëþ÷åííûìè èç èññëåäîâàíèÿ, îäíàêî ó áîëüøåé
÷àñòè ïàöèåíòîê, èñêëþ÷åííûõ èç àíàëèçà, îòñóòñòâîâàëè ñâåäåíèÿ î ðàñå. Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü
íàáëþäåíèÿ ïàöèåíòîê ñîñòàâèëà 18,8 ãîäà (1—
34 ãîäà), áîëåå 80% æåíùèí íàáëþäàëèñü 15 ëåò
è áîëåå.
8
Óñòàíîâëåíî, ÷òî ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ó áåñïëîäíûõ æåíùèí ñóùåñòâåííî ïðåâûøàåò òàêîâîé â îáùåé ïîïóëÿöèè (ñòàíäàðòèçèðîâàííûé êîýôôèöèåíò âñòðå÷àåìîñòè 1,98; 95%
CI 1,4—2,6; òàáë. 2).  öåëîì 3277 (38,4%) îáñëåäîâàííûõ æåíùèí ïîëó÷àëè êëîìèôåí, â òî âðåìÿ êàê òîëüêî 866 (10,3%) — ãîíàäîòðîïèíû. Ðèñê
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ îêàçàëñÿ îäèíàêîâ äëÿ
æåíùèí, ïîëó÷àâøèõ è íå ïîëó÷àâøèõ ïðåïàðàòû. Ñòàíäàðòèçèðîâàííûé êîýôôèöèåíò âñòðå÷àåìîñòè äëÿ æåíùèí, íå ïðèíèìàâøèõ êëîìèôåí,
ñîñòàâèë 2,09 (95% CI 1,4—3,0), à äëÿ ïðèíèìàâøèõ — 1,79 (1,0—3,0). Ñòàíäàðòèçèðîâàííûå êîýôôèöèåíòû âñòðå÷àåìîñòè äëÿ ãîíàäîòðîïèíîâ
îêàçàëèñü ñðàâíèìû — 1,95 (1,4—2,7) è 2,26 (0,7—
5,3) ñîîòâåòñòâåííî.
Âñåãî â èññëåäîâàííîé êîãîðòå çàôèêñèðîâàíî 11 ñëó÷àåâ ñìåðòè îò ðàêà ÿè÷íèêîâ, ÑÊÑ ñîñòàâèë 1,94 (95% CI 0,9—3,5). Íå âûÿâëåíî ñóùåñòâåííîãî óâåëè÷åíèÿ ñìåðòíîñòè ñðåäè ïàöèåí-
òîê, ïîëó÷àâøèõ ïðåïàðàòû äëÿ ëå÷åíèÿ áåñïëîäèÿ (ÑÊÑ = 1,42; CI 0,3—4,2 ïðîòèâ ÑÊÑ = 2,25;
CI 0,9—4,4 äëÿ íå ïðèíèìàâøèõ ïðåïàðàòû).
Ñ öåëüþ îöåíêè âëèÿíèÿ ïðåïàðàòîâ ïîñëå
ó÷åòà äðóãèõ ôàêòîðîâ, êîòîðûå ìîãëè áû âëèÿòü
íà ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ, ìû ïðîâåëè
ïîñëåäîâàòåëüíûé àíàëèç âíóòðåííèõ ñðàâíåíèé
äëÿ ïîëó÷åíèÿ ñêîððåêòèðîâàííûõ êîýôôèöèåíòîâ ðèñêà. Ðàñïðåäåëåíèå ôàêòîðîâ ðèñêà ðàêà
ÿè÷íèêîâ ïîêàçàíî â òàáë. 3. Ó ïàöèåíòîê, ó êîòîðûõ ðàçâèëñÿ ðàê ÿè÷íèêîâ, áåðåìåííîñòè â
àíàìíåçå íà ìîìåíò ïåðâîãî âèçèòà íàáëþäàëèñü
ðåæå, ÷åì ó îñòàëüíûõ æåíùèí. Õîòÿ æåíùèíû ñ
Òàáëèöà 3. Ðàñïðåäåëåíèå äåìîãðàôè÷åñêèõ è äðóãèõ ïîêàçàòåëåé ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ
Ñëó÷àè îòñóòñòâèÿ ðàêà (n=8324)
Õàðàêòåðèñòèêà
àáñ.
%
Ñëó÷àè ðàêà (n=45)
àáñ.
%
Âîçðàñò ïðè ïåðâîì âèçèòå:
p
0,82
<25 ëåò
684
8,2
2
4,5
25—29 ëåò
3269
39,3
21
46,7
30—34 ãîäà
3037
36,5
15
33,3
35—39 ëåò
1106
13,3
6
13,3
≥40 ëåò
228
2,7
1
2,2
6567
88,5
40
93,0
àôðî-àìåðèêàíñêàÿ
385
5,2
1
2,3
äðóãàÿ
466
6,3
2
4,7
4803
57,5
19
42,2
0,04*
àíîâóëÿöèÿ 1
2292
27,6
12
26,7
0,88
ýíäîìåòðèîç
1880
35,8
13
40,6
0,57
òðóáíî-ïåðèòîíåàëüíîå
2938
42,8
16
38,1
0,54
ìàòî÷íûé ôàêòîð
935
18,6
6
18,8
0,98
øåå÷íûé ôàêòîð
573
11,4
2
8,7
0,68
ìóæñêîé ôàêòîð
1932
31,8
10
31,3
0,95
2450
73,4
8
80,0
0,64
5394
85,2
33
91,7
0,27
96
1,9
0
—
0,49
287
3,5
2
4,4
0,11
644
13,8
3
12,0
0,79
Ðàñà:
0,62
áåëàÿ
Áåðåìåííîñòè >0 ïðè ïåðâîì âèçèòå
Ïðè÷èíà áåñïëîäèÿ:
Kîðìëåíèå ãðóäüþ êîãäà-ëèáî2
Ïðèåì ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ
Ñåìåéíûé àíàìíåç ðàêà ÿè÷íèêîâ
3
Ãèñòåðýêòîìèÿ
3
Ïåðåâÿçêà ìàòî÷íûõ òðóá3
3
Äëèòåëüíîñòü îáó÷åíèÿ :
0,31
3
äî ñòàðøåé øêîëû
517
11,0
5
20,8
—
íåñêîëüêî ëåò êîëëåäæà
1374
29,4
7
29,2
—
âûïóñêíèê êîëëåäæà
1381
29,5
8
33,3
—
äèïëîìíûé ïðîåêò
1409
30,1
4
16,7
—
Ïðèìå÷àíèå. Çíà÷åíèÿ ð îïðåäåëÿëè ìåòîäîì χ2 Ïèðñîíà äëÿ êàæäîé ïåðåìåííîé ïîñëå èñêëþ÷åíèÿ ïðîïóùåííûõ äàííûõ.
* — ð<0,05; 1 — ïðè÷èíû áåñïëîäèÿ íå áûëè âçàèìîèñêëþ÷àþùèìè. Ïðîöåíòíûå îòíîøåíèÿ êàæäîé ïðè÷èíû áåñïëîäèÿ
îãðàíè÷èâàëèñü íàëè÷èåì äîñòàòî÷íûõ ñâåäåíèé, íà îñíîâàíèè êîòîðûõ â êàæäîì ñëó÷àå óñòàíàâëèâàëè äèàãíîç; 2 — ñðåäè
ðîæàâøèõ æåíùèí; 3 — èíôîðìàöèÿ èç àíêåò, ïîëó÷åííûõ ó 5597 ïàöèåíòîê.
9
Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ
Òàáëèöà 4. Êîýôôèöèåíò ðèñêà ðàêà ÿè÷íèêîâ ó áåñïëîäíûõ æåíùèí, ïîëó÷àâøèõ êëîìèôåí èëè ãîíàäîòðîïèíû
×åëîâåêî-ãîäû
íàáëþäåíèÿ
×èñëî ñëó÷àåâ ðàêà
ÿè÷íèêîâ
Kîýôôèöèåíò
ðèñêà*
Íèêîãäà
92 236
30
1,00
Kîãäà-ëèáî
56 082
15
0,82
0,4—1,5
1—900
19 501
6
0,94
0,4—2,3
901—2250
17 532
4
0,71
0,2—2,0
≥2251
19 049
5
0,80
0,3—2,1
<6
36 298
10
0,85
0,4—1,7
6—11
13 621
2
0,44
0,1—1,9
6163
3
1,54
0,5—5,1
<15 ëåò
38 752
9
0,47
0,2—1,2
≥15 ëåò
13 139
5
1,48
0,7—3,2
Õàðàêòåðèñòèêà
95% CI
Këîìèôåí
Äîçà, ìã
Öèêëû:
≥12
Âðåìÿ ñ ìîìåíòà ïåðâîãî ïðèåìà:
Íåèçâåñòíî
1
Ãîíàäîòðîïèíû
Íèêîãäà
133 680
40
1,00
Kîãäà-ëèáî
14 638
5
1,09
0,4—2,8
1—24
4861
2
1,36
0,3—5,7
≥25
9777
3
0,96
0,3—3,1
1—2
6892
2
0,95
0,2—3,9
≥3
7746
3
1,21
0,4—3,9
<15 ëåò
11 015
2
0,67
0,2—2,8
≥15 ëåò
2746
3
2,46
0,7—8,3
Íèêîãäà
89 677
29
1,00
Òîëüêî êëîìèôåí
44 003
11
0,78
0,4—1,6
2559
1
1,16
0,1—8,2
12 079
4
1,02
0,3—2,8
Äîçà, àìïóëû1
Öèêëû:
Âðåìÿ ñ ìîìåíòà ïåðâîãî ïðèåìà:
Ñî÷åòàíèå êëîìèôåíà ñ ãîíàäîòðîïèíàìè
Òîëüêî ãîíàäîòðîïèíû
Îáà ïðåïàðàòà
Ïðèìå÷àíèå. * — ñ ïîïðàâêîé íà âîçðàñò âî âðåìÿ íàáëþäåíèÿ, êàëåíäàðíîå âðåìÿ, ìåñòî èññëåäîâàíèÿ è áåðåìåííîñòè â
àíàìíåçå ïðè ïåðâîì âèçèòå; 1 — êàæäàÿ àìïóëà ïåðãîíàëà èëè õóìåãîíà ñîäåðæèò 75 ÌÅ ÔÑà è 75 ÌÅ ËÃ, êàæäàÿ àìïóëà
ìåòðîäèíà ñîäåðæèò 75 ÌÅ ÔÑÃ.
âûÿâëåííûì ðàêîì ÿè÷íèêîâ ÷àùå ïðèíèìàëè
ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû, èìåëè ýíäîìåòðèîç è áûëè ìåíåå îáðàçîâàííû, ýòè ðàçëè÷èÿ îêàçàëèñü ñòàòèñòè÷åñêè íåçíà÷èìû. Ðàñïðåäåëåíèå
äðóãèõ èçâåñòíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà, âêëþ÷àÿ ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå, ïåðåâÿçêó ìàòî÷íûõ òðóá è
ãèñòåðýêòîìèþ, ñóùåñòâåííî íå ðàçëè÷àëîñü ìåæäó äâóìÿ ãðóïïàìè.
10
Íåñìîòðÿ íà âûøåïåðå÷èñëåííûå ðàçëè÷èÿ,
áåðåìåííîñòü â öåëîì îêàçàëàñü åäèíñòâåííûì
ôàêòîðîì, âëèÿþùèì â êàêîé-ëèáî ñòåïåíè íà
ðèñê, ñâÿçàííûé ñ ïðèìåíåíèåì ïðåïàðàòîâ.
Ïîñëå êîððåêòèðîâêè ñ ó÷åòîì ýòîãî ôàêòîðà, à
òàêæå âîçðàñòà âî âðåìÿ íàáëþäåíèÿ, êàëåíäàðíîé äàòû è ìåñòà èññëåäîâàíèÿ êîýôôèöèåíò
ðèñêà, ñâÿçàííûé ñ ïðèåìîì êëîìèôåíà, ñîñòà-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
âèë 0,82 (95% CI 0,4—1,5; òàáë. 4). Äîçû ïðåïàðàòîâ íå âëèÿëè íà ðèñê, îäíàêî îòìå÷åíî íåçíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ðèñêà ó æåíùèí, ïîëó÷èâøèõ 12 öèêëîâ è áîëåå (êîýôôèöèåíò ðèñêà 1,54,
95% CI 0,5—1,5), à òàêæå íàáëþäàâøèõñÿ 15 ëåò
è áîëåå (êîýôôèöèåíò ðèñêà 1,48, 95% CI 0,7—
3,2). Îáà ýòèõ ôàêòîðà ðèñêà, îäíàêî, áàçèðîâàëèñü íà íåñêîëüêèõ ñëó÷àÿõ ðàêà (3 è 5 ñîîòâåòñòâåííî). Êîýôôèöèåíò ðèñêà ïðè ïðèåìå ãîíàäîòðîïèíîâ ñîñòàâèë 1,09 (95% CI 0,4—2,8). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ìû íå îáíàðóæèëè òåíäåíöèè ê
èçìåíåíèþ ðèñêà â çàâèñèìîñòè îò äîçû èëè ÷èñëà öèêëîâ, äàííûé àíàëèç áûë îãðàíè÷åí òåì
ôàêòîì, ÷òî òîëüêî ó 5 æåíùèí, ïîëó÷àâøèõ ãîíàäîòðîïèíû, ðàçâèëñÿ ðàê ÿè÷íèêîâ. Ïîâûøåíèå ðèñêà ó æåíùèí, ïîëó÷àâøèõ ãîíàäîòðîïèíû 15 ëåò íàçàä è áîëåå, áàçèðîâàëîñü íà 3 ñëó÷àÿõ ðàêà (êîýôôèöèåíò ðèñêà 2,46, 95% CI 0,7—
8,3). Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ó ïàöèåíòîê, ïîëó÷àâøèõ è êëîìèôåí, è ãîíàäîòðîïèíû, íå îòëè÷àëñÿ îò òàêîâîãî ó æåíùèí, íå ïîëó÷àâøèõ íè îäèí
èç ïðåïàðàòîâ (êîýôôèöèåíò ðèñêà 1,02).
Äàëüíåéøèé àíàëèç áûë ñôîêóñèðîâàí íà èçó÷åíèè ñâÿçè ðèñêà ïðè ïðèåìå êëîìèôåíà ñ äðóãèìè ôàêòîðàìè ðèñêà ðàêà ÿè÷íèêîâ (òàáë. 5). Ðèñê
ðàçâèòèÿ ðàêà ïîñëå ïðèåìà êëîìèôåíà áûë
ïîâûøåí ó ïàöèåíòîê, êîòîðûå íèêîãäà íå áåðåìåíåëè (êîýôôèöèåíò ðèñêà 1,75, 95% CI
0,5—5,7 íà îñíîâàíèè 6 ñëó÷àåâ ðàêà), ïî ñðàâíåíèþ ñ æåíùèíàìè, ó êîòîðûõ áûëè áåðåìåííîñòè (êîýôôèöèåíò ðèñêà 0,77), îäíàêî ýòè
ðàçëè÷èÿ íåäîñòîâåðíû. Íåñìîòðÿ íà íåêîòîðûå ðàçëè÷èÿ â ðèñêå ïðèåìà êëîìèôåíà ïðè
ðàçíûõ ôàêòîðàõ áåñïëîäèÿ, ñàì ïî ñåáå ðèñê
îêàçàëñÿ íåçíà÷èòåëåí. Íå âûÿâëåíî ñëó÷àåâ
ðàêà ó ïîëó÷àâøèõ êëîìèôåí æåíùèí ñ ñåìåéíûì àíàìíåçîì ðàêà ÿè÷íèêîâ. Òàêæå íå îáíàðóæåíî ñâÿçè ìåæäó ðèñêîì, ñâÿçàííûì ñ ïðèåìîì ãîíàäîòðîïèíîâ, è äðóãèìè ôàêòîðàìè
ðèñêà.
Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ñâåäåíèÿ î ðàêå ÿè÷íèêîâ ïîñòóïàëè èç ðàçíûõ èñòî÷íèêîâ, áûë ïðîâåäåí äîïîëíèòåëüíûé àíàëèç âëèÿíèÿ èñòî÷íèêà èíôîðìàöèè íà ïîëó÷åííûå êîýôôèöèåíòû ðèñêà, êîòîðûé íå âûÿâèë ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé. Ïðè
äîïîëíèòåëüíîì àíàëèçå 6 ñëó÷àåâ ïîãðàíè÷íûõ
îïóõîëåé ÿè÷íèêîâ ó ïàöèåíòîê, ïðèíèìàâøèõ
êëîìèôåí, êîýôôèöèåíò ðèñêà îêàçàëñÿ òàêèì
æå (0,73, 95% CI 0,4—1,4). Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 20 ñëó÷àåâ âûÿâèëî ïðåîáëàäàíèå ýïèòåëèàëüíîãî ðàêà è òîëüêî 1 ñëó÷àé ãðàíóëåçîêëåòî÷íîãî ðàêà.
Òàáëèöà 5. Êîýôôèöèåíòû ðèñêà ðàêà ÿè÷íèêîâ ó áåñïëîäíûõ æåíùèí, êîãäà-ëèáî ïðèíèìàâøèõ èëè íå ïðèíèìàâøèõ êëîìèôåí, è èõ ñâÿçü ñ äðóãèìè ôàêòîðàìè ðèñêà
×åëîâåêî-ãîäû
íàáëþäåíèÿ*
Õàðàêòåðèñòèêà
×èñëî ñëó÷àåâ ðàêà Kîýôôèöèåíò ðèñêà1
95% CI
Âîçðàñò â êîíöå íàáëþäåíèÿ:
<40 ëåò
41 441
2
0,40
0,1—1,9
40—49 ëåò
24 663
10
0,97
0,4—2,1
5318
3
1,06
0,3—4,3
íåò
7327
6
1,75
0,5—5,7
äà
41 122
8
0,77
0,3—1,8
ýíäîìåòðèîç
14 536
4
0,54
0,2—1,8
àíîâóëÿöèÿ
22 310
6
1,02
0,3—2,9
òðóáíî-ïåðèòîíåàëüíûé ôàêòîð
≥50 ëåò
Áåðåìåííîñòè âî âðåìÿ íàáëþäåíèÿ :
2
Ïðè÷èíà áåñïëîäèÿ3:
17 939
4
0,60
0,2—1,9
ìàòî÷íûé ôàêòîð
5742
1
0,31
0,0—2,7
øåå÷íûé ôàêòîð
5376
2
Íåò ñëó÷àåâ ðàêà â
ãðóïïå ñðàâíåíèÿ
ìóæñêîé ôàêòîð
13 029
3
0,72
íåò
6702
0
—
äà
38 079
13
1,00
0,2—2,8
Èñïîëüçîâàíèå ïåðîðàëüíûõ
êîíòðàöåïòèâîâ êîãäà-ëèáî2:
0,5—2,0
Ïðèìå÷àíèå. * — ñðåäè ïðèíèìàâøèõ êëîìèôåí; 1 — ñ ïîïðàâêîé íà âîçðàñò è êàëåíäàðíîå âðåìÿ; 2 — èíôîðìàöèÿ èç àíêåò,
ïîëó÷åííûõ îò 5597 ïàöèåíòîê; 3 — ïðè÷èíû áåñïëîäèÿ íå áûëè âçàèìîèñêëþ÷àþùèìè.
11
Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ
Ðåòðîñïåêòèâíûé õàðàêòåð èññëåäîâàíèÿ íå
ïîçâîëèë ïîëó÷èòü ïîëíóþ èíôîðìàöèþ îáî âñåõ
ïàöèåíòêàõ, îäíàêî àíàëèç îãðàíè÷åííîé êîãîðòû
ïàöèåíòîê ñ ïîëíîñòüþ çàïîëíåííûìè àíêåòàìè è ìåäèöèíñêîé âåðèôèêàöèåé äèàãíîçà íå
âûÿâèë ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé: íàïðèìåð, êîýôôèöèåíò ðèñêà äëÿ êëîìèôåíà ñîñòàâèë 0,78
(95% CI 0,4—1,5).
ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè
èññëåäîâàíèÿìè, â êîòîðûõ áûëà âûÿâëåíà òåñíàÿ ñâÿçü ìåæäó ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ áåñïëîäèÿ è ðàêîì ÿè÷íèêîâ, ðåçóëüòàòû
íàøåãî èññëåäîâàíèÿ îêàçàëèñü â öåëîì îáíàäåæèâàþùèìè, íåêîòîðûå èç íèõ äèêòóþò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ äàëüíåéøåãî ìîíèòîðèíãà,
ïîñêîëüêó áîëüøèíñòâî îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîê òîëüêî äîñòèãëè âîçðàñòà, êîãäà îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ðàê ÿè÷íèêîâ. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå íåçíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ
ðàêà ÿè÷íèêîâ ó æåíùèí, ïîëó÷àâøèõ êëîìèôåí
èëè ãîíàäîòðîïèíû 15 ëåò íàçàä è áîëåå, êîòîðîå, îäíàêî, áàçèðîâàëîñü íà íåáîëüøîì ÷èñëå
íàáëþäåíèé.
Õîòÿ â áîëüøèíñòâå ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèé íå ñìîãëè ïîäòâåðäèòü ñâÿçü ìåæäó ïðèåìîì
ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè è ðèñêîì
ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ [7—19], ìíîãèå èç íèõ
èìåëè ðÿä ìåòîäîëîãè÷åñêèõ íåäîñòàòêîâ. Ïðîñïåêòèâíûå èññëåäîâàíèÿ [5, 7, 10, 11, 15, 16,
18, 19] áûëè îãðàíè÷åíû íåáîëüøèì ÷èñëîì ñëó÷àåâ ðàêà ÿè÷íèêîâ (ìèíèìóì 2, ìàêñèìóì 15)
è íå ñîäåðæàëè ñâåäåíèÿ î ïðè÷èíå áåñïëîäèÿ è
äðóãèõ íåçàâèñèìûõ ôàêòîðàõ ðèñêà. Êðîìå òîãî,
â áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé îòñóòñòâîâàëà ãðóïïà
ñðàâíåíèÿ, è íå èñêëþ÷àëè ïàöèåíòîê, ïåðåíåñøèõ äâóñòîðîííþþ îîôîðýêòîìèþ. Èññëåäîâàíèÿ
ñëó÷àé—êîíòðîëü [6, 9, 12—14, 17], èìåþùèå
ïðåèìóùåñòâî â âèäå áîëüøîãî ÷èñëà íàáëþäåíèé, îñíîâûâàëèñü íà ñóáúåêòèâíûõ ñâåäåíèÿõ îá
èñïîëüçîâàíèè ïðåïàðàòîâ è ìîãëè áûòü ïîäâåðæåíû ñèñòåìàòè÷åñêèì îøèáêàì [26, 27].
Çàñëóæèâàþò âíèìàíèÿ 2 èññëåäîâàíèÿ
âëèÿíèÿ ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè
íà ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ: ðåòðîñïåêòèâíîå êîãîðòíîå èññëåäîâàíèå, âûïîëíåííîå M.
Rossing è ñîàâò. [5], è ìåòà-àíàëèç 12 èññëåäîâàíèé ñëó÷àé—êîíòðîëü, ïðîâåäåííûé A. Whittemore è ñîàâò. [6].
M. Rossing è ñîàâò. îáñëåäîâàëè 3837 æåíùèí,
ïîëó÷àâøèõ êëîìèôåí â ïåðèîä ñ 1974 ïî 1985 ã.,
è íà îñíîâàíèè 9 ñëó÷àåâ ðàêà îáíàðóæèëè ïîâûøåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ â 2,3 ðàçà
(95% CI 0,5—11,4). Ïðèåì ïðåïàðàòà ìåíåå 1 ãîäà
íå ïðèâîäèë ê ïîâûøåíèþ ðèñêà, îäíàêî 5 èç 9
12
æåíùèí ïîëó÷àëè êëîìèôåí áîëåå 12 öèêëîâ,
ïðè ýòîì îòíîñèòåëüíûé ðèñê ñîñòàâèë 11,1 (95%
CI 1,5—82,3). Áîëüøàÿ ÷àñòü îïóõîëåé áûëè ïîãðàíè÷íûìè, òàêæå áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ðèñê
ïðèåìà êëîìèôåíà âûøå ó æåíùèí áåç ÿâíûõ
ïðîáëåì ñ îâóëÿöèåé.
Èíòåðïðåòàöèÿ ðåçóëüòàòîâ 12 èññëåäîâàíèé
ñëó÷àé—êîíòðîëü, ïðîâåäåííàÿ A. Whittemore è
ñîàâò., îñëîæíèëàñü îòñóòñòâèåì ñâåäåíèé î âèäå
ïðåïàðàòîâ è äëèòåëüíîñòè èõ èñïîëüçîâàíèÿ. Ðèñê
îêàçàëñÿ íåáîëüøèì ó áåðåìåíåâøèõ æåíùèí
(êîýôôèöèåíò ðèñêà 1,4; 95% CI 0,5—3,6) è áûë
ñóùåñòâåííî ïîâûøåí ó íåáåðåìåíåâøèõ (êîýôôèöèåíò ðèñêà 27; 95% CI 2,3—315,6). Ðåçóëüòàòû
áûëè ïîäâåðãíóòû òùàòåëüíîé ïåðåïðîâåðêå â
îòíîøåíèè òî÷íîñòè èíôîðìàöèè î âîçäåéñòâèè
ïðåïàðàòîâ (J. Caro, C. Johanees, S. Hartz, R. Marrs,
O.R. Miettinen: “Characteristics relating to ovarian
cancer risk: collaborative analysis of 12 U.S. casecontrol studies. II. Invasive epithelial ovarian cancers
in white women” [letter]. Am J Epidemiol 1993; 137:
928—929; S. Shapiro. “Risk of ovarian cancer after
treatment for infertility” [letter]. N Engl J Med 1995;
332: 1301).
 ïðîòèâîïîëîæíîñòü ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèé M. Rossing è A. Whittemore, íàøè äàííûå îáíàäåæèâàþò. Òàê, ìû îáíàðóæèëè, ÷òî ïðèåì
êëîìèôåíà èëè ãîíàäîòðîïèíîâ íèêàê íå ñâÿçàí
ñ ïîâûøåíèåì ðèñêà. Ó÷èòûâàÿ äàííûå ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèé î ïîâûøåíèè ðèñêà ïðè
äëèòåëüíîì èñïîëüçîâàíèè ïðåïàðàòà è ó íåáåðåìåíåâøèõ æåíùèí, ìû ïðîâåëè ñîîòâåòñòâóþùèé àíàëèç è îáíàðóæèëè ïîâûøåíèå ðèñêà ïðè
ïðèåìå êëîìèôåíà áîëåå 12 öèêëîâ (èëè íàáëþäåíèè 15 ëåò è áîëåå) è ó æåíùèí, ó êîòîðûõ
áåðåìåííîñòü òàê è íå íàñòóïèëà (êîýôôèöèåíò
ðèñêà 1,5—1,7). Îäíàêî ýòè íàáëþäåíèÿ îñíîâûâàëèñü íà íåñêîëüêèõ ñëó÷àÿõ ðàêà è áûëè ñòàòèñòè÷åñêè íåçíà÷èìû. Íåñìîòðÿ íà íåâîçìîæíîñòü
ïîëíîñòüþ èñêëþ÷èòü âëèÿíèå ïðåïàðàòîâ íà
ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ â âûáîðî÷íûõ ïîäãðóïïàõ ïàöèåíòîê, ïîëó÷åííûå íàìè ðåçóëüòàòû íå ïîäòâåðæäàþò äàííûå äðóãèõ èññëåäîâàòåëåé î ñóùåñòâåííîì (â 11—27 ðàç) ïîâûøåíèè
ýòîãî ðèñêà. Òåì íå ìåíåå òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå
äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé.
Êàê áûëî îòìå÷åíî, â èññëåäîâàíèè M. Rossing è ñîàâò. îáíàðóæåíî ïîâûøåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ ïîãðàíè÷íûõ îïóõîëåé ÿè÷íèêîâ ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðåïàðàòîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè. Ýòîò ôàêò áûë óñòàíîâëåí òàêæå â ðÿäå äðóãèõ èññëåäîâàíèé [17, 28] è ìåòà-àíàëèçîâ [13,
29], ïðîâåäåííûõ ïî òèïó ñëó÷àé—êîíòðîëü.  îäíîé èç ðàáîò ýòî íàáëþäåíèå îòíîñèëîñü òîëüêî
ê íåáåðåìåíåâøèì æåíùèíàì [13], â äðóãîé — ê
ïðèåìó ãîíàäîòðîïèíîâ [17]. Ýòè ñâåäåíèÿ, à òàêæå îïèñàíèå ñëó÷àÿ î ðàçâèòèè ðàêà ÿè÷íèêîâ ó
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
æåíùèíû ïðè ïðèåìå ñòèìóëÿòîðîâ ðîñòà ôîëëèêóëîâ (J. Dietl. “Ovulation and ovarian cancer”
[letter]. Lancet 1991; 338: 445) [30—37] ïðèâåëè ê
ïðåäïîëîæåíèÿì, ÷òî ñòèìóëÿöèÿ ÿè÷íèêîâ ìîæåò âûçâàòü ðàçâèòèå âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûõ áåññèìïòîìíûõ îïóõîëåé. Ñ äðóãîé ñòîðîíû,
ïîëó÷åííûå äàííûå ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î
áîëåå ïðèñòàëüíîì íàáëþäåíèè çà æåíùèíàìè ñ
áåñïëîäèåì. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî íàøè âîçìîæíîñòè â îöåíêå âëèÿíèÿ ïðåïàðàòîâ íà ðèñê ðàçâèòèÿ ïîãðàíè÷íûõ îïóõîëåé îãðàíè÷åíû èõ ðåäêîé âñòðå÷àåìîñòüþ (ìû íàáëþäàëè òîëüêî 6 ñëó÷àåâ), ìû íå âûÿâèëè íè÷åãî íåîáû÷íîãî â ðàñïðåäåëåíèè ýòèõ îïóõîëåé ñðåäè áîëüøîãî ÷èñëà
îáñëåäîâàííûõ æåíùèí.
Íåñìîòðÿ íà ìíîæåñòâî äîñòîèíñòâ, íàøå
èññëåäîâàíèå áûëî íå ëèøåíî íåêîòîðûõ çàìåòíûõ íåäîñòàòêîâ. Îáùåå ÷èñëî ñëó÷àåâ ðàêà ÿè÷íèêîâ (45) áûëî áîëüøå, ÷åì â äðóãèõ èññëåäîâàíèÿõ, íî âñå-òàêè íåâåëèêî. Èç-çà ðåòðîñïåêòèâíîãî õàðàêòåðà èññëåäîâàíèÿ ìû íå ñìîãëè
âûÿñíèòü ìåñòîíàõîæäåíèå 20% æåíùèí, à èç
òåõ, êîãî ìû íàøëè, 41% íå çàïîëíèëè àíêåòû.
Òàêèì îáðàçîì, íà íàøè ðåçóëüòàòû ìîãëè ïîâëèÿòü ñèñòåìàòè÷åñêèå îøèáêè, ñâÿçàííûå ñ
îòáîðîì ïàöèåíòîê. Òåì íå ìåíåå ïðè ïðîâåäåíèè àíàëèçà ìû èõ íå îáíàðóæèëè. Ó æåíùèí,
ïîëíîñòüþ çàïîëíèâøèõ àíêåòû, ïîïðàâêà íà
ïðè÷èíó áåñïëîäèÿ íå ïîâëèÿëà íà ðèñê, ñâÿçàííûé ñ ïðèåìîì ïðåïàðàòà. Èíôîðìàöèÿ îá
èñïîëüçîâàííûõ ïðåïàðàòàõ ïî ñðàâíåíèþ ñ äðó-
ãèìè èññëåäîâàíèÿìè áûëà áîëåå ïîëíîé, íî íå
îïòèìàëüíîé. Ìû íå çíàëè î äàëüíåéøåì ïðèåìå
ïðåïàðàòîâ æåíùèíàìè, íå çàïîëíèâøèìè àíêåòû. Íàêîíåö, ñõåìû ââåäåíèÿ è äîçû ïðåïàðàòîâ âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ñóùåñòâåííî ðàçëè÷àëèñü
îò èñïîëüçóåìûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ (âêëþ÷àÿ
ÝÊÎ).  òî æå âðåìÿ ñâåäåíèÿ î æåíùèíàõ, ïðèíèìàâøèõ ïðåïàðàòû â 1965—1988 ãã., âêëþ÷àëè
èíôîðìàöèþ î ïàöèåíòêàõ, âïîñëåäñòâèè âîñïîëüçîâàâøèõñÿ ÂÐÒ. Äî ñèõ ïîð íå îáíàðóæåíî
ïîâûøåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ó æåíùèí, êîòîðûå â áîëåå ðàííåå âðåìÿ äëèòåëüíî
ïîëó÷àëè î÷åíü âûñîêèå äîçû êëîìèôåíà.
Íàøè ðåçóëüòàòû íå ïîäòâåðäèëè òåñíóþ ñâÿçü
ìåæäó ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ áåñïëîäèÿ è ðèñêîì ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ. Íåñìîòðÿ
íà òî, ÷òî èñõîäÿ èç ñòàíäàðòèçèðîâàííûõ êîýôôèöèåíòîâ ðèñêà, ïîëó÷åííûõ â íàøåì èññëåäîâàíèè, ÿñíî, ÷òî ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ ó
áåñïëîäíûõ æåíùèí âûøå, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè, ìû õîòèì ïîä÷åðêíóòü âàæíîñòü äðóãèõ õàðàêòåðèñòèê áåñïëîäíûõ ïàöèåíòîê â îöåíêå
âëèÿíèÿ ïðåïàðàòîâ. Òàêèì îáðàçîì, ïðèåì êëîìèôåíà è/èëè ãîíàäîòðîïèíîâ íå îêàçûâàåò îòðèöàòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà
ÿè÷íèêîâ ó áåñïëîäíûõ ïàöèåíòîê. Îäíàêî íàøå
èññëåäîâàíèå íå ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü âåðîÿòíîñòü
íåçíà÷èòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ ðèñêà â îïðåäåëåííûõ ïîäãðóïïàõ æåíùèí, ÷òî òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé äëÿ èçó÷åíèÿ
îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Risch H.A., Marrett L.D., Howe G.R. Parity, contraception, infertility, and the risk of epithelial ovarian cancer. Am J Epidemiol 1994; 140: 585—597.
8. Doyle P., Maconochie N., Beral V., Swerdlow A.J., Tan S.L. Cancer incidence following treatment for infertility at a clinic in
the UK. Hum Reprod 2002; 17: 2209—2213.
2. Cramer D.W., Welch W.R. Determinants of ovarian cancer
risk. II. Inferences regarding pathogenesis. J Natl Cancer Inst
1983; 71: 717—721.
9. Franceschi S., La Vecchia C., Negri E., Guarneri S., Montella M.,
Conti E. et al. Fertility drugs and risk of epithelial ovarian
cancer in Italy. Hum Reprod 1994; 9: 1673—1675.
3. Fathalla M.F. Incessant ovulation: a factor in ovarian neoplasia? Lancet 1971; 2: 163.
10. Kli p H., Burger C.W., van Leeuwen F.E. for the OMEGA Project
Group. Risk of hormone-related cancers after ovarian stimulation
for in-vitro fertilisation in a cohort of 25,152 women. Enschede,
the Netherlands: PrintPartners Ipskamp BV; 2002; 55—82.
4. Whittemore A.S., Harris R., Itnyre J. Characteristics relating to
ovarian cancer risk: collaborative analysis of 12 U.S. casecontrol studies. IV. The pathogenesis of epithelial ovarian cancer. Collaborative Ovarian Cancer Group. Am J Epidemiol
1992; 136: 1212—1220.
11. Modan B., Ron E., Lerner-Geva L., Blumstein T., Menczer J.,
Rabinovici J. et al. Cancer incidence in a cohort of infertile
women. Am J Epidemiol 1998; 147: 1038—1042.
5. Rossing M.A., Daling J.R., Weiss N.S., Moore D.E., Self S.G.
Ovarian tumors in a cohort of infertile women. N Engl J Med
1994; 331: 771—776.
12. Mosgaard B.J., Lidegaard O., Kjaer S.K., Schou G., Anderson
A.N. Infertility, fertility drugs, and invasive ovarian cancer: a
case-control study. Fertil Steril 1997; 67: 1005—1012.
6. Whittemore A.S., Harris R., Itnyre J. for the Collaborative Ovarian Cancer Group. Characteristics relating to ovarian cancer
risk: collaborative analysis of 12 U.S. case-control studies. II.
Invasive epithelial ovarian cancers in white women. Am J Epidemiol 1992; 136: 1184—1203.
13. Ness R.B., Cramer D.W., Goodman M.T., Kjaer S.K., Mallin K.,
Mosgaard B.J. et al. Infertility, fertility drugs, and ovarian
cancer: a pooled analysis of case-control studies. Am J Epidemiol 2002; 155: 217—224.
7. Dor J., Lerner-Geva L., Rabinovici J., Chetrit A., Levran D., Lunenfeld B. et al. Cancer incidence in a cohort of infertile women
who underwent in vitro fertilization. Fertil Steril 2002; 77:
324—327.
14. Parazzini F., Negri E., La Vecchia C., Moroni S., Franceschi S.,
Crosignanci P.G. Treatment for infertility and risk of invasive
epithelial ovarian cancer. Hum Reprod 1997; 12: 2159—2161.
15. Potashnik G., Lerner-Geva L., Genkin L., Chetrit A., Lunenfeld
B., Porath A. Fertility drugs and the risk of breast and ovarian
13
Ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ÿè÷íèêîâ
cancers: results of a long-term follow-up study. Fertil Steril
1999; 71: 853—859.
16. Ron E., Lunenfeld B., Menczer J., Blumstein T., Katz L., Oelsner
G. et al. Cancer incidence in a cohort of infertile women. Am J
Epidemiol 1987; 125: 780—790.
17. Shushan A., Paltiel O., Iscovich J., Elchalal U., Peretz T., Schenker
J.G. Human menopausal gonadotropin and the risk of epithelial ovarian cancer. Fertil Steril 1996; 65: 13—18.
18. Venn A., Watson L., Lumley J., Giles G., King C., Healy D. Breast
and ovarian cancer incidence after infertility and in vitro
fertilisation. Lancet 1995; 346: 995—1000.
19. Venn A., Watson L., Bruinsma F., Giles G., Healy D. Risk of
cancer after use of fertility drugs with in vitro fertilisation.
Lancet 1999; 354: 1586—1590.
20. Brinton L.A., Gridley G., Persson I., Baron J., Bergqvist A. Cancer risk after a hospital discharge diagnosis of endometriosis.
Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 572—579.
21. Ness R.B., Grisso J.A., Cottreau C., Klapper J., Vergona R., Wheeler
J.E. et al. Factors related to inflammation of the ovarian epithelium and risk of ovarian cancer. Epidemiology 2000; 11:
111—117.
22. Ness R.B. Endometriosis and ovarian cancer: thoughts on shared
pathophysiology. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 289—294.
23. Risch H.A., Howe G.R. Pelvic inflammatory disease and the risk
of epithelial ovarian cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 1995; 4: 447—451.
24. Schildkraut J.M., Schwingl P.J., Bastos E., Evanoff A., Hughes C.
Epithelial ovarian cancer risk among women with polycystic
ovary syndrome. Obstet Gynecol 1996; 88: 554—559.
25. Breslow N.E., Day N.E. The design and analysis of cohort studies. Statistical methods in cancer research. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer 1987; 2.
26. Glud E., Kjaer S.K., Troisi R., Brinton L.A. Fertility drugs and
ovarian cancer. Epidemiol Rev 1998; 20: 237—257.
27. Klip H., Burger C.W., Kenemans P., van Leeuwen F.E. Cancer
risk associated with subfertility and ovulation induction: a review. Cancer Causes Control 2000; 11: 319—344.
28. Parazzini F., Negri E., La Vecchia C., Moroni S., Polatti A., Chiaffarino F. et al. Treatment for fertility and risk of ovarian
tumors of borderline malignancy. Gynecol Oncol 1998; 68:
226—228.
29. Harris R., Whittemore A.S., Itnyre J. Characteristics relating to
ovarian cancer risk: collaborative analysis of 12 U.S. studies.
III. Epithelial tumors of low malignant potential in white women.
Collaborative Ovarian Cancer Group. Am J Epidemiol 1992;
136: 1204—1211.
30. Atlas M., Menczer J. Massive hyperstimulation and borderline
carcinoma of the ovary. A possible association. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61: 261—263.
31. Balasch J., Pahisa J., Marquez M., Ordi J., Fabregues F., Puerto
B. et al. Metastatic ovarian strumosis in an in vitro fertilization patient. Hum Reprod 1993; 8: 2075—2077.
32. Bamford P.N., Steele S.J. Uterine and ovarian carcinoma in a
patient receiving gonadotrophin therapy. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89: 962—964.
33. Ben-Hur H., Dgani R., Lancet M., Katz Z., Nissim F., Rosenman
D. Ovarian cancer masquerading as ovarian hyperstimulation
syndrome. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65: 813—814.
34. Carter M.E., Joyce D.N. Ovarian carcinoma in a patient hyperstimulated by gonadotropin therapy for in vitro fertilization: a
case report. J In Vitro Fertil Embryo Transf 1987; 4: 126—128.
35. Fishel S., Jackson P. Follicular stimulation for high tech pregnancies: are we playing it safe? BMJ 1989; 299: 309—311.
36. Goldberg G.L., Runowicz C.D. Ovarian carcinoma of low malignant potential, infertility, and induction of ovulation: is there
a link? Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 853—854.
37. Willemsen W., Kruitwagen R., Bastiaans B., Hanselaar T., Rolland R. Ovarian stimulation and granulose-cell tumor. Lancet
1993; 341: 986—988.
VI Ìåæäóíàðîäíûé ñèìïîçèóì ïî ïðåèìïëàíòàöèîííîé ãåíåòèêå
ñîñòîèòñÿ 19—22 ìàÿ 2005 ã. â Ëîíäîíå, êîíôåðåíö-öåíòðå êîðîëåâû Åëèçàâåòû II. Ñîáûòèå ïðèóðî÷åíî
ê ïðàçäíèêó, êîòîðûé ïîñâÿùåí ìèëëèîíàì äåòåé, ðîäèâøèìñÿ ïîñëå ÝÊÎ, è òûñÿ÷àì äåòåé,
ðîäèâøèìñÿ ïîñëå ÏÃÄ.
Íà ïðàçäíèê, êîòîðûé áóäåò ïðîõîäèòü ïîä ïàòðîíàæåì êîðîëåâû Åëèçàâåòû II,
ïðèãëàøàþòñÿ äåòè, ðîäèâøèåñÿ ïîñëå ÝÊÎ, è èõ ðîäèòåëè.
Êîíòàêòíûé òåë.: +1 (773) 472 4900, +1 (773) 871 5221, e-mail: rgi@flash.net
Çàêàç íà êíèãó Ý.Ì. Êèòàåâà «Èç èñòîðèè ðàçâèòèÿ ïðîãðàììû ÝÊÎ
â Ðîññèè» ìîæíî ñäåëàòü ïî àäðåñó: 197706 Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Ñåñòðîðåöê,
óë. Ì. Ãîðüêîãî, 2 èëè ïî e-mail: kitaev@bihr.ru
14
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Ìîëåêóëÿðíûå îñíîâû ôîðìèðîâàíèÿ ôåòàëüíîãî ÿè÷íèêà
è ïîëó÷åíèå ãàìåò èç ñòâîëîâûõ êëåòîê (îáçîð ëèòåðàòóðû)
Ê.Þ. ÁÎßÐÑÊÈÉ
Öåíòð ïëàíèðîâàíèÿ ñåìüè Ïóøêèíñêîãî ðàéîíà Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà
Îñâåùåíû ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû ôîðìèðîâàíèÿ ôåòàëüíîãî ÿè÷íèêà. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëåíî
ýòàïàì âîçíèêíîâåíèÿ, ìèãðàöèè è êîëîíèçàöèè óðîãåíèòàëüíûõ ãðåáåøêîâ ïåðâè÷íûìè ïîëîâûìè êëåòêàìè. Îïèñàíû ìåòîäèêè ïîëó÷åíèÿ îîöèòîâ è ñïåðìàòîçîèäîâ èç ëèíèé ñòâîëîâûõ êëåòîê. Îáñóæäåíû ìîðàëüíî-ýòè÷åñêèå
ïðîáëåìû ïðèìåíåíèÿ äàííûõ ìåòîäèê.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ôîðìèðîâàíèå ôåòàëüíîãî ÿè÷íèêà, ìîëåêóëÿðíûå ìåõàíèçìû, ñòâîëîâûå êëåòêè, èñêóññòâåííûå
ãàìåòû.
Ôîðìèðîâàíèå ôåòàëüíûõ ãîíàä (ÿè÷íèêîâ è
ÿè÷åê) ó ÷åëîâåêà è äðóãèõ ìëåêîïèòàþùèõ âêëþ÷àåò âîçíèêíîâåíèå, ìèãðàöèþ è êîëîíèçàöèþ
ãîíàä ïåðâè÷íûìè ïîëîâûìè êëåòêàìè (ÏÏÊ)
[1]. Â ïîñëåäíèå ãîäû ìåõàíèçìû äàííîãî ïðîöåññà
áûëè çíà÷èòåëüíî äîïîëíåíû ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè.  íàñòîÿùåì îáçîðå îñíîâíîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ îñîáåííîñòÿì
ôîðìèðîâàíèÿ ôåòàëüíîãî ÿè÷íèêà, ôîðìèðîâàíèå ôåòàëüíûõ ÿè÷åê áóäåò ðàññìîòðåíî ëèøü â
ñðàâíèòåëüíîì àñïåêòå.
Èç êëàññè÷åñêèõ ýìáðèîëîãè÷åñêèõ ïðåäñòàâëåíèé èçâåñòíî, ÷òî ÏÏÊ âîçíèêàþò äàëåêî îò
ìåñòà çàêëàäêè ïåðâè÷íûõ ãîíàä è ïîïàäàþò â
íèõ ïîñëå äëèòåëüíîé ìèãðàöèè.  ïåðâè÷íûõ ãîíàäàõ ïîëîâûå êëåòêè àêòèâíî ðàçìíîæàþòñÿ
ïóòåì ìèòîçà è ôîðìèðóþò ôîëëèêóëû èëè ñïåðìàòîãîíèè ïîñëå ñëîæíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñàìèõ ïîëîâûõ êëåòîê è ñîìàòè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ
óðîãåíèòàëüíûõ ãðåáåøêîâ (ìåçàäåðìàëüíûõ êëåòîê è ïîêðûâàþùåãî èõ öåëîìè÷åñêîãî ýïèòåëèÿ).
Èññëåäîâàíèÿ íà ìûøàõ, ïðîâåäåííûå â ñåðåäèíå 90-õ ãîäîâ XX âåêà, ïîêàçàëè, ÷òî èñòî÷íèêîì ÏÏÊ ó ìëåêîïèòàþùèõ ÿâëÿþòñÿ êëåòêè
ýïèáëàñòà, è ïåðâè÷íàÿ ñïåöèàëèçàöèÿ ÏÏÊ
ïðîèñõîäèò âî âðåìÿ ãàñòðóëÿöèè [30].
Ó ÷åëîâåêà íàèáîëåå ðàíî ÏÏÊ áûëè îáíàðóæåíû íà ñòàäèè 16—32 ñîìèòîâ ñðåäè êëåòîê
âíåçàðîäûøåâîé ýíäîäåðìû æåëòî÷íîãî ìåøêà.
Ìîðôîëîãè÷åñêè ïðèñóòñòâèå ÏÏÊ îïðåäåëÿëîñü
ïî âûñîêîé àêòèâíîñòè â íèõ ôåðìåíòà ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû [1].
Ñîâðåìåííûå ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèå
èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî õàðàêòåðíîé ÷åðòîé
ÏÏÊ âûñøèõ ìëåêîïèòàþùèõ è ÷åëîâåêà ÿâëÿåòñÿ òàêæå ýêñïðåññèÿ ãåíà OCT-4, îòâå÷àþùåãî
çà òîòèïîòåíòíîñòü (ñâîéñòâî êëåòêè äèôôåðåíöèðîâàòüñÿ â ëþáûå òêàíè â îðãàíèçìå). OCT-4
ýêñïðåññèðóåòñÿ â çðåëûõ îîöèòàõ, äåëÿùèõñÿ
ýìáðèîíàõ äî ñòàäèè ìîðóëû, îäíàêî ïåðâàÿ æå
ñïåöèàëèçàöèÿ êëåòîê â áëàñòîöèñòå — ôîðìèðîâàíèå òðîôîáëàñòà, âûçûâàåò èñ÷åçíîâåíèå
ýêñïðåññèè OCT-4 â êëåòêàõ ïîñëåäíåãî, òîãäà
êàê â êëåòêàõ âíóòðåííåé êëåòî÷íîé ìàññû ýêñïðåññèÿ äàííîãî ãåíà ñîõðàíÿåòñÿ [2].
Êî âðåìåíè âîçíèêíîâåíèÿ ÏÏÊ â ýíäîäåðìå æåëòî÷íîãî ìåøêà (7—8-ÿ íåäåëÿ áåðåìåííîñòè) ýêñïðåññèÿ OCT-4 îïðåäåëÿåòñÿ ôàêòè÷åñêè òîëüêî â ýòèõ êëåòêàõ è ÿâëÿåòñÿ èõ ìàðêåðîì. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â ÿè÷íèêàõ ãåí OCT-4
îïðåäåëÿåòñÿ â ïîëîâûõ êëåòêàõ äî íà÷àëà âõîæäåíèÿ èõ â ìèòîç, ò.å. âñå âðåìÿ ïðèñóòñòâèÿ îîãîíèé, òîãäà êàê â ÿè÷êàõ ýêñïðåññèÿ äàííîãî ãåíà
â ñïåðìàòîãîíèÿõ ñîõðàíÿåòñÿ ôàêòè÷åñêè äî
âçðîñëîãî ñîñòîÿíèÿ [3].
Ïóñêîâûì ìîìåíòîì â ñïåöèàëèçàöèè ÏÏÊ
ÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèå êëåòêàìè âíåçàðîäûøåâîé
ýíäîäåðìû è ýêòîäåðìû ñïåöèôè÷åñêèõ ôàêòîðîâ Bmp2, Bmp4 è Bmp8b, ÷ëåíîâ ñóïåðñåìåéñòâà
òðàíñôîðìèðóþùåãî ôàêòîðà ðîñòà-β. Âîçäåéñòâèå ýòèõ òðåõ ôàêòîðîâ íà êëåòêè-ïðåäøåñòâåííèêè ÏÏÊ ïðèâîäèò ê àêòèâàöèè ôàêòîðîâ Smad-1 è
Smad-5, êîòîðûå ñòèìóëèðóþò ýêñïðåññèþ ãåíîâ,
îòâå÷àþùèõ çà ñïåöèàëèçàöèþ â ïîëîâûå êëåòêè
[4, 5] (ðèñ. 1).
Äðóãèì ìàðêåðîì ðàííèõ ïîëîâûõ êëåòîê ÿâëÿåòñÿ c-kit, òèðîçèíêèíàçîâûé ðåöåïòîð, èãðàþùèé âàæíóþ ðîëü â îáðàçîâàíèè, ìèãðàöèè è
êîëîíèçàöèè ãîíàä ÏÏÊ. Êîìïëåêñ c-kit ðåöåïòîð—ëèãàíä îïðåäåëÿåòñÿ â êëåòêàõ Ñåðòîëè, à
òàêæå â êëåòêàõ ãðàíóëåçû íà âñåõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ ôîëëèêóëà, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î
çíà÷èìîñòè ýòîãî ôàêòîðà âî âçàèìîäåéñòâèè
îîöèò—ãðàíóëåçà. Íåñîìíåííà ðîëü äàííîãî ôàêòîðà â âûæèâàíèè ÏÏÊ âî âðåìÿ èõ ìèãðàöèè
ïî äîðñàëüíîé áðûæåéêå çàäíåé êèøêè ýìáðèî15
Ôåòàëüíûé ÿè÷íèê è ãàìåòû èç ñòâîëîâûõ êëåòîê
Ðèñ. 1. Ìîëåêóëÿðíî-áèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà âîçíèêíîâåíèå ÏÏÊ, èõ ìèãðàöèþ è êîëîíèçàöèþ
óðîãåíèòàëüíûõ ãðåáåøêîâ.
Ãèñòîëîãè÷åñêèé ðèñóíîê âîñïðîèçâåäåí èç êíèãè: Á. Êàðëñîí Îñíîâû ýìáðèîëîãèè ïî Ïýòòåíó [1].
íà. Òàêæå ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âî âðåìÿ ìèãðàöèè ïðîèñõîäèò çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÷èñëà
ÏÏÊ, äåëÿùèõñÿ ïóòåì ìèòîçà, è ýòîò ïðîöåññ
òàêæå íàõîäèòñÿ ïîä êîíòðîëåì ýêñïðåññèè c-kit
ðåöåïòîðà è âçàèìîäåéñòâèÿ åãî ñ ëèãàíäîì, òàê
íàçûâàåìûì steel ôàêòîðîì [6, 7] (ñì. ðèñ. 1).
ÏÏÊ, íå ïîïàâøèå â ôîðìèðóþùèåñÿ ãîíàäû, îáû÷íî ãèáíóò, îäíàêî âûñêàçûâàëîñü ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî èç íèõ ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ òåðàòîìû è äåðìîèäíûå êèñòû, êîòîðûå ÷àñòî ñîäåðæàò ó÷àñòêè âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûõ òêàíåé, â òîì ÷èñëå çóáû è âîëîñû. Áûë îáíàðóæåí
ãåí TER, ìóòàöèÿ â êîòîðîì âûçûâàåò ó ìûøåé
óìåíüøåíèå ÷èñëà ÏÏÊ è óâåëè÷åíèå ÷èñëà òåñòèêóëÿðûõ òåðàòîì [8].
Êîëîíèçàöèÿ ÏÏÊ óðîãåíèòàëüíûõ ãðåáåøêîâ ñ îáðàçîâàíèåì ïåðâè÷íûõ ãîíàä ÿâëÿåòñÿ
âàæíåéøèì ýòàïîì â ñòàíîâëåíèè ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè. ÏÏÊ âïåðâûå ïîÿâëÿþòñÿ â ãîíàäàõ ÷åëîâåêà íà 5—6-é íåäåëå ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ, ìåéîòè÷åñêèé ïðîöåññ è ôîðìèðîâàíèå
ïåðâûõ ôîëëèêóëîâ íà÷èíàåòñÿ â ÿè÷íèêàõ íà 8-é
íåäåëå. Â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïðîöåññ êîëîíèçàöèè
áûë ïîäðîáíî èçó÷åí íà ìûøèíîé ìîäåëè. Âû16
ÿñíèëîñü, ÷òî â ÏÏÊ, êîëîíèçèðóþùèõ óðîãåíèòàëüíûå ãðåáåøêè ìûøè, èäåò àêòèâíàÿ ýêñïðåññèÿ ãåíîâ ErbB2 è ErbB3, ÿâëÿþùèõñÿ òèðîçèíêèíàçíûìè ðåöåïòîðàìè.  òî æå âðåìÿ â ñîìàòè÷åñêèõ êëåòêàõ ôîðìèðóþùèõñÿ ãîíàä èäåò
àêòèâíàÿ ýêñïðåññèÿ áåëêà íåéðîðåãóëèíà-áåòà,
ëèãàíäà ê ðåöåïòîðàì ErbB2 è ErbB3. Ïîêàçàíî,
÷òî íåéðîðåãóëèí-áåòà ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ôàêòîðîì äåëåíèÿ ÏÏÊ â êóëüòóðå [9]. Äðóãèì âàæíûì
ðåãóëÿòîðîì ÏÏÊ âî âðåìÿ ìèãðàöèè è êîëîíèçàöèè ãîíàä ÿâëÿåòñÿ ãåí vasa, ýêñïðåññèÿ êîòîðîãî îòìå÷àåòñÿ â ÏÏÊ ÷åëîâåêà âî âðåìÿ ìèãðàöèè è êîëîíèçàöèè ãîíàä [10] (ñì. ðèñ. 1).
Ïîÿâèâøèñü â ôîðìèðóþùèõñÿ ÿè÷íèêàõ ïðèìåðíî íà 5—6-é íåäåëå ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ (7—
8-ÿ íåäåëÿ áåðåìåííîñòè), ÏÏÊ áûñòðî óâåëè÷èâàþòñÿ â ÷èñëå, äîñòèãàþùåì ìàêñèìóìà ê 20-é
íåäåëå ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò îáðàçîâàíèå ÏÏÊ ñèíöèòèÿ — ïëîòíîãî
êîíãëîìåðàòà êëåòîê, ó êîòîðûõ îòìå÷àåòñÿ íåïîëíîå çàâåðøåíèå ïðîöåññà äåëåíèÿ è ðåçêî
óìåíüøåíà ôóíêöèÿ ïëàçìàòè÷åñêîé ìåìáðàíû.
Ïî ñóòè, ñèíöèòèé ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îäíó ìíîãîÿäåðíóþ êëåòêó ñ îáúåäèíåííûìè îðãàíåëëà-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Ðèñ. 2. Ôîðìèðîâàíèå ôîëëèêóëîâ â ôåòàëüíûõ ÿè÷íèêàõ.
Ðèñóíîê âîñïðîèçâåäåí ñ èçìåíåíèÿìè èç O. Epifano, J. Dean
[3].
ìè. Â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîÿâèëèñü äàííûå, ÷òî îáðàçîâàíèå ñèíöèòèÿ èãðàåò âàæíóþ ðîëü â áóäóùåé ñóäüáå ôîðìèðóþùèõñÿ îîöèòîâ [3] (ðèñ. 2).
Âàæíåéøåé ôóíêöèåé ðàííèõ ïîëîâûõ êëåòîê, â ïåðâóþ î÷åðåäü îîãîíèåâ, ÿâëÿåòñÿ ôóíêöèÿ óâåëè÷åíèÿ ÷èñëà ìèòîõîíäðèé, ðåïëèêàöèÿ
â íèõ ìèòîõîíäðèàëüíîé ÄÍÊ è ïðîèñõîäÿùàÿ â
íèõ ðåêîìáèíàöèÿ.
Äåëî â òîì, ÷òî ìèòîõîíäðèè ó ÷åëîâåêà è
äðóãèõ ìëåêîïèòàþùèõ ïðîèñõîäÿò èç îîöèòîâ,
â òî âðåìÿ êàê ìèòîõîíäðèè ñïåðìàòîçîèäà íå
íàñëåäóþòñÿ. Êîëüöåâàÿ ÄÍÊ ìèòîõîíäðèé êîäèðóåò íåáîëüøîå ÷èñëî ãåíîâ, ýêñïðåññèÿ êîòîðûõ îáåñïå÷èâàåò æèçíåííî âàæíûå ôóíêöèè
â ìåòàáîëèçìå êëåòêè è â ïåðâóþ î÷åðåäü â òàê
íàçûâàåìîé äûõàòåëüíîé öåïè. Ãåíîì ìèòîõîíäðèé êðàéíå êîíñåðâàòèâåí ôèëîãåíåòè÷åñêè, è
ó÷èòûâàÿ ñëîæíîñòü ðåïàðàöèîííûõ ïðîöåññîâ â
ìèòîõîíäðèàëüíîé ÄÍÊ, ìîæíî ñ óâåðåííîñòüþ
ñêàçàòü, ÷òî ðåêîìáèíàíòíûå ïðîöåññû, ïðîèñõîäÿùèå â îîãîíèÿõ è îîöèòàõ, èãðàþò ïðèíöèïèàëüíóþ ðîëü â äàëüíåéøåì ôóíêöèîíèðîâàíèè
ìèòîõîíäðèé íå òîëüêî â ïîëîâûõ êëåòêàõ, íî è
â îáðàçóþùåìñÿ ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòà
ýìáðèîíå è âî âñåì âçðîñëîì îðãàíèçìå. Èíòåðåñíî îòìåòèòü, ÷òî ÷èñëî ìèòîõîíäðèé íà ïîëîâóþ êëåòêó ðåçêî âîçðàñòàåò ïî ìåðå ôîðìèðî-
âàíèÿ ÿè÷íèêà. Åñëè â ÏÏÊ, îïðåäåëÿåìûõ ñðåäè êëåòîê æåëòî÷íîãî ìåøêà, â ñðåäíåì ïðèõîäèòñÿ ìåíåå äåñÿòêà ìèòîõîíäðèé íà êëåòêó, â
îîãîíèÿõ — ïîðÿäêà 500 ìèòîõîíäðèé íà êëåòêó,
òî â ñôîðìèðîâàâøåìñÿ ôåòàëüíîì îîöèòå, íàõîäÿùåìñÿ íà ñòàäèè äèïëîòåíû, — äî 5000 ìèòîõîíäðèé íà êëåòêó [11].
Ñôîðìóëèðîâàíà òåîðèÿ, ÷òî èìåííî ÷èñëî
è êà÷åñòâî ìèòîõîíäðèé â îîöèòå îïðåäåëÿþò
ñåëåêöèþ äîìèíàíòíîãî ôîëëèêóëà. Íà ìèêðîèíúåêöèè öèòîïëàçìû èç äîíîðñêîãî îîöèòà â
îîöèòû ïàöèåíòîê îñíîâàíà òåðàïèÿ ñ öåëüþ
ïîïûòêè ïðåîäîëåòü ïëîõîå êà÷åñòâî îîöèòîâ
æåíùèí, ó êîòîðûõ â àíàìíåçå áûëî íåñêîëüêî
íåóäà÷íûõ ïîïûòîê ÝÊÎ èëè âîçðàñò êîòîðûõ
ñòàðøå 40 ëåò [12].
Êàê ãîâîðèëîñü âûøå, ñèíöèòèé îáðàçóåòñÿ
ïðèìåðíî íà 6-é íåäåëå ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ.
Ïðèìåðíî ê 9—10-é íåäåëå íà÷èíàåòñÿ ïðîöåññ
âçàèìîäåéñòâèÿ ñîìàòè÷åñêèõ êëåòîê ôîðìèðóþùèõñÿ ÿè÷íèêîâ è ñèíöèòèÿ îîãîíèåâ. Ñîãëàñíî
ýìáðèîëîãè÷åñêèì äàííûì, ïðåäøåñòâåííèêîì
êëåòîê Ñåðòîëè è ãðàíóëåçû ÿâëÿþòñÿ êëåòêè
öåëîìè÷åñêîãî ýïèòåëèÿ, ïîêðûâàþùåãî ôîðìèðóþùèåñÿ ãîíàäû [13], â òî âðåìÿ êàê ïðåäøåñòâåííèêîì êëåòîê òåêè è êëåòîê Ëåéäèãà ñëóæàò
êëåòêè, èìåþùèå ìåçîäåðìàëüíîå ïðîèñõîæäåíèå [3]. Âçàèìîäåéñòâèå ñèíöèòèÿ è ñîìàòè÷åñêèõ
êëåòîê ïðèâîäèò ê äåãðàäàöèè ñèíöèòèÿ, ìàññîâîé ãèáåëè îîãîíèåâ è íà÷àëó ôîðìèðîâàíèÿ
ôîëëèêóëÿðíûõ ñòðóêòóð (ñì. ðèñ. 2). Ïðèìåðíî ê
20-é íåäåëå ðàçâèòèÿ îòíîñèòñÿ ìàêñèìàëüíîå
óâåëè÷åíèå ÷èñëà ïîëîâûõ êëåòîê — äî 7 ìëí,
ïîñëå ÷åãî îíî ïîñëåäîâàòåëüíî óìåíüøàåòñÿ
âïëîòü äî ìåíîïàóçû.
Ïðîöåññ óìåíüøåíèÿ ÷èñëà îîãîíèåâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðîöåññîì àïîïòîçà (ïðîãðàììèðóåìîé
êëåòî÷íîé ãèáåëüþ). Àïîïòîç â ÏÏÊ ðåãóëèðóåòñÿ ñëîæíûì âçàèìîäåéñòâèåì ôàêòîðîâ, ñîñòàâëÿþùèõ òàê íàçûâàåìîå Bcl-2 ñåìåéñòâî. Îäèí èç
÷ëåíîâ ýòîãî ñåìåéñòâà — Bcl-x, ôàêòîð âûæèâàíèÿ êëåòêè, èìååò ïðîòèâîàïîïòîòè÷åñêîå äåéñòâèå, òîãäà êàê Bax ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, çàïóñêàþùèì ïðîöåññ àïîïòîçà (ñì. ðèñ. 1) [14]. Òîíêîå âçàèìîäåéñòâèå ýòèõ äâóõ ôàêòîðîâ ïîçâîëÿåò ðåãóëèðîâàòü ìèòîòè÷åñêèå äåëåíèÿ îîãîíèåâ
è ÷èñëî ôîëëèêóëîâ â ÿè÷íèêàõ [15]. Èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî àïîïòîç â ôåòàëüíûõ ÿè÷íèêàõ
â îñíîâíîì ëîêàëèçîâàí â ôîðìèðóþùèõñÿ îîöèòàõ, è ýòîò ïðîöåññ íàèáîëåå âûðàæåí ñ 14-é ïî
28-þ íåäåëþ ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ. Ýêñïðåññèÿ
ãåíà Bcl îáíàðóæåíà â ÿè÷íèêàõ òîëüêî ñ 13-é
ïî 14-þ íåäåëþ ðàçâèòèÿ, òîãäà êàê ýêñïðåññèÿ
ãåíà Bax íàáëþäàåòñÿ âî âñå âðåìÿ ôåòàëüíîãî
ðàçâèòèÿ ÿè÷íèêà [16]. Ìûøè, äåôåêòíûå ïî ãåíó
Bax, èìåþò áîëüøåå ÷èñëî ôîëëèêóëîâ ïðè ðîæäåíèè è â òå÷åíèå æèçíè, ÷åì äèêèé øòàìì [17].
17
Ôåòàëüíûé ÿè÷íèê è ãàìåòû èç ñòâîëîâûõ êëåòîê
Òàêæå ñëåäóåò îòìåòèòü ïðèíöèïèàëüíîå ðàçëè÷èå àïîïòîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ó ÷åëîâåêà â ôåòàëüíûõ ÿè÷íèêàõ è ïîñëå ðîæäåíèÿ. Âûÿñíèëîñü,
÷òî â ôåòàëüíûõ ÿè÷íèêàõ àïîïòîòè÷åñêèé ïðîöåññ çàòðàãèâàåò â îñíîâíîì îîãîíèè è îîöèòû,
â òî æå âðåìÿ ïîñëå ðîæäåíèÿ è âî âçðîñëîì îðãàíèçìå àïîïòîòè÷åñêèé ïðîöåññ â ÿè÷íèêàõ ïðîòåêàåò â îñíîâíîì â êëåòêàõ ãðàíóëåçû [16].
Äðóãèì âàæíåéøèì ïðîöåññîì ÿâëÿåòñÿ äèôôåðåíöèðîâêà ãîíàä â ÿè÷íèêè èëè ÿè÷êè.  îáðàçîâàíèè óðîãåíèòàëüíûõ ãðåáåøêîâ (ïðåäøåñòâåííèêîâ ãîíàä) âàæíåéøóþ ðîëü èãðàåò ýêñïðåññèÿ ãåíîâ Wt1 (ãåí îïóõîëè Âèëüÿìñà 1) è
Sf1 (ãåí ôàêòîðà ñòåðîèäîãåíåçà 1) (ðèñ. 3). Ïðè
îòñóòñòâèè ýêñïðåñèè ýòèõ ãåíîâ ôîðìèðîâàíèÿ
ãîíàä íå ïðîèñõîäèò íà ñòàäèè óðîãåíèòàëüíûõ
ãðåáåøêîâ [3]. Ôîðìèðîâàíèå ãîíàä ïî ìóæñêîìó òèïó íà÷èíàåòñÿ ñ ýêñïðåññèè ãåíà Sry â ôåòàëüíûõ êëåòêàõ Ñåðòîëè ïðèìåðíî ñ 9-é íåäåëè
ðàçâèòèÿ. Ïðè îòñóòñòâèè ýêñïðåññèè ãåíà Sry
ðàçâèòèå ãîíàäû èäåò ïî æåíñêîìó òèïó [18]. Êðîìå ãåíà, îòâå÷àþùåãî çà ðàçâèòèå ïî ìóæñêîìó
òèïó, íàéäåíû ãåíû, îòâå÷àþùèå çà ðàçâèòèå ïî
æåíñêîìó òèïó. Ïîâûøåííàÿ ýêñïðåññèÿ ãåíà
Dax1 âûçûâàåò ðàçâèòèå ìûøèíûõ ýìáðèîíîâ ñ
êàðèîòèïîì XY ïî æåíñêîìó òèïó, â òî âðåìÿ
êàê áëîêèðîâàíèå ýêñïðåññèè ãåíà Wnt4 âåäåò ê
ìàñêóëèíèçàöèè ýìáðèîíîâ ñ ãåíîòèïîì XX [19,
20]. Òàêæå íåäàâíî áûëî âûÿñíåíî, ÷òî Wnt4 íåîáõîäèì äëÿ ïîääåðæàíèÿ äåëåíèÿ ëèíèè æåí-
Ðèñ. 3. Ðîëü ýêñïðåññèè íåêîòîðûõ ãåíîâ â ôîðìèðîâàíèè ôåòàëüíûõ ãîíàä.
18
ñêèõ ÏÏÊ è äëÿ ñóïðåññèè äèôôåðåíöèðîâêè
ïðåäøåñòâåííèêîâ êëåòîê Ëåéäèãà (ñì. ðèñ. 3).
Íå ìåíåå âàæíà ðîëü îîöèòà â ôîðìèðîâàíèè
ôîëëèêóëà. Ïðè îòñóòñòâèè îîöèòîâ ñîìàòè÷åñêèå
êëåòêè ãîíàäû ïðèîáðåòàþò ìîðôîëîãè÷åñêèå
ïðèçíàêè êëåòîê Ñåðòîëè [3]. Íåäàâíî áûë îáíàðóæåí ôàêòîð, çàïóñêàþùèé ïðîöåññ ôîðìèðîâàíèÿ áëåñòÿùåé îáîëî÷êè (zona pellucida) â ïðèìîðäèàëüíûõ ôåòàëüíûõ ôîëëèêóëàõ (FIG — factor in germline, ôàêòîð ëèíèè ïîëîâûõ êëåòîê). Ó
ìûøåé, ìóòàíòíûõ ïî äàííîìó ãåíó, îòñóòñòâóþò ôîëëèêóëû â ÿè÷íèêàõ, òîãäà êàê ìóæñêèå
îñîáè ôåðòèëüíû [21] (ñì. ðèñ. 3). Ýêñïðåññèÿ îîöèòîì ôàêòîðîâ ðîñòà è äèôôåðåíöèðîâêè — CDF9
è BMP15, íåîáõîäèìà äëÿ íà÷àëà ïðîëèôåðàöèè
êëåòîê ãðàíóëåçû, â òî æå âðåìÿ ïðîäóêöèÿ êëåòêàìè ãðàíóëåçû àíòèìþëëåðîâà ãîðìîíà íåîáõîäèìà äëÿ ïåðâûõ ñòàäèé ðîñòà ôîëëèêóëà [3] (ñì.
ðèñ. 3).
Íåñîìíåííà ðîëü ôàêòîðîâ êëåòî÷íîé àäãåçèè è äðóãèõ ôàêòîðîâ, îòâå÷àþùèõ çà ìåæêëåòî÷íûå âçàèìîäåéñòâèÿ.  ìèãðàöèè ÏÏÊ ó÷àñòâóþò èíòåãðèíû α 3, 6,V, β-1 [3].  àãðåãàöèè êëåòîê ïðè êîëîíèçàöèè óðîãåíèòàëüíûõ ãðåáåøêîâ
èãðàþò âàæíóþ ðîëü Å-êàäåðèí è Ð-êàäåðèí,
êîòîðûå ýêñïðåññèðóþòñÿ â ïðåäøåñòâåííèêàõ
êëåòîê Ñåðòîëè (ñì. ðèñ. 1) [22, 23].
 îáðàçîâàíèè ôîëëèêóëîâ è óñòàíîâëåíèè
âçàèìîäåéñòâèÿ îîöèòà è îêðóæàþùèõ ñîìàòè÷åñêèõ êëåòîê íåñîìíåííà ðîëü ôàêòîðîâ êëåòî÷íîé àäãåçèè êîííåêñèíîâ. Òàê, ó ìûøåé, äåôèöèòíûõ ïî êîííåêñèíó CX43, èìåþòñÿ ñåðüåçíûå
íàðóøåíèÿ â îáðàçîâàíèè ïðèìîðäèàëüíûõ ôîëëèêóëîâ [24].
Òàêæå âàæíûìè ïðåäñòàâëÿþòñÿ ìîëåêóëÿðíûå ìåõàíèçìû, ïðèâîäÿùèå ê íà÷àëó ìåéîòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Èññëåäîâàíèÿ â äàííîé îáëàñòè òîëüêî íà÷èíàþòñÿ, îäíàêî èçâåñòíî, ÷òî ó
÷åëîâåêà â ôåòàëüíûõ ÿè÷íèêàõ ýêñïðåññèðóåòñÿ
òàê íàçûâàåìûé ñèíàïòîíåìàëüíûé êîìïëåêñ 3
(SCP3), ÿâëÿþùèéñÿ ìàðêåðîì íà÷àëà ïåðâîãî
äåëåíèÿ ìåéîçà [25].
Íîâûå äàííûå î ïðèðîäå ôîðìèðîâàíèÿ ÏÏÊ
íà ðàííèõ ýòàïàõ ôîëëèêóëîãåíåçà ïðåäñòàâëåíû
â ñòàòüå K. Hubner è ñîàâò. [26], îïóáëèêîâàííîé
23 ìàÿ 2003 ã â æóðíàëå «Science». Â ýòîé ðàáîòå
âïåðâûå ñîîáùåíî î ôîðìèðîâàíèè îîöèòîâ èç
ýìáðèîíàëüíûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê ìûøè. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïîëîâûõ êëåòîê èç ñòâîëîâûõ
êëåòîê ïîëó÷åíî íå áûëî, îäíàêî ïðåäïîëàãàëîñü,
÷òî ïðîöåññ äèôôåðåíöèðîâêè ýìáðèîíàëüíûõ
ñòâîëîâûõ êëåòîê ïî ïóòè îáðàçîâàíèÿ ïîëîâûõ
êëåòîê ìîæåò ðåãóëèðîâàòüñÿ êîíñåðâàòèâíûìè
ðàéîíàìè ãåíîâ ýíõàíñåðîâ, íåïîñðåäñòâåííî
ðàñïîëîæåííûõ ïåðåä ãåíîì OCT-4, îòâå÷àþùèì
çà òîòèïîòåíòíîñòü. Ïðè íàïðàâëåííîé äåëåöèè
äâóõ ãåíî⠗ ýíõàíñåðîâ áûëî íàéäåíî, ÷òî ýòà
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
ìóòàöèÿ çàïóñêàåò êàñêàä ýêñïðåññèè ãåíîâ, ñïåöèôè÷íûõ äëÿ ïîëîâûõ êëåòîê. Ïðè êóëüòèâèðîâàíèè êëåòîê ñ èçìåíåííûì ïðîôèëåì ðåãóëÿöèè OCT-4 â òå÷åíèå ïåðâûõ 2 íåä íàáëþäàëàñü
ïîñëåäîâàòåëüíàÿ ýêñïðåññèÿ òàêèõ ãåíîâ, êàê ñàì
OCT-4 è c-kit (ãåíû, ñïåöèôè÷íûå äëÿ ðàííèõ
ïîëîâûõ êëåòîê), Vasa (ìàðêåð ïîëîâûõ êëåòîê
ïîñëå ìèãðàöèè â ïåðâè÷íûå ãîíàäû), è äâóõ
ìàðêåðîâ ìåéîçà áåëêà ñèíàïòîíåìàëüíîãî êîìïëåêñà 3 — SCP3 è ìûøèíîãî ãîìîëîãà äðîææåâîãî ìåéîçñïåöèôè÷íîãî ãîìîëîãè÷íîé ðåêîìáèíàöèè ãåíà 1 — DMC1. Ïîñëå 2 íåä êóëüòèâèðîâàíèÿ ñðåäè àãðåãàòîâ êëåòîê áûëè îáíàðóæåíû ñòðóêòóðû, íàïîìèíàþùèå êîìïëåêñû îîöèòîâ è ñîìàòè÷åñêèõ êëåòîê (ãðàíóëåçó). Ýòè ñòðóêòóðû ïðîäóöèðîâàëè â çíà÷èòåëüíûõ êîëè÷åñòâàõ
ýñòðàäèîë, à òàêæå âåñü êîìïëåêñ ãåíîâ, ñïåöèôè÷íûõ äëÿ ñèíòåçà ïîëîâûõ ñòåðîèäîâ, — àðîìàòàçó, Cyp17, StAR. Ïèê ñèíòåçà ýñòðàäèîëà è
îñíîâíûõ ãåíîâ ñòåðîèäîãåíåçà ïðèõîäèëñÿ íà 20é äåíü êóëüòèâèðîâàíèÿ. Ýòè äàííûå ïîêàçûâàþò, ÷òî ñèíòåç ýñòðàäèîëà âîçìîæåí âî âðåìÿ ôåòàëüíîãî ïåðèîäà äàæå ïðè îòñóòñòâèè ãèïîôèçàðíûõ ãîíàäîòðîïèíîâ. Ñàìè îîöèòû õàðàêòåðèçîâàëèñü ðàçìåðàìè îò 40 äî 70 íì, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ðàçìåðàì ôåòàëüíûõ îîöèòîâ ìûøè, à òàêæå ýêñïðåññèåé îîöèòñïåöèôè÷íîãî ãåíà CDF-9.
Ïîñëå 26 äíåé êóëüòèâèðîâàíèÿ ÷àñòü îîöèòîâ
îñâîáîæäàëàñü îò êëåòîê ãðàíóëåçû è íà÷èíàëà
ñâîáîäíî ïëàâàòü â êóëüòóðå, ïðè ýòîì áûëà ïîêàçàíà ýêñïðåññèÿ ãåíà, îïðåäåëÿþùåãî ôîðìèðîâàíèå áëåñòÿùåé îáîëî÷êè îîöèòà FIG-α, à
òàêæå áåëêè áëåñòÿùåé îáîëî÷êè ZP2 è ZP3. Äîáàâëåíèå â êóëüòóðó ãîíàäîòðîïèíîâ (ãîíàäîòðîïèíà ñûâîðîòêè æåðåáîé êîáûëû è õîðèîíè÷åñêîãî ãîíàäîòðîïèíà ÷åëîâåêà) ó íåêîòîðûõ îîöèòîâ âûçûâàëî âûáðîñ ïîëÿðíîãî òåëà, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ìàðêåðîì çàâåðøåíèÿ ïåðâîãî äåëåíèÿ ìåéîçà. Ïîñëå 43-ãî äíÿ êóëüòèâèðîâàíèÿ áûëè îáíàðóæåíû ñòðóêòóðû, íàïîìèíàþùèå ïî ìîðôîëîãèè ïðåäûìïëàíòàöèîííûå ýìáðèîíû, êîòîðûå â äàëüíåéøåì îáðàçîâàëè ñòðóêòóðû, íàïîìèíàþùèå ìîðóëû è áëàñòîöèñòû. Àâòîðû îáúÿñíÿþò îáðàçîâàíèå äàííûõ ñòðóêòóð ïðîöåññàìè
ïàðòåíîãåíåçà ñ âûáðîñîì âòîðîãî ïîëÿðíîãî òåëà
èëè áåç òàêîâîãî.
Íàñòîÿùàÿ ðàáîòà ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñ âî
ìíîãèõ îòíîøåíèÿõ. Âî-ïåðâûõ, ýòî êðóïíîå íàó÷íîå äîñòèæåíèå, ïîêàçûâàþùåå, ÷òî ñ ïîìîùüþ ñòâîëîâûõ êëåòîê ìîæíî äîáèòüñÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïîëîâûõ êëåòîê, ÷òî ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü
íåîãðàíè÷åííûé ðåñóðñ ïîñëåäíèõ. Äàííîå äîñòèæåíèå ìîæåò áûòü øèðîêî èñïîëüçîâàíî â ãåíîé èíæåíåðèè è ýìáðèîëîãèè. Òàêæå äàííàÿ
ðàáîòà èíòåðåñíà ñ òî÷êè çðåíèÿ ôèçèîëîãèè
ôîðìèðîâàíèÿ îîöèòà. Íåñîìíåííûé èíòåðåñ
ïðåäñòàâëÿåò àâòîíîìíîñòü çàïóñêà êàñêàäà ãå-
íîâ, îïðåäåëÿþùèõ ôîðìèðîâàíèå ÏÏÊ è îîöèòà: âíà÷àëå ãåíîâ, ìàðêåðîâ îáðàçîâàíèÿ ÏÏÊ
— OCT-4 è c-kit, çàòåì ãåíà Vasa, ìàðêåðà ÏÏÊ
ïîñëå çàâåðøåíèÿ ìèãðàöèè â óðîãåíèòàëüíûå
ãðåáåøêè, çàòåì ìàðêåðîâ ïðîöåññà íà÷àëà ìåéîçà SCP3 è DMC1, ïîñëå ýòîãî èäåò ñîáñòâåííî
ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ îîöèòà ñ îêðóæàþùèìè
ñîìàòè÷åñêèìè êëåòêàìè è ýêñïðåññèÿ îîöèòñïåöèôè÷íîãî ãåíà CDF-9. Ïîñëåäíåå íàáëþäåíèå
ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøåé âåõîé â ôåòàëüíîì ýìáðèîãåíåçå, òàê êàê ïîêàçûâàåò âåäóùóþ ðîëü îîöèòà
â ôîðìèðîâàíèè êëåòîê ôîëëèêóëÿðíîé ãðàíóëåçû. Íåñîìíåííûì îòêðûòèåì ÿâëÿåòñÿ àâòîíîìíîñòü ñèíòåçà ýñòðàäèîëà îò ãèïîôèçàðíûõ îîöèòîâ â ïåðèîä ôåòàëüíîãî ýìáðèîãåíåçà. Òàêæå
ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñ íàáëþäåíèå, ÷òî äîáàâëåíèå ãîíàäîòðîïèíîâ â êóëüòóðó èñêóññòâåííûõ
îîöèòîâ âûçûâàåò îñâîáîæäåíèå îîöèòîâ îò êëåòîê ãðàíóëåçû, çàâåðøåíèå ïðîöåññà ìåéîçà ñ
âûáðîñîì ïåðâîãî ïîëÿðíîãî òåëà. Íåñîìíåííûé
èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé è ñèíòåç âîêðóã
îîöèòîâ áëåñòÿùåé îáîëî÷êè è ýêñïðåññèÿ ñïåöèôè÷íûõ ãåíîâ FIG-α, ZP2, ZP3. Ðàçâèòèå èç
íåêîòîðûõ èñêóññòâåííûõ îîöèòîâ ñòðóêòóð, ñõîæèõ ñ ïðåäûìïëàíòàöèîííûìè ýìáðèîíàìè,
ìîðóëàìè è áëàñòîöèñòàìè, ãîâîðèò î âîçìîæíîñòè ïðîõîæäåíèÿ â èñêóññòâåííûõ îîöèòàõ ïðîöåññîâ, ñõîæèõ ñ ïàðòåíîãåíåçîì. Ñòîëü ìíîãî
íîâûõ íàõîäîê â îäíîé ñòàòüå òðåáóåò ïðîâåðêè
ýòèõ íàáëþäåíèé in vivo.
Ãðóïïå ÿïîíñêèõ èññëåäîâàòåëåé óäàëîñü ïîëó÷èòü êëåòêè ñïåðìàòîãåíåçà èç ýìáðèîíàëüíûõ
ñòâîëîâûõ êëåòîê ìûøè. Äëÿ «çàïóñêà» ðàçâèòèÿ
ïî ïóòè âîçíèêíîâåíèÿ ìóæñêèõ ïîëîâûõ êëåòîê
â ñòâîëîâûõ êëåòêàõ ìûøè áûëà ïðîèçâåäåíà íàïðàâëåííàÿ ìóòàöèÿ, àêòèâèçèðóþùàÿ ãåí Vasa.
