3 2003 год - Приволжско-Уральская Ассоциация судебно
реклама
ÎÁÙÅÑÒÂÎ ÑÓÄÅÁÍÛÕ ÌÅÄÈÊΠÓÄÌÓÐÒÈÈ ÈÆÅÂÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß Ïðîáëåìû ýêñïåðòèçû â ìåäèöèíå ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ÎÑÍÎÂÀÍ Â ÈÞËÅ 2000 ÃÎÄÀ Редакционная коллегия: главный редактор — В.И. Витер заместители главного редактора — В.Л. Прошутин, Н.А. Кирьянов члены редакционной коллегии — В.В. Кунгурова, А.Ю. Вавилов, А.Д. Рамишвили, С.В. Хасанянова ¹3 ÒÎÌ 3 ÈÞËÜ-ÑÅÍÒßÁÐÜ 2003 Ã. Редакционный совет: В.И. Акопов (Ростов-на–Дону), В.И.Алисиевич (Москва), В.В. Жаров (Москва), В.Н. Звягин (Москва), А.В. Капустин (Москва), В.В. Колкутин (Москва), В.С. Мельников (Киров), Ю.А. Молин (Санкт-Петербург), В.П. Новоселов (Новосибирск), Г.А. Пашинян (Москва), А.В. Пермяков (Ижевск), Ю.И. Пиголкин (Москва), В.О. Плаксин (Москва), П.О. Ромодановский (Москва), Ю.И. Соседко (Москва), Н.С. Стрелков (Ижевск), В.В. Хохлов (Смоленск), В.Э. Янковский (Барнаул) Издательство «Экспертиза» Лицензия на издательскую деятельность ЛУ № 066 от 05.04.1999 Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3999 от 17.07.2000 Адрес редакции: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87а Телефон: (3412) 75-24-93 E-mail expertiza@e-mail.ru Сдано в набор 01.08.2003. Подписано в печать 20.08.2003. Формат 60´88 1/8. Печать офсетная. Условных печатных листов 8,2 Учетно-издательских листов 9,32 Отпечатано: Типография «Пешта», г. Ижевск, ул. Кирова, 113 © Издательство «Экспертиза», 2001 Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть преобразована в электронный вид, либо воспроизведена любым способом без предварительного согласования с издателем. È ÇÄÀÒÅËÜÑÒÂÎ «Ý ÊÑÏÅÐÒÈÇÀ » 2 Ñîäåðæàíèå: Contents: ÏÐÎÖÅÑÑÓÀËÜÍÛÅ ÎÑÍÎÂÛ ÑÓÄÅÁÍÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÛ LEGAL PROCEDURES OF FORENSIC MEDICINE Þ.È.Ñîñåäêî, Â.Â.Ñàì÷óê, Þ.Ä.Ãóðî÷êèí ÑÓÄÅÁÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÝÊÑÏÅÐÒÈÇÀ ÒßÆÅÑÒÈ ÂÐÅÄÀ ÇÄÎÐÎÂÜÞ - ÀÊÒÓÀËÜÍÀß ÏÐÎÁËÅÌÀ ÑÓÄÅÁÍÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÛ.........3 J.I.Sosedko,V.V.Samchuk, J.D.Gurochkin FORENSIC-LEGAL EXAMINATION OF HEALTH HAZARD AS AN ACTUAL PROBLEM..............................................................................................3 ÏÅÐÑÏÅÊÒÈÂÛ ÍÀÓ×ÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ THE PROSPECTS OF SCIENTIFIC INVESTIGATIONS Â.È.Âèòåð, À.Ë.Óðàêîâ, À.Ð.Ïîçäååâ, À.Ï.Êîðîâÿêîâ, Ñ.È.Ãóáèíà, Ñ.Ì.Áðàòóõèíà, Ã.ß.Êàìàøåâ, Ì.Â.Ïåñêîâà, Â.Å.×èðêîâ ÂÎÏÐÎÑÛ ÝÊÑÏÅÐÒÈÇÛ ÔÀËÜÑÈÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÕ ÑÐÅÄÑÒ  ÑÓÄÅÁÍÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÅ È ÔÀÐÌÀÖÈÈ.................................................................................................................7 Ë.Â. Òåðåíòüåâà, Ã.À. Ïàøèíÿí ÑÓÄÅÁÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÝÊÑÏÅÐÒÈÇÀ ÍÅÁËÀÃÎÏÐÈßÒÍÛÕ ÈÑÕÎÄΠ ÀÊÓØÅÐÑÊÎ-ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÀÊÒÈÊÅ......11 À.À. Õàëèêîâ Ê ÂÎÏÐÎÑÓ Î ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎÑÒÈ Ó×ÅÒÀ ÒÀÍÀÒÎÃÅÍÅÇÀ ÏÐÈ ÏÎÑÌÅÐÒÍÎÉ ÒÅÐÌÎÌÅÒÐÈÈ..............................................................13 Ã.Â. Íåäóãîâ ÌÀÒÅÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÅ ÌÎÄÅËÈÐÎÂÀÍÈÅ ÏÐÅÍÀÒÀËÜÍÎÃÎ ÌÎÐÔÎÃÅÍÅÇÀ ÃÈÑÒÎÑÒÐÓÊÒÓÐ ÔÅÒÀËÜÍÎÉ ÑÅËÅÇÅÍÊÈ Â ÖÅËßÕ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÃÅÑÒÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ.................................15 Â.È. Âèòåð, Î.Á. Äîëãîâà, Ã.À. Âèøíåâñêèé, È.Å. Âàëàìèíà ÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß Â ËÅÃÊÈÕ Ó ËÈÖ, ÑÊÎÍ×ÀÂØÈÕÑß Â ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÀÕ ÎÒ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ...................................................................................................................17 Î.À. Äìèòðèåâà ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÎÁÚÅÊÒÈÂÈÇÀÖÈÈ ÝÊÑÏÅÐÒÍÛÕ ÄÎÊÀÇÀÒÅËÜÑÒ ÏÐÈ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÈ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍΠÌÓÆ×ÈÍ.......................................................................................................22 Ì.Â. Ôåäóëîâà, Í.Í. Ãîí÷àðîâà, À.Â. ×åðåïîâ, Þ.È. Ïèãîëêèí ÏÐÈÇÍÀÊÈ ÑÒÀÐÅÍÈß ÊÎÑÒÅÉ ÊÈÑÒÈ È ÈÕ ÑÂßÇÜ Ñ ÂÎÇÐÀÑÒÎÌ, ÏÎËÎÌ È ËÎÊÀËÈÇÀÖÈÅÉ ÍÀ ËÓ×Å È ÔÀËÀÍÃÅ..................24 È.Â. Êîíäðàòîâà, Ð.Ñ. Ñàõàðîâ, Ì.Â. Ôåäóëîâà ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ ÐÅÇÓÑ-ÏÐÈÍÀÄËÅÆÍÎÑÒÈ ÑËÅÄΠÊÐÎÂÈ Â ÑÓÄÅÁÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÕ ÖÅËßÕ............................................................27 À.Ë. Óðàêîâ, Í.Ñ.Ñòðåëêîâ, Ï.Þ.Ñàäèëîâà, Ñ.Â.Èâàíîâ, Ð.Ò. Àëõàçîâà, Í.À. Óðàêîâà, Ì.Þ. Òèõîìèðîâà ÖÈÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÏÎÑÒÌÎÐÒÀËÜÍÎÉ ÝÊÑÏÅÐÒÈÇÛ ÏÐÈÆÈÇÍÅÍÍÎÃÎ ÂÍÓÒÐÈÂÅÍÍÎÃÎ ÈËÈ ÈÍÑÒÈËËßÖÈÎÍÍÎÃÎ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÍÅÊÎÒÎÐÛÕ ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÕ ÑÐÅÄÑÒÂ........................................................................................................29 Å.Í. Ìèðîíåö, À.Â. Ãîëåíêîâ, Ï.Á. Êàðûøåâ ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß ÑÀÌÎÓÁÈÉÑÒ  ã. ×ÅÁÎÊÑÀÐÛ.....................31 V.I.Viter, A.L.Urakov, A.R.Pozdeev, A.P.Korovjakov, S.I.Gubina, S.M.Bratuhina,G.J.Kamashev, M.V.Peskova, V.E.Chirkov QUESTIONS OF EXAMINATION OF THE FORGED MEDICAL PRODUCTSIN FORENSIC MEDICINE AND PHARMACY...................................7 L.V.Terentyeva, G.A.Pashinyan FORENSIC-LEGAL EXAMINATION OF UNFAVORABLE OUTCOMES IN OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL PRACTICE...............................11 A.A.Khal ikov ABOUT NECESSITY OF THANATOGENESIS CONSIDERATION IN POSTMORTEM THERMOMETRY...............................................................13 H.V. Nedugov MATHEMATICAL SIMULATION OF THE PRENATAL DEVELOPMENT OF SPLEEN HISTOSTRUCTURES FOR THE INTRAUTERINE AGE DIAGNOSTIC......................................................................................................15 V.I.Viter, O.B. Dolgova, G.A.Vishnevskii, I.E.Valamina MORPHOLOGIKAL CHANGES IN THE LUNGS IN PATIENTS DIED DUE CRANIOCEREBRAL TRAUMA IN INPATIENT DEPARTMENT...........17 O.A.Dmitrieva ORIGINAL METHODS OF EXPERT EVIDENCE OBJECTIVISATION IN THE CASES OF MALE GENITALS INVESTIGATION...........................22 M.V.Fedulova, N.N.Gorchakova, A.V.Cherepov, J.I.Pigolkin AGEING SIGNS OF HAND BONES AND THEIR CONNECTION WITH AGE, SEX AND LOCALIZATION ON RADIUS AND PHALANX...............24 I.V.Kondratova, R.S.Sakharov, M.V.Fedulova DEFINITION OF INTESTINAL ISCHEMIA REVERSIBILITY....................20 F.S.Zhizhin, N.A.Kiryanov DETERMINATION OF RHD ANTIGEN IN BLOODSTAINS IN FORENSIC MEDICAL PURPOSES.............................................................................27 A.L.Urakov, N.S. Strelkov, P.U. Sadilova, S.V. Ivanov, R.T. Alkhazova, N.A. Urakova, M.U. Tihomirova CYTOLOGYCAL OF AN OPPORTUNITY POSTMORTAL OF EXAMINATION INTRAVITAL INTRAVENOUS OR INSTILLATION OF APPLICATION OF SOME MEDICINAL AGENTS.......................................................29 E.N. Mironets, A.V. Golenkov, P.B. Karyshev EPIDEMIOLOGY OF SUICIDES IN THE CITY CHEBOKSARY..................................................................................................................31 ÄÈÑÊÓÑÑÈÈ DISCUSSION À.Ä. Ðàìèøâèëè, Â.È. Âèòåð, Í.È. Íåâîëèí ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÐÎÁËÅÌÛ ÝÒÈÊÈ È ÏÐÀÂÀ  ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÈ................................................................................................................34 A.D.Ramishvil i, V.I.Viter,V.I.Nevol in PRESENT CONDITION OF SUICIDE PROBLEMS IN CHILDHOOD AND JUVENILE AGE...............................................................................................34 REVIEW V.N.Korotun, N.V.Sivogrivova, V.I.Perminov PRESENT CONDITION OF SUICIDE PROBLEMS IN CHILDHOOD AND JUVENILE AGE...............................................................................................37 ÎÁÇÎÐÛ Â.Í. Êîðîòóí., Í.Â. Ñèâîãðèâîâà, Â.È. Ïåðìèíîâ ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÎÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÏÐÎÁËÅÌÛ ÑÓÈÖÈÄΠÄÅÒÑÊÎÃÎ È ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ............................................................37 ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ Ì.Â. Ôåäóëîâà ÑÏÎÑÎÁ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÂÎÇÐÀÑÒÀ ÏÎ ÌÈÊÐÎÎÑÒÅÎÌÅÒÐÈ×ÅÑÊÈÌ ÄÀÍÍÛÌ............................................................................................40 Ä.Â.Áîãîìîëîâ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÜ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÔÓÍÊÒÎÐÀ ÑÒÐÎÃÎÉ ÈÌÏËÈÊÀÖÈÈ ÏÐÈ ÂÛÍÅÑÅÍÈÈ ÒÀÍÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÓÆÄÅÍÈß Â ÑÓÄÅÁÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ È ÏÀÒÎËÎÃÎÀÍÀÒÎÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÀÊÒÈÊÅ.....................................................................................................42 ß.À. Íèêèôîðîâ ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÈÇÌÅÐÅÍÈß ÝËÅÊÒÐÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÎÏÐÎÒÈÂËÅÍÈß ÁÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÒÊÀÍÅÉ ÏÐÈ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÈ ÄÀÂÍÎÑÒÈ ÍÀÑÒÓÏËÅÍÈß ÑÌÅÐÒÈ................................................................................43 ß.À. Íèêèôîðîâ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÄÈÍÀÌÈÊÈ ÝËÅÊÒÐÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÎÏÐÎÒÈÂËÅÍÈß ÒÊÀÍÅÉ ÎÐÃÀÍÈÇÌÀ  ÏÎÇÄÍÅÌ ÏÎÑÌÅÐÒÍÎÌ ÏÅÐÈÎÄÅ.....................................................................................................................44 CURRANCE EXCHANGE M.V.Fedulova AGE DEFINITION ON THE BASE OF MICROOSTEOMETRICAL DATA...............................................................................................................40 D.V.Bogomolov THE OPPORTUNITY OF STRICT IMPLICATION FUNCTER USING IN THANATOGENESIS CONCLUSION IN FORENSIC-LEGAL AND PATH ANATOMICAL PRACTICE...........................................................................42 Ya.A. Nikiforov MEASUREMENT OF ELECTRICAL RESISTANCE OF BIOLOGICAL TISSUE IN THE CASES OF DEATH AGE DEFINITIONS................................43 Ya.A. Nikiforov PECULIARITIES OF ELECTRICAL TISSUE RESISTANCE IN LATE POSTMORTEM PERIOD.........................................................................................44 ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ ÊÀÄÐΠSPECIALISTS TRAINING Í. Ô. Íåäåëüêî, Þ.Ñ. Èñàåâ, È.Â. Àëåêñååâ ÍÅÊÎÒÎÐÛÅ ÏÑÈÕÎËÎÃÎ-ÏÅÄÀÃÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß ÏÎÇÍÀÂÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÈÍÒÅÐÅÑÀ Ó ÑÒÓÄÅÍÒΠÍÀ ÊÀÔÅÄÐÅ ÑÓÄÅÁÍÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÛ.............................................................46 N.F.Nedelko, J.S.Isaev, I.V.Alekseev SOME PEDAGOGICAL ASPECTS OF STUDENT'S COGNITIVE INTEREST FORMING AT THE FORENSIC-LEGAL DEPARTMENT...............................................................................................................46 ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß INFORMATION Ðàáîòà äèññåðòàöèîííûõ ñîâåòîâ...............................................................49 The dissertation council’s work.......................................................................49 3 ÏÐÎÖÅÑÑÓÀËÜÍÛÅ ÎÑÍÎÂÛ ÑÓÄÅÁÍÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÛ © Þ.È.Ñîñåäêî, Â.Â.Ñàì÷óê, Þ.Ä.Ãóðî÷êèí, 2003 ÓÄÊ 340.624.22 Þ.È.Ñîñåäêî, Â.Â.Ñàì÷óê, Þ.Ä.Ãóðî÷êèí ÑÓÄÅÁÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÝÊÑÏÅÐÒÈÇÀ ÒßÆÅÑÒÈ ÂÐÅÄÀ ÇÄÎÐÎÂÜÞ - ÀÊÒÓÀËÜÍÀß ÏÐÎÁËÅÌÀ ÑÓÄÅÁÍÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÛ Öåíòð ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ è êðèìèíàëèñòè÷åñêèõ ýêñïåðòèç (íà÷. - ïðîô.Â.Â.Êîëêóòèí) Ìèíèñòåðñòâà îáîðîíû Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, Ìîñêîâñêèé óíèâåðñèòåò ÌÂÄ ÐÔ, Ìîñêâà  ñòàòüå ðàññìàòðèâàåòñÿ îäíà èç àêòóàëüíûõ ïðîáëåì ñóäåáíîé ìåäèöèíû - ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ ýêñïåðòèçà òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüÿ. Êðèòè÷åñêè ðàññìàòðèâàþòñÿ îòäåëüíûå ïîëîæåíèÿ è òåðìèíû óòðàòèâøèõ â 2001ã. ñèëó "Ïðàâèëà ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ" (Ïð. Ìèíçäðàâà ÐÔ îò 10.12.96 ¹ 407) â ïåðñïåêòèâå ñîçäàíèÿ íîâîãî ïðîåêòà Ïðàâèë. Êëþ÷åâûå ñëîâà: âðåä çäîðîâüþ, äåôåêòû ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, óòðàòà îáùåé è ïðîôåññèîíàëüíîé òðóäîñïîñîáíîñòè. J.I.Sosedko,V.V.Samchuk, J.D.Gurochkin FORENSIC-LEGAL EXAMINATION OF HEALTH HAZARD AS AN ACTUAL PROBLEM Moskow There are considered some terms and regulations, which had lost validity in 2001 in view of new project of "Regulation of forensic-legal examination of health hazard" in future. Key words: health hazard,defects of medical rendering, loosing of common and professional work ability. Ñ 2001 ãîäà â ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå âîçíèêëà ñëîæíàÿ ïðîáëåìà ñ îïðåäåëåíèåì òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ. Âñòóïèâøèå â äåéñòâèå ñ 1997 ã. "Ïðàâèëà ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ" (Ïðèëîæåíèå 2 ê ïðèêàçó Ìèíçäðàâà ÐÔ îò 10.12.96 ã. ¹ 407) â îòâåò íà íîâóþ ðåäàêöèþ ÓÊ ÐÔ (1996) óòðàòèëè ñèëó ñ âûõîäîì ïðèêàçà Ìèíçäðàâà ÐÔ îò 14.09.2001 ã. ¹ 361. Ñïåöèàëüíûì ïèñüìîì, ïîäïèñàííûì íà÷àëüíèêîì óïðàâëåíèÿ êðèìèíàëèñòèêè Ãëàâíîãî ñëåäñòâåííîãî óïðàâëåíèÿ Ãåíåðàëüíîé ïðîêóðàòóðû ÐÔ è Ãëàâíûì ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèì ýêñïåðòîì Ìèíçäðàâà ÐÔ (¹ 578 îò 13.11.2001 ã.) ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèì ýêñïåðòàì ïðåäëîæåíî (äî íîðìàòèâíîãî óðåãóëèðîâàíèÿ âîïðîñà ïðè ïðîâåäåíèè ýêñïåðòèç ïî îïðåäåëåíèþ òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ) ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ êðèòåðèÿìè, èçëîæåííûìè â "Ïðàâèëàõ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîãî îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè òÿæåñòè òåëåñíûõ ïîâðåæäåíèé" ¹ 1208 îò 11.12.1978 ã., èñïîëüçóÿ ïðè ôîðìèðîâàíèè îòâåòîâ íà ïîñòàâëåííûå ïåðåä íèìè âîïðîñû òåðìèíîëîãèþ, ñîäåðæàùóþñÿ â äåéñòâóþùåì óãîëîâíîì çàêîíîäàòåëüñòâå.  ïðèêàçå ¹161 îò 24.04.2003 ã. ÌÇ ÐÔ (çàðåãèñòðèðîâàí 02.06.03 ã. Ìèíþñòîì ÐÔ çà ¹ 4616) "Îá óòâåðæäåíèè èíñòðóêöèè ïî îðãàíèçàöèè è ïðîèçâîäñòâó ýêñïåðòíûõ èññëåäîâàíèé â áþðî ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû" òàê æå îòñóòñòâóåò ðàçäåë ïî ïðîèçâîäñòâó ýêñïåðòèçû îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè òÿæåñòè òåëåñíûõ ïîâðåæäåíèé. Êàê ïîêàçàëè äàëüíåéøèå ñîáûòèÿ, ñëîæèâøàÿñÿ ñèòóàöèÿ ñêàçàëàñü îòðèöàòåëüíî íà ïðîèçâîäñòâå ýòîãî íàèáîëåå ÷àñòîãî âèäà ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû. Îá ýòîì, â ÷àñòíîñòè, ñâèäåòåëüñòâóåò àíàëèç ïîâòîðíûõ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ ýêñïåðòèç, êîòîðûå ïî ïîâîäó îïðåäåëåíèÿ òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ ñòàëè íàçíà÷àòüñÿ ãîðàçäî ÷àùå ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèìè ãîäàìè. Òÿæåñòü âðåäà çäîðîâüþ, ïðè÷èíÿåìàÿ îäíèìè è òåìè æå ïîâðåæäåíèÿìè, ðàçíûìè ýêñïåðòàìè êâàëèôèöèðóþòñÿ ïî-ðàçíîìó. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî îáóñëîâëåíî ðÿäîì ïðè÷èí. Ðåêîìåíäàöèÿ îïðåäåëåíèÿ òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ ïî Ïðàâèëàì 1978 ãîäà ñ èñïîëüçîâàíèåì òåðìèíîëîãèè äåéñòâóþùåãî óãîëîâíîãî çàêîíîäàòåëüñòâà íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíà. Ïðåæäå âñåãî, ýòî îòíîñèòñÿ ê ë¸ãêîìó âðåäó çäîðîâüÿ.  Ïðàâèëàõ 1978 ã. ê ë¸ãêèì òåëåñíûì ïîâðåæäåíèÿì ñðåäè ïðî÷èõ îòíåñåíû ë¸ãêèå òåëåñíûå ïîâðåæäåíèÿ, íå ïîâëåêøèå çà ñîáîé êðàòêîâðåìåííîå ðàññòðîéñòâî çäîðîâüÿ èëè íåçíà÷èòåëüíóþ ñòîéêóþ óòðàòó òðóäîñïîñîáíîñòè. Ñòàòüåé 115 ÓÊ ÐÔ ("Óìûøëåííîå ïðè÷èíåíèå ë¸ãêîãî âðåäà çäîðîâüþ") ýòîò âèä ë¸ãêîãî âðåäà çäîðîâüþ íå ïðåäóñìîòðåí. Óêàçàííàÿ ñòàòüÿ ÓÊ ÐÔ ê ë¸ãêîìó âðåäó çäîðîâüÿ îòíîñèò ëèøü òîò, êîòî- 4 ðûé âûçâàë êðàòêîâðåìåííîå ðàññòðîéñòâî çäîðîâüÿ èëè íåçíà÷èòåëüíóþ ñòîéêóþ óòðàòó îáùåé òðóäîñïîñîáíîñòè. Ïîýòîìó íà ïðàêòèêå îäíè ýêñïåðòû îïðåäåëÿþò òÿæåñòü âðåäà çäîðîâüþ, ïðè÷èíÿåìûé ññàäèíàìè è äðóãèìè "íåçíà÷èòåëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè", äðóãèå - íåò. Äåéñòâóþùèìè ÓÊ ÐÔ è ÃÊ ÐÔ óçàêîíåíû äâà âèäà óòðàòû òðóäîñïîñîáíîñòè: ñòîéêàÿ óòðàòà îáùåé òðóäîñïîñîáíîñòè (ÎÒÑ) è ïîëíàÿ óòðàòà ïðîôåññèîíàëüíîé òðóäîñïîñîáíîñòè (ÏÒÑ). Îäíàêî íå ÿñíî, êàêèìè íîðìàòèâíûìè äîêóìåíòàìè ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèì ýêñïåðòàì ïðè îïðåäåëåíèè ÎÒÑ è ÏÒÑ, îñîáåííî ïåðâîé. Ïðàâèëà 1978 ã. ïðåäëàãàþò ðàçìåðû ñòîéêîé óòðàòû òðóäîñïîñîáíîñòè ïðè ïîâðåæäåíèÿõ óñòàíàâëèâàòü íà îñíîâàíèè Òàáëèöû ïðîöåíòîâ óòðàòû îáùåé òðóäîñïîñîáíîñòè â ðåçóëüòàòå ðàçëè÷íûõ òðàâì, ðàçðàáîòàííîé Ãëàâíûì óïðàâëåíèåì ãîñóäàðñòâåííîãî ñòðàõîâàíèÿ Ìèíôèíà ÑÑÑÐ, ïðèâåä¸ííîé â "Èíñòðóêöèè î ïîðÿäêå îðãàíèçàöèè è ïðîâåäåíèÿ âðà÷åáíîñòðàõîâîé ýêñïåðòèçû" (ïîñëåäíÿÿ èç êîòîðûõ èçäàíà â 1986 ã., â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìåíåíà). Àíàëîãè÷íàÿ òàáëèöà â ïðèêàçå îò 10.12.1996 ã. ¹ 407 Ìèíçäðàâà ÐÔ âìåñòå ñ ýòèì ïðèêàçîì òàêæå óòðàòèëà ñèëó. Î÷åâèäíà íàñòîÿòåëüíàÿ íåîáõîäèìîñòü â âûïóñêå íîâûõ "Ïðàâèë ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ". Î÷åâèäíî, ÷òî ýòîìó äîëæíà ïðåäøåñòâîâàòü ñåðü¸çíàÿ ðàáîòà ñ ó÷àñòèåì â íåé âåäóùèõ ó÷¸íûõ - ñóäåáíûõ ìåäèêîâ ñòðàíû è îïûòíûõ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ ýêñïåðòîâ, à òàêæå êëèíèöèñòîâ è þðèñòîâ. Îáÿçàòåëüíî äîëæíî ñîñòîÿòüñÿ îáñóæäåíèå ðàçðàáîòàííîãî ïðîåêòà "Ïðàâèë" â ðåñïóáëèêàíñêèõ, êðàåâûõ, îáëàñòíûõ áþðî ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû, âåäîìñòâåííûõ ýêñïåðòíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ è íà êàôåäðàõ ñóäåáíîé ìåäèöèíû ÂÓÇîâ. Ê ñîæàëåíèþ, ïðåäûäóùèå "Ïðàâèëà" (1996) ïî öåëîìó ðÿäó ïàðàìåòðîâ íå óäîâëåòâîðÿëè ïîòðåáíîñòÿì ñóäåáíîñëåäñòâåííîé è ýêñïåðòíîé ïðàêòèêè è èìåëè ñóùåñòâåííûå íåäîñòàòêè, íà ÷àñòè èç êîòîðûõ ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì îñòàíîâèòüñÿ âî èçáåæàíèå äàëüíåéøèõ îøèáîê. Ìíîãèå ïîëîæåíèÿ óêàçàííûõ "Ïðàâèë" ñôîðìóëèðîâàíû íå÷¸òêî, íåêîíêðåòíî, îòñóòñòâóþò ïîÿñíåíèÿ îñíîâíûõ òåðìèíîâ, ïîíÿòèé, íåîáõîäèìûå ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Äèñêóññèîííûì ÿâëÿåòñÿ ñàìî ïîíÿòèå "âðåä çäîðîâüþ", êîòîðîå ââ¸ë â óãîëîâíóþ ïðàêòèêó ÓÊ ÐÔ 1996 ã. Êîíêðåòíîãî îïðåäåëåíèÿ ýòîãî ïîíÿòèÿ â Çàêîíå íåò. Îíî äàíî â "Ïðàâèëàõ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ" (1996 ã.). Ê "âðåäó çäîðîâüÿ" "Ïðàâèëà" îòíåñëè "òåëåñíûå ïîâðåæäåíèÿ" è "çàáîëåâàíèÿ èëè ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ", âîçíèêøèå â ðåçóëüòàòå âîçäåéñòâèÿ íà îðãàíèçì ïîâðåæäàþùèõ ôàêòîðîâ âíåøíåé ñðåäû. Íå ñëó÷àéíî ýòî îïðåäåëåíèå ïîäâåðãàåòñÿ êðèòèêå (11). Óêàçàííûå àâòîðû ïðåäëàãàþò ïîä "âðåäîì çäîðîâüÿ" ïîíèìàòü "ïîâðåæäåíèÿ", ïðåäñòàâëÿþùèå ñîáîé íàðóøåíèÿ ñòðóêòóðû è ôóíêöèè îðãàíèçìà ÷åëîâåêà â ðåçóëüòàòå âîçäåéñòâèÿ îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû: …". Ïîëàãàåì, ÷òî è ýòî îïðåäåëåíèå íå ÿâëÿåòñÿ èäåàëüíûì. Óêàçàííûå â ïîíÿòèè "âðåä çäîðîâüþ" "çàáîëåâàíèÿ èëè ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû", êàê èçâåñòíî, âîçíèêàþò íå òîëüêî â ðåçóëüòàòå âîçäåéñòâèÿ âíåøíèõ ôàêòîðîâ, íî è âíóòðåííèõ. Ïðè òðàâìå ðàçâèâàåòñÿ "òðàâìàòè÷åñêàÿ áîëåçíü" ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, âûçûâàþùàÿ öåïü ïðè÷èííî îáóñëîâëåííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé (îñëîæíåíèé), êîòîðûå òàêæå òðå- áóþò ýêñïåðòíîé îöåíêè ïðè îïðåäåëåíèè âðåäà çäîðîâüþ. Íå âäàâàÿñü â áîëåå óãëóáë¸ííóþ äèñêóññèþ ïî ýòîìó ñëîæíîìó âîïðîñó, îòìåòèì ëèøü, ÷òî ïîíÿòèå "âðåä çäîðîâüþ" ÿâëÿåòñÿ ñòåðæíåâûì â ïðîöåññå îïðåäåëåíèÿ åãî òÿæåñòè è òðåáóåò ñïåöèàëüíîãî èçó÷åíèÿ. Ìîæíî ïîëíîñòüþ ñîãëàñèòüñÿ ñ ìíåíèåì ïðàâîâåäà È.Ñ.Ëàâðåíòüåâîé (2002) â òîì, ÷òî ñëåäóåò ïðîâåñòè íàó÷íîå èññëåäîâàíèå ñ öåëüþ ðàçðàáîòêè "åäèíîãî ïîíÿòèÿ âðåäà çäîðîâüþ, îòðàæàþùåãî êàê ìåäèöèíñêèé, òàê è óãîëîâíî-ïðàâîâîé ñìûñë, ò.å. â åäèíñòâå áèîëîãè÷åñêîãî è ñîöèàëüíîãî". Ñóùåñòâåííûì, íà íàø âçãëÿä, ÿâëÿåòñÿ ïðåäëîæåíèå ýòîãî àâòîðà ÷¸òêî ðàçãðàíè÷èòü âðåä çäîðîâüþ îò íàñèëüñòâåííûõ äåéñòâèé, ïðè÷èíÿþùèõ ôèçè÷åñêóþ áîëü.  ñâÿçè ñ ýòèì öåëåñîîáðàçíî îáðàòèòüñÿ ê ï. 50 îáñóæäàåìûõ "Ïðàâèë", êîòîðûå ðÿä ïîâðåæäåíèé ñòàâÿò â îñîáîå ïîëîæåíèå. Ýòî ññàäèíû, êðîâîïîäò¸êè, íåáîëüøèå ðàíû. Ïî ñìûñëó óêàçàííîãî ïóíêòà, åñëè ýòè ïîâðåæäåíèÿ âîçíèêàþò ïîñëå íàíåñåíèÿ "óäàðîâ", îíè íå ðàñöåíèâàþòñÿ êàê âðåä çäîðîâüþ è òÿæåñòü èõ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Êàê áûòü, åñëè îíè îáðàçîâàëèñü ïðè äðóãèõ ìåõàíèçìàõ òðàâìû (ñäàâëåíèå, òðåíèå è ò.ä.). Ïóíêòîì 47 Ïðàâèë íå îïðåäåëåíà íèæíÿÿ âðåìåííàÿ ãðàíèöà "êðàòêîâðåìåííîãî ðàññòðîéñòâà çäîðîâüÿ". Óêàçàí ëèøü âåðõíèé ïðåäåë âðåìåííîé óòðàòû òðóäîñïîñîáíîñòè. Èñõîäÿ èç ýòîãî, ê ë¸ãêîìó âðåäó çäîðîâüÿ ìîæíî îòíîñèòü ëþáîå "íåçíà÷èòåëüíîå ïîâðåæäåíèå" (ññàäèíó è ò.ä.).  ï.ï. 19 è 20 Ïðàâèë ôèãóðèðóåò òàêîå ïîíÿòèå êàê "äåôåêò îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè" (ÄÌÏ).  ï. 19 óêàçàíî, ÷òî "Óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ ïîòåðïåâøåãî â ðåçóëüòàòå äåôåêòîâ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïî ïîâîäó ïðè÷èí¸ííûõ åìó ïîâðåæäåíèé… íå ÿâëÿåòñÿ îñíîâàíèåì äëÿ óâåëè÷åíèÿ òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ, âûçâàííîãî òðàâìîé..".  ï. 20 - "Îñëîæíåíèÿ, âîçíèêàþùèå ïðè ïðîèçâîäñòâå îïåðàöèé èëè ïðèìåíåíèè ñëîæíûõ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè, êâàëèôèöèðóþòñÿ êàê âðåä çäîðîâüþ, åñëè îíè ÿâèëèñü ñëåäñòâèåì äåôåêòîâ ïðè óêàçàííûõ âðà÷åáíûõ âìåøàòåëüñòâàõ". Ïî-âèäèìîìó, íåò íåîáõîäèìîñòè àêöåíòèðîâàòü âíèìàíèå íà òîì íàñêîëüêî ÿâëÿþòñÿ îòâåòñòâåííûìè çàêëþ÷åíèÿ ýêñïåðòîâ ïðè ðåøåíèè ýòèõ âîïðîñîâ, è êàêèå ïîñëåäñòâèÿ îíè íåñóò äëÿ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ, â îòíîøåíèè êîòîðûõ âåä¸òñÿ óãîëîâíîå èëè ãðàæäàíñêîå ðàçáèðàòåëüñòâî. Âìåñòå ñ òåì, â Ïðàâèëàõ îòñóòñòâóþò êàêèå-ëèáî êîíêðåòíûå è íàó÷íî îáîñíîâàííûå ðåêîìåíäàöèè ïî ýòîìó ïîâîäó. Âî-ïåðâûõ, íåò îáùåïðèçíàííîãî îïðåäåëåíèÿ ïîíÿòèÿ "ÄÌÏ". Íåò åãî è â Ïðàâèëàõ è â çàêîíå. Âåðîÿòíåå âñåãî, ïîä ýòèì ïîäðàçóìåâàþòñÿ íåäîñòàòêè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè (äåéñòâèÿ (áåçäåéñòâèÿ) ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà ïðè îêàçàíèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè êîíêðåòíîìó ïîñòðàäàâøåìó (áîëüíîìó), íå ñîîòâåòñòâóþùèå íàó÷íî îáîñíîâàííûì òåîðåòè÷åñêèì çíàíèÿì, ïðàêòè÷åñêèì íàâûêàì è òðåáîâàíèÿì ðàçëè÷íûõ ðåãëàìåíòèðóþùèõ äîêóìåíòîâ), êîòîðûå â ñëó÷àÿõ ñïåöèàëüíîãî èõ ðàññìîòðåíèÿ ñàìîé ìåäèöèíîé íàçûâàþòñÿ ÄÌÏ. Ñóäåáíûå ìåäèêè è êëèíèöèñòû äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îäíîçíà÷íî íå îïðåäåëèëèñü ñ ýòèì ïîíÿòèåì. Íåîäíîçíà÷íî åãî òðàêòóþò è â ñïåöèàëüíîé ëèòåðàòóðå. Îäíè àâòîðû â íåãî âêëàäûâàþò ìåäèöèíñêóþ ñóùíîñòü, äðóãèå - þðèäè÷åñêóþ, èëè ìåäèêî-ïðàâîâóþ (9,13). Âîçíèêàåò âîïðîñ, êàêèì æå îáðàçîì ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèå ýêñïåðòû äîëæíû óñòàíàâëèâàòü íàëè÷èå ÄÌÏ, èõ ïðè÷èííóþ ñâÿçü ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì, ïðè÷èí¸ííûé èìè âðåä çäîðîâüþ, åñëè íåÿñíî ñîäåðæàíèå ñàìîãî ïîíÿòèÿ ýòîãî òåðìèíà. 5 Âî-âòîðûõ, âîïðîñû ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû ïðîôåññèîíàëüíûõ ïðàâîíàðóøåíèé ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ îáñóæäàþòñÿ þðèñòàìè è ñóäåáíûìè ìåäèêàìè íå îäíî äåñÿòèëåòèå. Òåì íå ìåíåå, ìíîãîå â ýòîì âàæíîì ðàçäåëå ñóäåáíîé ìåäèöèíû òàê è íå ïîëó÷èëî îêîí÷àòåëüíîãî ðåøåíèÿ. Ýòî îòíîñèòñÿ ê òåðìèíîëîãèè, êëàññèôèêàöèè, ýêñïåðòíîé îöåíêå ðàçëè÷íûõ íåäîñòàòêîâ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è ò. ä. Íàìè áûë ïðîâåä¸í àíàëèç áîëåå 2500 çàêëþ÷åíèé ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ ýêñïåðòîâ ïî òàê íàçûâàåìûì "âðà÷åáíûì äåëàì". Ðåçóëüòàòû ýòîãî àíàëèçà ïðîäåìîíñòðèðîâàëè îòñóòñòâèå åäèíîãî ïîäõîäà ê ýêñïåðòíîé îöåíêå ìåäèöèíñêîé äåÿòåëüíîñòè, å¸ âëèÿíèÿ íà èñõîä òðàâìû, çàáîëåâàíèÿ. Íåîïðåäåë¸ííîñòü â ðóêîâîäÿùèõ ñóäåáíîìåäèöèíñêèõ äîêóìåíòàõ, â òîì ÷èñëå, â Ïðàâèëàõ, ñîçäà¸ò âîçìîæíîñòü êàæäîé êîìèññèè ýêñïåðòîâ ïî-ñâîåìó ðåøàòü ýòè âîïðîñû. Õàðàêòåðíî, ÷òî â ðàçíûõ ðåñïóáëèêàíñêèõ, êðàåâûõ, îáëàñòíûõ áþðî ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû, âåäîìñòâåííûõ ýêñïåðòíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ñëîæèëèñü ñâîè ïîäõîäû ê îöåíêå ÄÌÏ è èõ ïîñëåäñòâèé. Íå óäèâèòåëüíî, ÷òî îäèí è òîò æå ÄÌÏ íåðåäêî êâàëèôèöèðóþò ïî-ðàçíîìó. Ê òîìó æå îäíà êîìèññèÿ ýêñïåðòîâ äîïóùåííûå îøèáêè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñ÷èòàåò ÄÌÏ, äðóãàÿ íåò. Îäíè ñ÷èòàþò, ÷òî ê ÄÌÏ ñëåäóåò îòíîñèòü òîëüêî òå óïóùåíèÿ, êîòîðûå íåïîñðåäñòâåííî ïðèâåëè ê ñìåðòè èëè äðóãîìó íåáëàãîïðèÿòíîìó èñõîäó (íàïðèìåð, ïîâðåæäåíèå âî âðåìÿ îïåðàöèè ñòåíêè êèøêè, çàâåðøèâøååñÿ ïåðèòîíèòîì, êðóïíîãî ñîñóäà ñ ìàññèâíûì êðîâîòå÷åíèåì). Äðóãèå - ëþáîé íåäîñòàòîê îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, áåç ó÷¸òà èíäèâèäóàëüíûõ îñîáåííîñòåé îðãàíèçìà è äðóãèõ ôàêòîðîâ. Íàïðèìåð, ëåòàëüíûé èñõîä òÿæ¸ëîãî òå÷åíèÿ ïíåâìîíèè ó áîëüíîãî ñ íàðóøåííûì èììóíèòåòîì íàïðÿìóþ ñâÿçûâàþò ñ íåäîñòàòêàìè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ. Ó ÷àñòè ýêñïåðòîâ áûòóåò óáåæäåíèå, ÷òî îíè âîîáùå íå ìîãóò ðåøàòü âîïðîñû î ïðàâèëüíîñòè ëå÷åíèÿ, à äîëæíû ëèøü êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî êîíêðåòíî ñäåëàíî èëè íå ñäåëàíî ìåäèöèíñêèìè ðàáîòíèêàìè ïðè îêàçàíèè ïîìîùè äàííîìó áîëüíîìó. Íåò îäíîçíà÷íîãî ïîäõîäà è ê ðåøåíèþ âîïðîñà î "íàäëåæàùåì" èëè "íåíàäëåæàùåì" èñïîëíåíèè ìåäèöèíñêèì ðàáîòíèêîì ñâîèõ ïðîôåññèîíàëüíûõ îáÿçàííîñòåé. Íå ó÷èòûâàåòñÿ è òî, ÷òî ëþáîå ìåäèöèíñêîå âìåøàòåëüñòâî ñîäåðæèò îïðåäåë¸ííûé ðèñê äëÿ æèçíè áîëüíîãî. Îáñóæäåíèå ýòîé ïðîáëåìû ìîæíî ïðîäîëæàòü ñêîëü óãîäíî äîëãî. ßñíî ëèøü îäíî â ýòîé ïðîáëåìå ó ñóäåáíûõ ìåäèêîâ íåò îïðåäåë¸ííîñòè, íåò å¸ è ó ñîñòàâèòåëåé âåäîìñòâåííûõ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ äîêóìåíòîâ ("Ïðàâèë", "Èíñòðóêöèé" è ò.ä.). Ïîýòîìó, ïðåæäå ÷åì ââîäèòü â ïîäîáíûå äîêóìåíòû íîâûå êðèòåðèè, ïîíÿòèÿ, ïîëîæåíèÿ, èõ ñëåäóåò ïðåäâàðèòåëüíî äîñêîíàëüíî èçó÷èòü, îäíîçíà÷íî îïðåäåëèòü è äàòü êîíêðåòíûå ðåêîìåíäàöèè, èñêëþ÷àþùåå èõ ðàçíîå òîëêîâàíèå. Êðîìå ïåðå÷èñëåííîãî, Ïðàâèëà 1996 ã. íå â ïîëíîé ìåðå îòâå÷àþò ïîòðåáíîñòÿì ýêñïåðòíîé ïðàêòèêè è ïî äðóãèì ïðèçíàêàì. Íåïîíÿòíî, ïî êàêîé ïðè÷èíå ñîñòàâèòåëè "Ïðàâèë" íå ìîãóò îòðåøèòüñÿ îò Òàáëèö ïðîöåíòîâ óòðàòû îáùåé òðóäîñïîñîáíîñòè â ðåçóëüòàòå ðàçëè÷íûõ òðàâì, èñïîëüçóåìûõ ïðè ïðîâåäåíèè âðà÷åáíî-ñòðàõîâûõ (ìåäèêî-ñîöèàëüíûõ) ýêñïåðòèç, êîòîðûå ëèøü ÷àñòè÷íî óäîâëåòâîðÿþò ïîòðåáíîñòè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ ýêñïåðòîâ. Âçÿòü õîòÿ áû êðèòåðèè îöåíêè òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ, ïðè÷èí¸ííîãî òðàâìîé çóáîâ. Äëÿ ýòîé òðàâìû âîîáùå íå îêàçàëîñü ìåñòà â "Òàáëèöå" "Ïðàâèë" 1996 ã. Íåïîíÿòíî, ïî êàêèì êðèòåðèÿì ýêñïåðòû äîëæíû îöåíèâàòü òÿæåñòü âðåäà çäîðîâüþ, ïðè÷èí¸ííîãî óòðàòîé îäíîãî è áîëåå çóáîâ. Êðèòåðèé äëèòåëüíîñòè ðàññòðîéñòâà çäîðîâüÿ íå âñåãäà ïðèåìëåì äëÿ äàííûõ ïîâðåæäåíèé ââèäó òîãî, ÷òî ïîòåðïåâøèå, óòðàòèâøèå â ðåçóëüòàòå òðàâìû çóáû, îáû÷íî ïðîäîëæàþò òðóäèòüñÿ. Ìû ïîëíîñòüþ ñîëèäàðíû ñ ïðåäëîæåíèåì À.Â.Êàïóñòèíà (2003) â òîì, ÷òî â ñâÿçè ñ ââåäåíèåì â äåéñòâèå íîâûõ ÓÊ ÐÔ è ÃÊ ÐÔ âñòà¸ò âîïðîñ î ðàçðàáîòêå íîâîãî äîêóìåíòà, ðåãëàìåíòèðóþùåãî îïðåäåëåíèå ñòåïåíè óòðàòû ÎÒÑ â ïðîöåíòàõ äëÿ öåëåé ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû. Ïðè ýòîì íåäîïóñòèìî ïåðåóòâåðæäåíèå ñòàðûõ òàáëèö. Ñ ñîçäàíèåì íîâûõ òàáëèö òåñíî ñâÿçàíî è ïåðåîñìûñëèâàíèå ââîäèìîé â íèõ òåðìèíîëîãèè (÷¸òêîå äèôôåðåíöèðîâàíèå âðåìåííîé è ñòîéêîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè; "çíà÷èòåëüíîé" è "íåçíà÷èòåëüíîé" óòðàòû òðóäîñïîñîáíîñòè è ò. ä.). Òðåáóþò ïåðåñìîòðà ïåðå÷åíü è ñîäåðæàíèå ïðèâåä¸ííûõ â Ïðàâèëàõ "Îïàñíûõ äëÿ æèçíè ïîâðåæäåíèé". Òàê, ê îïàñíûì äëÿ æèçíè îòíåñ¸í "ðàçðûâ âíóòðåííåãî îðãàíà ãðóäíîé èëè áðþøíîé ïîëîñòè è ïîëîñòè òàçà, èëè çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà…".  òî æå âðåìÿ ïîíÿòèå "îðãàíà" íå îïðåäåëåíî. Íàïðèìåð, ñðåäè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ ýêñïåðòîâ äèñêóòèðóåòñÿ âîïðîñ î òîì, îòíîñèòñÿ ëè "áðûæåéêà" ê îðãàíàì èëè íåò, è êàê êâàëèôèöèðîâàòü ïî òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ å¸ ðàçðûâ. Åñòåñòâåííî, ÷òî íà ïðàêòèêå ýêñïåðòû ïîâðåæäåíèå áðûæåéêè îöåíèâàþò íåîäèíàêîâî. Íå âñ¸ ÿñíî è ñ "Óãðîæàþùèìè æèçíè ñîñòîÿíèÿìè". ×òî ñëåäóåò îòíîñèòü ê "ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèì ñîñòîÿíèÿì", "ñî÷åòàíèþ óãðîæàþùèõ æèçíè ñîñòîÿíèé" (ñî÷åòàíèå óêàçàííûõ â ï. 35 Ïðàâèë ñîñòîÿíèé èëè èíûõ). Äëÿ Ïðàâèë 1996 ã. õàðàêòåðåí âûñîêèé óðîâåíü êîíñåðâàòèçìà. Ñîçäà¸òñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî îíè ñîñòàâëÿëèñü íå ïî ïðèíöèïó îáúåêòèâèçàöèè êâàëèôèöèðóþùèõ ïðèçíàêîâ òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ íàó÷íî îáîñíîâàííûìè ìåäèöèíñêèìè äàííûìè, à ñ ïîçèöèè òåíäåíöèè óìåíüøåíèÿ óãîëîâíîé îòâåòñòâåííîñòè ëèö, åãî ïðè÷èíèâøèõ. Çà ïîñëåäíèå ãîäû îïóáëèêîâàíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî íàó÷íûõ ðàáîò, çàùèùåíû äèññåðòàöèè ñ êîíêðåòíûìè ïðåäëîæåíèÿìè ïî ñîâåðøåíñòâîâàíèþ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ. Ýòî îòíîñèòñÿ ê ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå, ïîâðåæäåíèÿì îðãàíîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (6,12,1). Ïîêàçàòåëüíî, ÷òî ÷àñòü äèññåðòàöèé ïî ýòîé ïðîáëåìå çàùèùåíà êëèíèöèñòàìè ñ ãëóáîêîé ðàçðàáîòêîé êðèòåðèåâ îïðåäåëåíèÿ òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ íà îñíîâå áîëüøîãî êëèíè÷åñêîãî ìàòåðèàëà, ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîâðåìåííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòðàäàâøèõ. Äà¸òñÿ îáúåêòèâíàÿ îöåíêà õàðàêòåðó è ïîñëåäñòâèÿì ïðè÷èíåíèÿ ïîâðåæäåíèÿì çóáîâ, íèæíåé ÷åëþñòè, îðãàíà çðåíèÿ è äð.(2,7,3). Ïðèâîäÿòñÿ ïðèíöèïû êëèíè÷åñêîãî îáîñíîâàíèÿ êðèòåðèåâ òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ ñ ó÷¸òîì îòäàë¸ííûõ ïîñëåäñòâèé, à òàêæå òàáëèöû ñ êîíêðåòíûìè êðèòåðèÿìè òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ, ïðè÷èí¸ííîãî òåìè èëè èíûìè ïîâðåæäåíèÿìè. Áåç òåñíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñ êëèíèöèñòàìè, áåç ó÷¸òà èõ äàííûõ, íîâûå "Ïðàâèëà" íå ìîãóò áûòü ïîëíîöåííûìè è îáúåêòèâíûìè. Êëèíèöèñòàìè ðàçðàáîòàíû è âíåäðåíû â ïðàêòèêó êðèòåðèè äëèòåëüíîñòè ðàññòðîéñòâà çäîðîâüÿ (óñðåäí¸ííûå ñðîêè ïðåáûâàíèÿ áîëüíûõ â ñòàöèîíàðå) ïðè ðàçëè÷íûõ òðàâìàõ(10). Òðàâìàòîëîãè ðàçðàáîòàëè è èñïîëüçóþò â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå îðèãèíàëüíûå êðèòåðèè è ìåòîäèêè 6 îáúåêòèâíîé îöåíêè òÿæåñòè òðàâìû, òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøåãî ñ áàëüíîé îöåíêîé, èíäåêñàìè, êîýôôèöèåíòàìè, ðåâèçèîííûìè ðàñ÷¸òàìè è äð. òÿæåñòè òðàâìû, çàâèñèìîñòè ëåòàëüíîñòè îò òÿæåñòè ïîâðåæäåíèé(4). Êàçàëîñü áû, çà÷åì êîììåíòèðîâàòü Ïðàâèëà 1996 ã., êîòîðûå óòðàòèëè ñèëó. Îíè óòðàòèëè ñèëó â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî Ïðèêàç ¹ 407 îò 10.12.1996 ã. Ìèíçäðàâà ÐÔ íå ïðîø¸ë ðåãèñòðàöèþ â Ìèíèñòåðñòâå þñòèöèè ÐÔ, ïîýòîìó íå èñêëþ÷åíî ïåðåèçäàíèå Ïðàâèë â òîì æå èëè ìàëîèçìåí¸ííîì âèäå, ÷òî íåäîïóñòèìî. Òðåáóåòñÿ íîâàÿ ðåäàêöèÿ Ïðàâèë ñ ó÷¸òîì íóæä ñîâðåìåííîé ïðàâîâîé è ýêñïåðòíîé ïðàêòèêè. Ñîçäàíèå íîâûõ Ïðàâèë òðóäî¸ìêàÿ è îòâåòñòâåííàÿ ðàáîòà, êîòîðàÿ äîëæíà çàâåðøèòüñÿ âûïóñêîì òàêîãî äîêóìåíòà, êîòîðûé áû ïîëíîñòüþ ãàðàíòèðîâàë íàó÷íî îáîñíîâàííîå ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîå îïðåäåëåíèå òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ. Ëèòåðàòóðà 1. Åãîðîâ Â. Ô., Êîøêèíà Å. À., Êîð÷àãèíà Ã. À., Øàìîòà À. Ç. Íàðêîëîãè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ â Ðîññèè // Ðóññêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë. 1998. -Òîì 6. - ¹2. - ñ. 109-114. 2. Çþãàíîâ Ã. À. Ðîññèÿ - ðîäèíà ìîÿ, èäåîëîãèÿ ãîñóäàðñòâåííîãî ïàòðèîòèçìà // Ì., «Èíôîðìïå÷àòü», 1996. - ñ. 149-157, 287-312. 3. Êàñüÿíîâ Ì. È. Î÷åðêè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ãèñòîëîãèè // Ì., «Ìåäãèç». - 1954. - 212 ñ. 4. Ïèãîëêèí Þ. È., Áîãîìîëîâ Ä. Â. Ñîñòîÿíèå è ïåðñïåêòèâû ðàçâèòèÿ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé â ñóäåáíîé ìåäèöèíå // Ñóä. -ìåä. ýêñïåðò. -2001. - Òîì. 44. - ¹3. - ñ. 12-15. 5. Õàñàíÿíîâà Ñ. Â. Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîå îïðåäåëåíèå äàâíîñòè îáðàçîâàíèÿ ïðèæèçíåííûõ êîæíûõ ðàí. - Àâòîðåô. äèññ. êàíä. ìåä. íàóê. – Èæåâñê. - 2002 ã. - 24 ñ. 6. Acosta J. A.,Jang. C.,Winchell R. J.,Simons R. K.,Fortlage D. A.,Holl ingworth-Fridlund P.,Hoyt D. I. Lethal injuries and time to death in a level 1trauma center // J. Am. Coll. Surg. - 1998. - Vol. 186. - ¹ 5. - Ð. 528-533. 7. Adamek N., Hladdik J., Steffan J., Vyhnanek F. Epidemiologicka stualu smitel nychwrazu pitvanych v Ustavu soudniho lekarstvi 3. LF UK a FNKV Praze v letich 1996-1999 // Soud-Lek. - 2001. - Vol. 46. - ¹ 2. - Ð. 21-23. 8. Ashaes S. Mortal ity statistics and autopsy:reliabil ity of estimations of the mode of death in Copenhagen and of Sealand, Denmark // Forensic. Sci. Int. - 1979. - Vol. 14. - ¹ 3. - Ð. 177-180. 9. Benedetto J.,Enrrichens F.,Olivero G.,Mao P.,Francchello A.,Visetti E.,Rozzio J.,Mauri. A-analisi retrospecttiva di 1354 autopsie in casi de decesso per trauma //Mmnerva. Chir. - 1989. - Vol. 44. - ¹ 10. - Ð. 1521-1523. 10. Bhattacharjee J., Bora D., Sharim R. S., Verghese T. Unnatural deaths in Delhi during 1991 // Med. Sci. Law. - 1996. - Vol. 36. - ¹ 3. - Ð. 194-198. 11. Bota J. W., Cox J. E. Motor vehicle accidents in northeastern Ontario: are preadmission deaths inevitable // CMAJ. - 1986. - Vol. 134. - ¹ 12. - Ð. 1369-1372. 12. Knight B. Simpsons forensic medicine (11-ed.) // New York, Oxford university press, 1997. - pp. 181-186. 13. Lau G., Ooi P. L., Phoon B. Fatal falls from a height :the use of mathematical models to estimate the height of fall from the injuries sustained // Forensic. Sci. Int. - 1998. - Vol. 93. - ¹ 1. - Ð. 33-44. 14. Lau P. T., Ong C. L., Chan S. T. Preventable trauma deaths in Singapure // Aust. N-Z. J. Surg. - 1998. - Vol. 68. - ¹ 12. - Ð. 820-825. 15. Law J. Perioperative deaths: a comperative study of coroner s autopsies between the period of 1989-1991 b 1992-1994 // Ann. Acad. Med. Singapore. - 1996. - Vol. 25. - ¹ 4. - Ð. 5509-5515. 16. Saukko P. Medicolegal investigative system and sudden death in Scandinavia // Ni ppon. Hoigaku. Zaisshi. - 1995. - Vol. 49. - ¹ 6. - Ð. 458-465. 17. Scow E.,Law J. Mortal ity in an emergency medicine department // Forensic. Sci. Int. - 1996. - Vol. 82. - ¹ 3. - Ð. 201-210. 18. Wyatt J. P.,Martin A.,Beard D.,Busuttil A. Pedestrian deaths following collisions with heavy goods vehicles // Med. Sci. Law. - 2001. - Vol. 41. - ¹ 1. Ð. 21-25. 19. Yartshorne N. J., Hharruff R. C., Alvord E. C. Fatal head injuries in ground level falls // Am. J. Forensic. Med. Pathol. - 1997. - Vol. 18. ¹ 3. - Ð. 258-264. 7 ÏÅÐÑÏÅÊÒÈÂÛ ÍÀÓ×ÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ © Â.È.Âèòåð, À.Ë.Óðàêîâ, À.Ð.Ïîçäååâ, À.Ï.Êîðîâÿêîâ, Ñ.È.Ãóáèíà, Ñ.Ì.Áðàòóõèíà, Ã.ß.Êàìàøåâ, Ì.Â.Ïåñêîâà, Â.Å.×èðêîâ, 2003 ÓÄÊ 599.9.001.11:611.66 Â.È.Âèòåð, À.Ë.Óðàêîâ, À.Ð.Ïîçäååâ, À.Ï.Êîðîâÿêîâ, Ñ.È.Ãóáèíà, Ñ.Ì.Áðàòóõèíà, Ã.ß.Êàìàøåâ, Ì.Â.Ïåñêîâà, Â.Å.×èðêîâ ÂÎÏÐÎÑÛ ÝÊÑÏÅÐÒÈÇÛ ÔÀËÜÑÈÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÕ ÑÐÅÄÑÒ  ÑÓÄÅÁÍÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÅ È ÔÀÐÌÀÖÈÈ Êàôåäðà ñóäåáíîé ìåäèöèíû (çàâ. êàôåäðîé - ïðîô. Â.È.Âèòåð) ÈÃÌÀ, êàôåäðà îáùåé è êëèíè÷åñêîé ôàðìàêîëîãèè (çàâ. êàôåäðîé - ïðîô. À.Ë.Óðàêîâ) ÈÃÌÀ, êàôåäðà êðèìèíàëèñòèêè (íà÷. êàôåäðû - ê.þ.í. Þ.