Ïðåèìóùåñòâà ïðèìåíåíèÿ ÈÐÁÅÒÀÍÀ(èðáåñàðòàíà) ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 2 òèïà è êàðäèàëüíîé àâòîíîìíîé íåéðîïàòèè ñåðäöà. Äîöåíò, ê.ìåä.í., êàôåäðà äèàáåòîëîãèè ÍÌÀÏÎ èìåíè Ï.Ë. Øóïèêà Æåðäåâà Í.Í.â Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñàðòàíû, ñàõàðíûé äèàáåò (ÑÄ), êàðäèàëüíàÿ àâòîíîìíàÿ íåéðîïàòèÿ ñåðäöà (ÊÀÍ), äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, äèàáåòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ, áîëåçíü Àëüöãåéìåðà. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ (ÄÍ) â çàâèñèìîñòè îò âîâëå÷åíèÿ â ïðîöåññ ñïèííî-ìîçãîâûõ íåðâîâ è/èëè âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû äåëèòñÿ íà ïåðèôåðè÷åñêóþ, öåíòðàëüíóþ è àâòîíîìíóþ íåéðîïàòèþ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà àâòîíîìíîé íåéðîïàòèè (ÀÍ) âàðèàáåëüíà. Ñðåäè íåéðîïàòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé íàèáîëüøóþ êëèíè÷åñêóþ, äèàãíîñòè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü èãðàþò êàðäèîñîñóäèñòûå îñëîæíåíèÿ. Ê ìîìåíòó ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ó îäíîé ÷åòâåðòè áîëüíûõ ÑÄ 2 òèïà óæå âûÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÄÍ, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ äëèòåëüíîé äîêëèíè÷åñêîé ôàçîé[1,2]. Ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ñèìïàòè÷åñêîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû, âûçâàííîå ïàðàñèìïàòè÷åñêîé äèñôóíêöèåé, ñ÷èòàåòñÿ âàæíûì ôàêòîðîì ðàçâèòèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè (ÀÃ), îñîáåííî íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ôîðìèðîâàíèÿ Àà ïðè ðàçâèòèè ãèïåðêèíåòè÷åñêîãî òèïà êðîâîîáðàùåíèÿ. Ñîïðîâîæäàþùàÿ àðòåðèàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ òàõèêàðäèÿ îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì íàðóøåíèÿ àâòîíîìíîé ðåãóëÿöèè ñåðäöà è ðàñöåíèâàåòñÿ íåêîòîðûìè àâòîðàìè êàê ïðèçíàê ðàçâèòèÿ "ôèêñèðîâàííîé" ãèïåðòåíçèè [3]. Ïî äàííûì ñóòî÷íîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÀÄ, ïîäòâåðæäåíî íàëè÷èå Àà ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áîëüíûõ ñ êàðäèîâàñêóëÿðíîé ÀÍ, à ñòåïåíü òÿæåñòè ïîñëåäíåé êîððåëèðóåò ñ óðîâíåì ïîâûøåíèÿ ÑÀÄ è ÄÀÄ.  èññëåäîâàíèè EURODIAB âûÿâëåíà çíà÷èòåëüíàÿ ñòåïåíü êîððåëÿöèè ìåæäó àâòîíîìíîé äèñôóíêöèåé è ïîäúåìîì ÄÀÄ [4]. Ðåçóëüòàòû ïîñëåäíèõ ëåò òàêæå ïðîäåìîíñòðèðîâàëè ðîëü ÀÍÑ â ôîðìèðîâàíèè ñóòî÷íîãî ðèòìà êîëåáàíèÿ óðîâíÿ ÀÄ. Íî÷íûå çíà÷åíèÿ ÀÄ îáû÷íî áîëåå íèçêè, ÷åì äíåâíûå, êàê ó áîëüíûõ ÀÃ, òàê è ó çäîðîâûõ ëþäåé. Îòñóòñòâèå ñíèæåíèÿ ÀÄ â íî÷íîå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêè çíà÷èìûì íàðóøåíèåì, òàê êàê îíî àññîöèèðóåòñÿ ñ áîëåå òÿæåëûì ïîðàæåíèåì îðãàíîâ-ìèøåíåé, ãëàâíûì îáðàçîì ñ ðàçâèòèåì ëåâîæåëóäî÷êîâîé ãèïåðòðîôèè, è ïîâûøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Ïîâûøåíèå ÑÀÄ íî÷üþ íà 10 ìì ðò. ñò. àññîöèèðîâàíî ñ âîçðàñòàíèåì êàðäèîâàñêóëÿðíîãî ðèñêà íà 31%. Ïðè÷èíîé îòñóòñòâèÿ ñíèæåíèÿ ÀÄ â íî÷íîå âðåìÿ ñ÷èòàåòñÿ äèñáàëàíñ ñèìïàòè÷åñêîé è ïàðàñèìïàòè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ñîñòîÿùèé â îòíîñèòåëüíîì ïðåîáëàäàíèè íî÷üþ ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè. [3]. Ïðè ýòîì òàõèêàðäèÿ ïîêîÿ ÷àñòî âûñòóïàåò â êà÷åñòâå ïåðâîãî ðàííåãî ïðèçíàêà