Íàáëþäàëîñü ðàçâèòèå ñòâîëîâûõ êëåòîê ïî ïóòè
ñïåðìàòîãåíåçà, ïðè÷åì óñèëåíèå äàííîãî ïðîöåññà ïðîèñõîäèëî ïîä âîçäåéñòâèåì êëåòîê,
ïðîäóöèðóþùèõ ôàêòîð BMP-4. Ïîñëå ïåðåñàäêè
êëåòîê-ïðåäøåñòâåííèêîâ ñïåðìàòîãåíåçà â ÿè÷êè âçðîñëîé ìûøè àâòîðàì óäàëîñü ïîëó÷èòü çðåëûå ñïåðìàòîçîèäû [29]. Êàê ïðîäîëæåíèå äàííîé ðàáîòû ìîæíî ðàññìàòðèâàòü èññëåäîâàíèå
àìåðèêàíñêèõ ó÷åíûõ, êîòîðûå ïîëó÷èëè ãàïëîèäíûå êðóãëûå ñïåðìàòèäû in vitro.  ñòàòüå, îïóáëèêîâàííîé â æóðíàëå «Nature» 8 ÿíâàðÿ 2004 ã.
[31], ñîîáùàåòñÿ î ïîëó÷åíèè ëèíèè ñòâîëîâûõ
êëåòîê ìûøè èç ðàéîíà ïðîêñèìàëüíîãî ýïèáëàñòà. Äàííûé ðàéîí ÿâëÿåòñÿ èñòî÷íèêîì íå òîëüêî ÏÏÊ, íî è êëåòîê êðîâè. Äëÿ äèôôåðåíöèðîâêè ñòâîëîâûõ êëåòîê êðîâè îò ÏÏÊ áûëà èñïîëüçîâàíà ðåòèíîåâàÿ êèñëîòà.  ïðèñóòñòâèè
ýòîãî èíäóêòîðà äèôôåðåíöèðîâêè ÏÏÊ ïðîäîëæàëè äåëèòüñÿ ìèòîçîì, â òî âðåìÿ êàê êëåòêèïðåäøåñòâåííèêè êëåòîê êðîâè îñòàíàâëèâàëè
äàëüíåéøåå äåëåíèå è äèôôåðåíöèðîâàëèñü. Â
19
Ôåòàëüíûé ÿè÷íèê è ãàìåòû èç ñòâîëîâûõ êëåòîê
òå÷åíèå ïåðâûõ 9 äíåé êóëüòèâèðîâàíèÿ â ïîëîâûõ êëåòêàõ, ïîëó÷åííûõ èç ñòâîëîâûõ êëåòîê
ïðîêñèìàëüíîãî ýïèáëàñòà, ýêñïðåññèðîâàëèñü
ãåíû, õàðàêòåðíûå äëÿ ýìáðèîíàëüíûõ ïîëîâûõ
êëåòîê: OCT-4, ãåíû-ìàðêåðû ðàííèõ ïîëîâûõ
êëåòîê stella è fragilis (Fgls), ãåíû, ñïåöèôè÷íûå
äëÿ ðàçâèòèÿ ðàííèõ ïîëîâûõ êëåòîê ïî ìóæñêîìó ïóòè è íå ýêñïðåññèðóþùèåñÿ â ñîìàòè÷åñêèõ
êëåòêàõ: Dazl, Piwil2, Rnf17, Rnh2, Tdrd1, Tex14.
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ôóíêöèÿ äàííûõ ãåíîâ ïëîõî èçó÷åíà ó ÷åëîâåêà, àíàëîã ìûøèíîãî ãåíà Dazl
— Daz èãðàåò âàæíóþ ðîëü â ñîâðåìåííîé äèàãíîñòèêå ìóæñêîãî áåñïëîäèÿ. Ìóòàöèè â ýòîì ãåíå
ïðèâîäÿò ê âûðàæåííîé îëèãîàñòåíîçîîñïåðìèè
è àçîîñïåðìèè, ïðè÷åì ïðè ïðèìåíåíèè ìåòîäèêè ÈÊÑÈ äàííàÿ ìóòàöèÿ ìîæåò ïåðåäàâàòüñÿ
ïî íàñëåäñòâó. Èññëåäîâàòåëÿì óäàëîñü ïîêàçàòü,
÷òî ïðè êóëüòèâèðîâàíèè ñòâîëîâûõ êëåòîê, ïðîèñõîäÿùèõ èç ïðîêñèìàëüíîãî ýïèáëàñòà, òàêæå
íàáëþäàåòñÿ èìïðèòèíã ãåíîâ, ñõîäíûé ñ òåì,
÷òî ïðîèñõîäèò ïðè ñïåðìàòîãåíåçå. Ýòîò ïðîöåññ
ñîñòîÿë â ñòèðàíèè ìåòèëèðîâàíèÿ â ãåíàõ Igf2 è
H19, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ëèíèè ýìáðèîíàëüíûõ
ïîëîâûõ êëåòîê.  òå÷åíèå 21 äíÿ êóëüòèâèðîâàíèÿ áûëà ïðåäñòàâëåíà ïîñëåäîâàòåëüíàÿ ýêñïðåññèÿ ãåíîâ, õàðàêòåðíàÿ äëÿ ñïåðìàòîãåíåçà. Ê
÷èñëó òàêèõ ãåíîâ ìîæíî îòíåñòè SRY, êîòîðûé
îòâå÷àåò çà ôîðìèðîâàíèå ìóæñêèõ ãîíàä, acrosin, îòâå÷àþùèé çà îáðàçîâàíèå àêðîñîìû, haprin,
÷åé ïðîäóêò èãðàåò âàæíóþ ðîëü â ñïåðìàòîãåíåçå. Òàêæå íàáëþäàëàñü ýêñïðåññèÿ ãåíà, êîäèðóþùåãî ðåöåïòîð ê ËÃ, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ êëåòîê
Ëåéäèãà, è ýêñïðåññèÿ ãåíà àíòèìþëëåðîâà ãîðìîíà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ êëåòîê Ñåðòîëè. Òàêæå
áûëà îïðåäåëåíà ýêñïðåññèÿ ãåíîâ AZ1è Rfp, õàðàêòåðíàÿ äëÿ ðàçâèòèÿ ïîëîâûõ êëåòîê ïî ìóæñêîìó ïóòè.  òî æå âðåìÿ ýêñïðåññèè ãåíîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ æåíñêèõ ïîëîâûõ êëåòîê — ZP1 è
ZP2, íå íàáëþäàëîñü. Ê 21-ìó äíþ êóëüòèâèðîâàíèÿ áûëè ïîëó÷åíû ãàïëîèäíûå êëåòêè, ïî
ìîðôîëîãèè ñõîæèå ñ êðóãëûìè ñïåðìàòèäàìè.
Ïðè ìèêðîèíúåêöèè èõ â îîöèòû ìûøè áûëî
ïîëó÷åíî îïëîäîòâîðåíèå, è â 20% ñëó÷àåâ íàáëþäàëîñü ðàçâèòèå äî ñòàäèè áëàñòîöèñòû. Ïðè
èññëåäîâàíèè ÷èñëà õðîìîñîì ñ ïîìîùüþ FISH
íå áûëî âûÿâëåíî àíåóïëîèäèè è äðóãèõ õðîìîñîìíûõ àíîìàëèé. Îäíàêî ïðè ïîïûòêå ïåðåíîñà
äàííûõ áëàñòîöèñò â ïîëîñòü ìàòêè çäîðîâûõ
ìûøåé áåðåìåííîñòü íå íàñòóïèëà [31]. Ýòè èññëåäîâàíèÿ ïîìîãàþò òùàòåëüíî èçó÷èòü ïðîöåññ
ñïåðìàòîãåíåçà è ôîðìèðîâàíèÿ çðåëûõ îîöèòîâ
è òåîðåòè÷åñêè ìîãóò ïîçâîëèòü ïîëó÷èòü ÷åëîâå÷åñêèå ãàìåòû èç êóëüòóðû ñòâîëîâûõ êëåòîê.
Îäíàêî ñëåäóåò îòìåòèòü è îïàñíîñòü äàííûõ
ðàáîò ñ òî÷êè çðåíèÿ ìîðàëüíî-ýòè÷åñêèõ ïîñëåäñòâèé. Âñå äåëî â òîì, ÷òî ïîëíûé îòðûâ ôîðìèðîâàíèÿ ïîëîâûõ êëåòîê îò ÷åëîâå÷åñêîé îñîáè
íåñåò â ñåáå áîëüøóþ îïàñíîñòü. Ïðè ïîëíîì
ôîðìèðîâàíèè îîöèòîâ è ñïåðìàòîçîèäîâ èç ñòâîëîâûõ ÷åëîâå÷åñêèõ êëåòîê ïðîèçîéäåò îòðûâ
ïðîöåññà ðàçìíîæåíèÿ îò ÷åëîâå÷åñêèõ ñóùåñòâ.
Èíûìè ñëîâàìè, ïîäëèííûìè îòöîì è ìàòåðüþ
÷åëîâåêà ìîæåò ñòàòü íåêàÿ àáñòðàêòíàÿ áèîìàññà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íåêîòîðûå áðèòàíñêèå
ãàçåòû ïîñëå ñîîáùåíèÿ íà åæåãîäíîì êîíãðåññå
ESHRE â 2003 ã. î âîçìîæíîñòè ïîëó÷åíèÿ îîöèòîâ èç ôåòàëüíûõ ÿè÷íèêîâ àáîðòóñîâ [27] âûøëè ñ çàãîëîâêàìè «Âàøà íàñòîÿùàÿ ìàòü — àáîðòèðîâàííûé ìàòåðèàë».  Áðèòàíèè ïî ïîâîäó âîçìîæíîñòè ïîëó÷àòü îîöèòû èç àáîðòóñîâ ðàçðàçèëñÿ îáùåñòâåííûé ñêàíäàë, ïðèâåäøèé ê çàïðåùåíèþ èñïîëüçîâàíèÿ äàííîé ìåòîäèêè íà
ïðàêòèêå. Èñïîëüçîâàíèå êóëüòóðû ñòâîëîâûõ
êëåòîê â ðåïðîäóêòèâíîé ñôåðå âûçîâåò åùå áîëåå ðåçêèé ïðîòåñò ñî ñòîðîíû îáùåñòâåííîñòè
[28].
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Êàðëñîí Á. Îñíîâû ýìáðèîëîãèè ïî Ïýòòåíó. Â 2 ò. Ì: Ìèð
1983.
2. Pesce M., Scholer H. Oct-4: Gatekeeper in the beginnings of
mammalian development. Stem Cells 2001; 19: 271—278.
8. Noguchi T., Noguchi M. A recessive mutation (ter) causing
germ cell deficiency and a high incidence of congenital testicular teratomas in 129/Sv-ter mice. J Natl Cancer Inst 1985;
75: 385—392.
3. Epifano O., Dean J. Genetic control of early folliculogenesis in
mice. Trends in Endocrinology and Metabolism 2002; 13: 169—
173.
9. Toyda-Ohno H., Binata M., Matsui Y. Members of the ErbB
receptor tyrosine kinases are involved in germ cell development in fetal mouse gonads. Dev Biol 1999; 215: 399—406.
4. Ying Y., Zhao G.-Q. Cooperation of endoderm-derived BMP2
and extraembrionic ectoderm-derived BMP4 in primordial
germ cell generation in mouse. Dev Biol 2001; 232: 484—492.
10. Castrillon D., Quade B., Wang T., Quigley C., Crum C. The human VASA gene is specifically expressed in the germ cell lineage. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 9585—9590.
5. Kierszenbaum A., Tres L. Primordial germ cell-somatic cell partnershi p: a balancing cell signaling act. Mol Repr Dev 2001;
60: 277—280.
11. Jansen R. Germline passage of mitochondria: quantitative considerations and possible embryological sequelae. Human Reprod 2000; 15: Suppl 2: 112—128.
6. Besmer P. The kit ligand encoded at the murine Steel locus: a
pleiotropic growth and differentiation factor. Curr Opin Cell
Biol 1993; 3: 939—946.
12. Van Blerkom J., Sinclair J., Davis P. Mitochondrial transfer
between oocytes: potential applications of mitochondrial donation and the issue of heteroplasmy. Human Reprod 1998;
13: 2857—2868.
7. Wylie C. Germ cells. Cell 1999; 96: 165—174.
20
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
13. Albrecht K., Eicher E. Evidence that Sry is expressed in preSertoli cells and Sertoli and granulosa cells have a common
precursor. Dev Biol 2001; 240: 92—107.
23. Lin L., DePhilEp R. Sex-dependent expression of placental (P)
cadherin during mouse gonadogenesis. Anat Rec 1996; 246:
535—544.
14. Vasikivuo T., Tapanainen J. Apoptosis in the human ovary. Repr
BioMedicine Online 2002; 6: 24—35.
24. Simon A. et al. Female infertility in mice lacking connexin 37.
Nature 1997; 385: 525—529.
15. Pru J., Tilly J. Programmed cell death in the ovary: insights
and future prospects using genetic technologies. Mol Endocrinol 2001; 15: 845—853.
25. Yuan L., Liu J., Zhao J. et al. The murine SCP3 gene is requred
for synaptonemal complex assembly, chromosomal synapsisanal male fertility. Mol Cell 2000; 5: 73—83.
16. Vaskivuo T., Anttonen M., Herva R. et al. Survival of human
ovarian follicles from fetal to adult life: apoptosis, apoptosisrelated proteins, and transcriptional factor GATA-4. J Clin
Endocr Metab 2001; 86: 3421—3429.
26. Hubner K., Fuhrmann G., Christenson L. et al. Derivation of
oocytes from mouse embryonic stem cells. Science 2003; 300:
1251—1256.
17. Perez G., Robles R., Knudson C. et al. Prolongation of ovarian
lifespan into advanced chronological age by Bax deficiency.
Nat Genet 1999; 21: 1228—1232.
18. Koopman P. Sry, Sox9 and mammalian sex determination. EXS
2001; 91: 25—56.
19. Swain A. et al. Dax1 antagonizes Sry action in mammalian sex
determination. Nature 1998; 391: 761—767.
20. Vainio S. et al. Female development in mammals is regulated
by Wnt-4 signaling. Nature 1999; 397: 405—409.
21. Soyal S. et al. FIG, a germ cell-specific transcriptional factor
required for ovarian follicle formation. Development 2000;
127: 4645—4654.
22. Di Carlo A., De Felici M. A role of E-cadherin in mouse primordial germ cell development. Dev Biol 2000; 226: 209—219.
27. Biron-Shental T., Abir R., Van den Hurk R. et al. Preliminary
results of cultured human ovaries from second and third trimester fetuses. Human Reprod 2003; 18: (Suppl 1, Abs): O—
010.
28. Dennis C. Synthetic sex cells. Nature 2003; 424: 364—366.
29. Toyooka Y., Tsunekawa N., Noce T. Embryonic stem cells can
form germ cells in vitro. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100:
11457—11462.
30. Tam P., Zhou T. The allocation of epiblast cells to ectodermal
and germ-line lineages is influenced by the position of the
cells in the gastrulating mouse embryo. Dev Biol 1996; 17:
8124—8132.
31. Geijsen N., Horoschak M., Kim K., Gribnau J., Eggan K., Daley
G.Q. Derivation of embryonic germ cells and male gametes
from embryonic stem cells. Nature 2004; 427: 148—154.
Ðåïðîäóêòîëîãè âñåõ ñòðàí — îáúåäèíÿéòåñü!
Äîðîãèå êîëëåãè, åñëè âû îáíàðóæèëè êàêèå-ëèáî îøèáêè èëè ó âàñ èçìåíèëñÿ àäðåñ, ñîîáùèòå íàì, ïîæàëóéñòà.
Àáëÿåâà Ýëüìèðà Øàâêàòîâíà — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Öåíòð ïëàíèðîâàíèÿ ñåìüè ¹2, Ìîñêâà
dilia@cityline.ru
Àéçèêîâè÷ Èðèíà Âàëåíòèíîâíà — ãèíåêîëîã-ýíäîêðèíîëîã, Ìåäèöèíñêèé öåíòð «Àâèöåííà», Íîâîñèáèðñê
avicennaltd@hotmail.com
Àíøèíà Ìàðãàðèòà Áåíèàìèíîâíà — ãëàâíûé ðåäàêòîð æóðíàëà «Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè», Ìîñêâà
ansh@corbina.ru
Áàðàíîâ Íèêîëàé Àëåêñååâè÷ — çàâåäóþùèé Ìåæîáëàñòíûì öåíòðîì ìèêðîõèðóðãèè, Ñàðàòîâ
bna@utg.gazprom.ru
Áàòþõíîâ Àëåêñàíäð Ìèõàéëîâè÷ — äèðåêòîð êîìïàíèè «ÁèîÕèìÌàê», Ìîñêâà
info@biochemmak.ru
Áàõàðåâ Âëàäèìèð Àíàòîëüåâè÷ — ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ ãåíåòèêè ÍÖÀÃèÏ ÐÀÌÍ, Ìîñêâà
bakharev@pregnancy.ru
Áåáíåâà Òàìàðà Íèêîëàåâíà — êîíñóëüòàíò êàáèíåòà «Ýêñòðåííîé êîíòðàöåïöèè» ÍÖÀÃèÏ ÐÀÌÍ, êîìïàíèÿ
«Ãåäåîí Ðèõòåð», Ìîñêâà
tamnb@yahoo.com
Áðîíåøòåð Äàâèä Ñåìåíîâè÷ — ãëàâíûé âðà÷ Àìåðèêàíñêîãî ìåäèöèíñêîãî öåíòðà, Ñî÷è
intermed@sochi.ru
Áóòåíêî Âëàäèìèð Ëþäâèãîâè÷ — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Èíñòèòóò ðåïðîäóêòèâíîé ãåíåòèêè, Êèåâ, Óêðàèíà
irg@irg.kiev.ua
Âåðëèíñêèé Þðèé Ñåìåíîâè÷ — ãåíåòèê, äèðåêòîð Èíñòèòóòà ðåïðîäóêòèâíîé ãåíåòèêè, ×èêàãî, ÑØÀ
rgi@flash.net
Ïðîäîëæåíèå íà ñ. 36
21
Âëèÿíèå êîíòðîëèðóåìîé ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè
ó ïàöèåíòîê ïðîãðàììû ÝÊÎ íà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå
òèðåîèäíîé ñèñòåìû
Ë.Ë. ÁÎÑÒÀÍÄÆßÍ
Ëàáîðàòîðèÿ êëèíè÷åñêîé ýìáðèîëîãèè Íàó÷íîãî öåíòðà àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè ÐÀÌÍ, Ìîñêâà
Èçó÷àëè âëèÿíèå ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè íà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå òèðåîèäíîé ñèñòåìû â ïðîãðàììå ÝÊÎ.
Ïîêàçàíî, ÷òî ñòèìóëÿöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ÒÒÃ, Ò3, Ò4, ñâîáîäíîãî Ò3 è ïîíèæåíèåì óðîâíÿ
ñâîáîäíîãî Ò4 â ñûâîðîòêå êðîâè ïàöèåíòîê êî äíþ ïåðåíîñà ýìáðèîíîâ è ÷åðåç 14 äíåé ïîñëå íåãî.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñòèìóëÿöèÿ ñóïåðîâóëÿöèè, ÝÊÎ, òèðåîèäíàÿ ñèñòåìà.
Ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå è ïåðåíîñ ýìáðèîíîâ (ÝÊÎ è ÏÝ) — îäèí èç âåäóùèõ
ìåòîäîâ âñïîìîãàòåëüíûõ ðåïðîäóêòèâíûõ òåõíîëîãèé, êîòîðûé èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ðåøåíèÿ ïðîáëåìû áåñïëîäèÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ.
Îñîáåííîñòüþ ïðîãðàììû ÝÊÎ è ÏÝ ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ãîðìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ
ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè, ÷òî äåëàåò íåîáõîäèìûì èçó÷åíèå ìåõàíèçìîâ èõ âëèÿíèÿ íå òîëüêî íà ðåïðîäóêòèâíóþ ñèñòåìó, íî è íà ýíäîêðèííóþ ñèñòåìó, â ÷àñòíîñòè íà ùèòîâèäíóþ
æåëåçó (ÙÆ).
Ôóíêöèÿ ÙÆ íàõîäèòñÿ â òåñíîì âçàèìîäåéñòâèè ñ ñèñòåìîé ãèïîòàëàìóñ—ãèïîôèç—ÿè÷íèêè ïðåæäå âñåãî áëàãîäàðÿ íàëè÷èþ îáùèõ öåíòðàëüíûõ ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè. Âî âçàèìîäåéñòâèè ãîíàä è ÙÆ âàæíàÿ ðîëü îòâîäèòñÿ ãèïîôèçó è ãèïîòàëàìóñó [1]. Âûêëþ÷åíèå ãîíàä âûçûâàåò èçìåíåíèå ñîäåðæàíèÿ òèðîëèáåðèíà
(ÒÐÃ) â ãèïîòàëàìóñå è òèðåîòðîïíîé ôóíêöèè
ãèïîôèçà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàðóøàåòñÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ àêòèâíîñòü ÙÆ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî
íåäîñòàòîê ãîðìîíîâ ÙÆ ñíèæàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ÿè÷íèêîâ ê ãîíàäîòðîïíûì ãîðìîíàì ãèïîôèçà [2]. Êðîìå òîãî, äåôèöèò òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ âëèÿåò íà ìåòàáîëèçì ýñòðîãåíîâ, íàðóøàÿ ïðîöåññ ïåðåõîäà ýñòðàäèîëà (Å2) â ýñòðîí
[3]. Êàê èçâåñòíî, íàðóøåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî
ìåòàáîëèçìà ýñòðîãåíîâ ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ
ñåêðåöèè ãîíàäîòðîïèíîâ. Ýñòðîãåíû óñèëèâàþò
ñòèìóëÿöèþ ÒÐÃ ðåöåïòîðîâ ãèïîôèçà; ñëåäîâàòåëüíî, îòâåò òèðåîòðîïíîãî ãîðìîíà (ÒÒÃ) íà
ÒÐà ó æåíùèí ñèëüíåå, ÷åì ó ìóæ÷èí, è åùå
ñèëüíåå ó æåíùèí, ïðèíèìàþùèõ êîìáèíèðîâàííûå îðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû [4]. Íà îñíîâàíèè ýòîãî ìîæíî ïðåäïîëàãàòü áîëåå âûðàæåí22
íûé îòâåò òèðåîèäíîé ñèñòåìû ïðè ïðîâåäåíèè
ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè â ïðîãðàììå ÝÊÎ è
ÏÝ.
 ëèòåðàòóðå èìååòñÿ êðàéíå ìàëî ïóáëèêàöèé î âëèÿíèè ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè íà
ýíäîêðèííóþ ñèñòåìó, â ÷àñòíîñòè íà òèðåîèäíóþ ñèñòåìó.
Ïî äàííûì A. Muller è ñîàâò. ñòèìóëÿöèÿ ñóïåðîâóëÿöèè ïðèâîäèò ê ïîíèæåíèþ óðîâíÿ ñâîáîäíîãî Ò4 è ñîïóòñòâóþùåìó ïîâûøåíèþ ñîäåðæàíèÿ ÒÒÃ âî âðåìÿ ïóíêöèè ôîëëèêóëîâ [5].
Àâòîðû ïðåäïîëîæèëè, ÷òî ñíèæåíèå áèîäîñòóïíîñòè Ò4 ìîæåò îòðàçèòüñÿ íà ïîñëåäóþùåì íåéðîïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè ðåáåíêà [6, 7]. V. Ðîð è
ñîàâò. [7] îáíàðóæèëè, ÷òî ñíèæåíèå óðîâíÿ ñâîáîäíîãî Ò4 íèæå 10-é ïåðöåíòèëè â 12 íåä ãåñòàöèè ó çäîðîâûõ æåíùèí ïðèâîäèò ê îñëàáëåíèþ
ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ ó 10-ìåñÿ÷íûõ ìëàäåíöåâ.
Îäíàêî âûøåóêàçàííûå àâòîðû èçó÷àëè èçìåíåíèÿ òèðåîèäíîãî ñòàòóñà ëèøü íà ìîìåíò ïóíêöèè ôîëëèêóëîâ, áåç äàëüíåéøåãî êîíòðîëÿ.
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü äèíàìè÷åñêîå èçó÷åíèå âëèÿíèÿ ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè íà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå òèðåîèäíîé ñèñòåìû ó ïàöèåíòîê ïðîãðàììû ÝÊÎ è ÏÝ.
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ
Îáñëåäîâàíà 41 ïàöèåíòêà ñ ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè áåñïëîäèÿ â âîçðàñòå 33,2±2,1 ãîäà.
 1-é ãðóïïå ïðîàíàëèçèðîâàíî 20 öèêëîâ ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè ó 17 ïàöèåíòîê ñ èñõîäíî íîðìàëüíûì òèðåîèäíûì ñòàòóñîì. 2-þ ãðóïïó ñîñòàâèëè 24 ïàöèåíòêè (28 öèêëîâ ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè), êîòîðûå â àíàìíåçå èìåëè
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
òå èëè èíûå îòêëîíåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ÙÆ è áûëè âêëþ÷åíû â ïðîãðàììó ÝÊÎ
ïîñëå êîððåêöèè èõ òèðåîèäíîãî ñòàòóñà.
Äåñåíñèòèçàöèÿ ãèïîôèçà äîñòèãàëàñü åæåäíåâíûì ïîäêîæíûì ââåäåíèåì 0,1 ìã àãîíèñòà
ÃíÐà (äåêàïåïòèë 0,1 ìã, ôèðìà «Ôåððèíã», Ãåðìàíèÿ) ñ 21—23-ãî äíÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà (â
çàâèñèìîñòè îò äëèòåëüíîñòè ìåíñòðóàëüíîãî
öèêëà) äî äíÿ ââåäåíèÿ îâóëÿòîðíîé äîçû õîðèîíè÷åñêîãî ãîíàäîòðîïèíà (ÕÃ).
Ñòèìóëÿöèþ ñóïåðîâóëÿöèè ïðîâîäèëè ñî 2—
3-ãî äíÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà ïðåïàðàòàìè ÷åëîâå÷åñêîãî ìåíîïàóçàëüíîãî ãîíàäîòðîïèíà
(÷ÌÃ; ìåíîãîí, ôèðìà «Ôåððèíã», Ãåðìàíèÿ)
ïî 2—4 àìïóëû, ÷òî ñîñòàâëÿåò 150—300 ÌÅ ÔÑÃ
+ 150—300 ÌÅ ËÃ. Äîçó ÷Ìà îïðåäåëÿëè èíäèâèäóàëüíî â çàâèñèìîñòè îò äàííûõ óëüòðàçâóêîâîãî è ãîðìîíàëüíîãî ìîíèòîðèíãà.
Ñòèìóëÿöèþ ñóïåðîâóëÿöèè ïðîâîäèëè äî
äîñòèæåíèÿ ëèäèðóþùèìè ôîëëèêóëàìè äèàìåòðà 18—21 ìì, òîëùèíû ýíäîìåòðèÿ 10—12 ìì è
ïðè óðîâíå Å2 áîëåå 1000 ïìîëü/ë íà êàæäûé
ëèäèðóþùèé ôîëëèêóë äèàìåòðîì áîëåå 15 ìì.
Äîñòèæåíèå ýòèõ ïîêàçàòåëåé ñëóæèëî îñíîâàíèåì äëÿ ââåäåíèÿ îâóëÿòîðíîé äîçû ïðåïàðàòîâ
÷Õà (õîðàãîí, 5000—10 000 ÌÅ) â çàâèñèìîñòè
îò ÷èñëà è ðàçìåðîâ ôîëëèêóëîâ, à òàêæå óðîâíÿ
Å2 â ñûâîðîòêå êðîâè.
Ïóíêöèþ ôîëëèêóëîâ ïðîâîäèëè ÷åðåç 35—
36 ÷ ïîñëå ââåäåíèÿ ïðåïàðàòîâ ÷ÕÃ. Ïåðåíîñ
ýìáðèîíîâ (ÏÝ) â ïîëîñòü ìàòêè îñóùåñòâëÿëè
íà 3-è èëè 5-å ñóòêè ïîñëå ïóíêöèè.
Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå òèðåîèäíîé ñèñòåìû îöåíèâàëè ïî óðîâíþ ÒÒÃ, Ò3, Ò4, ñâîáîäíîãî Ò3 è ñâîáîäíîãî Ò4 â ñûâîðîòêå êðîâè ïðè
ïðîâåäåíèè ïåðâè÷íîãî ãîðìîíàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, â ïåðâóþ ôàçó ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà (2—
7-é äåíü öèêëà); à çàòåì ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè â äåíü ÏÝ, à òàêæå ÷åðåç
14—16 äíåé — â äåíü îïðåäåëåíèÿ íàñòóïëåíèÿ
áåðåìåííîñòè.
Êîíöåíòðàöèþ ãîðìîíîâ îïðåäåëÿëè èììóíîôåðìåíòíûì ìåòîäîì ñ èñïîëüçîâàíèåì òåñòñèñòåì ôèðìû «Hoffmann La Roche» (Øâåéöàðèÿ)
íà àâòîìàòè÷åñêîì àíàëèçàòîðå Cobas Core ýòîé
æå ôèðìû, à òàêæå õåìèëþìèíåñöåíòíûì ìåòîäîì ñ èñïîëüçîâàíèåì òåñò-ñèñòåì ôèðìû DPC
íà àâòîìàòè÷åñêîì àíàëèçàòîðå Immulite (USA).
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå.
Êàê ïîêàçàëî èññëåäîâàíèå, óðîâåíü ÒÒÃ äîñòîâåðíî ïîâûøàåòñÿ â îáåèõ ãðóïïàõ ê äíþ ÏÝ
(ð1=0,01; ð2=0,02) è ïðîäîëæàåò ïîâûøàòüñÿ ê
14—16-ìó äíþ ïîñëå ÏÝ (ð1=0,0001; ð2=0,007).
Óðîâåíü Ò3 äîñòîâåðíî ïîâûøàåòñÿ â 1-é ãðóïïå
ê äíþ ÏÝ (ð=0,005) è äàëåå ê 14-ìó äíþ ïîñëå
ÏÝ (ð=0,001). Âî 2-é ãðóïïå óðîâåíü Ò3 äîñòîâåðíî íå ìåíÿåòñÿ. Óðîâåíü ñâîáîäíîãî Ò3 â îáåèõ
ãðóïïàõ äîñòîâåðíî ïîâûøàåòñÿ ê 14-ìó äíþ ïîñëå ÏÝ (ð1=0,009; ð2=0,01). Óðîâåíü Ò4 äîñòîâåðíî
ïîâûøàåòñÿ ê 14-ìó äíþ ïîñëå ÏÝ â îáåèõ ãðóïïàõ (ð1=0,0003; ð2=0,0001), â òî âðåìÿ êàê óðîâåíü ñâîáîäíîãî Ò4 äîñòîâåðíî ñíèæàåòñÿ â îáåèõ ãðóïïàõ ê äíþ ÏÝ (ð1=0,0003; ð2=0,008). Óðîâåíü Å2 äîñòîâåðíî ïîâûøàåòñÿ â îáåèõ ãðóïïàõ
(ð1=0,0005; ð2=0,0002).
Ïîëó÷åííûå äàííûå íå ïîçâîëÿþò îäíîçíà÷íî îòâåòèòü íà âîïðîñ î ìåõàíèçìàõ, âûçûâàþùèõ ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÒÒà â ñûâîðîòêå êðîâè
ïàöèåíòîê. Ñêîðåå âñåãî, ýòî ïîâûøåíèå ìîæåò
áûòü ðåçóëüòàòîì ïðÿìîãî âîçäåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçóåìûõ â ïðîãðàììå ÝÊÎ, íà öåíòðàëüíûå ìåõàíèçìû ðåãóëÿöèè ÒÒÃ. Îäíîâðåìåííîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ îáùåãî Ò4 ìîæåò áûòü
ñâÿçàíî êàê ñ ïîâûøåíèåì ñåêðåöèè ÒÒÃ, òàê è
ñ óñèëåíèåì ñèíòåçà â ïå÷åíè òèðîêñèíñâÿçûâàþùåãî ãîðìîíà (ÒÑÃ).
Èçâåñòíî, ÷òî ýñòðîãåíû ñòèìóëèðóþò ñèíòåç ÒÑà â ïå÷åíè [8].
Ñîäåðæàíèå Å2, ÒÒÃ è òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ â ñûâîðîòêå êðîâè ïàöèåíòîê ïðè ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè
Ïîêàçàòåëü
Èñõîäíûé
Äåíü ÏÝ
×åðåç 14—16 äíåé ïîñëå ÏÝ
1-ÿ ãðóïïà
2-ÿ ãðóïïà
1-ÿ ãðóïïà
2-ÿ ãðóïïà
1-ÿ ãðóïïà
2-ÿ ãðóïïà
Å2, ïìîëü/ë
260±145
164±85
11 674±5100
6166±3721
11 369±6464
7837±4091
ÒÒÃ, ìÌÅ/ë
1,6±0,2
2,0±0,4
2,6±0,8
2,8±0,6
2,7±0,4
3,1±0,7
Ò3, íìîëü/ë
1,5±0,1
1,6±0,1
1,8±0,2
1,8±0,1
1,9±0,2
1,8±0,2
Ñâîáîäíûé Ò3, ïìîëü/ë
5,5±0,3
5,3±0,4
5,8±0,3
5,5±0,2
6,2±0,4
6,0±0,4
0,36
0,33
0,32
0,3
0,32
0,33
Ò4, íìîëü/ë
110±6,5
122±9,8
129±10
132±8,6
143±16
158±15,2
Ñâîáîäíûé Ò4, ïìîëü/ë
13,6±0,7
14,1±0,8
11,8±0,7
12,9±0,6
13,2±0,8
13,5±0,8
0,012
0,011
0,009
0,009
0,009
0,008
Ñâîáîäíûé Ò3/Ò3, %
Ñâîáîäíûé Ò4/Ò4, %
23
Ñòèìóëÿöèÿ ñóïåðîâóëÿöèè è òèðåîèäíàÿ ñèñòåìà
Äåéñòâèòåëüíî, êàê ïîêàçàíî â òàáëèöå, óðîâåíü Å2 ïðè ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè ïîâûøàåòñÿ íà äâà ïîðÿäêà, ÷òî, ñêîðåå âñåãî, è ïðèâîäèò ê ðåçêîìó ïîâûøåíèþ óðîâíÿ îáùåãî Ò4 è â
ñâÿçè ñ ýòèì ê ñíèæåíèþ ñîäåðæàíèÿ ñâîáîäíîãî Ò4.
Äëÿ âûÿñíåíèÿ ðîëè ñâÿçûâàíèÿ òèðåîèäíûõ
ãîðìîíîâ ñ ÒÑà áûë ðàññ÷èòàí ïðîöåíò ñâîáîäíûõ ôîðì ãîðìîíîâ îò èõ ñóììàðíîãî ñîäåðæàíèÿ.
Êàê ïîêàçàíî â òàáëèöå, îòíîøåíèå ñâîáîäíûõ (àêòèâíûõ) ôîðì òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ ê
èõ ñóììàðíîìó ñîäåðæàíèþ äîñòîâåðíî óìåíüøàåòñÿ.
Ýòè èçìåíåíèÿ áîëåå âûðàæåíû ó ïàöèåíòîê 2-é ãðóïïû, èìåâøèõ â àíàìíåçå îòêëîíåíèÿ òèðåîèäíîé ôóíêöèè, è ìîãóò ñòàòü íåáëàãîïðèÿòíûì ôîíîì äëÿ ïðîöåññîâ ðàííåãî ýìáðèîãåíåçà.
ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Àäåêâàòíûé óðîâåíü òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ
ìàòåðè ÿâëÿåòñÿ âàæíûì óñëîâèåì íîðìàëüíîãî
ýìáðèîãåíåçà. Óñòàíîâëåíî, ÷òî äàæå ñóáêëèíè÷åñêèå ôîðìû ãèïîòèðåîçà ñïîñîáíû íåáëàãîïðèÿòíî îòðàçèòüñÿ íà ñîñòîÿíèè ïëîäà, îñîáåííî
íà ðàííèõ ýòàïàõ áåðåìåííîñòè, ïîñêîëüêó ïëàöåíòàðíûé áàðüåð îòíîñèòåëüíî íåïðîíèöàåì äëÿ
òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ, à äî 12 íåä áåðåìåííîñòè
ïëîä ïîëó÷àåò èõ îò ìàòåðè [10].
Èçâåñòíî, ÷òî âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè Å2 ñîïðîâîæäàåòñÿ ðîñòîì
óðîâíÿ ÒÑÃ, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ óðîâíÿ
ñâîáîäíîãî Ò4; êðîìå òîãî, ÕÃ îáëàäàåò òèðåîñòèìóëèðóþùåé àêòèâíîñòüþ, ÷òî ñâÿçàíî ñ åãî
ìîëåêóëÿðíîé ñõîæåñòüþ ñ ÒÒÃ [8, 9, 11]. Ýòî
îáúÿñíÿåò ñíèæåíèå óðîâíÿ ÒÒÃ ïðîïîðöèîíàëüíî ïîâûøåíèþ êîíöåíòðàöèè ÷ÕÃ [12]. Ïîýòîìó
ïðè ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè, ñ îäíîé ñòîðîíû, òèðåîòðîïíûé ýôôåêò ÷ÕÃ ìîæåò ïðèâîäèòü
ê ïîâûøåíèþ óðîâíÿ ñâîáîäíîãî Ò4, à ñ äðóãîé
ñòîðîíû — èíäóöèðîâàííîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ
Å2 ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñíèæåíèþ óðîâíÿ ñâîáîäíîãî Ò4. Ýòà ñèòóàöèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê îñëîæíåíèÿì ó ïàöèåíòîê, èçíà÷àëüíî èìåâøèõ îòêëîíåíèÿ òèðåîèäíîé ôóíêöèè, îñîáåííî åñëè ðå÷ü
èäåò î éîääåôèöèòíûõ çîíàõ ïðîæèâàíèÿ ñ õàðàêòåðíîé äëÿ íèõ ãèïîòèðîêñèíåìèåé ó æåíùèí
âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè [8, 9].
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Íàñòîÿùàÿ ðàáîòà ïîêàçûâàåò íåîáõîäèìîñòü
ïðîâåäåíèÿ îáÿçàòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ òèðåîèäíîé ñèñòåìû ó
âñåõ ïàöèåíòîê ïðîãðàììû ÝÊÎ, à ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ êîððåêöèè.
 ðÿäå ñëó÷àåâ íåîáõîäèì äèíàìè÷åñêèé êîíòðîëü, à òàêæå êîððåêöèÿ òèðåîèäíîãî ñòàòóñà
ïîñëå ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè, îñîáåííî â
ñëó÷àå íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Samuels M.H., Veldhuis J.D., Henry P., Ridway E.C. Pathophysiology of pulsatile and copulsatile release of thyroid-stimulating hormone, luteinzing hormone, follicle-stimulating hormone, and alpha-subunit. J Clin Endocrinol Metab 1990 Aug;
71: 2: 425—432.
2. Òêà÷åíêî Í.Í., Ïîòèí Â.Â., Áåñêðîâíûé Ñ.Â. è äð. Ïàòîãåíåç ãîðìîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿè÷íèêîâ ó æåíùèí
ñ ïåðâè÷íûì ãèïîòèðåîçîì. Âåñòí Ðîññ àññîö àêóø-ãèí
1997; 3: 37—39.
3. Òîòîÿí Ý.Ñ. Ðåïðîäóêòèâíàÿ ôóíêöèÿ æåíùèí ïðè ïàòîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû. Àêóø è ãèí 1994; 1: 8—10.
7. Pop V.J., Kuijpens J.L., van Baar A.L. et al. Low maternal fT4
concentrations during early pregnancy are associated with
impaired psychomotor development in infancy. Clin Endocrinol 1999; 50: 149—155.
8. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy:
pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev 1997; 18: 404—433.
9. Berghout A., Wiersinga W.M. Thyroid size and thyroidal function during pregnancy: an analysis. Eur J Endocrinol 1998;
138: 536—542.
4. Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Sixth edition 1999; 1200: 809—830.
10. Ìóðàøêî Ë.Å., Ìåëüíè÷åíêî Ã.À., Êëèìåí÷åíêî Í.È. è äð.
Ãèïîôóíêöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû è áåðåìåííîñòü. Ïðîáë
áåðåìåííîñòè 2000; 2: 3—11.
5. Muller A.F., Verhoeff A., Mantel M.J. et al. Decrease of free
thyroxine levels after controlled ovarian hyperstimulation. J
Clin Endocr Metab 2000; 85: 2: 545—548.
11. Berghout A., Endert E., Ross A. et al. Thyroid function and
thyroid size in normal pregnant women living in an iodine
replete area. Clin Endocrinol 1994; 41: 375—379.
6. Haddow J.E., Palomaki G.E., Allan W.C. et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999; 341:
549—555.
12. Yoshimura M., Hershman J.M. Thyrotropic action of human
chorionic gonadotropin. Thyroid 1995; 5: 425—434.
У научных сотрудников родились близнецы. Одного они
крестили, а другого оставили в качестве контроля.
24
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé
â ïðîãðàììàõ ÝÊÎ (îáçîð ëèòåðàòóðû)
Ê.Â. ÊÐÀÑÍÎÏÎËÜÑÊÀß, À.Ñ. ÊÀËÓÃÈÍÀ
Êàôåäðà àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè ÐÃÌÓ è ÖÏÑèÐ, Ìîñêâà
 îáçîðå ñèñòåìàòèçèðîâàíû äàííûå ëèòåðàòóðû ïî ïðîáëåìå äèàãíîñòèêè ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ ãèïåðàíäðîãåííûõ
ñîñòîÿíèé, à òàêæå ðàññìàòðèâàþòñÿ îñîáåííîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ïðîöåäóðû ÝÊÎ ó áîëüíûõ ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì, àññîöèèðóåìûì ñ ãèïåðàíäðîãåíèåé.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ãèïåðàíäðîãåíèÿ, ýíäîêðèííîå áåñïëîäèå, ÝÊÎ.
1. Ýíäîêðèííîå áåñïëîäèå, àññîöèèðîâàííîå
ñ ãèïåðàíäðîãåíèåé, â ñòðóêòóðå æåíñêîé
èíôåðòèëüíîñòè; ïðè÷èííûå ôàêòîðû
ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì ïîêàçûâàþò, ÷òî ïî÷òè ó 20—
35% èç íèõ âûÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ îâóëÿöèè,
àññîöèèðóåìûå ñ ãèïåðàíäðîãåíèåé (ÃÀ) [8, 19].
 òîé èëè èíîé ñòåïåíè âûðàæåííûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèïåðàíäðîãåííîãî ñîñòîÿíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ äîñòàòî÷íî ÷àñòî è ó æåíùèí,
âêëþ÷àåìûõ â ïðîãðàììó ÝÊÎ [20]. Òàê, ñîãëàñíî íàøèì ñîáñòâåííûì íàáëþäåíèÿì, ñðåäè ïàöèåíòîê ïðîãðàììû ÝÊÎ ÷àñòîòà ýíäîêðèííîãî
áåñïëîäèÿ, àññîöèèðîâàííîãî ñ ÃÀ, ñîñòàâëÿåò
25,6% [12].
Ïî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, â çàâèñèìîñòè îò âðåìåíè âîçíèêíîâåíèÿ, ïðè÷èí è ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ÃÀ îáóñëîâëèâàåìîå åþ áåñïëîäèå ïðåäîïðåäåëÿåòñÿ íàðóøåíèåì ôóíêöèè
ÿè÷íèêîâ. Ïðè ýòîì â íèõ ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ñëåäóþùèå îòêëîíåíèÿ [25]:
— ïîäàâëÿåòñÿ ðîñò è ñîçðåâàíèå ôîëëèêóëîâ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ôîëëèêóëîãåíåçà, âîçíèêàåò àìåíîðåÿ;
— òîðìîçÿòñÿ ïîçäíèå ñòàäèè ôîëëèêóëîãåíåçà è (èëè) íàðóøàåòñÿ îâóëÿöèÿ, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ
õðîíè÷åñêîé àíîâóëÿöèåé è îëèãîìåíîðååé;
— îâóëÿöèÿ õîòÿ è ïðîèñõîäèò, íî ðàçâèâàþùååñÿ æåëòîå òåëî îêàçûâàåòñÿ íåïîëíîöåííûì,
ò.å. èìååò ìåñòî íåäîñòàòî÷íîñòü ëþòåèíîâîé ôàçû
öèêëà êàê íà ôîíå îëèãîìåíîðåè, òàê è ïðè ðåãóëÿðíûõ ìåíñòðóàöèÿõ.
Ïðè÷èííûå ôàêòîðû ÃÀ õàðàêòåðèçóþòñÿ äîñòàòî÷íî øèðîêèì ñïåêòðîì è ïîäðîáíî îïèñàíû
âî ìíîãèõ ðóêîâîäñòâàõ ïî êëèíè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè [3, 4, 8, 21]. Èõ àâòîðàìè ïðåäëàãàþòñÿ ðàçíûå êëàññèôèêàöèè ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé. Íàèáîëåå ïîëíîé èç íèõ íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ, ïðåäñòàâëåííàÿ â ìîíîãðàôèè È.È. Äåäîâà è ñîàâò. [7].
Êëàññèôèêàöèÿ ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé
I. Íåîïóõîëåâûå (ôóíêöèîíàëüíûå) ôîðìû «èñòèííîé» ãèïåðàíäðîãåíèè:
— ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ;
— ñòðîìàëüíûé òåêîìàòîç ÿè÷íèêîâ, ãèïåðòåêîç (HAIR-AN) ñèíäðîì;
— âðîæäåííàÿ äèñôóíêöèÿ êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ
(ÂÄÊÍ) — êëàññè÷åñêàÿ è íåêëàññè÷åñêàÿ
ôîðìû;
— ãèïåðïðîëàêòèíåìèÿ;
— ãèïåðêîðòèöèçì (áîëåçíü è ñèíäðîì Èöåíêî—
Êóøèíãà);
— àêðîìåãàëèÿ.
II. Îïóõîëåâûå ôîðìû «èñòèííîé» ãèïåðàíäðîãåíèè:
— àíäðîãåíïðîäóöèðóþùèå îïóõîëè ÿè÷íèêîâ
(àíäðîáëàñòîìû, òåêîìû, ëèïèäîêëåòî÷íûå
îïóõîëè è äð);
— àíäðîãåíïðîäóöèðóþùèå îïóõîëè íàäïî÷å÷íèêîâ (àíäðîñòåðîìû, êîðòèêîàíäðîñòåðîìû).
III. Òðàíñïîðòíûå ôîðìû ãèïåðàíäðîãåíèè — ñíèæåíèå ïðîäóêöèè â ïå÷åíè ãëîáóëèíà, ñâÿçûâàþùåãî ïîëîâûå ñòåðîèäû (ÃÑÏÑ):
— ãåïàòèòû, öèððîç;
— ãèïîòèðåîç;
— ãèïîýñòðîãåíèÿ;
— ïðèåì ýêçîãåííûõ àíäðîãåíîâ, àíàáîëè÷åñêèõ
ñòåðîèäîâ, ãëþêîêîðòèêîèäîâ.
IV. Ðåöåïòîðíàÿ ôîðìà ãèïåðàíäðîãåíèè — ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè 5α-ðåäóêòàçû â êëåòêàõ-ìèøåíÿõ:
— íàñëåäñòâåííî-êîíñòèòóöèîíàëüíàÿ (ãåíåòè÷åñêàÿ) ôîðìà;
— èçìåíåíèå àêòèâíîñòè 5α-ðåäóêòàçíîé ñèñòåìû ïîä âëèÿíèåì âíåøíèõ ôàêòîðîâ.
2. Äèàãíîñòèêà ðàçëè÷íûõ ôîðì ÃÀ
è èõ ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ
Ïðè ïðîâåäåíèè ïðåäâàðèòåëüíîãî ñòàíäàðòíîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî è ãèíåêîëîãè÷åñêîãî îá25
Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè
ñëåäîâàíèÿ ýíäîêðèííîå áåñïëîäèå, àññîöèèðóåìîå ñ ÃÀ, ìîæíî çàïîäîçðèòü ó èíôåðòèëüíûõ
ïàöèåíòîê ñ ðàññòðîéñòâàìè ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà (îëèãî-, îïñî-, àìåíîðåÿ), îáìåííûìè íàðóøåíèÿìè (îæèðåíèåì), êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÃÀ (äåôèìèíèçàöèÿ, ãèðñóòèçì, àêíå), à
òàêæå ó æåíùèí ñ òîé æå ñèìïòîìàòèêîé íà ôîíå
ýíäîêðèííûõ çàáîëåâàíèé, îòíîñÿùèõñÿ ê êîìïåòåíöèè îáùèõ ýíäîêðèíîëîãîâ (áîëåçíü è ñèíäðîì Èöåíêî—Êóøèíãà, ãèïî- è ãèïåðòèðåîç,
àêðîìåãàëèÿ è äð.). Ïàöèåíòêè ñ âòîðè÷íûì áåñïëîäèåì íà ôîíå ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé
÷àñòî óêàçûâàþò íà ïðèâû÷íîå íåâûíàøèâàíèå
è îñëîæíåííîå òå÷åíèå áåðåìåííîñòè [23].
Ïðè óòî÷íåíèè èñòî÷íèêà ÃÀ äî íàñòîÿùåãî
âðåìåíè ìíîãèå àâòîðû ðåäîìåíäóþò íà÷èíàòü
ãîðìîíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ñ îïðåäåëåíèÿ 17êåòîñòåðîèäîâ (17-ÊÑ) â ìî÷å, à íà âòîðîì ýòàïå (ïîñëå êîíñòàòàöèè ïîâûøåííîãî óðîâíÿ 17ÊÑ) èññëåäîâàòü îäíîâðåìåííî óðîâåíü 17α-ãèäðîêñèïðîãåñòåðîíà (17-ÎÍ-ÏÃ) è äåãèäðîýïèàíäðîñòåðîíà ñóëüôàòà (ÄÝÀ-Ñ) [21, 25] èëè òîëüêî 17-ÎÍ-Ïà [1]. Ïðè íîðìàëüíîì óðîâíå 17-ÊÑ
îïðåäåëåíèå ôðàêöèé àíäðîãåíîâ â êðîâè, ïî
ìíåíèþ íåêîòîðûõ ñïåöèàëèñòîâ [1], ÿâëÿåòñÿ
íåîáÿçàòåëüíûì.
Ïîñëåäíåå óòâåðæäåíèå, îäíàêî, ïðåäñòàâëÿåòñÿ âåñüìà ñïîðíûì, ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå,
÷òî óðîâåíü 17-ÊÑ ìî÷è îòðàæàåò ýêñêðåöèþ â
îñíîâíîì íàäïî÷å÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ è èõ ìåòàáîëèòîâ [3, 29]. Ëèøü î÷åíü ìàëûå êîëè÷åñòâà
òåñòîñòåðîíà (ìåíåå 6 ìêã/ñóò) ïîïàäàþò â ìî÷ó
[16]. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî íîðìàëüíûé óðîâåíü
17-ÊÑ, ñâèäåòåëüñòâóþùèé îá îòñóòñòâèè óñèëåíèÿ àíäðîãåíñåêðåòèðóþùåé ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ, îòíþäü íå èñêëþ÷àåò íàëè÷èå ÿè÷íèêîâîé ÃÀ, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíî âîçðàñòàíèå
èìåííî óðîâíÿ òåñòîñòåðîíà â êðîâè. Ïîýòîìó ïðè
óòî÷íåíèè èñòî÷íèêà ÃÀ äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ/èñêëþ÷åíèÿ åå ÿè÷íèêîâîãî êîìïîíåíòà, ïî íàøèì
íàáëþäåíèÿì [12], à òàêæå ïî ìíåíèþ äðóãèõ
èññëåäîâàòåëåé [3, 25, 29], ïðåäñòàâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì îïðåäåëåíèå êîëè÷åñòâà òåñòîñòåðîíà
â êðîâè.
Äëÿ àíàëîãè÷íîãî ïîäòâåðæäåíèÿ èëè èñêëþ÷åíèÿ íàëè÷èÿ íàäïî÷å÷íèêîâîãî êîìïîíåíòà ÃÀ
ó áîëüíûõ ñ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ãèïåðàíäðîãåííîãî ñîñòîÿíèÿ ìû ïîëàãàåì áîëåå îáîñíîâàííîé ïîçèöèþ àâòîðîâ, îãðàíè÷èâàþùèõ
ãîðìîíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïðè îöåíêå àíäðîãåíïðîäóöèðóþùåé ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ îïðåäåëåíèÿìè òîëüêî óðîâíÿ ÄÝÀ-Ñ, ò.å. áåç ïàðàëëåëüíîãî îïðåäåëåíèÿ åùå è óðîâíÿ 17-ÎÍ-Ïà [3,
41]. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî 17-ÎÍ-ÏÃ, ÿâëÿÿñü
ïðîãåñòèíîì [16], ïðè ïîâûøåííîì çíà÷åíèè â
êðîâè ó áîëüíûõ ñ ïðèçíàêàìè ãèïåðàíäðîãåííîãî ñîñòîÿíèÿ ÿâëÿåòñÿ êîñâåííûì ìàðêåðîì
26
íàäïî÷å÷íèêîâîé ÃÀ, àññîöèèðóåìîé â îñíîâíîì ëèøü ñ ÂÄÊÍ [15].  îòëè÷èå îò ýòîãî ÄÝÀÑ, îòíîñÿùèéñÿ ïî ñòðóêòóðå è áèîëîãè÷åñêîé
ôóíêöèè ê àíäðîãåíàì, ïðè óâåëè÷åíèè óðîâíÿ
åãî â êðîâè ïðÿìî ïîäòâåðæäàåò ôàêò óñèëåíèÿ
àíäðîãåíïðîäóöèðóþùåé ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ, ïðè÷åì ïðè ëþáûõ ïðè÷èíàõ (ò.å. íå òîëüêî
ïðè ÂÄÊÍ), îáóñëîâëèâàþùèõ íàäïî÷å÷íèêîâóþ
ÃÀ, íàïðèìåð, ïðè ãèïåðïðîëàêòèíåìèè [4]. Ê
òîìó æå ñëåäóåò äîïîëíèòü, ÷òî 17-ÎÍ-Ïà â îòëè÷èå îò ÄÝÀ-Ñ íå âûðàáàòûâàåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî íàäïî÷å÷íèêàìè [16]. Ïåðå÷èñëåííîå ïîçâîëÿåò çàêëþ÷èòü, ÷òî ÄÝÀ-Ñ êàê ìàðêåð íàäïî÷å÷íèêîâîé ÃÀ îáëàäàåò áîëüøåé ñïåöèôè÷íîñòüþ â ñðàâíåíèè ñ 17-ÎÍ-ÏÃ. Óêàçàííûå ôàêòû
ÿâëÿþòñÿ îáîñíîâàíèåì ïîçèöèè àâòîðîâ, ïîëàãàþùèõ «çîëîòûì ñòàíäàðòîì» ïðè îöåíêå àíäðîãåíñåêðåòèðóþùåé ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ
îïðåäåëåíèå èìåííî óðîâíÿ ÄÝÀ-Ñ [4, 8, 22, 29].
Ìîæíî òàêæå îòìåòèòü, ÷òî, ñîãëàñíî èõ ìíåíèþ, ïðè óòî÷íåíèè èñòî÷íèêà ÃÀ ïðîâîäèòü
îïðåäåëåíèå óðîâíÿ 17-ÊÑ â ìî÷å ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîîáùå íåîáÿçàòåëüíûì. Äëÿ ýêîíîìèè âðåìåíè îáñëåäîâàíèÿ èìè ðåêîìåíäóåòñÿ îäíîâðåìåííîå òåñòèðîâàíèå óðîâíÿ òåñòîñòåðîíà è ÄÝÀÑ â êðîâè. Êàê óæå óêàçûâàëîñü, äëÿ ÿè÷íèêîâîé
ÃÀ ïàòîãíîìîíè÷íûì ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå óðîâíÿ òîëüêî òåñòîñòåðîíà, äëÿ íàäïî÷å÷íèêîâîé —
òîëüêî ÄÝÀ-Ñ, äëÿ ñìåøàííîé — îäíîâðåìåííî
òåñòîñòåðîíà è ÄÝÀ-Ñ.
Íàçíà÷àòü äåêñàìåòàçîíîâóþ ïðîáó, ïî ìíåíèþ ðÿäà àâòîðîâ [8, 29], èìååò ñìûñë ëèøü ïàöèåíòêàì ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì ÄÝÀ-Ñ, ò.å.
æåíùèíàì ñ ïðåäïîëàãàåìîé «÷èñòîé» íàäïî÷å÷íèêîâîé èëè ñìåøàííîé ÃÀ, íî íå áîëüíûì ñ
ïîâûøåííûì óðîâíåì òåñòîñòåðîíà, íå ñî÷åòàþùèìñÿ ñ ïîâûøåííîé êîíöåíòðàöèåé ÄÝÀ-Ñ. Ó
ïàöèåíòîê ñ âûñîêèìè êîíöåíòðàöèÿìè ÄÝÀ-Ñ
ïîëîæèòåëüíàÿ äåêñàìåòàçîíîâàÿ ïðîáà (ïîäàâëåíèå ïðîäóêöèè íàäïî÷å÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ
áîëåå ÷åì íà 50% îò èñõîäíîãî ïîâûøåííîãî
óðîâíÿ) ñâèäåòåëüñòâóåò î ôóíêöèîíàëüíîì õàðàêòåðå ãèïåðïðîäóêöèè íàäïî÷å÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ, òîãäà êàê îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò òèïè÷åí äëÿ âèðèëèçèðóþùåé îïóõîëè íàäïî÷å÷íèêîâ [8, 25].  ëèòåðàòóðå îïèñûâàþòñÿ è äðóãèå
ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû äëÿ âûÿâëåíèÿ èñòî÷íèêà
ÃÀ (ÿè÷íèêè èëè íàäïî÷å÷íèêè) è åå õàðàêòåðà
(îïóõîëåâàÿ èëè íåîïóõîëåâàÿ). Òàê, ðàçíûå àâòîðû ïîëàãàþò öåëåñîîáðàçíûì ïðèìåíÿòü äëÿ
ýòîé öåëè ïðîáó ñ äåêñàìåòàçîíîì è ÀÊÒÃ, ïðè
êîòîðîé ïîäàâëåíèå ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ
ñî÷åòàåòñÿ ñ èõ ïîñëåäóþùåé ñòèìóëÿöèåé [4, 5].
Èçâåñòíû òàêæå äåêñàìåòàçîíîâûå ïðîáû ñ ïîñëåäóþùåé ñòèìóëÿöèåé ôóíêöèè ÿè÷íèêîâ ïðåïàðàòàìè ÷Õà èëè êëîìèôåíîì, à òàêæå ñ ïîäàâëåíèåì ôóíêöèè ÿè÷íèêîâ îðàëüíûìè êîí-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
òðàöåïòèâàìè [21]. Äëèòåëüíîñòü ïåðå÷èñëåííûõ
ïðîá è íåîáõîäèìîñòü â ìíîãîêðàòíûõ ãîðìîíàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ â ïðîöåññå èõ ïðîâåäåíèÿ îãðàíè÷èâàþò ðàñïðîñòðàíåíèå òàêèõ ìåòîäèê.
Íàäåæäû, âîçëàãàâøèåñÿ íà ìåòîä ïðÿìîé
êàòåðèçàöèè âåí íàäïî÷å÷íèêîâ è ÿè÷íèêîâ, òàêæå íå îïðàâäàëèñü ââèäó ïóëüñèðóþùåãî õàðàêòåðà ñåêðåöèè ãîðìîíîâ íå òîëüêî íàäïî÷å÷íèêàìè, íî è ÿè÷íèêàìè, à òàêæå ñëîæíîñòüþ ìåòîäèêè [8, 29].
Íà ïðàêòèêå ïðåäâàðèòåëüíîå ïðåäïîëîæåíèå
î íàëè÷èè àíäðîãåíñåêðåòèðóþùåé îïóõîëè ÿè÷íèêîâ èëè íàäïî÷å÷íèêîâ îñíîâûâàåòñÿ íà ñâîåîáðàçèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû (íåîæèäàííîå
íà÷àëî è áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå ñèìïòîìîâ
ÃÀ) è âûÿâëåíèè ðåçêîãî ïîâûøåíèÿ êîíöåíòðàöèè ñîîòâåòñòâåííî òåñòîñòåðîíà (>200 íã%)
èëè ÄÝÀ-Ñ (áîëåå 800 ìêã%) [4, 21, 22]. Ïîñëå
âûïîëíåííûõ ãîðìîíàëüíûõ èññëåäîâàíèé äëÿ
îêîí÷àòåëüíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ èëè èñêëþ÷åíèÿ
ÃÀ îïóõîëåâîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ïðîâîäÿò ÓÇÈ
ÿè÷íèêîâ è/èëè íàäïî÷å÷íèêîâ, à ïðè íåîáõîäèìîñòè — áèîïñèþ èõ òêàíåé (â óñëîâèÿõ ëàïàðîñêîïèè) ñ ïîñëåäóþùèì ãèñòîëîãè÷åñêèì
èññëåäîâàíèåì ïîëó÷åííûõ îáðàçöîâ [4, 13, 25].
ÓÇÈ ÿè÷íèêîâ èñïîëüçóåòñÿ òàêæå äëÿ äèàãíîñòèêè ÑÏÊß, îáóñëîâëèâàþùåãî ôóíêöèîíàëüíóþ ãèïåðïðîäóêöèþ ÿè÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ [17,
25].  ñâÿçè ñ ýòèì äàííîå èññëåäîâàíèå öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü âñåì ïàöèåíòêàì ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì òåñòîñòåðîíà.
Ãîðìîíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ó áîëüíûõ ñ ÃÀ
íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû [4, 8] ïðåäëàãàþò äîïîëíÿòü îïðåäåëåíèåì óðîâíÿ ïðîëàêòèíà, â îñîáåííîñòè ïðè ïîâûøåíèè ïëàçìåííîãî ñîäåðæàíèÿ
ÄÝÀ-Ñ â ñî÷åòàíèè ñ íîðìàëüíîé èëè ïîíèæåííîé êîíöåíòðàöèåé òåñòîñòåðîíà. Ïðè âûÿâëåíèè
ãèïåðïðîëàêòèíåìèè äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ
ïðîâîäÿò ïî ïëàíó, èñïîëüçóåìîìó äëÿ óñòàíîâëåíèÿ åå ïðè÷èí [28]. Ñ ýòîé öåëüþ äëÿ óòî÷íåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ãèïîôèçàðíîé îáëàñòè âûïîëíÿþò ðåíòãåíîãðàììó ÷åðåïà è òóðåöêîãî ñåäëà.
Ïàöèåíòêàì ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì ïðîëàêòèíà è îòñóòñòâèåì èçìåíåíèé íà êðàíèîãðàììå
äîïîëíèòåëüíî íàçíà÷àåòñÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ èëè ÿäåðíî-ìàãíèòíûé ðåçîíàíñ äëÿ äèàãíîñòèêè ìèêðîàäåíîì. Ãèïîòèðåîç êàê âîçìîæíàÿ ïðè÷èíà ãèïåðïðîëàêòèíåìèè èñêëþ÷àåòñÿ
íà îñíîâàíèè èññëåäîâàíèé ãîðìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû (Ò3, Ò4, ÒÒÃ).
Ïðè ïîâûøåííîé êîíöåíòðàöèè òåñòîñòåðîíà ïðåäñòàâëÿåòñÿ öåëåñîîáðàçíûì îïðåäåëåíèå
áàçàëüíîãî óðîâíÿ ÔÑÃ, ËÃ è îòíîøåíèÿ ËÃ/
ÔÑÃ. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ËÃ èëè îòíîøåíèÿ ËÃ/
ÔÑÃ >2,5 ñëóæèò âåñüìà õàðàêòåðíûì ïðîÿâëåíèåì ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíîé äèñôóíêöèè,
èíäóöèðóþùåé ïîëèêèñòîçíûå èçìåíåíèÿ ÿè÷-
íèêîâ è, êàê ñëåäñòâèå, ôóíêöèîíàëüíóþ ÿè÷íèêîâóþ ãèïåðàíäðîãåíèþ [3, 4, 24].
Ïðè íàëè÷èè ýíäîêðèííîãî áåñïëîäèÿ è êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÃÀ, íå ñîïðîâîæäàåìûõ ïîâûøåíèåì îáùåãî óðîâíÿ òåñòîñòåðîíà è ÄÝÀÑ, ïî ìíåíèþ ðÿäà èññëåäîâàòåëåé [4, 8, 22, 46],
öåëåñîîáðàçíî òàêæå îïðåäåëÿòü êîíöåíòðàöèþ
ÃÑÏÑ è ñîîòíîøåíèå ñâîáîäíîãî è ñâÿçàííîãî
òåñòîñòåðîíà. Äàííûå èññëåäîâàíèÿ ñïîñîáíû
ïîäòâåðäèòü ôàêò óñèëåíèÿ ýôôåêòà àíäðîãåíîâ
èç-çà äåôèöèòà ÃÑÏÑ, ò.å. òðàíñïîðòíóþ ôîðìó
ÃÀ. Ïðè âûÿâëåíèè ïîíèæåííîãî óðîâíÿ ÃÑÏÑ
íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ïàòîëîãèþ ïå÷åíè. Äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, ñïîñîáíûå îáóñëîâëèâàòü èíãèáèðîâàíèå îáðàçîâàíèÿ ÃÑÏÑ (ãèïåðïðîäóêöèÿ
êîðòèçîëà ïðè áîëåçíè èëè ñèíäðîìå Èöåíêî—
Êóøèíãà, à òàêæå ãèïîòèðåîç), èñêëþ÷àþòñÿ íà
áîëåå ðàííèõ ýòàïàõ äèàãíîñòèêè ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ ÃÀ.
Ó áîëüíûõ îæèðåíèåì ðåêîìåíäóåòñÿ äîïîëíèòåëüíî èñïîëüçîâàòü ñòàíäàðòíûé ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò äëÿ âûÿâëåíèÿ ïàöèåíòîê ñ íàðóøåííîé òîëåðàíòíîñòüþ ê ãëþêîçå [5, 17]. Ñâÿçü
èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè ñ ÑÏÊß è, êàê ñëåäñòâèå, ñ ÿè÷íèêîâîé ÃÀ â ïîñëåäíèå ãîäû ïîêàçàíà âî ìíîãèõ ðàáîòàõ [39, 43, 47]. Ýòî ñîáñòâåííî
è îáîñíîâûâàåò öåëåñîîáðàçíîñòü óòî÷íåíèÿ íàëè÷èÿ/îòñóòñòâèÿ íàðóøåíèÿ òîëåðàíòíîñòè ê
ãëþêîçå ïðè èäåíòèôèêàöèè âîçìîæíûõ ôàêòîðîâ, àññîöèèðóåìûõ ñ ÑÏÊß è íàäïî÷å÷íèêîâîé ÃÀ. Ðåçóëüòàòû òàêèõ èññëåäîâàíèé èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î öåëåñîîáðàçíîñòè
äîïîëíèòåëüíîãî íàçíà÷åíèÿ áîëüíûì ñ ÑÏÊß
ñðåäñòâ, êîððèãèðóþùèõ íàðóøåíèÿ òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå è çà ñ÷åò ýòîãî ýôôåêòà îñëàáëÿþùèõ êëèíè÷åñêóþ è ãîðìîíàëüíóþ âûðàæåííîñòü
ÿè÷íèêîâîé ÃÀ.
3. Èñïîëüçîâàíèå ÝÊÎ â ëå÷åíèè
ýíäîêðèííîãî áåñïëîäèÿ, àññîöèèðîâàííîãî
ñ ãèïåðàíäðîãåííûì ñîñòîÿíèåì
Ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì âçãëÿäàì, óñòàíîâëåííàÿ êàê ôàêò íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíûõ
è îïåðàòèâíûõ ìåòîäîâ, ïðèìåíÿâøèõñÿ â òå÷åíèå 1 ãîäà äëÿ ïðåîäîëåíèÿ ýíäîêðèííîãî áåñïëîäèÿ, îáóñëîâëèâàåìîãî ÃÀ, ïðåäîïðåäåëÿåò â
ïîñëåäóþùåì öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ ÝÊÎ
[20, 30].
Íàçíà÷åíèå ÝÊÎ áåç ïðåäøåñòâóþùåãî èñïîëüçîâàíèÿ òåðàïèè, íàïðàâëåííîé íà äîñòèæåíèå ñïîíòàííîé áåðåìåííîñòè, ïðàêòèêóåòñÿ
ëèøü ó áîëüíûõ ñ ÃÀ, ó êîòîðûõ ýíäîêðèííîå
áåñïëîäèå ñî÷åòàåòñÿ ñ äðóãèìè ïðè÷èííûìè
ôàêòîðàìè èíôåðòèëüíîñòè (ìóæñêèì, òðóáíîïåðèòîíàëüíûì), îáóñëîâëèâàþùèìè çàòðóäíåíèÿ èëè î÷åâèäíóþ íåâîçìîæíîñòü äîñòèæåíèÿ
áåðåìåííîñòè åñòåñòâåííûì ïóòåì, ò.å. ïðè íà27
Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè
ëè÷èè ó íèõ ôàêòîðîâ, êîòîðûå ñàìè ïî ñåáå ÿâëÿþòñÿ ïðÿìûì ïîêàçàíèåì ê ÝÊÎ. Ýòà æå òàêòèêà îïðàâäàíà è ó áîëüíûõ ñ ÃÀ ñòàðøå 35 ëåò,
ïîñêîëüêó âîçìîæíàÿ ïîòåðÿ âðåìåíè ïðè áåçðåçóëüòàòíîì ëå÷åíèè, íàïðàâëåííîì íà âîññòàíîâëåíèå åñòåñòâåííîé ôåðòèëüíîñòè, îêàçûâàåò â
äàëüíåéøåì íåãàòèâíîå âëèÿíèå è íà ðåçóëüòàòû
ÝÊÎ ïî ïðè÷èíå óñóãóáëåíèÿ íåáëàãîïðèÿòíîãî
âëèÿíèÿ âîçðàñòíîãî ôàêòîðà íà ðåïðîäóêòèâíóþ
ñèñòåìó. Ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè ÝÊÎ ó ïàöèåíòîê ñòàðøå 35 ëåò ïðîÿâëÿåòñÿ, êàê ñëåäóåò èç
íåêîòîðûõ ñîîáùåíèé [14, 49], ïðè ëå÷åíèè ëþáûõ, â òîì ÷èñëå è ýíäîêðèííûõ, âàðèàíòîâ æåíñêîãî áåñïëîäèÿ.
Ó áîëüíûõ ñ ÃÀ, âêëþ÷àåìûõ â ïðîãðàììó
ÝÊÎ, èñïîëüçîâàíèå ýòîé ïðîöåäóðû ïðåäâàðÿåòñÿ èíäèâèäóàëüíî ïîäáèðàåìûì äîïîëíèòåëüíûì ïîäãîòîâèòåëüíûì ëå÷åíèåì, ñòàâÿùèì öåëüþ óñòðàíåíèå ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ ãèïåðàíäðîãåííûõ ñîñòîÿíèé.
Òàê, ïðè ïîäãîòîâêå ê ÝÊÎ ïàöèåíòîê ñ ÃÀ
è âûðàæåííûì îæèðåíèåì ðåêîìåíäóåòñÿ îáåñïå÷èòü ó íèõ ñíèæåíèå èíäåêñà ìàññû òåëà (ÈÌÒ)
äî çíà÷åíèé ìåíåå 30, ïîñêîëüêó îæèðåíèå è
àññîöèèðóåìîå ñ íèì âîçðàñòàíèå óðîâíÿ òåñòîñòåðîíà ÿâëÿþòñÿ ôàêòîðîì, íåãàòèâíî îòðàæàþùèìñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ÝÊÎ [6, 17, 49, 50]. Çäåñü
ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñðåäè âñåõ áîëüíûõ ñ ÃÀ (â
îñîáåííîñòè ñ ÑÏÊß), âêëþ÷àåìûõ â ïðîãðàììû
ÝÊÎ, òðàäèöèîííî íàáëþäàåòñÿ äîñòàòî÷íî âûñîêèé ïðîöåíò ïàöèåíòîê ñ ÈÌÒ>30 [10, 20]. Íàïðèìåð, ïî íàøèì äàííûì, îí äîñòèãàåò 30% [12].
 ðåçóëüòàòå ñïåöèàëüíî ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé íàì óäàëîñü óñòàíîâèòü, ÷òî äîñòàòî÷íî
áûñòðî êîððåêöèÿ èçáûòî÷íîé ìàññû ó æåíùèí
ñ ÃÀ äîñòèãàåòñÿ ïðè äîïîëíåíèè ãèïîêàëîðèéíîé äèåòû êñåíèêàëîì, íàçíà÷àåìûì ïî 1 êàïñóëå ïîñëå êàæäîãî ïðèåìà ïèùè [12]. Ó ïàöèåíòîê ñ íàðóøåííîé òîëåðàíòíîñòüþ ê ãëþêîçå òàêîå ëå÷åíèå ñëåäóåò äîïîëíÿòü ìåòôîðìèíîì (ïî
500 ìã 3 ðàçà â ñóòêè), à ó áîëüíûõ ñ ãèïîòèðåîçîì — èíäèâèäóàëüíîé ïîääåðæèâàþùåé äîçîé
L-òèðîêñèíà (25—100 ìêã/ñóò) [12]. Ïîêàçàíèÿ ê
ïðèìåíåíèþ ìåòôîðìèíà ó æåíùèí ñ ïîâûøåííîé ìàññîé òåëà è íàðóøåíèåì òîëåðàíòíîñòè ê
ãëþêîçå îáîñíîâûâàþòñÿ ìíîãî÷èñëåííûìè èññëåäîâàíèÿìè ðàçíûõ àâòîðîâ, ïîäòâåðäèâøèõ öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ äàííîãî ïðåïàðàòà â
óêàçàííûõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ [2, 18, 38, 44].
 ïîñëåäíåå âðåìÿ íåêîòîðûìè ñïåöèàëèñòàìè ðåêîìåíäóåòñÿ äëÿ áûñòðîé êîððåêöèè èçáûòî÷íîé ìàññû èñïîëüçîâàòü ñèáóòðàìèí (ìåðèäèà) ïî 10—15 ìã/ñóò [26].
Ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì [12], à òàêæå ïî ñîîáùåíèÿì íåêîòîðûõ àâòîðîâ [5, 30, 36], ó èíôåðòèëüíûõ ïàöèåíòîê ñ îæèðåíèåì è ÃÀ ïðèìåíåíèå êîððèãèðóþùåé ìàññó òåëà òåðàïèè êàê
28
îáÿçàòåëüíîãî ïîäãîòîâèòåëüíîãî ýòàïà ê ÝÊÎ
ìîæåò ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ñ èíòàêòíûìè òðóáàìè ñîïðîâîæäàòüñÿ âîçíèêíîâåíèåì ñïîíòàííîé áåðåìåííîñòè, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü îñâîáîæäàåò îò íåîáõîäèìîñòè ïðèìåíåíèÿ äîðîãîñòîÿùèõ ìåòîäîâ âñïîìîãàòåëüíîé ðåïðîäóêöèè. Ýòî
ÿâëÿåòñÿ åùå îäíèì àðãóìåíòîì â ïîëüçó îáÿçàòåëüíîé ïðåäâàðèòåëüíîé êîððåêöèè èçáûòî÷íîé
ìàññû äî çíà÷åíèé ÈÌÒ íå áîëåå 30 ïåðåä ïðåäïîëàãàåìûì èñïîëüçîâàíèåì ÝÊÎ.
Ïðè ôóíêöèîíàëüíîé íàäïî÷å÷íèêîâîé ÃÀ,
ñâÿçàííîé ñ ÂÄÊÍ, ñëåäóåò íà÷àòü èñïîëüçîâàíèå äåêñàìåòàçîíà (0,25 ìã/ñóò íà íî÷ü) íå ìåíåå ÷åì çà ìåñÿö äî íà÷àëà ëå÷åáíîãî öèêëà ÝÊÎ.
 ñðåäíåì èìåííî ñòîëüêî âðåìåíè îáû÷íî íåîáõîäèìî äëÿ ðåàëèçàöèè ýôôåêòà ýêçîãåííî ââîäèìûõ ãëþêîêîðòèêîèäîâ, îáóñëîâëèâàþùèõ íîðìàëèçàöèþ óðîâíÿ íàäïî÷å÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ
çà ñ÷åò âîññòàíîâëåíèÿ àäåêâàòíîé ãèïîôèçàðíîé ðåãóëÿöèè ñòåðîèäîáðàçóþùåé ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ [15].  ïîñëåäóþùåì äåêñàìåòàçîí
íàçíà÷àåòñÿ â ñàìîì ëå÷åáíîì öèêëå ÝÊÎ äî
ìîìåíòà ïîäòâåðæäåíèÿ/èñêëþ÷åíèÿ áåðåìåííîñòè. Íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû ðåêîìåíäóþò ïîñëå
ïîäòâåðæäåíèÿ áåðåìåííîñòè ïðîäîëæàòü íàçíà÷åíèå äåêñàìåòàçîíà â òå÷åíèå I òðèìåñòðà ãåñòàöèîííîãî ïåðèîäà èëè äàæå íà ïðîòÿæåíèè âñåé
áåðåìåííîñòè. Ïðè ýòîì îäíè èç íèõ ðåêîìåíäóþò äåêñàìåòàçîí ïî 0,5 ìã ïðèìåíÿòü åæåäíåâíî,
îïðåäåëÿÿ ÷åðåç êàæäûå 2—3 íåä óðîâåíü 17-ÊÑ
â ìî÷å ñ öåëüþ ñâîåâðåìåííîé êîððåêòèðîâêè
ïîääåðæèâàþùåé äîçû ýòîãî ïðåïàðàòà [30]. Äðóãèå àâòîðû ïðåäïî÷èòàþò èñïîëüçîâàíèå î÷åíü
íèçêèõ äîç äåêñàìåòàçîíà — ïî 0,125 ìã 3 ðàçà â
íåäåëþ íà íî÷ü [4].
Ïðè ôóíêöèîíàëüíîé íàäïî÷å÷íèêîâîé ÃÀ,
îáóñëîâëåííîé ãèïåðïðîëàêòèíåìèåé, ïðîâîäèòñÿ åå ëå÷åíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì èíäèâèäóàëüíî
ïîäáèðàåìûõ äîç ïàðëîäåëà. Ïðè àññîöèèðóåìîé
ñ íàäïî÷å÷íèêîâîé ÃÀ ãèïåðïðîëàêòèíåìèè íà
ôîíå ãèïîòèðåîçà ïðèìåíÿþòñÿ ïðåïàðàòû òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ. Íîðìàëèçàöèÿ â ïðîöåññå òåðàïèè óðîâíÿ ïðîëàêòèíà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïàðàëëåëüíûì ñíèæåíèåì äî ôèçèîëîãè÷åñêèõ çíà÷åíèé êîíöåíòðàöèè íàäïî÷å÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ,
îïðåäåëÿåìûõ ïî êîíöåíòðàöèè ÄÝÀ-Ñ [4, 28].
Ëå÷åáíûé öèêë ÝÊÎ ñëåäóåò íà÷èíàòü ëèøü ïîñëå äîñòèæåíèÿ íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé ïðîëàêòèíà è ÄÝÀ-Ñ.
Öåëåñîîáðàçíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ó áîëüíûõ ñ
êóïèðîâàííîé ãèïåðïðîëàêòèíåìèåé ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ïàðëîäåëîì ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ àêòèâàöèè îáðàçîâàíèÿ ïðîëàêòèíà è, êàê
ñëåäñòâèå, íàäïî÷å÷íèêîâûõ àíäðîãåíîâ â ñàìèõ
ëå÷åáíûõ öèêëàõ ÝÊÎ è â ãåñòàöèîííîì ïåðèîäå
äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ÿâëÿåòñÿ ïðåäìåòîì äèñêóññèè. Íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû ñ÷èòàþò îïðàâ-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
äàííûì òàêîå ëå÷åíèå, óêàçûâàÿ, ÷òî äëèòåëüíûé ïðèåì ïàðëîäåëà ïðè áåðåìåííîñòè áåçîïàñåí äëÿ ìàòåðè è ðåáåíêà [28].
Ïàöèåíòêàì ñ ÿè÷íèêîâîé ÃÀ íà ôîíå ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíîé äèñôóíêöèè (ïîâûøåííîãî óðîâíÿ Ëà è/èëè îòíîøåíèÿ ËÃ/ÔÑà >2,5),
ñîãëàñíî ìíîãèì ñîîáùåíèÿì [10, 20, 27, 32], ïåðåä ïðîâåäåíèåì ñòèìóëÿöèè ñ ãîíàäîòðîïèíàìè
ñëåäóåò îñóùåñòâèòü 2—3-ìåñÿ÷íóþ äåñåíñèòèçàöèþ ãèïîôèçà ñ èñïîëüçîâàíèåì àãîíèñòîâ ÃíÐÃ.
Ó æåíùèí ñ óëüòðàçâóêîâûìè ïðèçíàêàìè
ÑÏÊß, àññîöèèðóåìûìè ñ ÿè÷íèêîâîé èëè ñìåøàííîé ÃÀ, ïðè ïðîâåäåíèè ëå÷åáíûõ öèêëîâ
ÝÊÎ ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ãèïåðñòèìóëÿöèè ÿè÷íèêîâ (ÑÃß) íåêîòîðûå
ñïåöèàëèñòû ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàíèå ïðîòîêîëîâ èíäóöèðóåìîãî ôîëëèêóëîãåíåçà ñ óìåíüøåííûìè äîçàìè ãîíàäîòðîïèíîâ, ïðèìåíÿåìûìè ñàìîñòîÿòåëüíî èëè â êîìáèíàöèè ñ êëîìèôåíîì [19, 27]. Ñóùåñòâóåò òàêæå âçãëÿä, ÷òî ó
îïèñûâàåìûõ áîëüíûõ ïðè ñòèìóëÿöèè ôîëëèêóëîãåíåçà ïðåäïî÷òèòåëüíî èñïîëüçîâàòü ïðåïàðàòû ÷èñòîãî ÔÑà [10, 11, 42, 48].
 ïîñëåäíèå ãîäû ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ðèñêà ÑÃß è äëÿ áîëåå íàäåæíîãî ïðåäóïðåæäåíèÿ «ïàðàçèòàðíîãî» ïèêà ËÃ
ìíîãèìè àâòîðàìè [9, 27, 34, 37, 40] ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå ñõåì îâàðèàëüíîé ñòèìóëÿöèè
ñ ãîíàäîòðîïèíàìè (ïðåïàðàòàìè ÷Ìà èëè ÷èñòîãî ÔÑÃ) è àíòàãîíèñòàìè — àíò-ÃíÐà (öåòðîòèäîì, ãàíèðåëèêñîì). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ñàìî
ïî ñåáå îáîñíîâàíèå öåëåñîîáðàçíîñòè ïðèìåíåíèÿ àíò-ÃíÐà íå âûçûâàåò âîçðàæåíèé, òåì íå
ìåíåå ïîêà íå äîñòèãíóò êîíñåíñóñ â îòíîøåíèè
îïòèìàëüíîé ñõåìû èõ íàçíà÷åíèÿ. Ñåãîäíÿ ïðåäëàãàþòñÿ ñëåäóþùèå ðåæèìû åæåäíåâíîãî ââåäåíèÿ àíò-ÃíÐà [31, 33, 35, 45]: 1) «ôèêñèðîâàííûé» ðåæèì — íàçíà÷åíèå àíò-ÃíÐà ñ 5—7-ãî
äíÿ öèêëà; 2) èíäèâèäóàëüíûå «ãèáêèå» (flexible)
ðåæèìû — íàçíà÷åíèå àíò-ÃíÐà ïîñëå äîñòèæåíèÿ ëèäèðóþùèì ôîëëèêóëîì îïðåäåëåííûõ ðàçìåðîâ 14, 15 èëè 16 ìì (êàêîå èç ýòèõ çíà÷åíèé
âåëè÷èíû ëèäèðóþùåãî ôîëëèêóëà ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíûì äëÿ íà÷àëà ïðèìåíåíèÿ àíò-ÃíÐÃ,
äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ôàêòè÷åñêè íå óñòàíîâëåíî). Íåçàâèñèìî îò îñîáåííîñòåé ïðèìåíåíèÿ
àíò-ÃíÐÃ, èñïîëüçîâàíèå ñîáñòâåííî ñàìèõ èíäóêòîðîâ îâóëÿöèè (ëþáûõ ïðåïàðàòîâ ãîíàäîòðîïèíîâ) â òàêèõ ïðîòîêîëàõ ñîîòâåòñòâóåò îáùåïðèíÿòûì ïðèíöèïàì, ðåãëàìåíòèðóþùèì ïîäáîð èõ äîçû â çàâèñèìîñòè îò ðåçóëüòàòîâ óëüòðàçâóêîâîãî è ãîðìîíàëüíîãî ìîíèòîðèíãà èíäóöèðóåìîãî ôîëëèêóëîãåíåçà.
