Первичная аменорея

АМЕНОРЕЯ
Проф. В.В. Рыжков
Аменорея
• Частота-3,5% среди женщин
репродуктивного возраста
• В структуре нарушений менструальной
и генеративной функций- 10-15%
•Первичная аменорея- отсутствие
менструации в возрасте старше 16 лет
•Вторичная аменорея – отсутствие
менструации в течение 6 месяцев и
более после периода регулярных и
нерегулярных менструаций
Классификация аменореи
• Первичная аменорея с
задержкой полового
развития (пороки
развития гонаддисгенезии, синдром
тестикулярной
феминизации, нарушения
функции ГГС
функциональной и
органической природы)
•
1.
2.
3.
4.
5.
• Первичная аменорея без
задержки полового
развития (пороки
развития матки и
влагалища)
6.
Вторичная аменорея:
Психогенная (стрессаменорея)
Гипоталамическая форма
(аменорея на фоне потери
массы тела)
Гипоталамо-гипофизарная
форма (гиперпролактинемия,
гипогонадотропная аменорея,
синдром Шихана)
Надпочечниковая форма (АГС,
вирилизирующая опухоль
надпочечников)
Яичниковая форма (с-м
истощения яичников, с-м
рефрактерных яичников,
вирилизирующие опухоли
яичников, СКПЯ)
Маточная форма (с-м
Ашермана, специфический
ТБЦ-эндометрит)
Гиперпролактинемия
• Влияющий фактор:
• Основным пролактинингибирующим
фактором является дофамин
• Пролактинстимулирующие факторы:
эндогенные опиоиды (эндорфины,
энкефалины, динорфины); РГ ТТГ; ВИП
(вазоактивный интестинальный
пептид); серотонин
Регуляция функции молочной железы
Секреция
молока
Рост протоков
Кортизол
Инсулин
Пролактин
Пролактин
Эстрогены
Кортизол
Гормон роста
Развитие альвеол
Пролактин
Прогестерон
Эстрогены
Метаболические эффекты пролактина
• Снижает плотность костей, непосредственно и
•
•
•
опосредованно подавляя стероидогенез в
яичниках
Повышает активность В- клеток
поджелудочной железы, приводя к
инсулинорезистентности, следствием которой
являются метаболические нарушения
Снижает синтез половых
стероидосвязывающих глобулинов (ПССГ)
Повышает синтез андрогенов в надпочечниках
Патогенез гиперпролактинемии
• Анатомические причины:
• Функциональные причины:
• Опухоли гипофиза
• Стрессы
• Нейроинфекции
•
(пролактинома, ПРЛ-АКТГ
секретирующие аденомы
гипофиза)
Повреждения ножки
гипофиза в результате
травмы, или
хирургического
вмешательства,
воздействие радиации
•
(менингит, энцефалит)
Различные эндокринные
заболевания (гипотиреоз,
болезнь Кушингагиперкортицизм, с-м
Нельсонанадпочечниковая
недостаточность после
адреналэктомии,
акромегалия)
Патогенез гиперпролактинемии
Более редкие причины:
• Почечная недостаточность
• Эктопическая продукция ПРЛ при
бронхогенной карциноме,
гипернефроме
• Операции, травмы в области
грудной клетки
Патогенез гиперпролактинемии
Ятрогенные причины:
• Эстрогены, КОК
• Препараты, влияющие на секрецию и обмен
•
•
ДА- фенотиазины, галоперидол,
метоклопрамид, домперидон, пимозид,
сульпирид
Препараты, истощающие запасы ДА в ЦНСрезерпин, опиоиды, метилдофа, ингибиторы
моноаминооксидаз
Стимуляторы серотонинергической системыамфетамины, галлюциногены
Механизм нарушений репродуктивной функции
на фоне гиперпролактинемии
• В гипоталамусе под влиянием ПРЛ
уменьшается синтез и выделение ГнРГ и
соответственно ЛГ и ФСГ за счет снижения
чувствительности гипоталамуса к эстрогенам
• В яичниках ПРЛ тормозит
гонадотропинзависимый синтез стероидов,
снижает чувствительность яичников к
экзогенным гонадотропинам, снижает
секрецию прогестерона желтым телом
Классификация галактореи ВОЗ
• 1 степень- выделение молозива из
сосков при пальпации молочных
желез
• 2 степень- струйное выделение
молока при пальпации молочных
желез
• 3 степень- спонтанное выделение
молока
Клинико-диагностические критерии
гиперпролактинемии
• Функциональная гиперпролактиемия (нет изменений на Р-граммах
турецкого седла, ПРЛ до 2000 ме/л). Галакторея у 30% больных. У
80% имеют место сопутствующие гинекологические
заболевания:СПКЯ, воспалительные заболевания, эндометриоз.
Нарушения менструального цикла у 65% больных
• Микроаденома гипофиза обнаруживается при КТ (до 10мм), ПРЛ 250010000ме/л. Частота галактореи до 70%, нарушения менструальной
функции по типу олигоаменореи в 100% случаев.