ðàçâèâàþùåéñÿ ÀÍ è ïîýòîìó èìååò âûñîêóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü. Áëóæäàþùèé íåðâ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå äëèííûì èç âñåõ íåðâîâ, èííåðâèðóþùèõ ñåðäöå, à ïðè ÀÍ îí ïîðàæàåòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü, ÷òî ïðèâîäèò ê ïðåîáëàäàíèþ ñèìïàòè÷åñêèõ âëèÿíèé è ðàçâèòèþ òàõèêàðäèè ïîêîÿ. Òàõèêàðäèÿ óìåíüøàåòñÿ ïî ìåðå ïîñëåäóþùåãî ðàçâèòèÿ àâòîíîìíîé ñèìïàòè÷åñêîé íåéðîïàòèè, ïðè ýòîì ×ÑÑ îñòàåòñÿ äîñòàòî÷íî âûñîêîé. Îòñóòñòâèå óâåëè÷åíèÿ ×ÑÑ ïðè ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà ïðåïÿòñòâóåò êîìïåíñàòîðíîìó óâåëè÷åíèþ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, ÷òî óñèëèâàåò ïðîÿâëåíèÿ îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïîòåíçèè. Îäíî èç ñàìûõ çíà÷èòåëüíûõ ñâÿçóþùèõ çâåíüåâ ìåæäó êàðäèîâàñêóëÿðíîé ÀÍ è âíåçàïíîé êàðäèîãåííîé ñìåðòüþ áûëî âûÿâëåíî ïîñëå òîãî, êàê óäàëîñü ïðîäåìîíñòðèðîâàòü ñóùåñòâîâàíèå íåéðîïàòè÷åñêîãî óäëèíåíèÿ èíòåðâàëà Q-T, êîòîðûé êîððåëèðóåò ñ èçìåíåíèÿìè ðåçóëüòàòîâ òåñòèðîâàíèÿ ñèìïàòè÷åñêèõ è ïàðàñèìïàòè÷åñêèõ ôóíêöèé. Ïîäáîð àíòèàðèòìè÷åñêîé òåðàïèè ó áîëüíûõ ñ êàðäèîâàñêóëÿðíîé ÀÍ èìååò ñâîè îñîáåííîñòè. Íàïðèìåð, ó ïàöèåíòîâ ñ ïîðàæåíèåì ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ñëåäóåò îæèäàòü ñíèæåíèÿ àíòèàðèòìè÷åñêîãî äåéñòâèÿ äèãèòàëèñà, îáóñëîâëåííîãî âëèÿíèåì ïðåïàðàòà íà àôôåðåíòíûå è ýôôåðåíòíûå âîëîêíà âàãóñà; ïðè ïîðàæåíèè ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû óìåíüøàåòñÿ ýôôåêòèâíîñòü b-áëîêàòîðîâ: îíè òåðÿþò àíòèàíãèíàëüíûå ñâîéñòâà è ñïîñîáíîñòü ñíèæàòü ×ÑÑ. Íåîáõîäèìî òàêæå ó÷èòûâàòü ïðîàðèòìîãåííûå ñâîéñòâà îòäåëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Àìèîäàðîí, íàïðèìåð, óäëèíÿåò èíòåðâàë Q-T, íî óìåíüøàåò åãî äèñïåðñèþ; àíòèàðèòìè÷åñêèå ïðåïàðàòû IA è IC êëàññà ÷àñòî îäíîâðåìåííî âëèÿþò íà óâåëè÷åíèå è ïðîäîëæèòåëüíîñòè, è äèñïåðñèè èíòåðâàëà Q-T. Åùå îäíèì èç ïðîÿâëåíèé ÀÍ ÿâëÿåòñÿ áåçáîëåâàÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïîðàæåíèÿ ñèìïàòè÷åñêèõ àôôåðåíòíûõ âîëîêîí. Ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ è ÀÍ äàííîå îñëîæíåíèå âñòðå÷àåòñÿ äî 92,0% ñëó÷àåâ. Êðîìå òîãî, ïðè ñóòî÷íîì ìîíèòîðèðîâàíèè ÝÊà ÁÈÌ äèàãíîñòèðóåòñÿ â 64,7% ñëó÷àåâ ó áîëüíûõ ÑÄ, ñòðàäàþùèõ íåéðîïàòèåé. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíûõ äèàáåòîì ÿâëÿåòñÿ èíôàðêò ìèîêàðäà, ïðîòåêàþùèé áåññèìïòîìíî èëè ñ àòèïè÷íûìè áîëÿìè ó 32-42% áîëüíûõ, â òî âðåìÿ êàê ÷àñòîòà àòèïè÷íûõ èíôàðêòîâ ó ïàöèåíòîâ, íå ñòðàäàþùèõ ÑÄ, ñîñòàâëÿåò ëèøü 6-15%. Ïðîãíîç îñîáåííî íåáëàãîïðèÿòåí ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî ôàòàëüíûå ïîñëåäñòâèÿ èìåþò 47% áåçáîëåâûõ èíôàðêòîâ è ëèøü 35% áîëåâûõ èíôàðêòîâ [5-8]. Ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà áåññèìïòîìíûõ èíôàðêòîâ è ñíèæåíèå óðîâíÿ ñâÿçàííîé ñ íèìè ñìåðòíîñòè âîçìîæíû ëèøü ïðè ñâîåâðåìåííîì îáðàùåíèè ïàöèåíòîâ ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì ê âðà÷ó, àäåêâàòíîé ãèïîòåíçèâíîé òåðàïèè ñ ó÷åòîì âëèÿíèÿ ðàçëè÷íûõ ãðóïï ïðåïàðàòîâ íà ñèìïàòè÷åñêóþ è ïàðàñèìïàòè÷åñêóþ íåðâíóþ ñèñòåìû. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ðåçóëüòàòàìè ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé, òàêèõ êàê ALLHAT, IDNT, IRMA II, EUROPA, FACET, HOPE, NORDIL, RENAAL, STOP-Hypertension-2, INSIGHT, UKPDS è äð., äîêàçàíî, ÷òî èíãèáèòîðû àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà (ÈÀÏÔ) è èíãèáèòîðû ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II (ÈÀÐÀ - ñàðòàíû), îäèíàêîâî ýôôåêòèâíû ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè (ÀÃ), êîðîíàðíîì è êàðîòèäíîì ñèíäðîìàõ, ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà, õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÕÑÍ), ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé (ÔÏ) è ïðè ìíîãèõ äðóãèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ è ñâÿçàííûõ ñ íèìè, êàê, íàïðèìåð, ñàõàðíûé äèàáåò (ÑÄ) çàáîëåâàíèÿõ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ êà÷åñòâà æèçíè, ñíèæåíèþ çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè â ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîïóëÿöèÿõ áîëüíûõ. Ïðè÷åì â ñòðàòåãèÿõ, íàïðàâëåííûõ íà ðåøåíèå ýòèõ çàäà÷, â ïîñëåäíèå ãîäû âñå áîëüøåå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàþò ñàðòàíû[9-14].  ðàçâèòèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ è ñâÿçàííûõ ñ íèìè çàáîëåâàíèé è ñèíäðîìîâ íàðÿäó ñ ñèìïàòè÷åñêèì äèñòðåññîì èñêëþ÷èòåëüíîå ìåñòî ïðèíàäëåæèò àêòèâèðîâàíèþ ðåíèí-àíãèîòåíçèíàëüäîñòåðîí-àäðåíàëîâîé ñèñòåìû (ÐÀÀÑ). Êîìïîíåíòû ÐÀÀÑ ðàñïîëîæåíû â îðãàíèçìå ïîâñþäó: â íàäïî÷å÷íèêàõ, ìèîêàðäå, ñîñóäàõ, âåùåñòâå ìîçãà è ò.ä. Çäåñü æå íàõîäÿòñÿ èõ ðåöåïòîðû. Ïîýòîìó, åñëè ïðîèñõîäÿò íàðóøåíèÿ â ÐÀÑÑ, îíè ïðîÿâëÿþòñÿ ïîâñåìåñòíî. Êîíå÷íûìè ïðîäóêòàìè àêòèâàöèè ÐÀÀÑ ÿâëÿþòñÿ àíãèîòåíçèí I (ÀÒ) è àëüäîñòåðîí (ÀÍ). ÀÒ àêòèâèðóåò ñèìïàòè÷åñêîå çâåíî íåðâíîé ñèñòåìû, ñòèìóëèðóåò îñâîáîæäåíèå íåéðîãîðìîíîâ, ÀÍ è äðóãèõ áèîëîãè÷åñêè âàæíûõ ñòðóêòóð. Ïðè õðîíè÷åñêîì ïåðåíàïðÿæåíèè ÐÀÀÑ ðàçâèâàåòñÿ ñòîéêàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ, âîçðàñòàåò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ) è ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ), ïîÿâëÿþòñÿ æèçíåîïàñíûå àðèòìèè, ðàçâèâàåòñÿ è ïðîãðåññèðóåò ÕÑÍ. Êîìïîíåíòû ÐÀÀÑ ïðÿìî âëèÿþò íà ôóíêöèè ýíäîòåëèÿ è îêàçûâàþò äåéñòâèå íà ìíîãèå ñòðóêòóðû ìîçãà, òàêèå êàê ïàóòèííàÿ îáîëî÷êà, ãèïîòàëàìè÷åñêèå ïàðàâåíòðèêóëÿðíûå ÿäðà, ÿäðà àâòîíîìíîé íåðâíîé ñèñòåìû è äð. Åñëè ñ àêòèâàöèåé ÀÒ èíäóöèðóþòñÿ ñèíòåç è îñâîáîæäåíèå ÀÍ íà ñèñòåìíîì è ìåñòíîì óðîâíÿõ, òî ÀÍ, ñî ñâîåé ñòîðîíû, àêòèâèðóåò ñòðåññ-îïîñðåäîâàííûå ðåàêöèè ÀÒ.  èòîãå ÀÒ è ÀÍ âûñòóïàþò êàê ñàìîïîääåðæèâàþùàÿñÿ ñèñòåìà, ðîêîâàÿ äëÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé è ñèíäðîìîâ. Ïðè ïðèñîåäèíåíèè ïî÷å÷íûõ íàðóøåíèé äåâèàöèè ðåãóëÿöèè óñèëèâàþòñÿ, èç-çà ÷åãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà ñòðàäàåò åùå áîëüøå, ðàñêðó÷èâàÿ ïîðî÷íûé êðóã. ßäðîì ôóíêöèîíèðîâàíèÿ âëèÿíèé ÐÀÀÑ ÿâëÿåòñÿ àíãèîòåíçèí II, ðåàëèçóþùèé ñâîè ýôôåêòû ÷åðåç ñòèìóëÿöèþ ñïåöèôè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ. Âïåðâûå ñïîñîáíîñòü ñàðòàíîâ óëó÷øàòü îòäàëåííûé ïðîãíîç ó ïàöèåíòîâ ñ Àà áûëà ïîêàçàíà â èññëåäîâàíèè LIFE, â êîòîðîì ïðè ñîïîñòàâëåíèè êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ñàðòàíà è àòåíîëîëà, áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðè îäèíàêîâîì ñíèæåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ) â îáåèõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ ñêîðîñòü îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà (ËÆ) ïðè ëå÷åíèè ñàðòàíîì îêàçàëàñü äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêîé, áûëî íàéäåíî òàêæå äîñòîâåðíî áîëüøåå ñíèæåíèå ÷àñòîòû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñìåðòè, ðàçâèòèÿ íåôàòàëüíîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà èëè èíñóëüòà è, äîïîëíèòåëüíî, äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ íîâûõ ñëó÷àåâ ñàõàðíîãî äèàáåòà (ÑÄ). Ëå÷åíèå ñàðòàíîì ñïîñîáñòâîâàëî òàêæå ñíèæåíèþ ðèñêà ðàçâèòèÿ èíñóëüòà íà 25%. Ðåçóëüòàòû ýòîãî èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëè U.S. Food and Drug Administration/FDA çàðåãèñòðèðîâàòü íîâûå ïîêàçàíèÿ äëÿ êëèíè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ ñàðòàíà: ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà öåðåáðîâàñêóëÿðíûõ êàòàñòðîô ïðè Àà ñ ãèïåðòðîôèåé ËÆ è áûë ðåêîìåíäîâàí òàêæå äëÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèåé ñ ïîâûøåíèåì ïëàçìåííîãî óðîâíÿ êðåàòèíèíà è ïðîòåèíóðèåé [9,10,12,13]. Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ IDNT, ABCD-2V, CALM, RENAAL, VALUE è äð. ïîäòâåðäèëè âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü ñàðòàíîâ ïðè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèÿõ ñ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèåé[12,13]. Êàê óæå ãîâîðèëîñü ðàíåå îäíèì èç âàæíåéøèõ ìîìåíòîâ ïðè ëå÷åíèè Àà ÿâëÿåòñÿ ïðîôèëàêòèêà öåðåáðîâàñêóëÿðíûõ îñëîæíåíèé. Äàííûé ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò ïðåïàðàòîâ ýòîé ãðóïïû ìîæåò áûòü ñâÿçàí ñ íåñêîëüêèìè ìåõàíèçìàìè: ïðÿìîé íåéðîïðîòåêöèåé, îïîñðåäîâàííîé äåéñòâèåì ÀÒ II ÷åðåç AT2-ðåöåïòîðû. áëîêèðîâàíèå ñèìïàòè÷åñêîé âàçîêîíñòðèêöèè ñ ñèñòåìíîé âàçîäèëàòàöèåé è ñíèæåíèåì îáùåãî ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ áåç óâåëè÷åíèÿ ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé; àíòèïðîëèôåðàòèâíîå è îðãàíîïðîòåêòèâíîå äåéñòâèå; îáðàòíîå ðàçâèòèå ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà è ãëàäêèõ ìûøö ñîñóäîâ; óëó÷øåíèå ýíäîòåëèàëüíîé ôóíêöèè ñîñóäîâ; îðãàíîïðîòåêòèâíîå (â òîì ÷èñëå ðåíîïðîòåêòèâíîå) äåéñòâèå. Ðåòðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ïÿòè ìèëëèîíîâ ïàöèåíòîâ, êîòîðîå ïðîâîäèëîñü â ñîîòâåòñòâèè ñ çàïèñÿìè (äîêóìåíòàöèè) äåïàðòàìåíòà ÑØÀ ïî äåëàì âåòåðàíîâ (Department of Veterans Affairs) ïîêàçàëî, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ðàçëè÷íûõ òèïîâ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ â ñîâðåìåííîé ïðàêòèêå, ïî ðàçíîìó âëèÿåò íà ðàçâèòèå áîëåçíè Àëüöãåéìåðà (ÁÀ). Ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïðèíèìàëè áëîêàòîðû ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà (ÁÐÀ) ðèñê ðàçâèòèÿ ÁÀ áûë íèæå íà 35-40% ïî ñðàâíåíèþ ñ òåìè ëþäüìè, êîòîðûå èñïîëüçîâàëè äðóãèå ãèïîòåíçèâíûå ñðåäñòâà[14-18]. Ñðåäè ïðî÷åãî, ñàðòàíû îáëàäàþò ðåãóëÿòîðíûì âëèÿíèåì íà óãëåâîäíûé è æèðîâîé îáìåí. Ó ïàöèåíòîâ ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2-ãî òèïà íà ôîíå ïðèåìà ñàðòàíîâ îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè çà ñ÷åò ñòèìóëÿöèè ÿäåðíûõ PPAR-ðåöåïòîðîâ êëåòîê æèðîâîé è ìûøå÷íîé òêàíåé, à òàêæå ãåïàòîöèòîâ. Äîêàçàíî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ ñàðòàíû â êà÷åñòâå àíòèãèïåðòåíçèâíîãî ñðåäñòâà èëè â êîìïëåêñíîé òåðàïèè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, óìåíüøàåòñÿ ÷àñòîòà íîâûõ ñëó÷àåâ ñàõàðíîãî äèàáåòà 2-ãî òèïà (èññëåäîâàíèÿ LIFE, VALUE, CHARM, SCOPE). Ñî ñòèìóëÿöèåé PPAR-ðåöåïòîðîâ ñâÿçàíû òàêæå ãèïîëèïèäåìè÷åñêèå ýôôåêòû ñàðòàíîâ. Äîêàçàíî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ äèñëèïèäåìèåé, ñàðòàíû, íàçíà÷åííûå äîïîëíèòåëüíî ê ñòàòèíàì, ñíèæàþò ðèñê êàðäèîâàñêóëÿðíûõ ñîáûòèé ïî÷òè âäâîå[19,20]. Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî îïðåäåëèòü ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ èðáåòàíà â ëå÷åíèè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè ó ïàöèåíòîâ ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà ïðîâëåíèÿìè àâòîíîìíîé íåéðîïàòèè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Îáñëåäîâàíî 30 ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ 2-ãî òèïà ñ íàëè÷èåì íå ëå÷åííîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ïàöèåíòû ïîëó÷àëè ïðåïàðàò ÈÐÁÅÒÀÍ â íà÷àëüíîé äîçå 150 ìã â ñóòêè ñ ïîñëåäóþùåé êîððåêöèåé äîçû ïðåïàðàòà äî 300 ìã â ñóòêè, äëÿ äîñòèæåíèÿ öåëåâûõ óðîâíåé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ñîñòàâèëà 8 íåäåëü. Ïðåïàðàòû ïðèìåíÿëè íà ôîíå ñòàáèëüíîé ñàõàðîñíèæàþùåé òåðàïèè. Áûë ñîáðàí àíàìíåç æèçíè, çàáîëåâàíèÿ, îïðåäåëåíû àíòðîïîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè. Ïàöèåíòàì áûëè ïðîâåäåíû èçìåðåíèÿ ÑÀÄ, ÄÀÄ, ïóëüñà äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ. Òàêæå îïðåäåëÿëè äî íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ è ÷åðåç 8 íåäåëü ïîñëå ïðèåìà ïðåïàðàòà ÈÐÁÅÒÀÍ óðîâåíü îáùåãî ÕÑ, òðèãëèöåðèäîâ, ñàõàðà êðîâè íàòîùàê, ÍbA1c. Âñåì ïàöèåíòàì, äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ, áûëè ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå êàðäèîâàñêóëÿðíûõ ðåôëåêñîâ (5 ñòàíäàðòíûõ òåñòîâ ïî Ewing) âêëþ÷àþùèõ èçìåíåíèå ×ÑÑ ïðè ìåäëåííîì ãëóáîêîì äûõàíèè (6 â 1 ìèí), òåñò Âàëüñàëüâû, òåñò Øåëîíãà (îðòîñòàòè÷åñêàÿ ïðîáà), òåñò 30:15, ïðîáó ñ èçîìåòðè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ñòàòèñòè÷åñêóþ îáðàáîòêó ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ îñóùåñòâëÿëè ñ ïîìîùüþ ñòàíäàðòíîãî ïàêåòà àíàëèçà äàííûõ "Microsoft Excel" íà ïåðñîíàëüíîì êîìïüþòåðå. Âåðîÿòíîñòü ðàçëè÷èé ïîêàçàòåëåé îöåíèâàëè ñ ïðèìåíåíèåì òåñòà Ñòüþäåíòà äëÿ ïàðíûõ âåëè÷èí. Ðàçëè÷èÿ ñ÷èòàëè äîñòîâåðíûìè ïðè P<0,05. Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå  èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 30 ïàöèåíòîâ ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì 2 òèïà, èç íèõ 6 ïàöèåíòîâ ìóæñêîãî è 24 - æåíñêîãî ïîëà. Ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâëÿë 61,4±0,84 ãîäà, èíäåêñ ìàññû òåëà 31,81±0,66 êã/ì2. Äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ ñàõàðíûì äèàáåòîì ñîñòàâèëà 8,56±0,89 ëåò. Íà èíñóëèíîòåðàïèè íàõîäèëîñü 5 ïàöèåíòîâ, 25 - íà ïåðîðàëüíûõ ñàõàðîñíèæàþùèõ ïðåïàðàòàõ. Äèíàìèêà èññëåäóåìûõ ïîêàçàòåëåé ïîä âëèÿíèåì ëå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ, âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèå, ïðèâåäåíà â òàáëèöå. Òàáëèöà 1. Äèíàìèêà àíòðîïîìåòðè÷åñêèõ è áèîõèìè÷åñêèõ èññëåäóåìûõ ïîêàçàòåëåé ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ 2-ãî òèïà ïîä âëèÿíèåì ëå÷åíèÿ ÈÐÁÅÒÀÍîì Ïîêàçàòåëè Âåëè÷èíà ïîêàçàòåëÿ (̱ì) â ãðóïïå Äî ëå÷åíèÿ Ïîñëå ëå÷åíèÿ Ñàõàð êðîâè íàòîùàê, ììîëü/ë 9,23±0,45 8,03±0,25* ÍbA1c,% 8,48±0,31 7,99±0,22 Îáùèé õîëåñòåðèí, ììîëü/ë 5,56±0,22 5,24±0,16 Òðèãëèöåðèäû, ììîëü/ë 2,30±0,28 1,86±0,13* Ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÑÀÄ), ìì.