Òàêèì îáðàçîì, ïðåäñòàâëåííûå â îáçîðå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î íåîáõîäèìîñòè ðåàëèçàöèè
äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ê âûáîðó òàêòèêè
ëå÷åíèÿ æåíùèí ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì,
àññîöèèðóåìûì ñ ÃÀ. Ïîäáîð àäåêâàòíûõ ìåòîäîâ
êîððåêöèè ÃÀ, îñíîâàííûé íà òî÷íîé äèàãíîñòèêå
åå ïðè÷èí, íå òîëüêî îáåñïå÷èâàåò âîçìîæíîñòü
íàñòóïëåíèÿ ñïîíòàííûõ áåðåìåííîñòåé ó ÷àñòè
ïàöèåíòîê íà ýòàïå ïîäãîòîâèòåëüíîé êîìïëåêñíîé òåðàïèè, íî è ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ ýôôåêòèâíîñòè ÝÊÎ äî óðîâíÿ, ñîïîñòàâèìîãî ñ
ðåçóëüòàòàìè ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì äàííîé ïðîöåäóðû ó áîëüíûõ ñ òðóáíûì áåñïëîäèåì.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àíøèíà Ì.Á. Ïðèíöèïû ãîðìîíàëüíîé äèàãíîñòèêè â ëå÷åíèè áåñïëîäèÿ: ïîêàçàíèÿ, èíòåðïðåòàöèÿ ðåçóëüòàòîâ,
îøèáêè (êëèíè÷åñêàÿ ëåêöèÿ). Ïðîáë ðåïðîä 2004; 10: 2:
6—12.
2. Àíöèôåðîâ Ì.Á., Ãðèãîðÿí Î.Ð., ×åðíîâà Ò.Î. Âîçìîæíîñòè
ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà Ñèîôîð (ìåòôîðìèíà ãèäðîõëîðèäà) ó æåíùèí ñ ñèíäðîìîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ è
èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà. Ïðîáë ðåïðîä 2001; 7: 2: 49—55.
3. Âèõëÿåâà Å.Ì. Ðóêîâîäñòâî ïî ýíäîêðèííîé ãèíåêîëîãèè. Ì:
Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî 2002; 360—395.
4. Ãèâåíñ Ä. Íàðóøåíèÿ ïîëîâîé ôóíêöèè ó æåíùèí. Â êí.:
Ýíäîêðèíîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Í. Ëàâèíà (ïåð. ñ àíãë.). Ì:
Ïðàêòèêà 1999; 323—340.
5. Ãëàçêîâà Î.È. Îïòèìèçàöèÿ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áåñïëîäèÿ ó æåíùèí ñ õðîíè÷åñêîé àíîâóëÿöèåé è ãèïåðàíäðîãåíèåé: Àâòîðåô. äèñ. .… .. êàíä. ìåä. íàóê. Ì 1999; 23.
6. Ãëàññ Ð.Ã. Áåñïëîäèå. Â êí.: Ðåïðîäóêòèâíàÿ ýíäîêðèíîëîãèÿ. Â 2-õ òîìàõ ïîä ðåä. Ñ.Ñ.Ê. Éåíà è Ð.Á. Äæàôôå (ïåð. ñ
àíãë). Ì: Ìåäèöèíà 1998; 2: 115—180.
7. Äåäîâ È.È., Ìåëüíè÷åíêî Ã.À., Ôàäååâ Â.Â. Ýíäîêðèíîëîãèÿ
Ì: Ìåäèöèíà 2000; 631.
8. Éåí Ñ.Ñ.Ê. Õðîíè÷åñêàÿ àíîâóëÿöèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ïåðèôåðè÷åñêèìè ýíäîêðèííûìè íàðóøåíèÿìè.  êí.: Ðå-
ïðîäóêòèâíàÿ ýíäîêðèíîëîãèÿ. Ò. 1. Ïîä ðåä. Ñ.Ñ.Ê. Éåíà
è Ð.Á. Äæàôôå (ïåð. ñ àíãë.). Ì: Ìåäèöèíà 1998; 612—702.
9. Êàáàíîâà Ä.È., Êðàñíîïîëüñêàÿ Ê.Â., Êàëóãèíà À.Ñ., Áåëîáîðîäîâ Ñ.Ì. Ñðàâíåíèå ïðîòîêîëîâ ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè
ðåêîìáèíàíòíûì ÔÑà ñ àãîíèñòàìè è àíòàãîíèñòàìè ÃíÐÃ
ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß â çàâèñèìîñòè îò èñõîäíîãî ñîñòîÿíèÿ ÿè÷íèêîâ. Ïðîáë ðåïðîä 2004; 10: 3: 34—41.
10. Êàëèíèíà Å.Ê., Òîðãàíîâà Ã.È., Ëóêèí Â.À. Ïîëèêèñòîçíûå
ÿè÷íèêè è ïðîãðàììà ýêñòðàêîðïîðàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ. Àêóø è ãèí 1998; 1: 14—16.
11. Êîçëîâà À.Þ. Îñîáåííîñòè ôîëëèêóëîãåíåçà ïðè ðàçëè÷íûõ ñõåìàõ ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè ñ ïîìîùüþ îáû÷íîãî ÷Ìà è ðåêîìáèíàíòíîãî ÔÑà ó ïàöèåíòîê ïðîãðàììû ÝÊÎ è ÏÝ: Àâòîðåô. äèñ. .….. êàíä. ìåä. íàóê. Ì 2000; 24.
12. Êðàñíîïîëüñêàÿ Ê.Â. Ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå
â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè æåíñêîãî áåñïëîäèÿ: Äèñ. …... ä-ðà
ìåä. íàóê. Ì 2003; 304.
13. Êóçüìèíà Ñ.À. Çíà÷åíèå êëèíèêî-ãîðìîíàëüíûõ ïàðàëëåëåé ó áîëüíûõ ñ íàðóøåíèåì ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè
íà ôîíå ãèïåðàíäðîãåíèè: Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê.
Âîëãîãðàä 2001; 24.
14. Êóñòàðîâ Â.Í., Áîÿðñêèé Ê.Þ. Âëèÿíèå âîçðàñòà íà ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â ïðîãðàììå ÝÊÎ. Ïðîáë
ðåïðîä 1999; 5: 1: 46—49.
29
Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè
15. Ëåâèí Ë.Ý. Âðîæäåííàÿ ãèïåðòðîôèÿ êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ.  êí.: Ýíäîêðèíîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Í. Ëàâèíà (ïåð. ñ àíãë.).
Ì: Ïðàêòèêà 1999; 222—242.
16. Ëèïñåòò Ì.Á. Ñòåðîèäíûå ãîðìîíû.  êí.: Ðåïðîäóêòèâíàÿ ýíäîêðèíîëîãèÿ. Ò.1. Ïîä ðåä. Ñ.Ñ.Ê. Éåíà è Ð.Á. Äæàôôå (ïåð. ñ àíãë). Ì: Ìåäèöèíà 1998; 193—211.
33.
17. Ìàíóõèí È.Á., Ãåâîðêÿí Ì.À. Ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ (êëèíè÷åñêàÿ ëåêöèÿ). Ïðîáë ðåïðîä 1999; 5: 6:
13—18.
34.
18. Ìèøèåâà Í.Ã., Íàçàðåíêî Ò.À., Ôàí÷åíêî Í.Ä. è äð. Âëèÿíèå ìåòôîðìèíà íà ýíäîêðèííóþ è ðåïðîäóêòèâíóþ
ôóíêöèþ ó æåíùèí ñ ñèíäðîìîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ. Ïðîáë ðåïðîä 2001; 7: 3: 9—11.
19. Íàçàðåíêî Ò.À. Æåíñêîå áåñïëîäèå, îáóñëîâëåííîå íàðóøåíèÿìè ïðîöåññà îâóëÿöèè: êëèíèêà, äèàãíîñòèêà è
ëå÷åíèå: Àâòîðåô. äèñ. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1998; 42.
20. Íàçàðåíêî Ò.À., Ãàñïàðîâ À.Ñ., Êóçüìè÷åâ Ë.Í. è äð. Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ áåñïëîäèÿ ó ïàöèåíòîê ñ ñèíäðîìîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ, â òîì ÷èñëå ñ ïîìîùüþ ÝÊÎ. Â
êí.: Ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå è åãî íîâûå íàïðàâëåíèÿ â ëå÷åíèè æåíñêîãî áåñïëîäèÿ. Ïîä ðåä. Â.È.
Êóëàêîâà, Á.Â. Ëåîíîâà. Ì: ÌÈÀ 2000; 470—496.
21. Ïèùóëèí À.À. Ãèïåðàíäðîãåííûå ñîñòîÿíèÿ (âèðèëüíûé
ñèíäðîì»). Â êí.: Áîëåçíè îðãàíîâ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû:
Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ïîä ðåä. È.È. Äåäîâà. Ì: Ìåäèöèíà 2000; 450—463.
22. Ðèáàð Ð.Ó. Ïðàêòè÷åñêàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû.  êí.: Ðåïðîäóêòèâíàÿ ýíäîêðèíîëîãèÿ. Ò. 2.
Ïîä ðåä. Ñ.Ñ.Ê. Éåíà è Ð.Á. Äæàôôå (ïåð. ñ àíãë.). Ì: Ìåäèöèíà 1998; 286—363.
23. Ðóêîâîäñòâî ÂÎÇ ïî ñòàíäàðòèçîâàííîìó îáñëåäîâàíèþ
è äèàãíîñòèêå áåñïëîäíûõ ñóïðóæåñêèõ ïàð. M: Ìåä Ïðåññ
1997; 91.
24. Ñàâåëüåâà Ã.Ì., Êðàñíîïîëüñêàÿ Ê.Â., Êëèìåíêî Ï.À. è äð.
Ñèñòåìà îáñëåäîâàíèÿ è ïðèíöèïû òåðàïèè æåíùèí,
ñòðàäàþùèõ áåñïëîäèåì. Èñïîëüçîâàíèå ìåòîäîâ âîññòàíîâëåíèÿ åñòåñòâåííîé ôåðòèëüíîñòè è âñïîìîãàòåëüíûõ
ðåïðîäóêòèâíûõ òåõíîëîãèé: Ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé. Ì: Ìèíçäðàâ ÐÔ 2000; 46.
25. Ñìåòíèê Â.Ï., Òóìèëîâè÷ Ë.Ã. Íåîïåðàòèâíàÿ ãèíåêîëîãèÿ. Ì: ÌÈÀ 2003; 245.
26. Ñìåòíèê Â.Ï., ×åðíóõà Ã.Å., Âàëóåâà Ë.Ã. Ïðèìåíåíèå ñèáóòðàìèíà (ìåðèäèà) ó áîëüíûõ ñ îæèðåíèåì è íàðóøåíèåì ôóíêöèè ÿè÷íèêîâ. Ïðîáë ðåïðîä 2002; 8: 1: 18—23.
27. Ñìîëüíèêîâà Â.Þ., Ôèíîãåíîâà Å.ß. Ñõåìû ñòèìóëÿöèè ñóïåðîâóëÿöèè â ïðîãðàììå ÝÊÎ è ÏÝ. Â êí.: Ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå è åãî íîâûå íàïðàâëåíèÿ â
ëå÷åíèè æåíñêîãî áåñïëîäèÿ. Ïîä ðåä. Â.È. Êóëàêîâà, Á.Â.
Ëåîíîâà. Ì: ÌÈÀ 2000; 91—135.
28. Ñïàðê Ð. Íàðóøåíèå ñåêðåöèè ïðîëàêòèíà. Â êí.: Ýíäîêðèíîëîãèÿ. Ïîä ðåä. Í. Ëàâèíà (ïåð. ñ àíãë.). Ì: Ïðàêòèêà
1999; 160—168.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
29. Ñòàðêîâà Í.Ò. Êëèíè÷åñêàÿ ýíäîêðèíîëîãèÿ: Ðóêîâîäñòâî.
Ñò-Ïåòåðáóðã: Ïèòåð 2002; 423—448.
30. ßâîðîâñêàÿ Ê.À. Ïðèíöèïû êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîãî îòáîðà ñóïðóæåñêèõ ïàð â ïðîãðàììó ÝÊÎ è ÏÝ (ýíäîêðèííûå àñïåêòû è êîððåêöèÿ îòêëîíåíèé). Â êí.: Ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå è åãî íîâûå íàïðàâëåíèÿ â
ëå÷åíèè æåíñêîãî áåñïëîäèÿ. Ïîä ðåä. Â.È. Êóëàêîâà, Á.Â.
Ëåîíîâà. Ì: ÌÈÀ 2000; 291—318.
31. Abae M., Firisin W., Lopez K. et al. Prospective randomized
trial of two mild ovarian stimulation protocols with recombinant FSH in combination with ganirelix acetate preliminary
results. Hum Reprod 2002; 17: (Abstr, Book 1): Ð-338, 117.
32. Abu-Heija A.T., Fleming R., Yates R.V.S. Pregnancy outcome
following exposure to gonadotropin-releasing hormone ana-
30
48.
49.
logue during early pregnancy: comparison in patient with
normal or elevated luteinizing hormone. Hum Reprod 1995;
10: 12: 3317—3319.
Al-Habib A., Zosmer A., Tozetr A. et al. GnRH antagonist on alternate days in an IVF/ICSI programme can suppress premature
ovulation. Hum Reprod 2002; 17: (Abstr, Book 1): O-101: 35.
Behre H.M., Nordhoff V., Nieschlag E. GnRH antagonists: an
overview. In: Ovulation induction, eds. M.Filicori, C.Flamigni.
Proceedings of the 2nd World Conference on Ovulation Induction 1998; 107—113.
Crespo J., Escudero E., Bosh E. at al. When to start the GnRH
antagonist in IVF? Preliminary results. Hum Reprod 2002; 17:
(Abstr, Book 1): O-099: 34.
Crosignani P.G., Piloni S., Gessati A. et al. Pregnancies induced
by weight reduction in anovulatory obese polycystic ovary syndrome patients. Hum Reprod 1999; 14: (Abstr, Book 1): 247.
De Jong D., Macklon N., Mannaerts B. et al. High dose gonadotropin-releasing hormone antagonist (ganirelix) may prevent
ovarian hyperstimulation syndrome caused by ovarian stimulation for in vitro fertilization. Hum Reprod 1998; 13: 3: 573—
575.
De Leo V., La Marca A., Ditto A. et al. Effect of metformin on
gonadotropin-induced ovulation in women with polycystic
ovary syndrome. Fertil Steril 1999; 72: 2: 282—285.
Ehrman D.A. Insulin-lowering therapeutic modalities for polycystic ovary Syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;
2: 423—438.
Felberbaum R., Diedrich K. Use of GnRH antagonists in ovulation induction. In: Filicori M., Flamigni C. (eds): Treatment
of infertility: the new frontiers. Communication Media for Education. Princeton Junction. New Jersey 1998; 139—152.
Gonzales F. Adrenal involvement in polycystic ovary syndrome.
Semin Reprod Endocrinol 1997; 15: 137—157.
Homburg R. Low dose therapy with FSH: endocrine aspects
and clinical results. In: Filicori M., Flamigni C (eds): Ovulation induction update’98. Carnforth, UK, Lancs: Parthenon
1998; 61—66.
Kim L.N., Taylor A.E., Taylor R.L. Insulin sensitizers and polycystic ovary syndrome: can a diabetes medication treat infertility? Fertil Steril 2000; 73: 6: 1097—1098.
Lorusso F., Vimercati A., Mei L. et al. Effects of metformin on
menses, sex-hormone-binding globulin, BMI and insulin in
women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2001;
(Abstr, Book 1): 265.
Mochtar M., Van Krevel H., Hamilton C. et al. Fixed or flexible? The effect of an individualized GnRH antagonist protocol on folliculogenesis in IVF/ICSI. Hum Reprod 2003; 18:
Suppl 1: 320: 110.
Nestler J.E. Sex hormone-binding globulin: a marker for hiperinsulinaemia and/or insulin resistance? J Clin Endocrinol
Metab 1993; 76: 273—274.
Nestler J.E., Jakubowiecz D.J., de Vargas A.F. et al. Insulin stimulates testosterone biosyntesis by human thecal cells from woman with polycystic ovary syndrome by activating its own receptor and using inositoglycan mediators as a signal transduction system. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 2001—2005.
Out H.J., Driessen S.G.A.J., Mannaerts B.M.J.L. et al. Recombinant follicle-stimulating hormone (follitropin beta Puregon)
yields higher pregnancy rates in in vitro fertilization then
urinary gonadotropins. Fertil Steril 1997; 68: 1: 138—142.
Perotti L., Bianchi M.M., Colombo M. et al. In vitro fertilization: poor ovarian response to human gonadotropins in overweight patients and women over 35 years of age. Hum Reprod
1999; 14: (Abstr, Book 1): O-172: 56.
50. Wang X., Davies M., Norman R.J. Obesity contributes to a higher miscarriage rate following assisted reproductive technology.
Hum Reprod 2001; 16: (Abstr, Book 1): O-061.
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Àïîïòîç êëåòîê ãðàíóëåçû è ïîêàçàòåëè ôåðòèëèçàöèè
îîöèòîâ ó æåíùèí ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì
è ýíäîìåòðèîçîì â ïðîãðàììå ÝÊÎ
Ì.Â. ßÌÀÍÎÂÀ, À.Á. ÑÀËÌÈÍÀ, À.Â. ÑÂÅÒËÀÊÎÂ, Å.À. ÏÎÆÈËÅÍÊÎÂÀ, Ñ.Â. ÌÈÕÓÒÊÈÍÀ
Êðàñíîÿðñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Ïðîâåäåíà îöåíêà àïîïòîçà ãðàíóëåçíûõ êëåòîê ôîëëèêóëîâ â ñðàâíåíèè ñ êðèòåðèÿìè ôåðòèëèçàöèè îîöèòîâ,
ïîëó÷åííûõ ó æåíùèí ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì è íàðóæíûì ãåíèòàëüíûì ýíäîìåòðèîçîì. Îáñóæäàþòñÿ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû, ïðèâîäÿùèå ê ôóíêöèîíàëüíîé íåïîëíîöåííîñòè ãàìåò ïðè æåíñêîì áåñïëîäèè.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: áåñïëîäèå, àïîïòîç ãðàíóëåçíûõ êëåòîê ôîëëèêóëîâ, âòîðè÷íûé íåêðîç, ôåðòèëèçàöèÿ îîöèòîâ.
Âûñîêèå äîçû ãîíàäîòðîïèíîâ, ïðèìåíÿåìûå
ïðè îâàðèàëüíîé ñòèìóëÿöèè, è â áîëüøåé ñòåïåíè ÔÑà ÿâëÿþòñÿ àíòèàïîïòîòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè [1], âûçûâàþùèìè èçìåíåíèå ãîðìîíàëüíîé ìèêðîñðåäû ôîëëèêóëà. Ýòî ïîçâîëÿåò ñîõðàíÿòü æèçíåñïîñîáíîñòü ôîëëèêóëîâ ñ óæå íà÷àâøåéñÿ àòðåçèåé [2], è, â òîì ÷èñëå, çà ñ÷åò äàííîãî ôåíîìåíà öåëåíàïðàâëåííî ïîëó÷àòü ñèíõðîíèçèðîâàííûé ïóë ôîëëèêóëîâ â ïðîãðàììå
ÝÊÎ.
Ðàçâèòèå àïîïòîçà ãðàíóëåçíûõ êëåòîê îòðàæàåò âõîæäåíèå ôîëëèêóëà â ñîñòîÿíèå àòðåçèè,
à ýòî â ñâîþ î÷åðåäü ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î
íåïîëíîöåííîñòè ñîäåðæàùåãîñÿ â íåì îîöèòà
[3, 4].
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èçâåñòåí ðÿä ðàáîò, â êîòîðûõ ïîêàçàíî íàëè÷èå âçàèìîñâÿçè èíèöèàöèè
àïîïòîçà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ è
èñõîäîâ ÝÊÎ [5, 6]. Áîëåå òîãî, äàííûé êðèòåðèé ïðåäëîæåí ê èñïîëüçîâàíèþ â êà÷åñòâå ïðîãíîñòè÷åñêîãî äëÿ îöåíêè ðåçóëüòàòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ìåòîäîì ÝÊÎ ó æåíùèí ñ òðóáíî-ïåðèòîíåàëüíûì áåñïëîäèåì [7]. Âìåñòå ñ òåì â ëèòåðàòóðå îòñóòñòâóåò îäíîçíà÷íàÿ èíôîðìàöèÿ îá
àäåêâàòíîñòè ýòîãî ïàðàìåòðà äëÿ ïðîãíîñòè÷åñêîé îöåíêè ó æåíùèí ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì è ýíäîìåòðèîçîì (Ý).
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü ñðàâíèòåëüíîå èçó÷åíèå èíèöèàöèè è ïðîãðåññèè
àïîïòîçà ãðàíóëåçíûõ êëåòîê ôîëëèêóëîâ è ïîêàçàòåëåé ôåðòèëèçàöèè îîöèòîâ, ïîëó÷åííûõ
ïðè ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè ó ïàöèåíòîê â ïðîãðàììå ÝÊÎ.
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ
Ïðîàíàëèçèðîâàíû îáðàçöû ãðàíóëåçíûõ êëåòîê 95 äîìèíàíòíûõ ôîëëèêóëîâ è ïîêàçàòåëè
ôåðòèëèçàöèè 841 îîöèòà, ïîëó÷åííîãî ó ïàöèåíòîê ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì è íàðóæíûì
ãåíèòàëüíûì Ý, ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå â Êðàñíîÿðñêîì öåíòðå ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû â
2001—2002 ãã.
Äëÿ âûÿâëåíèÿ ïðè÷èíû áåñïëîäèÿ ïðîâîäèëîñü ñòàíäàðòíîå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àâøåå îáùåêëèíè÷åñêîå è ãèíåêîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèÿ, ÓÇÈ îðãàíîâ ìàëîãî òàçà, ãîðìîíàëüíûå ìåòîäû ôóíêöèîíàëüíîé
äèàãíîñòèêè è ýíäîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû (ëàïàðîñêîïèÿ è ãèñòåðîñêîïèÿ) ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé.
Ñîäåðæàíèå ãîðìîíîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îïðåäåëÿëè ðàäèîèììóíîëîãè÷åñêèì è èììóíîôåðìåíòíûì ìåòîäàìè ñ ïîìîùüþ ñòàíäàðòíûõ íàáîðîâ ðåàêòèâîâ, ñîãëàñíî ïðèëîæåííûì
ê íèì èíñòðóêöèÿì. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ËÃ, ÔÑÃ, ïðîëàêòèíà (ÏÐË), òåñòîñòåðîíà
(Ò) è ïðîãåñòåðîíà (Ï) èñïîëüçîâàëè íàáîðû
ôèðìû «Immunotech» (×åõèÿ); äëÿ îïðåäåëåíèÿ
êîíöåíòðàöèè ýñòðàäèîëà (Å2) íàáîðû ïðîèçâîäñòâà «CIS International» (Ôðàíöèÿ), äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ïîëîâûå ñòåðîèäû ñâÿçûâàþùåãî ãëîáóëèíà (ÏÑÑÃ) — íàáîðû ôèðìû «BCM
Diagnostics» (ÑØÀ).
Èíäåêñ ñâîáîäíûõ àíäðîãåíîâ (ÑÀÈ) ðàññ÷èòûâàëè êàê îòíîøåíèå óðîâíÿ Ò ê óðîâíþ ÏÑÑÃ,
âûðàæåííîå â %.
Äàííûå ãîðìîíàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîê ñ ýíäîêðèííûì áåñïëîäèåì è Ý ïðèâåäåíû â òàáëèöå.
Îáðàçöû ãðàíóëåçíûõ êëåòîê ïîëó÷àëè âî âðåìÿ ïóíêöèè ôîëëèêóëîâ îò ïàöèåíòîê ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà ñ íàðóøåíèÿìè ìåíñòðóàëüíîé
è ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèé íà ôîíå õðîíè÷åñêîé
àíîâóëÿöèè è ãèïåðàíäðîãåíèè (ÃÀ; n=23) èëè
ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðïðîëàêòèíåìèè (ÃÏ;
31
Àïîïòîç ãðàíóëåçíûõ êëåòîê â ïðîãðàììå ÝÊÎ
n=23), ïàöèåíòîê ñ íàðóæíûì ãåíèòàëüíûì Ý, â
îñíîâíîì I—II ñòåïåíè ðàñïðîñòðàíåííîñòè (Ý;
n=23). Æåíùèíû ñ ðåãóëÿðíûì äâóõôàçíûì ìåíñòðóàëüíûì öèêëîì è òðóáíî-ïåðèòîíåàëüíûì
ôàêòîðîì áåñïëîäèÿ ñîñòàâèëè êîíòðîëüíóþ
ãðóïïó (ÒÏÔ; n=26). Îáðàçöû àíàëèçèðîâàëè ïî
ïðèíöèïó: «îäíà ïàöèåíòêà — îäèí äîìèíàíòíûé ôîëëèêóë».
Âîçðàñò æåíùèí âàðüèðîâàë îò 20 äî 44 ëåò è
â ñðåäíåì ñîñòàâèë 32,7±1,5 ãîäà. Äëèòåëüíîñòü
ïðåäøåñòâóþùåãî áåñïëîäèÿ ó îáñëåäîâàííûõ
ñóïðóæåñêèõ ïàð ñîñòàâèëà 3—18 ëåò, â ñðåäíåì
— 7,6±1,5 ãîäà.
Ñòèìóëÿöèþ îâóëÿöèè âî âñåõ ëå÷åáíûõ öèêëàõ îñóùåñòâëÿëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòîâ
à-ÃíÐà (äåêàïåïòèë-äåéëè) â ñî÷åòàíèè ñ ÷ÌÃ
(õóìåãîí).  êà÷åñòâå èíäóêòîðà îâóëÿöèè ïðèìåíÿëè ïðåãíèë (10 000 ÌÅ).
Äåòåêöèþ àïîïòîçà ãðàíóëåçíûõ êëåòîê ôîëëèêóëîâ îñóùåñòâëÿëè ñ ïîìîùüþ íàáîðîâ Annexin V Apoptosis Detection Kit («Caltag Laboratories», ÑØÀ), ñîãëàñíî ïðîòîêîëó ôèðìû-ïðîèçâîäèòåëÿ.
Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðåàêöèè ñóñïåíçèþ ñâåæåâûäåëåííûõ ãðàíóëåçíûõ êëåòîê àñïèðèðîâàííûõ
ôîëëèêóëîâ äâàæäû îòìûâàëè ôîñôàòíî-ñîëåâûì
áóôåðîì è ðàçâîäèëè ðàñòâîðîì Õåíêñà, ïîñëå
÷åãî èíêóáèðîâàëè ñ 20 ìêë ñâÿçûâàþùåãî áóôåðà, 1,5 ìêë FITC-ìå÷åííîãî àííåêñèíà V è 3
ìêë ïðîïèäèÿ éîäèäà. Ïðîáû èíêóáèðîâàëè â
òå÷åíèå 15 ìèí ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå â òåìíîòå. Çàòåì ãîòîâèëè íàòèâíûå ïðåïàðàòû êëåòîê
è îöåíèâàëè èõ ìåòîäîì ëþìèíåñöåíòíîé ìèêðîñêîïèè íà ìèêðîñêîïå Ëþìàì-Ð8 ïðè óâåëè÷åíèè 900, ðåãèñòðèðóÿ îòíîñèòåëüíîå êîëè÷åñòâî ÷åòûðåõ âèäîâ êëåòîê: êëåòîê â ñîñòîÿíèè
àïîïòîçà, íåêðîçà, âòîðè÷íîãî íåêðîçà è æèçíåñïîñîáíûõ êëåòîê.
Êóëüòèâèðîâàíèå ïîëó÷åííûõ îîöèòîâ ïðîâîäèëè ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå ñ èñïîëüçîâàíèåì ñðåä è ðåàêòèâîâ ïðîèçâîäñòâà ôèðìû ”MediCult” (Äàíèÿ). Õàðàêòåð îïëîäîòâîðåíèÿ (îòñóòñòâèå, íîðìàëüíîå èëè ïîëèñïåðìíîå) è ìîðôîëîãèþ ïîëó÷åííûõ çèãîò ñ îïðåäåëåíèåì êîëè÷åñòâà ïðîíóêëåóñîâ îöåíèâàëè ìåòîäîì ñâåòîâîé ìèêðîñêîïèè, âûïîëíÿåìîé ÷åðåç 16 ÷ îò
ìîìåíòà èíñåìèíàöèè.
 ðàáîòå èñêëþ÷àëîñü âîçäåéñòâèå îòöîâñêîãî ãåíîòèïà íà îòñóòñòâèå îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòà èëè åãî ïîëèïëîèäíîå îïëîäîòâîðåíèå, ïîñêîëüêó äëÿ àíàëèçà áûëè îòîáðàíû ñóïðóæåñêèå
ïàðû, ó êîòîðûõ ïðè äâóêðàòíîì èññëåäîâàíèè
ýÿêóëÿòà ïîëîâîãî ïàðòíåðà áûëà ïîäòâåðæäåíà
íîðìîñïåðìèÿ.
Ïðè îöåíêå ðåçóëüòàòîâ êóëüòèâèðîâàíèÿ
îîöèòîâ in vitro ó÷èòûâàëèñü ïàðàìåòðû: ÷àñòîòà
íîðìàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ èëè àíîìàëüíîãî
32
îïëîäîòâîðåíèÿ, îòñóòñòâèå îïëîäîòâîðåíèÿ,
÷èñëî ïîëó÷åííûõ ýìáðèîíîâ è îòíîøåíèå ÷èñëà ïîëó÷åííûõ ýìáðèîíîâ ê ÷èñëó ïîëó÷åííûõ
îîöèòîâ (×ÏÝ/×ÏÎ), êîòîðîå õàðàêòåðèçóåò êîëè÷åñòâî îîöèòîâ, ýëèìèíèðîâàííûõ íà ýòàïå
ôåðòèëèçàöèè [8].
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ äîñòîâåðíîñòè ðàçëè÷èé ñîïîñòàâëÿåìûõ âåëè÷èí èñïîëüçîâàëè t-êðèòåðèé
Ñòüþäåíòà è êðèòåðèé Ñòüþäåíòà ñ ïîïðàâêîé
Áîíôåðîíè äëÿ ìíîæåñòâåííûõ ñðàâíåíèé. Êîððåëÿöèîííûé àíàëèç âûïîëíÿëè ñ âû÷èñëåíèåì
êîýôôèöèåíòà êîððåëÿöèè (r) Ïèðñîíà è óñòàíîâëåíèåì çíà÷èìîñòè ðàçëè÷èé ïî t-êðèòåðèþ.
Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ,
âûðàæåííûõ â âèäå M±m, ïðîâîäèëè èñïîëüçóÿ
ïðèêëàäíóþ êîìïüþòåðíóþ ïðîãðàììó Biostat.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Êîëè÷åñòâî ôîëëèêóëîâ è îîöèòîâ, ïîëó÷åííûõ â ðàçíûõ ãðóïïàõ æåíùèí ñ áåñïëîäèåì,
ïðèâåäåíî íà ðèñ. 1. Êîëè÷åñòâî ïóíêòèðîâàííûõ
ôîëëèêóëîâ è ïîëó÷åííûõ îîöèòîâ äîñòîâåðíî
ïðåâûøàëî êîíòðîëüíûé óðîâåíü â ãðóïïå æåíùèí ñ ÃÀ (p<0,05).
Èçâåñòíî, ÷òî ãîðìîíàëüíàÿ ñòèìóëÿöèÿ îâóëÿöèè â ïðîãðàììå ÝÊÎ ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñîõðàíåíèþ æèçíåñïîñîáíîñòè ôîëëèêóëîâ ñ óæå
íà÷àâøåéñÿ àòðåçèåé [9]. Íà êîíå÷íûõ ýòàïàõ àòðåçèè ôîëëèêóëà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ, ïîãèáøèõ ïóòåì àïîïòîçà, ðàçâèâàþòñÿ ÿâëåíèÿ âòîðè÷íîãî íåêðîçà. Ïîëó÷åííûå íàìè äàííûå, õàðàêòåðèçóþùèå ñòåïåíü âûðàæåííîñòè àïîïòîçà
è íåêðîçà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ àñïèðèðîâàííûõ ôîëëèêóëîâ, ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 2 è 3.
Êàê âèäíî íà ðèñ. 2, ÷èñëî êëåòîê, ýêñïðåññèðóþùèõ ôîñôàòèäèëñåðèí íà âíåøíåé ñòîðî-
Ðèñ. 1. Âûðàæåííîñòü îâàðèàëüíîãî îòâåòà íà ñòèìóëÿöèþ îâóëÿöèè ó æåíùèí ñ ÃÏ, ÃÀ, Ý è êîíòðîëüíîé
ãðóïïû (Ê).
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Ñîäåðæàíèå ãèïîôèçàðíûõ, ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ è áåëêîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè æåíùèí ñ ýíäîêðèííûì
áåñïëîäèåì è ýíäîìåòðèîçîì (M±m)
Ïîêàçàòåëü
Ãðóïïà
êîíòðîëü (n=26)
ÃÀ (n=23)
ÃÏ (n=23)
Ý (n=23)
ËÃ, ìÌÅ/ìë
3,2±0,7
11,5±1,7*
3,8±1,1
2,5±0,6
ÔÑÃ, ìÌÅ/ìë
4,6±1,2
5,4±2,1
6,4±1,6
5,6±1,7
ËÃ/ÔÑÃ
0,7±0,06
2,1±0,1*
0,51±0,09
0,45±0,04
305,1±18,9
332,8±33,8
747,3±61,1*
272,9±25,3
Å2, ïìîëü/ë
163±17,9
91,7±18,5*
145,1±24,5
86,7±25,5*
Ï, íìîëü/ë
65,0±6,4
6,4±3,5*
14,3±4,2*
29,6±8,6*
Ò, íìîëü/ë
1,3±0,1
2,3±0,3*
1,4±0,2
1,7±0,4
ÑÀÈ, %
1,3±0,2
5,3±0,5*
1,2±0,3
1,8±0,3
ÏÐË, ìÌÅ/ìë
Ïðèìå÷àíèå. Ïðåäñòàâëåíû äàííûå ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî íà 20—22-é äåíü ñïîíòàííîãî èëè èíäóöèðîâàííîãî ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà; * — äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé (p<0,01).
Ðèñ. 2. Âûðàæåííîñòü íà÷àëüíûõ ÿâëåíèé àïîïòîçà â
ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ ïðè ÃÏ, ÃÀ, Ý è â
êîíòðîëüíîé ãðóïïå (Ê).
Ðèñ. 3. Âûðàæåííîñòü âòîðè÷íîãî íåêðîçà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ ïðè ÃÏ, ÃÀ, Ý è â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (Ê).
íå ïëàçìàòè÷åñêîé ìåìáðàíû, áûëî ïîâûøåíî
ïðè ÃÏ è Ý (p<0,01 ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì
äëÿ îáîèõ ñëó÷àåâ).
Èíòåðåñíîé îñîáåííîñòüþ ðàçâèòèÿ àïîïòîçà, îáíàðóæåííîé íàìè â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ,
ïîëó÷åííûõ îò æåíùèí ñ ÃÀ, áûëî ïîÿâëåíèå
çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà êëåòîê ñ ïðèçíàêàìè âòîðè÷íîãî íåêðîçà, ýêñïðåññèðóþùèõ íà ñâîåé
ïîâåðõíîñòè ôîñôàòèäèëñåðèí íà ôîíå ïîâûøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè öèòîïëàçìàòè÷åñêîé ìåìáðàíû (p<0,05; ñì. ðèñ. 3). Èçâåñòíî, ÷òî ðàçâèòèå
âòîðè÷íîãî íåêðîçà îòðàæàåò íåñïîñîáíîñòü êëåòêè êîððåêòíûì îáðàçîì çàâåðøèòü óæå çàïóùåííóþ ïðîãðàììó àïîïòîçà, ÷òî ïîçâîëÿåò íàì ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ñóùåñòâåííûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ
íàðóøåíèé â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ïðè ÃÀ.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äîñòàòî÷íî âûñîêèé
óðîâåíü àïîïòîçà è íåêðîçà áûë îáíàðóæåí è â
êëåòêàõ, ïîëó÷åííûõ èç ôîëëèêóëîâ æåíùèí
êîíòðîëüíîé ãðóïïû, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò äàííûì
àâòîðîâ, ðàáîòàþùèõ ñ àíàëîãè÷íûìè ðåæèìàìè ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè [10].
Ñóììàðíîå ÷èñëî êëåòîê, íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè êëåòî÷íîé ãèáåëè, äîñòîâåðíî îòëè÷àëîñü îò êîíòðîëÿ ïðè âñåõ âàðèàíòàõ æåíñêîãî áåñïëîäèÿ (ðèñ. 4). Íà ðèñ. 5 ïðåäñòàâëåíû
äàííûå, õàðàêòåðèçóþùèå îòíîøåíèå ÷èñëà
êëåòîê, íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè àïîïòîçà, ê
÷èñëó êëåòîê ñ íåêðîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè,
ñâèäåòåëüñòâóþùèå î ïðåîáëàäàíèè ïðîöåññîâ
àïîïòîçà ïðè ÃÏ è Ý è íåîáðàòèìîãî, íåêîíòðîëèðóåìîãî âàðèàíòà êëåòî÷íîé ãèáåëè (íåêðîçà) â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ ïðè
ÃÀ.
Ïîñêîëüêó ðàçâèòèå àïîïòîçà, êàê ïðàâèëî,
áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíî äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ íåãàòèâíûõ ïîñëåäñòâèé â ðåàëèçàöèè ìåæêëåòî÷íîé êîììóíèêàöèè, ïðåâàëèðîâàíèå íåêðîçà ïðè
33
Àïîïòîç ãðàíóëåçíûõ êëåòîê â ïðîãðàììå ÝÊÎ
Ðèñ. 4. Ñóììàðíîå ÷èñëî ãðàíóëåçíûõ êëåòîê, íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè àïîïòîçà è âòîðè÷íîãî íåêðîçà, â
ñòèìóëèðîâàííûõ öèêëàõ ïðè ÃÏ, ÃÀ, Ý è â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (Ê).
ÃÀ ìîæåò õàðàêòåðèçîâàòü áîëåå òÿæåëóþ ñòåïåíü
íàðóøåíèÿ ôîëëèêóëîãåíåçà è îîãåíåçà.
Èñïîëüçîâàíèå ìåòîäà êîððåëÿöèîííîãî àíàëèçà ïîçâîëèëî îáíàðóæèòü íàëè÷èå ñèëüíîé ñâÿçè ìåæäó âûðàæåííîñòüþ ÿâëåíèé àïîïòîçà â ôîëëèêóëàõ (ïî ñóììàðíîìó ÷èñëó ãðàíóëåçíûõ êëåòîê, íàõîäÿùèõñÿ íà íà÷àëüíîé ñòàäèè àïîïòîçà
èëè â ñîñòîÿíèè âòîðè÷íîãî íåêðîçà, ñì. ðèñ. 4) è
÷èñëîì ïóíêòèðîâàííûõ ôîëëèêóëîâ (r=0,99;
p=0,03). Àíàëîãè÷íàÿ çàâèñèìîñòü îòìå÷åíà ìåæäó âûðàæåííîñòüþ ÿâëåíèé àïîïòîçà è ÷èñëîì
ïîëó÷åííûõ îîöèòîâ (r=0,98; p=0,02).
Òàêèì îáðàçîì, öåëåíàïðàâëåííîå óâåëè÷åíèå ïóëà ñîçðåâàþùèõ ôîëëèêóëîâ, äîñòèãàåìîå
â öèêëàõ ÝÊÎ ïðèìåíåíèåì ãèïîôèçàðíûõ ãîíàäîòðîïèíîâ, ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ÷èñëà ôîëëèêóëîâ è îîöèòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â íà÷àëüíîé
ñòàäèè àïîïòîçà è âòîðè÷íîãî íåêðîçà. Óðîâåíü
àïîïòîçà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ ñòèìóëèðîâàííûõ ÿè÷íèêîâ ïàöèåíòîê áûë íàïðÿìóþ ñâÿçàí ñ ñóììàðíîé äîçîé ãîíàäîòðîïèíîâ,
ïðèìåíÿâøèõñÿ äëÿ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè (êîððåëÿöèÿ: âûðàæåííîñòü àïîïòîçà — ñóììàðíàÿ
äîçà õóìåãîíà: r=0,92; p=0,05).
Àíàëèç ôàêòîðîâ, âëèÿþùèõ íà âûðàæåííîñòü
àïîïòîçà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ, èíûìè ñëîâàìè, íà âîçìîæíîñòü êëåòîê çàâåðøèòü
ïðîãðàììó àïîïòîçà, ïðèâåë íàñ ê ñëåäóþùåìó
çàêëþ÷åíèþ. Èç âñåõ èññëåäîâàííûõ íàìè ãîðìîíàëüíûõ ïàðàìåòðîâ çíà÷èìàÿ îòðèöàòåëüíàÿ êîððåëÿöèÿ âûÿâëåíà òîëüêî ìåæäó óðîâíåì êëåòî÷íîãî íåêðîçà è ñîäåðæàíèåì Å2 (r=—0,96; p=0,04),
÷òî ñîîòâåòñòâóåò «çàùèòíîé» ðîëè Å2 êàê àíòèàïîïòîòè÷åñêîãî ôàêòîðà äëÿ îðãàíîâ æåíñêîé
ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû.
Âåðîÿòíî, ðåçóëüòàòîì ýêçîãåííîãî âìåøàòåëüñòâà â ïðîöåññû ñåëåêöèè, ðîñòà è àòðåçèè
34
Ðèñ. 5. Îòíîøåíèå àïîïòîç/âòîðè÷íûé íåêðîç â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ æåíùèí ñ ÃÏ, ÃÀ, Ý è
êîíòðîëüíîé ãðóïïû (Ê).
Ðèñ. 6. Îñîáåííîñòè îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòîâ ó æåíùèí ñ ÃÏ, ÃÀ, Ý è êîíòðîëüíîé ãðóïïû (Ê).
ôîëëèêóëîâ è ñîçðåâàíèÿ îîöèòîâ, ïðîèñõîäÿùåãî â õîäå öèêëîâ îâàðèàëüíîé ñòèìóëÿöèè,
ñòàíîâèòñÿ óâåëè÷åíèå ÷èñëà ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûõ ÿéöåêëåòîê.
 íàøåì èññëåäîâàíèè áûëà ïðîâåäåíà îöåíêà
êà÷åñòâà îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòîâ, ïîëó÷åííûõ èç
ôîëëèêóëîâ, íàõîäÿùèõñÿ, êàê áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî ðàíåå, â ñîñòîÿíèè àòðåçèè. Â ãðóïïå
ïàöèåíòîê ñ ÃÀ ÷àñòîòà íîðìàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ áûëà äîñòîâåðíî íèæå (p<0,05, ðèñ. 6). ×àñòîòà îòñóòñòâèÿ îïëîäîòâîðåíèÿ áûëà äîñòîâåðíî
âûøå â ãðóïïå ïàöèåíòîê ñ ÃÀ (p<0,05). ×àñòîòà
àíîìàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ áûëà îäèíàêîâà âî
âñåõ èññëåäîâàííûõ íàìè ãðóïïàõ æåíùèí.
Íèçêîå êà÷åñòâî ïîëó÷åííûõ ó ïàöèåíòîê ñ
ÃÀ îîöèòîâ íåñêîëüêî óðàâíîâåøèâàëîñü èõ áîëüøèì, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå, ÷èñëîì, ÷òî â
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
ðåçóëüòàòå ïîçâîëèëî ïîëó÷èòü â ãðóïïå ïàöèåíòîê ñ ÃÀ ÷èñëî ýìáðèîíîâ, ñðàâíèìîå ñ êîíòðîëåì (p>0,05; ñì. ðèñ. 6). Âìåñòå ñ òåì îòíîøåíèå
×ÏÝ/×ÏÎ äåìîíñòðèðóåò, ÷òî óæå â õîäå ôåðòèëèçàöèè ýëèìèíèðóåòñÿ îêîëî 40% îîöèòîâ,
ïîëó÷åííûõ ó æåíùèí ñ îâàðèàëüíîé ÃÀ, ÷òî
ïîäòâåðæäàåò ñäåëàííûé íàìè íà îñíîâàíèè àíàëèçà âûðàæåííîñòè àïîïòîçà è íåêðîçà êëåòîê
ãðàíóëåçû âûâîä î áîëåå òÿæåëîì íàðóøåíèè
ôîëëèêóëî- è îîãåíåçà ó æåíùèí ñ ýòîé ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèåé.
Ïðîâåäåííûé êîððåëÿöèîííûé àíàëèç âûÿâèë çíà÷èìóþ âçàèìîñâÿçü ÷àñòîòû îòñóòñòâèÿ
îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòîâ è îòíîøåíèÿ ËÃ/ÔÑÃ
(r=0,999; p=0,01); óðîâíÿ ÑÀÈ (r=0,98; p=0,04)
è âûðàæåííîñòè ÿâëåíèé àïîïòîçà (íà÷àëüíûå è
òåðìèíàëüíûå ñòàäèè ñóììàðíî) â ãðàíóëåçíûõ
êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ (r=0,999; p=0,01). Äàííûé
ôàêò ñâèäåòåëüñòâóåò î âåäóùåé ðîëè èíèöèàöèè
ïðîãðàììèðîâàííîé êëåòî÷íîé ãèáåëè ïîä äåéñòâèåì ïàòîëîãè÷åñêè âûñîêîãî ËÃ/ÔÑà è ÑÀÈ
â äåãåíåðàöèè è ïåðåçðåâàíèè îîöèòîâ, ïðèâîäÿùèõ ê íàðóøåíèþ èõ ôåðòèëèçàöèîííîé ñïîñîáíîñòè. Èíûìè ñëîâàìè, ÷åì áîëüøå â ëå÷åáíîì öèêëå ïîëó÷åíî ôîëëèêóëîâ è îîöèòîâ, òåì
íèæå ÷àñòîòà èõ íîðìàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ
(r=—0,99; p=0,07) â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ ÷àñòîòû îòñóòñòâèÿ îïëîäîòâîðåíèÿ (r=0,99; p=0,03).
Èíòåðåñíî îòìåòèòü, ÷òî àíàëèç êîððåëÿöèé
ìåæäó ýêñòåðíàëèçàöèåé ôîñôàòèäèëñåðèíà, íåêðîçîì ãðàíóëåçíûõ êëåòîê è îòñóòñòâèåì îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòîâ, ïðîâåäåííûé äëÿ êàæäîé
èç èçó÷åííûõ ñòàäèé àïîïòîçà èçîëèðîâàííî, íå
âûÿâèë äîñòîâåðíûõ âçàèìîñâÿçåé ýòèõ ïîêàçàòåëåé. Äàííûé ôàêò, âåðîÿòíî, ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá îòñóòñòâèè ÷åòêèõ êðèòåðèåâ âëèÿíèÿ ôàçû è îñîáåííîñòåé ðåàëèçàöèè ïðîãðàììû àïîïòîçà íà ñòåïåíü äåãåíåðàöèè îîöèòà, ïðè
êîòîðîé åãî îïëîäîòâîðåíèå óæå íåâîçìîæíî.
Ðàíåå áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî ÷åì áîëüøå îîöèòîâ ïîëó÷åíî â öèêëå ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè, òåì õóæå èõ ñïîñîáíîñòü ê ôåðòèëèçàöèè,
ïîñêîëüêó âîçíèêàþùèé â îòâåò íà ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ ÔÑÃ (íà ôîíå àãîíèñòîâ ëþëèáåðèíà)
àêòèâíûé ðîñò ôîëëèêóëîâ ïðèâîäèò ê ïîëó÷åíèþ ïóëà êëåòîê, ðàçíîðîäíûõ ïî ñòåïåíè çðåëîñòè [11].
Âåðîÿòíî, ìåõàíèçìû åñòåñòâåííîãî îòáîðà,
äåéñòâóÿ óæå íà ýòîé ñòàäèè ðàçâèòèÿ ýìáðèîíà,
ñïîñîáñòâóþò ýëèìèíàöèè ÿéöåêëåòîê ñ èçìåíåííîé ñòðóêòóðîé õðîìîñîìíîãî àïïàðàòà è/èëè òàê
íàçûâàåìûõ «ïåðåçðåâøèõ», èìåþùèõ íàðóøåíèÿ
öèòîïëàçìàòè÷åñêîãî è ÿäåðíîãî ìàòåðèàëà äåãåíåðàòèâíîãî õàðàêòåðà. Ýëèìèíàöèÿ òàêèõ îîöèòîâ ðåàëèçóåòñÿ ïîñðåäñòâîì èõ àíîìàëüíîãî (ïîëèïëîèäíîãî) îïëîäîòâîðåíèÿ èëè ïóòåì îòñóòñòâèÿ îïëîäîòâîðåíèÿ [12]. Î÷åâèäíî, ïðîöåññ
ñåëåêöèè íåïîëíîöåííûõ ãàìåò, â öåëîì äàþùèé
çàùèòíûé ýôôåêò â îòíîøåíèè âûæèâàíèÿ ÷åëîâå÷åñêîé ïîïóëÿöèè, âíîñèò îïðåäåëåííûé âêëàä
â ïàòîãåíåç íåêîòîðûõ âàðèàíòîâ áåñïëîäèÿ [13].
Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íåò åäèíîãî ìíåíèÿ î
òîì, ìîæíî ëè èñïîëüçîâàòü ïîêàçàòåëè, õàðàêòåðèçóþùèå âûðàæåííîñòü àïîïòîçà â êóìóëþñå
îîöèòîâ, â êà÷åñòâå ïðîãíîñòè÷åñêîãî êðèòåðèÿ
äëÿ îöåíêè êà÷åñòâà îîöèòîâ è èñõîäîâ ëå÷åáíûõ öèêëîâ âñïîìîãàòåëüíûõ ðåïðîäóêòèâíûõ
òåõíîëîãèé â öåëîì [5, 7, 14, 15].
 îòëè÷èå îò äàííûõ [5, 7] â íàøåé ðàáîòå íå
âûÿâëåíî çíà÷èìûõ êîððåëÿöèé ìåæäó óðîâíåì
àïîïòîçà â ãðàíóëåçíûõ êëåòêàõ ôîëëèêóëîâ è
ïîêàçàòåëÿìè, èçó÷åííûìè íàìè ðàíåå, — ÷àñòîòîé íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè è êðèòåðèåì
“take-home-baby” [16]. Âìåñòå ñ òåì, ñîãëàñíî
íàøèì äàííûì, ðîäàìè â ñðîê çàêîí÷èëîñü 53%
áåðåìåííîñòåé ó æåíùèí ñ íàðóæíûì ãåíèòàëüíûì Ý è òîëüêî 33% áåðåìåííîñòåé ó æåíùèí ñ
îâàðèàëüíîé ÃÀ, ÷òî äîñòîâåðíî îòëè÷àëîñü îò
ðåçóëüòàòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû (p<0,05) è àíàëîãè÷íîãî ïîêàçàòåëÿ ó æåíùèí ñ ÃÏ [16].
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âñå çàðóáåæíûå ðàáîòû ïî èçó÷àåìîé íàìè òåìå âûïîëíåíû íà îáðàçöàõ ãðàíóëåçíûõ êëåòîê, ïîëó÷åííûõ îò æåíùèí ñ ÒÏÔ.  òî æå âðåìÿ õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî
ÃÀ, ÃÏ è Ý — òÿæåëûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû
ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ
íàðóøåííîé ñèñòåìîé ðåãóëÿöèè, ÷òî èçìåíÿåò
âñå ïàðàìåòðû ãîìåîñòàçà îðãàíèçìà.
Êàê íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ëîãè÷åñêèì ïðîäîëæåíèåì èññëåäîâàíèé íà ýòó òåìó áûëî áû ïðîñëåæèâàíèå ñóäüáû êàæäîãî îîöèòà âïëîòü äî
èìïëàíòàöèè ýìáðèîíà è ëîãè÷åñêîãî çàâåðøåíèÿ áåðåìåííîñòè ñ ïðèâëå÷åíèåì äàííûõ, õàðàêòåðèçóþùèõ ñîñòîÿíèå ãðàíóëåçíûõ êëåòîê è
ìèêðîîêðóæåíèå îîöèòà. Ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèé ñ ïðèìåíåíèåì òåõíîëîãèé, ïîçâîëÿþùèõ
èäåíòèôèöèðîâàòü êîíêðåòíûé èìïëàíòèðîâàâøèéñÿ ýìáðèîí, ïîçâîëèëî áû ïîñòàâèòü òî÷êó â
äàííîì âîïðîñå. Ìû äóìàåì, ÷òî ïîäîáíàÿ ðàáîòà äîæäåòñÿ ñâîåãî èññëåäîâàòåëÿ.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Ïóíêòèðóåìûå ôîëëèêóëû ïðè ÃÀ íàõîäÿòñÿ
â ñîñòîÿíèè òåðìèíàëüíîé ñòàäèè àòðåçèè, î ÷åì
ñâèäåòåëüñòâóåò îáíàðóæåíèå ãðàíóëåçíûõ êëåòîê
â ñîñòîÿíèè âòîðè÷íîãî íåêðîçà.  îîöèòàõ, ïîëó÷åííûõ èç òàêèõ ôîëëèêóëîâ, ñíèæåíà ÷àñòîòà
íîðìàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ çà ñ÷åò îòñóòñòâèÿ
îïëîäîòâîðåíèÿ.
ÃÏ è Ý õàðàêòåðèçóþòñÿ ïîâûøåííûì ÷èñëîì ãðàíóëåçíûõ êëåòîê â ñîñòîÿíèè àïîïòîçà,
÷òî ñîîòâåòñòâóåò íà÷àëüíîé ñòàäèè àòðåçèè ôîëëèêóëà. Ïîêàçàòåëè ôåðòèëèçàöèè îîöèòîâ ïðè
35
Àïîïòîç ãðàíóëåçíûõ êëåòîê â ïðîãðàììå ÝÊÎ
ýòèõ âèäàõ ïàòîëîãèè æåíñêîé ðåïðîäóêòèâíîé
ñôåðû ïðàêòè÷åñêè íå îòëè÷àþòñÿ îò êîíòðîëÿ.
Îäíàêî êðèòåðèè, õàðàêòåðèçóþùèå èñõîäû ÝÊÎ
â ýòèõ ãðóïïàõ æåíùèí, ðåçêî ðàçëè÷àþòñÿ ìåæäó ñîáîé [16].
Òàêèì îáðàçîì, ïðè ðàññìàòðèâàåìûõ âàðèàíòàõ æåíñêîãî áåñïëîäèÿ óðîâåíü àïîïòîçà è
íåêðîçà ãðàíóëåçíûõ êëåòîê ñòèìóëèðîâàííûõ
ôîëëèêóëîâ íå ìîæåò ñëóæèòü àäåêâàòíûì ïðîãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì â ëå÷åáíûõ öèêëàõ
ÝÊÎ.
Àâòîðû ïðèíîñÿò ãëóáîêóþ áëàãîäàðíîñòü ñîòðóäíèêàì Êðàñíîÿðñêîãî öåíòðà ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû
çà ñîäåéñòâèå â îòáîðå ïàöèåíòîâ è ïðåäîñòàâëåíèå
ìàòåðèàëà äëÿ èññëåäîâàíèÿ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Ëóøíèêîâ Å.Ô., Àáðîñèìîâ À.Þ. Ãèáåëü êëåòêè (àïîïòîç).
Ì: Ìåäèöèíà 2001; 95.
2. Íèêèòèí À.È. Ôîëëèêóëî- è îîãåíåç ïðè ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè. Àêóø è ãèí 1998; 1: 41—45.
3. Kim J.-M., Yoon Y.-D., Tsang B.K. Involvement of the Fas/Fas
ligand system in p53-mediated granulosa cell apoptosis during
follicular development and atresia. Endocrinology 2000; 140
(5): 2307—2317.
4. Monniaux D., Huet C., Pisselet C. Mechanism, regulation, and
mani pulations of follicular atresia.Contracept Fertil Sex 1998;
26 (7—8): 528—535.
5. Benifla J.L., Sifer C., Bringuer A.F., Blanc-Layrac G. et al. Induced apoptosis and expression of related proteins in granulosa cells from women undergoing IVF: a preliminary study.
Hum Reprod 2002; 17(4): 916—920.
6. Oosterhuis G.J., Michgelsen H.W., Lambalk C.B. Apoptotic cell
death in human granulosa-lutein cells: a possible indicator of in
vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1998; 70 (4): 747—749.
7. Lee K.S., Joo B.S., Na Y.J. Cumulus cells apoptosis as an indicator to predict the quality of oocytes and the outcome of
IVF-ET. J Assist Reprod Genet 2001; 18 (9): 490—498.
8. Plachot M. Chromosomal abnormalities in oocytes. Mol Cell
Endocrinol 2001; 183 (1): 59—63.
9. Íèêèòèí À.È. Ôàêòîðû íåóäà÷ â ïðîãðàììàõ âñïîìîãàòåëüíîé ðåïðîäóêöèè. Ïðîáë ðåïðîä 1995; 2: 36—42.
10. Homburg R., Levy T., Berkowitz D. et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist reduces the miscarriage rate for pregnancies achieved in women with polycystic ovary syndrome.
Fertil Steril 1993; 59 (3): 527—558.
11. Teissier M.P., Chable H., Paulhac S., Aubard Y. Comparison of
follicle steroidogenesis from normal and polycystic ovaries in
women undergoing IVF: relationshi p between steroid concentrations, follicle size, oocyte quality and fecundability. Hum
Reprod 2000; 15 (12): 2471—2477.
12. Êèòàåâ Ý.Ì. Ýëèìèíàöèÿ ïîëîâûõ êëåòîê â ïðîöåññå ãàìåòîãåíåçà è åå çíà÷åíèå â ðåïðîäóêöèè. Àêóø è ãèí 1977;
8: 31—36.
13. Plachot M., Crozet N. Fertilization abnormalities in human in
vitro fertilization. Hum Reprod 1992; 7 (1): 89—94.
14. Salmina A.B., Svetlakov A.V., Pozhilenkova E.A., Yamanova M.V.
et al. Lack of correlation between granulosa cell apoptosis and
oocyte quality. Abstr. 19th ESHRE AM: Madrid (Spain) 2003;
22.
15. Oosterhuis G.J., Ran-Bijen D.B., Vermes I., Havenith M.G. et al.
Apoptosis in human granulose cells after ovarian stimulation.
Abstr. 13th ESHRE AM: Edinburgh (Great Britain) 1997; 231.
16. Ñâåòëàêîâ À.Â., ßìàíîâà Ì.Â., Ñàëìèíà À.Á., Ñåðåáðåííèêîâà Î.À. Âåðîÿòíîñòü íàñòóïëåíèÿ èìïëàíòàöèè ó æåíùèí
ñ ðàçíûìè ôîðìàìè áåñïëîäèÿ ïðè ëå÷åíèè ìåòîäîì ÝÊÎ.
Ïðîáë ðåïðîä 2002; 3: 61—67.
Ðåïðîäóêòîëîãè âñåõ ñòðàí — îáúåäèíÿéòåñü!
(Ïðîäîëæåíèå; íà÷àëî íà ñ. 21)
Ãàëèìîâ Øàìèëü Íàðèìàíîâè÷ — Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Óôà, Áàøêîðòîñòàí
centreles@bsmu.anrb.ru
Sgalim@hotmail.ru
Ãîãoëåâñêèé Ïåòð Àíàòîëüåâè÷ — ãåíåòèê-ýìáðèîëîã ÖÏÑèÐ, Ìîñêâà
ppc108739@dialup.podolsk.ru
Äàõíî Ôåäîð Âëàñîâè÷ — äèðåêòîð Èíñòèòóòà ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, Êèåâ, Óêðàèíà
dakhno@irm.kiev.ua
Äåíäåáåðîâ Åâãåíèé Ñòàíèñëàâîâè÷ — âðà÷-óðîëîã, Ìîñêâà
dend.urol@mtu-net.ru
Äîùå÷êèí Âëàäèìèð Âëàäèìèðîâè÷ — äèðåêòîð Öåíòðà ÝÊÎ, Îäåññà, Óêðàèíà
remedi@tm.odessa.ua
Åôèìåíêî Àíàòîëèé Ôåäîðîâè÷ — çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì îïåðàòèâíîé ãèíåêîëîãèè êëèíèêè «Ìåäèêîì», Êèåâ,
Óêðàèíà
medikom@gu.kiev.ua
Ïðîäîëæåíèå íà ñ. 41
36
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
α2-Ìèêðîãëîáóëèí ôåðòèëüíîñòè (ãëèêîäåëèí-S)
êàê âîçìîæíûé èììóíîäåïðåññèâíûé ôàêòîð àíòèñïåðìàëüíîãî
èììóíèòåòà
Å.À. ÊÀËÀØÍÈÊÎÂÀ1, Ñ.Í. ÊÎÊÀÐÎÂÖÅÂÀ1, Ì.È. ÌÀÐØÈÖÊÀß2, È.È. ÑÒÅÏÀÍÎÂÀ2,
Ì.Í. ÁÎËÒÎÂÑÊÀß2, Ë.Ô. ÊÓÐÈËÎ1, Å.Ì. ÃÐÈØÈÍÀ1, Ò.Ì. ÑÎÐÎÊÈÍÀ1
1
Ìåäèêî-ãåíåòè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð ÐÀÌÍ, 2 ÍÈÈ ìîðôîëîãèè ÷åëîâåêà ÐÀÌÍ, Ìîñêâà
Ïîêàçàíà äîñòîâåðíàÿ âçàèìîñâÿçü ïîâûøåíèÿ êîëè÷åñòâà àíòèñïåðìàëüíûõ àíòèòåë â ñûâîðîòêå êðîâè æåíùèí è
ñíèæåíèÿ óðîâíÿ α2-ìèêðîãëîáóëèíà ôåðòèëüíîñòè (ÀÌÃÔ) â ñïåðìàëüíîé ïëàçìå èõ ñóïðóãîâ. Òàêèì îáðàçîì,
âîçìîæíî, ñïåðìàëüíûé ÀÌÃÔ ôóíêöèîíèðóåò â êà÷åñòâå èììóíîäåïðåññèâíîãî áåëêà â ïðîöåññå ôîðìèðîâàíèÿ
àíòèñïåðìàëüíîãî èììóíèòåòà ó æåíùèí. Ðàçâèòèå àíòèñïåðìàëüíîãî àóòîèììóíèòåòà ó ìóæ÷èí îïðåäåëÿåòñÿ è
ðåãóëèðóåòñÿ ôàêòîðàìè, îòëè÷íûìè îò ÀÌÃÔ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: àíòèñïåðìàëüíûå àíòèòåëà, α2-ìèêðîãëîáóëèí ôåðòèëüíîñòè, ãëèêîäåëèí, èììóíîäåïðåññèÿ,
íàðóøåíèÿ ðåïðîäóêöèè.
Àíòèñïåðìàëüíûå àíòèòåëà (ÀÑÀÒ) ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç ôàêòîðîâ íàðóøåíèé ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè. ÀÑÀÒ âñòðå÷àþòñÿ êàê ó æåíùèí,
òàê è ó ìóæ÷èí (àóòîÀÑÀÒ) â ñûâîðîòêå êðîâè,
â öåðâèêàëüíîé ñëèçè, ñåêðåòàõ ìàòêè è òðóá,
ïåðèòîíåàëüíîé æèäêîñòè, ñïåðìàëüíîé ïëàçìå
è íà ìåìáðàíå ñïåðìàòîçîèäîâ. Çíà÷åíèå ÀÑÀÒ â
íàðóøåíèè ðåïðîäóêöèè ïðîäîëæàåò èíòåíñèâíî èçó÷àòüñÿ. Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ â íàïðàâëåíèè èçó÷åíèÿ êàê ñïåöèôè÷íîñòè ÀÑÀÒ (èçó÷åíèå ñïåðìàëüíûõ àíòèãåíîâ-ìèøåíåé), òàê è
êëàññà èììóíîãëîáóëèíîâ (G, A, M) è èõ òèòðîâ.
Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî àíòèòåëà ê ñïåðìàòîçîèäàì âëèÿþò íà ïðîöåññû ïðîäâèæåíèÿ ñïåðìàòîçîèäîâ â
æåíñêîì ãåíèòàëüíîì òðàêòå, ïðîöåññû êàïàöèòàöèè è àêðîñîìàëüíîé ðåàêöèè ñïåðìàòîçîèäîâ,
ïðèêðåïëåíèå è ïðîíèêíîâåíèå èõ â zona pellucida, ñëèÿíèå ãàìåò è äàæå íà èìïëàíòàöèþ è ðàííèå ýòàïû ðàçâèòèÿ ýìáðèîíà [5, 14, 18, 28, 29].
α2-Ìèêðîãëîáóëèí ôåðòèëüíîñòè (ÀÌÃÔ) —
äèìåðíûé ãëèêîïðîòåèí, ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà
êîòîðîãî âàðüèðóåò, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ,
îò 42 äî 56 êÄà â çàâèñèìîñòè îò èñòî÷íèêà è
ñïîñîáà âûäåëåíèÿ, óãëåâîäû ñîñòàâëÿþò îêîëî
20% ìîëåêóëÿðíîé ìàññû áåëêà.  îòå÷åñòâåííîé
ëèòåðàòóðå ÀÌÃÔ èçâåñòåí ïîä ðàçíûìè íàçâàíèÿìè. Âïåðâûå âûäåëåííûé è èäåíòèôèöèðîâàííûé Ä.Ä. Ïåòðóíèíûì è ñîàâò. [4] êàê íîâûé àíòèãåí ïëàöåíòû, áåëîê áûë íàçâàí õîðèîíè÷åñêèì α2-ìèêðîãëîáóëèíîì. Çàòåì, ïî ìåðå íàêîïëåíèÿ äàííûõ î ëîêàëèçàöèè è ñâîéñòâàõ áåëêà, åãî íàèìåíîâàíèå èçìåíÿëîñü íà ïëàöåíòàðíûé α2-ìèêðîãëîáóëèí, α2-ìèêðîãëîáóëèí ôåð-
òèëüíîñòè, ñïåöèôè÷åñêèé α2-ìèêðîãëîáóëèí. Â
80-õ ãîäàõ XX âåêà çà ðóáåæîì áåëîê áûë âûäåëåí è îõàðàêòåðèçîâàí íåñêîëüêèìè íåçàâèñèìûìè ãðóïïàìè èññëåäîâàòåëåé êàê ïëàöåíòàðíûé
ïðîòåèí 14 (ÐÐ14) [7], àññîöèèðîâàííûé ñ áåðåìåííîñòüþ ýíäîìåòðèàëüíûé α2-ãëîáóëèí (α2-PEG)
[6], ïðîãåñòàãåíçàâèñèìûé ýíäîìåòðèàëüíûé áåëîê [12], α-ìàòî÷íûé áåëîê [27].
×òîáû èçáåæàòü òåðìèíîëîãè÷åñêîé ïóòàíèöû, A. Dell è ñîàâò. ïðåäëîæèëè íîâîå îáîçíà÷åíèå áåëêà «ãëèêîäåëèí», îòðàæàþùåå åãî óíèêàëüíóþ îñîáåííîñòü — çàâèñèìîå îò ïîëà ãëèêîçèëèðîâàíèå [10]. Èç-çà ðàçëè÷èé â ãëèêîçèëèðîâàíèè èçîôîðìà ãëèêîäåëèíà èç àìíèîòè÷åñêîé æèäêîñòè áûëà íàçâàíà «ãëèêîäåëèí-À», à
ñîîòâåòñòâóþùàÿ èçîôîðìà ãëèêîäåëèíà èç ñåìåííîé ïëàçìû — «ãëèêîäåëèí-S». Ñðàâíèòåëüíûå èììóíîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, àíàëèç Nêîíöåâûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé è ñåêâåíèðîâàíèå
êÄÍÊ ïîêàçàëè, ÷òî îáà ãëèêîäåëèíà èäåíòè÷íû ïî ïåðâè÷íîé è òðåòè÷íîé ñòðóêòóðå áåëêîâîé ìîëåêóëû, ïî èììóíîãåííîñòè è íåêîòîðûì
ôèçèêî-õèìè÷åñêèì ñâîéñòâàì [26]. Îòëè÷àþòñÿ
îíè òîëüêî ãëèêîçèëèðîâàíèåì. Ìàññ-ñïåêòðîìåòðè÷åñêèé àíàëèç N-ãëèêàíîâ ãëèêîäåëèíà-À è
ãëèêîäåëèíà-S ïîêàçàë çíà÷èòåëüíûå ðàçëè÷èÿ
ìåæäó íèìè. Ãëàâíûå èç íèõ ñîñòîÿò â òîì, ÷òî
ãëèêîäåëèí-S â îòëè÷èå îò ãëèêîäåëèíà-À íåîáû÷àéíî áîãàò ôóêîçîé, íå ñîäåðæèò ñèàëèðîâàííûõ ôîðì ãëèêàíîâ, è, êðîìå òîãî, åãî ãëàâíûå
óãëåâîäíûå ñòðóêòóðû ñëîæíîãî òèïà ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé äâóõàíòåííûå ñòðóêòóðû ãðóïï êðîâè Lewisx è Lewisy [19].
37
Ìèêðîãëîáóëèí ôåðòèëüíîñòè
Íåñìîòðÿ íà èäåíòè÷íîñòü ïîëèïåïòèäíîé
ñòðóêòóðû è èììóíîãåííûõ ñâîéñòâ, çàâèñèìûå
îò ïîëà ðàçëè÷èÿ â ãëèêîçèëèðîâàíèè îïðåäåëÿþò ðàçëè÷íóþ áèîëîãè÷åñêóþ àêòèâíîñòü ýòèõ
äâóõ ãëèêîôîðì ÀÌÃÔ. Ýòî êàñàåòñÿ èíãèáèðîâàíèÿ âçàèìîäåéñòâèÿ ñïåðìàòîçîèäà ñ ÿéöåêëåòêîé è èììóíîìîäóëèðóþùèõ ôóíêöèé.
Ãëèêîäåëèí-À — ïåðâûé ýíäîãåííûé ãëèêîïðîòåèí ñî ñâîéñòâàìè ïîäàâëåíèÿ ïðîíèêíîâåíèÿ ñïåðìàòîçîèäà â zona pellucida [20]. Èíãèáèðîâàíèå î÷èùåííûì ãëèêîäåëèíîì-À —
äîçîçàâèñèìîå è ôàêòè÷åñêè ïîëíîå ïðè êîíöåíòðàöèÿõ, âûÿâëÿåìûõ â ìàòî÷íûõ òêàíÿõ è
ìàòî÷íîé æèäêîñòè âî âðåìÿ ñðåäíåé ëþòåèíîâîé ôàçû öèêëà. Ïîñëåäíèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ãëèêîäåëèí-À ðåàëèçóåò ýòó áèîëîãè÷åñêóþ àêòèâíîñòü ñ ïîìîùüþ óíèêàëüíûõ
îëèãîñàõàðèäíûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé íà ñâîåé ìîëåêóëå, êîòîðûå íå ïðåäñòàâëåíû íà ãëèêîäåëèíå-S èç ñåìåííîé ïëàçìû [19]. Îòñóòñòâèå ãëèêîäåëèíà-À â ýíäîìåòðèè â ôàçó îâóëÿöèè ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà ìîæíî ñðàâíèòü ñ
ïåðèîâóëÿòîðíûì îêíîì, îòêðûòûì îïëîäîòâîðåíèþ, òàê êàê êîíòðàöåïòèâíûé ãëèêîäåëèí-À
ïîÿâëÿåòñÿ âíîâü ïîçæå, â ëþòåèíîâóþ ôàçó
[26].
Ãëèêîäåëèí-À ñíèæàåò ôèòîãåìàããëþòèíèíèíäóöèðîâàííóþ ïðîëèôåðàöèþ ëèìôîöèòîâ [8],
ñèíòåç ÈË-1 è ÈË-2 [22, 23], èíãèáèðóåò àêòèâíîñòü åñòåñòâåííûõ êèëëåðîâ (NK-êëåòîê) [21] è
Ò-êëåòîê [24]. Ãëèêîäåëèí äîçîçàâèñèìî ïîâûøàåò
ïðîäóêöèþ ÈË-6 ýïèòåëèàëüíûìè êëåòêàìè,
âûäåëåííûìè èç ñåêðåòîðíîãî ýíäîìåòðèÿ [15].
Ýòè äàííûå íàðÿäó ñ âûñîêîé êîíöåíòðàöèåé
ãëèêîäåëèíà-À â ôåòîìàòåðèíñêîì ïðîñòðàíñòâå
óêàçûâàþò íà åãî çíà÷èòåëüíóþ ðîëü â ïîäàâëåíèè èììóííîãî îòâåòà ìàòåðè íà ðàçâèâàþùèéñÿ ýìáðèîí [9].
Èììóíîïðåöèïèòàöèÿ ãëèêîäåëèíà-S ñïåöèôè÷åñêèìè àíòèòåëàìè ÷àñòè÷íî óñòðàíÿåò èììóíîäåïðåññèâíîå äåéñòâèå ñåìåííîé ïëàçìû â
ðåàêöèè ñìåøàííîé êóëüòóðû ëèìôîöèòîâ [8]. H.
Morris è ñîàâò. ïðåäïîëàãàþò ó÷àñòèå â èììóíîìîäóëèðóþùèõ ðåàêöèÿõ áîãàòûõ ôóêîçîé ýïèòîïîâ ãëèêîäåëèíà-S [19]. Îëèãîñàõàðèäû Lewisx
ÿâëÿþòñÿ èíãèáèòîðàìè àäãåçèè Å-ñåëåêòèíîâ
[11]. Ïîëàãàþò, ÷òî èììóíîäåïðåññèâíîå äåéñòâèå ÀÌÃÔ ïðîèñõîäèò ïóòåì áëîêèðîâàíèÿ ïîäîáíûõ ñåëåêòèíîâûõ ðåöåïòîðîâ íà ðàçëè÷íûõ
êëåòêàõ-ìèøåíÿõ [10].
Òàêèì îáðàçîì, îáå ãëèêîôîðìû ÀÌÃÔ îáëàäàþò âûðàæåííîé èììóíîñóïðåññîðíîé àêòèâíîñòüþ.
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëîñü
èçó÷åíèå óðîâíÿ ÀÌÃÔ â ñïåðìå è êîëè÷åñòâà
ÀÑÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè ó ñóïðóæåñêèõ ïàð ñ
íàðóøåíèåì ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè.
38
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü ïàöèåíòû ñ
ðàçëè÷íûìè íàðóøåíèÿìè ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè, êîòîðûå áûëè ïðåäâàðèòåëüíî îáñëåäîâàíû äëÿ âûÿâëåíèÿ ôàêòîðîâ ìóæñêîãî áåñïëîäèÿ (ñïåðìîãðàììà, ãîðìîíàëüíûé ôîí), óðîãåíèòàëüíûõ èíôåêöèé, õðîìîñîìíûõ àíîìàëèé
(êàðèîòèï). Âñåì æåíùèíàì áûëî ïðîâåäåíî ãèíåêîëîãè÷åñêîå è ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå.
Ïîëíîå îáñëåäîâàíèå ïðîøëè 34 ñóïðóæåñêèå
ïàðû. Áåñïëîäèå â áðàêå íàáëþäàëè ó 5 ïàð, ïåðâè÷íîå áåñïëîäèå — ó 16, ïåðâè÷íîå áåñïëîäèå
ñ íåóäà÷íûìè ïîïûòêàìè ÝÊÎ — ó 4, ïðèâû÷íîå íåâûíàøèâàíèå áåðåìåííîñòè — ó 6, ïåðâè÷íîå áåñïëîäèå ñ ïîñëåäóþùèì ïðèâû÷íûì
íåâûíàøèâàíèåì áåðåìåííîñòè — ó 1, íåóäà÷íûå ïîïûòêè ÝÊÎ — ó 2.
Ñîäåðæàíèå ÀÌÃÔ â ñïåðìå îïðåäåëÿëè èììóíîôåðìåíòíûì ìåòîäîì ñ èñïîëüçîâàíèåì
äèàãíîñòè÷åñêèõ íàáîðîâ ÀÌÃÔ — Ôåðòèòåñò-Ì,
ðàçðàáîòàííûõ â ÍÈÈ ìîðôîëîãèè ÷åëîâåêà
ÐÀÌÍ. ÀÑÀÒ îïðåäåëÿëè â ñûâîðîòêå êðîâè ìóæ÷èí è æåíùèí ñ ïîìîùüþ êîììåð÷åñêîãî èììóíîôåðìåíòíîãî íàáîðà ôèðìû IBL (Ãåðìàíèÿ),
ïîçâîëÿþùåãî âûÿâëÿòü ñóììàðíûå êîëè÷åñòâà
àíòèòåë êëàññîâ IgG, IgA è IgM.
Ïðîâåðêà ãèïîòåçû î íîðìàëüíîñòè ðàñïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèé ÀÌÃÔ è ÀÑÀÒ â ãðóïïàõ
îñóùåñòâëÿëàñü ñ ïîìîùüþ êðèòåðèÿ Êîëìîãîðîâà—Ñìèðíîâà. Ïîêàçàíî, ÷òî çíà÷åíèÿ ÀÑÀÒ
âî âòîðîé ãðóïïå è ÀÌÃÔ — â ïåðâîé íå ïîä÷èíÿþòñÿ íîðìàëüíîìó ðàñïðåäåëåíèþ, ñëåäîâàòåëüíî, ñòàòèñòè÷åñêóþ îáðàáîòêó äàííûõ ïðîâîäèëè ñ ïîìîùüþ íåïàðàìåòðè÷åñêèõ ìåòîäîâ.
Ñâÿçü ïðèçíàêîâ âû÷èñëÿëè ñ ïîìîùüþ êîýôôèöèåíòà ðàíãîâîé êîððåëÿöèè Ñïèðìåíà, ñðàâíåíèå ñðåäíèõ âåëè÷èí â ãðóïïàõ — ñ ïîìîùüþ
êðèòåðèÿ Ìàííà—Óèòíè [1].
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
È ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå óðîâåíü ÀÑÀÒ â êðîâè ó æåíùèí, áûëè âûäåëåíû äâå ãðóïïû ñóïðóæåñêèõ ïàð. 1-ÿ — ñ âûñîêèì òèòðîì ÀÑÀÒ (>75
åä/ìë; 88—420 åä/ìë) — ó 8 æåíùèí, 2-ÿ — ñ
íèçêèìè çíà÷åíèÿìè ÀÑÀÒ (0—55 åä/ìë) — ó 26
æåíùèí.  1-é ãðóïïå ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ÀÑÀÒ
(M±m) ñîñòàâèëè 214,5±42,2 åä/ìë, âî 2-é ãðóïïå — 15,7±3,2 åä/ìë (ð<0,0001; ðèñ. 1).
Ó ñóïðóãîâ æåíùèí â 1-é ãðóïïå óðîâåíü
ÀÌÃÔ â ñïåðìå ñîñòàâëÿë 48,9±13,1 ìêã/ìë, âî
2-é ãðóïïå — 131,0±17,8 ìêã/ìë. Ïîëüçóÿñü êðèòåðèåì Ìàííà—Óèòíè, âûÿâèëè äîñòîâåðíóþ
âçàèìîñâÿçü âûñîêèõ êîíöåíòðàöèé ÀÑÀÒ ó æåí-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Ðèñ. 1. Ãèñòîãðàììà ñðåäíèõ çíà÷åíèé ÀÑÀÒ â êðîâè ó
æåíùèí â äâóõ ãðóïïàõ.
1-ÿ ãðóïïà — æåíùèíû ñ âûñîêèì òèòðîì ÀÑÀÒ >75 Åä/ìë
(n=8); 2-ÿ ãðóïïà — æåíùèíû ñ íèçêèìè çíà÷åíèÿìè ÀÑÀÒ
<75 Åä/ìë (n=26).
Ðèñ. 4. Ñîîòíîøåíèå ìåæäó óðîâíåì àíòèñïåðìàëüíûõ
àíòèòåë â ñûâîðîòêå êðîâè ó ìóæ÷èí è α2-ìèêðîãëîáóëèíîì ôåðòèëüíîñòè â èõ ñïåðìå.
Ðèñ. 2. Ãèñòîãðàììà ñðåäíèõ çíà÷åíèé ÀÌÃÔ â ñïåðìå
ó ìóæ÷èí â äâóõ ãðóïïàõ.
Ðèñ. 5. Ñâÿçü ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè ñïåðìîãðàììû è
çíà÷åíèÿìè ÀÑÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè ó ìóæ÷èí.
1-ÿ ãðóïïà — óðîâåíü ÀÌÃÔ â ñïåðìå ñóïðóãîâ æåíùèí 1-é
ãðóïïû; 2-ÿ ãðóïïà — óðîâåíü ÀÌÃÔ â ñïåðìå ñóïðóãîâ æåíùèí 2-é ãðóïïû.
Ðèñ. 3. Êîððåëÿöèÿ ìåæäó óðîâíÿìè ÀÌÃÔ â ñïåðìå è
êîíöåíòðàöèÿìè ÀÑÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè æåíùèí.
r — êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè, p — äîñòîâåðíîñòü êîýôôèöèåíòà êîððåëÿöèè.
ùèí è ñíèæåííûõ óðîâíåé ÀÌÃÔ ó èõ ñóïðóãîâ
(p=0,005; ðèñ. 2).
Óñòàíîâëåíà îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíàÿ äîñòîâåðíàÿ çàâèñèìîñòü êîëè÷åñòâà ÀÑÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè æåíùèí îò óðîâíÿ ÀÌÃÔ â ñïåðìå
èõ ñóïðóãîâ (êîýôôèöèåíò ðàíãîâîé êîððåëÿöèè
Ñïèðìåíà r=–0,345; ð=0,046; ðèñ. 3).
Îäíàêî ÀÑÀÒ, âûÿâëåííûå ó ìóæ÷èí, íå
êîððåëèðîâàëè ñ óðîâíåì ñîîòâåòñòâóþùèõ èì
çíà÷åíèé ÀÌÃÔ â ñåìåííîé æèäêîñòè (êîýôôèöèåíò ðàíãîâîé êîððåëÿöèè Ñïèðìåíà r=0,169;
ð=0,459; ðèñ. 4).
Îòìå÷åíî îòñóòñòâèå ñâÿçè ìåæäó íàëè÷èåì
ÀÑÀÒ â ñûâîðîòêå êðîâè ó ìóæ÷èí è õàðàêòåðèñòèêàìè ñïåðìîãðàììû, ò.å. êîëè÷åñòâîì, ìîðôîëîãèåé èëè äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòüþ ñïåðìàòîçîèäîâ (ð>0,06; ðèñ. 5). Õîòÿ â íåêîòîðûõ ðàáîòàõ îïèñàíà êîððåëÿöèÿ ìåæäó íàëè÷èåì ÀÑÀÒ
è íàðóøåíèåì ïîäâèæíîñòè ñïåðìàòîçîèäîâ èëè
èõ àããëþòèíàöèåé [13], íàøè äàííûå ïîäòâåðæäàþò ìíîãî÷èñëåííûå ðàáîòû, îïèñûâàþùèå
îòñóòñòâèå òàêîé ñâÿçè [16, 17].