• Макроаденома гипофиза обнаруживается на Р-граммах (увеличение
размеров, деформация, нарушение целостности контуров,
двухконтурное дно, признаки склерозирования). Уровень ПРЛ выше
5000ме/л. Аменорея и галакторея в 100% случаев.
• При пустом турецком седле изменений на Р-граммах нет, уровень ПРЛ
до 3000 ме/л. На КТ типичная картина пустого турецкого седла:
недостаточность диафрагмы, наличие спинномозговой жидкости в
седле, деформация гипофиза. Нарушения менструального цикла от
олигоменореи до аменореи с галактореей или без таковой.
Лечение различных форм гиперпролактинемии
• Консервативное лечение агонистами ДА только
при функциональной гиперпролактинемии и
возможно при микроаденоме.
• Парлодел начиная с ¼ таб (0,625мг) в день во
время еды, затем дозу увеличивают раз в 2 дня
на ½ таб (1,25 мг) и доводят до 3-4 таблеток
(7,5-10 мг).При микроаденоме доза препарата
может быть значительно увеличена (3-7 раз).
• Норпролак 0,075 мг/сут
• Достинекс (каберголин) препарат
пролонгированного действия- доза 1мг в
неделю.
ДМК – определение понятия
• ДМК- ациклические маточные
•
кровотечения длительностью более 7
дней после периода задержки более 1,5
месяцев
Термин «дисфункциональные»
подчеркивает отсутствие анатомической
патологии, которая может быть
причиной кровотечения.
Параметры нормального
менструального цикла
• Длительность кровотечения 3-7
дней
• Интервал между кровотечениями
21-35 дней
• Кровопотеря до 80 мл
НМЦ- терминология
• Олигоменорея-интервал между месячными
•
•
•
•
более 35 дней
Полименорея- интервал между месячными
менее 21 дня
Меноррагия- регулярные обильные
менструации длительностью более 7 дней
Метроррагия-нерегулярные маточные
кровотечения длительностью более 7 дней при
кровопотере более 80 мл
Аменорея- отсутствие месячных в течение 6
месяцев и более у женщин в возрасте 16-45
лет вне беременности и лактации.
ДМК- классификация
• Кровотечения в пубертатном
периоде (до 18 лет)
• Кровотечения в репродуктивном
возрасте (18-45 лет)
• Кровотечения в
перименопаузальном периоде (4552 года)
ДМК - классификация
•
Ановуляторные:
1. По типу персистенции
2.
3.
фолликула
По типу атрезии
фолликула
Синдром ЛНФ
• Овуляторные:
•
•
•
•
•
Недостаточность 1 фазы
Недостаточность 2 фазы
Недостаточность обеих
фаз
По типу персистенции
желтого тела
Кровотечения в период
овуляторного окна
ЮМК-алгоритм действий
Выраженная
анемия
Hb<85г/л
Ht<20%
Hb
Хирургический
гемостаз
Профилактика рецидива кровотечения
монофазными низкодозированными эстрогенгестагеновыми препаратами
ЮМК-алгоритм действий
При невыраженной анемии
Гормональный гемостаз
Профилактика рецидива кровотечения
ЮМК- важное напоминание!
• ЮМК- это кровотечение со
сгустками, анемизацией, длящееся
более 7 дней после периода
аменореи от 1,5 до 3 месяцев.
Проведение таким больным
симптоматической терапииврачебная ошибка!
ДМК репродуктивного периода-алгоритм действий
ДМК репродуктивного периода
Гемостаз путем лечебнодиагностического
выскабливания с последующей
гистероскопией
Профилактика рецидива
кровотечения. Восстановление
овуляторного цикла
ДМК перименопаузального периода-алгоритм действий
ДМК перименопаузального периода
Гистероскопия до и после выскабливания
Лечение в зависимости от полученного результата
ДМК перименопаузального периода-важное напоминание!
• Гормональный или какой-либо
другой консервативный гемостаз у
больных с ДМК
перименопаузального периода
является врачебной ошибкой!
Гиперплазия эндометрия
• ГЭ-морфологические изменения желез и
•
стромы эндометрия, обусловленные
абсолютной или относительной
гиперэстрогенией.
Риск развития аденокарциномы
эндометрия четко коррелирует с
наличием и выраженностью атипии в
клетках гиперплазированного
эндометрия!
Гистологическая классификация
ГП эндометрия (ВОЗ)
• Железистая гиперплазия (очаговая и
•
•
•
•
диффузная)
Железисто-кистозная гиперплазия (очаговая
и диффузная)
Железистые полипы
Фиброзные полипы –гормонально
независимые образования!
Атипическая гиперплазия или аденоматоз
(очаговый и диффузный). Аденоматозные
полипы.
Гормональное лечение при гиперпластических
процессах в эндометрии
• Группы препаратов:
• Агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов
•
•
•
•
•
(золадекс, декапептил).