ðò.ñò. 153,86±2,01 127,5±1,22 * Äèàñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÄÀÄ), ìì.ðò.ñò. 84,26±3,13 76,56±1,03* Ïóëüñ, óäàðîâ â ìèí. 84,6±2,28 79,6±1,37* Ïðèìå÷àíèå. * - ðàçëè÷èÿ ïîêàçàòåëåé äîñòîâåðíû ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâûìè äî ëå÷åíèÿ (P<0,05). Êàê âèäíî èç òàáëèöû 1 îòìå÷àåòñÿ äîñòîâåðíî çíà÷èìàÿ íîðìàëèçàöèÿ óðîâíåé, êàê ÑÀÄ, òàê è ÄÀÄ. Òàêæå îòìå÷àåòñÿ äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå óðîâíÿ Òà è òåíäåíöèÿ ê íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ ÎÕ. Ýòî ñâÿçàíî ñî ñòèìóëÿöèåé ÈÐÁÅÒÀÍîì PPAR-ðåöåïòîðîâ, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ïðèâåëî ê ãèïîëèïèäåìè÷åñêîìó äåéñòâèþ. Òàê æå äåéñòâèåì íà ýòè ðåöåïòîðû ìîæíî îáúÿñíèòü äîñòîâåðíî çíà÷èìîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ãëèêåìèè íàòîùàê, ïóòåì ñíèæåíèÿ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè. Òàêèì îáðàçîì, ìû ìîæåì ãîâîðèòü î ïîëîæèòåëüíîì ãèïîëèïèäåìè÷åñêîì è ìåòàáîëè÷åñêîì äåéñòâèè ïðåïàðàòà, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ïîäòâåðæäàåò äàííûå èññëåäîâàíèÿ LIFE, è ïîçâîëÿåò, øèðîêî èñïîëüçîâàòü äàííóþ ãðóïïó ïðåïàðàòîâ, íå áîÿñü âîçíèêíîâåíèÿ íîâûõ ñëó÷àåâ ÑÄ 2 òèïà èëè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà. Òàáëèöà 2. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé êàðäèîâàñêóëÿðíûõ òåñòîâ ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ 2-ãî òèïà ïîä âëèÿíèåì ëå÷åíèÿ ÈÐÁÅÒÀÍîì Âåëè÷èíà ïîêàçàòåëÿ (̱ì) â ãðóïïå, â áàëëàõ Íîðìà (0 áàëëîâ) Äî ëå÷åíèÿ 6 6 18 Ïîñëå ëå÷åíèÿ 11 12 7 Äî ëå÷åíèÿ 10 9 11 Ïîñëå ëå÷åíèÿ 13 13 4 òåñò Øåëîíãà Äî ëå÷åíèÿ (îðòîñòàòè÷åñ êàÿ ïðîáà) Ïîñëå ëå÷åíèÿ 25 5 0 28 2 0 Äî ëå÷åíèÿ 8 0 22 Ïîñëå ëå÷åíèÿ 8 15 7 ïðîáà ñ Äî ëå÷åíèÿ èçîìåòðè÷åñêî é íàãðóçêîé Ïîñëå ëå÷åíèÿ 10 11 9 10 12 8 Âåëè÷èíà ïîêàçàòåëÿ (̱ì) â ãðóïïå èçìåíåíèå ×ÑÑ ïðè ìåäëåííîì ãëóáîêîì äûõàíèè, êîë-âî ÷åë. òåñò Âàëüñàëüâû òåñò 30:15 Ïîãðàíè÷íîå Ïàòîëîãè÷åñêî çíà÷åíèå å çíà÷åíèå (1 áàëë) (2 áàëëà) Êàê âèäíî èç òàáë. 2 ó ïàöèåíòîâ ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì ïðè ïðîâåäåíèè èçìåðåíèÿ ×ÑÑ ïðè ìåäëåííîì ãëóáîêîì äûõàíèè (6 â îäíó ìèíóòó), íàáëþäàåìîå â íîðìå óñêîðåíèå ×ÑÑ íà âäîõå è óðåæåíèå íà âûäîõå èñ÷åçàåò ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ íåäîñòàòî÷íîñòè ïàðàñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ñåðäöà, ÷òî íàáëþäàëîñü ó 18 èç 30 ïàöèåíòîâ äî ëå÷åíèÿ. Ðàçíèöà ìåæäó ìèíèìàëüíîé è ìàêñèìàëüíîé ×ÑÑ â 10 óäàðîâ è ìåíåå ñâèäåòåëüñòâóåò î íàðóøåíèè ïàðàñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ñåðäöà (N >15). Ó 11 ïàöèåíòîâ áûëè îáíàðóæåíû ïàòîëîãè÷åñêèå çíà÷åíèÿ ïðè ïðîâåäåíèè òåñòà Âàëüñàëüâû, êîòîðûé íàì òàêæå ãîâîðèò î ïîðàæåíèè ïàðàñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè è íàëè÷èè êàðäèàëüíîé íåéðîïàòèè ñåðäöà. Ïàòîëîãè÷åñêèì ñ÷èòàåòñÿ åñëè îòíîøåíèå âåëè÷èíû ìàêñèìàëüíîãî RR èíòåðâàëà â ïåðâûå 20 ñ. ïîñëå ïðîáû ê