Несахарный диабет 2

Несахарный диабет
Разбор клинического случая
Определение понятия
• Несахарный диабет – заболевание,
обусловленное абсолютной (выпадение
секреции антидиуретического гормона
гипоталамусом) или относительной
недостаточностью АДГ (нечувствительность
к нему эпителия почечных канальцев)
Немного физиологии
Несахарный диабет
роль АДГ
Несахарный диабет
роль АДГ
Несахарный диабет
роль АДГ
Факторы, влияющие на секрецию АДГ
стимулирующие
подавляющие
Тошнота
Норадреналин
Жажда
Алкоголь
Гипогликемия
Предсердный Na-уретический гормон
Стресс (болевой, эмоциональный)
ГК
Физическая нагрузка
Флуфеназин
РААС
Галоперидол
Ацетилхолин
дипразин
Никотин
Апоморфин, морфин
Ангиотензин
Гистамин
Брадикинин
Адреналин
Инсулин
Несахарный диабет
патогенез
Классификация несахарного диабета
Формы несахарного диабета
характеристика
центральный
Нарушение синтеза, транспорта или
осморегулируемой секреции АДГ
почечный
Резистентность почек к действию АДГ
Первичная полидипсия
Психогенная-компульсивное (маниакальное)
потребление жидкости с физиологическим
подавлением секреции АДГ
Дипсогенная- снижение порога чувствительности
осморецепторов для жажды
гестагенный
Повышенное разрушение эндогенного АДГ
ферментом плаценты аргининаминопептидазой
функциональный
У детей до года, повышение активности
фосфодиэстеразы 5 типа, приводящее к быстрой
деактивации рецептора к АДГ
ятрогенный
Бесконтрольный прием диуретиков, прием
препаратов, нарушающих действие АДГ.
Классификация и этиология ЦНД
Форма ЦНД
первичный
тип
этиология
наследственный
Аутосомно-доминантный
Аутосомно- рецессивный
Синдром Вольфрама
Нарушение развития мозга
Септо-оптическая
дисплазия
микроцефалия
идиопатический
вторичный
травматический
ЧМТ, после операции
(транскраниальной,
трансфеноидальной)
опухолевый
Макроаденома гипофиза,
метастазы в гипофиз
воспалительный
Саркоидоз, инфекции,
менингит, энцефалит,
синдром Гийена-Барре
сосудистый
Аневризма, инфаркт,
синдром Шиена
клиника
• Жажда (полидипсия, количество выпиваемой жидкости
колеблется от 3 до 10 литров),
• Обильное, учащенное мочеиспускание (полиурия), ночное
мочеиспускание (никтурия),
• Общая дегидратация (сухость кожи, СО, уменьшение
слюно- и потоотделения), при неадекватности восполнения
потерь жидкости наступает резко выраженная
дегидратация, проявляющаяся общей слабостью,
головными болями, тошнотой, рвотой, лихорадкой,
судорогами, тахикардией,
• ЖК-проявления: постоянная перегрузка водой приводит к
растяжению желудка, дегидратация может приводить к
снижению секреторной функции,
• При наличии патологии гипоталамо-гипофизарной области
могут наблюдаться симптомы, связанные с вторичным
дефицитом гормонов передней доли гипофиза
Диагностика несахарного диабета
Основные этапы диагностики
• 1 этап: подтверждение наличия
гипотонической полиурии ( проба Зимницкого,
сбор суточной мочи, биохимический анализ крови );
• 2 этап: функциональные пробы ( проба с
сухоедением, десмопрессиновый тест);
• 3 этап: активный поиск причин, вызвавших
заболевание (визуализация структур головного
мозга, метод выбора МРТ)
Протокол пробы с сухоедением
• Фаза дегидратации
• 1. Взять кровь на осмоляльность и натрий;
• 2. Собрать мочу для определения объема и
осмоляльности;
• 3. Взвесить больного;
• 4. Измерить АД и пульс;
В дальнейшем через 1 или 2 часа в зависимости от
состояния больного повторять пункты 1-4.
Проведение пробы при наличии гипернатриемии
противопоказано.
На пробе:
Больному не разрешается пить, пища не должна
содержать много воды и легко усвояемые
углеводы ( предпочтительно вареные яйца, зерновой
хлеб, нежирные сорта мяса, рыбы);
Проба прекращается при:
1.