Íå âûÿâëåíà òàêæå ñâÿçü ìåæäó óðîâíåì
ÀÌÃÔ â ñïåðìå è õàðàêòåðèñòèêàìè ñïåðìîãðàììû (ð=0,307; ðèñ. 6). Ýòî íàáëþäåíèå ïîäòâåðæäàåò
ðàíåå ïîëó÷åííûå äàííûå î òîì, ÷òî ïðè îäèíàêîâûõ ïîêàçàòåëÿõ ñïåðìîãðàììû ó ðàçíûõ ìóæ÷èí èìåþòñÿ ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ â îïëîäîòâîðÿþùåé ñïîñîáíîñòè ñïåðìàòîçîèäîâ, îñîáåííî õîðîøî ïðîñëåæèâàþùèåñÿ ïðè îïëîäîòâîðåíèè îîöèòîâ âíå îðãàíèçìà æåíùèíû. Îäíîé
39
Ìèêðîãëîáóëèí ôåðòèëüíîñòè
ïîëíîé èëè ÷àñòè÷íîé èíàêòèâàöèåé [8]. Àâòîðû
ñ÷èòàþò, ÷òî ïîäàâëåíèå èììóííîãî îòâåòà ãëèêîäåëèíîì-S ïðîèñõîäèò ñ ïîìîùüþ îáèëüíî
ïðèñóòñòâóþùèõ â åãî ñîñòàâå ìîëåêóë Lewisx/y.
Ê òîìó æå ñòðóêòóðû Lewisy âîâëå÷åíû â ïðîöåññû ïðîãðàììèðóåìîé êëåòî÷íîé ãèáåëè (àïîïòîçà), ðåãóëèðóþùåé â òîì ÷èñëå è èììóííûå ðåàêöèè [25]. Âîçìîæíî, èìåííî ýòè ýïèòîïû ÀÌÃÔ
îïðåäåëÿþò íèçêóþ èììóíîãåííîñòü ñïåðìû,
íåñìîòðÿ íà ÷àñòóþ ýêñïîçèöèþ àíòèãåíîâ ñïåðìàòîçîèäîâ, è ñåìåííîé ïëàçìû äëÿ æåíñêîé èììóííîé ñèñòåìû [19].
Ðèñ. 6. Ñâÿçü ìåæäó óðîâíåì ÀÌÃÔ â ñïåðìå è õàðàêòåðèñòèêàìè ñïåðìîãðàììû.
èç ïðè÷èí ýòîãî ÿâëåíèÿ ìîæíî ñ÷èòàòü óñòàíîâëåííîå âëèÿíèå êîíöåíòðàöèè ÀÌÃÔ â íàòèâíîé ñïåðìå íà ÷àñòîòó îïëîäîòâîðåíèÿ in vitro è
íàñòóïëåíèå áåðåìåííîñòè [2, 3]. Ïðè ýòîì ìîæíî ñ÷èòàòü, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ ÀÌÃÔ â íàòèâíîé
ñïåðìå 20—200 ìã/ìë ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíîé äëÿ
îïëîäîòâîðåíèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, íèçêèå çíà÷åíèÿ ÀÌÃÔ â
ñåìåííîé ïëàçìå èìåþò äîñòîâåðíóþ âçàèìîñâÿçü
ñ íåæåëàòåëüíîé âûðàáîòêîé ïîâûøåííîãî óðîâíÿ ÀÑÀÒ â êðîâè ó æåíùèí. Â ëèòåðàòóðå îïèñàíî, ÷òî èììóíîäåïðåññèâíàÿ àêòèâíîñòü ñåìåííîé
ïëàçìû ÷åëîâåêà â ñìåøàííîé êóëüòóðå ëèìôîöèòîâ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ìîæåò áûòü óìåíüøåíà äîáàâëåíèåì àíòèòåë ê ãëèêîäåëèíó-S, ò.å. åãî
ÂÛÂÎÄÛ
1. Ïîêàçàíà äîñòîâåðíàÿ ñâÿçü ìåæäó ïîâûøåíèåì êîíöåíòðàöèè ÀÑÀÒ ó æåíùèí è ñíèæåíèåì êîíöåíòðàöèè ÀÌÃÔ â ñïåðìå èõ ìóæåé
ó ïàð ñ íàðóøåíèåì ðåïðîäóêöèè.
2. Ïîêàçàíî îòñóòñòâèå ñâÿçè ìåæäó êîíöåíòðàöèåé ÀÌÃÔ â ñïåðìå è êîíöåíòðàöèåé ÀÑÀÒ
â ñûâîðîòêå êðîâè ó ìóæ÷èí. Òàêèì îáðàçîì,
ðàçâèòèå àíòèñïåðìàëüíîãî àóòîèììóíèòåòà ó
ìóæ÷èí îïðåäåëÿåòñÿ è ðåãóëèðóåòñÿ ôàêòîðàìè,
îòëè÷íûìè îò ÀÌÃÔ.
3. Ïîäòâåðæäåíû äàííûå îá îòñóòñòâèè ñâÿçè
ìåæäó êîíöåíòðàöèåé ÀÌÃÔ â ñïåðìå è õàðàêòåðèñòèêàìè ñïåðìîãðàììû.
4. Ïîäòâåðæäåíû äàííûå îá îòñóòñòâèè ñâÿçè
ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè ñïåðìîãðàììû è êîíöåíòðàöèåé ÀÑÀÒ ó ìóæ÷èí.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Ãëàíö Ñ. Ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêàÿ ñòàòèñòèêà. Ì: Ïðàêòèêà
1999; 398.
2. Çäàíîâñêèé Â.Ì., Øåâ÷åíêî Â.Â., Ìàêàðîâ Î.Â. è äð. Ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå êîëè÷åñòâåííîãî îïðåäåëåíèÿ
ÀÌÃÔ â ñïåðìå è ñûâîðîòêå êðîâè ïàöèåíòîâ, âêëþ÷åííûõ â ïðîãðàììó ÝÊÎ. Ïðîáë ðåïðîä 1996; 3: 18—22.
3. Êàëóãèíà À.Ñ., Ñêîðîâà Í.Å., Êàëèíèíà È.È. è äð. Èììóíîìîðôîëîãè÷åñêîå è èììóíîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
âëèÿíèÿ ñïåðìàëüíîãî àëüôà-2-ìèêðîãëîáóëèíà ôåðòèëüíîñòè (ÀÌÃÔ) íà ïðîöåññû îïëîäîòâîðåíèÿ è äðîáëåíèÿ îîöèòîâ in vitro. Âåñòí àêóø-ãèí 1997; 1: 28—29.
4. Ïåòðóíèí Ä.Ä., Ãðÿçíîâà È.Ì., Ïåòðóíèíà Þ.Ï., Òàòàðèíîâ
Þ.Ñ. Èììóíîõèìè÷åñêàÿ èäåíòèôèêàöèÿ îðãàíîñïåöèôè÷åñêîãî α2-ãëîáóëèíà ïëàöåíòû ÷åëîâåêà è åãî ñîäåðæàíèå
â àìíèîòè÷åñêîé æèäêîñòè. ÁÝÁèÌ 1976; 7: 803—804.
5. Barratt C.L.R., Dumphy B.C., McLeod I., Cooke L.D. The poor
prognostic value of low to moderate levels of sperm surfacebound antibodies. Hum Reprod 1992; 7: 95—98.
6. Bell S.C., Hales M.W., Patel S., Kiwan P.H. Protein synthesis
and secretion by the human endometrium and decidua during
early pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92: 793—803.
7. Bohn H., Kraus W. Isolirung and charakterizierung eines neue
plazentaspezifischen proteins. Arch Gynaecol 1980; 229: 279.
8. Bolton A.E., Clough K.J., Stoker R.J., Pockley A.G. Identification
of placental protein 14 as an immunosuppressive factor in
human reproduction. Lancet 1987; 1: 593—595.
40
9. Clark G.F., Oehninger S., Patankar M. et al. A role for glycoconjugates in human development: the human feto-embryonic defence system hypothesis. Hum Reprod 1996; 11(3): 467—
473.
10. Dell A., Morris H.R., Easton R.L. Structural analysis of the oligosaccharides derived from glycoprotein with potent immunosuppressive and contraceptive activities. J Biol Chem 1995;
270: 41: 24116—24125.
11. Grinnell B.W., Hermann R.B., Yan S.B. Human protein C inhibits selectin-mediated cell adhesion: role of unique fucosylated oligosaccharide. Glycobiology 1994; 4(2): 221—225.
12. Joshi S.G., Ebert K.M., Swartz D.R. Detection and synthesis of
a progestogen-dependent protein in human endometrium.
J Reprod Fertil 1980; 59: 273.
13. Kohl B., Kohl H., Krause W., Deichert U. The clinical significance of antisperm antibodies in infertile couples. Hum Reprod 1992; 1: 1384—1387.
14. Koide S.S., Wang L., Kamada M. Antisperm antibodies associated with infertility: properties and encoding genes of target
antigens. Soc Exper Biol Med 2000; 224: 123—132.
15. Laird S.M., Tuckerman E.M., Cork B.A., Li T.C. Expression of
nuclear factor kappa B in human endometrium; role in the
control of interleukin 6 and leukaemia inhibitory factor production. Mol Hum Reprod 2000; 6(1): 34—40.
16. Lombardo F., Grandini L., Anticoli L. et al. Can computer analysed sperm motility be normal in seminal samples with high
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
persentage of antisperm antibody bound to sperm surface? J
Immunol Immunopharmacol 1992; 2: 115.
17. Lombardo F., Grandini L., Dondero F., Lenzi A. Immunology
and immunopathology of the male genital tract. Antisperm
immunity in natural and assisted reproduction. Hum Reprod
Update 2001; 7: 450—457.
18. Matur S., Williamson H.O., Backer M.E. et al. Sperm motility
on postcoital testing correlates with male autoimmunity to
sperm. Fertil Steril 1984; 41: 81—87.
19. Morris H.R., Dell A., Easton R.L. et al. Gender-Specific glycosilation of human glycodelin affects its contaceptive activity. J Biol Chem 1996; 271: 32159—32167.
20. Oehninger S., Coddington C.C., Hodgen G.D., Seppala M. Factors affecting fertilization: endometrial placental protein 14
reduces the capacity of human spermatozoa tobind to the human zona pellucida. Fertil Steril 1995; 63: 377—363.
23. Pockley A.G., Bolton A.E. The effect of human placental protein (PP14) on the production of interleukin-1 from mitogenically stimulated mononuclear cell cultures. Immunology 1990;
69: 277—281.
24. Rachmilewitz J., Riely G.J., Tykocinski M.L. Placental protein
14 functions as a direct T-cell inhibitor. Cell Immunol 1999;
191(1): 26—33.
25. Saitoh F., Hiraishi K., Adachi M., Hozumi M. Induction by 5aza-2'-deoxycytidine, an inhibitor of DNA methylation, of
Le(y) antigen, apoptosis and differentiation in human lung
cancer cells. Anticancer Res 1995; 15(5B): 2137—2143.
26. Seppala M., Koistinen H., Koistinen R. Glycodelins. Trends in
Endocrinol and Metab 2001; 12: 111—118.
27. Sutcliff R.G., Joshi S.C., Patterson W.F. Serological identity between human alpha-uterine protein and human progestogendependent endometrial protein. J Reprod Fertil 1982; 65: 207.
21. Okamoto N., Uchida A., Takakura K. et al. Suppression by human placental protein 14 of natural killer cell activity. Am J
Reprod Immunol 1991; 26(4): 137—142.
28. Vazguez-Levin M.H., Notrica J.A., Polac de Fried E. Male immunologic infertility: Sperm performance on in vitro fertilization. Fertil Steril 1997; 68: 675—681.
22. Pockley A.G., Bolton A.E. Plecental protein 14 (PP14) inhibits
the synthesis of interleukin-2 and release of soluble interleukin2 receptops from phytohaemagglutinin — stimulated lymphocytes. Clin Exp Immunol 1989; 77: 252—256.
29. Wang C., Barker H.W.G., Jennings G. et al. Interaction between
human cervical and sperm surface antibodies. Fertil Steril 1985;
44; 484—488.
Ðåïðîäóêòîëîãè âñåõ ñòðàí — îáúåäèíÿéòåñü!
(Ïðîäîëæåíèå; íà÷àëî íà ñ. 21, 36)
Çäàíîâñêèé Âàëåðèé Ìñòèñëàâîâè÷ — äèðåêòîð Öåíòðà ïî ëå÷åíèþ áåñïëîäèÿ ÝÊÎ, Ìîñêâà
rosnil@dol.ru
Çîðèíà Èðèíà Âàäèìîâíà — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, êëèíèêà «Altravita», Ìîñêâà
irinazorina@yandex.ru
Çûðÿåâà Íàòàëüÿ Àëåêñàíäðîâíà — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, ÍÖÀÃèÏ ÐÀÌÍ, Ìîñêâà
natalia_zyriaeva@mail.ru
Èâàíóøêî Ïàâåë Íèêîëàåâè÷ — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, ãåíåðàëüíûé äèðåêòîð ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé êîìïàíèè
«Îòå÷åñòâî», Ìîñêâà
assist@matrix.ru
www.otechestvo.ru
Èðãàøåâ Äèëüìóðàä Ñàãàòîâè÷ — äèðåêòîð êëèíèêè «Äîêòîð Ä», Öåíòð ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, ã. Òàøêåíò, Óçáåêèñòàí
doctord@sarkor.uz
Èñàêîâà Ýëüâèðà Âàëåíòèíîâíà — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Ìåæäóíàðîäíûé öåíòð ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, ÑàíêòÏåòåðáóðã
isakova@bk3298.spb.edu
Êàðíàóõ Âëàäèìèð Èãîðåâè÷ — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, äèðåêòîð Ìåäèöèíñêîé êîìïàíèè ÈÄÊ, Ñàìàðà
repromed@mail.radiant.ru
Êàóôìàí Àëåêñàíäð Ñåìåíîâè÷ — ñåðâèñ-èíæåíåð Èíñòèòóòà ìåäèöèíñêîãî ïðèáîðîñòðîåíèÿ, Ìîñêâà
alexkauf@mtu-net.ru
Êèïðñêèé Öåíòð ÝÊÎ è Ðåïðîäóêòèâíîé Ãåíåòèêè
ivfpgd@zenon.logos.cy.net
Êèðñàíîâ Àíäðåé Àäîëüôîâè÷ — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Ìåæäóíàðîäíûé öåíòð ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, ÑàíêòÏåòåðáóðã
akirs@mail.ru
Êëåáàíîâ Äìèòðèé Ìèõàéëîâè÷ — ãåíåðàëüíûé ìåíåäæåð, ñåðâèñ-îôèñ «Êîðíèíã-Êîñòàð», Ìîñêâà
cosmos@orc.ru
Êîðíèëîâ Íèêîëàé Âàëåðüåâè÷ — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, ÀÂÀ-ÏÅÒÅÐ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã
kornilov@neva.spb.ru
Ïðîäîëæåíèå íà ñ. 46
41
Ñîâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè
(îáçîð ëèòåðàòóðû)
Í.Å. ÊÀÍ
Íàó÷íûé öåíòð àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè (äèð. — àêàä. ÐÀÌÍ Â.È. Êóëàêîâ) ÐÀÌÍ, Ìîñêâà
Ïðèâåäåíû äàííûå î ñîâðåìåííûõ ìåòîäàõ ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè è ïåðñïåêòèâàõ
èñïîëüçîâàíèÿ ïåðåäîâûõ òåõíîëîãèé â ïðîãíîçèðîâàíèè åå ðàçâèòèÿ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: âíóòðèóòðîáíàÿ èíôåêöèÿ, äèàãíîñòèêà.
Ïðåâàëèðîâàíèå âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè
(ÂÓÈ) ñðåäè ïðè÷èí íåáëàãîïðèÿòíûõ ïåðèíàòàëüíûõ èñõîäîâ, à òàêæå âûñîêèé óðîâåíü èíôèöèðîâàííîñòè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ó áåðåìåííûõ è ðîäèëüíèö îáóñëîâëèâàþò àêòóàëüíîñòü
ïîèñêà äîñòîâåðíûõ ìåòîäîâ åå äèàãíîñòèêè. Îäíàêî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ÂÓÈ è óñòàíîâèòü èíôèöèðîâàííîñòü ïëîäà
è ïëîäíîãî ÿéöà ìîæíî ëèøü ïî êîñâåííûì ïðèçíàêàì [12].
Òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè îáóñëîâëåíû íåñïåöèôè÷íîñòüþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÓÈ, ÷òî
äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü ñî÷åòàíèÿ êëèíè÷åñêèõ è
ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ [11]. Â ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå îñíîâíûìè
ìåòîäàìè äèàãíîñòèêè ÂÓÈ ÿâëÿþòñÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêèå è èììóíîëîãè÷åñêèå. Ê íèì îòíîñÿòñÿ
èäåíòèôèêàöèÿ ýòèîëîãè÷åñêè çíà÷èìûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ è/èëè îïðåäåëåííûõ ôðàãìåíòîâ ÄÍÊ
èëè ÐÍÊ êëåòîê âîçáóäèòåëÿ. Ïðè ýòîì áàêòåðèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ äîëæíû ñî÷åòàòüñÿ ñ
èäåíòèôèêàöèåé àíòèãåíà â êðîâè ñåðîëîãè÷åñêèìè ìåòîäàìè îïðåäåëåíèÿ IgG è IgM, ñïåöèôè÷íûõ äëÿ äàííîãî âîçáóäèòåëÿ [12].
Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ìàòåðèàëà â ïåðâîé ïîëîâèíå
áåðåìåííîñòè ïî ïîêàçàíèÿì ïðèáåãàþò ê èíâàçèâíûì ìåòîäàì (àñïèðàöèÿ õîðèîíà â ðàííèå
ñðîêè ãåñòàöèè, èññëåäîâàíèÿ àìíèîòè÷åñêîé
æèäêîñòè (ÀÆ) è ïóïîâèííîé êðîâè, ïîëó÷åííûõ ïóòåì àìíèî- è êîðäîöåíòåçà).
Èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò èññëåäîâàíèÿ îêîëîïëîäíûõ âîä, êîòîðûå ìåíÿþò ñâîé êà÷åñòâåííûé è êîëè÷åñòâåííûé ñîñòàâ â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè.
Ïîêàçàíî, ÷òî âî âðåìÿ ôèçèîëîãè÷åñêè ïðîòåêàþùåé áåðåìåííîñòè â ÀÆ ïðåâàëèðóþò êëåòêè ïëîäîâîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (ïëîñêèé ýïèòåëèé,
êëåòêè ñàëüíûõ æåëåç, äûõàòåëüíûõ è ìî÷åâûõ
ïóòåé, ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, ïóøêîâûå âî42
ëîñû, ðîãîâûå ÷åøóéêè). Êëåòêè ìàòåðèíñêîãî
ïðîèñõîæäåíèÿ (ãèñòèîöèòû, ìàêðîôàãè, ëåéêîöèòû) è àìíèîöèòû âûÿâëÿþòñÿ ãîðàçäî ðåæå, à
óâåëè÷åíèå â ÀÆ êîëè÷åñòâà ãèñòèîöèòîâ è ëåéêîöèòîâ ñâèäåòåëüñòâóåò îá èíôèöèðîâàííîñòè
è âûñîêîì ðèñêå ðàçâèòèÿ ÂÓÈ [11, 24, 28].
Ñ öåëüþ äîêëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ÂÓÈ
èçó÷àëè ìèêðîáíûé ñïåêòð ÀÆ ñ îïðåäåëåíèåì
ñòåïåíè åå êîëîíèçàöèè [9] è àíòèìèêðîáíîé
àêòèâíîñòè, îñíîâàííîé íà ìèãðàöèè â íåé ëåéêîöèòîâ ïðè ñêîïëåíèè â îêîëîïëîäíîé îáîëî÷êå áàêòåðèé â êîëè÷åñòâå áîëåå 103 ÊÎÅ/ìë. Îäíàêî, êàê óòâåðæäàåò R. Gibbs [25], ìåòîäû ïîäñ÷åòà ëåéêîöèòîâ, áàêòåðèé è ìåòîä æèäêîñòíîé
õðîìàòîãðàôèè ÿâëÿþòñÿ ìàëîèíôîðìàòèâíûìè.
Òàê, ïî ñâåäåíèÿì È.Â. Áåðëåâà [1], ñîâïàäåíèå
ðåçóëüòàòîâ ýêñïðåññ-âûÿâëåíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ ïî íàòèâíîìó ìàçêó ÀÆ ñ äàííûìè áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îòìå÷àåòñÿ ëèøü â
14,6% ñëó÷àåâ. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïëîäíûõ îáîëî÷åê è ïîñåâû èç íèõ, îäíàêî áèîïñèÿ îáîëî÷åê ó ïàöèåíòîê äî ðîäîâ íåáåçîïàñíà.
Äëÿ ïîèñêà êðèòåðèåâ äîêëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêè èíôåêöèîííûõ ïîðàæåíèé ïëîäà áûëà
ïðåäëîæåíà ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà öèòîãðàììû
ÀÆ, ïîëó÷åííîé ïóòåì àìíèîöåíòåçà ó ðîæåíèö
ñ ÂÓÈ è âûñîêèì ðèñêîì ïî åå ðåàëèçàöèè. Ïðè
ýòîì äîêàçàíà äèàãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü óâåëè÷åíèÿ öèòîçà è ñîäåðæàíèÿ ïàëî÷êîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ â ÀÆ ïðè ÂÓÈ [10].
Ìíîæåñòâî ðàáîò ïîñâÿùåíî èçó÷åíèþ àêòèâíîñòè ðÿäà ôåðìåíòîâ (ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà,
îêñèòîöèíàçà, ðàçëè÷íûå äåãèäðîãåíàçû, ãèñòèäàçà, àìèíîîêñèäàçà, êðåàòèíèíôîñôàòàçà) â
ÀÆ, ïîñêîëüêó èçìåíåíèÿ èõ àêòèâíîñòè îòìå÷àþòñÿ ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ïëîäà. Òàê,
äîêàçàíî, ÷òî óðîâåíü ëàêòàòäåãèäðîãåíàçû óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîïîðöèîíàëüíî ðîñòó êîëè÷åñòâà
ìèêðîáíûõ òåë. Îäíàêî ýòè òåñòû íåñîâåðøåííû
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
ïðè äèàãíîñòèêå ÂÓÈ, òàê êàê àíòèìèêðîáíàÿ
àêòèâíîñòü ÀÆ îïðåäåëÿåòñÿ ñîâîêóïíîñòüþ ôàêòîðîâ, à íå îäíèì îòäåëüíûì êîìïîíåíòîì [25].
 ïîñëåäíèå ãîäû áûëè ïîäðîáíî èçó÷åíû
îñîáåííîñòè êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî, óãëåâîäíîãî,
áåëêîâîãî è ìèíåðàëüíîãî ñîñòàâîâ ÀÆ ïðè ÂÓÈ.
Îäíàêî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íåò åäèíîãî ìíåíèÿ î çíà÷èìîñòè ñîäåðæàíèÿ ãëþêîçû â ÀÆ äëÿ
äèàãíîñòèêè ÂÓÈ. Òàê, ïîêàçàíî, ÷òî óðîâåíü
ãëþêîçû íèæå 5 ìã/100 ìë ñâèäåòåëüñòâóåò î
ÂÓÈ, à âûøå 15 ìã/100 ìë èñêëþ÷àåò åå ðàçâèòèå [29]. Òàêæå íåò åäèíîãî ìíåíèÿ î õàðàêòåðå
âëèÿíèÿ ñîîòíîøåíèÿ ôîñôàò/öèíê íà àíòèìèêðîáíûå ñâîéñòâà ÀÆ. Íå äî êîíöà èçó÷åí âîïðîñ
î çíà÷èìîñòè â äèàãíîñòèêå ÂÓÈ ãðóïïû áåëêîâ, ñïåöèôè÷íûõ äëÿ áåðåìåííîñòè è ïðîäóöèðóåìûõ ñèíöèòèîòðîôîáëàñòîì è òêàíÿìè ïëîäà.
Ê ýòèì áåëêàì îòíîñÿòñÿ ïðîòåèí À, òðîôîáëàñòè÷åñêèé β-ãëîáóëèí, ïëàöåíòîñïåöèôè÷åñêèé
α-ìèêðîãëîáóëèí, òðîôîáëàñòè÷åñêèé β-ãëèêîïðîòåèí, α-ôåòîïðîòåèí, ìàêðîôàã âîñïàëèòåëüíûé 1α [3, 6, 33, 35].
Âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò óëüòðàçâóêîâûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ìîæíî
îïðåäåëèòü êàê êîñâåííûå ïðèçíàêè ÂÓÈ ïëîäà
(ìíîãîâîäèå, óâåëè÷åíèå òîëùèíû ïëàöåíòû,
ìåëêîäèñïåðñíàÿ âçâåñü â îêîëîïëîäíûõ âîäàõ),
òàê è îáóñëîâëåííûå èíôåêöèåé ñòðóêòóðíûå
èçìåíåíèÿ â ðàçëè÷íûõ åãî îðãàíàõ (âîñïàëèòåëüíûå êèñòû ãîëîâíîãî ìîçãà, äâóñòîðîííèå ïåðèâåíòðèêóëÿðíûå îáûçâåñòâëåíèÿ è äð.).
Ïåðñïåêòèâíûì ïðè ÂÓÈ ïðåäñòàâëÿåòñÿ èçó÷åíèå èçìåíåíèé â ñèñòåìå öèòîêèíîâ, êîòîðàÿ
îáåñïå÷èâàåò ïðîöåññû ìåæêëåòî÷íîé êîîïåðàöèè, ðîñòà è äèôôåðåíöèðîâêè ëèìôîèäíûõ êëåòîê, ãåìîïîýçà, àíãèîãåíåçà, íåéðîèììóíîýíäîêðèííûõ âçàèìîäåéñòâèé [9, 13, 18, 20, 21]. Äàííàÿ ñèñòåìà èãðàåò âàæíóþ ðîëü â àíòèáàêòåðèàëüíûõ, ïðîòèâîâèðóñíûõ, ïðîòèâîîïóõîëåâûõ,
òðàíñïëàíòàöèîííûõ ïðîöåññàõ è ðàçâèòèè èììóííîãî îòâåòà ïî êëåòî÷íîìó èëè ãóìîðàëüíîìó òèïó.
Ïîêàçàíî, ÷òî öèòîêèíû âûñòóïàþò ïîñðåäíèêàìè â ðàçâèòèè âîñïàëèòåëüíûõ è èììóííûõ
ðåàêöèé â ñèñòåìå ìàòü—ïëàöåíòà—ïëîä ñ íàðóøåíèåì ìîðôîëîãè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ
ñâîéñòâ êëåòî÷íûõ ìåìáðàí, ðàññòðîéñòâîì ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà, èñòîùåíèåì çàùèòíîãî ðåçåðâà êëåòîê. Öèòîêèíû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïåïòèäû èëè ãëèêîïðîòåèíû, êîòîðûå â çàâèñèìîñòè îò íàïðàâëåííîñòè äåéñòâèÿ ðàçäåëÿþòñÿ íà
6 ãðóïï. Ïåðâóþ ãðóïïó ñîñòàâëÿþò öèòîêèíû,
îïîñðåäóþùèå åñòåñòâåííûé èììóíèòåò. Ê íèì
îòíîñÿòñÿ èíòåðôåðîíû, çàùèùàþùèå îðãàíèçì
îò âèðóñíîé èíôåêöèè, è èíòåðëåéêèíû (ÈË),
èíèöèèðóþùèå íåñïåöèôè÷åñêèé âîñïàëèòåëüíûé îòâåò. Âòîðàÿ ãðóïïà âêëþ÷àåò öèòîêèíû,
ðåãóëèðóþùèå ðîñò, àêòèâàöèþ è äèôôåðåíöèðîâêó ëèìôîöèòîâ. Ê òðåòüåé ãðóïïå îòíîñÿò öèòîêèíû, êîòîðûå àêòèâèðóþò êëåòêè âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà.  ÷åòâåðòóþ ãðóïïó âõîäÿò öèòîêèíû, ñòèìóëèðóþùèå ãåìîïîýç. Ïÿòàÿ ãðóïïà
ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êîìáèíàöèþ ìíîãî÷èñëåííûõ
ôàêòîðîâ, ðåãóëèðóþùèõ ðîñò ðåçèäåíòíûõ êëåòîê.  øåñòóþ ãðóïïó ñîáðàíû öèòîêèíû, ñâÿçàííûå ñ âíåêëåòî÷íûì ìàòðèêñîì è ìåìáðàíîàññîöèèðîâàííûå.
Îïðåäåëåíèå â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè âûñîêîãî óðîâíÿ öèòîêèíîâ âñåãäà ñâèäåòåëüñòâóåò î
íàðóøåíèè ïðèíöèïà ëîêàëüíîñòè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ öèòîêèíîâîé ñèñòåìû, ÷òî ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè èíòåíñèâíûõ è äëèòåëüíî òåêóùèõ âîñïàëèòåëüíûõ, àóòîèììóííûõ ïðîöåññàõ,
ñåïñèñå, îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ãåíåðàëèçîâàííîé àêòèâàöèåé êëåòîê
èììóííîé ñèñòåìû [7, 9, 20].
 ëèòåðàòóðå ïîñëåäíèõ ëåò ïîÿâèëèñü äàííûå
î âçàèìîñâÿçè áàêòåðèàëüíîé èíâàçèè è ñèíòåçà
öèòîêèíîâ êëåòêàìè àìíèîíà, õîðèîíà, äåöèäóàëüíîé è ïëîäîâûìè òêàíÿìè. Ïîêàçàíî, ÷òî ðàçìíîæåíèå ìèêðîîðãàíèçìîâ â ÀÆ ïðèâîäèò ê
ïîâûøåíèþ óðîâíÿ ëèïîïîëèñàõàðèäîâ, êîòîðûå
àêòèâèðóþò ñèíòåç öèòîêèíîâ (ÈË-1, 6, 8, 10,
ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëè — ÔÍÎ) êëåòêàìè
ôåòàëüíîãî òðîôîáëàñòà [33]. Âî II òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè àêêóìóëÿöèÿ ïðîâîñïàëèòåëüíûõ
öèòîêèíîâ â ÀÆ ïðè èíôåêöèè ïðèâîäèò ê íàðàñòàíèþ ñèíòåçà ïðîñòàãëàíäèíîâ àìíèîòè÷åñêèìè îáîëî÷êàìè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ïðåæäåâðåìåííîìó ðàçâèòèþ ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè [23, 31,
32].
Îñíîâíûìè ìàðêåðàìè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ñ÷èòàþò ÈË-1, 6, 8, ÔÍÎ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî
ÔÍÎ ïðîäóöèðóåòñÿ êëåòêàìè àìíèîíà, ÈË-6 è
ÈË-8 — àìíèîíîì è õîðèîíîì.  èññëåäîâàíèÿõ
in vitro ïîêàçàíî, ÷òî ïðè âíóòðèìàòî÷íîé èíôåêöèè âîçðàñòàåò ñèíòåç ÈË-2 ìîíîíóêëåàðàìè äåöèäóàëüíîé îáîëî÷êè, à ïðè ÂÓÈ óâåëè÷èâàåòñÿ ñîäåðæàíèå ÈË-10 â ÀÆ [26, 30].
Åùå â ïðîøëîì ñòîëåòèè áûëî äîêàçàíî, ÷òî
â îòâåòíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè íà èíôåêöèþ âàæíóþ ðîëü èãðàåò ñîñóäèñòûé ôàêòîð. Àíãèîãåíåç ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îáðàçîâàíèå íîâûõ
êàïèëëÿðîâ èç óæå ñóùåñòâóþùèõ ñîñóäîâ è íåõàðàêòåðåí äëÿ íåïîâðåæäåííûõ òêàíåé, àêòèâèçèðóåòñÿ ïðè îñòðîì è õðîíè÷åñêîì âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ, îïóõîëåâîì ðîñòå òêàíåé.  ïîñëåäíèå ãîäû ïîÿâèëèñü èíòåðåñíûå äàííûå î
çíà÷èìîñòè àêòèâíîñòè ôàêòîðîâ ðîñòà (ÔÐ) â
ðåãóëÿöèè àíãèîãåíåçà [2]. ÔÐ — áèîëîãè÷åñêè
àêòèâíûå ñîåäèíåíèÿ, ÿâëÿþùèåñÿ îñíîâíûìè
ïåðåíîñ÷èêàìè ìèòîãåííîãî ñèãíàëà êëåòîê, êîòîðûå ñòèìóëèðóþò èëè èíãèáèðóþò èõ äåëåíèå
èëè äèôôåðåíöèðîâêó.
43
Âíóòðèóòðîáíàÿ èíôåêöèÿ
Ñèñòåìà ÔÐ âêëþ÷àåò ïîëèïåïòèäíûå ðîñòîâûå ôàêòîðû, ñïåöèôè÷åñêèå êëåòî÷íûå ðåöåïòîðû è ñâÿçûâàþùèå áåëêè. ÔÐ âûðàáàòûâàþòñÿ
ðàçëè÷íûìè òèïàìè êëåòîê, íàõîäÿùèìèñÿ âî
ìíîãèõ òêàíÿõ. Îíè îêàçûâàþò âëèÿíèå íà ôóíêöèè ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû æåíùèíû, èãðàþò
âàæíóþ ðîëü â ýìáðèî- è îðãàíîãåíåçå [16].
Íàèáîëåå èçó÷åííûìè ÔÐ ÿâëÿþòñÿ èíñóëèíîïîäîáíûå (ÈÏÔÐ), ýïèäåðìàëüíûé, ñîñóäèñòî-ýíäîòåëèàëüíûé (ÑÝÔÐ), ÔÐ òðîìáîöèòîâ,
òðàíñôîðìèðóþùèå ÔÐ, êîëîíèåñòèìóëèðóþùèé, ÔÐ ôèáðîáëàñòîâ, ÔÍÎ è äð.
ÈÏÔÐ 1-ãî è 2-ãî òèïîâ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé
ïîëèïåïòèäû, îáëàäàþùèå ìèòîãåííîé è ðîñòîâîé àêòèâíîñòüþ, èãðàþùèå âàæíóþ ðîëü â ïîñòíàòàëüíîì ðàçâèòèè îðãàíèçìà. Â ðàáîòàõ [17, 27]
ïîêàçàíî ïîâûøåíèå óðîâíÿ ýòîãî ÔÐ â ñûâîðîòêå êðîâè æåíùèí âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è
ïîëîæèòåëüíàÿ êîððåëÿöèÿ äàííîãî ïîêàçàòåëÿ
ñ ðàçìåðàìè ïëîäà ïðè åãî ðîæäåíèè.
Íàèáîëåå èçó÷åííûì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ ÑÝÔÐ, èçâåñòíûé òàêæå êàê ôàêòîð ñîñóäèñòîé ïðîíèöàåìîñòè, èëè âàñêóëîïàòèí è ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé äèìåðíûé ïîëèïåïòèä. Âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ýêñïðåññèÿ ÑÝÔÐ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñëåäóþùèìè êîìïîíåíòàìè ôåòîïëàöåíòàðíîãî êîìïëåêñà: æåëåçèñòûì ýïèòåëèåì, ôåòàëüíûìè è ìàòåðèíñêèìè ìàêðîôàãàìè, öèòîòðîôîáëàñòîì [34]. Ïðè ýòîì åãî êîíöåíòðàöèÿ óâåëè÷èâàåòñÿ ñî ñðîêîì ãåñòàöèè, ïîëîæèòåëüíî êîððåëèðóÿ ñ óðîâíåì õîðèîíè÷åñêîãî ãîíàäîòðîïèíà è ýñòðèîëà. ÑÝÔÐ ìîæåò îñóùåñòâëÿòü ðåãóëÿöèþ îáúåìà ÀÆ, âëèÿÿ íà ïðîöåññû ñîñóäèñòîé
ïðîíèöàåìîñòè.  ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ðàáîòàõ ïîêàçàíî, ÷òî ÑÝÔÐ ñòèìóëèðóåò ðàçâèòèå ïëàöåíòàðíîé òêàíè, óâåëè÷èâàåò îáëàñòü òðîôîáëàñòà è
êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ áîëåå ÷åì â 2 ðàçà.
Îñîáîå âíèìàíèå â ëèòåðàòóðå óäåëÿåòñÿ
(ÔÐÏ). Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî â ìîìåíò ôîðìèðîâàíèÿ ïëàöåíòû, â ïåðèîä èìïëàíòàöèè è ðàííåãî ýìáðèîãåíåçà èìååò ìåñòî âûñîêèé óðîâåíü
ïðîëèôåðàöèè è äèôôåðåíöèðîâêè êëåòîê. Ðàçëè÷íûå ÔÐ è èõ ðåöåïòîðû âêëþ÷åíû â ýòîò ïðîöåññ è êîíòðîëèðóþò åãî íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ
ðàçâèòèÿ ïëàöåíòû. Äàííûé ÔÐ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ãîìîäèìåðíûé ãëèêîïðîòåèí, ñóùåñòâóþùèé
â äâóõ èçîôîðìàõ — ÔÐÏ-1 è ÔÐÏ-2 [22]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî óðîâåíü ÔÐÏ â ìàòåðèíñêîé êðîâè
âîçðàñòàåò â äèíàìèêå íîðìàëüíîé áåðåìåííîñòè, åãî âûñîêèé óðîâåíü îïðåäåëÿåòñÿ â ÷åëîâå÷åñêîé ïëàöåíòå, îñîáåííî â âîðñèíàõ òðîôîáëàñòà è ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòêàõ âåí ïóïîâèíû. Â
íàñòîÿùåå âðåìÿ äîêàçàíû àíãèîñòèìóëèðóþùèé, ïðîëèôåðàòèâíûé è ìèãðàöèîííî-ñòèìóëèðóþùèé ýôôåêòû ÔÐÏ. Ïðè èçó÷åíèè äðóãèõ
ÔÐ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè áûëà âûÿâëåíà êîððåëÿöèÿ óðîâíÿ àíãèîãåíèíà â ÀÆ ñ âûñîêèì
44
óðîâíåì õîðèîíè÷åñêîãî ãîíàäîòðîïèíà ÷åëîâåêà âî II òðèìåñòðå, à òàêæå åãî ñíèæåíèå ó ïàöèåíòîê ñ íàðóøåíèåì ïàðàìåòðîâ êðîâîòîêà â ïëàöåíòàðíîì áàññåéíå [2].
Ñðûâ àäàïòàöèîííî-êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ ïðè ðåàëèçàöèè èíôåêöèè ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ è, êàê
ñëåäñòâèå, íàêîïëåíèåì ïðîäóêòîâ íàðóøåííîãî ìåòàáîëèçìà è æèçíåäåÿòåëüíîñòè ìèêðîáîâ
è òîêñèíîâ. Âîñïàëèòåëüíûé ôàêòîð ïîâðåæäàåò
êëåòêè è òêàíè, ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ èõ æèçíåäåÿòåëüíîñòè, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ àêòèâàöèåé
è âûñâîáîæäåíèåì ïðîòåèíàç, óâåëè÷åíèåì êîíöåíòðàöèè ïðîäóêòîâ ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ
ëèïèäîâ (ÏÎË) è ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò,
ãèïîêñèåé. Äëÿ îöåíêè àêòèâíîñòè äàííûõ ïðîöåññîâ è ñòåïåíè èíòîêñèêàöèè ïðåäëàãàëèñü
ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè: îïðåäåëåíèå òîêñè÷íîñòè
ïëàçìû êðîâè ïî ïàðàìåöèåâîìó òåñòó, àíàëèç
ëåéêîöèòàðíîãî èíäåêñà èíòîêñèêàöèè è äð. [5].
Îäíàêî âñå îíè îòëè÷àþòñÿ òåõíè÷åñêîé ñëîæíîñòüþ è íèçêîé âîñïðîèçâîäèìîñòüþ.
Äëÿ õàðàêòåðèñòèêè ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè ïðåäëîæåíî [15] èññëåäîâàòü óðîâåíü ïðîìåæóòî÷íûõ è êîíå÷íûõ ïðîäóêòîâ íîðìàëüíîãî è
èçâðàùåííîãî îáìåíà, ñîäåðæàíèå èììóíîëîãè÷åñêè ÷óæåðîäíûõ ïðîäóêòîâ ðàñùåïëåíèÿ ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà îðãàíèçìà è äð.
 öåëîì ïóë âåùåñòâ, óêàçàííûõ âûøå, â êðîâè ðàñïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó ïëàçìîé è ýðèòðîöèòàìè è õàðàêòåðèçóåò ïîíÿòèå èíòîêñèêàöèè ñ ïîçèöèé áèîõèìèè, âêëþ÷àÿ, ïîìèìî âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ ñîåäèíåíèé, ìîëåêóëû ñðåäíåé è íèçêîé ìàññû, ñ êîòîðûìè â îñíîâíîì è ñâÿçûâàþò
ïîíÿòèå òîêñåìèè. Èìåííî ñðåäíèå ìîëåêóëû —
ÑÌ (ñðåäíåìîëåêóëÿðíûå ïåïòèäû, ìîëåêóëû
ñðåäíåé ìàññû) ÿâëÿþòñÿ ñóáñòðàòîì, îòâåòñòâåííûì çà âîçíèêíîâåíèå ìíîãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ
ýôôåêòîâ ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè [8].
ÑÌ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé áîëüøóþ ãðóïïó âåùåñòâ, êîòîðàÿ âêëþ÷àåò ïåïòèäû, ãëèêîïåïòèäû, àìèíîñàõàðà, ïîëèàìèíû, ìíîãîàòîìíûå
ñïèðòû, ôðàãìåíòû β-öåïè ôèáðèíîãåíà è β-ìàêðîãëîáóëèíà è äð. [4, 19]. Ñóùåñòâåííîé îñîáåííîñòüþ ÑÌ ÿâëÿåòñÿ èõ âûñîêàÿ áèîëîãè÷åñêàÿ
àêòèâíîñòü. Îíè îáëàäàþò íåéðîòîêñè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ, óãíåòàþò ñèíòåç áåëêà, ñïîñîáñòâóþò
ãåìîëèçó ýðèòðîöèòîâ, èíãèáèðóþò ýðèòðîïîýç è
àêòèâíîñòü ðÿäà ôåðìåíòîâ, âûçûâàþò ñîñòîÿíèå
âòîðè÷íîé èììóíîñóïðåññèè [4, 19]. Òîêñè÷åñêèé
ýôôåêò ÑÌ ÷àùå îïðåäåëÿåòñÿ èõ ñóììàðíîé àêòèâíîñòüþ, îòðàæàþùåé äåéñòâèå âñåõ âõîäÿùèõ
â íèõ ñîåäèíåíèé [8]. Ñòåïåíü àêòèâíîñòè èíôåêöèîííîãî ïîðàæåíèÿ êîððåëèðóåò ñ èíòåíñèâíîñòüþ ïðîöåññîâ ÏÎË. Èíòåíñèâíîñòü ïîñëåäíèõ
ïðîïîðöèîíàëüíà ðîñòó óðîâíÿ àêòèâíûõ ïðîäóêòîâ, âçàèìîäåéñòâóþùèõ ñ òåîáàðáèòóðîâîé êè-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
ñëîòîé, ÷òî îáóñëîâëèâàåò ïåðñïåêòèâíîñòü èõ
èññëåäîâàíèÿ äëÿ îöåíêè ñòåïåíè òÿæåñòè âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â òêàíÿõ ïëàöåíòû è ïëîäà.
Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðîèñõîäÿò ïîñëåäîâàòåëüíûå ñòàäèè ãèáåëè êëåòêè, îòðàæàþùèå äèíàìèêó àêòèâàöèè
ãèäðîëàç — ðèáîíóêëåàçû è äåçîêñèðèáîíóêëåàçû, ÷òî âåäåò ê âûñâîáîæäåíèþ íóêëåèíîâûõ
êèñëîò, êîòîðûå ïîäâåðãàþòñÿ äåïîëèìåðèçàöèè.
 íîðìå êðîâü ñîäåðæèò îïðåäåëåííûé óðîâåíü
êèñëîòîýêñòðàãèðóåìûõ (êèñëîòîðàñòâîðèìûõ)
êîìïîíåíòîâ íóêëåèíîâûõ êèñëîò. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ íóêëåîòèäíûé ñîñòàâ êðîâè
ìåíÿåòñÿ, çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò ñîäåðæàíèå
«îáëîìêîâ» íóêëåèíîâûõ êèñëîò. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî
êèñëîòîýêñòðàãèðóåìûå êîìïîíåíòû íóêëåèíîâûõ êèñëîò ñïîñîáíû ïîãëîùàòü ñâåò â óëüòðàôèîëåòîâîé îáëàñòè ñïåêòðà, äëÿ îïðåäåëåíèÿ
ñòåïåíè òÿæåñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðèìåíÿåòñÿ ìåòîä ñïåêòðîôîòîìåòðè÷åñêîãî îïðåäåëåíèÿ èõ ñóììàðíîé ôðàêöèè, òàê íàçûâàåìûé
«ìåòîä âûÿâëåíèÿ íåêðîçà òêàíåé».
Ê ñêðèíèíãîâûì òåñòàì ó íîâîðîæäåííûõ
ãðóïïû âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ÂÓÈ ìîæíî
îòíåñòè ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàçêîâ
îêîëîïëîäíûõ âîä, ïëàöåíòû, áàêòåðèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïóïîâèííîé êðîâè è ñîäåðæèìîãî æåëóäêà íîâîðîæäåííîãî.  îòäåëüíûõ
ñëó÷àÿõ ðåêîìåíäóåòñÿ èññëåäîâàíèå êóëüòóðû
êðîâè íîâîðîæäåííîãî, ïðè÷åì íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíî êàïèëëÿðíîé, à íå ïóïîâèííîé êðîâè.
Òàêæå ïðîâîäÿò êëèíè÷åñêèé è áèîõèìè÷åñêèé
àíàëèçû êðîâè. Îñîáîå âíèìàíèå îáðàùàþò íà
÷èñëî òðîìáîöèòîâ (ïðèçíàêîì èíôèöèðîâàíèÿ
ñ÷èòàþò òðîìáîöèòîïåíèþ íèæå 150 — 109/ë),
ñîîòíîøåíèå þíûõ ôîðì ëåéêîöèòîâ è íåéòðîôèëîâ, îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû [12].
 ñîâðåìåííîé ëèòåðàòóðå îïèñàíî ìíîæåñòâî ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè ÂÓÈ, îäíàêî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íåò äîñòîâåðíûõ è ÷åòêèõ êðèòåðèåâ åå âûÿâëåíèÿ. Íåóêëîííûé ðîñò ÷àñòîòû ÂÓÈ
â ïîñëåäíèå ãîäû îïðåäåëÿåò àêòóàëüíîñòü ïîèñêà íîâûõ âûñîêîèíôîðìàòèâíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè äàííîé ïàòîëîãèè, ÷òî ïîçâîëèò ñâîåâðåìåííî ïðîâîäèòü ïðîôèëàêòèêó è ëå÷åíèå
èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ó ïëîäà è íîâîðîæäåííîãî.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Áåðëåâ È.Â. Êëèíèêî-ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà áàêòåðèàëüíîãî àìíèîíèòà: Àâòîðåô. äèñ. ...… êàíä. ìåä. íàóê.
Ñò-Ïåòåðáóðã 1995; 16.
2. Áóðëåâ Â.À., Ïàâëîâè÷ Ñ.Â. Àíãèîãåíåç è àíãèîãåííûå ôàêòîðû ðîñòà â ðåãóëÿöèè ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû ó æåíùèí. Ïðîáë ðåïðîä 1995; 5: 6—13.
3. Ãóñàê Þ.Ê., Ìîðîçîâ Â.Í., Ðà÷êîâ À.Ê., ×èêèí Â.Ã. Ýíäîêðèííàÿ ôóíêöèÿ ïëàöåíòû — îñíîâà àäàïòèâíûõ ïåðåñòðîåê ïðè áåðåìåííîñòè.  êí.: Ïðîáëåìû ýíäîêðèíîëîãèè â àêóøåðñòâå è ãèíåêîëîãèè. Ìàòåðèàëû 2 Ñúåçäà Ðîññ. àññîöèàöèè âðà÷åé àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ. Ïîä
ðåä. ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ Â.Í. Ñåðîâà. Ì: Academia 1997;
144—146.
4. Êèøêóí À.À., Êóäèíîâà À.Ñ., Îôèòîâà À.Ä., Ìèøóðèíà Ð.Á.
Çíà÷åíèå ñðåäíèõ ìîëåêóë â îöåíêå óðîâíÿ ýíäîãåííîé
èíòîêñèêàöèè. Âîåííî-ìåä æóðí 1990; 2: 41—44.
5. Êîíîâîäîâà Å.Í. Ïðîäóêòû äåñòðóêöèè òêàíåé ïðè ïîñëåðîäîâîì ýíäîìåòðèòå: Äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì 1996; 32—
36.
6. Ëîìàêèí Ì.Ñ., Àðöèìîâè÷ Í.Ã. Áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå âåùåñòâà, àññîöèèðîâàííûå ñ ïëàöåíòîé. Àêóø è ãèí 1991;
9: 6—10.
7. Ìàêàðîâ À.È., Ïîðÿäèí Ã.Â., Ñàëìàñè Æ.Ì. Ìåõàíèçìû ðåãóëÿöèè ýêñïðåññèè ïîâåðõíîñòíûõ ñòðóêòóð äèôôåðåíöèðîâàííîãî ëèìôîöèòà. Èììóíîëîãèÿ 1997; 3: 4—8.
8. Ìåëèêÿí À.Ã. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðîäóêòîâ äåñòðóêöèè òêàíåé â îöåíêå òðàâìàòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ âèäîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Ì 2002; 138.
9. Ïàëüöåâ Ì.À. Öèòîêèíû è èõ ðîëü â ìåæêëåòî÷íûõ âçàèìîäåéñòâèÿõ. Àðõ ïàòîë 1996; 58: 6: 3—7.
10. Ïóñòîòèíà Î.À. Êëèíè÷åñêèå, ìîðôîëîãè÷åñêèå è öèòîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè äèàãíîñòèêè âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè è ïðîãíîçèðîâàíèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé
ó ìàòåðè è íîâîðîæäåííîãî: Äèñ. …...… êàíä. ìåä. íàóê. Ì
1999.
11. Ðàäçèíñêèé Â.Å., Êîíäðàòüåâà Å.Í., Ìèëîâàíîâ À.Ï. Ïàòîëîãèÿ îêîëîïëîäíîé ñðåäû. Êèåâ: Çäîðîâ’ÿ 1993; 128.
12. Ñèäîðîâà È.Ñ., Ìàêàðîâ È.Î., Ìàòâèåíêî È.À. è äð. Ñîñòîÿíèå ôåòîïëàöåíòàðíîé ñèñòåìû ïðè âûñîêîì ðèñêå
âíóòðèóòðîáíîãî èíôèöèðîâàíèÿ ïëîäà. Ðîñ âåñòí ïåðèíàòîë è ïåäèàò 2000; 45: 2: 5—8.
13. Òåòðóàøâèëè Í.Ê. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ è ïðîãíîñòè÷åñêàÿ
çíà÷èìîñòü îïðåäåëåíèÿ öèòîêèíîâ ó áîëüíûõ ñ ïðèâû÷íûì íåâûíàøèâàíèåì áåðåìåííîñòè: Àâòîðåô. äèñ. ...… êàíä.
ìåä. íàóê. ÍÖÀÃèÏ ÐÀÌÍ. Ì 2000; 22.
14. Ôåäîðîâà Ì.Â., Ñåðîâ Â.Í., Ñòðèæàêîâ À.Í. Âíóòðèóòðîáíûå èíôåêöèè. Âåñòí Ðîñ àññ àêóø-ãèí 1997; 2: 89—99.
15. ×àëåíêî Â.Â., Êóòóøåâ Ô.Õ. Ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ â
õèðóðãèè. Âåñòí õèð 1990; 4: 3—7.
16. ×åðíóõà Ã.Å., Ñìåòíèê Â.Ï. Ðîëü ôàêòîðîâ ðîñòà â ôóíêöèè
ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû. Ïðîáë ðåïðîä 1996; 2: 8—12.
17. Øèðÿåâà Ò.È. Ãîðìîíàëüíûå ôàêòîðû è çàäåðæêà âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ. Âðà÷ 1998; 5: 22—24.
18. Øè÷êèí Â.Ï. Ïàòîãåíåòè÷åñêîå çíà÷åíèå öèòîêèíîâ è
ïåðñïåêòèâû öèòîêèíîâîé/àíòèöèòîêèíîâîé òåðàïèè.
Èììóíîëîãèÿ 1998; 2: 9—13.
19. Ýíäåð Ë.À., Ëîáàêîâ À.È., Ëåõòìàí À.Ì. Ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ äåòîêñèêàöèÿ â àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè. Ì 1993; 114.
20. ßðèëèí À.À. Ñèñòåìà öèòîêèíîâ è ïðèíöèïû åå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â íîðìå è ïàòîëîãèè. Èììóíîëîãèÿ 1997; 5:
7—14.
21. Andrews W.W., Hauth J.C., Goldenberg R.L. et al. Amniotic
fluid interleukin-6:correlation with apper genital tract microbial colonization and gestational age in women delivered
after spontaneous labor versus indicated delivery. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 2: 606—612.
45
Âíóòðèóòðîáíàÿ èíôåêöèÿ
22. Athannassiades A., Lala P.K. Role of placenta growth factor in
human extravillious trophoblast proliferation, migration and
invasiveness. Placenta 1998; 19: 7: 465—473.
23. Beckmann I., Meisel-Mikolajczyk F., Wallenburg H., Lotgering
F.K. Tumor necrosis factor in responce to endotoxin administration in the pregnant gunea pig. Am J Obstet Gynecol 1996;
175: 218—221.
24. Carrol S., Philpott-Hovard J., Nicolaides K.H. Amniotic fluid
gram stain and leukocyte count in the prediction of utrauterine infection in Preterm prelabour amniorrexis. Fetal Diagn
Ther 1996; 11: 1: 1—5.
25. Gibbs R.S. Chorioamnionitis and bacterial vaginosis. Am J Obstet
Gynecol 1993; 199: 2: 2: 460—462.
26. Greig P.C., Herberi W.N., Robinette B.L., Teot L.A. Amniotic
fluid interleukin-10 concentration increase through pregnancy and are elevated in patients with Preterm labor associated
with intrauterine infection. Am J Obstet Cynaec 1995; 173: 4:
1223—1227.
29. Kiltz R.J., Burke M.S., Porreco R.P. Obstet and Gynec 1991; 78:
4: 619—622.
30. Kurahayashi Y., Uehara S., Okamura K. et al. Immunologycal
characterization of human decidual mononuclear cells: natural killer activity, response to interleukin-2 and distribution
of interleukin-2 receptor subunits. Asia Oceania J Obstet Gynaec 1994; 20: 1: 101—109.
31. Reisenberger K., Egarter C., Knofler M. et al. Cytokine and prostaglandin production by amnion cells in response to the addition of
different bacteria. Am J Obstet Gynecol 1998; 78: 1: 50—53.
32. Romero R., Ceska M., Avila C. et al. Neutrophil attractant/activating peptide — 1 interleukin — 8 in term and preterm human
pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 813—820.
33. Romero R., Gomez R., Galasso M. et al. Macrophage inflammatory protein-1 alpha in term and Preterm parturition: effect of
microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Repord Immunol 1994; 32: 2: 108—113.
27. Hill D.J., Petrik J., Arany E. Growth factors and the regulation
of fetal growth. Obstet Gynaec 1998; 92: 2: 179—183.
34. Shore V.H., Wong T.H., Wong C.L. et al. Vascular endothelial
growth factor, placenta growth factor and their receptors in
isolated human trophoblast. Placenta 1997; 18: 657—665.
28. Keski-Nisula L., Suonio S., Makkonen M. et al. Infection markers during labor and term. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;
74: 1: 33—39.
35. Wenstrom K.D., Owen J., Davis R.D., Brumfield C.G. Prognostic
significance of unexplained amniotic fluid alpha-fetoprotein.
Obstet Gynecol 1996; 87: 2: 213—216.
Ðåïðîäóêòîëîãè âñåõ ñòðàí — îáúåäèíÿéòåñü!
(Ïðîäîëæåíèå; íà÷àëî íà ñ. 21, 36, 41)
Êîðñàê Âëàäèñëàâ Ñòàíèñëàâîâè÷ — ðóêîâîäèòåëü Ìåæäóíàðîäíîãî öåíòðà ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã
korsak@bk3298.spb.edu
Ëèòâèíîâ Âëàäèìèð Âàëåíòèíîâè÷ — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Öåíòð ïëàíèðîâàíèÿ ñåìüè, Ñèìôåðîïîëü, Óêðàèíà
lvv@comd.crimea.ua
Ìãàëîáëèøâèëè Èâàí Áåíçèíîâè÷ — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Òáèëèñè, Ãðóçèÿ
vanomg@hotmail.com
Ìåëüíè÷åíêî Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà — äèðåêòîð èíñòèòóòà êëèíè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè ÝÍÖ ÐÀÌÍ
melnich@endocrincentr.ru
teofrast2000@mail.ru
Íèêèòèí Àíàòîëèé Èëëàðèîíîâè÷ — äèðåêòîð Áàëòèéñêîãî èíñòèòóòà ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã
bir@mail.wplus.net
Ïîïîâ Ãðèãîðèé Äìèòðèåâè÷ — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Åâðîêëèíèê, Ìîñêâà
ivanchick@hotmail.com
Ïîëóìèñêîâ Âàäèì Åâãåíüåâè÷ — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, çàâåäóþùèé öåíòðîì ÝÊÎ, Àëìàòû, Êàçàõñòàí
polumiskov_v@mail.ru
Ñâåòëàêîâ Àíàòîëèé Âàñèëüåâè÷ — äèðåêòîð öåíòðà ÝÊÎ, Êðàñíîÿðñê
ivf@scn.ru
Ñåìåíîâ Àíäðåé Âëàäèìèðîâè÷ — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Ñî÷è
semenov@globis.ru
Ñìèðíîâà Àííà Àíàòîëüåâíà — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, ÍÖÀÃèÏ ÐÀÌÍ, Ìîñêâà
a-smirnova@mtu-net.ru
Òèøêåâè÷ Îëåã Ëåîíèäîâè÷ — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, Öåíòð ÝÊÎ, Ìèíñê, Áåëàðóñü
tishol@tut.by
Òîäîðîâ Ïëàìåí — ýìáðèîëîã, Öåíòð âñïîìîãàòåëüíîé ðåïðîäóêöèè, Ñîôèÿ, Áîëãàðèÿ
plamen_todorov_bg@yahoo.com
Ïðîäîëæåíèå íà ñ. 52
46
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Ïèåëîíåôðèò, àêóøåðñêèå è ïåðèíàòàëüíûå àñïåêòû
(îáçîð ëèòåðàòóðû)
Ì.È. ÊÅÑÎÂÀ
Íàó÷íûé öåíòð àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè (äèð. — àêàä. ÐÀÌÍ Â.È. Êóëàêîâ) ÐÀÌÍ, Ìîñêâà
Ïèåëîíåôðèò (ÏÍ) îïðåäåëÿåòñÿ ñåãîäíÿ êàê
íåñïåöèôè÷åñêèé èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûé
ïðîöåññ, ïðè êîòîðîì ïîðàæàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî èíòåðñòèöèàëüíàÿ òêàíü ïî÷åê è åå ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íàÿ ñèñòåìà.
 ñîâðåìåííîé ëèòåðàòóðå ïðîñëåæèâàåòñÿ
íåóêëîííûé ðîñò ÷èñëà èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, â òîì
÷èñëå è ÏÍ, êîòîðûé âñòðå÷àåòñÿ ó 15—20% ëèö
ìîëîäîãî âîçðàñòà. Îí çàíèìàåò ïåðâîå ìåñòî â
ñòðóêòóðå çàáîëåâàíèé ïî÷åê âî âñåõ âîçðàñòíûõ
ãðóïïàõ — îò íîâîðîæäåííûõ äî äîëãîæèòåëåé.
Òàê, ó äåòåé ÏÍ çàíèìàåò 2—3-å ìåñòî ïîñëå çàáîëåâàíèé îðãàíîâ äûõàíèÿ è ó 4—5% ÿâëÿåòñÿ
ïðè÷èíîé ãîñïèòàëèçàöèè, ó âçðîñëûõ ïèåëîíåôðèò âñòðå÷àåòñÿ ñ ÷àñòîòîé 100:100 000.
Çà ðóáåæîì, â ÷àñòíîñòè â ÑØÀ, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ ìî÷åïîëîâîãî òðàêòà ðåãèñòðèðóþòñÿ íà àìáóëàòîðíîì ïðèåìå ó 10—15%
æåíùèí. Èõ ÷àñòîòà ó áåðåìåííûõ ñîñòàâëÿåò 8%
[32].
Óâåëè÷åíèå ÷èñëà áîëüíûõ ÏÍ ñîïðîâîæäàåòñÿ è ðîñòîì ýêîíîìè÷åñêèõ çàòðàò ïðè èõ ëå÷åíèè. Òàê, òîëüêî â ÑØÀ çà 1997 ã. áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî 7 ìëí àìáóëàòîðíûõ ïîñåùåíèé, 1 ìëí
ýêñòðåííûõ âûçîâîâ, ÷òî ïðèâåëî ê ñðî÷íîé ãîñïèòàëèçàöèè 100 000 áîëüíûõ ñ äàííîé ïàòîëîãèåé. Ïðè ýòîì ó êàæäîé èç 3 æåíùèí â âîçðàñòå
äî 24 ëåò, îáðàòèâøèõñÿ çà ïîìîùüþ, áûëà ïðîâåäåíà àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Ðàñõîäû íà
ëå÷åíèå â ÑØÀ ñòàëè äîñòèãàòü àñòðîíîìè÷åñêèõ
öèôð [30]. Ïî äàííûì [16, 27], ÷àñòîòà ÏÍ ó æåíùèí ìîëîäîãî âîçðàñòà ñîñòàâëÿåò 15%, ÷òî â 5­7
ðàç âûøå, ÷åì ó ìóæ÷èí. Ïîñëåäíåå îáúÿñíÿåòñÿ
íå òîëüêî ìîðôîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè
ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà: îí êîðî÷å (4—5 ñì)
è øèðå (1 ñì) ìóæñêîãî è èìååò ïî÷òè ïðÿìîå
íàïðàâëåíèå, íî è âîçäåéñòâèåì ãîðìîíàëüíûõ
è ìåõàíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ (â ïåðèîä áåðåìåííîñòè è ðîäîâ).
Ïðîáëåìà ÏÍ ââèäó åãî ÷àñòîé (6—10%) ìàíèôåñòàöèè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïðèîáðåòàåò
îñîáóþ àêòóàëüíîñòü â àêóøåðñêîé ïðàêòèêå è
ïåðèíàòîëîãèè [18]. Ãåñòàöèîííûé ïèåëîíåôðèò
îñëîæíÿåò òå÷åíèå áåðåìåííîñòè ó 4—17% æåíùèí [2].
Ðîñò ÷àñòîòû ÏÍ â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ, â
òîì ÷èñëå è ïðè áåðåìåííîñòè, îáúÿñíÿþò íåáëàãîïðèÿòíûì âëèÿíèåì ýêîëîãè÷åñêèõ è ñîöèàëüíûõ ôàêòîðîâ, âîçðîñøåé âèðóëåíòíîñòüþ
ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ â ðåçóëüòàòå øèðîêîãî è ÷àñòî íåîáîñíîâàííîãî ïðèìåíåíèÿ
àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ, óâåëè÷åíèåì ÷àñòîòû èììóíîäåôèöèòíûõ ñîñòîÿíèé [1, 19, 27].
Âàæíåéøèì ôàêòîðîì ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà ÏÍ ÿâëÿåòñÿ áàêòåðèóðèÿ. Îíà âñòðå÷àåòñÿ ó
20—30% áîëüíûõ îñòðûì ÏÍ [28]. Ïî äàííûì R.
Raz [36], â ìîëîäîì âîçðàñòå áàêòåðèóðèÿ âñòðå÷àåòñÿ ðåæå (6—10%), â ïîñëåäóþùèå ãîäû æèçíè åå ÷àñòîòà óâåëè÷èâàåòñÿ â 2—3 ðàçà. Íàèáîëåå ÷àñòûìè âîçáóäèòåëÿìè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïî÷êàõ ÿâëÿþòñÿ àíàýðîáíûå ìèêðîîðãàíèçìû, íîðìàëüíî ñóùåñòâóþùèå â æåëóäî÷íîêèøå÷íîì òðàêòå [13, 23]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî âèðóñû, ãåíèòàëüíûå ìèêîïëàçìû, õëàìèäèè è ãðèáû òàêæå ìîãóò èíèöèèðîâàòü ðàçâèòèå ïèåëîíåôðèòà [11].
Ñàìûì ÷àñòûì (65—80%) âîçáóäèòåëåì âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïî÷åê ó áåðåìåííûõ
ÿâëÿåòñÿ E. coli.  20% ñëó÷àåâ íàáëþäàþòñÿ ìèêðîáíûå àññîöèàöèè (êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà è ýíòåðîêîêêè). Î÷åâèäíî, ýòèì ìîæíî îáúÿñíèòü íàëè÷èå ó áîëüíûõ ÏÍ ÷àñòûõ âîñïàëèòåëüíûõ
ïðîöåññîâ äðóãèõ îðãàíî⠗ ýíäîìåòðèòà, àïïåíäèöèòà, àáñöåññîâ è êàðáóíêóëîâ, òðîìáîôëåáèòà, ëèõîðàäî÷íûõ ñîñòîÿíèé [22]. B. Christensen [28] îòìå÷àåò, ÷òî â îñíîâå ýòèõ ãíîéíîâîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ëåæàò äâà îñíîâíûõ ôàêòîðà: íåñïîñîáíîñòü àíòèáèîòèêîâ,
äàæå ïîñëåäíèõ ïîêîëåíèé, ñïðàâèòüñÿ ñ èíôåêöèåé è ïîäàâëåíèå îñíîâíûõ ïàðàìåòðîâ
èììóíèòåòà.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç ÏÍ áåðåìåííûõ ïðîäîëæàþò îñòàâàòüñÿ ïðåäìåòîì èçó÷åíèÿ. Âñå åùå
æäóò îêîí÷àòåëüíîãî ðåøåíèÿ âîïðîñû çíà÷èìîñòè ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ ïèåëîíåôðèòà ïðè âîñõîäÿùåì èíôèöèðîâàíèè.
Îñíîâîé ìåõàíèçìà åãî ðàçâèòèÿ ÿâëÿþòñÿ
àíàòîìî-ôóíêöèîíàëüíûå îñîáåííîñòè æåíñêèõ
ìî÷åïîëîâûõ ïóòåé; íàðóøåíèå óðîäèíàìèêè
âåðõíèõ ìî÷åâûõ ïóòåé; ïðèñóòñòâèå áåññèìïòîìíîé áàêòåðèóðèè ó áåðåìåííîé è áåññèìïòîìíîé
47
Ïèåëîíåôðèò
áàêòåðèîñïåðìèè ó ìóæà; íàëè÷èå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ïðè áåðåìåííîñòè è â àíàìíåçå.
 ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ âàæíîå çíà÷åíèå
èìåþò íàðóøåíèÿ ãîðìîíàëüíîãî áàëàíñà â îðãàíèçìå æåíùèíû, íàñòóïàþùèå â ðàçíûå ñðîêè áåðåìåííîñòè, õîòÿ ïîñëåäíèå è ÿâëÿþòñÿ
ôèçèîëîãè÷åñêèìè. Èçâåñòíî, ÷òî óæå ïåðâûå
ìåñÿöû áåðåìåííîñòè ñîïðîâîæäàþòñÿ îòíîñèòåëüíîé àòîíèåé ìî÷åâûõ ïóòåé, ÷òî ïðåäðàñïîëàãàåò ê âîñïàëåíèþ â ïî÷êàõ. Óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâè ýñòðîíà è ýñòðàäèîëà, à òàêæå ïðîãåñòåðîíà (ñîîòâåòñòâåííî íà 7—13-é è
11—13-é íåäåëÿõ áåðåìåííîñòè) ñ èõ âîçäåéñòâèåì íà ðåöåïòîðû ïî÷å÷íûõ ëîõàíîê, ìî÷åòî÷íèêîâ è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðèâîäèò ê êðàòêîâðåìåííîé ãèïåð- è äèñêèíåçèè ìî÷åâûõ ïóòåé.
Çíà÷èòåëüíûé ðîñò êîíöåíòðàöèè â êðîâè ãëþêîêîðòèêîèäîâ (ïðè ñðîêå 22—28 íåä ãåñòàöèè)
ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü àêòèâàöèèè óæå íà÷àâøåãîñÿ ëàòåíòíîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïî÷êàõ [5].
J. Delzell è ñîàâò. [29] ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî íà÷èíàÿ ñ 6 íåä è äîñòèãàÿ ïèêà ê 22—24 íåä áåðåìåííîñòè ó 90% æåíùèí âûÿâëÿþòñÿ ðàñøèðåíèÿ ïðîñâåòà ìî÷åòî÷íèêîâ, êîòîðûå â ôîðìå
ãèäðîíåôðîçà áåðåìåííûõ ñîõðàíÿþòñÿ âïëîòü äî
ðîäîðàçðåøåíèÿ.  ñâÿçè ñ óâåëè÷åíèåì ìàòêè â
50—60 ðàç ïðè äîíîøåííîé áåðåìåííîñòè ìîãóò
ïîÿâëÿòüñÿ äîïîëíèòåëüíûå óñëîâèÿ, ñïîñîáñòâóþùèå âîçíèêíîâåíèþ èëè îáîñòðåíèþ óæå
èìåþùåãîñÿ õðîíè÷åñêîãî ÏÍ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ
íàðóøåíèå òîíóñà è ãèïîòîíèÿ ìî÷åòî÷íèêîâ,
äèñêèíåçèÿ âåðõíèõ ìî÷åâûõ ïóòåé, ñäàâëåíèå èõ
áåðåìåííîé ìàòêîé. Ïîâûøåííûé îáúåì ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ñíèæåíèå òîíóñà åãî ñòåíîê âìåñòå ñî ñíèæåíèåì òîíóñà ìî÷åòî÷íèêîâ ñïîñîáñòâóþò çàñòîþ ìî÷è, âîçíèêíîâåíèþ ìî÷åòî÷íèêîâî-ïóçûðíîãî ðåôëþêñà è ãèäðîíåôðîçà [21,
33]. Êðîìå ýòîãî, ôèçèîëîãè÷åñêîå óâåëè÷åíèå
îáúåìà ïëàçìû êðîâè â ïåðèîä áåðåìåííîñòè
ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì êîíöåíòðàöèè ìî÷è.
Ïðè ýòîì ó 70% æåíùèí ðàçâèâàåòñÿ ãëþêîçóðèÿ, êîòîðàÿ ñïîñîáñòâóåò ðîñòó áàêòåðèàëüíîé
ôëîðû â ìî÷å. À óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ â ìî÷å
ïðîãåñòèíîâ è ýñòðîãåíîâ ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ
óñòîé÷èâîñòè ýïèòåëèÿ íèæíèõ ìî÷åâûâîäÿùèõ
ïóòåé ê èíâàçèè ìèêðîîðãàíèçìîâ. Êîìïåíñàòîðíîå ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ïëàöåíòàðíûõ è ïëîäîâûõ ãîðìîíîâ â êðîâè, ïðîèñõîäÿùåå êàê ñëåäñòâèå óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè åùå â I
òðèìåñòðå (ëèïîïîëèñàõàðèäû ãðàìîòðèöàòåëüíûõ
áàêòåðèé âûçûâàþò ïåðèîäè÷åñêîå ñîêðàùåíèå
ìàòêè), ñïîñîáñòâóåò èçìåíåíèÿì òîíóñà ìî÷åòî÷íèêîâ, ïî÷å÷íûõ ëîõàíîê è âûçûâàåò íàðóøåíèå óðîäèíàìèêè çàäîëãî äî ïîÿâëåíèÿ ìåõàíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ.
48
Ò.À. Çàìàíñêàÿ è ñîàâò. [5] îòìå÷àþò, ÷òî òà
èëè èíàÿ ñòåïåíü äèëàòàöèè ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû âûÿâëÿåòñÿ ó 47% áåðåìåííûõ. Èç
íèõ ó 34% áûëà äèàãíîñòèðîâàíà äèëàòàöèÿ ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû ïðàâîé ïî÷êè. Ó 11%
äàííûå èçìåíåíèÿ áûëè äâóñòîðîííèìè.
Èíôåêöèÿ â ïî÷å÷íûõ ëîõàíêàõ ñïîñîáñòâóåò
îáðàçîâàíèþ êàìíåé, òðàâìèðóþùèõ ýïèòåëèé
ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Îáðàçóåòñÿ ïîðî÷íûé êðóã
— íà ôîíå áåðåìåííîñòè ñíèæàåòñÿ ñêîðîñòü ýâàêóàöèè ìî÷è, ñïîñîáñòâóÿ ðàçâèòèþ èíôåêöèè,
à èíôåêöèÿ ìî÷åâûõ ïóòåé óñóãóáëÿåò ñòàç è òÿæåñòü ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà [34].
Ïàòîãåíåç âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïî÷åê
ó áåðåìåííûõ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñâÿçàí ñ
ñîáñòâåííîé ôëîðîé, ïðîíèêàþùåé ãåìàòîãåííûì èëè âîñõîäÿùèì ïóòåì. Â ñèëó àíàòîìî-ôóíêöèîíàëüíûõ îñîáåííîñòåé æåíñêîãî îðãàíèçìà
÷àùå âñåãî îòìå÷àåòñÿ âîñõîäÿùèé ïóòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè [10, 16, 27]. Ïî ìíåíèþ Õ.
Êðåìëèíã è ñîàâò. [8], ïîñêîëüêó èíôåêöèÿ ìî÷åâûõ ïóòåé â àíàìíåçå âñòðå÷àåòñÿ ó 39,6—92,5%
æåíùèí ñ ãåñòàöèîííûì ïèåëîíåôðèòîì, âåðîÿòíû îáà ïóòè ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ âàæíóþ ðîëü èãðàåò
íàëè÷èå ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, à òàêæå ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü.
Ó áåðåìåííûõ ñ õðîíè÷åñêèì ÏÍ íà ôîíå
ïåðñèñòåíöèè èíôåêöèè âûÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ
è äðóãèõ (êðîâåòâîðíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé,
èììóííîé) ñèñòåì îðãàíèçìà [3, 14, 20, 31]. Ñòåïåíü èõ âûðàæåííîñòè îïðåäåëÿåòñÿ äàâíîñòüþ
çàáîëåâàíèÿ, íàëè÷èåì ãèïåðòåíçèâíîãî ñèíäðîìà, ñîïóòñòâóþùåé óðîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé,
îáóñëîâëèâàþùåé èçìåíåíèå óðîäèíàìèêè [14,
16, 37].
Ïðåäñòàâëÿþò èíòåðåñ äàííûå î ïàòîèììóíîãåíåçå ÏÍ áåðåìåííûõ [7, 20]. Èçâåñòíî, ÷òî
âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ôîðìèðóåòñÿ åäèíàÿ
ôóíêöèîíàëüíàÿ ñèñòåìà ìàòü—ïëàöåíòà—ïëîä,
îñíîâíîé çàäà÷åé êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ îáåñïå÷åíèå
íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ ïëîäà. Ïëîäíîå ÿéöî íàðÿäó ñ ìàòåðèíñêèìè ñîäåðæèò îòöîâñêèå, ÷óæåðîäíûå ìàòåðè àíòèãåíû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ñ
èììóíîëîãè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ÿâëÿåòñÿ àëëîòðàíñïëàíòàòîì. Ôèçèîëîãè÷åñêîå òå÷åíèå áåðåìåííîñòè ñîïðîâîæäàåòñÿ êëåòî÷íîé ñåíñèáèëèçàöèåé, âîçíèêàþùåé âñëåäñòâèå ðàñïîçíàâàíèÿ îðãàíèçìîì ìàòåðè àíòèãåíîâ ïëîäà. Ïðè
ýòîì ïðîèñõîäèò îäíîâðåìåííîå ôîðìèðîâàíèå
àêòèâíîé èììóíîñóïðåññèè, ÷òî îáåñïå÷èâàåò
çàùèòó ïëîäà îò èììóííîé àòàêè [12].
Ó ïàöèåíòîê ñ õðîíè÷åñêèì ÏÍ âûÿâëÿþòñÿ
êîñâåííûå ïðèçíàêè èììóíîäåôèöèòà: äëèòåëüíîå ëàòåíòíîå òå÷åíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, êðàòêîâðåìåííûé ýôôåêò îò ïðîâîäèìîé àí-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
òèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, ìíîæåñòâåííûå î÷àãè õðîíè÷åñêîé èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè, ïîäâåðæåííîñòü îñòðûì ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíûì
èíôåêöèÿì. Ïðè÷èíîé èììóííûõ íàðóøåíèé
ìîãóò ñëóæèòü ïåðâè÷íûå èçìåíåíèÿ èììóííîãî
îòâåòà, îáóñëîâëåííûå ãåíåòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè. Îäíàêî, ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, èìåííî áàêòåðèàëüíûå è âèðóñíûå èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç ÷àñòûõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ
âòîðè÷íîé èììóííîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Èññëåäîâàíèå ïàðàìåòðîâ êëåòî÷íîãî è ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà áåðåìåííûõ ñ ÏÍ ïîêàçàëî, ÷òî èììóíîëîãè÷åñêàÿ ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà ýòèõ ïàöèåíòîê çàâèñèò îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îñòðîì ïðîöåññå íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà
(ðîñò êîëè÷åñòâà Ò- è Â-ëèìôîöèòîâ, èõ ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè, êîëè÷åñòâà èììóíîãëîáóëèíîâ êëàññîâ Ì, G, À), ïðè ëàòåíòíîì òå÷åíèè — íåçíà÷èòåëüíîå åå ñíèæåíèå, ïðè õðîíè÷åñêîì — âûðàæåííîå óãíåòåíèå àêòèâíîñòè ôàêòîðîâ èììóíèòåòà. Èìåþòñÿ òàêæå äàííûå, ÷òî
êîíöåíòðàöèÿ IgG ó áåðåìåííûõ ñ ïèåëîíåôðèòîì çàâèñèò êàê îò ñòåïåíè àêòèâíîñòè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà â ïî÷êàõ, òàê è îò ñîñòîÿíèÿ
ïëîäà. Ó áåðåìåííûõ ñ îáîñòðåíèåì ÏÍ, íî ñ
íîðìàëüíûì ðàçâèòèåì ïëîäà òèòð IgG ïîâûøàåòñÿ.  òî æå âðåìÿ ïðè ñèíäðîìå çàäåðæêè âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ ïëîäà íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè IgG, êîòîðàÿ íå
èçìåíÿåòñÿ äàæå ïðè îáîñòðåíèè ÏÍ.
Ïî äàííûì Ë.Á. Áðàãèíîé [3], îòëè÷èòåëüíîé
÷åðòîé ó æåíùèí ñ õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì áûëî âûðàæåííîå ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ
CD16 åñòåñòâåííûõ êèëëåðîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ èõ
ñîäåðæàíèåì ó çäîðîâûõ áåðåìåííûõ. Âîçäåéñòâèå áàêòåðèàëüíûõ àíòèãåíîâ âåäåò ê ñèíòåçó
ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ (ÈË-8, ÈË-6),
êîòîðûå àêòèâèðóþò åäèíûé êîìïëåêñ [24].
Óñòàíîâëåíî, ÷òî ó áåðåìåííûõ ñ îáîñòðåíèåì õðîíè÷åñêîãî ÏÍ âûÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî ñèñòåìíûé, íî è ëîêàëüíûé èììóíîäåôèöèò [3, 20].
Ïðè ýòîì îñíîâíûå èçìåíåíèÿ çàòðàãèâàþò ãóìîðàëüíîå çâåíî èììóíèòåòà è ïîêàçàòåëè ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè íåéòðîôèëîâ. Îòëè÷èòåëüíîé ÷åðòîé èììóííîãî ñòàòóñà áåðåìåííûõ
æåíùèí, ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèì ÏÍ, íà ðàííèõ ñðîêàõ áåðåìåííîñòè ÿâëÿåòñÿ âûðàæåííîå
ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ åñòåñòâåííûõ êèëëåðîâ â
ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. Ïî-âèäèìîìó, âûÿâëåííûå èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû èììóííîé ñèñòåìû
ëåæàò â îñíîâå âîçíèêàþùåãî â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ÏÍ [3].
Âàæíîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè ÏÍ èìåþò è
íàðóøåíèÿ àíòèîêñèäàíòíîé ñèñòåìû, âûðàæåííîñòü êîòîðûõ ïàðàëëåëüíà ñòåïåíè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïî÷êàõ.
Ïðåäëîæåíî ìíîæåñòâî êëàññèôèêàöèé ÏÍ,
ïîñòðîåííûõ íà êëèíè÷åñêèõ ôîðìàõ, îñîáåííîñòÿõ òå÷åíèÿ, ñòàäèÿõ è ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ ïðàêòèêè âåñüìà óäîáíîé ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ ÏÍ, ïðåäëîæåííàÿ
Í.À. Ëîïàòêèíûì [9]. Ñîãëàñíî ýòîé êëàññèôèêàöèè, ïèåëîíåôðèò äåëèòñÿ íà ïåðâè÷íûé è âòîðè÷íûé, ðàçâèâàþùèéñÿ íà ôîíå óæå èìåþùåé
ìåñòî ïàòîëîãèè ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé,
òàêèõ êàê âðîæäåííûå àíîìàëèè ðàçâèòèÿ (óäâîåíèå ïî÷êè, ëîõàíî÷íî-ìî÷åòî÷íèêîâîå óäâîåíèå, íàëè÷èå äîáàâî÷íîé äîëüêè), ãèïîïëàçèÿ
ïî÷êè, ïîëèêèñòîç ïî÷åê, ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü,
îïóõîëè ïî÷åê.
Óêàçàííûå ôîðìû ÏÍ íå ìåíÿþòñÿ â òå÷åíèå æèçíè ïàöèåíòîê â îòëè÷èå îò îñîáåííîñòåé
åãî êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ è ñòàäèé, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ëàáèëüíûìè. Ãåñòàöèîííûé ÏÍ, ïî ìíåíèþ Í.À. Ëîïàòêèíà [9], òàêæå ÿâëÿåòñÿ âòîðè÷íûì, òàê êàê âîçíèêàåò âñëåäñòâèå èçìåíåíèé
óðîäèíàìèêè â ðåçóëüòàòå ñäàâëåíèÿ ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé áåðåìåííîé ìàòêîé. Âûäåëåíèå ýòîé
ãðóïïû áåðåìåííûõ äëÿ àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ
îïðàâäàíî, òàê êàê çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ âïåðâûå â ïåðèîä ãåñòàöèè, áåç èñõîäíûõ íàðóøåíèé
óðîäèíàìèêè, èçìåíåíèé ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì è ñíèæåíèÿ èììóííîé ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà.  ýòîé ñâÿçè È.Ã. Íèêîëüñêàÿ [14, 15] ðåêîìåíäóåò âêëþ÷àòü ïàöèåíòîê ñ ãåñòàöèîííûì
ÏÍ â îòäåëüíóþ ãðóïïó, ñ ïîñëåäóþùèì ïðîãíîçèðîâàíèåì èñõîäîâ áåðåìåííîñòè äëÿ ìàòåðè è ïëîäà. Àâòîð ïîä÷åðêèâàåò, ÷òî òåðìèí «ãåñòàöèîííûé ïèåëîíåôðèò» íå âêëþ÷àåò â ñåáÿ
õðîíè÷åñêèé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ïî÷êàõ,
âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííûé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, êîòîðûé äî åå íàñòóïëåíèÿ ïðîòåêàë ìàëîñèìïòîìíî.
Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ çàáîëåâàíèÿ òðàäèöèîííî âûäåëÿþò îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ÏÍ.
