Эндометриоз - isurgery.com.ua

Анатомические особенности
хирургии малого таза.
Использование методов лучевой
диагностики в выявлении и
лечении эндометриоза
д.м.н. Костылев М.В.
Отдел лучевой и функциональной диагностики
ДУ «Национальный институт хирургии и
трансплантологии им.А.А.Шалимова НАМНУ
Топографическая анатомия
органов женского таза
I - маточная труба;
2 - яичник;
3 - матка;
4 - прямая кишка;
5 - задний свод влагалища;
6 - передний свод влагалища;
7 - вход во влагалище;
8 - мочеиспускательный канал;
9 - клитор;
10 - лобковое сочленение;
II - мочевой пузырь
( Кованов В.В. и соавт., 1987)
Топографическая анатомия
органов женского таза
(Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 2005)
1 - брюшинный этаж,
2 - подбрюшинный этаж,
3 - подкожный этаж
Фасции и клетчаточные
пространства таза:
1 - околопрямокишечное клетчаточное
пространство,
2 - околоматочное клетчаточное пространство,
3 - предпузырное клетчаточное пространство,
4 - боковое клетчаточное пространство,
5 - париетальный листок внутритазовой фасции,
6 - висцеральный листок внутритазовой фасции,
7 - брюшнопромежностный апоневроз
Трудности топической
диагностики патологических
процессов в тазу



сосредоточение в
сравнительно
небольшой
области органов
различных систем;
множество
фасциальных
образований;
обилие
клетчаточных
пространств
Особенности оперативной
хирургии малого таза
Наличие прочной
костной основы и
ограниченной
поверхности
мягких тканей
значительно
уменьшают
возможность
осуществления
широких
оперативных
доступов
УЗИ органов малого таза в
диагностике эндометриоза



безопасность
доступность
информативность
Эхографические признаки
эндометриоза
(Демидов В.Н. и соавт., 1996)

Внутренний эндометриоз-I
(Толщина матки 4,6±0,6 см; различие толщины стенок 0,3±0,2 см; гипоэхогенная зона
вокруг эндометрия; гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя;
неравномерность толщины базального слоя; зазубренность или изрезанность
базального слоя; в миометрии у базального слоя гиперэхогенные участки до 0.3 см)

Внутренний эндометриоз-II
(Толщина матки 5,1±0,7 см; различие толщины стенок 0,8±0,3 см; в миометрии у
базального слоя зона повышенной эхогенности различной толщины; наличие в зоне
повышенной эхогенности анэхогенных включений 0.2-1.1 см, иногда содержащих
взвесь)

Внутренний эндометриоз-III
(Толщина матки 6,0±1,2 см; различие толщины стенок 2.0±1,2 см; в миометрии
гиперэхогенная зона более чем на половину толщины стенки; наличие в
гиперэхогенной зоне анэхогенных включений 0.2-0,6 см, иногда содержащих взвесь;
признак вертикальных полос; снижение звукопроводимости)

Узловая форма ВЭ
(Гиперэхогенная зона 1,5-5,4 см округлой или овальной формы с ровными и нечеткими
контурами; наличие в ней анэхогенных включений 0,2-3,0 см иногда содержащих
взвесь; снижение звукопроводимости в узле; признак вертикальных полос)

Очаговая форма ВЭ
(Гиперэхогенная неоднородная зона неправильной формы с нечеткими и неровными
контурами; наличие в ней анэхогенных включений 0,2-3,0 см иногда содержащих
взвесь)
УЗИ органов малого таза в
диагностике эндометриоза



безопасность
доступность ?
информативность ?
УЗИ органов малого таза в
диагностике эндометриоза
Трансвагинальное
исследование, выполненное на
современном оборудовании, не
позволило выявить поражение
собственной связки яичника,
крестцово-маточных связок.
Эндометриоз
и его локализация
•
•
•
•
•
•
•
•
матка
яичники
маточные трубы
брюшина
мочевой пузырь
мочеточники
кишечник
другие органы
Ограничения диагностических
возможностей УЗИ при эндометриозе





спаечный процесс;
оценка глубины инвазии
эндометриоидных узлов кишечника
дифференциация эндометриомам и
тубовариальных абсцессов;
дифференциация лейомиоам и
узловатых форм аденомиоза;
глубинные инвазии.
МРТ органов малого таза
неинвазивность
превосходная визуализация органов
малого таза в разных плоскостях
высокая информативность
МРТ при эндометриозе