2.
3.
4.
Потере более 5% массы тела
Невыносимой жажде
Объективно тяжелом состоянии пациента
Повышении натрия и осмоляльности крови выше
границ нормы
Тест с десмопрессином
Тест проводится для дифференциальной
диагностики центрального и нефрогенного
несахарного диабета. В его основе проверка
чувствительности пациента к действию
десмопрессина, то есть сохранение функциональной
активности V2 рецепторов.
Тест проводится сразу после окончания
пробы с сухоедением, когда достигнут
максимум возможности секреции/действия
эндогенного АВП.
Протокол теста с десмопрессином
• 1. Попросить больного полностью
опорожнить мочевой пузырь;
• 2. Ввести 2 мкг десмопрессина в/м или п/к,
или 10 мкг интраназально, или 0,1 мг
таблетированного десмопрессина под язык
до полного рассасывания;
• 3. Пациенту разрешается есть и пить ( объем
выпиваемой жидкости не должен превышать 1,5 кратного
обьема выделенной мочи во время фазы дегидратации);
• 4. Через 2 и 4 часа собрать мочу для
определения объема и осмоляльности;
Таблица1. Интерпретация результатов пробы
с сухоедением и десмопрессинового теста.
Осмоляльность мочи ( мОсм/кг)
Диагноз
После
дегидратации
После
десмопрессина
> 750
> 750
Норма
ПП
< 300
> 750
ЦНД
< 300
< 300
ННД
< 750
Частичный ЦНД
Частичный ННД
ПП
300-750
Диагностическое лечение низкими
дозами десмопрессина
Применяется при дифференциальной
диагностике частичных форм несахарного
диабета и первичной полидипсии,
сопровождающейся умеренным снижением
концентрационной функции почек.
Десмопрессин назначается в низких дозах 0.1
мг 2-3 раза в сутки перорально или 10 мкг в
сутки интраназально в течение 5-7 дней.
Таблица2. Интерпретация результатов
диагностического лечения низкими дозами
десмопрессина.
Симптомы
Вес
Осмоляльность мочи
Осмоляльность крови
Диагноз
улучшение
↑
↑↑
без изменений
или немного↓
ЦНД
без изменений
без изменений
без изменений
без изменений
ННД
минимальные
изменения,
возникновение
отечности
↑↑
↑↑
↓↓
ПП
Магнитно-резонансная томография
• В норме у здоровых людей в гипофизе четко
различаются передняя и задняя доли, при
этом задняя доля имеет гиперинтенсивный
сигнал на Т1-изображениях, что связывают с
наличием в ней богатых фосфолипидами
секреторных гранул, содержащих АВП.
• При ЦНД интенсивность характерного сигнала
от нейрогипофиза, как правило, отсутствует в
результате нарушения синтеза, транспорта и
хранения нейросекреторных гранул.
Лечение
Основная цель лечения десмопрессиномподбор минимально эффективной дозы
препарата для купирования избыточной
жажды и полиурии.
Не следует рассматривать целью лечения
обязательное повышение относительной
плотности мочи.
Таблица3. Сравнительная характеристика
препаратов десмопрессина.
Адиуретин
Минирин
Минирин
подьязычный
Пресайнекс
форма выпуска
капли
назальные
таблетки
таблетки
подъязычные
спрей
назальный
дозировка
0,1 мг в 1 мл
объем 5 мл
0,1 мг и 0,2 мг
30 таб.
60, 120 и 140
мкг 30 таб.
10 мкг/доза
60 доз в
флаконе
начало
действия
30-60 мин
1-2 часа
15-45 мин
15-30 мин
длительность
действия
8-12 часов
8-12 часов
8-12 часов
8-24 часа
ограничения в
применении
раздражение,
отёк или
атрофия
слизистой
носовых путей
низкая
биодоступность
при приеме с
пищей и
патологии ЖКТ.
-
заболевания
сопровождаю
щиеся отёком
слизистой носа
лечение
Десмопрессин является структурным аналогом аргинин-вазопрессина человека,
различие состоит в дезаминировании цистеина и замещении L-аргинина Д-аргинином,
что ведет к значительному продлению периода действия и полному отсутствию
сосудосуживающего эффекта.