Îñòðûé â ñâîþ î÷åðåäü ìîæåò áûòü íåîñëîæíåííûì (èíòåðñòèöèàëüíûé, ñåðîçíûé, äèôôóçíîãíîéíûé) è îñëîæíåííûì (î÷àãîâî-ãíîéíûé èëè
äåñòðóêòèâíûé, àïîñòåìàòîçíûé íåôðèò, êàðáóíêóë è àáñöåññ ïî÷êè). Ïðîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ÏÍ
ïðîèñõîäèò ÷àùå â 22—28 íåä áåðåìåííîñòè, êîãäà ðåçêî âîçðàñòàåò óðîâåíü ïîëîâûõ è êîðòèêîñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ. Ýòîò ïåðèîä ÿâëÿåòñÿ êðèòè÷åñêèì äëÿ áåðåìåííûõ, áîëüíûõ ïèåëîíåôðèòîì [18]. Îñòðûé ÏÍ ó áîëüøèíñòâà áåðåìåííûõ ÿâëÿåòñÿ íåîñëîæíåííûì. Ñåðîçíûé ÏÍ ìîæåò ïðîòåêàòü áåç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ïðè
ñóáôåáðèëüíîé èëè äàæå íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà è ðàñïîçíàåòñÿ ïî ëàáîðàòîðíûì ïðèçíàêàì [17]. Ïî äàííûì È.Ã. Íèêîëüñêîé [15],
âûðàæåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòðîé ñòàäèè
çàáîëåâàíèÿ (áîëåâîé ñèíäðîì, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, äèçóðèÿ) íàáëþäàåòñÿ ó 70% ïà49
Ïèåëîíåôðèò
öèåíòîê ñ ãåñòàöèîííûì ÏÍ, ó 30% ïàöèåíòîê
ñ õðîíè÷åñêèì è ëèøü ó 15% ñ âòîðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ÏÍ. Ñòåðòàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ïî÷åê áåç ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà è ïðèçíàêîâ èíòîêñèêàöèè õàðàêòåðíà äëÿ 33—47% ïàöèåíòîê ñ õðîíè÷åñêèì è
âòîðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ÏÍ. Ïðè ýòîì ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (ïèóðèÿ è áàêòåðèóðèÿ) ïîçâîëèëè âûÿâèòü îáîñòðåíèå áîëåå ÷åì
ó 1/3 ïàöèåíòîê ñ âòîðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî èìåííî ýòè
ñèìïòîìû îòëè÷àëèñü óñòîé÷èâîñòüþ, íåñìîòðÿ
íà èñïîëüçîâàíèå ðàçëè÷íûõ âèäîâ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè.
Ïðè õðîíè÷åñêîì ãíîéíîì ïðîöåññå êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñêëàäûâàåòñÿ èç ïðèçíàêîâ èíòîêñèêàöèè è óðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, ê êîòîðûì ìîãóò ïðèñîåäèíÿòüñÿ ïðîÿâëåíèÿ òåõ èëè
èíûõ îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè, âûçâàííûõ ÏÍ
(áîëü âíèçó æèâîòà ïðè óãðîçå ïðåæäåâðåìåííîãî ïðåðûâàíèÿ, îòåêè, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü ïðè ãåñòîçå). Ïðè êðàéíå òÿæåëîì
ñîñòîÿíèè, âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèè ìîãóò
âîçíèêàòü íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè â âèäå òåíäåíöèè ê ñíèæåíèþ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ,
ïîÿâëåíèþ ãåïàòîðåíàëüíîãî ñèíäðîìà.
Ïðè ãíîéíîì ÏÍ èíòîêñèêàöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ òàõèêàðäèåé (äî 120—140 â ìèíóòó), ãîëîâíîé áîëüþ, ñëàáîñòüþ, àäèíàìèåé, èêòåðè÷íîñòüþ ñêëåð, òîøíîòîé, ðâîòîé.  25% íàáëþäåíèé ïðèñîåäèíÿþòñÿ ñèìïòîìû áàêòåðèàëüíîòîêñè÷åñêîãî øîêà ñî ñíèæåíèåì àðòåðèàëüíîãî
äàâëåíèÿ, ðåçêîé áëåäíîñòüþ, àêðîöèàíîçîì,
ñïóòàííîñòüþ ñîçíàíèÿ. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ÏÍ
ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ïî÷å÷íî-ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñ àçîòåìèåé, âûðàæåííîé æåëòóõîé.
Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè ïðîöåññà íà ïàðàíåôðàëüíóþ êëåò÷àòêó ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, áîëåçíåííîñòü â ïîäðåáåðüå. Ïðè
ýòîì äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäèòñÿ ñ
ãðèïïîì, àïïåíäèöèòîì, õîëåöèñòèòîì [18].
Õðîíè÷åñêèé ÏÍ íà÷èíàåòñÿ, êàê ïðàâèëî,
â äåòñòâå. Åãî îáîñòðåíèÿ ÷àñòî ñâÿçàíû ñ ãîðìîíàëüíûìè ñäâèãàìè (ïóáåðòàòíûé ïåðèîä, çàìóæåñòâî, áåðåìåííîñòü, ðîäû). Âíå ñòàäèè îáîñòðåíèÿ áîëüíûå ÷óâñòâóþò ñåáÿ õîðîøî, èíîãäà
ïîÿâëÿþòñÿ æàëîáû íà íåäîìîãàíèå, ãîëîâíóþ
áîëü, òóïóþ áîëü â ïîÿñíèöå. Ó 5—10% áåðåìåííûõ âñòðå÷àåòñÿ áåññèìïòîìíàÿ áàêòåðèóðèÿ áåç
êàêèõ-ëèáî ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé íè â íàñòîÿùåå âðåìÿ, íè äî áåðåìåííîñòè. Ó 40% æåíùèí áàêòåðèóðèÿ ïåðåõîäèò â
êëèíè÷åñêè âûðàæåííûé ÏÍ, â ñâÿçè ñ ÷åì åå
ðàññìàòðèâàþò êàê ïðåäñòàäèþ ÏÍ. Ïðèìåðíî 2/3
ñëó÷àåâ îñòðîãî ÏÍ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè íàáëþäàþòñÿ íà ôîíå ïðåäøåñòâóþùåé áåññèì50
ïòîìíîé áàêòåðèóðèè, êîòîðàÿ â ëþáîé ìîìåíò
ìîæåò ïåðåéòè â êëèíè÷åñêè âûðàæåííóþ èíôåêöèþ ìî÷åâûõ ïóòåé. Ïðè ýòîì ó 39% áåðåìåííûõ ðàçâèâàþòñÿ ñèìïòîìû ÏÍ è öèñòèòà, â òî
âðåìÿ êàê ó ïàöèåíòîê áåç áàêòåðèóðèè êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè èíôèöèðîâàíèÿ ìî÷åâûõ ïóòåé
âûÿâëÿþòñÿ òîëüêî â 6% ñëó÷àåâ [32].
Âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê çàíèìàþò ïåðâîå ìåñòî ñðåäè ýêñòðàãåíèòàëüíûõ çàáîëåâàíèé, îñëîæíÿþùèõ òå÷åíèå áåðåìåííîñòè,
ðîäîâ, ñîñòîÿíèå ïëîäà è íîâîðîæäåííîãî. Íàëè÷èå ó áåðåìåííûõ ÏÍ âñåãäà ñâÿçûâàåòñÿ ñ
âûñîêèì ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ àêóøåðñêîé è
ïåðèíàòàëüíîé ïàòîëîãèè [4, 6, 25]. Ñòåïåíü ðèñêà çàâèñèò îò äàâíîñòè çàáîëåâàíèÿ, âûðàæåííîñòè ïîðàæåíèÿ ïî÷åê, íàëè÷èÿ ãèïåðòåíçèâíîãî ñèíäðîìà.
Ê íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèÿì áåðåìåííîñòè ïðè ÏÍ îòíîñÿòñÿ íåâûíàøèâàíèå, àíåìèÿ,
ïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, õðîíè÷åñêàÿ ãèïîêñèÿ ïëîäà è/èëè çàäåðæêà åãî âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ, âíóòðèóòðîáíàÿ èíôåêöèÿ, ãåñòîç. Ñòåïåíü ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ áîëüøèíñòâà
ýòèõ îñëîæíåíèé çàâèñèò ïðåæäå âñåãî îò ôîðìû
ÏÍ ó ìàòåðè. Òàê, ïî äàííûì È.Ã. Íèêîëüñêîé è
ñîàâò. [15], óãðîçà ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ âñòðå÷àëàñü ó 20% áåðåìåííûõ ñ ãåñòàöèîííûì, ó 34%
— ñ õðîíè÷åñêèì è ó êàæäîé âòîðîé ïàöèåíòêè
— ñ âòîðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ÏÍ. Õðîíè÷åñêàÿ
âíóòðèóòðîáíàÿ ãèïîêñèÿ ïëîäà âûÿâëÿëàñü â 16,
31 è 59% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî, ñèíäðîì çàäåðæêè âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ ïëîäà — â 14,
27 è 46%. Ñíèæåíèå ãîðìîíàëüíîé ôóíêöèè ôåòîïëàöåíòàðíîãî êîìïëåêñà òàêæå çàâèñåëî îò
ôîðìû ÏÍ: ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ áûëè âûÿâëåíû ó 18% áåðåìåííûõ ñ ãåñòàöèîííûì, ó 29% —
ñ õðîíè÷åñêèì è ó 42% — ñ âòîðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì.
Õàðàêòåðíûìè ïðèçíàêàìè ïëàöåíòàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó áåðåìåííûõ ñ ÏÍ ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïëàöåíòû ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ åå ñîçðåâàíèÿ è âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ [18, 25, 26].
Íàëè÷èå ÏÍ îñëîæíÿåò òå÷åíèå ðîäîâ è ïîñëåðîäîâîãî ïåðèîäà. Ê íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèÿì â ðîäàõ îòíîñÿò ïðåæäåâðåìåííîå èëè
ðàííåå èçëèòèå îêîëîïëîäíûõ âîä, îñòðóþ ãèïîêñèþ ïëîäà, íàðóøåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé àêòèâíîñòè ìàòêè, ïðîöåññîâ îòäåëåíèÿ è âûäåëåíèÿ
ïîñëåäà. Ïîñëå ðîäîâ â 2—3 ðàçà âîçðàñòàåò ðèñê
âîçíèêíîâåíèÿ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ìî÷åïîëîâûõ îðãàíîâ.
ÏÍ íåáëàãîïðèÿòíî âëèÿåò è íà ñîñòîÿíèå
âíóòðèóòðîáíîãî ïëîäà. Ó íîâîðîæäåííûõ íàõîäÿò ïðèçíàêè âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè, îíè
áîëåå ïîäâåðæåíû ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì. Âîçìîæíî ðîæäåíèå äåòåé ñ âðîæäåííûì
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
âåçèêóëåçîì, íå âûÿâëåíî ïðèçíàêîâ âðîæäåííîãî ÏÍ. Ïåðèíàòàëüíàÿ ñìåðòíîñòü ïðè ýòîì ñîñòàâëÿåò 25—60‰. Ïðè ïî÷å÷íîé ãèïåðòåíçèè ðèñê
âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ìàòåðè
è ïëîäà, à òàêæå ïîêàçàòåëè ïåðèíàòàëüíîé çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè ðåçêî âîçðàñòàþò [18].
 ðàáîòàõ Ã.Â. ×èæîâîé [26] ïðåäñòàâëåí àíàëèç ïåðèíàòàëüíûõ èñõîäîâ â çàâèñèìîñòè îò îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ ÏÍ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè.
Îñíîâíûì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ïëàöåíòàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó áåðåìåííûõ ñ ÏÍ ÿâëÿåòñÿ îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî èëè âïåðâûå âîçíèêøèé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îñòðûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ïî÷êàõ. Ïðè ãåñòàöèîííîì
ÏÍ, ðàçâèâàþùåìñÿ áåç âûðàæåííûõ èçìåíåíèé
ìåòàáîëèçìà è ãåìîäèíàìèêè ó ïàöèåíòîê, îòìå÷àåòñÿ óìåðåííûé ðèñê ðàçâèòèÿ ïåðèíàòàëüíûõ îñëîæíåíèé. Ïðè ýòîì çàáîëåâàåìîñòü íîâîðîæäåííûõ ñîñòàâëÿåò 320‰. Ïðè õðîíè÷åñêîì
ÏÍ, ìàíèôåñòèðóþùåì ïðè áåðåìåííîñòè íà
ôîíå èñõîäíûõ íàðóøåíèé ìåòàáîëèçìà è óìåðåííûõ èçìåíåíèé ãåìîäèíàìèêè, ðèñê ðàçâèòèÿ ïåðèíàòàëüíûõ îñëîæíåíèé äîñòàòî÷íî âûñîê (çàáîëåâàåìîñòü íîâîðîæäåííûõ — 520‰).
Âòîðè÷íûé õðîíè÷åñêèé ÏÍ, ìàíèôåñòèðóþùèé
íà ôîíå èñõîäíî âûðàæåííûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ,
ãåìîäèíàìè÷åñêèõ è óðîäèíàìè÷åñêèõ èçìåíåíèé
â îðãàíèçìå, ïðèâîäèò ê ìàêñèìàëüíîìó ðèñêó
(730‰) ðàçâèòèÿ ïåðèíàòàëüíûõ îñëîæíåíèé.
Çàáîëåâàåìîñòü íîâîðîæäåííûõ ñîñòàâëÿåò ïðè
ýòîì 730‰. Ýòî ïîäòâåðæäàþò ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è äðóãèõ àâòîðîâ [25].
Ïåðèíàòàëüíûå îñëîæíåíèÿ ïðè èíôåêöèè
ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ïîðîé íàñòîëüêî ñåðüåçíû, ÷òî ÿâèëèñü îñíîâàíèåì äëÿ ñîçäàíèÿ â ðÿäå
çàðóáåæíûõ ñòðàí ñïåöèàëüíûõ ïðîãðàìì ïî âûÿâëåíèþ è ëå÷åíèþ ýòîé ïàòîëîãèè ó áåðåìåííûõ.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íå òîëüêî ÏÍ îñëîæíÿåò òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, íî è ïîñëåäíÿÿ íåãàòèâíî âëèÿåò íà òå÷åíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïî÷êàõ. Òàê, ïðèìåðíî ó 1/3 ïàöèåíòîê
íàáëþäàåòñÿ åãî îáîñòðåíèå. Ñî÷åòàíèå ÏÍ è
áåðåìåííîñòè ïîâûøàåò ðèñê è ïîñëåðîäîâûõ
âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé, êîòîðûå âîçíèêàþò ó 22—33% ðîäèëüíèö [13].
Òàêèì îáðàçîì, ÏÍ — îäíî èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïî÷åê, ïðè÷èíîé êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ áàêòåðèàëüíûå
èëè áàêòåðèàëüíî-âèðóñíûå èíôåêöèè.  ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ, ïîìèìî âîçäåéñòâèÿ èíôåêöèîííîãî ôàêòîðà, âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò íàðóøåíèÿ ìî÷åâûäåëåíèÿ, îáóñëîâëåííûå èçìåíåíèÿìè òîïîãðàôîàíàòîìè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé ïî ìåðå ðîñòà ìàòêè, ïåðåñòðîéêîé ãîðìîíàëüíîãî è èììóííîãî ñòàòóñà è äð. Ðàçâèòèå
ÏÍ îñëîæíÿåò òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è
ïîñëåðîäîâîãî ïåðèîäà, ñîïðîâîæäàåòñÿ ðîñòîì
ïåðèíàòàëüíîé çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè. Âîïðîñû ðàííåé äèàãíîñòèêè è ïðîãíîçèðîâàíèÿ
çàáîëåâàíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé, à òàêæå êîìïëåêñíîé ïðîôèëàêòèêè è
òåðàïèè áåðåìåííûõ ñ äàííîé ïàòîëîãèåé ïî÷åê
òðåáóþò äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àóòåíøëþñ À.È., Èâàíîâà Î.Â., Êîíîâàëîâà Ò.Í. Ñîñòîÿíèå
êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ó áåðåìåííûõ ñ âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè ïî÷åê. Èììóíîëîãèÿ 1998; 4: 52—55.
2. Áåçíîùåíêî Ã.Á. Áåðåìåííîñòü è ïèåëîíåôðèò. Îìñê 1992.
3. Áðàãèíà Ë.Á. Îñîáåííîñòè èììóííîãî ñòàòóñà ó æåíùèí
ñ õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì íà ðàííèõ ñðîêàõ áåðåìåííîñòè. Èììóíîëîãèÿ 2000; 6: 37—38.
4. Åëèñååâ Î.Ì., Øåõìàí Ì.Ì. Áåðåìåííîñòü. Äèàãíîñòèêà è
ëå÷åíèå áîëåçíåé ñåðäöà, ñîñóäîâ è ïî÷åê. Ðîñòîâ-íàÄîíó: Ôåíèêñ 1997; 190.
5. Çàìàíñêàÿ Ò.À., Áîòàøåâà Ò.Ë., Îðëîâ À.Â. Ê âîïðîñó î
ïàòîãåíåçå ãåñòàöèîííîãî ïèåëîíåôðèòà. Âåñòí ÐÀÌÍ
1999; 2: 97—98.
6. Èøêàáóëîâà Ã.Äæ. Îñîáåííîñòè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïî÷åê ó íîâîðîæäåííûõ îò ìàòåðåé, áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì. Ïåäèàòðèÿ 2001; 3: 42—45.
7. Èëëåêëàëó Â.Ø. è äð. Èììóííûå íàðóøåíèÿ ïðè âðîæäåííîì ãèäðîíåôðîçå, îñëîæíåííîì îáñòðóêòèâíûì ïèåëîíåôðèòîì. Óðîëîãèÿ 2001; 2: 42—45.
8. Êðåìëèíã Õ., Ëóòöàåð Â., Õàéíòö Ð. Ãèíåêîëîãè÷åñêàÿ óðîëîãèÿ è íåôðîëîãèÿ: Ïåð. ñ íåì. Ì: 1985; 390.
9. Ëîïàòêèí Í.À. Óðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê ó æåíùèí. Ì: Ìåäèöèíà 1985; 12—19, 240.
10. Ëîðàí Î.Á., Ãâîçäåâ Ì.Ã., Äóáîâ Ñ.À. Îñòðûé ïèåëîíåôðèò.
Âðà÷ 1998; 1: 46.
11. Ìàëüöåâà Ë.È., Æåëåçîâà Ì.Å., Ìóçååâà Ë.Ô. Îñîáåííîñòè
òå÷åíèÿ ïèåëîíåôðèòà ó áåðåìåííûõ æåíùèí ïðè óðîãåíèòàëüíîé ìèêîïëàçìåííîé è õëàìèäèéíîé èíôåêöèè. Ñá.
ìàòåð. II Ñúåçäà íåôðîëîãîâ Ðîññèè. Ì 1999; 18—22.
12. Ìàòóà Ã.Á., Ìàðàøîâà À.Ð., Ðûáàëêà À.Í. è äð. Ðåàáèëèòàöèÿ èììóííîé ñèñòåìû. Ì 1990; 64—65.
13. Ìèòþøêèíà Ò.À. Ïðîáëåìû èíôåêöèé ìî÷åâûâîäÿùèõ
ïóòåé ó æåíùèí. Ãèíåêîëîãèÿ 2002; 4: 196—198.
14. Íèêîëüñêàÿ È.Ã., Òàðååâà Ò.Ã., Ìèêàåëÿí À.Â. Âåñ Ðîñ àññ
àêóø è ãèí 1998; 4: 60—64.
15. Íèêîëüñêàÿ È.Ã. è äð. Ïèåëîíåôðèò è áåðåìåííîñòü. Ðîñ
âåñòí àêóø-ãèí 2003; 3: 2: 34—36.
16. Íèêèôîðîâñêèé Í.Ê. Íåîñëîæíåííûé ïèåëîíåôðèò ó áåðåìåííûõ: Îáçîð. Ðîñ. âåñòí. àêóø-ãèí Ì 2002; 1: 19—24.
17. Ïåðåðâà Á.Ò., Î÷÷àðõàäæèåâ Ñ.Á. Ëå÷åíèå îñòðîãî ïèåëîíåôðèòà áåðåìåííûõ ïî ìàòåðèàëàì óðîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÊÌËÄÎ. Çäðàâîîõðàíåíèå Áàøêîðòîñòàíà. Óôà
2001; 5: 41—42.
18. Ñàôðîíîâà Ë.À. Ïèåëîíåôðèò è áåðåìåííîñòü. Ðóñ ìåä æóðí
2000; 18: 78—81.
19. Ñîòíèêîâà Í.Þ., Øìàêîâà È.Å., Êðîøêèíà Í.Â. Îñîáåííîñòè èììóííîãî ñòàòóñà ó áåðåìåííûõ æåíùèí ñ õðîíè-
51
Ïèåëîíåôðèò
÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì. Âåñòí Èâàí ìåä àêàä. 1996; 34:
38—40.
20. Òàëàåâ À.Ì. Ïðîãíîçèðîâàíèå ðàçâèòèÿ ãåñòîçà ó áåðåìåííûõ ñ õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì ñ ïîìîùüþ êîìïüþòåðíîé ðåíîãðàôèè. Âåñòí Èâàí ìåä àêàä 2001; 34:
96.
21. Òèêòèíñêèé Î.Ë., Êàëèíèíà Ñ.Í. Ïèåëîíåôðèòû. Ñò-Ïåòåðáóðã: Ìåäèöèíà Ïðåññ 1996; 320.
22. Òþòþíèê Â.Ë. Òå÷åíèå áåðåìåííîñòè è ïåðèíàòàëüíûå
èñõîäû ïðè õðîíè÷åñêîé ïëàöåíòàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè
è èíôåêöèè. Ïðîáë áåðåìåííîñòè 2000; 2: 46—50.
23. Óâàðîâà Å.Â., Ñóëòàíîâà Ô.Ø. Âëàãàëèùå êàê ìèêðîýêîñèñòåìà â íîðìå è ïðè âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ ãåíèòàëèé ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè. Ãèíåêîëîãèÿ 2002; 4: 189—
195.
24. Ôðåéäëèí È.Ñ. Èììóíîëîãèÿ 1995; 3: 44—47.
25. Õàìóëà Í.Ì. Ïðîãíîçèðîâàíèå, äèàãíîñòèêà âíóòðèóòðîáíîãî èíôèöèðîâàíèÿ ïëîäà ó áåðåìåííûõ ñ õðîíè÷åñêèì
ïèåëîíåôðèòîì: Àâòîðåô. äèñ. .… .. êàíä. ìåä. íàóê. Òîìñê 1999;
21.
26. ×èæîâà Ã.Â., Ïåòðè÷êî Ì.È., Êàíàåâà Í.Â. Îñîáåííîñòè
èçìåíåíèé â ôåòîïëàöåíòàðíîì êîìïëåêñå ó æåíùèí ñ
îñòðûì ïèåëîíåôðèòîì. Âåñòí ïåðèíàòîë àêóø è ãèí
Êðàñíîÿðñê 2000; 7: 176—178.
27. Øåõòìàí Ì.Ì. Ëå÷åíèå ïèåëîíåôðèòà ó áåðåìåííûõ. Òåð
àðõ Ì 1996; 68: 10: 55—59.
28. Christensen B. Which antibiotics are appropriate for treating
bacteriuria in pregnancy? J Antimicrob Chemother 2000; 46:
Suppl 1: 29—34.
29. Delzell J.E., Lefevre M.L. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician 2000; 1: 61 (3): 713—721.
30. Foxman B. Epidiomiology of urinary tract infections: incidence
morbidity and economic costs. Am J Med 2002; 113: Suppl
1A: 58—113.
31. Hart A., Nowycki B., Reisner B. Ampicillin-resistant E. coli in
gestatinal pyelonephritis. J Infect Dis 2001; 18: 3: 1526—1529.
32. Hirsch H.A. Pyelonephritis. Stuttgart: S. Karger 1997; 429.
Millar L.K., DeBuque L., Wing D.A. Uterine contraction
frequency during treatment of pyelonephritis pregnancy and
subsequent in risk of preterm birth. J Perinatol Medic 2003;
31: 1: 41—46.
33. Micelyte S., Glinskis G., Cekauskas Z. Hydronephrosis in pregnancy: importance of urologic action and their volume. Kaunas: Medicina 2002; 38: Suppl 1: 22—29.
34. Nowicki B. Urinary tract infection in pregnant women. Curr
Infect Dis Rap 2002; 4: 6: 529—535.
35. Patterson T.F., Andriole V.T. Bacteriuria in pregnancy. Infect
Dis Clin North Am 1987; 1: 807—822.
36. Raz R. Intern J Antimicrob Agents 2001; 17: 259—268.
37. Sobczak M., Pertynska M., Wilczynski J. Arterial hypertension
during pregnancy complicated by type diabetes-clinical aspects. Ginekol Pol 2001; 72: 12: 1247—1254.
38. Stamey T.A., Sexton C.C.J. Urology 1975; 113: 214—217.
Ðåïðîäóêòîëîãè âñåõ ñòðàí — îáúåäèíÿéòåñü!
(Ïðîäîëæåíèå; íà÷àëî íà ñ. 21, 36, 41, 46)
Ôèøìàí ßêîâ Ãðèãîðüåâè÷ — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã
yakov@rusmedserv.com
www.rusmedserv.com
Õàðõàðîâ Àðñåí Ãàäæèåâè÷ — ãëàâíûé âðà÷ Ðåñïóáëèêàíñêîãî ÖÏÑèÐ, Ìàõà÷êàëà
repro@datacom.ru
Õèëüêåâè÷ Ëþäìèëà Âèêòîðîâíà — âðà÷-ýìáðèîëîã, êëèíèêà «Ìîñêâîðå÷üå», Ìîñêâà
hilkevich@usa.net
Öèíîâîé Âàäèì Øàåâè÷ — âðà÷ Öåíòðà ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû, Âîëîãäà
tsinovoy@vologda.ru
www.vologda.ru/-tsinovoy
×å÷óðîâà Òàòüÿíà Íèêîëàåâíà — âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã, ÍÖÀÃèÏ ÐÀÌÍ, Ìîñêâà
t_chechurova@mail.ru
Þçüêî Àëåêñàíäð Ìèõàéëîâè÷ — ðóêîâîäèòåëü Öåíòðà ðåïðîäóêòèâíîé ìåäèöèíû Áóêîâèíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé
ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, ×åðíîâöû, Óêðàèíà
lrm@cv.ukrtel.net
В семье собачников родилась тройня. Друг семьи, тоже
собачник, придя в гости, придирчиво осматривает потомство:
— Пожалуй, я бы оставил среднего…
52
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Êëèíè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ äþôàñòîíà ïðè ëå÷åíèè
ýíäîêðèííûõ ôîðì íåâûíàøèâàíèÿ áåðåìåííîñòè
Ð.À. ÑÀÈÄÎÂÀ, Þ.È. ÑÅÌÅÍÎÂÀ, Å.Â. ÒÐÎÏÛÍÈÍÀ
Êàôåäðà àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè ìåäèêî-ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà Ìîñêîâñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà
Íåñìîòðÿ íà áîëüøîå ÷èñëî èññëåäîâàíèé,
ïðîáëåìà íåâûíàøèâàíèÿ áåðåìåííîñòè îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè. Ïðèáëèçèòåëüíî 10—15% âñåõ ïåðâûõ áåðåìåííîñòåé òåðïèò íåóäà÷ó, ïðè ýòîì áîëüøèíñòâî ïðåðûâàíèé
ïðîèñõîäèò â I òðèìåñòðå ïî òèïó íåðàçâèâàþùåéñÿ áåðåìåííîñòè. Èçâåñòíî, ÷òî 2—5% ðåïðîäóêòèâíûõ ïàð èìåþò ïîâòîðÿþùèåñÿ ïîòåðè
áåðåìåííîñòè, îáû÷íî 3 èëè áîëüøåå êîëè÷åñòâî âûêèäûøåé äî 20 íåä [9].
Ñîãëàñíî äàííûì ëèòåðàòóðû [2, 7], êîëè÷åñòâî ïîòåðü â ðàííåé áåðåìåííîñòè óìåíüøàåòñÿ
ïîñëåäîâàòåëüíî ñ ãåñòàöèîííûì âîçðàñòîì è
çíà÷èòåëüíî ñíèæàåòñÿ ê êîíöó ýìáðèîíàëüíîãî
ïåðèîäà (70 äíåé ïîñëå íà÷àëà ïîñëåäíåé ìåíñòðóàöèè). Ïîñëåäóþùèå ïîòåðè ïðîèñõîäÿò ìåæäó
14-é è 20-é íåäåëåé. Ýòî îáðàçåö ðàííåé ñìåðòè
áåðåìåííîñòè ïðåäïîëàãàåò ïåðèîä ýìáðèîíàëüíîé ïîòåðè, îòëè÷íîé îò ôåòàëüíîé ïîòåðè. Â
ïåðâûå íåäåëè áåðåìåííîñòè ñàìîïðîèçâîëüíîìó ïðåðûâàíèþ áåðåìåííîñòè, êàê ïðàâèëî,
ïðåäøåñòâóåò ãèáåëü ýìáðèîíà èëè ïëîäà [7, 8].
Ïî ìíåíèþ Â.Ì. Ñèäåëüíèêîâîé [5], ïðè÷èíû
ãèáåëè ýìáðèîíà/ïëîäà èäåíòè÷íû ïðè ñïîðàäè÷åñêèõ è ïðè ïðèâû÷íûõ âûêèäûøàõ, íî â îòëè÷èå îò ñëó÷àéíîãî ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè â
îñíîâå ïðèâû÷íîãî íåâûíàøèâàíèÿ ëåæèò íàðóøåíèå ôóíêöèè ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû.
Ýíäîêðèííûå íàðóøåíèÿ çàíèìàþò âòîðîå
ìåñòî ñðåäè ïðè÷èí ðàííèõ ñðîêîâ íåâûíàøèâàíèÿ ïîñëå ãåíåòè÷åñêèõ àíîìàëèé. ×àùå âñåãî ýòî
ãîðìîíàëüíûå íàðóøåíèÿ ïðè âûðàæåííîé ãèïîôóíêöèè ÿè÷íèêîâ è ÿâëåíèÿõ ãèïåðàíäðîãåíèè íàäïî÷å÷íèêîâîãî ãåíåçà. Ãèïî- è ãèïåðôóíêöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ãèïåðïðîëàêòèíåìèÿ
òàêæå ñïîñîáñòâóþò íåäîñòàòî÷íîé ïîäãîòîâêå
ýíäîìåòðèÿ ê áåðåìåííîñòè è íåïîëíîöåííîé
èìïëàíòàöèè ïëîäíîãî ÿéöà [4], à òàêæå ìîãóò
îêàçûâàòü ñâîå ïàòîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå íà âûðàáîòêó ãîíàäîòðîïíûõ ãîðìîíîâ (ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ, ãèïåðñåêðåöèÿ ËÃ), ñîñòîÿíèå ýíäîìåòðèÿ, ôóíêöèþ æåëòîãî òåëà.
Âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ñèíòåç ïðîãåñòåðîíà
(Ïðîã) è ýñòðàäèîëà (Å2) îñóùåñòâëÿåòñÿ æåëòûì òåëîì, àêòèâíîñòü êîòîðîãî îïðåäåëÿåòñÿ
õîðèîíè÷åñêèì ãîíàäîòðîïèíîì (ÕÃ). ×åì àêòèâ-
íåå ýìáðèîí ñèíòåçèðóåò ÕÃ, òåì áîëüøå ó íåãî
øàíñîâ íà âûæèâàíèå. Âàæíåéøàÿ ðîëü Õà çàêëþ÷àåòñÿ â ïîääåðæàíèè ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè æåëòîãî òåëà ñïóñòÿ 14 äíåé ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ïðîãðåññèðîâàíèå áåðåìåííîñòè. Èçâåñòíî, ÷òî õèðóðãè÷åñêîå
óäàëåíèå æåëòîãî òåëà áåç àäåêâàòíîé ãîðìîíàëüíîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè ïðåïàðàòàìè Ïðîã
èëè íàçíà÷åíèå àíòàãîíèñòîâ Ïðîã (ìèôåïðèñòîñòîíà) äî 9—10 íåä áåðåìåííîñòè ïðèâîäèò ê
ïðåðûâàíèþ áåðåìåííîñòè.
Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü îïðåäåëåíèå ãîðìîíàëüíûõ ïàðàìåòðîâ äëÿ íàçíà÷åíèÿ ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè è âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ àíàëîãà íàòóðàëüíîãî Ïðîã äþôàñòîíà
(äèäðîãåñòåðîíà) äëÿ ñîõðàíåíèÿ áåðåìåííîñòè.
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 72 ïàöèåíòêè
â âîçðàñòå îò 21 ãîäà äî 37 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò
29±3,3 ãîäà), ïîñòóïèâøèå â ðàííèå ñðîêè áåðåìåííîñòè â ãèíåêîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹67 Ìîñêâû. Âñå æåíùèíû
èìåëè îòÿãîùåííûé àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ïðèâû÷íîå íåâûíàøèâàíèå áåðåìåííîñòè, áåñïëîäèå, íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî
öèêëà, à òàêæå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè óãðîçû
ïðåðûâàíèÿ áåðåìåíîñòè: áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ
æèâîòà, êðîâÿíûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé.
Âñåì ïàöèåíòêàì ïðè ïîñòóïëåíèè ïðîâîäèëè óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå (ÓÇÈ) è îïðåäåëÿëè êîíöåíòðàöèþ Å2, Ïðîã, òåñòîñòåðîíà (Ò)
è β-Õà â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè äî íà÷àëà è â
ïðîöåññå ëå÷åíèÿ. Êðîâü äëÿ àíàëèçîâ áðàëè èç
ëîêòåâîé âåíû íàòîùàê â 8—10 ÷.
 çàâèñèìîñòè îò ïîëó÷åííûõ ïîêàçàòåëåé ãîðìîíîâ êðîâè âñå ïàöèåíòêè áûëè ðàçäåëåíû íà 4
êëèíè÷åñêèå ãðóïïû: 1-ÿ ãðóïïà — ïàöèåíòêè ñ
ïîíèæåííûì óðîâíåì Ïðîã (n=22); 2-ÿ — ïàöèåíòêè ñ ïîíèæåííûì óðîâíåì Å2 (n=15); 3-ÿ —
ïàöèåíòêè ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì Å2 (n=10); 4-ÿ
— ïàöèåíòêè ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì Ò (n=25).
Ãðóïïó êîíòðîëÿ ñîñòàâèëè 20 áåðåìåííûõ áåç
íàðóøåíèé ìåíñòðóàëüíîé è ðåïðîäóêòèâíîé
ôóíêöèè ñ áëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì è èñõîäîì
53
Äþôàñòîí â ëå÷åíèè íåâûíàøèâàíèÿ
äàííîé áåðåìåííîñòè. Âñå ïàöèåíòêè áûëè î÷åíü
çàèíòåðåñîâàíû â ñîõðàíåíèè áåðåìåííîñòè è
æåëàëè èìåòü ðåáåíêà.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ
 1-þ ãðóïïó áûëè âêëþ÷åíû 22 ïàöèåíòêè â
âîçðàñòå 20—30 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 25,58±3,64
ãîäà). Â àíàìíåçå ó 63% èç íèõ áûëî íàðóøåíèå
ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà ïî òèïó îëèãîìåíîðåè; ó
18% — ìåòàáîëè÷åñêèé ñèíäðîì (ÈÌÒ îò 38,6 äî
44,3); ó 54,4% — ïåðâè÷íîå áåñïëîäèå; ó 27,3% —
ãèïåðïðîëàêòèíåìèÿ, áåðåìåííîñòü íàñòóïèëà íà
ôîíå ïðèåìà ïàðëîäåëà. Ó îñòàëüíûõ ïàöèåíòîê
áåðåìåííîñòü íàñòóïèëà ñïîíòàííî. Ïî äàííûì
ÓÇÈ, ðàçìåðû ïëîäíîãî ÿéöà è ýìáðèîíà ñîîòâåòñòâîâàëè ñðîêó áåðåìåííîñòè ó 20 ïàöèåíòîê.
Ðàçìåðû æåëòîãî òåëà áûëè îò 0 äî 13—16 ìì.
Ïî äàííûì ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ, â 1-é
ãðóïïå ó ïàöèåíòîê èìåëî ìåñòî àáñîëþòíîå ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè Ïðîã ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé êîíòðîëÿ (òàáë. 1). Ñíèæåíèå îòíîøåíèÿ Ïðîã/
Å2 ñâèäåòåëüñòâîâàëî îá îòíîñèòåëüíîé ãèïåðýñòðîãåíèè ó äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîê. Âñåì áåðåìåííûì äàííîé ãðóïïû íàçíà÷àëñÿ äþôàñòîí â
äîçå 20—30 ìã/ñóò ñ ðàâíûìè èíòåðâàëàìè.
Âî 2-þ ãðóïïó âîøëè æåíùèíû â îñíîâíîì
ïîçäíåãî ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà (îò 28 äî 37
ëåò, â ñðåäíåì 32,7±2,94 ãîäà). Îáðàùàåò íà ñåáÿ
âíèìàíèå îñëîæíåííûé ðåïðîäóêòèâíûé àíàìíåç
ó âñåõ ïàöèåíòîê äàííîé ãðóïïû: ó 33% — ïåðâè÷íîå áåñïëîäèå, ó 11% — âòîðè÷íîå áåñïëîäèå.
Ó 45% ïàöèåíòîê â àíàìíåçå ïðèâû÷íîå íåâûíàøèâàíèå: ó 32% (îò îáùåãî ÷èñëà) — ñàìîïðîèçâîëüíûå àáîðòû äî 7 íåä, ó 22% — îñëîæíåíèÿ âî
II è III òðèìåñòðàõ: ñàìîïðîèçâîëüíûå àáîðòû â
ñðîêè 23—24 íåä è ìåðòâîðîæäåíèÿ â ñðîêè 28—
38 íåä. Ó 22% ïàöèåíòîê äàííàÿ áåðåìåííîñòü íàñòóïèëà íà ôîíå ëå÷åíèÿ, â òîì ÷èñëå ïðèåìà
äþôàñòîíà, ïàðëîäåëà, L-òèðîêñèíà.
Ïðè ïîñòóïëåíèè, ïî äàííûì ÓÇÈ, ó 21%
ïàöèåíòîê ðàçìåðû ïëîäíîãî ÿéöà ñîîòâåòñòâî-
âàëè ñðîêó áåðåìåííîñòè. Æåëòîå òåëî áûëî
äèàìåòðîì îò 1,2 äî 2,0 ñì. Ïî äàííûì ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ îïðåäåëÿëàñü àáñîëþòíàÿ è îòíîñèòåëüíàÿ ãèïîýñòðîãåíèÿ, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâîâàëè ñíèæåíèå óðîâíÿ Å2 è óâåëè÷åíèå îòíîøåíèÿ Å2/Ïðîã. Óðîâåíü Ïðîã íå ðàçëè÷àëñÿ ñ ïîêàçàòåëÿìè ïðè íîðìàëüíîé áåðåìåííîñòè. Ïàöèåíòêàì äàííîé ãðóïïû íàçíà÷àëñÿ äþôàñòîí ïî 20 ìã/ñóò è 17β-ýñòðàäèîë ïî
2—4 ìã/ñóò â çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàòåëåé ýíäîãåííîãî Å2 (ñì. òàáë. 1).
 3-þ ãðóïïó âîøëè ïàöèåíòêè â âîçðàñòå îò
22 äî 29 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 29,5±5,3 ãîäà). Â
àíàìíåçå ó 75% ïàöèåíòîê îòìå÷àëîñü íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè ïî òèïó îëèãîìåíîðåè. Ó 25% — ñàìîïðîèçâîëüíûå àáîðòû äî 12
íåä. Áåðåìåííîñòü ó âñåõ ïàöèåíòîê íàñòóïèëà
ñïîíòàííî. Ïðèçíàêè óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè (áîëè âíèçó æèâîòà) íàáëþäàëèñü ñ 4—
5-é íåäåëè áåðåìåííîñòè.
Ïî äàííûì ÓÇÈ, â 5—6 íåä áåðåìåííîñòè
ðàçìåðû ïëîäíîãî ÿéöà ñîîòâåòñòâîâàëè ãåñòàöèîííîìó ñðîêó, ðàçìåðû æåëòîãî òåëà áûëè îò 16
äî 30 ìì. Îïðåäåëÿëñÿ ãèïåðòîíóñ ìèîìåòðèÿ. Ïî
äàííûì ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ îïðåäåëÿëàñü
àáñîëþòíàÿ ãèïåðýñòðîãåíèÿ, óðîâåíü Ïðîã áûë
òàêæå çíà÷èìî ïîâûøåí.  ñðåäíåì îòíîøåíèå
Ïðîã/Å2 áûëî ìåíüøå, ÷åì â ãðóïïå êîíòðîëÿ, íî
íåçíà÷èòåëüíî. Îäíàêî ó 45% ïàöèåíòîê îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå îòíîøåíèÿ Ïðîã/Å2 â ñâÿçè ñ âûñîêèì óðîâíåì Å2 (3600—3642 ïìîëü/ë), ÷òî ñîñòàâèëî 22,9—25,8 â ñðîêè 6—7 íåä. Ýòèì ïàöèåíòêàì ïîòðåáîâàëîñü äîïîëíèòåëüíîå íàçíà÷åíèå äþôàñòîíà (äî 30—40 ìã/ñóò) äëÿ êîððåêöèè îòíîøåíèÿ Ïðîã/Å2.
 4-þ ãðóïïó âîøëè ïàöèåíòêè â âîçðàñòå îò
19 äî 35 ëåò (â ñðåäíåì 25,86±4,09 ãîäà). Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå îòÿãîùåííûé ðåïðîäóêòèâíûé àíàìíåç ó 21 (84%) ïàöèåíòêè: ó 40% —
íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà ïî òèïó îëèãîìåíîðåè, ó 40% — áåñïëîäèå ïåðâè÷íîå, ó 13%
— áåñïëîäèå âòîðè÷íîå. Ó 34% ïàöèåíòîê â àíàì-
Òàáëèöà 1. Ïîêàçàòåëè ãîðìîíîâ êðîâè â ñðîêè áåðåìåííîñòè 5—6 íåä äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ
Ïîêàçàòåëü
Ïðîã, íìîëü/ë
Ãðóïïà
êîíòðîëü (n=20)
1-ÿ (n=22)
2-ÿ (n=15)
3-ÿ (n=10)
4-ÿ (n=25)
79,31±2,82
46,73 ±9,28*
89,49±15,21
135,38±22,43*
78,22±22,02
Å2, ïìîëü/ë
2313,39±128,48
2228,38±504,20
1319±327,97*
3644±56,54*
3829±1218,71*
Ò, íìîëü/ë
1,51±0,20
1,33±0,61
1,26±0,98
1,25±0,16
4,675±1,34*
Ïðîã/Å2
40,4±3,58
28,60±6,52*
66,98±20,76*
36,58±10,07
24,49±10,15*
Ò/Å2
0,99±0,21
0,58±0,19
0,92±0,40
0,34±0,04
1,29±0,36*
56 900±15 000
48 559±15 183
30 868±11 600*
76 432±16 313
72 409±19 500
β-÷ÕÃ, ìÅÄ/ìë
Ïðèìå÷àíèå. Çäåñü è â òàáë. 2 è 3: * — äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ (ð<0,05) ñ ãðóïïîé ñðàâíåíèÿ.
54
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
íåçå ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïàðîñêîïèÿ ïî
ïîâîäó áåñïëîäèÿ; ó 20% ïàöèåíòîê äàííàÿ áåðåìåííîñòü íàñòóïèëà ïîñëå ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè êëîìèôåíîì èëè ìåíîãîíîì. Ýòè ïàöèåíòêè
ïîëó÷àëè äþôàñòîí è äåêñàìåòàçîí íà ïðîòÿæåíèè âòîðîé ôàçû ñòèìóëèðîâàííîãî öèêëà è ïðîäîëæàëè ïðèåì âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè.
Ïðè ïîñòóïëåíèè, ïî äàííûì ÓÇÈ, ó âñåõ
ïàöèåíòîê áåðåìåííîñòü ñîîòâåòñòâîâàëà ñðîêó
ãåñòàöèè, ðàçìåðû æåëòîãî òåëà ñîñòàâëÿëè 1,1—
3,0 ñì. Ó âñåõ ïàöèåíòîê äàííîé ãðóïïû ñ 5—6
íåä íàáëþäàëèñü ñèìïòîìû óãðîçû ïðåðûâàíèÿ
áåðåìåííîñòè, ó 46,7% — áûëè ìàæóùèå êðîâÿíûå âûäåëåíèÿ. Ïî äàííûì ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ âûÿâëÿëàñü àáñîëþòíàÿ ãèïåðàíäðîãåíèÿ. Îòíîøåíèå Ò/Å2 áûëî òàêæå çíà÷èìî ïîâûøåíî. Îáðàùàëè íà ñåáÿ âíèìàíèå âûñîêèé
óðîâåíü Å2 è îòíîñèòåëüíàÿ ãèïåðýñòðîãåíèÿ ïî
îòíîøåíèþ Ïðîã/Å2. Âñåì ïàöèåíòêàì íàçíà÷àëñÿ äþôàñòîí â äîçå 20 ìã/ñóò â ñî÷åòàíèè ñ äåêñàìåòàçîíîì â äîçå 0,125—0,5 ìã/ñóò.
Áåðåìåííîñòü áûëà ïðîëîíãèðîâàíà ó âñåõ
ïàöèåíòîê. Ïî äàííûì ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî â 7—8 íåä áåðåìåííîñòè,
áûëà ïðîèçâåäåíà êîððåêöèÿ òåðàïèè âî âñåõ
ãðóïïàõ.
 1-é ãðóïïå ê 7—8-é íåäåëå ó âñåõ ïàöèåíòîê
ñèìïòîìû óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè
óìåíüøèëèñü, ó 36,4% áîëè âíèçó æèâîòà ïðåêðàòèëèñü. Îäíàêî ó 63,6% áåðåìåííûõ â ñðîêè
7—8 íåä áîëè âíèçó æèâîòà ïðîäîëæàëè áåñïîêîèòü, ïî äàííûì ÓÇÈ, ó íèõ îïðåäåëÿëñÿ ïîâûøåííûé òîíóñ ìèîìåòðèÿ. Ïî äàííûì ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ â ñðîêè 7—8 íåä ó äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîê îñòàâàëèñü íèçêèå çíà÷åíèÿ Ïðîã ïî ñðàâíåíèþ ñ ãåñòàöèîííîé íîðìîé.
Îáðàùàë íà ñåáÿ âíèìàíèå ñíèæåííûé ïî ñðàâíåíèþ ñ ãåñòàöèîííîé íîðìîé óðîâåíü Å2, êîòîðûé ëèøü íåçíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ äàííûìè â 6—7 íåä áåðåìåííîñòè.
Âî 2-é ãðóïïå íà 7—8-é íåäåëå áåðåìåííîñòè
óðîâåíü Å2 îñòàâàëñÿ çíà÷èìî íèçêèì ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé. Óðîâåíü Ïðîã â ñðåäíåì áûë äîñòàòî÷íûì, íî èìåë çíà÷èòåëüíûå
êîëåáàíèÿ (îò 66 äî 105 íìîëü/ë). Â ñðåäíåì îòíîøåíèå Ïðîã/Å2 áûëî äîñòîâåðíî ïîâûøåíî. Ó
òåõ ïàöèåíòîê, ó êîòîðûõ áûë îäíîâðåìåííî ñíèæåí óðîâåíü Å2 è Ïðîã, îòíîøåíèå Ïðîã/Å2 ñîîòâåòñòâîâàëî íîðìå. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå íèçêèé óðîâåíü ÕÃ ó äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîê.
 3-é ãðóïïå ê 7—8-é íåäåëå áåðåìåííîñòè îñòàâàëñÿ ïîâûøåííûé óðîâåíü Å2, îäíàêî ðàçëè÷èÿ
íå áûëè äîñòîâåðíûìè. Îòíîøåíèå Ïðîã/Å2 â ñðåäíåì ñîîòâåòñòâîâàëî ãåñòàöèîííîé íîðìå.
 4-é ãðóïïå ê 7—8-é íåäåëå áåðåìåííîñòè,
ïî äàííûì ÓÇÈ, ó 27% ïàöèåíòîê íàáëþäàëàñü
ïàòîëîãèÿ ïðèêðåïëåíèÿ ïëàöåíòû îò ïðåäëåæàíèÿ õîðèîíà äî íèçêîé ïëàöåíòàöèè. Ïî äàííûì
ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ, óðîâåíü Ò äîñòîâåðíî ñíèçèëñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâûì â ñðîê
áåðåìåííîñòè 6—7 íåä, íî ïðîäîëæàë îñòàâàòüñÿ âûñîêèì ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé. Îòíîøåíèå Ïðîã/Å2 ñîîòâåòñòâîâàëî ãåñòàöèîííîé íîðìå. Îòíîøåíèå Ò/Å2 òàêæå áûëî íîðìàëüíûì, çà ñ÷åò âûñîêîãî, íî íåäîñòîâåðíîãî
ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ýñòðîãåíîâ (ñì. òàáë. 2).
 1-é è 3-é ãðóïïàõ ê 9—10-é íåäåëå áåðåìåííîñòè ïðîèçîøëà íîðìàëèçàöèÿ âñåõ ïîêàçàòåëåé (òàáë. 3). Îòìå÷àëîñü «ãëàäêîå» òå÷åíèå áåðåìåííîñòè âî II è III òðèìåñòðàõ ó äàííîé ãðóïïû
ïàöèåíòîê.
Âî 2-é ãðóïïå ïàöèåíòîê ê 9—10-é íåäåëå
áåðåìåííîñòè ñîõðàíÿëèñü ñíèæåííûé óðîâåíü
Å2, ïîâûøåííîå îòíîøåíèå Ïðîã/Å2. Óâåëè÷åíèå
îòíîøåíèÿ Ò/Å2 ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè îòíîñèòåëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ
êîíöåíòðàöèè ýíäîãåííîãî Å2. Îáðàùàåò íà ñåáÿ
âíèìàíèå òàêæå íèçêèé óðîâåíü ÕÃ ó äàííîé
ãðóïïû ïàöèåíòîê.  ýòîé ãðóïïå âñòðå÷àëèñü ñàìûå òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ áåðåìåííîñòè. Ó 4 (26%)
ïàöèåíòîê ñèìïòîìû óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè ñîõðàíÿëèñü èëè óñèëèëèñü â 18 è 28
íåä áåðåìåííîñòè. Òîëüêî â äàííîé ãðóïïå ïàöèåíòîê âñòðå÷àëàñü òÿæåëàÿ íåôðîïàòèÿ.
 4-é ãðóïïå ê 9—10-é íåäåëå áåðåìåííîñòè
óðîâåíü Ò äîñòîâåðíî ñíèçèëñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ
óðîâíåì â 7—8 íåä áåðåìåííîñòè, íî ñîõðàíè-
Òàáëèöà 2. Ïîêàçàòåëè ãîðìîíîâ êðîâè â ñðîêè áåðåìåííîñòè 7—8 íåä íà ôîíå ëå÷åíèÿ äþôàñòîíîì
Ïîêàçàòåëü
Ïðîã, íìîëü/ë
Ãðóïïà
êîíòðîëü (n=20)
1-ÿ (n=22)
2-ÿ (n=15)
3-ÿ (n=10)
4-ÿ (n=25)
78,34±11,09
50,61±13,62*
85,33±19,90
101,22±23,97*
84,36±27,96
Å2, ïìîëü/ë
3517,78±896,20
2464±711,15*
1809,10±708,59*
4813,13±886,73
4413,23±1231,56
Ò, íìîëü/ë
1,49±0,19
1,26±0,38
1,43±0,64
1,12±0,27
2,31±1,22*
23,61±2,25
26,27±9,20
52,05±18,57*
23,50±2,34
20,62±5,58
0,45±0,13
0,47±0,45
0,81±0,56*
0,24±0,05
0,44±0,21
87 000±25 130
87 420±29 400
Ïðîã/Å2
Ò/Å2
β-÷ÕÃ, ìÅÄ/ìë
42 286±14 059*
120 136±10 081
119 111±38 600
55
Äþôàñòîí â ëå÷åíèè íåâûíàøèâàíèÿ
Òàáëèöà 3. Ïîêàçàòåëè ãîðìîíîâ êðîâè â ñðîêè áåðåìåííîñòè 9—10 íåä íà ôîíå ëå÷åíèÿ äþôàñòîíîì
Ïîêàçàòåëü
Ïðîã, íìîëü/ë
Ãðóïïà
êîíòðîëü (n=20)
89,28±12,03
1-ÿ (n=22)
2-ÿ (n=15)
85,01±6,99
86,43±7,59
84,07±5,89
81,37±7,97
7760,11±544,89
1,85±0,29*
0,61±0,17
1,87±0,37*
12,98±2,82
20,78±2,71*
13,44±0,84
10,60±1,59*
0,1±0,05
0,34±0,09*
0,1±0,03
0,39±0,18*
7640,12±820,85
Ò, íìîëü/ë
1,49±0,19
0,73±0,34
Ïðîã/Å2
13,60±0,91
Ò/Å2
0,17±0,06
6613,23±1177,74 4091,87±232,46*
130 150 ±41 300 136 393±13 393
ëîñü çíà÷èìîå ïîâûøåíèå åãî ïî ñðàâíåíèþ ñ
ãåñòàöèîííîé íîðìîé. Îäíàêî ïîÿâèëîñü çíà÷èìîå ïîâûøåíèå îòíîøåíèÿ Ò/Å2. Ýòî ñâÿçàíî ñ
òåì, ÷òî ïðè íîðìàëüíîì ôèçèîëîãè÷åñêîì òå÷åíèè áåðåìåííîñòè ïðîèñõîäèò çíà÷èòåëüíîå
ïîâûøåíèå óðîâíÿ Å2 ñ 8—10-é íåäåëè, è â äàííîé ãðóïïå áîëüíûõ äàæå âûñîêèé óðîâåíü ýñòðîãåíîâ íå ìîæåò êîìïåíñèðîâàòü ïîâûøåííîãî
êîëè÷åñòâà àíäðîãåíîâ. Îòìå÷àëîñü áîëüøîå êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè: âîäÿíêà áåðåìåííûõ, èñòìèêî-öåðâèêàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ôåòîïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ó 20%
áåðåìåííûõ ïðîèçîøëè ñðî÷íûå ðîäû, ó 8% ðîäû
çàêîí÷èëèñü îïåðàòèâíûì ðîäîðàçðåøåíèåì â
ñâÿçè ñ ïàòîëîãèåé ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè.
ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÎÂ
Óæå ñ ìîìåíòà îïëîäîòâîðåíèÿ íà÷èíàåò ðåàëèçîâàòüñÿ æåñòêî äåòåðìèíèðîâàííàÿ ãåíåòè÷åñêàÿ ïðîãðàììà ðàçâèòèÿ ýìáðèîíà. Ïðåðûâàíèå
áåðåìåííîñòè â ðàííèõ ñðîêàõ (äî 2—3 íåä ãåñòàöèè) íàïðàâëåíî íà «îòáðàêîâêó» îïëîäîòâîðåííûõ ÿéöåêëåòîê ñ ãåíåòè÷åñêèìè àíîìàëèÿìè. Çàïðîãðàììèðîâàííûå ãåíåòè÷åñêè íà ñòðîãóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ôîðìîîáðàçîâàíèÿ ÿéöåêëåòêà,
ìîðóëà è áëàñòîöèñòà íå îáëàäàþò çàùèòíûìè
ðåàêöèÿìè [4]. È íåâûíàøèâàíèå áåðåìåííîñòè â
ðàííèõ ñðîêàõ áóäåò îáóñëîâëåíî ëèáî íàðóøåíèåì ãåíåòè÷åñêîé ïðîãðàììû ðàçâèòèÿ ýìáðèîíà,
ëèáî íàðóøåíèÿìè â ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìå
æåíùèíû. Ïîñëåäíèå ïðèâîäÿò ê ñíèæåíèþ ôóíêöèè æåëòîãî òåëà è íàðóøåíèþ ñîçðåâàíèÿ ýíäîìåòðèÿ, ñëåäñòâèåì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ íåïîëíîöåííàÿ
èìïëàíòàöèÿ. Ïîñëåäñòâèåì íåïîëíîöåííîé èìïëàíòàöèè íå âñåãäà ÿâëÿåòñÿ âûêèäûø íà ðàííèõ ñðîêàõ áåðåìåííîñòè. Íåïîëíîöåííàÿ ïåðåñòðîéêà ñïèðàëüíûõ àðòåðèé ýíäîâàñêóëÿðíûì
òðîôîáëàñòîì ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïëàöåíòàðíîé
íåäîñòàòî÷íîñòè, âíóòðèóòðîáíîé çàäåðæêå ðàçâèòèÿ ïëîäà, ãåñòîçàì. Òîëüêî ñ 8-é íåäåëè ãåñòàöèîííîãî ðàçâèòèÿ, âåðîÿòíî, íà÷èíàþò ðåàëèçîâàòüñÿ àóòîèììóííûå íàðóøåíèÿ [3].
56
4-ÿ (n=25)
6994,38±570,41
Å2, ïìîëü/ë
β-÷ÕÃ, ìÅÄ/ìë
3-ÿ (n=10)
108 113±17 277*
132 741±21 587
206 356±34 183*
 ñïåöèàëüíîì èññëåäîâàíèè òàêèõ âûêèäûøåé ñ ïàðàëëåëüíîé ïóíêöèåé æåëòîãî òåëà îêàçàëîñü, ÷òî ïðè ïîëíîöåííîé ôóíêöèè ãðàíóëåçíûõ ëþòåèîöèòîâ â ýíäîìåòðèè ïðåîáëàäàþò
êðóïíûå äåöèäóàëüíûå êëåòêè è óðîâåíü Ïðîã ïðè
7—12 íåä áåðåìåííîñòè ñîñòàâëÿåò 67,3±12,6
íìîëü/ë. Â ãðóïïå æåíùèí ñ ãèïîôóíêöèåé æåëòîãî òåëà îáúåì ãðàíóëåçíûõ ëþòåîöèòîâ áûë
çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, óðîâåíü Ïðîã ñîñòàâëÿë
48,9±6,8 íìîëü/ë, ÷òî ñîïðîâîæäàëîñü âûðàæåííûì îòñòàâàíèåì äåöèäóàëèçàöèè â ñîñêîáàõ ýíäîìåòðèÿ ïîñëå ðàííåãî âûêèäûøà [13]. Ýòî ïîäòâåðæäàëî íàëè÷èå äîñòîâåðíûõ êîððåëÿöèîííûõ
ñâÿçåé ìåæäó îáúåìîì ãðàíóëåçíûõ ëþòåîöèòîâ,
êîëè÷åñòâîì âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûõ äåöèäóàëüíûõ êëåòîê è óðîâíåì Ïðîã â ïëàçìå êðîâè
[4]. Ïðè èçó÷åíèè ïëàöåíòû òàêèõ æåíùèí îáíàðóæåíî íåðàâíîìåðíîå ðàñïðåäåëåíèå ëèáî ïîëíîå îòñóòñòâèå ñèíöèòèîòðîôîáëàñòà â ìåëêèõ
ãèïîïëàçèðîâàííûõ âîðñèíàõ. Åñëè êîëè÷åñòâî
èçìåíåííûõ âîðñèí ìåíåå 5—15%, òî áåðåìåííîñòü ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ áåç âûðàæåííûõ îòêëîíåíèé, åñëè 16—18% — óãðîçà ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè, íî ìîæíî ðàññ÷èòûâàòü íà ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò òåðàïèè. 30% ïàòîëîãè÷åñêèõ
âîðñèí — áåðåìåííîñòü íå ñîõðàíÿåòñÿ ìåäèêàìåíòîçíûìè ñðåäñòâàìè [4].
Óñòàíîâëåíî, ÷òî ðàííèå, êðèòè÷åñêèå ñòàäèè ïðîöåññà èìïëàíòàöèè ïðîòåêàþò óñïåøíåå
â óñëîâèÿõ çàùèòû îò ÷ðåçìåðíîãî âîçäåéñòâèÿ
ýñòðîãåíîâ, ïîñêîëüêó èíâàçèÿ ðåöåïòèâíîãî
ýíäîìåòðèÿ òðîôîáëàñòàìè è ïîñëåäóþùåå âçàèìîäåéñòâèå ýìáðèîíà ñ ìàòåðèíñêèì îðãàíèçìîì
çàòðóäíÿþòñÿ â óñëîâèÿõ èíòåíñèâíîãî ðîñòà ýíäîìåòðèÿ êàê íåèçáåæíîãî ñëåäñòâèÿ ïîâûøåííîé ýñòðîãåííîé àêòèâíîñòè. Òàêèì îáðàçîì,
ìåõàíèçìû èíàêòèâàöèè ýñòðîãåíîâ èãðàþò êëþ÷åâóþ ðîëü â îáåñïå÷åíèè äåéñòâèÿ Ïðîã íà ïðîöåññû èìïëàíòàöèè [4].
Ïðîã âûçûâàåò äåöèäóàëüíûå ïðåâðàùåíèÿ
ýíäîìåòðèÿ è ãîòîâèò åãî ê èìïëàíòàöèè, ñïîñîáñòâóåò ðîñòó è ðàçâèòèþ ìèîìåòðèÿ, åãî âàñêóëÿðèçàöèè, ïîääåðæèâàåò ìèîìåòðèé â ñîñòîÿ-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
íèè ïîêîÿ ïóòåì íåéòðàëèçàöèè äåéñòâèÿ îêñèòîöèíà, ñíèæåíèÿ ñèíòåçà ïðîñòàãëàíäèíîâ. Ïðîã
èíãèáèðóåò îïîñðåäîâàííóþ ÷åðåç Ò-ëèìôîöèòû ðåàêöèþ îòòîðæåíèÿ ýìáðèîíà. Ðåöåïòîðû ê
Ïðîã èìåþòñÿ íà âñåõ êëåòêàõ ñòðîìû ýíäîìåòðèÿ: ôèáðîáëàñòàõ, ëèìôîöèòàõ. Òàêèì îáðàçîì,
Ïðîã íåïîñðåäñòâåííî âëèÿåò íà äèôôåðåíöèàöèþ ýíäîìåòðèÿ â äåöèäóàëüíóþ òêàíü. Êðîìå
òîãî, Ïðîã ñòèìóëèðóåò âûðàáîòêó ôàêòîðîâ ðîñòà, öèòîêèíîâ è ò.ä. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî â îòëè÷èå îò
Ïðîã ýñòðîãåíû âëèÿþò íà èìïëàíòàöèþ îïîñðåäîâàííî. Å2 âûñòóïàåò â êà÷åñòâå ïåðìèññèâíîãî àãåíòà, òîãäà êàê ïðÿìîå äåéñòâèå îêàçûâàþò ðåãóëèðóåìûå èì ôàêòîðû — öèòîêèíû,
ìîëåêóëû àäãåçèè, ôàêòîðû ðîñòà. Èìåííî Å2
èãðàåò âàæíåéøóþ ðîëü â ïðîöåññå èíâàçèè òðîôîáëàñòà.
Íåäîñòàòîê âûðàáîòêè ñòåðîèäîâ (îñîáåííî
ýñòðîãåíîâ) ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ðàçâèòèÿ
õîðèîíà è ñíèæåíèþ ñèíòåçà èì áåëêîâûõ ðåãóëèðóþùèõ ãîðìîíîâ (ÕÃ è ïðîëàêòèíà), ÷òî â
ñâîþ î÷åðåäü îáóñëîâëèâàåò ïðîãðåññèðîâàíèå
äåôåêòà õîðèàëüíîé òêàíè. Ýòî ïðèîáðåòàåò îñîáåííîå çíà÷åíèå â 9—10 íåä áåðåìåííîñòè, êîãäà ïðîèñõîäèò ôèçèîëîãè÷åñêîå ñíèæåíèå èíâàçèâíîé àêòèâíîñòè òðîôîáëàñòà.
Àíäðîãåíû ÿâëÿþòñÿ ïðåäøåñòâåííèêàìè ýñòðîãåíîâ â öåïè ãîðìîíàëüíîãî áèîñèíòåçà. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî àíäðîãåíû ìîãóò êîíêóðèðîâàòü
ñ ýñòðîãåíàìè íà óðîâíå ðåöåïòîðíîãî àïïàðàòà
ìàòêè, ÷òî ìîæåò òàêæå ïðèâîäèòü ê íàðóøåíèþ
ðàçâèòèÿ õîðèîíà è ñíèæåíèþ ãëóáèíû èíâàçèè.
Ñî÷åòàíèå ãèïåðàíäðîãåíèè è ñíèæåííîé ôóíêöèè æåëòîãî òåëà ïðèâîäèò ê îñòàíîâêå ðàçâèòèÿ
áåðåìåííîñòè.
Íàèáîëåå ÷àñòî ó ïàöèåíòîê, ïîñòóïàþùèõ â
ñâÿçè ñ óãðîçîé ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè, îòìå÷àåòñÿ ãèïåðàíäðîãåíèÿ. Âñòðå÷àåòñÿ áîëåå òÿæåëàÿ ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî áîëåçíè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è ýíäîêðèííîé
ñèñòåì. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå îòÿãîùåííàÿ
íàñëåäñòâåííîñòü ïî ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè.
Ñèìïòîìû óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè
èìåþò ñâîþ îñîáåííîñòü — ìîæåò íå áûòü áîëåé
âíèçó æèâîòà, òîëüêî ìàæóùèå êðîâÿíûå âûäåëåíèÿ.
Èçíà÷àëüíî, ïî äàííûì àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, ñàìûé íåáëàãîïðèÿòíûé
ïðîãíîç â îòíîøåíèè òå÷åíèÿ è èñõîäîâ áåðåìåííîñòè èìåþò ãðóïïû ñ ïîíèæåííûì óðîâíåì
Å2 è ïîâûøåííûì óðîâíåì Ò (2-ÿ è 4-ÿ). Â ýòèõ
ãðóïïàõ îòìå÷àåòñÿ íàèáîëüøàÿ ÷àñòîòà áåñïëîäèÿ, íåâûíàøèâàíèÿ áåðåìåííîñòè è ãèíåêîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, îñóùåñòâëÿåìûõ ïî ïîâîäó
áåñïëîäèÿ. Ïàöèåíòêàì ýòèõ ãðóïï ãîðìîíàëüíàÿ
òåðàïèÿ ïðîâîäèëàñü äîñòàòî÷íî äëèòåëüíî.  1-é
ãðóïïå íàáëþäàåòñÿ âûñîêàÿ ÷àñòîòà ïåðâè÷íîãî
áåñïëîäèÿ, íî íå âñòðå÷àåòñÿ âòîðè÷íîå áåñïëîäèå è ïðèâû÷íîå íåâûíàøèâàíèå.
Îñîáåííî íåáëàãîïðèÿòíî, åñëè ïîâûøåííûé
óðîâåíü Ò ñî÷åòàåòñÿ ñ ïðîãðåññèðóþùèì ñíèæåíèåì óðîâíÿ Å2 è Ïðîã â 7—8 íåä áåðåìåííîñòè. Ýòè ïàöèåíòêè, ïî íàøåé êëàññèôèêàöèè,
âõîäèëè â 1-þ ãðóïïó ñ ïîíèæåííûì óðîâíåì
Ïðîã è èçíà÷àëüíî ïîëó÷àëè 17β-ýñòðàäèîë, äþôàñòîí è äåêñàìåòàçîí, ÷òî ïîçâîëèëî èì ñîõðàíèòü áåðåìåííîñòü, íåñìîòðÿ íà êðèòè÷åñêîå
ñíèæåíèå óðîâíÿ ãîðìîíîâ â 7—8 íåä áåðåìåííîñòè.
Ïàöèåíòêè ñî ñíèæåííûì óðîâíåì Ïðîã èìåþò ÎÀÃÀ â âèäå ïåðâè÷íîãî áåñïëîäèÿ, ÷òî òàêæå îòíîñèò èõ ê ãðóïïå ïîâûøåííîãî ðèñêà ïî
íåâûíàøèâàíèþ è ðàçëè÷íûì îñëîæíåíèÿì áåðåìåííîñòè. Ïî íàøèì äàííûì, òåðàïèÿ Ïðîã ó
ýòèõ ïàöèåíòîê ïîçâîëÿåò ïðîëîíãèðîâàòü áåðåìåííîñòü.  äàííîé ãðóïïå íå âñòðå÷àëîñü òÿæåëûõ îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè. Òåðàïèÿ ïðîâîäèëàñü äî 12 íåä áåðåìåííîñòè, ïî ïîêàçàíèÿì.
Äþôàñòîí (äèäðîãåñòåðîí) — ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì, ïåðîðàëüíî àêòèâíûì ïðîãåñòàãåíîì, êîòîðûé ïî ìîëåêóëÿðíîé ñòðóêòóðå è ôàðìàêîëîãè÷åñêîìó äåéñòâèþ àíàëîãè÷åí ýíäîãåííîìó
Ïðîã.  îòëè÷èå îò áîëüøèíñòâà ñèíòåòè÷åñêèõ
ïðîãåñòàãåíîâ, ïðîèçâîäíûõ 19-íîðñòåðîèäîâ,
äþôàñòîí íå îáëàäàåò ýñòðîãåííîé, àíäðîãåííîé,
àíàáîëè÷åñêîé è äðóãîé íåæåëàòåëüíîé àêòèâíîñòüþ.
Ìîëåêóëÿðíàÿ ñòðóêòóðà äèäðîãåñòåðîíà ïî÷òè èäåíòè÷íà ñòðóêòóðå ïðèðîäíîãî Ïðîã. Îäíàêî â ìîëåêóëå äèäðîãåñòåðîíà àòîì âîäîðîäà,
ñâÿçàííûé ñ àòîìîì óãëåðîäà â ïîëîæåíèè 9,
íàõîäèòñÿ â β-ïîçèöèè, à ìåòèëüíàÿ ãðóïïà, ñâÿçàííàÿ ñ àòîìîì óãëåðîäà â ïîëîæåíèè 10, íàõîäèòñÿ â α-ïîëîæåíèè, ÷òî ïðîòèâîïîëîæíî ñòðóêòóðå íàòóðàëüíîãî ïðîãåñòåðîíà. Êðîìå òîãî, â
ìîëåêóëå äèäðîãåñòåðîíà èìååòñÿ äâîéíàÿ ñâÿçü
ìåæäó àòîìàìè óãëåðîäà â ïîëîæåíèÿõ 6 è 7 (êîíôèãóðàöèÿ 4,6-äèåí-3-îíà). Ïðåèìóùåñòâàìè
ñòðóêòóðû äþôàñòîíà ÿâëÿåòñÿ áîëåå âûñîêàÿ
áèîäîñòóïíîñòü ïðåïàðàòà ïîñëå ïåðîðàëüíîãî
ââåäåíèÿ è îòñóòñòâèå ìåòàáîëèòîâ ñ ýñòðîãåííîé è àíäðîãåííîé àêòèâíîñòüþ.
Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ìåõàíèçìû îòòîðæåíèÿ
ýìáðèîíà ñ íîðìàëüíûì è àíîìàëüíûì êàðèîòèïîì ðàçëè÷íû. Ïðè àíîìàëüíîì êàðèîòèïå ñîïðèêîñíîâåíèå ìåæäó ñîñóäàìè ìàòåðè è ïëîäà
íå òàê òåñíû, è ýòî íå ïðèâîäèò ê àêòèâàöèè
èììóííîãî îòòîðæåíèÿ. Èììóííûå ìåõàíèçìû
äåéñòâóþò òîëüêî ïðè íàëè÷èè íîðìàëüíîãî êàðèîòèïà. Äîêàçàíî, ÷òî Ïðîã (äþôàñòîí) ñîõðàíÿåò òîëüêî íîðìàëüíûå ýìáðèîíû, òàê êàê äåéñòâóåò ÷åðåç èììóííóþ ñèñòåìó.
Ïðèìåíåíèå ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè, ïî íàøèì äàííûì, èñêëþ÷àåò íåîáõîäèìîñòü ïðèìå57
Äþôàñòîí â ëå÷åíèè íåâûíàøèâàíèÿ
íåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ñðåäñòâ íà ðàííèõ ñðîêàõ
áåðåìåííîñòè, â òîì ÷èñëå ñïàçìîëèòèêîâ.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Èçíà÷àëüíî, ïî äàííûì àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, ñàìûé íåáëàãîïðèÿòíûé
ïðîãíîç â îòíîøåíèè òå÷åíèÿ è èñõîäîâ áåðåìåííîñòè èìåþò ãðóïïû ïàöèåíòîê ñ ïîíèæåííûì óðîâíåì Å2 è ïîâûøåííûì óðîâíåì Ò (2-ÿ è
4-ÿ). Îñîáåííî íåáëàãîïðèÿòíî, åñëè ïîâûøåííûé óðîâåíü Ò ñî÷åòàåòñÿ ñ ïðîãðåññèðóþùèì
ñíèæåíèåì óðîâíÿ Å2 è Ïðîã â 7—8 íåä áåðåìåííîñòè.  ýòèõ ãðóïïàõ ãîðìîíàëüíàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ äîñòàòî÷íî äëèòåëüíî (äî 15—20 íåä áåðåìåííîñòè).
Ïàöèåíòêè ñî ñíèæåííûì óðîâíåì Ïðîã èìåþò ÎÀÃÀ â âèäå ïåðâè÷íîãî áåñïëîäèÿ, ÷òî òàêæå îòíîñèò èõ ê ãðóïïå ïîâûøåííîãî ðèñêà ïî
íåâûíàøèâàíèþ è ðàçëè÷íûì îñëîæíåíèÿì áåðåìåííîñòè. Ïî íàøèì äàííûì, òåðàïèÿ Ïðîã ó
ýòèõ ïàöèåíòîê ïîçâîëÿåò ïðîëîíãèðîâàòü áåðåìåííîñòü.  äàííîé ãðóïïå íå âñòðå÷àëîñü òÿæåëûõ îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè.
Ïðè èññëåäîâàíèè ãîðìîíàëüíîãî ïðîôèëÿ
áåðåìåííûõ ñ ýíäîêðèííûìè ôîðìàìè íåâûíàøèâàíèÿ áåðåìåííîñòè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü êàê
àáñîëþòíûå çíà÷åíèÿ ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ, òàê
è èõ îòíîøåíèÿ, â òîì ÷èñëå Ïðîã/Å2 è Ò/Å2. Ãîðìîíàëüíûé ìîíèòîðèíã öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü
åæåíåäåëüíî ñ ó÷åòîì ïîêàçàòåëåé íîðìàëüíî
ðàçâèâàþùåéñÿ áåðåìåííîñòè äî ñðîêà 10—12 íåä.
Íàçíà÷åíèå äþôàñòîíà ïîçâîëÿåò ïðîëîíãèðîâàòü áåðåìåííîñòü ïðè âñåõ òèïàõ ýíäîêðèííûõ
ôîðì íåâûíàøèâàíèÿ áåðåìåííîñòè (ñíèæåíèå
óðîâíÿ Ïðîã, Å2, ïîâûøåíèå óðîâíÿ Ò) â ñî÷åòàíèè ñ ïðåïàðàòàìè 17β-ýñòðàäèîëà è äåêñàìåòàçîíà â çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàòåëåé ãîðìîíîâ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Àíøèíà Ì.Á., Èñàêîâà Ý.Â. Îïûò ïðèìåíåíèÿ äþôàñòîíà
â ïðîãðàììå ÝÊÎ. Ïðîáë ðåïðîä 2000; 2: 33—34.
of prognostic indicators by logistic regression analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 3: 165—169.
2. Ãëóõîâåö Á.È., Òàðàñîâ Â.Í. è äð. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå è
ãîðìîíàëüíûå êðèòåðèè â äèàãíîñòèêå ïðè÷èí ñàìîïðîèçâîëüíûõ âûêèäûøåé. Àðõ ïàòîë 2001; 63: 5.
9. Goldstein S.R. Embryonic death in early pregnancy: a new look
at the first trimester. Obstet Gynecol 1994; 84: 2: 294—297.
3. Ðåïèíà Ì.À., Ëåáåäåâà Í.Å., Æäàíþê Ë.Ï., Èâàíîâà À.Â. Àãîíèñò ïðîãåñòåðîíà äèäðîãåñòåðîí (äþôàñòîí) êàê ïðåïàðàò äëÿ ëå÷åíèÿ óãðîæàþùåãî âûêèäûøà. Æóðí àêóø è
æåí áîëåçíåé 2000; XLIX: 1.
4. Ñèäåëüíèêîâà Â.Ì. Íåïîëíîöåííàÿ ëþòåèíîâàÿ ôàçà —
òàêòèêà âåäåíèÿ ïàöèåíòîê ñ ïðèâû÷íîé ïîòåðåé áåðåìåííîñòè. Ãèíåêîëîãèÿ 2002; 4.
10. Gleicher N., Brown T. Estradiol/progesteron substition in the
luteal phase rates in stimulated cycles — but only in younger
women. Early Pregnancy 2000; 4: 1: 64—73.
11. Gustafson O. et al. Sex hormon-binding globulin, oestradiol17β, progesteron and testosteron at stimulation and after
embryo transfer during in-vitro fertilization. Hum Reprod 1991;
6: 8: 1039—1042.
5. Ñèäåëüíèêîâà Â.Ì. Ïðèâû÷íàÿ ïîòåðÿ áåðåìåííîñòè. Ì:
ÒðèàäàÕ 2002; 36—39.
12. Hoesli I.M., Walter-Gobel I., Tercanli S., Holzgreve W. Spontaneous fetal loss rates in a non-selected population. Am J Med
Genet 2001; 100: 2: 106—109.
6. Ôàí÷åíêî Í.Ä., Ëåîíîâ Á.Â. è äð. Îá ýôôåêòèâíîñòè ýêñòðàêîðïîðàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ. Ïðîáë ðåïðîä 2000; 5.
13. Nylund L. et al. The early luteal phase in successful and unsuccessful implantation after IVF. Hum Reprod 1990; 5: 1: 40—42.
7. Cunningham D.S., Bledsoe L.D., Tichenor J.R. Ultrasonographic characteristics of first-trimester gestations in recurrent spontaneous aborters. J Reprod Med 1995; 40: 8: 565—570.
14. Thomas L., Alderson D.O. Luteal Phase Dysfunction. Med J
2001; 2: 10.
8. Falco P., Milano V., Pilu G., David C. Sonography of pregnancies with first-trimester bleeding and a viable embryo: a study
15. Valbuena D., Martin J., de-Pablo J.L., Remohi J. Increasing levels of
estradiol are deleterious to embryonic implantation because they
directly affect the embryo. Fertil Steril 2001; 76: 5: 962—968.
Художник:
— Интересовался ли кто(нибудь моими работами?
Директор галереи:
— О, да! Один господин спрашивал, поднимутся ли цены на
картины после вашей смерти?
— И что вы сказали?
— Я сказал обязательно. Тогда он купил сразу десять ваших
работ.
— Великолепно! И кто же этот покупатель?
— Ваш лечащий врач.
58
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Áèîõèìè÷åñêèé ìîíèòîðèíã ïðîäóêòîâ äåñòðóêöèè òêàíåé
â ïóïîâèííîé êðîâè íîâîðîæäåííûõ ïðè èíôåêöèîííîâîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ ó ìàòåðåé
Â.À. ÁÓÐËÅÂ, È.Í. ÏÀÑÕÈÍÀ, Ë.Ï. ÏÎÍÎÌÀÐÅÂÀ, Í.Â. ÎÐÄÆÎÍÈÊÈÄÇÅ, È.È. ËÀÏØÈÍÀ
Íàó÷íûé öåíòð àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè ÐÀÌÍ, Ìîñêâà
Ïðèâåäåíû ðåçóëüòàòû áèîõèìè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè èç ïóïîâèíû íîâîðîæäåííûõ,
ðîæäåííûõ îò ìàòåðåé ñ èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïðîäóêòû äåñòðóêöèè òêàíåé, ÊÔÍÊ, ÑÌ254, ÑÌ280, ÒÁÊ-àï, ýíäîòîêñè÷åñêèé èíäåêåñ, ËÄÃ,
ÃÁÄÃ, íîâîðîæäåííûé, âíóòðèóòðîáíàÿ èíôåêöèÿ.
Íà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ íîâîðîæäåííîãî îãðîìíîå âëèÿíèå îêàçûâàþò îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ
è îñëîæíåíèÿ áåðåìåííîñòè ó ìàòåðè [5, 16].
Ïðîáëåìà ðàçâèòèÿ âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè ó
äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó ìàòåðåé ñ èíôåêöèîííîâîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ. Ïðè
ýòîì îñîáóþ çíà÷èìîñòü ïðèîáðåòàþò óòî÷íåíèå
ñòåïåíè ðèñêà, ÷àñòîòû è òÿæåñòè ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ó íîâîðîæäåííûõ, à òàêæå ôîðìèðîâàíèå â äàëüíåéøåì îòñðî÷åííîé
ïàòîëîãèè.
Èíôåêöèîííàÿ ïàòîëîãèÿ ó áóäóùåé ìàòåðè
â áîëüøîì ÷èñëå ñëó÷àåâ ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ
âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè [2, 5, 7, 9, 12]. Îäíàêî âíóòðèóòðîáíîå èíôèöèðîâàíèå ïëîäà ðàçëè÷íûìè âèäàìè âîçáóäèòåëåé íå îçíà÷àåò íåèçáåæíîå ðàçâèòèå ñïåöèôè÷åñêîé èíôåêöèè ó ðåáåíêà [14].
Èçâåñòíî, ÷òî âíóòðèóòðîáíàÿ èíôåêöèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ãèáåëè ïëîäà, ìåðòâîðîæäåíèþ
èëè ïðåæäåâðåìåííûì ðîäàì, àíîìàëèÿì ðàçâèòèÿ, èíôåêöèîííûì è ñîìàòè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì, à òàêæå ê ðîæäåíèþ è âíåøíå çäîðîâîãî
ðåáåíêà. Îòìåòèì, ÷òî îòñðî÷åííàÿ ïàòîëîãèÿ ïðè
âíóòðèóòðîáíîì èíôèöèðîâàíèè îñòàåòñÿ ìàëîèçó÷åííîé è òðåáóåò äàëüíåéøåãî èññëåäîâàíèÿ.
Äèàãíîñòèêà âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè èìååò
îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè. Ñ îäíîé ñòîðîíû, ýòî
ïîçäíåå ðàñïîçíàâàíèå è íåñâîåâðåìåííîå ëå÷åíèå, ñ äðóãîé — ãèïåðäèàãíîñòèêà è íåîáîñíîâàííàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, íåáåçðàçëè÷íàÿ äëÿ ïëîäà è íîâîðîæäåííîãî. Òîëüêî êîìïëåêñíàÿ îöåíêà äàííûõ àíàìíåçà ìàòåðè, ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà è ðåçóëüòàòîâ åãî îáñëåäîâàíèÿ
ïîçâîëÿåò ðåøèòü âîïðîñ î íàëè÷èè è ñòåïåíè
åãî âíóòðèóòðîáíîãî èíôèöèðîâàíèÿ, âåðîÿòíî-
ñòè ðàçâèòèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è íåîáõîäèìîñòè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé.
Èçâåñòíî, ÷òî ëþáîé èíôåêöèîííûé ïðîöåññ
ñâÿçàí ñ äåñòðóêöèåé òêàíåé [3, 15]. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ íóêëåîòèäíûé ñîñòàâ êðîâè
ìåíÿåòñÿ, ïðîèñõîäèò ðàçðóøåíèå âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ íóêëåèíîâûõ êèñëîò (ÄÍÊ èëè ÐÍÊ),
âñëåäñòâèå ÷åãî â êðîâè âîçðàñòàåò ñîäåðæàíèå
êèñëîòîðàñòâîðèìîé ôðàêöèè íóêëåèíîâûõ êèñëîò (ÊÔÍÊ). Ïîñëåäíåå ìîæåò óêàçûâàòü íà íàëè÷èå è ñòåïåíü âûðàæåííîñòè âîñïàëèòåëüíîíåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â îðãàíèçìå. Òàêæå ïðè
ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè ïîâûøàåòñÿ óðîâåíü
ñðåäíåìîëåêóëÿðíûõ ïåïòèäîâ (ÑÌ), èçìåíÿþòñÿ ïàðàìåòðû ñâîáîäíîðàäèêàëüíîãî îêèñëåíèÿ
[1, 15]. Ïðè ñòðåññîðíûõ è âîñïàëèòåëüíûõ ðåàêöèÿõ ïðîèñõîäèò ðåçêàÿ àêòèâàöèÿ ïåðåêèñíîãî
îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ (ÏÎË), ïîâûøåíèå óðîâíÿ
åãî êîíå÷íûõ ïðîäóêòî⠗ àêòèâíûõ ïðîäóêòîâ,
âçàèìîäåéñòâóþùèõ ñ òèîáàðáèòóðîâîé êèñëîòîé
(ÒÁÊ-àï). Â îðãàíèçìå ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå
èçáûòî÷íûõ êîíå÷íûõ è ïðîìåæóòî÷íûõ ïðîäóêòîâ îáìåíà âåùåñòâ [1, 6, 10]. Ýòî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî îïðåäåëåíèå ïðîäóêòîâ äåñòðóêöèè òêàíåé (ÏÄÒ) â ñûâîðîòêå êðîâè ìîæåò áûòü
èñïîëüçîâàíî äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ èëè ðàííåãî
âûÿâëåíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà.