Ò.Øóìàòîâ) ÈÔ ÍÀ ÌÂÄ ÐÔ; êàôåäðà áèîíåîðãàíè÷åñêîé õèìèè (çàâ. êàôåäðîé - ê.õ.í., äîöåíò À.Ï.Êîðîâÿêîâ) ÈÃÌÀ; öåíòð ñåðòèôèêàöèè è êîíòðîëÿ êà÷åñòâà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ÌÇ ÓÐ (íà÷. êàôåäðû - Ñ.È.Ãóáèíà); êàôåäðà áèîôèçèêè (çàâ. êàôåäðîé - ê.ô-ì.í., äîöåíò Ã.ß.Êàìàøåâ) ÈÃÌÀ Ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå ñîñêîáîâ ýíäîìåòðèÿ îò 344 æåíùèí â âîçðàñòå îò 17 äî 92 ëåò. Èçó÷åíû ñðîêè ðàçâèòèÿ àóòîëèòè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ýíäîìåòðèè 18 òðóïîâ. Ïîêàçàíû âîçìîæíîñòè îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîé ìîðôîëîãèè ýíäîìåòðèÿ â öåëÿõ èäåíòèôèêàöèè ëè÷íîñòè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ìîðôîëîãèÿ ýíäîìåòðèÿ, èäåíòèôèêàöèÿ ëè÷íîñòè. V.I.Viter, A.L.Urakov, A.R.Pozdeev, A.P.Korovjakov, S.I.Gubina, S.M.Bratuhina,G.J.Kamashev, M.V.Peskova, V.E.Chirkov QUESTIONS OF EXAMINATION OF THE FORGED MEDICAL PRODUCTSIN FORENSIC MEDICINE AND PHARMACY Izhevsk Spectra specific electro conductivity 24 original and 3 forged medical products are investigated. We reveal differences specific electro conductivity at the original and forged medical products. The big changes specific electro conductivity was on frequencies of 100 and 100000 Hz. The described method allows carrying out quickly the control of medical products applied at a corpse in dying the period. The method expands opportunities of forensic medicine at the analysis of corpses Key words: endometrium morphology, person’s identification. Îñíîâíîé çàäà÷åé ãîñóäàðñòâåííîãî ôàðìàöåâòè÷åñêîãî íàäçîðà ÿâëÿåòñÿ çàùèòà ãðàæäàí îò ôàëüñèôèöèðîâàííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, äëÿ ðåøåíèÿ êîòîðîé ìîãóò ïðèâëåêàòüñÿ ïðàâîîõðàíèòåëüíûå îðãàíû [1], à â ñëó÷àå íàñòóïëåíèÿ âðåäà çäîðîâüþ - ñóäåáíûå ìåäèêè [2]. Òåðìèí "ôàëüñèôèöèðîâàííûå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà" çàêîíîäàòåëü äî ñèõ ïîð þðèäè÷åñêè íå ñôîðìóëèðîâàë îäíîçíà÷íî. Òàê, Ôåäåðàëüíûé Çàêîí "Î ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâàõ" [3] íå ñîäåðæèò ýòîãî îïðåäåëåíèÿ.  òîæå âðåìÿ çàêîíîäàòåëü îïåðèðóÿ òåðìèíîì "ôàëüñèôèöèðîâàííûå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà" [4], "ôàëüñèôèöèðîâàííûå ïðåïàðàòû", "ôàëüñèôèöèðîâàííûå ñóáñòàíöèè" ïóáëèêóåò ñîòíè ïîäçàêîííûõ àêòîâ [5]. Èç ìíîãî÷èñëåííûõ ïîïðàâîê ê Ôåäåðàëüíîìó çàêîíó "Î ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâàõ", íà íàø âçãëÿä, ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíûì ñëåäóþùåå îïðåäåëåíèå: "Ê ôàëüñèôèöèðîâàííûì ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì îòíîñÿòñÿ ñðåäñòâà, êîòîðûå ñíàáæåíû ëîæíîé ìàðêèðîâêîé â îòíîøåíèè åãî ïîäëèííîñòè è/èëè èñòî÷íèêà ïðîèñõîæäåíèÿ; îòíîñÿòñÿ ñðåäñòâà, íå ñîäåðæàùèå àêòèâíûõ èíãðåäèåíòîâ, ñ íåñîîòâåòñòâóþùèì êîëè÷åñòâîì àêòèâíîãî èíãðåäèåíòà èëè ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà â ïîääåëüíîé óïàêîâêå" [6]. Âïåðâûå ôàëüñèôèöèðîâàííûå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà áûëè îáíàðóæåíû â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè â êîíöå 1997 ã.  äàëüíåéøåì êîëè÷åñòâî ïîäîáíûõ ñëó÷àåâ ñòðåìèòåëüíî âîçðàñòàëî.  2001 ã. âûÿâëåíî 74 ñåðèè 40 íàèìåíîâàíèé ôàëüñèôèöèðîâàííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. Ïðè ýòîì, êàê ïðàâèëî, ôàëüñèôèöèðóþòñÿ õîðîøî èçâåñòíûå è ïîëüçóþùèåñÿ áîëüøèì ñïðîñîì ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. Ïî äàííûì ÌÇ. ÐÔ, 67% ôàëüñèôèöèðîâàííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïðèõîäèòñÿ íà îòå÷åñòâåííûå ïðåïàðàòû, 31% - íà çàðóáåæíûå, 2% - íà ïðåïàðàòû ïðîèçâîäñòâà ãîñóäàðñòâ ÑÍÃ.  ÐÔ ïîðÿäîê êîíòðîëÿ êà÷åñòâà, ýôôåêòèâíîñòè, áåçîïàñíîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ èçëîæåí â çàêîíå "Î ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâàõ". Ïðèíÿòèå ýòîãî çàêîíà ñûãðàëî ïîçèòèâíóþ ðîëü è äàëî âîçìîæíîñòü ñôîðìèðîâàòü îñíîâíóþ íîðìàòèâíóþ áàçó ïî âîïðîñàì êîíòðîëÿ êà÷åñòâà ëåêàðñòâ. Îäíàêî ñ ìîìåíòà ïðèíÿòèÿ çàêîíà ôàðìàöåâòè÷åñêàÿ îòðàñëü ïðåòåðïåëà ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îáùàÿ ÷èñëåííîñòü àïòå÷íûõ îðãàíèçàöèé óâåëè÷èâàåòñÿ åæåãîäíî íà 12-17% è íàñ÷èòûâàåò ñâûøå 65 òûñÿ÷ àïòå÷íûõ îðãàíèçàöèé. Íà ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðûíêå ÐÔ ìíîæåñòâî ïîñðåäíèêîâ, ÷òî ñóùåñòâåí- * - ðàçëè÷èÿ íà ðàçëè÷íûõ ÷àñòîòàõ äîñòîâåðíû P<0,02 Óäåëüíàÿ ýëåêòðîïðîâîäíîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íà ðàçíûõ ÷àñòîòàõ ñïåêòðà Òàáëèöà 1 8 9 íî çàòðóäíÿåò ýôôåêòèâíîñòü ìåð ïî çàùèòå îò ïðîíèêíîâåíèÿ ïîääåëîê (íàïðèìåð, Ôðàíöèÿ, ðàáîòàþò âñåãî 4 äèñòðèáüþòîðà, â Ãåðìàíèè - 10, à â Ðîññèè - 2500). Òîðãîâëÿ ëåêàðñòâàìè â Ðîññèè íåðåäêî îñóùåñòâëÿåòñÿ áåç íàäëåæàùåãî êîíòðîëÿ êà÷åñòâà, ò.ê. ñóùåñòâóþùàÿ íîðìàòèâíî-ïðàâîâàÿ áàçà ïîçâîëÿåò ïðîèçâîäèòü òàìîæåííîå îôîðìëåíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì ëèøü ñåðòèôèêàòà çàðóáåæíîãî ïðîèçâîäèòåëÿ áåç ïðîâåäåíèÿ àíàëèçà íà ïîäëèííîñòü êîíòðîëüíî-àíàëèòè÷åñêèìè ëàáîðàòîðèÿìè. Ñèòóàöèÿ òàêîâà, ÷òî ôàðìàöåâòè÷åñêèé ðûíîê ñ ïîÿâëåíèåì ôàëüñèôèöèðîâàííîé ïðîäóêöèè ñòàíîâèòñÿ îïàñíûì äëÿ ïîòðåáèòåëÿ. Ïî-èíîìó ñêëàäûâàåòñÿ ñèòóàöèÿ, åñëè ëåêàðñòâåííûå ïîääåëêè ïðèìåíÿëèñü ïîñòðàäàâøèì è ïðè÷èíèëè âðåä çäîðîâüþ èëè ïîâëåêëè åãî ãèáåëü.  1990 ã â Íèãåðèè óìåðëî 109 äåòåé îò óïîòðåáëåíèÿ ôàëüñèôèöèðîâàííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, â 1992 ã. - Áàíãëàäåø - óìåðëî 223 ðåáåíêà, â 1995 ã. - Íèãåðèÿ - îêîëî 2500 ñìåðòåé âûçâàëà ôàëüñèôèöèðîâàííàÿ âàêöèíà îò ìåíèíãèòà [7]. Ïîýòîìó ñóäåáíîìó ìåäèêó ïðèõîäèòñÿ ðåøàòü ñëîæíûé âîïðîñ î ðîëè ëåêàðñòâåííûõ ïîääåëîê â ïàòî - è òàíàòîãåíåçå. Èçâåñòíî, ÷òî ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà èçìåíÿþò îñìîëÿðíîñòü ïëàçìû, ðÍ, òåì ñàìûì óòÿæåëÿþò òå÷åíèå ïðåìîðòàëüíîãî ïåðèîäà, ïðèâîäÿ â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ê ëåòàëüíîìó èñõîäó.  äàííîé ñèòóàöèè îñîáóþ çíà÷èìîñòü ïðèîáðåòàåò âûÿâëåíèå òåõ ôàëüñèôèöèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, êîòîðûå ïðèìåíÿþòñÿ â ïðåìîðòàëüíûé ïåðèîä. Îäèíàêîâûå ðàñòâîðû ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ðàçíûõ ôèðì-ïðîèçâîäèòåëåé, ñåðèé èìåþò ðàçëè÷íûå ïîêàçàòåëè ðÍ [8], îñìîëÿðíîñòè [9], ïëîòíîñòè äð. Ïîýòîìó, óäåëüíàÿ ýëåêòðîïðîâîäíîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, âåðîÿòíî, áóäåò ñïåöèôè÷íà äëÿ êàæäîé ôèðìû-ïðîèçâîäèòåëÿ ýòîãî ñðåäñòâà.  ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ äàííûå èçó÷åíèÿ ñïåêòðîâ ïðîâîäèìîñòè áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ òî÷åê ÷åëîâåêà â îòâåò íà äåéñòâèå ðàçëè÷íûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (ïî ìåòîäó Ôîëÿ) [10]. Îäíàêî ñâåäåíèé, ó÷èòûâàþùèõ ïîêàçàòåëè óäåëüíîé ýëåêòðîïðîâîäíîñòè ñàìèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ðàçíûõ ôèðì-ïðîèçâîäèòåëåé, ñåðèé, îïðåäåëåííûõ íà ðàçíûõ ÷àñòîòíûõ ñïåêòðàõ íå âñòðåòèëîñü. Ïðè íàëè÷èè äàííûõ óäåëüíîé ýëåêòðîïðîâîäíîñòè ðåôåðåíòíûõ (ýòàëîííûõ) ðàñòâîðîâ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ îïðåäåëåíèå èõ ïîääåëîê ïðåäñòàâëÿåòñÿ äîñòóïíîé è ïðîñòîé çàäà÷åé. Áåçóñëîâíûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò ðàçðàáîòêà áûñòðî âûïîëíèìûõ ìåòîäîâ äëÿ îïðåäåëåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïîääåëîê, êîòîðûå ìîãóò èñïîëüçîâàòü ïîäðàçäåëåíèÿ ÎÂÄ è ÌÇ. Íàìè áûëà èññëåäîâàíà óäåëüíàÿ ýëåêòðîïðîâîäíîñòü (ÓÝ) è ìèêðîêðèñòàëëèçàöèÿ 24 îðèãèíàëüíûõ (ðàçíûõ ñåðèé è ôèðì-ïðîèçâîäèòåëåé) è 3 ôàëüñèôèöèðîâàííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (ïðåäîñòàâëåííûõ öåíòðîì ñåðòèôèêàöèè è êîíòðîëÿ êà÷åñòâà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ÌÇ. ÓÐ) íà ðàçíûõ ÷àñòîòàõ ñèíóñîèäàëüíîãî òîêà (425 èçìåðåíèé) ïî èçâåñòíîé ìåòîäèêå [11]. Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïîëó÷åííûõ äàííûõ ïðîâåäåíà â ïðèëîæåíèè STATISTICA 6,0. Äëÿ îöåíêè äîñòîâåðíîñòè ðàçëè÷èé èñïîëüçîâàí íåïàðàìåòðè÷åñêèé êðèòåðèé Âèëêîêñîíà. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöàõ 1, 2. Ìåäèàíà óäåëüíîé ýëåêòðîïðîâîäíîñòè èçó÷àåìûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ñîñòàâèëà 2.25 Îì -1´ì-1. Íà ýòîì îñíîâàíèè èçó÷àåìûå íàìè ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ïîäðàçäåëåíû íà 2 ãðóïïû: ñ íèçêèìè è âûñîêèìè çíà÷åíèÿìè ÓÝ.  ïåðâóþ ãðóïïó ïîïàëè ñëåäóþùèå ðàñòâîðû ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ: ãëþêîçû 40%; ïðîçåðèíà 0,05%; íîâîêàèíà 0,5%; äèìåäðîëà 1%; ãåïàðèíà äëÿ èíúåêöèé 5000 åä.; àñêîðáèíîâîé êèñëîòû äëÿ èíúåêöèé 5%; íàòðèÿ õëîðèäà 0,9%; àäðåíàëèíà ãèäðîõëîðèäà 0,1%.  ãðóïïó ñ âûñîêîé Òàáëèöà 2 Óäåëüíàÿ ýëåêòðîïðîâîäíîñòü îðèãèíàëüíûõ è ôàëüñèôèöèðîâàííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ Удельная электропроводность (Ом-1´м-1) Оригинальное лекар- ФальсифицированЛекарственное Частота ственное средство ное лекарственное Достоверность средство (Гц) средство Средн. ошибк. Средн. ошибк. среднего среднего 100 0,303028 0,005102 0,243559 0,002711 <0,01 1000 0,379125 0,001283 0,263290 0,001791 <0,01 Кавинтон раствор для инъ- 10000 0,396372 0,000683 0,275946 0,002210 <0,01 екций 2 мл 100000 0,400679 0,001297 0,283109 0,002440 <0,01 В среднем 0,368255 0,008185 0,266476 0,003311 <0,01 100 0,834044 0,014711 1,607070 0,094617 <0,01 1,193987 0,016874 2,859799 0,045214 <0,01 Церебролизин 1000 раствор для 10000 1,269900 0,005794 3,236563 0,025858 <0,01 инъекций 1 мл 100000 1,299057 0,003437 3,346762 0,007606 <0,01 В среднем 1,125001 0,057253 2,673665 0,213160 <0,01 100 0,318544 0,003359 0,314706 0,003398 <0,05 1000 0,385388 0,003200 0,385117 0,005198 >0,05 Но-шпа раствор для инъ- 10000 0,397646 0,001609 0,397501 0,004505 >0,05 екций 2 мл 100000 0,404855 0,002160 0,399351 0,004658 >0,05 В среднем 0,373526 0,006943 0,372777 0,007160 >0,05 10 ÓÝ âîøëè: àíàëüãèíà 50%; êàëèÿ õëîðèäà 4%; êîôåèíàáåíçîàòà íàòðèÿ 20%; ìàãíèÿ ñóëüôàòà 25%; êàëüöèÿ õëîðèäà 10%. Ïðè àíàëèçå ÓÝ íà ðàçíûõ ÷àñòîòàõ âûÿâëåíû ðàçëè÷èÿ ó ðÿäà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (P<0,02): ãëþêîçà 40% 10 ìë (ÎÀÎ. "Äàëüõèìôàðì" ã.Õàáàðîâñê); ãëþêîçà - Í.Ñ. 40% - 10 ìë (ÎÀÎ. "Íîâîñèáõèìôàðì); ïðîçåðèíà ðàñòâîð 0,05% 1 ìë (Îïûòíûé çàâîä ÃÍÖËÑ, ã.Õàðüêîâ, Óêðàèíà); ìàãíèÿ ñóëüôàòà ðàñòâîð 25% - 10 ìë (ÎÀÎ. "Íîâîñèáõèìôàðì"); êàëüöèÿ õëîðèäà ðàñòâîð 10% - 10 ìë (ÎÀÎ. "Äàëüõèìôàðì" ã.Õàáàðîâñê); êàëüöèÿ õëîðèäà ðàñòâîð 10 % - 5 ìë (ÎÀÎ. "ÓÔÀÂÈÒÀ"). Àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ãîâîðèò î öåëåñîîáðàçíîñòè ñïåêòðàëüíîãî èçó÷åíèÿ ÓÝ ðàñòâîðîâ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. Ïðè ñðàâíåíèè îòëè÷èé îäèíàêîâûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ðàçíûõ ñåðèé è ôèðì-ïðîèçâîäèòåëåé äîñòîâåðíî (P<0,05): îòëè÷àëèñü çíà÷åíèÿ ÓÝ íà ÷àñòîòàõ 100 è 100000 Ãö ðàñòâîðîâ ãëþêîçû 40%; ìàãíèÿ ñóëüôàòà ðàñòâîð 25%; êàëüöèÿ õëîðèäà ðàñòâîð 10%.  äàëüíåéøåì íàìè îïðåäåëåíû çíà÷åíèÿ ÓÝ îðèãèíàëüíûõ è ôàëüñèôèöèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ òàáëèöà 2. Îðèãèíàëüíûé àìïóëüíûé ðàñòâîð "Êàâèíòîí äëÿ èíúåêöèé 2 ìë" (Ãåäåîí Ðèõòåð ÀÎ, Âåíãðèÿ) èìåë ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ÓÝ 0,368255 0,008185 Îì -1´ì1 äîñòîâåðíî îòëè÷àþùèåñÿ îò ÓÝ ïîääåëêè (0,266476 0,003311 Îì-1´ì-1, P<0,01). Èíòåðåñíûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ ôàêò íàèáîëüøåãî îòëè÷èÿ ÓÝ îðèãèíàëüíîãî è ôàëüñèôèöèðîâàííîãî ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà íà ÷àñòîòàõ òîêà 100 Ãö è 100000 Ãö, ñîîòâåòñòâåííî 0,303028, 0,005102 è 0,243559, 0,002711 Îì-1´ì-1, 0,400679, 0,001297 è 0,283109 0,002440 Îì-1´ì-1. Ôèðìà-ïðîèçâîäèòåëü Ýáåâå Àðöíàéìèòòåëü ÃìáÕ (Àâñòðèÿ) âûïóñêàåò "Öåðåáðîëèçèíà ðàñòâîð äëÿ èíúåêöèé 1 ìë" ñ ÓÝ 1,125001, 0,057253 Îì -1´ì-1, êîòîðûé äîñòîâåðíî îòëè÷àåòñÿ îò ïîääåëêè 2,673665, 0,213160 Îì -1´ì-1. Ïðè èññëåäîâàíèè íàìè áûë îáíàðóæåí ñïåöèôè÷åñêèé çàïàõ "àêâàðåëè", èñõîäÿùèé ïðè âñêðûòèè àìïóëû ðàñòâîðà ôàëüñèôèöèðîâàííîãî ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà "Öåðåáðîëèçèíà ðàñòâîð äëÿ èíúåêöèé 1 ìë". Çíà÷åíèÿ ÓÝ ôàëüñèôèöèðîâàííîãî ðàñòâîðà çíà÷èòåëüíî îòëè÷àëèñü îò îðèãèíàëà ïðàêòè÷åñêè íà âñåõ ÷àñòîòíûõ äèàïàçîíàõ (â 1,9 - 2,57 ðàçà). Èçó÷àÿ àìïóëüíûé ðàñòâîð "Íî-øïà" ôèðìà-ïðîèçâîäèòåëü Õèíîèí (Âåíãðèÿ) íàìè îïðåäåëåíà ÓÝ 0,373526, 0,006943 Îì-1´ì-1, êîòîðàÿ íå îòëè÷àëàñü îò ÓÝ ïîääåëêè. Îäíàêî ïðè ñïåêòðàëüíîì èçó÷åíèè óäåëüíîé ýëåêòðîïðîâîäíîñòè âûÿâëåíû îòëè÷èÿ íà ÷àñòîòå òîêà 100 Ãö, ñîîòâåòñòâåííî îðèãèíàë è ïîääåëêà, 0,318544, 0,003359 è 0,314706, 0,003398 Îì-1´ì-1, P<0,05. Òàêèì îáðàçîì, ðàñòâîðû ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ èìåþò äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ÓÝ.  îäíîì ñëó÷àå ýòî ìîãóò áûòü ðàñòâîðû ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, îáëàäàþùèõ ýëåêòðîïðîâîäíîñòüþ - àíàëüãèí 50%; êàëèé õëîðèä 4%; êîôåèíà-áåíçîàò íàòðèÿ 20%; ìàãíèÿ ñóëüôàò 25%; êàëüöèÿ õëîðèä 10%; â äðóãîì - íåâûñîêîé ýëåêòðîïðîâîäíîñòüþ - ãëþêîçà 40%; ïðîçåðèí 0,05%; íîâîêàèí 0,5%; äèìåäðîë 1%; ãåïàðèí äëÿ èíúåêöèé 5000 åä.; àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà äëÿ èíúåêöèé 5%; íàòðèÿ õëîðèä 0,9%; àäðåíàëèí ãèäðîõëîðèäà 0,1%. Íàìè îáíàðóæåíû ðàçëè÷èÿ â çíà÷åíèÿõ ÓÝ îäèíàêîâûõ ðàñòâîðîâ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, íî ðàçíûõ ôèðì-ïðîèçâîäèòåëåé. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ÓÝ íå ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðèñòèêîé, îòîáðàæàåìîé â ñïðàâî÷íèêàõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, åå èçó÷åíèå ðàñøèðÿåò íàøå ïîçíàíèå î ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâàõ. Òàê, èìåÿ ñâåäåíèÿ î çíà÷åíèÿõ ÓÝ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ïîÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ïðîâîäèòü èõ ýêñïðåññ-êîíòðîëü.  ñâÿçè ñ ýòèì âûÿâëåííûå äîñòîâåðíûå îòëè÷èÿ ÓÝ ó îðèãèíàëüíûõ è ôàëüñèôèöèðîâàííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïîä÷åðêèâàþò çíà÷èìîñòü ìåòîäà. Ïðè ýòîì íàèáîëüøóþ èíôîðìàòèâíîñòü ìåòîä ïðèîáðåòàåò ïðè èçó÷åíèè ñïåêòðîâ ÓÝ íà ðàçíûõ ÷àñòîòàõ òîêà (100, 1000, 10000 è 100000 Ãö). Ñëåäîâàòåëüíî, îïðåäåëåíèå ñïåêòðîâ ÓÝ äåëàåò âîçìîæíûì ýêñïðåññîïðåäåëåíèå ôàëüñèôèöèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ïðèìåíÿåìûõ â ïðåìîðòàëüíûé ïåðèîä â ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé è ïðàêòèêå ïðàâîîõðàíèòåëüíûõ îðãàíîâ. Ïî-âèäèìîìó, ïîñëåäíåå îáñòîÿòåëüñòâî îòêðûâàåò îïðåäåëåííûå âîçìîæíîñòè äëÿ ñóäåáíîé ìåäèöèíû ïðè òàíàòîãåíåòè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè, ëèêâîðà, æåë÷è è. ò.ä. òðóïîâ, äîñòàâëåííûõ èç ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé [12]. Ëèòåðàòóðà 1. Ïèñüìî Äåïàðòàìåíòà ãîñóäàðñòâåííîãî êîíòðîëÿ êà÷åñòâà, ýôôåêòèâíîñòè, áåçîïàñíîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ è ìåäèöèíñêîé òåõíèêè Ìèíçäðàâà ÐÔ îò 19 ìàðòà 2001 ã. ¹ 290-22/30 2. Ïðèêàç ÌÇ ÐÔ îò ¹404 Ïðàâèëà ïðîâåäåíèÿ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû. 3. Ôåäåðàëüíûé çàêîí îò 22 èþíÿ 1998 ã. ¹ 86-ÔÇ "Î ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâàõ" (ñ èçì. 10 ÿíâàðÿ 2003 ã.) 4. Ïèñüìî Ìèíçäðàâà ÐÔ îò 27 ÿíâàðÿ 2000 ã. ¹ 2510/825-32 "Î ôàëüñèôèöèðîâàííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâàõ" 5. Ïèñüìî Äåïàðòàìåíòà ãîñóäàðñòâåííîãî êîíòðîëÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, èçäåëèé ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ è ìåäèöèíñêîé òåõíèêè Ìèíçäðàâà ÐÔ îò 7 àïðåëÿ 2003 ã. ¹ 291-22/65 "Îá èçúÿòèè ôàëüñèôèöèðîâàííîãî ïðåïàðàòà" è äð. 6. Äîñüå íà ïðîåêò ôåäåðàëüíîãî çàêîíà ¹ 99098-3 "Î âíåñåíèè èçìåíåíèé è äîïîëíåíèé â Ôåäåðàëüíûé çàêîí "Î ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâàõ" 7. Áþëëåòåíü "ÔàðìÂåñòè". Ïðèâîëæüå, 2002. - ¹8. - Ñ.14. 8. Ñòðåëêîâ Í.Ñ., Óðàêîâ À.Ë., Êîðîâÿêîâ À.Ï., Ïîçäååâ À.Ð. è äð. Ïîñòìîðòàëüíàÿ êëèíèêî-ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà âëèÿíèÿ ââåäåííûõ â âåíó ðàñòâîðîâ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íà ïðîöåññ ïðèæèçíåííîãî ðàçâèòèÿ àöèäîçà èëè àëêàëîçà // Ïðîáëåìû ýêñïåðòèçû â ìåäèöèíå, 2002. ? Ò.2. ? ¹ 3. ? Ñ.12?15. 9. Óðàêîâ À.Ë., Êîðîâÿêîâ À.Ï., Êîðåïàíîâà Ì.Â. è äð. Ïîñòìîðòàëüíàÿ êëèíèêî-ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà âëèÿíèÿ èíôóçèîííî ââåäåííûõ â ñòàöèîíàðå ðàñòâîðîâ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íà ïðîöåññ ïðèæèçíåííîãî ðàçâèòèÿ ãèïî- èëè ãèïåðîñìîëÿðíîé êîìû // Ïðîáëåìû ýêñïåðòèçû â ìåäèöèíå, 2001. ? Ò.1. ? ¹ 2. ? Ñ.22?24. 10. http://www.sviyash.ru/mag/zh2-02/Data/how.htm 11. Áèîôèçè÷åñêàÿ õèìèÿ. Õèìèÿ áèîãåííûõ ýëåìåíòîâ: Ó÷åá. äëÿ ìåä. ñïåö. âóçîâ/ Þ. À. Åðøîâ, Â. À. Ïîïêîâ, À. Ñ. Áåðëÿíä è äð. ?Ì.: Âûñø øê., 1993. ? 560ñ. 12. Âèòåð Â.È., Ïîçäååâ À.Ð., ×èðêîâ Â.Å. Ýëåêòðîïðîâîäíîñòü è ìèêðîêðèñòàëëèçàöèÿ íåêîòîðûõ áèîëîãè÷åñêèõ ñðåä ó ëèö, ïîãèáøèõ íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ îò ìåõàíè÷åñêèõ òðàâì è ñêîí÷àâøèõñÿ ïîñëå èíòåíñèâíîãî èõ ëå÷åíèÿ//Àêòóàëüíûå âîïðîñû ñóäåáíîé ìåäèöèíû è ýêñïåðòíîé ïðàêòèêè: Ñá. íàó÷. òð.- Íîâîñèáèðñê, 2003.- ¹ 8. - Ñ. 62-65. 11 © Ë.Â. Òåðåíòüåâà, Ã.À. Ïàøèíÿí, 2003 ÓÄÊ 618.1/.7-06:340.6 Ë.Â. Òåðåíòüåâà, Ã.À. Ïàøèíÿí ÑÓÄÅÁÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÝÊÑÏÅÐÒÈÇÀ ÍÅÁËÀÃÎÏÐÈßÒÍÛÕ ÈÑÕÎÄΠ ÀÊÓØÅÐÑÊÎ-ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÀÊÒÈÊÅ Êàôåäðà ñóäåáíîé ìåäèöèíû (çàâ. êàôåäðîé - ïðîô. Ã.À. Ïàøèíÿí) ÌÃÌÑÓ Â äàííîé ñòàòüå ïðèâîäÿòñÿ ðåçóëüòàòû êîìïëåêñíîãî êëèíè÷åñêîãî, ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîãî è ìåäèêî-ïðàâîâîãî àíàëèçà íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ïðè îêàçàíèè àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïîìîùè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: íåáëàãîïðèÿòíûå èñõîäû, àêóøåðñòâî è ãèíåêîëîãèÿ, ñóäåáíàÿ ìåäèöèíà. L.V.Terentyeva, G.A.Pashinyan FORENSIC-LEGAL EXAMINATION OF UNFAVORABLE OUTCOMES IN OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL PRACTICE Moskow The results of complex cl inical and forensic-legal analysis of unfavorable outcomes during obstetrical and gynecological rendering are devoted in the article. Key words: unfavorable outcomes, obstetric and gynecologicy, forensic medicine. Ðàçâèòèå ìåäèöèíû â íàñòîÿùåå âðåìÿ â ôîðìèðóþùèõñÿ ñîöèàëüíûõ óñëîâèÿõ ïîçâîëÿåò óòâåðæäàòü, ÷òî îäíîé èç àêòóàëüíûõ ïðîáëåì ñîâðåìåííîé ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ âîïðîñ îá îáúåìå è êà÷åñòâå îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, à òàêæå îòâåòñòâåííîñòè ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ ïðè íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäàõ. Ýòîé ïðîáëåìå âî âñåì ìèðå ñåé÷àñ ïðèäàåòñÿ áîëüøîå çíà÷åíèå [1].  ïîñëåäíåå âðåìÿ çíà÷èòåëüíî ó÷àñòèëèñü ñëó÷àè îáðàùåíèÿ â ðàçëè÷íûå ñóäåáíûå èíñòàíöèè ïàöèåíòîâ, êîòîðûì â òîé èëè èíîé ñòåïåíè áûëà îêàçàíà íåíàäëåæàùàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ àíàëèçîì êîìèññèîííûõ ýêñïåðòèç, ïðîâåäåííûõ â Áþðî ñóäåáíîìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû ã. Ìîñêâû. Îäíî èç âåäóùèõ ìåñò ïî êîëè÷åñòâó ãðàæäàíñêèõ èñêîâ çàíèìàåò àêóøåðñòâî è ãèíåêîëîãèÿ. Íàëèöî çíà÷èòåëüíûé ðîñò òàêèõ ýêñïåðòèç (â 1995ã. áûëî ïðîâåäåíî 5 ýêñïåðòèç, à â 2000 - 17, â 2002 - 24). Ïî ñîâîêóïíûì äàííûì ÂÎÇ, óñòàíîâëåíî, ÷òî åæåãîäíî â ìèðå áåðåìåíåþò áîëåå 200 ìèëëèîíîâ æåíùèí. ×óòü áîëåå ó ïîëîâèíû èç íèõ áåðåìåííîñòü çàêàí÷èâàåòñÿ ðîäàìè. 570-600 òûñ. ïîãèáàþò îò àáîðòîâ, âíåìàòî÷íîé áåðåìåííîñòè, êðîâîòå÷åíèé, ýêëàìïñèè, ñåïñèñà. Åùå 500 òûñ. æåíùèí ñòàíîâÿòñÿ èíâàëèäàìè âñëåäñòâèå òðàâìàòèçìà â ðîäàõ è ïîñëåðîäîâûõ îñëîæíåíèé. Òàêèì îáðàçîì, àêòóàëüíîñòü èçó÷åíèÿ ïðîáëåìû ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè îáîñòðèëàñü, à íåäîñòàòîê èíôîðìàöèè î íåé èñïûòûâàþò è êëèíè÷åñêàÿ è ýêñïåðòíàÿ òåîðèÿ è ïðàêòèêà, à òàêæå ñôåðà ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ. Âàæíà ýòà èíôîðìàöèÿ è äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ òîãî, êàêèå âèäû þðèäè÷åñêîé îòâåòñòâåííîñòè áóäóò ïðåâàëèðîâàòü â ìåäèöèíå â áëèæàéøèå ãîäû. Íàìè ïðîâåäåí àíàëèç ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè (èñòîðèè áîëåçíè, êàðòû àìáóëàòîðíûõ áîëüíûõ, çàêëþ÷åíèÿ êîìèññèîííûõ ýêñïåðòèç) ïðè íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäàõ ïðè îêàçàíèè àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïîìîùè 75 ïàöèåíòîê äëÿ âûÿâëåíèÿ ïðè÷èí, ëåæàùèõ â îñíîâå äàííûõ ñèòóàöèé íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ïàðàëëåëüíî íàìè ïðîâåäåíî ìåòîäîì ñëó÷àéíîé âûáîðêè àíîíèìíîå àíêåòèðîâàíèå âðà÷åé àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ, ðàáîòàþùèõ â ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ðàçëè÷íîé ôîðìû ñîáñòâåííîñòè è èõ ïàöèåíòîâ. Öåëüþ àíêå- òèðîâàíèÿ ÿâëÿëîñü îïðåäåëåíèå àêòóàëüíîñòè âîïðîñà îá èçó÷åíèè ëå÷åáíî-ïðàâîâûõ íîðì, ðåãóëèðóþùèõ äåÿòåëüíîñòü âðà÷åé, âûÿñíåíèå óðîâíÿ ïðàâîâîé ãðàìîòíîñòè ïàöèåíòîâ, à òàêæå îïðåäåëåíèå ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ êîíôëèêòîâ è ìåð ïî èõ ïðåäóïðåæäåíèþ. Ïðîâåäåííûé àíàëèç ïðèâåë ê ñëåäóþùèì ðåçóëüòàòàì. Ïî íàøèì äàííûì, â 1993-2000 ãîäàõ ê ïðè÷èíàì, ïîääåðæèâàþùèì âûñîêèé óðîâåíü íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ â àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå, ïðèñîåäèíèëñÿ ôàêòîð ðîñòà ÷èñëà àêóøåðñêèõ îñëîæíåíèé (êðîâîòå÷åíèÿ è ãåñòîç) è çàáîëåâàåìîñòè áåðåìåííûõ ñîìàòè÷åñêèìè áîëåçíÿìè.  óñëîâèÿõ ðîñòà ÷àñòîòû îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè âàæíûìè ÿâëÿþòñÿ ìåðîïðèÿòèÿ ïî èõ ñâîåâðåìåííîìó âûÿâëåíèþ è ïðîôèëàêòèêå; ïî äèôôåðåíöèðîâàííîé ïëàíîâîé ãîñïèòàëèçàöèè áåðåìåííûõ íà ðîäîðàçðåøåíèå â àêóøåðñêèé ñòàöèîíàð, ñîîòâåòñòâóþùèé ðèñêó íàñòóïëåíèÿ âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé. Òàê ïî íàøèì äàííûì, ôîíîâàÿ ýêñòðàãåíèòàëüíàÿ çàáîëåâàåìîñòü âñòðå÷àåòñÿ â 91% ñëó÷àåâ âñåõ íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ, ò.å. ðàçâèòèå àêóøåðñêîé ïàòîëîãèè íàñëàèâàåòñÿ íà èçíà÷àëüíî äåêîìïåíñèðîâàííîå ñîñòîÿíèå ñèñòåì îðãàíèçìà. ×òî êàñàåòñÿ ãèíåêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òî ïî íàøèì äàííûì, â ðàçáèðàåìîé ãðóïïå æåíùèí, îíè âñòðå÷àþòñÿ â 81% ñëó÷àåâ. Ïðè ýòîì, íàèáîëåå íåáëàãîïðèÿòíûå èñõîäû, ïîâëåêøèå ñìåðòü æåíùèíû, èìåþò ïîëîæèòåëüíóþ êîððåëÿöèîííóþ ñâÿçü ñ ÷èñëîì àáîðòîâ è âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé â àíàìíåçå. Íàèáîëüøèå ðåçåðâû, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ñíèçèòü ÷èñëî íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ â àêóøåðñòâå, ìû âèäèì â îïòèìèçàöèè âåäåíèÿ ïàöèåíòîê â àìáóëàòîðíîì çâåíå (æåíñêèå êîíñóëüòàöèè). Òàê ìû îáíàðóæèëè, ÷òî 49% æåíùèí, ïîäàâøèõ èñê â ñóäåáíûå èíñòàíöèè, îòêàçûâàëèñü îò ïðåäëîæåííîãî èì ëå÷åíèÿ â I, II è III òðèìåñòðàõ áåðåìåííîñòè.  53% âñåõ äåë, ñâÿçàííûõ ñ íåíàäëåæàùèì îêàçàíèåì àêóøåðñêîé è ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïîìîùè, ïàöèåíòêè ïîñòóïèëè â ñòàöèîíàð â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå. Ïðè ýòîì áîëåå ïîëîâèíû ñëó÷àåâ, ïðèâåäøèõ ê ýêñòðåííîé ãîñïèòàëèçàöèè, ìîãëè áûòü ðàñïîçíàíû íà àìáóëàòîðíîì ýòàïå. Êðîìå òîãî, íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå èìååò âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ òîé èëè èíîé ìàíèïóëÿöèè (âðåìÿ àêòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà), ïðèâåäøåé ê íåáëàãîïðèÿòíîìó èñõîäó. 12 Ïî íàøèì äàííûì, áîëüøèíñòâî òàêèõ ñëó÷àåâ ïðèõîäèòñÿ íà íî÷íîå âðåìÿ ñóòîê èëè ðàííèå óòðåííèå ÷àñû, ïðàçäíè÷íûå è âûõîäíûå äíè, à òàêæå âòîðóþ ïîëîâèíó ïÿòíèöû, êîãäà ïî òåì èëè èíûì ïðè÷èíàì âíèìàíèå âðà÷åé ïðèòóïëåíî. Ïî äàííûì çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðû [2], íåïðåðûâíàÿ ðàáîòà âðà÷åé, ðàáîòàþùèõ â óðãåíòíîé ñïåöèàëüíîñòè (àêóøåðû-ãèíåêîëîãè) íå äîëæíà ïðåâûøàòü 6 ÷àñîâ, â òî âðåìÿ êàê ïî îòå÷åñòâåííûì íîðìàì, ñóòî÷íîå äåæóðñòâî ïðîäîëæàåòñÿ 12 ÷àñîâ áåç ïðàâà ñíà.  âûõîäíûå è ïðàçäíè÷íûå äíè, êàê ïðàâèëî, â ñòàöèîíàðàõ îòñóòñòâóåò ÷àñòü ñïåöèàëèñòîâ, â îñíîâíîì áîëåå îïûòíûõ ðóêîâîäÿùèõ ðàáîòíèêîâ, êîòîðûå â îáû÷íûé äåíü ìîãëè áû ñâîåâðåìåííî îêàçàòü íåîáõîäèìóþ ïîìîùü. Ïî ýòîé æå ñàìîé ïðè÷èíå, áîëüøèíñòâî íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ïðîèñõîäèò â ïÿòíèöó, êîãäà áîëüøèíñòâî âðà÷åé óæå ïîêèíóëî ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå. Íå ñóùåñòâóåò îäíîçíà÷íîãî ìíåíèÿ î âåäåíèè ðîäîâ. Áîëåå ÷åì â 50% ñëó÷àåâ âñåõ íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ, ðàññìîòðåííûõ íàìè, ïëàí âåäåíèÿ ðîäîâ, ïî ìíåíèþ ýêñïåðòíîé êîìèññèè, áûë ñîñòàâëåí áåç ó÷åòà àáäîìèíàëüíûõ ðîäîâ.  òî âðåìÿ êàê, ñîâðåìåííûå òðåáîâàíèÿ ïåðèíàòàëüíîãî àêóøåðñòâà, ïîäðàçóìåâàþò áîëåå áåðåæíîå ðîäîðàçðåøåíèå. Ïîñëå äàííûõ íåçàâèñèìîãî àíàëèçà íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ â àêóøåðñêîé è ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå, èíòåðåñíî ïðèâåñòè ìíåíèå ñàìèõ àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ, îñíîâàííîå íà äàííûõ àíîíèìíîãî àíêåòèðîâàíèÿ. Òàê, 68% âðà÷åé îñíîâíîé ïðè÷èíîé íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ â ñâîåé ïðàêòèêå ñ÷èòàþò îòñóòñòâèå èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà ê ïàöèåíòó è îáúåêòèâíîé îöåíêå ñâîèõ âîçìîæíîñòåé, à îòñóòñòâèþ âûñîêîãî óðîâíÿ îñíàùåííîñòè ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé è íàëè÷èþ ñîâðåìåííûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ ïðèäàåòñÿ âòîðîñòåïåííîå çíà÷åíèå. Êàê ïîêàçàëî ïðîâåäåííîå íàìè èññëåäîâàíèå, íàèáîëüøåå ÷èñëî íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ àêóøåðñêîé è ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå ïðèõîäèòñÿ â ïåðèîä ìåæäó 10 è 20 ãîäàìè ðàáîòû âðà÷åé (ïî 57% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî), ò.å. âî âðåìÿ ïåðåõîäà èç óðîâíÿ äîïðîôåññèîíàëîâ â ïðîôåññèîíàëû. Áîëüøîé ïðîöåíò (32%) íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ó âðà÷åé ñî ñòàæåì ðàáîòû äî 10 ëåò îáúÿñíÿåòñÿ êà÷åñòâåííûìè èçìåíåíèÿìè ïðîôåññèîíàëüíîãî ñòàòóñà è äåÿòåëüíîñòè. Óñëîâèÿ ðàáîòû óñëîæíÿþòñÿ ïîÿâëåíèåì ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèé, âîçíèêàþùèõ â õîäå îêàçàíèÿ óðãåíòíîé ïîìîùè áîëüíûì â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, ïðè êîòîðûõ ïðèõîäèòñÿ ïðèíèìàòü îòâåòñòâåííûå ñàìîñòîÿòåëüíûå ðåøåíèÿ. Èìåÿ 15-20 ëåò òðóäîâîãî ñòàæà âðà÷è ïî âðåìåíè "äîçðåâàþò" äî ñòàòóñà îòâåòñòâåííîãî äåæóðíîãî âðà÷à â àêóøåðñêèõ è ãèíåêîëîãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ, âìåñòå ñ òåì, ê ðàáîòå â òàêèõ óñëîâèÿõ ãîòîâû íå âñå âðà÷è, îñîáåííî âðà÷è àìáóëàòîðíîãî çâåíà ñëóæáû ðîäîâñïîìîæåíèÿ, ëèø¸ííûå ñîîòâåòñòâóþùåãî òðåíèíãà â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà.  ýêñòðåìàëüíîé ñèòóàöèè îíè ïðîÿâëÿþò èíåðòíîñòü ìûøëåíèÿ â ïðèíÿòèè áûñòðûõ è àäåêâàòíûõ ðåøåíèé, ÷òî ïðèâîäèò ê äèàãíîñòè÷åñêèì è ëå÷åáíûì îøèáêàì. Áîëåå ïîëîâèíû âñåõ âðà÷åé (51% â àêóøåðñêèõ ñëó÷àÿõ è 54% â ãèíåêîëîãè÷åñêèõ ñëó÷àÿõ) èìåëè âûñøóþ èëè ïåðâóþ êâàëèôèêàöèîííóþ êàòåãîðèþ è çíà÷èòåëüíûé ñòàæ ðàáîòû. Ýòè äàííûå âïîëíå ñîïîñòàâèìû ñ äàííûìè, íà êîòîðûå â ñâîèõ ðàáîòàõ ññûëàåòñÿ Þ.Ä. Ñåðãååâ (1988), è ïîäòâåðæäàåò åãî òî÷êó çðåíèÿ î òîì, ÷òî ñëó÷àè íåíàäëåæàùåãî îêàçàíèÿ ïîìîùè ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ó âðà÷åé, èìåþùèõ çíà÷èòåëüíûé ïðîôåññèîíàëüíûé îïûò [3]. Ñðåäè íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ â ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå, ïî íàøèì äàííûì îñíîâíàÿ ÷àñòü (71,5%) ïðèõîäèòñÿ íà îñëîæíåíèÿ àáîðòîâ. Ïðè ýòîì ïàöèåíòêè èìåþò îòÿãîùåííûé ñîìàòè÷åñêèé (68% ñëó÷àåâ) è àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé (89,6% ñëó÷àåâ) àíàìíåç. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ ñíèæåíèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ â ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå öåëåñîîáðàçíî óñòðàíÿòü ïðè÷èíû, ïî êîòîðûì àáîðòû â íàøåé ñòðàíå ïðîâîäÿòñÿ â 3 ðàçà ÷àùå, ÷åì â ñòðàíàõ Çàïàäíîé Åâðîïû [4], à íå èñêàòü ðåçåðâû â ñîâåðøåíñòâîâàíèè òåõíèêè ñàìîé îïåðàöèè. Ïðè ïðîâåäåíèè ýêñïåðòèç, ñâÿçàííûõ ñ ïðàâèëüíîñòüþ îêàçàíèÿ àêóøåðñêîé è ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïîìîùè, ýêñïåðòíîé êîìèññèåé â 80% ñëó÷àåâ áûëè êîíñòàòèðîâàíû íåäîñòàòêè äèàãíîñòèêè è ëå÷åáíîé òàêòèêè, îáóñëîâëåííûå íå òîëüêî îáúåêòèâíûìè òðóäíîñòÿìè äèàãíîñòèêè, íî è íåäîîöåíêîé òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, îòñóòñòâèåì ñâîåâðåìåííîãî è ïîëíîãî îáñëåäîâàíèÿ.  öåëîì, áîëüøàÿ ÷àñòü íåäîñòàòêîâ â äèàãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé ïîìîùè ñâÿçàíà ñ îòñóòñòâèåì èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà ê ïàöèåíòó, â îñíîâíîì, ïðåâàëèðóåò óñðåäíåííûé ïîäõîä, êîòîðûé â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïåðåñòàåò ñåáÿ îïðàâäûâàòü. Îäíàêî, â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, îòìå÷åííûå íåäîñòàòêè ïðè îêàçàíèè àêóøåðñêîé è ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïîìîùè íå áûëè ïîñòàâëåíû â ïðè÷èííóþ ñâÿçü ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì áåðåìåííîñòè èëè ðîäîâ, è òàêèì îáðàçîì, íå ïðåäñòàâëÿëè ïåðñïåêòèâû â ïëàíå ñóäåáíîãî ðàçáèðàòåëüñòâà, õîòÿ áûëè ÷ðåçâû÷àéíî òðóäîåìêèìè è òðåáîâàëè ïðîäîëæèòåëüíîãî âðåìåíè è ñèë ïðè èõ ïðîâåäåíèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðîññèéñêèé âðà÷ îñòàåòñÿ â íåâûãîäíîì ïðàâîâîì ïîëîæåíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòîì, ïî çàÿâëåíèþ êîòîðîãî âûÿñíåíèåì ïðîôåññèîíàëüíîé ïðèãîäíîñòè âðà÷à ìîãóò çàíÿòüñÿ ñåìü èíñòàíöèé (òåððèòîðèàëüíûå îðãàíû óïðàâëåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèåì, ñòðàõîâàÿ êîìïàíèÿ, ïðîêóðàòóðà, ñóä, áþðî ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû, ïðîôåññèîíàëüíàÿ àññîöèàöèÿ, íåçàâèñèìàÿ ìåäèöèíñêàÿ ýêñïåðòèçà, ýòè÷åñêèé êîìèòåò).  óñëîâèÿõ òàêîãî çàêîíîäàòåëüíîãî ïîäõîäà ê îöåíêå äåëîâîé ðåïóòàöèè ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ íàäåæäà íà èñêðåííåå è äîáðîâîëüíîå ïðèçíàíèå ïðîôåññèîíàëüíûõ îøèáîê âðà÷àìè -õèìåðà, ÷òî ïîëíîñòüþ ñîâïàäàåò ñ íàøèìè äàííûìè (ëèøü 30% îïðîøåííûõ âðà÷åé àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ óêàçûâàþò â èñòîðèè áîëåçíè (ðîäîâ) äîïóùåííûå âðà÷åáíûå îøèáêè). Ïî ýòîé ïðè÷èíå, â ïîäàâëÿþùåì ÷èñëå ñëó÷àåâ "ðàáîòà íàä îøèáêàìè" ó âðà÷åé àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ ñâîäèòñÿ ê îòðèöàíèþ âîçìîæíîñòè ïðåäóïðåäèòü ëåòàëüíûé èñõîä èëè ê åãî îïðàâäàíèþ "îáúåêòèâíûìè" ôàêòîðàìè. Ïîäîáíàÿ ðåàêöèÿ âðà÷åé ïîíÿòíà, íî íå ÿâëÿåòñÿ êîíñòðóêòèâíîé è ëèøàåò âîçìîæíîñòè íà ñîáñòâåííîì íåãàòèâíîì îïûòå ïðèîáðåñòè íîâûå çíàíèÿ, ÷òî â äàëüíåéøåì ïðèâîäèò ê íåîäíîêðàòíîìó ïîâòîðåíèþ ïîõîæèõ âðà÷åáíûõ îøèáîê [5]. Íà ôîíå ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ òðåáîâàíèé, ïðåäúÿâëÿåìûõ ïàöèåíòàìè ê ðàáîòå âðà÷åé àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ (îòìåòèëè 73% ïàöèåíòîê), ëèøü òðåòü ïàöèåíòîê óäîâëåòâîðåíà êà÷åñòâîì ðàáîòû âðà÷åé. Ãëàâíîé ïðè÷èíîé íåóäîâëåòâîðåííîñòè êà÷åñòâîì îêàçàíèÿ âðà÷åáíûõ óñëóã ÿâëÿåòñÿ íèçêàÿ êóëüòóðà îáñëóæèâàíèÿ ïàöèåíòîâ, ïî÷òè â äâà ðàçà ÷àùå îáîçíà÷åííàÿ ó ðåñïîíäåíòîâ, ÷åì ïðîôåññèîíàëüíûé óðîâåíü âðà÷åé àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ. 13 Îñíîâíûì ìåäèöèíñêèì è þðèäè÷åñêèì äîêóìåíòîì, ãàðàíòèðóþùèì çàùèòó âðà÷ó âî âñåõ âûøåñòîÿùèõ èíñòàíöèÿõ è â ñóäå ÿâëÿåòñÿ ïðàâèëüíî îôîðìëåííàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè (òùàòåëüíîå âåäåíèå òåõíîëîãè÷åñêîé ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè, â òîì ÷èñëå ñ àêöåíòàìè íà îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ è îñîáåííîñòè îòíîøåíèé ñ áîëüíûìè; íàëè÷èå çàôèêñèðîâàííîãî ïèñüìåííîãî èíôîðìèðîâàííîãî äîáðîâîëüíîãî ñîãëàñèÿ èëè îòêàçà îò âìåøàòåëüñòâà â ìåäèöèíñêèõ äîêóìåíòàõ, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ ïðåäúÿâëåíèÿ ïðåòåíçèé (ó áîëüíûõ, èìåþùèõ ìíîæåñòâåííûå ôîíîâûå èëè ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ); òùàòåëüíàÿ ðàçðàáîòêà è îôîðìëåíèå äîãîâîðà íà îêàçàíèå ïëàòíûõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã è èíôîðìèðîâàííûé áëîê ñ îïèñàíèåì òèïè÷íûõ è âåðîÿòíûõ íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ äàííîãî âèäà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè). Óðîâåíü ïðàâîâîé ãðàìîòíîñòè âðà÷åé àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ âûãëÿäèò ïðîñòî êàòàñòðîôè÷íî: òîëüêî 40% èç íèõ çíàþò íîðìàòèâíûå äîêóìåíòû, ðåãëàìåíòèðóþùèå èõ ïðîôåññèîíàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü, ïðè÷åì òîëüêî ÷åòûðå âðà÷à ïðîøëè êóðñû ìåäèêî-ïðàâîâîé ïîäãîòîâêè âðà÷åé. Ïîäîáíîå ïîëîæåíèå èñïîëüçóåòñÿ ðÿäîì ïàöèåíòîâ è èõ àäâîêàòàìè, êàê ïðåêðàñíàÿ âîçìîæíîñòü çàðàáàòûâàíèÿ äåíåã íà íèçêîé ïðàâîé ãðàìîòíîñòè âðà÷åé, è ñëåäîâàòåëüíî, èõ ïðàâîâîé áåççàùèòíîñòè. Ïðè÷åì, ïðîâåäåííîå íàìè àíîíèìíîå àíêåòèðîâàíèå ïàöèåíòîâ, ïîêàçàëî, ÷òî áîëåå ïîëîâèíû îïðîøåííûõ ïàöèåíòîâ (63%) çíàþò ñâîè ïðàâà, èç íèõ òðåòü (24%) óçíàåò î ñâîèõ ïðàâàõ èç òåëåâèçèîííûõ ïåðåäà÷, 18% ÷èòàþò ñîîòâåòñòâóþùóþ ëèòåðàòóðó, à 21% ïàöèåíòîê óæå èìåþò ëè÷íûé îïûò îòñòàèâàíèÿ ñâîèõ ïðàâ, ÷òî ãîâîðèò î âûñîêîé þðèäè÷åñêîé ãðàìîòíîñòè ïàöèåíòîâ. Ïàöèåíòû â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðåäïî÷èòàþò îáðàòèòüñÿ, ïðåæäå âñåãî, ê ëå÷èâøåìó èõ âðà÷ó ñ òðåáîâàíèåì óñòðàíèòü äåôåêòû ïðåäûäóùåãî ëå÷åíèÿ. Òîëüêî íåçíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ïàöèåíòîâ (10%) ãîòîâà îáðàòèòüñÿ â ñóä è òðåáîâàòü ãðàæäàíñêîé èëè óãîëîâíîé îòâåòñòâåííîñòè âðà÷à (16%). Îäíàêî, çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîê ãîòîâû îáðàòèòüñÿ ê àäìèíèñòðàöèè äàííîãî ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ ñ öåëüþ âîçìåùåíèÿ ìîðàëüíîãî è ìàòåðèàëüíîãî óùåðáà (37% ñëó÷àåâ). Ïîäîáíûé ôàêò ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûâîä, ÷òî äàëüíåéøàÿ èíôîðìàòèçàöèÿ ïàöèåíòîâ â îáëàñòè çàùèòû èõ ïðàâ, íà êîòîðóþ íàöåëåíû è ïðåññà è òåëåâèäåíèå ìîæåò ïðèâåñòè â áëèæàéøåå âðåìÿ ê åùå áîëüøåìó êîëè÷åñòâó êîíôëèêòíûõ ñèòóàöèé ìåæäó âðà÷àìè è ïàöèåíòàìè. Ïðîâåäåííûé íàìè àíàëèç íîðìàòèâíî-ïðàâîâûõ äîêóìåíòîâ, ðåãëàìåíòèðóþùèõ ïðîôåññèîíàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü âðà÷åé àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ, ïîçâîëÿåò íàãëÿäíî óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî âñå îíè îðèåíòèðîâàíû ïðåæäå âñåãî íà çàùèòó èíòåðåñîâ ïîòðåáèòåëÿ. Ïîýòîìó òîëüêî ÷åòêîå ñîáëþäåíèå âðà÷îì àêóøåðîì-ãèíåêîëîãîì âñåõ òðåáîâàíèé, ïðåäúÿâëÿåìûõ ê åãî ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè, îñíîâàííîå íà çíàíèè íîðìàòèâíî-ïðàâîâûõ äîêóìåíòîâ, ðåãëàìåíòèðóþùèõ åå, ìîæåò ïîçâîëèòü îáåñïå÷èòü çàùèùåííîñòü îò íåîáîñíîâàííûõ ïðåòåíçèé, ïðåäúÿâëÿåìûõ ïàöèåíòàìè. Ëèòåðàòóðà 1. Àêîïîâ Â.È., Áîâà À.À. Þðèäè÷åñêèå îñíîâû äåÿòåëüíîñòè âðà÷à. - Ýêñïåðòíîå áþðî. - Ì., 1997. - ñ.102-164. 2. DiMatteo Ì. R., Dante DiNicolu D. // Med. Care. - 1991. -Vol. 19, N 8. - ð. 829-842. 3. Ñåðãååâ Þ.Ä. Ïðîôåññèÿ âðà÷à: þðèäè÷åñêèå îñíîâû. - Êèåâ: Èçä-âî ÂØ, 1988.-206ñ. 4. Ìàòåðèíñêàÿ ñìåðòíîñòü è ïóòè åå ñíèæåíèÿ: Ìàò.2-é Íàöèîíàëüíîé Àññàìáëåè "Îõðàíà ðåïðîäóêòèâíîãî çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ"-Ì.,2000.-ñ.45-47 5. Àáðàìîâà Ã.À., Þä÷èö Þ.À. Ïñèõîëîãèÿ â ìåäèöèíå: Ó÷åáíîå ïîñîáèå. -Ì.: Èçä-âî ËÏÀ Êàôåäðà-Ì, 1998. - 272 ñ. © À.À.Õàëèêîâ, 2003 ÓÄÊ 340.628.3 À.À. Õàëèêîâ Ê ÂÎÏÐÎÑÓ Î ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎÑÒÈ Ó×ÅÒÀ ÒÀÍÀÒÎÃÅÍÅÇÀ ÏÐÈ ÏÎÑÌÅÐÒÍÎÉ ÒÅÐÌÎÌÅÒÐÈÈ Êàôåäðà ñóäåáíîé ìåäèöèíû (çàâ. êàôåäðîé - ïðîô. Â.È.