ìèíèìàëüíîìó èíòåðâàëó R-R âî âðåìÿ ïðîáû ìåíåå 1,3. Ïðè ïîâûøåíèè âíóòðèëåãî÷íîãî äàâëåíèÿ â íîðìå ×ÑÑ óâåëè÷èâàåòñÿ ñ ïîñëåäóþùåé êîìïåíñàòîðíîé áðàäèêàðäèåé. Ïðè íàðóøåíèè ïàðàñèìïàòè÷åñêîé ðåãóëÿöèè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè ýòîò ôåíîìåí âûïàäàåò. Ïðîâåäåíèå Òåñòà Øåëîíãà (îðòîñòàòè÷åñêîé ïðîáû), êîòîðûé ãîâîðèò íàì î ïîðàæåíèè ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, êîãäà ðàçíèöà ìåæäó ÀÄ â ïîëîæåíèè ëåæà è ñòîÿ ñîñòàâëÿåò áîëåå 30 ìì.ðò.ñò., íå ïîêàçàë ïàòîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé äî ëå÷åíèÿ ó íàøèõ ïàöèåíòîâ. Ó 5 ïàöèåíòîâ áûëè îïðåäåëåíû ïîãðàíè÷íûå çíà÷åíèÿ è ó 25 íîðìàëüíûå. Íî ïî äàííûì òåñòà 30:15. îñíîâàíûé íà ó÷àùåíèè ×ÑÑ ïðè âñòàâàíèè ñ ìàêñèìàëüíûì çíà÷åíèåì ê 15 óäàðó ñ ïîñëåäóþùèì óðåæåíèåì ðèòìà ñ ìèíèìàëüíûì çíà÷åíèåì ê 30 óäàðó ó 22 ïàöèåíòîâ äî ëå÷åíèÿ áûëî îáíàðóæåíî ïàòîëîãè÷åñêîå çíà÷åíèå. Îòíîøåíèå 15-ãî R-R èíòåðâàëà ê 30-ìó ñ ìîìåíòà íà÷àëà âñòàâàíèÿ ïðè îðòîïðîáå íèæå 1,2 ÿâëÿåòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì ÊÀÍ (N >1,35). Ó 9 áîëüíûõ òàêæå áûëî îïðåäåëåíî ïîðàæåíèå ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ïðè ïðîâåäåíèè ïðîáû ñ èçîìåòðè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ïðè ñæàòèè äèíàìîìåòðà â òå÷åíèå 3 ìèí äî 1/3 ìàêñèìàëüíîé ñèëû ðóêè îòìå÷àåòñÿ ïîäúåì ÄÀÄ. Ïîâûøåíèå ÄÀÄ ìåíåå ÷åì íà 10 ìì ðò. ñò. ãîâîðèò î ÊÀÍ (êàðäèàëüíîé àâòîíîìíîé íåéðîïàòèè) ñ íåäîñòàòî÷íîé ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèåé (N >15 ìì ðò. ñò.). Òàêèì îáðàçîì, ïðîâåäÿ àíàëèç êàðäèîâàñêóëÿðíûõ ïðîá ìû ìîæåì óòâåðæäàòü, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì ïðîèñõîäèò ïîðàæåíèå êàê ñèìïàòè÷åñêîé, òàê è ïàðàñèìïàòè÷åñêîé ðåãóëÿöèè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè. Íî îòäåëüíî ïðîâåäåííûå òåñòû íå ìîãóò íàì ãîâîðèòü î íàëè÷èè ÊÀÍ. Ïðè îáùåé îöåíêå âñåõ ðåçóëüòàòîâ ó 15 ïàöèåíòîâ èç 30 áûëî äèàãíîñòèðîâàíî ÊÀÍ äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ, ò.å. ñóììà ïî âñåì òåñòàì áûëà âûøå 6 áàëëîâ. Ïîñëå ïðîâåäåííîãî êóðñà ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòîì ÈÐÁÅÒÀÍ â äîçå 300 ìã, íà ôîíå íîðìàëèçàöèè ÀÄ, îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå ïðîÿâëåíèÿ ÊÀÍ (êàðäèàëüíîé àâòîíîìíîé íåéðîïàòèè). Òàê ïàòîëîãè÷åñêèå çíà÷åíèÿ áûëè âûÿâëåíû ó 7 ïàöèåíòîâ ïðè ïðîâåäåíèè èçìåðåíèÿ ×ÑÑ ïðè ìåäëåííîì ãëóáîêîì äûõàíèè; ó 4 ïàöèåíòîâ - ïðè ïðîâåäåíèè ïðîáû Âàëüñàëüâû; ó 7 ïàöèåíòîâ - íà ïðîáå 30:15. Òàêèì îáðàçîì, ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ, áûëî îïðåäåëåíî ÊÀÍ ó 3 ïàöèåíòîâ. Íå áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî ïîáî÷íûõ äåéñòâèé íà ôîíå ïðèåìà èçó÷àåìîãî ïðåïàðàòà.  çàêëþ÷åíèå ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî äàííûé ïðåïàðàò ïîìèìî äîêàçàííîãî ãèïîòåíçèâíîãî è ðåíîïðîòåêòîðíîãî äåéñòâèÿ, îáëàäàåò ãèïîëèïèäåìè÷åñêèì äåéñòâèåì, óìåíüøàÿ óðîâåíü òðèãëèöåðèäîâ íà 19,14% è ïîëîæèòåëüíûì ìåòàáîëè÷åñêèì äåéñòâèåì çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, ïóòåì âëèÿíèÿ íà PPAR-ðåöåïòîðû. Äîñòîâåðíî óìåíüøàåò ïðîÿâëåíèÿ äèàáåòè÷åñêîé íåéðîïàòèèè, à èìåííî êàðäèàëüíîé àâòîíîìíîé íåéðîïàòèè ñåðäöà, è ñíèæåíèÿ ðèñêà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî - ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì. Ëèòåðàòóðà. 