Десмопрессин увеличивает проницаемость эпителия дистальных отделов извитых
канальцев и повышает реабсорбцию воды, что приводит к уменьшению объема
выделяемой мочи, повышению осмолярности мочи и снижению осмолярности
плазмы, снижению частоты мочеиспускания.
Противопоказания: повышенная чувствительность к десмопрессину, психогенная
полидипсия, СН, другие состояния, требующие назначения диуретиков,
гипонатриемия, ПН (клиренс креатинина менее 50мл/мин), детский возраст до 6 лет,
синдром неадекватной выработки АДГ.
Побочные эффекты: при лечении без ограничения приема жидкости возникает ее
задержка и/или гипонатриемия, с развитием следующих симптомов головная боль,
головокружение, тошнота, рвота, сухость во рту, отеки, судороги.
Форма выпуска:
таблетки
Таблетки подъязычные
0,1 мг
60 мкг
0,2 мг
120 мкг
0,4 мг
240 мкг
Лечение
При ЦНД терапия
десмопрессином назначается
пациентам в начальной дозе:
Для обычных таблеток
Минирин: 0,1 мг 2-3 раза в сутки
внутрь за 30-40 минут до еды
(или через 2 часа после еды);
Для подьязычных таблеток
Минирин Мелт: по 60 мкг 2-3
раза под язык до полного
рассасывания
Для интраназального спрея: по
10 мкг 2 раза в сутки.
Лечение нефрогенной формы
Гидрохлортиазид в дозах
25-50 мг в сутки,
Ибупрофен в дозах 600-800
мг в сутки,
Индометацин в дозах 2575 мг в сутки
Лечение первичной полидипсии:
• Психотерапия
• Психотропные лекарства
• Прерывистый режим применения
десмопрессина
Клинический случай
• Пациент К, 42 лет
Жалобы
•
•
•
•
жажда: выпивает до 4.5 литров воды;
частые мочеиспускания, никтурия ежечасно;
шум в голове, головные боли
приступы сердцебиения при незначительной
физической нагрузке и в покое;
• приступы жара, потливости;
• эмоциональная лабильность;
• "стянутость" икроножных мышц, "ломота" в
мышцах
Анамнез заболевания
• Дебют заболевания с июля 2014г после перенесенного
клещевого энцефалита с появления следующих
симптомов: выраженная жажда, учащенное
мочеиспускание, тахикардия с тенденцией к
гипотонии, обследован: проведено МРТ ГМ от
22.08.2014г: Гипофиз увеличен в размерах,
шаровидной формы 1.8*1.8*2.0см, соотношение долей
не нарушено, нейрогипофиз четко не
дифференцируется. УЗИ ЩЖ от 22.08.2014г: объем 32.04 см3, в правой доле несколько гипоэхогенных
узлов с четкими контурами размером 0.3-0.4см,
диффузные изменения в обеих долях, ТТГ от
29.08.2014г - 0.087мЕд/л,
• АГ в течение 4 лет с мах повышением АД 160/100 мм.
рт.ст., принимал престариум А, конкор эпизодически,
адаптирован 130/80 мм рт.ст. Но в последнее время
имеется склонность к гипотонии, без приема ЛС
Объективный статус
• Общее состояние, средней степени тяжести, обусловленное
инсипидарным синдромом. Сознание: ясное. Питание повышенное по
абдоминальному типу. Рост 180см, вес 95кг. ИМТ 29кг/м2. Кожные
покровы бледные, сухие.
• Дыхательная система: аускультативно дыхание над всеми легочными
полями везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту.
• Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритмичные,
шумов нет. ЧСС=Ps=88 в мин, АД=105/80,
• Желудочно-кишечный тракт: Язык суховатый, чистый. Живот мягкий,
безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги.
• Мочевыделительная система: Поясничная область визуально не
изменена. Симптом поколачивания отрицательный с 2-х сторон. Почки не
пальпируются.
• Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена до I ст.
Консистенция щитовидной железы: эластичная. Узловые образования не
определяются. Глазные симптомы отрицательные.