Âèòåð) Èæåâñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè  ñòàòüå ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû îðèãèíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ïîñìåðòíîãî îõëàæäåíèÿ ñ ïîçèöèè ó÷åòà âàðèàíòîâ òàíàòîãåíåçà - ïðåäøåñòâóþùàÿ ñìåðòè øîêîâàÿ ðåàêöèÿ îðãàíèçìà. Ðàññìàòðèâàþòñÿ âåëè÷èíû òåðìè÷åñêèõ ïîñòîÿííûõ ýêñïîíåíöèàëüíîé ñòàäèè îõëàæäåíèÿ äëÿ ðàçëè÷íûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ çîí. Êëþ÷åâûå ñëîâà: òåðìîìåòðèÿ, øîê, òàíàòîãåíåç, ïîñìåðòíîå îõëàæäåíèå. A.A.Khalikov ABOUT NECESSITY OF THANATOGENESIS CONSIDERATION IN POSTMORTEM THERMOMETRY Izhevsk There are presented the results of original investigation of postmortem cool ing with taking into account of different thanatogenesis variants, in particular shock reaction of organism, which precede death. Exponential constants for different diagnostical regions are considered. Key words: thermometry,shock,thanatogenesis,postmortem cooling. Óñòàíîâëåíèå äàâíîñòè íàñòóïëåíèÿ ñìåðòè ïî ñòåïåíè âûðàæåííîñòè òðóïíûõ èçìåíåíèé íå óòðàòèëî ñâîåãî çíà÷åíèÿ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè. Äëÿ ïîâûøåíèÿ òî÷íî- ñòè îïðåäåëåíèÿ ìíîãèå èññëåäîâàòåëè ïûòàëèñü ïåðåéòè îò ñóáúåêòèâíîé îöåíêè ðåçóëüòàòîâ èçó÷åíèÿ òðóïíûõ èçìåíåíèé ê îáúåêòèâíûì ìåòîäàì èõ èññëåäîâàíèÿ. Ïðè 14 ýòîì íàèáîëåå òî÷íûì, ÿâèëñÿ ñïîñîá ðåãèñòðàöèè ïîñìåðòíîé òåìïåðàòóðû òåëà ñ ïîñëåäóþùèì ðàñ÷åòîì ÄÍÑ ïî ðàçëè÷íûì ìåòîäèêàì. Ðàñõîæäåíèÿ â ðàñ÷åòàõ, ïîëó÷åííûõ ïðè ïîïûòêàõ ïåðåíîñà ìàòåìàòè÷åñêîé ìîäåëè íà êîíêðåòíûé îáúåêò, ðÿä àâòîðîâ [2], îáúÿñíÿåò òåì, ÷òî ýêñïåðò èçáèðàåò íåàäåêâàòíóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ çîíó, â êîòîðîé ïðîâîäèëîñü èçìåðåíèå òåìïåðàòóðû. Ýòî ïîñëóæèëî îñíîâàíèåì äëÿ èññëåäîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêîâ òåëà ÷åëîâåêà, êîòîðûõ âîçìîæíî áûëî áû èñïîëüçîâàòü â êà÷åñòâå äèàãíîñòè÷åñêèõ çîí â ðàííåì ïîñòìîðòàëüíîì ïåðèîäå ïðè ïðîâåäåíèè òåðìîìåòðèè [4]. Òðàäèöèîííîå èñïîëüçîâàíèå êëàññè÷åñêèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ çîí - ïå÷åíü, ïðÿìàÿ êèøêà - ïîêàçàëî îòíîñèòåëüíî áîëüøóþ âåëè÷èíó ïîãðåøíîñòè ÎÄÍÑ, ïîïûòêè íèâåëèðîâàòü êîòîðóþ, ïóòåì ââåäåíèÿ ðàçëè÷íûõ êîýôôèöèåíòîâ, íå äàëè óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà. Ìåæäó òåì ðÿä èññëåäîâàòåëåé [3, 5] ñ÷èòàåò, ÷òî ïîâûøåíèå òî÷íîñòè ÎÄÍÑ ïðè èñïîëüçîâàíèè êëàññè÷åñêèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ çîí, òåì íå ìåíåå, âîçìîæíî. Äîñòèæåíèå öåëè, ïî èõ ìíåíèþ, âîçìîæíî çà ñ÷åò èçìåíåíèÿ ïîäõîäà ê ðàññìàòðèâàåìîé ïðîáëåìå. Êàê óêàçûâàë À.Ä. Ðàìèøâèëè [3], èñïîëüçîâàíèå íîçîëîãè÷åñêîé åäèíèöû, êàê ôîðìàëèçîâàííîãî âûðàæåíèÿ äèàãíîçà, íå ìîæåò áûòü ïðèçíàíî àäåêâàòíûì ìíîãîîáðàçèþ ïðîòåêàþùèõ â òåëå ÷åëîâåêà ïðîöåññîâ, íåïîñðåäñòâåííî ïðåäøåñòâóþùèõ íàñòóïëåíèþ ñìåðòè. Ýòî ïðèâåëî åãî ê ìûñëè î íåîáõîäèìîñòè èñïîëüçîâàíèÿ òàíàòîãåíåòè÷åñêîãî ïîäõîäà ê ôîðìèðîâàíèþ èññëåäîâàòåëüñêèõ ãðóïï ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ òåðìîìåòðèè. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, íàèáîëåå âàæíûì ìåõàíèçìîì, îáóñëàâëèâàþùèì îñîáåííîñòè ïîñìåðòíîãî îõëàæäåíèÿ òåëà, ÿâëÿåòñÿ ïðèæèçíåííîå ðàññòðîéñòâî äåÿòåëüíîñòè ðàçëè÷íûõ ñèñòåì îðãàíèçìà, èç êîòîðûõ íàèáîëåå çíà÷èìîé, ñ òî÷êè çðåíèÿ òåïëîôèçèêè, ÿâëÿåòñÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ. Èçâåñòíî, ÷òî êðîâü, ÿâëÿÿñü ñâîåîáðàçíûì "òåïëîíîñèòåëåì" â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà, îáåñïå÷èâàåò ïðèæèçíåííîå ïåðåðàñïðåäåëåíèå òåìïåðàòóð â òåëå. Ïîýòîìó, èìåííî ïðèæèçíåííûì èçìåíåíèåì êðîâîòîêà â ðàçëè÷íûõ òêàíÿõ è îðãàíàõ ïîñëå òðàâìû, ìîæíî îáúÿñíèòü âîçíèêíîâåíèå îøèáîê ïðè îïðåäåëåíèè ÄÍÑ ïî òåìïåðàòóðå òðóïà â ýòèõ ñëó÷àÿõ. Ïðè ýòîì ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå â äàííîì ïðîöåññå èìååò øîêîâàÿ ðåàêöèÿ, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ñèñòåìíîé ðåàêöèåé êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ îðãàíèçìà, ÷òî, áåçóñëîâíî, äîëæíî íàéòè ñâîå îòðàæåíèå è íà ïðîöåññå ïîñìåðòíîé òåïëîîòäà÷è îò òåëà, îáóñëîâëåííîé èçìåíåíèÿìè òåïëîôèçè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ ñëîåâ òåëà, è, ñî- 25,0 22,9 19,9 20,0 17,6 16,3 15,0 8,2 10,0 6,4 5,0 0,0 шок контроль голова шок контроль печень шок контроль пр кишка Ðèñ.1. Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ òåðìè÷åñêèõ ïîñòîÿííûõ èññëåäîâàííûõ ãðóïï ðàçëè÷íûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ çîí îòâåòñòâåííî, èçìåíåíèÿìè óñëîâèé òåïëîïåðåíîñà íà ãðàíèöå òåëà ñ âíåøíåé ñðåäîé. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äàííîãî ïðåäïîëîæåíèÿ ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå, çàêëþ÷àþùååñÿ â òåðìîìåòðèè òðàäèöèîííî ïðèìåíÿåìûõ äëÿ ýòîãî äèàãíîñòè÷åñêèõ çîí (ãîëîâíîé ìîçã, ïå÷åíü, ïðÿìàÿ êèøêà) íà ïðîòÿæåíèè ïåðâûõ ñóòîê ïîñëå ñìåðòè ñ âû÷èñëåíèåì ïîñòîÿííîé âðåìåíè ïðîöåññà îñòûâàíèÿ òåëà ( ) ïî ìåòîäèêå îïèñàííîé â ëèòåðàòóðå [1]. Èññëåäîâàííûå ñëó÷àè òàê æå áûëè ðàñïðåäåëåíû ïî ïðèçíàêó íàëè÷èÿ, ëèáî îòñóòñòâèÿ øîêîâîãî îòâåòà îðãàíèçìà íà ïîâðåæäåíèå, ïîäòâåðæäåííîãî íå òîëüêî êëèíè÷åñêèìè, íî è ìîðôîëîãè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè óêàçàííûõ ðåàêöèé ñ ïîñëåäóþùèì âûÿñíåíèåì ñóùåñòâîâàíèÿ çíà÷èìûõ îòëè÷èé ìåæäó ñðàâíèâàåìûìè ðÿäàìè äàííûõ (Ðèñ. 1). Ïðè èçó÷åíèè ïîñòîÿííûõ âðåìåíè ïðîöåññà îõëàæäåíèÿ, ðåãèñòðèðóåìîãî êðàíèîýíöåôàëüíîé è âíóòðèïå÷åíî÷íîé òåðìîìåòðèåé, óñòàíîâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîå ðàçëè÷èå ïî t-êðèòåðèþ ìåæäó ñðàâíèâàåìûìè ãðóïïàìè ïðè óðîâíå çíà÷èìîñòè Ð<0,01 (êðàíèîýíöåôàëüíàÿ òåðìîìåòðèÿ 5,103 è âíóòðèïå÷åíî÷íàÿ - 4,263 ïðè êðèòè÷åñêîì çíà÷åíèè 2,66), ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ñóùåñòâîâàíèè îïðåäåëåííûõ îñîáåííîñòåé îõëàæäåíèé òðóïà ñ êëèíè÷åñêè è ìîðôîëîãè÷åñêè âûðàæåííîé øîêîâîé ðåàêöèåé íà ïîâðåæäåíèå. Âñå âûøåèçëîæåííîå ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûâîä î íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ äàëüíåéøèõ íàó÷íûõ èçûñêàíèé, ïîñâÿùåííûõ àíàëèçó òåìïåðàòóðíûõ îñîáåííîñòåé ïîñòìîðòàëüíîãî îõëàæäåíèÿ òðóïîâ ëèö, ðàçëè÷àþùèõñÿ âàðèàíòîì òàíàòîãåíåçà, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ ñìåðòè èõ îò ìåõàíè÷åñêîé òðàâìû. Ëèòåðàòóðà: 1. Êóëèêîâ Â.À. Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåòîäèêà èçìåðåíèÿ ÄÍÑ ïî ìåòîäó ðåãóëÿðíîãî òåïëîâîãî ðåæèìà. // Ñîâðåìåííûå âîïðîñû ñóäåáíîé ìåäèöèíû è ýêñïåðòíîé ïðàêòèêè. - Èæåâñê: Ýêñïåðòèçà. - 1998, Âûï. Õ - Ñ.115 - 120. 2. Íîâèêîâ Ï.È. Îïðåäåëåíèå îïòèìàëüíîé çîíû èçìåðåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà òðóïà äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äàâíîñòè íàñòóïëåíèÿ ñìåðòè // Ñóä.-ìåä. ýêñïåðòèçà. 1986. ¹ 1. Ñ.11-14. 3. Ðàìèøâèëè À.Ä. Îïðåäåëåíèå äàâíîñòè íàñòóïëåíèÿ ñìåðòè ñ ó÷åòîì íîçîëîãè÷åñêèõ ïðè÷èí: Äèññ.... êàíä. ìåä. íàóê - Èæåâñê, 1997 - 176 ñ. 4. Ùåïî÷êèí Î.Â. Òåðìîìåòðèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà â àñïåêòå îïðåäåëåíèÿ äàâíîñòè íàñòóïëåíèÿ ñìåðòè Äèññ. êàíä. ìåä. íàóê. Èæåâñê., 2001. 130 ñ. 5. Ýëü-Õàññàí Ì.À. Õàðàêòåðèñòèêà ïîñìåðòíîé òåðìîäèíàìèêè òåëà ÷åëîâåêà ïðè ðàçëè÷íûõ âàðèàíòàõ òàíàòîãåíåçà. Äèñ.... êàíä. ìåä. íàóê - Ì., 2002 - 156 ñ. 15 © Ã.Â. Íåäóãîâ, 2003 ÓÄÊ 611.41.001.57:340.61 Ã.Â. Íåäóãîâ ÌÀÒÅÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÅ ÌÎÄÅËÈÐÎÂÀÍÈÅ ÏÐÅÍÀÒÀËÜÍÎÃÎ ÌÎÐÔÎÃÅÍÅÇÀ ÃÈÑÒÎÑÒÐÓÊÒÓÐ ÔÅÒÀËÜÍÎÉ ÑÅËÅÇÅÍÊÈ Â ÖÅËßÕ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÃÅÑÒÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ Ñàìàðñêîå îáëàñòíîå áþðî ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû (íà÷. áþðî - äîö. À.Ï. Àðäàøêèí) Îñóùåñòâëåíî ìîðôîìåòðè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ôðàãìåíòîâ ñåëåçåíêè îò 31 òðóïà ïëîäîâ è íîâîðîæäåííûõ ñ ãåñòàöèîííûì âîçðàñòîì 22-40 íåäåëü. Óñòàíîâëåíû çàêîíîìåðíîñòè ïðåíàòàëüíîãî ìîðôîãåíåçà îñíîâíûõ ãèñòîñòðóêòóð ôåòàëüíîé ñåëåçåíêè. Ðàçðàáîòàíû ìàòåìàòè÷åñêèå ìîäåëè îïðåäåëåíèÿ ãåñòàöèîííîãî âîçðàñòà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ôåòàëüíàÿ ñåëåçåíêà, ìàòåìàòè÷åñêàÿ ìîäåëü, ãåñòàöèîííûé âîçðàñò. H.V. Nedugov MATHEMATICAL SIMULATION OF THE PRENATAL DEVELOPMENT OF SPLEEN HISTOSTRUCTURES FOR THE INTRAUTERINE AGE DIAGNOSTIC Samara Fragments of spleen from 31 fetuses and newborns of 22-40 weeks of gestation are analyzed. Relationshi ps of prenatal development of spleen histostructures were determined. The mathematical models of intrauterine age diagnostic were developed. Key words: fetal spleen, mathematical model, intrauterine age. Îïðåäåëåíèå ãåñòàöèîííîãî âîçðàñòà (ÃÂ) ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíûõ âîïðîñîâ, ïîäëåæàùèõ ðàçðåøåíèþ ïðè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîì èññëåäîâàíèè òðóïîâ ïëîäîâ è íîâîðîæäåííûõ. Íåñìîòðÿ íà ñóùåñòâîâàíèå áîëüøîãî êîìïëåêñà ëèíåéíî-âåñîâûõ ïîêàçàòåëåé äèíàìèêè ðàçâèòèÿ ïëîäà è ïîñëåäà, ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ ïðàêòèêà äî ñèõ ïîð ñòàëêèâàåòñÿ ñ öåëûì ðÿäîì ïðîáëåì, çíà÷èòåëüíî îñëîæíÿþùèõ äèàãíîñòèêó ÃÂ. Ïðåæäå âñåãî, ýòî êàñàåòñÿ ñëó÷àåâ èññëåäîâàíèÿ ïëîäîâ è ïîñëåäîâ ñ ðàçëè÷íûìè ïîñìåðòíûìè (ìàöåðàöèÿ, òðàâìàòèçàöèÿ è ðàçðóøåíèå) è ïàòîëîãè÷åñêèìè (âðîæäåííûå àíîìàëèè ðàçâèòèÿ, ãèïîòðîôèÿ, ãèïîïëàçèÿ) èçìåíåíèÿìè, à òàêæå ïðè ìíîãîïëîäíîé áåðåìåííîñòè.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðåäñòàâëÿþò èíòåðåñ çàêîíîìåðíîñòè ïðåíàòàëüíîãî ìîðôîãåíåçà ôåòàëüíûõ îðãàíîâ, ôðàãìåíòû êîòîðûõ ìîãëè áû ñëóæèòü èíôîðìàòèâíûìè îáúåêòàìè äëÿ äèàãíîñòèêè àäàæå â ñëó÷àÿõ çíà÷èòåëüíîãî ðàçðóøåíèÿ òðóïîâ. Èçëîæåííîå îïðåäåëèëî çàäà÷ó íàñòîÿùåé ðàáîòû - êîëè÷åñòâåííîå èçó÷åíèå ðàçâèòèÿ îñíîâíûõ ãèñòîñòðóêòóð ôåòàëüíîé ñåëåçåíêè è âîçìîæíîñòåé èñïîëüçîâàíèÿ ïîëó÷åííûõ äàííûõ äëÿ äèàãíîñòèêè ÃÂ. Èçó÷åíû ôðàãìåíòû ñåëåçåíêè îò 17 ïëîäîâ ïðè ïîçäíåì èñêóññòâåííîì èëè ñàìîïðîèçâîëüíîì ïðåðûâàíèè áåðåìåííîñòè, 14 ïëîäîâ â ñëó÷àÿõ ïåðèíàòàëüíîé ñìåðòè ïðè ãåñòàöèîííîì ñðîêå áîëåå 27 íåäåëü. Èñêóññòâåííîå ïðåðûâàíèå áåðåìåííîñòè (11 íàáëþäåíèé) ïðîèçâîäèëîñü ïî ñîöèàëüíûì è ìåäèöèíñêèì ïîêàçàíèÿì ïóòåì àìíèîöåíòåçà èëè ìàëîãî êåñàðåâà ñå÷åíèÿ. Ìåäèöèíñêèå ïîêàçàíèÿ ñî ñòîðîíû ìàòåðè (4 íàáëþäåíèÿ) áûëè ïðåäñòàâëåíû ôèçèîëîãè÷åñêîé íåçðåëîñòüþ îðãàíèçìà áåðåìåííîé, ñî ñòîðîíû ïëîäà (2 íàáëþäåíèÿ) - âûçâàíû ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêîé òÿæåëûõ ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ (ëþìáàëüíûé ðàõèñõèç, êàìïîìåëèÿ, êîñîëàïîñòü). Ñàìîïðîèçâîëüíûé õàðàêòåð àáîðòîâ áûë îáóñëîâëåí âîñõîäÿùèì áàêòåðèàëüíûì èíôèöèðîâàíèåì ïëîäíîãî ïóçûðÿ ñ ðàçâèòèåì õàðàêòåðíûõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â ïîñëåäå è ëåãêèõ ïëîäà. Ñìåðòü ïëîäîâ ñ àáîëåå 27 íåäåëü â àíòåíàòàëüíîì ïåðèîäå (4 íàáëþäåíèÿ) áûëà âûçâàíà õðîíè÷åñêîé ïëàöåíòàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ðàçëè÷íîãî ãåíåçà, â èíòðàíàòàëüíîì ïåðèîäå (2 íàáëþäåíèÿ) - îñòðîé ïëàöåíòàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ âñëåäñòâèå èñòèí- íîãî óçëîîáðàçîâàíèÿ ïóïîâèíû. Ïîñòíàòàëüíàÿ ãèáåëü ïëîäîâ äàííîãî àâ 5 íàáëþäåíèÿõ ïðîèñõîäèëà âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ òÿæåëûõ âðîæäåííûõ ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ (ïîðîêè ñåðäöà, äèàôðàãìàëüíûå ãðûæè, ãèïîïëàçèÿ ëåãêèõ), â 3 íàáëþäåíèÿõ - âñëåäñòâèå ñèíäðîìà äûõàòåëüíîãî ðàññòðîéñòâà ó íîâîðîæäåííîãî ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì âíóòðèæåëóäî÷êîâûõ êðîâîèçëèÿíèé. Àêóøåðñêèé ñðîê ãåñòàöèè (post menstrual is) îïðåäåëÿëñÿ ñ ïîìîùüþ ñòàíäàðòíûõ êðèòåðèåâ [3, 5, 6] ñ ó÷åòîì äàííûõ ðåãóëÿðíîãî àêóøåðñêîãî íàáëþäåíèÿ, â òîì ÷èñëå ñ èñïîëüçîâàíèåì âî âñåõ ñëó÷àÿõ ðåçóëüòàòîâ ìíîãîêðàòíîé ýõîôåòîìåòðèè. Àóòîïñèè ïðîèçâîäèëèñü íå ïîçäíåå 1 ñóòîê ñ ìîìåíòà àíòå-, èíòðà- è ïîñòíàòàëüíîé ãèáåëè. Âûðàæåííîñòü ìàöåðàöèè â íàáëþäåíèÿõ àíòåíàòàëüíîé ñìåðòè ñîîòâåòñòâîâàëà 1 ñòåïåíè. Ïëîäû ñ áîëåå ñèëüíî âûðàæåííîé ìàöåðàöèåé è ïëîäû ñ ãíèëîñòíûìè èçìåíåíèÿìè â èçó÷åííóþ ãðóïïó íàáëþäåíèé íå âêëþ÷àëèñü. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ìàöåðàöèè îïðåäåëÿëàñü ñ èñïîëüçîâàíèåì îáùåïðèíÿòûõ êðèòåðèåâ [6]. Ôðàãìåíòû ñåëåçåíêè çàáèðàëèñü â âèäå îðèåíòèðîâàííûõ ïîïåðå÷íî äëèííèêó îðãàíà ïîëîñ. Çàáðàííûé ìàòåðèàë ôèêñèðîâàëè â 10 % íåéòðàëüíîì ðàñòâîðå ôîðìàëèíà, çàëèâàëè â ïàðàôèí. Èçãîòîâëåííûå ñðåçû òîëùèíîé 5 ìêì îêðàøèâàëè ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì. Âûáîð ïîäëåæàùèõ ìîðôîìåòðè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ ïîêàçàòåëåé îïðåäåëÿëñÿ ñëåäóþùèìè ôàêòîðàìè: íåòðóäîåìêîñòü êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè ïàðàìåòðà è âõîæäåíèå â êîìïëåêñ èçó÷àåìûõ ïàðàìåòðîâ âñåõ îñíîâíûõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ ñòðóêòóð ôåòàëüíîé ñåëåçåíêè. Ïîä íåòðóäîåìêîñòüþ ìåòîäà ïîíèìàëàñü âîçìîæíîñòü êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè ïàðàìåòðà ñ íåáîëüøîé àáñîëþòíîé ïîãðåøíîñòüþ íà îñíîâå èçó÷åíèÿ ìèíèìàëüíîãî êîëè÷åñòâà ìèêðîîáúåêòîâ. Ñ ó÷åòîì ýòîãî äëÿ ãèñòîìåòðèè áûëè âûáðàíû ñòðóêòóðû ñ íåáîëüøîé äèñïåðñèåé ìåòðè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé è áîëüøîé ïëîòíîñòüþ ðàñïîëîæåíèÿ â ñðåçå: òîëùèíà êàïñóëû (ÒÊ), ñðåäíèé äèàìåòð (ÄËÓ) è ïëîòíîñòü ðàñïîëîæåíèÿ ëèìôîèäíûõ óçåëêîâ (ÏÐËÓ), ñðåäíÿÿ òîëùèíà ñòåíîê öåíòðàëüíûõ àðòåðèé (ÒÑÖÀ). Ãèñòîñòåðåîìåòðè÷åñêîìó àíàëèçó ïîäâåðãëèñü îòíîñèòåëüíûå ïîêàçàòåëè ñòðóêòóðíûõ êîìïîíåíòîâ ñåëåçåíêè ñ îáúåìíîé äîëåé íå ìåíåå 5 %: îáúåìíàÿ äîëÿ òðàáåêóëÿðíîãî êîìïîíåíòà 16 (ÎÄÒÊ), îáúåìíàÿ äîëÿ áåëîé ïóëüïû (ÎÄÁÏ), îáúåìíàÿ äîëÿ êðàñíîé ïóëüïû (ÎÄÊÏ). Ãèñòîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè îöåíèâàëè áåç ó÷åòà îáóñëîâëåííîé âîçäåéñòâèåì ôèêñàöèè è ïàðàôèíîâîé ïðîâîäêè óñàäêè òêàíåé ñ ïîìîùüþ âèíòîâîãî îêóëÿðíîãî ìèêðîìåòðà ÌÎÂ-1-15õ, ïðåäâàðèòåëüíî êàëèáðîâàííîãî ïî îáúåêò-ìèêðîìåòðó ÎÌ-Î. Ó÷èòûâàÿ òîïîãðàôè÷åñêóþ íåðàâíîìåðíîñòü, ÒÊ èçìåðÿëàñü òîëüêî íà äèàôðàãìàëüíîé ïîâåðõíîñòè ñåëåçåíêè. Ñðåäíèå âåëè÷èíû ÄËÓ è ÒÑÖÀ âûñ÷èòûâàëèñü ïîñëå îïðåäåëåíèÿ óêàçàííûõ ïîêàçàòåëåé 40 è 20 ñîîòâåòñòâóþùèõ ìèêðîîáúåêòîâ. ÏÐËÓ îïðåäåëÿëàñü ïóòåì ïîäñ÷åòà ñðåäíåãî êîëè÷åñòâà ëèìôîèäíûõ óçåëêîâ â 20 ñòàíäàðòíûõ, ñëó÷àéíî âûáðàííûõ ïîëÿõ çðåíèÿ. Äèàìåòð ïîëÿ çðåíèÿ óñòàíàâëèâàëè ïî ôîðìóëå: S =d2 / 4, ãäå S - ïëîùàäü, à d - äèàìåòð ïîëÿ çðåíèÿ, êîòîðûé èçìåðÿëè ñ ïîìîùüþ îáúåêò-ìèêðîìåòðà ÎÌ-Î.  èñïîëüçîâàííîé íàìè ñâåòîîïòè÷åñêîé ñèñòåìå ïëîùàäü ïîëÿ çðåíèÿ, íà åäèíèöó êîòîðîé ïîäñ÷èòûâàëîñü ñðåäíåå êîëè÷åñòâî ëèìôîèäíûõ óçåëêîâ, ðàâíÿëàñü 1,8 ìì2. Îòíîñèòåëüíûå ñòåðåîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè îöåíèâàëèñü ìåòîäîì ëèíåéíîãî èíòåãðèðîâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì îêóëÿðíîé òåñò-ñèñòåìû ñ íàëè÷èåì ëèíååê ñî 100 äåëåíèÿìè. Øàã òåñò-ñèñòåìû ðàâíÿëñÿ 50 ìêì. Ñêàíèðîâàíèþ ïîäâåðãàëèñü 2-4 ïîïåðå÷íûõ ñðåçà ñåëåçåíêè. Îáúåìíàÿ äîëÿ èññëåäîâàâøèõñÿ êîìïîíåíòîâ îïðåäåëÿëàñü ïî ôîðìóëå [1]: Vvi = Li ´ 100% / Lt . ãäå Vvi - îáúåìíàÿ äîëÿ èññëåäóåìîãî êîìïîíåíòà; Li êîëè÷åñòâî äåëåíèé îêóëÿðíîé òåñò-ñèñòåìû, ïîïàâøèõ íà èññëåäóåìûé êîìïîíåíò; Lt - îáùåå êîëè÷åñòâî äåëåíèé îêóëÿðíîé òåñò-ñèñòåìû. Ïîëó÷åííûå ìîðôîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ïîäâåðãàëè îäíî- è ìíîãîôàêòîðíîìó êîððåëÿöèîííî-ðåãðåññèîííîìó àíàëèçó. Ñòàòèñòè÷åñêàÿ äîñòîâåðíîñòü êîýôôèöèåíòîâ êîððåëÿöèè Ïèðñîíà è ïàðàìåòðîâ óðàâíåíèé îäíîôàêòîðíîé ðåãðåññèè îïðåäåëÿëàñü ñ èñïîëüçîâàíèåì äâóñòîðîííåãî âàðèàíòà êðèòåðèÿ Ñòüþäåíòà. Ñòàòèñòè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ïàðàìåòðîâ óðàâíåíèé ìíîæåñòâåííîé ðåãðåññèè óñòàíàâëèâàëàñü ñ èñïîëüçîâàíèåì îäíîñòîðîííåãî âàðèàíòà êðèòåðèÿ Ôèøåðà. Ïðîâåäåííûì èññëåäîâàíèåì çàâèñèìîñòè îòíîñèòåëüíûõ îáúåìîâ òðàáåêóëÿðíîãî êîìïîíåíòà, áåëîé è êðàñíîé ïóëüïû ñåëåçåíêè îò àíå âûÿâëåíî. Âìåñòå ñ òåì óñòàíîâëåíà ëèíåéíàÿ çàâèñèìîñòü ïîêàçàòåëåé ÒÊ, ÄËÓ, ÏÐËÓ è ÒÑÖÀ îò ÃÂ. Âûðàæåííîñòü è íàïðàâëåíèå ñâÿçè óêàçàííûõ ãèñòîñòðóêòóð ñåëåçåíêè ñ àîêàçàëèñü ðàçëè÷íûìè (òàáë. 1). Òàáëèöà 1 Õàðàêòåð ñèëû ñâÿçè ìåæäó àè îñíîâíûìè ìîðôîìåòðè÷åñêèìè ïàðàìåòðàìè ôåòàëüíîé ñåëåçåíêè Коэффициент корреляции r t P ТК 0,536 3,414 <0,002 Гистоструктуры фетальной селезенки ДЛУ ПРЛУ ТСЦА ОДТК ОДБП ОДКП 0,683 - 0,806 0,607 0,257 - 0,100 - 0,086 5,022 7,327 4,101 1,436 0,541 0,465 <0,0001 <0,0001 <0,001 >0,20 >0,50 >0,50 Îäíîôàêòîðíîìó ðåãðåññèîííîìó àíàëèçó ïîäâåðãëèñü äàííûå ìîðôîìåòðèè ãèñòîñòðóêòóð ñ óìåðåííûìè è ñèëüíî âûðàæåííûìè êîððåëÿöèîííûìè ñâÿçÿìè ñ ÃÂ. Ðåãðåññèîííûé àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî àïî èìåþùèìñÿ çíà÷åíèÿì ãèñòîñòðóêòóð ñåëåçåíêè ìîæíî âû÷èñëÿòü ïî ñëåäóþùèì ôîðìóëàì: у = 19,9 + 0,62 х1 ± 4,237 ta × 1,032 + ( х1 - 12,84) 2 / 557,283 ; у = 13,84 + 0,09 х2 ± 3,747 ta × 1,032 + ( х 2 - 153,16) 2 / 40472,79 ; у = 38,30 – 1,08 х3 ± 2,986 ta × 1,032 + ( х 3 - 9,72) 2 / 408,48 ; у = 18,24 + 1,38 х4 ± 3,955 ta × 1,032 + ( х 4 - 6,96) 2 / 147,85 , ãäå ó - äîâåðèòåëüíàÿ îáëàñòü äëÿ çíà÷åíèé àâ íåäåëÿõ; õ1, õ2, õ4 - ïîëó÷åííûå ïðè ãèñòîìåòðèè êîíêðåòíîé ñåëåçåíêè çíà÷åíèÿ ñîîòâåòñòâåííî ÒÊ, ÄËÓ è ÒÑÖÀ â ìêì; õ3 - ÏÐËÓ â ñòàíäàðòíîì ïîëå çðåíèÿ ìèêðîñêîïà (ïëîùàäüþ 1,8 ìì2); t - òàáëè÷íîå çíà÷åíèå êðèòåðèÿ Ñòüþäåíòà ïðè ëþáîì òðåáóåìîì óðîâíå çíà÷èìîñòè è ïðè v=n-2=29 ñòåïåíÿõ ñâîáîäû. Âñå ïàðàìåòðû ïîëó÷åííûõ îäíîôàêòîðíûõ ðåãðåññèîííûõ ìîäåëåé ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíû (òàáë. 2). Òàáëèöà 2 Ñòàòèñòè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ïàðàìåòðîâ îäíîôàêòîðíûõ ðåãðåññèîííûõ ìîäåëåé îïðåäåëåíèÿ àГистоструктуры ТК ДЛУ ПРЛУ ТСЦА Параметры уравнений регрессии коэффициент сдвига а 19,9 13,84 38,30 18,24 t 8,203 4,724 24,98 7,690 Р <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 коэффициент наклона а 0,62 0,09 -1,08 1,38 t 3,464 4,839 7,297 4,246 Р <0,002 <0,0001 <0,0001 <0,001 Çàòåì ïîëó÷åííûå äàííûå áûëè ïîäâåðãíóòû ìíîãîôàêòîðíîìó ðåãðåññèîííîìó àíàëèçó äëÿ ïîñòðîåíèÿ ìîðôîëîãî-ìàòåìàòè÷åñêèõ ìîäåëåé, ïîçâîëÿþùèõ èñïîëüçîâàòü äëÿ îïðåäåëåíèÿ àçíà÷åíèÿ äâóõ ëþáûõ ìîðôîìåòðè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ: у = 11 + 0,399 х1 + 0,076 х2; у = 32,82 + 0,326 х1 – 0,947 х3; у = 17,27 + 0,249 х1 + 1,054 х4; у = 28,53 + 0,048 х2 – 0,830 х3; у = 9,57 + 0,073 х2 + 1,015 х4; у = 30,49 – 0,905 х3 + 0,880 х4, ãäå îáîçíà÷åíèÿ âëèÿþùèõ ïåðåìåííûõ òå æå, à ó ñðåäíåå çíà÷åíèå ÃÂ. Ïðè ïðîâåðêå çíà÷èìîñòè ìíîæåñòâåííîé ðåãðåññèè (íóëåâàÿ ãèïîòåçà: b1 =b2 = 0) ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîå îòëè÷èå êîýôôèöèåíòîâ ðåãðåññèè îò íóëÿ (Ð<0,05) ïîëó÷åíî òîëüêî â ðåãðåññèîííîé ìîäåëè, ñîñòîÿùåé èç ïîêàçàòåëåé ÏÐËÓ è ÒÑÖÀ. Òàê æå óñòàíîâëåíî îòñóòñòâèå ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîãî (Ð<0,05) çíà÷èòåëüíîãî óëó÷øåíèÿ îöåíêè àïî êàæäîìó èç ÷åòûðåõ èñïîëüçîâàííûõ ìîðôîìåòðè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ ïðè ââåäåíèè â ðåãðåññèîííóþ ìîäåëü ëþáîãî äðóãîãî èç ýòèõ ïàðàìåòðîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì ðàñ÷åò äîâåðèòåëüíûõ îáëàñòåé çíà÷åíèé ÃÂ, îïðåäåëÿåìûõ íà îñíîâå äâóõôàêòîðíûõ ðåãðåññèîííûõ ìîäåëåé, íå ïðîèçâîäèëñÿ. Îïðåäåëåíèå êîýôôèöèåíòîâ ïàðíîé êîððåëÿöèè ìåæäó ãèñòîëîãè÷åñêèìè êîìïîíåíòàìè ñåëåçåíêè ïîêàçàëî íàëè÷èå ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ êîððåëÿöèîííûõ ñâÿçåé ìåæäó âñåìè èñïîëüçóåìûìè äëÿ ïîñòðîåíèÿ ìàòåìàòè÷åñêèõ ìîäåëåé ìîðôîìåòðè÷åñêèìè ïîêàçàòåëÿìè (òàáë. 3). Ïîñêîëüêó íàëè÷èå ñîáñòâåííûõ ñòîõàñòè÷åñêèõ ñâÿçåé ìåæäó âêëþ÷àåìûìè â óðàâíåíèå ìíîæåñòâåííîé ðåãðåññèè ïåðåìåííûìè ÿâëÿåòñÿ êðàéíå íåæåëàòåëüíûì ÿâëåíèåì [7], áûëè îïðåäåëåíû êîýôôèöèåíòû ÷àñòíîé êîððåëÿöèè ìåæäó êàæäûìè äâóìÿ âëèÿþùèìè ïåðåìåííûìè ïðè èñêëþ÷åíèè âëèÿíèÿ âñåõ îñòàëüíûõ ïåðåìåííûõ è ïîêàçàòåëè èíòåíñèâíîñòè ìóëüòèêîëèíåàðíîñòè. 17 Òàáëèöà 3 Êîýôôèöèåíòû ïàðíîé êîððåëÿöèè ìåæäó ãèñòîëîãè÷åñêèìè êîìïîíåíòàìè ôåòàëüíîé ñåëåçåíêè ТК ДЛУ 0,320 (t=1,818; Р<0,05) ТК 1 ДЛУ 0,320 1 ПРЛУ - 0,356 (t=2,046; Р<0,025) - 0,518 (t=3,258; Р<0,005) ПРЛУ - 0,356 -0,518 1 0,625* 0,302 - 0,330* ТСЦА ТСЦА 0,625* (t=4,31; Р<0,0005) 0,302 (t=1,706; Р<0,05) - 0,330* (t=1,886; Р<0,05) 1 Ïðèìå÷àíèå. Çâåçäî÷êîé îòìå÷åíû êîððåëÿöèîííûå ïàðû, ñîõðàíÿþùèå ñòàòèñòè÷åñêóþ äîñòîâåðíîñòü ïðè èñêëþ÷åíèè âëèÿíèÿ âñåõ îñòàëüíûõ ïåðåìåííûõ. Ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíàÿ ÷àñòíàÿ êîððåëÿöèÿ (Ð< 0,05) îáíàðóæåíà ìåæäó ñëåäóþùèìè ïåðåìåííûìè: ÒÊ è ÒÑÖÀ (rõ1õ2.óõ2õ3 = 0,419), ÏÐËÓ è ÒÑÖÀ (rõ3õ8.óõ1õ2 = 0,327). Àíàëèç âîçìîæíîñòè âêëþ÷åíèÿ â ðåãðåññèîííóþ ìîäåëü âñåõ ÷åòûðåõ ïåðåìåííûõ ïîêàçàë, ÷òî íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíî ïðè ïîñòðîåíèè ìíîãîôàêòîðíîé ðåãðåññèîííîé ìîäåëè íå çàìåíÿòü ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûå êîððåëÿöèîííûå ïàðû ôèêòèâíûìè ïðèçíàêàìè ïî ìåòîäó ãëàâíûõ êîìïîíåíò [7], à èñêëþ÷èòü èç ðàññìîòðåíèÿ ïîêàçàòåëü ÒÑÖÀ. Íà íåîáõîäèìîñòü èñêëþ÷åíèÿ äàííîãî ïîêàçàòåëÿ óêàçûâàþò íåäîñòàòî÷íî áîëüøàÿ âåëè÷èíà êîýôôèöèåíòîâ ÷àñòíîé êîððåëÿöèè ìåæäó ïåðåìåííûìè ÒÊ è ÒÑÖÀ, ÏÐËÓ è ÒÑÖÀ, îòñóòñòâèå ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîãî ïîâûøåíèÿ çíà÷èìîñòè êîýôôèöèåíòà ìíîæåñòâåííîé êîððåëÿöèè ró.õ1õ2õ3õ4 = 0,893 ïî ñðàâíåíèþ ñ êîýôôèöèåíòîì ró.õ1õ2õ3 = 0,890 (F = 0,640; Ð<0,10), à òàêæå òîò ôàêò, ÷òî èñêëþ÷åíèå ïîêàçàòåëÿ ÒÑÖÀ èç ìíîãîôàêòîðíîé ìîäåëè ñîïðîâîæäàåòñÿ êðàéíå íåçíà÷èòåëüíûì (íà 0,005) ñíèæåíèåì âåëè÷èíû êîýôôèöèåíòà ìíîæåñòâåííîé äåòåðìèíàöèè íà ôîíå âûðàæåííîãî (íà 0,115) óìåíüøåíèÿ ïîêàçàòåëÿ èíòåíñèâíîñòè ìóëüòèêîëèíåàðíîñòè (òàáë. 4). Òî åñòü äîëÿ äèñïåðñèè çíà÷åíèé ÃÂ, îïðåäåëÿåìàÿ ôàêòîðàìè ÒÊ, ÄËÓ, ÏÐËÓ è ÒÑÖÀ ïðàêòè÷åñêè ðàâíà äîëè äèñïåðñèè, îïðåäåëÿåìîé òåìè æå ôàêòîðàìè áåç ó÷åòà âåëè÷èíû ÒÑÖÀ. Ïðè îòñóòñòâèè ïîêàçàòåëÿ ÒÑÖÀ âû÷èñëåíèåì êîýôôèöèåíòîâ ÷àñòíîé êîððåëÿöèè ìåæäó êàæäûìè äâóìÿ îñòàâøèìèñÿ âëèÿþùèìè ïåðåìåííûìè ïðè èñêëþ÷åíèè âëèÿíèÿ âñåõ îñòàëüíûõ ïåðåìåííûõ, ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ êîððåëÿöèîííûõ ïàð ïðè óðîâíå çíà÷èìîñòè =0,05 íå âûÿâëåíî. Îòìå÷åíî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîå (Ð<0,05) óâåëè÷åíèå çíà÷èìîñòè êîýôôèöèåíòà ìíîæåñòâåííîé êîððåëÿöèè r ó.õ1õ2õ3 = 0,890 ïî ñðàâíåíèþ ñ êîððåëÿöèîííûìè ñâÿçÿìè ïåðåìåííûõ îñòàëüíûõ óðàâíåíèé îäíî- è äâóõôàêòîðíîé ðåãðåññèè. Ýòî ïîçâîëèëî ñîçäàòü ìíîãîôàêòîðíóþ ìîäåëü îïðåäåëåíèÿ àíà îñíîâå èñïîëüçîâàíèÿ òðåõ ïàðàìåòðîâ: ÒÊ, ÄËÓ è ÏÐËÓ. Îöåíêà äîâåðèòåëüíîé îáëàñòè çíà÷åíèé ÃÂ, îïðåäåëÿåìûõ ïðè èñïîëüçîâàíèè òðåõôàêòîðíîé ðåãðåññèîííîé ìîäåëè, ïðîèçâåäåíà íà îñíîâå àíàëèçà ðàçíîñòè ìåæäó îæèäàåìûìè òåîðåòè÷åñêèìè è ôàêòè÷åñêèìè çíà÷åíèÿìè ÃÂ. Ñîâîêóïíîñòü çíà÷åíèé ðàçíîñòè ìåæäó âû÷èñëåííûì ïî ðåãðåññèîííîé ìîäåëè è ôàêòè÷åñêèì àïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íîðìàëüíîå ðàñïðåäåëåíèå ñî ñðåäíèì, ðàâíûì íóëþ è ñòàíäàðòíûì îòêëîíåíèåì, ðàâíûì 2,61. Ñ ó÷åòîì ýòîãî, äîâåðèòåëüíàÿ îáëàñòü äëÿ çíà÷åíèé àâ íåäåëÿõ îïðåäåëÿåòñÿ ïî ôîðìóëå: у = 15,86 + 0,265 х1 + 0,082 х2 - 0,413 х3 ± 2,61 × Кa, ãäå õ1, õ2, õ3 - çíà÷åíèÿ ÒÊ, ÄËÓ è ÏÐËÓ ñîîòâåòñòâåííî; Ê - òàáëè÷íîå èëè ãðàôè÷åñêîå çíà÷åíèå äîïóñòèìîãî êîýôôèöèåíòà, çàâèñÿùåãî îò îáúåìà âûáîðêè è äîëè ÷ëåíîâ ñîâîêóïíîñòè, êîòîðûå äîëæíû ïîïàñòü â çàäàííûé 100 (1-a) - ïðîöåíòíûé äîâåðèòåëüíûé èíòåðâàë [2, 4]. Âûâîäû Ïðîâåäåííûì èññëåäîâàíèåì âûÿâëåíà ëèíåéíàÿ çàâèñèìîñòü êîëè÷åñòâåííûõ ïîêàçàòåëåé îñíîâíûõ ãèñòîñòðóêòóð ôåòàëüíîé ñåëåçåíêè îò ÃÂ. Ñîçäàííûå íà îñíîâå èñïîëüçîâàíèÿ âûÿâëåííûõ çàêîíîìåðíîñòåé ìîðôîëîãî-ìàòåìàòè÷åñêèå ìîäåëè îïðåäåëåíèÿ àíåòðóäîåìêè â ïëàíå îöåíêè ìîðôîìåòðè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ è ïðèìåíèìû äàæå ïðè èññëåäîâàíèè èçìåíåííûõ è ôðàãìåíòèðîâàííûõ òðóïîâ. Ïîëó÷åííûå äàííûå ïðåäñòàâëÿþòñÿ âàæíûìè êàê äëÿ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòíîé ïðàêòèêè, òàê è äëÿ èçó÷åíèÿ äðóãèõ ïðîáëåì ïåðèíàòàëüíîé ìîðôîëîãèè. Ëèòåðàòóðà 1. Àâòàíäèëîâ Ã.Ã. Îñíîâû êîëè÷åñòâåííîé ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè: Ó÷åáíîå ïîñîáèå. - Ì., 2002. 2. Ãëàíö Ñ. Ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêàÿ ñòàòèñòèêà: Ïåð. ñ àíãë. - Ì., 1998. 3. Ãëóõîâåö Í.Ã., Ãëóõîâåö Á.È. Àíòðîïîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè è ìàññà îðãàíîâ ïëîäà ïðè ïîçäíåì ïðåðûâàíèè áåðåìåííîñòè: Ìåòîä. ïîñîáèå. - ÑÏá., 1995. 4. Çàêñ. À. Ñòàòèñòè÷åñêîå îöåíèâàíèå: Ïåð. ñ íåì. - Ì., 1976. 5. Êðàâöîâà Ã.È. // Áîëåçíè ïëîäà, íîâîðîæäåííîãî è ðåáåíêà: Íîçîëîãèÿ, äèàãíîñòèêà, ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ: Ñïðàâ. ïîñîáèå / Ïîä ðåä. Å.Ä. ×åðñòâîãî, Ã.È. Êðàâöîâîé. - Ìèíñê, 1996. - Ñ. 62-69. 6. Ìèëîâàíîâ À.Ï. Ïàòîëîãèÿ ñèñòåìû ìàòü-ïëàöåíòà-ïëîä: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. - Ì., 1999. 7. Ñëàâèí Ì.Á. Ìåòîäû ñèñòåìíîãî àíàëèçà â ìåäèöèíñêèõ èññëåäîâàíèÿõ. - Ì., 1989. © Â.È. Âèòåð, Î.Á. Äîëãîâà, Ã.À. Âèøíåâñêèé, È.Å. Âàëàìèíà, 2003 ÓÄÊ 340.621: 616-089.168.1-06 Â.È. Âèòåð, Î.Á. Äîëãîâà, Ã.À. Âèøíåâñêèé, È.Å. Âàëàìèíà ÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß Â ËÅÃÊÈÕ Ó ËÈÖ, ÑÊÎÍ×ÀÂØÈÕÑß Â ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÀÕ ÎÒ ×ÅÐÅÏÍÎ-ÌÎÇÃÎÂÎÉ ÒÐÀÂÌÛ Êàôåäðà ñóäåáíîé ìåäèöèíû (çàâ. êàôåäðîé - ïðîô. Â.È.Âèòåð) Èæåâñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, êàôåäðà ñóäåáíîé ìåäèöèíû (çàâ. êàôåäðîé - äîö. Ã.À.Âèøíåâñêèé) Óðàëüñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè Îñâåùåíû âîïðîñû ýòèîïàòîãåíåçà ïíåâìîíèé, îòåêà ëåãêèõ è äð. èçìåíåíèé ñèñòåìû îðãàíîâ äûõàíèÿ ïðè ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìå. Ïðåäñòàâëåí êîìïëåêñ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ è çàâèñèìîñòü ðàçâèòèÿ èçìåíåíèé 18 ëåãî÷íîé òêàíè îò ðÿäà ýêçîãåííûõ è ýíäîãåííûõ ôàêòîðîâ. Íàìå÷åíû ïåðñïåêòèâû äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé ìîðôîëîãèè ëåãêèõ äëÿ öåëåé ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé è êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ëåãêèõ, ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ, ñóäåáíîìåäèöèíñêàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïðàêòèêà. V.I.Viter, O.B. Dolgova, G.A.Vishnevskii, I.E.Valamina MORPHOLOGIKAL CHANGES IN THE LUNGS IN PATIENTS DIED DUE CRANIOCEREBRAL TRAUMA IN INPATIENT DEPARTMENT Izhevsk-Ekaterinburg The problems of etiology and pathogenesis of pneumonia, pulmonary edema and other pulmonary compl ications of craniocerebral trauma are revealed in this work. The complex of morphological changes in lungs as well as their dependence on the effect of various exogenous and endogenous factors is presented here. Further research into the lungs morphology for the purposes of medico-legal and cl inical practice is outl ined. Key words: morphological changes of the lungs,craniocerebral trauma,medical institutions,medico-legal and clinical practice.  ïðàêòèêå ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ ýêñïåðòîâ è âðà÷åé êëèíèê àêòóàëüíà ïðîáëåìà äèàãíîñòèêè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñèñòåìû îðãàíîâ äûõàíèÿ ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå (Ò×ÌÒ). Óæå â ïåðâûå ÷àñû è ñóòêè ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïîñòðàäàâøèõ ñ Ò×ÌÒ áîëåå ÷åì â 70% íàáëþäåíèé îáíàðóæèâàþòñÿ ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ - ïîëíîêðîâèå, îòåê ëåãêèõ è âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ - ïíåâìîíèè [30, 39]. Ïîñëåäíèå ëèäèðóþò â ñòðóêòóðå ëåòàëüíîñòè îò ýêñòðàêðàíèàëüíûõ îñëîæíåíèé Ò×ÌÒ, ÷àñòîòà ïíåâìîíèé ñîñòàâëÿåò 30-86% [5, 16, 41, 46, 48].  ñëó÷àÿõ äëèòåëüíîãî ïåðåæèâàíèÿ çàêðûòîé Ò×ÌÒ è ñìåðòè áîëüíûõ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ îáíàðóæèâàþòñÿ â 8-96,7% íàáëþäåíèé [11], íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ñòàöèîíàðíûõ áîëüíûõ ñ çàêðûòîé Ò×ÌÒ ïíåâìîíèè ñòàíîâÿòñÿ â 15,3% ñëó÷àåâ [20]. Ïðîäîëæàåò îñòàâàòüñÿ âûñîêèì ÷èñëî ñëó÷àåâ ðàçâèòèÿ ïíåâìîíèé, àòåëåêòàçîâ è îòåêà ëåãêèõ ó ïðîîïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ, íåñìîòðÿ íà íåñîìíåííûå óñïåõè õèðóðãè, àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàòîëîãèè [8, 22, 27]. Ñðåäè ôàêòîðîâ, âëèÿþùèõ íà ñêîðîñòü ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ëåãêèõ, îòìå÷àåòñÿ òÿæåñòü ×ÌÒ, îïðåäåëÿþùàÿ áîëåå áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå ïàòîëîãèè ëåãêèõ ïðè äèýíöåôàëüíîé è ìåçåíöåôàëüíî-áóëüáàðíîé ôîðìå ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà [19, 33]. Ýêñïåðèìåíòàëüíî îïðåäåëåíà çàâèñèìîñòü ñòåïåíè ðàçâèòèÿ îòåêà ëåãêèõ è ïîñëåäóþùåé ïíåâìîíèè îò çîíû ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ñ âûÿâëåíèåì "ýäåìîãåííûõ" îòäåëîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, â ÷àñòíîñòè, â ïðåîïòè÷åñêîé çîíå ãèïîòàëàìóñà [36]. Ñðåäè óñëîâèé, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ ïíåâìîíèé, óêàçûâàåòñÿ ïîæèëîé âîçðàñò [7, 32, 33], õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, íàëè÷èå è ïðîäîëæèòåëüíîñòü íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ, êîíòàêò ñ êðèòè÷åñêèìè â îòíîøåíèè ðàçâèòèÿ èíôåêöèè ïðåäìåòàìè [32, 33, 47], îáúåì îïåðàöèé [7], ýíäîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ, ïîâûøàþùàÿ ðèñê ðàçâèòèÿ ïíåâìîíèè ñ 7 äî 21%, èíãàëÿöèîííûé íàðêîç, òðàõåîñòîìèÿ, äëèòåëüíîñòü íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå, âðåìÿ óòðàòû ñîçíàíèÿ, íàðóøåíèÿ ãëîòàíèÿ [24, 32, 33, 45]. Êëèíè÷åñêè âûäåëÿþò ñìåíÿþùèå äðóã äðóãà ôîðìû äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè: íåéðîãåííóþ, îáòóðàöèîííóþ è áðîíõîëåãî÷íóþ (ïàðåíõèìàòîçíóþ) ôîðìó [13, 28]. Ìîðôîëîãàìè ñîîòâåòñòâåííî îïðåäåëåíû ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ, òàêèå êàê àñïèðàöèÿ ñåêðåòà ðîòîãëîòêè, âäûõàíèå àýðîçîëÿ, ñîäåðæàùåãî ìèêðîîðãàíèçìû, ãåìàòîãåííîå ðàñïðîñòðàíåíèå èç îòäàëåííîãî î÷àãà èíôåêöèè, íåïîñðåäñòâåííîå ðàñïðîñòðàíåíèå èç ñîñåäíåãî èíôèöèðîâàííîãî ó÷àñòêà òêàíè, à òàêæå íàðóøåíèå ãåìîäèíàìèêè â íåâåíòåëèðóåìîì ñåãìåíòå (øóíò) è íåäîñòàòî÷íîñòü äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ (àòåëåêòàç) [12, 29, 32]. Èìåþùèé ìåñòî îáñòðóê- òèâíûé ñèíäðîì ñêëàäûâàåòñÿ èç ïðåõîäÿùåé ãèïîòîíèè, âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè áðîíõîâ, óãíåòåíèÿ êàøëåâîãî ðåôëåêñà è ñîáñòâåííî îáñòðóêöèè áðîíõèàëüíûì ñåêðåòîì [13]. Ãèïåðñåêðåöèþ áðîíõèàëüíîãî ýïèòåëèÿ [12] ó áîëüíûõ ñ Ò×ÌÒ ñâÿçûâàþò ñ íàðóøåíèåì ëåãî÷íîé ãåìîäèíàìèêè òèïà âåíîçíîãî çàñòîÿ íà ôîíå ãèïîêñåìèè [16]. Ðàçâèâàþùèéñÿ ïðè Ò×ÌÒ îòåê ëåãêèõ îòíîñÿò ê íåéðîòè÷åñêèì èëè íåâðîãåííûì [10, 17]. Êðîìå òîãî, ïðè Ò×ÌÒ íàðóøàþòñÿ ôóíêöèè ìåðöàòåëüíîãî ýïèòåëèÿ èç-çà ïðÿìîé òðàâìû â õîäå ðåàíèìàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé è âûêëþ÷åíèÿ êàøëåâîãî ðåôëåêñà ïðè òðàâìå ñòâîëîâîãî îòäåëà ìîçãà è ÈÂË. Ôîðìèðóþùèéñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñ íåâîñïàëèòåëüíûõ è íåêàðäèîãåííûõ ïîâðåæäåíèé ëåãêèõ îïðåäåëÿþò êàê ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì (ÐÄÑ) èëè "øîêîâîå ëåãêîå", ðàçâèòèå êîòîðîãî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâðåæäåíèåì àëüâåîëÿðíî-êàïèëëÿðíîé ìåìáðàíû, èíòåðñòèöèàëüíûì îòåêîì ëåãêèõ, ìèêðîàòåëåêòàçèðîâàíèåì è îáðàçîâàíèåì â àëüâåîëàõ è áðîíõèîëàõ ãèàëèíîâûõ ìåìáðàí. "Øîêîâîå ëåãêîå" âñåãäà ñëóæèò ôîíîì äëÿ ðàçâèòèÿ ïíåâìîíèè, îáû÷íî äèàãíîñòèðóåòñÿ â ïåðâûå 5-7 äíåé ïîñëå òðàâìû èëè îïåðàöèè [3, 6, 15, 38]. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ðÿä àâòîðîâ íå ðàññìàòðèâàþò ëåãêîå êàê øîêîâûé îðãàí ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå, ïîñêîëüêó ïîíÿòèå "øîêîâûé" èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îáîçíà÷åíèÿ îðãàíà, ïåðâè÷íîå ïîðàæåíèå êîòîðîãî ïîñëóæèëî ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ øîêà, ëèáî îðãàíà, ïîðàæåíèå êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ èçáèðàòåëüíûì èëè âåäóùèì â êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêîé êàðòèíå øîêà.  ïîñëåäóþùåì â òêàíè ïðîèñõîäèò àäãåçèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ ê ïîâåðõíîñòè ýïèòåëèÿ áðîíõîâ â óñëîâèÿõ äèñôóíêöèè ðåñíèò÷àòîãî ýïèòåëèÿ, ïîâðåæäåíèå ìåìáðàí êëåòîê è ôîðìèðîâàíèå ñèãíàëîâ, ëåæàùèõ â îñíîâå âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà. Ïðè ýòîì çíà÷èòåëüíóþ ðîëü èãðàåò èíâàçèÿ, âíóòðèêëåòî÷íàÿ ïåðñèñòåíöèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ, âûðàáîòêà ýêçî- è çíäîòîêñèíîâ. Íà ôîíå ðàññòðîéñòâ ëåãî÷íîãî ãàçîîáìåíà [31] âîçìîæíî âòîðè÷íîå èíôèöèðîâàíèå ëåãêèõ [4, 23]. Âûçûâàòü ãîñïèòàëüíóþ ïíåâìîíèþ ìîãóò âñå èçâåñòíûå íà ñåãîäíÿøíèé äåíü èíôåêöèîííûå àãåíòû: â ðÿäó àêòóàëüíûõ âîçáóäèòåëåé äîìèíèðóþò àýðîáíûå êèøå÷íûå ãðàì-îòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè: ïðåäñòàâèòåëè ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae (ïðåæäå âñåãî, Klebsiella è Enterobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa; ñòàôèëîêîêêè è ñòðåïòîêîêêè, êàê ïðàâèëî, â àññîöèàöèè. Âîçáóäèòåëÿìè àñïèðàöèîííûõ ïíåâìîíèé îáû÷íî îêàçûâàþòñÿ àññîöèàöèè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ è ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé ñ àíàýðîáíûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè [18, 32]. Ñðåäè ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé íàèáîëåå ÷àñòî âûÿâëÿþò ñèíåãíîéíóþ ïàëî÷êó, îñîáåííî ó áîëüíûõ, êîòîðûì ïðîâîäèëàñü èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ. Ó áîëüíûõ ñ íàðóøåíèåì ñîçíàíèÿ âîçáóäèòåëÿìè ïíåâìîíèè ÷àñòî áûâà- 19 þò àíàýðîáû [18]. Ïî äàííûì çàðóáåæíûõ àâòîðîâ, ñðåäè âîçáóäèòåëåé íîçîêîìèíàëüíûõ ïíåâìîíèé ïðåîáëàäàþò ãðàì-îòðèöàòåëüíûå àýðîáû, â òîì ÷èñëå àññîöèàöèè ñ âèðócàìè ãðèïïà è âèðóñîì ãåïàòèòà À [47]. Ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ íà äëèòåëüíîé ÈÂË "àìáóëàòîðíàÿ" ôëîðà, ïðåäñòàâëåííàÿ ãðàì-ïîëîæèòåëüíûìè áàêòåðèÿìè, ê 35 ñóòêàì ïîëíîñòüþ çàìåíÿëàñü íà ãðàì-îòðèöàòåëüíóþ [25]. Ê áàêòåðèàëüíîé ôëîðå, ÷àùå ïðåäñòàâëåííîé àññîöèàöèåé 2-4 âîçáóäèòåëåé, â äàëüíåéøåì îòìå÷àëîñü ïðèñîåäèíåíèå äðîææåïîäîáíûõ ãðèáîâ [11]. Íàêîïëåíèå ïðîäóêòîâ íàðóøåííîãî ìåòàáîëèçìà ñïîñîáñòâóåò óãíåòåíèþ òêàíåâîãî äûõàíèÿ, ïîâûøåíèþ ïðîíèöàåìîñòè ìåìáðàí, óâåëè÷åíèþ âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé [21]. Ò×ÌÒ ñîïóòñòâóåò òðîìáîãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì (ÒÃÑ), êîòîðûé ðàçâèâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå âûñâîáîæäåíèÿ èç ïîäâåðãøèõñÿ òðàâìå òêàíåé ãîëîâíîãî ìîçãà êîàãóëÿöèîííî àêòèâíûõ âåùåñòâ, âûçûâàþùèõ ÄÂÑ [2].  ïåðâûå ñóòêè âûÿâëÿåòñÿ ãèïîêîàãóëÿöèÿ, ñî 2-3 äíÿ - ãèïåðêîàãóëÿöèÿ (íàèáîëåå âûðàæåííàÿ íà 7-11 äåíü), ñïîñîáñòâóþùàÿ ðàçâèòèþ òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé [11]. Îáðàçóåòñÿ çàìêíóòûé êðóã: ñîñòîÿíèå ðàçëè÷íûõ ñèñòåì è îðãàíîâ ðåçêî óõóäøàåòñÿ, óãëóáëÿåòñÿ ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ. Ïîñòóïëåíèå ñ òîêîì ëèìôû â êðîâü ïðîäóêòîâ íàðóøåííîãî ìåòàáîëèçìà, âàçîàêòèâíûõ âåùåñòâ, àêòèâàöèÿ ïðîòåîëèòè÷åñêîé ñèñòåìû, ïîâûøåíèå îáùåêîàãóëÿöèîííîãî ïîòåíöèàëà ïðèâîäÿò ê òÿæåëîìó òîêñèêîçó, óãëóáëÿåìîìó íàðóøåíèÿìè ìèêðîöèðêóëÿöèè, îêàí÷èâàÿñü ÄÂÑ-ñèíäðîìîì è ãèïîâîëåìè÷åñêèì øîêîì. Èçáûòî÷íîå íàêîïëåíèå áèîàêòèâíûõ ïåïòèäîâ, ýêçî-, ýíäîòîêñèíîâ âûçûâàåò ïîâðåæäåíèå îðãàíîâ è ñèñòåì, ïðîÿâëÿþùèõñÿ íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêèè, ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, äûõàíèÿ, òåðìîðåãóëÿöèè è äðóãèõ ôóíêöèé îðãàíèçìà, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì ñèíäðîìà ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè [11]. Ëåãêèå ÷óòêî ðåàãèðóþò íà òðàâìó è èçìåíåíèÿ â ëåãî÷íîé òêàíè çàâèñÿò îò äëèòåëüíîñòè æèçíè ïîñòðàäàâøèõ [9]. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ïîêàçàëè, ÷òî ïðè ×ÌÒ ïðîèñõîäèò ïåðåðàñïðåäåëåíèå çåðíèñòûõ ëåéêîöèòîâ â ëåãêèõ ñ ïåðåõîäîì òêàíåâîãî ëåéêîöèòîçà (÷åðåç 6 ÷àñîâ è áîëåå) â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â âèäå î÷àãîâîé, à çàòåì ñëèâíîé ïíåâìîíèè [40]. ×åðåç 30-40 ìèíóò ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ â ëåãêèõ óâåëè÷èâàëîñü äî âåðõíèõ ãðàíèö íîðìû, ëåéêîöèòû íàêàïëèâàëèñü, â îñíîâíîì, â êàïèëëÿðÿõ ìåæàëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäîê, ñîçäàâàÿ âïå÷àòëåíèå èíòåðñòèöèàëüíîé ïíåâìîíèè [14]. Ìåëêèå î÷àãè ëåéêîöèòàðíîãî ýêññóäàòà â ëåãêèõ îáíàðóæèâàþòñÿ ó 21,7% óìåðøèõ óæå â ïåðâûé ÷àñ ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð; â ïîñëåäóþùåì âåðîÿòíîñòü îáíàðóæåíèÿ òàêèõ î÷àãîâ âîçðàñòàëà è äîñòèãàëà âûñîêèõ öèôð ê íà÷àëó âòîðîé ïîëîâèíû ñóòîê [30]. Ó ëèö, ïîãèáøèõ ÷åðåç 1 ÷àñ ïîñëå òðàâìû, â ëåãêèõ îòìå÷àëîñü íåðàâíîìåðíîå êðîâåíàïîëíåíèå ñ íàëè÷èåì êðóïíûõ ó÷àñòêîâ êðîâîèçëèÿíèé è î÷àãîâîãî îòåêà, â îòäåëüíûõ ñîñóäàõ íàáëþäàëñÿ ñòàç êðîâè ñ êðàåâûì ñòîÿíèåì ëåéêîöèòîâ, ñëàáàÿ ñòåïåíü æèðîâîé ýìáîëèè â êàïèëëÿðàõ è ìåëêèõ àðòåðèÿõ. ×åðåç 2 ÷àñà íàáëþäàëîñü äàëüíåéøåå íàêîïëåíèå ëåéêîöèòîâ â àëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäêàõ è ïðîñâåòàõ àëüâåîë. Ðàññåÿííîå è ðàâíîìåðíîå ðàñïîëîæåíèå ãðàíóëîöèòîâ ñìåíÿëîñü âîçíèêíîâåíèåì î÷àãîâ, ãäå ëåéêîöèòû íàêëàäûâàëèñü, ñêëåèâàëèñü è íå ïîääàâàëèñü ïîäñ÷åòó. Ýòè èçìåíåíèÿ ðàñöåíèâàëè êàê ïåðåõîä òêàíåâîãî ëåéêîöèòîçà â âîñïàëåíèå. Ó ëèö, ïîãèáøèõ ÷åðåç 2-3 ÷àñà ïîñëå òðàâìû, îòìå÷àëîñü ïîëíîêðîâèå è îòåê, î÷àãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ è ó÷àñòêè ìèêðîàòåëåêòàçîâ, êðàåâîå ñòîÿíèå ëåéêîöèòîâ â ñîñóäàõ, ðàçìåëü÷åíèå æèðîâûõ ýìáîëîâ â ñîñóäàõ ìåæàëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäîê, ôàãîöèòîç êàïåëåê æèðà [1, 14].  