1. Report and Recommendationis of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy//Diabetes.-1988/-¹-1000. 2. Êîòîâ Ñ.Â. è ñîàâò., Äèàáåòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ, Ì., 2000, 39 ñòð. 3. Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: Prognosis, diagnosis and treatment. Diabetes Metab Rev 1994;10:339-83. 4. Fuller JH and the EURODIAB 1DDM Study Group. Blood pressure response to standing in the diagnosis of autonomic neuropathy: the EURODIAB IDDM Complications Study. Arch Physiol Biochem 2001;109:215-22. 5. Jermendy G. The effectiveness of Milgamma in treatment of diabetic polyneuropathy. Medicuc Universalis 1995; 217-220. 15. 6. Monteagudo PT, Moises VA, Kohlman OJ, Ribeiro AB, Lima VC, Zanella MT. Influence of autonomic neuropathy upon left ventricular dysfunction in insulindependent diabetic patients. Clin Cardiol 2000; 23:371-5. 7. Rtossing P, Breum L, Major-Peder sen A, Sato A, Winding H et al. Prolonged QTc interval predicts mortality in patients with type 1 diabetes mellitus. Dibetic Med 2001;18:199-205. 8. Willenheimer RB, Erhardt LR. Nilsson H, Lilja B, Juul-Moller S, Sundkvist G. Parasympathetic neuropathy associated with left ventricular diastolic dysfunction in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Scand Cardiovasc -J 1998;32:17-22. 9. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. Journal of Hypertension 2003, 21:1011-1053 10. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S., et al, for the LIFE Study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet. 2002; 359:995-1003 11. Lithell H., Hansson L., Skoog I., et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens. 2003; 21:875-886 12. Viberti G., Wheeldon N.M. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure-independent effect. Circulation 2002; 106:672-78 13. Palmer, AJ and Annemans, L and Roze, S and Lamotte, M and Rodby, RA and Bilous, RW, An economic evaluation of the Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) in a UK setting, Journal of Human Hypertension, 18, (10) pp. 733-738. ISSN 0950-9240 (2004) 14. Kehoe PG, Wilcock GK. Is inhibition of the renin-angiotensin system a new treatment option for Alzheimer's disease? Lancet Neurol 2007; 6: 373-8 [CrossRef] [Medline]. 15. Launer LJ, Petrovitch H, Ross GW et al. AD brain pathology: vascular origins? Results from the HAAS autopsy study. Neurobiol 2008: 1587- 90 [CrossRef] [Medline]. 16. Duron E, Rigaud A-S, Lenoir H et al. Effects of antihypertensive therapy on cognitive decline in Alzheimer's disease. J Hypertens 2008; 26: S474. Abstract PS33/THU/37. 17. Li NC, Lee A, Whitmer RA et al. Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospective cohort analysis. BMJ340, B5465 2010. [CrossRef] [Medline]. 18. Davies NM et al Associations of Anti-Hypertensive Treatments with Alzheimer's Disease, Vascular Dementia, and Other Dementhias. J Alzheimers Dis 2011; 26: 699-708. 19. Top C., Cingozbay B.Y., Terekeci H. et al. The effects of valsartan on insulin sensitivity in patients with primary hypertension. J Int Med Res 2002; 30:15-20 20. Elliott W.J., Meyer P.M. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. 2007; 369:201-207