Данные дополнительного обследования
09.09.2014 Общая биохимия
Общий белок=68 г/л (65-85); Мочевина=4.4 ммоль/л (2.1-7.1); Креатинин=78
мкмоль/л (80-115); Калий=4.6 ммоль/л (3.6-6.1); Натрий=144 ммоль/л (136145);
09.09.2014 Углеводный обмен (2 пробы (8.00,10.00) без нагрузки глюкозой)
Содержание глюкозы натощах=4.6 ммоль/л; Глюкоза через 2 часа=4
ммоль/л;
09.09.2014 Углеводный обмен-экспресс
Содержание глюкозы (18.00)=5.7 ммоль/л; Содержание глюкозы (22.00)=5.9
ммоль/л;
Данные дополнительного
обследования
• 09.09.2014 Осмолярность крови-экспресс
осмолярность крови=320 мосмоль/кг;
09.09.2014 Осмолярность мочи- экспресс
Осмолярность мочи=191 мосмоль/кг;
• ЭКГ, 09.09.2014: Ритм - синусовый ЧСС - 85 в 1
мин. Электрическая ось сердца горизонтальная. Умеренные изменения
миокарда левого желудочка.
11.09.2014 проба с сухоедением и
десмопрессином
• Пациенту проводилась проба с сухоедением,
на момент начала пробы были определены
следующие параметры: осмолярность крови,
уровень натрия, осмолярность мочи, вес, АД,
пульс
• Каждые 2 часа у пациента отслеживались
данные параметры
• В 16 часов проведена проба с
десмопрессином (0,1 мг под язык) с
измерением через 2 и 4 часа осмолярности
мочи
11.09.2014 проба с сухоедением и
десмопрессином:
Осм плазмы
натрий
Осм мочи
вес
АД
Ps
306
141,7
216
93,1
110/70
76
308
133
232
93
120/70
84
318
134,8
241
92,4
120/80
86
312
143
300
91,7
125/80
96
десмопрессин
307
142,8
755
после приема таблетки десмопрессина осмолярность мочи возросла более, чем на
50% от первоначального измерения, превысила 750, что свидетельствует в пользу
центрального несахарного диабета.
Данные дополнительного обследования
11.09.2014 Гормоны
Т4 свободный=9.6 пмоль/л; ТТГ=0.087мЕд/л
11.09.2014 Гормоны
Кортизол=39.9 нмоль/л;
11.09.2014 Анализ мочи по Зимницкому : - Количество
мочи1: 610 - Удельный вес1: 1.005 - Количество мочи2:
360 - Удельный вес2: 1.005 - Количество мочи3: 630 Удельный вес3: 1.003 - Количество мочи4: 890 - Удельный
вес4: 1.002 - Количество мочи5: 970 - Удельный вес5:
1.001 - Количество мочи6: 1010 - Удельный вес6: 1.002 Количество мочи7: 860 - Удельный вес7: 1.001 Количество мочи8: 810 - Удельный вес8: 1.003
Данные дополнительного обследования
• 12.09.2014 Магнитно-резонансная компьютерная
томография с внутренним контрастным усилением
(одной области)
Со стороны собственно вещества головного мозга без
каких-либо видимых особенностей, МРТ-картина
кистозной аденомы гипофиза - размеры не менее
1,3х1,5х1,5 см, внутренняя структура представлена
преимущественно кистой с однородным коллоидным
содержимым Образование целиком располагается в
пределах турецкого седла (последнее несколько
увеличено). При введении контраста (Omniscan 20 mL)
отмечено накопление последнего остаточной тканью
гипофиза по периферии кисты; небольшая плюс-ткань
отмечена также в просвете кисты справа.
Диагноз
основной: Макроаденома гипофиза.
Гипопитуитаризм. Несахарный диабет
центрального генеза. Надпочечниковая
недостаточность, центрального генеза,
средней степени тяжести. Вторичный
гипотиреоз, манифестный.
сопутствующий: Диффузный зоб Icт. (по
ВОЗ). Гипертоническая болезнь IIст. ГЛЖ, риск
3.
лечение
• На фоне проведенного лечения (минирин,
0,1 мг Х 3р/с, преднизолон, 5 мг в сутки):
• 16.09.2014 Общая биохимия
Калий=4.3 ммоль/л (3.6-6.1); Натрий=137
ммоль/л (136-145);
• 16.09.2014 Осмолярность мочи- экспресс
Осмолярность мочи=600 мосмоль/кг;
рекомендации
• минирин 0.1мг*3р/д;
• преднизолон 5мг утром;
• L-тироксин 50 мкг, 1 р/с, утром
• Кровь на АКТГ, ФСГ, ЛГ, тестостерон.
Благодарим за внимание