Êàæäàÿ áîëåçíü âíà÷àëå èìååò áåññèìïòîìíûé, «äîêëèíè÷åñêèé» ïåðèîä. Îïðåäåëåíèå ÏÄÒ
äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ ïîñëåðîäîâîãî ýíäîìåòðèòà ïîêàçàëî, ÷òî äàííûé òåñò ìîæåò ñëóæèòü ðàííèì ìàðêåðîì èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, ïðîÿâëÿþùåãîñÿ ïàòîëîãè÷åñêîé äåñòðóêöèåé òêàíåé
[11].
Ýòîò ìåòîä íèêîãäà íå èñïîëüçîâàëñÿ ó íîâîðîæäåííûõ, õîòÿ èìåííî îíè îñîáåííî íóæäàþòñÿ â íàèáîëåå ðàííåì âûÿâëåíèè ïàòîëîãè÷å59
Ïóïîâèííàÿ êðîâü ïðè èíôåêöèè ó ìàòåðè
ñêîãî ïðîöåññà. Îïðåäåëåíèå ìàðêåðà èíôåêöèè
â «äîêëèíè÷åñêèé», áåññèìïòîìíûé ïåðèîä ïîìîæåò ïðîãíîçèðîâàòü èçìåíåíèå ñîñòîÿíèÿ íîâîðîæäåííîãî è ïðîâîäèòü åãî ñâîåâðåìåííóþ
êîððåêöèþ.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ: îïðåäåëèòü äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ÏÄÒ (ÊÔÍÊ, ÑÌ254, ÑÌ280,
ÒÁÊ-àï), ïîêàçàòåëåé ýíäîòîêñè÷åñêîãî èíäåêñà — ÝÈ (îáùèé áåëîê, àñïàðòàòàìèíîòðàíñôåðàçà — ÀÑÒ, ìî÷åâèíà, ÝÈ254, ÝÈ280) è ôåðìåíòîâ ãëèêîëèçà (ëàêòàòäåãèäðîãåíàçà — ËÄÃ,
ãèäðîêñèáóòèðàòäåãèäðîãåíàçà — ÃÁÄà è èõ îòíîøåíèå) ó íîâîðîæäåííûõ, ðîäèâøèõñÿ ó ìàòåðåé ñ îñòðîé èëè ðåöèäèâîì õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè â ïåðèîä áåðåìåííîñòè, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ èëè ñâîåâðåìåííîãî ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ó äåòåé.
ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ
Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 177 íîâîðîæäåííûõ, â òîì ÷èñëå 37 íîâîðîæäåííûõ îò ìàòåðåé, íå èìåâøèõ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îñòðûõ
èëè îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèé (1-ÿ, êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà), è 140 íîâîðîæäåííûõ îò ìàòåðåé, ïåðåíåñøèõ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îñòðûå
èëè ðåöèäèâû èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé âèðóñíî-áàêòåðèàëüíîé ýòèîëîãèè (2-ÿ,
îñíîâíàÿ ãðóïïà).
Äåòè îñíîâíîé ãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áûëè ðàçäåëåíû íà 3 ïîäãðóïïû: â ïîäãðóïïó 2à âõîäèëè 50 (35,7%) äåòåé â
óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè â òå÷åíèå ïåðèîäà ðàííåé íåîíàòàëüíîé àäàïòàöèè, ó êîòîðûõ
íå îòìå÷àëîñü ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, — «óñëîâíî çäîðîâûå äåòè»;
ïîäãðóïïó 2á ñîñòàâèëè 68 (48,6%) äåòåé â
ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñðåäè íèõ áûëè äåòè
ñ ìàëûìè ôîðìàìè èíôåêöèè è äåòè áåç ëîêàëüíûõ ôîðì èíôåêöèè, îäíàêî èìåâøèå êëèíè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó, ðàñöåíèâàåìóþ êàê èíôåêöèîííûé òîêñèêîç. Ñîñòîÿíèå ýòèõ íîâîðîæäåííûõ íîðìàëèçîâàëîñü ê 7—10-ì ñóòêàì æèçíè;
â ïîäãðóïïó 2â âêëþ÷åíû 22 (15,7%) ðåáåíêà
â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, âûçâàííîì èíôåêöèîííûì
ïðîöåññîì.
Ñðåäíèé ãåñòàöèîííûé âîçðàñò íîâîðîæäåííûõ îñíîâíîé ãðóïïû ñîñòàâèë 38,3±0,1 íåä,
ãðóïïû êîíòðîëÿ — 38,7±0,1 íåä (ð<0,05). Ïðè
ýòîì íåäîíîøåííûå äåòè áûëè òîëüêî â îñíîâíîé ãðóïïå — 8 (5,7%).
Ìîðôîôóíêöèîíàëüíàÿ íåçðåëîñòü âûÿâëåíà
ó 29 (20,7%) äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû, ÷òî ïî÷òè
â 10 ðàç ÷àùå, ÷åì â êîíòðîëå (2,7%).
 îáñëåäîâàííûõ ãðóïïàõ îòìå÷åíî áîëüøîå
÷èñëî íîâîðîæäåííûõ ñ çàäåðæêîé âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ è íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïèòàíèÿ. Äå60
ôèöèò ìàññû òåëà èìåëè 25 (17,9%) äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû è 4 (10,8%) — ãðóïïû êîíòðîëÿ. Ïðè
ýòîì íîâîðîæäåííûå ãðóïïû êîíòðîëÿ èìåëè
òîëüêî âíóòðèóòðîáíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü ïèòàíèÿ,
òîãäà êàê â îñíîâíîé ãðóïïå âûÿâëåíû 3 (2,1%)
íîâîðîæäåííûõ ñ ãèïîòðîôè÷åñêèì òèïîì çàäåðæêè âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ, 3 (2,1%) — ñ
äèñïëàñòè÷åñêèì è 19 (13,6%) — ñ âíóòðèóòðîáíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïèòàíèÿ.
Âñåì íîâîðîæäåííûì åæåäíåâíî ïðîâîäèëàñü
êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ, ñîìàòè÷åñêîãî,
íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà, êîíòðîëü çà ÷àñòîòîé
ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, äûõàíèÿ è òåìïåðàòóðîé
òåëà. Â ïåðâûå ñóòêè æèçíè è â êîíöå ïåðèîäà
ðàííåé íåîíàòàëüíîé àäàïòàöèè (5—7-å ñóòêè
æèçíè) ïðîâîäèëñÿ êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Îáñëåäîâàíèå íîâîðîæäåííûõ âêëþ÷àëî îáÿçàòåëüíîå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ãîëîâíîãî
ìîçãà è âíóòðåííèõ îðãàíîâ äëÿ âûÿâëåíèÿ ñòðóêòóðíîé ïàòîëîãèè. Íîâîðîæäåííûì ñ äûõàòåëüíûìè íàðóøåíèÿìè ïî ïîêàçàíèÿì ïðîâîäèëàñü
ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Ïî ïîêàçàíèÿì èñïîëüçîâàëèñü ìèêðîáèîëîãè÷åñêèå
ìåòîäû (áàêòåðèàëüíûå ïîñåâû èç ëîêóñîâ èíôåêöèè).
Èç ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçîâàëèñü áèîõèìè÷åñêèå. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ ðàçäåëüíî â àðòåðèàëüíîé è
âåíîçíîé êðîâè, ïîëó÷åííîé ïóòåì ïóíêöèè âåíû
è àðòåðèè ïóïîâèíû ïëîäà ñðàçó ïîñëå åãî ðîæäåíèÿ, îïðåäåëÿëè óðîâåíü îáùåãî áåëêà è ìî÷åâèíû, àêòèâíîñòü ôåðìåíòîâ ÀÑÒ, ËÄÃ, ÃÁÄÃ.
Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü ïî ñòàíäàðòíûì ìåòîäèêàì íà àâòîàíàëèçàòîðå.
Ñóììàðíóþ ôðàêöèþ ÊÔÍÊ îïðåäåëÿëè òàêæå ðàçäåëüíî, â àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè
ïóïîâèíû ïëîäà, ìåòîäîì ñïåêòðîôîòîìåòðèè.
Ðàçíèöà ìåæäó âåëè÷èíàìè ïîãëîùåíèÿ ñóììàðíîé ñìåñè êîìïîíåíòîâ íóêëåèíîâûõ êèñëîò íà
äëèíàõ âîëí îò 260 äî 320 íì ñëóæèëà êîëè÷åñòâåííîé õàðàêòåðèñòèêîé íóêëåîòèäíîãî ìàòåðèàëà (ÊÔÍÊ) â ýêñòðàêòå, ÷òî êîëè÷åñòâåííî âûðàæàëîñü â åäèíèöàõ îïòè÷åñêîé ïëîòíîñòè (ÎÏ
260—320) íà 1 ìë ñûâîðîòêè êðîâè.
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ ÑÌ â ñûâîðîòêå àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè ïóïîâèíû ïëîäà
ïðèìåíÿëñÿ ñêðèíèíãîâûé ìåòîä äëÿ áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòåé ñ èçìåðåíèåì îïòè÷åñêîé ïëîòíîñòè ïðè äëèíàõ âîëí 254 è 280 íì íà ñïåêòðîôîòîìåòðå. Îòâåò î âåëè÷èíå óðîâíÿ ÑÌ ïîëó÷àëè â åäèíèöàõ, ÷èñëåííî ðàâíûõ ïîêàçàíèÿì
ñïåêòðîôîòîìåòðà.
Ïîêàçàòåëè ÝÈ ðàññ÷èòûâàëè ïî ôîðìóëå [12].
Èññëåäîâàëèñü ÒÁÊ-àï â ñûâîðîòêå àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè ïóïîâèíû ïëîäà, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ñóäèòü îá èíòåíñèâíîñòè ñâîáîäíîðàäèêàëüíûõ ðåàêöèé ÏÎË. Êîíöåíòðà-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
öèþ ÒÁÊ-àï âûðàæàëè â ììîëÿõ íà 1 ìë êðîâè
[15].
Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïðîâîäèëàñü ñ èñïîëüçîâàíèåì ñòàíäàðòíûõ ñòàòèñòè÷åñêèõ ïðîãðàìì Microsoft Exel 2000
íà ïåðñîíàëüíîì êîìïüþòåðå. Äîñòîâåðíîñòü ìåæãðóïïîâûõ ðàçëè÷èé îöåíèâàëàñü ñ ïîìîùüþ
äâóõâûáîðî÷íîãî t-òåñòà, êðèòåðèÿ Ñòüþäåíòà è
êîýôôèöèåíòà êîððåëÿöèè äëÿ êà÷åñòâåííûõ
ïðèçíàêîâ.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ
äåòåé ïðè ðîæäåíèè ïðîâåäåí àíàëèç îöåíêè èõ
ñîñòîÿíèÿ ïî øêàëå Àïãàð. Îáùåå ÷èñëî íîâîðîæäåííûõ, ðîäèâøèõñÿ â àñôèêñèè ðàçëè÷íîé
ñòåïåíè, ñîñòàâèëî â îñíîâíîé ãðóïïå 28 (20%),
â ãðóïïå êîíòðîëÿ — 3 (8,1%). Ïðè ýòîì â îñíîâíîé ãðóïïå áûëî 4 (2,9%) ðåáåíêà, ðîäèâøèõñÿ
â àñôèêñèè òÿæåëîé ñòåïåíè, è 1 (0,1%) — â
ñðåäíåòÿæåëîé, à â ãðóïïå êîíòðîëÿ âûÿâëÿëàñü
àñôèêñèÿ òîëüêî ëåãêîé ñòåïåíè (ð<0,05).
Ïåðèíàòàëüíàÿ ñìåðòíîñòü â íàøåì èññëåäîâàíèè ïðåäñòàâëåíà 1 íåäîíîøåííûì íîâîðîæäåííûì èç îñíîâíîé ãðóïïû ñ âðîæäåííîé ãåíåðàëèçîâàííîé âèðóñíîé èíôåêöèåé, óìåðøèì â
1-å ñóòêè æèçíè.
Íåîáõîäèìî îòìåòèòü âûñîêóþ ÷àñòîòó âñòðå÷àåìîñòè âðîæäåííûõ àíîìàëèé ðàçâèòèÿ: â îñíîâíîé ãðóïïå — 33 (23,6%) ñëó÷àÿ, â ãðóïïå
êîíòðîëÿ — 4 (10,8%). Ïðè ýòîì ó 7 (5%) íîâîðîæäåííûõ îñíîâíîé ãðóïïû îòìå÷àëèñü ìíîæåñòâåííûå àíîìàëèè ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è ñèñòåì
(ð<0,05).
Íàèáîëåå ÷àñòîé ïàòîëîãèåé â ïåðèîäå íîâîðîæäåííîñòè áûëà èíôåêöèîííàÿ, êîòîðàÿ îòìå÷àëàñü ó 72 (51,4%) äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû è
òîëüêî ó 5 (13,5%) äåòåé ãðóïïû êîíòðîëÿ
(ð<0,001). Îáðàùàþò âíèìàíèå ðàçëè÷èÿ ïî òÿæåñòè ïðîòåêàâøèõ èíôåêöèîííûõ ïðîöåññîâ.
Òàê, â îòëè÷èå îò êîíòðîëüíîé ãðóïïû â îñíîâíîé çàðåãèñòðèðîâàíî 22 (15,7%) íîâîðîæäåííûõ ñ òÿæåëîé ôîðìîé èíôåêöèè, 21 (15%) —
ñî ñðåäíåòÿæåëîé è 29 (20,7%) — ñ ëåãêîé.
Ïðè àíàëèçå èíôåêöèîííîé çàáîëåâàåìîñòè
ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü âûñîêóþ ÷àñòîòó âñòðå÷àåìîñòè ïíåâìîíèè â îñíîâíîé ãðóïïå — 26 (18,6%)
ñëó÷àåâ ïðè åå îòñóòñòâèè â êîíòðîëüíîé. Òàêæå
òîëüêî â îñíîâíîé ãðóïïå âûÿâëåíû ñëó÷àè ýíöåôàëèòà (1 íîâîðîæäåííûé), ãíîéíîãî òðàõåîáðîíõèòà (2), ìèîêàðäèòà (1).
Ñ ó÷åòîì ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïðåäñòàâëÿëîñü èíòåðåñíûì ñðàâíèòü áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè â ïîäãðóïïàõ, íàèáîëåå ðàçëè÷àþùèõñÿ
ïî òÿæåñòè ïðîÿâëåíèé èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, à òàêæå ñðàâíèòü ïîêàçàòåëè ó «óñëîâíî çäî-
ðîâûõ» äåòåé îò ìàòåðåé ñ èíôåêöèîííûìè ïðîöåññàìè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è äåòåé îò ìàòåðåé áåç èíôåêöèé. Ýòè äàííûå îòðàæåíû â òàáë.
1—3.  òàáëèöû íå âêëþ÷åíà ïîäãðóïïà (2á) äåòåé â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè. Ýòî ñâÿçàíî ñ
òåì, ÷òî ñòàòèñòè÷åñêè îáðàáîòàííûå ðåçóëüòàòû äàííîé ïîäãðóïïû íîñèëè ïðîìåæóòî÷íûé
õàðàêòåð è äîñòîâåðíî íå îòëè÷àëèñü îò ïîêàçàòåëåé ïîäãðóïï 2à è 2â.
Äàííûå îïðåäåëåíèÿ ÏÄÒ ó íîâîðîæäåííûõ
ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1.
Àíàëèçèðóÿ ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ÊÔÍÊ, ìîæíî îòìåòèòü îòñóòñòâèå äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé âî
âñåõ òðåõ ïîäãðóïïàõ, îäíàêî îòíîøåíèå ÊÔÍÊ
â âåíîçíîé êðîâè è àðòåðèàëüíîé êðîâè (Â/À)
äîñòîâåðíî âûøå ó íîâîðîæäåííûõ â òÿæåëîì
ñîñòîÿíèè, ðîäèâøèõñÿ ó ìàòåðåé ñ èíôåêöèåé
(1,25±0,14), ÷åì ó äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó æåíùèí
áåç èíôåêöèè (0,91±0,06).
 ãðóïïå íîâîðîæäåííûõ îò ìàòåðåé ñ èíôåêöèÿìè ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ÑÌ254 áûëî äîñòîâåðíî âûøå â ïîäãðóïïå 2â ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîäãðóïïîé 2à êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé
êðîâè. Ïðè ýòîì ó äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó ìàòåðåé
áåç èíôåêöèè, â ñðàâíåíèè ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» äåòüìè, ðîäèâøèõñÿ ó ìàòåðåé ñ èíôåêöèåé, äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ïîêàçàòåëåé, êàê â
âåíîçíîé, òàê è â àðòåðèàëüíîé êðîâè è â îòíîøåíèè Â/À íå îòìå÷àëîñü.
Ñõîäíàÿ ñèòóàöèÿ íàáëþäàëàñü è ïðè àíàëèçå ñðåäíåãî ïîêàçàòåëÿ ÑÌ280. Ó äåòåé â òÿæåëîì
ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè»
äåòüìè îí òàêæå áûë äîñòîâåðíî âûøå â àðòåðèàëüíîé êðîâè, íî â âåíîçíîé êðîâè ñóùåñòâóþùèå ðàçëè÷èÿ áûëè íåäîñòîâåðíûìè. Îòíîøåíèå
Â/À áûëî äîñòîâåðíî íèæå ó äåòåé â òÿæåëîì
ñîñòîÿíèè â ñðàâíåíèè ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» è
äåòüìè, ðîäèâøèìèñÿ ó æåíùèí áåç èíôåêöèé
(1,01±0,01 è 1,04±0,03).
Ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ÒÁÊ-àï òàêæå áûëî äîñòîâåðíî âûøå ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïî
ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» è äåòüìè ó
ìàòåðåé áåç èíôåêöèè. Ýòî ïðîñëåæèâàåòñÿ è â
àðòåðèàëüíîé, è â âåíîçíîé êðîâè. Îòíîøåíèå
Â/À â ïîäãðóïïàõ äîñòîâåðíî íå ðàçëè÷àëîñü.
Ïîêàçàòåëè ÝÈ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 2.
Ïîêàçàòåëè îáùåãî áåëêà ó äåòåé â òÿæåëîì
ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè»
è äåòüìè îò ìàòåðåé áåç èíôåêöèé áûëè äîñòîâåðíî íèæå êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè. Ïðè÷åì îòíîøåíèå Â/À ïðàêòè÷åñêè
íå ìåíÿëîñü.
Îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíàÿ çàâèñèìîñòü íàáëþäàëàñü ïðè àíàëèçå ÀÑÒ. Ó äåòåé ïîäãðóïïû
2â ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîäãðóïïîé 2à è 1-é ãðóïïîé ýòîò ïîêàçàòåëü áûë âûøå êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè. Îäíàêî ðàçëè61
Ïóïîâèííàÿ êðîâü ïðè èíôåêöèè ó ìàòåðè
Òàáëèöà 1. Ïîêàçàòåëè ÏÄÒ â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ äåòåé (M±m)
Ïîêàçàòåëü
Kîíòðîëüíàÿ,
1-ÿ ãðóïïà
Îñíîâíàÿ ãðóïïà
ïîäãðóïïà 2à
ïîäãðóïïà 2â
ð1—2â
ð2à—2â
Àðòåðèàëüíàÿ êðîâü (èç âåíû)
KÔÍK, åä.îïò.ïë.
1,28±0,11
1,31±0,07
1,21±0,10
íä.
íä.
ÑÌ254, åä.îïò.ïë.
0,261±0,01
0,257±0,001
0,306±0,01
<0,01
<0,01
ÑÌ280, åä.îïò.ïë.
0,333±0,01
0,325±0,001
0,384±0,02
<0,05
<0,05
ÒÁK-àï, ììîëü/ìë
0,74±0,02
0,72±0,01
0,83±0,04
<0,05
<0,05
Âåíîçíàÿ êðîâü (èç àðòåðèè)
KÔÍK, åä.îïò.ïë.
1,17±0,08
1,57±0,15
1,47±0,23
íä.
íä.
ÑÌ254, åä.îïò.ïë.
0,258±0,01
0,250±0,001
0,301±0,01
<0,01
<0,001
ÑÌ280, åä.îïò.ïë.
0,346±0,01
0,327±0,001
0,360±0,02
íä.
íä.
ÒÁK-àï, ììîëü/ìë
0,82±0,02
0,77±0,02
0,89±0,03
0,05
<0,001
KÔÍK Â/À
0,91±0,06
1,13±0,14
1,25±0,14
<0,05
—
ÑÌ254 Â/À
0,99±0,02
0,99±0,02
0,99±0,02
íä.
íä.
ÑÌ280 Â/À
1,04±0,03
1,01±0,01
0,95±0,03
<0,05
<0,05
ÒÁK-àï Â/À
1,11±0,02
1,06±0,03
1,06±0,03
íä.
íä.
Îòíîøåíèå â âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé
êðîâè (Â/À)
Ïðèìå÷àíèå. Çäåñü è â òàáë. 2: íä. — íåäîñòîâåðíî.
Òàáëèöà 2. Ïîêàçàòåëè ÝÈ â ïóïîâèííîé êðîâè â ãðóïïàõ â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ äåòåé (M±m)
Îñíîâíàÿ ãðóïïà
Kîíòðîëüíàÿ,
1-ÿ ãðóïïà
ïîäãðóïïà 2à
ïîäãðóïïà 2â
Îáùèé áåëîê, ã/ë
54,2±1,2
53,8±0,7
ÀÑÒ, åä/ë
23,5±1,6
25,7±1,5
Ïîêàçàòåëü
ð1—2â
ð2à—2â
48,2±1,9
<0,05
<0,05
44,9±14,5
íä.
íä.
Àðòåðèàëüíàÿ êðîâü (èç âåíû)
Ìî÷åâèíà, ììîëü/ë
2,8±0,1
2,7±0,1
3,7±0,4
<0,05
<0,05
ÝÈ254
3,98±0,44
3,84±0,27
1,89±0,43
<0,01
<0,001
ÝÈ280
3,14±0,35
3,01±0,21
1,49±0,31
<0,001
<0,001
Îáùèé áåëîê, ã/ë
55,0±1,1
54,8±0,8
50,9±1,9
íä.
íä.
ÀÑÒ, åä/ë
32,5±2,1
33,9±1,7
49,9±12,7
íä.
íä.
2,9±0,1
2,8±0,1
4,0±0,6
<0,05
<0,05
ÝÈ254
2,70±0,29
2,86±0,21
1,47±0,28
<0,005
<0,001
ÝÈ280
2,00±0,20
2,21±0,18
1,24±0,23
<0,05
<0,01
Îáùèé áåëîê Â/À
1,01±0,01
1,02±0,01
1,04±0,02
íä.
íä.
ÀÑÒ Â/À
1,46±0,09
1,44±0,10
1,23±0,06
<0,05
<0,05
Âåíîçíàÿ êðîâü (èç àðòåðèè)
Ìî÷åâèíà, ììîëü/ë
Îòíîøåíèå â âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé
êðîâè (Â/À)
Ìî÷åâèíà Â/À
1,05±0,05
1,03±0,02
1,05±0,03
íä.
íä.
ÝÈ254 Â/À
0,76±0,07
0,79±0,04
0,85±0,04
íä.
íä.
ÝÈ280 Â/À
0,73±0,06
0,78±0,04
0,90±0,06
<0,05
—
÷èÿ ìåæäó ïîäãðóïïàìè íåäîñòîâåðíû èç-çà
áîëüøîãî ðàçáðîñà ïîêàçàòåëåé ó äåòåé ïîäãðóï62
ïû 2â. Íî îòíîøåíèå Â/À áûëî äîñòîâåðíî íèæå
ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Òàáëèöà 3. Ïîêàçàòåëè ñîîòíîøåíèÿ àýðîáíîãî è àíàýðîáíîãî ãëèêîëèçà â ïóïîâèííîé êðîâè â çàâèñèìîñòè îò
òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ äåòåé (M±m)
Îñíîâíàÿ ãðóïïà
Kîíòðîëüíàÿ,
1-ÿ ãðóïïà
ïîäãðóïïà 2à
ïîäãðóïïà 2â
ËÄÃ, åä/ë
617,2±19,3
619,3±16,1
983,4±257,6
ÃÁÄÃ, åä/ë
394,1±18,6
368,7±16,4
663,8±187,6
ÃÁÄÃ/ËÄÃ
0,64±0,02
0,59±0,02
0,66±0,03
ËÄÃ, åä/ë
821,6±32,7
791,5±19,4
1084,3±260,4
ÃÁÄÃ, åä/ë
530,6±34,2
457,6±21,0
750,2±187,8
ÃÁÄÃ/ËÄÃ
0,64±0,03
0,57±0,02
0,67±0,04
ËÄÃ Â/À
1,34±0,05
1,30±0,03
1,15±0,08*
ÃÁÄÃ Â/À
1,34±0,06
1,29±0,05
1,16±0,08*
ÃÁÄÃ/ ËÄÃ Â/À
1,00±0,01
0,99±0,03
1,02±0,02
Ïîêàçàòåëü
Àðòåðèàëüíàÿ êðîâü (èç âåíû)
Âåíîçíàÿ êðîâü (èç àðòåðèè)
Îòíîøåíèå â âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé êðîâè (Â/À)
Ïðèìå÷àíèå. * — p<0,05 — ìåæäó êîíòðîëüíîé ãðóïïîé è ïîäãðóïïîé 2â, â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ íåäîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ.
«óñëîâíî çäîðîâûìè» è äåòüìè æåíùèí áåç
èíôåêöèé.
Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ìî÷åâèíû ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» áûëè äîñòîâåðíî âûøå êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè. Ó äåòåé îò æåíùèí
áåç èíôåêöèé è ó «óñëîâíî çäîðîâûõ» äåòåé îò
æåíùèí ñ èíôåêöèÿìè çíà÷åíèÿ ìî÷åâèíû ïðàêòè÷åñêè íå ðàçëè÷àëèñü êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê
è â âåíîçíîé êðîâè. Òàêæå íå ðàçëè÷àëîñü è îòíîøåíèå Â/À.
Çíà÷åíèå ÝÈ254 ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» è äåòüìè, ðîäèâøèìèñÿ ó æåíùèí áåç èíôåêöèé, áûëî
äîñòîâåðíî íèæå êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â
âåíîçíîé êðîâè. Îòíîøåíèå Â/À áûëî âûøå â
ïîäãðóïïå 2â, ÷åì â äâóõ äðóãèõ, îäíàêî ðàçëè÷èÿ íåäîñòîâåðíû.
Ñõîäíàÿ ñèòóàöèÿ íàáëþäàëàñü è ïðè àíàëèçå ñðåäíåãî ïîêàçàòåëÿ ÝÈ280. Ó äåòåé â òÿæåëîì
ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè»
è äåòüìè îò æåíùèí áåç èíôåêöèé îí òàêæå áûë
äîñòîâåðíî íèæå êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â
âåíîçíîé êðîâè. Îòíîøåíèå Â/À áûëî äîñòîâåðíî âûøå â ïîäãðóïïå 2â, ÷åì â 1-é ãðóïïå.
Äàííûå î ïîêàçàòåëÿõ àýðîáíîãî è àíàýðîáíîãî ãëèêîëèçà ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 3.
Ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ËÄÃ è ÃÁÄÃ êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè áûëî âûøå ó
äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, à ó «óñëîâíî çäîðîâûõ» è äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó æåíùèí áåç èíôåêöèè, ýòè ïîêàçàòåëè çíà÷èòåëüíî íèæå. Ðàçëè÷èÿ
ìåæäó ãðóïïàìè ïî ñîäåðæàíèþ ôåðìåíòîâ íå
áûëè äîñòîâåðíû èç-çà áîëüøîãî ðàçáðîñà ïîêà-
çàòåëåé â ïîäãðóïïå 2â. Îòíîøåíèå ÃÁÄÃ/ËÄÃ è
â àðòåðèàëüíîé, è â âåíîçíîé êðîâè áûëî ïðèáëèçèòåëüíî ðàâíî âî âñåõ ãðóïïàõ. Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè òàêæå íåäîñòîâåðíû. Îòíîøåíèå
ïîêàçàòåëåé ôåðìåíòîâ â âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé êðîâè ñíèæàëîñü îò ãðóïïû äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó æåíùèí áåç èíôåêöèé, ê ïîäãðóïïå «óñëîâíî çäîðîâûõ» è çàòåì äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, ðîäèâøèõñÿ ó æåíùèí ñ èíôåêöèåé. Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè ó äåòåé îò æåíùèí áåç
èíôåêöèé è äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, ðîäèâøèõñÿ ó æåíùèí ñ èíôåêöèÿìè, áûëè äîñòîâåðíû. Îòíîøåíèå ÃÁÄÃ/ËÄÃ â âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé êðîâè áûëî ïðèáëèçèòåëüíî ðàâíî âî âñåõ
ãðóïïàõ.
Î÷åâèäíî, ÷òî ñîîòíîøåíèå àýðîáíîãî è àíàýðîáíîãî ãëèêîëèçà ìàëî èçìåíÿëîñü ïðè íàðóøåíèÿõ ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà, õîòÿ ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè îòìå÷àëàñü äîñòîâåðíî ìåíüøàÿ
ðàçíèöà â ñîäåðæàíèè ôåðìåíòîâ â âåíîçíîé è
àðòåðèàëüíîé êðîâè.
Òàêèì îáðàçîì, ïåðèîä ðàííåé íåîíàòàëüíîé
àäàïòàöèè ó íîâîðîæäåííûõ, ðîäèâøèõñÿ ó ìàòåðåé ñ îñòðûìè èëè îáîñòðåíèÿìè õðîíè÷åñêèõ
èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé, èìåë
ðÿä êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ îñîáåííîñòåé. Ó íèõ
÷àùå, ÷åì â ãðóïïå êîíòðîëÿ, âñòðå÷àëèñü íåäîíîøåííîñòü, âðîæäåííûé äåôèöèò ìàññû òåëà,
àñôèêñèÿ ïðè ðîæäåíèè (â òîì ÷èñëå áîëåå òÿæåëàÿ), àíîìàëèè ðàçâèòèÿ, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ ñ áîëüøåé ÷àñòîòîé òÿæåëûõ ôîðì.
Ïðè ýòîì ó äåòåé ñ ñôîðìèðîâàâøèìñÿ â ïåðèîäå ðàííåé íåîíàòàëüíîé àäàïòàöèè òÿæåëûì
ñîñòîÿíèåì, óæå ïðè ðîæäåíèè â ïóïîâèííîé
63
Ïóïîâèííàÿ êðîâü ïðè èíôåêöèè ó ìàòåðè
êðîâè îòìå÷àëèñü äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè ÏÄÒ. Ó íèõ áûë äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêèé óðîâåíü ÑÌ254 è ÑÌ280, ÒÁÊ-àï, ÝÈ254 è
ÝÈ280 (çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ñîäåðæàíèÿ îáùåãî
áåëêà ïðè íàðàñòàíèè óðîâíÿ ÀÑÒ, ìî÷åâèíû è
ÑÌ) ïðè òåíäåíöèè ê óâåëè÷åíèþ ïîêàçàòåëåé
ôåðìåíòîâ ãëèêîëèçà (ËÄÃ è ÃÁÄÃ).
Îáðàùàåò âíèìàíèå îòñóòñòâèå äîñòîâåðíûõ
ðàçëè÷èé è ñõîäñòâî êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ ó äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó æåíùèí áåç èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, è ó «óñëîâíî çäîðîâûõ» íîâîðîæäåííûõ îò æåíùèí ñ îñòðûìè èëè
îáîñòðåíèÿìè õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè.
ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Îñíîâíûì ïîâðåæäàþùèì ôàêòîðîì ïðè èíôåêöèîííîì ïðîöåññå ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè âûñòóïàþò ïðîäóêòû æèçíåäåÿòåëüíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ, êîòîðûå íàêàïëèâàþòñÿ â êëåòêàõ,
âìåøèâàþòñÿ â îáìåí âåùåñòâ è ðàçîáùàþò ïðîöåññû îêèñëåíèÿ è ôîñôîðèëèðîâàíèÿ, âûçûâàÿ
ïðè ýòîì íåîáðàòèìûå ïðîöåññû â êëåòêàõ, îðãàíàõ è òêàíÿõ [3, 15]. Ïðîöåññ îêèñëèòåëüíîãî
ôîñôîðèëèðîâàíèÿ — öåíòðàëüíûé ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ ìàêðîýðãè÷åñêèõ ìîëåêóë â ìèòîõîíäðèÿõ êëåòîê. Ïðè åãî ïîðàæåíèè ïðîèñõîäÿò èçìåíåíèÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî ãîìåîñòàçà â ñèñòåìå
ìàòü—ïëàöåíòà—ïëîä. Âîçíèêàþùàÿ ýíäîãåííàÿ
èíòîêñèêàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âåäóùèõ çâåíüåâ ïàòîãåíåçà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Â ñâÿçè
ñ ýòèì äëÿ áîëåå ïîëíîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè è ïðîãíîçèðîâàíèè óõóäøåíèÿ åãî ñîñòîÿíèÿ ïðè íà÷àëüíûõ ïðîÿâëåíèÿõ
èëè ëàòåíòíîì òå÷åíèè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íàìè áûëè èçó÷åíû ÏÄÒ.
Âñå íîâîðîæäåííûå ðàçëè÷àëèñü ïî òå÷åíèþ
çàáîëåâàíèÿ, åãî òÿæåñòè è êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì. Ñëåäîâàòåëüíî, öåëåñîîáðàçíî áûëî âûäåëåíèå ãðóïï ïî òÿæåñòè òå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Ìû ïðåäïîëàãàëè, ÷òî, ñðàâíèâàÿ ðåçóëüòàòû áèîõèìè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà â
ðåçêî ðàçëè÷àþùèõñÿ ãðóïïàõ, ìîæíî âûÿâèòü
äîñòîâåðíî çíà÷èìûå èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé
ÏÄÒ. Òîãäà â äàëüíåéøåì ïðè ïîëó÷åíèè çàâåäîìî ïîâûøåííîãî èëè ïîíèæåííîãî ïîêàçàòåëÿ
âîçìîæíî ïðîãíîçèðîâàíèå óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ
íîâîðîæäåííîãî, ÷òî äàñò âîçìîæíîñòü ñâîåâðåìåííî íà÷àòü àäåêâàòíóþ òåðàïèþ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà.
Íàøå èññëåäîâàíèå íå ïðîäåìîíñòðèðîâàëî
äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â ñîäåðæàíèè ÊÔÍÊ âî
âñåõ òðåõ ïîäãðóïïàõ, îäíàêî îòíîøåíèå Â/À
áûëî äîñòîâåðíî âûøå ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè îò ìàòåðåé ñ èíôåêöèåé (1,25±0,14), ÷åì ó
64
äåòåé îò æåíùèí áåç èíôåêöèè (0,91±0,06). Ýòî
âûÿâëÿåò òåíäåíöèþ ê áîëåå âûðàæåííîìó ðàçðóøåíèþ âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ íóêëåèíîâûõ êèñëîò (ÄÍÊ èëè ÐÍÊ), âñëåäñòâèå ÷åãî â âåíîçíîé êðîâè íîâîðîæäåííîãî âîçðàñòàåò óðîâåíü
ÊÔÍÊ. Ýòî ìîæåò óêàçûâàòü íà íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíî-íåêðîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â îðãàíèçìå
ïëîäà. Íåñêîëüêî áîëåå íèçêîå ñîäåðæàíèå ÊÔÍÊ
â àðòåðèàëüíîé êðîâè ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î
äåòîêñèêàöèè êðîâè ïëîäà îðãàíèçìîì ìàòåðè.
Ïðè îöåíêå óðîâíÿ ÑÌ ñèòóàöèÿ èíàÿ. Â âåíîçíîé êðîâè ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïðîèñõîäèëî äîñòîâåðíîå íàðàñòàíèå óðîâíÿ ÑÌ254
äî 0,301±0,01 åä. îïò. ïë., êîòîðûå, âîçâðàùàÿñü â
îðãàíèçì ìàòåðè è ïðîõîäÿ ÷åðåç ïëàöåíòó, âñå
ðàâíî ñîõðàíÿëè äîñòîâåðíî ïîâûøåííûå çíà÷åíèÿ è â àðòåðèàëüíîé êðîâè. Âåëè÷èíà îòíîøåíèÿ Â/À âî âñåõ ïîäãðóïïàõ ñîñòàâëÿëà
0,99±0,02. Ïðè àíàëèçå äðóãèõ ôðàêöèé — ÑÌ280
ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ
«óñëîâíî çäîðîâûìè» òàêæå îòìå÷àëîñü äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå èõ óðîâíÿ â àðòåðèàëüíîé êðîâè
äî 0,384±0,02 åä. îïò. ïë., íî â âåíîçíîé êðîâè
ñóùåñòâóþùèå ðàçëè÷èÿ íå áûëè äîñòîâåðíû,
õîòÿ òåíäåíöèÿ ê íàðàñòàíèþ ñîõðàíÿëàñü. Îòíîøåíèå Â/À áûëî äîñòîâåðíî íèæå ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè (0,95±0,03), òàê êàê ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ ÷åðåç ïëàöåíòó óðîâåíü ÑÌ280 íå ñíèæàëñÿ, à âîçðàñòàë. Äàííûå î ðîñòå ïîêàçàòåëåé
ÑÌ èíòåðåñíû òåì, ÷òî âûñîêàÿ áèîëîãè÷åñêàÿ
àêòèâíîñòü èõ îòäåëüíûõ ôðàêöèé èíãèáèðóåò
ãëèêîëèç, ãëèêîãåíîëèç, ïåíòîçíûé öèêë, ñèíòåç ãåìîãëîáèíà, íàðóøàåò ìåìáðàííûé òðàíñïîðò è òêàíåâîå äûõàíèå [6, 10]. Ýòè èçìåíåíèÿ
èãðàþò ðîëü è â íàðàñòàíèè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ
ðåáåíêà.
Òàêæå î òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ íîâîðîæäåííîãî
ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü è ïîâûøåíèå óðîâíÿ
ÒÁÊ-àï â âåíîçíîé êðîâè äî 0,89±0,03 ììîëü/ìë.
Ïîêàçàòåëü îòíîøåíèÿ Â/À íå èìåë äîñòîâåðíûõ
ðàçëè÷èé â ãðóïïàõ. Òàê, â àðòåðèàëüíîé êðîâè
äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè òàêæå ñîõðàíÿëèñü
ïîâûøåííûå çíà÷åíèÿ ÒÁÊ-àï (äî 0,83±0,04
ììîëü/ìë). Ïîñëå ôèëüòðàöèè êðîâè ó ìàòåðè
ïîêàçàòåëü ñíèæàëñÿ íåçíà÷èòåëüíî, ìîæåò áûòü
èç-çà òîãî, ÷òî çàùèòíûå ðåçåðâû ïëàöåíòû áûëè
íåäîñòàòî÷íû.
Îöåíèâàÿ ïîêàçàòåëè ÝÈ, ìîæíî îòìåòèòü,
÷òî ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè îíè äîñòîâåðíî
ñíèæàëèñü êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé
êðîâè çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ óðîâíÿ îáùåãî áåëêà ïðè
îäíîâðåìåííîì ïîâûøåíèè ïîêàçàòåëåé ÀÑÒ,
ìî÷åâèíû è ÑÌ îáåèõ ôðàêöèé. Ïðè ýòîì ÝÈ
âåíîçíîé êðîâè ñíèæàëñÿ áîëüøå, ÷åì ÝÈ àðòåðèàëüíîé êðîâè, è âåëè÷èíà îòíîøåíèÿ Â/À ó
äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè âîçðàñòàëà ïî ñðàâíåíèþ ñ «óñëîâíî çäîðîâûìè» äåòüìè. Ýòî òàêæå
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î òîì, ÷òî ïëàöåíòà íå
ñïðàâëÿëàñü ñ äåòîêñèêàöèåé êðîâè ïëîäà.
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ÑÌ ìîãóò èíãèáèðîâàòü
ïðîöåññû ãëèêîëèçà [3, 6], ìû íå ïîëó÷èëè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè íîâîðîæäåííûõ ïî ñîäåðæàíèþ ËÄÃ, ÃÁÄà è îòíîøåíèþ èõ
êàê â àðòåðèàëüíîé, òàê è â âåíîçíîé êðîâè, õîòÿ
âûÿâèëè îò÷åòëèâóþ òåíäåíöèþ ê íàðàñòàíèþ
óðîâíÿ ôåðìåíòîâ ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè.
Çàìåòíî, ÷òî ó «óñëîâíî çäîðîâûõ» íîâîðîæäåííûõ ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ êðîâè ÷åðåç ïëàöåíòó
ìàòåðè çíà÷èòåëüíåå ñíèæàëèñü ïîêàçàòåëè îáîèõ ôåðìåíòîâ, à ó äåòåé â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè —
è ËÄÃ, è ÃÁÄà ñîõðàíÿëè âûñîêèå çíà÷åíèÿ è â
àðòåðèàëüíîé êðîâè, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äîñòîâåðíûìè ðàçëè÷èÿìè â âåëè÷èíå îòíîøåíèÿ ýòèõ
ïîêàçàòåëåé â âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé êðîâè.
Âûÿâëåííûå ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ÏÄÒ
ïîçâîëÿþò ñðàçó æå ïîñëå ðîæäåíèÿ ðåáåíêà ïî-
ëó÷èòü äîïîëíèòåëüíóþ èíôîðìàöèþ î ïðîèñõîäÿùèõ ó íåãî èçìåíåíèÿõ ãîìåîñòàçà è ñòåïåíè
âûðàæåííîñòè ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Ïðèìåíåíèå áèîõèìè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè ïóïîâèíû ïî îïðåäåëåíèþ ÏÄÒ ïîçâîëÿåò âûäåëÿòü ãðóïïó ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïîëó÷íûõ íîâîðîæäåííûõ äëÿ
êîíòðîëÿ è ñâîåâðåìåííîãî íàçíà÷åíèÿ ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííîé êîìïëåêñíîé òåðàïèè,
âêëþ÷àþùåé àíòèáàêòåðèàëüíóþ, äåçèíòîêñèêàöèîííóþ, ìåòàáîëè÷åñêóþ è èììóíîêîððèãèðóþùóþ.
Èñïîëüçîâàíèå ýòèõ ïàðàìåòðîâ â ñòàíäàðòå îáñëåäîâàíèÿ íîâîðîæäåííûõ ìîæåò ïîâëèÿòü íà ñíèæåíèå ðèñêà íåáëàãîïðèÿòíîãî òå÷åíèÿ èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé â ïåðèîäå ðàííåé íåîíàòàëüíîé àäàïòàöèè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Áàêóðèäçå Ý.Ì. Êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå îáîñíîâàíèå ïðèìåíåíèÿ ìåòîäà ôîòîìîäèôèêàöèè êðîâè ó áîëüíûõ ñ
õðîíè÷åñêèì ñàëüïèíãîîôîðèòîì: Äèñ. …... êàíä. ìåä. íàóê.
Ì 1997; 107.
2. Áàøìàêîâà Ì.À., Êîøåëåâà Í.Ã., Êàëàøíèêîâà Å.Ï. Èíôåêöèÿ è áàêòåðèàëüíàÿ êîëîíèçàöèÿ óðîãåíèòàëèé ó áåðåìåííûõ, âëèÿíèå íà òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, ïëîä è íîâîðîæäåííîãî ðåáåíêà. Àêóø è ãèí 1995; 1: 15—18.
3. Áóðëåâ Â.À. Ñâîáîäíîðàäèêàëüíîå îêèñëåíèå â ñèñòåìå
ìàòü—ïëàöåíòà—ïëîä ïðè àêóøåðñêîé ïàòîëîãèè: Äèñ. …...
ä
… -ðà ìåä. íàóê. Ì 1991.
4. Áóðëåâ Â.À., Ãóðòîâîé Á.Ë., Êîíîâîäîâà Å.Í. Áèîõèìè÷åñêèå
ìàðêåðû ýíäîèíòîêñèêàöèè ó ðîäèëüíèö ñ ýíäîìåòðèòîì ïîñëå êåñàðåâà ñå÷åíèÿ. Âåñòíèê Ðîññ àññ àêóø-ãèí
1996; 4: 82—85.
5. Ãóðòîâîé Á.Ë., Àíêèðñêàÿ À.Ñ., Âàíüêî Ë.Â., Áóáíîâà Í.È.
Âíóòðèóòðîáíûå áàêòåðèàëüíûå è âèðóñíûå èíôåêöèè
ïëîäà è íîâîðîæäåííîãî. Àêóø è ãèí 1994; 4: 20—26.
6. Âîë÷åãîðñêèé Â.À., Âåëìèíèí Á.Ì., Ñêîáåëåâà Í.À. è äð. Âîïðîñû ìåä õèìèè 1991; 37: 2: 28—32.
7. Äóðîâà À.À., Ñèìàêîâà Ì.Ã., Ñìèðíîâà Â.Ñ. Ýòèîëîãèÿ è
ïàòîãåíåç âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè. Àêóø è ãèí 1995;
6: 9—12.
8. Äýâèñ Ï.À., Ãîòåôîðñ Ï.Ð. Áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè ïëîäà è íîâîðîæäåííîãî. Ì 1987; 493.
9. Êóäàøîâ Í.È., Ïîìåëîâà Â.Ã., Çóáêîâ Â.Â. è äð. Êëèíèêîèììóíîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ãåðïåñâèðóñíîé èíôåêöèè íîâîðîæäåííûõ. Ðîññ âåñòí ïåðèíàòîë è
ïåäèàò 1998; 5: 12—18.
10. Êîâàëåâñêèé À.Í., Íèôàíòååâ Î.Å. Ëàá äåëî 1989; 10: 35—39.
11. Êîíîâîäîâà Å.Í. Ïðîäóêòû äåñòðóêöèè òêàíåé ïðè ïîñëåðîäîâîì ýíäîìåòðèòå: Äèñ. ... ê
… àíä. ìåä. íàóê. Ì 1996; 180.
12. Êóëàêîâ Â.È., Âèõëÿåâà Å.Ì. Èíôåêöèîííàÿ ïàòîëîãèÿ ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû æåíùèíû. Àêóø è ãèí 1995; 4: 3—6.
13. Áóðëåâ Â.À., Ãàñïàðîâ À.Ñ., Ìåëèêÿí À.Ã. è äð. Øêàëà îöåíêè òðàâìàòè÷íîñòè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Ïðîáë
ðåïðîä 2003; 2: 30—32.
14. Hoskins I.A., Schatz F., Zandieh P. et al. Amniotic fluid granulocyte colony stimulating factor levels in chorioamnionitis do
not predict neonatal sepsis. Am J Reprod Immunol 1997; 38:
4: 307—308.
15. Chang P.L., Newton E.R. Free radical reactions in medicine.
Obstet Gynecol 1992; 80: 1: 117—122.
16. Larsen B., Dovis B., Chorles D. Critical assessment of antibacterial properties of human amniotic fluid. Gynecol Obstet Invest
1984; 18: 2: 100—104.
— А теперь, больной, согните колено.
— А в какую сторону, доктор?
65
Âîçìîæíîñòè ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèè â äèàãíîñòèêå
òðóáíî-ìàòî÷íîãî è ïåðèòîíåàëüíîãî ôàêòîðîâ áåñïëîäèÿ.
×àñòü I. Îïèñàíèå ìåòîäà
È.À. ÎÇÅÐÑÊÀß, Ì.À. ÁÅËÎÓÑÎÂ, È.Ã. ÁÛÑÒÐÎÂÀ
Äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð ¹4 Çàïàäíîãî àäìèíèñòðàòèâíîãî îêðóãà Ìîñêâû, E-mail: io@dc4.diatom.ru
 òå÷åíèå ïîñëåäíèõ òðåõ äåñÿòèëåòèé ïðîáëåìà ðåïðîäóêöèè ÷åëîâåêà íàõîäèòñÿ â öåíòðå
âíèìàíèÿ ó÷åíûõ è ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé âñåãî
ìèðà. Áåñïëîäèå — òÿæåëàÿ ïàòîëîãèÿ, îòðèöàòåëüíî âëèÿþùàÿ íà ìíîãèå ñîöèàëüíûå ôàêòîðû, ñðåäè êîòîðûõ ðàçâîäû, ñíèæåíèå ïðîèçâîäèòåëüíîñòè òðóäà è â ñâÿçè ñ ýòèì çíà÷èòåëüíûå ýêîíîìè÷åñêèå ïîòåðè, âûçâàííûå ëå÷åíèåì áåñïëîäíûõ ñóïðóæåñêèõ ïàð. Ê ñîæàëåíèþ,
ýòî çàáîëåâàíèå èìååò ÿâíóþ òåíäåíöèþ ê âîçðàñòàíèþ. Èçó÷àÿ ïðè÷èíû æåíñêîãî áåñïëîäèÿ,
ñïåöèàëèñòû ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî íàèáîëüøèé
óäåëüíûé âåñ çàíèìàåò òðóáíîå áåñïëîäèå. ×àñòîòà òðóáíîãî áåñïëîäèÿ, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæèò ìåõàíè÷åñêàÿ ïðåãðàäà íà ïóòè ñëèÿíèÿ ñïåðìàòîçîèäà ñ ÿéöåêëåòêîé, ñîñòàâëÿåò 42,5—80,5%
ó æåíùèí ñ ïåðâè÷íûì è 48,2—73,1% ó æåíùèí
ñî âòîðè÷íûì áåñïëîäèåì [1].
Ïî ñâîäíûì äàííûì ÂÎÇ, ïîëíàÿ îêêëþçèÿ
ìàòî÷íûõ òðóá îáíàðóæåíà ó 14,2% îáñëåäîâàííûõ, ïðè÷åì ïîñòâîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ
òðóá, íå ïðèâîäÿùèå ê ïîëíîé îêêëþçèè, äèàãíîñòèðîâàíû ó 9,2% îáñëåäîâàííûõ [2]. Ýòè öèôðû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî áîëåå ÷åì ó 20%
ïàöèåíòîê ñ áåñïëîäèåì èìåþòñÿ âûðàæåííûå
àíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìàòî÷íûõ òðóá.
Àáîðò ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ÷àñòûõ ïðè÷èí ïîñëåäóþùèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ
ìàëîãî òàçà. Åñëè ïîñëå îäíîãî àáîðòà ýòè îñëîæíåíèÿ âîçíèêàþò ó 16% æåíùèí, òî ïîñëå 3 àáîðòîâ è áîëåå — ó 100% [3]. Ó 1/3 æåíùèí, ñòðàäàþùèõ âòîðè÷íûì áåñïëîäèåì, èñêóññòâåííûì
àáîðòîì áûëà ïðåðâàíà ïåðâàÿ áåðåìåííîñòü [4].
Ïîñëåäñòâèåì ãåíèòàëüíûõ è ýêñòðàãåíèòàëüíûõ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â ìàëîì òàçó ÿâëÿåòñÿ ñïàå÷íûé ïðîöåññ, ïðèâîäÿùèé ê íàðóøåíèþ ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìàòî÷íûõ
òðóá, ÷òî âëèÿåò íà òðàíñïîðòíóþ ôóíêöèþ, ñïîñîáñòâóþùóþ íàñòóïëåíèþ òðóáíîé áåðåìåííîñòè. Íàðóøåíèå òîïîãðàôè÷åñêîãî ñîîòíîøåíèÿ
àìïóëÿðíîãî îòäåëà òðóáû è ÿè÷íèêà âñëåäñòâèå
ñïàå÷íîãî ïðîöåññà òàêæå ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé
áåñïëîäèÿ.
66
 ñâÿçè ñ ýòèì âîïðîñ äèàãíîñòèêè òðóáíîïåðèòîíåàëüíîãî áåñïëîäèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç
âàæíåéøèõ ñðåäè ïðîáëåì ðåïðîäóêöèè.
Îöåíêà ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá î÷åíü
âàæíà, ïîñêîëüêó ïîçâîëÿåò ïðàâèëüíî ñòðîèòü
òàêòèêó ëå÷åíèÿ. Ìåòîäû äèàãíîñòèêè â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ òåõíè÷åñêèõ ñðåäñòâ ïîñòîÿííî ñîâåðøåíñòâóþòñÿ. Èç èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ íàèáîëåå øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëà ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õðîìîòóáîñêîïèÿ, à äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïàòîëîãèè ïîëîñòè ìàòêè — ãèñòåðîñêîïèÿ.
Ñðåäè íåèíâàçèâíûõ ìåòîäèê — ãèñòåðîñàëüïèíãîãðàôèÿ, ïðèìåíåíèå êîòîðîé, îäíàêî, íåæåëàòåëüíî èç-çà ëó÷åâîé íàãðóçêè íà îðãàíû ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû è ðèñêà àëëåðãè÷åñêèõ
ðåàêöèé íà ðåíòãåíîêîíòðàñò.
Ïðîøëî áîëåå 20 ëåò ñ ìîìåíòà ïåðâûõ ïóáëèêàöèé î âîçìîæíîñòè îïðåäåëåíèÿ ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá ïîä óëüòðàçâóêîâûì êîíòðîëåì, à ñðåäè îòå÷åñòâåííûõ èññëåäîâàòåëåé
âïåðâûå ýòîò ìåòîä ïðèìåíèë À.Ì. Ïàïèòàøâèëè â 1985 ã. [5—7].  íàøåé ñòðàíå ìåòîä ïðèíÿòî
íàçûâàòü «óëüòðàçâóêîâàÿ ãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ» — ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ (ÝõîÃÑÑ).
Òåðìèí “ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ” ÿâëÿåòñÿ
áîëåå òî÷íûì, ÷åì “ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîãðàôèÿ”,
òàê êàê îòðàæàåò ïðîöåññ äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ.
Çà èñòåêøåå âðåìÿ ïðîâåäåíû ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ íå òîëüêî â îöåíêå ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá, íî è â äèàãíîñòèêå âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè. Ñ âíåäðåíèåì â ïðàêòèêó
óëüòðàçâóêîâûõ ïðèáîðîâ âûñîêîé ðàçðåøàþùåé
ñïîñîáíîñòè, ñíàáæåííûõ áëîêîì öâåòîâîãî êàðòèðîâàíèÿ è äîïïëåðîãðàôèè, à òàêæå áëàãîäàðÿ
ðàçðàáîòêå ýõîãðàôè÷åñêèõ êîíòðàñòíûõ ñðåäñòâ
òî÷íîñòü äèàãíîñòèêè çíà÷èòåëüíî ïîâûñèëàñü.
Èíôîðìàòèâíîñòü ÝõîÃÑÑ ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 1.
Ìåòîäîì ñðàâíåíèÿ âî âñåõ ïðîâåäåííûõ ðàáîòàõ
áûëà ëàïàðîñêîïèÿ ñ õðîìîòóáîñêîïèåé, à â îäíîì ñëó÷àå [14] — ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ.
Ïî ñîîáùåíèþ À.Ñ. Ãàñïàðîâà è ñîàâò., ðåçóëüòàòû îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ìàòî÷íûõ òðóá
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Òàáëèöà 1. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ÝõîÃÑÑ â îöåíêå ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá
Àâòîðû
Òî÷íîñòü, %
×óâñòâèòåëüíîñòü, %
Ñïåöèôè÷íîñòü, %
Â.Ñ. Àðòàìîíîâ è ñîàâò. [8]
—
97
84
È.À. Îçåðñêàÿ [9]
95
94
74
À.À. Ðÿçàíöåâ [10]
89
—
—
A. Darwish, A. Youssef [11]
86
—
—
A. Lev-Toaff è ñîàâò. [12]
92
—
—
Ñ. Kóïåøè÷ è ñîàâò. [13]
91
—
—
F. Prefuma è ñîàâò. [14]
96
—
—
S. Alborzi è ñîàâò. [15]
—
78
93
Òàáëèöà 2. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ÝõîÃÑ â îöåíêå âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè
Àâòîðû
Òî÷íîñòü, %
×óâñòâèòåëüíîñòü, %
Ñïåöèôè÷íîñòü, %
Â.Ñ. Àðòàìîíîâ è ñîàâò. [8]
—
87
84
È.À. Îçåðñêàÿ [9]
97
97
83
M. Malinova [18]
95
100
94
H. Kamel è ñîàâò. [19]
—
93
94
S. Soares è ñîàâò. [20]
100
100
—
A. Chittacharoen è ñîàâò. [21]
96
98
83
J. Bernard è ñîàâò. [22]
—
86
95
E. Becker è ñîàâò. [23]
—
100
90
L. Mihm è ñîàâò. [24]
—
97
70
S. Nanda è ñîàâò. [25]
—
95
99
M. Kazandi è ñîàâò. [26]
—
97
62
D. Timmerman è ñîàâò. [27]
94
76
95
Ò.Â. Ãðèøêîâà [28]
—
100
—
ïóòåì ëàïàðîñêîïèè èìåëè ðàñõîæäåíèå ñ äàííûìè ìåòðîñàëüïèíãîãðàôèè â 35,1% ñëó÷àåâ, à
ñ äàííûìè ÝõîÃÑÑ — â 12,1% [16].
Êðîìå äèàãíîñòè÷åñêîãî ðåçóëüòàòà, âåðîÿòíî, ÝõîÃÑÑ äàåò è òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò, òàê
êàê ïðîöåíò íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â ïåðâûå äâà öèêëà ïîñëå ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ
áåç èñïîëüçîâàíèÿ ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ ñîñòàâëÿåò îêîëî 10% [9, 13, 17]. Ýòî ìîæíî îáúÿñíèòü ñòèìóëÿöèåé ñîêðàòèòåëüíîé àêòèâíîñòè
ðåñíèò÷àòîãî ýïèòåëèÿ, ìûøå÷íîãî ñëîÿ, à òàêæå ìåõàíè÷åñêèì óäàëåíèåì äåòðèòà èç ïðîñâåòà
ìàòî÷íûõ òðóá.
ÝõîÃÑÑ øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ äèàãíîñòèêè âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè ó æåíùèí ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà. Èíôîðìàòèâíîñòü ýõîãèñòåðîñêîïèè (ÝõîÃÑ) â äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ ïîëîñòüþ ìàòêè, ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 2.
Ìåòîäîì ñðàâíåíèÿ ÿâëÿëàñü ãèñòåðîñêîïèÿ è â
áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ÷òî çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò çíà÷èìîñòü ìåòîäà.
Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ äàþò îñíîâàíèå
ñ÷èòàòü ÝõîÃÑÑ ïåðñïåêòèâíîé â îöåíêå ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá è îïðåäåëåíèè âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè.
Ïðåèìóùåñòâà è îãðàíè÷åíèÿ ìåòîäà ïðåäñòàâëåíû íèæå.
Ïðåèìóùåñòâà:
— îòñóòñòâèå èîíèçèðóþùåãî èçëó÷åíèÿ;
— îòñóòñòâèå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé;
— îòñóòñòâèå àíåñòåçèè;
— ïðîâåäåíèå â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ;
— áûñòðîòà âûïîëíåíèÿ;
— õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü ïàöèåíòêîé;
— äåìîíñòðàöèÿ ðåçóëüòàòà â ðåæèìå «ðåàëüíîãî
âðåìåíè».
Îãðàíè÷åíèÿ:
— òðåáóåò âûñîêîé êâàëèôèêàöèè âðà÷à;
— òðåáóåò íàëè÷èÿ òðàíñâàãèíàëüíîãî äàò÷èêà;
— òðóáíûé ñïàçì ìîæåò äàòü ëîæíûé ðåçóëüòàò
(èìååòñÿ â äðóãèõ ìåòîäèêàõ).
67
Ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ (ÝõîÃÑÑ) è ÝõîÃÑãðàôèÿ
—
—
—
—
—
Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ
ê ïðèìåíåíèþ ìåòîäà
Ïîêàçàíèÿ
áåñïëîäèå ðàçëè÷íîãî ãåíåçà;
îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ìàòî÷íûõ òðóá ïîñëå ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé íà íèõ;
ïîäîçðåíèå íà âíóòðèìàòî÷íóþ ïàòîëîãèþ:
ïîëèï ýíäîìåòðèÿ, ñóáìóêîçíàÿ ìèîìà ìàòêè, èíòåðñòèöèàëüíàÿ ñ öåíòðèïåòàëüíûì
ðîñòîì ìèîìà ìàòêè, ñèíåõèè, ñèíäðîì Àøåðìàíà;
ïîäîçðåíèå íà àíîìàëèè ðàçâèòèÿ ìàòêè: ñåäëîâèäíàÿ ìàòêà, äâóðîãàÿ ìàòêà, ìàòêà ñ ðóäèìåíòàðíûì ðîãîì, âíóòðèìàòî÷íàÿ ïåðåãîðîäêà;
ïîäîçðåíèå íà ñïàå÷íûé ïðîöåññ â ìàëîì òàçó.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ
— âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ ìàëîãî
òàçà;
— îñòðûå ýêñòðàãåíèòàëüíûå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ;
— õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ;
— ïîêàçàòåëè III—IV ñòåïåíè ÷èñòîòû âëàãàëèùà, êîêêîâàÿ è ïàëî÷êîâàÿ ôëîðà ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà;
— îáúåìíàÿ ïàòîëîãèÿ ïðèäàòêîâ ìàòêè (ñàêòîñàëüïèíêñ, ðåòåíöèîííûå êèñòû ÿè÷íèêîâ
áîëüøèõ ðàçìåðîâ, îïóõîëè ÿè÷íèêîâ);
— ìàòî÷íîå êðîâîòå÷åíèå è êðîâîìàçàíèå;
— âîçìîæíàÿ áåðåìåííîñòü;
— ãàëàêòîçåìèÿ (ïðè èñïîëüçîâàíèè â õîäå èññëåäîâàíèÿ ïðåïàðàòà ýõîâèñò-200 èëè ëåâîâèñò).
Ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå
Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÝõîÃÑÑ íåîáõîäèìî èìåòü:
1) óëüòðàçâóêîâîé ïðèáîð, ðàáîòàþùèé â
ðåæèìå ðåàëüíîãî âðåìåíè, îñíàùåííûé êîíâåêñíûì äàò÷èêîì ñ ÷àñòîòîé 3,5 ÌÃö è òðàíñâàãèíàëüíûì äàò÷èêîì ñ ÷àñòîòîé 5,0—7,5 ÌÃö.
Æåëàòåëüíî íàëè÷èå áëîêà öâåòîâîãî êàðòèðîâàíèÿ è äîïïëåðîãðàôèè, òåðìîïðèíòåðà è âèäåîìàãíèòîôîíà;
2) ãèíåêîëîãè÷åñêîå êðåñëî ñ ïîäïîðêàìè äëÿ
íîã, ðåãóëèðóåìûì ïîäãîëîâíèêîì è ëîòêîì;
3) ñòåðèëüíîå ãèíåêîëîãè÷åñêîå çåðêàëî,
äëèííûé ïèíöåò, çàæèì è ìàòî÷íûé çîíä;
4) äåçèíôèöèðóþùåå ñðåäñòâî äëÿ îáðàáîòêè øåéêè ìàòêè;
5) ñòåðèëüíûé êàòåòåð äëÿ ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî ðàñòâîðà;
6) ñòåðèëüíûé êîíòðàñòíûé ðàñòâîð òåìïåðàòóðû 37 °Ñ;
7) ñòåðèëüíûé øïðèö, 20—50 ìë.
68
Êàòåòåðû
×òîáû îáåñïå÷èòü àòðàâìàòè÷íîñòü è óäîáñòâà ìàíèïóëÿöèé òðàíñâàãèíàëüíûì óëüòðàçâóêîâûì äàò÷èêîì â ìàëîì òàçó, êàòåòåðû äîëæíû
áûòü ãèáêèìè è äëèíîé íå ìåíåå 25 ñì. Ñ öåëüþ
äîñòèæåíèÿ àäåêâàòíîãî ðàñòÿæåíèÿ ïîëîñòè
ìàòêè íåîáõîäèì áàëëîííûé êàòåòåð, ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé ïëàñòèêîâóþ òðóáêó äèàìåòðîì 2 ìì ñ
ïðîâîäíèêîì, ó êîòîðîé íà ðàññòîÿíèè 5—7 ñì
îò êîíöà èìååòñÿ 1,5—3-ìèëëèëèòðîâûé ëàòåêñíûé áàëëîí äëÿ ñîçäàíèÿ îáòóðàöèè öåðâèêàëüíîãî êàíàëà. Èñïîëüçîâàíèå äàííîãî âèäà êàòåòåðà îáåñïå÷èâàåò îïòèìàëüíóþ âèçóàëèçàöèþ
ïîëîñòè ìàòêè äëÿ âûÿâëåíèÿ âíóòðèìàòî÷íîé
ïàòîëîãèè, à òàêæå ïðîöåññ èñòå÷åíèÿ æèäêîñòè
èç êàæäîé ìàòî÷íîé òðóáû (ðèñ. 1). Îòå÷åñòâåííàÿ ïðîìûøëåííîñòü íàëàäèëà âûïóñê ýòîãî èíñòðóìåíòà, íå óñòóïàþùåãî ïî êà÷åñòâó çàðóáåæíûì àíàëîãàì.
Êàòåòåð òèïà registor (Ôðàíöèÿ) ñîñòîèò èç
êîëïà÷êà, êîòîðûé íàäåâàåòñÿ íà øåéêó ìàòêè,
è ñèñòåìû, ïîçâîëÿþùåé ñîçäàòü îòðèöàòåëüíîå
äàâëåíèå ìåæäó øåéêîé è êîëïà÷êîì äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ èñòå÷åíèÿ æèäêîñòè.  öåíòðå êîëïà÷êà èìååòñÿ âûäâèãàþùèéñÿ êàòåòåð, êîòîðûé
ââîäèòñÿ â ïîëîñòü ìàòêè (ðèñ. 2). Íåäîñòàòêîì
ýòîãî òèïà êàòåòåðà ÿâëÿåòñÿ çàòðóäíåíèå åãî
ïðèìåíåíèÿ ó æåíùèí ñ äåôîðìàöèåé øåéêè
ìàòêè, à òàêæå ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàíñâàãèíàëüíîãî äàò÷èêà.
Êîíòðàñòíûå ðàñòâîðû
Óëüòðàçâóêîâûå êîíòðàñòíûå âåùåñòâà äåëÿòñÿ
íà àíýõîãåííûå è ãèïåðýõîãåííûå.
Ê àíýõîãåííûì êîíòðàñòíûì âåùåñòâàì îòíîñÿòñÿ ñòåðèëüíûé ðàñòâîð ôóðàöèëëèíà (1:5000),
ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð, 0,25% ðàñòâîð íîâîêàèíà, äèñòèëëèðîâàííàÿ âîäà. Àêóñòè÷åñêèå
ñâîéñòâà âñåõ ïåðå÷èñëåííûõ ñðåäñòâ èäåíòè÷íûå,
Ðèñ. 1. Áàëëîííûé êàòåòåð îòå÷åñòâåííîãî ïðîèçâîäñòâà.
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Ðèñ. 2. Êàòåòåð òèïà registor.
ïîýòîìó ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü ðàñòâîð
ôóðàöèëëèíà â ñâÿçè ñ åãî àíòèñåïòè÷åñêèì äåéñòâèåì.
Ãèïåðýõîãåííûå êîíòðàñòíûå äèàãíîñòè÷åñêèå ñðåäñòâà ýõîâèñò-200 è ëåâîâèñò ðàçðàáîòàíû ôèðìîé «Øåðèíã Àû äëÿ óëó÷øåíèÿ èçîáðàæåíèÿ ïðè ïðîâåäåíèè óëüòðàçâóêîâûõ èññëåäîâàíèé.
Ýõîâèñò-200 ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñóñïåíçèþ
ìèêðîèîíèçèðîâàííîé D-ãàëàêòîçû â êîíöåíòðàöèè 20 ìã/ìë â 20% ðàñòâîðå D-ãàëàêòîçû. Ïðè
ñóñïåíäèðîâàíèè ãðàíóë ýõîâèñòà (ñîñòîÿùèõ èç
ìèêðî÷àñòèö D-ãàëàêòîçû) â 20% ðàñòâîðå D-ãàëàêòîçû âîçäóõ àäñîðáèðóåòñÿ íà ïîâåðõíîñòè
ìèêðî÷àñòèö è âûñâîáîæäàåòñÿ â âèäå ìèêðîïóçûðüêîâ ïîñëå ââåäåíèÿ ñóñïåíçèè â ïîëîñòü ìàòêè [29].
Ìåõàíèçì êîíòðàñòèðóþùåãî äåéñòâèÿ ýõîâèñòà-200 îñíîâàí íà ñïîñîáíîñòè àêóñòè÷åñêè
àêòèâíûõ ìèêðîïóçûðüêîâ ãàçà óñèëèâàòü àìïëèòóäó îòðàæåííîãî óëüòðàçâóêîâîãî ñèãíàëà. Ýòè
ñâîéñòâà ýõîâèñòà-200 ñïîñîáñòâóþò ïîâûøåíèþ
êîíòðàñòíîñòè èçîáðàæåíèÿ [29].
Áóäó÷è âåùåñòâîì ïðèðîäíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, âõîäÿùèì â ñîñòàâ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ (íàïðèìåð, ìîëîêà), D-ãàëàêòîçà â èñïîëüçóåìîé
äîçå íå îêàçûâàåò îòðèöàòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà
îðãàíèçì. D-ãàëàêòîçà îòíîñèòñÿ ê íåòîêñè÷íûì
âåùåñòâàì. Îíà íå îáëàäàåò òåðàòîãåííûì, ýìáðèîòîêñè÷åñêèì, ìóòàãåííûì è êàíöåðîãåííûì
ñâîéñòâàìè. Â îðãàíèçìå D-ãàëàêòîçà áûñòðî ìåòàáîëèðóåòñÿ [29].
Ãèïåðýõîãåííûé óëüòðàçâóêîâîé êîíòðàñò ëåâîâèñò, îñíîâó êîòîðîãî âìåñòî D-ãàëàêòîçû
ïðåäñòàâëÿåò L-ãàëàêòîçà ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ïàëüìèòèíîâîé êèñëîòû â îáîëî÷êå ãðàíóë, èìååò àêóñòè÷åñêèå ñâîéñòâà, èäåíòè÷íûå
òàêîâûì ýõîâèñòà-200.
Ïðè ãàëàêòîçåìèè ýòè ïðåïàðàòû ïðîòèâîïîêàçàíû.
Ìåòîäèêà ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ
Ïðåæäå ÷åì ïðèñòóïèòü ê ïðîâåäåíèþ
ÝõîÃÑÑ, íåîáõîäèìî ñòàíäàðòíîå ëàáîðàòîðíîå
èññëåäîâàíèå ìàçêîâ èç öåðâèêàëüíîãî êàíàëà,
øåéêè ìàòêè è âëàãàëèùà íà ôëîðó è ñòåïåíü
÷èñòîòû äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ îòñóòñòâèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íèæíèõ îòäåëîâ ðåïðîäóêòèâíîãî òðàêòà.
ÝõîÃÑÑ âûïîëíÿåòñÿ ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ìàëîãî
òàçà, â õîäå êîòîðîãî òùàòåëüíî îöåíèâàåòñÿ
ñòðóêòóðà ìàòêè, ÿè÷íèêîâ, îïðåäåëÿåòñÿ èõ ïîäâèæíîñòü, à òàêæå íàëè÷èå áîëè ïðè äâèæåíèÿõ
äàò÷èêîì. Êðîìå ýòîãî, îöåíèâàåòñÿ ïîçàäèìàòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî íà íàëè÷èå ñâîáîäíîé æèäêîñòè. Åñëè îíà âèçóàëèçèðóåòñÿ, òî èçìåðÿåòñÿ
ìàêñèìàëüíàÿ ãëóáèíà êàðìàíà â ñàãèòòàëüíîì
ñðåçå ñ âûâåäåíèåì èçîáðàæåíèÿ öåðâèêàëüíîãî
êàíàëà è ýíäîìåòðèÿ.
Êàê ïðàâèëî, ïðåìåäèêàöèè íå òðåáóåòñÿ,
îäíàêî äëÿ ýìîöèîíàëüíî ëàáèëüíûõ æåíùèí è
ïàöèåíòîê ñ ãåíèòàëüíûì èíôàíòèëèçìîì æåëàòåëüíî íàçíà÷åíèå ñåäàòèâíûõ ïðåïàðàòîâ â
òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ çà 30 ìèí äî íà÷àëà ïðîöåäóðû.
ÝõîÃÑÑ ïðîâîäèòñÿ â ïðîöåäóðíîì êàáèíåòå
ñ ñîáëþäåíèåì âñåõ ïðàâèë àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè, â ïîçäíþþ ïðîëèôåðàòèâíóþ ôàçó öèêëà,
êîãäà èìåþòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêîå ðàñøèðåíèå öåðâèêàëüíîãî êàíàëà è ìèíèìàëüíûé ðèñê íàëè÷èÿ áåðåìåííîñòè. Ýòî âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíûì äëÿ äèàãíîñòèêè ïàòîëîãèè ýíäîìåòðèÿ,
îòìå÷àåòñÿ ìèíèìàëüíîå äåéñòâèå ïðîãåñòåðîíà
íà òîíóñ ìèîìåòðèÿ, ÷òî âëèÿåò íà óìåíüøåíèå
áîëåâîãî ñèíäðîìà.
Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèò âðà÷ óëüòðàçâóêîâîé
äèàãíîñòèêè è âðà÷-ãèíåêîëîã. Åñëè ãèíåêîëîã
èìååò ïîäãîòîâêó ïî ýõîãðàôèè, òî îí ìîæåò
ïðèâëå÷ü ê ðàáîòå ìåäèöèíñêóþ ñåñòðó (àêóøåðêó) èëè äðóãîãî àññèñòåíòà.
Âî âëàãàëèùå ââîäÿòñÿ ëîæêîîáðàçíîå çåðêàëî
è ïîäúåìíèê èëè çåðêàëî Êóñêî è âèçóàëüíî èññëåäóåòñÿ øåéêà ìàòêè è âëàãàëèùå. Ïðîèçâîäÿòñÿ
ìàíèïóëÿöèè ñ çåðêàëîì äëÿ îïòèìàëüíîãî îáçîðà è èììîáèëèçàöèè øåéêè. Åñëè áîëü èëè
âûäåëåíèÿ èç öåðâèêàëüíîãî êàíàëà óêàçûâàþò
íà èíôåêöèþ ìàëîãî òàçà, äàæå, íåñìîòðÿ íà
õîðîøèå ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ
ìàçêîâ, ïðîöåäóðó îòêëàäûâàþò äî óñòàíîâëåíèÿ
äèàãíîçà è ïðîâåäåíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ.
Øåéêà äåçèíôèöèðóåòñÿ àíòèñåïòèêîì. Ñëåäóåò èçáåãàòü ïðèìåíåíèÿ ïóëåâûõ ùèïöîâ äëÿ
ôèêñàöèè øåéêè ìàòêè, òàê êàê ñòîëü áîëåçíåííàÿ ïðîöåäóðà ñïîñîáíà âûçâàòü ñïàçì óñòüåâ
ìàòî÷íûõ òðóá è ñèìóëèðîâàòü èõ íåïðîõîäèìîñòü.
Êàòåòåð ïåðåä ââåäåíèåì ìîæíî ïðîìûòü
ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì ñ öåëüþ óìåíüøå69
Ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ (ÝõîÃÑÑ) è ÝõîÃÑãðàôèÿ
íèÿ ýõîãåííîãî àðòåôàêòà, ïîÿâëÿþùåãîñÿ ïðè
ïîïàäàíèè â ïîëîñòü ìàòêè âîçäóõà ñ ïåðâîé ïîðöèåé æèäêîñòè. Åñëè èñïîëüçóåòñÿ áàëëîííûé
êàòåòåð, òî åãî îñòîðîæíî ââîäÿò â öåðâèêàëüíûé êàíàë äî òåõ ïîð, ïîêà îí íå ìèíóåò îáëàñòü
âíóòðåííåãî çåâà, ÷òî îïðåäåëÿåòñÿ âðà÷îì ïî
îòñóòñòâèþ ñîïðîòèâëåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà
øåéêè ìàòêè; âîçìîæíî òàêæå ðàñïîëîæåíèå åãî
â ñðåäíåé ÷àñòè öåðâèêàëüíîãî êàíàëà ïðè äîñòàòî÷íîé äëèíå øåéêè è îòñóòñòâèè åå äåôîðìàöèè. Ïîñëå ýòîãî áàëëîí ìåäëåííî çàïîëíÿåòñÿ
æèäêîñòüþ (íå âîçäóõîì) äëÿ ôèêñàöèè êàòåòåðà è îáòóðàöèè öåðâèêàëüíîãî êàíàëà, ÷òî ïðåäîòâðàùàåò îáðàòíûé òîê êîíòðàñòíîãî ðàñòâîðà.
Óäîñòîâåðèâøèñü â ïðàâèëüíîì ðàñïîëîæåíèè
áàëëîíà, âûíèìàþò ìåòàëëè÷åñêèé ïðîâîäíèê è
îñòîðîæíî óäàëÿþò çåðêàëî, à âàãèíàëüíûé äàò÷èê ââîäÿò ïîâåðõ êàòåòåðà ïåðåä øåéêîé ñ ìàòêîé, ðàñïîëîæåííîé â anteversio, èëè æå íèæå
êàòåòåðà è ñçàäè îò øåéêè ñ ìàòêîé, ðàñïîëîæåííîé â retroversio. Äëÿ îáëåã÷åíèÿ ââåäåíèÿ äàò÷èêà ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ñòåðèëüíûé ãåëü.
Åñëè èñïîëüçóåòñÿ ñêîëüçÿùèé ðåãèñòð, òî
êîëïà÷îê íàäåâàåòñÿ íà øåéêó ìàòêè, ñêîëüçÿùèé êàòåòåð, ðàñïîëîæåííûé â öåíòðå, îñòîðîæíûìè äâèæåíèÿìè ââîäÿò â öåðâèêàëüíûé êàíàë
äî ïðîõîæäåíèÿ îáëàñòè âíóòðåííåãî çåâà (êàê
ïðàâèëî, äî îòìåòêè «4»). Ïîñëå ýòîãî ÷åðåç íåïîäâèæíûé êàòåòåð, îòõîäÿùèé îò êîëïà÷êà,
øïðèöåì îòñàñûâàÿþò âîçäóõ, ñîçäàâàÿ òåì ñàìûì, ðàçðÿæåííîå ïðîñòðàíñòâî äëÿ ôèêñàöèè.
Ó ïàöèåíòîê ñ åìêèì âëàãàëèùåì âîçìîæíî óäàëåíèå çåðêàëà è ââåäåíèå âàãèíàëüíîãî äàò÷èêà,
îäíàêî ýòî óäàåòñÿ ðåäêî è ïðèõîäèòñÿ èñïîëüçîâàòü òðàíñàáäîìèíàëüíîå ñêàíèðîâàíèå.
Øïðèö ïðèñîåäèíÿåòñÿ ê êàòåòåðó, è ðàñòâîð
ìåäëåííî ââîäèòñÿ â ïîëîñòü ìàòêè (ðèñ. 3).
Ââîäèìàÿ æèäêîñòü äîëæíà áûòü òåìïåðàòóðû 37 °Ñ, à ïåðâàÿ ïîðöèÿ ïîäàåòñÿ î÷åíü ìåä-
Ðèñ. 3. Ñõåìà ïðîâåäåíèÿ ÝõîÃÑÑ.
70
Ðèñ. 4. Àíýõîãåííûé êîíòðàñò â ïîëîñòè ìàòêè, îïðåäåëÿåòñÿ ðàâíîìåðíî óòîëùåííûé ýíäîìåòðèé. ÒÂ (òðàíñâàãèíàëüíîå) ñêàíèðîâàíèå.
ëåííî âî èçáåæàíèå ðàçäðàæàþùåãî âëèÿíèÿ íà
ñëèçèñòóþ è ðåôëåêòîðíîãî ñïàçìà óñòüåâ ìàòî÷íûõ òðóá. Ïðè èíñòèëëÿöèè ðàñòâîðà â ïîëîñòü
ìàòêè ïðîèñõîäèò ðàçâåäåíèå åå ñòåíîê. Îäíîâðåìåííî â ïðîöåññå èíôóçèè ñêàíèðóþò ìàòêó âååðîîáðàçíî îò óãëà äî óãëà â ïðîäîëüíîì ñå÷åíèè.
Ïðè ýòîì ÷åòêî îïðåäåëÿåòñÿ ðîâíàÿ ãðàíèöà
ìåæäó ñëèçèñòîé è àíýõîãåííûì êîíòðàñòîì,
çàïîëíÿþùèì ïîëîñòü, ôîðìà êîòîðîé îâîèäíàÿ,
ñî çíà÷èòåëüíûì ïðåîáëàäàíèåì ðàçìåðà, ñîâïàäàþùåãî ñ îñüþ äëèíû, è îïðåäåëÿåòñÿ êàæäûé
ëèñòîê ñëèçèñòîé îäèíàêîâîé òîëùèíû (ðèñ. 4).
Çàòåì äàò÷èê ïîâîðà÷èâàþò íà 90°, âèçóàëèçèðóþò ìàòêó âî ôðîíòàëüíîì ñå÷åíèè îò íàðóæíîãî
çåâà äî äíà è îïðåäåëÿþò êàæäûé ìàòî÷íûé óãîë,
ãäå ðàñïîëàãàþòñÿ óñòüÿ òðóá. Â ýòîé ïëîñêîñòè
ïîëîñòü ìàòêè èìååò ôîðìó, ïðèáëèæàþùóþñÿ
ê ðàâíîñòîðîííåìó òðåóãîëüíèêó.
Ïðè èñïîëüçîâàíèè ãèïåðýõîãåííûõ êîíòðàñòîâ îòìå÷àåòñÿ äîñòàòî÷íî õîðîøàÿ âèçóàëèçàöèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè ïîëîñòè ìàòêè (ïî îòíîøåíèþ ê äàò÷èêó). Îäíàêî èìåþùèåñÿ âíóòðèìàòî÷íûå îáðàçîâàíèÿ, îñîáåííî ìàëûõ ðàçìåðîâ,
èñõîäÿùèå èç çàäíåé ñòåíêè, íå âñåãäà äîñòóïíû
äëÿ èññëåäîâàíèÿ. Òàê, äëÿ âûÿâëåíèÿ ñóáìóêîçíîé ìèîìû èëè ïîëèïà ýíäîìåòðèÿ áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ñèíäðîìà Àøåðìàíà èëè àíîìàëèé ðàçâèòèÿ ìàòêè àêóñòè÷åñêèå ñâîéñòâà êîíòðàñòíîé
æèäêîñòè íà ðåçóëüòàò ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ íå âëèÿþò.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èìååòñÿ ïîëèï èëè ñóáìóêîçíàÿ ìèîìà ìàëûõ ðàçìåðîâ,
îñîáåííî ðàñïîëîæåííûå íà äàëüíåé (ïî îòíîøåíèþ ê äàò÷èêó) ñòåíêå, èõ ìîæíî íå äèàãíîñòèðîâàòü â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì àêóñòè÷åñêîé òåíè,
ñîçäàâàåìîé ïóçûðüêàìè ãàçà, ÿâëÿþùèìèñÿ îñíîâîé ãèïåðýõîãåííûõ ñðåäñòâ (ðèñ. 5). Âèçóàëèçàöèÿ òîíêèõ ñèíåõèé íà ôîíå ãèïåðýõîãåííîãî
êîíòðàñòà íåâîçìîæíà. Äëÿ âûÿâëåíèÿ âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè îáû÷íî áûâàåò äîñòàòî÷íî 5—
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Ðèñ. 5. Àêóñòè÷åñêàÿ òåíü çàäíåé ñòåíêè ìàòêè, ñîçäàâàåìàÿ ãèïåðýõîãåííûì êîíòðàñòîì, íå ïîçâîëÿþùàÿ îöåíèòü çàäíþþ ñòåíêó ïîëîñòè ìàòêè. Ò ñêàíèðîâàíèå.
Ðèñ. 6. Ãèïåðýõîãåííûé êîíòðàñò â èíòåðñòèöèàëüíîì
îòäåëå ëåâîé ìàòî÷íîé òðóáû. Ò ñêàíèðîâàíèå.