Антигонадотропные и антиэстрогенные
препараты (даназол, неместран)
Эстроген-гестагеновые препараты (ригевидон,
силест)
Гестагены обычного и пролонгированного
действия (дюфастон, МПА, депостат, ОПК)
Антиэстрогенные препараты (тамоксифен)
Андрогены (тестостерон)
Хирургическое лечение ГЭ
• Аблация эндометрия с базальным слоем
при помощи лазерной и электроэнергии
при гистерорезектоскопии в
перименопаузальном периоде
• Гистерэктомия с придатками или без
них при рецидивирующей ЖКГ в
сочетании с миомой, аденомиозом и др.
Дисменорея у девушек
•
Определение понятия:
Термином дисменорея обозначают
широкий спектр нейро-вегетативных,
обменно-эндокринных, психических и
эмоциональных отклонений, ведущим
проявлением которых является болевой
синдром, обусловленный
патологическим накоплением накануне
менструации в эндометрии продуктов
деградации арахидоновой кислоты
(простагландинов, тромбоксанов,
лейкотриенов и монооксикислот),
усиливающих афферентацию
импульсов, раздражающих болевые
центры в ЦНС.
Дисменорея-классификация МКБ-10
• Первичная (функциональная дисменорея)
• Вторичная (приобретенная, органическая)
•
дисменорея
Дисменорея неуточненная
• Важно! Если у больной с первичной
дисменореей в процессе обследования
обнаруживают анатомические изменения со
стороны половых органов, то выставляют
диагноз вторичной дисменореи
Классификация по степени тяжести
• 0 степень- отсутствие в менструальные дни
•
•
•
болей, влияющих на повседневную активность
1 степень-слабовыраженные боли во время
менструации, редко приводящие к снижению
активности девушки
2 степень- активность снижена, но пропуск
занятий в школе редко, так как
обезболивающие средства дают эффект
3 степень-болевой синдром максимально
выражен, активность резко снижена,
анальгетики мало эффективны, наличие
вегетативных симптомов
Возможные причины вторичной дисменореи
• Наружный и внутренний эндометриоз
•
•
•
•
•
•
•
•
(аденомиоз)
Пороки развития матки и влагалища
Воспалительные заболевания половых органов
Миома матки
Опухоли придатков
Спаечный процесс в малом тазу
Стеноз шейки матки
Внутриматочная патология (полипы,
субмукозная миома, синехии, инородное тело)
Аномалии развития сосудов малого таза и
дефект заднего листка широкой связки матки
(с-м Аллена- Мастерса)
Дисменорея- клиника
• Болевой синдром
• Вегетативные расстройства (боли в сердце,
тахикардия, тревога, навязчивы страхи,
головные боли по типу мигрени, лабильность
АД, запоры, чувство жара, потливость,
слабость, тошнота, учащенное
мочеиспускание, отеки лица и конечностей,
снижение работоспособности, проявления
синдрома дисплазии соединительной ткани)
Дисменорея- лечение
• Диета
• ЛФК
• Антиоксиданты (вит. Е 200-400мг/сут)
• Соли магния (Магне-В6 1-2 таб. 3 р/д)
• НПВС (аспирин, индометацин, диклофенак,
•
•
ибупрофен, напроксен)
Гестагены (утрожестан, дюфастон во 2 фазу
16-25 д.ц.)
Низкодозированные КОК (логест, жанин,
линдинет с 1 по 21 д.ц.)
ИБУПРОФЕН – 400 мг
КЕТОН – 5 мг
АМИД – 0,1 мг
Состав Новигана
• ИБУПРОФЕН 400 мг - обладает
•
•
болеутоляющим,
противовоспалительным и
жаропонижающим действием
КЕТОН 5 мг - Оказывает прямое
миотропное действие на гладкую
мускулатуру внутренних органов
АМИД 0,1 мг - Оказывает расслабляющее
действие на гладкомышечные клетки
Ибупрофен
Кетон
Уровень
простогландинов
Прямое
миотропное
действие
МАТКА
Амид
Блокирует
холинорецепторы
1. Болеутоляющее
2. Спазмолитическое
3. Жаропонижающее
4. Противовоспалительное
Спастическая дисменорея
Почечная колика
Печеночная колика, дискинезия желчевыводящих путей
Спазмы различных отделов ЖКТ,
сопровождаемые болевым синдромом, тенезмы
Головная боль, в том числе мигрень
Любые другие боли,
связанные со спазмом гладкой мускулатуры
(в гинекологии)
1. Спастическая дисменорея
2. Предменструальный синдром
3. Болезненные овуляции
4. Предоперационная подготовка
5. Послеоперационный период
6. Болезненный рост интрамуральных
миоматозных узлов
7. Эндометриоз
ПРЕИМУЩЕСТВА
Оригинальный комбинированный спазмолитик,
в котором анальгин заменен на более безопасный
ибупрофен
Блокирует все уровни возникновения болей и колик
Действует быстро и продолжительно
Эффективен в гинекологической практике
Не вызывает привыкания и зависимости
Вместе со спазмом и болью устраняет воспаление и
лихорадку
Дисменорея- лечение
• При необходимости пациентку
следует госпитализировать
(подозрение на порок развития,
эндометриоз, миому,
воспалительный процесс).
• Хирургическое лечение только
лапароскопическим и вагинальным
доступами!