ñëó÷àÿõ íàñòóïëåíèÿ ñìåðòè ÷åðåç 4-6 ÷àñîâ ïîñëå ïîëó÷åíèÿ òðàâìû, îòìå÷àëèñü ïðîöåññû ðàçðåøåíèÿ ñïàçìà ñîñóäîâ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà.  êðóïíûõ âíóòðèîðãàííûõ ñîñóäàõ îòìå÷àëîñü áîëüøîå êîëè÷åñòâî, äî ñîòåí, êëåòîê áåëîé êðîâè [34]. Ó ïîãèáøèõ ÷åðåç 5-6 ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû, íàáëþäàëîñü óâåëè÷åíèå ëåãêèõ â îáúåìå çà ñ÷åò ïîëíîêðîâèÿ, îòåêà ìåëêèõ ôîêóñîâ ñåðîçíî-äåñêâàìàöèîííîé, à êîå-ãäå ñåðîçíî-ãíîéíîé ïíåâìîíèè, îòìå÷àëîñü íàðàñòàíèå öèðêóëÿòîðíî-ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ ñ ÿâëåíèÿìè ñòàçà, êðàåâûì ñòîÿíèåì ëåéêîöèòîâ è ìèãðàöèåé ÷åðåç ñîñóäèñòóþ ñòåíêó [1]. Ïðè ñìåðòè ÷åðåç 6-9 ÷àñîâ ñîäåðæàíèå ëåéêîöèòîâ íàðàñòàëî, âñòðå÷àëèñü ó÷àñòêè âîñïàëåíèÿ, ãäå ëåéêîöèòû â ìåæàëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäêàõ, â àëüâåîëàõ, âîêðóã ñîñóäîâ è áðîíõîâ îáðàçîâûâàëè ñêîïëåíèÿ [14]. Ó áîëüíûõ, ñêîí÷àâøèõñÿ â ïåðâûå 12 ÷àñîâ ïîñëå òðàâìû ëåãêèå ìàêðîñêîïè÷åñêè âûãëÿäåëè âîçäóøíûìè, ìàëîêðîâíûìè, ñåðî-ðîçîâîãî öâåòà, ìàññà ñíèæåíà äî 900 ã [42]; ìèêðîñêîïè÷åñêè äèàãíîñòèðîâàëàñü ïåðâàÿ ñòàäèÿ "øîêîâîãî ëåãêîãî" - èøåìè÷åñêàÿ èëè âàçîñïàñòè÷åñêàÿ, ñî ñïàçìîì àðòåðèé è àðòåðèîë, ìàëîêðîâèåì ìåæàëüâåîëÿðíûõ êàïèëëÿðîâ è èõ ðåçêîé èçâèòîñòüþ, ìàëîêðîâèåì àðòåðèé, èñòîí÷åíèåì ìåæàëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäîê, îñòðîé ýìôèçåìîé [16, 42]. Ïðè íàñòóïëåíèè ñìåðòè â ïðåäåëàõ 1 ñóòîê àðòåðèàëüíàÿ ñåòü ëåãêèõ õàðàêòåðèçîâàëàñü íåðàâíîìåðíîñòüþ âíåøíèõ êîíòóðîâ, èçâèòîñòüþ õîäà, ïåðèêàëèáðîâêîé ïðîñâåòîâ, âñòðå÷àëèñü îáðûâû êîíòðàñòíîé òåíè ñîñóäîâ, íåðàâíîìåðíîå âåíîçíîå è êàïèëëÿðíîå ïîëíîêðîâèå, ñòàçû.  ýòîò æå ïåðèîä íàáëþäàþòñÿ èçìåíåíèÿ â íåðâíîì àïïàðàòå ëåãêèõ: ðåàêòèâíûå èçìåíåíèÿ íåðâíûõ âîëîêîí, äåñòðóêöèÿ, àðãèðîôèëèÿ, èñòîí÷åíèå, ôðàãìåòàöèÿ, âñòðå÷àþùèåñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ìèåëèíèçèðîâàííûõ âîëîêíàõ; ðåàêòèâíûå è äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ íàèáîëåå âûðàæåíû â ïðèâîäÿùåé ÷àñòè àôôåðåíòíîãî íåðâíîãî âîëîêíà, îáðàçóþùåãî îêîí÷àíèå. Ñòðóêòóðíûå ñäâèãè ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíû ñèëå ðàçäðàæàþùåãî àãåíòà [26]. ÐÄÑ ìîðôîëîãè÷åñêè îáíàðóæèâàåòñÿ íå÷àñòî, íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò ðàññòðîéñòâà êðîâîîáðàùåíèÿ è îòåê ëåãêèõ, áûñòðîå ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè â ëåãî÷íîé ïàðåíõèìå [28]. Ó ïîñòðàäàâøèõ, óìåðøèõ îò ÐÄÑ, ðàçâèâàþùåãîñÿ ïîñëå òðàâìû, ëåãêèå ïîëíîêðîâíû è îòå÷íû, ìàññà ïðåâûøàåò íîðìàëüíûå âåëè÷èíû â 2-4 ðàçà. Ïîâåðõíîñòü ëåãêèõ òåìíî-êðàñíîãî öâåòà ñ ñèíþøíûì îòòåíêîì, ïîä âèñöåðàëüíîé ïëåâðîé ìíîãî÷èñëåííûå êðîâîèçëèÿíèÿ; òêàíü ëåãêèõ ïëîòíàÿ, íà ðàçðåçå ñ îáèëüíûì âûäåëåíèåì îêðàøåííîé êðîâüþ ìóòíîé æèäêîñòè, íåðàâíîìåðíî ïÿòíèñòàÿ: ó÷àñòêè íîðìàëüíîé îêðàñêè ÷åðåäóþòñÿ ñ ó÷àñòêàìè êðàñíî-ôèîëåòîâîãî öâåòà, ïîñëåäíèå áåçâîçäóøíûå è òîíóò â âîäå. Ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ èíòåðñòèöèàëüíûé è âíóòðèàëüâåîëÿðíûé îòåê, ãèïåðåìèÿ àðòåðèîë è ìåæàëüâåîëÿðíûõ êàïèëëÿðîâ; â àðòåðèîëàõ îïðåäåëÿþòñÿ ìíîæåñòâåííûå òðîìáû, ñëàäæè ýðèòðîöèòîâ, èíîãäà ñêîïëåíèÿ ëåéêîöèòîâ áåç ïðèçíàêîâ èíôèëüòðèðîâàíèÿ; âñòðå÷àþòñÿ ïåðèâàñêóëÿðíûå è èíòåðñòèöèàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ; àëüâåîëû ñïàâøèåñÿ èëè çàïîëíåíû êðîâüþ, îòå÷íîé æèäêîñòüþ ñ áîëüøèì ñîäåðæàíèåì áåëêîâ, â ÷àñòíîñòè ôèáðèíà; çîíû àòåëåêòàçîâ ÷åðåäóþòñÿ ñ ó÷àñòêàìè äåôîðìèðîâàííûõ àëüâåîë, îáðàçóþùèõ ìåñòàìè 20 íåáîëüøèå êèñòîïîäîáíûå âçäóòèÿ [38]. Ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ ñðîêà ñìåðòè - áîëåå 1 ñóòîê - ïðè íàëè÷èè ÐÄÑ âûÿâëÿëèñü íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ â âèäå òðîìáîâ, ðàçìÿã÷åíèÿ ñ îáøèðíûìè áåññîñóäèñòûìè çîíàìè, äåôîðìèðîâàíèÿ ñîñóäîâ ñ îáðûâàìè "òåíåé". Ïðè ñìåðòè ÷åðåç 2 ñóòîê áûëè âèäíû äèàïåäåçíûå ãåìîððàãèè [35]. Ìîðôîëîãè÷åñêóþ êàðòèíó â ïåðèîä îò 12 ÷àñîâ äî 3 ñóòîê õàðàêòåðèçóåò ïåñòðîòà ëåãêèõ: âåðõóøå÷íûå ñåãìåíòû îñòàþòñÿ ìàëîèçìåíåííûìè, â çàäíå-íèæíèõ îòäåëàõ îïðåäåëÿëèñü íåðàâíîìåðíûå óïëîòíåíèÿ, ïîëíîêðîâèå, êðîâîèçëèÿíèÿ, î÷àãîâûå àòåëåêòàçû, ìàññà óâåëè÷èâàëàñü äî 1200-1300 ã. Ìèêðîñêîïè÷åñêè âûÿâëÿëîñü âåíîçíîå ïîëíîêðîâèå, ýðèòðî- è ëåéêîñòàçû â âåíàõ, ïðèçíàêè øóíòèðîâàíèÿ, ÷òî îïðåäåëÿåòñÿ êàê âòîðàÿ ñòàäèÿ øîêîâîãî ëåãêîãî [16]; èíòåðñòèöèàëüíûé îòåê ìåæàëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäîê íå âûðàæåí, îáíàðóæèâàþòñÿ ñëèâíûå è àöèíàðíûå àòåëåêòàçû è î÷àãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ïðîñâåò àëüâåîë, ðàññàñûâàþùèåñÿ ãåìîñèäåðîôàãàìè, àëüâåîëû çàïîëíåíû ãîìîãåííîé ýîçèíîôèëüíîé ìàññîé â âèäå ãëûáîê èëè ëåíò, ðàñïîëîæåííûõ âäîëü ñòåíîê àëüâåîë; ïíåâìîíèÿ ñî÷åòàåòñÿ ñ ãíîéíûì áðîíõèòîì [16, 42]. Íà 3 ñóòêè àëüâåîëû è áðîíõè ñïëîøü çàïîëíåíû ëåéêîöèòàðíûì ýêññóäàòîì; õàðàêòåðíà êàðòèíà ìåëêîî÷àãîâîé ïíåâìîíèè, ê 4 ñóòêàì î÷àãè ñòàíîâÿòñÿ îáøèðíûìè, ñëèâíûìè, ðèñóíîê ëåãî÷íîé òêàíè íå ðàçëè÷èì, ìåæàëüâåîëÿðíûå ïåðåãîðîäêè è ñòåíêè áðîíõîâ ðàñïëàâëåíû, âûÿâëÿþòñÿ àáñöåññû ëåãêèõ, ôèáðèíîçíûé ïëåâðèò [17]. Ó ñêîí÷àâøèõñÿ íà 4-10 ñóòêè âûðàæåíà êàðòèíà øîêîâîãî ëåãêîãî, àíàëîãè÷íàÿ îïèñàííîé âûøå. Ãèàëèíîâûå ìåìáðàíû è ãèàëèíîïîäîáíûå ìàññû ðàññàñûâàþòñÿ ìàêðîôàãàìè èëè ëåéêîöèòàìè, ìîæåò íàáëþäàòüñÿ îðãàíèçàöèÿ ãèàëèíîâûõ ìåìáðàí ñ óòîëùåíèåì ñòåíîê àëüâåîë. Ïî÷òè âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïíåâìîíèÿ ìàñêèðóåò êàðòèíó øîêîâîãî ëåãêîãî [16]. Ïðè ñìåðòè â ïåðèîä äî 8 ñóòîê ñîäåðæàíèå ëåéêîöèòîâ îêàçûâàëîñü âàðèàáåëüíûì, îïðåäåëÿëîñü íàëè÷èåì èëè îòñóòñòâèåì âîñïàëåíèÿ [14]. Ïðè íàëè÷èè êëèíèêè ÄÂÑ-ñèíäðîìà (âíå çàâèñìîñòè îò âðåìåíè ïåðåæèâàíèÿ òðàâìû) â ëåãêèõ íàáëþäàëîñü âûðàæåííîå ïîëíîêðîâèå êàïèëëÿðîâ è ìåëêèõ ñîñóäîâ, âíóòðèàëüâåîëÿðíûé è èíòåðñòèöèàëüíûé îòåê, âíóòðèàëüâåîëÿðíûå ãåìîððàãèè, ÷àñòî ñ ðàçðóøåíèåì ìåæàëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäîê. Íàðÿäó ñ ïðîÿâëåíèåì ãåìîððàãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïîñòîÿííûì êîìïîíåíòîì áûëè îêêëþçèè ñîñóäîâ íà óðîâíå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà, ò.å. íàëè÷èå òðîìáîâ â ìåëêèõ ñîñóäàõ, ïëàçìàòèçàöèÿ êðîâè â êàïèëëÿðàõ, àãðåãàöèÿ ýðèòðîöèòîâ â êàïèëëÿðàõ è ìåëêèõ ñîñóäàõ, ôèáðèíîâûå íèòè, â ìèêðîñîñóäàõ îòìå÷àëîñü ñêîïëåíèå ñëóùåííîãî ýíäîòåëèÿ áåç ïîëíîé îáòóðàöèè ñîñóäîâ - èøåìè÷åñêàÿ (âàçîñïàñòè÷åñêàÿ) ñòàäèÿ ÄÂÑ [2, 17, 42]. Ê êîíöó 2 ñóòîê îò íà÷àëà ðàçâèòèÿ ÄÂÑ ïîÿâëÿëàñü ôðàãìåíòàöèÿ è èñòîùåíèå êîëëàãåíîâûõ, ýëàñòè÷åñêèõ è àðãèðîôèëüíûõ âîëîêîí ìåæàëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäîê çîí àòåëåêòàçîâ. Ïðîñâåò àëüâåîë áûë íåðàâíîìåðíî íàïîëíåí îòå÷íîé æèäêîñòüþ. Ïîÿâëÿëèñü åäèíè÷íûå ãèàëèíîâûå ìåìáðàíû íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè àëüâåîë â âèäå òîíêèõ íèòåé è ãëûáîê. Àëüâåîëÿðíûé ýïèòåëèé ïîä ìåìáðàíàìè íàõîäèëñÿ â ñîñòîÿíèè äèñòðîôèè è íåêðîçà. ×àñòî âûÿâëÿëàñü êàðòèíà î÷àãîâîé ïíåâìîíèè.  îáëàñòè àòåëåêòàçîâ îïðåäåëÿëèñü ôàãîöèòû è ïðîëèôåðàöèÿ êëåòîê àëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäîê [17]. Ê 3 ñóòêàì îò íà÷àëà ðàçâèòèÿ ÄÂÑ ñïàçì ñîñóäîâ ñìåíÿåòñÿ äèñòîíèåé, äèëÿòàöèåé, ïàðåçîì âåí, ñòàçàìè, ìèêðîòðîìáàìè, ñëàäæàìè - ñíà÷àëà â âåíóëàõ, ïîçäíåå â ìåë- êèõ êàïèëëÿðàõ, àðòåðèÿõ è âåíàõ; â âåíóëàõ è âåíàõ - ëåéêîöèòîç, ÷òî îïðåäåëÿåòñÿ êàê ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ ÄÂÑ â ñî÷åòàíèè ñ ïíåâìîíèåé è áðîíõèòîì. Ñ çàâåðøåíèåì îáðàçîâàíèå ôèáðèííûõ è ãèàëèíîâûõ òðîìáîâ â ñî÷åòàíèè ñ ìàññèâíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè â ëåãêèõ ïðîöåññ õàðàêòåðèçóåòñÿ êàê òðåòüÿ ñòàäèÿ ÄÂÑ. Îñîáåííîñòÿìè ÄÂÑ ïðè Ò×ÌÒ ÿâëÿþòñÿ òàêèå, êàê ñëàáî âûðàæåííûé èíòåðñòèöèàëüíûé îòåê, àöèíàðíûå è ñëèâíûå äèñòåëåêòàçû, î÷àãîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ â àëüâåîëû, çàïîëíåíèå àëüâåîë ýîçèíîôèëüíûìè ìàññàìè â âèäå ãëûáîê è ëåíò, ñïàçì àðòåðèé, âåí ìåëêîãî êàëèáðà, àðòåðèîë è âåíóë, ñìåíÿþùèéñÿ âàçîäèëÿòàöèåé ñ îáðàçîâàíèåì ìèêðîòðîìáîâ è óâåëè÷åíèå èõ â ñðîêè ñâûøå 3 ñóòîê [2, 17, 42]. Âûÿâëåíû íåêîòîðûå îñîáåííîñòè ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ ó îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ.  ïåðâûå ñóòêè íàáëþäàëîñü âûðàæåííîå ïîëíîêðîâèå è ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ, èíòåðñòèöèàëüíûé è àëüâåîëÿðíûé îòåê. Ïî ñîñòàâó àëüâåîëÿðíûé îòåê áûë ñåðîçíûì èëè ñåðîçíî-ãåìîððàãè÷åñêèì. Ïðè ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè êàðòèíà óêëàäûâàåòñÿ â ïîíÿòèå èíòðàìóðàëüíîãî (èíòðàñåïòàëüíîãî) îòåêà ëåãêèõ. Íà òðåòüè ñóòêè ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ ïàðàëè÷åì âåí, èõ ïîëíîêðîâèåì, "îòìåøèâàíèåì" ïëàçìû îò ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè; â äàëüíåéøåì óñèëèâàåòñÿ öèòîïëàçìàòî÷åñêèé îòåê, íàáëþäàåòñÿ ðåçêî âûðàæåííàÿ äèñòðîôèÿ ýïèòåëèÿ è ýíäîòåëèÿ ñ äåñêâàìàöèåé èõ, íàáóõàíèåì ìåìáðàí. Ïîñëåäíèå ðàçðûõëÿþòñÿ, íàðàñòàåò ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäèñòûõ ñòåíîê. Îòå÷íàÿ æèäêîñòü ñêàïëèâàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â èíòåðñòèöèè ëåãêîãî âîêðóã ñîñóäîâ è áðîíõîâ. Íàðóøåíèÿ, âûÿâëÿåìûå ïðè ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè, ïîçâîëÿþò ãîâîðèòü îá èíòåðñòèöèàëüíîé ñòàäèè îòåêà ëåãêèõ. Íà ñåäüìûå ñóòêè ñîõðàíÿåòñÿ êàðòèíà ïîëíîêðîâèÿ ïàðåíõèìû, îòå÷íîñòü ñòåíîê àëüâåîë, ñîñóäîâ è áðîíõîâ. Ê êîíöó ïåðâîé íåäåëè â ëåãêèõ ÷àùå îáíàðóæåíî âîñïàëåíèå èëè ñî÷åòàííûå èçìåíåíèÿ (îòåê, ïíåâìîíèÿ, àòåëåêòàç â ðàçëè÷íûõ êîìáèíàöèÿõ). Âûñêàçûâàåòñÿ ìíåíèå î íåñïåöèôè÷åñêîé ñòåðåîòèïíîé ðåàêöèè ñîñóäèñòîãî ðóñëà ëåãêèõ â âèäå öèðêóëÿòîðíûõ íàðóøåíèé è ïîâûøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè àýðî-ãåìàòè÷åñêîãî áàðüåðà, ÷òî îáóñëàâëèâàåò ðàçâèòèå ñåïòàëüíîãî, à çàòåì ìåæóòî÷íîãî îòåêà ëåãêèõ, ñîçäàåò ñîñòîÿíèå "ãîòîâíîñòè" ê ðàçâèòèþ òÿæåëîãî îòåêà ëåãêèõ ïðè íàëè÷èè ñîîòâåòñòâóþùèõ óñëîâèé [22]. Ó îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ìàêðîñêîïè÷åñêèå è ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêè îáíàðóæèâàþòñÿ ðàçëè÷íûå âèäû ïíåâìîíèé - ìåëêîî÷àãîâûå, êðóïíîî÷àãîâûå, ñëèâíûå, ñåãìåíòàðíûå è ïîëèñåãìåíòàðíûå â ñî÷åòàíèè ñ êðîâîèçëèÿíèÿìè, àòåëåêòàçàìè è ãåìîððàãè÷åñêèìè èíôàðêòàìè. Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ðàçâèâàåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî âî 2, 6, 9, 10 ñåãìåíòàõ, íàõîäÿùèõñÿ â õóäøèõ óñëîâèÿõ äðåíèðîâàíèÿ â ñèëó àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé [7]. Èçìåíåíèÿ ëåãêèõ ïîñëå ðåàíèìàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ïî ëèêâèäàöèè îñòðîãî íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ íîñèëè õàðàêòåð î÷àãîâûõ ñåðîçíûõ, ñåðîçíî-ãíîéíûõ, ãíîéíûõ, ãåìîððàãè÷åñêèõ ïíåâìîíèé. Óñòàíîâëåíû èçìåíåíèÿ ëåãî÷íîé òêàíè â âèäå îáøèðíûõ î÷àãîâ áóëëåçíîé ýìôèçåìû, îñòðîãî âçäóòèÿ àëüâåîë, ðàçðûâîâ ìåæàëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäîê, ÷òî ìîæíî îáúÿñíèòü áàðîòðàâìîé âñëåäñòâèå ðåçêîãî ïîâûøåíèÿ âíóòðèëåãî÷íîãî äàâëåíèÿ ïðè ÈÂË [37]. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ óòî÷íåíèÿ è ñèñòåìàòèçàöèè èìåþùèõñÿ ëèòåðàòóðíûõ äàííûõ î ïàòîìîðôîëîãèè ñèñòåìû îðãàíîâ äûõàíèÿ ïðè ñìåðòè îò Ò×ÌÒ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü îïðåäåëåíèÿ êîìïëåê- 21 ñà õàðàêòåðíûõ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ÷òî ïîçâîëèëî áû äîïîëíèòü èçâåñòíûå äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè èçìåíåíèé â ëåãêèõ ïðè ñìåðòè îò ÷åðåïíî-ìîçãî- âîé òðàâìû, èñïîëüçîâàòü èõ â ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ ýêñïåðòîâ è âðà÷åé ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé. Ëèòåðàòóðà: 1. Àäêèí Â.È. Î õàðàêòåðå èçìåíåíèé â ëåãêèõ â ðàííèå ñðîêè ïîñëå òðàâìû // Ìåõàíèçì è äàâíîñòü ïðîèñõîæäåíèÿ ïðîöåññîâ è îáúåêòîâ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû. - Ìîñêâà. - 1988. - Ñ. 39-41. 2. Àëîåâà Ì.À., Ñèãóà Î.À., Ìàëàíèÿ Ì.Á., Ìà÷àáåëè Ì.Ñ. Ìîðôîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè òðîìáîãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà ïðè îñòðîé çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå // Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè. - ¹ 4. - 1986. - Ñ. 31-35. 3. Àìåëèí À.Ç. Øîêîâîå ëåãêîå íà ïî÷âå æèðîâîé ýìáîëèè // Àêòóàëüíûå âîïðîñû ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêè. - Ðèãà. - 1989. - Ñ. 43-45. 4. Áåëÿêîâ Í.À. Ýíòåðîñîðáöèÿ. - Ë., 1991. - Ñ. 114-115. 5. Áóäàøåâñêèé Á.Ã. // Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè. - ¹ 2. - 1982. - Ñ.37-42. 6. Âàõèäîâ À.Â., Ìóðàäîâ Ì.Ê. Äûõàòåëüíûå è ãåìîäèíàìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé // Âîïðîñû íåéðîõèðóðãèè. - ¹ 1, - 1993. - Ñ. 26-29. 7. Ãåéêî Ä.Å. Ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà â ïîæèëîì è ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå // Ìîðôîëîãèÿ. - Êèåâ: Çäîðîâüå, 1977. - Âûï. 4. - Ñ. 17-21. 8. Ãðèãîðÿí À.Â., Ìèñíèê Â.È., Ãåðàñèìîâà À.À. Ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ êàê ïðè÷èíû ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè â õèðóðãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè // Ñîâåòñêàÿ ìåäèöèíà. - ¹ 4.- 1977. - Ñ. 69-72. 9. Äàâûäîâà Í.Ã. Ìàññà ëåãêèõ êàê ïîêàçàòåëü ïðèæèçíåííîé òðàâìû îñòðûìè ïðåäìåòàìè // Òðóäû Ïåòåðáóðãñêîãî íàó÷íîãî îáùåñòâà ñóäåáíûõ ìåäèêîâ. - Ñ-Ïá. - 2000. - Âûï. 4. - Ñ. 43-45. 10. Åñèïîâà Å.Ê. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ ëåãêèõ. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1976. - 181 ñ. 11. Êàëèíè÷åâ À.Ã. Ýíäîëèìôàòè÷åñêàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ â êîìïëåêñå ëå÷åíèÿ âîñïàëèòåëüíûõ ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé Ò×ÌÒ. - Äèññ. … êàíä. ìåä. íàóê. - Îìñê. - 1997, - 132 ñ. 12. Êîðîòêåâè÷ À.Ã., Êðþ÷êîâ Â.Â., ×óðëÿåâ Þ.À. Ïàòîãåíåç è ïðîôèëàêòèêà ïíåâìîíèé ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ×ÌÒ. // Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. - ¹ 3, -1990. - Ñòð. 5-53. 13.Êîðîòêåâè÷ À.Ã., Êðþ÷êîâ Â.Â., ×óðëÿåâ Þ.À. Ðàííèå èçìåíåíèå áðîíõèàëüíîãî äåðåâà è èõ ðîëü â ïàòîãåíåçå ïíåâìîíèè â îñòðîì ïåðèîäå òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû // Àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. ¹4. - 1990. - Ñ. 12-14. 14.Êóçüìèí À.È. Òêàíåâîé ëåéêîöèòîç è âîñïàëåíèå ëåãêèõ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå // Ïåðâûé Âñåñîþçíûé ñúåçä ñóäåáíûõ ìåäèêîâ. - Êèåâ. - 1976. - Ñ. 345-346. 15. Ëàçàðåâè÷ À.Â. Êîððåêöèÿ îñìîòè÷åñêîãî ãîìåîñòàçà ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìîé. - Äèññ…êàíä. ìåä. íàóê. - Ì. - 1998. - 144 ñ. 16.Ëàíöìàí Þ.Â., Åðøîâ À.Ô., Çàíåâè÷ Ì.Â. // Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà. - ¹ 10. -1980. - Ñ. 66-70. 17. Ìàñëîâ Â.Ì. Äèíàìèêà ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ëåãêèõ ïðè ìåõàíè÷åñêîé ×ÌÒ. - Äèññ… êàíä. ìåä. íàóê. - Êóðñê. -1995. - 284 ñ. 18.Ìîèñååâ Ñ.Â. è êîë. Âíóòðèáîëüíè÷íûå ïíåâìîíèè // Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ è òåðàïèÿ. - Ì.- ¹ 4(1). - 1995. - Ñ. 9-10. 19. Ìóçëàåâ Ã.Ã. Êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèå ñòåðåîòèïû îñòðîãî ïåðèîäà óøèáîâ ãîëîâíîãî ìîçãà è èõ ëå÷åíèå. - Äèññ… äîêò. ìåä. íàóê. - Êðàñíîäàð. - 1994. - 298 ñ. 20. Ìóõòàðîâ Ð.È. Äèàãíîñòèêà è òàêòèêà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñ ãèïåðòåíçèîííî-äèñëîêàöèîííûì ñèíäðîìîì. - Äèññ. êàíä. ìåä. íàóê. - Ñ-Ïá. - 1997. - 168 ñ. 21. Íåãîâñêèé Â.À. Çàêñ È.Î. Ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ â ïàòîãåíåçå ïîñòðåàíèìàöèîííîé áîëåçíè // Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ôèçèîëîãèÿ è ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ òåðàïèÿ. - ¹ 3. -1987. - Ñ. 11-14. 22. Íóãìàíîâà Õ.Ñ., Àêèìæàíîâ Ð Õ., Ñåéòàõìåòîâ Å.Ñ. Ê ìîðôîãåíåçó ïîñëåîïåðàöèîííîãî îòåêà ëåãêèõ // Ýêñòðåìàëüíûå è òåðìèíàëüíûå ñîñòîÿíèÿ. - Àëìà-Àòà. - 1981. - Ñ. 43-47. 23. Îáîëåíñêèé Ñ.Â., Ìàëàõîâà Ì.ß. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà èíòîêñèêàöèé â ïðàêòèêå èíòåíñèâíîé òåðàïèè // Ó÷åáíîå ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé ñëóøàòåëåé. - Ñ-Ïá. -1991. - 23 ñ. 24. Ïåòðîâà Å.Í. Âëèÿíèå ñïîñîáîâ îáåçáîëèâàíèÿ íà ïîñëåîïåðàöèîííûå ñìåðòåëüíûå ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ ïðè êðóïíûõ îïåðàöèÿõ íà æåëóäêå // Âåñòíèê õèðóðãèè. - ¹ 4. - 1950. - Ñ. 28-32. 25.Ïîäîñèííèêîâ È.Ñ., Õóäàéáåðãåíîâ Ò.Ñ. Èììóíîëîãè÷åñêàÿ ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà ïðè òÿæåëîé ìåõàíè÷åñêîé òðàâìå (îáçîð) // Âåñòíèê õèðóðãèè. - ¹ 8. -1981. - Ñ. 116-121. 26. Ðåøåòíèêîâ Ñ.Ñ. Ðåàêòèâíûå è äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ ðåöåïòîðîâ â ðåôëåêñîãåííûõ çîíàõ îðãàíîâ äûõàíèÿ ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå // Íåéðîòðàâìà, - Ë. -1986. - Ñ. 48-53. 27.Ðîäèîíîâ Â.Â., Òåïëîâà Ë.Ï., Ôåëüäìàí Ô.Ö. Ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè // Äèàãíîñòèêà êëèíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ äûõàíèÿ. - Ì. - 1974. - Ñ. 72-93. 28. Ñåðâàòèíñêèé Ã.Ë. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðè òÿæåëîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå // Äèàãíîñòèêà è ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ îöåíêà çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. - Êèðîâ. - 1994. - Ñ. 19-21. 29. Ñåðâàòèíñêèé Ã.Ë. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðè Ò×ÌÒ. // Ìàòåðèàëû ïëåíóìà ñóäåáíûõ ìåäèêîâ. - Ì. - 1998. - Ñ. 19-21. 30. Ñåðâàòèíñêèé Ã.Ë. Ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ ó óìåðøèõ îò ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â ïåðâûå ñóòêè â ñòàöèîíàðàõ ã. Ëåíèíãðàäà // Òðåòèé Âñåñîþçíûé ñúåçä ñóäåáíûõ ìåäèêîâ. - Îäåññà. - 1988. - Ñ. 83-84. 31.Ñåðâàòèíñêèé Ã.Ë. Íåêîòîðûå âîïðîñû ïàòîãåíåçà è òàíàòîãåíåçà òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå / / Ïàòàíàòîìèÿ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû. - Ñ-Ïá. - 1991. - Ñ. 184-195. 32. Ñèíîïàëüíèêîâ À.È. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ âíóòðèáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé. // Ñîñòîÿíèå è ïðîáëåìû ðàçâèòèÿ íåîòëîæíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. - Í. Íîâãîðîä. - 1992. - Ñ. 3-16. 33.Ñêâîðöîâà Ã.Ê. Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ïíåâìîíèé ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé çàêðûòîé òðàâìîé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà (ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè). - Ë. - 1977. - 30 ñ. 34.Ñóíäóêîâ Ä.Â. Îñòðîå íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ëåãêèõ ïðè òóïîé ñî÷åòàííîé òðàâìå ðàçëè÷íîé äàâíîñòè // Ìàòåðèàëû XIV ïëåíóìà Âñåðîññèéñêîãî îáùåñòâà ñóäåáíûõ ìåäèêîâ. - Ì. - 1999. - Ñ. 122-123. 35.Ñóíäóêîâ Â.À., Äæóâàëÿêîâ Ã.Ï., Äóäèí Í.È. Ìîðôîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè äàâíîñòè è ïðèæèçíåííîñòè ×ÌÒ // Òðóäû Àñòðàõàíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè. - Àñòðàõàíü. - Òîì 14. - 1999. - Ñ. 106-110. 36. Òåëü Ë.Ç. Îòåê è îáåçâîæèâàíèå ëåãêèõ ïðè ïîâðåæäåíèè ïåðåäíåãî ãèïîòàëÿìóñà è ëèìáè÷åñêèõ ñòðóêòóð ñåïòàëüíîé îáëàñòè ìîçãà // Ýêñòðåìàëüíûå è òåðìèíàëüíûå ñîñòîÿíèÿ. - Àëìà-Àòà. - 1981. - Ñ. 38-43. 37. Òîïîëÿíñêèé Í.Ä. Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ îöåíêà ðÿäà ïðîÿâëåíèé èíòåíñèâíîé òåðàïèè, óñòàíîâëåííûõ íà âñêðûòèè // II ñúåçä 22 ñóäåáíûõ ìåäèêîâ Óêðàèíû. - Êèåâ. - 1987. - Ñ. 62-63. 38.Òóìàíñêàÿ Ë.Ì. Ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì ó âçðîñëûõ // Âîïðîñû òåîðèè è ïðàêòèêè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû. -Çàïîðîæüå. - 1995. - Ñ.131-133. 39.Õèæíÿêîâà Ê.È. Äèíàìèêà ïàòîìîðôîëîãèè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. - Ì. - 1983. - 163 ñ. 40. Õèæíÿêîâà Ê.È. Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîå çíà÷åíèå òêàíåâîãî ðàñïðåäåëèòåëüíîãî ëåéêîöèòîçà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå // Âîïðîñû ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû. - Ì.: Ìåäèöèíà. - Âûï. 5. -1977. - Ñ. 40-42. 41.Öèìåéêî Î.À., Îðëîâ Þ.À., Ïðÿíèöêàÿ Ò.À., Ìåëüíè÷åíêî Â.À. // Âñåñîþçíûé ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ, 2-îé. - Ì.- 1976. - Ñ. 341-342. 42. ×óðëÿåâ Þ.À. Îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ, äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ÄÂÑ-ñèíäðîìà ó ðåàíèìàöèîííûõ áîëüíûõ ñ ×ÌÒ. - Äèññ… äîêò. ìåä. íàóê. Íîâîñèáèðñê. - 1997. - 340 ñ. 43.×ó÷àëèí À.Ã. Ïíåâìîíèè // Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ è òåðàïèÿ. - ¹ 4. - 1995. - Ñ. 14-17. 44. ×ó÷àëèí À.Ã., Íîâèêîâ Þ.Ê. Ïíåâìîíèÿ. // Äëÿ òåõ, êòî ëå÷èò. - Ì.- ¹ 2. - 2001. - Ñ. 12-43. 45.Bonten M. J., Gaillard C. A., Wouters E. F., et al. Problem in diagnosing nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a review // Grit. Care Med. - V 22. - ¹ 10. - 1994. - Ð. 1683 - 1691. 46.Novar P., Cohn A. M., Guidicice M. A. // Amer. J. Otolaryng. - Vol. 8. - ¹ 2. - 1987. - Ð. 91-96. 47. Richard P. Wenzel,M. D. Williams and Wilkins. Prevention and Control of Nozocomial Infection. - Baltimor,London,Los Angeles, Sydney. -1990. 48. Serulovir N., Ceramilae A. // Acta neurochir. (Wien). - Suppl. 28. 1979. - P. 203-204. © Î.À. Äìèòðèåâà, 2003 ÓÄÊ 340.612.6:614.7 Î.À. Äìèòðèåâà ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÎÁÚÅÊÒÈÂÈÇÀÖÈÈ ÝÊÑÏÅÐÒÍÛÕ ÄÎÊÀÇÀÒÅËÜÑÒ ÏÐÈ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÈ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍΠÌÓÆ×ÈÍ (ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå) Êàôåäðà ñóäåáíîé ìåäèöèíû (çàâ. êàôåäðîé - ïðîô. Þ.È. Ïèãîëêèí) Ìîñêîâñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà Âàæíåéøóþ ðîëü â ðåãóëÿöèè êîïóëÿòèâíîãî öèêëà çàíèìàåò ìîíîêñèä àçîòà (NO) è ôåðìåíòû åãî ñèíòåçà, ïðèñóòñòâóþùèå âî âñåõ çâåíüÿõ êîïóëÿòèâíîé ñèñòåìû ñàìöîâ æèâîòíûõ è ìóæ÷èí. Èññëåäîâàíà àêòèâíîñòü NO-ñèíòàçû, îñîáåííîñòè å¸ ðàñïðåäåëåíèÿ â ñïèííîì ìîçãå, ÿè÷êàõ, ïðîñòàòå è ïîëîâîì ÷ëåíå â íîðìå, à òàêæå ïðè îñòðîì è õðîíè÷åñêîì ñòðåññå. Óñòàíîâëåí ôàêò øèðîêîãî ïðåäñòàâèòåëüñòâà NADPH-äèàôîðàçàïîçèòèâíûõ ñòðóêòóð â öåíòðàëüíûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ çâåíüÿõ íåàäðåíåðãè÷åñêîé è íåõîëèíåðãè÷åñêîé ðåãóëÿöèè ïîëîâûõ ôóíêöèé ñàìöîâ êðûñ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ ýêñïåðòèçà ïîëîâûõ ôóíêöèé, ñòðåññ, NADPH-äèàôîðàçà O.A.Dmitrieva ORIGINAL METHODS OF EXPERT EVIDENCE OBJECTIVISATION IN THE CASES OF MALE GENITALS INVESTIGATION Moskow Nitric monoxide and ferments of its synthesis, which attend at all stages of male copulation system, take an important place in regulation of copulation cycle. There was analyzed the NO-synthesis activity and its local ization pecul iarities in spinal cord, testicles, prostate and penis in normal and also in acute and chronicle stress situations. The fact of wide presence of NADPH-diaphorise positive structures in central and peri pheral parts of non-adrenergy and non-chol inergy male sexual regulation was estimated. Key words: forensic-legal examination of sexual functions, stress, NADPH-diaphorise. Óñòàíîâëåíèå ðàçìåðîâ ïîëîâîãî ÷ëåíà (Ï×) â ñîñòîÿíèè ýðåêöèè èìååò ïðèíöèïèàëüíîå çíà÷åíèå â ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå, ïîñêîëüêó âûâîä î âîçìîæíîñòè ñîâåðøåíèÿ ïîëîâîãî àêòà áåç íàðóøåíèÿ öåëîñòè äåâñòâåííîé ïëåâû (ÄÏ) íåðåäêî âñòðå÷àåòñÿ â çàêëþ÷åíèÿõ ýêñïåðòîâ. Òàêîé îòâåò â ÷àñòè ñëó÷àåâ ôîðìóëèðóåòñÿ íà îñíîâàíèè îñìîòðà ïîëîâûõ îðãàíîâ æåíùèíû, áåç èññëåäîâàíèÿ ïîëîâûõ îðãàíîâ ïîäîçðåâàåìîãî, ñ ó÷åòîì äèàìåòðà ãèìåíàëüíîãî îòâåðñòèÿ, ëåãêî ðàñòÿæèìîãî ñâîáîäíîãî êðàÿ ÄÏ è íàëè÷èÿ, òàê íàçûâàåìîãî "êîëüöà ñîêðàùåíèÿ". Îäíàêî ÄÏ ìîæåò áûòü ëåãêî ðàñòÿæèìîé êàê ïî ñâîåìó ñîáñòâåííîìó ñòðîåíèþ (êîëüöåâèäíàÿ íèçêàÿ ñ åñòåñòâåííûìè âûåìêàìè, ëåïåñòêîâèäíàÿ èëè âàëèêîîáðàçíàÿ, ñ äèàìåòðîì ãèìåíàëüíîãî îòâåðñòèÿ äî 3,5ñì), òàê è âñëåäñòâèå èñïîëüçîâàíèÿ âëàãàëèùíûõ òàìïîíîâ [3], ââåäåíèå-âûâåäåíèå êîòîðûõ ñîçäà¸ò ïðåäïîñûëêè äëÿ ðàñòÿæåíèÿ å¸ ñâîáîäíîãî êðàÿ. Ïðèçíàê "êîëüöà ñîêðàùåíèÿ" íå ÿâëÿåòñÿ èíôîðìàòèâíûì, â ñèëó òîãî, ÷òî â ÄÏ îòñóòñòâóåò ìûøå÷íûé ñëîé [6, 7], à ñóáúåêòèâíîå îùóùåíèå ýêñïåðòà â âèäå ñæàòèÿ êîí÷èêà ïàëüöà â áîëüøåé ñòåïåíè ñâÿçàíî ñ èçìåíåíèÿìè ñòåïåíè êðîâåíàïîëíåíèÿ ñîñóäîâ è ñîêðàùåíèåì ìûøå÷íûõ ýëåìåíòîâ ñîñóäèñòûõ ñòåíîê â îòâåò íà èçìåíåíèå ãóìîðàëüíûõ, íåéðîãåííûõ, òîíîãåííûõ è ýíäîòåëèîçàâèñèìûõ ôàêòîðîâ [5]. Ìàêðîìèêðîñêîïè÷åñêèå êîððåëÿöèè â ñòðîåíèè ÄÏ, ñóùåñòâîâàíèå ðÿäà çàêîíîìåðíîñòåé, çàâèñÿùèõ îò òàêèõ å¸ ôîðì êàê àíãèîìàòîçíàÿ, ôèáðîçíàÿ, íåçðåëàÿ, ñìåøàííàÿ, ïîçâîëÿåò ïîíÿòü ôåíîìåí å¸ ñîõðàíåíèÿ ïîñëå íåîäíîêðàòíûõ ïîëîâûõ ñíîøåíèé, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ è ïîñëå ðîäîâ [2, 4]. ÄÏ íåëüçÿ ðàññìàòðèâàòü êàê îáðàçîâàíèå ñòàòè÷íîå â ñâîèõ ãèñòîìîðôîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòÿõ íà ïðîòÿæåíèè æèçíè æåíùèíû, òàê êàê îíà ìîæåò ïðåòåðïåâàòü ðàçíîíàïðàâëåííûå ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ, îòðàæàþùèå óðîâåíü ïðîëèôåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ è ãîðìîíàëüíûé áàëàíñ. Äèàìåòð ãèìåíàëüíîãî îòâåðñòèÿ ìîæåò áûòü ñîïîñòàâèì òîëüêî ñ ðàçìåðàìè Ï× â ñîñòîÿíèè ýðåêöèè â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ñðåäíÿÿ äëèíà Ï× â âîçáóæäåííîì ñîñòîÿíèè êîëåáëåòñÿ îò 7.1 äî 18.3ñì. Äëÿ 2% ìóæ÷èí, ÷åé ýðåãèðîâàííûé ïåíèñ êîðî÷å, ÷åì 7.1ñì è 2%, ó êîãî äëèííåå, ÷åì 18.3ñì, åãî ðàçìåðû ìîãóò áûòü ïðèçíàíû íèæå è âûøå ñðåäíèõ [9]. Ýðåêöèÿ êàê áû óðàâíîâåøèâàåò ðàçìåðû. Òàê, Ï× 23 èç ãðóïïû êîðîòêèõ óâåëè÷èâàëèñü ïðè ýðåêöèè íà 85%, äîñòèãàÿ ïî äëèíå 14.7ñì, òîãäà êàê ïåíèñû èç ãðóïïû äëèííûõ óâåëè÷èâàëèñü òîëüêî íà 47%, äîñòèãàÿ â ñðåäíåì 16.5ñì [8]. Ïåðâîíà÷àëüíî íåáîëüøèå ðàçìåðû Ï× ïðè ðàçìåðàõ ãèìåíàëüíîãî îòâåðñòèÿ äî 3ñì, ìîãóò ïðèâåñòè ýêñïåðòà ê âûâîäó î âîçìîæíîñòè ñîâîêóïëåíèÿ áåç íàðóøåíèÿ öåëîñòè ÄÏ. Ãèïîòåòè÷åñêèå âûâîäû ìîãóò áûòü ïîäâåðãíóòû ñîìíåíèþ, ò.ê. âñåãäà ïðåäïîëîæèòåëüíû. Îñìîòð ïîëîâûõ îðãàíîâ ìóæ÷èíû ïðîâîäèòñÿ íå òîëüêî äëÿ òîãî, ÷òîáû óñòàíîâèòü èíäèâèäóàëüíûå îñîáåííîñòè ñòðîåíèÿ (ìèêðîïåíèñ, ìåãàôàëëîñ) è èñêëþ÷èòü çàáîëåâàíèÿ, ïðåïÿòñòâóþùèå ñîâåðøåíèþ ïîëîâîãî àêòà, íî è äëÿ îïðåäåëåíèÿ ðàçìåðîâ Ï× êàê â ïîêîå, òàê è â ñîñòîÿíèè ýðåêöèè.  ïåðâîì ñëó÷àå òðóäíîñòåé ïðè èññëåäîâàíèè íå âîçíèêàåò, âî âòîðîì - îáùåå òðåâîæíîå ñîñòîÿíèå ìóæ÷èíû íå ñîçäàåò ïðåäïîñûëîê äëÿ ïîëíîöåííîé ýðåêöèè.  ñâÿçè ñ ýòèì ìû ðåøèëè óñòàíîâèòü ðàçìåðû Ï× â ñîñòîÿíèè ýðåêöèè ïåðñîíèôèöèðîâàíî. 500 ìóæ÷èí, 25-55 ëåò, ñàíòèìåòðîâîé ëåíòîé ñàìîñòîÿòåëüíî èçìåðÿëè Ï× îò êîðíÿ äî íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà â ñïîêîéíîì è ýðåãèðîâàííîì ñîñòîÿíèè: äëèíà, îêðóæíîñòü, äèàìåòð ãîëîâêè. Ó÷èòûâàëîñü íå òîëüêî ïîëîâàÿ êîíñòèòóöèÿ, íî è àíäðîëîãè÷åñêèé àíàìíåç, è ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, ïîñêîëüêó ìíîãèå èç íèõ, îñîáåííî õðîíè÷åñêèå, âëèÿþò íà êîïóëÿòèâíóþ ôóíêöèþ. Âîçðàñò ìóæ÷èí ïðåäñòàâëåí â ñëåäóþùåì ñîîòíîøåíèè: 25-30 ëåò - 21%, 31 - 35- 20.2%, 36-40 16.2%, 41-45 - 18%, 46-55 ëåò - 24.6%. Äîëÿ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ìîãóùèõ âëèÿòü íà ýðåêöèîííóþ ñîñòàâëÿþùóþ êîïóëÿòèâíîãî öèêëà ñîñòàâèëà 43%, ñðåäè êîòîðûõ îòìå÷åíû: õðîíè÷åñêèé áðîíõèò (è äðóãèå õðîíè÷åñêèå íåñïåöèôè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ë¸ãêèõ), ñàõàðíûé äèàáåò, àòåðîñêëåðîç, õðîíè÷åñêèé ïðîñòàòèò, çàáîëåâàíèÿ è ïîâðåæäåíèÿ ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû îáðàáàòûâàëè ìåòîäàìè âàðèàöèîííîé ñòàòèñòèêè íà êîìïüþòåðå IBM PC/ÀÒ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîôèëüíîãî ïðîãðàììíîãî ïàêåòà GB STAT GRAPHIC è âû÷èñëåíèåì ñðåäíå-êâàäðàòè÷åñêîãî îòêëîíåíèÿ (ôàêòè÷åñêèõ âåëè÷èí îò ýìïèðè÷åñêèõ) è ïîãðåøíîñòåé (àáñîëþòíîé - â ñì, îòíîñèòåëüíîé - â %). Òàáëèöà 1. Äëèíà Ï× â ïîêîå, â ñîñòîÿíèè ýðåêöèè è â âûòÿíóòîì ñîñòîÿíèè возраст Длина ПЧ в см в покое 25-55 7.5-10 Длина ПЧ в см состоянии эрекции 12-15.5 Длина ПЧ в см в вытянутом состоянии 12-16 Äëèíà Ï× â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè îò 7 äî 9.6ñì, â ñîñòîÿíèè ýðåêöèè - îò 13.5 äî 16ñì, ÷òî íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ñðåäíèõ çíà÷åíèé. Ãðàôè÷åñêèå èçîáðàæåíèÿ Ï× â ïîêîå è óâåëè÷åíèå åãî âî âðåìÿ ýðåêöèè ïîêàçàëè, ÷òî ýòè ðàçìåðû íå êîððåëèðóþò ìåæäó ñîáîé è ñ äðóãèìè êàêèìè-ëèáî àíòðîïîìåòðè÷åñêèìè õàðàêòåðèñòèêàìè (ðîñò, âåñ, ðàçìåð ñòîïû è ò.ä.), íî ïðîöåññ ïîä÷èíÿåòñÿ íåêîòîðûì çàêîíîìåðíîñòÿì: ÷åì áîëüøå ïåðâîíà÷àëüíûé ðàçìåð Ï×, òåì ìåíüøå êîýôôèöèåíò óâåëè÷åíèÿ, íà êîòîðûé âëèÿþò è íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Ïîñêîëüêó âîçìîæíóþ äëèíó Ï× â ñîñòîÿíèè ýðåêöèè ìîæíî îïðåäåëèòü, âûòÿãèâàÿ åãî ìàêñèìàëüíî çà êðàéíþþ ïëîòü [1], òî íàìè ñîñòàâëåíà òàáëèöà, ïîçâîëÿþùàÿ ñðàâíèòü ýòè ïîêàçàòåëè (òàáë.1). Àíàëèç ïîëó÷åííûõ ãðàôè÷åñêèõ èçîáðàæåíèé óâåëè÷åíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà âî âðåìÿ ýðåêöèè â ñî÷åòàíèè ñ åãî ïåðâîíà÷àëüíûìè ðàçìåðàìè ïîçâîëèë âûÿâèòü çàêîíîìåðíîñòè, âûðàæåííûå â ôîðìóëå (ðàö.ïðåäëîæåíèå ¹ 2429 îò 10.10.01): Y = xn nn ± B ± m ; xn - ïåðâîíà÷àëüíûé ðàçìåð (äëèíà); nn - êîýôôèöèåíò¹ â - 1.15 (èçìåíåíèå â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà): äî 45 ëåò + 1.15ñì, 45 - 50 ëåò êîýôôèöèåíò íå ïðèìåíÿåòñÿ, ïîñëå 50 ëåò - 1.15 ñì; m - 0.89 (èçìåíåíèå â çàâèñèìîñòè îò çàáîëåâàíèé): ïðè íàëè÷èè ñàõàðíîãî äèàáåòà, àòåðîñêëåðîçà, õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà, ÕÁÈ è äðóãèõ çàáîëåâàíèé è ñîñòîÿíèé, âëèÿþùèõ íà ýðåêöèþ. Ïðèìåíåíèå êîýôôèöèåíòà n: xn длина в спокойном состоянии До 6 и 6-7.5 см 7.6-9 см Более 9 см nn 1.82 1.64 1.62  ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå èìååò çíà÷åíèå íå òîëüêî äëèíà Ï×, íî è åãî îêðóæíîñòü. Óñòàíîâëåíî, ÷òî óâåëè÷åíèå îêðóæíîñòè Ï× âî âðåìÿ ýðåêöèè ïîä÷èíÿåòñÿ òåì æå çàêîíîìåðíîñòÿì, ÷òî è åãî äëèíà. Èçìåíåíèÿ êàñàþòñÿ êîýôôèöèåíòîâ. Ïðèìåíåíèå êîýôôèöèåíòà n äëÿ èçìåðåíèÿ îêðóæíîñòè Ï× xn 5 £ см (6-7) см (7-8.5) см nn 1.34 1.32 1.27 â - 1.21 (èçìåíåíèå â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà), äî 45 ëåò +1.21, îò 45 äî 50 ëåò íå ïðèìåíÿåòñÿ, ïîñëå 50 ëåò - 1.21. m - 0.76 - èçìåíåíèå â çàâèñèìîñòè îò çàáîëåâàíèé: ïðè íàëè÷èè ñàõàðíîãî äèàáåòà, àòåðîñêëåðîçà, õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà, ÕÁÈ è äðóãèõ çàáîëåâàíèé è ñîñòîÿíèé, âëèÿþùèõ íà ýðåêöèþ. Ïîãðåøíîñòè âû÷èñëåíèÿ: ñðåäíå-êâàäðàòè÷åñêîå îòêëîíåíèå (s) = 0.94-0.98; àáñîëþòíàÿ ïîãðåøíîñòü = 0 - 1.3ñì; îòíîñèòåëüíàÿ ïîãðåøíîñòü = 0 - 1.8%. Ïðè ó÷åòå äàííûõ ïîãðåøíîñòè ôîðìóëó ìîæíî ñ÷èòàòü äîñòîâåðíîé. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ðåøåíèè âîïðîñà î âîçìîæíîñòè ñîâåðøåíèÿ ïîëîâîãî àêòà áåç íàðóøåíèÿ öåëîñòè ÄÏ, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íå òîëüêî ñòðîåíèå ÄÏ è äèàìåòð ãèìåíàëüíîãî îòâåðñòèÿ, íî è ðåàëüíûå ðàçìåðû Ï× â ñîñòîÿíèè ýðåêöèè. Ýòè ðàçìåðû äîëæíû áûòü íå ãèïîòåòè÷åñêèìè è íå ïðåäïîëîæèòåëüíûìè, à íàó÷íî ïîäòâåðæä¸ííûìè. Ìû ïîëàãàåì, ÷òî íàøà ôîðìóëà îòâå÷àåò íàó÷íîîáîñíîâàííûì êðèòåðèÿì è ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà äëÿ îïðåäåëåíèÿ ðàçìåðîâ Ï× â ñîñòîÿíèè ýðåêöèè ó îòäåëüíî âçÿòîãî ìóæ÷èíû - ïîäîçðåâàåìîãî â èçíàñèëîâàíèè è íàñèëüñòâåííûõ äåéñòâèÿõ ñåêñóàëüíîãî õàðàêòåðà. Ëèòåðàòóðà 1. Ãðèôôèí Ã., Ðàéí÷àëä Ã.Ó. Êàê óâåëè÷èòü ïîëîâîé ÷ëåí \ Ïåðåâîä ñ àíãë. - Ì.: Êðîí-ïðåññ, 1997. - 288ñ. 2. Äæóðàáàåâ À.Ã. Îïðåäåëåíèå äàâíîñòè ðîäîâ ïî äèíàìèêå ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé çàæèâëåíèÿ ðàçðûâîâ ÄÏ // Cóäåáíîìåäèöèíñêîå óñòàíîâëåíèå ìåõàíèçìà, ïðèæèçíåííîñòè, ïîñëåäîâàòåëüíîñòè è äàâíîñòè ìåõàíè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé: Ñáîðíèê òðóäîâ. - Ì. - 1983. - Ñ. 19-22. 24 3. Äìèòðèåâà Î.À., Ôåä÷åíêî Ò.Ì., Êîíñòàíòèíîâ Â.À. Î òàê íàçûâàåìûõ ïðèçíàêàõ äåâñòâåííîñòè. // Àêòóàëüíûå âîïðîñû ñóäåáíîé ìåäèöèíû è ýêñïåðòíîé ïðàêòèêè. - Âûï.5. - Íîâîñèáèðñê. - 2000. - Ñ.237-240. 4. Äìèòðèåâà Î.À., Ôåä÷åíêî Ò.Ì., Ïèãîëêèí Þ.È., Áîãîìîëîâà È.Í., Áîãîìîëîâ Ä.Â. Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ îöåíêà ãèñòîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû ÄÏ // Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ ýêñïåðòèçà. - 2001. - ¹6. - Ñ. 11 -13. 5. Ïèãîëêèí Þ.È., Ôåä÷åíêî Ò.Ì., Äìèòðèåâà Î.À. Èçíàñèëîâàíèå: ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèé àñïåêò - Âëàäèâîñòîê: Èíòåðòåõ. - 2001. - 96ñ. 6. Ñàìîéëè÷åíêî À.Í. Îñíîâû ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ãèìåíîëîãèè. - Êàðàãàíäà, 1994.- 103 ñ. 7. Dmitrieva O. Morphological equivalents condition of hymen // Abstracts of XVIII-th Congress of Legal Medcine. - Santiago de Compostella, Spane, 2000. - P. 206. 8. Kaushal K.,Verma M.D.‚ Binod K., Khaitan M.D. The Frequency of Sexual Dysfunctions in Patients Attending a Sex Therapy Clinic in North India // Archives of Sexual Behavior. - 1998. - ¹3. - Vol. 27 - Ð.309. 9. Mc Auinh S., Wesseh H. As quoted in: penis study challenges need for risky surgery // NY, Daily Times. - 1995. - ¹4. - P.1-7. © Ì.Â. Ôåäóëîâà, Í.Í. Ãîí÷àðîâà, À.Â. ×åðåïîâ, Þ.È. Ïèãîëêèí, 2003 ÓÄÊ 340.64 Ì.Â. Ôåäóëîâà, Í.Í. Ãîí÷àðîâà, À.Â. ×åðåïîâ, Þ.È. Ïèãîëêèí ÏÐÈÇÍÀÊÈ ÑÒÀÐÅÍÈß ÊÎÑÒÅÉ ÊÈÑÒÈ È ÈÕ ÑÂßÇÜ Ñ ÂÎÇÐÀÑÒÎÌ, ÏÎËÎÌ È ËÎÊÀËÈÇÀÖÈÅÉ ÍÀ ËÓ×Å È ÔÀËÀÍÃÅ Ðîññèéñêèé öåíòð ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû ÌÇ ÐÔ (äèðåêòîð - ïðîô. Þ.È. Ïèãîëêèí) Èñïîëüçóåòñÿ èíäèâèäóàëüíàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ êîñòåé êèñòè, âèäèìîãî íà ðåíòãåíîãðàììå. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïåðâûå ïðèçíàêè ñòàðåíèÿ êîñòåé êèñòè íà÷èíàþò âûÿâëÿòüñÿ ïðèìåðíî ÷åðåç 4-6 ëåò ïîñëå îêîí÷àíèÿ åå îêîñòåíåíèÿ. Âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ êîñòåé êèñòè èìåþò âûðàæåííûé ïîëîâîé äèìîðôèçì. Âûðàæåííîñòü âîçðàñòíûõ ìàðêåðîâ ñòàðåíèÿ êîñòåé êèñòè çàâèñèò îò èõ ðàñïîëîæåíèÿ íà ëó÷å è ôàëàíãå. Êëþ÷åâûå ñëîâà: êîñòè êèñòè, ïðèçíàêè ñòàðåíèÿ. M.V.Fedulova, N.N.Gorchakova, A.V.Cherepov, J.I.Pigolkin AGEING SIGNS OF HAND BONES AND THEIR CONNECTION WITH AGE, SEX AND LOCALIZATION ON RADIUS AND PHALANX Moskow The individual estimation of hand bones condition, seen on X-ray photograph,is used. It was establ ished that the first signs of hand bones ageing are revealed in 4-6 years after ossification complete. Age changes of hand bones have well-defined sex dimorfism. Distinction of age markers depends on its local ization on radius and phalanx. Key words: hand bones, ageing signs. Âîçðàñòíàÿ ìîðôîëîãèÿ êîñòíîé ñèñòåìû ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì îáúåêòîì èçó÷åíèÿ â ñóäåáíîé ìåäèöèíå, òàê êàê äàåò íàèáîëåå äîñòîâåðíûå è îäíîçíà÷íî îïðåäåëÿåìûå ïîêàçàòåëè âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû îïðåäåëåíèÿ âîçðàñòà ÿâëÿþòñÿ îäíèìè èç îñíîâíûõ. Îíè òàêæå ìîãóò ïîçâîëèòü óñòàíîâèòü ïîë, ðàñó, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñëóæàò îñíîâîé äëÿ èíäèâèäóàëüíîãî îòîæäåñòâëåíèÿ [3, 4]. Âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ â ñêåëåòå êèñòè, îõâàòûâàþùèå ðàçíûå ñòàäèè ñòàðåíèÿ, ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà òå æå ó÷àñòêè ñêåëåòà, êîòîðûå íàèáîëåå ïîäâåðæåíû òðàíñôîðìàöèÿì â ïåðèîä ðîñòà è ðàçâèòèÿ îðãàíèçìà [1], ïîýòîìó êèñòü ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòûì îáúåêòîì èññëåäîâàíèÿ â àíòðîïîëîãèè.  ïðåäëàãàåìîé ðàáîòå îïèñàíû ðåçóëüòàòû, ïîëó÷åííûå ñ ïîìîùüþ íîâîãî ìåòîäà èíäèâèäóàëüíîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ êîñòåé êèñòè, îïðåäåëÿåìîé ïî ðåíòãåíîãðàììå. Áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåíòãåíîãðàììû ëåâîé êèñòè 594 æèâûõ èíäèâèäîâ îáîåãî ïîëà èçâåñòíîãî âîçðàñòà. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ âûáðàíû ãðóïïû ðóññêîãî íàñåëåíèÿ, ïðîæèâàþùåãî â Çàáàéêàëüå è â ñåëüñêèõ ðàéîíàõ Âîðîíåæñêîé îáëàñòè. Âñå ãðóïïû ïðåäñòàâëåíû ñåëüñêèì íàñåëåíèåì, òàê êàê èìåííî â ñåëàõ íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ýïîõàëüíàÿ óñòîé÷èâîñòü âîçðàñòíîé îñòåîìîðôíîé äèíàìèêè [2]. Áûëè èññëåäîâàíû ðåíòãåíîãðàììû êèñòè 261 ìóæ÷èíû è 333 æåíùèí. Âîçðàñòíîé äèàïàçîí ñîñòàâèë 72 ãîäà - îò 18 äî 90 ëåò. Áûëî ïðîâåäåíî ïëàíèãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êîñòåé êèñòè íà ðåíòãåíîãðàììàõ ïî äåòàëèçèðîâàííîìó ìåòîäó áàëëüíîé îöåíêè, çàêëþ÷àþùåìóñÿ â òîì, ÷òî ó÷èòûâàëàñü â áàëëàõ ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ñëåäóþùèõ ïðèçíàêîâ ñòàðåíèÿ: 1. Àïèîñòîçîâ (0-4 áàëëà, ãäå 0 - îòñóòñòâèå ïðèçíàêà, 4 - ìàêñèìàëüíàÿ ñòåïåíü âûðàæåííîñòè) 2. Ýêçîñòîçîâ (0-3 áàëëà) 3. Óçëîâ (0-3 áàëëà) 4. Îñòåîïîðîçà (ôèêñèðîâàëîñü íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ïðèçíàêà - 0-1 áàëë - ñ ó÷åòîì ðàñïîëîæåíèÿ íà ôàëàíãå) 5. Ýíîñòîçîâ (ôèêñèðîâàëîñü èõ íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå - 0-1 áàëë) 6. Ñóñòàâíûõ äåôîðìàöèé (èçìåðÿëàñü øèðèíà ñóñòàâíîé ùåëè íà ñêàíîãðàììàõ â ãðàôè÷åñêîì ðåäàêòîðå Adobe Photoshop) Êðîìå ïåðâè÷íûõ äàííûõ áûëè îïðåäåëåíû ðåçóëüòèðóþùèå ïðèçíàêè SDN, SMN, SPN, ïðåäñòàâëÿþùèå ñîáîé ñóììó áàëëüíûõ îöåíîê ìàðêåðîâ ñòàðåíèÿ êèñòè ïî êàæäîìó "ñëîþ" ôàëàíã. Ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ (ýíîñòîçû) è ñóñòàâíûå äåôîðìàöèè íå âõîäÿò â ñóììàðíûå áàëëû äëÿ êàæäîãî óðîâíÿ ôàëàíã, ïîýòîìó ðàññ÷èòûâàëèñü äëÿ âñåé êèñòè: ñóììàðíûé áàëë ñóñòàâíûõ äåôîðìàöèé ïî âñåé êèñòè (DEFBALL) è ñóììàðíûé áàëë ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé (SKLBALLN).  êà÷åñòâå èíòåãðàëüíîé õàðàêòåðèñòèêè èñïîëüçîâàëñÿ ñóììàðíûé áàëë íåìåòðè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïî êîñòÿì êèñòè â öåëîì (TOTBALLN). Ýòà èíòåãðàëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ÿâëÿåòñÿ åäèíûì óíèâåðñàëüíûì êðèòåðèåì ñòàðåíèÿ èíäèâèäà. Ïðè àíàëèçå äèíàìèêè áàëëüíûõ îöåíîê ïåðå÷èñëåííûõ ïðèçíàêîâ ó÷èòûâàëèñü: 1. îòäåëüíûå ïðèçíàêè è èõ ïðîÿâëåíèå íà îòäåëüíûõ ôàëàíãàõ; 2. ñóììà ïðèçíàêîâ ïî "ñëîÿì" ôàëàíã; 3. îáùèé ñóììàðíûé áàëë, îïðåäåëÿåìûé êàê ñîâîêóï- 25 íîñòü êîíêðåòíûõ ýëåìåíòîâ âîçðàñòíîé ïåðåñòðîéêè êèñòè. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç äàííûõ ïðîâîäèëñÿ ñ ïîìîùüþ ïðîãðàììíîãî ñðåäñòâà SPSS for Windows, v. 7.5. Ïðîâåäåííûé àíàëèç âñåé èçó÷åííîé íàìè ñîâîêóïíîñòè èíäèâèäîâ ñ ïîìîùüþ íîâîé äåòàëèçèðîâàííîé ìåòîäèêè ïîêàçàë, ÷òî ïåðâûå íåìåòðè÷åñêèå âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ êîñòåé êèñòè ìîæíî íàáëþäàòü ó ëèö 20-24ëåòíåãî âîçðàñòà. Ïåðâûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ àïèîñòîçû, êîòîðûå îáðàçóþòñÿ ñíà÷àëà â âèäå íåáîëüøîãî ðàçðàñòàíèÿ ïî îäíîé èç ñòîðîí áóãðèñòîé ïîâåðõíîñòè äèñòàëüíîé ôàëàíãè (1 áàëë) ó ìóæ÷èí ê 24 ãîäàì, à ó æåíùèí óæå ê 20 ãîäàì.  òî æå âðåìÿ íóëåâûå çíà÷åíèÿ ýòîãî ïðèçíàêà, òî åñòü ïîëíîå îòñóòñòâèå àïèîñòîçîâ, ó ìóæ÷èí âñòðå÷àþòñÿ äî 44 ëåò, à ó æåíùèí äî 55 ëåò. Äî 30 ëåò â ìóæñêîé ïîäãðóïïå íàáëþäàåòñÿ áîëåå áûñòðîå íàêîïëåíèå áàëëà àïèîñòîçà, ÷åì â æåíñêîé ïîäãðóïïå. Òàê, â 27 ëåò ó ìóæ÷èí âñòðå÷àåòñÿ áàëë àïèîñòîçà, ðàâíûé 10 (çäåñü è äàëåå â òåêñòå îïèñûâàþòñÿ áàëëû, ñóììèðîâàííûå ïî âñåì ÷åòûðåì ïàëüöàì), à ó æåíùèí â ýòîì âîçðàñòå îí ðàâåí òîëüêî 5.  âîçðàñòíîì èíòåðâàëå 30-40 ëåò ñòåïåíü ðàçâèòèÿ àïèîñòîçîâ ó æåíùèí äîñòèãàåò ìóæñêèõ ïîêàçàòåëåé è äàæå ñëåãêà îïåðåæàåò èõ. Áàëë àïèîñòîçà, ðàâíûé 13, íàáëþäàåòñÿ ó ìóæ÷èí â 42-ëåòíåì âîçðàñòå, à ó æåíùèí - â 38 ëåò. Âûðàâíèâàíèå ïîêàçàòåëåé êîëè÷åñòâà è ñòåïåíè ðàçðàñòàíèÿ àïèîñòîçîâ â îáåèõ ïîäãðóïïàõ ïðîèñõîäèò ê 57-59 ãîäàì, êîãäà áàëë àïèîñòîçà äîñòèãàåò ñâîèõ ìàêñèìàëüíûõ çíà÷åíèé - 15-16, òî åñòü íà âñåõ ÷åòûðåõ äèñòàëüíûõ ôàëàíãàõ èìåþòñÿ ìàññèâíûå ðàçðàñòàíèÿ, ïðèäàþùèå ôàëàíãàì ñåðïîâèäíóþ ôîðìó.  æåíñêîé ïîäãðóïïå ìàêñèìàëüíûå çíà÷åíèÿ äîñòèãàþòñÿ íà 1-2 ãîäà ðàíüøå. Òàêèì îáðàçîì, ïîëîâîé äèìîðôèçì äàííîãî ïîêàçàòåëÿ ïðîÿâëÿåòñÿ, â îñíîâíîì, â âîçðàñòíîì èíòåðâàëå 2030 ëåò, à çàòåì ïîñòåïåííî íèâåëèðóåòñÿ. Ïðè àíàëèçå ðàñïðåäåëåíèÿ áàëëîâ ïî ëó÷àì è ôàëàíãàì ìîæíî óâèäåòü, ÷òî ïåðâûå ïðèçíàêè ðàçðàñòàíèÿ íîãòåâîé áóãðèñòîñòè ïîÿâëÿþòñÿ ïðèìåðíî îäíîâðåìåííî íà âñåõ ôàëàíãàõ: ó ìóæ÷èí â âîçðàñòå îêîëî 24 ëåò, ó æåíùèí îêîëî 25 ëåò. Çàòåì áîëåå áûñòðîå íàêîïëåíèå áàëëà àïèîñòîçà èäåò, â ïåðâóþ î÷åðåäü, íà ÷åòâåðòîì, à çàòåì íà òðåòüåì ïàëüöå.  òî æå âðåìÿ èìåííî íà ÷åòâåðòîì ïàëüöå äîëüøå âñåãî â îáåèõ ïîäãðóïïàõ ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ íóëåâîå çíà÷åíèå áàëëà àïèîñòîçà - äî 76 ëåò ó ìóæ÷èí è äî 82 ëåò ó æåíùèí. Íà âòîðîì è ïÿòîì ïàëüöàõ íàêîïëåíèå âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé ïðîèñõîäèò ìåäëåííåå. Ðàçâèòèå ýêçîñòîçîâ (êîñòíûõ ðàçðàñòàíèé íà äèàôèçàõ ïðîêñèìàëüíûõ è ñðåäíèõ ôàëàíã â ìåñòàõ ïðèêðåïëåíèÿ ñóõîæèëèé) èìååò íåñêîëüêî èíóþ õàðàêòåðèñòèêó, ÷åì òà, êîòîðàÿ áûëà âûÿâëåíà ïðè àíàëèçå ðàçâèòèÿ àïèîñòîçîâ. Òàê, íóëåâîå çíà÷åíèå ñóììàðíîãî áàëëà ýêçîñòîçîâ ó æåíùèí âñòðå÷àåòñÿ îò 18 äî 70 ëåò, à ó ìóæ÷èí - äî 53 ëåò.  âîçðàñòíîì èíòåðâàëå 23-26 ëåò âûðàæåííîñòü ýêçîñòîçîâ íåâåëèêà, îíè òîëüêî íà÷èíàþò ïðîÿâëÿòüñÿ íà ðåíòãåíîãðàììå â âèäå íåáîëüøîãî óòîëùåíèÿ èëè "ðàçâîëîêíåíèÿ" êðàÿ äèàôèçîâ ïðîêñèìàëüíûõ ôàëàíã. Ñóììàðíûé áàëë ðàçâèòèÿ ýêçîñòîçîâ â ýòîì âîçðàñòå ïðèìåòíî îäèíàêîâ ó îáîèõ ïîëîâ (3-4 áàëëà). Ïîñëå 30-ëåòíåãî âîçðàñòà íàêîïëåíèå ñóììàðíîãî áàëëà â ìóæñêîé ïîäãðóïïå ïðîèñõîäèò íàìíîãî áûñòðåå: áàëë 15 ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíîé ãðàíèöå â 32 ãîäà, áàëë 17 - âîçðàñòíîé ãðàíèöå â 39 ëåò. Òå æå ïîêàçàòåëè ñóììàðíîãî áàëëà â æåíñêîé ïîäãðóïïå îáîçíà÷àþò ãðàíèöó â 49 è 58 ëåò ñîîòâåòñòâåííî. Ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî èçìåíåíèå äàííîé âîçðàñòíîé õàðàêòåðèñòèêè ïðîèñõîäèò ëàâèíîîáðàçíî. Áîëåå òîãî, åñëè ó ìóæ÷èí ìàêñèìàëüíûé áàëë, çàôèêñèðîâàííûé ó íåêîòîðûõ èíäèâèäîâ, áûë ðàâåí 38 (òåîðåòè÷åñêèé ìàêñèìàëüíûé áàëë - 48), òî ó æåíùèí îí áûë ðàâåí òîëüêî 31, è åãî áîëåå âûñîêèå çíà÷åíèÿ íå âñòðå÷àëèñü. Òàêèì îáðàçîì, ïî äàííîìó ïðèçíàêó íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííûé ïîëîâîé äèìîðôèçì è ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ïîñëå 30 ëåò ýòîò ïðèçíàê ñòàíîâèòñÿ áîëüøå ìóæñêèì, ÷åì æåíñêèì. Àíàëèç ðàñïðåäåëåíèÿ áàëëîâ ýêçîñòîçîâ ïî ëó÷àì è ôàëàíãàì ïîêàçûâàåò òî, ÷òî ïî ëó÷àì çàâèñèìîñòü áûëà òàêàÿ æå, êàê ó áàëëà àïèîñòîçà. Ýêçîñòîçû áûñòðåå ðàçâèâàþòñÿ íà ÷åòâåðòîì, çàòåì íà òðåòüåì ïàëüöå, à íà âòîðîì è ïÿòîì ýòîò ïðîöåññ ïðîèñõîäèò ãîðàçäî ìåäëåííåå. Áûëî òàêæå âûÿâëåíî, ÷òî ýêçîñòîçû ñíà÷àëà îáðàçóþòñÿ íà ïðîêñèìàëüíûõ ôàëàíãàõ, è òîëüêî ïîñëå òîãî, êîãäà îíè íà ýòîì ìåñòå ñòàíîâÿòñÿ çíà÷èòåëüíî âûðàæåííûìè, îíè ïîÿâëÿþòñÿ íà ñðåäíèõ ôàëàíãàõ. Ó íåêîòîðûõ èíäèâèäîâ ÿðêî âûðàæåííûå ýêçîñòîçû âñòðå÷àþòñÿ òîëüêî íà ïðîêñèìàëüíûõ ôàëàíãàõ, à íà ñðåäíèõ ïðè ýòîì îòñóòñòâóþò. Îáðàòíàÿ æå êàðòèíà íàì íèêîãäà íå âñòðå÷àëàñü. Àíàëèç ñòåïåíè ðàçâèòèÿ óçëîâ Ýáåðäåíà, Áóøàðà, Ðîõëèíà è óçëîâ íà îñíîâàíèÿõ ïðîêñèìàëüíûõ ôàëàíã ïîêàçûâàåò ðåçóëüòàòû, àíàëîãè÷íûå òåì, êîòîðûå íàáëþäàëèñü ïðè àíàëèçå ñòåïåíè ðàçâèòèÿ ýêçîñòîçîâ. Ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîå çíà÷åíèå ñóììàðíîãî áàëëà ðàçâèòèÿ óçëîâ 120, íî íà ïðàêòèêå â ìóæñêîé ïîäãðóïïå íàáëþäàåòñÿ ðàçìàõ èçìåí÷èâîñòè äàííîãî ïðèçíàêà îò 0 äî 74, à â æåíñêîé ïîäãðóïïå - äî 85 áàëëîâ. Íóëåâûå çíà÷åíèÿ ñóììàðíîãî áàëëà ýòîãî âîçðàñòíîãî ìàðêåðà âñòðå÷àþòñÿ îò 18 äî 53 ëåò â ìóæñêîé ÷àñòè ãðóïïû è äî 50 ëåò - â æåíñêîé. Äî âîçðàñòíîé ãðàíèöû 30-32 ãîäà ñêîðîñòü èçìåíåíèÿ êîñòíîé òêàíè îäèíàêîâà äëÿ îáîèõ ïîëîâ: ñóììàðíûé áàëë ðàâíûé 6 îãðàíè÷èâàåò âîçðàñò 27 ëåò, áàëë, ðàâíûé 9 - âîçðàñò íå ìåíåå 32 ëåò. Äàëåå ïðîèñõîäèò ëàâèíîîáðàçíîå íàðàñòàíèå óêàçàííîé õàðàêòåðèñòèêè ó ìóæ÷èí: ñóììà áàëëîâ ïî óçëàì, ðàâíàÿ 20, î÷åð÷èâàåò íèæíþþ âîçðàñòíóþ ãðàíèöó - íå ìåíåå 33 ëåò. Ïîñëå ýòîãî ïðîèñõîäèò ðåçêîå çàìåäëåíèå òåìïîâ ñòàðåíèÿ: ñóììà áàëëîâ, ðàâíàÿ 24, ãîâîðèò î òîì, ÷òî ïåðåä ýêñïåðòîì - èíäèâèä íå ìîëîæå 50 ëåò.  ýòîì æå âîçðàñòíîì èíòåðâàëå óâåëè÷åíèå áàëëà óçëîâ â æåíñêîé ÷àñòè ãðóïïû ïðîèñõîäèò áîëåå ðîâíî è ïîñòåïåííî, ñóììàðíûé áàëë, ðàâíûé 12, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíîé ãðàíèöå â 46 ëåò, áàëë 15 - íå ìåíåå 52 ëåò, áàëë 17 - íå ìåíåå 58 ëåò. Òàêèì îáðàçîì, äàííûé ïðèçíàê ïîêàçûâàåò âûðàæåííûé ïîëîâîé äèìîðôèçì. Ïðè àíàëèçå ëîêàëüíîé çàâèñèìîñòè ñòåïåíè ðàçâèòèÿ óçëîâ áûëî âûÿâëåíî, ÷òî ðàíüøå âñåãî ïîÿâëÿþòñÿ óçëû Ýáåðäåíà, òî åñòü ðàçðàñòàíèÿ íà îñíîâàíèÿõ äèñòàëüíûõ ôàëàíã, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ îáîèõ ïîëîâ. Ýòè óçëû õàðàêòåðèçóþòñÿ çíà÷èòåëüíûì óâåëè÷åíèåì âûðàæåííîñòè ñ âîçðàñòîì è ÷àùå äðóãèõ äîñòèãàþò ñòåïåíè ðàçâèòèÿ â 3 áàëëà, òî åñòü ðàçìåðà áîëåå 2 ìì è èíîãäà îòäåëåíèÿ îò êîñòè è ðàñïîëîæåíèÿ â âèäå îòäåëüíîãî îáðàçîâàíèÿ. Âñëåä çà ýòèìè óçëàìè ïîÿâëÿþòñÿ îñòåîôèòû íà îñíîâàíèÿõ ïðîêñèìàëüíûõ ôàëàíã, äàëåå íà ãîëîâêàõ ñðåäíèõ ôàëàíã (óçëû Ðîõëèíà), à çàòåì îíè ìîãóò ïîÿâèòüñÿ íà îñíîâàíèÿõ ñðåäíèõ ôàëàíã (óçëû Áóøàðà). Îñòåîôèòû íà ãîëîâêàõ ïðîñêèìàëüíûõ ôàëàíã íå âñòðå÷àþòñÿ. Óçëû íà ñðåäíèõ è ïðîêñèìàëüíûõ ôàëàíãàõ ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ó ìóæ÷èí, ÷åì ó æåíùèí. Çàâèñèìîñòü ñòåïå- 26 íè ðàçâèòèÿ óçëîâ îò ëîêàëèçàöèè èõ íà îïðåäåëåííîì ëó÷å îòâå÷àåò òåì æå çàêîíîìåðíîñòÿì, ÷òî áûëè îïèñàíû ðàíåå äëÿ äðóãèõ ïðèçíàêîâ: ÷åòâåðòûé ïàëåö ñòàðååò ïåðâûì. Àíàëèç äàííûõ î ðàñïðåäåëåíèè îñòåîïîðîçà â ìóæñêîé è æåíñêîé ïîäãðóïïàõ ïîêàçûâàåò, ÷òî îñòåîïîðîç ìîæåò îòñóòñòâîâàòü (íóëåâûå çíà÷åíèÿ áàëëà ïîðîçà) ó ìóæ÷èí îò 18 äî 77 ëåò, à ó æåíùèí îò 18 äî 66 ëåò. Ïîÿâëåíèå ôàëàíã ñ ïðèçíàêàìè îñòåîïîðîçà â èíòåðâàëå 31-33 ãîäà â ìóæñêîé ïîäãðóïïå è 27-29 ëåò â æåíñêîé ïîäãðóïïå. Óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ôàëàíã ñ ïðèçíàêàìè îñòåîïîðîçà ó æåíùèí ïðîèñõîäèò áûñòðåå, ÷åì ó ìóæ÷èí, õîòÿ ýòè ðàçëè÷èÿ íå î÷åíü ñóùåñòâåííû. Áàëë ïîðîçà, ðàâíûé 3, â æåíñêîé ïîäãðóïïå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó íå ìåíåå 33 ëåò, â òî âðåìÿ êàê â ìóæñêîé ïîäãðóïïå ïîÿâëåíèå òàêîãî æå çíà÷åíèÿ áàëëà ïîðîçà îáîçíà÷àåò âîçðàñòíóþ ãðàíèöó ïðèìåðíî â 37 ëåò. Òàêèì îáðàçîì, ïîëîâîé äèìîðôèçì äàííîãî ïðèçíàêà ïðîÿâëÿåòñÿ â èíòåðâàëå îò 25 äî 40 ëåò. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà îïðåäåëÿëè òàêæå â çàâèñèìîñòè îò åãî ëîêàëèçàöèè. Áûëî âûÿâëåíî, ÷òî ñàìûå ïåðâûå ïðèçíàêè îñòåîïîðîçà ïîÿâëÿþòñÿ íà äèñòàëüíûõ ôàëàíãàõ, çàòåì îí ïåðåõîäèò íà ñðåäíèå ôàëàíãè, è, íàêîíåö, çàõâàòûâàåò è ïðîêñèìàëüíûå ôàëàíãè (â ìåíüøåé ñòåïåíè). Âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå ïðèçíàêè âõîäÿò â ïîêàçàòåëè ñóììàðíîé îöåíêè (SDN, SMN, SPN), ïîýòîìó ñóììàðíûå áàëëû â öåëîì ïîä÷èíÿþòñÿ òåì æå çàêîíîìåðíîñòÿì ðàñïðåäåëåíèÿ ïî âîçðàñòíûì èíòåðâàëàì, îòëè÷àÿñü ëèøü â òåìïàõ èçìåíåíèÿ. Ñóììàðíûé áàëë ïî äèñòàëüíûì ôàëàíãàì ïîêàçûâàåò, ÷òî ó æåíùèí ðàíüøå íà÷èíàþòñÿ ïðîöåññû âîçðàñòíîé ïåðåñòðîéêè (â âîçðàñòå 20 ëåò), îäíàêî ó ìóæ÷èí áûñòðåå ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå ñóììàðíîãî áàëëà Íà ñðåäíèõ ôàëàíãàõ ïðîöåññû âîçðàñòíîé ïåðåñòðîéêè êîñòåé êèñòè íà÷èíàþòñÿ ïðàêòè÷åñêè îäíîâðåìåííî íå ïîçäíåå 22 ëåò ó æåíùèí è 24 ëåò ó ìóæ÷èí.  äàëüíåéøåì òåìï íàêîïëåíèÿ âîçðàñòíûõ ìàðêåðîâ â æåíñêîé ïîäãðóïïå ñòàíîâèòñÿ ìåäëåííåå, à â ìóæñêîé ïîäãðóïïå óñêîðÿåòñÿ, äàëåå ïîêàçàòåëè âûðàâíèâàþòñÿ. Ïðîöåññû âîçðàñòíîé ïåðåñòðîéêè íà ïðîêñèìàëüíûõ ôàëàíãàõ ïîä÷èíÿþòñÿ òåì æå çàêîíîìåðíîñòÿì. Áûëî òàêæå âûÿâëåíî, ÷òî â îáåèõ ïîäãðóïïàõ áûñòðåå âñåãî ñòàðåþò äèñòàëüíûå ôàëàíãè, çàòåì ïðîêñèìàëüíûå, à óæå ïîòîì ñðåäíèå ôàëàíãè. Ó ìóæ÷èí ýòè ïðîöåññû ïðîèñõîäÿò â áîëåå áûñòðîì òåìïå, à ñêîðîñòü ñòàðåíèÿ ïðîêñèìàëüíûõ ôàëàíã ïðèáëèæàåòñÿ ê òàêîâîé äèñòàëüíûõ ôàëàíã. Ñóììàðíûé áàëë âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé ïî âñåé êèñòè â öåëîì òàêæå äåìîíñòðèðóåò îïèñàííûå ðàíåå çàêîíîìåðíîñòè, îäíàêî, ïîçâîëÿåò óâèäåòü, ÷òî ê âîçðàñòíîé ãðàíèöå 55 ëåò ïîêàçàòåëü âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé íà êèñòè ìóæ÷èí è æåíùèí çàìåòíî îòëè÷àåòñÿ: ó ìóæ÷èí îí ñîñòàâëÿåò 50 áàëëîâ, ó æåíùèí 40 áàëëîâ. Êðîìå àïèîñòîçîâ, ýêçîñòîçîâ, óçëîâ è îñòåîïîðîçà, áûëè òàêæå ïðîñ÷èòàíû ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, òàêèå, êàê ýíîñòîçû. Ýòîò ïðèçíàê ïîêàçàë ïðàêòè÷åñêè íóëåâóþ êîððåëÿöèþ ñ âîçðàñòîì. Î÷åâèäíî, ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ýíîñòîç, èëè ëîêàëüíîå óïëîòíåíèå êîñòíîé òêàíè, ÿâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïîñëåäñòâèåì ìèêðîòðàâìû êîñòè. Ýòè ìèêðîòðàâìû ñâÿçàíû íå ñòîëüêî ñ âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè, ñêîëüêî ñ óñèëåííûìè ìåõàíè÷åñêèìè íàãðóçêàìè íà êîñòè êèñòè, êîòîðûå ìîãóò îòìå÷àòüñÿ â ëþáîì âîçðàñòå. ×òî êàñàåòñÿ àíàëèçà ñóñòàâíûõ äåôîðìàöèé, òî, ïðè èçìåðåíèè øèðèíû ñóñòàâíûõ ùåëåé â ãðàôè÷åñêîì ðåäàêòîðå, áûëî âûÿâëåíî èõ ïîñòåïåííîå ñóæåíèå, íà÷èíàÿ ïðèáëèçèòåëüíî ñ 30-ëåòíåãî âîçðàñòà è äîñòèãàþùåå ìàêñèìàëüíûõ çíà÷åíèé ïîñëå 60 ëåò. Ýòîò ïðîöåññ ðàâíîçíà÷íî õàðàêòåðåí êàê äëÿ ìóæñêîé, òàê è äëÿ æåíñêîé ïîäãðóïïû. Òàêèì îáðàçîì, ïî ðåçóëüòàòàì ïðîâåäåííîãî àíàëèçà âîçðàñòíîé äèíàìèêè ïðèçíàêîâ ñòàðåíèÿ êîñòåé êèñòè ìîæíî ñäåëàòü ñëåäóþùèå âûâîäû. Äî 20-24 ëåò âêëþ÷èòåëüíî ó âñåõ èíäèâèäîâ ñóììàðíûå áàëëüíûå îöåíêè ïî ôàëàíãàì ðàâíû íóëþ, òî åñòü âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïðåîáëàäàþùåå êîëè÷åñòâî íîâûõ ïðèçíàêîâ ñòàðåíèÿ îòìå÷àëîñü îò 25 äî 35 ëåò, íî íà ñðåäíèõ ôàëàíãàõ ñêîðîñòü íàðàñòàíèÿ ñóììàðíîãî áàëëà áûëà ìàêñèìàëüíîé ïîñëå 50 ëåò.  çàâèñèìîñòè îò òåìïîâ âîçðàñòíîé òðàíñôîðìàöèè, â óêàçàííîì èíòåðâàëå âðåìåíè óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà âîçðàñòíûõ ìàðêåðîâ ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííî èëè ëàâèíîîáðàçíî.  âîçðàñòíîì èíòåðâàëå 20-30 ëåò âåäóùèìè ïðèçíàêàìè â îáåèõ ïîäãðóïïàõ ÿâëÿþòñÿ àïèîñòîçû íà äèñòàëüíûõ ôàëàíãàõ, à ó ìóæ÷èí òàêæå ýêçîñòîçû íà ïðîêñèìàëüíûõ ôàëàíãàõ.  òå÷åíèå ñëåäóþùèõ äåñÿòè ëåò ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå áàëëà ýêçîñòîçà ó ìóæ÷èí è àïèîñòîçà ó æåíùèí, à òàêæå ïîÿâëåíèå íîâûõ ïðèçíàêîâ: äëÿ ìóæ÷èí - ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè è îñòåîïîðîçà íà äèñòàëüíûõ ôàëàíãàõ, äëÿ æåíùèí - ïîÿâëåíèå óçëîâ è îñòåîïîðîçà íà äèñòàëüíûõ ôàëàíãàõ. Âîçðàñòíûå ìàðêåðû â èíòåðâàëå 40-50 ëåò ñõîäíû äëÿ ìóæ÷èí è æåíùèí: ïîÿâëåíèå óçëîâ íà ñóñòàâíûõ ïëîùàäêàõ ñðåäíèõ è ïðîêñèìàëüíûõ ôàëàíã, óâåëè÷åíèå ÷èñëà ðàçðàñòàíèé íà äèàôèçàõ ïðîêñèìàëüíûõ ôàëàíã, ñòåïåíè îñòåîïîðîçà, ó æåíùèí ïîìèìî ýòîãî ïðîèñõîäèò èçìåíåíèÿ ñóñòàâíîé ùåëè äèñòàëüíûõ ôàëàíã. Ïîñëå 50 ëåò ïðîèñõîäèò äàëüíåéøåå íàêîïëåíèå âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé, âñëåäñòâèå ÷åãî ñóììàðíûé áàëë ïðèîáðåòàåò ïðàêòè÷åñêè ìàêñèìàëüíûå çíà÷åíèÿ, ó æåíùèí ýòîò âîçðàñòíîé ïåðèîä õàðàêòåðèçóåòñÿ ñêà÷êîîáðàçíûì óâåëè÷åíèåì áàëëà ðàçðàñòàíèÿ óçëîâ. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êîñòåé ïðè ýòèõ èññëåäîâàíèÿõ íå ó÷èòûâàëèñü. Ïðè àíàëèçå çàâèñèìîñòè âîçðàñòíîé äèíàìèêè ïðèçíàêîâ ñòàðåíèÿ êîñòåé êèñòè îò ïîëà âûÿâèëîñü, ÷òî, äàæå ñ ó÷åòîì íåñêîëüêî áîëåå âûñîêîãî áàëëà îñòåîïîðîçà, ñòàðåíèå êèñòè æåíùèí, õîòÿ è íà÷èíàåòñÿ íåìíîãî ðàíüøå, ïðîèñõîäèò ìåäëåííåå, ÷åì ó ìóæ÷èí. Êàê óæå îòìå÷àëîñü äðóãèìè àâòîðàìè, "ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î áîëåå ðàííåì äîñòèæåíèè íàèáîëüøåé âíóòðèïîïóëÿöèîííîé èçìåí÷èâîñòè èìåííî ìóæñêîé ïîäãðóïïîé èññëåäîâàííûõ ïîïóëÿöèé" [2]. Êðîìå òîãî, êàê èçâåñòíî, îñòåîôèòû (àïèîñòîçû, ýêçîñòîçû è óçëû) ÿâëÿþòñÿ êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè êîñòíîé òêàíè [1]. Ïîýòîìó, áîëåå áûñòðîå ðàçðàñòàíèå îñòåîôèòîâ ñ âîçðàñòîì ó ìóæ÷èí ìîæíî îáúÿñíèòü òåì, ÷òî îíî âîçíèêàåò â îòâåò íà óñèëåííûå ìåõàíè÷åñêèå íàãðóçêè, êîòîðûå õàðàêòåðíû â ïåðâóþ î÷åðåäü äëÿ ìóæñêîãî (â îñîáåííîñòè, ñåëüñêîãî) íàñåëåíèÿ. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç áàëëüíûõ îöåíîê ïî êàæäîìó ïðèçíàêó è ïî ñóììàðíûì õàðàêòåðèñòèêàì ïîçâîëÿåò óòâåðæäàòü, ÷òî â ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêîé ãðóïïå èíäèâèäîâ ïåðâûå ïðèçíàêè âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé ïîÿâëÿþòñÿ ó æåíùèí (îêîëî 20-21 ãîäà), íî â âîçðàñòå 25-45 ëåò ïðîöåññ ñòàðåíèÿ êîñòè ó æåíùèí çàìåäëÿåòñÿ.  ýòîì æå âîçðàñòíîì èíòåðâàëå ó ìóæñêîé ïîäãðóïïû ïðîèñõîäèò 27 ñêà÷êîîáðàçíîå óâåëè÷åíèå ïîêàçàòåëåé ñòàðåíèÿ êîñòåé êèñòè, îñîáåííî òåõ, êîòîðûå ñâÿçàíû ñ ïîÿâëåíèåì íîâûõ ñòðóêòóðíûõ ýëåìåíòîâ êîñòè - óçëîâ è ýêçîñòîçîâ. Âûðàâíèâàíèå òåìïîâ ñòàðåíèÿ è, ñëåäîâàòåëüíî, ôîðìàëüíîé îöåíêè ñòàðåíèÿ ïðîèñõîäèò ê 50-55 ãîäàì. Íàêîïëåíèå ïðèçíàêîâ îñòåîïîðîçà íå ïîä÷èíÿåòñÿ óêàçàííîé çàêîíîìåðíîñòè. Ïåðâûå ïðîÿâëåíèÿ îñòåîïîðîçà è óñòîé÷èâàÿ ñâÿçü áàëëà ïîðîçà ñ âîçðàñòîì, à òàêæå áîëåå ðàííåå äîñòèæåíèå ìàêñèìàëüíîãî áàëëà ïî ýòîìó ïðèçíàêó õàðàêòåðíû äëÿ æåíñêîé ÷àñòè èçó÷åííîãî íàñåëåíèÿ. Ïåðâûå ýëåìåíòû ñòàðåíèÿ êàê ó ìóæ÷èí, òàê è ó æåíùèí, ôèêñèðîâàëèñü íà äèñòàëüíûõ ôàëàíãàõ êèñòè. Ñëåäîâàòåëüíî, ìîæíî ïðèéòè ê çàêëþ÷åíèþ î áîëåå ðàííåì íà÷àëå ñòàð÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé â òåõ ó÷àñòêàõ êèñòè, êîòîðûå è ñîçðåâàþò ðàíüøå â ïðîöåññå èíäèâèäóàëüíîãî ðàçâèòèÿ. Åñëè ãîâîðèòü î òåìïàõ ñòàðåíèÿ ôàëàíã, òî íàèáîëåå áûñòðî ñòàðåþò äèñòàëüíûå ôàëàíãè, à ìåäëåííåå âñåãî - ñðåäíèå. Âåäóùèìè ïîêàçàòåëÿìè âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé äèñòàëüíûõ ôàëàíã ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ èíäèâèäîâ áûëè àïèîñòîçû è óçëû, à òàêæå ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè. Ñòàðåíèå ñðåäíèõ ôàëàíã ó ìóæ÷èí â îñíîâíîì ïðîÿâëÿëîñü â âèäå óçëîâ è ýêçîñòîçîâ, â òî âðåìÿ êàê ó æåíùèí íàðÿäó ñ óçëàìè çàìåòíóþ ðîëü èãðàë îñòåîïîðîç. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè ïðèçíàêàìè âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé ïðîêñèìàëúíûõ ôàëàíã ó ìóæ÷èí è æåíùèí ÿâëÿëèñü ýêçîñòîçû è â ìåíüøåé ñòåïåíè óçëû íà îñíîâàíèÿõ ôàëàíã, à òàêæå îñòåîïîðîç. Íàèáîëüøåå ÷èñëî ýëåìåíòîâ ñòàðåíèÿ ëîêàëèçîâàëîñü â îáåèõ ïîäãðóïïàõ íà ÷åòâåðòîì è òðåòüåì ëó÷àõ êèñòè. Ñàìîå áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïðèçíàêîâ ñòàðåíèÿ êèñòè ðàñïîëàãàëîñü íà äèñòàëüíûõ è ïðîêñèìàëüíûõ ôàëàíãàõ, à â ìåíüøåé ñòåïåíè íà ñðåäíèõ ôàëàíãàõ, êàê ó æåíùèí, òàê è ó ìóæ÷èí. Ïðè÷åì ó æåíùèí ýòà çàâèñèìîñòü íîñèëà áîëåå ïëàâíûé õàðàêòåð. Áîëüøàÿ ÷àñòü àíàëèçèðóåìûõ ïðèçíàêîâ ïðîÿâèëè ïîëîæèòåëüíûé âîçðàñòíîé ãðàäèåíò. Ýòî àïèîñòîçû, óçëû, ýêçîñòîçû, îñòåîïîðîç è ñóæåíèÿ ñóñòàâíîé ùåëè. Ïðàêòè÷åñêè íóëåâóþ êîððåëÿöèþ ñ âîçðàñòîì îáíàðóæèëè ëèøü ïðèçíàêè, ñâÿçàííûå ñî ñêëåðîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè. Íàèáîëåå ðàçíîîáðàçíûé ñïåêòð ýëåìåíòîâ âîçðàñòíîé ïåðåñòðîéêè êîñòåé êèñòè îòìå÷àëñÿ ïîñëå 50 ëåò. Ëèòåðàòóðà: 1. Áàöåâè÷ Â.À., Ïàâëîâñêèé Î.Ì., Íèêèòþê Á.À. è ñîàâò. Ìåòîäè÷åñêèå àñïåêòû âîçðàñòíîé îññåîãðàôèè âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ. // Ðîññèéñêèå ìîðôîëîãè÷åñêèå âåäîìîñòè, Ìåäèöèíà, 1998, ¹1-2, ñ. 105-113 2. Ïàâëîâñêèé Î.Ì. Áèîëîãè÷åñêèé âîçðàñò ÷åëîâåêà. //Ì., èçä-âî ÌÃÓ, 1987, 280 ñ. 3. Ïîïîâ Â.Ë., Çàñëàâñêèé Ã.È., Áàáàõàíÿí Ð.Â. Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ èäåíòèôèêàöèÿ ëè÷íîñòè. //Êóðñ ëåêöèé ïî ñóäåáíîé ìåäèöèíå, ÑÏá, 1999, 400ñ. 4. Baccino E.,Ubelaker D.H.,Hayek L.A.,Zerill i A. Evaluation of seven methods of estimating age at death from mature human skeletal remains. //J Forensic Sci, 1999, Sep;44(5):931-6 © È.Â. Êîíäðàòîâà, Ð.Ñ. Ñàõàðîâ, Ì.Â. Ôåäóëîâà, 2003 ÓÄÊ 340.624.4 È.Â. Êîíäðàòîâà, Ð.Ñ. Ñàõàðîâ, Ì.Â. Ôåäóëîâà ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ ÐÅÇÓÑ-ÏÐÈÍÀÄËÅÆÍÎÑÒÈ ÑËÅÄΠÊÐÎÂÈ Â ÑÓÄÅÁÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÕ ÖÅËßÕ Ðîññèéñêèé öåíòð ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû ÌÇ ÐÔ (äèðåêòîð - ïðîô. Þ.È. Ïèãîëêèí) Íà îñíîâàíèè âûïîëíåííûõ èññëåäîâàíèé àâòîðû ïðèøëè ê âûâîäó î íàëè÷èè â ýðèòðîöèòàõ ðåçóñ-îòðèöàòåëüíûõ (cde) ëèö ðåçóñ-àíòèãåíà D, ÷òî çàòðóäíÿåò îïðåäåëåíèå ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòè ñëåäîâ êðîâè èç-çà ÷àñòîé íåñïåöèôè÷íîñòè ÐÀÝ. Îðèãèíàëüíàÿ ìîäèôèêàöèÿ èììóíîãëîáóëèíîâ àíòè-D IgG è ðàçðàáîòàííàÿ ñèñòåìà ïîäñ÷åòà àããëþòèíàöèè (Scoring system) ïîçâîëèëà ðåøèòü ïðîáëåìû íåñïåöèôè÷íîñòè ÐÀÝ è óâåðåííî îïðåäåëÿòü ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü ñëåäîâ êðîâè ñ äàâíîñòüþ îáðàçîâàíèÿ äî 6 ìåñÿöåâ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: èììóíîãëîáóëèíû àíòè-D IgG, àíòèãåí D, ðåàêöèÿ àáñîðáöèè-ýëþöèè, àããëþòèíàöèÿ. I.V.Kondratova, R.S.Sakharov, M.V.Fedulova DETERMINATION OF RHD ANTIGEN IN BLOODSTAINS IN FORENSIC MEDICAL PURPOSES Moskow On basis of executed studies authors come to the conclusion about presence of antigen D in rh-negative erythrocytes that çàòðóäíÿåò the determination of bloodstains ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü. Original anti-D IgG modification and developing Scoring system can allow to decide the problem of reaction absorption-elution unspecifisity and strongly to define RhD antigen in bloodstains before 6 months. Key words: anti-D IgG, antigen D, reaction absorption-elution, agglutination. Èç âñåõ èçâåñòíûõ è íàèáîëåå çíà÷èìûõ ýðèòðîöèòàðíûõ àíòèãåííûõ ñèñòåì - ABO, Rh, MNSs, Kell, Duffy, Kidd, ñèñòåìà Ðåçóñ (Rh) îáëàäàåò íàèáîëåå âûðàæåííûì àíòèãåííûì ïîëèìîðôèçìîì è âûñîêîé èíôîðìàòèâíîñòüþ. Ýòî äåëàåò ïåðñïåêòèâíûì åå èñïîëüçîâàíèå â ñóäåáíîìåäèöèíñêèõ öåëÿõ, â ÷àñòíîñòè, ïðè ðàçãðàíè÷åíèè ñëåäîâ êðîâè íà âåùåñòâåííûõ äîêàçàòåëüñòâàõ.  îòëè÷èå îò ïîëíûõ àíòèòåë ê àíòèãåíàì ñèñòåìû ÀÂÎ, àíòèòåëà ê ðåçóñ-àíòèãåíàì ÷àùå âñåãî ÿâëÿþòñÿ íåïîëíûìè IgG-àíòèòåëàìè, êîòîðûå äëÿ ñâîåãî âûÿâëåíèÿ òðåáóþò ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.  ñóäåáíî- ìåäèöèíñêîé ñåðîëîãèè íàèáîëåå ïðèìåíÿåìûå ôåðìåíòíûå (ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîòåàç) òåñòû - òðèïñèí-àëüáóìèíîâûé [1] è ðàçëè÷íûå ìîäèôèêàöèè ïàïàèíîâîãî òåñòà [6, 7]. Ñ ïîìîùüþ óêàçàííûõ ìåòîäîâ â ïîëó÷àåìûõ ýëþàòàõ èññëåäóþò ðåçóñ-àíòèòåëà â ïðîöåññå âûÿâëåíèÿ ðåçóñ-àíòèãåíîâ â ñëåäàõ êðîâè. Ïðè ýòîì âñåìè èññëåäîâàòåëÿìè ïðèçíàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü òùàòåëüíîãî ïðåäâàðèòåëüíîãî îòáîðà ñïåöèôè÷åñêè ðåàãèðóþùèõ â ðåàêöèè àáñîðáöèè-ýëþöèè (ÐÀÝ) ðåçóñ-ñûâîðîòîê, ïîñêîëüêó äàëåêî íå âñå ðåçóñ-ñûâîðîòêè ïðèãîäíû äëÿ ýòèõ öåëåé. 28 Íåäàâíî Ð.Ñ. Ñàõàðîâûì è Ì.Â. Ôåäóëîâîé [4, 5] áûëà ðàçðàáîòàíà òåõíèêà, íàçâàííàÿ àâòîðàìè ìîäèôèöèðîâàííîé ÐÀÝ, ïîçâîëÿþùàÿ ïîâûñèòü ÷óâñòâèòåëüíîñòü ðåàêöèè àíòèãåí-àíòèòåëî è âûÿâëÿòü àíòèãåíû ÀÂÎ â ìèêðîñëåäàõ êðîâè è âûäåëåíèé. Ïîýòîìó, öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû áûëî èçó÷åíèå âîçìîæíîñòè ïîâûøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ñïåöèôè÷íîñòè âûÿâëåíèÿ àíòèãåíîâ òàêæå è ñèñòåìû Rh ïóòåì àäàïòàöèè ê ýòîé ñèñòåìå ìîäèôèöèðîâàííîé ÐÀÝ. Ïðè ýòîì, â îñíîâíîì, èçó÷àëàñü âîçìîæíîñòü ïîâûøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûÿâëåíèÿ â ñëåäàõ êðîâè ìàæîðíîãî (ñèëüíîãî) ðåçóñ-àíòèãåíà D, ïîñêîëüêó â íàñòîÿùåå âðåìÿ òîëüêî ê ýòîìó àíòèãåíó â Ðîññèè èìååòñÿ äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî ðàçíîîáðàçíûõ ïîëèêëîíàëüíûõ ñûâîðîòîê àíòè-D IgG, íàèáîëåå ïðèãîäíûõ äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â ÐÀÝ. Îñóùåñòâëåííîå íàìè ïðèìåíåíèå ìîäèôèöèðîâàííîé ÐÀÝ, êîãäà âûñîêîàêòèâíûìè ïðîòåàçàìè îáðàáàòûâàþòñÿ íå òîëüêî ñòàíäàðòíûå ýðèòðîöèòû, íî è èññëåäóåìûå ïÿòíà êðîâè, äåéñòâèòåëüíî, ïðèâîäèëî ê äàëüíåéøåìó ïîâûøåíèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ÐÀÝ ïðè âûÿâëåíèè ðåçóñ-àíòèãåíà D â ñëåäàõ êðîâè. Òàê, èñïîëüçîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîé îáðàáîòêè èññëåäóåìûõ ñëåäîâ êðîâè ìèêðîáíîé ïðîòåàçîé-Ñ è ñïåöèàëüíî îòîáðàííîé ñûâîðîòêîé àíòè-D, à òàêæå òèòðîâàíèå ïîëó÷àåìûõ ýëþàòîâ, ïîçâîëèëî äàæå â î÷åíü ñòàðûõ (14-ëåòíèõ) ïÿòíàõ êðîâè óâåðåííî âûÿâëÿòü àíòèãåí D, ñîâåðøåííî íå îáíàðóæèâàâøèéñÿ òðèïñèí-àëüáóìèíîâîé òåõíèêîé. Âìåñòå ñ òåì, ïðè èññëåäîâàíèè ñâåæåîáðàçîâàííûõ ïÿòåí (0,5-2 ìåñÿöà õðàíåíèÿ) è ïÿòåí ñ íåáîëüøèì ñðîêîì õðàíåíèÿ (3-6 ìåñÿöåâ) íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû áûëè ïîëó÷åíû â ñëó÷àÿõ, êîãäà îáðàáîòêà èññëåäóåìûõ ïÿòåí êðîâè ïðîòåàçîé íå ïðèìåíÿëàñü. Ïðè èñïîëüçîâàíèè æå â ÐÀÝ ïîëèêëîíàëüíûõ ñûâîðîòîê è ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë àíòè-D ðàçíûõ ñåðèé, íå ïîäâåðãàâøèõñÿ ïðåäâàðèòåëüíîìó îòáîðó, ìû ñðàçó æå ñòîëêíóëèñü ñ ïðîáëåìîé âûðàæåííîé íåñïåöèôè÷íîñòè ÐÀÝ. Ýòà íåñïåöèôè÷íîñòü çàêëþ÷àëàñü â òîì, ÷òî íåñìîòðÿ íà ïîëíóþ ñïåöèôè÷íîñòü ñûâîðîòîê è ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë àíòè-D ïðè èññëåäîâàíèè æèäêîé êðîâè íà íàëè÷èå àíòèãåíà D, êîòîðûå çàòåì ââîäèëèñü â ÐÀÝ, àíòèòåëà àíòè-D âûÿâëÿëèñü íå òîëüêî â ýëþàòàõ, ïîëó÷åííûõ ñ Rh(+)-ïîëîæèòåëüíûõ, íî è ñ rh(-)-îòðèöàòåëüíûõ ïÿòåí êðîâè. Êðîìå òîãî, â ðÿäå ñëó÷àåâ àêòèâíîñòü ýëþàòà, ïîëó÷åííîãî ñ ðåçóñ-îòðèöàòåëüíîãî ïÿòíà ïðèáëèæàëàñü ê àêòèâíîñòè ýëþàòà, ïîëó÷åííîãî ñ ðåçóñ-ïîëîæèòåëüíîãî ïÿòíà. Íåñïåöèôè÷íîñòü ÐÀÝ ìû íàáëþäàëè è ïðè âûïîëíåíèè òðèïñèí-àëüáóìèíîâîãî è ïàïàèíîâîãî òåñòîâ. Ýòî çàñòàâèëî íàñ îáðàòèòü îñîáîå âíèìàíèå íà ñóùíîñòü íåñïåöèôè÷åñêîé ðåàêöèè, êîòîðóþ ÷àñòî èìåþò ýëþàòû ñûâîðîòîê àíòè-D, ïðèìåíåííûõ â ÐÀÝ.  ðåçóëüòàòå ìíîãî÷èñëåííûõ àáñîðáöèîííî-ýëþöèîííûõ ýêñïåðèìåíòîâ ìû ïðèøëè ê ïàðàäîêñàëüíîìó âûâîäó î íàëè÷èè â ðåçóñ-îòðèöàòåëüíûõ (cde) ýðèòðîöèòàõ àíòèãåíà ñî ñïåöèôè÷íîñòüþ ðåçóñ-àíòèãåíà D [3], ÷òî çàòðóäíÿåò îïðåäåëåíèå ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòè ñëåäîâ êðîâè. Èññëåäîâàíèÿ òàêæå ïîêàçàëè, ÷òî âñëåäñòâèå ñâîåé àêòèâíîñòè, ñûâîðîòêè àíòè-D ìîãóò äàâàòü âûðàæåííóþ íåñïåöèôè÷åñêóþ ðåàêöèþ ñî ìíîãèìè ïðåäìåòàìè-íîñèòåëÿìè. Òàêèì îáðàçîì, ìû ïðèøëè ê òàêîìó ïîëîæåíèþ, êîãäà îïðåäåëåíèå àíòèãåíà D â ñëåäàõ êðîâè áûëî çàòðóäíåíî èç-çà íåñïåöèôè÷íîñòè, ñâÿçàííîé êàê ìû ïîëàãàåì, ñ íàëè÷èåì àíòèãåíà D â ðåçóñ-îòðèöàòåëüíûõ ïÿòíàõ êðîâè, òàê è ñ íåñïåöèôè÷íîñòüþ, ñâÿçàííîé ñ ðåàãèðîâàíèåì ñûâîðîòîê àíòè-D ñ ïðåäìåòîì-íîñèòåëåì. Àíàëèçèðóÿ ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòîâ, ìû ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî äëÿ óñòðàíåíèÿ íåñïåöèôè÷åñêîãî ðåàãèðîâàíèÿ ñûâîðîòîê àíòè-D íóæíî âîçäåéñòâîâàòü íåïîñðåäñòâåííî íà èõ ìîëåêóëÿðíîå ñòðîåíèå, ìîäèôèöèðóÿ ïåïòèäíûå öåïè ðåçóñ-àíòèòåë òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû îíè íå ìîãëè ñâÿçûâàòüñÿ ñ D-ïîäîáíîé ñòðóêòóðîé ðåçóñ-îòðèöàòåëüíûõ ïÿòåí. Òàêîé ñïîñîá ìîäèôèêàöèè èììóíîãëîáóëèíîâ àíòè-D IgG ðåçóñ-ñûâîðîòîê íàìè áûë ðàçðàáîòàí. Ïîñëå ïðèìåíåíèÿ îáðàáîòàííûõ ïî îðèãèíàëüíîìó ñïîñîáó ñûâîðîòîê îíè íà÷èíàþò ñïåöèôè÷åñêè âûÿâëÿòü àíòèãåí D â äîñòàòî÷íî ñâåæèõ ñëåäàõ êðîâè. Îäíîâðåìåííî ðåøàåòñÿ è ïðîáëåìà íåñïåöèôè÷åñêîãî ðåàãèðîâàíèÿ ñûâîðîòîê ñ ïðåäìåòàìè-íîñèòåëÿìè. Âìåñòå ñ òåì, ýêñïåðèìåíòû ïîêàçàëè, ÷òî ïðè èññëåäîâàíèè ïÿòåí êðîâè ñ äàâíîñòüþ îáðàçîâàíèÿ ñâûøå 4-6 ìåñÿöåâ, íåêîòîðàÿ íåñïåöèôè÷íîñòü ðåàãèðîâàíèÿ ñ ðåçóñ-îòðèöàòåëüíûìè ïÿòíàìè êðîâè, äàæå îáðàáîòàííûõ ïî íîâîìó ñïîñîáó ñûâîðîòîê àíòè-D - îñòàåòñÿ. Ïîýòîìó, â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàìè ðàçðàáîòàíà îðèãèíàëüíàÿ scoring system (ñèñòåìà ïîäñ÷åòà àããëþòèíàöèè), êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò îïðåäåëÿòü â ÷èñëàõ ðàçíèöó â âûðàæåííîñòè àããëþòèíàöèè ñ ýëþàòàìè ñ ðåçóñ-ïîëîæèòåëüíûõ è ðåçóñ-îòðèöàòåëüíûõ ïÿòåí è óñòàíàâëèâàòü êîýôôèöèåíò íåñïåöèôè÷íîñòè, õàðàêòåðíûé äëÿ ðåçóñ-îòðèöàòåëüíûõ ïÿòåí. Ýòî äàåò âîçìîæíîñòü îïðåäåëÿòü ðåçóñïðèíàäëåæíîñòü ñëåäîâ êðîâè ñ äàâíîñòüþ îáðàçîâàíèÿ äî 6 ìåñÿöåâ, íåçàâèñèìî îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ îñòàòî÷íîé àããëþòèíàöèè ñ ýëþàòàìè èç ðåçóñ-îòðèöàòåëüíûõ ñëåäîâ êðîâè.  áîëåå ñòàðûõ ïÿòíàõ êðîâè (ñ äàâíîñòüþ îáðàçîâàíèÿ 9-12 ìåñÿöåâ) ñ ïîìîùüþ ìîäèôèöèðîâàííûõ èììóíîãëîáóëèíîâ àíòè-D IgG îïðåäåëèòü ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü ñëåäîâ êðîâè íå óäàåòñÿ èç-çà âûðàæåííîé íåñïåöèôè÷íîñòè ðåàêöèè. Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü êðîâè, ïîëó÷åííîé îò òðóïà îïðåäåëÿòü òàêæå íåöåëåñîîáðàçíî, ïîñêîëüêó ðåçóñ-àíòèãåíû, ÿâëÿþùèåñÿ ïðîòåèíîâûìè ñòðóêòóðàìè, áûñòðî ïîäâåðãàþòñÿ íåîáðàòèìûì ãíèëîñòíûì èçìåíåíèÿì ñ ïîòåðåé èììóíîëîãè÷åñêîé ñïåöèôè÷íîñòè [2]. Ïðè îòñóòñòâèè ñïåöèàëüíî ïðèãîòîâëåííûõ äëÿ âûÿâëåíèÿ àíòèãåíà D â ñëåäàõ êðîâè êîììåð÷åñêèõ ñûâîðîòîê àíòè-D, êîòîðûå ïîêà íå âûïóñêàþòñÿ, â ñâåòå ïîëó÷åííûõ äàííûõ, ïðè îïðåäåëåíèè ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòè ñëåäîâ êðîâè òðèïñèí-àëüáóìèíîâîé òåõíèêîé, ñëåäóåò îáðàùàòü îñîáîå âíèìàíèå íà ïîäáîð ñïåöèôè÷åñêè ðåàãèðóþùèõ â ÐÀÝ ñûâîðîòîê àíòè-D. Ïðè ýòîì ÿâëÿåòñÿ ñîâåðøåííî îáÿçàòåëüíûì èññëåäîâàíèå â êà÷åñòâå îäíîãî èç êîíòðîëåé ðåçóñ-îòðèöàòåëüíûõ ñëåäîâ êðîâè ñ ïðèìåðíî îäèíàêîâîé äàâíîñòüþ îáðàçîâàíèÿ, ÷òî è ñëåäû êðîâè íà âåùåñòâåííûõ äîêàçàòåëüñòâàõ è îáðàçöû êðîâè ïðîõîäÿùèõ ïî äåëó ëèö. Ëèòåðàòóðà: 1. Ãàëüöåâà Å.Å. Âûÿâëåíèå àíòèãåíà D ñèñòåìû ðåçóñ â ïÿòíàõ êðîâè ðåàêöèåé àáñîðáöèè-ýëþöèè â ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ öåëÿõ. //Äèññ. êàíä. ìåä. íàóê, Ì., 1973 2. Ñàõàðîâ Ð.Ñ. Ïðèìåíåíèå ïðîòåàç â èçîèììóíîëîãèè è ñóäåáíîé ìåäèöèíå. //Àâòîðåôåðàò äèññ. äîêò. ìåä. íàóê, Ì., 1988, 48 ñ. 3. Ñàõàðîâ Ð.Ñ., Êîíäðàòîâà È.Â., Ôåäóëîâà Ì.Â., Êðåñòüÿíîâà È.Í. Î ñåðîëîãè÷åñêè âûÿâëÿåìîì íàëè÷èè â ñëåäàõ êðîâè ðåçóñîòðèöàòåëüíûõ (cde) ëèö ðåçóñ-àíòèãåíà D. //Ñóä.-ìåä. ýêñïåðòèçà, 2002, ¹2, ñ. 25-28 29 4. Ñàõàðîâ Ð.Ñ., Ôåäóëîâà Ì.Â. Ïðèìåíåíèå ïðîòåàç äëÿ ïîâûøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûÿâëåíèÿ àíòèãåíîâ ñèñòåìû ÀÂÎ ðåàêöèåé àáñîðáöèè-ýëþöèè ïðè èññëåäîâàíèè ñëåäîâ âûäåëåíèé ÷åëîâåêà. //Ñóä.-ìåä. ýêñïåðòèçà, 1999, ¹6, ñ. 29-32 5. Ñàõàðîâ Ð.Ñ., Ôåäóëîâà Ì.Â., Ãóðååâà Í.Á. è ñîàâòîðû. Ïðèìåíåíèå ïðîòåàç äëÿ ïîâûøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûÿâëåíèÿ àíòèãåíîâ ñèñòåìû ÀÂÎ ðåàêöèåé àáñîðáöèè-ýëþöèè â ñëåäàõ êðîâè. //Ñóä.-ìåä. ýêñïåðòèçà, 1998, ¹5, ñ. 73-74 6. Bargagna M.,Sabelli M.,Giacomelli C. The detection of Rh antigens (D,C,c,E,e) on bloodstains by a microelution technique using low ionic strength solution (LISS) and papain-treated red cells. //Forensic Sci Int, 1982, vol 19, N2, p. 197-203 7. Gaensslen R.E.,Lee G.C.,Pagl iaro E.M.,Bremser I.K. Evaluation of antisera for bloodstain grouping I. ABH, MN,and Rh. //J. Forensic Sci, 1985, vol. 30, N3, p. 632-654 © À.Ë. Óðàêîâ, Í.Ñ.Ñòðåëêîâ, Ï.Þ.Ñàäèëîâà, Ñ.Â.Èâàíîâ, Ð.Ò. Àëõàçîâà, Í.À. Óðàêîâà, Ì.Þ. Òèõîìèðîâà, 2003 ÓÄÊ 616-091,8-076.5:615.033 À.Ë. Óðàêîâ, Í.Ñ.Ñòðåëêîâ, Ï.Þ.Ñàäèëîâà, Ñ.Â.Èâàíîâ, Ð.Ò. Àëõàçîâà, Í.À. Óðàêîâà, Ì.Þ. Òèõîìèðîâà ÖÈÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÏÎÑÒÌÎÐÒÀËÜÍÎÉ ÝÊÑÏÅÐÒÈÇÛ ÏÐÈÆÈÇÍÅÍÍÎÃÎ ÂÍÓÒÐÈÂÅÍÍÎÃÎ ÈËÈ ÈÍÑÒÈËËßÖÈÎÍÍÎÃÎ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÍÅÊÎÒÎÐÛÕ ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÕ ÑÐÅÄÑÒ Êàôåäðà îáùåé è êëèíè÷åñêîé ôàðìàêîëîãèè (çàâ. êàôåäðîé - ïðîôåññîð À.Ë. Óðàêîâ) Èæåâñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè  ñòàòüå ïîêàçàíà âîçìîæíîñòü ïîÿâëåíèÿ íåîáðàòèìûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ýðèòðîöèòàõ è ýïèòåëèîöèòàõ ïîñëå êðàòêîâðåìåííîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ïîðöèè êðîâè ñ 24% è 2,4% ðàñòâîðîì ýóôèëëèíà è êîíúþíêòèâû ãëàçíîãî ÿáëîêà ñ 20% ðàñòâîðîì ñóëüôàöèëà íàòðèÿ ñîîòâåòñòâåííî. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ýðèòðîöèò, ýïèòåëèîöèò, ýóôèëëèí, ñóëüôàöèë íàòðèÿ. A.L.Urakov, N.S. Strelkov, P.U. Sadilova, S.V. Ivanov, R.T. Alkhazova, N.A. Urakova, M.U. Tihomirova CYTOLOGYCAL OF AN OPPORTUNITY POSTMORTAL OF EXAMINATION INTRAVITAL INTRAVENOUS OR INSTILLATION OF APPLICATION OF SOME MEDICINAL AGENTS Izhevsk The possibil ity of appearance of irreversible morphological changes in erythrocytes and epithelyocytes after short-term interaction of blood portion with 24% and 2,4% solutions of euphill ini as well as the bulbar conjunctiva with 20% solutions albucidi respectively has been revealed. Key words: erythrocytes, epithelyocytes, euphill ini, albucidi. Ïîñìåðòíîå îïðåäåëåíèå ôàêòà è ðîëè ïðèæèçíåííîãî ïðèìåíåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ìîæåò áûòü îñóùåñòâëåíî ïî âûÿâëåíèþ èõ â îïðåäåëåííûõ êîíöåíòðàöèÿõ â òêàíÿõ òðóïà, à òàêæå ïî àíàëèçó èíôîðìàöèè, ñîäåðæàùåéñÿ â ìåäèöèíñêîé êàðòå (â ñëó÷àå ãîñïèòàëüíîé ñìåðòè) [2] ñ ó÷åòîì ðîëè âåëè÷èí ôèçèêî-õèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êà÷åñòâà ïðèìåíåííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ îïðåäåëåííûõ ñåðèé è çàâîäîâ èçãîòîâèòåëåé [1, 3]. Ïðè îòñóòñòâèè ýòèõ äàííûõ è ïðè íåâîçìîæíîñòè îáíàðóæåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ â òêàíÿõ ïîêîéíîãî îñòàåòñÿ íàäåæäà íà âûÿâëåíèå êàêèõ-ëèáî "ñëåäîâ" èõ ïðåáûâàíèÿ õîòÿ áû â ìåñòàõ íåïîñðåäñòâåííîãî ïåðâè÷íîãî ââåäåíèÿ, íàïðèìåð â âèäå èçìåíåííûõ ýðèòðîöèòîâ ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ïîðöèè êðîâè âíóòðè øïðèöà èëè èçìåíåííûõ ýïèòåëèîöèòîâ ïîñëå ââåäåíèÿ ëåêàðñòâ â ïîëîñòü êîíúþíêòèâû. Ïîñêîëüêó ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ìåñòíîãî äåéñòâèÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íàïðÿìóþ îïðåäåëÿåòñÿ âåëè÷èíîé èõ êîíöåíòðàöèè [4], ïîÿâëåíèå öèòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íàèáîëåå âåðîÿòíî ïðè ââåäåíèè êîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ.  ÷àñòíîñòè, èõ ïîÿâëåíèå, ïî-íàøåìó ìíåíèþ, âåñüìà âåðîÿòíî ïðè èñïîëüçîâàíèè 24% ýóôèëëèíà è 20% àëüáóöèäà. Ïðîâåðêå óêàçàííîãî ïðåäïîëîæåíèÿ è ïîñâÿùåíà äàííàÿ ðàáîòà. Öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ýðèòðîöèòîâ ïðîèçâåäåíî äî è ïîñëå ñìåøèâàíèÿ ïîðöèè êðîâè, âçÿòîé èç âåíû ïàöèåíòîâ, ñ ïîðöèåé 24 èëè 2,4 % ðàñòâîðà ýóôèëëèíà "Ìîñêîâñêîãî ýíäîêðèííîãî çàâîäà" â ñîîòíîøåíèè 1 : 1 ïðè òåìïåðàòóðå 22 - 24 Ñ. Ìàçêè êðîâè ãîòîâèëè ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå è îêðàøèâàëè ïî Ðîìàíîâñêîìó-Ãèìçå. Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ èçìåðÿëñÿ ñ ïîìîùüþ ìèêðî- ìåòðà ÌÎÂ-1-15õ íà ìèêðîñêîïå ÁÈÎËÀÌ-ËÎÌÎ, ïðè óâåëè÷åíèè 40 íì. Ìîðôîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ýðèòðîöèòîâ îöåíåíî ïðè 1000-êðàòíîì èììåðñèîííîì óâåëè÷åíèè ñ ïîìîùüþ ìèêðîñêîïà "ËÎÌÎ-ÌÈÊÌÅÄ-2". Öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ýïèòåëèîöèòîâ äî è ïîñëå èíñòèëëÿöèè 20 èëè 10% ðàñòâîðà ñóëüôàöèëà íàòðèÿ (àïòåêà ÐÎÊÁ, ã. Èæåâñê) â êîíúþíêòèâàëüíóþ ïîëîñòü ïàöèåíòîâ ïðîèçâåäåíî ïîñðåäñòâîì îöåíêè ñîñòîÿíèÿ êîíúþíêòèâû ãëàçíîãî ÿáëîêà. Ñîñêîáû ïðèãîòîâëåíû ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå. Îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ è îöåíêà ìîðôîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ýïèòåëèîöèòîâ ïðîèçâåäåíû àíàëîãè÷íî èññëåäîâàíèþ ýðèòðîöèòîâ.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî äî âçàèìîäåéñòâèÿ êðîâè ñ ëåêàðñòâîì ýðèòðîöèòû èìåëè äèñêîâèäíóþ ôîðìó, èõ äèàìåòð áûë ðàâåí 7,2±1,3 ìê (Ð<0,05, n=30), ÷òî ñîîòâåòñòâîâàëî ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìå. ×åðåç ìèíóòó ïîñëå âçàèìîäåéñòâèÿ êðîâè ñ 24% ðàñòâîðîì ýóôèëëèíà â ìàçêàõ àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî ýðèòðîöèòîâ, à èìåííî -79 6,8% (Ð<0,05, n=30), îêàçàëîñü íåïðàâèëüíîé ôîðìû, ñ äèàìåòðîì, óìåíüøåííûì äî 4,3±0,3 ìê (Ð<0,05, n=30), ñ ïðîñâåòëåíèåì â öåíòðå, ñ âûðàæåííîé áàçîôèëèåé è âûðàæåííîé àíèçîõðîìíîé ðåàêöèåé. Àíèçîöèòîç ýðèòðîöèòîâ ñîñòàâèë 98±9,9% (Ð<0,05, n=30). Ïðè ýòîì ïî÷òè âñå ýðèòðîöèòû îêàçàëèñü ñ ðàçðóøåííîé ïëàçìîëåììîé è ñêëååííûìè â öåïî÷êè îò 3 äî 18 êëåòîê, íàïîìèíàÿ ñîáîé êàðòèíó "ñëàäæ"-ôåíîìåíà. Ïðîäëåíèå ïåðèîäà âçàèìîäåéñòâèÿ ïîðöèè êðîâè ñ 24% ðàñòâîðîì ýóôèëëèíà äî 3-õ ìèíóò âåäåò ê óñèëåíèþ óêàçàííûõ âûøå ìîðôîëîãè÷åñêèõ äåôåêòîâ â ýðèòðîöèòàõ (Ðèñ. 1). Òàê, àíèçîöèòîç ïðè ýòîì äîñòèã 100%, ñîîò- 30 Ðèñ. 1. Ìèêðîïðåïàðàò ìàçêà êðîâè ÷åëîâåêà ðåçóëüòàòà 3-õ ìèíóòíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ïîðöèè êðîâè ñ ïîðöèåé 24% ýóôèëëèíà. Îêðàñêà ïî Ðîìàíîâñêîìó-Ãèìçå, óâåëè÷åíèå õ 1000. Ðèñ. 2. Ìèêðîïðåïàðàò ñîñêîáà ñ êîíúþíêòèâû ãëàçíîãî ÿáëîêà ïàöèåíòà Ó. ïîñëå 3-õ ìèíóòíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñ 20% ðàñòâîðîì ñóëüôàöèëà íàòðèÿ ïðè 23 Ñ. Îêðàñêà ïî Ðîìàíîâñêîìó-Ãèìçå, óâåëè÷åíèå õ 1000. íîøåíèå èçìåíåííûõ ïî ôîðìå ýðèòðîöèòîâ äîñòèãëî 87 5,9% (Ð<0,05, n=30), äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ óìåíüøèëñÿ äî 3,9±0,1 ìê (Ð<0,05, n=30). Âçàèìîäåéñòâèå êðîâè ñ ðàñòâîðîì 2,4% ýóôèëëèíà íà ïðîòÿæåíèè 1 ìèíóòû íå âåäåò ê âûðàæåííûì èçìåíåíèÿì â ñîñòîÿíèè êðàñíûõ ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè. Îäíàêî, ïðè óâåëè÷åíèè ïðîäîëæèòåëüíîñòè èõ âçàèìîäåéñòâèÿ äðóã ñ äðóãîì äî 3-õ ìèíóò âûÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå èçìåíåíèÿ: àíèçîöèòîç äîñòèãàåò 43±3,9% (Ð<0,05, n=30), ýõèíîöèòîç äîñòèãàåò 37±2,7% (Ð<0,05, n=30), Äèàìåòð ýðèòðîöèòîâ óâåëè÷èâàåòñÿ äî 9,4 1,3 ìê (Ð<0,05, n=30). Êðîìå òîãî, âûÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì ñëàäæèðîâàíèÿ ýðèòðîöèòîâ, ñ ïðåîáëàäàíèåì öåïî÷åê èç 2 - 3 êëåòîê.