1-эндометриоз яичников
( эндометриома- киста с
наличием кровяного
компонента);
2- эндометриоз
ретроцервикального
канала;
3- эндометриоз
кишечника;
4-эндометриозное
поражение мочевого
пузыря;
5- эндометриозное
поражение брюшины.
МРТ при эндометриозе:
показания
•
•
•
•
•
Сложности в точной диагностике патологического процесса
после проведения всего комплекса традиционных клиникодиагностических исследований, включая данные УЗИ,
внутривенную урографию, ирригоскопию, колоноскопию,
ректороманоскопию.
Существенные противоречия клинической картины
заболевания и полученных с помощью традиционного
комплекса методов исследования данных.
Распространённые формы эндометриоза, особенно у ранее
оперированных пациентов при наличии выраженного
спаечного процесса.
Неопластические заболевания органов малого таза для
оценки характера процесса, его распространённости,
вовлечения магистральных сосудов, смежных органов и
определения метастазирования опухолей.
Подозрение на вовлечение в процесс мочевыводящих путей и
кишечника.
МРТ при эндометриозе
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Наличие крупных ферромагнитных имплантатов и/или
трансплантатов.
Наличие искусственных водителей ритма сердца и
вживлённые электронные системы подачи лекарственных
препаратов.
Клаустрофобия.
ПОДГОТОВКА
За 2-3 дня до предполагаемого исследования - легкая диета.
Накануне – очистительная клизма.
За 2 часа до исследования 80мг гидрохлорида дротаверина
МРТ при эндометриозе:
ПРОТОКОЛ
•
•
•
МРТ туннельного типа с напряженностью магнитного поля 1,5 Т с
получением T2ВИ с толщиной среза не более 4 мм и Т1ВИ как с
подавлением жира, так и без него
Оценка сагиттальных, аксиальных и корональных изображений
Зоны интереса – матка и прилежащая к ней клетчатка, яичники, трубы,
мочевой пузырь, брюшина.
КРИТЕРИИ
1. Края, размеры и симметрия матки
2. Максимальная толщина переходно-соединительной зоны более 10 мм
и/или наличие относительно гомогенных очагов в миометрии с низкой
интенсивностью сигнала
3. Величина соотношения толщины переходно-соединительной зоны к
толщине миометрия на соответствующем уровне
4. Наличие гиперинтенсивных (ярких) в режиме Т1ВИ и гипоинтенсивных
(темных) очагов в режиме Т2ВИ в миометрии,
Аденомиоз
Увеличение размеров
матки; асимметричное
утолщение ее стенок;
утолщение
переходносоединительной
зоны и усиление степени
неоднородности ее
структуры; увеличение
количества и
протяжённости очагов
миометрия с гетерогенным
МР сигналом;
формирование кистозных
полостей более 0,3 см,
иногда с геморрагическим
содержимым на всех
уровнях биодеградации
гемоглобина; снижение
дифференциации маточной
стенки.
Аденомиоз

A: Трансвагинальная сонограмма демонстрирует
аномальное утолщение миометрия. B: Резкое
утолщение переходно-соединительной зоны на
сагиттальной T2WI МР томограмме C: Та же
пациентка, корональное T2WI изображение.
Аденомиоз
A: Сагиттальная T2WI МР томограмма с увеличением толщины переходносоединительной зоны до 12 мм и аномальные сигналы железистого
эпителия в строме миометрия. В: На сагиттальной томограмме также
визуализируются овариальные кисты с обеих сторон.
Ретровагинальный
эндометриоз
Наличие в ректовагинальной
клетчатке узлов, инфильтратов
без чётких границ различных
размеров; отсутствие чётких
границ между стенкой кишки и
задней стенкой шейки матки;
Неровные контуры и
неоднородность структуры
образований; наличие
гетерогенных включений и
кистозных полостей;
сопутствующий рубцовоспаечный
процесс органов, клетчатки и
крестцовоматочных связок.
Эндометриомы
А
C
В
D
E: муцинозная цистаденома
правого яичника
А-В: сагиттальное T2ВИ и
Т1ВИ кисты правого
яичника
С-D: корональное
изображения кисты левого
яичника в тех же
E режимахтот же срез в
режиме
Эндометриоз
передней брюшной стенки
Эндометриоз
с инфильтрацией прямой кишки и
мочевого пузыря
Сагиттальные Т2ВИ, демонстрирующие инфильтрацию
эндометриоза а прямую кишку (красная стрелка) и мочевой
пузырь (голубая стрелка)
Эндометриоз –
междисциплинарная проблема
Гинеколог
Уролог
Хирург
Колопроктолог
Психолог
Гастроэнтеролог
Радиолог