Ðèñ. 7. Àíýõîãåííûé êîíòðàñò â ïàðàîâàðèàëüíîé îáëàñòè. ÒÂ ñêàíèðîâàíèå.
10 ìë æèäêîñòè, è ïðåäïî÷òåíèå äîëæíî áûòü
îòäàíî àíýõîãåííîìó êîíòðàñòó [9].
Ïðîäîëæàÿ ââåäåíèå ðàñòâîðà, ïðîâîäÿò ïîëèïîçèöèîííîå ñêàíèðîâàíèå â ïðîåêöèè èíòåðñòèöèàëüíûõ îòäåëîâ ìàòî÷íûõ òðóá. Ó÷èòûâàÿ,
÷òî äèàìåòð ïðîñâåòà ýòîãî ó÷àñòêà íå ïðåâûøàåò 1 ìì, â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ óäàåòñÿ åãî âèçóàëèçèðîâàòü ïðè ñåðî-øêàëüíîé ýõîãðàôèè. Çàôèêñèðîâàòü òîê æèäêîñòè ïîìîãàåò ïðèìåíåíèå öâå-
Ðèñ. 8. Àíýõîãåííûé êîíòðàñò â ïîçàäèìàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå. Ò ñêàíèðîâàíèå.
Ðèñ. 9. Àíýõîãåííûé êîíòðàñò â ïîçàäèìàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå. ÒÀ (òðàíñàáäîìèíàëüíîå) ñêàíèðîâàíèå.
òîâîãî êàðòèðîâàíèÿ, à ïðè ñïåêòðàëüíîé äîïïëåðîãðàôèè îïðåäåëÿåòñÿ êðèâàÿ, ñîâïàäàþùàÿ
ïî âðåìåíè ñ ââåäåíèåì êîíòðàñòà. Òàêæå ñëîæíî âèçóàëèçèðîâàòü òîê àíýõîãåííîé æèäêîñòè â
ïðîñâåòå èñòìè÷åñêîãî è àìïóëÿðíîãî îòäåëîâ,
òàê êàê íåâîçìîæíî ïðîâåñòè îñü ñêàíèðîâàíèÿ
âäîëü âñåé òðóáû â ñâÿçè ñ åå ïðîñòðàíñòâåííûìè èçãèáàìè. Èñïîëüçîâàíèå ãèïåðýõîãåííûõ êîíòðàñòîâ ïîçâîëÿåò õîðîøî âèçóàëèçèðîâàòü èíòåðñòèöèàëüíûé îòäåë ìàòî÷íûõ òðóá (ðèñ. 6).
Äëÿ êîíñòàòàöèè èçëèòèÿ êîíòðàñòà èç ìàòî÷íûõ òðóá èññëåäóþò ïàðàîâàðèàëüíóþ îáëàñòü ñ
êàæäîé ñòîðîíû, ãäå â íîðìå ðàñïîëàãàåòñÿ âîðîíêà. Ïîñòóïëåíèå æèäêîñòè â ïåðèòîíàëüíóþ
ïîëîñòü îïðåäåëÿåòñÿ ïî òóðáóëåíòíîìó ïîòîêó,
êîòîðûé òàêæå ìîæíî âûÿâèòü ñ ïîìîùüþ öâåòîâîãî êàðòèðîâàíèÿ. Íà ôîíå ïîñòóïàþùåãî àíýõîãåííîãî ðàñòâîðà ÷åòêî âèçóàëèçèðóåòñÿ ÿè÷íèê, â ïîñëåäóþùåì ýòà æèäêîñòü ñêàïëèâàåòñÿ
â ïîçàäèìàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå, ÷òî ïîçâîëÿåò
äèàãíîñòèðîâàòü äâóñòîðîííþþ àíàòîìè÷åñêóþ
ïðîõîäèìîñòü ìàòî÷íûõ òðóá (ðèñ. 7—9). Ýõîâèñò200 òàêæå õîðîøî îïðåäåëÿåòñÿ êàê ïðè òðàíñâàãèíàëüíîì, òàê è ïðè òðàíñàáäîìèíàëüíîì èñ71
Ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ (ÝõîÃÑÑ) è ÝõîÃÑãðàôèÿ
Ðèñ. 10. Ãèïåðýõîãåííûé êîíòðàñò â ïàðàîâàðèàëüíîé
îáëàñòè. ÒÂ ñêàíèðîâàíèå.
Ðèñ. 11. Ãèïåðýõîãåííûé êîíòðàñò â îáåèõ ïàðàîâàðèàëüíûõ îáëàñòÿõ. ÒÀ ñêàíèðîâàíèå.
ñëåäîâàíèè ïî ïîÿâëåíèþ ãèïåðýõîãåííûõ çîí â
òèïè÷íûõ îáëàñòÿõ (ðèñ. 10, 11). Ïðîõîäèìîñòü
ìàòî÷íûõ òðóá ìîæíî îïðåäåëèòü, íàáëþäàÿ çà
íàêîïëåíèåì æèäêîñòè â ïàðàîâàðèàëüíûõ îáëàñòÿõ è ïîçàäèìàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå ñïóñòÿ 3—5
ìèí ïîñëå íà÷àëà èíñòèëëÿöèè [9, 13]. Ïðè èñïîëüçîâàíèè öâåòîâîãî êàðòèðîâàíèÿ â óãëóáëåíèÿõ ìàëîãî òàçà îòìå÷àåòñÿ òóðáóëåíòíûé òîê
æèäêîñòè, ñîâïàäàþùèé ïî âðåìåíè ñ ââåäåíèåì êîíòðàñòà. Äëÿ äîñòîâåðíîé ðåãèñòðàöèè äâóñòîðîííåé ïðîõîäèìîñòè íåîáõîäèìî ââåäåíèå
15—30 ìë ðàñòâîðà [9]. Íà êîíå÷íûé ðåçóëüòàò
èññëåäîâàíèÿ ïðè ïðîõîäèìûõ òðóáàõ íå âëèÿþò
àêóñòè÷åñêèå êà÷åñòâà ïðèìåíÿåìûõ êîíòðàñòíûõ
ñðåäñòâ.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà â ìàëîì òàçó ïåðåä
íà÷àëîì èíñòèëëÿöèè èìååòñÿ ïåðèòîíåàëüíàÿ
æèäêîñòü, íàëè÷èå êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ âàðèàíòîì
íîðìû äëÿ ïåðèîâóëÿòîðíîãî ïåðèîäà, òî ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàíèå ãèïåðýõîãåííîãî
êîíòðàñòà, êîòîðûé ëó÷øå îïðåäåëÿåòñÿ íà ôîíå
àíýõîãåííîãî ïåðèòîíåàëüíîãî òðàíññóäàòà.
72
Ïðîâåäåíèå ÝõîÃÑÑ ñ ïðèìåíåíèåì ãèïåðýõîãåííûõ êîíòðàñòîâ ïîçâîëÿåò ôðàãìåíòàðíî
âèçóàëèçèðîâàòü âñå îòäåëû ìàòî÷íûõ òðóá â îòëè÷èå îò ÝõîÃÑÑ ñ èñïîëüçîâàíèåì àíýõîãåííûõ
êîíòðàñòîâ, êîãäà îïðåäåëÿòü ïðîñâåò ïðîõîäèìûõ ìàòî÷íûõ òðóá ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî.
Òàêèì îáðàçîì, ìåòîä «äâîéíîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ» ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñîñòîÿíèå ïîëîñòè
ìàòêè ñ èñïîëüçîâàíèåì àíýõîãåííûõ êîíòðàñòîâ,
à ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá — ñ ãèïåðýõîãåííûìè.
Ñëåäóåò íà÷èíàòü èññëåäîâàíèå ñ àíýõîãåííîãî êîíòðàñòà äëÿ âûÿâëåíèÿ âíóòðèìàòî÷íîé
ïàòîëîãèè. Ïîñëå ýòîãî äîïîëíèòåëüíî ââîäÿò
15 ìë ýõîâèñòà-200 èëè ëåâîâèñòà, ïðèãîòîâëåííîãî íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä èíñòèëëÿöèåé,
òàê êàê ïðîöåññ ðàçâåäåíèÿ ïðåïàðàòà âûçûâàåò ðàñòâîðåíèå ìèêðîïóçûðüêîâ, ëåæàùèõ â
îñíîâå ãèïåðýõîãåííîãî àêóñòè÷åñêîãî ýôôåêòà. Ìàëûé ïðîñâåò èãëû è èçáûòî÷íîå äàâëåíèå
íà ïîðøåíü øïðèöà òàêæå ïðèâîäÿò ê ðàñòâîðåíèþ ïóçûðüêîâ, ÷òî ïðåâðàùàåò êîíòðàñò â
àíýõîãåííûé. Êàê ïðàâèëî, ãàëàêòîçà íå âûçûâàåò àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, îäíàêî ãèïåðýõîãåííûå êîíòðàñòû íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ó æåíùèí ñ ãàëàêòîçåìèåé.
Ââåäåíèå ãèïåðýõîãåííîãî êîíòðàñòà ïîçâîëÿåò îöåíèòü èíòåðñòèöèàëüíûé îòäåë ìàòî÷íûõ
òðóá. Ïîñëå ôðàãìåíòàðíîé âèçóàëèçèçàöèè âíóòðèòóáàðíîãî ïîòîêà (ñ ïðèìåíåíèåì äîïïëåðîãðàôèè èëè áåç íåå) êîíñòàòèðóþò ïîñòóïëåíèå
ãèïåðýõîãåííîãî êîíòðàñòà â ïîëîñòü ìàëîãî òàçà.
Åñëè íå íàðóøåíî òîïîãðàôè÷åñêîå âçàèìîîòíîøåíèå àìïóëÿðíîãî îòäåëà è ÿè÷íèêà, òî â «ðåàëüíîì ðåæèìå» îïðåäåëÿåòñÿ ïîñòóïëåíèå êîíòðàñòà íà åãî ïîâåðõíîñòü.
Ñî÷åòàíèå êîíòðàñòíûõ ðàñòâîðîâ ïîçâîëÿåò
ìàêñèìàëüíî èñïîëüçîâàòü äîñòîèíñòâà êàæäîãî
âèäà êîíòðàñòà è ýêîíîìíî ðàñõîäîâàòü äîðîãîñòîÿùèé ïðåïàðàò ýõîâèñò-200 èëè ëåâîâèñò, âðåìÿ äåéñòâèÿ êîòîðûõ ïîñëå ïðèãîòîâëåíèÿ ðàñòâîðà, ãîäíîãî ê ïðèìåíåíèþ, èñ÷èñëÿåòñÿ ìèíóòàìè.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ÝõîÃÑÑ ïðàêòè÷åñêè
áåçáîëåçíåííà, îñîáåííî ó ïàöèåíòîê ñ ïðîõîäèìûìè òðóáàìè, îäíàêî 20—37% æåíùèí ïðåäúÿâëÿþò æàëîáû íà áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ, ñðåäè
êîòîðûõ ñèëüíûå áîëè îòìå÷àþòñÿ ó 2—4% [9, 30,
31]. Êàê ïðàâèëî, ýòî ñâÿçàíî ñ ÷àñòè÷íîé èëè ïîëíîé îêêëþçèåé ìàòî÷íûõ òðóá, àíîìàëèÿìè ðàçâèòèÿ ìàòêè, ïîëîâûì èíôàíòèëèçìîì, âíóòðèòóáàðíûìè è ïåðèòîíåàëüíûìè ñïàéêàìè, à òàêæå
ñ èíäèâèäóàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè æåíùèíû.
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Ïøåíè÷íèêîâà Ò.ß. Áåñïëîäèå â áðàêå. Ì: Ìåäèöèíà 1991;
200—206.
2. Rowe R.J. Infertility in the family. Fertility regulation today
and tomorrow. Eds. by E. Diczfalusy and M. Bygdeman. New
York 1987; 275—290.
3. Ôðîëîâà Î.Ã., Âîëãèíà Â.Ô., Æèðîâà È.À. è äð. Àáîðò (ìåäèêî-ñîöèàëüíûå è êëèíè÷åñêèå àñïåêòû). Ì: Òðèàäà-Õ 2003;
5—10.
4. Áîäðîâà Â.È., Ãîëüäáåðã Õ.Ã. Çäîðîâüå ðîññèéñêèõ æåíùèí:
ðåïðîäóêòèâíûå àñïåêòû. ÂÖÈÎÌ. Ýêîíîìè÷åñêèå è ñîöèàëüíûå ïåðåìåíû: ìîíèòîðèíã îáùåñòâåííîãî ìíåíèÿ.
Ì 1997; 3: 47—50.
5. Nannini R., Chelo E., Branconi F. et al. Dynamic echogysteroscopy: a new diagnostic technique in the study of female infertility. Acta Eur Fertil 1981; 12: 165—171.
6. Richman T.S., Viscomi G.N., de Cherney A. et al. Fallopian tubal patency assessed by ultrasound following fluid injection.
Radiology 1981; 157: 507.
7. Ïàïèòàøâèëè À.Ì., Ãèãèíåéøâèëè Ì.Ñ., Êàõàäçå Â.Ã. Ñïîñîá äèàãíîñòèêè ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá. Àâò. ñâèä.
ÑÑÑÐ ¹1156653 îò 22.01.85.
8. Àðòàìîíîâ Â.Ñ., Âîëèê Í.Ê., Ñîëüñêèé Ñ.ß., ×óáàòûé À.È.
Îöåíêà ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá ïîä óëüòðàçâóêîâûì êîíòðîëåì. Ýõîãðàôèÿ â ïåðèíàòîëîãèè, ãèíåêîëîãèè è ïåäèàòðèè. V ñáîðíèê íàó÷íûõ òðóäîâ Óêðàèíñêîé
àññîöèàöèè âðà÷åé óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè â ïåðèíàòîëîãèè è ãèíåêîëîãèè. Äíåïðîïåòðîâñê 1999; 89.
9. Îçåðñêàÿ È.À. Êîíòðàñòíàÿ ýõîãèñòåðîñàëüïèíãîñêîïèÿ â
äèàãíîñòèêå òðóáíî-ìàòî÷íîãî ôàêòîðà áåñïëîäèÿ: Äèñ….
... êàíä. ìåä. íàóê. Ì 1999; 77.
10. Ðÿçàíöåâ À.À. Ýõîãðàôè÷åñêàÿ è ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ îöåíêà
ïðîõîäèìîñòè ìàòî÷íûõ òðóá. Ñúåçä Ðîññèéñêîé àññîöèàöèè ñïåöèàëèñòîâ óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè â ìåäèöèíå, 3-é: Òåçèñû äîêëàäîâ. Ì 1999; 19.
17. Æåëóäîâà È.È., Ðÿçàíîâà Â.Â. Îïðåäåëåíèå ïðîõîäèìîñòè
ìàòî÷íûõ òðóá ïîä óëüòðàçâóêîâûì êîíòðîëåì. Óëüòðàçâóê äèàãí 1996; 3: 16—17.
18. Malinova M. Ultrasonographic hysteroscopy — new approach for
the investigation of the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Akush Ginecol (Sofia) 1999; 38(1): 36—38.
19. Kamel H.S., Darwish A.M., Mohamed S.A. Comparison of transvaginal ultrasonography and vaginal sonohysterography in the
detection of endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand
2000; 79(1): 60—64.
20. Soares S.R., Barbosa dos Reis M.M., Camargos A.F. et al. Diagnostic accuracy of sonogysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000; 73(2): 406—411.
21. Chittacharoen A., Theppisai U., Linasmita V., Manonai J. Sonogysterography in the diagnosis of abnormal uterine bleeding. J
Obstet Gynaecol Res 2000; 26(4): 277—281.
22. Bernard J.P., Rizk E., Cammate S. et al. Saline contrast sonohysterography in the preoperative assessment of benign disorders. Ultrasound Obstet Gynàecol 2001; 17(2): 145—149.
23. Becker E.J., Lev-Toaff A.S., Kaufman E.P. et al. The added
value of transvaginal sonogysterography over transvaginal
sonography alone women with known or suspected leiomyoma. J Ultrasound Med 2002; 21(3): 237—247.
24. Mihm L.M., Quick V.A., Brumfield J.A. et al. The accuracy of
endometrial biopsy and saline sonogysterography in the determination of the cause of abnormal uterine bleeding. Am J
Obstet Gynecol 2002; 186(5): 858—860.
25. Nanda S., Chadha N., Sen J., Sangwan K. Transvaginal sonography and saline sonogysterography in the evaluation of abnormal uterine bleeding. Aust NZ J Obstet Gynecol 2002; 42(5):
530—534.
11. Darwish A.M., Youssef A.A. Screening sonogysterography in infertility. Gynecol Obstet Invest 1999; 5: 43—47.
26. Kazandi M., Aksehirli S., Cirpan T., Akercan F. Transvaginal sonography combined the uterine cavity in patients with abnormal
uterine bleeding and postmenopausal endometrium more then
5 mm. Eur J Gynecol Oncol 2003; 24(2): 185—190.
12. Lev-Toaff A.S., Pinheiro L.W., Bega G. et al. Three-dimensional multEplanar sonogysterography: comparison with conventional two-dimensional sonogysterography and X-ray hysterosalpingography. J Ultrasound Med 2001; 20 (4): 295—306.
27. Timmerman D., Verguts J., Konstantinovic M.L. et al. The pedicle
artery sing based on sonography with color Doppler imaging
can replace second-stage tests in women with abnormal vaginal
bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22(2): 166—171.
13. Òðàíñâàãèíàëüíûé öâåòîâîé äîïïëåð: áåñïëîäèå, âñïîìîãàòåëüíàÿ ðåïðîäóêöèÿ, àêóøåðñòâî. Ïîä ðåä. À. Êóðüÿêà, À. Ìèõàéëîâà, Ñ. Êóïåøè÷. Ñò-Ïåòåðáóðã: Ïåòðîïîëèñ 2001; 59—67.
28. Ãðèøêîâà Ò.Â. Ïåðâûé îïûò ïðèìåíåíèÿ ýõîãèñòåðîñêîïèè äëÿ äèàãíîñòèêè âíóòðèìàòî÷íîé ïàòîëîãèè. Ñúåçä
Ðîññèéñêîé àññîöèàöèè ñïåöèàëèñòîâ óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè â ìåäèöèíå, 4-é: Òåçèñû äîêëàäîâ. Ì 2003; 10.
14. Prefuma F., Serafini G., Martinoli C. et al. The sonographic
evaluation of tubal patency with stimulated acoustic emission
imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20 (4): 386—389.
29. Ïðèìåíåíèå Ýõîâèñòà-200 äëÿ îöåíêè ïðîõîäèìîñòè
ìàòî÷íûõ òðóá. Ì: Âèäàð 1996; 16.
15. Alborzi S., Dehbashi S., Knodaee R. Sonogysterosalpingographic
screening for infertile patients. Int J Gynaecol Obstet 2003;
82(1): 57—62.
30. Tanawattanacharoen S., Suwajanakorn S., Uerpairojkit B. et al.
Transvaginal hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy)
compared with chromolaparoscopy. J Obstet Gynaecol Res
2000; 26(1): 71—75.
16. Ãàñïàðîâ À.Ñ., Ëåòó÷èõ À.À., Õèëüêåâè÷ Å.Ã. Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà áåñïëîäèÿ ó æåíùèí ñ âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè ãåíèòàëèé. http://gyna.medi.ru/ag12031.htm.
31. Bonnamy L., Marret H., Perrotin F. et al. Sonogysterography a
prospective survery of resalts and complications in 81 patients.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 102(1): 42—47.
— Доктор, я больше не могу выдержать эту диету! Вчера я чуть
не откусила у мужа мочку уха!
— Ничего страшного, всего(то восемьдесят калорий!
73
Íåêðîëîã
Ïàìÿòè Ìàðèè Ëüâîâíû Êðûìñêîé
16 ñåíòÿáðÿ 2004 ã óøëà èç æèçíè Ìàðèÿ Ëüâîâíà Êðûìñêàÿ.
Ì.Ë. Êðûìñêàÿ ðîäèëàñü â 1916 ã.
â ã. Âèòåáñêå.  1939 ã. ïîñëå îêîí÷àíèÿ II Ìîñêîâñêîãî ìåäèöèíñêîãî
èíñòèòóòà èì. Í.È. Ïèðîãîâà îíà ïðîøëà áîëüøîé ïóòü: îò âðà÷à â ÍÈÈ
âàêöèíû è ñûâîðîòîê èì. Ë.À. Òàðàñåâè÷à äî ðóêîâîäèòåëÿ îòäåëåíèÿ. Â
ãîäû Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé âîéíû þíûì âðà÷îì Ì.Ë.
Êðûìñêàÿ çàâåäîâàëà õèðóðãè÷åñêèì îòäåëåíèåì â
ýâàêîãîñïèòàëå (1943—1945). Ïîñëå äåìîáèëèçàöèè
Ìàðèÿ Ëüâîâíà ñâÿçàëà ñâîþ ñóäüáó ñî Âñåñîþçíûì
íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèì èíñòèòóòîì àêóøåðñòâà è
ãèíåêîëîãèè Ìèíçäðàâà ÑÑÑÐ, ãäå ïîñëåäîâàòåëüíî
ðàáîòàëà â äîëæíîñòè ñòàðøåãî ëàáîðàíòà â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè, à çàòåì ñ 1950 ã. — ìëàäøèì è ñòàðøèì íàó÷íûì ñîòðóäíèêîì îòäåëåíèÿ êîíñåðâàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, à â ïîñëåäóþùåì —
îòäåëåíèÿ ãèíåêîëîãè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè.  ýòè
ãîäû íà íåå êàê êëèíèöèñòà è íàó÷íîãî ñîòðóäíèêà
áîëüøîå âëèÿíèå îêàçàëè òàêèå èçâåñòíûå ïåäàãîãè è
ó÷åíûå, êàê ïðîô. Ê.Ì. Æìàêèí, Â.È. Áîäÿæèíà, Ë.À.
Áåëîøàïêî, Â.Ñ. Ôðèíîâñêèé, Ã.Ì. Ñàëãàííèê, Â.È.
Ïåòðîâà, àêàä. Ë.Ñ. Ïåðñèàíèíîâ. Ì.Ë. Êðûìñêàÿ àêòèâíî ó÷àñòâîâàëà â ñåìèíàðàõ è êëèíè÷åñêèõ ðàçáîðàõ ïðîâîäèìûõ âåäóùèìè îòå÷åñòâåííûìè ýíäîêðèíîëîãàìè è ôèçèîëîãàìè, áûëà ïîñëåäîâàòåëüíèöåé
øêîëû ïðîô. Í.À. Øåðøåâñêîãî, àêàäåìèêîâ Í.À.
Þäàåâà, Ï.Ê. Àíîõèíà, À.Ì. Âåéíà. Â 1954 ã. Ì.Ë. Êðûìñêàÿ çàùèòèëà êàíäèäàòñêóþ äèññåðòàöèþ íà òåìó
«Ôóíêöèîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà è ãîðìîíàëüíàÿ òåðàïèÿ íåêîòîðûõ ôîðì àìåíîðåè», à â 1969 ã. — äîêòîðñêóþ äèññåðòàöèþ «Êëèíèêà àíîâóëÿòîðíûõ íàðóøåíèé ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè».
Ì.Ë. Êðûìñêàÿ — êðóïíûé îòå÷åñòâåííûé ó÷åíûé,
ïåäàãîã è êëèíèöèñò. ßâëÿÿñü îäíèì èç îñíîâîïîëîæíèêîâ øêîëû îòå÷åñòâåííîé ãèíåêîëîãè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè, Ì.Ë. Êðûìñêàÿ âïåðâûå â 1958 ã. îðãàíèçîâàëà ñåìèíàð ïî ãèíåêîëîãè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè,
êîòîðûé òðàäèöèîííî åæåãîäíî ïðîäîëæàåò ïðîâîäèòüñÿ â Íàó÷íîì öåíòðå ÀÃèÏ ÐÀÌÍ.  1968 ã. îòäåëåíèåì ãèíåêîëîãè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè ñòàëà ðóêîâîäèòü ïðîô. Êðûìñêàÿ Ìàðèÿ Ëüâîâíà — ó÷åíèöà
è ïîñëåäîâàòåëüíèöà øêîëû ïðîô. Å.È. Êâàòåðà.
Ì.Ë. Êðûìñêàÿ ÿâëÿëàñü ïðåäñòàâèòåëüíèöåé ñëàâíîé ïëåÿäû îòå÷åñòâåííûõ ãèíåêîëîãîâ, âíåñøèõ áîëüøîé âêëàä â ðàçâèòèå ãèíåêîëîãè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè. Íàó÷íûå èíòåðåñû Ì.Ë. Êðûìñêîé êàñàëèñü
îñíîâíûõ ïðîáëåì íàðóøåíèé â ðàçëè÷íûõ çâåíüÿõ
ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû. Åþ âíåñ¸í çíà÷èòåëüíûé
âêëàä â ðàçðàáîòêó ïðîáëåìû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ
74
áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ïîëèêèñòîçîì
ÿè÷íèêîâ, è â ðàçâèòèå ó÷åíèÿ î ðàçëè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ âàðèàíòàõ äàííîé
ïàòîëîãèè.
Ìíîãèå ãîäû ñîâìåñòíî ñî ñâîèìè ó÷åíèêàìè Ì.Ë. Êðûìñêàÿ èçó÷àëà ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ äèñôóíêöèîíàëüíûõ ìàòî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé, ãèïåðïëàñòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ýíäî- è
ìèîìåòðèÿ, âíåñëà çíà÷èòåëüíûé íàó÷íûé âêëàä â ðàçðàáîòêó òàêòèêè âåäåíèÿ ïàöèåíòîê ñ ðàçëè÷íûìè
ôîðìàìè ýíäîêðèííîãî áåñïëîäèÿ.
 ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå ñâîåé òâîð÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè Ì.Ë. Êðûìñêàÿ ñôîêóñèðîâàëà ñôåðó ñâîèõ íàó÷íûõ èíòåðåñîâ íà èçó÷åíèè ïðîáëåìû ñòàðåíèÿ æåíñêîãî îðãàíèçìà è ôîðìèðîâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ è ñèñòåìàõ â ïåðèîä
êëèìàêòåðèÿ. Ëîãè÷åñêèì çàâåðøåíèåì ìíîãî÷èñëåííûõ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé è ìíîãîëåòíåãî îïûòà ÿâèëîñü èçäàíèå â 1989 ã. ìîíîãðàôèè «Êëèìàêòåðè÷åñêèé
ïåðèîä». Îòäåëåíèå àêòèâíî ñîòðóäíè÷àëî ñ êàôåäðîé
àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè I ÌÌÈ èì. Í.È. Ïèðîãîâà,
ðóêîâîäèìîé òàëàíòëèâûì ó÷åíûì, ïðîô. Ê.Í. Æìàêèíûì. Íà êëèíè÷åñêîé áàçå îòäåëåíèÿ ñîòðóäíèêàìè
êàôåäðû (íûíå âåäóùèå ñïåöèàëèñòû — àêàä.
Â.Í.Ñåðîâ, ÷ëåí-êîð. ÐÀÌÍ È.À. Ìàíóèëîâà, ïðîô.
Ì.Í. Êóçíåöîâà è Ò.ß. Ïøåíè÷íèêîâà) áûëè çàùèùåíû äîêòîðñêèå äèññåðòàöèè, ïîñëóæèâøèå îñíîâîé äëÿ íàïèñàíèÿ èìè äâàæäû ïåðåèçäàâàâøåãîñÿ
«Ðóêîâîäñòâà ïî ãèíåêîëîãè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè»
(ïîä ðåä. Ê.Í. Æìàêèíà). Ïîä ðóêîâîäñòâîì Ì.Ë. Êðûìñêîé ñîòðóäíèêàìè îòäåëåíèÿ Å.Ì. Ãîâîðóõèíîé
(1985), Â.Ï. Ñìåòíèê (1980) è À.Ã. Õîìàñóðèäçå (1979)
çàùèùåíû äîêòîðñêèå äèññåðòàöèè.
 òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò îíà áûëà ÷ëåíîì ïðàâëåíèÿ
Ìîñêîâñêîãî îáùåñòâà ýíäîêðèíîëîãîâ. Ì.Ë. Êðûìñêàÿ íàãðàæäåíà ìåäàëüþ «Çà áîåâûå çàñëóãè» è îðäåíîì «Âåëèêîé Îòå÷åñòâåííîé Âîéíû II ñòåïåíè». Àêòèâíàÿ ó÷àñòíèöà ìíîãî÷èñëåííûõ ìåæäóíàðîäíûõ,
ðîññèéñêèõ êîíãðåññîâ è ñúåçäîâ Ì.Ë. Êðûìñêàÿ ïåðåäàâàëà ñâîé îïûò ãèíåêîëîãàì íàøåé ñòðàíû. Ïîä
ðóêîâîäñòâîì Ì.Ë. Êðûìñêîé áûëî âûïîëíåíî è óñïåøíî çàùèùåíî 9 äîêòîðñêèõ è áîëåå 20 êàíäèäàòñêèõ äèññåðòàöèé. Ÿ ïåðó ïðèíàäëåæàò 120 íàó÷íûõ
òðóäîâ, îïóáëèêîâàííûõ â îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ æóðíàëàõ.
Ìû ïîòåðÿëè ÷åëîâåêà áîëüøîé äóøè, âûñîêîé
êóëüòóðû, ïðîôåññèîíàëà, ïîëüçóþùåãîñÿ óâàæåíèåì ëþäåé, çíàâøèõ åå â æèçíè è ïî ðàáîòå.
Êîëëåêòèâ Íàó÷íîãî öåíòðà àêóøåðñòâà,
ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè ÐÀÌÍ
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
REPRODUCTIVE BIOMEDICINE ON-LINE 2004; 6
Ïåðåâîä Í. Áàðêàëèíîé
ÐÎËÜ ÀÍÒÈÎÊÑÈÄÀÍÒΠ ËÅ×ÅÍÈÈ ÌÓÆÑÊÎÃÎ
ÁÅÑÏËÎÄÈß: ÎÁÇÎÐ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ
A. Agarwal è ñîàâò., ÑØÀ
Ñïåðìàëüíûé îêñèäàòèâíûé ñòðåññ â ìóæñêîì
ðåïðîäóêòèâíîì òðàêòå ïðèâîäèò ê ïåðîêñèäíîìó ïîâðåæäåíèþ ïëàçìàòè÷åñêîé ìåìáðàíû è ïîòåðå öåëîñòíîñòè ÄÍÊ ñïåðìàòîçîèäîâ.  íîðìå ñóùåñòâóåò áàëàíñ ìåæäó ñîäåðæàíèåì òîêñè÷íûõ ôîðì êèñëîðîäà
è àíòèîêñèäàíòíûìè ñèñòåìàìè. Îäíîé èç ñòðàòåãèé
ïðåîäîëåíèÿ îêñèäàòèâíîãî ñòðåññà ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå àíòèîêñèäàíòíîé åìêîñòè ñåìåííîé ïëàçìû. Ïðåäñòàâëåí àíàëèç èññëåäîâàíèé ïî îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ àíòèîêñèäàíòîâ â ëå÷åíèè ìóæñêîãî
áåñïëîäèÿ. Íå âî âñåõ èññëåäîâàíèÿõ áûë ïðîäåìîíñòðèðîâàí áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò, íå îöåíèâàëè ñïåöèôè÷åñêèå ãðóïïû áåñïëîäíûõ ïàöèåíòîâ, ÷àñòîòó
íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè. Íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå
ìóëüòèöåíòðîâûõ äâîéíûõ ñëåïûõ èññëåäîâàíèé ñî
ñòàòèñòè÷åñêè ïðèåìëåìûìè ðàçìåðàìè âûáîðîê.
ÂËÈßÍÈÅ ÏÎÄÄÅÐÆÊÈ ÐÅÊÎÌÁÈÍÀÍÒÍÛÌ ËÃ
Ó ÆÅÍÙÈÍ Ñ ÄÅÑÅÍÑÈÒÈÇÀÖÈÅÉ ÃÈÏÎÔÈÇÀ à-ÃíÐÃ
È ÑÒÈÌÓËßÖÈÅÉ ÎÂÓËßÖÈÈ ðÔÑÃ Â ÖÈÊËÀÕ ÂÐÒ
P. Humaidan è ñîàâò., Äàíèÿ
 ïðîñïåêòèâíîì ðàíäîìèçèðîâàííîì èññëåäîâàíèè 231 öèêëà êîíòðîëèðóåìîé ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè
îöåíèâàëè âëèÿíèå ðËà íà îòâåò ÿè÷íèêîâ è ÷àñòîòó
íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè. Èíäóêöèþ îâóëÿöèè ïðîâîäèëè ðÔÑà èëè ðÔÑÃ+ðËà â ñîîòíîøåíèè 2:1. Äîïîëíèòåëüíîå ââåäåíèå Ëà íà÷èíàëè íà 8-é äåíü öèêëà.  1-é, 8-é äíè è â äåíü àñïèðàöèè ôîëëèêóëîâ èññëåäîâàëè êðîâü íà ñîäåðæàíèå Å2, Ëà è àíäðîñòåíäèîíà â ïëàçìå. Ó ïàöèåíòîê ñòàðøå 35 ëåò íà ôîíå ËÃ
çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëàñü ÷àñòîòà èìïëàíòàöèè è ñíèçèëîñü îáùåå ïîòðåáëåíèå ÔÑÃ. ×àñòîòà èìïëàíòàöèè
â ïîäãðóïïå ïàöèåíòîê ñ íàèáîëåå âûñîêîé ýíäîãåííîé êîíöåíòðàöèåé Ëà (>1,99 ÌÅ/ë) íà 8-é äåíü çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàëàñü íà ôîíå ýêçîãåííîãî ËÃ. Òàêèì îáðàçîì, ïîääåðæêà ýêçîãåííûì Ëà ñ 8-ãî äíÿ
íå îêàçûâàåò íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿ íà îòâåò ÿè÷íèêîâ
è íàñòóïëåíèå áåðåìåííîñòè.
ÑÏÊß: ÂÎÏÐÎÑÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ
R. Azziz è ñîàâò., ÑØÀ
Ïåðâîíà÷àëüíî â êà÷åñòâå äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ ÑÏÊß (1990 ã.) ðàññìàòðèâàëè êëèíè÷åñêóþ
è/èëè áèîõèìè÷åñêóþ ãèïåðàíäðîãåíèþ è õðîíè÷åñêóþ àíîâóëÿöèþ ïðè îòñóòñòâèè ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Íàëè÷èå ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ èçíà÷àëüíî íå ó÷èòûâàëè, õîòÿ è îòìå÷àëè, ÷òî ó áîëü-
øèíñòâà æåíùèí ñ ÑÏÊß ïðè ÓÇÈ âûÿâëÿëèñü ïîëèêèñòîçíûå ÿè÷íèêè, è èìåííî ó ýòîãî êîíòèíãåíòà
áîëüíûõ ÷àùå íàáëþäàëîñü ïîâûøåíèå óðîâíÿ àíäðîãåíîâ è èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü.  2003 ã. â Ðîòòåðäàìå
áûëî ñôîðìóëèðîâàíî íîâîå îïðåäåëåíèå ÑÏÊß,
âêëþ÷àþùåå õðîíè÷åñêóþ àíîâóëÿöèþ, êëèíè÷åñêóþ
è áèîõèìè÷åñêóþ ãèïåðàíäðîãåíèþ èëè íàëè÷èå ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ ñèñòåìàòèçàöèè íàó÷íûõ äàííûõ ïî ïðîáëåìå ÑÏÊß íåîáõîäèìî ââåäåíèå åäèíîãî îïðåäåëåíèÿ ýòîãî ñèíäðîìà.
ÎÖÅÍÊÀ ÒÎËÅÐÀÍÒÍÎÑÒÈ Ê ÃËÞÊÎÇÅ
È ÈÍÑÓËÈÍÎÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÎÑÒÈ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÊ
Ñ ÑÏÊß
B. Yildiz è ñîàâò., Òóðöèÿ
ÑÏÊß ñâÿçàí ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå è âîçíèêíîâåíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà II òèïà, â ñâÿçè ñ ÷åì öåëåñîîáðàçíî îáñëåäîâàíèå äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ íà òîëåðàíòíîñòü ê
ãëþêîçå. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíî ïðîâåäåíèå 2-÷àñîâîãî òåñòà ñ ïðèåìîì ãëþêîçû ïåðîðàëüíî. Èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü âñòðå÷àåòñÿ íå ó âñåõ ïàöèåíòîê ñ
ÑÏÊß.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå îòñóòñòâóþò åäèíîå
îïðåäåëåíèå ýòîãî ñîñòîÿíèÿ è îáùåïðèíÿòûé ìåòîä
äèàãíîñòèêè. «Çîëîòûì ñòàíäàðòîì» äëÿ îöåíêè èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè ñ÷èòàåòñÿ ãèïåðãëèêåìè÷åñêàÿ
èíñóëèíîâàÿ íàãðóçêà. Âûáîð àëüòåðíàòèâíîãî ìåòîäà
çàâèñèò îò öåëåé, ðàçìåðà è òèïà èññëåäîâàíèÿ. Äëÿ
ïðàâèëüíîé èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ äèíàìè÷åñêèõ
ôóíêöèîíàëüíûõ òåñòîâ íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî
âíèìàíèå êîëåáàíèÿ, âûçâàííûå ôèçèîëîãè÷åñêèìè
îñîáåííîñòÿìè è òèïàìè òåñòîâ.
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÂÅÐÅÒÅÍÀ ÄÅËÅÍÈß Â ÎÎÖÈÒÀÕ ÌÛØÈ,
×ÅËÎÂÅÊÀ È ÎÂÖÛ ÏÎÑËÅ ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈÈ
J. Stachecki è ñîàâò., ÑØÀ
Îäíîé èç ãëàâíûõ ïðîáëåì êðèîêîíñåðâàöèè ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè õðîìîñîì è âåðåòåíà
äåëåíèÿ íà ñòàäèè ìåòàôàçû II, ïîñêîëüêó ìèêðîòðóáî÷êè âåðåòåíà äåïîëèìåðèçóþòñÿ ïðè íåôèçèîëîãè÷åñêèõ òåìïåðàòóðàõ. Îòñóòñòâóåò åäèíîå ìíåíèå î âîçìîæíîñòè ñàìîïðîèçâîëüíîãî âîññòàíîâëåíèÿ âåðåòåíà
äåëåíèÿ. Çà ïîñëåäíèå ãîäû ðàçðàáîòàíû ïðîòîêîëû
êðèîêîíñåðâàöèè, êîòîðûå ïîçâîëèëè îîöèòàì îòäåëüíûõ îñîáåé ñîõðàíÿòü æèçíåñïîñîáíîñòü â 85% ñëó÷àåâ. Îîöèòû îâöû, ìûøè è ÷åëîâåêà ñïîñîáíû â ýòèõ
óñëîâèÿõ ïîñëå ïåðâîé êðèîêîíñåðâàöèè âîññòàíàâëèâàòü âåðåòåíî äåëåíèÿ è íîðìàëüíóþ îðãàíèçàöèþ
õðîìîñîì â âèäå ìåòàôàçíîé ïëàñòèíêè. Âî âòîðûõ
ïîëÿðíûõ òåëüöàõ âûÿâëÿåòñÿ íîðìàëüíûé õðîìîñîìíûé ñòàòóñ. Äåïîëèìåðèçàöèÿ âåðåòåíà äåëåíèÿ îáðà75
Ïåðåâîäû
òèìà è íå ÿâëÿåòñÿ êëþ÷åâîé ïðîáëåìîé ïðè êðèîêîíñåðâàöèè îîöèòîâ íà ñòàäèè ìåòàôàçû II.
ÂËÈßÍÈÅ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÈÍÊÓÁÈÐÎÂÀÍÈß
ÎÎÖÈÒÎÂ ÍÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÎÏËÎÄÎÒÂÎÐÅÍÈß,
ÊÀ×ÅÑÒÂÎ ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ È ×ÀÑÒÎÒÓ ÍÀÑÒÓÏËÅÍÈß
ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ ÏÎÑËÅ ÈÊÑÈ
A. Isiklar è ñîàâò., Òóðöèÿ
Ïðîâåäåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç öèêëîâ ÝÊÎ+ÈÊÑÈ ó 1260 ïàöèåíòîê áåç ïðåäûäóùèõ ïîïûòîê
ÝÊÎ äëÿ îöåíêè âëèÿíèÿ ïðåäâàðèòåëüíîãî èíêóáèðîâàíèÿ îîöèòîâ íà èñõîäû ëå÷åíèÿ. Ó ïàöèåíòîê 1-é
ãðóïïû (n=670) ÈÊÑÈ îñóùåñòâëÿëè ñðàçó ïîñëå âçÿòèÿ îîöèòîâ, â òî âðåìÿ êàê ó ïàöèåíòîê 2-é ãðóïïû
(n=590) îîöèòû èíêóáèðîâàëè â òå÷åíèå 2—4 ÷. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîê â ãðóïïàõ íå ðàçëè÷àëñÿ
(33,9±5,04 è 34,1±5,06 ãîäà ñîîòâåòñòâåííî). ×èñëî
îîöèòîâ ñ ïåðâûì ïîëÿðíûì òåëüöåì, ÷àñòîòà îïëîäîòâîðåíèÿ, õàðàêòåð äðîáëåíèÿ è êà÷åñòâî ýìáðèîíîâ áûëè ñóùåñòâåííî âûøå âî 2-é ãðóïïå. ×èñëî ïåðåíåñåííûõ ýìáðèîíîâ, ÷àñòîòà èìïëàíòàöèè è êëèíè÷åñêîé áåðåìåííîñòè â ãðóïïàõ íå ðàçëè÷àëèñü.
Ïðåäâàðèòåëüíîå èíêóáèðîâàíèå îîöèòîâ äî ïðîâåäåíèÿ ÈÊÑÈ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ ëó÷øåãî ñîçðåâàíèÿ
îîöèòîâ è èõ îïëîäîòâîðåíèÿ, à òàêæå ïîâûñèòü êà÷åñòâî ýìáðèîíîâ.
ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÄÀËÜÍÅÉØÅÃÎ ÐÀÇÂÈÒÈß ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ
ÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÒÈÏΠÝÌÁÐÈÎÍΠ×ÅËÎÂÅÊÀ
ÍÀ ÑÒÀÄÈÈ ÌÎÐÓËÛ È ÁËÀÑÒÎÖÈÑÒÛ ÍÀ 5-Å ÑÓÒÊÈ
ÊÓËÜÒÈÂÈÐÎÂÀÍÈß
B. Kovaèiè è ñîàâò., Ñëîâåíèÿ
 öèêëàõ ÂÐÒ äëÿ ïåðåíîñà îòáèðàþò áëàñòîöèñòû
ñ îâàëüíîé âíóòðåííåé êëåòî÷íîé ìàññîé (ÂÊÌ) è
ñâÿçàííîé òðîôýêòîäåðìîé (ÒÝ). Â öèêëàõ ñ íèçêèì
êà÷åñòâîì ýìáðèîíîâ îòáîð áëàñòîöèñò çàòðóäíåí,
ïîñêîëüêó îòñóòñòâóåò ñèñòåìà îöåíêè èõ êà÷åñòâà.
Ïðîâîäèëè ðàçäåëåíèå 1396 ýìáðèîíîâ íà ñòàäèè ìîðóëû è áëàñòîöèñòû íà 8 êàòåãîðèé. Êàòåãîðèþ Â1 ñîñòàâèëè áëàñòîöèñòû ñ îïòèìàëüíûìè ïàðàìåòðàìè.
Ïðèíàäëåæíîñòü ê èíûì êàòåãîðèÿì îïðåäåëÿëè ïî
ñòåïåíè îòêëîíåíèé îò íîðìû: ïðèñóòñòâèå ôðàãìåíòîâ öèòîïëàçìû è íåêðîç ÒÝ (Â2), íåðàñøèðåíèå áëàòîöåëè (Â3), íåêîìïàêòèçîâàííàÿ èëè ìàëàÿ ÂÊÌ
(Â4), ôðàãìåíòàöèÿ ÂÊÌ èëè ÒÝ (Â5), èñêëþ÷åíèå
äî 20% áëàñòîìåðîâ (Â6), íåêðîç ÂÊÌ è ÒÝ (Â7), èñêëþ÷åíèå áîëåå 20% êëåòîê èç áëàñòîöèñòû (Â8). ×àñòîòà ðîæäåíèÿ æèâûõ äåòåé îöåíèâàëàñü èç ÷èñëà ïåðåíåñåííûõ áëàñòîöèñò (88,9%) è ñîñòàâèëà 45,2, 32,8,
26,9, 23, 17,7, 16,7, 7,7 è 1,2% ñîîòâåòñòâåííî. Ïîäîáíàÿ ñèñòåìà ãðàäàöèè êà÷åñòâà ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíà äëÿ îòáîðà íàèëó÷øèõ ýìáðèîíîâ íà 5-å ñóòêè
êóëüòèâèðîâàíèÿ.
ÌÎÐÔÎËÎÃÈß ÏÐÎÍÓÊËÅÓÑÎÂ Â ÎÖÅÍÊÅ
ÐÀÇÂÈÒÈß ÝÌÁÐÈÎÍÀ È ÕÐÎÌÎÑÎÌÍÎÃÎ
ÑÒÀÒÓÑÀ
B. Balaban è ñîàâò., Òóðöèÿ
Îöåíèâàëè ñâÿçü ìåæäó ìîðôîëîãèåé ïðîíóêëåóñîâ, ðàçâèòèåì ýìáðèîíà è õðîìîñîìíûì ñòà76
òóñîì ó 68 ñóïðóæåñêèõ ïàð. Â ïåðèîä ìåæäó îïëîäîòâîðåíèåì è ïåðåíîñîì 240 ýìáðèîíîâ â ïîëîñòü
ìàòêè îöåíèâàëè õàðàêòåð äðîáëåíèÿ, êà÷åñòâî ýìáðèîíîâ è õðîìîñîìíóþ ñòðóêòóðó. Ýìáðèîíû, ðàçâèâàâøèåñÿ èç çèãîò ñ íîðìàëüíûìè ïðîíóêëåóñàìè, îáëàäàëè áîëüøåé ñêîðîñòüþ äðîáëåíèÿ è ëó÷øåé ìîðôîëîãèåé. ×àñòîòà àíåóïëîèäèé ó ýìáðèîíîâ èç çèãîò ñ íîðìàëüíûìè ïðîíóêëåóñàìè (1-ÿ
ãðóïïà) ñîñòàâèëà 25,6%, ñ íàðóøåíèÿìè â îäíîì
(2-ÿ ãðóïïà) èëè îáîèõ ïðîíóêëåóñàõ (3-ÿ ãðóïïà)
— 73 è 83% ñîîòâåòñòâåííî. Ñòàäèè áëàñòîöèñòû
äîñòèãàëè 90% ýìáðèîíîâ 1-é ãðóïïû, 61% ýìáðèîíîâ 2-é ãðóïïû è 40% ýìáðèîíîâ 3-é ãðóïïû.
Ìîðôîëîãèÿ ïðîíóêëåóñà ïîçâîëÿåò ïðåäñêàçàòü ðèñê
îñòàíîâêè ðàçâèòèÿ ýìáðèîíà è âîçíèêíîâåíèÿ õðîìîñîìíûõ íàðóøåíèé.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÕÐÎÌÎÑÎÌÍÎÃÎ ÄÈÑÁÀËÀÍÑÀ
ÝÌÁÐÈÎÍΠ×ÅËÎÂÅÊÀ Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÎÉ ÃÈÁÐÈÄÈÇÀÖÈÈ ÃÅÍÎÌÀ
J. Trussler è ñîàâò., Âåëèêîáðèòàíèÿ
Èññëåäîâàíèå õðîìîñîìíîãî íàáîðà ýìáðèîíîâ
÷åëîâåêà íà ñòàäèè äðîáëåíèÿ ìåòîäîì FISH óêàçûâàåò íà âûñîêóþ ÷àñòîòó õðîìîñîìíûõ íàðóøåíèé. Äëÿ
îöåíêè äèñáàëàíñà ãåíîâ â áëàñòîìåðàõ 40 ýìáðèîíîâ
÷åëîâåêà èñïîëüçîâàëè ìåòîäû àìïëèôèêàöèè öåëîãî
ãåíîìà è ñðàâíèòåëüíîé ãèáðèäèçàöèè ãåíîìà. Â 17
(42,5%) ñëó÷àÿõ âûÿâëåí íîðìàëüíûé êàðèîòèï, â 23
(57,5%) îòìå÷åíû íàðóøåíèÿ õðîìîñîìíîãî ñîñòàâà
â îäíîé èëè áîëåå êëåòêå, âêëþ÷àÿ 3 (7,5%) ñ õàîòè÷íûì õðîìîñîìíûì ñîñòàâîì. Ðåçóëüòàòû êîððåëèðîâàëè ñ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè ïðè èñïîëüçîâàíèè
ìåòîäà FISH â 22 ñëó÷àÿõ, ãäå îáà òåñòà áûëè èíôîðìàòèâíûìè. ×àñòîòà ìåéîòè÷åñêèõ àíåóïëîèäèé îêàçàëàñü íèæå îæèäàåìîé. Õðîìîñîìíûå àíîìàëèè ÷àùå
ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì íàðóøåíèé óñëîâèé êóëüòèâèðîâàíèÿ èëè íåàäåêâàòíîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè êëåòî÷íîãî öèêëà.
IN VIVO ÊÎÍÖÅÍÒÐÀÖÈß ÈÍÃÈÁÈÍÎÂ, ÀÊÒÈÂÈÍÀ À
È ÔÎËËÈÑÒÀÒÈÍÀ ÍÀ ÐÀÍÍÈÕ ÑÒÀÄÈßÕ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ
Ó ×ÅËÎÂÅÊÀ
S. Muttukrishna è ñîàâò., Âåëèêîáðèòàíèÿ
Îöåíèâàëè ïðèñóòñòâèå èíãèáèíîâ, àêòèâèíà À è
ôîëëèñòàòèíîâ â æèäêîñòÿõ ïëîäà, ïëàçìå êðîâè ìàòåðè, ïëàöåíòå è äåöèäóàëüíîé îáîëî÷êå. Âçÿòèå àìíèîòè÷åñêîé è öåëîìè÷åñêîé æèäêîñòè, ïëàçìû êðîâè ìàòåðè, âîðñèí ïëàöåíòû è äåöèäóàëüíîé òêàíè
ïðîâîäèëè íà 8—12-é íåäåëå áåðåìåííîñòè. Íà 14—
16-é íåäåëå áðàëè êðîâü ïëîäà ïóòåì êàðäèîöåíòåçà è
ïîâòîðíî — ïëàçìó êðîâè ìàòåðè. Âî II òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè èíãèáèíû è ôîëëèñòàòèí îïðåäåëÿëèñü â
êðîâè ïëîäà. Êîíöåíòðàöèÿ èíãèáèíà À è ôîëëèñòàòèíà â ïëàçìå êðîâè ìàòåðè áûëà ñóùåñòâåííî âûøå,
êîíöåíòðàöèÿ èíãèáèíà Â è ïðî-α Ñ ó ïëîäà, íàïðîòèâ, ïðåâîñõîäèëà ìàòåðèíñêóþ. Êîíöåíòðàöèÿ èíãèáèíà Â áûëà âûøå íà ôîíå ïðåîáëàäàíèÿ òåñòîñòåðîíà
ó ýìáðèîíîâ ìóæñêîãî ïîëà, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î ðîëè ýòîãî âåùåñòâà â ôîðìèðîâàíèè ìóæñêèõ ãîíàä ó ïëîäà.
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
×ÀÑÒÎÒÀ ÐÎÆÄÅÍÈß ÆÈÂÛÕ ÄÅÒÅÉ Ó ÁÅÑÏËÎÄÍÛÕ
ÆÅÍÙÈÍ Ñ ÑÈÍÄÐÎÌÎÌ ÀØÅÐÌÀÍÀ
ÏÎÑËÅ ÃÈÑÒÅÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÀÄÃÅÇÈÎËÈÇÈÑÀ
Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ ÃÈÑÒÅÐÎÐÅÇÅÊÒÎÑÊÎÏÀ
ÈËÈ ÑÈÑÒÅÌÛ VERSAPOINT
K. Zikopoulos è ñîàâò., Áåëüãèÿ
Ïðîâåäåí ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ
ðàçäåëåíèÿ âíóòðèìàòî÷íûõ ñèíåõèé ó 46 ïàöèåíòîê
ñ áåñïëîäèåì ñ I (n=6), II (n=25) è III (n=15) ñòàäèåé ñèíåõèé ïðè èñïîëüçîâàíèè ðåçåêòîñêîïà (n=21)
èëè ñèñòåìû Versapoint (n=26). Ó 13 (92,9%) èç 14 æåí-
ùèí ñ íàðóøåíèÿìè öèêëà ïî òèïó îëèãî- èëè àìåíîðåè ïîñëå îïåðàöèè ìåíñòðóàëüíûé öèêë íîðìàëèçîâàëñÿ. Ñðåäíÿÿ ÷àñòîòà ðîæäåíèÿ æèâûõ äåòåé ñîñòàâèëà 33,3, 44,4 è 46,7% äëÿ ãðóïï ïàöèåíòîê ñ I, II
è III ñòàäèåé ñîîòâåòñòâåííî. Íàêîïëåííàÿ ÷àñòîòà
ðîæäåíèÿ æèâûõ äåòåé ó ïàöèåíòîê áåç ñîïóòñòâóþùèõ ôàêòîðîâ áåñïëîäèÿ ïðè íàñòóïëåíèè áåðåìåííîñòè â ñïîíòàííûõ öèêëàõ ïî ãðóïïàì (Versapoint/
ðåçåêòîñêîï) íå ðàçëè÷àëàñü. Ðàçäåëåíèå âíóòðèìàòî÷íûõ ñèíåõèé ïðè ãèñòåðîñêîïèè ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ
ðîæäåíèÿ æèâûõ äåòåé ó áåñïëîäíûõ ñóïðóæåñêèõ ïàð.
* * *
REPRODUCTIVE BIOMEDICINE ON-LINE 2004; 7
Ïåðåâîä Í. Áàðêàëèíîé
α-ÃÈÄÐÎÊÑÈÏÐÎÃÅÑÒÅÐÎÍ ÊÀÏÐÎÀÒ È ÂÀÃÈÍÀËÜÍÛÉ
17α
ÏÐÎÃÅÑÒÅÐÎÍ Â ÖÈÊËÀÕ ÝÊÎ È ÏÝ: ÏÐÎÑÏÅÊÒÈÂÍÎÅ
ÐÀÍÄÎÌÈÇÈÐÎÂÀÍÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
V. Unfer è ñîàâò., Èòàëèÿ
Îäíèì èç êëþ÷åâûõ âîïðîñîâ, ñâÿçàííûõ ñ ïðîáëåìîé ÝÊÎ è ÏÝ, ÿâëÿåòñÿ ïîääåðæàíèå àäåêâàòíîé êîíöåíòðàöèè ïðîãåñòåðîíà.  ïðîñïåêòèâíîì ðàíäîìèçèðîâàííîì èññëåäîâàíèè ñ ó÷àñòèåì 320 ïàöèåíòîê â âîçðàñòå äî 40 ëåò, ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå â
öèêëàõ ÂÐÒ, ñðàâíèâàëè ýôôåêòèâíîñòü ïîääåðæêè
ëþòåèíîâîé ôàçû 17α-ãèäðîêñèïðîãåñòåðîí êàïðîàòîì âíóòðèìûøå÷íî (341 ìã êàæäûå 3 äíÿ) è ïðîãåñòåðîíîì â ôîðìå âàãèíàëüíîãî ãåëÿ (90 ìã åæåäíåâíî). Îöåíèâàëè ÷àñòîòó èìïëàíòàöèè, áèîõèìè÷åñêîé è êëèíè÷åñêîé áåðåìåííîñòè, ñàìîïðîèçâîëüíûõ âûêèäûøåé. Óñòàíîâëåíî, ÷òî 17α-ãèäðîêñèïðîãåñòåðîí êàïðîàò áîëåå ïðåäïî÷òèòåëåí äëÿ ïîääåðæêè ëþòåèíîâîé ôàçû ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðîãåñòåðîíîì
âàãèíàëüíî.
ÄÅÔÅÊÒÛ ËÞÒÅÈÍÎÂÎÉ ÔÀÇÛ ÏÐÈ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÈ
ÀÃÎÍÈÑÒΠ ÊÀ×ÅÑÒÂÅ ÒÐÈÃÃÅÐÀ ÎÂÓËßÖÈÈ:
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÈÍÄÈÂÈÄÓÀËÜÍÎÃÎ ÎÒÂÅÒÀ
J. Emperaire è ñîàâò., Ôðàíöèÿ
Îöåíèâàëè õàðàêòåð ëþòåèíîâîé ôàçû (ËÔ) ó
ïàöèåíòîê ñ îäíîé áåçóñïåøíîé ïîïûòêîé ÝÊÎ ïðè
ââåäåíèè òðèïòîðåëèíà 0,1 ìã â êà÷åñòâå òðèããåðà îâóëÿöèè. 1-þ ãðóïïó ñîñòàâèëè ïàöèåíòêè ñ íîðìàëüíîé ËÔ, ïîëó÷àâøèå 0,1 ìã òðèïòîðåëèíà â ïîñëåäóþùåì öèêëå ÝÊÎ, îñòàëüíûå ãðóïïû — ïàöèåíòêè
ñ íàðóøåíèÿìè ËÔ. Âî 2-é ãðóïïå íàçíà÷àëè òðèïòîðåëèí 0,1 ìã, â 3-é — òðèïòîðåëèí 0,5 ìã îäíîêðàòíî,
â 4-é — òðèïòîðåëèí 0,1 ìã òðèæäû.  5-é ãðóïïå ïðèìåíÿëè ïîääåðæêó îðàëüíûì ìèêðîíèçèðîâàííûì
ïðîãåñòåðîíîì, â 6-é ãðóïïå — ÷Õà 1500 ÌÅ. Õàðàê-
òåð ËÔ ó âñåõ ïàöèåíòîê â ïîñëåäóþùåì öèêëå ÝÊÎ
îïðåäåëÿëñÿ åãî ïåðâîíà÷àëüíîé êàðòèíîé. Óâåëè÷åíèå äîçû òðèïòîðåëèíà íå ïðèâåëî ê íîðìàëèçàöèè
ËÔ, êîòîðàÿ íàáëþäàëàñü òîëüêî â ãðóïïàõ ñ ìåäèêàìåíòîçíîé ïîääåðæêîé. Äåôåêòû ËÔ îïðåäåëÿþòñÿ
îñîáåííîñòÿìè ïðåîâóëÿòîðíûõ êîíöåíòðàöèé ãîðìîíîâ ó êàæäîé ïàöèåíòêè.
ÂÊËÀÄ ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÔÀÊÒÎÐΠ ÐÀÇÂÈÒÈÅ
ÒÎËÅÐÀÍÒÍÎÑÒÈ Ê ÃËÞÊÎÇÅ ÏÐÈ ÑÏÊß
D. Ehrmann è ñîàâò., ÑØÀ
Ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß ñóùåñòâóåò ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå è ñàõàðíîãî äèàáåòà II òèïà. Îïðåäåëåííûé âêëàä â ôîðìèðîâàíèå èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, íåñïîñîáíîñòè êëåòîê
β-îñòðîâêîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû àäåêâàòíî êîìïåíñèðîâàòü ðåçèñòåíòíîñòü ê èíñóëèíó, ðåïðîäóêòèâíûõ
è ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé âíîñÿò ãåíåòè÷åñêèå
ôàêòîðû, âñëåäñòâèå ÷åãî ÑÏÊß ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê ñëîæíîå ïîëèãåííîå çàáîëåâàíèå.
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÑÏÊß Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÊ
Ñ ÁÅÑÏËÎÄÈÅÌ
V. Gomel è ñîàâò., Êàíàäà
Ëàïàðîñêîïè÷åñêèé «äðèëëèíã» ÿè÷íèêî⠗ ïðîñòàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ìàíèïóëÿöèÿ, ïðîèçâîäèìàÿ ìèíèìàëüíûì äîñòóïîì îáû÷íî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ, ÿâëÿþùàÿñÿ àëüòåðíàòèâîé ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîê ñ
ÑÏÊß, êîòîðûì òðàäèöèîííî íàçíà÷àþò êëîìèôåíöèòðàò. Áëàãîïðèÿòíûå ýôôåêòû ïðîöåäóðû ñîïðÿæåíû ñ ðàçðóøåíèåì àíäðîãåí-ïðîäóöèðóþùåé ñòðîìû
è íå ñâÿçàíû ñ èçìåíåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê èíñóëèíó èëè ëèïîïðîòåèíîâîãî ïðîôèëÿ. Ó áîëüøèíñòâà
ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß ñ ðåçèñòåíòíîñòüþ ê êëîìèôåí77
Ïåðåâîäû
öèòðàòó (56—94%) ïîñëå îïåðàöèè âîññòàíàâëèâàåòñÿ
îâóëÿöèÿ, ó ïîëîâèíû ýòèõ áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ íàñòóïëåíèå áåðåìåííîñòè â ñïîíòàííûõ öèêëàõ. ×àñòîòà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè ïðè ââåäåíèè ýêçîãåííûõ ãîíàäîòðîïèíîâ è ëàïàðîñêîïè÷åñêîì «äðèëëèíãå» ñîïîñòàâèìà, îäíàêî â ïîñëåäíåì ñëó÷àå íèæå
÷àñòîòà ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè.
ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß ÑÏÅÐÌÛ ÍÀ ÊÐÈÎÏÅÒËßÕ:
ÀËÜÒÅÐÍÀÒÈÂÀ ÇÀÌÎÐÎÇÊÈ ÎÒÄÅËÜÍÛÕ
ÑÏÅÐÌÀÒÎÇÎÈÄÎÂ
N. Desai è ñîàâò., ÑØÀ
Ìåòîäèêà êðèîêîíñåðâàöèè îòäåëüíûõ ñïåðìàòîçîèäîâ ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ îëèãîçîîñïåðìèè ÿâëÿåòñÿ ïåðñïåêòèâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ. Èññëåäîâàëè âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ íåéëîííîé ïåòëè äëÿ êðèîêîíñåðâàöèè íåáîëüøèõ êîëè÷åñòâ ñïåðìàòîçîèäîâ, ñðàâíèâàëè âîññòàíîâëåíèå æèçíåñïîñîáíîñòè ñïåðìû ïðè ïîñëåäóþùåé
ðàçìîðîçêå ïðè èñïîëüçîâàíèè êðèîïåòåëü è áåç íèõ.
Äëÿ êðèîêîíñåðâàöèè îòáèðàëè 5—10 ñïåðìàòîçîèäîâ,
êîòîðûå ïðè ïîìîùè ìèêðîñêîïà è ìèêðîìàíèïóëÿöèîííîé òåõíèêè íàíîñèëè íà êðèîïåòëè. Ñïåðìàòîçîèäû ïîñëå çàìîðîçêè íà êðèîïåòëÿõ ëåãêî âîññòàíàâëèâàëè ïîäâèæíîñòü è æèçíåñïîñîáíîñòü è ïîñëå
èíúåêöèè â îîöèò áûëè ñïîñîáíû ê äåêîíäåíñàöèè
õðîìàòèíà. Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå êðèîïåòåëü ÿâëÿåòñÿ óäîáíîé ìåòîäèêîé äëÿ çàìîðîçêè íåáîëüøîãî ÷èñëà ñïåðìàòîçîèäîâ.
ÖÈÒÎÏËÀÇÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÑÌÎÐÔÈÇÌ ÎÎÖÈÒÎÂ
ØÈÌÏÀÍÇÅ ÍÀ ÑÒÀÄÈÈ ÌÅÒÀÔÀÇÛ II
K. Suzuki è ñîàâò., ßïîíèÿ
Èññëåäîâàëè îðãàíèçàöèþ öèòîïëàçìû â îîöèòàõ
øèìïàíçå íà ñòàäèè ìåòàôàçû II, ïîëó÷åííûõ â öèêëàõ êîíòðîëèðóåìîé ñòèìóëÿöèè ÿè÷íèêîâ, äî èõ îïëîäîòâîðåíèÿ ïðè ïîìîùè òåõíèêè ÈÊÑÈ. Âûÿâëåíà
âûñîêàÿ ÷àñòîòà àíîìàëèé, êîòîðûå ñðàâíèìû ñ âàðèàíòàìè öèòîïëàçìàòè÷åñêîãî äèñìîðôèçìà îîöèòîâ
÷åëîâåêà â öèêëàõ ÝÊÎ. Îòìå÷åííûå àíîìàëèè ÿâëÿëèñü îîöèò- è îñîáüñïåöèôè÷åñêèìè è îêàçûâàëè íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà ïîñëåäóþùåå ðàçâèòèå ïîëó÷åííîãî ïðè îïëîäîòâîðåíèè ýìáðèîíà.
ÂËÈßÍÈÅ ÃËÈÖÈË-L-ÃËÓÒÀÌÈÍÀ ÍÀ ÐÀÇÂÈÒÈÅ
ÏÐÅÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÛÕ ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ ÌÛØÈ IN VITRO
J. Biggers è ñîàâò., ÑØÀ
Ñðàâíèâàëè âëèÿíèå çàìåíû L-ãëóòàìèíà — êîìïîíåíòà ñðåäû äëÿ êóëüòèâèðîâàíèÿ ïðåèìïëàíòàöèîííûõ ýìáðèîíîâ ìûøè in vitro — íà ãëèöèë-L-ãëóòàìèí èëè àëàíèë-L-ãëóòàìèí.  ñðåäå ñ àëàíèë-L-ãëóòàìèíîì íå îòìå÷åíî çíà÷èòåëüíîãî èçìåíåíèÿ ÷àñòîòû îáðàçîâàíèÿ áëàñòîöèñòû, íàñòóïëåíèÿ èëè çàâåðøåíèÿ õýò÷èíãà, îáúåìà âíóòðåííåé êëåòî÷íîé
ìàññû è òðîôýêòîäåðìû.  ñðåäå ñ ãëèöèë-L-ãëóòàìèíîì íå îòìå÷åíî èçìåíåíèÿ ÷àñòîòû îáðàçîâàíèÿ áëàñòîöèñòû, îäíàêî ïðîèçîøëà íåçíà÷èòåëüíàÿ àêòèâàöèÿ õýò÷èíãà è ñóùåñòâåííî óâåëè÷èëñÿ îáúåì âíóòðåííåé êëåòî÷íîé ìàññû è òðîôýêòîäåðìû. Ïðè ïåðåíîñå ýìáðèîíîâ íå îòìå÷åíî âûðàæåííûõ àíîìàëèé
78
ðàçâèòèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ãëèöèë-L-ãëóòàìèí áîëåå
ïðåäïî÷òèòåëåí äëÿ çàìåíû ãëóòàìèíà â ñîñòàâå êóëüòóðàëüíûõ ñðåä.
ÂËÈßÍÈÅ ÃËÓÒÀÌÈÍÀ  ÑÎÑÒÀÂÅ ÑÐÅÄ ÄËß
ÊÓËÜÒÈÂÈÐÎÂÀÍÈß ÍÀ ÏÐÅÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÎÅ
ÐÀÇÂÈÒÈÅ ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ ÌÛØÅÉ
J. Biggers è ñîàâò., ÑØÀ
Ïðåäñòàâëåí îáçîð ñîâðåìåííûõ äàííûõ ëèòåðàòóðû î âîçìîæíîì òåðàòîãåííîì âëèÿíèè ãëóòàìèíà â
ñîñòàâå ñðåä äëÿ êóëüòèâèðîâàíèÿ íà ðàçâèòèå ýìáðèîíîâ ìûøåé. Ñîîáùàåòñÿ î íåñêîëüêèõ ñëó÷àÿõ ýêçåíöåôàëèè â ðåçóëüòàòå òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ àììèàêà, îáðàçóþùåãîñÿ ïðè ðàñïàäå ãëóòàìèíà, â òî æå
âðåìÿ, â äðóãèõ ëèòåðàòóðíûõ èñòî÷íèêàõ íå óïîìèíàåòñÿ î êàêèõ-ëèáî ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ïðîòèâîðå÷èâûå äàííûå ïî ýòîìó âîïðîñó
ìîãóò áûòü ñëåäñòâèåì ãåíåòè÷åñêîãî ñâîåîáðàçèÿ ýìáðèîíîâ. Ñòàâèòñÿ âîïðîñ î ïðàâîìåðíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ýêçîãåííîãî õëîðèäà àììîíèÿ äëÿ ìîäåëèðîâàíèÿ õèìè÷åñêèõ ðåàêöèé, ïðîèñõîäÿùèõ ïðè ðàñïàäå
ãëóòàìèíà â êëåòêàõ ýìáðèîíà, äëÿ èçó÷åíèÿ åãî òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ.
ÂËÈßÍÈÅ ÏÐÅÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÎÉ ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÎÉ
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ÍÀ ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÞ È ÍÀÑÒÓÏËÅÍÈÅ
ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ ÏÐÈ ÏÐÅÎÁËÀÄÀÍÈÈ
ÌÀÊÐÎÖÅÔÀËÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÏÅÐÌÀÒÎÇÎÈÄÎÂ
S. Kahraman è ñîàâò., Òóðöèÿ
Èñïîëüçîâàíèå äëÿ ÈÊÑÈ ìàêðîöåôàëè÷åñêèõ
ñïåðìàòîçîèäîâ ñ íàðóøåíèÿìè â õðîìîñîìíîì íàáîðå ñíèæàåò ÷àñòîòó îïëîäîòâîðåíèÿ è èìïëàíòàöèè
è óõóäøàåò êëèíè÷åñêèå èñõîäû. Èññëåäîâàëè âëèÿíèå ïðåèìïëàíòàöèîííîé ãåíåòè÷åñêîé äèàãíîñòèêè
(ÏÃÄ) íà ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè ó äàííîãî êîíòèíãåíòà ñóïðóæåñêèõ ïàð. Èç 82 ýìáðèîíîâ,
ïîëó÷åííûõ ïðè èñïîëüçîâàíèè ìàêðîöåôàëè÷åñêèõ
ñïåðìàòîçîèäîâ, àíîìàëèè áûëè äèàãíîñòèðîâàíû â
46,4% ñëó÷àåâ. ×àñòîòà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â
ãðóïïå ñ ÏÃÄ ïðè ïåðåíîñå ýìáðèîíîâ ñ íîðìàëüíûì êàðèîòèïîì ñîñòàâèëà 33,3%, â ãðóïïå áåç ÏÃÄ
— 25% (p<0,01). ×àñòîòà ñàìîïðîèçâîëüíûõ âûêèäûøåé â ãðóïïå ñ ÏÃÄ ñîñòàâèëà 14,3%, â ãðóïïå áåç
ÏÃÄ — 46,7%. Èñïîëüçîâàíèå ÏÃÄ ïîçâîëÿåò ýôôåêòèâíî îòîáðàòü îïòèìàëüíûå äëÿ ïåðåíîñà ýìáðèîíû
è ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü öèêëîâ ÂÐÒ.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß
ÝÍÄÎÌÅÒÐÈÀËÜÍÛÕ ÏÈÍÎÏÎÄÈÉ Â ÖÈÊËÀÕ ÂÐÒ
Ñ ÄÎÍÀÖÈÅÉ ÎÎÖÈÒÎÂ
K. Pantos è ñîàâò., Ãðåöèÿ
Èçó÷àëè êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå âûÿâëåíèÿ ïèíîïîäèé ó 46 æåíùèí ñ ïåðâè÷íûì áåñïëîäèåì, 3 è
áîëåå íåóäà÷íûìè ïîïûòêàìè ÝÊÎ â àíàìíåçå è ïîêàçàíèÿìè ê èñïîëüçîâàíèþ äîíîðñêèõ îîöèòîâ. Îáðàçöû áðàëè íà 6-é è 8-é äíè ïîñëå ââåäåíèÿ ïðîãåñòåðîíà è èññëåäîâàëè íà ïðèñóòñòâèå ïèíîïîäèé ïðè
ïîìîùè ñêàíèðóþùåé ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè. Äëÿ
êàæäîé æåíùèíû ïî ïðèñóòñòâèþ ñôîðìèðîâàííûõ
ïèíîïîäèé îïðåäåëÿëè äåíü ìàêñèìàëüíîé ðåöåïòèâ-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
íîñòè ýíäîìåòðèÿ.  73,91% ñëó÷àåâ ïîñëåäóþùèé ïåðåíîñ ýìáðèîíîâ îñóùåñòâëÿëè ñ èçìåíåíèåì âðåìåííóãî èíòåðâàëà ïîñëå ââåäåíèÿ ïðîãåñòåðîíà. Â
76,47% ñëó÷àåâ â ïðåäåëàõ 2 ïîïûòîê ÝÊÎ äèàãíîñòèðîâàíà êëèíè÷åñêàÿ áåðåìåííîñòü, â 67,64% îòìå÷åíî ðîæäåíèå æèâûõ çäîðîâûõ äåòåé. Îïðåäåëåíèå âðåìåíè ôîðìèðîâàíèÿ ïèíîïîäèé ó æåíùèí ñ ìíîãî÷èñëåííûìè áåçóñïåøíûìè ïîïûòêàìè ÝÊÎ èìååò
áîëüøóþ êëèíè÷åñêóþ âàæíîñòü.
ÎÖÅÍÊÀ ÑÎÑÒÎßÍÈß ÇÄÎÐÎÂÜß ÏßÒÈËÅÒÍÈÕ ÄÅÒÅÉ,
ÐÎÆÄÅÍÍÛÕ ÏÎÑËÅ ÈÊÑÈ
M. Bonduelle è ñîàâò., Áåëüãèÿ
Îöåíèâàëè ôèçè÷åñêîå ñîñòîÿíèå 300 ïÿòèëåòíèõ
äåòåé, ðîæäåííûõ ïîñëå ïðîöåäóðû ÈÊÑÈ, â ñðàâíåíèè ñ ñîñòîÿíèåì çäîðîâüÿ äåòåé, ðîæäåííûõ â ñïîíòàííûõ öèêëàõ â Áåëüãèè, Øâåöèè è ÑØÀ. Ïðèíèìàëè âî âíèìàíèå âîçðàñò ìàòåðè, âîçðàñò è ïîë ðåáåíêà. Ïåðâîíà÷àëüíî îöåíèâàëè ðîñò, çàòåì îáùåå ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ, îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ îá îáùèõ è
õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ, ðåçóëüòàòàõ îáùèõ è íåâðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.  õîäå èññëåäîâàíèÿ íå áûëî âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíûõ ðàçëè÷èé ïî ãðóïïàì, çà èñêëþ÷åíèåì òîãî,
÷òî ó äåòåé, ðîæäåííûõ ïîñëå ÈÊÑÈ, â àíàìíåçå ÷àùå
âñòðå÷àëèñü õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà, ôèçèîòåðàïèÿ è äèåòîòåðàïèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ëå÷åíèå áåñ-
ïëîäèÿ ìåòîäîì ÈÊÑÈ íå îêàçûâàåò çíà÷èòåëüíîãî
âëèÿíèÿ íà ðîñò è ðàçâèòèå ðåáåíêà â äåòñòâå. Îáùåå
ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ äåòåé óäîâëåòâîðèòåëüíî.
ÏÅÐÊÓÒÀÍÍÀß ÀÑÏÈÐÀÖÈÎÍÍÀß ÁÈÎÏÑÈß
Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ ÂÍÓÒÐÈÂÅÍÍÎÃÎ ÊÀÒÅÒÅÐÀ
ÄËß ÏÎËÓ×ÅÍÈß ÒÅÑÒÈÊÓËßÐÍÎÉ ÑÏÅÐÌÛ
Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÎÁÑÒÐÓÊÒÈÂÍÎÉ ÀÇÎÎÑÏÅÐÌÈÅÉ
I. Fahmy è ñîàâò., Åãèïåò
Àñïèðàöèÿ òåñòèêóëÿðíîé èãëîé ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâíûì îòêðûòîé áèîïñèè ìåòîäîì äèàãíîñòèêè è
ëå÷åíèÿ àçîîñïåðìèè. Ñðàâíèâàëè íîâóþ ìåòîäèêó
ïîëó÷åíèÿ òåñòèêóëÿðíûõ ñïåðìàòîçîèäîâ àñïèðàöèîííîé èãëîé è îáû÷íûì âåíîçíûì êàòåòåðîì (1-ÿ ãðóïïà, n=55) è êëàññè÷åñêèé ìåòîä àñïèðàöèè òîíêîé
èãëîé (2-ÿ ãðóïïà, n=31) ó 86 ïàöèåíòîâ ñ îáñòðóêòèâíîé àçîîñïåðìèåé.  1-é ãðóïïå óñïåøíîå ïîëó÷åíèå ñïåðìû êîíñòàòèðîâàíî ó 54 (98,1%) èç 55 ïàöèåíòîâ, âî 2-é ãðóïïå — ó 16 (51,6%) èç 31 ïàöèåíòà
(p<0,05). Ó âñåõ 54 ïàöèåíòîâ 1-é ãðóïïû áûë ïîëó÷åí
íåîáõîäèìûé äëÿ êðèîêîíñåðâàöèè îáúåì ñïåðìû, â
òî âðåìÿ êàê âî 2-é ãðóïïå êðèîêîíñåðâàöèÿ áûëà
âîçìîæíà ëèøü â 37,5% ñëó÷àåâ. Ïîëó÷åíèå ñïåðìàòîçîèäîâ ïðè ïîìîùè àñïèðàöèîííîé èãëû è âåíîçíîãî
êàòåòåðà ÿâëÿåòñÿ ïðîñòûì è ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì,
óïðîùàþùèì ïîëó÷åíèå ñïåðìû ó ïàöèåíòîâ ñ îáñòðóêòèâíîé àçîîñïåðìèåé.
* * *
REPRODUCTIVE BIOMEDICINE ON-LINE 2004; 8—10
Ïåðåâîä Í. Áàðêàëèíîé
ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎÑÒÜ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÄÅÒÅÉ, ÐÎÆÄÅÍÍÛÕ
 ÖÈÊËÀÕ ÂÐÒ Â ËÀÒÈÍÑÊÎÉ ÀÌÅÐÈÊÅ
J. Franco è ñîàâò., Áðàçèëèÿ
Îáðàùàåòñÿ âíèìàíèå íà íåîáõîäèìîñòü îáñëåäîâàíèÿ äåòåé, ðîæäåííûõ â öèêëàõ ÂÐÒ â Ëàòèíñêîé
Àìåðèêå, íåñìîòðÿ íà òÿæåëóþ ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêóþ îáñòàíîâêó â ðåãèîíå. Ñîîáùàåòñÿ î ïðåäâàðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ ïðîãðàììû îáñëåäîâàíèÿ, íà÷àòîé â ìàå 2002 ã. è èññëåäóþùåé èíòåëëåêòóàëüíûå
ñïîñîáíîñòè ýòèõ äåòåé.
ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ: ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß È ÂÐÒ. ÂÂÅÄÅÍÈÅ
T. Pool è ñîàâò., ÑØÀ
Êðèîêîíñåðâàöèÿ æèçíåñïîñîáíîãî áèîëîãè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäèê ìåäëåííîé
èëè áûñòðîé çàìîðîçêè, òàêîé êàê âèòðèôèêàöèÿ,
îêîëî ïîëóâåêà áûëà öåííûì äîïîëíåíèåì ê èññëåäîâàíèÿì â îáëàñòè ðåïðîäóêöèè ÷åëîâåêà è óæå íà
ïðîòÿæåíèè 20 ëåò ïðèìåíÿåòñÿ â öèêëàõ ÂÐÒ â êëèíèêàõ. Ïåðåä ñîâðåìåííûìè öåíòðàìè ÂÐÒ åæåäíåâíî
ñòîèò çàäà÷à ýôôåêòèâíîãî è ýêîíîìè÷åñêè âûãîäíîãî
79
Ïåðåâîäû
ñîõðàíåíèÿ çíà÷èìûõ ñ òî÷êè çðåíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé
ìåäèöèíû êëåòîê, ñïîñîáíûõ â áóäóùåì âîññòàíàâëèâàòü ñâîþ æèçíåñïîñîáíîñòü. Öåëüþ ñèìïîçèóìà ÿâëÿåòñÿ âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó íîâûõ âçãëÿäîâ è ïîäõîäîâ ê êðèîêîíñåðâàöèè ãàìåò ÷åëîâåêà ñ
öåëüþ ïðåäîñòàâëåíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áåñïëîäíûì ñóïðóæåñêèì ïàðàì.
ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ: ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß È ÂÐÒ.
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ È ÁÓÄÓÙÈÅ ÊÎÍÖÅÏÖÈÈ Â ÕÐÀÍÅÍÈÈ
ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÑÏÅÐÌÛ ×ÅËÎÂÅÊÀ
D. Mortimer è ñîàâò., Êàíàäà
Îáñóæäàþòñÿ àêòóàëüíûå ïðîáëåìû êðèîêîíñåðâàöèè ñïåðìû ÷åëîâåêà. Ïðîâîäèòñÿ îöåíêà äîñòóïíûõ äàííûõ ëèòåðàòóðû ïî åäèíîé ñèñòåìå àíàëèçà
ðèñêà ñ ìåäèöèíñêîé è þðèäè÷åñêîé òî÷åê çðåíèÿ.
Îòäåëüíîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ ïðîáëåìå âîçìîæíîé
ïåðåêðåñòíîé êîíòàìèíàöèè îáðàçöîâ ñïåðìû ïðè
õðàíåíèè â æèäêîì àçîòå. Íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå îïèñàíèÿ â ëèòåðàòóðå ïîäîáíûõ ñëó÷àåâ è ÷ðåçâû÷àéíî
ìàëûé ðèñê çàðàæåíèÿ ñïåðìàòîçîèäîâ èëè ýìáðèîíîâ, íåîáõîäèìî ñîáëþäåíèå âñåõ ìåð ïðåäîñòîðîæíîñòè äëÿ óìåíüøåíèÿ âåðîÿòíîñòè îñëîæíåíèé ïîäîáíîãî ðîäà âî âðåìÿ ïîëó÷åíèÿ êðèîêîíñåðâàöèè,
õðàíåíèÿ, ðàçìîðîçêè è èñïîëüçîâàíèÿ ñïåðìàòîçîèäîâ. Íà îñíîâå ðåçóëüòàòîâ àíàëèçà ðèñêà ïðèâîäèòñÿ
ðÿä íåîáõîäèìûõ ðåêîìåíäàöèé äëÿ ðàáîòàþùèõ â ýòîé
îáëàñòè ñïåöèàëèñòîâ.
ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ: ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß È ÂÐÒ.
ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß ÎÎÖÈÒÎÂ
J. Stachecki è ñîàâò., ÑØÀ
 1986 ã. Chen âïåðâûå îòìå÷åíà áåðåìåííîñòü ïîñëå îïëîäîòâîðåíèÿ êðèîêîíñåðâèðîâàííîãî îîöèòà
÷åëîâåêà. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïðè èñïîëüçîâàíèè
ýòîãî ìåòîäà îòìå÷åíî ðîæäåíèå ïðèìåðíî 100 äåòåé,
÷àñòîòà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè îñòàåòñÿ êðàéíå
íèçêîé. Íåîáõîäèìû ðàçðàáîòêà ìåõàíèçìîâ êðèîêîíñåðâàöèè îîöèòîâ, îòëè÷íûõ îò òàêîâûõ â îòíîøåíèè
ýìáðèîíîâ, ïðîâåäåíèå òî÷íîãî àíàëèçà âñåõ ñòóïåíåé ïðîòîêîëà. Ñîîáùàåòñÿ îá óâåëè÷åíèè ÷àñòîòû
íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè ïðè èñïîëüçîâàíèè ñðåä
íà îñíîâå õîëèíà è ìåòîäà âèòðèôèêàöèè, êîòîðàÿ,
îäíàêî, ÿâëÿåòñÿ ïîòåíöèàëüíî âðåäíîé âñëåäñòâèå
ïîâûøåííûõ êîíöåíòðàöèé êðèîïðîòåêòîðîâ è ðåçêîãî ïðîöåññà îõëàæäåíèÿ. Òîêñè÷íîñòü ìåòîäà ìîæåò
áûòü ñíèæåíà ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ ðàñòâîðîâ. Èññëåäóåòñÿ ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäà
èíúåêöèè ñëîæíûõ óãëåâîäîâ â îîöèò.
ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ: ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß È ÂÐÒ.
ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ ÆÈÂÎÒÍÛÕ
È ×ÅËÎÂÅÊÀ ÌÅÒÎÄÎÌ ÂÈÒÐÈÔÈÊÀÖÈÈ
M. Kasai è ñîàâò., ßïîíèÿ
Ïðè âèòðèôèêàöèè íàáëþäàåòñÿ çàòâåðäåíèå íå
òîëüêî êëåòîê, íî è âñåãî ðàñòâîðà áåç îáðàçîâàíèÿ
ëüäà. Äëÿ ýìáðèîíîâ ÷åëîâåêà ýòîò ïðîñòîé è áûñòðûé ìåòîä äàåò çíà÷èòåëüíûå ïðåèìóùåñòâà, ïîñêîëüêó áîëåå ðåäêè ïîâðåæäåíèÿ êðèñòàëëàìè ëüäà. Îäíàêî â ðàñòâîðàõ äëÿ âèòðèôèêàöèè îáÿçàòåëüíî ñîäåð80
æàíèå âûñîêèõ êîíöåíòðàöèé òîêñè÷íûõ êðèîïðîòåêòîðîâ. Ãëàâíûì êîìïîíåíòîì ñåãîäíÿøíèõ ðàñòâîðîâ
ÿâëÿåòñÿ ýòèëåíãëèêîëü, äîïîëíèòåëüíî ââîäÿòñÿ ìàêðîìîëåêóëû è/èëè ìàëûå ñàõàðà. Âîçìîæíà êðèîêîíñåðâàöèÿ ýìáðèîíîâ ìåòîäîì ïîñëåäîâàòåëüíîé âèòðèôèêàöèè èëè óëüòðàðåçêîé âèòðèôèêàöèè.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå èñïîëüçóþò ìåíåå òîêñè÷íûå ðàñòâîðû ñ
ìåíüøåé êîíöåíòðàöèåé êðèîïðîòåêòîðîâ, ïîñêîëüêó áûñòðîå îõëàæäåíèå/íàãðåâàíèå ïîìîãàåò ïðåäîòâðàòèòü îáðàçîâàíèå ëüäà.
ÑÈÌÏÎÇÈÓÌ: ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈß È ÂÐÒ. ÂËÈßÍÈÅ
ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈÉ ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈÈ ÍÀ ÐÀÇÂÈÒÈÅ
ÎÎÖÈÒÎÂ È ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ ÌËÅÊÎÏÈÒÀÞÙÈÕ
G. Smith è ñîàâò., ÑØÀ
Çà ïîñëåäíèå 30 ëåò áûëè äîñòèãíóòû çíà÷èòåëüíûå óñïåõè â êðèîêîíñåðâàöèè ïðåèìïëàíòàöèîííûõ
ýìáðèîíîâ è îîöèòîâ ìëåêîïèòàþùèõ, è ýòè ìåòîäû
íàøëè ïðèìåíåíèå â ïîâñåäíåâíîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Êðèîêîíñåðâàöèÿ îîöèòîâ ÷åëîâåêà äàåò âîçìîæíîñòü èìåòü äåòåé æåíùèíàì, ëå÷åííûì ïî ïîâîäó
çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé, ïàöèåíòêàì ñòàðøåãî ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà. Îäíàêî â ðåçóëüòàòå
âîçäåéñòâèÿ ìåõàíè÷åñêèõ, õèìè÷åñêèõ è òåìïåðàòóðíûõ ôàêòîðîâ â ïðîöåññå çàìîðàæèâàíèÿ è ðàçìîðîçêè âîçìîæíî ïîâðåæäåíèå îîöèòîâ è ýìáðèîíîâ. Ïðåäñòàâëåíû äàííûå î ñòðîåíèè è ôóíêöèè êëåòî÷íûõ
ñòðóêòóð îîöèòà è ýìáðèîíà äëÿ ïðèìåíåíèÿ ïîëó÷åííûõ çíàíèé ñ öåëüþ êîððåêöèè íàðóøåíèé, âîçíèêøèõ â ïðîöåññå êðèîêîíñåðâàöèè.
ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ÑÀÕÀÐÎÂ ÏÐÈ ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÀÖÈÈ
ÎÎÖÈÒΠ×ÅËÎÂÅÊÀ
D. Wright è ñîàâò., ÑØÀ
Çà ïîñëåäíèå 20 ëåò â öèêëàõ ñ èñïîëüçîâàíèåì
êðèîêîíñåðâèðîâàííûõ îîöèòîâ áûëî ðîæäåíî 40 äåòåé, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîãðåññèðóåò îêîëî 50 áåðåìåííîñòåé. Ñ âíåäðåíèåì ýòîé ìåòîäèêè â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó âñå îòâåòñòâåííåå ñòàëè ïîäõîäèòü ê
âûáîðó òåõíèêè êðèîêîíñåðâàöèè. Óíèêàëüíûå ñâîéñòâà çðåëîãî îîöèòà, òàêèå êàê ÷óâñòâèòåëüíîå âåðåòåíî äåëåíèÿ è áîëüøîé îáúåì êëåòêè, íåãàòèâíî ñêàçûâàþòñÿ íà ýôôåêòèâíîñòè öèêëîâ ÂÐÒ. Èñïîëüçóþòñÿ äâà ïîäõîäà ê êðèîêîíñåðâàöèè îîöèòîâ: ìåäëåííûé ïðîòîêîë è âèòðèôèêàöèÿ. Èññëåäîâàíèÿ îðãàíèçìîâ â ýêñòðåìàëüíûõ óñëîâèÿõ ïðè îõëàæäåíèè
è äåãèäðàòàöèè ïîêàçàëè âîçìîæíîñòü íàêîïëåíèÿ
âíóòðèêëåòî÷íûõ ñàõàðîâ äëÿ çàùèòû. Íîâàÿ ìåòîäèêà ìèêðîèíúåêöèè ñàõàðîâ â îîöèò ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâîé èõ äîáàâëåíèþ âî âíåøíþþ ñðåäó.
ÑÐÀÂÍÅÍÈÅ ÍÅÊÐÎÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÏÐÎÖÅÑÑÎÂ
 ßÈ×ÍÈÊÎÂÎÉ ÒÊÀÍÈ ×ÅËÎÂÅÊÀ
ÏÎÑËÅ ÏÎÑËÅÄÎÂÀÒÅËÜÍÎÉ ÌÅÄËÅÍÍÎÉ ÇÀÌÎÐÎÇÊÈ
ÈËÈ ÂÈÒÐÈÔÈÊÀÖÈÈ È ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÌÛØÀÌ
SCID-ËÈÍÈÈ ÏÎÑËÅ ÎÂÀÐÈÝÊÒÎÌÈÈ
G. Rahimi è ñîàâò., Ãåðìàíèÿ
Ñðàâíèâàëè íåêðîç ÿè÷íèêîâîé òêàíè ÷åëîâåêà
ïîñëå ïîñëåäîâàòåëüíîé ìåäëåííîé çàìîðîçêè è âèòðèôèêàöèè ïðè èñïîëüçîâàíèè êñåíîòðàíñïëàíòàöèè.
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Îáðàçöû êðèîêîíñåðâèðîâàííîé òêàíè è ñâåæèå êîíòðîëüíûå îáðàçöû 9 ïàöèåíòîê ïåðåñàæèâàëè ìûøàì
SCID-ëèíèè ïîäêîæíî. ×åðåç 6 íåä îáðàçöû èçâëåêàëè è èññëåäîâàëè îáëàñòè íåêðîçà. Íå âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíûõ ðàçëè÷èé â ðàçìåðå íåêðîòè÷åñêèõ îáëàñòåé ìåæäó ãðóïïàìè ïîñëå êðèîêîíñåðâàöèè è êîíòðîëüíîé ãðóïïîé. Òàêèì îáðàçîì, ìåòîä âèòðèôèêàöèè ìîæåò áûòü àëüòåðíàòèâîé ñòàíäàðòíîìó ïðîòîêîëó ïîñëåäîâàòåëüíîé ìåäëåííîé êðèîêîíñåðâàöèè.
ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÎËÈÌÎÐÔÈÇÌ CYP1A1, GSTM1
È GSTT1 ÑÂßÇÀÍ Ñ ÂÅÐÎßÒÍÎÑÒÜÞ ÐÀÇÂÈÒÈß ÑÏÊß
Ó ÆÅÍÙÈÍ ÞÆÍÎÉ ÈÍÄÈÈ
K. Arvind Babu è ñîàâò., Èíäèÿ
Ïîëèìîðôèçì ãåíîâ öèòîõðîìà P450 ìîæåò áûòü
ïðè÷èíîé ïîâûøåíèÿ ñîäåðæàíèÿ òîêñè÷íûõ âåùåñòâ,
à ãåíîâ ãëóòàòèîí-S-òðàíñôåðàçû — ïðèâîäèòü ê íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè èõ îáåçâðåæèâàíèÿ. Èçìåíåíèÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ýòèõ áåëêîâ ìîãóò ïðèâîäèòü ê ôîðìèðîâàíèþ ôîëëèêóëÿðíûõ êèñò â ÿè÷íèêå è íàðóøåíèþ ãîðìîíàëüíîãî ïðîôèëÿ. Ìåòîäîì
ÏÖÐ èññëåäîâàëè ïîëèìîðôèçì ãåíîâ CYP1A1
(T6235C), GSTM1 è GSTT1 ó 180 ïàöèåíòîê ñ ïîëèêèñòîçíûìè ÿè÷íèêàìè è ó 72 çäîðîâûõ æåíùèí ñ
óñïåøíûìè èñõîäàìè áåðåìåííîñòåé. Âûÿâëåíî, ÷òî
ïðèñóòñòâèå ãèïåðèíäóöèðóåìîãî CYP1A1 (T6235C)
ìóòàíòíîãî ãåíà â êîìáèíàöèè ñ íóëåâûì ãåíîòèïîì
GSTM1 è GSTT1 ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé íàðóøåíèÿ
áàëàíñà ñèñòåìû îáåçâðåæèâàíèÿ òîêñè÷íûõ âåùåñòâ,
âíîñÿ âêëàä â ðàçâèòèå ÑÏÊß.
ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ ÄËß ÍÀÐÓØÅÍÈß ÌÅÒÀÁÎËÈÇÌÀ
ÃËÞÊÎÇÛ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÊ Ñ ÑÏÊß
J. Wang è ñîàâò., Àâñòðàëèÿ
Îöåíèâàëè âêëàä ðàçëè÷íûõ ôàêòîðîâ â ÷àñòîòó
íàðóøåíèé ìåòàáîëèçìà ãëþêîçû ó 67 ïàöèåíòîê ñ
ÑÏÊß íà ïðîòÿæåíèè 4—7-ëåòíåãî îáñëåäîâàíèÿ. Ïåðâîíà÷àëüíî ó âñåõ æåíùèí ïî ðåçóëüòàòàì òåñòîâ îòìå÷åí íîðìàëüíûé ìåòàáîëèçì ãëþêîçû. Íà ïðîòÿæåíèè ïåðèîäà îáñëåäîâàíèÿ íà ôîíå óâåëè÷åíèÿ ìàññû
òåëà áûëî âûÿâëåíî ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû ÷åðåç 2 ÷ ïîñëå åå ïðèåìà. Ïåðâîíà÷àëüíî âûñîêèå çíà÷åíèÿ ÈÌÒ è îòíîøåíèÿ îáúåì òàëèè/îáúåì
áåäåð òåñíî êîððåëèðîâàëè ñ ïîâûøåíèåì êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû. Òàêèì îáðàçîì, áîëåå áûñòðîå ðàçâèòèå òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå íàáëþäàëîñü â ãðóïïàõ ïàöèåíòîê ñ èçáûòêîì ìàññû òåëà èëè îæèðåíèåì.
Ñðåäíåå óâåëè÷åíèå ìàññû òåëà íå îêàçûâàëî âëèÿíèÿ íà ÷àñòîòó íàðóøåíèé ãëþêîçíîãî îáìåíà.
ÏÐÅÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÎÅ HLA-ÒÈÏÈÐÎÂÀÍÈÅ
È ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈß ÑÒÂÎËÎÂÛÕ ÊËÅÒÎÊ
A. Kuliev è ñîàâò., ÑØÀ
Çà ïîñëåäíèå ãîäû îòìå÷åí çíà÷èòåëüíûé ïðîãðåññ â èñïîëüçîâàíèè òðàíñïëàíòàöèè ñòâîëîâûõ
êëåòîê äëÿ ëå÷åíèÿ òÿæåëûõ çàáîëåâàíèé êîñòíîãî
ìîçãà âñëåäñòâèå íåäîñòàòêà HLA-ñîâìåñòèìûõ äîíîðîâ. Ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû ïðåèìïëàíòàöèîííîãî HLA-òèïèðîâàíèÿ 147 öèêëîâ, â 109 èç êîòîðûõ ìåòîä èñïîëüçîâàëñÿ â äîïîëíåíèå ê ïðåèìïëàíòàöèîííîé ãåíåòè÷åñêîé äèàãíîñòèêå àíåìèè Ôàíêîíè, òàëàññåìèè, ñèíäðîìà Âèñêîòòà—Îëäðè÷à,
ñèíäðîìà ãèïåðèììóíîãëîáóëèíà Ì, ãèïîãèäðîòè÷åñêîé ýêòîäåðìàëüíîé äèñïëàçèè ñ èììóíîäåôèöèòîì, Õ-ñöåïëåííîé àäðåíîëåéêîäèñòðîôèè.  38
ñëó÷àÿõ HLA-òèïèðîâàíèå ïðîâîäèëè ñàìîñòîÿòåëüíî äëÿ âûÿâëåíèÿ ëåéêåìèé è àíåìèè Äàéìîíäà—
Áëåêôýíà. Òàêèì îáðàçîì, áûëè îòîáðàíû HLA-ñîâìåñòèìûå ýìáðèîíû, äèàãíîñòèðîâàíî 25 êëèíè÷åñêèõ áåðåìåííîñòåé, èç êîòîðûõ 14 çàâåðøèëèñü
óñïåøíûìè ðîäàìè.
ÏÐÅÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÀß ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Ñ HLA-ÒÈÏÈÐÎÂÀÍÈÅÌ
S. Rechitsky è ñîàâò., ÑØÀ
Ïðåèìïëàíòàöèîííàÿ ãåíåòè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà
(ÏÃÄ) â êîìáèíàöèè ñ HLA-òèïèðîâàíèåì ïîçâîëÿåò îòîáðàòü HLA-ñîâìåñòèìûå ýìáðèîíû è äîáèòüñÿ ðîæäåíèÿ äåòåé, ÷üè ñòâîëîâûå êëåòêè ìîãóò áûòü
èñïîëüçîâàíû äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ãåìîïîýòè÷åñêîé
ïîïóëÿöèè êëåòîê ó ðîäñòâåííèêîâ. Ïðåäñòàâëåíû
ðåçóëüòàòû 46 öèêëîâ ÏÃÄ è HLA-òèïèðîâàíèÿ ó 26
ñóïðóæåñêèõ ïàð ïðè íåîáõîäèìîñòè òðàíñïëàíòàöèè ñòâîëîâûõ êëåòîê îäíîìó èç äåòåé ïî ïîâîäó
àíåìèè Ôàíêîíè, òàëàññåìèé, ñèíäðîìà Âèñêîòòà—Îëäðè÷à, ñèíäðîìà ãèïåðèììóíîãëîáóëèíà Ì,
ãèïîãèäðîòè÷åñêîé ýêòîäåðìàëüíîé äèñïëàçèè ñ èììóíîäåôèöèòîì. Îòîáðàíî 50 ýìáðèîíîâ äëÿ ïåðåíîñà â 33 öèêëàõ, äèàãíîñòèðîâàíî 6 êëèíè÷åñêèõ
áåðåìåííîñòåé, èç êîòîðûõ 5 çàâåðøèëèñü óñïåøíûìè ðîäàìè. Èñïîëüçîâàíèå ÏÃÄ äëÿ HLA-òèïèðîâàíèÿ ýôôåêòèâíî ó ýòîãî êîíòèíãåíòà ñóïðóæåñêèõ ïàð.
ÝÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÏÐÅÈÌÏËÀÍÒÀÖÈÎÍÍÎÉ
ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ: ÐÀÇÌÛØËÅÍÈß
ÍÀÄ ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈßÌÈ HLA-ÒÈÏÈÐÎÂÀÍÈß
ÝÌÁÐÈÎÍÎÂ
R. Edwards, Âåëèêîáðèòàíèÿ
Ðàçâèòèå ïðåèìïëàíòàöèîííîé ãåíåòè÷åñêîé äèàãíîñòèêè (ÏÃÄ), êàê è äðóãèõ îáëàñòåé ÂÐÒ, âëå÷åò
çà ñîáîé âîçíèêíîâåíèå ìíîãèõ ýòè÷åñêèõ âîïðîñîâ.
×àñòü èç íèõ ñõîæà ñ îñíîâíûìè ïðîáëåìàìè ÂÐÒ,
òàêèìè, êàê ïðàâîìåðíîñòü ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèé
íà ýìáðèîíàõ ÷åëîâåêà. Äðóãèå âîïðîñû, îòíîñÿùèåñÿ
ëèøü ê ÏÃÄ, ïîëó÷èëè îñâåùåíèå íà ñîñòîÿâøåéñÿ
âñòðå÷å ýêñïåðòîâ (Edwards è ñîàâò., 2003). Ïðåäñòàâëåíû ïîñëåäíèå ðàçðàáîòêè â ýòîé îáëàñòè è îñâåùåíû èõ ýòè÷åñêèå ñòîðîíû.
81
Ïåðåâîäû
ÒÅÇÈÑÛ 20-É ÅÆÅÃÎÄÍÎÉ ÂÑÒÐÅ×È ESHRE*
Ïåðåâîä Í. Áàðêàëèíîé
O-004. ×àñòîòà èìïëàíòàöèè ó ïàöèåíòîê â âîçðàñòå äî 35 ëåò ñî ñíèæåííûì ôîëëèêóëÿðíûì çàïàñîì ÿè÷íèêà ñòàòèñòè÷åñêè íå îòëè÷àëàñü îò ïîêàçàòåëåé ïàöèåíòîê ñ íîðìàëüíûì ôîëëèêóëÿðíûì çàïàñîì. Áîëåå íèçêàÿ ÷àñòîòà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â ïåðâîé ãðóïïå ñâÿçàíà ñ ìåíüøèì ÷èñëîì ïîëó÷åííûõ îîöèòîâ.
íèòü ñòåïåíü çðåëîñòè îîöèòà è îïòèìàëüíîå âðåìÿ
äëÿ àñïèðàöèè ôîëëèêóëîâ.
Î-006. Ó ïàöèåíòîê ñ èçáûòêîì ìàññû òåëà èëè
îæèðåíèåì ïðè âêëþ÷åíèè â ïðîãðàììû ÂÐÒ íå íàáëþäàåòñÿ òÿæåëûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Îòìå÷åíà áîëåå íèçêàÿ ÷àñòîòà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè. Ñîñòîÿíèå íîâîðîæäåííûõ äåòåé óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Î-022. Íàëè÷èå àíòèòåñòèêóëÿðíûõ àóòîèììóííûõ
àíòèòåë ñâÿçàíî ñ ðåçêèì ñíèæåíèåì ïîäâèæíîñòè
ñïåðìàòîçîèäîâ. Èäåíòèôèêàöèÿ òåñòèêóëÿðíûõ àíòèãåíîâ ïîçâîëèò â ðÿäå ñëó÷àåâ ïîíÿòü ýòèîëîãèþ ìóæñêîãî áåñïëîäèÿ è ïîäîáðàòü îïòèìàëüíîå ëå÷åíèå.
Î-007. 50% äâîåí è 2/3 òðîåí âî Ôðàíöèè ðîæäàþòñÿ ïîñëå ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè â öèêëàõ ÂÐÒ.
Äëÿ ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè
íåîáõîäèìî ñîêðàùàòü ÷èñëî ïåðåíîñèìûõ ýìáðèîíîâ.
Î-025. Èíòåðëåéêèí-8 (Èë-8) âûðàáàòûâàåòñÿ
êëåòêàìè Ëåéäèãà è ìóæñêèìè ãàìåòàìè âçðîñëûõ è
íåïîëîâîçðåëûõ ñàìöîâ ìûøè. Âûðàáîòêà Èë-8 ïðåäïîëîæèòåëüíî ðåãóëèðóåòñÿ ãîíàäîòðîïèíàìè è òåñòîñòåðîíîì. Òåñòèêóëÿðíûé Èë-8 ìîæåò èãðàòü ðîëü â
îáåñïå÷åíèè ôåðòèëüíîñòè ó ìóæ÷èí.
Î-008. Ìèíèìàëüíàÿ ñòèìóëÿöèÿ â ñïîíòàííûõ
öèêëàõ ÿâëÿåòñÿ ýêîíîìè÷åñêè ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì
ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîê ñ áåçóñïåøíûìè ïîïûòêàìè
ÝÊÎ+ÈÊÑÈ è ïëîõèì ÿè÷íèêîâûì îòâåòîì. Îæèäàåìàÿ íàêîïëåííàÿ ÷àñòîòà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè
â 4 ñïîíòàííûõ öèêëàõ ñîñòàâèëà 40%.
Î-012. Çà äèàìåòð ëèäèðóþùåãî îîöèòà öåëåñîîáðàçíî ïðèíèìàòü 14 ìì, à íå 16 ìì.  ýòîì ñëó÷àå îòìå÷àåòñÿ áîëüøåå êîëè÷åñòâî îîöèòîâ, ëó÷øåå êà÷åñòâî ýìáðèîíîâ è áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà íàñòóïëåíèÿ
áåðåìåííîñòè. Ïðèìåíåíèå àíòàãîíèñòîâ ÃíÐà ïðåäïî÷òèòåëüíî íà÷èíàòü íå ïîçæå 7-ãî äíÿ ñòèìóëÿöèè.
Î-015. Ëó÷øèå õàðàêòåðèñòèêè äðîáëåíèÿ è áîëåå
íèçêàÿ ÷àñòîòà ôðàãìåíòàöèé îòìå÷àåòñÿ ïðè in vitro
êóëüòèâèðîâàíèè ýìáðèîíîâ è ïðåäâàðèòåëüíî êðèîêîíñåðâèðîâàííûõ çèãîò â ñðåäå ñ ïîíèæåííûì ñîäåðæàíèåì êèñëîðîäà (5% Î2).
Î-016. Êóëüòèâèðîâàíèå ýìáðèîíîâ íà ñðåäå ñ äîáàâëåíèåì àóòîëîãè÷íîé êóëüòóðû êëåòîê ýíäîìåòðèÿ
ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü ÷àñòîòó èìïëàíòàöèè è íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè çà ñ÷åò áëàãîïðèÿòíîãî ýôôåêòà
îáðàçóþùåãîñÿ â êóëüòóðå îñíîâíîãî ôàêòîðà ðîñòà
ôèáðîáëàñòîâ.
Î-019. Äîñòèæåíèå îîöèòîì ñòàäèè ìåòàôàçû II
íå âñåãäà ãàðàíòèðóåò óñïåøíîñòü åãî îïëîäîòâîðåíèÿ.
Õîðîøèì ìîðôîëîãè÷åñêèì ìàðêåðîì äëÿ îòáîðà
îîöèòîâ äëÿ èíñåìèíàöèè èëè êðèîêîíñåðâàöèè ÿâëÿåòñÿ ðàçìåð êëåòêè.
Î-020. Êîíöåíòðàöèè èíãèáèòîðà àêòèâàòîðà ïëàçìèíîãåíà â ôîëëèêóëÿðíîé æèäêîñòè ïîçâîëÿþò îöå*Íà÷àëî, ïðîäîëæåíèå â ¹6; 2004 ã.
82
Î-021. Â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ ñëåäóåò óäåëÿòü ïðèñòàëüíîå âíèìàíèå äåëåöèÿì ëîêóñà AZF Y-õðîìîñîìû è
èõ âîçìîæíûì ôåíîòèïè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì ó ïîòîìñòâà.
Î-026.  ÿè÷êàõ íåïîëîâîçðåëûõ ñàìöîâ ìûøè ïîâûøåíà âûðàáîòêà èíòåðëåéêèíà-1 (Èë-1). Ââåäåíèå
ëèïîïîëèñàõàðèäà âûçûâàåò àêòèâàöèþ ñèíòåçà Èë1β, èãðàþùåãî èììóíîëîãè÷åñêóþ ðîëü, â òî âðåìÿ
êàê Èë-1α âûñòóïàåò â êà÷åñòâå ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðîñòîâîãî ôàêòîðà.
Î-027. Àíãèîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ íàïðàâëåíà íà
ïîäàâëåíèå íåîâàñêóëÿðèçàöèè. Â ýêñïåðèìåíòàõ íà
ìëåêîïèòàþùèõ ïîêàçàíà ýôôåêòèâíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ àíãèîñòàòèêîâ äëÿ ñíèæåíèÿ âåðîÿòíîñòè ïîâòîðíîãî ðàçâèòèÿ ýíäîìåòðèîçà ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî èëè
ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ.
Î-032. Ó æåíùèí ñ ýíäîìåòðèîçîì âûÿâëåíà ýêñïðåññèÿ ðåöåïòîðîâ ýñòðàäèîëà ïåðèòîíåàëüíûìè ìàêðîôàãàìè. Ó äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ
èçìåíåííûé õàðàêòåð àíòèãåííîé ýêñïðåññèè. Ïîâûøåííàÿ âûðàáîòêà ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì äåéñòâèÿ ýñòðàäèîëà.
Î-036. ×àñòîòà õðîìîñîìíûõ íàðóøåíèé, âûÿâëÿåìûõ ïðè ÏÃÄ ó æåíùèí ìëàäøåãî è ñòàðøåãî ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà, ñîïîñòàâèìà. Ïîâòîðíûé àíàëèç
õðîìîñîìíîãî íàáîðà ýìáðèîíîâ íà 5-å ñóòêè ïîçâîëÿåò äîñòîâåðíî îöåíèòü ïðàâèëüíîñòü äèàãíîçà.
Î-037. Ïîëíîå êàðèîòèïèðîâàíèå â öèêëàõ ÏÃÄ
ýôôåêòèâíî äëÿ îöåíêè àíåóïëîèäèé, ïîñêîëüêó ïîçâîëÿåò âûÿâèòü íàðóøåíèÿ âî 2, 4 è 9 ïàðàõ õðîìîñîì, îáû÷íî íå âêëþ÷àåìûõ â FISH-àíàëèç. Áîëåå
èíôîðìàòèâíî èñïîëüçîâàíèå äëÿ êàðèîòèïèðîâàíèÿ
ìàòåðèàëà áëàñòîìåðîâ, à íå ïîëÿðíûõ òåëåö.
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Î-038. Ðàñõîæäåíèÿ äàííûõ õðîìîñîìíîãî àíàëèçà ìåòîäîì FISH íà 3-é è 6-é äåíü êóëüòèâèðîâàíèÿ
ýìáðèîíîâ ìîãóò îáúÿñíÿòüñÿ äåôåêòàìè ïðîâåäåíèÿ
ïåðâîíà÷àëüíîãî òåñòà, õðîìîñîìíûì ìîçàèöèçìîì íà
3-è ñóòêè, à òàêæå âîçìîæíîé ñïîñîáíîñòüþ ýìáðèîíîâ ñàìîïðîèçâîëüíî êîððåêòèðîâàòü õðîìîñîìíûå
íàðóøåíèÿ.
Î-051. ×àñòîòà è ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ó äåòåé, ðîæäåííûõ â öèêëàõ ÝÊÎ+ÈÊÑÈ â ïåðèîä ñ 1995 ïî 2000 ã., äîñòîâåðíî íå îòëè÷àåòñÿ îò êîíòðîëüíûõ ïîêàçàòåëåé â ïîïóëÿöèè.
Î-052. Ïðè îöåíêå ñïåðìàòîãåííîé ôóíêöèè ó
ìàëü÷èêîâ, ðîæäåííûõ â öèêëàõ ÝÊÎ+ÈÊÑÈ ïðè
òÿæåëîé îëèãî- èëè àçîîñïåðìèè ó îòöà, ó ïîòîìñòâà
íå âûÿâëåíî íàðóøåíèé â õðîìîñîìíîì íàáîðå, ÷òî
ñâèäåòåëüñòâóåò î âîçìîæíîñòè íîðìàëüíîãî ñïåðìàòîãåíåçà.
Î-053. Ñðàâíåíèå èñõîäîâ áåðåìåííîñòåé â ñïîíòàííûõ öèêëàõ, öèêëàõ ãîðìîíàëüíîé ñòèìóëÿöèè è
ïðîãðàììàõ ÂÐÒ âûÿâèëî íàèëó÷øèé ïðîãíîç ïðè
ñïîíòàííûõ áåðåìåííîñòÿõ. Ëó÷øèå èñõîäû îòìå÷åíû
â öèêëàõ ãîðìîíàëüíîé ñòèìóëÿöèè ïî ñðàâíåíèþ ñ
ïðîãðàììàìè ÂÐÒ. Ñîîòíîøåíèå áûëî ñïðàâåäëèâûì
ïðè ðîäàõ îäíèì ðåáåíêîì è íå ñîõðàíÿëîñü ïðè ðîäàõ äâîéíåé èëè òðîéíåé.
Î-054. Â öèêëàõ ÝÊÎ+ÈÊÑÈ ïî ñðàâíåíèþ ñî
ñïîíòàííûìè öèêëàìè îòìå÷åíà áîëüøàÿ ÷àñòîòà
ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ è ïåðèíàòàëüíîé ñìåðòíîñòè
ïðè ðîäàõ îäíèì ðåáåíêîì. Ïðè ðîäàõ äâîéíåé èñõîäû
áåðåìåííîñòåé ïî ãðóïïàì ïðàêòè÷åñêè íå ðàçëè÷àëèñü, ïðè ýòîì ó äåòåé ïîñëå ÈÊÑÈ íàáëþäàëàñü ìåíüøàÿ çàáîëåâàåìîñòü.
Î-057. Âûÿâëåíî ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå ïðèìåíåíèÿ ãåëÿ ñ òåñòîñòåðîíîì â òå÷åíèå 15 äíåé äî ââåäåíèÿ ÔÑà â ïðîòîêîëàõ ñ àãîíèñòàìè èëè àíòàãîíèñòàìè ÃíÐà íà ÷èñëî îîöèòîâ íà ñòàäèè ìåòàôàçû II ó
ïàöèåíòîê ñ ïëîõèì îòâåòîì ÿè÷íèêîâ. Íåîáõîäèìî
ïîäòâåðæäåíèå ýôôåêòèâíîñòè ìåòîäà è ïîäáîð îïòèìàëüíîé äîçû è ïðîäîëæèòåëüíîñòè ïîääåðæêè òåñòîñòåðîíîì.
Î-058. Íå âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíûõ îòëè÷èé â êà÷åñòâå çðåëûõ ôîëëèêóëîâ ïðè ïðèìåíåíèè ìî÷åâûõ èëè
ðåêîìáèíàíòíûõ ãîíàäîòðîïèíîâ. Ïðè ïîäáîðå ëå÷åíèÿ ñëåäóåò ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå áåçîïàñíîñòü,
ñòîèìîñòü, èíäèâèäóàëüíóþ ïåðåíîñèìîñòü è äîñòóïíîñòü ïðåïàðàòà.
âûñèòü ýôôåêòèâíîñòü öèêëîâ ÂÐÒ è ñíèçèòü âåðîÿòíîñòü ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè.
Î-064. Íàëè÷èå 1—2 ìåëêèõ ãðàíóë â öèòîïëàçìå
îîöèòà ñîïðîâîæäàåòñÿ ëó÷øèì õàðàêòåðîì äðîáëåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ îîöèòàìè ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì èëè ðàçìåðîì ãðàíóë. Íàëè÷èå ãðàíóë â îîöèòå íå
îêàçûâàåò âëèÿíèÿ íà êà÷åñòâî ýìáðèîíà.
Î-066. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ ÔÑÃ ó ïàöèåíòîâ
ñ îëèãîàñòåíîçîîñïåðìèåé çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåò
êîëè÷åñòâî ñïåðìàòîçîèäîâ, ÷àñòîòó îïëîäîòâîðåíèÿ
è êëèíè÷åñêîé áåðåìåííîñòè â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ.
Î-067. Èñïîëüçîâàíèå êîìáèíàöèè êàðíèòèíà,
àöåòèë-L-êàðíèòèíà è öèííîêñèêàìà ýôôåêòèâíî â
ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ îëèãîàñòåíîçîîñïåðìèåé. Îòìå÷åíî óëó÷øåíèå ïîêàçàòåëåé ñïåðìû è óâåëè÷åíèå
÷àñòîòû îïëîäîòâîðåíèÿ.
Î-068. Èñïîëüçîâàíèå ÔÑÃ-Â× äî ïðîâåäåíèÿ ïðîöåäóðû TESE ýôôåêòèâíî äëÿ óëó÷øåíèÿ ïîêàçàòåëåé ïîëó÷åííîé ñïåðìû ó ïàöèåíòîâ ñ íåîáñòðóêòèâíîé àçîîñïåðìèåé, íîðìàëüíîé êîíöåíòðàöèåé ÔÑÃ
â ïëàçìå êðîâè è ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíîé ãèïîñïåðìàòîãåíåçà áåç íàðóøåíèÿ ñîçðåâàíèÿ â ÿè÷êå.
Î-072. Âûñîêèå äîçû ãîíàäîòðîïèíîâ, èíäóöèðóþùèå îâóëÿöèþ, îêàçûâàþò íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà óëüòðàñòðóêòóðó ìèòîõîíäðèé ãðàíóëåçíûõ êëåòîê. Êðîìå
òîãî, ó ïàöèåíòîê ñ ïëîõèì ÿè÷íèêîâûì îòâåòîì íà
ôîíå ñèëüíîãî îêñèäàòèâíîãî ñòðåññà îòìå÷åíî ñíèæåíèå îêèñëèòåëüíîé åìêîñòè ôîëëèêóëÿðíîé æèäêîñòè.
Î-073. Ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß ïðèñóòñòâóåò äèñôóíêöèÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Ñòåðòàÿ ðåàêöèÿ íà
ââåäåíèå àöåòèëõîëèíà ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåíèè
ñèíòåçà/äèôôóçèè îêñèäà àçîòà ÷åðåç áàçàëüíóþ ìåìáðàíó èëè î ïîíèæåííîé ðåàêòèâíîñòè ãëàäêèõ ìûøö.
Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ó ïàöèåíòîê
ñ ÑÏÊß ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé.
Î-075.  ïåðèèìïëàíòàöèîííîì ýíäîìåòðèè ïàöèåíòîê ñ ïðèâû÷íûì íåâûíàøèâàíèåì íàáëþäàåòñÿ
ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ïðîòåèíà-1, ñâÿçûâàþùåãî
èíñóëèíîïîäîáíûé ôàêòîð ðîñòà (IGFBP-1), ÷òî ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé íàðóøåíèÿ èíâàçèè òðîôîáëàñòà
è ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè.
Î-059. Èíúåêöèè ÂÝÔÐ â ÿè÷íèêîâóþ òêàíü ìûøåé ïðèâîäèëè ê ôîðìèðîâàíèþ ÿè÷íèêîâîé ñîñóäèñòîé ñåòè, óëó÷øàÿ ðàçâèòèå ôîëëèêóëîâ è ïðåïÿòñòâóÿ àïîïòîçó â ÿè÷íèêå.
Î-076. Âûñîêîáåëêîâûå äèåòû ïðèâîäÿò ê óâåëè÷åíèþ êîíöåíòðàöèè èîíîâ àììîíèÿ â æåíñêîì ðåïðîäóêòèâíîì òðàêòå, ÷òî íåãàòèâíî ñêàçûâàåòñÿ íà
ïåðèèìïëàíòàöèîííîì ðàçâèòèè ýìáðèîíà. Îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ÷àñòîòû õðîìîñîìíûõ íàðóøåíèé, çàìåäëåííîå ýìáðèîíàëüíîå ðàçâèòèå è ÷àñòîå ïðåðûâàíèå áåðåìåííîñòè.
Î-061. Ýêñïðåññèÿ ýìáðèîíîì sHLA-G ñóùåñòâåííî ïîâûøàåò ÷àñòîòó èìïëàíòàöèè. Èññëåäîâàíèå ïðèñóòñòâèÿ sHLA-G â ñðåäå, îêðóæàþùåé ýìáðèîí ïðè
êóëüòèâèðîâàíèè, è îòáîð sHLA-G-ïîëîæèòåëüíûõ
ýìáðèîíîâ äëÿ ïåðåíîñà ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ïî-
Î-078. Âûÿâëåíà òåñíàÿ âçàèìîñâÿçü ìåæäó ïîëèìîðôèçìîì ðåöåïòîðîâ ÔÑà è õàðàêòåðîì ÿè÷íèêîâîãî îòâåòà. Ìåòîä èíôîðìàòèâåí äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ îòâåòà ÿè÷íèêîâ íà ñòèìóëÿöèþ è îöåíêè âîçìîæíîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ÑÃß.
83
Ïåðåâîäû
Î-089. Óñòàíîâëåíà ðîëü ðåëàêñèíà è åãî ðåöåïòîðîâ â ðåãóëÿöèè èíâàçèè òðîôîáëàñòà. Ðåëàêñèí ñòèìóëèðóåò ðîñò òîëùèíû ýíäîìåòðèÿ, îáåñïå÷èâàåò
ïîääåðæêó è çàùèòó ýìáðèîíàëüíîãî ðàçâèòèÿ.
Î-091. Àíòèìþëëåðîâ ãîðìîí â æåíñêîé ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìå ðåãóëèðóåò ðîñò è ðàçâèòèå ôîëëèêóëîâ, ïîäàâëÿÿ ðàçâèòèå ïðèìîðäèàëüíûõ ôîëëèêóëîâ
è èíãèáèðóÿ äåéñòâèå ÔÑÃ. Êîíöåíòðàöèè àíòèìþëëåðîâà ãîðìîíà ó æåíùèí êîððåëèðóþò ñ ðàçìåðîì
ôîëëèêóëÿðíîãî çàïàñà ÿè÷íèêîâ, ñíèæàÿñü ïî ìåðå
åãî èñòîùåíèÿ.
Î-092. Â ðàçâèòèè ìóæñêîé ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû òåñòîñòåðîí è àíòèìþëëåðîâ ãîðìîí äîïîëíÿþò
äðóã äðóãà, â òî âðåìÿ êàê â ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ èãðàþò ïðîòèâîïîëîæíûå ðîëè. Òåì íå ìåíåå èíãèáèðóþùåå âëèÿíèå àíòèìþëëåðîâà ãîðìîíà íà êëåòêè Ëåéäèãà ïðîÿâëÿåòñÿ ëèøü ïðè åãî íåôèçèîëîãè÷åñêèõ ïîâûøåííûõ êîíöåíòðàöèÿõ.
Î-097. Ïîäñ÷åò ÷èñëà àíòðàëüíûõ ôîëëèêóëîâ è
èññëåäîâàíèå áàçàëüíûõ êîíöåíòðàöèé ÔÑà èíôîðìàòèâíû ëèøü â îöåíêå ïîñëåäóþùåãî ÿè÷íèêîâîãî
îòâåòà. Ïîñêîëüêó òðàíñâàãèíàëüíàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ
ÿâëÿåòñÿ ïðîñòûì è ìàëîèíâàçèâíûì ìåòîäîì, îíà
ïðåäïî÷òèòåëüíà äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ õàðàêòåðà îòâåòà ÿè÷íèêîâ íà ñòèìóëÿöèþ.
Î-099. Äëÿ èíäèâèäóàëüíîãî ïîäáîðà îïòèìàëüíîé
äîçû ÔÑÃ äëÿ èíäóêöèè îâóëÿöèè ó æåíùèí ñ àíîâóëÿòîðíûì áåñïëîäèåì öåëåñîîáðàçíî ïðèíèìàòü âî
âíèìàíèå õàðàêòåð ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, ñðåäíèé
îáúåì ÿè÷íèêîâ è ÈÌÒ.
Î-103. Ïðè âêëþ÷åíèè â ïðîãðàììû ÂÐÒ ÂÈ×ïîëîæèòåëüíûõ ïàöèåíòîê ñëåäóåò ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå âîçìîæíîñòü ïðèñóòñòâèÿ ÂÈ× â ôîëëèêóëÿðíîé æèäêîñòè ïðè çàáîðå îîöèòîâ è íåêîòîðûõ ýìáðèîíàõ ïðè ïåðåíîñå, ÷òî ñîçäàåò ïîòåíöèàëüíûé
ðèñê âåðòèêàëüíîé ïåðåäà÷è âèðóñà.
Î-108. Ðåíèí-àíãèîòåíçèíîâàÿ ñèñòåìà (ÐÀÑ) èãðàåò âàæíóþ ðîëü â ðåãóëÿöèè ñèíòåçà âàñêóëÿðíîãî
ýíäîòåëèàëüíîãî ôàêòîðà ðîñòà æåëòûì òåëîì è íåîâàñêóëÿðèçàöèè. Ïðèìåíåíèå ìåäèêàìåíòîçíûõ áëîêàòîðîâ ÐÀÑ (àëàöåïðèëà è êàíäåñàðòàí öèëåêñåòèëà) â öèêëàõ ñ êðèîêîíñåðâàöèåé ýìáðèîíîâ ïîçâîëèëî ñóùåñòâåííî ñíèçèòü ÷àñòîòó ÑÃß.
Î-109. Îòìå÷åíà âîçìîæíîñòü ôîðìèðîâàíèÿ ïåðâîãî è âòîðîãî âåðåòåí äåëåíèÿ â îîöèòå ñ ñîìàòè÷åñêèìè õðîìîñîìàìè â ïðîöåññå ìåéîçà. Ïðè ïðîâåäåíèè ñîìàòè÷åñêîé ãàïëîèäèçàöèè ñîõðàíÿåòñÿ íîðìàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå àïïàðàòà âåðåòåíî—õðîìîñîìû.
Î-110. Âûÿâëåíà ýêñïðåññèÿ ìÐÍÊ îñíîâíîãî ôàêòîðà ðîñòà ôèáðîáëàñòîâ ôîëëèêóëàìè ÷åëîâåêà, íà÷èíàÿ ñ ïðèìîðäèàëüíîé ñòàäèè, íà ïðîòÿæåíèè ýìáðèîíàëüíîãî ïåðèîäà, òàê è ïîñëå ðîæäåíèÿ. Íåîáõîäèìà îöåíêà ðîëè ýòîãî ôàêòîðà â àêòèâàöèè ïðèìîðäèàëüíûõ ôîëëèêóëîâ.
Î-111. Îáðàçîâàíèå zona pellucida ó ÷åëîâåêà îñóùåñòâëÿåòñÿ îîöèòîì, à íå ãðàíóëåçíûìè êëåòêàìè.
Ïðèñóòñòâèå zona pellucida 1 è 3 â ïðèìîðäèàëüíûõ
ôîëëèêóëàõ ïîçâîëÿåò çàêëþ÷èòü, ÷òî åå îáðàçîâàíèå
íà÷èíàåòñÿ óæå â ïðîöåññå âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ.
Î-113. Ïîâðåæäåíèå ìèòîõîíäðèé îîöèòîâ íå âñåãäà ñîçäàåò íåáëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ
îîöèòîâ. Ýòîò ôåíîìåí ÷àùå íàáëþäàåòñÿ â îîöèòàõ
æåíùèí ñòàðøåãî ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà. Ïðè çàìåíå ïîâðåæäåííîãî ïóëà ìèòîõîíäðèé âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïðîöåññ íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ îîöèòîâ.
Î-115. Òðåõìåðíàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò
òî÷íî äèàãíîñòèðîâàòü ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â
ïîëîñòè ìàòêè. Èñïîëüçîâàíèå ñîíîãèñòåðîãðàôèè,
ìåíåå àêêóðàòíîé è èíâàçèâíîé ìåòîäèêè, íå ñòîëü
ïðåäïî÷òèòåëüíî.
Î-104. Ïðèñóòñòâèå îïðåäåëåííîãî ïîëèìîðôíîãî
âàðèàíòà ãåíà, êîäèðóþùåãî ñòðîåíèå ðåöåïòîðà ÔÑÃ,
êîððåëèðóåò ñ òÿæåñòüþ ðàçâèâøåãîñÿ ÑÃß ó ïàöèåíòîê â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ, íî íå ñ ñàìîé âåðîÿòíîñòüþ
åãî ðàçâèòèÿ.
Î-120. Ðàñïðîñòðàíåíèå â Âåëèêîáðèòàíèè íåîïðàâäàííî íåãàòèâíûõ äàííûõ î ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ ÇÃÒ
íå ïðèâåëî ê ñîêðàùåíèþ èñïîëüçîâàíèÿ ÇÃÒ áîëüøèíñòâîì ïàöèåíòîê. Áîëüøàÿ ÷àñòü æåíùèí ïðåêðàòèëà ïðèåì ïðåïàðàòîâ, îïàñàÿñü âîçíèêíîâåíèÿ ðàêà
ìîëî÷íîé æåëåçû.
Î-106. Ïðèìåíåíèå íèçêîìîëåêóëÿðíûõ ãåïàðèíîâ
ó ïàöèåíòîê ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ òðîìáîçà ïðè èíäóêöèè îâóëÿöèè íå ñâÿçàíî ñ âîçíèêíîâåíèåì êàêèõëèáî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ïðåäëîæåíî ïðèìåíåíèå
àíòèòðîìáîòè÷åñêîé òåðàïèè ó ïàöèåíòîê â ñïîíòàííûõ öèêëàõ ñ âûñîêèì ðèñêîì òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ
îñëîæíåíèé.
Î-121. Ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß îòìå÷àþòñÿ èçìåíåíèÿ öåíòðàëüíîãî è ïåðèôåðè÷åñêîãî ïóëüñà â ñâÿçè
ñ ðàííèì ïîâûøåíèåì òîíóñà êðóïíûõ è ìàëûõ àðòåðèé. Ýòîò êîíòèíãåíò áîëüíûõ îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå ðèñêà
ïî ðàçâèòèþ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé â ðàííåì âîçðàñòå è äîëæåí ïîäâåðãàòüñÿ ðåãóëÿðíûì ìåäèöèíñêèì îáñëåäîâàíèÿì.
Î-107. Ïðåäëàãàåòñÿ ïðîâîäèòü áîëåå èíòåíñèâíóþ àíòèáèîòèêîòåðàïèþ ó ïàöèåíòîê ñ ýíäîìåòðèîçîì ïðè òðàíñâàãèíàëüíîé ïóíêöèè ôîëëèêóëîâ
äëÿ ñíèæåíèÿ âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ âîñïàëèòåëüíîãî
ïðîöåññà â ìàëîì òàçó. Áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíû ó ýòîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ òðàíñàáäîìèíàëüíûå ìåòîäû ïóíêöèè.
Î-123. Ñðàâíèâàëè èñïîëüçîâàíèå ìåòôîðìèíà è
àêàðáîçû ó æåíùèí ñ ÑÏÊß. Ïîñëå 12 íåäåëü ëå÷åíèÿ
íå áûëî îòìå÷åíî çíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèé ãîðìîíàëüíîãî è ìåòàáîëè÷åñêîãî ïðîôèëÿ. Îáà ïðåïàðàòà óëó÷øàëè õàðàêòåð ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè ïðè îëèãîàìåíîðåå, îäíàêî æåíùèíû ÷àñòî ïðåêðàùàëè ëå÷åíèå èç-çà ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.
84
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Î-124. Ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ìåòôîðìèíà ó
ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß äîñòàòî÷íî íåâûñîêà, ïðè ýòîì
áîëåå âûðàæåííàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ íà ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå îòìå÷åíà ó æåíùèí ñ ïîâûøåííûì
ÈÌÒ.
Î-126. Êîíöåíòðàöèÿ àíòèìþëëåðîâà ãîðìîíà â
ïëàçìå êðîâè ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß íå èìååò òåíäåíöèè
ê ñíèæåíèþ ñ âîçðàñòîì â îòëè÷èå îò êîíòðîëüíîé
ãðóïïû. Ïîñêîëüêó êîíöåíòðàöèÿ àíòèìþëëåðîâà ãîðìîíà â ïëàçìå êðîâè êîððåëèðóåò ñ ÷èñëîì àíòðàëüíûõ ôîëëèêóëîâ, îíà ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà äëÿ
äèàãíîñòèêè ÑÏÊß.
Î-127. Èñïîëüçîâàíèå ôëóîêñåòèíà íå ïîçâîëÿåò
óìåíüøèòü ÷óâñòâî âîëíåíèÿ ó ïàöèåíòîê, âêëþ÷åííûõ â ïðîãðàììû ÂÐÒ, âñëåäñòâèå ÷åãî äîëæåí ïðèìåíÿòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ.
Î-129. ×àñòîòà ñïîíòàííîé áåðåìåííîñòè ïîñëå
áåçóñïåøíûõ ïîïûòîê ÝÊÎ+ÈÊÑÈ ñîñòàâèëà 11%.
Âûðàæåííîñòü ÷óâñòâà âîëíåíèÿ è äåïðåññèè ïîñëå
áåçóñïåøíûõ öèêëîâ ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò âîçâðàùàëèñü ê íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì.
îâóëÿöèè è êóëüòèâèðîâàíèè ýìáðèîíîâ. Íåîáõîäèìà
îöåíêà âêëàäà ÂÐÒ â ÷àñòîòó ýïèãåíåòè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Î-140. Îïèñàí íîâûé ìîëåêóëÿðíûé ìåõàíèçì
äèôôåðåíöèðîâêè ýìáðèîíàëüíûõ è ãåìîïîýòè÷åñêèõ
ñòâîëîâûõ êëåòîê, ýêñïåðèìåíòàëüíûå ìàíèïóëÿöèè
ïî èíèöèàöèè ðåãåíåðàöèè ñåðäå÷íîé ìûøöû. Ïîä÷åðêèâàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü êîìáèíèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé ñòâîëîâûõ êëåòîê ýìáðèîíà è ÷åëîâåêà.
Î-144.  ïðîñïåêòèâíîì ðàíäîìèçèðîâàííîì èññëåäîâàíèè íå îòìå÷åíî ðàçëè÷èé â ÷àñòîòå íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè ïðè ïðèìåíåíèè ðàçëè÷íûõ ôîðì
âàãèíàëüíîãî ïðîãåñòåðîíà. Ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ è íåçíà÷èòåëüíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé ïðåäïî÷òåíèÿ êàïñóë èëè ñóïïîçèòîðèé âàãèíàëüíîìó ãåëþ.
Î-146. Èíäåêñ ôðàãìåíòàöèè ÄÍÊ êîððåëèðîâàë
ñ êîíöåíòðàöèåé ñïåðìû è âîçðàñòîì ïàðòíåðà, îäíàêî âûðàæåííîñòü ôðàãìåíòàöèè ÄÍÊ íå îêàçûâàëà
âëèÿíèÿ íà ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè.
Î-130. Ïðèìåíåíèå ãèïíîçà ó ïàöèåíòîê ñ áåçóñïåøíûìè ïîïûòêàìè ÝÊÎ+ÈÊÑÈ ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü ÷àñòîòó êëèíè÷åñêîé áåðåìåííîñòè
â ïîñëåäóþùèõ öèêëàõ è óëó÷øèòü îòíîøåíèå ïàöèåíòîê ê ïðîâîäèìîìó ëå÷åíèþ.
Î-148. Èñïîëüçîâàíèå íåçðåëûõ òåñòèêóëÿðíûõ
ñïåðìàòîçîèäîâ, äàæå ïðè èõ íîðìàëüíîé ìîðôîëîãèè, íåãàòèâíî ñêàçûâàåòñÿ íà ðàçâèòèè ýìáðèîíîâ.
Íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèé ïî îöåíêå áåçîïàñíîñòè ïðèìåíåíèÿ òåñòèêóëÿðíûõ ñïåðìàòîçîèäîâ
â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ.
Î-132. Ïðè ðîäàõ äâîéíåé ó ìàòåðåé îòìå÷åíà áîëüøàÿ âûðàæåííîñòü ÷óâñòâà ðîäèòåëüñêîãî ñòðåññà è äåïðåññèè ïî ñðàâíåíèþ ñ æåíùèíàìè, ðîäèâøèìè îäíîãî ðåáåíêà. Îäíàêî â ñëó÷àÿõ ñ äâîéíÿìè ó äåòåé îòìå÷åíà ìåíüøàÿ ÷àñòîòà ýìîöèîíàëüíûõ ïðîáëåì è çíà÷èòåëüíî áîëüøåå êîãíèòèâíîå è ìîòîðíîå ðàçâèòèå.
Î-149. Â ðàíäîìèçèðîâàííîì êîíòðîëèðóåìîì èññëåäîâàíèè óñòàíîâëåíî âëèÿíèå ïîëèìîðôèçìà ðåöåïòîðà ÔÑÃ Ñåð680Àñí íà êîíöåíòðàöèþ ýñòðàäèîëà ïðè ñòèìóëÿöèè ÔÑÃ. Ïîíèæåííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ðåöåïòîðà ìîæíî ïðåîäîëåòü, èñïîëüçóÿ áîëåå
âûñîêèå äîçû ÔÑÃ.
Î-135.  ýêñïåðèìåíòàõ íà ìûøàõ âûÿâëåíî èíãèáèðóþùåå äåéñòâèå ôîëëèêóëîâ äðóã íà äðóãà ïðè êóëüòèâèðîâàíèè ôîëëèêóëîâ ïðèáëèçèòåëüíî îäíîãî ðàçìåðà. Ïðè êóëüòèâèðîâàíèè ôîëëèêóëîâ ðàçëè÷íîãî
äèàìåòðà íå îòìå÷åíî ñòèìóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ êðóïíûõ íà ðàçâèòèå ìàëûõ.
Î-150. Èñïîëüçîâàíèå N-àöåòèë-öèñòåèíà ýôôåêòèâíî äëÿ ëå÷åíèÿ êëîìèôåíöèòðàò-ðåçèñòåíòíûõ ïàöèåíòîê ñ îæèðåíèåì ïðè ÑÏÊß. Ïðåäïîëîæèòåëüíî, N-àöåòèë-öèñòåèí ïîâûøàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê
èíñóëèíó ó äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ.
Î-136. Ïîìåùåíèå áëàñòîöèñò ïîñëå ðàçðóøåíèÿ
zona pellucida (ZP) â ãèïîîñìîëÿðíûé ðàñòâîð ïðèâîäèëî ê íàðóøåíèÿì èõ ðàçâèòèÿ, ïðè ðàçìîðàæèâàíèè áëàñòîöèñò ñ èñêóññòâåííî ðàçðóøåííîé ZP ïðîèñõîäèëî óñèëåííîå ïîâðåæäåíèå áëàñòîìåðîâ. Ýìáðèîíû íà ñòàäèè 8 áëàñòîìåðîâ ÷óâñòâèòåëüíû ê ãèïåðîñìîëÿðíûì ðàñòâîðàì íåçàâèñèìî îò öåëîñòíîñòè ZP.
Î-138. Êîíöåíòðàöèè âàñêóëÿðíîãî ýíäîòåëèàëüíîãî ôàêòîðà ðîñòà (ÂÝÔÐ) è ëåïòèíà â ôîëëèêóëÿðíîé æèäêîñòè ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ îöåíêè âåðîÿòíîñòè íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè, îäíàêî èõ êîëåáàíèÿ ïðåïÿòñòâóþò òî÷íîìó îïðåäåëåíèþ êðèòè÷åñêèõ ïðîãíîñòè÷åñêèõ çíà÷åíèé.
Î-139. Â èññëåäîâàíèÿõ íà æèâîòíûõ óñòàíîâëåíà
âîçìîæíîñòü ýïèãåíåòè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè ñóïåð-
Î-151. Ïðèìåíåíèå 150 ÌÅ ðËà ñ 8-ãî äíÿ ñòèìóëÿöèè ýôôåêòèâíî ó ïàöèåíòîê ñ ïåðâîíà÷àëüíî íåàäåêâàòíûì îòâåòîì íà ñòèìóëÿöèþ ðÔÑÃ. ðËà ìîæåò
ñ óñïåõîì èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ æåíùèí, ó êîòîðûõ â ïðåäûäóùèõ öèêëàõ äëÿ äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà
ïðèõîäèëîñü èñïîëüçîâàòü âûñîêèå äîçèðîâêè ðÔÑÃ.
Î-153. Òàìîêñèôåí ýôôåêòèâåí è áåçîïàñåí äëÿ
ïðèìåíåíèÿ â ïðîòîêîëàõ ñòèìóëÿöèè ïðîãðàìì ÂÐÒ
ó ïàöèåíòîê ñ ðàêîì ìîëî÷íîé æåëåçû â ïðåìåíîïàóçå, íåñìîòðÿ íà ñîõðàíÿþùèåñÿ âûñîêèå êîíöåíòðàöèè ýñòðàäèîëà. Âîçìîæíî ïîëó÷åíèå äîñòàòî÷íîãî
êîëè÷åñòâà îîöèòîâ è ýìáðèîíîâ äëÿ êðèîêîíñåðâàöèè.
Î-154. Ïðè ñðàâíåíèè ìåòîäèê ÈÊÑÈ è èíòðàöèòîïëàçìàòè÷åñêîé èíúåêöèè îòîáðàííûõ ïî ìîðôîëîãèè ñïåðìàòîçîèäîâ (IMSI) âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíîå
óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû îïëîäîòâîðåíèÿ ïðè IMSI. ×àñòî85
Ïåðåâîäû
òà íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè ïðè IMSI ñîñòàâèëà 60%.
IMSI ýôôåêòèâíî â ëå÷åíèè ñóïðóæåñêèõ ïàð ñ áåçóñïåøíûìè ïîïûòêàìè ÝÊÎ+ÈÊÑÈ.
íîñòè è íå ñíèæàåò äëèòåëüíîñòü è ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ.
Äîáàâëåíèå ËÃ, âîçìîæíî, ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü êà÷åñòâî ïîëó÷åííûõ ýìáðèîíîâ.
Î-157. Âûÿâëåí áîëåå èíòåíñèâíûé ðîñò ýìáðèîíîâ ìóæñêîãî ïîëà ïî ñðàâíåíèþ ñ æåíñêèìè ïîñëå
ÈÊÑÈ, íî íå ðóòèííîãî ÝÊÎ. Âîçìîæíî, ÈÊÑÈ çàïóñêàåò îïðåäåëåííûå ýïèãåíåòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â
ãåíîìå.
Î-176. Ïîâûøåíèå óðîâíåé ýñòðàäèîëà â ïðîòîêîëàõ ñ àíòàãîíèñòàìè ÃíÐà ïî ñðàâíåíèþ ñ à-ÃíÐà íå
îêàçûâàåò çíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà èñõîä ïðîãðàìì
ÂÐÒ.
Î-158. Êà÷åñòâî è êîëè÷åñòâåííûé ñîñòàâ ñïåðìû
îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðîì ïåðôóçèè òêàíè ÿè÷êà.  ñâÿçè â òåì, ÷òî èñõîä ïðîöåäóðû ÈÊÑÈ íàïðÿìóþ îïðåäåëÿåòñÿ êà÷åñòâîì ñïåðìû, ïóíêöèþ ÿè÷êà öåëåñîîáðàçíî ïðîèçâîäèòü â ó÷àñòêàõ áîëåå èíòåíñèâíîãî
êðîâîñíàáæåíèÿ.
Î-159. Îòìå÷åíî ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ñïåðìû ó
ìóæ÷èí áîëåå ÷åì ÷åðåç 5 ëåò ïîñëå âàçýêòîìèè, ÷òî
ìîæåò îáúÿñíÿòüñÿ óñèëåíèåì àïîïòîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ íà ôîíå óâåëè÷åíèÿ êîíöåíòðàöèè ïðîàïîïòîòè÷åñêîãî áåëêà Bax.
Î-161. Ñòðóêòóðíûé àíàëèç õðîìàòèíà ñïåðìû
(SCSA) ïîçâîëÿåò áîëåå äîñòîâåðíî, ÷åì ìåòîä COMET, îöåíèòü õàðàêòåð ôðàãìåíòàöèè ÄÍÊ â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ.
Î-162. Äëèòåëüíîå èñïîëüçîâàíèå ìîáèëüíûõ òåëåôîíîâ íåãàòèâíî îòðàæàåòñÿ íà õàðàêòåðå ñïåðìàòîãåíåçà, ñíèæàåò êîíöåíòðàöèþ ñïåðìû è ïîäâèæíîñòü ñïåðìàòîçîèäîâ. Íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ðàíäîìèçèðîâàííûõ êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé ïî ýòîé
ïðîáëåìå.
Î-164. Èíòåðëåéêèíû-12, -15 è -18 ïðåäïîëîæèòåëüíî êîíòðîëèðóþò ðåìîäåëèðîâàíèå ñîñóäèñòîé
ñòåíêè è àêòèâíîñòü NK-êëåòîê ÷åëîâåêà. ÏÖÐ äëÿ
êîëè÷åñòâåííîãî îïðåäåëåíèÿ öèòîêèíîâ â ýíäîìåòðèè ïîçâîëÿåò îöåíèòü àäåêâàòíîñòü ìàòî÷íîé ðåöåïòèâíîñòè.
Î-165. Âñïîìîãàòåëüíûé ëàçåðíûé õýò÷èíã ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè ó
ïàöèåíòîê ñ áîëåå ÷åì 2 áåçóñïåøíûìè ïîïûòêàìè
ÝÊÎ â àíàìíåçå.
Î-167. Ôàêòîð, èíãèáèðóþùèé ëåéêåìèþ, èíäóöèðóåò ñèíòåç HLA-G êëåòêàìè òðîôîáëàñòà ëèíèè
JEG3 è ìîæåò îïðåäåëÿòü óñïåõ ïðîöåññà èìïëàíòàöèè.
Î-169. Ïåðåíîñ ëèøü îäíîãî ýìáðèîíà ìîæåò áûòü
çàêîíîäàòåëüíî çàêðåïëåí â Øâåöèè, ïîñêîëüêó ìåòîä íå ñíèæàåò ÷àñòîòû íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè è
õàðàêòåð åå èñõîäîâ. Êðèîêîíñåðâàöèÿ ýìáðèîíîâ ïîçâîëèò â äàëüíåéøåì óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû öèêëîâ ÂÐÒ.
Î-170. Ïåðåíîñ îäíîãî ýìáðèîíà ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ðèñê ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè áåç çíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ýôôåêòèâíîñòü ïðîãðàììû ÂÐÒ.
Î-175. Ðóòèííîå èñïîëüçîâàíèå Ëà â öèêëàõ ñòèìóëÿöèè íå óâåëè÷èâàåò ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåí86
Î-178. ðÔÑà áîëåå ýôôåêòèâåí â öèêëàõ ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè è âíóòðèìàòî÷íîé èíñåìèíàöèè ó æåíùèí ñ áåñïëîäèåì íåÿñíîãî ãåíåçà ïî ñðàâíåíèþ ñ
ìî÷åâûì ÔÑà è ÷ÌÃ.
Î-179. Äîïîëíèòåëüíîå èñïîëüçîâàíèå àíòàãîíèñòîâ ÃíÐà â ïðîòîêîëàõ ñòèìóëÿöèè â öèêëàõ âíóòðèìàòî÷íîé èíñåìèíàöèè ïîçâîëÿåò ñóùåñòâåííî ïîâûñèòü ÷àñòîòó íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â ñâÿçè ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì îáðàçîâàâøèõñÿ ôîëëèêóëîâ. Íåîáõîäèìà îöåíêà ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ìíîãîïëîäíîé
áåðåìåííîñòè â ýòèõ öèêëàõ.
Î-182. Îäíîñòîðîííÿÿ òåðìîêàóòåðèçàöèÿ ÿè÷íèêà òàê æå ýôôåêòèâíà, êàê è äâóñòîðîííÿÿ, äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ìåíñòðóàëüíîé è ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè ó ïàöèåíòîê ñ ÑÏÊß.
Î-184. Íåçíà÷èòåëüíûå ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìèîìåòðèÿ è ýíäîìåòðèÿ â òå÷åíèå 24 ÷àñîâ
ïðè ïðåáûâàíèè â óñëîâèÿõ ïîíèæåííîé òåìïåðàòóðû ñâèäåòåëüñòâóþò îá óñòîé÷èâîñòè òêàíè ê õîëîäîâîé èøåìèè è âîçìîæíîñòè òðàíñïëàíòàöèè
ìàòêè ó ÷åëîâåêà.
Î-190. Îáñóæäàåòñÿ âîïðîñ ýòè÷åñêîé ïðàâîìåðíîñòè ïðåíàòàëüíîé è ïðåèìïëàíòàöèîííîé ãåíåòè÷åñêîé äèàãíîñòèêè (ÏÃÄ) íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê ðÿäó çàáîëåâàíèé. Áîëüøèíñòâî êëèíèöèñòîâ, âûñòóïàþùèõ â ïîëüçó äèàãíîñòèêè, ïîääåðæèâàþò ÏÃÄ, òàê êàê â ýòîì ñëó÷àå îòñóòñòâóåò
íåîáõîäèìîñòü äàëüíåéøåãî ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè.
Î-191. Îòìåíà àíîíèìíîñòè äîíîðñòâà ñïåðìû,
îîöèòîâ è ýìáðèîíîâ â Âåëèêîáðèòàíèè ïðèâåëà áû ê
ðåçêîìó ñîêðàùåíèþ êîëè÷åñòâà äîíîðîâ è äåòåé,
ðîäèâøèõñÿ â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ. Íåîáõîäèìî íàéòè áàëàíñ ìåæäó èíòåðåñàìè ýòèõ «âîçìîæíûõ ëþäåé» è
äåòåé, æåëàþùèõ èìåòü èíôîðìàöèþ î ñâîèõ ãåíåòè÷åñêèõ ðîäèòåëÿõ.
Î-194. Äëÿ îöåíêè êà÷åñòâà ýìáðèîíà, ïîìèìî
õàðàêòåðà äðîáëåíèÿ è ÷àñòîòû ôðàãìåíòàöèé, öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü êîíöåíòðàöèè ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà â ñðåäå êóëüòèâèðîâàíèÿ.
Î-198. Îäíîêðàòíàÿ åæåäíåâíàÿ äîçà ãåëÿ êðèíîíà 8 ýôôåêòèâíà â ïîääåðæêå ëþòåèíîâîé ôàçû êàê
àëüòåðíàòèâà ïðîãåñòåðîíó âíóòðèìûøå÷íî. Ïðèìåíåíèå êðèíîíà 8 äâàæäû â äåíü ïîçâîëèëî ïîâûñèòü ÷àñòîòó èìïëàíòàöèè è êëèíè÷åñêîé áåðåìåííîñòè, ñíèçèòü ÷àñòîòó ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè. Íåîáõîäèìû
èññëåäîâàíèÿ ïî ïîäáîðó îïòèìàëüíîé äîçû.
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 5, 2004
Î-204. Ïðîâåäåíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè
(àìîêñèöèëëèí+êëàâóëàíîâàÿ êèñëîòà) íå óâåëè÷èâàåò ÷àñòîòó èìïëàíòàöèè â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ.
Î-207. Âûÿâëåíû ðàçëè÷èÿ â ÷àñòîòå èìïëàíòàöèè
è íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â çàâèñèìîñòè îò ìåñòà
ïåðåíîñà ýìáðèîíà. Íàèáîëüøàÿ ýôôåêòèâíîñòü îòìå÷åíà ïðè ÏÝ â ñðåäíþþ ÷àñòü ïîëîñòè ìàòêè.
Î-210. Ïðèñóòñòâèå ýìáðèîëîãà ëèøü â êîíöå ïðîöåäóðû çàáîðà âðà÷îì îîöèòîâ íå îêàçûâàåò âëèÿíèÿ
íà êîëè÷åñòâî ïîëó÷åííûõ îîöèòîâ, êà÷åñòâî ýìáðèîíîâ è êëèíè÷åñêèå èñõîäû, äàâàÿ ýìáðèîëîãó âðåìÿ
äëÿ ïðîâåäåíèÿ èíûõ ìàíèïóëÿöèé.
Î-211. Ó æåíùèí ñòàðøå 50 ëåò ñðàâíèòåëüíî âûñîêîé ÷àñòîòû íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè óäàåòñÿ äîáèòüñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè äîíîðñêèõ îîöèòîâ. Òîëùèíà ýíäîìåòðèÿ, êîíöåíòðàöèÿ ýñòðàäèîëà â ïëàçìå êðîâè è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïîäãîòîâêè ýíäîìåòðèÿ íå êîððåëèðóþò ñ õàðàêòåðîì èñõîäà öèêëà ÝÊÎ
ïðè èñïîëüçîâàíèè îîöèòîâ äîíîðà.
Î-212. Ïðèñóòñòâèå êèñò â ÿè÷íèêå íà îêàçûâàåò
âëèÿíèÿ íà õàðàêòåð ÿè÷íèêîâîãî îòâåòà è èñõîä öèêëîâ ÝÊÎ.
Î-213. Ïåðâîíà÷àëüíûé íåóäîâëåòâîðèòåëüíûé
îòâåò ÿè÷íèêîâ íà ñòèìóëÿöèþ, õîòÿ è ïðåîäîëåâàåìûé óâåëè÷åíèåì äîç ãîíàäîòðîïèíîâ, ÿâëÿåòñÿ ïðåäèêòîðîì íèçêîé ýôôåêòèâíîñòè öèêëà ÝÊÎ+ÈÊÑÈ,
äàæå ïðè õîðîøåì êà÷åñòâå ýìáðèîíîâ.
Î-216. Óìåíüøåíèå ÷èñëà ïåðåíîñèìûõ ýìáðèîíîâ ñ òðåõ äî äâóõ íå ñíèæàåò âåðîÿòíîñòè ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè. Åäèíñòâåííûì ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì ó ïàöèåíòîê ìîëîæå 39 ëåò ñ õîðîøèì êà÷åñòâîì áëàñòîöèñò è íàëè÷èåì êðèîêîíñåðâèðîâàííûõ
ýìáðèîíîâ ÿâëÿåòñÿ ïåðåíîñ îäíîãî ýìáðèîíà.
Î-217. Èçìåðåíèå êîíöåíòðàöèé Ñà-125 â íà÷àëå
èëè êîíöå ñòèìóëÿöèè íå èíôîðìàòèâíî äëÿ îöåíêè
âåðîÿòíîñòè ïëîõîãî ÿè÷íèêîâîãî îòâåòà. Ïðåäïîëîæèòåëüíî, ñòåðîèäîãåíåç ÿè÷íèêîâ íå âëèÿåò íà êîíöåíòðàöèþ Ñà-125.
Î-218. Îïèñàíà îðòîòîïè÷åñêàÿ àóòîòðàíñïëàíòàöèÿ êðèîêîíñåðâèðîâàííîé òêàíè ÿè÷íèêà ïàöèåíòêå ïîñëå õèìèîòåðàïèè. Òêàíü âîññòàíàâëèâàåò ñâîþ
ôóíêöèþ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ è ïîääåðæèâàåò ñîçðåâàíèå çðåëûõ îîöèòîâ. Óæå íà ïðîòÿæåíèè 9
ìåñÿöåâ ó æåíùèíû ñîõðàíÿåòñÿ ìåíñòðóàëüíûé öèêë,
â ÿè÷íèêå âûðàæåíà ôîëëèêóëÿðíàÿ àêòèâíîñòü.
Î-219. Îïèñàí ñëó÷àé äëèòåëüíîãî ïîääåðæàíèÿ
îâàðèàëüíîé ôóíêöèè ïðè ïåðèîäè÷åñêîé ãåòåðîòîïè÷åñêîé àóòîòðàíñïëàíòàöèè òêàíè ÿè÷íèêà (áîëåå
1 ãîäà). Àóòîòðàíñïëàíòàöèÿ â ïðåðåêòàëüíóþ îáëàñòü
ýôôåêòèâíà è óäîáíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïåðèîäè÷åñêèõ
ïåðåñàäîê.
Î-220. Îïèñàíà êðèîïåðôóçèÿ è êðèîêîíñåðâàöèÿ
öåëüíîãî ÿè÷íèêà ÷åëîâåêà áåç ïîâðåæäåíèÿ ïîâåðõ-
íîñòíûõ è ãëóáîêèõ ñòðóêòóð è óùåðáà ôîëëèêóëÿðíîìó çàïàñó.
Î-222. Ñîîáùåíî îá óñïåøíîì ïåðåíîñå ýìáðèîíà, ïîëó÷åííîãî â öèêëå ÝÊÎ+ÈÊÑÈ ó ïàöèåíòêè
ïîñëå ãåòåðîòîïè÷åñêîé àóòîòðàíñïëàíòàöèè êðèîêîíñåðâèðîâàííîé òêàíè ÿè÷íèêà.
Î-228.  èññëåäîâàíèÿõ íà æèâîòíûõ ýìáðèîíàëüíûå ñòâîëîâûå êëåòêè ÷åëîâåêà ñ óñïåõîì ïîçâîëÿþò
ëå÷èòü áîëåçíü Ïàðêèíñîíà. Íåîáõîäèìî îöåíèòü èõ
ýôôåêòèâíîñòü äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ó ÷åëîâåêà.
Î-230.  èññëåäîâàíèÿõ íà æèâîòíûõ Âèàãðà çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ÷àñòîòó îïëîäîòâîðåíèÿ è õàðàêòåð
äðîáëåíèÿ ýìáðèîíà, ÷òî íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî
âíèìàíèå â êëèíèêàõ ëå÷åíèÿ áåñïëîäèÿ.
Î-232. Äëèòåëüíàÿ äèñìåíîðåÿ (äî 11 ëåò) ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì ïðèçíàêîì àäåíîìèîçà. Èñïîëüçîâàíèå ÌÐÒ
ýôôåêòèâíî äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà àäåíîìèîçà ó
ýòîé ãðóïïû áîëüíûõ.
Î-234. Âûÿâëåíî ïðèñóòñòâèå â ñòðîìå ýíäîìåòðèîèäíûõ ãåòåðîòîïèé ÷óâñòâèòåëüíûõ íåðâíûõ âîëîêîí, èãðàþùèõ ðîëü â ýòèîëîãèè õàðàêòåðíûõ áîëåé.
Âðàñòàíèå íåðâíûõ âîëîêîí ñòèìóëèðóåòñÿ àêòèâíîñòüþ àòîïè÷åñêèõ ýíäîìåòðèàëüíûõ æåëåç.
Î-237. Àêòèâíîñòü ìàêðîôàãîâ, âûðàáîòêà ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ è ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè, íàáëþäàåìàÿ ïðè ýíäîìåòðèîçå, ïðåäðàñïîëàãàåò ê ðàçâèòèþ àòåðîñêëåðîçà. Íå âûÿâëåíî ðàçëè÷èé
â ÷àñòîòå àòåðîñêëåðîçà ó ïàöèåíòîê ñ ýíäîìåòðèîçîì
ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîïóëÿöèåé.
Î-241. Äëÿ ðàííåé äèàãíîñòèêè âíåìàòî÷íîé áåðåìåííîñòè êðàéíå èíôîðìàòèâíà êîíöåíòðàöèÿ ÕÃ
è òðàíñâàãèíàëüíîå ÓÇÈ.  ëå÷åíèè ðàíî äèàãíîñòèðîâàííîé âíåìàòî÷íîé áåðåìåííîñòè ýôôåêòèâíî
ïðèìåíåíèå ìåòîòðåêñàòà, êîòîðûé óæå ïîâñåìåñòíî
âíåäðÿåòñÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó.
Î-242.  ëå÷åíèè âíåìàòî÷íîé áåðåìåííîñòè íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ
ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè ìåòîòðåêñàòîì: ïðèñóòñòâèå ãåñòàöèîííîãî ìåøêà >35 ìì, ñåðäå÷íîé àêòèâíîñòè è ãåìîïåðèòîíåóìà. Àáäîìèíàëüíûå, èíòåðñòèöèàëüíûå è ïåðâè÷íûå ÿè÷íèêîâûå áåðåìåííîñòè ëåãêî ïîääàþòñÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîìó ëå÷åíèþ.
Î-244. Ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ïåðåíîñèìûõ ýìáðèîíîâ â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ïàöèåíòêè è íàëè÷èÿ
áåçóñïåøíûõ ïîïûòîê ÝÊÎ â àíàìíåçå íå îòðàçèëîñü
íà ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàìì ÂÐÒ â Áåëüãèè.
Î-247. Ïðîãðàììû ÂÐÒ ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ â îòíîøåíèè ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûõ ñóïðóæåñêèõ ïàð.  ýòèõ
ñëó÷àÿõ ïðåäïî÷òèòåëüíî ïðèìåíåíèå òåõíèêè ÈÊÑÈ
äëÿ ñíèæåíèÿ âåðîÿòíîñòè çàðàæåíèÿ ïàðòíåðà.
Î-251. ×àñòîòà îïëîäîòâîðåíèÿ îîöèòîâ òåñòèêóëÿðíûìè ñïåðìàòîçîèäàìè ìóæ÷èí ñ îáñòðóêòèâíîé
87
àçîîñïåðìèåé ìîæåò áûòü ïîâûøåíà ïðè ïðåäâàðèòåëüíîì in vitro êóëüòèâèðîâàíèè è ñåëåêöèè êðèîêîíñåðâèðîâàííûõ ñïåðìàòîçîèäîâ.
Î-255. Èñïîëüçîâàíèå ñðåä, îáîãàùåííûõ ãèàëóðîíàíîì è ðåêîìáèíàíòíûì àëüáóìèíîì, áîëåå ýôôåêòèâíî äëÿ êóëüòèâèðîâàíèÿ ýìáðèîíîâ è ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ áîëåå âûñîêîé ÷àñòîòû èìïëàíòàöèè.
Î-257. Êðèîêîíñåðâàöèÿ ýìáðèîíîâ íà 3-è ñóòêè
êóëüòèâèðîâàíèÿ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ áîëåå óñïåøíûõ
èñõîäîâ â ïðîãðàììàõ ÂÐÒ ïî ñðàâíåíèþ ñ êðèîêîíñåðâàöèåé íà 2-å ñóòêè. Ïðè çàìîðîçêå-ðàçìîðîçêå íå îòìå÷åíî ïîâðåæäåíèé ñòðóêòóðû 3-äíåâíûõ ýìáðèîíîâ.
Î-259. In vitro ñîçðåâàíèå îîöèòîâ ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ó æåíùèí ñ ÑÏÊß
èëè âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ÑÃß. Óäàåòñÿ äîáèòüñÿ
ñîçðåâàíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà îîöèòîâ èç àíòðàëüíûõ ôîëëèêóëîâ ðàçìåðîì ìåíåå 10 ìì â äèàìåòðå.
Î-260. Ñîîáùàåòñÿ î ðîæäåíèè âî Ôðàíöèè ïåðâûõ äåòåé ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ìåòîäà in vitro ñîçðåâàíèÿ îîöèòîâ+ÈÊÑÈ ó æåíùèí ñ ÑÏÊß, ÷òî äîêàçûâàåò âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ýòîé òåõíîëîãèè êàê
àëüòåðíàòèâû òðàäèöèîííîìó ÝÊÎ è «äðèëëèíãó» ÿè÷íèêîâ ó ýòèõ ïàöèåíòîê.
Î-262. Ìåòîäîì äîïïëåð-ôëþêñîìåòðè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî ââåäåíèå âíóòðèìàòî÷íîé ñïèðàëè íå ïðèâîäèò ê íåìåäëåííûì èçìåíåíèÿì òîêà êðîâè â ìàòî÷íûõ àðòåðèÿõ.
Î-263. Íà ôîíå ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû ìíîãîïëîäíîé
áåðåìåííîñòè â öèêëàõ ÝÊÎ+ÈÊÑÈ è âíóòðèìàòî÷íîé èíñåìèíàöèè â Íèäåðëàíäàõ îòìå÷åíî óâåëè÷å-
íèå ÷èñëà ìíîãîïëîäíûõ áåðåìåííîñòåé â ñïîíòàííûõ öèêëàõ. Ïðåäïîëîæèòåëüíî, îïðåäåëåííûé âêëàä
âíîñèò èçìåíåíèå óñëîâèé îêðóæàþùåé ñðåäû è áîëåå ñòàðøèé âîçðàñò ìàòåðåé.
Î-265. Âïåðâûå îòìå÷åíû ðàçëè÷èÿ â ýêñïðåññèè
ìÐÍÊ âàñêóëÿðíîãî ýíäîòåëèàëüíîãî ôàêòîðà ðîñòà
ýíäîìåòðèåì, ïîêðûâàþùèì ìàòî÷íóþ ïåðåãîðîäêó
è áîêîâûå ñòåíêè ïîëîñòè ìàòêè, ó ïàöèåíòîê ñ âíóòðèìàòî÷íîé ïåðåãîðîäêîé. Íàðóøåíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé
ôóíêöèè ó ýòèõ æåíùèí ìîãóò áûòü âûçâàíû ëîêàëüíûìè ñîñóäèñòûìè íàðóøåíèÿìè.
Î-266. Èñïîëüçîâàíèå ÄÍÊ-ìåòîê ïðè ìîäåëèðîâàíèè ìåíñòðóàöèè in vitro ïîçâîëÿåò óñïåøíî
èäåíòèôèöèðîâàòü çàäåéñòâîâàííûå â ýòîì ïðîöåññå ãåíû.
Î-267. Íå âûÿâëåíî ðàçëè÷èé â òðàíñôîðìàöèè
ýíäîìåòðèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè íèçêèõ (0,25 ìã) è
âûñîêèõ (2 ìã) äîç ãàíèðåëèêñà. Íà ôîíå àíòàãîíèñòîâ ÃíÐà ïî ñðàâíåíèþ ñ à-ÃíÐà íàáëþäàåòñÿ áîëåå
ôèçèîëîãè÷íîå ðàçâèòèå ýíäîìåòðèÿ.
Î-270. Èñïîëüçîâàíèå äëÿ ÈÊÑÈ ìàêðîöåôàëè÷åñêèõ ñïåðìàòîçîèäîâ âåäåò ê óâåëè÷åíèþ ÷àñòîòû
õðîìîñîìíûõ íàðóøåíèé ó ýìáðèîíîâ. Îòáîð ñïåðì
äëÿ ÈÊÑÈ â ýòèõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü, îñíîâûâàÿñü íå òîëüêî íà èõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ, íî è íà
õðîìîñîìíûõ õàðàêòåðèñòèêàõ.
Î-272. Ó 0,35% ìóæ÷èí, ÷üÿ ñïåðìà â ñâÿçè ñ ïëîõèì êà÷åñòâîì èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ÈÊÑÈ, îáíàðóæåíà
äóïëèêàöèÿ Y-õðîìîñîìû. Âïåðâûå ðàññìàòðèâàåòñÿ
âîçìîæíîñòü âêëàäà äóïëèêàöèè Y-õðîìîñîìû â ðàçâèòèå ìóæñêîãî áåñïëîäèÿ.
Èçäàòåëüñòâî ÌÅÄÈÀ ÑÔÅÐÀ
ëèöåíçèÿ íà èçäàòåëüñêóþ äåÿòåëüíîñòü ÈÄ ¹ 02132
127238 Ìîñêâà, Äìèòðîâñêîå ø., 46, êîðï. 2, ýòàæ 4.
Îòäåë ïîäïèñêè è ðàñïðîñòðàíåíèÿ: Òåë.: (095) 488-6637
Îòäåë ðåêëàìû: Òåë.: (095) 488-6000 Ôàêñ: (095) 482-4312
E-mail: mediasph@mediasphera.ru; http://www.mediasphera.ru
Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè: 127238 Ìîñêâà, à/ÿ 54
Îðèãèíàë-ìàêåò æóðíàëà “Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè” èçãîòîâëåí Èçäàòåëüñòâîì ÌÅÄÈÀ ÑÔÅÐÀ
Êîìïüþòåðíûé íàáîð è âåðñòêà: Ñ.Â. Îëåôèð, Ì.Ë. Êàëóæíèí
Ðåäàêòîð Ë.Ï. Ïîëåíîâà. Êîððåêòîðû: Å.À. Ïàïîÿí, Â.Þ. Ãëàçóíîâà, È.Â. Êîðÿãèíà
“Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè” — íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë. Îñíîâàí â 1995 ã.
Problemi reprodukcii (Russian journal of human reproduction) is published
6 times a year by Media Sphera Publishing Group. Founded in 1995.
Отпечатано в “Информполиграф”
Формат 60×90 1/8 Усл. печ. л. 11,0 Заказ
88
Скачать