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî äî âçàèìîäåéñòâèÿ êîíúþíêòèâû ãëàçíîãî ÿáëîêà ñ ëåêàðñòâîì ýïèòåëèîöèòû èìåëè íåñêîëüêî óïëîùåííóþ ôîðìó, èõ äëèíà áûëà ðàâíà 82,2±7,3 ìê (Ð<0,05, n=30), äèàìåòð ÿäðà ñîñòàâëÿë 39,5±2,2 ìê (Ð<0,05, n=30), ÷òî ñîîòâåòñòâîâàëî ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìå. ×åðåç ìèíóòó ïîñëå âçàèìîäåéñòâèÿ ñ 20% ðàñòâîðîì ñóëüôàöèëà íàòðèÿ âûÿâëåíû çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ â ñîñòîÿíèè ýïèòåëèîöèòîâ êîíúþíêòèâû ãëàçíîãî ÿáëîêà. Îïðåäåëÿþòñÿ óâåëè÷åííûå â ðàçìåðàõ ýïèòåëèîöèòû - èõ äëèíà îêàçàëàñü ðàâíîé 100,1±9,3 ìê (Ð<0,05, n=30), ðàçìåðû ÿäðà òàê æå óâåëè÷èëèñü - 47,2±2,6 ìê (Ð<0,05, n=30), ïðèçíàêè ãèäðîïè÷åñêîé äåãåíåðàöèè êëåòîê. Ïðîäëåíèå ïåðèîäà âçàèìîäåéñòâèÿ êëåòîê êîíúþíêòèâû ãëàçíîãî ÿáëîêà ñ ïîðöèåé ëåêàðñòâà äî 3-õ ìèíóò ïîâûøàåò ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå 20% ðàñòâîðà ñóëüôàöèëà íàòðèÿ. Òàê, ïîÿâèëèñü ïðèçíàêè êàðèîïèêíîçà, îáúåì öèòîïëàçìû ðåçêî óâåëè÷èëñÿ, íàáëþäàëîñü ðàñòÿæåíèå è ðàçðûâû öèòîïëàçìàòè÷åñêîé ìåìáðàíû. Äëèíà ýïèòåëèîöèòîâ ñîñòàâëÿëà 138±11,3 ìê (Ð<0,05, n=30) ×åðåç 5 ìèíóò âçàèìîäåéñòâèÿ êëåòîê êîíúþíêòèâû ãëàçíîãî ÿáëîêà ñ ïîðöèåé 20% ðàñòâîðà ñóëüôàöèëà íàòðèÿ öèòîïëàçìà íå îïðåäåëÿëàñü, íàáëþäàëèñü äåôîðìèðîâàííûå è óìåíüøåííûå â ðàçìåðàõ ÿäðà ýïèòåëèîöèòîâ äèàìåòðîì 44,3±2,9 ìê (Ð<0,05, n=30), êàðèîðåêñèñ, òåëüöà Ðóññåëÿ. Âçàèìîäåéñòâèå êðîâè ñ ðàñòâîðîì 10% ñóëüôàöèëà íàòðèÿ íà ïðîòÿæåíèè 1 ìèíóòû íå âåäåò ê âûðàæåííûì èçìåíåíèÿì â ñîñòîÿíèè ýïèòåëèîöèòîâ. Îäíàêî, óâåëè÷åíèè ïðîäîëæèòåëüíîñòè èõ âçàèìîäåéñòâèÿ äðóã ñ äðóãîì äî 3-õ ìèíóò âåäåò ê óâåëè÷åíèþ ðàçìåðîâ ýïèòåëèîöèòîâ äî 97,1±6,1 ìê (Ð<0,05, n=30) è ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ãèäðîïè÷åñêîé äåãåíåðàöèè êëåòîê (Ðèñ. 2). Óâåëè÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè âçàèìîäåéñòâèÿ äî 5 ìèíóò âåäåò ê åùå áîëåå âûðàæåííûì ïîâðåæäåíèÿì ýïèòåëèîöèòîâ îáúåì öèòîïëàçìû çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ, ðàçìåð êëåòîê ñîñòàâëÿåò 123±7,9 ìê (Ð<0,05, n=30), ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè êàðèîïèêíîçà è ðàñòÿæåíèÿ ïëàçìîëåììû. Òàêèì îáðàçîì, öèòîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè è ýïèòåëèîöèòîâ êîíúþíêòèâû ãëàçíîãî ÿáëîêà ïîñëå âçàèìîäåéñòâèÿ èõ ñ ïîðöèåé ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü çíà÷èòåëüíûå, óñòîé÷èâûå è õðîíîçàâèñèìûå ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â êëåòêàõ, ÷òî ïîçâîëÿåò ñóäèòü î âåðîÿòíîñòè ïðèæèçíåííîãî ïðèìåíåíèÿ èññëåäîâàííûõ ëåêàðñòâ, à òàêæå àíàëîãè÷íûõ èì ïðåïàðàòîâ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè èëè íåâîçìîæíîñòè äðóãèõ, áîëåå òî÷íûõ ñóäåáíî-õèìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Ëèòåðàòóðà: 1. Óðàêîâ À.Ë., Óðàêîâà Í.À., Òåðåõîâ Â.Ç., Êîðåïàíîâà Í.Þ., Ôåäîðîâà È.Â., Ôîìèíà Í.Â. Ñõåìà ïîñòìîðòàëüíîé ôàðìàêîëîãè÷åñêîé ýêñïåðòèçû ïðàâèëüíîñòè âûáîðà, ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñòíîñòè íàçíà÷åíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïðè ãîñïèòàëüíîé ñìåðòè ïàöèåíòîâ// Ïðîáëåìû ýêñïåðòèçû â ìåäèöèíå. - 2002. - ¹ 1. - Ñ. 17 - 18. 2. Óðàêîâ À.Ë., Êîðîâÿêîâ À.Ï., Êîðåïàíîâà Ì.Â., Êðàâ÷óê À.Ï., Óðàêîâà Í.À. Ïîñòìîðòàëüíàÿ êëèíèêî-ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà âëèÿíèÿ èíôóçèîííî ââåäåííûõ â ñòàöèîíàðå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íà ïðîöåññ ïðèæèçíåííîãî ðàçâèòèÿ ãèïî- èëè ãïåðîñìîòè÷åñêèîé êîìû// ïðîáëåìû ýêñïåðòèçû â ìåäèöèíå. - 2001. - ¹ 2. - Ñ. 22 - 23. 3. Ñòðåëêîâ Í.Ñ., Óðàêîâ À.Ë., Êîðîâÿêîâ À.Ï., Ïîçäååâ À.Ð., Êîðåïàíîâà Ì.Â., Óðàêîâà Í.À., Ïåñêîâà Ì.Â. Ïîñòìîðòàëüíàÿ êëèíèêîìîðôîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà âëèÿíèÿ ââåäåííûõ â âåíó ðàñòâîðîâ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íà ïðîöåññ ïðèæèçíåííîãî ðàçâèòèÿ àöèäîçà èëè àëêàëîçà// Ïðîáëåìû ýêñïåðòèçû â ìåäèöèíå. - 2002. - ¹ 3. - Ñ. 12 - 14. 4. Óðàêîâ À.Ë. Îñíîâû êëèíè÷åñêîé ôàðìàêîëîãèè. - Èæåâñê: Èæåâñêèé ïîëèãðàôêîìáèíàò, 1997. - 164ñ. 31 © Å.Í. Ìèðîíåö, À.Â. Ãîëåíêîâ, Ï.Á. Êàðûøåâ, 2003 ÓÄÊ 616.89-008.441.44 Å.Í. Ìèðîíåö, À.Â. Ãîëåíêîâ, Ï.Á. Êàðûøåâ ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß ÑÀÌÎÓÁÈÉÑÒ  ã. ×ÅÁÎÊÑÀÐÛ ÃÓÇ "Ðåñïóáëèêàíñêîå áþðî ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû" (íà÷. áþðî - Å.Í. Ìèðîíåö) ÌÇ ×óâàøñêîé Ðåñïóáëèêè, Êàôåäðà ïñèõèàòðèè è ìåäèöèíñêîé ïñèõîëîãèè (çàâ.êàôåäðîé - ïðîô. À.Â. Ãîëåíêîâ) ×óâàøñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî óíèâåðñèòåòà  ñòàòüå îïèñûâàåòñÿ äèíàìèêà ñàìîóáèéñòâ â ïîëîâîçðàñòíûõ ãðóïïàõ íàñåëåíèÿ ã. ×åáîêñàðû. Îñîáî íåáëàãîïðèÿòíàÿ ñèòóàöèÿ îòìå÷àåòñÿ ñðåäè ìóæ÷èí â âîçðàñòå 16 ëåò è ñòàðøå è æåíùèí ïîæèëîãî âîçðàñòà. Çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ãëàâíûõ ïðè÷èí ñîâåðøåíèÿ ñàìîóáèéñòâ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñàìîóáèéñòâî, ïîëîâîçðàñòíûå ãðóïïû, ãîðîäñêîå íàñåëåíèå, àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå. E.N. Mironets, A.V. Golenkov, P.B. Karyshev EPIDEMIOLOGY OF SUICIDES IN THE CITY CHEBOKSARY Cheboksary The article describes the dynamics of suicides in sexual and age groups of the population in the city Cheboksary. The most unfavourable situation has been registered among men of 16 years and upwards, and among middle-aged women. Alcohol abuse is one of the main reasons for committing suicides. Key words: suicide,sexual and age groups,urban population,alcohol ic intoxication. Ñàìîóáèéñòâà (ÑÓ) â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç âàæíåéøèõ ìåäèêî-ñîöèàëüíûõ ïðîáëåì. Èõ ðàñïðîñòðàíåííîñòü çà ïîñëåäíèå 10 ëåò ñîõðàíÿåòñÿ íà ñâåðõâûñîêîì óðîâíå êàê â ×óâàøñêîé Ðåñïóáëèêå, òàê è â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè â öåëîì. Ïî ìíåíèþ ýêñïåðòîâ ÂÎÇ, ïîêàçàòåëü 20 ñëó÷àåâ ÑÓ íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ è âûøå ÿâëÿåòñÿ êðèòè÷åñêèì, òðåáóþùèì ïðèíÿòèÿ íåîòëîæíûõ ìåð ïî "ïðåêðàùåíèþ ðîñòà òåíäåíöèé ê ÑÓ è ê ïîïûòêàì ÑÓ" [5]. Äàííûå ëèòåðàòóðû ñâèäåòåëüñòâóþò î ðàçëè÷èÿõ â óðîâíå è ñòðóêòóðå ÑÓ ïî ñòðàíàì, ãîðîäñêîìó è ñåëüñêîìó íàñåëåíèþ, ïîëó è âîçðàñòó [3, 8, 10, 13]. Îñîáî îñòðîé ïðîáëåìà ÑÓ ÿâëÿåòñÿ äëÿ ìóæñêîãî íàñåëåíèÿ, æèòåëåé êðóïíûõ è ñòîëè÷íûõ ãîðîäîâ [14, 18]. Àêòóàëüíîñòü íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ îáóñëîâëåíà, ñ îäíîé ñòîðîíû, ñòàáèëüíî âûñîêèìè ïîêàçàòåëÿìè ÑÓ â ã. ×åáîêñàðû, ñ äðóãîé, îòñóòñòâèåì äîñòîâåðíîé èíôîðìàöèè î ñòðóêòóðå ÑÓ è ôàêòîðàõ, ñïîñîáñòâóþùèõ èõ ñîâåðøåíèþ â ñòîëèöå ×óâàøñêîé Ðåñïóáëèêè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ïðîàíàëèçèðîâàíû 580 ñëó÷àåâ ÑÓ, ñîâåðøåííûõ æèòåëÿìè ã.×åáîêñàðû â 1997-2000 ãîäàõ. Èñïîëüçîâàëèñü ìàòåðèàëû ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû ÐÁÑÌÝ ÌÇ ×Ð.  ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííîé àíêåòå ó÷èòûâàëèñü: ïîë è âîçðàñò ñóèöèäåíòà, ãîä, ñåçîí, äàòà, âðåìÿ è âèä ñìåðòè, ñîäåðæàíèå àëêîãîëÿ â êðîâè è ìî÷å. Äëÿ ðàñ÷åòà ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÑÓ â íàñåëåíèè ïîëüçîâàëèñü äàííûìè Öåíòðàëüíîãî ñòàòèñòè÷åñêîãî óïðàâëåíèÿ ×óâàøñêîé Ðåñïóáëèêè çà ñîîòâåòñòâóþùèå ãîäû. Ìàòåìàòèêî-ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç îñóùåñòâëÿëñÿ ñ ïîìîùüþ ïàêåòà ñòàòèñòè÷åñêèõ ïðîãðàìì Statistica for Windows. Ïðèìåíÿëèñü ìåòîäû îïèñàòåëüíîé ñòàòèñòèêè (ðàñ÷åò ñðåäíåé, åãî ñðåäíåãî êâàäðàòè÷íîãî îòêëîíåíèÿ - δ, çíà÷èìîñòè ðàçëè÷èé ïî êðèòåðèþ Ñòüþäåíòà äëÿ îòíîñèòåëüíûõ âåëè÷èí), êîððåëÿöèîííûé àíàëèç. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ è èõ îáñóæäåíèå. Çà àíàëèçèðóåìûé ïåðèîä âðåìåíè (1997-2000 ãã.) ñðåäíèé ïîêàçàòåëü ÑÓ ñðåäè æèòåëåé ã.×åáîêñàðû ñîñòàâèë 31,7 ±4,5 ñëó÷àÿ íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ. Ìèíèìóì ÑÓ îòìå÷àëñÿ â 1997 ã. - 27,9, ìàêñèìóì â 2000 ã. - 38,3. Òàêèì îáðàçîì, çà ÷åòûðå ãîäà íàáëþäàåòñÿ ðîñò ÑÓ íà 36,8%. Ñðåäíèé âîçðàñò ñóèöèäåíòîâ ñîñòàâèë 43,2±16,2 ãîäà, â òîì ÷èñëå â ãðóïïå ìóæ÷èí - 41,1±14,8, æåíùèí 50,5±18,6 ãîäà. Ñàìûé ìîëîäîé ñóèöèäåíò áûë â âîçðàñòå 11 ëåò, ñòàðøèé - â 89. Òàáëèöà 1 Ðàñïðåäåëåíèå ÑÓ â ïîëîâîçðàñòíûõ ãðóïïàõ íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî âîçðàñòà Возраст (годы) 10-15 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше Оба пола 3,31 22,84 24,51 42,81 50,16 53,06 41,99 56,46 Мужчины 5,15 41,36 42,43 74,50 86,78 91,76 79,21 90,03 Женщины 2,72 6,20 5,78 12,89 19,17 23,42 17,69 45,23 Соотношение М/Ж 1,89 6,67 7,34 5,78 4,52 3,92 4,48 1,99 Ïðèìå÷àíèå: Ì - ìóæ÷èíû, Æ - æåíùèíû. Êàê âèäíî èç òàáë. 1, ñ âîçðàñòîì ÷èñëî ÑÓ óâåëè÷èâàåòñÿ. Ìàêñèìóì ÑÓ íàáëþäàåòñÿ â âîçðàñòíîé ãðóïïå 70 ëåò è ñòàðøå (56,46). Ñðåäè ìóæ÷èí ïèê ÑÓ ïðèõîäèëñÿ íà âîçðàñò 50-59 ëåò (91,76), à ñðåäè æåíùèí - 70 ëåò è ñòàðøå (45,23).  öåëîì ìóæ÷èíû áîëåå ÷åì â ÷åòûðå ðàçà (4,11) ÷àùå ñîâåðøàþò ÑÓ, ÷åì æåíùèíû. Íàèáîëüøèå ïîëîâûå ðàçëè÷èÿ âûÿâëÿþòñÿ â âîçðàñòíîé ãðóïïå 2029 ëåò (â 7,24 ðàçà), íàèìåíüøèå - â 10-15 ëåò (1,89 ðàçà). Ñàìûì ÷àñòûì ñïîñîáîì ÑÓ ÿâëÿåòñÿ ïîâåøåíèå - 457 ñëó÷àåâ (78,8%), äàëåå ñëåäóþò îòðàâëåíèÿ - 72 (12,4%), ïàäåíèå ñ âûñîòû - 27 (4,6%), ïîâðåæäåíèÿ îñòðûìè ïðåäìåòàìè - 14 (2,4%), îãíåñòðåëüíûå - 5 (0,9%), ïðî÷èå - 5 ñëó÷àåâ (0,9%). Ìóæ÷èíû ÷àùå èñïîëüçîâàëè ìíîãèå èç ïåðå÷èñëåííûõ ñïîñîáîâ ÑÓ çà èñêëþ÷åíèåì îòðàâëåíèÿ, êîòîðîå íåçíà÷èòåëüíî ïðåîáëàäàëî ó æåíùèí (òàáë. 2). Òàáëèöà 2 Ñïîñîáû ÑÓ ñðåäè æèòåëåé ã. ×åáîêñàðû íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî ïîëà Способ СУ Повешение Отравление Падение с высоты Повреждение острыми предметами Огнестрельное повреждение Другие Оба пола 29,07 4,58 1,72 Мужчины 52,96 4,24 1,92 Женщины 8,32 4,87 1,54 Соотношение М/Ж 6,37/1 1/1,15 1,25/1 0,89 1,64 0,24 6,83/1 0,32 0,68 – – 0,32 0,55 0,12 4,58/1 Ïðèìå÷àíèå: Ì - ìóæ÷èíû, Æ - æåíùèíû. 32 Îáùåïðèçíàííûì ÿâëÿåòñÿ ôàêò öèêëè÷íîñòè òå÷åíèÿ îñíîâíûõ õðîíè÷åñêèõ íåèíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ñ ïåðèîäàìè îáîñòðåíèé â îñåííå-âåñåííèé ñåçîíû. Èñõîäÿ èç ýòîãî, íàìè áûëà ïðåäïðèíÿòà ïîïûòêà ïðîàíàëèçèðîâàòü âíóòðèãîäîâóþ äèíàìèêó ÑÓ. Ðèñ. 1. Ðàñïðåäåëåíèå ÑÓ ïî ìåñÿöàì ãîäà, % Êàê âèäíî èç ðèñ. 1, ÑÓ íàèáîëåå ÷àñòî ñîâåðøàëèñü â ëåòíåå âðåìÿ (28,7% âñåõ ñëó÷àåâ), íåñêîëüêî ðåæå çèìîé (24,5%), âåñíîé (24%) è îñåíüþ (22,3%). Ïî ìåñÿöàì âûäåëÿëñÿ àâãóñò, íà äîëþ êîòîðîãî ïðèõîäèëîñü 10,7 âñåõ ÑÓ, ÷òî áîëüøå ñðåäíåé àðèôìåòè÷åñêîé âåëè÷èíû (8,3±0,96%) íà 2δ. Ñ òî÷êè çðåíèÿ ÷àñòîòû ÑÓ â äðóãèå ìåñÿöû ãîäà íå âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíûõ îòêëîíåíèé îò ñðåäíåãîäîâîãî ïîêàçàòåëÿ [7]. Ìåæäó ìóæ÷èíàìè è æåíùèíàìè íå îáíàðóæåíî äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â ðàñïðåäåëåíèè ÑÓ ïî ñåçîíàì è ìåñÿöàì ãîäà (p>0,05). Ðèñ. 2. Ðàñïðåäåëåíèå ÑÓ ïî ÷àñàì ñóòîê, % Êàê âèäíî èç ðèñ. 2, íà "òåìíûé" ïåðèîä ñóòîê (ñ 20.00 äî 7.00 ÷àñîâ) ïðèõîäèëîñü 37,8% ÑÓ, íà "ñâåòëûé" (ñ 8.00 äî 19.00) - 62,2%, ñ ïèêîì íà 18.00, òî åñòü íà ïðåäçàêàòíûé ÷àñ (8,13% áîëüøå ñðåäíåé àðèôìåòè÷åñêîé âåëè÷èíû 4,16±1,6% - íà 2δ). Ïðè ýòîì òîëüêî æåíùèíû ÷àùå ñîâåðøàëè ÑÓ â 14 ÷àñîâ (9,62% ïðîòèâ 2,55% ó ìóæ÷èí; t=2,190, p<0,05), â 16 (11,54% ïðîòèâ 1,91% ó ìóæ÷èí; t=3,014, p<0,01) è 17 ÷àñîâ (11,54% ïðîòèâ 3,18% ó ìóæ÷èí; t=2,360, p<0,02).  ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ íàõîäèëîñü 55,8% ñóèöèäåíòîâ. Ïðè÷åì ó ìóæ÷èí îíî ðåãèñòðèðîâàëîñü ÷àùå, ÷åì ó æåíùèí (61,1% ïðîòèâ 36,6% ó æåíùèí; t=4,9, p<0,001). Áîëüøå ñðåäè íèõ áûëî ëèö â ñîñòîÿíèè îïüÿíåíèÿ ñðåäíåé (24,7% ïðîòèâ 16,3% ó æåíùèí; t=1,98, p<0,05) è òÿæåëîé ñòåïåíè (18% ïðîòèâ 6,5% ó æåíùèí; t=3,140, p<0,002).  ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ 61,6% ñóèöèäåíòîâ â êà÷åñòâå ñïîñîáà ÑÓ âûáðàëè ïîâå- øåíèå. Ïðè äðóãèõ ñïîñîáàõ ÑÓ àëêîãîëü â êðîâè è ìî÷å îáíàðóæåí ó ìåíåå 50% ñóèöèäåíòîâ. Êîððåëÿöèîííûé àíàëèç ïîäòâåðäèë îïèñàííûå âûøå äîñòîâåðíûå ñâÿçè (p<0,05) ìåæäó ïîëîì è ñïîñîáîì ÑÓ, óðîâíåì àëêîãîëÿ â êðîâè è ìî÷å. Ó ñóèöèäåíòîâ ìîëîäîãî âîçðàñòà ÷àùå îòìå÷àëèñü îãíåñòðåëüíûå ïîâðåæäåíèÿ è áîëåå íèçêèå êîíöåíòðàöèè àëêîãîëÿ â îðãàíèçìå. Ñ êàæäûì ãîäîì â ã. ×åáîêñàðû óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî ÑÓ, ñîâåðøàåìûõ ïàäåíèåì ñ âûñîòû (p<0,05).  ãðóïïå ñóèöèäåíòîâ ìóæ÷èí ñ óâåëè÷åíèåì âîçðàñòà ÷àùå (p<0,05) ðåãèñòðèðóþòñÿ ñëó÷àè ïàäåíèÿ ñ âûñîòû, à ñ åãî óìåíüøåíèåì - îãíåñòðåëüíûå ïîâðåæäåíèÿ. Ó æåíùèí ñ âîçðàñòîì óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî ïîâðåæäåíèé îñòðûìè ïðåäìåòàìè. Ïîâåøåíèå ó íèõ, êàê ïðàâèëî, ïðîèñõîäèò â âå÷åðíèå ÷àñû, íî ñ êàæäûì ãîäîì èõ ÷èñëî ñðåäè æåíùèí óìåíüøàåòñÿ (p<0,05). Ïîëó÷åííûå íàìè ðåçóëüòàòû ñîãëàñóþòñÿ ñ ìíîãî÷èñëåííûìè ëèòåðàòóðíûìè äàííûìè î ïîëîâîçðàñòíûõ ðàçëè÷èÿõ â óðîâíÿõ è ñïîñîáàõ ÑÓ [11, 18, 19], "äåòîíèðóþùåé" ðîëè àëêîãîëÿ â ðåàëèçàöèè ñóèöèäàëüíûõ íàìåðåíèé [6, 9, 15, 16]. Îïðåäåëåííîå ïîäòâåðæäåíèå â íåäàâíî îïóáëèêîâàííîì èññëåäîâàíèè íàõîäÿò îáíàðóæåííûå ñåçîííûå ïèêè è ñïàäû ÑÓ, èõ ñâÿçü ñî ñâåòëûì è òåìíûì ïåðèîäàìè ñóòîê [8]. Óâåëè÷åíèå ÑÓ â ëåòíèé ïåðèîä, ïî-âèäèìîìó, ìîæíî îáúÿñíèòü ñîöèàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè ãîðîäñêîé æèçíè (ïåðèîä ëåòíèõ îòïóñêîâ). Ïîñêîëüêó ñåëüñêèé óêëàä æèçíè îòëè÷àåòñÿ îò ãîðîäñêîãî, âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîàíàëèçèðîâàòü ñåçîííîå ðàñïðåäåëåíèå ÑÓ è ñðåäè ñåëüñêîãî íàñåëåíèÿ. Îáíàðóæåííîå íàìè ïðåîáëàäàíèå ÑÓ â ñâåòëûé ïåðèîä ñóòîê ïîçâîëÿåò âûñêàçàòü ãèïîòåçó. Îäíîé, åñëè íå ñàìîé âàæíîé, ïðè÷èíîé ÑÓ ÿâëÿþòñÿ äåïðåññèâíûå ñîñòîÿíèÿ [12, 17]. Ïðè÷åì ðÿä àâòîðîâ ðàçâèòèå äåïðåññèè ñâÿçûâàþò ñ ôàçîâûì ðàññîãëàñîâàíèåì îòäåëüíûõ îêîëîñóòî÷íûõ ðèòìîâ [1]. Êàê èçâåñòíî, öèðêàäíûå êîëåáàíèÿ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé ïðèíàäëåæàò ê ÷èñëó æèçíåííî âàæíûõ áèîðèòìîâ îáóñëîâëåííûõ ïåðèîäè÷åñêîé ñìåíîé ñâåòà è òåìíîòû, ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ. Ðèòìîçàäàþùåé ñòðóêòóðîé ìîçãà ÿâëÿþòñÿ ñóïðàõèàçìàòè÷åñêèå ÿäðà ãèïîòàëàìóñà, êîòîðûå ÷åðåç ðÿä ïðîìåæóòî÷íûõ çâåíüåâ ïåðåäàþò èíôîðìàöèþ øèøêîâèäíîé æåëåçå. Îñíîâíûì ãîðìîíîì ýïèôèçà ÿâëÿåòñÿ ìåëàòîíèí. Ìàêñèìóì åãî ñåêðåöèè ó ëþäåé ïðèõîäèòñÿ íà 2 00 ÷àñà, à ìèíèìóì - íà 1400. Èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè ñíèæåíèå ëèáî îòñóòñòâèå íî÷íîãî ïîäúåìà óðîâíÿ ìåëàòîíèíà ó áîëüíûõ ñ äåïðåññèåé [2, 4]. Äîêàçàíû è ñåçîííûå êîëåáàíèÿ ðèòìà ñ ìàêñèìóìîì çèìîé è ìèíèìóìîì ëåòîì. Ïðèçíàåòñÿ ïðè÷àñòíîñòü ýïèôèçà ê ñâîåîáðàçíîìó ïñèõè÷åñêîìó ðàññòðîéñòâó - ñåçîííîé àôôåêòèâíîé áîëåçíè (äåïðåññèè). Ïîýòîìó â ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ýïèôèçà êðîåòñÿ âåðîÿòíàÿ ïðè÷èíà ñåçîííûõ è ñóòî÷íûõ àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, âîçíèêàþùèõ â òå ïåðèîäû, êîãäà ïðîèñõîäèò ëèáî óäëèíåíèå, ëèáî óêîðî÷åíèå ñâåòîâîé ôàçû [2]. Íà îñíîâàíèè âûøåèçëîæåííîãî ïðåäñòàâëÿåòñÿ àêòóàëüíûì èññëåäîâàíèå ñîñòîÿíèÿ ýïèôèçà ó ñàìîóáèéö â ñðàâíèòåëüíîì àñïåêòå ñ ëèöàìè, óìåðøèìè îò áîëåçíåé è ñëó÷àéíûõ ïðè÷èí. Òàêèì îáðàçîì, ïðîâåäåííîå èññëåäîâàíèå ïðîäåìîíñòðèðîâàëî ñòðóêòóðó ÑÓ â ã. ×åáîêñàðû â ïîëîâîçðàñòíûõ ãðóïïàõ íàñåëåíèÿ, ñâÿçü ñ óðîâíåì àëêîãîëÿ â îðãàíèçìå. Ñàìûì ÷àñòûì ñïîñîáîì ÑÓ ÿâëÿåòñÿ ïîâåøåíèå, 33 êîòîðîå ñîâåðøàëîñü ïðåèìóùåñòâåííî â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ. Âûÿâëåíî íàëè÷èå îïðåäåëåííûõ õðîíîáèîëîãè÷åñêèõ çàêîíîìåðíîñòåé â ñîâåðøåíèè ñà- ìîóáèéñòâ ó ãîðîäñêèõ æèòåëåé, ïðîÿâëÿþùèõñÿ ìàêñèìóìîì, ïðèõîäÿùèìñÿ íà àâãóñò â ñåçîííîì àñïåêòå, à â öèðêàäíîì - íà 6 ÷àñîâ âå÷åðà. Ëèòåðàòóðà: 1. Àðóøàíÿí Ý.Á. // Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ. - 1992. - Ò. 55. - ¹5. - ñ. 72-77. 2. Àðóøàíÿí Ý.Á., Áàòóðèí Â.À. // Æóðíàë íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè. - 1995. - ¹3. - ñ.85-89. 3. Âîéöåõîâè÷ Á.À., Ðåäüêî À.Í. Ïóñòü óìèðàåò òîò, êòî íå õî÷åò æèòü? - Êðàñíîäàð, 1994. - 150 ñ. 4. Ãåðìàí Ñ., Ðàïîïîðò Ñ., Ìàëåíîâñêàÿ Í. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ìåëàòîíèíà // Âðà÷. - 1992. - ¹6. - ñ. 27-29. 5. Çàäà÷è ïî äîñòèæåíèþ çäîðîâüÿ äëÿ âñåõ. Ïîëèòèêà çäðàâîîõðàíåíèÿ äëÿ Åâðîïû. - Êîïåíãàãåí: ÅÐÁ ÂÎÇ. - 1993. - 322 ñ. 6. Èâàíîâ Ä.À. // Ñîöèîíèêà, ìåíòàë. è ïñèõîëîãèÿ ëè÷íîñòè. - 2000. - ¹4. - ñ. 16-20. 7. Êàìèíñêèé Ë.Ñ. Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ëàáîðàòîðíûõ è êëèíè÷åñêèõ äàííûõ. - Ë., 1964. - 252 ñ. 8. Ëàïèöêèé Ì.À., Âàóëèí Ñ.Â. Ñóèöèäàëüíîå ïîâåäåíèå. - Ñìîëåíñê, 2000. - 156 ñ. 9. Borges G., Rosovsky H. // J. of Studies on Alcohol. - 1996. - V.57. - ¹ 5. - P. 543-548. 10. Cantor C.H.,Slater P.J. // Australian & New Zeland J. of Public Health. - 1997. - V.21. - ¹ 2. - P. 181-186. 11. Daly C., Kelleher M., Crowley M. et al.// Irish Med. J. - 1996. - V.89. ¹ 3. - P. 99-101. 12. De Haro L.,Boulanger C.,Valli M. et al.// Toxicol. Clin. Toxicol. - 2001. - V.39. - ¹ 3. - P. 276-277. 13. Isometsa E., Heikkinen M., Henriksson M. et al.// Acta Psychiatrica Scandinavica. - 1997. - V.95. - ¹ 4. - P. 297-305. 14. Johansson L.M., Sundquist J., Johansson S.E., Bergman B.// Acta Psychiatrica Scandinavica. - 1997. - V.95. - ¹ 2. - P. 125-131. 15. Nielsen A.S., Bille-Brahe V., Hjelmeland H. et al.// Crisis. - 1996. - V.17. - ¹ 4. - P. 157-166. 16. Ohberg A., Vuori E., Ojanpera I., Lonngvist J.// Brit. J. of Psychiatry. - 1996. - V.169. - ¹ 1. - P. 75-80. 17. Osgood N.J., Manetta A.A.// Omega. - 2001. - V.42. - ¹ 1. - P.71-81. 18. Rogle S., Houger H., Poulsen K.// Forensic Science International. - 1996. - V.80. - ¹ 3. - P. 211-219. 19. Spicer R.S.,Miller T.R.// Am. J. Public Health. - 2000. - V.90. - ¹ 12. P. 1885-1891. 34 ÄÈÑÊÓÑÑÈÈ © À.Ä. Ðàìèøâèëè, Â.È. Âèòåð, Í.È. Íåâîëèí, 2003 ÓÄÊ 614.251+614.253 À.Ä. Ðàìèøâèëè, Â.È. Âèòåð, Í.È. Íåâîëèí ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÐÎÁËÅÌÛ ÝÒÈÊÈ È ÏÐÀÂÀ  ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÈ Êàôåäðà ñóäåáíîé ìåäèöèíû (çàâ. êàôåäðîé - ïðîô. Â.È.Âèòåð) Èæåâñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè Ñâåðäëîâñêîå îáëàñòíîå áþðî ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû (íà÷. áþðî - Í.È.Íåâîëèí) Íåîòúåìëåìîé ñòîðîíîé äóõîâíîé æèçíè ëþäåé ÿâëÿåòñÿ ìîðàëü, âûðàæàþùàÿñÿ â íîðìàõ îáùåñòâåííîãî ìíåíèÿ, ïîñòóëàòàõ ðåëèãèè, ïðîèçâåäåíèÿõ õóäîæåñòâåííîé ëèòåðàòóðû è ò.ä.  èñòîðè÷åñêîì àñïåêòå ìîðàëü, âûðàæàþùèå åå îáû÷àè, íåñîìíåííî, ïðåäøåñòâóþò ïðàâó, îäíàêî ïî ìåðå ñòàíîâëåíèÿ ïîñëåäíåãî ñîîòíîøåíèå ïîñòåïåííî âûðàâíèâàëîñü è, ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè, ìîæíî óâåðåííî ãîâîðèòü îá îïðåäåëåííîì, äîñòèãíóòîì ìåæäó íèìè äèíàìè÷åñêîì ðàâíîâåñèè. Ñîâðåìåííîå ãîñóäàðñòâî â èçâåñòíîé ìåðå ñïîñîáíî ïîääåðæèâàòü åãî ïîñðåäñòâîì ïîñëåäîâàòåëüíîãî è òâåðäîãî ñîáëþäåíèÿ íîðì ïðàâà è îáåñïå÷åíèÿ âîçìîæíîñòè èõ òðàíñôîðìàöèè ïîä äàâëåíèåì âíåøíèõ äëÿ ïðàâà ôàêòîðîâ, îñíîâíûì èç êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ íðàâñòâåííîñòü. Òàêèì îáðàçîì, ìîðàëü è ïðàâî îêàçûâàþòñÿ òåñíî âçàèìîñâÿçàííûìè, ãëóáîêî âçàèìîïðîíèêàþùèìè îáëàñòÿìè äóõîâíîé æèçíè îáùåñòâà. Êà÷åñòâî âîñïðèÿòèÿ ïðàâîâûõ íîðì, à, ñëåäîâàòåëüíî, ýôôåêòèâíîñòü èõ äåéñòâèÿ, èñïîëíåíèå, âî ìíîãîì îáóñëîâëèâàþòñÿ òåì, íàñêîëüêî îíè ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì ìîðàëè. ×òîáû ïðàâîâûå íîðìû ðàáîòàëè, îíè, ïî êðàéíåé ìåðå, íå äîëæíû â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ïðîòèâîðå÷èòü ãîñïîäñòâóþùèì â îáùåñòâå íðàâñòâåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì. Âîîáùå, ñóäåáíûå, èíûå ïðàâîïðèìåíèòåëüíûå îðãàíû àêòèâíî îáðàùàþòñÿ ïðè îïðåäåëåíèè þðèäè÷åñêèõ ìåð ê ìîðàëüíûì íîðìàì, íàïðèìåð ÷òîáû ïðàâèëüíî ïîíÿòü òàêèå âñòðå÷àþùèåñÿ â ïðàâîâûõ àêòàõ òåðìèíû, êàê "îñêîðáëåíèå ÷åñòè è äîñòîèíñòâà", "ìîðàëüíûé óùåðá", "äåðçîñòü", "öèíèçì", "íàäðóãàòåëüñòâî" è ò.ä. Íåêîòîðûå ïðàâîâûå íîðìû íåïîñðåäñòâåííî çàêðåïëÿþò ìîðàëüíûå íîðìû, óñèëèâàÿ èõ þðèäè÷åñêèìè ñàíêöèÿìè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ìíîãèå íîðìû óãîëîâíîãî ïðàâà è èíûå íîðìû, çàïðåùàþùèå ñîâåðøàòü âðåäíûå äëÿ îáùåñòâà è ÷åëîâåêà äåéñòâèÿ.  îáëàñòè çäðàâîîõðàíåíèÿ èíòåãðàöèÿ íðàâñòâåííûõ íîðì â ïðàâîâóþ ñèñòåìó äîëæíà áûòü íàèáîëåå âûðàæåííîé.  ñëó÷àÿõ íåñîîòâåòñòâèÿ ìåæäó íèìè îáùåñòâî îêàçûâàåòñÿ âîâëå÷åííûì â îñòðî íåãàòèâíûé ïðîöåññ ðàçðóøåíèÿ åãî îñíîâ â ðåçóëüòàòå îòêðîâåííîé äåãóìàíèçàöèè îòíîøåíèé â îäíîé èç ñàìûõ ãóìàííûõ îáëàñòåé åãî æèçíè. Âïîëíå åñòåñòâåííî, ÷òî ýòè÷åñêèå íîðìû â ìåäèöèíå ïðåòåðïåâàëè èçìåíåíèÿ, îáóñëîâëåííûå ðàçâèòèåì, êàê îáùåñòâåííûõ îòíîøåíèé, òàê è ñàìîé îòðàñëè. Íî ïðè ýòîì èõ ñóùíîñòü, ôèëàíòðîïè÷åñêàÿ íàïðàâëåííîñòü, ãóìàíèñòè÷åñêàÿ îñíîâà, íà ïðîòÿæåíèè áîëåå ÷åì äâóõ ïðîøåäøèõ òûñÿ÷åëåòèé, ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíèëèñü. Èñòîðèÿ ìåäèöèíû ïîäðîáíî îòðàæàåò ïóòü, ïðîéäåííûé ïðîôåññèîíàëüíîé ýòèêîé, âûäåëÿÿ îòäåëüíûå ýòàïû åå ðàçâèòèÿ. Ïðè ýòîì êàæäûé èç ýòàïîâ èìååò ñîîòâåòñòâóþùóþ õàðàêòåðèñòèêó, îòðàæàþùóþ òå èëè èíûå ÷åðòû. Âåñü ñâîä ìîðàëüíûõ ïðàâèë ìîæíî óñëîâíî ðàçäåëèòü íà íåñêîëüêî ãðóïï, êàæäàÿ èç êîòîðûõ îïðåäåëÿåò ñïåöèôè÷åñêèé ñïåêòð îòíîøåíèé, ñóùåñòâóþùèõ â ìåäèöèíå. Îäíà èç òàêèõ ãðóïï ðàñïðîñòðàíÿåò ñâîå âëèÿíèå íà îòíîøåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ âîçíàãðàæäåíèåì çà îêàçàíèå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Âîîáùå, ïðîáëåìà âîçíàãðàæäåíèÿ â ìåäèöèíå ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå ñëîæíûõ ýòè÷åñêèõ ïðîáëåì, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ åå âûðàæåííîé ñóáúåêòèâíîñòüþ è îòñóòñòâèåì äåéñòâåííûõ, ýôôåêòèâíûõ âàðèàíòîâ âíåýòè÷åñêîãî (ôîðìàëüíîãî) êîíòðîëÿ. Óæå â àíòè÷íîñòè ìû ìîæåì íàáëþäàòü äâà äèàìåòðàëüíî ïðîòèâîïîëîæíûõ ïîäõîäà ê óêàçàííîé ïðîáëåìå, ñóùåñòâóþùèõ â ìåäèöèíñêîé ñðåäå [4]. Ïåðâûé èç íèõ ñâèäåòåëüñòâóåò îá îñîáîì ïðèñòðàñòèè âðà÷åé ê äåíüãàì. Ýòà íåáëàãîâèäíàÿ ÷åðòà íàøëà ñâîå îòðàæåíèå â ïðîèçâåäåíèÿõ èñêóññòâà - ãðå÷åñêèõ êîìåäèÿõ, ãäå âðà÷è âîîáùå ñòàâÿòñÿ â îäèí ðÿä ñ ãàäàòåëÿìè, ôðàíòàìè è ïðî÷èìè ïðàçäíûìè áåçäåëüíèêàìè. Ïðè ýòîì àíòè÷íàÿ èñòîðèÿ çíàåò ìíîæåñòâî ïðèìåðîâ áåñêîðûñòíîãî ñëóæåíèÿ ëþäÿì, êîãäà âðà÷è îòêàçûâàëèñü îò âîçíàãðàæäåíèÿ. Ñëåäóåò óêàçàòü, îäíàêî, íà òî, ÷òî àíòè÷íûå âðà÷è ïîëó÷àëè ïëàòó çà ñâîþ ðàáîòó. Ïðåæäå âñåãî, òå, êòî íàíèìàëèñü íà ñëóæáó ïîëèñàìè. Ïëàòà ìîãëà ïðåäîñòàâëÿòüñÿ è ñàìèìè ïàöèåíòàìè, ëèáî íà èõ ñîáñòâåííîå óñìîòðåíèå, ëèáî â îáúåìå, íàçíà÷åííîì âðà÷îì. Ïðîöåññ âçèìàíèÿ ïëàòû íåïîñðåäñòâåííî ñ ãðàæäàí íå áûë îáóñëîâëåí ôîðìàëüíîñòÿìè è îïðåäåëÿëñÿ èñêëþ÷èòåëüíî îáû÷íûìè èëè æå ýòè÷åñêèìè ïðàâèëàìè [4]. Ê 35 ïðèìåðó, â "Íàñòàâëåíèÿõ" Ãèïïîêðàòîâñêîãî êîðïóñà ñêàçàíî ñëåäóþùåå: "Åñëè òû ïîâåäåøü ñíà÷àëà äåëî î âîçíàãðàæäåíèè… òû… íàâåäåøü áîëüíîãî íà ìûñëü, ÷òî åñëè íå áóäåò ñäåëàíî äîãîâîðà, òû îñòàâèøü åãî èëè áóäåøü íåáðåæíî îòíîñèòñÿ ê íåìó… Îá óñòàíîâëåíèè âîçíàãðàæäåíèÿ íå ñëåäóåò çàáîòèòüñÿ, òàê êàê ìû ñ÷èòàåì, ÷òî îáðàùàòü íà ýòî âíèìàíèå âðåäíî äëÿ áîëüíîãî, â îñîáåííîñòè ïðè îñòðîì çàáîëåâàíèè: áûñòðîòà áîëåçíè, íå äàþùàÿ ñëó÷àÿ ê ïðîìåäëåíèþ, çàñòàâëÿåò õîðîøåãî âðà÷à èñêàòü íå âûãîäû, à ñêîðåå ïðèîáðåòåíèÿ ñëàâû. Ëó÷øå óïðåêàòü ñïàñåííûõ, ÷åì íàïåðåä îáèðàòü íàõîäÿùèõñÿ â îïàñíîñòè". Ãàëåí, ïî åãî ñîáñòâåííîìó ñâèäåòåëüñòâó, ÷àñòî îòêàçûâàëñÿ îò ïëàòû, íî ïîðîé ïðèíèìàë åå, â òîì ÷èñëå è â äîñòàòî÷íî êðóïíûõ ðàçìåðàõ. Îí íàçûâàë ýòî "ñâîáîäíûì äîõîäîì" (quaestus liberalis). Ñèíîíèìîì ê ýòîìó ïîíÿòèþ ìîæåò ñëóæèòü òåðìèí "ïî÷åòíûé äàð" (honorarium) [4]. Òàêîå íåîäíîçíà÷íîå ïîëîæåíèå áûëî îáóñëîâëåíî, îò÷àñòè, ñëîæíûì ñîöèàëüíûì ñîñòàâîì âðà÷åáíîé êîðïîðàöèè, âêëþ÷àâøåé â ñåáÿ êàê ëþäåé çíàòíûõ è áîãàòûõ, òàê è ëþäåé ïðîñòûõ, íå îáåñïå÷åííûõ ñîñòîÿíèåì. Êðîìå òîãî, ñèëüíû áûëè ðåëèãèîçíûå ïðåäñòàâëåíèÿ, òðåáîâàâøèå îò âðà÷à ñîáëþäåíèÿ ðÿäà ðåëèãèîçíî-ýòè÷åñêèõ íîðì, ïîñòóëèðîâàâøèõ áåñêîðûñòèå âðà÷à. Åùå â IX âåêå â îäíîé èç âèçàíòèéñêèõ ðóêîïèñåé ïðèñóòñòâóåò ñëåäóþùàÿ ôðàçà: "Åñëè ïàöèåíò áîãàò, ïóñòü áóäåò ñîîòâåòñòâóþùàÿ âûãîäà, åñëè áåäåí - ëþáàÿ íàãðàäà äîñòàòî÷íà äëÿ òåáÿ" [4]. Ñ òå÷åíèåì âðåìåíè íà ñìåíó ðåëèãèîçíîìó ïðèõîäèò ýêîíîìèêî-ïðàâîâîé ïðèíöèï ðåãóëèðîâàíèÿ âðà÷åáíîé äåÿòåëüíîñòè. Ýòà òðàíñôîðìàöèÿ èìååò ïîä ñîáîé, ïðåæäå âñåãî, ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêîå îáîñíîâàíèå. Ê Ñðåäíèì âåêàì â Åâðîïå ìåäèöèíñêàÿ ñðåäà áûëà ïðåäñòàâëåíà ëþäüìè îòíþäü íå çíàòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, äîõîäû êîòîðûõ ïîëíîñòüþ îïðåäåëÿëèñü èõ ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòüþ. ßðêèì ïîäòâåðæäåíèåì ðàäèêàëüíîãî èçìåíåíèÿ ïîäõîäà ê ïðîáëåìå âîçíàãðàæäåíèÿ â ìåäèöèíå ñëóæèò ìåäèöèíñêèé è ëèòåðàòóðíûé ïàìÿòíèê - çíàìåíèòûé "Ñàëåðíñêèé êîäåêñ çäîðîâüÿ". Îïèðàÿñü íà íåãî ìîæíî ãîâîðèòü î òîì, ÷òî íà äëèòåëüíîå âðåìÿ â ìåäèöèíå âîïðîñ î âîçíàãðàæäåíèè áûë ðåøåí âïîëíå îäíîçíà÷íî - îêàçàíèå ïîìîùè íàõîäèëîñü â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò íåïîñðåäñòâåííîé îïëàòû òðóäà âðà÷à ïàöèåíòîì. Èñêëþ÷åíèÿ èç ýòîãî ïðàâèëà ëèøü ïîäòâåðæäàëè åãî. Äàëüíåéøèå èçìåíåíèÿ îáùåñòâåííûõ îòíîøåíèé, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñîöèàëèçàöèåé îáùåñòâà, óñëîæíåíèåì åãî ñòðóêòóðû, íå îñòàâèëè áåç èçìåíåíèé è èññëåäóåìóþ íàìè ïðîáëåìó. Ôðàíöóçñêàÿ ðåâîëþöèÿ, ÿâèâøàÿñÿ ãðàíäèîçíûì âûðàæåíèåì íàêîïèâøèõñÿ â îáùåñòâå ïîòðåáíîñòåé â ïåðåìåíàõ, äàëà âûõîä ìíîæåñòâó ðàçíîîáðàçíûõ èäåé óñòðîéñòâà æèçíè. ×òî êàñàåòñÿ ìåäèöèíû, òî îäèí èç ïðîæåêòåðîâ íà÷àëà ðåâîëþöèè - Ñàáàðî äå Ë'Àâåðíüåð - âûðàçèë ñëåäóþùóþ òî÷êó çðåíèÿ: "Äóøà íå äîëæíà ðàññìàòðèâàòüñÿ îòäåëüíî îò îäóøåâëåííîãî òåëà, è åñëè âåðõîâíûå ñëóæèòåëè ñâÿùåííîãî ïðåñòîëà ïî÷èòàþòñÿ è ÷óâñòâóþò ñî ñòîðîíû ãîñóäàðñòâà íàäëåæàùåå óâàæåíèå, íåîáõîäèìî, ÷òîáû òå, êòî çàíèìàåòñÿ âàøèì çäîðîâüåì, òàêæå ïîëó÷àëè ñîäåðæàíèå, äîñòàòî÷íîå äëÿ òîãî, ÷òîáû áûòü ñûòûì è îêàçûâàòü âàì ïîìîùü. Îíè - àíãåëû-õðàíèòåëè öåëîñòíîñòè âàøèõ ñïîñîáíîñòåé è âàøèõ ÷óâñòâ". Èç ýòîãî ñëåäîâàëî, ÷òî âðà÷ó íå íóæíî áóäåò áîëåå òðåáîâàòü ãîíîðàðà ó òåõ, êîãî îí ëå÷èò; ïîìîùü áîëü- íûì áóäåò áåñïëàòíîé è îáÿçàòåëüíîé - íàðîä îáåñïå÷èò ýòî êàê îäíó èç ñâîèõ ñâÿùåííûõ çàäà÷, à âðà÷ ïðè ýòîì íå áîëåå ÷åì èíñòðóìåíò [3]. Ýòà èäåÿ, âûñêàçàííàÿ â êîíöå XVIII âåêà, îêàçàëàñü âåñüìà ïëîäîòâîðíîé. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü â êàæäîé ñòðàíå ìèðà åñòü ñèñòåìû ãîñóäàðñòâåííîãî è ìóíèöèïàëüíîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ, îáåñïå÷èâàåìûå íàëîãîâûìè ïîñòóïëåíèÿìè. Ïîäðàçóìåâàåòñÿ, ÷òî âðà÷, ðàáîòàþùèé çà ñ÷åò ñðåäñòâ íàëîãîïëàòåëüùèêîâ, ïîëó÷àåò äîõîäû äîñòàòî÷íûå, ÷òîáû íå áûòü çàèíòåðåñîâàííûì â ïîëó÷åíèè ãîíîðàðîâ îò ñâîèõ ïàöèåíòîâ.  òàêîé ñèñòåìå îòíîøåíèé çàêëþ÷åí ãëóáîêèé ñìûñë, ñîñòîÿùèé êàê â ïîääåðæàíèè ñîöèàëüíîé ñïðàâåäëèâîñòè, òàê è â ðåàëèçàöèè ïðàâà ÷åëîâåêà íà çäîðîâüå è æèçíü.  Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè àáñîëþòíî äîìèíèðóþò èìåííî ãîñóäàðñòâåííàÿ è ìóíèöèïàëüíàÿ ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ, íàõîäÿùèåñÿ íà ñîäåðæàíèè ó íàëîãîïëàòåëüùèêîâ. Ñëåäóÿ ïðèíöèïó, çàëîæåííîìó â ýòó ôîðìó îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîé äåÿòåëüíîñòè, äîõîäû âðà÷à äîëæíû áûòü äîñòàòî÷íûìè äëÿ òîãî, ÷òîáû, íå çàäóìûâàÿñü î äîïîëíèòåëüíîì çàðàáîòêå, ñâîáîäíî çàíèìàòüñÿ ñâîåé ðàáîòîé. Îäíàêî, ðåàëüíûé óðîâåíü îôèöèàëüíûõ äîõîäîâ ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, çàíèìàþùåãîñÿ ëå÷åáíîé äåÿòåëüíîñòüþ, â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 10-15 ëåò îñòàåòñÿ êðàéíå íèçêèì. Íåêîòîðûå ïîñëåäñòâèÿ ýòîãî òÿãîñòíîãî ÿâëåíèÿ áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû íàìè ðàíåå â ðàáîòå "Ôîðìèðîâàíèå ìîòèâàöèîííîé ñôåðû â ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè âðà÷à" [1]. Î÷åâèäíî, ÷òî áåäñòâåííîå ïîëîæåíèå çäðàâîîõðàíåíèÿ ñïîñîáñòâóåò ïðîÿâëåíèþ ðàçëè÷íûõ íåãàòèâíûõ òåíäåíöèé. Îäíà èç íèõ ñâÿçàíà ñ ðàçâèòèåì â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ò.í. "ïñåâäîñòðàõîâûõ" "êàðìàííûõ" ìåäèöèíñêèõ êîìïàíèé â îáëàñòè äîáðîâîëüíîãî ñòðàõîâàíèÿ [2]. Ðå÷ü èäåò î ïîäìåíå ñòðàõîâîé äåÿòåëüíîñòè ïîñðåäíè÷åñêîé. Ñòðàõîâàÿ êîìïàíèÿ äîëæíà ñòðàõîâàòü ðèñêè - òî, ÷òî íå ìîæåò áûòü èçâåñòíî çàðàíåå. Ïîâîäîì äëÿ âûïëàòû ñòðàõîâîãî îáåñïå÷åíèÿ ñëóæèò íàñòóïëåíèå ñòðàõîâîãî ñëó÷àÿ. Îäíàêî, êîãäà ñòðàõîâàÿ êîìïàíèÿ ïðèâÿçàíà ê êîíêðåòíîìó ìåäèöèíñêîìó ó÷ðåæäåíèþ è êîíêðåòíûì çàáîëåâàíèÿì, îíà ñðàçó ïðåâðàùàåòñÿ èç ñòðàõîâîé â ïîñðåäíè÷åñêóþ. Ëåãàëèçàöèÿ ýòîãî ïðîöåññà îáåñïå÷èâàåòñÿ ïðàâîâûìè äåôåêòàìè. Òàê, â Çàêîíå ÐÔ "Î ìåäèöèíñêîì ñòðàõîâàíèè ãðàæäàí â ÐÔ" ñò. 4 ãëàñèò: "Äîãîâîð ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñîãëàøåíèåì ìåæäó ñòðàõîâàòåëåì è ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèåé, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðûì ïîñëåäíÿÿ îáÿçóåòñÿ îðãàíèçîâàòü è ôèíàíñèðîâàòü ïðåäîñòàâëåíèå çàñòðàõîâàííîìó êîíòèíãåíòó ìåäèöèíñêîé ïîìîùè îïðåäåëåííîãî îáúåìà è êà÷åñòâà èëè èíûõ óñëóã ïî ïðîãðàììàì îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ è äîáðîâîëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ".  ñîîòâåòñòâèè ñ òåîðèåé ñòðàõîâàÿ êîìïàíèÿ íå äîëæíà çàíèìàòüñÿ âîïðîñàìè îðãàíèçàöèè è ôèíàíñèðîâàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè - îíà äîëæíà îïëà÷èâàòü ñòðàõîâûå ñëó÷àè ïî ìåðå èõ âîçíèêíîâåíèÿ - ãäå áû è ïðè êàêèõ áû îáñòîÿòåëüñòâàõ îíè áû íå ïðîèçîøëè.  ïðîòèâíîì ñëó÷àå, íè î êàêèõ ðèñêàõ ñòðàõîâîé îðãàíèçàöèè ðå÷ü íå èäåò - îíà ïðîñòî íà÷èñëÿåò ñâîé ïðîöåíò íà ñòîèìîñòü óñëóãè ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè. Åäèíñòâåííàÿ çàäà÷à, îñòàþùàÿñÿ äëÿ ïîäîáíîé ñòðàõîâîé êîìïàíèè ýòî ïðèâëå÷åíèå êëèåíòîâ â "ñâîè" ìåäèöèíñêèå ó÷ðåæäåíèÿ, èñïîëüçîâàíèå íàëîãîâûõ ëüãîò è ëþáûå ôèíàíñîâûå îïåðàöèè ñ äåíüãàìè êëèåíòîâ. Äîõîäèò äî òîãî, ÷òî 36 àäìèíèñòðàöèè "áàçîâûõ" ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé ïðèíóæäàþò ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë çàíèìàòüñÿ ïðèâëå÷åíèåì êëèåíòîâ â "ñâîþ" "ñòðàõîâóþ" ôèðìó. Ýòî ÿâëåíèå, ïðåâðàùàÿ âðà÷à äàæå íå â ðåêëàìíîãî, à â ñòðàõîâîãî àãåíòà, ïîäðûâàåò ãóìàíèñòè÷åñêèå ïðèíöèïû ìåäèöèíñêîé ïðîôåññèè è âíîñèò àíòàãîíèçì â îòíîøåíèÿ ìåäèêîâ è áîëüíûõ. Ïîëîæåíèå ìåäèöèíñêîãî ðàáîòíèêà óñóãóáëÿåòñÿ åùå è òåì, ÷òî ðàáîòà ïî ïðèâëå÷åíèþ êëèåíòîâ ìîæåò áûòü åãî åäèíñòâåííîé âîçìîæíîñòüþ ïîâûñèòü ñâîè äîõîäû, íàõîäÿùèåñÿ íèæå ÷åðòû ïðîæèòî÷íîãî ìèíèìóìà. Êðîìå òîãî, ñîãëàñíî ñò. 15 âûøåóêàçàííîãî çàêîíà ãðàæäàíèí îêàçûâàåòñÿ îãðàíè÷åí â ïðàâå âûáîðà, êàê ìåäèöèíñêîé, òàê è ñòðàõîâîé îðãàíèçàöèè, ïîñêîëüêó çàêîí ãëàñèò ñëåäóþùåå: "Ñòðàõîâàÿ ìåäèöèíñêàÿ îðãàíèçàöèÿ îáÿçàíà: … - çàêëþ÷àòü äîãîâîðû ñ ìåäèöèíñêèìè ó÷ðåæäåíèÿìè íà îêàçàíèå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè çàñòðàõîâàííûì ïî îáÿçàòåëüíîìó ìåäèöèíñêîìó ñòðàõîâàíèþ; - çàêëþ÷àòü äîãîâîðû íà îêàçàíèå ìåäèöèíñêèõ, îçäîðîâèòåëüíûõ è ñîöèàëüíûõ óñëóã ãðàæäàíàì ïî äîáðîâîëüíîìó ìåäèöèíñêîìó ñòðàõîâàíèþ ñ ëþáûìè ìåäèöèíñêèìè èëè èíûìè ó÷ðåæäåíèÿìè". Ýòî ïðîèñõîäèò ïîòîìó, ÷òî êàæäàÿ ñòðàõîâàÿ êîìïàíèÿ ðàáîòàåò òîëüêî ñ òåìè ìåäèöèíñêèìè ó÷ðåæäåíèÿìè, ñ êîòîðûìè ó íåå åñòü äîãîâîð, à âñå óñëóãè ïîñëåäíåãî è óñëîâèÿ èõ ïðåäîñòàâëåíèÿ ïåðåêî÷åâûâàþò â óñëóãè ñòðàõîâîé êîìïàíèè, ÷òî è ïðåâðàùàåò åå, ïî ñóùåñòâó, â ïîñðåäíè÷åñêóþ îðãàíèçàöèþ.  ðåçóëüòàòå, êàê óòâåðæäàåò "Ëèãà ïàöèåíòîâ", ðèñêè ïîòåðè çäîðîâüÿ è ðèñêè çàòðàò íà ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü â Ðîññèè ôàêòè÷åñêè íå ñòðà- õóþòñÿ, à ïîñðåäíè÷åñêàÿ äåÿòåëüíîñòü â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ íàçûâàåòñÿ "ñòðàõîâàíèåì". Íà ýòî íàêëàäûâàåòñÿ åñòåñòâåííàÿ êîðïîðàòèâíîñòü, îáóñëîâëåííàÿ îáùèìè ôèíàíñîâûìè èíòåðåñàìè, àâòîìàòè÷åñêè âîçíèêàþùàÿ ìåæäó êëèíèêîé è ñòðàõîâîé îðãàíèçàöèåé, íå ïîçâîëÿþùàÿ íàäåÿòüñÿ äàæå íà ñàìó âîçìîæíîñòü êîíòðîëÿ çà êà÷åñòâîì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ïî íàøåìó ìíåíèþ ýòè÷åñêèå àñïåêòû ïðîáëåìû îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ â Ðîññèè, ñòîëü äåòàëüíî îñâåùåííîé "Ëèãîé ïàöèåíòîâ", âïîëíå îäíîçíà÷íû. Ìû íàáëþäàåì ïðè ýòîì ãðóáîå íàðóøåíèå îñíîâíûõ ïðèíöèïîâ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, òàêèõ êàê: - ïðàâà ÷åëîâåêà íà çäîðîâüå è æèçíü; - ñîáëþäåíèå ñîöèàëüíîé ñïðàâåäëèâîñòè; - ïðàâî âûáîðà; - ðàçðóøåíèå îáðàçà âðà÷à, êàê ëèöà, áåçóñëîâíî ñòðåìÿùåãîñÿ îêàçàòü ïîìîùü; - ïîòåðÿ îäíîãî èç ñàìûõ äåéñòâåííûõ ìåõàíèçìîâ êîíòðîëÿ êà÷åñòâà îêàçûâàåìîé ïîìîùè. Ïîñêîëüêó íîðìû ïðàâà ïî ñóòè ñâîåé ÿâëÿþòñÿ ïðîäîëæåíèåì íðàâñòâåííûõ, ýòè÷åñêèõ íîðì, ìû ïîëàãàåì, ÷òî áóäåò âïîëíå öåëåñîîáðàçíûì, îïèðàÿñü, ïðåæäå âñåãî, íà ýòè÷åñêóþ îöåíêó èññëåäóåìîé ïðîáëåìû, òðàíñôîðìèðîâàòü Çàêîí "Î ìåäèöèíñêîì ñòðàõîâàíèè ãðàæäàí â ÐÔ", â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåêîìåíäàöèÿìè "Ëèãè ïàöèåíòîâ", èçúÿâ èç íåãî âñå ïîëîæåíèÿ, ñâÿçûâàþùèå ìåæäó ñîáîé ñòðàõîâûå è ìåäèöèíñêèå îðãàíèçàöèè, à òàêæå ðàçðàáîòàòü ìåðû, ïðåïÿòñòâóþùèå âîçíèêíîâåíèþ ëþáûõ ïðåäâàðèòåëüíûõ äîãîâîðåííîñòåé ìåæäó íèìè. Ëèòåðàòóðà: 1. Âèòåð Â.È., Ðàìèøâèëè À.Ä., Íåâîëèí Â.È. Ôîðìèðîâàíèå ìîòèâàöèîííîé ñôåðû â ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè âðà÷à // Ïðîáëåìû ýêñïåðòèçû â ìåäèöèíå. - Èæåâñê: Ýêñïåðòèçà, 2003. - ¹ 2. - Ñ. 2. Ïðàâà ïàöèåíòà - âðà÷ó. Ëèãà çàùèòû ïàöèåíòîâ. - Ì., 2002. 3. Ôóêî Ì. Ðîæäåíèå êëèíèêè. Ì.: Ñìûñë, 1998. - 310 ñ. 4. Ýòèêà è îáùàÿ ìåäèöèíà / Ïåð. ñ äðåâíåãðå÷. Â.È. Ðóäíåâà; ïîä ðåä. Ñ.Þ. Òðîõà÷åâà. - ÑÏá.: Àçáóêà, 2001. - 352 ñ. 37 ÎÁÇÎÐÛ © Â.Í. Êîðîòóí., Í.Â. Ñèâîãðèâîâà, Â.È. Ïåðìèíîâ, 2003 ÓÄÊ 616.89-008.441.44-053.4/.7 Â.Í. Êîðîòóí., Í.Â. Ñèâîãðèâîâà, Â.È. Ïåðìèíîâ ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÎÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÏÐÎÁËÅÌÛ ÑÓÈÖÈÄΠÄÅÒÑÊÎÃÎ È ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ (ìåäèêî-ñîöèàëüíûå àñïåêòû) ÃÓÇÎÒ "Ïåðìñêîå îáëàñòíîå áþðî ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû" (íà÷àëüíèê áþðî - Â.È. Ïåðìèíîâ) Èìåÿ äàâíþþ èñòîðèþ, ñóèöèäîëîãèÿ êàê íàóêà èçó÷àåò ñàìîóáèéñòâà êàê äâà ðàçíîïîðÿäêîâûõ ÿâëåíèÿ èíäèâèäóàëüíûé ïîâåäåí÷åñêèé àêò è êàê ñòàòèñòè÷åñêè óñòîé÷èâîå ñîöèàëüíîå ÿâëåíèå. Ñóèöèä âåñüìà äåòàëüíî è ãëóáîêî èññëåäîâàí, ïðåæäå âñåãî, êàê ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîå ÿâëåíèå, êàê ñîöèàëüíûé ôåíîìåí. Ñîöèàëüíàÿ ïðèðîäà ñóèöèäà íå âûçûâàåò íèêàêèõ ñîìíåíèé, íà÷èíàÿ ñ êëàññè÷åñêîé ðàáîòû Ý. Äþðêãåéìà [15]. Ïðåæäå âñåãî ïîýòîìó óðîâåíü è äèíàìèêà ñàìîóáèéñòâ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíåéøèõ èíäèêàòîðîâ ñîöèàëüíîé, ýêîíîìè÷åñêîé è ïîëèòè÷åñêîé ñèòóàöèè îáùåñòâà, "áàðîìåòðîì" åãî æèçíåäåÿòåëüíîñòè è áëàãîïîëó÷èÿ, âèäîì ñîöèàëüíîé äåâèàöèè, à âåðíåå - ñîöèàëüíîãî íåáëàãîïîëó÷èÿ. ß. Ë. Ëåéáîâè÷ (1926 ã.) îòìå÷àë, ÷òî ñàìîóáèéñòâî êàê ÿâëåíèå, ïðîòèâîðå÷àùåå íàøåìó èíñòèíêòó ñàìîñîõðàíåíèÿ, âñåãäà îáðàùàëî íà ñåáÿ âíèìàíèå îáùåñòâà è áûëî ïðåäìåòîì äåòàëüíîãî èçó÷åíèÿ ó÷åíûõ ñàìûõ ðàçëè÷íûõ äèñöèïëèí, â òîì ÷èñëå è ìåäèêîâ [22], êîòîðûõ èíòåðåñóåò ñóèöèä ïðåæäå âñåãî êàê èíäèâèäóàëüíûé ïîâåäåí÷åñêèé àêò. Ðàçâèòèå îòå÷åñòâåííîé ñóèöèäîëîãèè íàïðÿìóþ ñâÿçàíî ñ èñòîðè÷åñêîé ñóäüáîé ñòðàíû. Åñëè äî êîíöà 20-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà èññëåäîâàíèÿ ñàìîóáèéñòâ ðàçâèâàëèñü â òîì æå íàïðàâëåíèè, ÷òî è çà ðóáåæîì, òî çàòåì ñèòóàöèÿ ðåçêî èçìåíèëàñü. Ñ óñòàíîâëåíèåì àâòîðèòàðíîãî ñîöèàëèçìà ñàìîóáèéñòâî êàê ÿâëåíèå ñòàëî çàêðûòîé ïðîáëåìîé. ×ðåçâû÷àéíî óäîáíûì ñ÷èòàëîñü ïðåäñòàâëåíèå î ñóèöèäå êàê î ïðîÿâëåíèè äóøåâíîãî ðàññòðîéñòâà è ñòàâèëîñü â ðÿä óçêîñïåöèàëüíûõ ïðîáëåì ïñèõèàòðèè [12], ïîýòîìó ïóáëèêàöèè ïî ïðîáëåìå ñóèöèäîëîãèè â îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå áûëè åäèíè÷íû. Òîëüêî â 1972 ãîäó ïîä ðóêîâîäñòâîì ß.È. Ãèëèíñêîãî â Ëåíèíãðàäå áûëî ïðîâåäåíî ïåðâîå ñòàòèñòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñàìîóáèéñòâ. Ñòàòèñòèêà ïîñëåäíèõ äâóõ ñòîëåòèé ñâèäåòåëüñòâóåò î ëàâèíîîáðàçíîì ðîñòå ÷èñëà ñóèöèäîâ â ñòðàíå. Òàê, â 1803 ãîäó â Ðîññèè áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî 582 çàâåðøåííûõ ñóèöèäà [29], íà êîíåö 19 âåêà óðîâåíü ñàìîóáèéñòâ â Ðîññèè åùå áûë îäíèì èç ñàìûõ íèçêèõ â Åâðîïå - îêîëî 4 íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ [5]. Äëÿ ñðàâíåíèÿ, àíàëîãè÷íûé ïîêàçàòåëü áûë îòìå÷åí â 1988 ãîäó ñðåäè ìóæñêèõ ñóèöèäåíòîâ â ñàìîé ìîëîäîé ãðóïïå - äî 20 ëåò [7].  2002 ãîäó òîëüêî îò ïîâåøåíèÿ áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî óæå 47493 ñóèöèäàëüíûõ ñëó÷àÿ [30]. Åæåãîäíûå äàííûå ãîñóäàðñòâåííîé ñòàòèñòèêè, èìåþùèåñÿ ñ 1956 ãîäà, ïîêàçûâàþò ïî÷òè ïîñòîÿííûé ðîñò ñóèöèäîâ äî 1985 ãîäà [6], êîãäà ïî óðîâíþ ñàìîóáèéñòâ Ðîññèÿ âûøëà íà îäíî èç ïåðâûõ ìåñò â ìèðå - 38, 7 íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ. Ïîêàçàòåëè 1994 - 1995 ãîäîâ (ñâûøå 40) ñ÷èòàþòñÿ óæå ýêñòðåìàëüíûìè [14] è, òàêèì îáðàçîì, ñóèöèä ñòàíîâèòñÿ øåñòîé èç âåäóùèõ ïðè÷èí ñìåðòè â ñîâðåìåííîé Ðîññèè. Ñ áîëüøîé òðåâîãîé è ñîæàëåíèåì ïðèõîäèòñÿ êîíñòàòèðîâàòü ÿâíóþ òåíäåíöèþ ê "îìîëîæåíèþ" ñóèöèäà. Ñåãîäíÿ Ðîññèÿ íàõîäèòñÿ íà ïåðâîì ìåñòå â ìèðå è ïî ÷èñëó ïîäðîñòêîâûõ ñóèöèäîâ, êîòîðûõ â ãîä íàñ÷èòûâàåòñÿ ïîðÿäêà 2800 ñëó÷àåâ. Ñàìîóáèéñòâî - òðåòüÿ îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ïîäðîñòêîâîé ñìåðòíîñòè ïîñëå íåñ÷àñòíûõ ñëó÷àåâ è óáèéñòâ. Ïî äàííûì Ãîñêîìñòàòà ÐÔ, êîëè÷åñòâî äåòåé è ïîäðîñòêîâ â âîçðàñòå îò 5 äî 19 ëåò, ïîêîí÷èâøèõ ñ ñîáîé, ê 2000 ãîäó ñîñòàâèëî 12, 7% îò îáùåãî ÷èñëà óìåðøèõ îò íååñòåñòâåííûõ ïðè÷èí [27]. Êàæäûé "äîáðîâîëüíûé" óõîä ÷åëîâåêà èç æèçíè òðàãè÷åí, âäâîéíå - ñàìîóáèéñòâî ðåáåíêà, ïîýòîìó ïðîáëåìà ïîäðîñòêîâûõ ñóèöèäîâ òðåáóåò ê ñåáå îñîáî ïðèñòàëüíîãî âíèìàíèÿ è èññëåäîâàíèÿ, ïðåæäå âñåãî ñîöèîëîãîâ, ïñèõîëîãîâ è ìåäèêîâ [3, 13, 21]. Íà ðîñò ñóèöèäàëüíîé àêòèâíîñòè äåòåé è ïîäðîñòêîâ áûëî îáðàùåíî âíèìàíèå è Ïðàâèòåëüñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè â 1999 ãîäó, êîòîðîå Ðàñïîðÿæåíèåì ¹ 736-ð ïðåäïèñûâàëî îðãàíàì çäðàâîîõðàíåíèÿ è ïðîêóðàòóðû ïðîâåñòè àíàëèç ïðè÷èí ñóèöèäîâ ñðåäè äåòåé è ïîäðîñòêîâ. Ñåãîäíÿ ïñèõîëîãè åäèíîäóøíû âî ìíåíèè, ÷òî ïðè÷èíû ñóèöèäîâ âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ è ïîäðîñòêîâ ñóùåñòâåííî ðàçëè÷àþòñÿ. Åñëè ó âçðîñëûõ - ýòî îáùåñòâåííîýêîíîìè÷åñêèå ôàêòîðû, ñîöèàëüíûå è áûòîâûå ñòðåññû, òî ó ïîäðîñòêîâ - ýòî ïðîöåññû, ñâÿçàííûå ñ îòíîøåíèÿ- 38 ìè â ñåìüå è øêîëå, ñî ñâåðñòíèêàìè, òî åñòü êîðåííîé ïðè÷èíîé äåòñêèõ ñàìîóáèéñòâ ÿâëÿåòñÿ íåïîíèìàíèå èõ êàê âçðîñëûìè, òàê è ñâåðñòíèêàìè, à òàêæå æåñòîêîå, íåñïðàâåäëèâîå, áåçäóøíîå èëè áåñòàêòíîå ê íèì îòíîøåíèå. Ïî äàííûì Ãåíåðàëüíîé Ïðîêóðàòóðû ÐÔ, 62% âñåõ ñóèöèäîâ íåñîâåðøåííîëåòíèõ âûçâàíî èìåííî ýòèìè ïðè÷èíàìè [27]. Íàðÿäó ñ ýòèì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü è ìåäèöèíñêèå, à èìåííî - ôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïîäðîñòêîâîãî ïåðèîäà, ñâÿçàííîãî ñ ðîñòîì è ôîðìèðîâàíèåì îðãàíèçìà êàê öåëîãî, åãî îðãàíîâ è ñèñòåì, ÷òî îáúÿñíÿåò ïîâûøåííóþ èìïóëüñèâíîñòü, ïðèâîäÿùóþ ê ýìîöèîíàëüíûì ñòðåññàì è äåïðåññèè, è íàïðÿìóþ îòðàæàåò âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè ðàçâèòèÿ æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè [34]. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ñóèöèäàëüíîå âëå÷åíèå íà÷èíàåò ôîðìèðîâàòüñÿ ñ 11-ëåòíåãî âîçðàñòà è ïèê ñóèöèäàëüíîé àêòèâíîñòè ïðèõîäèòñÿ íà ñòàðøèé ïîäðîñòêîâûé âîçðàñò 14 - 16 ëåò, òàê íàçûâàåìûé "ïóáåðòàòíûé" ñóèöèä. Âçàèìîñâÿçü ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèõ ôàêòîðîâ è ýíäîêðèííîé ñèñòåìû îòìå÷àë ß.Ë. Ëåéáîâè÷ åùå â 20-å ãîäû ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ, ñïðîãíîçèðîâàâ â ñâÿçè ñ ýòè íàïðàâëåíèå äàëüíåéøåãî èññëåäîâàíèÿ ñóèöèäîâ: ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå óñëîâèÿ - âíóòðåííÿÿ ñåêðåöèÿ ñîìàòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ - ðåàêòèâíûé ïñèõîç - ñàìîóáèéñòâî [22]. Äåéñòâèòåëüíî, ðàçëè÷íîãî ðîäà ïñèõîýìîöèîíàëüíûå ïåðåæèâàíèÿ êîíôëèêòíûõ æèçíåííûõ ñèòóàöèé ìîãóò ó ðÿäà ïîäðîñòêîâ ïðèâåñòè ê ýìîöèîíàëüíîìó ñòðåññó, êîòîðûé ëåæèò â îñíîâå àäàïòèâíûõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé [4, 10, 17, 31].  ðåçóëüòàòå âîçäåéñòâèÿ ñòðåññ-ôàêòîðà âîçíèêàåò ñòðåññîâàÿ ðåàêöèÿ, ðåøàþùåå çíà÷åíèå â îñóùåñòâëåíèè êîòîðîé èìååò àêòèâàöèÿ ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíî-àäðåíàëîâîé (ÃÃÀ) ñèñòåìû [2, 9, 18, 23, 26, 31, 37], ñëåäñòâèåì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèå êàòåõîëàìèíîâ, ïðåæäå âñåãî - àäðåíàëèíà [8, 16, 32, 35].  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò ñîìíåíèé â ñóùåñòâîâàíèè íåéðîáèîëîãè÷åñêèõ îñíîâ ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ïðè ýòîì ñóèöèä ñ áèîõèìè÷åñêèõ ïîçèöèé ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ðåçóëüòàò âçàèìîäåéñòâèÿ ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííûõ ôàêòîðîâ è âëèÿíèÿ âíåøíåé ñðåäû. Ïðè ýòîì ÃÃÀ ñèñòåìà ó÷èòûâàåòñÿ êàê ïóòü ñðî÷íîé ðåàëèçàöèè ñòðåññîâîãî íàïðÿæåíèÿ, ñïîñîáíûé óñèëèâàòü ïàòîõèìè÷åñêèé ïàòòåðí ìîçãà, íà ôîíå êîòîðîãî è âîçíèêàþò ñîáñòâåííî íåéðîáèîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ [1, 2, 11, 28].  ñâÿçè ñ ýòèì âîçíèêàåò âîïðîñ î ðîëè ïñèõîëîãè÷åñêîé ñåíñèòèâíîñòè äåòåé è ïîäðîñòêîâ â ïåðèîä âîçðàñòíûõ êðèçèñîâ, êîãäà âîçìîæíî îïîñðåäîâàííîå âîñïðèÿòèå ñóèöèäàëüíîñòè. Ðÿäîì ðàáîò, ïðîâîäèìûõ çàðóáåæíûìè èññëåäîâàòåëÿìè ñ 60-õ ãîäîâ, óæå óñòàíîâëåíà ñâÿçü íàðóøåíèé îáìåíà ñåðîòîíèíà è ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ó ïîäðîñòêîâ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèçèñíîì ñîñòîÿíèè áåçûñõîäíîñòè ñ ïîïûòêàìè ñóèöèäà [36]. Õîðîøî èçâåñòíà è ðîëü êàòåõîëàìèíîâ â îñóùåñòâëåíèè îòâåòà íà ñòðåññîâûå ôàêòîðû. Ïîñòìîðòàëüíûìè èññëåäîâàíèÿìè ñóèöèäåíòîâ âûÿâëåíî ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè íîðàäðåíàëèíà, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î áûñòðîì èñòîùåíèè íîðàäðåíåðãè÷åñêîé ñèñòåìû ó ñàìîóáèéö â îòâåò íà ñòðåññ. Óñòàíîâëåíèå óðîâíÿ êàòåõîëàìèíîâ ïîêàçàëî, ÷òî ñîîòíîøåíèå íîðàäðåíàëèí/àäðåíàëèí â ìî÷å ñóèöèäåíòîâ áûëî çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì ó ëèö ñ àãðåññèâíûì ïîâåäåíèåì [37]. Ñëåäóåò îòìåòèòü îòñóòñòâèå îòå÷åñòâåííûõ ïóáëèêàöèé ïî èññëåäîâàíèþ âçàèìîñâÿçè ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ è ÃÃÀ ñèñòåìû ó íåñîâåðøåííîëåòíèõ ñóèöèäåíòîâ, â ÷àñòíîñòè - ðîëè íàäïî÷å÷íèêîâ â ôîðìèðîâàíèè ó íèõ îòâåòà íà ñòðåññîâóþ ñèòóàöèþ ñ ó÷åòîì èìåþùèõñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé íàäïî÷å÷íèêîâ [8]. Èìååòñÿ ëèøü íåçíà÷èòåëüíîå ÷èñëî ïóáëèêàöèé ïî ìîðôîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì íàäïî÷å÷íèêîâ âçðîñëûõ ñóèöèäåíòîâ, ïîêîí÷èâøèõ æèçíü ïîñðåäñòâîì ïîâåøåíèÿ [1, 19, 20, 24]. Îñîáåííîñòè ôèçèîëîãèè íàäïî÷å÷íèêîâ ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ [34] "ïðîãíîçèðóþò" è îñîáåííîñòè èõ ãèñòîõèìè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè ýìîöèîíàëüíûõ ñòðåññàõ è äåïðåññèâíûõ ñîñòîÿíèÿõ, ïðèâîäÿùèõ ê ñóèöèäó. Êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó óðîâíÿ àêòèâíîñòè ýíäîêðèííîé æåëåçû ìîæíî ïîëó÷èòü ïðè åå áèîõèìè÷åñêîì è ãèñòîìîðôîìåòðè÷åñêîì èññëåäîâàíèÿõ, ïîñêîëüêó íàðàñòàíèå ñêîðîñòè ñåêðåöèè ãîðìîíà îáû÷íî ñâÿçàíî ñ óâåëè÷åíèåì ðàçìåðîâ ãîðìîíñåêðåòèðóþùèõ êëåòîê [25, 35]. Äàëüíåéøåå ïåðñïåêòèâíîå íàïðàâëåíèå èññëåäîâàíèÿ äåòñêèõ è ïîäðîñòêîâûõ ñóèöèäîâ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü, íà íàø âçãëÿä, ñ ó÷åòîì íåéðîáèîëîãè÷åñêèõ àñïåêòîâ, à òàêæå âçàèìîñâÿçè ñîöèàëüíîãî è ìåäèöèíñêîãî ôàêòîðîâ â ôîðìèðîâàíèè ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, à èìåííî - ïñèõîòðàâìèðóþùèõ ñèòóàöèé äåòñêîãî è ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà (íåóñòîé÷èâîñòü ê ñòðåññîâûì ñèòóàöèÿì) è ôèçèîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ðàçâèòèÿ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû. Ëèòåðàòóðà. 1. Àâõîäèåâ Ã.È., Êóçüìèíà Î.Â. Ê âîïðîñó î äèàãíîñòèêå ñòðåññà, ïðåäøåñòâóþùåãî ñìåðòè. // Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ ýêñïåðòèçà. - 2003. - ¹ 2. -ñ.13-16. 2. Àëÿáüåâ Ô.Â., Ïàäåðîâ Þ.Ì., Øàìàðèí Þ.À. Èñïîëüçîâàíèå ìîðôîôóíêöèîíàëüíîé îöåíêè ðåàêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ ÷åëîâåêà â ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé äèàãíîñòèêå íåêîòîðûõ âèäîâ ñìåðòè. // Ïðîáëåìû ýêñïåðòèçû â ìåäèöèíå. - 2001. - ¹ 4. -ñ.8-11. 3. Àìáðóìîâà À.Ã. Àíàëèç ñîñòîÿíèé ïñèõîëîãè÷åñêîãî êðèçèñà è èõ äèíàìèêà // Ïñèõîëîãè÷åñêèé æóðíàë, -1985, -ò.6, -¹ 6, -ñ. 107-115. 4. Àìáðóìîâà À.Ã. Ñåìåéíàÿ äèàãíîñòèêà â ñóèöèäîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå. -Ì., -1983. 5. Àíòîíþê Â.Â., Åðìàêîâ Ñ.Ï., Ñåìåíîâà Â.Ã. Âèäû íàñèëüñòâåííîé ñìåðòè // Íàñåëåíèå è îáùåñòâî (Èíô. áþëëåòåíü Öåíòðà äåìîãðàôèè è ýêîëîãèè ÷åëîâåêà Èíñòèòóòà íàðîäíîõîçÿéñòâåííîãî ïðîãðàììèðîâàíèÿ ÐÀÍ), - 2001., - ¹ 31-32, -àâã. 6. Àíòîíþê Â.Â., Åðìàêîâ Ñ.Ï., Ñåìåíîâà Â.Ã. Ñìåðòíîñòü îò íååñòåñòâåííûõ ïðè÷èí - óáèéñòâà, ñàìîóáèéñòâà, òðàâìû è îòðàâëåíèÿ // Íàñåëåíèå è îáùåñòâî (Èíô. áþëëåòåíü Öåíòðà äåìîãðàôèè è ýêîëîãèè ÷åëîâåêà Èíñòèòóòà íàðîäíîõîçÿéñòâåííîãî ïðîãðàììèðîâàíèÿ ÐÀÍ), - 2001. - ¹ 5, - ÿíâ. 7. Àðãóìåíòû è ôàêòû, - ¹ 24 (505), 16-22 èþíÿ, - 1990. 8. ÁÌÝ., 3-å èçä., -Ì., - Ñîâ. Ýíö., -1981, -ò.16, -ñ.119-131. 9. ÁÌÝ., 3-å èçä., -Ì., - Ñîâ. Ýíö., -1985, -ò.24, -ñ.309-316. 10.ÁÌÝ., 3-å èçä., -Ì., - Ñîâ. Ýíö., -1986, -ò.28, -ñ.152-153. 11.Áîãîëåïîâ Í.Ê. Êîìàòîçíûå ñîñòîÿíèÿ. - Ì., - Ìåäèöèíà., -1962. 12. Âðîíî Å.Ì. Ñóèöèäîëîãèÿ â Ðîññèè - íåìíîãî èñòîðèè // Æóðíàë ïðîôèëàêòè÷åñêîé ïñèõîëîãèè è ïñèõîàíàëèçà, - Ì., - 2001, - ¹ 1-2. 13.Âðîíî Å.Ì., Ðàòèíîâà Í.À. Î âîçðàñòíîì ñâîåîáðàçèè àóòîàãðåññèâíîãî ïîâåäåíèÿ ó ïñèõè÷åñêè çäîðîâûõ ïîäðîñòêîâ // Ñðàâíèòåëüíî-âîçðàñòíûå èññëåäîâàíèÿ â ñóèöèäîëîãèè. -Ñá. íàó÷í. òðóäîâ., -Ì., -1989, - ñ.38-46. 39 14.Ãèëèíñêèé ß.È., Ðóìÿíöåâà Ã. À Ñàìîóáèéñòâà â Ðîññèè // Íàñåëåíèå è îáùåñòâî (Èíô. áþëëåòåíü Öåíòðà äåìîãðàôèè è ýêîëîãèè ÷åëîâåêà Èíñòèòóòà íàðîäíîõîçÿéñòâåííîãî ïðîãðàììèðîâàíèÿ ÐÀÍ), - 1998, - ¹ 25, ÿíâ. 15.Äþðêãåéì Ý. Ñàìîóáèéñòâî: ñîöèîëîãè÷åñêèé ýòþä. - Ì., - Ìûñëü, - 1994. 16.Êàñàòèêîâà Å.Â., Ëàðèîíîâ Í.Ï., Ïîïêîâà Å.Â., Áðÿçãóíîâ È.Ï. Èññëåäîâàíèå îñîáåííîñòåé îáìåíà êàòåõîëàìèíîâ ó äåòåé ñ ñèíäðîìîì äåôèöèòà âíèìàíèÿ è ãèïåðàêòèâíîñòüþ. // Âîïðîñû ìåäèöèíñêîé õèìèè, -2000, -¹ 5. 17.Êîâàëåâ Â.Â. Ïñèõèàòðèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. -Ì., -1979. 18.Êîëïàêîâ Ì.Ã. Íàäïî÷å÷íèêè è ðåàíèìàöèÿ. - Ì., - Ìåäèöèíà, - 1964. 19.Êóíãóðîâà Â. Â., Ïðîøóòèí Â. Ë. Ìîðôîëîãèÿ íàäïî÷å÷íèêîâ ó ëèö, ïîãèáøèõ îò çàâåðøåííîãî ñóèöèäà // Ðîññèéñêèå ìîðôîëîãè÷åñêèå âåäîìîñòè. - Ì., - 1999, -¹ 1-2. -ñ.89. 20.Êóíãóðîâà Â. Â., Ïðîøóòèí Â. Ë. Î íåêîòîðûõ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ íàäïî÷å÷íèêîâ ó ñóèöèäåíòîâ // Ðîññèéñêèå ìîðôîëîãè÷åñêèå âåäîìîñòè, - Ì., - 1999, ¹ 3-4. - ñ.193-196. 21.Ëàáåçíèê À. È., Âàñèëüåâ Â. Â., Çàäâîðíîâà Ì. Ê., Ï÷åëüíèêîâ Þ. Ì., Ï÷åëüíèêîâà Î. Ì., Øàìãóëîâ Ý. Ã. Îïûò îðãàíèçàöèè ýêñòðåííîé ïîìîùè ïî ïðåäóïðåæäåíèþ ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ äåòåé è ïîäðîñòêîâ // Ñîâðåìåííûå âîïðîñû ñóäåáíîé ìåäèöèíû è ýêñïåðòíîé ïðàêòèêè. - Èæåâñê, - 1998. - Âûï. Õ. - ñ. 133-136. 22.Ëåéáîâè÷ ß. Ë. Ñîâðåìåííûå ñàìîóáèéñòâà â Ñîâåòñêîé Ðîññèè. // Òðóäû II Âñåðîññ. Ñúåçäà ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ ýêñïåðòîâ. Óëüÿíîâñê, - 1926 - ñ.208-221. 23.Ìîðôîëîãèÿ ÷åëîâåêà (ïîä ðåä. Íèêèòþêà Á.À. è ×òåöîâà Â.Ï.), -Ì., - Èçä. Ìîñê. Óí-òà, - 1983. 24.Ïàäåðîâ Þ.Ì., Àëÿáüåâ Ô.Â. Ìîðôîôóíêöèîíàëüíûå îñîáåííîñòè ðåàêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ ïðè ñàìîóáèéñòâå ïóòåì ïîâåøåíèÿ // Àêòóàëüíûå âîïðîñû ñóäåáíîé ìåäèöèíû è ýêñïåðòíîé ïðàêòèêè, âûï.6, - Íîâîñèáèðñê, - 2001, - ñ. 99-102. 25.Ïèãîëêèí Þ.È., Áîãîìîëîâà È.Í., Áîãîìîëîâ Ä.Â., Àìàíìóðàäîâ À.Õ. Âîçìîæíîñòè ãèñòîìîðôîìåòðèè â ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé òåîðèè è ïðàêòèêå. // Ïðîáëåìû ýêñïåðòèçû â ìåäèöèíå. - 2001. - ¹ 4. - ñ.31-35. 26.Ïèãîëêèí Þ.È., Ãîí÷àðóê Â.Ä. Ê âîïðîñó î äèàãíîñòèêå äåïðåññèâíûõ ñîñòîÿíèé. // Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ ýêñïåðòèçà. - 1997. ¹ 4. -ñ.41-42. 27.Ïèñüìî Ìèíèñòåðñòâà îáðàçîâàíèÿ ÐÔ îò 26.01.2000 ã. ¹ 22-06-86 "Î ìåðàõ ïî ïðîôèëàêòèêå ñóèöèäà ñðåäè äåòåé è ïîäðîñòêîâ". 28.Ðîçàíîâ Â.À. Íåéðîáèîëîãè÷åñêèå îñíîâû ñóèöèäàëüíîñòè // Óêðàèíñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë, - 1999., - ¹ 6 (14), íîÿá.-äåê. 29.Ñàìîóáèéñòâà â ÑÑÑÐ: 1922 - 1925. -Ì., - 1927, ñ.13-15. 30.Ñâîäíûé îò÷åò î äåÿòåëüíîñòè ðåãèîíàëüíûõ áþðî ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè çà 2002 ã. -Ì., 2003. 31.Ñåëüå Ã. Ñòðåññ áåç äèñòðåññà. -Ì., -Ïðîãðåññ., -1982. 32.Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ ýêñïåðòèçà ìåõàíè÷åñêîé àñôèêñèè (ïîä ðåä. Ìàòûøåâà À.À. è Âèòåðà Â.È.), - ÑÏá-Èæåâñê, -1993. 33.Óëüìåð Ã., Áðþê Ê., Âàëüäåê Ô. è äð. Ôèçèîëîãèÿ ÷åëîâåêà. -Ì., -Ìèð, -ò. 4, -ñ.223-254. 34.Ôèçèîëîãèÿ ïëîäà è äåòåé (ïîä ðåä. Ãëåáîâñêîãî Â.Ä.). -Ì., -1988. 35.Õýì À., Êîðìàê Ä. Ãèñòîëîãèÿ. -Ì, -Ìèð, -1983, -ò.5, -ñ. 46-126. 36.Coccaro E.F.,Siever L.J.,Klar H.M et al. Serotoninergic studies in pacients with affective and personal ity disorders // Arch.Gen. Psychiatry, 1989, -46, -p.587-599. 37.Gerra G., Zaimovic P. åt al. Neototransmitter-neuroendocrine responses to experimentally induced aggression in humans: influence of personal ity variable // Psychiatry Research, -1997,-66,-p.33-43. 40 ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ © Ì.Â. Ôåäóëîâà, 2003 ÓÄÊ 340.64 Ì.Â. Ôåäóëîâà ÑÏÎÑÎÁ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈß ÂÎÇÐÀÑÒÀ ÏÎ ÌÈÊÐÎÎÑÒÅÎÌÅÒÐÈ×ÅÑÊÈÌ ÄÀÍÍÛÌ Ðîññèéñêèé öåíòð ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû ÌÇ ÐÔ (äèðåêòîð - ïðîô. Þ.È. Ïèãîëêèí) Îïðåäåëåíèå âîçðàñòà â ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå ïðîèçâîäèòñÿ, ãëàâíûì îáðàçîì, â öåëÿõ èäåíòèôèêàöèè ëè÷íîñòè.  ñëó÷àå íåâîçìîæíîñòè îïðåäåëåíèÿ âîçðàñòà ïî ìàêðîñêîïè÷åñêèì ïðèçíàêàì, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ñëó÷àåâ ïîçäíèõ òðóïíûõ èçìåíåíèé, ïîâðåæäåíèÿ, ðàñ÷ëåíåíèÿ è ñêåëåòèðîâàíèÿ òðóïîâ [2, 5], ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíî ìîðôîìåòðè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ êîñòíîé òêàíè êàê íàèìåíåå ïîäâåðæåííîé ðàçðóøåíèþ. Íàìè áûëî ïðîâåäåíî ìèêðîîñòåîìåòðè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðåïàðàòîâ êîñòíîé òêàíè ðåáðà, ýïèôèçà è äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè.  ïðåäûäóùèõ ñòàòüÿõ ìû îïóáëèêîâàëè ðåçóëüòàòû, îòðàæàþùèå âîçðàñòíóþ äèíàìèêó ìèêðîñòðóêòóð êîñòíîé òêàíè è îñíîâíûå çàêîíîìåðíîñòè, êîòîðûì ïîäâåðæåíà ýòà äèíàìèêà [3]. Êðîìå ýòîãî, íàìè áûë ðàçðàáîòàí íîâûé çàïàòåíòîâàííûé ñïîñîá îïðåäåëåíèÿ âîçðàñòà ïî ìèêðîîñòåîìåòðè÷åñêèì äàííûì [4]. Îïèñàíèå ýòîãî ñïîñîáà åùå íå áûëî îïóáëèêîâàíî â øèðîêîé ïå÷àòè, ïîýòîìó äàííàÿ ñòàòüÿ ïîçâîëèò âîñïîëíèòü ýòîò ïðîáåë. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ áûëè èçãîòîâëåíû ãèñòîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû ôðàãìåíòîâ òðåòüåãî ðåáðà ñëåâà èç çîíû ïåðåõîäà êîñòíîé òêàíè â õðÿùåâóþ òêàíü, äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè (ÁÁÊ) ñëåâà èç çîíû íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íèæíåé òðåòè, äèñòàëüíîé ÷àñòè íèæíåãî ýïèôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñëåâà. Ñðåçû ïîëó÷åíû îò 364 òðóïîâ ìóæñêîãî ïîëà ñ èçâåñòíûì âîçðàñòîì îò 0 äî 90 ëåò. Ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ êîñòíîé òêàíè èñïîëüçîâàëàñü ñèñòåìà àíàëèçà èçîáðàæåíèé, âêëþ÷àþùàÿ äâóõïðîöåññîðíûé êîìïüþòåð Pentium Intel PRO 200 Mhz (RAM 512 Máàéò/ MATROX Millennium/ HD 9,1 Ãáàéò/ ViewSonic P 815 21"/ Toshiba CD-ROM XM-5701TA/ Maxoptix T4-2600) ñ îïåðàöèîííîé ñèñòåìîé Windows NT WorkStation 4.0 (MicroSoft Cor.), ïëàòó PlugIn ProgRes 3012, ñêàíèðóþùóþ êàìåðó Prog Res 3012, ìèêðîñêîï ZEISS MC 80, ãðàôè÷åñêèé ðåäàêòîð Adobe PhotoShop 4.0 (Adobe Systems Inc.). Ãèñòîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû èññëåäîâàëèñü ïðè óâåëè÷åíèè ìèêðîñêîïà â 5, 10, 20 è 40 ðàç. Íà÷àëüíîå ïîëå çðåíèÿ ñîîòâåòñòâîâàëî ëåâîìó âåðõíåìó ó÷àñòêó ïðåïàðàòà, äàëåå ïðåäìåòíîå ñòåêëî ñìåùàëîñü ñëåâà íàïðàâî è ñâåðõó âíèç. Êîëè÷åñòâåííûå èçìåðåíèÿ ïðîâîäèëèñü ñ èñïîëüçîâàíèåì ãðàôè÷åñêîãî ðåäàêòîðà Adobe PhotoShop 4.0 [6] ïî ïðåäñòàâëåííîé íèæå ïðîãðàììå ïðèçíàêîâ. Òàáëèöà 1 Ïåðâè÷íûå ìèêðîîñòåîìåòðè÷åñêèå ïðèçíàêè, êîððåëèðóþùèå ñ âîçðàñòîì ПриОписание признака знак P1 Длина кортикального слоя поперечного среза ребра в поле зрения. Площадь кортикального слоя поперечного среза ребра в поле зреP2 ния. Площадь кроветворной ткани поперечного среза ребра в поле зреP5 ния. Площадь жировой ткани поперечного среза ребра в поле зрения. P6 Диаметр гаверсова канала в поперечном срезе ребра по измерениям. P9 P10 Количество клеток поперечного среза ребра в поле зрения. P11 Количество сосудов поперечного среза ребра в поле зрения. P12 Количество остеонов поперечного среза ребра в поле зрения. P13 Площадь хряща в переходной зоне продольного среза ребра в поле зрения. P14 Площадь кости в переходной зоне продольного среза ребра в поле зрения. P31 Протяженность зоны остеогенеза в продольном срезе ребра в поле зрения. P32 Протяженность в продольном срезе ребра в поле зрения внутренней поверхности хряща. P15 Площадь трабекулярной кости ББК в поле зрения. Р16 Длина трабекулярной поверхности ББК в поле зрения P17 Минимальный диаметр гаверсова канала ББК по измерениям. P43 Минимальный диаметр гаверсова канала в недекальцинированом препарате диафиза ББК. P44 Минимальный диаметр остеона в недекальцинированом препарате диафиза. P45 Количество остеонов в недекальцинированом препарате диафиза на единицу площади поперечного среза. P46 Количество остеонов с перестроенным центральным отделом в недекальцинированом препарате диафиза на единицу площади поперечного среза. Р51 Минимальный диаметр гаверсова канала в в декальцинированом препарате диафиза ББК. Р52 Минимальный диаметр остеона в в декальцинированом препарате диафиза ББК. Р53 Количество остеонов с перестроенным центральным отделом в декальцинированом препарате диафиза ББК в поле зрения. P55 Площадь слоя наружных генеральных пластинок в декальцинированом препарате диафиза ББК. P57 Площадь слоя внутренних генеральных пластинок в декальцинированом препарате диафиза ББК. Р58 Длина кортикального слоя в поле зрения в декальцинированом препарате диафиза ББК. 41 Ïðè ïðîâåäåíèè ãèñòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé èçìåðåíèÿ ïðîâîäèëèñü íå âî âñåõ ïîëÿõ çðåíèÿ, à ñ ïðîïóñêîì äî 56 ïîëåé çðåíèÿ [1]. Ïðè èçìåðåíèè ïðèçíàêîâ Ð1-Ð14 áðàëè êàæäîå ïÿòîå ïîëå çðåíèÿ, ïðèçíàêè Ð31-Ð32, P43-P46 ïðîñìàòðèâàëè âî âñåõ ïîëÿõ çðåíèÿ. Ïðè èçìåðåíèè ïðèçíàêîâ Ð15-Ð17 è Ð51 - Ð58 èññëåäîâàëè êàæäîå òðåòüå ïîëå çðåíèÿ. Ïðè ýòîì ïðè ïåðåìåùåíèè ïðåäìåòíîãî ñòåêëà ñòàðàëèñü èçáåãàòü ïåðåêðûòèÿ ñ ïðåäûäóùèìè ïîëÿìè çðåíèÿ. Ïðèçíàêè P1-P6, P15-Ð17, P31-P32 è Ð51-Ð58 áûëè ïîëó÷åíû ïðè óâåëè÷åíèè â 5 ðàç, ïðèçíàêè P43-P46 èçìåðÿëèñü ïðè óâåëè÷åíèè â 10 ðàç, ïðèçíàêè P9-P14 èçìåðÿëèñü ïðè óâåëè÷åíèè â 20 ðàç. Êîëè÷åñòâî èññëåäîâàííûõ ïîëåé çðåíèÿ äëÿ êîíêðåòíîãî ïðèçíàêà äëÿ ðàçëè÷íûõ èíäèâèäîâ ïîëó÷àëîñü ðàçëè÷íûì, ÷òî îïðåäåëÿëîñü ðàçìåðàìè ïðåïàðàòà, ìîðôîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ñòðîåíèå ñêåëåòà èíäèâèäà è äð. Äëÿ îäíîãî è òîãî æå èíäèâèäà ïî ðàçëè÷íûì ïðèçíàêàì ïîëó÷èëè òàêæå ðàçëè÷íîå êîëè÷åñòâî ïîëåé çðåíèÿ. Íà îñíîâå ïåðâè÷íûõ äàííûõ ïîëó÷èëè äëÿ êàæäîãî ïîëÿ çðåíèÿ ðàñ÷åòíûå ïðèçíàêè: 1. P22 Òîëùèíà êîðòèêàëüíîãî ñëîÿ ðåáðà â ïîëå çðåíèÿ, (P2/P1) 2. P24 Ñóììàðíàÿ ïëîùàäü òðàáåêóëÿðíîé êîñòè ÁÁÊ (P15 * 3) 3. P25 Ñóììàðíàÿ äëèíà òðàáåêóëÿðíîé ïîâåðõíîñòè ÁÁÊ (P16 * 3) 4. P29 Òîëùèíà òðàáåêóëÿðíîé êîñòè ÁÁÊ â ïîëå çðåíèÿ (P15/P16) 5. Ð59 Òîëùèíà ñëîÿ íàðóæíûõ ãåíåðàëüíûõ ïëàñòèíîê â äåêàëüöèíèðîâàíîì ïðåïàðàòå äèàôèçà ÁÁÊ (Ð55/Ð58). 6. Ð61Òîëùèíà ñëîÿ âíóòðåííèõ ãåíåðàëüíûõ ïëàñòèíîê â äåêàëüöèíèðîâàíîì ïðåïàðàòå äèàôèçà ÁÁÊ (Ð57/Ð58). Áûëà ñîçäàíà áàçà äàííûõ, ñîäåðæàùàÿ êîëè÷åñòâåííûå çíà÷åíèÿ ïðèçíàêîâ êîñòíîé òêàíè ëèö ñ èçâåñòíûì âîçðàñòîì. Ñ ïîìîùüþ SPSS for Windows 7.5 (SPSS Inc.) ïðîâåäåí ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç äàííûõ äëÿ âñåãî äèàïàçîíà èçìåí÷èâîñòè âîçðàñòà è ïî 4 âîçðàñòíûì ãðóïïàì: äî 18 ëåò; îò 18 ëåò äî 30 ëåò; îò 30 äî 50 ëåò; ñòàðøå 50 ëåò. Áûëà âûäåëåíà ãðóïïà ïðèçíàêîâ (îïðåäåëÿåìûõ íà îñíîâå ïåðâè÷íûõ è ðàñ÷åòíûõ äàííûõ), èìåþùèõ íàèáîëüøóþ êîððåëÿöèîííóþ ñâÿçü ñ âîçðàñòîì: - Q4 - ñðåäíåå ñîîòíîøåíèå ïëîùàäåé êðîâåòâîðíîé è æèðîâîé òêàíè â êîñòíîìîçãîâûõ ïîëîñòÿõ ðåáðà; - Q5 - ñðåäíåå ñîîòíîøåíèå ïëîùàäåé õðÿùåâîé è êîñòíîé òêàíè â ïåðåõîäíîé çîíå ïðîäîëüíîãî ñðåçà ðåáðà; - Q6 - ñðåäíåå ñîîòíîøåíèå çîíû îñòåîãåíåçà è âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè õðÿùà â ïåðåõîäíîé çîíå ïðîäîëüíîãî ñðåçà ðåáðà; - Q7 - ñðåäíÿÿ òîëùèíà êîðòèêàëüíîãî ñëîÿ ðåáðà, ìêì; - Q10 - ñðåäíÿÿ ïëîòíîñòü êëåòîê íà ïîïåðå÷íîì ñðåçå ðåáðà (èõ êîëè÷åñòâî íà ïëîùàäè ñðåçà 0,01 ìì 2); - Q11 - ìàêñèìàëüíàÿ ïëîòíîñòü ñîñóäîâ íà ïîïåðå÷íîì ñðåçå ðåáðà (èõ êîëè÷åñòâî íà ïëîùàäè ñðåçà 0,01 ìì2); - Q13 - ñðåäíÿÿ ïëîùàäü òðàáåêóë â ïðåïàðàòå ýïèôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, ìêì2; - Q14 - ìàêñèìàëüíàÿ äëèíà òðàáåêóëÿðíîé ïîâåðõíîñòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, ìêì; - Q20 - ñðåäíÿÿ òîëùèíà òðàáåêóë â ïðåïàðàòå ýïèôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, ìêì; - Q23 - ñðåäíèé äèàìåòð îñòåîíà êîìïàêòíîãî âåùåñòâà äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè (ïðè èññëåäîâàíèè âñåõ ïîâåðõíîñòåé), ìêì; - Q28 - ìàêñèìàëüíûé äèàìåòð ãàâåðñîâà êàíàëà â äåêàëüöèíèðîâàíîì ïðåïàðàòå äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, ìêì; - Q29 - ñðåäíèé äèàìåòð îñòåîíà â êîìïàêòíîì âåùåñòâå çàäíåé ïîâåðõíîñòè äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, ìêì; - Q32 - ñðåäíÿÿ òîëùèíà ñëîÿ íàðóæíûõ ãåíåðàëüíûõ ïëàñòèíîê â ïðåïàðàòå äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, ìêì; - Q34 - ñðåäíÿÿ òîëùèíà ñëîÿ âíóòðåííèõ ãåíåðàëüíûõ ïëàñòèíîê â ïðåïàðàòå äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, ìêì. Íèæå ïðèâåäåíû îñíîâíûå ðåçóëüòàòû ðåãðåññèîííîãî àíàëèçà äàííûõ ïî âîçðàñòíûì ãðóïïàì: Äëÿ âîçðàñòíîé ãðóïïû ìåíåå 18 ëåò Age = 0,108 + 0,00067 ´ Q13 + 0,501´ Q20 - 0,0965 ´ Q7 ± 2,25 ãäå Age - áèîëîãè÷åñêèé âîçðàñò â ãîäàõ, Äëÿ âîçðàñòíîé ãðóïïû îò 18 äî 30 ëåò (âêëþ÷àÿ îáà ïðåäåëüíûå çíà÷åíèÿ) Age = 31,84 - 0,112 ´ Q34 - 84,67 ´ Q5 - 0,078 ´ Q7 ± 2,048 Äëÿ âîçðàñòíîé ãðóïïû îò 18 äî 32 ëåò (âêëþ÷àÿ îáà ïðåäåëüíûå çíà÷åíèÿ) Óðàâíåíèå èñïîëüçóåòñÿ, åñëè íåâîçìîæíî áîëåå òî÷íî îïðåäåëèòü âåðõíèé ïðåäåë âîçðàñòà äàííîãî èíäèâèäà. Age = 17,301 + 0,158 ´ Q29 - 0,022 ´ Q7 ± 2,11 Äëÿ âîçðàñòíîé ãðóïïû îò 27 äî 50 ëåò (âêëþ÷àÿ îáà ïðåäåëüíûå çíà÷åíèÿ) Age = 59,33 - 0,814 ´ Q20 - 0,77 ´ Q32 - 0,271 ´ Q34 ± 2,9 Äëÿ âîçðàñòíîé ãðóïïû áîëåå 50 ëåò Age = -59,793 - 1,72 ´ Q10 - 0,0078 ´ Q13 + 5,057 ´ Q7 + 8,702 ´ Q29 ± 3,55 Äëÿ âîçðàñòíîé ãðóïïû áîëåå 30 ëåò Óðàâíåíèÿ èñïîëüçóþòñÿ, åñëè íåâîçìîæíî áîëåå òî÷íî îïðåäåëèòü âåðõíèé ïðåäåë âîçðàñòà äàííîãî èíäèâèäà. Óðàâíåíèå 1. Age = 116,966 - 4,42 ´ Q4 - 0,69 ´ Q10 - 2,702 ´ Q11 - 0,00232 ´ Q13 ± 11,6 Óðàâíåíèå 2. Age = 117,558 - 1,444 ´ Q10 - 2,088 ´ Q23 ± 6,25 Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ áûëà ðàçðàáîòàíà è ïðèìåíåíà â ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå àâòîìàòèçèðîâàííàÿ ñèñòåìà îïðåäåëåíèÿ áèîëîãè÷åñêîãî âîçðàñòà ÷åëîâåêà, âêëþ÷àþùàÿ òåõíèêó èçìåðåíèÿ êîëè÷åñòâåííûõ ïðèçíàêîâ, êîìïëåêñ ìàòåìàòè÷åñêèõ ìîäåëåé è àëãîðèòì èõ ïðèìåíåíèÿ. Ïðåäëàãàåìûé ñïîñîá îïðåäåëåíèÿ âîçðàñòà èíäèâèäà, îñíîâàííûé íà êîìïëåêñíîì èññëåäîâàíèè ðåáðà, ýïèôèçà è äèàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè, äåëàåò åãî íåçàìåíèìûì ïðè îòñóòñòâèè ïîëíîãî íàáîðà êîñòåé â ñëó÷àå ïîâðåæäåíèÿ èëè ðàñ÷ëåíåíèÿ òðóïà, à òàêæå ïðè íåîáõîäèìîñòè èäåíòèôèêàöèè ìåëêèõ êîñòíûõ ôðàãìåíòîâ. Âíåäðåíèå â ïðàêòèêó àâòîìàòèçèðîâàííîé ñèñòåìû ìîæåò èìåòü íåïîñðåäñòâåííûé ýêîíîìè÷åñêèé ýôôåêò, ïîñêîëüêó ïðèâîäèò ê ýêîíîìèè ðàáî÷åãî âðåìåíè ýêñïåðòîâ è îáåñïå÷èâàåò ïîëó÷åíèå îáúåêòèâíûõ ðåçóëüòàòîâ, ñíèæàÿ ïîòðåáíîñòè â ïðîâåäåíèè ïîâòîðíûõ ýêñïåðòèç. Ëèòåðàòóðà: 1. Àâòàíäèëîâ Ã.Ã. Êîìïüþòåðíàÿ ìèêðîòåëåôîòîìåòðèÿ â äèàãíîñòè÷åñêîé ãèñòîïàòîëîãèè. // Ì., ÐÌÀÏÎ, 1996, 256 ñ. 2. Ïàøèíÿí Ã.À., Àþá Ô., Áåëÿåâà Å.Â. è äð. //Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ ýêñïåðòèçà, 1996, ò.39, ¹4, ñ.52-54 3. Ïèãîëêèí Þ.È., Áîãîìîëîâ Ä.Â., Ôåäóëîâà Ì.Â. è äð. //Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ ýêñïåðòèçà, 2002, ¹2, ñ. 17-20 4. Ïèãîëêèí Þ.È., Ôåäóëîâà Ì.Â., Áîãîìîëîâ Ä.Â. è äð. Ñïîñîá îïðåäåëåíèÿ âîçðàñòà ÷åëîâåêà ïî ìîðôîìåòðè÷åñêèì ïàðàìåòðàì 42 ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ êîñòíîé òêàíè. //Ïàòåíò íà èçîáðåòåíèå ¹2202280 îò 7.08.2001 5. Ùåðáàêîâ Â.Â. Îðãàíèçàöèîííûå è íàó÷íî-ìåòîäè÷åñêèå ïðèíöèïû ìåäèêî-êðèìèíàëèñòè÷åñêîé èäåíòèôèêàöèè â óñëîâèÿõ ÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòóàöèé ñ ìàññîâûìè ÷åëîâå÷åñêèìè æåðòâàìè //Àâòîðåôåðàò äèñ. … êàíä. ìåä. íàóê, Ì., 2000, 22 ñ. 6. Adobe Photoshop, âåðñèÿ 4.0. Ðóêîâîäñòâî ïîëüçîâàòåëÿ äëÿ ïëàòôîðì Microsoft Windows è Apple Macintosh. Adobe Systems Inc., 381 c. © Ä.Â.Áîãîìîëîâ, 2003 ÓÄÊ 616-091.818 Ä.Â.Áîãîìîëîâ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÜ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÔÓÍÊÒÎÐÀ ÑÒÐÎÃÎÉ ÈÌÏËÈÊÀÖÈÈ ÏÐÈ ÂÛÍÅÑÅÍÈÈ ÒÀÍÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÓÆÄÅÍÈß Â ÑÓÄÅÁÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ È ÏÀÒÎËÎÃÎÀÍÀÒÎÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÀÊÒÈÊÅ Ðîññèéñêèé öåíòð ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû ÌÇ ÐÔ (äèðåêòîð - ïðîô. Þ.È. Ïèãîëêèí) Ñóæäåíèå î òèïå è òåìïå òàíàòîãåíåçà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ ñóæäåíèé, èç êîòîðûõ ñòðîèòñÿ çàêëþ÷åíèå ýêñïåðòà è èñõîäÿ èç ñîäåðæàíèÿ êîòîðîãî ôîðìóëèðóþòñÿ îòâåòû íà âîïðîñû ïðåäñòàâèòåëåé ñëåäñòâåííûõ îðãàíîâ. Îäíàêî, äëÿ òîãî, ÷òîáû òàêîå ñóæäåíèå áûëî áû îáîñíîâàííî è, ñëåäîâàòåëüíî, ìîãëî èñïîëüçîâàòüñÿ â êà÷åñòâå âûâîäà, íåîáõîäèìà ñâÿçü ìåæäó ôåíîìåíàìè, îáíàðóæåííûìè ïðè èññëåäîâàíèè òðóïà è òåì âèäîì è òåìïîì ñìåðòè, íà êîòîðûé óêàçàíî â çàêëþ÷åíèè è äèàãíîçå. Òà æå â ñóùíîñòè çàäà÷à ñòîèò ïåðåä ïàòîëîãîàíàòîìîì ïðè ôîðìóëèðîâêå ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî äèàãíîçà è ýïèêðèçà. Íî òóò æå âîçíèêàåò ïðîáëåìà äîñòàòî÷íûõ îñíîâàíèé äëÿ òîãî èëè èíîãî òàíàòîãåíåòè÷åñêîãî ñóæäåíèÿ, ò.å. ðå÷ü èäåò î íàáîðå íåîáõîäèìûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ, áèîõèìè÷åñêèõ, êàòàìíåñòè÷åñêèõ è èíûõ äàííûõ, êîòîðûå ìîãëè áû ñëóæèòü îñíîâàíèåì äëÿ ñóæäåíèÿ î âèäå è òåìïå ñìåðòè. Òîò æå èëè ïîäîáíûé âîïðîñ âñòàåò ïåðåä ýêñïåðòîì ïðè óñòàíîâëåíèè ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííîé ñâÿçè ìåæäó ïîâðåæäåíèåì è åãî èñõîäîì. Íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò äëÿ ðàçðåøåíèÿ ýòîãî âîïðîñà îïåðèðîâàòü òàêèìè ïîíÿòèÿìè êàê ïðÿìàÿ ñâÿçü (â ò.÷. ïðÿìàÿ çàêîíîìåðíàÿ ñâÿçü, ïðÿìàÿ ñëó÷àéíàÿ) è êîñâåííàÿ ñâÿçü, ïðè÷åì ëèøü íàëè÷èå ïðÿìîé çàêîíîìåðíîé ñâÿçè ìîæåò ñëóæèòü îñíîâàíèåì äëÿ ñóæäåíèÿ î ïðè÷èíå ñìåðòè [3]. Íî ôîðìàëèçàöèÿ ýòèõ ïîëîæåíèé è èõ ïðàêòè÷åñêîå ïðèëîæåíèå íå ðàçðàáîòàíû. Ïîýòîìó â íàñòîÿùåì ñîîáùåíèè àâòîð ðàññìàòðèâàåò õàðàêòåð ñâÿçè ìåæäó ôàêòè÷åñêîé áàçîé òàíàòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è ñàìèì òàíàòîãåíåòè÷åñêèì ñóæäåíèåì. Èíûå ñìåæíûå ïðîáëåìû ëîãèêî-ãíîñåîëîãè÷åñêîãî ïëàíà áûëè íàìè ðàññìîòðåíû ðàíåå [1]. Ïåðâîå âïå÷àòëåíèå, âîçíèêàþùåå ïðè ïîïûòêå àíàëèçà îçíà÷åííîé ñâÿçè ñîñòîèò â òîì, ÷òî îíà íîñèò õàðàêòåð èìïëèêàöèè. Íî òóò æå âîçíèêàåò âîïðîñ, ñâÿçàííûé ñ òåì, ÷òî ïðè èìïëèöèòíîé ñâÿçè òðóäíî óéòè îò ò.í. "ïàðàäîêñà èìïëèêàöèè", ñâÿçàííîãî ñ òåì, ÷òî èìïëèêàöèÿ èñòèííà â òîì ñëó÷àå, åñëè å¸ êîíñåêâåíò èñòèíåí, èëè æå êîãäà ëîæåí å¸ àíòåöåäåíò, ò.å. ñîäåðæàíèå àíòåöåäåíòà ìîæåò áûòü è íå ñâÿçàíî ñ ñîäåðæàíèåì êîíñåêâåíòà [4]. Ìàòåðèàëüíàÿ èìïëèêàöèÿ èìååò òàêîé âèä: åñëè ð òî q (ð®q), ýòî òî æå, ÷òî ëîæíî, ÷òî îäíîâðåìåííî ð è íå q (ñèìâîëè÷åñêè ╖[ð∩╖ q]). Îáîçíà÷åíèå ñëåäóþùèå: p, q - ïðîïîçèöèîíàëüíûå ïåðåìåííûå, ╖- ôóíêòîð îòðèöàíèÿ, ∩ êîíúþíêöèÿ [4]. Îäíàêî, åù¸ ñòàðûå àâòîðû óêàçûâàëè íà íåäîñòàòêè èñïîëüçîâàíèÿ òðàäèöèîííîé èìïëèêàöèè äëÿ îïèñàíèÿ ò.í. ãåíåòè÷åñêèõ ñâÿçåé [5], ò.å. èìåííî òàêèõ, ãäå ðå÷ü èäåò î ïðè÷èíå è ñëåäñòâèè, êàê ýòî òðåáóåòñÿ ïðè âûíåñåíèè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîãî çàêëþ÷åíèÿ è ïðè îòâåòàõ íà âîïðîñû ïðàâîîõðàíèòåëüíûõ îðãàíîâ. Ïðè êëàññè÷åñêîé èíòåðïðåòàöèè èìïëèêàöèè íå óäàåòñÿ èçáåæàòü òàêæå ò.í. ïàðàäîêñà èìïëèêàöèè, êîòîðûé îáåñöåíèâàåò å¸ ïðèìåíåíèÿ â ñóäåáíîé ìåäèöèíå [4] . Âîçìîæíî, áîëüøåå çíà÷åíèå äëÿ ñóäåáíîé ìåäèöèíû èìåëî áû èñïîëüçîâàíèå ò.í. ñòðîãîé èìïëèêàöèè ïî Ê. Ëüþèñó [6]. Ñòðîãàÿ èìïëèêàöèÿ ñîãëàñíî óêàçàííîìó àâòîðó îïðåäåëÿåòñÿ òàê: åñëè ð òî áåçóñëîâíî q (ð® STR q), ýòî òî æå, ÷òî ëîæíî, ÷òî âîçìîæíî, ÷òî îäíîâðåìåííî ð è íå q (ñèìâîëè÷åñêè ╖[Ì(ð∩╖ q)]). Îáîçíà÷åíèÿ: ôóíêòîðû îòðèöàíèÿ (ñèìâîëè÷åñêè ╖), êîíúþíêöèÿ (ñèìâîëè÷åñêè ∩), ðàâåíñòâî (ñèìâîëè÷åñêè =), âîçìîæíîñòü (ñèìâîëè÷åñêè Ì), äð.- ñì. âûøå [6]. Ò.å. â äàííîì ñëó÷àå èìååò ìåñòî òðåáîâàíèå âíóòðåííåé ñâÿçè àíòåöåäåíòà è êîíñåêâåíòà, â îòëè÷èå îò ÷èñòî ôîðìàëüíûõ ýêñòåíñèîíàëüíûõ çàâèñèìîñòåé. Çäåñü ñäåëàíà ïîïûòêà ôîðìàëèçîâàòü íåîáõîäèìîñòü ó÷åòà èíòåðíñèîíàëüíîãî õàðàêòåðà ôóíêöèè èìïëèêàòèâíûõ âûñêàçûâàíèé, ò.å. íàäåëèòü èõ ãåíåòè÷åñêèì ñìûñëîì.  ýòîé êàçàëîñü áû ëèøü íåçíà÷èòåëüíî ìîäèôèöèðîâàííîé ôîðìóëèðîâêå èìïëèêàöèè êðîåòñÿ ïîïûòêà ïðèâåñòè å¸ â ñîîòâåòñòâèå ñ òðåáîâàíèÿ ãåíåòè÷åñêîé ñâÿçè îñíîâàíèé è ñëåäñòâèÿ, ÷òî, êàê áóäåò ïîêàçàíî íèæå, ìîæåò áûòü ïîëåçíî ïðè âûíåñåíèè òàíàòîãåíåòè÷åñêîãî ñóæäåíèÿ â ïàòîëîãèè è ñóäåáíîé ìåäèöèíå. Íàïðèìåð, â ñëó÷àÿõ îòðàâëåíèÿ ñóððîãàòàìè ýòàíîëà ìû íåðåäêî âèäèì íàëè÷èå ïðèçíàêîâ ñèíäðîìà äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ (äàëåå ÄÂÑñèíäðîì), êîòîðûé âîîáùå õàðàêòåðåí äëÿ êîàãóëîïàòèé, ñïðîâîöèðîâàííûõ ñóððîãàòàìè ýòàíîëà [2]. ×àùå âñåãî ïðèìåñü ñóððîãàòîâ îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè íåâûñîêîé àëêîãîëüåìèè â îòñóòñòâèè èíûõ âîçìîæíûõ òàíàòîãåíåòè÷åñêè çíà÷èìûõ ïîâðåæäåíèé è çàáîëåâàíèé.  òàêèõ ñëó÷àÿõ åñëè ïîëüçîâàòüñÿ òðàäèöèîííîé èìïëèêàöèåé, òî áóäåò ïîëó÷åíî ñëåäóþùåå ñóæäåíèå: åñëè èìååòñÿ íàëè÷èå â áèîëîãè÷åñêèõ ñðåäàõ òðóïà ñóððîãàòîâ ýòàíîëà, íå èìååòñÿ ïîòåíöèàëüíî ñìåðòåëüíîé àëêîãîëüåìèè, à òàêæå íåò èíûõ ïîòåíöèàëüíî ñìåðòåëüíûõ çàáîëåâàíèé/ ïîâðåæäåíèé, íî èìååòñÿ êàðòèíà ðàçâåðíóòîãî ÄÂÑ-ñèíäðîìà, òî ñìåðòü íàñòóïèëà îò îòðàâëåíèÿ ñóððîãàòàìè ýòàíîëà. Êàê è âî âñÿêîé ìàòåðèàëüíîé èìïëèêàöèè ýòî ñóæäåíèå ëîæíî òîãäà è òîëüêî òîãäà, êîãäà àíòåöåäåíò èñòèíåí, à êîíñåêâåíò ëîæåí. Òåì ñàìûì ïîëó÷àåòñÿ, ÷òî åñëè àíòåöåäåíò ëîæåí, òî èìïëèêàöèÿ âñåãäà èñòèííà (ñîáñòâåííî ïàðàäîêñ èìïëèêàöèè). Ò.å. ôîðìàëüíîé îøèáêè íå áóäåò, åñëè 43 ìû íå íàéäåì íåêîòîðûõ óñëîâèé èç ïåðâîé ÷àñòè ñóæäåíèÿ. Òàê çà÷àñòóþ è ïðîèñõîäèò, êîãäà ýêñïåðò-òàíàòîëîã íàéäÿ ñëåäû ÿäîâ â êðîâè è îðãàíàõ è íå íàéäÿ ìîðôîëîãè÷åñêîãî ýêâèâàëåíòà èõ äåéñòâèÿ âñ¸ òàêè âûñêàçûâàåòñÿ îá îòðàâëåíèè, òàê ñêàçàòü, ex juvantibus. Ýòî êîíå÷íî ñâîäèò íà íåò âñþ äîêàçàòåëüíóþ ñòðîíó òàêîãî ñóæäåíèÿ. Ïðèìåíèì ê òîé æå ñèòóàöèè ñòðîãóþ èìïëèêàöèþ. Ïîëó÷èì ñëåäóþùåå. åñëè èìååòñÿ íàëè÷èå â áèîëîãè÷åñêèõ ñðåäàõ òðóïà ñóððîãàòîâ ýòàíîëà, íå èìååòñÿ ïîòåíöèàëüíî ñìåðòåëüíîé àëêîãîëüåìèè, à òàêæå íåò èíûõ ïîòåíöèàëüíî ñìåðòåëüíûõ çàáîëåâàíèé/ïîâðåæäåíèé, íî èìååòñÿ êàðòèíà ðàçâåðíóòîãî ÄÂÑ-ñèíäðîìà, òî áåçóñëîâíî ñìåðòü íàñòóïèëà îò îòðàâëåíèÿ ñóððîãàòàìè ýòàíîëà. Äàäèì ðàñøèôðîâêó ýòîãî ñóæäåíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì âûøåóêàçàííîé èíòåðïðåòàöèè. Äëÿ ýòîãî îáîçíà÷èì ñîñòàâíûå ÷àñòè ðàññìàòðèâàåìîãî ñóæäåíèÿ "èñòèííî, ÷òî òàê èìååòñÿ íàëè÷èå â áèîëîãè÷åñêèõ ñðåäàõ òðóïà ñóððîãàòîâ ýòàíîëà" - à, "èñòèííî, ÷òî èìååòñÿ ïîòåíöèàëüíî ñìåðòåëüíàÿ àëêîãîëüåìèÿ" - b, "èìåþòñÿ èíûå ïîòåíöèàëüíî ñìåðòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ/ïîâðåæäåíèÿ" - ñ, "èìååòñÿ êàðòèíà ðàçâåðíóòîãî ÄÂÑ-ñèíäðîìà"- d, "èñòèííî, ÷òî ñìåðòü íàñòóïèëà îò îòðàâëåíèÿ ñóððîãàòàìè ýòàíîëà" - å. èíûå îáîçíà÷åíèÿ ñì. âûøå. [à∩ ╖b∩ ╖ñ∩d® STR å] = Df ╖Ì(/ à∩╖b∩╖ñ∩d/∩╖å). Ò.å. íà åñòåñòâåííîì ÿçûêå: ÷òî ëîæíî, ÷òî âîçìîæíî, åñëè îäíîâðåìåííî èìååòñÿ íàëè÷èå â áèîëîãè÷åñêèõ ñðåäàõ òðóïà ñóððîãàòîâ ýòàíîëà, íå èìååòñÿ ïîòåíöèàëüíî ñìåðòåëüíîé àëêîãîëüåìèè, à òàêæå íåò èíûõ ïîòåíöèàëüíî ñìåðòåëüíûõ çàáîëåâàíèé/ïîâðåæäåíèé, íî èìååòñÿ êàðòèíà ðàçâåðíóòîãî ÄÂÑ-ñèíäðîìà, è íåò îòðàâëåíèÿ ñóððîãàòàìè ýòàíîëà.  òàêîé èíòåðïðåòàöèè îáíàðóæåíèå âñåõ óñëîâèé íàøåãî äèàãíîçà ÿâëÿåòñÿ ñòðîãî íåîáõîäèìûì äëÿ âûâîäà î íàëè÷èè äàííîãî îòðàâëåíèÿ. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ñòðîãàÿ èìïëèêàöèÿ èñòèííà òîãäà è òîëüêî òîãäà, êîãäà èìååòñÿ èíòåíñèîíàëüíàÿ, ãåíåòè÷åñêàÿ ñâÿçü àíòåöåäåíòà è êîíñåêâåíòà. Âûñêàçûâàíèå ñ íåïîëíûì àíòåöåäåíòîì â òàêîé ôîðìóëèðîâêå íå ñ÷èòàåòñÿ èñòèííûì, ÷òî èñêëþ÷àåò ïàðàäîêñ èìïëèêàöèè. Èç ÷èñëà îñîáåííîñòåé ïðåäëàãàåìîé èíòåðïðåòàöèè ñëåäóåò íàçâàòü ñëåäóþùèå. Âî-ïåðâûõ, îíà ïðåäïîëàãàåò èíòåíñèîíàëüíóþ ñâÿçü ýëåìåíòîâ âûñêàçûâàíèÿ, ò.å. äîëæíà èìåòüñÿ ïàòî- è òàíàòîãåíåòè÷åñêàÿ ñâÿçü ìåæäó ôåíîìåíàìè, îòêðûòûìè ïðè èññëåäîâàíèè òðóïà, ñ îäíîé ñòîðîíû, è âûâîäîì î òàíàòîãåíåçå - ñ äðóãîé. Âî-âîòîðûõ, åâîçìîæíî ñîõðàíèòü îáùåçíà÷èìîñòü ñèñòåìû Ëüþèñà, â êîòîðîé ïðèìåíÿåòñÿ ñòðîãàÿ èìïëèêàöèè, íà îñíîâå äâóçíà÷íîé ëîãèêè, íåîáõîäèìà ïî ìåíüøåé ìåðå òðåõçíà÷íàÿ ëîãèêà ñ ýëåìåíòàìè ìîäàëüíîé. Ïîñëåäíèé âûâîä, âïðî÷åì, íå íîâ, ò.ê. ìû â ïðîøëûõ ïóáëèêàöèÿõ óæå ïîêàçàëè, ÷òî ñðåäñòâàìè êëàññè÷åñêîé ôîðìàëüíîé ëîãèêè íåâîçìîæíî èíòåðïðåòèðîâàòü ìíîãèå ñëîæíûå âîïðîñû ñîâðåìåííîé ñóäåáíîé ìåäèöèíû [1]. Èñïîëüçîâàíèå ñòðîãîé èìïëèêàöèè âðà÷îì-ïàòîëîãîàíàòîìîì òàêæå ìîæåò ïðèíåñòè áîëüøèå ïëîäû, îñîáåííî ïðè àíàëèçå ñëîæíûõ â òàíàòîãåíåòè÷åñêîì îòíîøåíèè ñëó÷àåâ è ïðè ðàçáîðàõ èõ íà êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèõ êîíôåðåíöèÿõ. Ò.î. â íàñòîÿùåì ñîîáùåíèè ìû ïðåäëàãàåì èñïîëüçîâàòü ïðè ñîñòàâëåíèè òàíàòîãåíåòè÷åñêîãî ñóæäåíèÿ, íà îñíîâå êîòîðîãî ôîðìóëèðóåòñÿ àíàòîìè÷åñêèé äèàãíîç è ñòðîÿòñÿ âûâîäû ýêñïåðòà, ôóíêòîð ñòðîãîé èìïëèêàöèè êàê íàèáîëåå ñîîòâåòñòâóþùèé çàäà÷àì ñóäåáíîé ìåäèöèíû è ïàòîëîãèè. Ëèòåðàòóðà. 1. Áîãîìîëîâ Ä.Â., Áîãîìîëîâà È.Í. Ðîëü è ïåðñïåêòèâû èñïîëüçîâàíèÿ ïðèêëàäíîé ëîãèêè â ñîâðåìåííîé ñóäåáíîé ìåäèöèíå (ê ñîâðåìåííîé ïàðàäèãìå ìåòîäîëîãèè íàóêè).- Ïðîáëåìû ýêñïåðòèçû â ìåäèöèíå.-Èæåâñê.-2002-Òîì.2.- ¹3.-ñ5-8. 2. Áîãîìîëîâ Ä.Â., Ïèãîëêèí Þ.È., Ìîðîçîâ Þ.Å. è ñîàâò. Òàíàòîãåíåç ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ àëêîãîëüíîé áîëåçíè. Ïðèíÿòî ê ïå÷àòè â æóðíàë "Àðõèâ ïàòîëîãèè".-2003.-¹4. 3. Êîëûø Ë.Á., Áåäðåòäèíîâ Õ.Æ. Îïðåäåëåíèå ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííûõ ñâÿçåé ïðè ôîðìóëèðîâêå ýêñïåðòíûõ âûâîäîâ.  ñá. Äèàãíîñòè÷åñêèå è èäåíòèôèêàöèîííûå èññëåäîâàíèÿ îáúåêòîâ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû.- Ãîðüêèé.-1988.- ññ.156-159. 4. Êîòàðáèíüñêèé Ò. "Ëåêöèè ïî èñòîðèè ëîãèêè".-Áèðîáèäæàí.- "Òðèâèóì".-2002.-ñ.146-150. 5. Bunge Mario "Causality The place of the causal princi ple in modern science",Harvard University Press,Cambridge. Massachusetts,1959. (Ïåðåâîä Áóíãå Ì. Ïðè÷èííîñòü. Ìåñòî ïðèíöèïà ïðè÷èííîñòè â ñîâðåìåííîé íàóêå. - Èçä. èíîñòð ëèòåðàòóðû.- Ìîñêâà. - 1962. - 512 ñ.) 6. Lewis C.I. "A survey of symbol ic logic".- NY.-London.- Berkley.- 1918.-500ð. © ß.À. Íèêèôîðîâ, 2003 ÓÄÊ 340.624.6 ß.À. Íèêèôîðîâ ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÈÇÌÅÐÅÍÈß ÝËÅÊÒÐÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÎÏÐÎÒÈÂËÅÍÈß ÁÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÒÊÀÍÅÉ ÏÐÈ ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÈ ÄÀÂÍÎÑÒÈ ÍÀÑÒÓÏËÅÍÈß ÑÌÅÐÒÈ Êàôåäðà ñóäåáíîé ìåäèöèíû (çàâ. êàôåäðîé - ïðîô. Â.È.Âèòåð) Èæåâñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè Èñïîëüçîâàíèå áèîôèçè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ â ñóäåáíîé ìåäèöèíå ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ äàâíîñòè íàñòóïëåíèÿ ñìåðòè ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ è íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûõ íàïðàâëåíèé ðåøåíèÿ ýòîé ïðîáëåìû. Ñðåäè ïðåäñòàâëÿþùèõ íàïðàâëåíèå ìåòîäîâ, òàêèõ êàê ÝÏÐ, ýëåêòðîòåðìîìåòðèÿ, ýëåêòðîôîòîìåòðèÿ, çíà÷èòåëüíûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò èìïåäàíñîìåòðèÿ. Ýòî îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî ýëåêòðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå (èìïåäàíñ) ðàçëè÷íûõ òêàíåé ÷åëîâå÷åñêîãî îðãàíèçìà, èñïîëüçóåìûõ â êà÷åñòâå îáúåêòà èññëåäîâàíèÿ, ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê ïîêàçàòåëü, îáúåêòèâíî îòðàæàþùèé äèíàìèêó èõ ïîñìåðòíîãî ðàçðóøåíèÿ. Êàê áûëî ïîêàçàíî À.À. Êîðîâèíûì (2000), ñóùåñòâóåò çàâèñèìîñòü ìåæäó ñòåïåíüþ âûðàæåííîñòè àóòîëèòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â òêàíÿõ ñåðäöà, ïå÷åíè, ïî÷åê è ñåëåçåíêè è äëèòåëüíîñòüþ ïîñìåðòíîãî ïåðèîäà. À ïîñêîëüêó ýëåêòðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå òêàíè îïðåäåëÿåòñÿ ñîñòîÿíèåì åãî ñòðóêòóðû, âûâîä îá èñïîëüçîâàíèè èìïåäàíñîìåòðèè, ÿâëÿåòñÿ âïîëíå çàêîíîìåðíûì.  ðÿäå èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ ïðîáëåìå ÄÍÑ, áûëî óäåëåíî ñåðüåçíîå âíèìàíèå ïîíÿòèþ "äèàãíîñòè÷åñêàÿ çîíà" è îïðåäåëåíû ïðèíöèïû, ñîáëþäåíèå êîòî- 44 Генератор Омметр Датчик Ðèñ. 1. Ñòðóêòóðíàÿ ñõåìà ïðèáîðà. ðûõ ïðè åå âûáîðå ïîçâîëÿåò äîñòèãàòü óíèôèöèðîâàííîñòè è, ñëåäîâàòåëüíî, ñòàáèëüíîñòè è íàäåæíîñòè ðåçóëüòàòîâ (Íîâèêîâ Ï.È., 1986; Òîëñòîëóöêèé Â.Þ., 1996; Ùåïî÷êèí Î.Â., 2001).  ïðåäëàãàåìîé ðàáîòå äèàãíîñòè÷åñêàÿ çîíà ïðåäñòàâëåíà äâóìÿ îáúåêòàìè: ñóõîæèëèåì (àõèëëîâî ñóõîæèëèå) è ïî÷å÷íîé òêàíüþ. Âûáîð ñóõîæèëèÿ îáóñëîâëåí òåì, ÷òî ïðåäñòàâëÿþùàÿ åå ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü õàðàêòåðèçóåòñÿ êðàéíå íèçêèì óðîâíåì ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè è, êàê ñëåäñòâèå, âûñîêîé áèîõèìè÷åñêîé èíåðòíîñòüþ. Êîëëàãåí, ÿâëÿþùèéñÿ ãëàâíûì êîìïîíåíòîì ñóõîæèëüíîé òêàíè, ìîäóëü óïðóãîñòè êîòîðîãî äîñòèãàåò çíà÷åíèé îò 1 107 äî 1 108 Ïà, îáåñïå÷èâàåò âûñîêóþ ìåõàíè÷åñêóþ ïðî÷íîñòü (Áåãóí Ï.È., Øóêåéëî Þ.À., 2000). Ýòè äâà îáñòîÿòåëüñòâà, â ñî÷åòàíèè äðóã ñ äðóãîì, è îáóñëîâëèâàþò çíà÷èòåëüíóþ óñòîé÷èâîñòü ñóõîæèëüíîé òêàíè ê âîçäåéñòâèþ ïðîöåññîâ ïîñìåðòíîãî ðàçëîæåíèÿ. Àõèëëîâî ñóõîæèëèå (tendo calcaneus Achillis) îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî, íàõîäÿñü íà ïåðèôåðèè, îíî: à) óäàëåíî îò îáëàñòåé òåëà, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ âûñîêèì òåìïîì ðàçâèòèÿ ïîñìåðòíûõ ïðîöåññîâ; á) îêðóæåíî ìàëûì êîëè÷åñòâîì ìÿãêèõ òêàíåé. ßâëÿÿñü ïðè ýòîì ñàìûì êðóïíûì èç ñóõîæèëèé, àíàòîìè÷åñêèé äîñòóï ê êîòîðîìó ÷ðåçâû÷àéíî ïðîñò, îíî è áûëî ïðèçíàíî íàìè îáúåêòîì, â íàèáîëüøåé ñòåïåíè ñîîòâåòñòâóþùèì èññëåäîâàíèþ. Âûáîð ïî÷å÷íîé òêàíè îáóñëîâëåí ïîòðåáíîñòüþ ñîïîñòàâëåíèÿ íåèçâåñòíûõ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè äàííûõ î äèíàìèêå ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ â áèîõèìè÷åñêè àêòèâíîì îðãàíå (ïî÷êå) è óñëîâíî ïàññèâíîé òêàíè (ñóõîæèëèè). Î÷åâèäíî, ÷òî òåìï ðàçâèòèÿ ïîñìåðòíûõ èçìåíåíèé ïî÷å÷íîé òêàíè çíà÷èòåëüíî âûøå, íåæåëè â ñóõîæèëèè. Ïî íàøåìó ìíåíèþ èìåííî ïîäîáíûå îòëè÷èÿ ìîãóò ïîçâîëèòü îïðåäåëèòü âðåìåííûå ãðàíèöû ýôôåêòèâíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ìåòîäà èìïåäàíñîìåòðèè ïðè äèàãíîñòèêå ÄÍÑ.  êà÷åñòâå èçìåðèòåëÿ ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ áèîëîãè÷åñêîé òêàíè èñïîëüçîâàí îðèãèíàëüíûé ïðèáîð, ñòðóêòóðíàÿ ñõåìà êîòîðîãî ïðåäñòàâëåíà íà ðèñ. 1.  ñîñòàâ åãî âõîäÿò áëîê ñèíóñîèäàëüíîãî ãåíåðàòîðà, áëîê îììåòðà ïåðåìåííîãî òîêà, èãîëü÷àòûé äàò÷èê ïîãðóæíîãî òèïà. Ïðèáîð ðàññ÷èòàí íà èçìåðåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ áèîëîãè÷åñêîé òêàíè ïåðåìåííûì íàïðÿæåíèåì ðàçëè÷íîé ÷àñòîòû. Ôîðìèðîâàíèå ñèíóñîèäàëüíûõ êîëåáàíèé îñóùåñòâëÿåòñÿ øèðîêîäèàïàçîííûì ãåíåðàòîðîì, â îñíîâó êîòîðîãî ïîëîæåíà ðàçðàáîòêà À.Õóäîøèíà (1988). Îñîáåííîñòüþ äàííîãî ãåíåðàòîðà ÿâëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíûé äèàïàçîí ãåíåðèðóåìûõ èì ÷àñòîò (10...106Ãö) ïðè íèçêèõ çíà÷åíèÿõ êîýôôèöèåíòà ãàðìîíèê è íåðàâíîìåðíîñòè àìïäèòóäíî-÷àñòîòíîé õàðàêòåðèñòèêè (À×Õ). Áëîê îììåòðà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ìèêðîàìïåðìåòð, ïîäêëþ÷åííûé ê èçìåðèòåëüíîé öåïè ÷åðåç ïðîñòåéøèé äâóõïîëóïåðèîäíûé âûïðÿìèòåëü íà êðåìíèåâûõ äèîäàõ. Øêàëà îììåòðà ãðàäóèðîâàíà ïî îáðàçöîâûì ñîïðîòèâëåíèÿì ñ ïîãðåøíîñòüþ íå áîëåå 5%. Ñîâìåñòíî ñ ïðèáîðîì èñïîëüçóåòñÿ êîíòàêòíûé èãîëü÷àòûé äàò÷èê ïîãðóæíîãî òèïà, ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé äâå èãëû, âûïîëíåííûå èç íåðæàâåþùåé ñòàëè, çàêðåïëåííûå íà îáùåì îñíîâàíèè. Äëèíà ïîãðóæíîé ÷àñòè äàò÷èêà (èãë) 5 ìì, ðàññòîÿíèå ìåæäó èãëàìè 5 ìì, äèàìåòð êàæäîé èãëû 0,5 ìì. Èçìåðåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ïðîèçâîäèëèñü íà ïÿòè äèñêðåòíûõ ÷àñòîòàõ 10 Ãö, 100 Ãö, 1 êÃö, 10 êÃö, 100 êÃö. Ýòîò äèàïàçîí (10 Ãö - 100 êÃö), ïî íàøåìó ìíåíèþ, ïîçâîëÿåò àäåêâàòíî îöåíèâàòü ïðîõîæäåíèå ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà ÷åðåç îáúåêò, ïîñêîëüêó øèðîêî èçâåñòíî, ÷òî âåëè÷èíà ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ìàòåðèàëà, ïðè ïðî÷èõ ðàâíûõ óñëîâèÿõ, îáóñëîâëåíà ÷àñòîòîé ïðîõîäÿùåãî ÷åðåç íåãî òîêà.  ïðîöåññå âûáîðà è ðàçðàáîòêè ìåòîäèêè ìû ðóêîâîäñòâîâàëèñü ñîáëþäåíèåì ñëåäóþùèõ îñíîâíûõ ïðèíöèïîâ ìåòîäîëîãè÷åñêèõ ïðèíöèïîâ èññëåäîâàíèÿ ÄÍÑ: - äîñòóïíîñòü; - âîñïðîèçâîäèìîñòü. Ïåðâûé îáåñïå÷èâàåòñÿ òåì, ÷òî ìåòîäèêà íå òðåáóåò ñëîæíîãî äîðîãîñòîÿùåãî îáîðóäîâàíèÿ, îñîáûõ óñëîâèé ïðèìåíåíèÿ. Âòîðîé ïðèíöèï ãàðàíòèðîâàí âîçìîæíîñòüþ æåñòêîãî óíèôèöèðîâàííîãî ïîäõîäà, ñâîäÿùåãî ê ìèíèìóìó èíôîðìàöèîííûå ïîòåðè. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ èññëåäîâàíèÿ ÄÍÑ íàìè ïðåäëîæåíà ìåòîäèêà îöåíêè ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ áèîëîãè÷åñêèõ òêàíåé, ñîîòâåòñòâóþùàÿ òðåáîâàíèÿì ñîâðåìåííîé ìåòîäîëîãèè. © ß.À. Íèêèôîðîâ, 2003 ÓÄÊ 340.624 ß.À. Íèêèôîðîâ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÄÈÍÀÌÈÊÈ ÝËÅÊÒÐÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÎÏÐÎÒÈÂËÅÍÈß ÒÊÀÍÅÉ ÎÐÃÀÍÈÇÌÀ  ÏÎÇÄÍÅÌ ÏÎÑÌÅÐÒÍÎÌ ÏÅÐÈÎÄÅ Êàôåäðà ñóäåáíîé ìåäèöèíû (çàâ. êàôåäðîé - ïðîô. Â.È.Âèòåð) Èæåâñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîå èññëåäîâàíèå ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ òêàíåé îðãàíèçìà èìååò ÷èñòî ïðèêëàäíîå çíà÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà ðåøåíèå çàäà÷ îïðåäåëåíèÿ ïðèæèçíåííîñòè è äàâíîñòè ïðè÷èíåíèÿ ïîâðåæäåíèé, à òàêæå äàâíîñòè íàñòóïëåíèÿ ñìåðòè (Àíàíüåâ Ã.Â., 1987; Ñààêÿí Å.Ñ., 1992; Êîðîâèí À.À., 2000).  îñíîâå ýòèõ è âñåõ ïîäîáíûõ ðàáîò íàõîäèòñÿ îäíà èäåÿ, ïîëíîñòüþ âûðàâíèâàþùàÿ èõ ìåòîäîëîãè÷åñêè. Îäíàêî ìåòîäèêà èñïîëíåíèÿ ïðè ýòîì âñÿêèé ðàç îêàçûâàëàñü èíîé. Ïî íàøåìó ìíåíèþ òàêîå ðàçíîîáðàçèå òåõíè÷åñêèõ ïîäõîäîâ îáóñ- 45 45 35 40 30 35 сопротивление R, кОм сопротивление R, кОм 40 25 20 15 10 5 А В 30 25 20 15 10 5 0 24 48 72 10 Гц 4с 5с 6с 100 Гц 7с 10с 14с 18с 22 26с 4н 5н с 1 кГц 10 кГц 6н 7н 8н 100 кГц 0 24ч 48ч 10 Гц 72ч 4с 5с 6с 100 Гц 7с 10с 14с 1 кГц 18с 22с 26с 4н (1м) 10 кГц 5н 6н 7н 8н (2м) 100 кГц Ðèñ. 1à. Äèíàìèêà ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ñóõîæèëüíîé òêàíè ïðè òåìïåðàòóðå 0-10°Ñ Ðèñ. 1á. Äèíàìèêà ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ñóõîæèëüíîé òêàíè ïðè òåìïåðàòóðå 20-30°Ñ; ëîâëåíî, ïðåæäå âñåãî, íåñîâåðøåíñòâîì òåîðåòè÷åñêèõ ïðåäñòàâëåíèé îá èññëåäóåìîì ñâîéñòâå, âîñïîëíÿåìîì ýìïèðè÷åñêèì ïîèñêîì âàðèàíòîâ, ñïîñîáíûõ, êàê ìèíèìóì, ðàñøèðèòü óêàçàííûå ïðåäñòàâëåíèÿ, è, êàê ìàêñèìóì, ïîëó÷èòü ïðàêòè÷åñêè âàæíûå ðåçóëüòàòû. Íàøå èññëåäîâàíèå, ïîñâÿùåííîå èçó÷åíèþ ýëåêòðîôèçè÷åñêèõ ñâîéñòâ òêàíè ïî÷åê è ñóõîæèëèé, ïðåäïîëàãàåò äîñòèæåíèå îáîèõ ðåçóëüòàòîâ. Ðàíåå íàìè áûëà îáîñíîâàíà öåëåñîîáðàçíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ â êà÷åñòâå îáúåêòà èññëåäîâàíèÿ ñóõîæèëüíîé è ïî÷å÷íîé òêàíè.  èçúÿòûõ èç òðóïîâ ôðàãìåíòàõ àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ è ïî÷êè ñ ñóòî÷íûìè è íåäåëüíûì èíòåðâàëàìè îñóùåñòâëÿëîñü èçìåðåíèå ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Ïîñëåäíåå îïðåäåëÿëîñü ïðè ðàçëè÷íûõ ÷àñòîòàõ ïîäàâàåìîãî íà ýëåêòðîäû òîêà: 10 Ãö, 100 Ãö, 1 êÃö, 10 êÃö, 100 êÃö. Ïîëó÷àåìûå ðåçóëüòàòû, îáúåäèíåííûå â ñâîäíûå òàáëèöû, ïîçâîëÿëè ïðîèçâîäèòü àíàëèç ïî íåñêîëüêèì íàïðàâëåíèÿì. Ïðåäñòàâëÿëîñü âàæíûì âûÿñíèòü ñëåäóþùåå: îáíàðóæåíèå çàâèñèìîñòè âåëè÷èíû ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ îò ÷àñòîòû òîêà; îáíàðóæåíèå çàêîíîìåðíîñòè âî âðåìåííîé äèíàìèêå ïîêàçàòåëåé ñîïðîòèâëåíèÿ.  ïðîöåññå àíàëèòè÷åñêîé ðàáîòû èñïîëüçîâàëñÿ ñòàòèñòè÷åñêèé àïïàðàò, ïðåäñòàâëåííûé òàêèìè ìåòîäàìè, êàê êðèòåðèé Íüþìåíà-Êåéëñà (t-êðèòåðèé äëÿ ìíîæåñòâåííûõ ñðàâíåíèé), êðèòåðèé Ôðèäìàíà, ñðàâíåíèå ëèíèé ðåãðåññèè.  äàííîì ñîîáùåíèè ïðåäñòàâëåíû ñâåäåíèÿ î äèíàìèêå ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ñóõîæèëèÿ íà ïðîòÿæåíèè ïåðèîäà èññëåäîâàíèÿ. Íà ðèñ. 1 à,á íàãëÿäíî ïðîäåìîíñòðèðîâàíû âðåìåííûå ðÿäû ïîêàçàòåëåé ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ñóõîæèëüíîé òêàíè, ñîõðàíÿâøåéñÿ ïðè äâóõ òåìïåðàòóðíûõ ðåæèìàõ: I ãðóïïà - ïðè òåìïåðàòóðå 0-10 Ñ; II ãðóïïà - ïðè òåìïåðàòóðå 20-30 Ñ. Ãðàôèêè ñòðîèëèñü ïî ñðåäíèì çíà÷åíèÿì âåëè÷èíû ñîïðîòèâëåíèÿ äëÿ êàæäîé èç ÷àñòîò òîêà. Íà ðèñóíêàõ íàãëÿäíî ïðåäñòàâëåíî íàëè÷èå çàêîíîìåðíîé çàâèñèìîñòè âåëè÷èíû ñîïðîòèâëåíèÿ îò ÷àñòîòû òîêà - ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ åãî ÷àñòîòû ñîïðîòèâëåíèå óìåíüøàåòñÿ. Äàííîå íàáëþäåíèå ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâóåò ôèçè÷åñêèì ïðåäñòàâëåíèÿì. È ïðè íèçêîé è ïðè âûñîêîé òåìïåðàòóðå õðàíåíèÿ îáðàçöîâ íàáëþäàåòñÿ èäåíòè÷íàÿ êàðòèíà ïîñëåäîâàòåëüíîãî íàðàñòàíèÿ âåëè÷èíû ñîïðîòèâëåíèÿ ê îòìåòêå 18 ñóòîê ñ ïîñëåäóþùèì ðåçêèì ñïàäîì, ïðèõîäÿùèìñÿ íà 26 ñóòêè. Îäíàêî â äàëüíåéøåì äèíàìèêà âåëè÷èíû ñî- ïðîòèâëåíèÿ ïðè ðàçíûõ òåìïåðàòóðíûõ ðåæèìàõ òàêæå îêàçûâàåòñÿ ðàçëè÷íîé. Òàê, ïðè íèçêîé òåìïåðàòóðå õðàíåíèÿ ïîêàçàòåëü ïðîäîëæàåò íàðàñòàòü âïëîòü äî îêîí÷àíèÿ ïåðèîäà èçìåðåíèé (8 íåäåëü), äîñòèãàÿ âåëè÷èí ïèêà íà ñðîêå 18 ñóòîê. Ïðè âûñîêîé æå òåìïåðàòóðå õðàíåíèÿ ìû èìååì âîçìîæíîñòü íàáëþäàòü âòîðóþ ïèêîâóþ îòìåòêó íà ñðîêå 6 íåäåëü, êîãäà ïîêàçàòåëè ñîïðîòèâëåíèÿ (àíàëîãè÷íî õîëîäîâîìó ðåæèìó) ñðàâíèâàþòñÿ ñ ïèêîâûìè çíà÷åíèÿìè íà 18 ñóòêàõ. Âñëåä çà äîñòèæåíèåì ïèêîâûõ îòìåòîê âíîâü íà÷èíàåòñÿ ñíèæåíèå. Îòìå÷åííàÿ îñîáåííîñòü, íà íàø âçãëÿä, òàêæå ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâóåò åñòåñòâåííîíàó÷íûì ïðåäñòàâëåíèÿì, ñîãëàñíî êîòîðûì áîëåå âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà îêàçûâàåòñÿ áîëåå áëàãîïðèÿòíîé äëÿ òå÷åíèÿ ðåàêöèé, óñêîðÿÿ èõ. Èìåííî ýòî áîëåå áûñòðîå òå÷åíèå ïîñìåðòíûõ äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ è äåìîíñòðèðóþò íàì ãðàôèêè íà ðèñ. 1á. Ñàìûé âàæíûé, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ìîìåíò, íàáëþäàåìûé íà ïðåäñòàâëåííûõ ãðàôèêàõ, ñîñòîèò â òîì, ÷òî äèíàìèêà ïîêàçàòåëÿ ñîïðîòèâëåíèÿ èññëåäóåìîé òêàíè ñîâåðøåííî ÷åòêî ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà ïåðèîäû íàðàñòàíèÿ è ñïàäà, îïîñðåäîâàííûå àóòîëèòè÷åñêèìè ïðîöåññàìè è ãíèåíèåì, ðàçâèâàþùèìñÿ â òêàíè. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ïîäîáíàÿ êàðòèíà ïîçâîëÿåò îáúåêòèâíî ñóäèòü î äàâíîñòè íàñòóïëåíèÿ ñìåðòè â äîñòàòî÷íî îòäàëåííîì ïîçäíåì ïîñìåðòíîì ïåðèîäå (äî 2-õ ìåñÿöåâ). Òàêîå ÿâëåíèå, êàê ïîâòîðÿåìîñòü ðåçóëüòàòîâ, êîãäà ïðÿìàÿ À íà ðèñ. 1á ÷åòûðåæäû ïåðåñåêàåò îäèí è òîò æå âðåìåííîé ðÿä (íàïðèìåð, èçìåðåííûé íà ÷àñòîòå 100 Ãö), íå ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ïðåïÿòñòâèå. Äëÿ ïðîÿñíåíèÿ ñèòóàöèè ñ îòíåñåíèåì èçìåðåííîé âåëè÷èíû ñîïðîòèâëåíèÿ òêàíè äîñòàòî÷íî ñîïîñòàâèòü åå ñ êàðòèíîé îáùåãî ñîñòîÿíèÿ òðóïà.  ñëó÷àå ðàçâèòèÿ ãíèëîñòíîé òðàíñôîðìàöèè äëÿ ãðàôèêà íà ÷àñòîòå 100 êÃö ýòî áóäóò ñîîòâåòñòâåííî ñëåäóþùèå ïåðèîäû: 1,5 íåäåëè, 3 íåäåëè, 5 íåäåëü è 7,5 íåäåëü. Êîíå÷íî, ãíèëîñòíûå èçìåíåíèÿ ñàìè ïî ñåáå ïðîáëåìàòè÷íî ðàññìàòðèâàòü êàê ÷åòêèå êðèòåðèè äàâíîñòè ñìåðòè, îäíàêî ïðîñòî îòëè÷èòü óêàçàííûå ïåðèîäû äðóã îò äðóãà ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì (êàê ìèíèìóì, íå ñòîÿùèå ðÿäîì: 1,5 è 5 íåäåëü; 3 è 7,5 íåäåëü; 1,5 è 7,5 íåäåëü). À ñîïîñòàâëåíèå îðèåíòèðîâî÷íî óñòàíîâëåííîãî ïåðèîäà ñ âåëè÷èíîé ñîïðîòèâëåíèÿ ìîæåò ïîçâîëèòü âåðèôèöèðîâàòü äàâíîñòü ñìåðòè ñ ãîðàçäî áîëåå âûñîêîé òî÷íîñòüþ. Òàêèì îáðàçîì, èññëåäîâàíèå äèíàìèêè ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ òêàíåé îðãàíèçìà ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê ïåðñïåêòèâíûé ìåòîä îïðåäåëåíèÿ äàâíîñòè íàñòóïëåíèÿ ñìåðòè â ïîçäíåì ïîñìåðòíîì ïåðèîäå. 46 ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ ÊÀÄÐΠ© Í. Ô. Íåäåëüêî, Þ.Ñ. Èñàåâ, È.Â. Àëåêñååâ, 2003 ÓÄÊ 340.6:378.147 Í. Ô. Íåäåëüêî, Þ.Ñ. Èñàåâ, È.Â. Àëåêñååâ ÍÅÊÎÒÎÐÛÅ ÏÑÈÕÎËÎÃÎ-ÏÅÄÀÃÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß ÏÎÇÍÀÂÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÈÍÒÅÐÅÑÀ Ó ÑÒÓÄÅÍÒΠÍÀ ÊÀÔÅÄÐÅ ÑÓÄÅÁÍÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÛ Êàôåäðà ñóäåáíîé ìåäèöèíû (çàâ. êàôåäðîé - ïðîô. Þ.Ñ. Èñàåâ) Èðêóòñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà Ñîâðåìåííûé ýòàï ðàçâèòèÿ âûñøåãî ìåäèöèíñêîãî îáðàçîâàíèÿ ïðåäïîëàãàåò êà÷åñòâåííîå èçìåíåíèå ïîäõîäà ê îïðåäåëåíèþ åãî ñîäåðæàíèÿ, à òàê æå ôîðì è ìåòîäîâ ó÷åáíî-ïîçíàâàòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè ñòóäåíòîâ. Ýòî ñâÿçàíî ñ íåîáõîäèìîñòüþ ôîðìèðîâàòü ó ñòóäåíòîâ íå òîëüêî ïîçíàâàòåëüíûå, íî è ïðîôåññèîíàëüíûå èíòåðåñû, âîñïèòûâàòü ñèñòåìíîå (êëèíè÷åñêîå è ýêñïåðòíîå) ìûøëåíèå, äàâàòü öåëîñòíîå ïðåäñòàâëåíèå î âûáðàííîé ïðîôåññèè, îáó÷àòü ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè. Ìíîãèìè ýêñïåðèìåíòàëüíûìè èññëåäîâàíèÿìè ïñèõîëîãîâ è ïåäàãîãîâ óñòàíîâëåíî, ÷òî èíòåðåñ ó ñòóäåíòîâ ê èçó÷àåìîìó ïðåäìåòó ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì ñòèìóëîì ïîâûøåíèÿ êà÷åñòâà èõ ïîçíàâàòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè. Ïîçíàâàòåëüíûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðèñòðàñòíîå âíèìàíèå, êîòîðîå èçáèðàòåëüíî îðèåíòèðóåò ëè÷íîñòü äëÿ âûïîëíåíèÿ îïðåäåëåííîãî âèäà äåÿòåëüíîñòè, ïîðîæäàåò ñòðåìëåíèå îâëàäåòü èì êàê ÷åì-òî æèçíåííî öåííûì, âàæíûì è íåîáõîäèìûì. Óñïåõ ëþáîé ÷åëîâå÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, â òîì ÷èñëå è ó÷åáíî-ïîçíàâàòåëüíîé, îïðåäåëÿåòñÿ åå ìîòèâàìè - âíóòðåííèìè (èíòåðåñ ê ïðåäìåòó, ê ïðîöåññó îáó÷åíèÿ, ê áóäóùåé ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè è ò.ä.) è âíåøíèìè (øèðîêèå ñîöèàëüíûå ìîòèâû, ìîòèâû äîñòèæåíèÿ è ò.ä.).  ïðîöåññå âçàèìîäåéñòâèÿ ýòèõ äâóõ âèäîâ ìîòèâîâ íàèáîëåå ñèëüíûìè ÿâëÿþòñÿ âíóòðåííèå ìîòèâû. Íàëè÷èå èíòåðåñà ó ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêîãî ÂÓÇà ê èçó÷åíèþ äèñöèïëèí ñêàçûâàåòñÿ íà êà÷åñòâå ôîðìèðîâàíèÿ çíàíèé, óìåíèé è íàâûêîâ è íà âûáîðå áóäóùåé ïðîôåññèè. Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóþò ðåçóëüòàòû àíêåòèðîâàíèÿ ñðåäè âûïóñêíèêîâ Ðîññèéñêîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, êîòîðûå îòìåòèëè, ÷òî èìåííî èíòåðåñ ê ìåäèöèíñêîé ïðîôåññèè îïðåäåëèë ïîñòóïëåíèå â ìåäèöèíñêèé ÂÓÇ (94% íà ëå÷åáíîì è 97% íà ïåäèàòðè÷åñêîì ôàêóëüòåòå) [1]. Âìåñòå ñ òåì áûëî âûÿâëåíî, ÷òî 45% ñòóäåíòîâ ÷àñòî ïðîïóñêàþò çàíÿòèÿ èç-çà îòñóòñòâèÿ èíòåðåñà ê ïðåäìåòó, 86% îáó÷àþùèõñÿ ÷àùå ïîñåùàþò èíòåðåñóþùèå èõ çàíÿòèÿ [7]. Êàê ñâèäåòåëüñòâóåò ïåäàãîãè÷åñêàÿ ïðàêòèêà, ôîðìèðîâàíèå ïîçíàâàòåëüíûõ èíòåðåñîâ â òðàäèöèîííîì ó÷åá- íîì ïðîöåññå ïðîâîäèòñÿ íåðàâíîìåðíî è ñòèõèéíî.  ñâÿçè ñ ýòèì öåëåíàïðàâëåííîå è ïðîäóêòèâíîå ôîðìèðîâàíèå ïîçíàâàòåëüíûõ èíòåðåñîâ âñå ÷àùå ñòàíîâèòñÿ îáúåêòîì ïðèñòàëüíîãî âíèìàíèÿ ïðåïîäàâàòåëåé ìåäèöèíñêèõ ÂÓÇîâ. Èíòåðåñ ê ïðîôåññèè ó ñòóäåíòîâ ðîæäàåòñÿ ïî-ðàçíîìó. Ó îäíèõ îí ïðîÿâëÿåòñÿ â äîèíñòèòóòñêèé ïåðèîä, ó äðóãèõ - â ïðîöåññå ó÷åáû, ó òðåòüèõ - íà ðàáîòå. Íî ÷åì ðàíüøå ïîÿâëÿåòñÿ èíòåðåñ, òåì ëó÷øå ñòóäåíò áóäåò çàíèìàòüñÿ. Ïîýòîìó äëÿ ïðîôåññèîíàëüíîãî ñòàíîâëåíèÿ öåëåñîîáðàçíî ðàííåå ïðîÿâëåíèå èíòåðåñà. Ðàçâèòèþ åãî ñïîñîáñòâóåò ñîáñòâåííàÿ äåÿòåëüíîñòü ñòóäåíòîâ, ðåàëèçîâàòü êîòîðóþ ìîæíî íà ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèÿõ, ïðè ðàáîòå â íàó÷íûõ ñòóäåí÷åñêèõ êðóæêàõ, âî âðåìÿ ó÷àñòèÿ â ñòóäåí÷åñêèõ íàó÷íûõ êîíôåðåíöèÿõ, â ó÷åáíî-èññëåäîâàòåëüñêîé ðàáîòå íà êàôåäðå, âî âðåìÿ âûåçäîâ íà ìåñòà ïðîèñøåñòâèÿ, îñóùåñòâëÿÿ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèå èññëåäîâàíèÿ òðóïîâ. Ê òîìó æå èçâåñòíî, ÷òî èíòåðåñ ñòèìóëèðóåò, àêòèâèçèðóåò ìíîãèå ïñèõè÷åñêèå ïðîöåññû, ñïîñîáñòâóÿ ïðîÿâëåíèþ ãîòîâíîñòè ó÷èòüñÿ, à çàòåì òðóäèòüñÿ â äàííîé îáëàñòè. Ïîçíàâàòåëüíûå è, â îñîáåííîñòè, ïðîôåññèîíàëüíûå èíòåðåñû ÿâëÿþòñÿ ïðåäïîñûëêîé è îñíîâîé ðàçâèòèÿ ñïîñîáíîñòåé ñòóäåíòîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ óñïåøíîãî îâëàäåíèÿ áóäóùåé ïðîôåññèåé. Âñå ÷àùå ïðåïîäàâàòåëè âûðàæàþò íåäîâîëüñòâî òåì, ÷òî ñòóäåíòû íå èñïûòûâàþò ê íèì äîëæíîãî âíèìàíèÿ, óâàæåíèÿ, íå ãîòîâÿòñÿ ê çàíÿòèÿì, ïëîõî èõ ïîñåùàþò, áåññâÿçíî îòâå÷àþò íà íèõ. È, äåéñòâèòåëüíî, ñðåäè ñòóäåíòîâ âñå øèðå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ "íåçàèíòåðåñîâàííûé ïðàãìàòèçì" (2), îáóñëîâëåííûé òåì, ÷òî îíè âîâñå íå óâåðåíû â ïðàêòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè äëÿ ñâîåé áóäóùåé ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè òåõ çíàíèé, êîòîðûå ïðåäëàãàþò â ÂÓÇå. Îäíèì èç ìåòîäîëîãè÷åñêèõ ïîëîæåíèé îòå÷åñòâåííîé ïñèõîëîãèè ÿâëÿåòñÿ òîò ôàêò, ÷òî ðàçëè÷íûå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè (ïàìÿòü, âíèìàíèå, ìûøëåíèå, âîñïðèÿòèå è ò.ä.), à òàêæå ïðîôåññèîíàëüíûå óìåíèÿ è íàâûêè ôîðìèðóþòñÿ â ïðîöåññå ñîîòâåòñòâóþùèõ âèäîâ äåÿòåëüíîñòè, àäåêâàòíîé óñëîâèÿì äàííîé ðàáîòû [3, 4, 5, 6, 8, 47 10]. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî îïðåäåëåííûé âèä ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè âðà÷à-ýêñïåðòà, ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîãî ýêñïåðòà, íàïðèìåð, óìåíèå ïðîâåñòè íàðóæíîå èññëåäîâàíèå òðóïà, îñâèäåòåëüñòâîâàòü ïîòåðïåâøåãî è ò.ä., íå ìîæåò âîçíèêíóòü ó ñòóäåíòà òîëüêî ïðè ïàññèâíîì íàáëþäåíèè çà äåéñòâèÿìè ïóñòü äàæå ñàìîãî îïûòíîãî ïðåïîäàâàòåëÿ, à òðåáóåò ñîáñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè ñòóäåíòà. À çàäà÷à ïðåïîäàâàòåëÿ ñîñòîèò â óïðàâëåíèè ó÷åáíî-ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòüþ ñòóäåíòîâ ñ öåëüþ ïîëó÷åíèÿ òðåáóåìîãî êà÷åñòâà óñâîåíèÿ ìàòåðèàëà. Êàê ïîêàçàëè ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ [4, 5, 8, 10], îñíîâíûì ýëåìåíòîì ÷åëîâå÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, â òîì ÷èñëå ó÷åáíî-ïðîôåññèîíàëüíîé, ÿâëÿåòñÿ åå ïðèñòðàñòíîñòü, ëè÷íàÿ çàèíòåðåñîâàííîñòü â äîñòèæåíèè ïîñòàâëåííîé öåëè. Äëÿ âûïîëíåíèÿ êàêîãî-íèáóäü äåéñòâèÿ îäíîãî óìåíèÿ ìàëî, íàäî åùå æåëàíèå è ñòðåìëåíèå äîñòè÷ü íàìå÷åííîé öåëè. Æåëàíèå è ñòðåìëåíèå îñâîèòü îïðåäåëåííûé âèä ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè íà ïðàêòè÷åñêîì çàíÿòèè ó ñòóäåíòîâ ìîæåò âîçíèêíóòü òîëüêî òîãäà, êîãäà îíè ïîéìóò çíà÷èìîñòü îñâàèâàåìîãî âèäà ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòû êàê íåîáõîäèìûé è íóæíûé ýëåìåíò â áóäóùåé ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè, êîãäà ñàìà ïîñòàíîâêà öåëè çàäàíèÿ àêòèâèçèðóåò ïîçíàâàòåëüíóþ äåÿòåëüíîñòü îáó÷àþùèõñÿ. Äðóãèìè ñëîâàìè, ñäåëàòü òî èëè èíîå ïðàêòè÷åñêîå çàíÿòèå èíòåðåñíûì çíà÷èò, ïðåæäå âñåãî, ãîâîðÿ ñëîâàìè À.Í. Ëåîíòüåâà [8] "îïðåäìåòèòü" íà öåëè ïðàêòè÷åñêîãî çàíÿòèÿ ïîòðåáíîñòè ñòóäåíòà; ñîçäàòü ó îáó÷àþùèõñÿ èíòåðåñ ê èçó÷àåìîé òåìå - çíà÷èò ðàñêðûòü ïåðåä íèìè èçëàãàåìîå ñîäåðæàíèÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ èìåþùèõñÿ ó íèõ ïîòðåáíîñòåé, îæèäàíèé, òðåáîâàíèé, âîçìîæíîñòåé, öåííîñòíûõ è ïðîôåññèîíàëüíûõ îðèåíòàöèé, êîòîðûå áû çàìêíóëèñü íà êîíêðåòíûõ îáúåêòàõ èññëåäîâàíèÿ. Êàê îòìå÷àåò À.Ê. Ìàðêîâà [9] "îïðåäìå÷èâàíèå" ïîòðåáíîñòè ñïîñîáñòâóåò ïðåâðàùåíèþ åå â ìîòèâ íàïðàâëåííîé àêòèâíîñòè íà ïðåäìåò èçó÷åíèÿ. Èíòåðåñ ê ïðåäìåòó äåÿòåëüíîñòè ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì è âàæíûì óñëîâèåì âîñïèòàíèÿ èíòåðåñà ê ïðîöåññó âûïîëíÿåìîé ðàáîòû. Íî ñàìîå íåïîñðåäñòâåííîå îòíîøåíèå ê ìåõàíèçìó ôîðìèðîâàíèÿ èíòåðåñà èìåþò è êîíòðîëüíûå îïåðàöèè äåéñòâèÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ èõ ëè÷íîñòíîé îöåíêè. Èìåííî êîíòðîëüíûå îïåðàöèè ñëóæàò äëÿ îöåíêè ïðàâèëüíîñòè èëè íåïðàâèëüíîñòè âûïîëíÿåìîé ðàáîòû, ïîýòîìó îíè è íåñóò îñíîâíóþ ñìûñëîâóþ íàãðóçêó. Íåäîñòàòî÷íàÿ îðãàíèçàöèÿ ÷àñòåé äåéñòâèÿ, â òîì ÷èñëå è êîíòðîëüíîé, ñëóæèò îñíîâíîé ïðåãðàäîé äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ óñòîé÷èâîãî èíòåðåñà ñòóäåíòîâ ê ïðàêòè÷åñêîìó çàíÿòèþ. Ïîýòîìó íåîáõîäèìûì óñëîâèåì ôîðìèðîâàíèÿ èíòåðåñà ê ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè ÿâëÿåòñÿ ïðàâèëüíàÿ îðãàíèçàöèÿ îðèåíòèðîâî÷íîé, èñïîëíèòåëüíîé è êîíòðîëèðóþùåé ÷àñòåé äåéñòâèÿ. Ïðîöåññ óñïåøíîãî âûïîëíåíèÿ äåÿòåëüíîñòè ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíûì ýìîöèîíàëüíûì ïåðåæèâàíèåì. Îíî îñòàåòñÿ ïîêàçàòåëåì òå÷åíèÿ è êà÷åñòâà âûïîëíÿåìîé äåÿòåëüíîñòè.  ñâÿçè ñ ÷åì íàëè÷èå èíòåðåñà íà ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèÿõ â ôîðìå ýìîöèîíàëüíîãî ïåðåæèâàíèÿ íå òîëüêî àêòèâèçèðóåò äåÿòåëüíîñòü ñòóäåíòîâ, íî, ÷òî ñàìîå âàæíîå, îíî îöåíèâàåò ïðàâèëüíîñòü èëè íåïðàâèëüíîñòü åå òå÷åíèÿ è óëó÷øàåò êà÷åñòâî ó÷åáíî-ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè [4, 5, 6]. Åñëè ïîòðåáíîñòè, ìîòèâû è öåëè ñëåäóåò ñ÷èòàòü óðîâíåì àêòèâíîãî îòíîøåíèÿ ñòóäåíòîâ ê âûïîëíÿåìîé èìè ïîçíàâàòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè, òî èíòåðåñ åñòü ñêîðåå ôîðìà âûðàæåíèÿ è ïðîÿâëåíèÿ ýòèõ ñòîðîí ìîòèâàöèîííîé ñôåðû. ×òîáû âîçáóäèòü èíòåðåñ, ïèñàë À.Í. Ëåîíòüåâ, íóæíî ñîçäàòü ìîòèâ, à çàòåì îòêðûòü îáó÷àþùèìñÿ âîçìîæíîñòü íàõîæäåíèÿ öåëè (à òî÷íåå ñèñòåìû öåëåé â èçó÷àåìîì ìàòåðèàëå). Èíòåðåñíûé ó÷åáíûé ïðåäìåò, îòìå÷àë îí, ýòî è åñòü ó÷åáíûé ïðåäìåò, ñòàâøèé "ñôåðîé öåëåé" îáó÷àþùèõñÿ â ñâÿçè ñ òåì èëè èíûì ïîáóæäàþùèì ìîòèâîì [8]. Ïîòðåáíîñòè, ìîòèâû, öåëè (è èíòåðåñû êàê èõ ïðîÿâëåíèÿ) îïðåäåëÿþò ðàçëè÷íûå "âåêòîðû" ñòàíîâëåíèÿ ìîòèâàöèè êàê íîâîîáðàçîâàíèÿ ïîçíàâàòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè. Âñå îíè â òîé èëè èíîé ìåðå äîëæíû ñòàòü îáúåêòîì ôîðìèðîâàíèÿ [9]. Ôîðìèðîâàíèå ïîçíàâàòåëüíûõ èíòåðåñîâ ó ñòóäåíòîâ öåëåñîîáðàçíî íà÷èíàòü ñ ââîäíîãî çàíÿòèÿ. Çäåñü ñëåäóåò, ïðåæäå âñåãî, ïîêàçàòü, ÷òî áåç çíàíèé ñóäåáíîé ìåäèöèíû íåìûñëèìà ðàáîòà ïðàâîîõðàíèòåëüíûõ îðãàíîâ è îðãàíîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ, íåâîçìîæíî êà÷åñòâåííî âûïîëíÿòü ðàáîòó õèðóðãà, òåðàïåâòà, àêóøåðà-ãèíåêîëîãà è ò.ä. Äëÿ ñòóäåíòîâ äåìîíñòðèðóåòñÿ ïðèìåíåíèå çíàíèé ñóäåáíîé ìåäèöèíû äëÿ ðåøåíèÿ êîíêðåòíûõ êëèíè÷åñêèõ çàäà÷, êîòîðûå äîëæíû áûòü äîñòàòî÷íî íàãëÿäíûìè è óáåäèòåëüíûìè. Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ ïîäáîðó ïðèìåðîâ, íà ìàòåðèàëå êîòîðûõ óñòàíàâëèâàåòñÿ ñâÿçü ñóäåáíîé ìåäèöèíû ñ äðóãèìè äèñöèïëèíàìè è ñ ðàçëè÷íûìè âèäàìè ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè. Ñòóäåíòàì ïîêàçûâàåòñÿ çíà÷èìîñòü òðåáîâàíèé, ïðåäúÿâëÿåìûõ ê èçó÷åíèþ ñóäåáíîé ìåäèöèíû, ïîä÷åðêèâàåòñÿ, ÷òî ïðîôåññèîíàëüíàÿ äåÿòåëüíîñòü ïðåäïîëàãàåò ãëóáîêîå è îñîçíàííîå îâëàäåíèå çíàíèÿìè, óìåíèÿìè è íàâûêàìè. Çíàêîìÿ îáó÷àþùèõñÿ ñ àêòóàëüíûìè ïðîáëåìàìè ñóäåáíîé ìåäèöèíû, ñëåäóåò ïîêàçàòü èì, ÷òî çíà÷åíèå íàó÷íîé ðàçðàáîòêè ýòèõ ïðîáëåì, äîñòàòî÷íûé óðîâåíü óñâîåííûõ ïðîôåññèîíàëüíûõ çíàíèé, óìåíèé è íàâûêîâ ìîãóò ñòàòü õîðîøåé îñíîâîé äëÿ ðàçâèòèÿ òâîð÷åñêèõ ñïîñîáíîñòåé ëè÷íîñòè.  ñîîòâåòñòâèè ñ åäèíûìè ïðîöåññóàëüíûìè òðåáîâàíèÿìè íàøåé ñòðàíû êàæäûé âðà÷, âíå çàâèñèìîñòè îò åãî óçêîé ñïåöèàëüíîñòè, ìîæåò áûòü ïðèâëå÷åí â êà÷åñòâå ñïåöèàëèñòà ê ó÷àñòèþ â íåêîòîðûõ ñëåäñòâåííûõ äåéñòâèÿõ (îñìîòð òðóïà íà ìåñòå ïðîèñøåñòâèÿ, îñâèäåòåëüñòâîâàíèå ïîäîçðåâàåìûõ, îáâèíÿåìûõ, ïîòåðïåâøèõ è äð.), à òàêæå ê ïðîâåäåíèþ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû, òàê êàê ñóäåáíàÿ ìåäèöèíà è ýêñïåðòèçà èãðàþò áîëüøóþ ðîëü ïðè ðàññëåäîâàíèè ïðåñòóïëåíèé ïðîòèâ çäîðîâüÿ è æèçíè ëþäåé, òî âûïîëíåíèå îáÿçàííîñòåé ñïåöèàëèñòà è ýêñïåðòà ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ãîñóäàðñòâåííûì äîëãîì, ÷òî è äîëæíî îïðåäåëÿòü ãëóáîêîå ñîçíàíèå îòâåòñòâåííîñòè ñòóäåíòîâ-ìåäèêîâ ïðè èçó÷åíèè òåîðèè è ïðàêòèêè ñóäåáíîé ìåäèöèíû. Èçó÷àÿ ñóäåáíóþ ìåäèöèíó, ñòóäåíòû çíàêîìÿòñÿ ñ íîâûìè äëÿ íèõ ýêñïåðòíûì ìûøëåíèåì, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæèò êîìïîíåíò-îïòèìàëüíàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ëîãè÷åñêèõ äåéñòâèé äëÿ âûÿâëåíèÿ âñåõ ïðèçíàêîâ, êîòîðûå äîëæíû áûòü îñíîâîé äëÿ ýêñïåðòíûõ âûâîäîâ, êàê äèàãíîçà, âûñòàâëÿåìîãî ëå÷àùèì âðà÷îì. Òî÷íî îáîñíîâàííûé äèàãíîç âðà÷à ïðèó÷àåò åãî ê îòâåòñòâåííîñòè, â òîì ÷èñëå çà ìåäèöèíñêèé äîêóìåíò, êîòîðûé èìååò áîëüøîå þðèäè÷åñêîå çíà÷åíèå. Çíàêîìÿñü ñ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçîé, áóäóùèé âðà÷ ïîçíàåò çíà÷èìîñòü åå äëÿ ïîâûøåíèÿ êà÷åñòâà ëå÷åáíîé ðàáîòû íàñåëåíèþ, äëÿ ñíèæåíèÿ çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè è ò.ä. Îí óáåæäàåòñÿ â îòâåòñòâåííîñòè çà 48 ñîñòîÿíèå ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè, íà îñíîâå êîòîðîé ïðîâîäèòñÿ ýêñïåðòèçà. Îñîáî ñòóäåíòàì ïîä÷åðêèâàþòñÿ ýòèêî-äåîíòîëîãè÷åñêèå ñòîðîíû ïðîôåññèè ñóäåáíî ìåäèöèíñêîãî ýêñïåðòà, îñîáåííîñòè âðà÷åáíîé äåÿòåëüíîñòè, ñâÿçàííûå ñ îòâåòñòâåííîñòüþ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ çà ïðîôåññèîíàëüíûå ïðàâîíàðóøåíèÿ. Íà ïîñëåäóþùèõ çàíÿòèÿõ öèêëà (ñóäåáíî ìåäèöèíñêàÿ ýêñïåðòèçà òðóïà, òóïàÿ, îñòðàÿ è îãíåñòðåëüíàÿ òðàâìà, îïðåäåëåíèå òÿæåñòè âðåäà çäîðîâüþ) âíèìàíèå ñòóäåíòîâ àêöåíòèðóåòñÿ íà òîì, ÷òî îò ðåçóëüòàòîâ âñêðûòèÿ òðóïà íåðåäêî çàâèñèò íàïðàâëåíèå ðàññëåäîâàíèÿ è èñõîä äåëà, óñòàíîâëåíèå ïðåñòóïëåíèÿ è îáíàðóæåíèå âèíîâíîãî â ïðåñòóïíûõ äåéñòâèÿõ. Ïðè íåíàñèëüñòâåííîé ñìåðòè óñòàíîâëåíèå ïðè÷èíû ñìåðòè, âûÿâëåíèå ñêðûòî ïðîòåêàâøèõ çàáîëåâàíèé èìååò áîëüøîå ñàíèòàðíîïðîôèëàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå äëÿ îðãàíîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ. Çíàíèÿ î âîçìîæíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ðàçëè÷íûõ âèäîâ ïîâðåæäåíèé ïðè èçâåñòíûõ óñëîâèÿõ, î ìîðôîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòÿõ ðàíåíèé ïîçâîëÿåò âðà÷ó ïðàâèëüíî ñïëàíèðîâàòü ñîîòâåòñòâóþùèé îáúåì ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Ñòóäåíòàì ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ïîä÷åðêèâàþòñÿ âàæíûå âîçìîæíîñòè ñóäåáíî-ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ýêñïåðòèçû äëÿ èäåíòèôèêàöèè ëè÷íîñòè, âîçðàñòà, ïðîôåññèè ïî ñòîìàòîëîãè÷åñêîìó ñòàòóñó. Ìû îõâàòèëè äàëåêî íå âñå àñïåêòû çíà÷èìîñòè ôîðìèðîâàíèÿ ïîçíàâàòåëüíûõ èíòåðåñîâ ó îáó÷àþùèõñÿ. Íà íàø âçãëÿä, öåëåñîîáðàçíî ðàçðàáîòàòü ñèñòåìó ïðåïîäàâàíèÿ è óïðàâëåíèÿ, íàïðàâëåííóþ íà ôîðìèðîâàíèå ïîçíàâàòåëüíûõ èíòåðåñîâ ó ñòóäåíòîâ. Âûäåëèì ñëåäóþùèå öåëè ýòîé ñèñòåìû: 1 òåîðåòèêî-ìåòîäîëîãè÷åñêàÿ è ïðàêòè÷åñêàÿ ïîäãîòîâêà ê ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè áóäóùåãî âðà÷à-ýêñïåðòà; 2 ðàçâèòèå ìîòèâàöèîííîé ñôåðû (ïîòðåáíîñòè, ìîòèâû, öåëè, èíòåðåñû è äð.) êàê óñëîâèÿ ïîâûøåíèÿ ïîçíàâàòåëüíîãî èíòåðåñà; 3 ôîðìèðîâàíèå ïîçíàâàòåëüíûõ èíòåðåñîâ, ðàçâèòèå ïîòðåáíîñòåé â ïðèîáðåòåíèè çíàíèé, âûðàáîòêà óìåíèé è íàâûêîâ ñïîñîáàìè ìàêñèìàëüíî ïðèáëèæåííûìè ê ïðîôåññèîíàëüíîé (ýêñïåðòíîé) äåÿòåëüíîñòè. Ïîäûòîæèâàÿ âñå âûøåèçëîæåííîå, ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íåîáõîäèìîñòü ðàçðàáîòêè ñèñòåìû ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ïî ôîðìèðîâàíèþ è ðàçâèòèþ ïîçíàâàòåëüíûõ èíòåðåñîâ ó ñòóäåíòîâ ê áóäóùåé ïðîôåññèè ñîìíåíèÿ íå âûçûâàåò. Àññèìèëèðóÿ íàêîïëåííûé îïûò îòå÷åñòâåííîé ïñèõîëîãèè è ïåäàãîãèêè, íåîáõîäèìî íàìåòèòü íåêîòîðóþ îáùóþ òðàåêòîðèþ ðàçâåðòûâàíèÿ äàëüíåéøèõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ïî ôîðìèðîâàíèþ ïîçíàâàòåëüíûõ èíòåðåñîâ ó ñòóäåíòîâ, îáó÷àþùèõñÿ òðàäèöèîííûì ñïîñîáîì è ïî ýêñïåðèìåíòàëüíîé ïðîãðàììå, ïî ìåòîäèêå, ðàçðàáîòàííîé Í.Í. Êîñòþêîâûì [5]. Ëèòåðàòóðà 1. Àãàáàáîâà Â.Â., Èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè ó÷åáíî-âîñïèòàòåëüíîãî ïðîöåññà â ìåäèöèíñêîì âóçå ìåòîäîì àíêåòèðîâàíèÿ // Îïòèìèçàöèÿ ó÷åáíîãî ïðîöåññà â ìåäèöèíñêîì âóçå. Ì.1980. - Ñ. 26-30. 2. Àêîïÿí Ê. Êòî ãëàâíûé â âóçå? // Ïîëèçíîçèñ. -1999. - ¹ 3. - Ñ.15-20. 3. Âûãîòñêèé Ë.Ñ. Èçáðàííûå ïñèõîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Ì., 1956, Ñ. 4. Ãàëüïåðèí Ï.ß. Ââåäåíèå â ïñèõîëîãèþ. Ì., 2002, 336ñ. 5. Êîñòþêîâ Í.Í. Ìåòîäèêà ôîðìèðîâàíèÿ ïîçíàâàòåëüíîãî èíòåðåñà ó ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêîãî âóçà. Ì., 1978, 20ñ. 6. Êîñòþêîâ Í.Í. Ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêèå ïðèíöèïû àêòèâàöèè è ìîòèâàöèè äåÿòåëüíîñòè ñòóäåíòîâ íà ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèÿõ. Ì., 1980, 32ñ. 7. Ëàïøîâ Â.À., Âëàñîâà Å.Â., Ïîíîìàðåâà Í.Ï. Ïîñåùàåìîñòü çàíÿòèé â âóçàõ (ôàêòîðû âëèÿíèÿ) // Ñîöèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Ì. 1999. - ¹ 4. - Ñ.132-134. 8. Ëåîíòüåâ À.Í. Äåÿòåëüíîñòü. Ñîçíàíèå. Ëè÷íîñòü. - Ì., 1975, 304ñ. 9. Ìàðêîâà À.Ê. Ïóòè èññëåäîâàíèÿ ìîòèâàöèè ó÷åáíîé äåÿòåëüíîñòè øêîëüíèêîâ // Âîïðîñû ïñèõîëîãèè. -1980. - ¹ 5. - Ñ.47-59. 10.Òàëûçèíà Í.Ô. Ïåäàãîãè÷åñêàÿ ïñèõîëîãèÿ. Ì., 1999, 288ñ. 49 ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß ÐÀÁÎÒÀ ÄÈÑÑÅÐÒÀÖÈÎÍÍÛÕ ÑÎÂÅÒΠАвтор, тема исследования, ученая степень Место выполнения работы, научное руководство (консультирование) Диссертационный совет Кандидатские диссертации Иркутский государственный Зайцев А.П. медицинский университет. Судебно-медицинская оценка степени интокнаучный руководитель: сикации угарным газом у трупов, обнаруЮ.С. Исаев. женных на пожарах Степень к.м.н. Самарский государственный Захаров С.О. медицинский университет, Экспертный анализ при производстве судебРоссийский государственный но-медицинских экспертиз по материалам медицинский университет. уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими научные руководители: В.В. Сергеев, работниками профессиональных обязаЕ.И. Нестеренко. тельств К 208.002.01 Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул К 208.072.05, Российский государственный медицинский университет, г. Москва Степень к.м.н. Шмелев И.А. Судебно-медицинская оценка повреждений шейного отдела позвоночника Степень к.м.н. Самарский государственный медицинский университет научный руководитель: В.В. Сергеев. К 208.072.05, Российский государственный медицинский университет, г. Москва Докторские диссертации Российский центр судебно-медицинской эксОсипенкова Т.К.. пертизы МЗ РФ Патоморфология костной ткани и ее значенаучные консультанты: ние для судебной медицины Ю.И. Пиголкин, Степень д.м.н. Л.В. Кактурский Д 208.070.01 Российский центр судебномедицинской экспертизы МЗ РФ, г. Москва 50 Ê ÑÂÅÄÅÍÈÞ ÀÂÒÎÐΠÐåäàêöèÿ æóðíàëà «Ïðîáëåìû ýêñïåðòèçû â ìåäèöèíå» îáðàùàåò âíèìàíèå àâòîðîâ íà îáÿçàòåëüíîå ñîáëþäåíèå ñëåäóþùèõ ïðàâèë ïðè íàïðàâëåíèè â ðåäàêöèþ ñâîèõ òðóäîâ: 1. Òåêñò ðàáîòû ñëåäóåò ïðåäñòàâëÿòü â äâóõ ýêçåìïëÿðàõ. Íà ïåðâîé ñòðàíèöå óêàçûâàþòñÿ: èíèöèàëû è ôàìèëèÿ àâòîðîâ, íàçâàíèå ñòàòüè, ó÷ðåæäåíèå, èç êîòîðîãî âûøëà ðàáîòà, èíèöèàëû è ôàìèëèÿ ðóêîâîäèòåëÿ ó÷ðåæäåíèÿ.  êîíöå óêàçûâàåòñÿ ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî àâòîðà (ïîëíîñòüþ), åãî àäðåñ (ïî÷òîâûé è ýëåêòðîííûé), òåëåôîí è ñîáñòâåííîðó÷íàÿ ïîäïèñü. Êîëëåêòèâíàÿ ñòàòüÿ äîëæíà èìåòü ïîäïèñè âñåõ àâòîðîâ. 2. Îáúåì ñòàòåé íå äîëæåí ïðåâûøàòü 8 ñòðàíèö òåêñòà, íàáëþäåíèÿ èç ïðàêòèêè, ðåöåíçèè — íå áîëåå òðåõ ñòðàíèö, èíôîðìàöèÿ — íå áîëåå îäíîé ñòðàíèöû (ïðè ñëåäóþùèõ óñëîâèÿõ: ðåäàêòîð Microsoft Word, øðèôò Times New Roman, 14 êåãëü, 1,5 èíòåðâàëà, ïîëÿ — âåðõíåå è íèæíåå ïî 2 ñì, ëåâîå 3 ñì, ïðàâîå 1 ñì). Ðàáîòû ñëåäóåò ïðåäñòàâëÿòü â ôîðìàòàõ *.doc èëè *.rtf. 3. Îñíîâíîé òåêñò ðàáîò è îñòàëüíûå ìàòåðèàëû äîëæíû áûòü òùàòåëüíî âûâåðåíû. Âñå èìåþùèåñÿ öèòàòû äîëæíû èìåòü ññûëêó íà ëèòåðàòóðíûå èñòî÷íèêè, êîòîðûå ñëåäóåò ïðåäñòàâëÿòü íà îòäåëüíîì ëèñòå ïî óñòàíîâëåííûì áèáëèîãðàôè÷åñêèì ïðàâèëàì. Âñå èñòî÷íèêè äîëæíû áûòü ïðîíóìåðîâàíû, îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ ñîîòâåòñòâèå öèôðîâûõ ññûëîê â òåêñòå ñòàòüè è â ñïèñêå ëèòåðàòóðû.  ñëó÷àå óêàçàíèÿ èñòî÷íèêà â òåêñòå, ñëåäóåò â êâàäðàòíûõ ñêîáêàõ óêàçûâàòü òîëüêî åãî ïîðÿäêîâûé íîìåð, ñîãëàñíî ñïèñêó. Ññûëàòüñÿ íà íåîïóáëèêîâàííûå ðàáîòû íåëüçÿ. 4. Ìàòåìàòè÷åñêèå ôîðìóëû, âûðàæåíèÿ ñëåäóåò ïðåäñòàâëÿòü â ðåäàêòîðå Microsoft Equation 3.0. 5. Èëëþñòðàòèâíûé ìàòåðèàë (ôîòîãðàôèè, ðèñóíêè, ÷åðòåæè, äèàãðàììû) ïðèëàãàåòñÿ â äâóõ ýêçåìïëÿðàõ. Ôîòîãðàôèè, ïðåäñòàâëÿåìûå íà ãëÿíöåâîé áóìàãå, äîëæíû áûòü êîíòðàñòíûìè, ðàçìåðîì 9´12 ñì, ðèñóíêè, ÷åðòåæè è äèàãðàììû — ÷åòêèìè. Ôîòî- è êñåðîêîïèè êðàéíå íåæåëàòåëüíû, çà èñêëþ÷åíèåì ôîòîêîïèé ðåíòãåíîãðàìì. Îáîçíà÷åíèÿ èëè ïîÿñíåíèÿ ê èëëþñòðàöèÿì ïðåäñòàâëÿþòñÿ íà âòîðîì ýêçåìïëÿðå ôîòîãðàôèè. Íà îáîðîòå êàæäîãî ðèñóíêà ñòàâèòñÿ åãî íîìåð, ôàìèëèÿ àâòîðà è íàçâàíèå ñòàòüè, à òàêæå îáîçíà÷àåòñÿ âåðõ è íèç ðèñóíêà. Ïîäïèñè ê ðèñóíêàì ïðèâîäÿòñÿ íà îòäåëüíîì ëèñòå (2 ýêçåìïëÿðà) ñ óêàçàíèåì íàçâàíèÿ ñòàòüè è ôàìèëèè àâòîðîâ. Ñíà÷àëà äàåòñÿ îáùàÿ ïîäïèñü ê ðèñóíêó, à çàòåì îáúÿñíÿþòñÿ âñå èìåþùèåñÿ â íåì öèôðîâûå èëè áóêâåííûå îáîçíà÷åíèÿ.  ïîäïèñÿõ ê ìèêðîôîòîãðàôèÿì íåîáõîäèìî óêàçàòü ìåòîä îêðàñêè, óâåëè÷åíèå. Îäèíàêîâûå ïîäïèñè ê ðèñóíêàì íå äîïóñêàþòñÿ. Ìåñòî, ãäå â òåêñòå åñòü ññûëêà íà ðèñóíîê èëè òàáëèöó, îòìå÷àåòñÿ íà ïîëÿõ ñëåâà. 6. Òàáëèöû ïå÷àòàþòñÿ àíàëîãè÷íî îñíîâíîìó òåêñòó, îíè äîëæíû èìåòü íîìåðà, íàçâàíèÿ, çàãîëîâêè ãðàô, áûòü íàãëÿäíûìè, íå ïåðåãðóæåííûìè. 7. Ê ñòàòüå ñëåäóåò ïðèëàãàòü íîìåð ÓÄÊ è ðåçþìå íà ðóññêîì è àíãëèéñêîì ÿçûêå (íå áîëåå 1/3 ñòð. ìàøèíîïèñè) ñ óêàçàíèåì íàçâàíèÿ ñòàòüè è ôàìèëèè àâòîðà (èëè àâòîðîâ). Ðåçþìå äîëæíî îòðàæàòü â ñæàòîé ôîðìå ìàòåðèàë è ìåòîä èññëåäîâàíèÿ, êðàòêî ñóòü ñîäåðæàíèÿ ðàáîòû, åå âûâîäû.  êîíöå ðåçþìå ñëåäóåò óêàçûâàòü «êëþ÷åâûå» ñëîâà. 8.  ñëó÷àå íàëè÷èÿ ãðàôèêîâ, äèàãðàìì ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü òàáëè÷íûé ðåäàêòîð Microsoft Excel â âåðñèè îò 4,0 è âûøå è ïðåäñòàâëÿòü ñîîòâåòñòâóþùèé èñõîäíûé ôàéë, à íå òîëüêî ïîñòðîåííîå èçîáðàæåíèå, âíåäðåííîå â îñíîâíîé òåêñò. Ïðè íàëè÷èè èçîáðàæåíèé, ñîçäàâàåìûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ãðàôè÷åñêèõ ðåäàêòîðîâ ñëåäóåò ïðåäñòàâëÿòü èñõîäíûé ôàéë â îäíîì èç ñòàíäàðòíûõ ôîðìàòîâ (*.tif, *.jpg, *.bmp, *.wmf, *.emf è äð.).  ñëó÷àå ïðåäñòàâëåíèÿ èçîáðàæåíèé â ãðàäàöèÿõ ñåðîãî öâåòà íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ñåðûå çàëèâêè, áëèçêèå ïî îòòåíêó. Ðåêîìåíäóåòñÿ èõ çàìåíà íà ðèñóíêè (øòðèõè, ïîëîñû, òî÷êè è ïð.). 9. Íàïðàâëåíèå â ðåäàêöèþ ðàíåå îïóáëèêîâàííûõ ìàòåðèàëîâ, èëè óæå ïðåäñòàâëåííûõ â äðóãèå èçäàíèÿ, íå äîïóñêàåòñÿ. 10. Ðàáîòû ïðèíèìàþòñÿ íà ñëåäóþùèõ íîñèòåëÿõ: äèñêåòà 1,4 Mb (3,5 äþéìà), CD-ROM, CD-R, CD-RW ñ êðàòêèì óêàçàíèåì èìåíè è àäðåñà àâòîðà, íàçâàíèÿ ðàáîòû, èñïîëüçóåìîãî ïðîãðàììíîãî îáåñïå÷åíèÿ è ôîðìàòîâ. Ðåäàêöèÿ ïðèíèìàåò ðàáîòû ê ðàññìîòðåíèþ òîëüêî ïðè âûïîëíåíèè âûøåóêàçàííûõ óñëîâèé.
